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Gua de Atencin Clnica Integral del paciente con Dengue

GUAS DE PRCTICA CLNICA

Gua de Atencin Clnica Integral

del paciente con Dengue
Lgcftcp"P0"Ocnciqp3."Lwnkq"E"Rcfknnc4."Fkcpc"R0"Tqlcu/Cnxctg|5

Introduccin
El dengue es la arbovirosis humana que causa
mayor morbilidad, mortalidad y afectacin econmica en las regiones tropicales y subtropicales del mundo. Ms de 2,5 billones de personas
y cerca de 100 pases estn localizados en las
tgcu" igqit ecu" fqpfg" gn" fgpiwg" gu" wpc" gpfermedad endmica *3.4.5+. La incidencia anual estimada es de 50 millones de casos de dengue y
500.000 casos de dengue grave *6+.
En la regin de las Amricas, el nmero de casos
de dengue se ha incrementado en forma sostenida durante los ltimos 25 aos y este aumento
se interpreta como una falla de las polticas de
salud pblica *5+. La subregin compuesta por los
pases andinos, aport el 19 % de los casos de
fgpiwg"fg"ncu"Cotkecu"fgn"4223"cn"42290"Fwtcpte el periodo mencionado, esta subregin tuvo
el mayor nmero de casos de dengue grave, 58
% de todos los casos *7+0"Eqnqodkc"{"Xgpg|wgnc"
aportan el mayor nmero de casos al rea andipc"*:3"'+"{"pwguvtq"rc u"gu"gn"swg"tgrqtvc"gn"oc{qt"pogtq"fg"owgtvgu"rqt"guvc"ecwuc"*95"'+"*6+.
El comportamiento del dengue en el pas muestra una tendencia ascendente, secundaria a mltiples factores. Por un lado, la circulacin permanente de los cuatro serotipos del arbovirus,
unido a que ms del 90 % del territorio nacional
est por debajo los 2.200 metros sobre el nivel
3" Eqpuwnvqt"QRU1OURU"Eqnqodkc
4" Okpkuvgtkq"fg"Ucnwf"{"Rtqvgeekp"Uqekcn
5" Kpuvkvwvq"Pcekqpcn"fg"Ucnwf

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del mal, razn por la cual cerca de 25 millones

de habitantes estn expuestos al vector. Por otro
lado, se encuentra la tendencia a intervalos ms
cortos entre los picos epidmicos y la aparicin
de la forma grave de la enfermedad *8+.
En la ltima dcada los aos endmicos, segn
los datos aportados por el Instituto Nacional de
Ucnwf"{"gn"Ukxkiknc."rctc"3;;;"nc"vcuc"fg"kpekfgpekc"
fue de 56 por 100.0000 habitantes; para el 2003, de
113,4 por 100.000 habitantes; para el 2006, de 178
por 100.000, y para el 2007, de 195 por 100.000
*9+
. Igualmente, los casos de dengue grave (choque por dengue, hemorragias graves o lesiones
fg" ticpqu+" ug" jcp" kpetgogpvcfq" fg" 7.4" ecuqu"
por 100.000 habitantes en 1999 a 18,1 casos por
100.000 habitantes *8+0"Ukp"godctiq."gn"rgtkqfq"o u"
traumtico para el pas ocurri en el ao 2010. En
este ao, Colombia experiment la ms grande
epidemia de dengue de su historia: se reportaron
146.354 casos de dengue y 5.420 casos de dengue
grave. Asimismo, se reportaron 208 muertes por
dengue, con una tasa de letalidad de 2,06 % *9+.
La atencin de los pacientes con dengue est
lejos de ser barata. En un estudio de costos de
2010, se determin que el costo promedio de
la atencin de los pacientes con dengue fue de
WU&"7260"Nqu"equvqu"fktgevqu"fg"nc"cvgpekp"fg"
los pacientes con dengue y dengue grave en el
4232" cuegpfkgtqp" c" WU&" :3" oknnqpgu" *:+0" Ugip"
nc" Qticpk|cekp" Owpfkcn" fg" nc" Ucnwf" *QOU+." nc"
letalidad se puede prevenir en el 98 % de los
casos, por lo cual no debera superar el umbral
del 2 % *8+. En el 2007, la tasa de letalidad en la

4;5

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regin de las Amricas fue de 1,5 %; para 2010,

