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INTRODUCCIN A LA METODOLOGA DE
INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA ,
PSICOPATOLOGA Y SALUD MENTAL DE LA
INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
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NDICE
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DEDICATORIA ........................................................................................
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AGRADECIMIENTOS ...............................................................................
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21
I.
25
1.
2.
3.
4.
5.
Introduccin ..............................................................................
Mtodos ms comunes para la adquisicin de conocimientos .....
Los fundamentos del trabajo cientfico .......................................
Aplicaciones del mtodo cientfico .............................................
Modelo bidimensional de la investigacin cientfica ...................
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27
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1. Introduccin ..............................................................................
2. Caractersticas que deben reunir las investigaciones en el sistema
sanitario......................................................................................
3. El clnico ante la investigacin ....................................................
4. Las reas de la investigacin psiquitrica ....................................
33
34
35
40
47
1.
2.
3.
4.
5.
Introduccin ..............................................................................
Fundamentos de la metodologa cualitativa ................................
Recorrido metodolgico bsico en la metodologa de investigacin
Amenazas a la validez de una investigacin cualitativa ...............
La combinacin de metodologas cuantitativas y cualitativas para
la investigacin ..........................................................................
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50
55
61
1. Introduccin ..............................................................................
2. 1 fase: Qu se va a investigar? .................................................
3. El rastreo bibliogrfico ................................................................
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II.
III.
IV.
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1.
2.
3.
4.
Introduccin ..............................................................................
3 fase: Cmo se investiga? .......................................................
Tipo de estudios ........................................................................
Universo y muestra de la investigacin .......................................
79
79
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86
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1.
2.
3.
4.
Introduccin ..............................................................................
Mtodos e instrumentos para la investigacin .............................
Procedimiento en la investigacin ..............................................
Anexo I ......................................................................................
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91
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1. Introduccin ..............................................................................
2. Ejecucin de la investigacin ......................................................
3. Redaccin del protocolo e informe final de la investigacin .......
113
113
119
123
V.
VI.
VII.
1.
2.
3.
4.
IX.
X.
123
125
128
145
149
1. Introduccin ..............................................................................
2. Campos bsicos de investigacin en Psiquiatra de la infancia y
la adolescencia ..........................................................................
3. Lneas de investigacin en el desarrollo y evolucin de la infancia
y la adolescencia ........................................................................
4. Resumen de las reas de investigacin prioritarias en Psiquiatra
de la infancia y la adolescencia ..................................................
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154
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1. Introduccin ..............................................................................
163
149
152
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NDICE
Pgs.
XI.
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1.
2.
3.
4.
5.
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165
Introduccin ..............................................................................
Orientaciones generales para la presentacin de trabajos ...........
La resea bibliogrfica ................................................................
Los mtodos escritos auxiliares ...................................................
Los mtodos visuales auxiliares ..................................................
Anexo II .....................................................................................
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181
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193
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1. Introduccin ..............................................................................
2. Publicaciones escritas .................................................................
3. Exposiciones orales de un trabajo ...............................................
217
217
222
229
XII.
1. Introduccin ...............................................................................
2. Principios ticos generales sobre los sujetos nios/as y adolescentes
3. Principios ticos que ataen a los Integrantes de los equipos
cientficos ..................................................................................
Anexo III ....................................................................................
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230
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259
1. Introduccin ..............................................................................
Anexo IV ....................................................................................
259
263
BIBLIOGRAFA ....................................................................................
283
XV.
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PRLOGO
La investigacin es una actividad apasionante. Nos aproxima al conocimiento y nos ayuda a modificar la realidad en un sentido favorable. Tambin es exigente, pues requiere rigor, reflexin slida, el estudio minucioso
de los datos previamente adquiridos y la realizacin de experiencias objetivas con espritu crtico.
Su mtodo, el mtodo cientfico, est por encima de la autoridad o la
intuicin y se basa en el empirismo, el determinismo y la dialctica. Una
teora que aporte afirmaciones que se digan cientficas ha de ser tambin
susceptible de ser verificada o derribada por los datos experimentales.
En el caso particular de los clnicos extraer de la observacin y la experiencia un conjunto de estudios con suficiente validez (medicina basada en
la evidencia) como para servir de pruebas, resulta no slo de inters acadmico sino tambin un autntico requerimiento tico. En efecto, estos datos
son los que deben orientar futuras decisiones, capaces de mejorar la eficiencia de los recursos, el pronstico y la evolucin de nuestros enfermos.
Salvando las excepciones, ms que honrosas, de un selecto pero reducido nmero de grupos de excelencia con brillante representacin internacional, no existe actualmente, a pesar de lo expuesto, un suficiente nivel de
implicacin de los profesionales mdicos con las tareas de investigacin.
Este desencuentro comenz ya en las facultades de Medicina en las que
los estudios de Metodologa, Manejo de Bibliografa y Diseo de Proyectos,
no han estado adecuadamente representados.
En realidad, no es slo un problema de los futuros mdicos, ya que toda nuestra Universidad sufre un proceso de distancia con la investigacin,
la innovacin y la necesidad de capacitar a sus estudiantes para ensearles
a aprender y a resolver problemas, mientras se promociona un conocimiento pasivo en el que se transmiten saberes no siempre vinculados a la
actualidad o a las demandas sociales.
Esta Universidad, manifiestamente mejorable, recuerda ms a las ideas de
Ortega y Gasset, sobre la consideracin de la investigacin como algo innecesario entre los docentes, que a lo que D. Santiago Ramn y Cajal en 1.897
afirmaba en sus Reglas y Consejos sobre la Investigacin Cientfica: ...no se
ensea bien sino lo que se hace y quien no investiga no ensea a investigar.
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PRLOGO
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AGRADECIMIENTOS
En primer lugar debo agradecer al Defensor del Menor de la CAM, Exmo. Sr. JAVIER URRA,
la deferencia y sensibilidad, accesibilidad y confianza en publicar un libro de estas caractersticas. El Prof. J. SIZ RUIZ accedi a prologar este libro, mi respeto y reconocimiento por la deferencia. Luego estn aquellos que me ensearon a reflexionar con rigor metodolgico en los
proyectos de investigacin y han tenido confianza en mi quehacer: Prof. TH. ACHENBACH
(Universidad de Princenton); D. M. EGUIAGARAY (Servicios de Salud del Principado de Asturias); Profra. E. GARRALDA (Universidad de Londres); Prof. M. GMEZ-BENEYTO (Universidad de Valencia); Prof. J.L. GONZLEZ DE RIVERA (Universidad Autnoma de Madrid);
Dr. R. MAGRO (INSALUD-Guadalajara); Dr. L. MARTN-ALVAREZ (INSALUD-Madrid);
Prof. J.E. MEZZICH (Universidad de New York); Prof. F. RODRGUEZ-PULIDO (Universidad
de La Laguna); Prof. J. RODRGUEZ-SACRISTN (Universidad de Sevilla); Prof. J. SAMPAIOFARIA (WHO-Europa, Copenhagen); Prof. A. SEVA (Universidad de Zaragoza); Prof. J. TOMS
(Universidad Autnoma de Barcelona); Prof. J. TSIANTIS (Universidad de Atenas); Prof. F.
VERHULTS (Universidad de Rotterdam); Dr. J. ZAPLANA (Servicios de Salud del Principado
de Asturias). A los integrantes de los diferentes equipos con los que he trabajado, por sus aportaciones prcticas, que han posibilitado el trabajo terico posterior. A las publicaciones Espaolas: Revista Psiquiatra Infanto-juvenil; Psiquis y Anales de Psiquiatra, por autorizar la utilizacin de material publicado en sus pginas, aunque retocado y actualizado. Quisiera
destacar a los Mdicos Residentes de Psiquiatra y a los Psiclogos Residentes de los Servicios
de Salud del Principado de Asturias, ya que los seminarios impartidos sobre metodologa de investigacin hace varios aos fueron el origen de este manual. Pero sobre todo han sido los nios/as con los que trabajamos durante aos los verdaderos artfices de este trabajo y de casi todas las investigaciones que realizamos como profesionales en este campo.
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En este libro con los Doctores Jaime Rodrguez-Sacristn y Rafael Magro, catedrtico de Psiquiatra Infantil y Director del Centro de Rehabilitacin Psiquitrica de Guadalajara respectivamente, han puesto en negro sobre blanco (y no al revs como hacen algunos famosillos pero que no son
pensadores) sus dilatados conocimientos y han bajado al nivel ms simple
(que n ms sencillo), al ms obvio (pero realmente inexplorado) de explicar la Metodologa de Investigacin Psicosocial en la Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia.
Todava resuenan las infrtiles discusiones teora o prctica? Que se resuelve desde un correcto bagaje de aprendizaje que se acrecienta en la praxis.
Es de agradecer esta obra trazada con fervor pedaggico que servir de
referente para tantos investigadores de otra forma denostados que realizan
estudios seudo-cientficos que no pueden concluir ms que opiniones.
Este es un libro NECESARIO, haca falta. No estar en las listas de superventas, pero ahorrar muchos dineros a las Administraciones Pblicas.
El volmen que tiene en sus manos abarca mltiples aspectos, desde los
componentes bsicos en investigacin en Psicopatologa del Desarrollo, hasta consideraciones bioticas. Se enriquece con clarificadores protocolos.
En fin, un libro para leer una vez de un tirn y consultar ulteriormente
en muchas ocasiones.
Seguro que mi sentido aplauso, es compartido por muchsimos profesionales de la salud mental, y por tantos nios y jvenes que sin saberlo se
beneficiarn de un TRABAJO TAN METDICO.
JAVIER URRA
Psiclogo.
Defensor del Menor en la Comunidad de Madrid.
Presidente de la Red Europea de Defensores del Menor.
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INTRODUCCIN GENERAL
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CONCEPTOS BSICOS
DE PARTIDA EN LA METODOLOGA
DE INVESTIGACIN
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1. INTRODUCCIN
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Fig.1
MODELO BIDIMENSIONAL DE LA INVESTIGACIN CIENTFICA
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
Definicin
problema
Diseo
Observacin
Anlisis
datos
Interpretacin
Comunicacin
ESTUDIO
DEL CASO
INVESTIGACIN
CORRELACIONAL
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INVESTIGACIN
EXPERIMENTAL
OBSERVACIN
NATURAL
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(1)
Idea
generadora
NIVELES DEL
CONSTRUCTO
INVESTIGACIN
DIFERENCIAL
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II
LA INVESTIGACIN EN EL SISTEMA
SANITARIO Y EN LA PSIQUIATRA
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1. INTRODUCCIN
Aplicar la metodologa de investigacin al sistema sanitario plantea problemas de gran inters: quiz la investigacin experimental y/o de las
ciencias bsicas (anatoma, bioqumica molecular, microbiologa) responde en mayor medida a estos esquemas conceptuales y metodolgicos. Pero el sistema sanitario, fundamentalmente desde la perspectiva de la ciencia aplicada, se encuentra que los sujetos humanos son sus objetos de
estudio y, por lo tanto, la variabilidad, la influenciabilidad, la mutabilidad
y la relacin dinmica con el contexto (tanto interno como externo) son
variables que deben ser consideradas. En efecto, las condiciones descritas
por KOCH para considerar la etiologa de los procesos infecciosos no
siempre es generalizable, ni siquiera para la totalidad de las enfermedades
infecto-contagiosas.
Pero esta dificultad metodolgica tampoco debe tender a simplificar
los procedimientos o los procesos de investigacin. La complejidad debe
ser definida y, sobre todo, delimitada con planteamientos rigurosos.
En los trastornos psiquitricos la dificultad es an mayor: diversidad de
factores que interactan, desde los derivados de los propios procesos a los
que provienen de los propios profesionales (p.e. perspectiva terica, esquema referencial, concepto para la definicin de caso). En la etapa de la
infancia y la adolescencia a esta complejidad hay que aadir varias caractersticas que le son peculiares: el proceso de desarrollo, la prolongada dependencia del contexto y la posibilidad de expresarse por cualquier va de
comunicacin (verbal, conductual, somtica, social o psicolgica).
Lo dicho hasta ahora pone en evidencia la dificultad de aceptar, en la
investigacin psiquitrica y de salud mental, la linealidad causa-efecto. Los
procesos psquicos vienen definidos por la complejidad, por lo tanto la
modestia de los resultados obtenidos debe ser la tnica general y huir de
fciles afirmaciones, por muy evidentes que parezcan.
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Por todo lo anterior creemos de singular relevancia sealar las caractersticas de las investigaciones en el sistema sanitario y la particularidad de
uno de los mtodos ms empleados: la epidemiologa clnica. Posteriormente se expondrn las reas ms especficas de la investigacin psiquitrica, as como sus caractersticas ms relevantes.
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5.2. Poseer disponibilidad de recursos, para desarrollar la investigacin, tanto humanos como materiales y formativos.
TABLA I
COMPARACIN ENTRE LAS TAREAS DE LA INVESTIGACIN Y DE LA
ACTIVIDAD CLNICA
INVESTIGADOR
CLNICO
* Recoleccin de datos
* Sistematizacin de los datos recogidos
* Establecimiento de hiptesis iniciales
* Propedutica clnica
* Semiologa
* Diagnstico de presuncin o hiptesis
diagnstica inicial
* Diagnstico diferencial
* Plan diagnstico y teraputico
* Pronstico:
1) Para el propio paciente
2) Para la familia y la comunidad
3) Para la ciencia biomdica
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Fig. 2
EL LUGAR DE LA EPIDEMIOLOGA CLNICA
Investigacin
y prctica
clnica
Epidemiologa
clnica
Investigacin
y prctica
epidemiolgica
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la incidencia administrativa, dado que los datos son sobre los primeros contactos (o primeras consultas) con un servicio asistencial.
Si se refiriera a poblacin general sera la tasa de incidencia convencional de los trabajos de investigacin sobre poblaciones. La
frmula para obtener esta tasa es:
I=
U1
N
x 1.000
I = Tasa de Incidencia.
U1 = Usuarios de la edad estudiada que consultan por primera vez en ese periodo de tiempo.
N = Poblacin de ese rango de edad del territorio en el que se realiza la investigacin.
U1+U2
N
x 1.000
P = Tasa de Incidencia.
U1 = Usuarios de ese rango de edad que acuden a consulta por primera vez al
servicio asistencial en ese periodo de tiempo.
U2 = Usuarios de ese rango de edad que acuden al servicio asistencial en consultas repetidas en ese periodo de tiempo.
N = Poblacin total de ese rango de edad en ese territorio en el que se realiza la
investigacin.
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A
N
x 1.000
F = Tasa de frecuentacin.
A = Total de intervenciones realizadas por parte del servicio asistencial a los pacientes de un rango de edad.
N = Poblacin total de ese rango de edad en ese territorio en el que se realiza la
investigacin.
3.4. Investigacin de factores de riesgo: La evaluacin del riesgo se realiza comparando los resultados existentes en una variable determinada en un grupo que tiene la categora de caso con relacin a
otro grupo control. Se realiza por las pruebas siguientes:
3.4.1. ODDS RATIO (OR): relacin entre la tasa de la muestra que
obtiene la categora de caso y se encuentra expuesta al factor
de riesgo que se pretende estudiar y la tasa de los casos que
no estn expuestos a ese factor. Esta relacin indica que los
expuestos al factor sealado presentan un riesgo x veces
mayor de padecer el proceso del que se trate que los no expuestos.
3.4.2. FRACCIN ETIOLGICA EN LOS EXPUESTOS AL RIESGO
(FEe): Se calcula a partir de la frmula: FEe = (RR-1)/RR y traduce el porcentaje de riesgo atribuible a un factor de riesgo en
la produccin del proceso que se investiga entre la poblacin
expuesta.
3.4.3. FRACCIN ETIOLGICA (FE): Es la extrapolacin al total de la
poblacin de la FFe. Su frmula es FE = pc * FEe y viene condicionada por la proporcin de casos que estn expuestos (pc),
asumiendo que los casos del estudio sean representativos de todos los casos que se puedan presentar en ese territorio en el
que se realiza la investigacin.
3.4.4. LOS RIESGOS ATRIBUIBLES a cada factor no pueden ser estimados directamente si no se conoce previamente la incidencia
de ese proceso en el territorio.
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VP
VP+FN
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VN
FP+VN
Fig. 3
VALIDEZ PREDICTIVA DEL INSTRUMENTO DE SCREENING EN LA
INVESTIGACIN
Criterio externo de referencia
Criterio estndard
(+)
Clasificacin
segn el
instrumento
de screening
Caso
No caso
Verdaderos
positivos
(VP)
Falsos
positivos
(FP)
Lnea
Ratio
selec.
corte
()
Falsos
negativos
(FN)
Verdaderos
negativos
(VN)
Tasa Base
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III
BASES DE LA METODOLIGA
DE INVESTIGACIN CUALITATIVA
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1. INTRODUCCIN
La investigacin cientfica en temas sanitarios y, por extensin, tambin
en Psiquiatra y Salud Mental ha sido, histricamente, una investigacin
cualitativa: descripcin de casos clnicos, comparacin de descripciones,
historias de vida. Pero el desarrollo y empuje de las Ciencias Naturales
hizo que se intentaran aplicar procedimientos de investigacin cuantitativos tambin a los temas sanitarios y de salud mental. La intencin era buena, pero un uso/abuso excesivo de estos procedimientos han enfriado
los resultados al hacerlos demasiado racionalizados.