la subregin andina tuvo una letalidad de 1,10
'."{"gn"Ectkdg"*jkurcpqrctncpvg+."fg"9.;6"'"*;+.
A pesar de que el 2011 no ha sido un ao de epidemia para dengue para Colombia, hasta la semana epidemiolgica 22 hubo 14.647 casos de
dengue y 701 de dengue grave, y la tasa de letalidad fue de 4,28 %, mientras que esta tasa para
el resto de la regin permaneci por debajo de
1 % *32+0"Nqu"fcvqu"fg"ngvcnkfcf"fgn"rc u"tgglcp."
rqt"wp"ncfq."ncu"fkewnvcfgu"swg"ug"xkxgp"gp"ncu"
entidades territoriales de salud para hacer frente
al control social y qumico del vector y, por otro
lado, las falencias en la calidad de la atencin
fg"nqu"rcekgpvgu"eqp"fgpiwg."swg"ug"ocpkguvcp"
con estas cifras de letalidad *33+.
El propsito de la presente revisin de tema es
presentar la situacin actual en el diagnstico y el
tratamiento del paciente con dengue en Colombia.
Diagnstico del paciente con dengue
El abordaje del paciente con diagnstico probadng" fg" fgpiwg." vkgpg" eqoq" qdlgvkxq" kfgpvkect"
la fase clnica de la enfermedad en la que se encuentra. Esta informacin es necesaria para instaurar un manejo adecuado.
Cuadro clnico
Generalmente, la primera manifestacin clnica
gu"nc"gdtg"fg"kpvgpukfcf"xctkcdng."cwpswg"rwgde estar antecedida por diversos prdromos. La
gdtg"ug"cuqekc"c"eghcngc."fqnqt"tgvtqqewnct."cttralgias y mialgias, que es el cuadro clnico conocido como dengue sin signos de alarma.
Gp"nqu"pkqu"gu"htgewgpvg"swg"nc"gdtg"ugc"nc"pkec"
ocpkhguvcekp" en pkec" q" swg" nc" gdtg" ug" ceqorcg"fg"u pvqocu"fkiguvkxqu"dcuvcpvg"kpgurge equ0"
Nc"gdtg"rwgfg"fwtct"fg"4"c"9"f cu"{"cuqekctug"c"
trastornos del gusto bastante caractersticos.
Puede haber eritema farngeo, aunque otros sntomas y signos del aparato respiratorio no son

4;6

CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC

frecuentes ni importantes. Puede existir dolor

abdominal discreto y diarreas; esto ltimo es
ms frecuente en los pacientes menores de dos
aos y en los adultos.
Secuencia de los signos clnicos en el diagnstico
de las formas clnicas del dengue
Nc" kfgpvkecekp" fg" nc" ugewgpekc" fg" ncu" ocpkfestaciones clnicas y de laboratorio, es muy
importante para diferenciar el dengue de otra
enfermedad que pudiera tener alteraciones semejantes pero en distinto orden de presentacin
y, adems, constituye la nica posibilidad de detectar precozmente el paciente de dengue que
puede evolucionar o que ya est evolucionando
hacia la forma clnica grave, como son el dengue
hemorrgico y el choque por dengue. En los primeros das aparece exantema en un porcentaje
variable de los casos; no se ha demostrado que
el exantema sea un factor pronstico.
Las manifestaciones referidas predominan, al
menos, durante las primeras 48 horas de la enfermedad y pueden extenders es hemorragias.
En la fase febril no es posible reconocer si
el paciente va a evolucionar a la curacin
espontnea o si es apenas el comienzo de
un dengue grave, con choque o grandes
hemorragias.
Entre el tercer y el sexto das para los nios, y entre
el cuarto y el sexto das para los adultos (como perodo ms frecuente pero no exclusivo de los enhgtoqu"swg"gxqnwekqpcp"cn"fgpiwg"itcxg+."nc"gdtg"
desciende, el dolor abdominal se hace intenso y
mantenido, se observa derrame pleural o ascitis,
los vmitos aumentan en frecuencia y comienza
la etapa crtica de la enfermedad, por cuanto es el
momento de mayor frecuencia de instalacin del
choque. Tambin en esta etapa se hace evidente
la hepatomegalia. La presencia de signos de alarma es muy caracterstico del trnsito a esta etapa
y anuncia complicaciones tales como el choque
*Tkicw"("Ncwhgt."4228+0

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El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que en los estudios radiolgicos de trax o en la ultrasonografa se observa
ascitis o derrame pleural derecho o bilateral. La
mxima elevacin del hematocrito coincide con
el choque.
Hay un descenso progresivo del nmero de plaquetas hasta llegar a las cifras ms bajas el da
del choque, para despus ascender rpidamente
y normalizarse en pocos das. El choque se presenta con una frecuencia cuatro o cinco veces
oc{qt"gp"gn"oqogpvq"fgn"fguegpuq"fg"nc"gdtg"
o en las primeras 24 horas de su desaparicin,
que durante la etapa febril.
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor abdominal intenso y continuo, los vmitos frecuentes y la somnolencia o irritabilidad, as como la cada brusca de
la temperatura que conduce a hipotermia, a veces,
cuqekcfc"c"nkrqvkokc0"Guvqu"ukipqu"kfgpvkecp"rtgcozmente la existencia de una prdida de lquidos
hacia el espacio extravascular que, por tener un
volumen exagerado y producirse de manera sbita, el paciente difcilmente podr compensar o que
no podr compensar por s mismo.
Los signos de alarma indican el momento en el
cual el paciente puede ser salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolticas en
ecpvkfcfgu"uwekgpvgu"rctc"tgrqpgt"ncu"rtfkfcu"
producidas por la extravasacin de plasma, a veces agravada por prdidas al exterior (sudoraekp."xokvqu."fkcttgcu+0
Inicialmente, no tienen que estar presente todos
los signos clnicos de choque. Basta constatar
la disminucin de la presin arterial diferencial,
la presin del pulso (diferencia de 20 mm Hg o
menos entre la presin arterial mxima, o sistliec."{"nc"o pkoc."q"fkcuvnkec+"q"nc"rtgukp"ctvgtkcn"
media, la cual generalmente ha sido precedida
por signos de inestabilidad hemodinmica (taquicardia, frialdad y llenado capilar lento, entre
qvtqu+0" Rqt" nq" vcpvq." pq" gu" pgeguctkq" gurgtct" nc"