Con el paso del tiempo se ha comprobado que las metodologas cuantitativas adolecan de importantes fallos que han condicionado una cierta percepcin de fracaso de estas metodologas cuantitativas por varias razones:
1) Los mtodos cuantitativos de las ciencias naturales aplicados a las
ciencias humanas no constituan ms que una pseudo-legitimacin de los
procedimientos empleados para este segundo tipo de ciencias.
2) Los aportes tericos fundamentales han sido escasos, desde las grandes modificaciones introducidas por FREUD y MARX no han existido casi
nuevas aportaciones tericas fundamentales, al menos con la solidez que
estos dos autores daban a sus fundamentaciones.
3) En las pocas de crisis se ponen en cuestin, con gran frecuencia, los
valores pre-existentes, en estas circunstancias los resultados de las encuestas son cuestionables.
4) Los procedimientos cuantitativos poseen una dificultad para analizar
ciertos valores culturales propios (p.e. honor, envidia), con lo que se abre
el debate entre la razn y la emocin.
5) Lo cuantitativo representa la historia de las gentes sin historia, hoy en
da interesa ms y se buscan con afn las historias de vida, tal y como expresaba de forma grfica J. de MIGUEL.
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TABLA II
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES ENTRE LOS METODOS DE
INVESTIGACION CUANTITATIVO Y CUALITATIVO
PARADIGMA CUALITATIVO
PARADIGMA CUANTITATIVO
* Comprensin fenomenolgica:
interesado en comprender la conducta
humana desde el propio marco de
referencia de quien acta
* Subjetivismo
* Objetivismo
Orientado a la comprobacin
Exploratorio
Confirmatorio
Expansionista
Reduccionista
Descriptivo
Inferencial
Inductivo
Hipottico-deductivo
* Orientado al proceso
* Orientado al resultado
* Particularista
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3.5.1.
3.5.2.
3.5.3.
3.5.4.
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4.8.2. Codificar todos los datos: tanto las notas como las transcripciones, documentos u otro tipo de materiales. Codificar tanto los
incidentes negativos como los positivos que se relacionen con la
categora que se trate. La regla cardinal de la codificacin es
que la codificacin en el anlisis cualitativo consiste en hacer
que los cdigos se ajusten a los datos y no a la inversa: Si algunos fragmentos de los datos pueden entrar en una o varias categoras, se les debe asignar cdigos en todas ellas.
4.8.3. Separar los datos pertenecientes a las diversas categoras de codificacin: Es una operacin mecnica, no interpretativa. Un ejemplo
claro es que la pregunta del entrevistador debe acompaar a la
respuesta del informante. Se aconseja conservar una copia intacta
de todos los materiales tal como se recogieron originalmente.
4.8.4. Repasar los datos que no han podido ser codificados: Ver si se
ajustan a alguna de las categoras existentes o se debe abrir una
nueva categora. No obstante hay que saber que ningn estudio
utiliza la totalidad de los datos recogidos.
4.8.5. Refinar el anlisis: En el conjunto de los datos suelen aparecer datos
negativos y contradicciones. Aunque casi todos los investigadores
lo soslayan, se deben analizar los casos negativos para profundizar
la comprensin de los temas que se estn investigando, ya que estos casos negativos suelen ser una fuente fructfera de informacin
y de comprensin. Hay que saber que en una investigacin cualitativa no existen guas previas que determinen la cantidad de datos
necesarios para refrendar una conclusin o interpretacin.
4.9. Relativizar los datos: Consiste en interpretar los datos en el contexto en el que fueron recogidos, ya que como DEUTSCHER seala, todos los datos son potencialmente valiosos si sabemos evaluar su credibilidad. En principio no se descarta ningn dato, pero
se modifica su interpretacin segn sea el contexto, para lo que se
debe considerar:
4.9.1. Datos solicitados y datos no solicitados: Se debe observar si la
gente al responder nuestras preguntas dice cosas diferentes a
cuando habla por propia iniciativa.
4.9.2. Influencia del observador y del escenario: Los observadores influyen sobre el escenario que investigan y viceversa.
4.9.3. Quin estaba en el estudio? Muchas otras personas presentes
durante el proceso de informacin pueden influenciar las respuestas del informante.
4.9.4. Datos directos e indirectos: Cuanto ms se tiene que leer en los
datos y extraer inferencias basadas en los datos indirectos, me54
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nos seguro se puede estar acerca de la validez de las interpretaciones y conclusiones, segn la regla formulada en 1.957 por
BECKER & GEER y que guarda hoy da toda su vigencia.
4.9.5. Fuentes: Existe el peligro potencial de generalizar sobre un grupo sobre la base de lo que dice una persona de ese grupo. Est
bien recurrir a informantes claves para las comprensiones esenciales, pero conviene distinguir entre las perspectivas individuales de las grupales. Por ello en la transcripcin debe sealarse
una aproximacin cuantitativa de los informantes (Una, varias, una minora o una mayora).
4.9.6. Nuestros propios supuestos: El investigador inicia el estudio con
un mnimo de supuestos, adems nuestros propios pre-conceptos son difciles de evitar. Los datos nunca se explican a s mismos, todos los investigadores se basan en sus propios supuestos
tericos y en sus conocimientos culturales y cientficos para obtener sentido de los datos. La supervisin del trabajo es un buen
mtodo para abordar con seriedad este punto.
4. AMENAZAS A LA VALIDEZ DE UNA INVESTIGACIN
CUALITATIVA
1. La verdad encontrada no tiene porqu ser toda la verdad: Cada
situacin puede generar varias preguntas que, a su vez, posibilitan distintas respuestas. De ello se desprende que se debe desconfiar de la existencia de afirmaciones contradictorias, una cosa es la flexibilidad y la
aceptacin de nuevas premisas y otra bien distinta es que las afirmaciones
de partida sean contradictorias.
2. La verdad no quedar comprobada con una sola investigacin, ni
por un cierto nmero de ellas consideradas en s mismas. Se precisa de
la confluencia de varios aspectos parciales de cada situacin. Adems se
necesitan aportaciones complementarias (p.e. documentos, entrevistas,
imgenes).
3. Nunca se podr estar totalmente seguros de la verdad de una
afirmacin: El punto de partida consiste en reconocer que el conocimiento es parcial y, por ello, falible. Se pueden encontrar nuevos datos que demuestren que una afirmacin que era considerada como verdadera resultar ser parcial o totalmente falsa.
4. No existe una sola norma de validez que resulte aceptable para
todos los grupos sociales y para todos los fines: El escepticismo de al55
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Fig. 3
ESTRUCTURA DIALCTICA DEL PROCESO DE INVESTIGACIN CIENTFICA
TESIS
(investigador)
ANTITESIS
(realidad)
SINTESIS
HIPOTESIS
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IV
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1. INTRODUCCIN
Una vez que hemos expuesto las bases conceptuales y metodolgicas
generales de la investigacin debemos iniciar lo que comprende el proceso de investigacin en s mismo.
El fundamento del proceso de investigacin consiste en poder dar respuesta, de forma sucesiva y lgica, a una serie de preguntas que se realiza el equipo investigador. Cada pregunta corresponde a una fase de dicho proceso, segn el procedimiento de exposicin que vamos a utilizar en este trabajo:
1. FASE: Qu se va a investigar?
2. FASE: Cul es la base terica del problema que se pretende investigar?
3. FASE: Cmo se va a realizar la investigacin?
4. FASE: Qu se va a hacer para ejecutar la investigacin?
2. 1. FASE: QU SE VA A INVESTIGAR?
Responder a esta pregunta tiene su inters para iniciar la investigacin,
por ello secuenciar el desarrollo de forma operativa es fundamental (Fig. 4):
1. Fase previa: PRIMERA CARACTERIZACIN DEL PROBLEMA OBJETO DE LA INVESTIGACIN: Para lo cual debemos tener claro qu se
conoce en el momento actual sobre el problema, cules son los aspectos
de ese problema que an no han sido investigados y, por fin, qu procedimientos y tcnicas son necesarios para caracterizar al problema de forma
adecuada.
2. Desarrollo operativo de la 1. fase: COMPONENTES DE LA 1
FASE:
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Fig. 4
PROCESO DE INVESTIGACIN: FASE I
PRIMERA CARACTERIZACIN DEL PROBLEMA
Qu se conoce?
Aspectos no investigados
Procedimientos y tcnicas
QU SE INVESTIGAR?
1. FASE
REVISIN LITERATURA
Antecedentes del problema
Conocimientos y teoras acerca del tema
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Fig. 5
DELIMITACIN PROBLEMA A INVESTIGAR
Susceptible de ser
observada y medida
2.3. Formulacin de objetivos: Los objetivos consisten en la descripcin de los aspectos que se desean estudiar acerca del problema de
investigacin, con el fin de dar una respuesta lo ms global posible
a ste. Pero tambin incluyen la descripcin de los resultados intermedios, que sumados dan una respuesta al problema en estudio. La
formulacin de objetivos debe cumplir las siguientes caractersticas:
1. Deben dirigirse a los elementos bsicos del problema.
2. Deben denotar aspectos mensurables y observables.
3. Su redaccin debe ser clara, precisa y concisa.
4. Los verbos utilizados al inicio de la formulacin de cada objetivo deben estar en infinitivo y representar la posibilidad de
medicin.
5. El ordenamiento debe ser lgico referido al problema de estudio (p.e. debe ser primero actualizar el conocimiento ac63
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3. EL RASTREO BIBLIOGRFICO
Decamos con anterioridad que la revisin de la bibliografa consiste en
actualizar los antecedentes del problema en la comunidad cientfica y sistematizar el estado de los conocimientos y de las teoras emitidas acerca
del tema. Por lo tanto se requiere hacer una revisin actualizada y lo ms
en profundidad y detenida que sea posible.
1. SELECCIN DE LAS FUENTES: Los aspectos principales a considerar
son los siguientes: el tema objeto de la bsqueda bibliogrfica, la secuencia
de dicha bsqueda y, por fin, la fiabilidad de las fuentes empleadas, vamos
a sealar algunos aspectos fundamentales para intentar aclararlos:
1.1. El tema: En primer lugar es importante ajustarse, lo ms posible,
para el rastreo bibliogrfico al tema objeto de la investigacin lo
que implica respetar el contenido previsto. Como recomendacin til se puede sealar que es eficaz ir de los conceptos ms
generales a lo ms concreto del trabajo de investigacin. De
igual manera es de singular relevancia limitarse en la bsqueda a
aquellos idiomas que se dominen y a un lapso de tiempo razonable.
1.2. Secuenciacin: Las fases recomendadas de forma operativa seran
las siguientes:
1.2.1.
1.2.2.
1.2.3.
1.2.4.
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1.3. Fiabilidad: Hay que tener un cuidado especial con los trabajos
que se basan demasiado en valoraciones muy subjetivas de los
autores porque pueden distorsionar los resultados. Se pueden sugerir las siguientes recomendaciones:
1.3.1. Aspectos tericos: Deben estar claramente expuestos y con rigor. En Psiquiatra este aspecto se complica, sobre todo por las
diferentes tendencias y perspectivas tericas existentes en el panorama cientfico. No obstante desde cada una de las perspectivas tericas los diferentes autores tienen un impacto determinado en cuanto al rigor de los planteamientos.
1.3.2. Prctico/clnicos: La casustica y la metodologa deben ser adecuadas, as como el contexto clnico en el que se hayan realizado.
1.3.3. Metodologas: Hay que evaluar la metodologa empleada en el
trabajo: si es adecuada a los objetivos, si es una metodologa ya
abandonada o introduce modificaciones metodolgicas actualizadas.
1.3.4. Publicaciones a seleccionar: Existe una valoracin de las revistas
que se conoce como impact factor, aunque es un mtodo
muy americanizado (con sus ventajas, pero tambin con sus
muchos inconvenientes) puede ser una orientacin para la fiabilidad. Como recomendacin bsica: iniciar la bsqueda en
las revistas en espaol y posteriormente la de revistas internacionales.
1.3.5. Idiomas seleccionados y el dominio de dichos idiomas, con el fin
de poder integrar con facilidad los contenidos de dichos trabajos lo ms exactamente.
1.3.6. Los trabajos citados por varios autores se convierten en los clsicos de la materia, a pesar del tiempo que haya transcurrido desde su publicacin original.
2. EL RECORRIDO PARA EL RASTREO BIBLIOGRFICO: Existen dos
grandes posibilidades: los medios escritos convencionales y los medios
informatizados. Aunque los medios informatizados hoy en da se estn
generalizando con una relacin precio/calidad inmejorable, creemos de
especial significacin conocer otras fuentes para realizar un rastreo bibliogrfico de calidad.
2.1. Medios escritos convencionales: Son aquellos medios que utilizan fuentes escritas para la comunicacin. La mayora de ellos
toman una serie de revistas que deben cumplir un mnimo de
condiciones expuestas: normas estandarizadas de publicacin
(las ms aceptadas son las conocidas como Normas Vancouver
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para las publicaciones biomdicas), existencia de jueces annimos para los trabajos que se publican, presencia de la publicacin en un mnimo de bibliotecas institucionales (variables para
cada grupo, tanto en nmero como en calidad). Se presentan
por medio de los Resmenes (fundamentalmente en ingls) de
los trabajos originales y se seleccionan por temas de investigacin (la importancia de las palabras clave de los trabajos hay que
destacarla aqu), por Publicaciones peridicas y por autores firmantes de los trabajos.
2.1.1. En Espaol: El ms prestigioso es el Indice Mdico Espaol. Dirigido por el Prof. LOPEZ PIERO, Ctedra de Historia de la
Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia.
2.1.2. Internacionales: Los fundamentales son Index Medicus (es el
ms selectivo de todos) y Excerpta Mdica.
2.2. Medios informatizados: El avance tecnolgico de la informatizacin hace que el rastreo bibliogrfico se haya modificado sensiblemente. Los bancos de datos bibliogrficos tienen sus normas: hay que saber las publicaciones cientficas que alimentan
la base de datos y cul es su fondo bibliogrfico que poseen, se
debe ser muy claro y explcito con la informacin que se introduce para solicitar la informacin: periodo a rastrear, idiomas y
tema. En este tipo de medios juega un papel fundamental las
palabras clave (mots cls/key words), son las palabras seleccionadas por los autores del trabajo que definen el rea de la investigacin, la importancia viene determinada por ser las puertas de entrada a los bancos de datos y al rastreo bibliogrfico.
Los recomendados son:
2.2.1. El de la UNESCO, se consigue conectar con solicitud al Departamento de Historia de la Medicina de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Valencia.
2.2.2. MEDLINE: Es el ms extendido y utilizado. Es un Sistema CD-rom
que aporta informacin de publicaciones internacionales de varios sistemas. Permite la seleccin por autores, por palabras claves (una o varias), aporta el resumen en ingls y la forma de
localizar la publicacin.
2.2.3. Cuando se est conectado por suscripcin al sistema INTERNET se consigue, por muy poco dinero, contactar con cualquier biblioteca o departamento universitario de reputacin
internacional. Entre ellas cabe destacar la Biblioteca del Congreso de EE.UU. de Norteamrica, que pasa por ser una de
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Pgs. 1. y ltima
Contenido:
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1) Valoracin personal
2) Planteamiento general
3) Lo ms interesante a destacar del texto
4) Partes textuales, se pone entrecomillado
5) Si no cabe en una ficha se pueden usar varias
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2. FASE
Marco terico
Hiptesis
Teora
Cul es la base
terica del
problema?
Variables
1. LA FORMULACIN DE HIPTESIS:
1.1. Concepto de hiptesis: En el concepto de la hiptesis de una
investigacin estn incluidos los siguientes aspectos: La hiptesis consiste en una explicacin anticipada de lo que va a
acontecer en el proceso de investigacin. En lo que se incluye
la suposicin de las relaciones existentes entre hechos o fenmenos. La hiptesis supone un eslabn entre la teora o marco
terico y la investigacin en s misma. Lo importante de una hiptesis es que conduzca al descubrimiento de nuevas aportaciones o que su respuesta posibilite el planteamiento de nuevas hiptesis.
1.2. Caractersticas bsicas de la hiptesis:
1. La hiptesis se formula de forma afirmativa.
2. La formulacin de una hiptesis debe ser clara y sencilla.
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Definicin conceptual
Dimensiones
Definicin operativa
Indicadores
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5. VARIABLES EXTRAAS: Son aquellas variables cuya influencia puede reducir la validez de un estudio y no pueden ser controlables al inicio
de la investigacin ni, en ocasiones, pueden preverse por el investigador al
iniciarla, por lo que son interferencias con un poder variable. En las investigaciones psicopatolgicas deben tender a reducirse tanto las que dependen de la conducta de los sujetos, como las emanadas del investigador.
Este tipo de variables suelen estar muy presentes en los mtodos observacionales, hasta tal punto que pudieran llegar a invalidarlos o bien dificultar la obtencin de conclusiones claras desde los resultados que se hayan
obtenido.