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hipotensin para diagnosticar choque (Martnez

("Xgn |swg|."4224+0
La mayora de las veces los signos de choque
tienen duracin de algunas horas. Cuando el
choque se hace prolongado o recurrente, o sea,
se prolonga ms de 12 o 24 horas, y excepcionalmente ms de 48 horas, se aprecian en el
pulmn imgenes radiolgicas de edema intersticial que a veces semejan lesiones neumnicas.
Ms adelante, puede instalarse un sndrome de
fkewnvcf" tgurktcvqtkc" rqt" gfgoc" rwnoqpct" pq"
cardiognico, con mal pronstico.
Fgurwu"fg"nc"gvcrc"et vkec."gn"gphgtoq"rcuc"wp"
tiempo variable en la etapa de recuperacin que
tambin requiere de la atencin mdica, pues
durante este perodo es que se debe eliminar
ukqnikecogpvg" gn" gzeguq" fg" n swkfqu" swg" ug"
haba extravasado, hasta normalizar todas sus
funciones vitales; en el nio y el adulto sano,
este aumento de la diuresis es bien tolerado,
pero hay que vigilar especialmente a los pacientes con algn tipo de cardiopata o nefropata,
{"c"nqu"cfwnvqu"oc{qtgu0"Fgdg"xkiknctug"vcodkp"
una posible infeccin bacteriana concomitante,
casi siempre pulmonar, as como la aparicin del
nncocfq" gzcpvgoc" vctf q" *32" f cu" q" o u+0" Cngunos pacientes adultos se mantienen muchos
f cu"eqp"cuvgpkc"{"cniwpqu"tggtgp"dtcfkrukswkc"
durante semanas.
Definiciones de caso
Caso probable de dengue: todo paciente que
presente una enfermedad febril aguda de hasta
siete das, de origen no aparente, acompaada
de dos o ms de los siguientes sntomas: cefalea,
dolor retroocular, mialgias, artralgias, postracin
y exantema, y que, adems, tenga antecedentes
de desplazamiento (hasta 15 das antes del iniekq"fg"u pvqocu+"q"swg"tgukfc"gp"wp" tgc"gpfmica de dengue.
Caso probable de dengue con signos de alarma:
rcekgpvg" swg" eworng" eqp" nc" cpvgtkqt" fgpkekp"

4;7

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y, adems, presenta cualquiera de los siguientes

signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos persistentes, diarrea, somnolencia
o irritabilidad, hipotensin postural, hepatomegalia dolorosa mayor de dos cm, disminucin de
la diuresis, cada de la temperatura, hemorragias
en mucosas, y disminucin abrupta de plaquetas
*>3220222+"cuqekcfc"c"jgoqeqpegpvtcekp0
Caso probable de dengue grave: cumple con cualquiera de las manifestaciones graves de dengue
que se mencionan a continuacin:
1. Extravasacin grave de plasma: que conduce a
sndrome de choque por dengue o acmulo
fg"n swkfqu"eqp"fkewnvcf"tgurktcvqtkc0"
2. Hemorragias intensas: paciente con enfermedad febril aguda que presenta hemorragias
intensas con compromiso hemodinmico.
50" Fcq" itcxg" fg" ticpqu<" rcekgpvg" eqp" gphgtmedad febril aguda y que presente signos
clnicos o de laboratorio de dao grave de rganos como miocarditis, encefalitis, hepatitis
*vtcpucokpcucu"oc{qtgu"fg"30222+."eqngekuvkvku"
cnkvk ukec."kpuwekgpekc"tgpcn"ciwfc"{"chgeekp"
de otros rganos.
Ecuq" eqptocfq" fg" fgpiwg< paciente con probable dengue, dengue grave, o mortalidad por
fgpiwg" eqptocfq" rqt" cniwpq" fg" nqu" etkvgtkqu"
de laboratorio para el diagnstico (pruebas serolgica de IgM para dengue o pruebas virolgicas
como aislamiento viral o RT- PCR.
Caso probable de muerte por dengue: es la muerte de un paciente con probable dengue grave.
Ecuq" eqptocfq" fg" owgtvg" rqt" fgpiwg< es la
muerte de un paciente con probable dengue
itcxg."eqp"fkcipuvkeq"eqptocfq"rqt"rtwgdcu"
xktqnikecu"*ckuncokgpvq"xktcn"q"TV/RET+"q"rtwgdcu"ugtqnikecu"*KiO"GNKUC"fgpiwg+"y por histopatologa.

Anamnesis
La historia clnica del paciente con dengue probable debe ser lo ms detallada posible, y se deben
registrar los tems evaluados en la historia clnica.
Enfermedad actual
Ug"fgdg"rtgekuct"gn"f c"{"nc"jqtc"fg"kpkekq"fg"nc"
gdtg."{"nc"etqpqnqi c"fg"nqu"ukipqu"{"u pvqocu."{"
dwuect"ukipqu"fg"cnctoc"*ewcftq"3+"{"ocpkhguvcciones hemorrgicas, como hematemesis, melenas, epistaxis, etc.
Gp" nqu" pkqu." nqu" u pvqocu" uqp" kpgurge equ="
pueden presentar prdida de apetito y sntomas
gastrointestinales, principalmente, vmito, dolor
abdominal y distensin abdominal, etc.
Enfermedad concomitante o riesgo social
Ug" rtgugpvc" gp" pkqu" ogpqtgu" fg" ekpeq" cqu" {"
adultos mayores de 65 aos, y ante la presencia
de enfermedades crnicas como: hipertensin
arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, enfermedades hematolgicas
etpkecu" *cpgokc" hcnekhqtog+." gphgtogfcf" tgpcn"
crnica, enfermedad cardiovascular grave, enfermedad cido-pptica y enfermedades autoinmupkvctkcu0" Uqp" pacientes con riesgo social aquellos
que vivan solos, tengan difcil acceso a un servicio
de salud, sufran pobreza extrema y otros.
Cuadro 1."Ukipqu"fg"cnctoc"fg"fgpiwg
30"Fqnqt"cdfqokpcn"kpvgpuq"{"eqpvkpwq
40"Xokvqu"rgtukuvgpvgu
50"Jkrqvgpukp"rquvwtcn"1nkrqvkokcu
4. Hepatomegalia dolorosa
5. Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis
80"Uqopqngpekc"q"kttkvcdknkfcf
90"Fkuokpwekp"fg"nc"fkwtguku

Todo caso probable que fallece con diagnstico

clnico de dengue grave sin muestra adecuada de
tejido y de suero para estudio virolgico, se considera un caso indicativo de muerte por dengue y
representa una falla del sistema de vigilancia.

4;8

CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC

:0"Fkuokpwekp"tgrgpvkpc"fg"nc"vgorgtcvwtc"1jkrqvgtokc
9. Aumento del hematocrito Asociado a una caida abrupta
de plaquetas
10. Acumulacin de lquidos: ascitis, edema, derrame pleural.

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Examen fsico
Examen fsico general
Ug"fgdg"dwuect"gfgoc"*rcnrgdtcn."fg"rctgf"cddominal y de extremidades, y manifestaciones
hemorrgicas en piel, mucosas o escleras. Adems, hay que evaluar el llenado capilar y el estado de hidratacin.

Ug"fgdg"rtcevkect"qdnkicvqtkcogpvg"gp"vqfqu"nqu"
casos probables de dengue durante el examen
fsico. Los pacientes con dengue frecuentemente tienen la prueba del torniquete positiva, pero
este hallazgo no hace el diagnstico de dengue
grave y, si es negativa, no descarta la probabilidad de dengue.

Signos vitales
Ug"fgdg"vqoct"nc"vgpukp"ctvgtkcn"gp"fqu"rqukekqpgu"{"xgtkect"uk"nc"fkhgtgpekcn"gu"ogpqt"q"kiwcn"
c"42"oo"Ji0"Ug"fgdgp"xcnqtct"nc"htgewgpekc"ectdiaca, el pulso, la frecuencia respiratoria, el peso
y la temperatura; es importante evaluar esta ltima, pues es importante para establecer la fase
en la que se encuentra el paciente.

Eqptocekp"rqt"ncdqtcvqtkq
Fkcipuvkeq" ugtqnikeq<" nc" ugtqnqi c" *GNKUC+" ug"
utiliza para la deteccin de anticuerpos contra el
dengue y se debe solicitar a partir del sexto da
de iniciados los sntomas.

Ewcftq"40"Ukipqu"fg"ejqswg
1. Hipotensin arterial
40"Rtgukp"ctvgtkcn"eqpxgtigpvg"*RC"fkhgtgpekcn">42"ooJi+
50"Rtgukp"Ctvgtkcn"Ogfkc"*RCO">92+
4. Extremidades fras, cianosis
70"Rwnuq"t rkfq"{"pq
80"Nngpcfq"ecrknct"ngpvq"*@4"ugiwpfqu+