La forma de superar este tipo de interferencias en la investigacin, producidas por las variables extraas, consiste en realizar un control de todo
el proceso de investigacin. Dicho control va dirigido a los mtodos que
sistemticamente emplea el investigador, con el fin de reducir las posibles
dudas hacia la validez del estudio por la existencia de influencias extraas
en la conducta del sujeto o del observador o de ambos. Para controlar el
impacto negativo de las variables extraas se precisa:
5.1. Utilizar diseos fiables y contrastables, siempre que sea posible. El uso de medios tcnicos como el video o el espejo unidireccional son medidas de control adecuadas que permiten el
control de las variables extraas del investigador, al posibilitar la
observacin mltiple y la comparacin de la fiabilidad interobservadores.
5.2. Control general de los procedimientos en diferentes niveles del
constructo, con tres fases fundamentales: preparacin del setting
de investigacin, medicin de la respuesta y posibilidad de replicacin.
5.3. Control sobre los sujetos del estudio y sobre el investigador:
5.3.1. Sobre los sujetos: Lo fundamental consiste en una adecuada
seleccin de los sujetos del estudio:
1. Muestra aleatoria (es una muestra obtenida al azar en una
poblacin determinada, p.e. seleccionar al 5 que entre por
la puerta).
2. Muestra especfica, es una muestra seleccionada en unas
determinadas condiciones (p.e. muestra de una consulta de
salud mental infantil, o nios/as que acuden por una demanda determinada a nuestra consulta).
3. Muestra estratificada en la que se definen caractersticas claras y precisas en la muestra que reproducen las caractersticas
de la poblacin en su conjunto (p.e. investigacin en pobla73
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cin de un rango determinado de edad y se coge una cantidad significativa estratificndola por cada ao y por sexo).
4. Siempre que sea posible se debe seleccionar un grupo control con similares caractersticas al grupo problema, con el
fin de comparar los resultados y obtener informacin contrastadas sobre las caractersticas diferenciales o que son
propias de ambos grupos.
5.3.2. Sobre los investigadores:
1. Utilizacin de una y/o doble fase en la investigacin: Consiste en testar sobre la hiptesis (Fig. 9), para lo que se divide
la muestra en dos grupos segn unos criterios pre-establecidos (p.e. puntuacin obtenida en alguna escala auto-aplicable como la CBCL de ACHENBACH para nios/as, HGQ de
Goldberg para la edad adulta) y luego se analizan sujetos de
forma individual de ambos grupos en base a un criterio de
caso (p.e. criterio CIE-10 DSM-IV).
2. Automatizacin, la posibilidad de crear bases de datos informatizadas es un sistema de control eficaz y de gran utilidad.
3. Uso de objetivos medibles.
4. Investigadores mltiples, con el fin de eliminar los sesgos de
la subjetividad del investigador nico.
5. Uso de la decepcin sobre los resultados, lo que obliga a revisar y reformular los pasos de la investigacin.
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Fig. 9
EJEMPLO DE SELECCIN Y COMPOSICIN DE LAS MUESTRAS EN UNA
INVESTIGACIN EN DOBLE FASE
POBLACIN GENERAL
Nios/as entre 6 y 11 aos
de un rea de Salud determinada
PRIMERA FASE
CBCL cumplimentado por figuras
parentales en el consultorio peditrico
N pacientes
Puntuacin media
CBCL 33-60
N2
Puntuacin alta
CBCL >61
N3
Negativas = X
Entrevista semiestructurada
ESPI criterios DSM IV/CIE-10
Grupo 1: N2 + N3
Grupo 1: N1
(N-Grupo 1=n. de X
similar a grupo 1)
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1. INTRODUCCIN
Tras los pasos previos, necesarios pero, en ocasiones, demasiado lentos, el avance consiste en tener un diseo metodolgico adecuado para
abordar, con unas bases de xito suficientes, la investigacin.
En esta 3 fase se persigue responder a la pregunta: cmo se investigar? Complicada respuesta porque en psiquiatra de la infancia y la adolescencia cualquier diseo de investigacin (Fig. 10) debe responder al
abordaje de una realidad compleja. PRIGOGINE y MONOD desde planteamientos diferentes abordaron la causalidad y el azar en un seminario
de singular relevancia y cuyo ttulo es todo un reto para los metodlogos
de la investigacin de la complejidad: Proceso al Azar; en dicho seminario se abordaron los temas del determinismo o antideterminismo en la
causalidad de los fenmenos y sobre todo de los fenmenos entre los que
se establecen relaciones complejas. Sin llegar a un acuerdo, la totalidad de
la discusin supuso un ejemplo de flexibilidad y respeto mtuo entre las
dos posiciones opuestas inicialmente, toda una leccin de metodologa y
de rigor intelectual.
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Fig. 10
PROCESO DE INVESTIGACIN III
3. FASE
Diseo metodolgico
Tipo de
estudio
Mtodo de
recoleccin
Procedimientos
de recoleccin
Plan de tabulacin
y anlisis
Cmo se investigar?
Poblacin
o muestra
No obstante la posible simultaneidad de los procesos descritos con anterioridad, el diseo metodolgico debe tener una secuencia ordenada y
que, como mtodo expositivo y pedaggico, se esquematiza en la Fig. 11,
en el presente captulo vamos a exponer de forma detenida las dos primeras etapas, es decir: el tipo de estudios que se pueden disear en las investigaciones sanitarias y el universo o muestra de los trabajos de investigacin, para en trabajos posteriores continuar con las etapas sucesivas.
3. TIPO DE ESTUDIOS
En un captulo previo se sealaba que las caractersticas de las investigaciones sanitarias son, al menos las siguientes: deben plantear una relacin entre variables, dichas variables a estudiar deben posibilitar
pruebas empricas, por lo que se debe hacer una limitacin temporal y
espacial, la formulacin debe ser clara y explcita y, por fin, debe ser
factible de ser realizada la investigacin lo que, a su vez, supone capacidad e inters del investigador y disponibilidad de los recursos pertinentes para desarrollar la investigacin.
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Fig. 11
DISEO METODOLGICO
Tipo de estudio
Universo y muestra
Mtodos e instrumentos
En cuanto a los tipos de diseo de los estudios y trabajos de investigacin en temas sanitarios y de salud mental se han realizado mltiples clasificaciones, pero con finalidad pedaggica y de acuerdo al problema que
pretende investigar, a la metodologa que emplea y a su relacin con la hiptesis, se pueden clasificar de la siguiente forma:
1. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE SALUD: En la Fig. 12 se esquematiza
el recorrido de este tipo de estudios:
1.1. Pregunta de partida: Se refiere al riesgo de enfermar de una poblacin determinada (morbilidad) y/o de morir (mortalidad), as como de los factores asociados con esos procesos al tipo de relacin
que establecen o los factores condicionantes para el desarrollo de
esos procesos. En definitiva consiste en responder a cuntos pacientes existen, de qu estn afectos, quines son, dnde estn ubicados, cundo iniciaron el proceso y cmo ha ido evolucionando.
1.2. Metodologa: Dos son los grandes grupos que determinan este tipo de estudios y que han sido expuestos en un captulo previo
(parte II):
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Fig. 12
ESTUDIO DESCRIPTIVO EN SALUD
PREGUNTAS
Cuntos
De qu?
Quines?
Cundo?
Cmo?
METODOLOGA
Estudios transversales
(prevalencia)
Estudios longitudinales
(incidencia)
Retrospectivos
Retro-prospectivos
Hiptesis
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Fig. 13
ESTUDIO ANALTICO EN SALUD
Por qu
METODOLOGA
Casos controles
(antecedentes)
Efecto
+
Causa
Causa
Efecto
Transversales
Cohortes
Longitudinales
c
(a)
e
(b)
(d)
Comprobacin de hiptesis
1.3. La expresin de esta metodologa es la formulacin de una hiptesis acerca de los resultados que se obtienen de esa descripcin.
2. ESTUDIO ANALTICO EN SALUD: La Fig. 13 intenta resumir de
forma operativa este tipo de estudios:
2.1. Pregunta de partida: Por qu? acontece un fenmeno o aparece un cambio.
2.2. Metodologa: Existen dos posibilidades metodolgicas:
2.2.1. Estudios de casos y controles: Se basan en antecedentes existentes, por lo tanto parten del efecto y tienden a investigar acerca
de las posibles causas. Son estudios transversales que pueden
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establecerse en tablas de doble entrada, con estudios estadsticos relativamente sencillos, tanto para los casos como para los
controles y se les confronta con las pretendidas causas. Es un
mtodo muy empleado para la determinacin de factores de
riesgo de algn proceso conocido.
2.2.2. Estudios de cohortes: En este tipo de estudios se seleccionan determinados grupos de pacientes sobre los que se realiza un tipo
determinado de intervencin (p.e. tratamiento psicoteraputico),
al que se considera como causa de una modificacin o de un
cambio en el paciente, y transcurrido un tiempo razonable se
evala la situacin para comprobar dichos cambios (efecto). Por
lo tanto son estudios con un diseo longitudinal: se establece una
situacin inicial (a) sobre la que se inicia la actuacin (c) y transcurre un tiempo con o sin modificaciones intermedias (b) y al cabo de un tiempo preestablecido se evalan los cambios acontecidos (e) y se puede evaluar la permanencia de dichos cambios o la
aparicin de posibles efectos secundarios o colaterales (d).
2.3. La va de expresin metodolgica de este tipo de estudios consiste en la comprobacin de hiptesis.
3. ESTUDIO EXPERIMENTAL EN SALUD: La Fig. 14 esquematiza los
principales pasos de este tipo de estudios e investigaciones:
3.1. Pregunta de partida: Se puede evitar o controlar tal o cul situacin y/o proceso?
3.2. Metodologa: En este tipo de estudios se conoce la causa y hay que
evitar que se produzca el efecto conocido en toda su magnitud, con
lo que se pretende evitar que la causa acte o bien que su accin
sea lo ms controlada posible. Se pretende que la seleccin de las
muestras sean al azar, pero que tambin exista una posibilidad de
comparar lo que acontece, es decir se precisa un estudio comparativo entre el grupo experimental y un grupo control de similares caractersticas. En este sentido el diseo de investigacin responde a
una metodologa de tipo longitudinal y prospectiva.
3.3. Su va de salida ms comn consiste en la formulacin de un
programa sanitario.
4. ESTUDIO DE INTERVENCIN EN SALUD: Queda resumido en la
Fig. 15, destacando entre sus contenidos los siguientes:
4.1. Pregunta de partida: Cul es la EFICACIA (capacidad para resolver un problema) - EFICIENCIA (resolucin del problema al mni84
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Fig. 14
ESTUDIO EXPERIMENTAL EN SALUD
Se puede evitar o controlar?
METODOLOGA
Causa
Efecto
Azar
G. experimental
G. control
Longitudinal
prospectivo
(a)
Programa sanitario
Fig. 15
ESTUDIO DE INTERVENCIN EN SALUD
Cul es la Eficacia-Eficiencia-Efectividad de programas
de salud y educacin?
METODOLOGA
Investigacin accin
Accin
I
Investigacin es
G. Pr. Longitudinal
G. no Pr. Prospectivo
O
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mo coste posible) - EFECTIVIDAD (percepcin positiva de la resolucin total del problema) de los programas de salud?
4.2. Metodologa: La metodologa bsica empleada en este tipo de
estudios es la conocida como de investigacin-accin. Por esta
propia definicin es una metodologa longitudinal y prospectiva
que tiene varias fases que se pueden sintetizar: al inicio mayoritariamente consiste en el diseo metodolgico y la fase terica de la
investigacin, paulatinamente se van desarrollando en la prctica
las acciones que se ha diseado y peridicamente se evalan los
resultados.
4.3. El procedimiento de finalizacin consiste en la evaluacin de los
programas de salud.
4. UNIVERSO Y MUESTRA DE LA INVESTIGACIN
La poblacin o universo de una investigacin es el conjunto de elementos que presentan una caracterstica o condicin comn que es objeto de la investigacin que se pretende desarrollar. En ocasiones las poblaciones o universo de la investigacin son delimitadas en nmero (p.e.
pacientes afectos de autismo infantil) entonces puede ser estudiado la totalidad del universo, pero en otras ocasiones el universo de la investigacin es demasiado elevado (p.e. la poblacin en edad infantil de Madrid y
Barcelona) con lo que el estudio de la totalidad del universo es muy difcil.
En estas segundas circunstancias es cuando se realiza la seleccin de una
muestra para realizar la investigacin.
Se entiende por muestra a una parte de los elementos o subconjuntos
de una poblacin que se selecciona para el desarrollo de un estudio de investigacin de esa caracterstica o condicin determinada. El trabajo con
muestras posee las siguientes caractersticas:
1. LA MUESTRA ES UNA UNIDAD DE OBSERVACIN: En efecto el
trabajo con muestras implica dos movimientos: el primero consiste en extraer una muestra de la poblacin total y el segundo comporta la generalizacin de los hallazgos encontrados en la muestra a la totalidad de la poblacin (Fig. 16). Pero para que esta unidad de observacin sea tal, debe
reunir los requisitos que se explicitan en los puntos sucesivos.
2. CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA:
2.1. En principio cualquier subconjunto de elementos de una poblacin determinada es una muestra de esa poblacin.
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Fig. 16
POBLACIN Y MUESTRA
MUESTRA
Estracci
n muest
Gene
raliza
cin d
ra
e hall
azgos
POBLACIN
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Z * N * p * (1-p)
e2 * (N-1) + Z2 * p * (1-p)
TM = Tamao muestral.
Z = Constante del intervalo de confianza.
N = Tamao de la poblacin diana.
p = Prevalencia estimada del proceso.
e = Cota de error absoluto derivada del hecho de utilizar muestras y no poblaciones
(la condiciona tanto el grado de poblacin deseado contra decisiones errneas
como por las posibilidades reales de los investigadores a la hora de utilizar un
nmero factible de casos.
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seleccionar esa muestra: el padrn municipal, el listado de usuarios adscritos a un rea sanitaria, la visita aleatoria domiciliaria, son mtodos comnmente utilizados en investigaciones poblacionales. En la etapa infantil
existen dos ncleos bsicos desde donde optar a la seleccin de la muestra: le escuela si la edad de la muestra es la edad escolar (facilita el acceso
a informantes mltiples (profesores/as, compaeros/as, padres/madres y al
propio nio/a) sobre el nio/a) y sino est en edad escolar las consultas de
Pediatra y los exmenes peridicos de salud (dado el gran prestigio social
que han alcanzado este tipo de intervenciones preventivas). Se debe tener
en cuenta algunas consideraciones generales:
5.1. Presentacin del trabajo y del equipo investigador, puede ser verbal o por carta (tanto a las figuras parentales como al profesorado,
Direccin y/o Consejo Escolar, si ello fuera necesario en el caso de
ser poblacin infantil), donde se explicar de forma clara, concisa
y precisa el objetivo general de la investigacin, lo que se requiere y espera de ellos y los pasos sucesivos.
5.2. Siempre que se trabaja con muestras cabe la posibilidad que los
sujetos seleccionados no acepten la participacin en el proyecto,
por esta razn se recomiendan dos tipos de acciones complementarias: recaptacin de los fallos por otro tipo de mtodos o,
en segundo lugar, confeccionar una segunda lista de la que tirar
en caso de necesidad para sustituir los fallos y completar el tamao muestral. No obstante en trabajos sobre poblaciones determinadas, se viene admitiendo una cifra de fallos que no sea superior
al 15% del tamao muestral calculado.
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VI
LA TERCERA FASE
DEL PROCESO DE INVESTIGACIN
(MTODOS/INSTRUMENTOS Y PROCEDIMIENTO
DE LA INVESTIGACIN)
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1. INTRODUCCIN
Tras la etapa de delimitacin terica y definicin de la poblacin/muestra
de trabajo, el diseo metodolgico debe iniciar ya la seleccin de los mtodos y de los instrumentos que se van a utilizar en la investigacin y, de esta
suerte entrar en el procedimiento que se debe desarrollar de forma ordenada
y secuenciada aunque, en ocasiones, algunos pasos puedan simultanearse.
2. MTODOS E INSTRUMENTOS PARA LA INVESTIGACIN
Incluye los siguientes pasos a contemplar:
1. UNIDAD Y FUENTE DE INFORMACIN: Dependiendo del tipo
de trabajo as se buscarn las fuentes de informacin, inicialmente sern
bibliogrficas (acceso al rastreo bibliogrfico, segn las orientaciones expuestas en el captulo IV de este trabajo) internacionales y, si es posible,
nacionales. Pero un aspecto fundamental se refiere al papel del Director o
responsable del trabajo de investigacin, que debe sistematizar y orientar
las fuentes de investigacin.
2. MTODO DE RECOLECCIN DE DATOS: Tanto para recolectar
los datos bibliogrficos (sistematizacin del fichero) como para la recoleccin de los datos de la investigacin, debe habilitarse un mtodo que posibilite al conjunto del equipo acceder y ordenar el conjunto de la informacin que se vaya obteniendo. En cuanto al proceso de la recoleccin
baste con decir que la constancia y el orden son las dos caractersticas fundamentales; todo lo que no responda a estos criterios con disciplina, aunque con cierta flexibilidad para evitar incrementar la ansiedad, hace que
quepa la posibilidad de realizar un doble trabajo. Tambin debe sealarse
la posibilidad que los datos sean recogidos por dos o ms miembros del
equipo investigador, en este caso la claridad para la recoleccin de los datos es clave (incluye formacin, validez interentrevistadores).
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CBCL
YSR
SCREENING
INICIAL
TRF
SCICA
Alguna escala es
en rango clnico?
NO
SI
3
La desviacin constatada es
similar en todas las fuentes de
informacin?
SI
Conclusin:
Los problemas del nio/a se
corresponden a un sndrome
aislado, p.e. agresividad
Conclusin:
Los problemas de los nios/as
incluyen mltiples sndromes
o patrones con perfiles altos
Conclusin:
Conductas diferentes pueden
haber sido sealadas por los
cambios en diferentes
contextos
La conducta de los
nios/as en la actualidad
difiere mucho segn sea
el contexto?
NO
SI
8
Conclusin:
No existe evidencia
clnica; ver tems clave,
p.e. conducta suicdia
NO
SI
6
DOF
Conclusin:
Algunas percepciones de
los informantes pueden
haber sido sealadas por
cambios reales
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Fig. 17
PROCEDIMIENTO EN LA INVESTIGACIN
Fases y perodos
Recursos
Capacitacin
Supervisin y coordinacin
1.1. Tiempo de cada una de las etapas: No es que haya que calcular
un tiempo exacto, pero s hay que intentar delimitar un tiempo
aproximado para cada una de las fases o etapas, con lo que nos
permite un punto de referencia para evaluar la marcha del trabajo y orienta al conjunto del equipo. Por ello es importante determinar qu tiempo vamos a darnos para la bsqueda bibliogrfica,
para la formacin y familiarizacin con el proyecto.
1.2. Fases generales: En trminos generales son las siguientes:
1.2.1. Planificacin: Es la fase en la que el director del proyecto y el
equipo determinan lo que van a investigar, con qu ritmos y
cunto de su trabajo van a dedicar a la investigacin. Se incluye
la formacin y la supervisin como fases claves para evaluar la
marcha de la investigacin. La planificacin incluye la secuencia, los contenidos y, sobre todo, la duracin de todos y cada
uno de ellos.
1.2.2. Recoleccin: Ya es la fase dedicada a recolectar los instrumentos
que se van a emplear en la investigacin y los datos (bibliogrficos, de experiencias parecidas y los de nuestra investigacin). Es
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102
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ANEXO I
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Conners
Conners
93
48
10
138
TIEMPO DE
CUMPLIMENTACION
10-15
5-10
3-5
RANGO - EDAD
6-14
3-17
PROGRAMA
INFORMATICO
+
T-R
AUTORES
N ITEMS
FIABILIDAD
VALIDEZ
ASQ
CBCL
PIC
LBCL
ECBI
WWPARS
SDQ-CAS
Miller
Eyberg
Werry &
Weiss
Goodman
131-600
(4 vers.)
164
36
22-31
25
15-20
20'-2h
30-45
10
5-10
3-17
4-16
6-16
4-17
2-12
No especifica
6-18
CI
Co
DATOS NORMATIVOS
105
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CPRS(R)
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CPRS
ESCALA
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FACTORES EVALUADOS
C
P
R
S
C
P
R
S
A
S
Q
C
B
C
L
P
I
C
L
B
C
L
E
C
B
I
R
Agresividad
INTERNALIZACION
PSICOSOMATICOS
Miedo
Ansiedad
Desorganizacin
Inmadurez
Obsesivo
W
W
P
A
R
S
S
D
Q
I
C
A
S
+
+
+
Depresin
Esquizoide
Indisciplina
Autocontrol
Desarrollo Cognitivo
Psicosomtico
Problemas Conducta
+
+
Conducta
oposicionista
EXTERNALIZACION
Hiperactividad
Antisocial
Problemas sexuales
Prob. aprend.
+
+
+
+
+
+
+
+
Dormicin
Comida
Juego
Conducta prosocial
106
Retraimiento social
Televisin
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FACTORES EVALUADOS
C
P
R
C
P
R
S
A
S
Q
S
I
C
T
S
R
Agresividad
INTERNALIZACION
Emocional
Sobreindulgencia
Ansiedad
Ensueos/atencin
EXTERNALIZACION
S
B
C
L
T
R
F
+
AD
DH
S
D
Q
AC
TE
RS
I
C
A
S
+
+
+
+
Obsesivo-compulsivo
Hiperactividad
C
B
C
R
+
+
+
+
+
+
Problema Conductual
Pasividad
Sociabilidad
Popularidad
Logros escolares
Problemas sociales
Conducta prosocial
+
+
+
107
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B
P
C
R
B
P
C
Agresividad
INTERNALIZACION
P
B
Q
Problemas de personalidad
Inmadurez
Ansiedad
EXTERNALIZACION
108
P
B
C
+
+
+
+
Miedos
Tensin motora
Alimentacin
Problemas de conducta
Delincuencia Social
Atencin
Conducta psictica
F
S
S
Auto-control
PSICOSOMATICOS
S
C
R
S
Hiperactividad
Accidentabilidad
Sueo
Juego
Sociabilidad
Lenguaje
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PBQ
SCRS
FSS
PBC
AUTORES
Quay &
Peterson
Quay &
Peterson
Behar &
Stringfield
Kendall &
Wilcox
Miller
Mcguire &
Richman
55
89
30
33
81
21/12
10-15
15-20
5-10
5-10
15-20
10-15
N DE ITEMS
TIEMPO DE CUMPLI.
RANGO EDAD
No descrito
5-17
3-6
No descrito
4-18
3-5
PROGR. INFORMTICO
T-R
CI
Co
FIABILILIDAD
VALIDEZ
DATOS NORMATIVOS
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RBPC
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BPC
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ESCALA
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PBQ
SCRS
FSS
PBC
SDQ-CAS
AUTORES
Quay &
Peterson
Quay &
Peterson
Behar &
Stringfield
Kendall &
Wilcox
Miller
Mcguire &
Richman
Goodman
55
89
30
33
81
21/12
25
10-15
15-20
5-10
5-10
15-20
10-15
5-10
N DE ITEMS
TIEMPO DE CUMPLI.
RANGO EDAD
No descrito
5-17
3-6
No descrito
4-18
3-5
6-18
PROGR. INFORMTICO
T-R
Co
FIABILILIDAD
VALIDEZ
DATOS NORMATIVOS
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RBPC
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BPC
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ESCALA
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VII
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1. INTRODUCCIN
En este apartado nos interesa plantear la ltima fase del proceso de investigacin que tiene la importancia de representar la ejecucin del proyecto y la presentacin, de cara al exterior, de los resultados obtenidos.
2. EJECUCIN DE LA INVESTIGACIN
Tras la planificacin del proyecto y la elaboracin/seleccin de los protocolos de investigacin es la hora de llevar a la prctica el trabajo de investigacin. La ejecucin viene marcada por el trabajo de campo (recoleccin de los datos) y el trabajo de tabulacin de los datos obtenidos
(tratamiento estadstico y anlisis e interpretacin de los datos) que se
complementa con la obtencin de conclusiones y, en su caso, planteamiento de recomendaciones que termina con la redaccin del informe final (Fig. 17).
1 TABULACIN Y ANLISIS DE LOS DATOS:
1.1. Tabulacin de los datos: Tabular no es un tarea fcil por ser un
proceso lento y,en no pocas ocasiones, tedioso. Precisa mltiples
comprobaciones (tanto al azar como de forma sistematizada) para
evitar errores que comprometieran los resultados finales.
1.1.1. Entre los mecanismos para la tabulacin dos son los ms significativos y utilizados:
1.1.1.1. Manual: Es el mtodo clsico y que ha sido descrito con anterioridad, es el conocido como tabla de doble entrada y
que sistematiza la informacin recogida en base a dos ejes
fundamentales: los sujetos (numerados de forma ordinal y correlativa) y las variables evaluadas con un forma especfica de
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PROTOCOLOS
EJECUCIN
Recoleccin
de datos
Presentacin
de datos
Anlisis e
interpretacin
Conclusiones
Recomendaciones
Informe final
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VII. LA CUARTA FASE DEL PROCESO DE INVESTIGACIN (EJECUCIN/TRABAJO DE CAMPO E INFORME FINAL)
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Otros mtodos como split-half la correlacin item-total, la correlacin con otra forma alternativa del test, se han utilizado para
evitar las limitaciones del mtodo test-retest. Cuando una escala
incluye una parte de items midiendo el mismo rasgo o constructo, entonces la evaluacin de la consistencia interna con el coeficiente alfa de Cronbach provee el mejor camino para acceder a
la fiabilidad de un instrumento, tal y como atestigua NUNNALLY
y que en nuestra experiencia resulta de eleccin. El coeficiente
alfa refleja el promedio de la correlacin inter-item del instrumento y se incrementa como una funcin del nmero de items
incluidos en la escala. Una puntuacin de 0.75-O.8 o superior
sera deseable y el conocimiento de los coeficientes de fiabilidad
se pueden usar para corregir el valor de las asociaciones entre variables por la atenuacin debida a la imperfecta fiabilidad de los
instrumentos.
Cuando lo que pretendemos medir es un diagnstico formal psiquitrico o cualquier otra medida categrica, o cuando la fiabilidad inter-tasas se evala para tener dos o ms puntuaciones accediendo independientemente al mismo material clnico la
fiabilidad, entonces puede ser computada usando estadsticas diferentes, como el coeficiente Kapa u otras medidas de asociacin
para las variables categricas. Como regla general, la fiabilidad de
un instrumento se considera satisfactoria cuando el ndice estadstico que la mide est en el rango de O.8 a 1 (vase el coeficiente
de correlacin de Pearson, el coeficiente de correlacin intra-class
o el coeficiente de Kappa). Las medidas con ndices de fiabilidad
evaluadas por debajo de O,7 deben ser miradas con mucha precaucin.
La valoracin de la validez es ms compleja. Las teoras clsicas
psicomtricas diferencian varios tipos de validez. La validez de
criterio es la de ms fcil acceso. En ese caso el investigador tiene
que demostrar que el instrumento que se investiga va a aportar
una diferenciacin satisfactoria entre los sujetos que presentan la
condicin psicopatolgica en estudio de aquellos otros sujetos
que no la tienen. Una forma sencilla de hacerlo sera, por ejemplo, comparar las puntuaciones obtenidas por nios/as deprimidos y no deprimidos en una escala de depresin, o tambin comparar las puntuaciones en psicopatologa general obtenidas en un
listado de nios/as atendidos en consultas psiquitricas con las
puntuaciones de los controles comunitarios. Estos procedimientos
se han utilizado extensamente para demostrar la validez discrimi116
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VII. LA CUARTA FASE DEL PROCESO DE INVESTIGACIN (EJECUCIN/TRABAJO DE CAMPO E INFORME FINAL)
natoria de todas las escalas existentes. Una limitacin de este procedimiento radica en la validez del otro criterio con el que se
compara el instrumento. En los anteriores ejemplos, necesitaramos tener una buena evaluacin independiente de la depresin
hecha por un examen clnico y confiar en que la atencin de los
servicios psiquitricos es una buena predictora de la psicopatologia. Otros tipos de validez (validez de contenido y validez de
constructo) pueden ser evaluados con tcnicas ms sofisticadas
aunque vale la pena conocer que los desarrollos metodolgicos
ms importantes en este rea se han llevado a cabo en los diez ltimos aos usando las tcnicas estructural equation modelling
tecniques.
2.2. Tcnicas estadsticas: La mayora de los datos de investigacin
actualmente se computan para casi todas las aplicaciones en investigacin. Muchos softwares demuestran que reparten adecuadamente el manejo de datos, datos de entrada y anlisis de
datos. Los productos de softwares ms importantes son SAS,
BMDP, SPSS, SIGMA-2 o SYSTAT. Como una regla, siempre que
se pueda, ser aconsejar a los investigadores a que usen el software que ya ha sido verificado y usado por otros investigadores de forma satisfactoria, en vez de contar con productos caseros. Muchos de los software funcionan en ordenadores
personales y los equipos de investigadores suelen tener fcil acceso a ellos.
De esos productos de software, el paquete EPI/Info es de una
gran vala por su amplia difusin alrededor del mundo por el
Center for Disease Control (CDC), de Atlanta. Este software
no est registrado pero se puede conseguir por una pequea cantidad de dinero, que es accesible a la mayora de los equipos de
investigacin. Tiene un buen programa de entrada y puede exportar e importar datos en varios formatos. Tambin puede realizar la mayora de los anlisis estadsticos requeridos para la mayor
parte de los proyectos de investigacin, sobre todo epidemiolgicos e incluye estudios estadsticos sobre factores de riesgo y puede producir grficos.
No obstante como orientacin ofrecemos un resumen sobre los
diferentes niveles medida (nominal, ordinal, de intrvalo o de ndice) en relacin a diferentes posibilidades de investigacin en
consonancia con las operaciones matemticas, las propiedades
matemticas y las posibilidades estadsticas ms adecuadas para
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cada tipo de estudios de investigacin (Tabla IV). As p.e. si pretendemos realizar una investigacin acerca de escalas de evaluacin de la personalidad el nivel de medida se corresponde con el
de intervalo, las propiedades matemticas seran la identidad,
magnitud e intervalos iguales; las operaciones matemticas seran
la adicin y sustraccin, nos interesan los datos relativos al lugar
de las muescas o puntos de corte del instrumento de evaluacin,
las estadsticas ms frecuentemente utilizadas son el test-t y la
ANOVA.
En el momento actual se estn desarrollando nuevos modelos
estadsticos para mediciones cualitativas, tal cual es el caso de
la psicopatologa del desarrollo, basadas en los modelos de
regresin logstica. Este procedimiento comporta toda una
forma de analizar los resultados de gran relevancia y novedad.
TABLA IV
ALGUNOS CONTENIDOS DE LAS ESCALAS DE MEDIDA
NIVELES DE MEDIDA
Nominal
Ordinal
Intervalo
ndice (ratio)
EJEMPLO
Categoras
diagnsticas
Afiliacin poltica
o religiosa
Clase social
Rango
C. I. calculado
Escalas de
personalidad
y actitudes
Peso
Talla
Tiempo de reaccin
Nmero de respuestas
PROPIEDADES
TEMTICAS
Identidad
Identidad
Magnitud
Identidad
Magnitud
Intervalos iguales
Identidad
Magnitud
Intervalos iguales
Punto cero genuino
OPERACIONES
MATEMTICAS
Ninguna
Adicin
Sustraccin
Adicin
Sustraccin
Multiplicacin
Divisin
TIPO DE DATOS
Nominal
Ordenados
Punto de corte
Punto de corte
Tes-t
ANOVA*
Test-t
ANOVA*
ESTADSTICAS
Chi-cuadrado
USADAS MS
FRECUENTEMENTE
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VII. LA CUARTA FASE DEL PROCESO DE INVESTIGACIN (EJECUCIN/TRABAJO DE CAMPO E INFORME FINAL)
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VIII
INFORMTICA Y ESTADSTICA EN
LA INVESTIGACIN DE PSIQUIATRA
Y SALUD MENTAL
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1. A MODO DE INTRODUCCIN
La investigacin puede y debe entenderse como un elemento ms del
proceso asistencial, permitiendo a los profesionales sanitarios analizar y
estudiar aquellos problemas de salud cuyas causas o soluciones son desconocidas en la actualidad. Investigar es, por tanto, buscar respuestas a una
pregunta que nos inquieta. Desde esta perspectiva la investigacin debe
ser entendida como un proceso que busca disminuir la incertidumbre y
servir de cauce para aumentar el conocimiento existente y, por tanto, favorecer el desarrollo del sistema de cuidados.
Es imprescindible que nos demos cuenta de la importancia fundamental
que tiene que esa pregunta inicial que nos hacemos est correctamente definida. Para resaltar dicha importancia recordar la frase de JW TUKEY de que
con diferencia, es mucho mejor una respuesta aproximada a una pregunta
correcta, que una respuesta correcta a una pregunta incorrecta (The future
of data analysis. Annals of Mathematics and Statistics 1962; 33: 1-67).
Investigar no se trata de acumular datos de forma indiscriminada, sino
que implica un proceso sistemtico, organizado y objetivo destinado a dar
respuesta a la pregunta de investigacin y en ese proceso el punto de partida lo constituye la elaboracin del proyecto de investigacin, documento en el cual el investigador expresa, en lenguaje cientfico y por anticipado, la investigacin que est interesado en realizar.
Este proyecto, que necesariamente debe hacerse por escrito, consta a
su vez de una serie de actividades (tabla V) que deben ir desarrollndose
de forma ordenada y secuencial, sin que podamos obviar alguna o dedicarle menos atencin que a otras. Es imprescindible, por tanto, que seamos capaces de adoptar un mtodo (mtodo cientfico en nuestro caso)
que nos ayude a conseguir nuestros objetivos. Y la epidemiologa y la estadstica se constituyen como unas herramientas imprescindibles que nos
van a ayudar a disear, analizar y concluir correctamente nuestro estudio.