Examen fsico del trax

Ug"fgdgp"dwuect"ukipqu"fg"fkewnvcf"tgurktcvqtkc"
*vktclgu+."{"fg"fgttcog"rngwtcn"{"rgtke tfkeq0
Examen fsico abdominal
Ug"fgdg"dwuect"jgrcvqogicnkc."fqnqt"{"cuekvku0
Examen fsico del sistema nervioso
Ug"fgdgp"dwuect"ukipqu"fg"kttkvcekp"ogp pigc"
y evaluar el estado de consciencia, alteraciones
fgn" eqorqtvcokgpvq" *nncpvq." kttkvcdknkfcf+." eqpvulsiones, sensibilidad y fuerza muscular.
Importante: en los nios se debe utilizar el manguito apropiado para edad y peso. El rango para
la tensin arterial en neonatos es: presin arterial sistlica, 40 a 80 mm Hg, y presin arterial
diastlica, 20 a 55 mm Hg.
La prueba del torniquete permite evaluar la fragilidad capilar y orienta el diagnstico del paekgpvg"eqp"fgpiwg."rgtq"pq"fgpg"uw"itcxgfcf0"

Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523

Fkcipuvkeq"xktqnikeq<"vkgpg"rqt"qdlgvkxq"kfgpvkcar el agente patgeno y el serotipo viral circulante. Para la tcnica de aislamiento viral (aislamiento
xktcn."TV/"RET+."nc"owguvtc"ug"fgdg"tgeqngevct"cpvgu"
del quinto da de inicio de los sntomas.
Fkcipuvkeq"gp"ecuqu"fg"oqtvcnkfcf: toda muerte
fgdg"kpxguvkictug0"Ug"fgdg"eqpvct"eqp"wpc"owguvtc"
de suero almacenada de todo paciente que pueda
evolucionar hacia la muerte, para poder practicar
nqu"gz ogpgu"gurge equ"fg"ncdqtcvqtkq0"
Cuando el paciente fallece se debe hacer obligatoriamente una autopsia completa; por ser una
muerte por un evento de inters en salud pblica,
se deben tomar fragmentos de hgado, bazo, pulop."icpinkqu"{"egtgdtq."eqp"gn"p"fg"guenctgegt"nc"
causa de la muerte. Para los exmenes de histopatologa e inmunohistoqumica, el material recolectado debe almacenarse en un frasco con formol
tamponado al 10 % y transportarse a temperatura
ambiente. A su vez, se debe almacenar tejido en
uqnwekp"ucnkpc"pqtocn"{"tghtkigtctnq."eqp"gn"p"fg"
practicar pruebas virolgicas.
Diagnstico diferencial
Teniendo en cuenta el amplio espectro clnico del
dengue, las principales enfermedades que hacen
rctvg" fgn" fkcipuvkeq" fkhgtgpekcn" uqp<" kpwgp|c."
enterovirosis, enfermedades exantemticas (sarampin, rubola, parvovirosis, eritema infeccioso, mononucleosis infecciosa, exantema sbito,

4;9

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ekvqogicnqxktwu+." jgrcvkvku" xktcngu." cdueguq" jgr vkeq."cdfqogp"ciwfq."qvtcu"ctdqxktquku"*gdtg"

coctknnc+." ocnctkc." guectncvkpc." pgwoqp c." ugruku."
leptospirosis, salmonelosis, rickettsiosis, prpura
fg" Jgpqej/Uej pngkp." ngwegokcu" ciwfcu." gphgtmedad de Kawasaki, prpura autoinmunitaria,
farmacodermias y alergias cutneas.
Manejo del paciente con dengue
Los datos de la anamnesis y del examen fsico
ug" wvknk|cp" rctc" nc" encukecekp" fg" ecuqu" {" rctc"
orientar las medidas teraputicas pertinentes.
Es importante recordar que el dengue es una
enfermedad dinmica y que el paciente puede
evolucionar rpidamente de un estadio a otro.
El manejo adecuado depende del reconocimiento precoz de los signos de alarma, el control
eqpvkpwq." nc" pwgxc" encukecekp" fg" nqu" ecuqu" {"
el inicio oportuno de la reposicin hdrica. Por
consiguiente, son importantes la revisin de la
historia clnica acompaada de un examen fsico completo, y la reevaluacin del paciente con
un registro adecuado en la historia clnica de los
datos mencionados previamente.

Los signos de alarma y el empeoramiento

del cuadro clnico ocurren en la fase de reokukp"fg"nc"gdtg"q"gp"nc"hcug"fg"fkuokpwekp"fg"nc"gdtg"
Todo paciente febril debe ser interrogado con pensamiento clnico y epidemiolgico (reside o procefg"fg" tgc"gpfokec"fg"fgpiwg+."{"ug"fgdg"rtgeksar el da en que se iniciaron los sntomas (primer
f c" fg" gdtg+=" eqp" guvq." gn" ofkeq" vtcvcpvg" fgdg"
hacerse tres preguntas bsicas que orientarn a
encukect"nc"gphgtogfcf"{"c"fgpkt"gn"vtcvcokgpvq"
que se debe instaurar en cada caso, a saber:
1. Tiene dengue?
2. Tiene alguna enfermedad concomitante o
signos de alarma? (embarazo, infeccin por
XKJ."cfwnvq"oc{qt."gve0+
3. Est en choque? Tiene alguna otra complicacin orgnica?