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TABLA V
SECUENCIA GENERAL DE UN PROYECTO DE INVESTIGACIN
1. IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIN
2. ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
3. HIPTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO
4. DISEO:
4.1. Tipo de estudio epidemiolgico
4.2. Variables de estudio
4.3. Protocolo de recogida de datos
4.4. Sujetos de estudio
4.5. Recogida de datos
4.6. Plan de anlisis estadstico
5. ORGANIZACIN GENERAL DEL ESTUDIO
6. ASPECTOS TICOS
7. GENERALIZACIN Y APLICABILIDAD DEL ESTUDIO
Estas, junto a otras muchas razones, justifican la necesidad que los profesionales sanitarios deban conocer los fundamentos de la epidemiologa y
la estadstica. Que exista esa necesidad del conocimiento de la estadstica
no debe suponer que se pretenda convertir a todos los profesionales sanitarios en expertos estadsticos, pero s que cualquier investigador tenga un
lenguaje comn que le permita la comunicacin con el estadstico, unos
conocimientos que le sirvan para analizar correctamente, desde el punto
de vista estadstico, la informacin y, fundamentalmente, que le permita
un correcto anlisis clnico de los datos. Es imprescindible recordar que
significacin estadstica no significa necesariamente significacin clnica.
A lo largo de este captulo vamos a intentar responder a alguna de estas necesidades estadsticas, si bien asumiendo de principio la imposibilidad de abarcar todas las reas y no poder profundizar en muchos aspectos de inters. He preferido el desarrollo prctico al terico. Que nadie
espere pues un texto lleno de complicadas frmulas matemticas (las menos posibles), ni de engorrosas disquisiciones. Hay muchos y muy buenos
libros de estadstica (en la bibliografa se referencian unos cuantos) y el
lector interesado deber acudir a ellos para un conocimiento ms en profundidad.
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En nuestro proceso de investigacin nos va a ser de gran utilidad la informtica. Esto no implica que no puedan hacerse anlisis estadsticos de
forma manual, pero s es cierto que los ordenadores personales han simplificado en gran manera el manejo de datos procedentes de cualquier investigacin, por lo que se hace imprescindible el manejo de algn paquete estadstico que nos alivie de la tarea de los clculos, en algunos casos
engorrosos, y que nos proporcione en la menor cantidad de tiempo la respuesta a la pregunta de investigacin.
Actualmente existen en el mercado mucho y buenos programas informticos, aunque si se me permite un consejo recomendara centrarse en
el conocimiento de un solo programa informtico (sea de tratamiento de
texto o de estadstica) y no dejarnos deslumbrar por nuevos programas
que pueden tener poco valor aadido y que nos va a llevar un tiempo manejar al nivel del programa antiguo. Pero ya sabis que los consejos son
como las lentejas ...
Los programas ms conocidos y ms fcilmente disponibles hoy son el
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) y el BMDP (Biomedical
Computer Programs). Tambin es bastante utilizado el programa Epi Info
producido por el Center Diseases Control (CDC) y la Organizacin Mundial de la Salud. Tiene la ventaja sobre los anteriores que es software de
dominio pblico (lo que significa que puede copiarse libremente) estando
disponible en INTERNET (http//www.cica.es/svea/epiinfo.htm). (De nada).
Otra de sus ventajas es que el propio programa incorpora el manual
completo en espaol (cerca de 600 pginas en las que el lector va a encontrar una buena ayuda para poder trabajar adecuadamente con el programa). En la poca del Windows 98 todava funciona en entorno DOS y
requiere slo 640 K de memoria RAM.
Por su sencillez y por aquello del dominio pblico he utilizado el programa Epi Info para ilustrar las salidas estadsticas de los diversos ejemplos
que vamos a desarrollar en este captulo ya que no pretendo (ni tengo capacidad) escribir un tratado de estadstica, sino acompaaros en un viaje
(espero que apasionante) por el mundo de la investigacin y ms concretamente por el diseo y anlisis de nuestro trabajo.
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cepcin o diseo del estudio, ni transformar datos de escasa calidad en resultados de buena calidad.
Por todo ello, una vez que hayamos identificado las variables que vamos a medir, con qu instrumento y cules son nuestras fuentes de informacin (tabla VI), un buen comienzo del anlisis estadstico exige un buen
proceso de codificacin de datos. Codificar no es sino asignar un smbolo
diferente (habitualmente nmeros) a las distintas categoras de las variables de estudio. As, al codificar la variable Estado civil asignaremos el smbolo 1 para los solteros, 2 para los casados, y as sucesivamente.
TABLA VI
TIPO DE INFORMACIN
INFORMACIN
EXISTENTE
(Datos secundarios)
Registros
de rutina
Certificados
Prescripciones
Historia clnica
Registros
especiales
E: D.O.
Registro de
Morbimortalidad
NUEVA
INFORMACIN
(Datos primarios)
Registro
estructurado
Entrevistas
Encuestas
Registros
clnicos especficos
Otros
mtodos
Video
Rol Play
Grabaciones
A la hora de codificar las variables conviene tener presente algunos aspectos de inters que nos pueden facilitar el trabajo:
Es importante, siempre que se pueda, utilizar sistemas de clasificacin y codificacin ya estandarizados, aunque es necesario asegurarse que su diseo es adecuado para cubrir las necesidades del estudio. En Medicina tenemos muchos y muy buenos ejemplos de
clasificaciones estandarizadas (CIE 9 MC, CIE 10).
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tico que podemos hacer, siendo conscientes que el anlisis que vamos a
realizar depende, por supuesto, de los objetivos, del tipo de estudio y de
las variables de medicin.
Aunque en el momento de redactar el proyecto de investigacin el
plan de anlisis estadstico debe contemplar solamente las distintas pruebas que se aplicarn cuando el trabajo efectivamente se lleve a cabo, vamos a detenernos brevemente a algunos aspectos de las pruebas estadsticas y para ello nada mejor que hacer un salto en el tiempo y situarnos en
el momento de comenzar el anlisis de los datos.
3. ANALISIS ESTADSTICO
Como todo en investigacin, para que el anlisis sea correcto se precisa que sea sistemtico y ordenado. La secuencia de actividades que deberamos adoptar para analizar correctamente un estudio se concreta en los
siguientes aspectos:
1. Cmo se distribuye cada variable?
2. Generar nuevas variables a partir de las originales
3. Describir los principales aspectos de la muestra
4. Estudiar la relacin existente entre variables
5. Valorar la necesidad de otro tipo de anlisis
Vamos a repasar brevemente cada una de estas actividades y las pruebas estadsticas que son de aplicacin en cada una de ellas, aunque, como
ya se dijo, no se pretende hacer una monografa sobre estadstica sino repasar algunos aspectos de dichas pruebas, sus condiciones de aplicacin y
sus resultados.
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Los objetivos de este anlisis son varios: en primer lugar poder detectar
esos datos que pueden ser incorrectos y que precisan de correccin; tambin es importante en este momento que estudiemos si la distribucin de
datos obtenida sigue alguna distribucin matemtica previamente definida (las ms conocidas la distribucin Normal o de Gauss, distribucin binomial y la distribucin de Poisson); por ltimo, poder reducir el volumen
total de informacin a unos pocos ndices que la representen.
Para detectar los posibles errores de informacin o de transcripcin,
una vez que hemos ledo los datos (Epi Info a Anlisis a Read [Nombre del
Archivo]), nos es de utilidad la orden Freq seguida de las variables que
queremos listar (o de'*' si queremos que sean todas). Esta orden generar
una salida de datos de cada una de las variables donde se recogen los valores que toma cada una de las categoras de la variable, el porcentaje sobre el total de casos y el porcentaje acumulado.
Otro de los objetivos de este primer anlisis era el de reducir el volumen de datos a unos pocos ndices que representen la distribucin de datos original. Esta posibilidad viene determinada por dos tipos de medidas:
a) Medidas de centralizacin: responden a la pregunta de alrededor
de qu valor se agrupan los datos. Las ms conocidas: Media, que
se obtiene al dividir la suma de todas las observaciones por el nmero de observaciones; Moda, que es el dato que ms se repite
en la distribucin; y Mediana, que es el nmero que se encuentra
en la mitad del nmero total de observaciones.
b) Medidas de Dispersin: supuesto que los datos se agrupan alrededor de un nmero, cmo lo hacen: muy concentrados o muy dispersos? Las dos medidas ms conocidas y utilizadas son la Varianza (se suman las diferencias al cuadrado de cada una de las
observaciones y se dividen por el nmero de observaciones) y la
Desviacin tpica, (raz cuadrada de la varianza).
Estos dos tipos de medidas son de aplicacin en el caso de variables
cuantitativas (sean discretas o continuas). En el caso de variables cualitativas se calcula la proporcin (p) que supone cada una de las categoras referente al total de estudiados. As, si se estudian 300 individuos y 130 reconocen fumar, sabemos que el 43,33% de la muestra son fumadores.
Tambin podemos calcular el contrario de la proporcin (generalmente
'q'): q = 1-p y, por tanto, que el 56,66% de esos 300 individuos son no fumadores.
Es importante tener en cuenta que si hemos codificado las variables
cualitativas (en el ejemplo anterior hemos asignado un 1 a la opcin fumar
y un 2 a no fumar) el programa informtico nos puede dar como resultado
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que la variable fumar tiene una media de 1.56, que no es sino un resultado sin sentido. Conviene recordar que codificar no implica nunca transformar la variable.
Para determinar la adecuacin de la distribucin obtenida con respecto a una distribucin terica (generalmente la Normal), adems de la representacin grfica que incorporan la mayor parte de los programas estadsticos, podra hacerse por medio de la comparacin entre estos ndices
que acabamos de ver. Cuando las observaciones se distribuyen de forma
completamente homognea alrededor de su punto medio, media, mediana y moda toman el mismo valor (o muy parecido) y la distribucin se
puede considerar normal. Quizs la mejor manera de comprobar la adecuacin o no de nuestra distribucin sea la aplicacin del test de Kolmogorov-Smirnoff (no disponible en Epi Info).
De que nuestra distribucin de datos siga a no una distribucin normal
va a depender, como veremos ms adelante, el modelo de anlisis estadstico que podemos realizar, adems de facilitarnos el conocimiento de la
distribucin de datos, pues es sabido que si a la media de la distribucin le
sumamos y restamos una vez la desviacin tpica entre estos valores se encontrara el 68% de los datos de la distribucin, o del 95% si sumamos y
restamos 1.96 veces la desviacin tpica. Podramos fcilmente determinar
el porcentaje de poblacin entre dos valores cualesquiera de la distribucin de datos por medio de una transformacin matemtica conocida como tipificacin.
2. Generar nuevas variables a partir de las originales
Es una de las posibilidades ms interesantes que nos ofrecen la mayor
parte de los programas informticos, ya que nos van a facilitar en gran medida el trabajo de recogida y/o los clculos posteriores al posibilitar generar nuevas variables de inters a partir de otras variables. Como es obvio,
requiere como requisito imprescindible que previamente hayamos comprobado que no hay errores en las variables originales.
Esta posibilidad nos permite, por ejemplo, que podamos generar la
variable cumplimiento teraputico en base a los resultados de la analtica sangunea, la prescripcin reflejada en historia, lo relatado por el
paciente y la propia percepcin del profesional. Implica tambin que es
preferible anotar la fecha de nacimiento de los sujetos y posteriormente calcular la edad tomando como fecha de referencia la que determine
el investigador, independientemente de cundo se hayan recabado los
datos.
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Si realizamos los clculos con el mdulo del Epi Info (EPITABLE Describir Media) encontramos que dicho intervalo comprende los valores
20,05 y 23,95, con una probabilidad del 95%. Qu significa este resultado? Significa que si repitisemos el experimento 100 veces en las que eligisemos a 100 personas distintas, en 95 casos calcularamos una media
de IMC comprendida entre los valores del intervalo y slo en 5 ocasiones
encontraramos valores o superiores o inferiores. Es decir, podramos asegurar que el valor poblacional desconocido tiene una probabilidad del
95% de encontrarse en dicho intervalo.
El mismo razonamiento que hemos utilizado para el clculo de una
media es de aplicacin en caso de variables cualitativas y, por tanto, cuando estamos trabajando con prevalencias. Este clculo se puede realizar
tambin con el mdulo EPITABLE Describir Proporcin o mediante
el comando FREQ de Anlisis, Si utiliza el parmetro /C despus de
FREQ, se producen los lmites de confianza para cada valor producido.
p
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(pxq)
n
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Si despejamos 'n' en la igualdad llegaremos a la frmula final para poder determinar el tamao muestral para conocer el valor medio en nuestra poblacin de la variable peso.
2
n=
*
d
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Este clculo no se puede realizar por medio del paquete Epi Info, por lo
que el investigador deber proveerse de mquina de calcular y paciencia.
Si quisiramos determinar el tamao muestral para conocer una prevalencia, continuando con el mismo razonamiento, deberemos responder a
las mismas tres preguntas anteriores si bien con la salvedad de que hablamos de proporciones y no de medias. Referente a la tercera pregunta (qu
valores toma el parmetro en la poblacin?) hay autores que defienden que
en caso que no tengamos ninguna informacin se asuma como tal la condicin ms desfavorable (cuando 'p' y 'q' son iguales), aunque parece ms elegante realizar igualmente un mini estudio para estimar dicho valor:
2
n=
* p * q
d
En este caso s que podemos realizar dicho clculo a travs de Epi Info
(EPITABLE Muestras Tamao muestral Proporcin simple). Estos
clculos se complican un poco si en lugar de querer determinar una proporcin o una media queremos estudiar si hay diferencia en la eficacia entre dos frmacos o si una actividad de educacin para la salud consigue
disminuir el peso de los participantes en la misma. Para el clculo de dos
proporciones nos ayuda igualmente Epi Info, no as para determinar dos
medias.
Es imprescindible que recordemos que el tamao que hemos calculado, en ningn caso, es un nmero mgico. Simplemente nos da una idea
de cuntos sujetos deberemos estudiar para poder responder a nuestros
objetivos.
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Sin embargo, hemos de ser conscientes que cualquier programa informtico que utilicemos no discrimina cuando una orden es correcta o incorrecta desde el punto de vista metodolgico (podramos calcular la media y la varianza del estado civil); ni tampoco sabe qu prueba
estadstica es la ms adecuada en cada situacin; ni nos va a interpretar los
resultados de acuerdo a criterios clnicos; o si el estudio (maravilloso) que
hemos realizado no tiene ninguna validez por la presencia de sesgos. Por
todas estas circunstancias y alguna otra que no se han enumerado, todos
los programas informticos que se han desarrollado de aplicaciones estadsticas son incapaces (menos mal!) de suplir los conocimientos de estadstica necesarios, al menos en cuanto a la validez y la aplicacin de un
test.
Vamos a dedicarnos a continuacin a repasar brevemente las distintas
pruebas de hiptesis, haciendo especial hincapi en la estadstica bivariante al ser la ms utilizada en investigacin.
4.1. Relacin entre dos variables cualitativas:
Imaginemos que deseamos comprobar la eficacia de un nuevo medicamento para tratar la ansiedad, comparando sus resultados tomando como referencia el medicamento clsico. Para ello seleccionamos a 200 pacientes que padecen ansiedad, se dividen aleatoriamente en dos grupos
iguales de 100 individuos. Cada uno de los grupos recibe un medicamento y posteriormente es interrogado sobre la presencia o no de sntomas.
De los 100 pacientes que tomaron el nuevo medicamento 59 individuos
no manifiestan sintomatologa, frente a 45 que tomaron el medicamento
clsico.
A la vista de los datos parece razonable pensar que el nuevo medicamento es mucho ms eficaz que el clsico, pero antes de poder sostener
dicha afirmacin deberemos contrastarla. Sabemos que el azar puede dar
lugar a un resultado como el que encontramos y que, por lo tanto, nuestra
suposicin puede no ser correcta.
Antes que nada deberemos fijar (como siempre) las dos hiptesis que
van a definir claramente nuestro trabajo:
Ho: la eficacia es independiente del frmaco
H1: la eficacia es dependiente del frmaco
En la tabla VII se recogen los distintos tipos de pruebas que pueden servir para elegir entre una de las dos hiptesis propuestas.
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TABLA VII
VARIABLES CUALITATIVAS
Datos apareados
Datos independientes
Test de Ji Cuadrado
En este caso y dado que el diseo ha sido realizado con datos independientes el investigador se plantear realizar un test de Ji Cuadrado (X2)
aunque deber valorar los criterios de aplicacin de la prueba.
La prueba de X2, como todas las pruebas estadsticas, asume que la Hiptesis nula es cierta y realiza el siguiente razonamiento: si los dos frmacos tienen idntica eficacia, lo que sabemos es que en toda la poblacin se han curado el 52% de los pacientes (104/200), por lo que en el caso del frmaco
nuevo deberamos haber encontrado 52 pacientes que mostrasen mejora al
haber estudiado a 100 pacientes. De la misma manera, en el caso del frmaco clsico deberamos haber obtenido xito en 52 de los 100 pacientes.
A estos valores se les denomina esperados en contraposicin a los valores observados en el experimento. Para calcular estos valores esperados se multiplica el total de fila por el total de la columna y se divide por
el total general. En este caso para calcular los pacientes que deberamos
esperar se curaran con el frmaco nuevo multiplicamos 104 por 100 y los
dividimos por 200. En una tabla como esta (2 x 2) el resto de los esperados
sale por diferencia.