4;:

CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC

Las respuestas a esas preguntas permiten clasiect"cn"rcekgpvg"gp"wpq"fg"vtgu"itwrqu"*C."D"q"E+"

y decidir la conducta, as:
" Itwrq"C<"vtcvcokgpvq"codwncvqtkq"*ukpvqo vkeq" g" jkftcvcekp+" eqp" kpfkecekqpgu." ukipqu"
fg"cnctoc"{"eqpvtqn"gn"rtkogt"f c"ukp"gdtg0"
" Itwrq" D<" jqurkvcnk|cekp" rctc" wpc" guvtgejc"
observacin y tratamiento mdico.
" Itwrq"E<"vtcvcokgpvq"kpvgpukxq"wtigpvg0
Grupo A: pacientes que pueden manejarse
ambulatoriamente
Nivel de atencin: primer nivel
Fgpkekp<"gdtg"fg"fqu"c"ukgvg"f cu"*ecuq"rtqdcdng"fg"fgpiwg+."pq"jc{"jgoqttcikc."fgujkftctacin, signos de alarma o choque y no perteneeg"c"pkpip"itwrq"fg"tkguiq0"Uqp"rcekgpvgu"swg"
pueden tolerar volmenes adecuados de lquidos por va oral, mantienen buena diuresis, no
tienen signos de alarma, particularmente durante la hcug"fg"fkuokpwekp"fg"nc"gdtg (transicin
fg"nc"gvcrc"hgdtkn"c"nc"gvcrc"chgdtkn+0"
El paciente ambulatorio debe ser valorado cada 48
horas en busca de signos de alarma, hasta que se
encuentre fuera del perodo crtico (al menos, dos
f cu"fgurwu"fg"nc"fkuokpwekp"fg"nc"gdtg+0"
Ug"fgdg"kpuvtwkt"cn"rcekgpvg"{"c"nqu"hcoknkctgu"uqbre el reposo en cama, la ingestin de lquidos
(Harris, et al.."4225+"gp"cdwpfcpvg"ecpvkfcf"*fqu"
litros o ms para adultos o lo correspondiente a
pkqu+="rwgfg"ugt"ngejg."uqrcu"q"lwiqu"fg"htwvcu"
*gzegrvq" e vtkequ+0" Gn" ciwc" uqnc" pq" gu" uwekgpvg"
para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a la sudoracin, los vmitos u otras prdidas;
adems, se debe hacer nfasis sobre los signos
de alarma, particularmente en el momento de la
fkuokpwekp" fg" nc" gdtg" *C|gxgfq." et al0.4224+."
los cuales se deben vigilar, para acudir urgentemente a un servicio de salud si se presentan.
Los signos de alarma son: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia
o irritabilidad y sangrado de mucosas, incluido el
sangrado excesivo durante el periodo menstrual.

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Gua de Atencin Clnica Integral del paciente con Dengue

Para aliviar los sntomas generales (mialgias, arvtcnikcu." eghcngc." gve0+" {" rctc" eqpvtqnct" nc" gdtg."
se debe administrar acetaminofn (nunca ms
de 4 g por da para los adultos y a la dosis de 10
c"37"oi1"mi"fg"rguq"gp"pkqu+"{"wvknk|ct"ogfkqu"
h ukequ."jcuvc"swg"fguekgpfc"nc"gdtg0"
Nqu"ogfkecogpvqu"cpvkkpcocvqtkqu"pq"guvgtqkfgqu"*CKPG+"{"nqu"ucnkekncvqu"*Curktkpc+"
estn contraindicados en los pacientes con
dengue. No se debe utilizar ningn medicamento por va intramuscular.
La administracin de dipirona debe considerarse exclusivamente en centros de segundo y tercer nivel; no se debe administrar por va intramuscular, ni en pacientes
peditricos, y cuando se utilice, se deben
informar los riesgos.

Seguimiento: a los pacientes del grupo A se les

debe hacer un seguimiento estricto; se debe hacer una valoracin el da de la desaparicin de la
gdtg" *rtkogt" f c" ukp" gdtg+" {." rquvgtkqtogpvg."
una evaluacin diaria hasta que pase el periodo
et vkeq" *6:" jqtcu" fgurwu" fg" nc" ec fc" fg" nc" gdtg+."ewcpfq"ug"fgdg"gxcnwct"gn"pogtq"fg"rncquetas, el hematocrito y la aparicin de signos
de alarma.
Grupo B: pacientes que deben hospitalizarse para
observacin estrecha y tratamiento mdico
Nivel de atencin: segundo nivel
Uqp"nqu"rcekgpvgu"eqp"ewcnswkgtc"fg"ncu"ukiwkgptes caractersticas:
" ukipqu"fg"cnctoc=
" eqp enfermedades crnicas, como hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, enfermedades hematolgicas o renales crnicas,
enfermedades del sistema cardiovascular,
enfermedad cido- pptica o enfermedad
autoinmunitaria;
" pkqu"ogpqtgu"fg"ekpeq"cqu=
" owlgtgu"godctc|cfcu=
" rcekgpvgu"oc{qtgu"fg"87"cqu."{