La prueba de X2 consiste en comprobar si la discrepancia entre los valores
observados y los valores esperados es pequea (en cuyo caso no podramos
afirmar las diferencias), o es lo suficientemente grande como para ratificar nuestra sospecha inicial. Esta discrepancia se mide mediante la frmula de Pearson:
X2 =
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(O-E)2
E
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Valor-P
Sin correccin:
3.93
0.0475369
Mantel-Haenszel:
3.91
0.0480954
Corr. de Yates:
3.39
0.0657756
Adems de este resultado el programa nos aporta informacin adicional de aspectos interesantes desde el punto de vista epidemiolgico, como el Riesgo Relativo y/o el ODDS Ratio. (Queda fuera de este captulo
explicar ni siquiera someramente estos ndices.)
La discrepancia que encontramos entre los valores observados y los valores esperados (3,93) es superior al valor terico para un grado de libertad (3,841) por lo que podramos concluir que la eficacia depende del frmaco y que la probabilidad de equivocarnos es menor del 5% (p< 0,05).
El programa calcula la probabilidad exacta (en este caso p=0.0475369) y
nos recuerda con la flecha a la derecha que con ese valor nos situamos en
la zona de la hiptesis alternativa.
Tanto la frmula de Mantel-Haenszel como la correccin de Yates son
frmulas alternativas pero que tienen el mismo significado y la misma interpretacin que la frmula clsica.
El requisito de la prueba de X2 es que las frecuencias esperadas sean todas ellas iguales a 5. Si para cualquiera de las 4 casillas de la tabla 2 x 2 un
valor esperado es menor de 5 se calcula la prueba exacta de Fisher. (De
forma general deber efectuarse dicho test si el 25% de los valores esperados sea menor de 5.) Aunque no existe consenso en la literatura, en este
caso podra utilizarse la frmula corregida de Yates, variacin de la frmula clsica de Pearson aunque, como se aprecia en la salida anterior es ms
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EFICACIA
TOTAL
SI
NO
Nuevo
295
205
500
Clsico
225
275
500
TOTAL
520
480
1000
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encontrar el mayor nmero de pruebas estadsticas y en el que los requisitos especficos que hay que tener en cuenta para un correcto anlisis son
muy importantes. En la Cuadro 1 se recogen alguna de las pruebas estadsticas que son de aplicacin en el estudio de variables cuantitativas.
Qu objetivos nos podemos plantear para analizar variables cuantitativas? Este modelo de anlisis nos puede responder a alguna de las dos siguientes preguntas:
Los hombres y mujeres tienen, en media, el mismo colesterol?: responder a esta pregunta supone una COMPARACIN de los valores
medios de colesterol en funcin de una variable, que en este caso
tiene dos categoras (hombres y mujeres), aunque podra tener ms
categoras si estuviramos midiendo el colesterol en funcin de la clase social y dicha variable se hubiera codificado en cinco categoras.
El peso de los individuos influye en sus niveles de colesterol?, es decir, existe RELACIN entre peso y colesterol?
Tanto la comparacin como la relacin de variables cuantitativas exigen una serie de requerimientos iniciales que deben tenerse en cuenta.
Dichos requerimientos hacen referencia a la Normalidad o no de la distribucin de las variables y a la homocedasticidad. Detrs de esta palabra
(difcil de leer y de recordar) est implcita la comparacin previa de las
varianzas de las distribuciones.
Trabajemos estos conceptos mediante un ejemplo. Estamos interesados
en conocer si la edad influye o no en la aparicin de una enfermedad. Para ello hemos medido la edad en un grupo de 46 enfermos (encontrando
una media de 39,26 aos y una varianza de 477,26) y en otro grupo de 29
sanos (media de 32,93 y varianza de 423,71).
Como siempre, antes de proceder al anlisis vamos a plantearnos las
dos hiptesis estadsticas. La Ho afirma que la diferencia entre las edades
medias encontradas (6,33) es una diferencia que puede justificar el azar.
Como ya sabemos la H1 afirma que esta diferencia es tan grande que el
azar por s solo no la puede justificar y que los enfermos tienen una edad
media diferente a la de los sanos.
La orden que realiza estos clculos en Epi Info sera Anlisis Means
Edad Enfermo. Para ilustrar este ejemplo se ha utilizado el fichero Oswego
que viene con el programa, aunque hemos alterado ligeramente el orden
de salida de los resultados para presentarlos de forma secuencial.
La normalidad de las distribuciones (a falta del test de KolmogorovSmirnoff) la vamos a establecer por comparacin de los ndices de ambas
distribuciones de datos:
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ENFERMO
Mnimo
Percen. 25
SI
NO
3.000
7.000
17.000
14.000
Mediana Percen. 75
Mximo
Moda
38.500
35.000
77.000
69.000
15.000
11.000
59.000
50.000
Como la mediana est razonablemente prxima a la media y los valores mximos y mnimos de ambas distribuciones son ms o menos comparables, podemos asumir que la edad est distribuida normalmente, y nos
permite desarrollar el anlisis mediante ESTADSTICA PARAMTRICA. En
caso contrario deberamos plantearnos los mtodos estadsticos no paramtricos.
Existen varios test de poder comprobar el otro requerimiento de este
tipo de test (homocedasticidad) que significa, como ya hemos comentado, que las varianzas de los grupos a comparar son similares. Los ms conocidos son el test de F de Snedecor y el Test de homogeneidad de la varianza de Bartletts (Chi cuadrado de Bartletts). Este ltimo es el que por
defecto realiza Epi Info y nos informa que el valor de Chi cuadrado de
Bartletts es de 0.119. Dado que tenemos un grado de libertad, la probabilidad de que dicha diferencia no se deba al azar es igual a 0,729786,
por lo que podemos asumir que las varianzas son homogneas con una
confianza del 95%.
Una vez que hemos comprobado los requisitos iniciales de este anlisis deberemos decidir si lo que queremos es COMPARAR o RELACIONAR las variables, ya que deberemos utilizar rdenes distintas para cada
una de ellas.
En el caso de la comparacin de grupos mediante estadstica paramtrica la primera decisin vendr dada por el tipo de diseo de estudio y,
por tanto, el tipo de datos que estamos trabajando. Con datos independientes, aunque se suele diferenciar si tenemos dos o ms de dos grupos
de comparacin, es posible utilizar siempre el test de ANOVA dado que
cuando tenemos dos grupos encontraramos el mismo resultado que si realizamos el test de t de Student.
Al ejecutar la orden (Means Edad Enfermo) el Epi Info siempre realiza el test de ANOVA y los test no paramtricos para que sea el investigador el que determine cul de ellos va a utilizar.
La comparacin de dos o ms medias se realiza por medio de la comparacin de sus varianzas. El test de Anova va a calcular una varianza total
que est formada por dos componentes: una varianza debida al azar y una
varianza debida al factor que se estudia. El resultado final es la razn de
dos varianzas y se llama estadstico F.
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En el caso de la comparacin de medias entre sanos y enfermos el valor del estadstico F es de 1,560 y la probabilidad es igual a 0,21. Como en
este caso el valor de p es considerablemente mayor de 0.05, podemos
concluir que la edad de los dos grupos no difiere estadsticamente y que la
diferencia de 6,33 aos que encontramos se debe al azar.
Por si los test paramtricos no fueran de aplicacin en este estudio la
orden Means nos aporta tambin el test no paramtrico de Kruskal y Wallis que, aunque es un test para tres o ms muestras, al igual que el test de
Anova, es de aplicacin con dos muestras. En este caso Kruskal-Wallis
(equivalente a Chi cuadrado) tiene un valor de 1,161 lo que supone, con
un grado de libertad, una probabilidad igual a 0,281226. A la vista de estos resultados llegamos a la misma conclusin que con el test de Anova de
la no existencia de diferencias entre ambos grupos.
A pesar de lo poco prestigiados que estn los test no paramtricos
siempre son adecuados, aunque son menos potentes que los test paramtricos para detectar diferencias. Desde luego, si ambos tipos de tests llegan
a resultados similares habra menos razones para preocuparse sobre cual
utilizar.
Un test de Anova significativo nos informa de que existen diferencias
entre dos o ms grupos de sujetos pero no nos dice entre qu grupos se
establecen las diferencias. Este proceso debe hacerse a posteriori y existen
diversos test que determinan dicha diferencia.
La otra posibilidad de anlisis en el caso de variables cuantitativas sera establecer si existe relacin entre dos distribuciones (peso y colesterol). La relacin que se puede establecer entre dos variables viene medida por el coeficiente de correlacin de Pearson, que tiene las siguientes
caractersticas:
Es un coeficiente que no tiene unidades de medida y, por lo tanto,
es independiente de las unidades usadas para las variables.
Slo estima la relacin lineal entre las dos variables. Es posible que
dos variables tengan una relacin lineal dbil pero presenten una relacin curvilnea fuerte. Ser necesario siempre representar grficamente las dos variables para valorar la manera de relacin.
El coeficiente de correlacin presenta unos valores que oscilan entre
1 y +1. Una correlacin prxima a cero significa que no hay relacin entre las variables y una correlacin prxima a la unidad implica relacin lineal, positiva o negativa
Que exista relacin entre dos variables no implica NUNCA criterio
de causalidad.
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Para calcular el coeficiente de correlacin se determina primero la covarianza y sta se divide por el producto de las dos desviaciones tpicas. El
clculo de este coeficiente nos va a permitir no slo determinar la correlacin entre las variables sino calcular el coeficiente de determinacin, as
como plantearnos la posibilidad de determinar (mediante la regresin)
una frmula que nos permita, conocida una de las variables, estimar el valor que tomara la otra. Esta regresin, de acuerdo a Carrasco, debera
plantearse slo cuando el coeficiente sea significativo y su valor absoluto
sea mayor de 0,70.
Despus de pesar y determinar el colesterol en diez sujetos hemos calculado un coeficiente de correlacin de 0,73 que sabemos que es significativo. Si elevamos este coeficiente al cuadrado calculamos el coeficiente
de determinacin (r2 = 0,53) que nos informa que el 53% de la variacin
del colesterol se debe a la variable peso. Posteriormente podremos determinar la ecuacin de regresin entre ambas variables, que nos permitir,
conocido cunto pesa un individuo, determinar cul es el valor de colesterol, asumiendo, como comentbamos anteriormente, que la relacin
que se establece entre ambas variables es lineal.
5. Valorar la necesidad de otro tipo de anlisis
La mayor parte de las veces el anlisis que venimos efectuando hasta
ahora nos va a permitir encontrar las respuestas a la pregunta inicial de investigacin. Nos puede ser imprescindible plantearnos un anlisis multivariante, ya sea porque la metodologa del estudio lo requiera a por la posible existencia de factores de confusin.
La herramienta analtica ms simple para comprobar la existencia de
dichos factores de confusin es el Anlisis estratificado, si el nmero de
factores de confusin es pequeo. Si hay muchos factores la mejor opcin
sera realizar una regresin logstica.
La regresin logstica es una tcnica de anlisis multivariante y es uno
de los modelos ms utilizado en ciencias de la salud, junto con el anlisis
factorial.
En el modelo de regresin logstica lo que se pretende investigar es si
padecer o no una determinada enfermedad est influido por uno o ms
factores y poder estimar los factores que aumentan o disminuyen la probabilidad de que ocurra un suceso determinado.
Para ello se analizan conjuntamente una variable dependiente dicotmica (estar sano o enfermo) y las variables independientes que a juicio del
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4. BIEN ACABA
Si a la hora de escribir nuestro proyecto de investigacin acerca de una
pregunta interesante realizamos un diseo correcto, tenemos muchas probabilidades de que dicho estudio pueda recibir financiacin del FISS o de
otras agencias de financiacin, o, en todo caso, tener una cierta seguridad
de la viabilidad del mismo.
El modelo de anlisis que se plantea para el estudio es uno de los factores ms importantes a la hora de valorar ese correcto diseo, por lo que
deberemos esmerarnos en su desarrollo. A lo largo de este captulo hemos
ido viendo, de forma muy esquemtica, los distintos pasos a realizar. Queda en vuestras manos su correcta aplicacin.
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IX
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1. INTRODUCCIN
La investigacin en Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia es un terreno que tiene escasas dcadas de desarrollo, pero que tiene ante s un
futuro esperanzador. La investigacin es una tarea de equipo, por ello la
correcta relacin entre el personal asistencial y el investigador representa
un paso previo fundamental.
El reto de la metodologa cientfica aplicada a la Psiquiatra de la infancia y la adolescencia debe intentar dar respuesta a dos aspectos fundamentales: la posibilidad de comprobar los resultados y la generalizacin
de esos resultados. Estos principios estn en un debate permanente, dado
que la cuantificacin de las variables investigadas resulta claramente insatisfactorio y la utilizacin de la estadstica se encuentre con limitaciones
muy evidentes.
A todo lo anterior se debe aadir algunas circunstancias de especial significacin en el momento actual: la importancia del desarrollo (somtico,
psicolgico y social) de la infancia y la adolescencia; la dependencia ntima y prolongada del contexto de los nios/as y adolescentes; el avance de
los proyectos GENOMA humano y de las tcnicas de diagnstico por imagen, son solo algunas de las dificultades aadidas a la investigacin en Psiquiatra General.
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1.2. Se debe partir de la existencia de dispositivos asistenciales adecuados para atender a los problemas psquicos de la infancia y la
adolescencia.
1.3. Se debe tener en cuenta la dificultad de la nosologa psiquitrica
en la infancia y la adolescencia y, adems, la consecuencia de las
dificultades de las tabulaciones estadsticas.
1.4. La creciente importancia de los sistemas de registro acumulativos
de casos psiquitricos, aplicados a la atencin de la infancia y la
adolescencia (RACP-IJ), con las siguientes caractersticas:
1.4.1.
1.4.2.
1.4.3.
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5.5. Debatir el ritmo y la duracin de los tratamientos psicofarmocolgicos en la infancia y la adolescencia, as como los efectos secundarios.
6 LAS PSICOTERAPIAS: La definicin, indicacin y evaluacin de las
psicoterapias en la infancia y la adolescencia es un punto de especial significacin, sobre todo para diferenciar las psicoterapias propiamente dichas de aquellas otras intervenciones que poseen cierto efecto teraputico, aunque no sean sensu strictum una psicoterapia.
3. LNEAS DE INVESTIGACIN EN EL DESARROLLO Y EVOLUCIN
DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Existen dos temas bsicos de gran inters en Psicopatologa de la infancia y la adolescencia: las interacciones del ambiente sobre el desarrollo
del nio/a y, en segundo lugar, las diferencias individuales que modifican las influencias de los factores ambientales.
En el primer caso se estudia cmo afecta el contexto ambiental al curso del desarrollo: qu factores influyen en ste, en qu forma y con qu
intensidad, lo que permite especificar: qu propiedades del contexto favorecen los procesos del desarrollo humano? qu contextos son patgenos para el desarrollo y cmo inciden en la expresin de los trastornos?
cmo influyen terceras personas (estudio de las relaciones tridicas) actuando como soporte y estmulo de sistemas evolutivos? cmo interactan diferentes medios sobre el desarrollo, favorecindolo o retrasndolo,
segn sea el tipo de interaccin?
En la segunda lnea de investigacin se intenta describir, lo ms precoz posible, los patrones de reaccin diferencial en la infancia y su interaccin con
el desarrollo, es decir se trata de investigar sobre: las caractersticas de estos
patrones, los efectos de ellos sobre el desarrollo del nio/a y sobre el ambiente, la posible perdurabilidad y estabilidad a lo largo de la vida del nio/a
y del joven posteriormente y la posible existencia de rasgos patolgicos.
De la interaccin de ambos puntos surge la tendencia actual a la investigacin sobre la multicausalidad de los trastornos psicopatolgicos de la infancia y la adolescencia. Las aplicaciones prcticas que se obtienen seran:
1 En el campo de la prevencin primaria: evitar y modificar las variables patgenas (una vez correctamente identificadas stas y su forma de interactuar con las restantes variables) y fomentar el desarrollo del sujeto (en este sentido cabe el proyecto investigacin-accin
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iniciado por OMS-Europa sobre la promocin del desarrollo psicosocial desde los servicios de atencin primaria y del que formamos
parte desde hace varios aos).
2 En la prevencin secundaria: La deteccin de poblacin infantil de
alto riesgo psiquitrico (indivduos vulnerables o con varios factores
de riesgo: las investigaciones de screening de trastornos en diversos
medios precisan de la existencia de servicios asistenciales en ese territorio para dar cobertura a los casos detectados).
3 Para la prevencin terciaria se debe investigar sobre los niveles de
intervencin posible, es decir dnde, cmo y con quin hay que
actuar, por fin la posible evaluacin de la intervencin diseada.
Ya la propia OMS recomendaba prioritariamente los siguientes campo
de investigacin:
1. Descripcin de datos que apunten a mejorar la salud mental y del
desarrollo psico-social de los nios/as. Ha iniciado una investigacin
multinacional (de la que formamos parte integrante) basada en una
metodologa de investigacin-accin y dirigida a los tres primeros
aos de vida y desde los servicios de atencin primaria, pero con la
supervisin y direccin por parte de los servicios de salud mental infantil.
2. Utilizar criterios de salud y de desarrollo ms que de procesos psicopatolgicos en s mismos. Las tendencias de la investigacin en
psicopatologa del desarrollo se orientan en este sentido y aportan
informaciones de gran riqueza y variedad que precisan una comprobacin y contrastacin mayor con la prctica.
3. Inclusin y valoracin del contexto del nio en su desarrollo y forma
de enfermar. Las investigaciones sobre la influencia del contexto en
la expresin de la conducta infantil y la modificacin o no de los hallazgos de la gentica. Las investigaciones etolgicas aportan luz, sobre todo con las recientes aportaciones realizadas en el campo de la
psicopatologa de los lactantes.
4. Prioridad en el estudio de los problemas de salud mental que tienen
una prevalencia mxima y se acompaan de una grave disfuncin
psico-social. En este sentido los trastornos conductuales y de adaptacin, los fracasos escolares, los problemas de adaptacin familiar
(familias monoparentales, divorcio, muerte de una de las figuras parentales, malos tratos y abusos sexuales en la familia) y las afecciones crnicas que cursan con discapacidades son campos prioritarios
para la mayor parte de grupos de investigadores. Las investigaciones
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1.1.6. Repercusin de las experiencias pre-natales sobre estos patrones (p.e. hasta el momento actual se haban limitado, casi exclusivamente, al papel sobre las deficiencias mentales, en el
momento actual se estn desarrollando investigaciones sobre la
relacin entre los estados de ansiedad maternos en la gestacin
y la posterior presencia de trastornos hiperquinticos en la infancia).
1.2. Papel del ambiente en el proceso de desarrollo de los trastornos mentales en la infancia: Entre los numerosos trabajos de investigacin en salud mental de la infancia y la adolescencia se han
descrito ciertos factores de riesgo: prematuridad (con su constelacin relacional y de componente orgnico), sufrimiento perinatal,
enfermedades somticas agudas, enfermedades crnicas, separaciones tempranas del medio familiar, retraso en el desarrollo intelectual, disminucin del rendimiento escolar, maltrato y abandono, disarmona en la pareja parental, familias monoparentales,
padres menores de edad, figuras parentales con afecciones crnicas o mentales, emigracin, patrones de comunicacin y/o educacin patgenos, bajo nivel socio-econmico-cultural, presin escolar. Pero hay que saber si estos factores son solo de riesgo
evolutivo o, en alguna medida, existen factores protectores y qu
grado influencian en cada nio/a.
1.2.1. Evaluacin del ambiente:
1.2.1.1. Condiciones que se han de dar en el contexto para que el
desarrollo sea ptimo.
1.2.1.2. Descripcin de contextos patolgicos.
1.2.2. Relacin sujeto/ambiente:
1.2.2.1. Investigacin sobre la influencia de las interacciones de unas
variables con otras (favoreciendo el desarrollo, disminuyendo
la influencia de los factores de riesgo o aumentndola).
1.2.2.2. Posibilidad de influir en el curso del desarrollo a travs de terceras personas.
1.2.2.3. Influencia de los rasgos de la personalidad en el contexto.
1.2.2.4. Efecto sobre la personalidad de contextos posiblemente patgenos.
1.2.3. Anlisis institucional:
1.2.3.1. Anlisis y caractersticas de los diferentes grupos psico-sociales e instituciones que estn en relacin con la vida y el desarrollo del nio/a.
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el autismo infantil; la influencia gentica de los trastornos por dficit de atencin; Pero sobre todo, de la diferencia entre carga gentica y presencia de un trastorno mental en un sujeto, lo que
abre una pregunta el medio ambiente, el contexto de desarrollo
de un nio/a, es capaz de modificar los efectos de una carga gentica en la presentacin de trastornos mentales en la infancia?
2.2. Disfunciones sensoriales: Los nios/as con disfunciones sensoriales son nios/as diferentes pero no anormales, por lo que tienen un
perfil evolutivo distinto que debemos investigar, sobre todo para
sealar los puntos crticos de la evolucin tanto para el aprendizaje
como para la adaptacin social y la autoestima. Entre las caractersticas de especial relevancia cabe sealar: dificultad para percibir,
procesar, almacenar, recuperar, emitir y expresar la informacin, lo
que afectar a la totalidad del sistema de interacciones (p.e. no ver
los gestos maternos en el caso de los nios/as ciegos). Es importante investigar acerca de las variables medioambientales que favorecen los procesos de aprendizaje, la intervencin familiar ms correcta, educacin de las otras facetas comunicacionales. No se
debe psiquiatrizar el tema, ya que la influencia fundamental se encuentra en la rehabilitacin (desarrollo de prtesis adecuadas para
cada dficit) y con la atencin primaria (deteccin precoz en los
exmenes peridicos de salud) o con la institucin escolares (educacin y aprendizaje), pero no debemos olvidar el impacto sobre
las etapas del desarrollo (p.e. la adolescencia) y la posible aparicin
de trastornos de adaptacin o de la relacin familiar y social.
2.3. Disfunciones o lesiones cerebrales: Est demostrado que en estas circunstancias se incrementan las tasas de prevalencia de trastornos mentales, pero hay que profundizar sobre las causas indirectas: falta de estmulo sensorio-motor adecuado, privaciones
afectivas, disminucin de la autoestima, actitudes negativas de la
colectividad y tensiones propias del tratamiento mdico (p.e. recaidas, hospitalizaciones, medicamentos).
2.4. Disfunciones cognitivas: Tanto los derivados del propio deterioro cognitivo como de los derivados de las experiencias repetidas
de fracaso escolar (p.e. reeducaciones, programas de integracin).
2.5. Disfunciones socio-familiares: Tambin en este campo hay que
poseer una perspectiva del desarrollo del sujeto:
2.5.1.
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2.5.2.
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liar, relaciones con sus pares, comportamiento en el juego, escalas autoaplicadas. Objetivo fundamental: no privar a la infancia y la adolescencia de un instrumento teraputico eficaz y potente, si se utiliza con criterios rigurosos.
5 LAS PSICOTERAPIAS: Tres campos fundamentales: el concepto de
psicoterapia en la infancia, incluye la diferencia de otras intervenciones
que pueden tener un cierto efecto teraputico. En segundo lugar, las indicaciones clnicas y la tcnica a emplear. Por fin, la evaluacin a corto, medio y largo plazo y los instrumentos utilizados para esta evaluacin.
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LA INVESTIGACIN EN LA PSICOPATOLOGA
DEL DESARROLLO: UN RETO PARA EL FUTURO
J. L. PEDREIRA MASSA Y J. RODRGUEZ-SACRISTN
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1. INTRODUCCIN
Los trastornos psicopatolgicos en la infancia y la adolescencia se caracterizan por: la cocausalidad (es muy raro que un trastorno aparezca por la accin de una sola causa y que sta sea identificada); la inespecificidad sintomatolgica que se complica con una organizacin de estructura (donde
aparece lo individual y la interaccin con el contexto en que se desarrolla);
las caractersticas de autorregulacin, reversibilidad de los trastornos y la
mutabilidad sintomtica; por ltimo existe una clara cronodependencia
(en el sentido del proceso de desarrollo, tanto cognitivo como psico-social).
A lo anterior hay que sealar que dichos trastornos psicopatolgicos
tienen una serie de propiedades: la individualidad (cada sujeto infantil
tiene su forma peculiar de presentar un cortejo sintomtico); la comorbilidad (los trastornos no son puros, se presentan con interferencias y con
caractersticas que permiten cumplir criterios de uno o varios trastornos
segn los sistemas de clasificacin internacional de los trastornos mentales
al uso); la psicopatoplastia del contexto (como caracterstica que modela
o troquela el cuadro clnico, dependiendo de los datos familiares, culturales y ambientales en general) y, por fin, la multimodalidad en la intervencin teraputica (dependiendo de la perspectiva terica, la experiencia y la ubicacin del dispositivo asistencial y de sus profesionales).
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TABLA VIII
LA INVESTIGACIN EN LA PSICOPATOLOGA DEL DESARROLLO
BASES METODOLGICAS
INTEGRAR RESULTADOS
1) Diversas teoras:
Las perspectivas tericas
1) Datos epidemiolgicos
2) Resultados de la gentica:
Proyecto genoma humano
3) Mltiples procedimientos:
Observacin seguimiento longitudinal
3) Aportaciones bioqumicas:
Neurotransmisores
4) Evaluacin teraputica:
Integrada RACP
sultados que va aportando el proyecto genoma humano sobre los resultados acerca de la aportacin de la gentica (se debe mantener una postura crtica, tal y como veremos con posterioridad); la importancia de la
accin de los neurotransmisores y otras aportaciones bioqumicas y, por
fin, la evaluacin teraputica (lo que precisa un concepto de teraputica
integrada (psicofarmacologa+psicoterapia) y el seguimiento longitudinal
con instrumentos adecuados, como el Registro Acumulativo de Casos
Psiquitricos).
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cesos para, con posterioridad, observar el avance definitivo. Es un movimiento de tanteo hacia lo nuevo, con el fin de evaluar las posibilidades
reales. Aqu radica el gran inters de dicho proceso. Adems en cada etapa o fase del desarrollo dominan unas formas peculiares de reaccionar y
de adaptarse a la realidad y a los cambios que acontecen en el propio nio/a y en el contexto en el que desarrolla su vida. Esta situacin hace que
aparezca una pregunta de difcil contestacin, segn constatan diversos
estudios longitudinales y tal como recoge la excelente revisin realizada
por CONDE y BALLESTEROS: Puede el sujeto infantil modificar la respuesta posterior por un efecto de sensibilizacin o de insensibilidad de experiencias y procesos que acontecen en la actualidad de una fase o etapa
del desarrollo determinada? o, por el contrario las formas de responder
en cada momento dependen de situaciones concretas de esa fase del desarrollo en exclusiva?
II. Relaciones entre los mecanismos normales y los que se emplean
en los trastornos clnicos: Existen mecanismos de adaptacin al mundo
externo, tanto en situaciones del desarrollo normal como cuando el sueto
se expone o se ve expuesto a determinadas situaciones de estrs o con
caractersticas extraordinarias. Dichos mecanismos de adaptacin acontecen ante estos estmulos en todos los sujetos y su forma de presentacin
son de una u otra caracterstica segn sea la reactividad del sujeto. Ahora
bien lo que queda por investigar es poder delimitar, con la mayor exactitud posible, si estos mecanismos de adaptacin ante situaciones cotidianas y diarias tienen un paralelismo con los que se utilizan en situaciones
de estrs y/o especial adversidad y que originan disfunciones en la vida
del sujeto. Dicho de otra forma: si los mecanismos normales de adaptacin y cambio tienen un paralelismo o no con los mecanismos anormales que se ponen en marcha ante situaciones de estrs y la adversidad.
De forma complementaria interesa al investigador de la psicopatologa
del desarrollo, si estas respuestas se relacionan con el momento (fase, etapa, estado) del desarrollo en el que se encuentra cada sujeto o cada grupo de sujetos.
III. Relacin/conjuncin de desarrollo y psicopatologa: Existen dos grandes bloques que han interesado sobremanera a los investigadores de la psicopatologa del desarrollo y que podemos sistematizar de la siguiente forma:
3.1. Efectos del proceso de desarrollo sobre la psicopatologa: En
este contexto se inscriben las investigaciones sobre la vulnerabilidad del sujeto infantil (p.e. las investigaciones actuales acerca de
vulnerabilidad y riesgo en los casos de malos tratos a la infancia),
las diversas formas de expresin de los diferentes trastornos mentales segn la edad de los sujetos (p.e. el caso de las psicosis a lo
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largo de las diferentes etapas del desarrollo del ser humano). Estos
temas son de especial relevancia, sobre todo desde la perspectiva
preventiva, y de la comprensin fenomenolgica de los diferentes
trastornos mentales.
3.2. Efectos de la psicopatologa sobre el proceso de desarrollo:
Cuando aparece un trastorno psicopatolgico en un sujeto que se
encuentra en desarrollo, dicho proceso tiene un impacto evidente sobre el proceso de desarrollo. Dicho impacto puede presentarse en forma de estancamiento del desarrollo (p.e. situaciones
de estrs crnico), pero tambin puede verse acelerado (p.e. con
determinadas situaciones de duelo) o retrasado (p.e. con trastornos de la personalidad severos). De igual forma se puede observar
que este impacto puede ser armnico en las diferentes reas que
configuran el proceso de desarrollo (cognitiva, afectiva y social) o
bien el impacto produce un efecto disarmnico en dicho proceso
de desarrollo (p.e. acelera al rea social y estanca el rea afectiva
en el caso de algunas situaciones de duelo).
4. LNEAS ACTUALES DE INVESTIGACIN EN PSICOPATOLOGA DEL
DESARROLLO: REQUISITOS Y CONDICIONES PARA
IMPLANTARLAS
La investigacin de calidad tiene una gran complejidad, clsicamente
existan equipos aislados, ligados a alguna personalidad de prestigio. Sus
trabajos de investigacin se limitaban a las posibilidades existentes y no
era frecuente una continuidad, salvo contadas excepciones. As en Francia y otros pases francfonos (p.e. Suiza) la investigacin estaba dominada por la lnea psicoanaltica aplicada a la infancia y la adolescencia, en
los Pases Bajos y Alemania aparecan investigaciones biolgicas de relevancia, en Reino Unido y USA se aportaban instrumentos de evaluacin.
En los pases y centros de investigacin de mayor prestigio a nivel internacional, durante los ltimos tres lustros, se establecen prioridades en las lneas de investigacin. De esta suerte se consigue un mejor aprovechamiento de los recursos materiales y humanos existentes. Definir estas
prioridades no excluye que exista libertad en los diversos equipos para establecer sus propias directrices y objetivos investigadores. El anlisis de las
publicaciones internacionales sobre la Psiquiatra de la infancia y la adolescencia nos demuestra que las lneas de investigacin ms relevantes
pueden sistematizarse contestando las clsicas preguntas en torno a los requisitos necesarios para establecerlas de forma consistente y que son las
siguientes:
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1 Qu se investiga? Existen varios temas prevalentes en la investigacin de los centros y equipos ms prestigiosos del mundo:
1.1. Patrones de reaccin en la infancia: En esta lnea cobra relevancia temas como las diferentes caractersticas de las etapas o fases
o estadios del desarrollo, as como el estado de las distintas funciones (lenguaje, sociabilizacin). Tambin se incluyen las formas
de reaccin segn los estmulos externos (p.e. reaccin ante el estrs agudo y crnico, ante situaciones de duelo) y los puntos de
vista de las diferentes perspectivas tericas (p.e. perspectiva psicoanaltica, cognitiva, biolgica) ante estos puntos sealados.
1.2. Estudios genticos: El desarrollo del Proyecto Genoma Humano
(PGH) ha supuesto un gran acicate para investigar en esta lnea.
Mltiples estudios se han desarrollado y aportado algunos resultados altamente esperanzadores, pero tambin han abierto algunas
preguntas que sistematizamos en: Es necesaria la presencia de un
gen particular para que se desarrolle un determinado trastornos
mental en la infancia y la adolescencia? Existe un determinado genotipo que conlleva siempre el desarrollo de un determinado trastorno mental? y por fin: Las modificaciones medio-ambientales
pueden prevenir el desarrollo de un determinado trastorno mental en la infancia y la adolescencia, en un sujeto susceptible de padecerla por presentar una alteracin gentica, identificada como
tal con ese proceso determinado? Las contestaciones no son contundentes, destaca la postura de los investigadores ms serios y
que en nuestro pas ha expresado ALVAREZ DE ASTURIAS en su
discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina de Asturias:
Las alteraciones genticas no son ms que caractersticas que se
trasmiten en el mapa gentico de cada sujeto, pero solo significa:
caractersticas genticas y no quiere decir de forma lineal que la
trasmisin de un carcter gentico signifique de manera lineal el
padecer una enfermedad. Con ello se distingue entre caracterstica gentica y proceso, lo que pone en evidencia el impacto de
otras factores sobre el genotipo. Es decir lo gentico establece el
factor terreno, en palabras de AJURIAGUERRA, sobre el que se
desarrolla la afeccin, ese factor terreno cumple un papel importante, pero no es suficiente ni imprescindible ni determinante a la
hora de padecer un trastorno mental u otro.
1.3. Ambiente y proceso de desarrollo: Clsicamente ha representado la alternativa, casi siempre contrapuesta, al apartado anterior.
Hoy da se le asigna un papel importante, pero cabe delimitar el
verdadero impacto de los factores psico-sociales en el desarrollo,
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1.9.
% PRESCRIPCIN
34%
PEDIATRA
30%
PSIQUIATRA GENERAL-ADULTOS
26%
PSIQUIATRA INFANTIL
3,5-5%
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2 Quin investiga? Es un hecho constatable que en las publicaciones, tanto nacionales como internacionales, existe un inters creciente en
temas relativos a la investigacin en psicopatologa y psiquiatra de la infancia y la adolescencia. Un somero anlisis nos evidencia que los responsables de estos grupos de investigadores renen una serie de caractersticas claves de las que emana su credibilidad como investigadores:
2.1. Poseer formacin acreditada en clnica de la infancia y la adolescencia.
2.2. Desarrollan su labor en un ambiente de trabajo clnico y de investigacin, con recursos materiales y humanos adecuados para
poder establecer este clima de trabajo de calidad.