Kphgevkq0"4233="37*6+<"4;5/523

" rcekgpvgu"eqp"tkguiq"uqekcn."swg"xkxcp"uqnqu."
con difcil acceso a un servicio de salud, en
pobreza extrema y otros.
Tratamiento en pacientes con signos de alarma
Ug"fgdg"kpkekct"nc"tgrqukekp"fg"n swkfqu"rqt"x c"
intravenosa, utilizando soluciones cristaloides,
como lactato de Ringer u otra solucin *Fwpi."et
al., 1999; Wills, et al.,"4227+0"Ug"fgdg"eqogp|ct"eqp"
32"on1mi"rqt"jqtc"{."rquvgtkqtogpvg."ocpvgpgt"nc"
dosis o disminuirla segn la respuesta clnica del
paciente. Es importante vigilar permanentemente
el estado hemodinmico, teniendo en cuenta que
el dengue es una enfermedad dinmica.
Ug"fgdg"vqoct"wpc"owguvtc"fg"ucpitg"rctc"fgterminar el hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos por va intravenosa y, despus,
se debe repetir peridicamente el hematocrito
*ecfc"34"c"46"jqtcu+0"Ug"fgdg"cfokpkuvtct"nc"ecptidad mnima necesaria para mantener una buena perfusin y una diuresis adecuada (mayor de
2.7"on1mi"rqt"jqtc+0"
Habitualmente, se necesita continuar esta administracin de lquidos por va intravenosa durante
6:" jqtcu0" Uk" jc{" gorgqtcokgpvq" en pkeq" q" gngxccin del hematocrito, se debe aumentar la dosis
de cristaloides por va intravenosa"c"32"on1mi"rqt"
hora, hasta la estabilizacin del paciente o hasta
su remisin a una unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento en pacientes sin signos de alarma
Ug"fgdg"guvkownctnqu"c"kpigtkt"cdwpfcpvg"ecpvkfcf"
de lquidos por va oral, mantener reposo en cama
y vigilar la evolucin de los sntomas del dengue
y de los signos propios de cualquier otra enferogfcf" eqpeqokvcpvg" swg" rcfg|ec0" Uk" pq" rwgfg"
ingerir lquidos, se debe iniciar la reposicin de
lquidos por va intravenosa, utilizando solucin
salina al 0,9 %, o lactato de Ringer con dextrosa
o sin ella, a una dosis de mantenimiento; se debe
iniciar la va oral tan pronto como sea posible.
Ug"fgdg"eqpvtqnct"nc"vgorgtcvwtc."gn"dcncpeg"fg"
n swkfqu" *kpitguqu" {" rtfkfcu+." nc" fkwtguku" {" nc"
aparicin de cualquier signo de alarma, as como

4;;

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Malagon JN, Padilla JC, Rojas-Alvarez DP

la elevacin progresiva del hematocrito asociada

a la disminucin progresiva del nmero de plaquetas en un tiempo relativamente corto.
Seguimiento
En los pacientes del grupo B, se debe hacer un seguimiento estricto, y vigilar los signos de alarma
hasta que pase la fase crtica y el balance de lquifqu0"Ug"fgdgp"eqpvtqnct"eqpuvcpvgogpvg"*ecfc"3"c"
6"jqtcu+"nqu"ukipqu"xkvcngu"*vgpukp"ctvgtkcn."rtgukp"
arterial media, frecuencia cardiaca y frecuencia resrktcvqtkc+."nc"rgthwukp"rgtkhtkec."gn"icuvq"wtkpctkq"
*ecfc"6"c"8"jqtcu+."gn"jgocvqetkvq"*ecfc"34"jqtcu+"{"
nc"hwpekp"fg"qvtqu"ticpqu"*tkp."j icfq+0
Exmenes de laboratorio necesarios en pacientes
del grupo B<"ewcftq"jgo vkeq"eqorngvq"eqp"gn"p"
de evaluar leucopenia, trombocitopenia, hemognqdkpc" {" jgocvqetkvq." vtcpucokpcucu" *CNV." CUV+."
vkgorqu"fg"eqciwncekp"*RV."RVV+"g"KiO"rctc"fgpgue. Cuando haya alteraciones del ritmo cardiaco,
se debe practicar un electrocardiograma.
Grupo C: pacientes que requieren tratamiento
de emergencia y cuidados intensivos porque
tienen dengue grave
Nivel de atencin: tercer nivel
Manejo del paciente peditrico
El tratamiento est enfocado al manejo del choque mediante resucitacin con aporte por va
intravenosa de soluciones cristaloides, preferidngogpvg"ncevcvq"fg"Tkpigt"gp"wp"dqnq"fg"42"on1
kg. Este plan de reanimacin est diseado para
la estabilizacin del paciente en ocho horas.
Ug" fgdg" gxcnwct" pwgxcogpvg" nc" eqpfkekp" fgn"
paciente (signos vitales, tiempo de llenado capinct."jgocvqetkvq"{"fkwtguku."gpvtg"qvtqu+0"Ug"fgdg"
decidir, dependiendo de la situacin clnica, si el
paciente contina siendo inestable y, entonces,
se puede administrar hasta dos bolos de cristanqkfgu"q"crnkect"eqnqkfgu0"Uk"jc{"oglqt c"en pkec."
se reduce progresivamente la cantidad de lquifqu."cu <"7"c"9"on1mi"rqt"jqtc"fwtcpvg"fqu"jqtcu."
{"pwgxc"gxcnwcekp="5"c"7"on1mi"rqt"jqtc"gp"ncu"

522

CUQEKCEKP"EQNQODKCPC"FG"KPHGEVQNQIC

siguientes cuatro horas y nueva evaluacin; y 2

on1mi"rqt"jqtc"fwtcpvg"fqu"jqtcu0"
Uk"gn"hematocrito desciende y persiste el estado
de choque, se debe pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, y
ug"kpfkec"nc"vtcpuhwukp"fg"indwnqu"tqlqu0"Uk"eqp"
el manejo anterior el paciente no se estabiliza,
se sugiere iniciar soporte inotrpico por posible
disfuncin miocrdica o miocarditis por dengue.
Uk" gn" rcekgpvg" gxqnwekqpc" ucvkuhcevqtkcogpvg." ug"
debe continuar la administracin de lquidos de
ocpvgpkokgpvq0"Ug"fgdg"vgpgt"gp"ewgpvc"nc"htmula de hidratacin de Holliday, utilizada en pediatra para otras enfermedades que cursan con
deshidratacin.
Manejo del paciente adulto
Al igual que en el paciente peditrico, el tratamiento est enfocado al manejo del choque mediante resucitacin con aporte por va intravenosa de
soluciones cristaloides, preferiblemente lactato de
Ringer en bolos de 500 a 1.000 ml en la primera
hora, segn el estado del paciente, hasta obtener
una presin arterial media de 70 a 80 mm Hg; y
luego, se usa una dosis de mantenimiento de hasta 100 ml por hora para mantener la presin arterial media mayor de 80 mm Hg.
Uk"gn"rcekgpvg"ug"pq"ug"gpewgpvtc"gp"wpc"kpuvkvwekp"
de tercer nivel, debe remitirse en ambulancia.
Uk"gn"jgocvqetkvq"fguekgpfg"{"rgtukuvg"gn"guvcfq"
de choque, se debe pensar en que se ha producido una hemorragia, casi siempre digestiva, y se
debe indicar transfusin de glbulos rojos.
Los pacientes con choque por dengue
deben ser controlados frecuentemente
hasta que el periodo de peligro haya paucfq0"Fgdg"ocpvgpgtug"wp"ewkfcfquq"dclance de los lquidos que recibe y pierde.
Los pacientes con dengue grave deben
ser atendidos en un lugar donde reciban
cuidados intensivos (Ranjit, et al., 2005;
Ujcpp."4227+0

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Gua de Atencin Clnica Integral del paciente con Dengue

Seguimiento
En los pacientes del grupo C se debe hacer un
seguimiento estricto y hay vigilar la aparicin de
signos de alarma y el balance de lquidos hasta
swg"rcug"nc"hcug"et vkec0"Ug"fgdgp"eqpvtqnct"ecfc"
hora los signos vitales y la perfusin perifrica
(tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
tgurktcvqtkc." rtgukp" ctvgtkcn" ogfkc+." nc" fkwtguku."
gn"jgocvqetkvq"*ecfc"34"c"46"jqtcu+"{"nc"hwpekp"
fg"qvtqu"ticpqu"*tkp."j icfq+0"
Exmenes de laboratorio necesarios en pacientes del grupo C: IgM para dengue o aislamiento viral obligatorio; hematocrito, hemoglobina,
conteo de plaquetas, leucograma y otros; segn
la necesidad, gases arteriales, electrolitos, transaminasas, albmina, placa de trax, ecografa
abdominal, electrocardiograma, ecocardiograma, pruebas de funcin renal; en pacientes con
sospecha de encefalitis, convulsiones o signos
de focalizacin, se debe practicar una tomografa computadorizada simple de crneo.
Criterios de egreso
" Gn" rcekgpvg" fgdg" ewornkt" eqp" vqfqu" nqu" ukguientes criterios para decidir darlo de alta:
" cwugpekc"fg"gdtg"fwtcpvg"46"c"6:"jqtcu=
" oglqt c" fgn" guvcfq" en pkeq" *guvcfq" igpgtcn."
apetito, gasto urinario, estabilidad hemodip okec."ukp"ukipqu"fg"fkewnvcf"tgurktcvqtkc+=
" vgpfgpekc"cn"kpetgogpvq"fgn"pogtq"fg"rncquetas, usualmente precedido de aumento
en los leucocitos, y
" jgocvqetkvq"guvcdng"cp"ukp"n swkfqu"kpvtcxgnosos.

80"
90"
:0"

;0"
320"

330"

340"

350"

14.

15.

380"

390"

3:0"

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Fqpi"V0J0"Vco."O0F0."Vtcp"V0P0"Vjw{."O0F0."Ng"V0V0"Okpj."O0F0."Vtcp"
X0" Fkgv." O0F0." Piw{gp" V0" Jcq." O0F0." Piw{gp" X0" Ejcw." O0F0." Mcukc"
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