2.3 Criterios metodolgicos claros. No hay concesiones fciles a la galera acerca de las lneas ni de los procedimientos, a pesar que en algunos medios pudieran ser tildados de parciales o reduccionistas.
2.4. Discusiones activas acerca de la clnica y de la investigacin,
tanto en temas de la infancia y la adolescencia como de la forma
en la que desarrollar la asistencia a los trastornos detectados en
estas etapas de la vida.
2.5. Financiacin suficiente y continuada. La asignacin de recursos de
forma suficiente constituyen la base para consolidar la investigacin
y, como consecuencia, una prctica asistencial de calidad. Por otro
lado la investigacin en psicopatologa del desarrollo basa su actividad, precisamente, en la continuidad y la perspectiva longitudinal.
2.6. Reconocimiento al trabajo desarrollado y a la tarea desarrollada por el equipo de investigacin.
3 Dnde se investiga? En nuestra opinin no es vlido cualquier servicio para establecer, con suficientes garantas, una lnea de investigacin
en estos temas y, sobre todo, para poder mantener la constancia y continuidad suficientes para obtener resultados contrastables. Por ello sugerimos, al menos, el cumplimiento de los siguientes requisitos bsicos:
3.1. Existencia de servicios asistenciales especficos para atender
los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia que se
pudieran detectar en las investigaciones emprendidas. Es un
tema tico de gran trascendencia y que se explicitar con posterioridad.
3.2. Experiencia clnico-investigadora en temas de la infancia y la
adolescencia. Al menos a nivel de los responsables de los equipos
de investigacin y de la supervisin que se estableciera.
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4.3. Multi-informantes. La complejidad de la psicopatologa del desarrollo precisa contemplar multi-informantes (familia o figuras parentales, profesorado, compaeros, propio nio/a o adolescente)
para poder comparar con el suficiente rigor los datos obtenidos.
Es tan importante que se conoce ya, con suficientes datos, que los
Trastornos por dficit de atencin el informante ms fiable es el
profesorado; pero en las ideaciones suicidas suelen ser los compaeros/as del nio/a o joven; en los trastornos por somatizacin
suelen ser las figuras parentales; solo por sealar algunos de los
datos ms relevantes existentes en la actualidad.
4.4. Investigaciones multicntricas. La complejidad e influencia del
contexto en los procesos mentales de la infancia y la adolescencia, sobre todo vistos desde una perspectiva del desarrollo, evidencian la necesidad de poseer datos de distintos lugares y en el
mismo perodo de tiempo y obtenidos con una metodologa superponible. Estos han sido los criterios utilizados para establecer
investigaciones multicntricas y que se hayan generalizado, obteniendo una gran prestigio. Se iniciaron hace unos quince aos
cuando la American Academy of Child and Adolescents Psychiatry
elabor el documento para la formacin e investigacin de cara al
futuro y que El Prof. COHEN en su papel de Presidente de esa institucin evalu a los cinco aos. De igual forma TAYLOR y RUTTER
establecen los criterio pertinentes para establecer lneas de investigacin preferente en el Reino Unido, creando The Medical Research Council Unit in Child and Adolescents Psychiatry en el
prestigioso Psychiatric Research Institute Crispigny Park, del que
es titular el Royal College of Psychiatrist. En Espaa se ha creado
(Sevilla, septiembre de 1995) el Taller de investigacin de Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia, asumido como objetivo por la Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-juvenil (Cdiz, junio de 1996), en el que se han establecido nueve lneas
prioritarias de investigacin y todas ellas multicntricas, existiendo
una coordinacin por cada una de ellas y una coordinacin general. Es un principio en nuestro pas que, en nuestra opinin, precisa ser seguido con inters y donde converge el inters del trabajo en conjunto y de forma continuada.
4.5. Utilizacin de redes informticas. Las telecomunicaciones informatizadas, sobre todo va INTERNET son ya un hecho. La apertura de pginas WEB de los Centros ms importantes de investigacin estn siendo ya una prctica habitual. Estar en este sistema
con presencia constante es ya una prioridad.
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4.6. Seguimiento longitudinal. En el concepto mismo de Psicopatologa del desarrollo se incluye el seguimiento longitudinal de los
procesos detectados. El problema de la continuidad/discontinuidad de los trastornos mentales es toda una lnea de investigacin
actual y, cada vez ms pujante, tal y como han sealado recientemente CONDE y BALLESTEROS. La utilizacin de instrumentos
potentes para este tipo de investigaciones ha evidenciado que los
Registros Acumulativos de Casos Psiquitricos (RACP) pueden
aportar informacin suficientemente, fiable y potente para avanzar en este campo.
4.7. Empleo de metodologas de investigacin-accin. Es evidente
que es una metodologa compleja, con mltiples niveles de exigencia, pero que aporta un campo de gran inters en el tema que
nos ocupa. De hecho la Oficina de Salud Mental de OMS-Europa
es la metodologa que emplea para su proyecto ms ambicioso: la
Promocin del Desarrollo Psicosocial desde los Servicios de Atencin Primaria de Salud.
4.8. Cumplimiento de normas bio-ticas. En los ltimos aos ha
existido un verdadero resurgir de las normas bioticas, tanto en la
investigacin como en la asistencia sanitarias. Algo ms se ha tardado en aplicar estos principios a la infancia, pero en la actualidad es un principio bsico de exigencia para los equipos de mayor impacto investigador y profesional. GRACIA ha sistematizado
los cuatro principios bioticos a tener en cuenta para los proyectos de investigacin y para la prctica asistencial en general: el
principio de beneficencia, el principio de justicia, el principio de
autonoma y el principio de no maleficencia. En general pueden
resumirse en dos instrumentos operativos fundamentales: el consentimiento informado en la infancia y la adolescencia, como
forma de asegurar un proceso de informacin y de decisin a las
familias, pero tambin al propio nio/a o adolescente, en este
sentido uno de nosotros ha propuesto un borrador de documento
para estos casos que incluye a todas las partes (nio/a, familia, responsable del equipo investigador y responsable de la institucin
asistencial). El segundo instrumento operativo es asegurar la continuidad asistencial a los trastornos mentales que fueran detectados, es decir: no realizar trabajos de investigacin en la
infancia y la adolescencia (sobre todo los de metodologa epidemiolgica de screening de trastornos) si no existen servicios asistenciales que puedan asumir la asistencia y, sobre todo, la continuidad asistencial de los procesos que fueran detectados. Como
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XI
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1. INTRODUCCIN
En casi todos los trabajos sobre metodologa se suelen omitir algunas
referencias prcticas acerca de orientaciones para la presentacin de los
trabajos de investigacin. Ciertamente que cada publicacin tiene sus normas para la aceptacin de originales y que cada acontecimiento cientfico
o cada participacin o colaboracin tcnica posee sus propias reglas y que
deben ser conocidas.
Pero no es menos cierto que se pueden aportar algunos trucos prcticos para orientar la presentacin de los trabajos de investigacin y que,
por muy modesto que ste aparente ser, debe quedar adecuadamente resaltado, aunque solo sea por el inters demostrado por sus autores y el
respeto que merecen los profesionales que lo reciben.
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3. LA RESEA BIBLIOGRFICA
Ha existido una gran confusin y se han realizado mltiples cambios
segn los acuerdos de cada publicacin o la pertenencia a uno u otro grupo de normativa. Las normas Vancouver para publicaciones bio-mdicas
han contribuido en gran medida para establecer un criterio nico. No obstante la comisin internacional de publicaciones psicolgicas tiene otra
normativa que difiere, en gran medida, de las normas Vancouver.
No obstante lo importante consiste en resear el origen de la idea
que se aplica, simplemente por reconocimiento hacia el autor y por
tica de investigador. Pero tambin conviene sealar que la mayora de
los grupos de investigacin solo resean las fuentes que son contrastables
y pueden ser localizadas por fuentes de bsqueda bibliogrfica. Las comunicaciones personales han perdido vigencia, solo son un reconocimiento
personal, de gran relevancia, pero de difcil contrastacin en la prctica.
1. La cita textual de un autor debe ser entrecomillada desde el inicio
a su finalizacin.
2. La cita general o idea hace referencia a una interpretacin que hacemos de lo que ha escrito un autor.
3. Citaciones bibliogrficas: Se realizan en el texto de la siguiente forma:
3.1. Cita textual: se puede hacer antecediendo a la cita el nombre del
autor y entre parntesis el ao de aparicin y no el de la publicacin
que manejamos (p.e. los objetos transicionales de WINNICOTT datan de una publicacin realizada en 1.953 en International Journal of Psychoanalysis vol. 34, 2 parte, aunque la hayamos recogido de una publicacin en ingls: Collected Papers: Through
Paediatrics to Psychoanalysis de 1.958 o en cualquiera de las publicaciones en castellano: Escritos de Pediatra y Psicoanlisis
(1980) o Realidad y Juego (1979)).
3.2. Cita general: se pone el nombre del autor(es) con similares caractersticas a lo referido con anterioridad.
3.3. Citacin bibliogrfica: Otra forma consiste en situar tras el nombre del autor o tras la referencia (general o textual) un nmero volado correlativo a su aparicin en el texto. Si son varias citas se coloca el nmero de la primera y el de la ltima separadas ambas
por un guin, p.e. 3-12.
3.4. Notas a pie de pgina: Ya no se deben utilizar para la referenciacin bibliogrfica o de autores, existiendo pocas publicaciones
que las admitan. Solamente han quedado reducidas para realizar
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2 LAS TABLAS:
2.1. Se mecanografa cada tabla de forma clara y concisa.
2.2. Las numeraciones correlativas aparecern tambin en el texto y se
realizan en numeracin romana. Se transcribe como: Tabla I,II,III.
2.3. Se incluyen esquemas y bases tabuladas que no sean grficos.
2.4. Partes fundamentales:
2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
2.4.4.
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Fig. 18
SEALAR LA POSICIN DE UNA DIAPOSITIVA
MARCO DE LA DIAPOSITIVA
XXXXX
XXXXX
PUNTO SEAL
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ANEXO II
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Despus de diecinueve aos desde su primera publicacin, los Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomdicas
(denominado estilo Vancouver), redactados por el Comit de Editores de
Revistas Mdicas, se siguen en ms de 500 revistas, entre las que se encuentra muchas revistas espaolas. La presente es la quinta edicin de los
Requisitos de uniformidad.
Un pequeo grupo de editores de revistas mdicas generales se reuni
informalmente en Vancouver, British Columbia, en 1978 para establecer
pautas para el formato de los manuscritos presentados a estas revistas. Este grupo lleg a ser conocido como el Grupo de Vancouver. Sus requisitos
para los manuscritos, incluyendo los formatos de referencia bibliogrfica
desarrollados por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, fueron publicados por primera vez en 1979. El Grupo de Vancouver
creci y evolucion hasta llegar a ser el Comit Internacional de Editores
de Revistas Mdicas (ICMJE), que se rene cada ao y poco a poco ha ampliado el mbito de sus temas de preocupacin.
El comit ha producido cinco ediciones de los Requisitos de uniformidad para los manuscritos presentados a las revistas biomdicas. Con
el paso de los aos han aparecdo temas que salen fuera de los confines
de la preparacin de los manuscritos. Algunos de estos temas han sido
tratados en los Requisitos uniformes; otros han sido considerados en
informes independientes. Cada informe ha sido publicado en una revista cientfica.
* Los miembros del Comit son Linda Clever (Westertijournal of Medicine), Lois Ann
Colaianni (Index Medicus), Frank Davidoff (Annals of Internal Medicine), Richard Horton
(Lancet), jerome R Kassirer y Marcia Angefl (New England journal of Medicine), George D.
Lundberg y Richard Glass (journal of tile American Medical Association), Magne Nylenna
(ridsskrift for den Norske Laegeforning), Richard G. Robinson (New Zcaland Medical journal), Ricliard Smith (Britisli Medical journal), Bruce R Squires (Canadian Medical Associationjournal), y Martin Van Der Weyden (Medical journal of Australia). (1997, Massachusetts
Medical Socicty).
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La quinta edicin (1997) representa el intento de reorganizar y redactar de nuevo la cuarta edicin para aumentar su claridad y examinar temas
como los derechos de autor, la intimidad, las descripciones de mtodos y
otros asuntos. El contenido total de Requisitos de uniformidad para los
manuscritos presentados a las revistas biomdicas puede reproducirse
para fines didcticos y sin nimo de lucro sin necesidad de pagar los derechos de autor; el comit desea propiciar la distribucin de este material.
Las revistas que decidan seguir los Requisitos de uniformidad (ms de
500 hasta la fecha) deben citar el documento de 1997 en sus respectivas
instrucciones para autores.
Se pueden dirigir preguntas y comentarios a Kathleen Case de la secretara del ICMJE, Annals of Internal Medicine, Colegio Americano de Mdicos, Independence Mall W., Sixth St. At Race, Philadelphia, PA igio61572,
Estados Unidos (Telfono: 2153512661. Fax: 2153512644. Correo electrnico: kathy@acp.mhs.compuserve.com).
Las publicaciones representadas en el ICMJE en 1996 eran: Annals of
Internal Medicine, Brtisb Medical Journal, Canadian Medical Associationjournal, Journal of the American Medical Association, Lancet, Medical Journal of Australia, New England Journal of Medicine, New Zealand Medical
Journal, Tisskrift for den Norske Laegeforening, Western Journal of Medicine
e Index Medicus.
Es importante subrayar tanto lo que estos requisitos implican como lo
que no implican.
En primer lugar, los Requisitos de uniformidad son instrucciones para
autores sobre la preparacin de los manuscritos, no para editores sobre el
estilo de publicacin. (Sin embargo, muchas revistas han seguido estos requisitos en algunos de los elementos del estilo de publicacin.)
En segundo lugar, si un autor prepara un manuscrito conforme al estilo
especificado en estos requisitos, los editores de las revistas participantes
no devolvern el manuscrito para efectuar cambios de estilo antes de considerarlo para la publicacin. No obstante, durante el proceso de publicacin las revistas pueden modificar los manuscritos aceptados para que
conformen sus detalles especficos al estilo de publicacin respectivo.
En tercer lugar, el autor que presenta un manuscrito a una revista participante no debe intentar prepararlo conforme al estilo de publicacin de
la revista sino que debe seguir los Requisitos de uniformidad.
Los autores tambin deben seguir las instrucciones para los autores de
la revista en relacin con los temas apropiados para la revista y los tipos de
trabajos que se admiten para considerar su publicacin, por ejemplo, art194
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culos originales, revisiones o informes de casos. Por otro lado, las instrucciones de la revista probablemente indican otros requisitos propios de la
revista, tales como el nmero de copias del manuscrito que deben presentarse, los idiomas aceptables, la extensin de los artculos y las abreviaturas autorizadas.
Se espera que las revistas participantes declaren en las instrucciones
para los autores que sus requisitos se adaptan a los Requisitos de uniformidad para los manuscritos presentados a las revistas biomdicas y que
citen una versin publicada.
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El orden en que se expongan los autores debe ser una decisin tomada
entre los coautores. Como el orden puede ser determinado de muchas
maneras diferentes, su significado no puede ser entendido exactamente si
no ha sido explicado por los autores. Los autores quizs deseen explicar
los criterios que han determinado el orden de presentacin de los autores
en un pie de pgina. Cuando deciden el orden de los autores, stos deben
saber que muchas revistas limitan el nmero de autores incluidos en el ndice del contenido y que la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos incluye en MEDLINE slo los primeros 24 autores y el ltimo
autor cuando firman ms de 25 autores.
Resumen y palabras clave
La segunda pgina debe llevar un resumen (de no ms de 250 palabras
para resmenes sin estructura o 250 palabras para resmenes estructurados). El resumen debe comunicar el propsito del estudio o la investigacin, los procedimientos bsicos utilizados (seleccin de los sujetos del estudio o de los animales de laboratorio; mtodos de observacin y anlisis),
hallazgos principales (datos especficos con su significado estadstico si es
posible) y las conclusiones ms sobresalientes. Se deben destacar los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones.
A continuacin del resumen, los autores deben proporcionar, e identificar como tales, de tres a 10 palabras clave o frases cortas para ayudar a los
servicios de documentacin a hacer el ndice cruzado del artculo, que pueden ser publicados con el resumen. Se deben utilizar trminos tomados de la
lista de categoras de temas mdicos (medical subject headings, MeSH) del
Index Medicus; si no existen trminos MeSH para conceptos recientemente
introducidos, pueden ser utilizados los trminos utilizados en el texto.
Introduccin
Se describe el propsito del artculo y las razones que han originado el
estudio o la observacin. Se citarn solamente las referencias relevantes y
no se incluirn ni datos ni las conclusiones del trabajo.
Mtodo
Se describe claramente la seleccin de los sujetos de observacin o experimentacin (pacientes o animales de laboratorio, incluyendo contro200
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les). Hay que identificar los sujetos por edad, sexo y otras caractersticas
importantes. La definicin y relevancia de la raza y etnia son ambiguas.
Los autores deben ejercer cuidado especial en el uso de estas categoras.
Se identifican los mtodos, aparatos (con el nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos con suficiente detalle para
permitir a otros trabajadores reproducir los resultados. Hay que dar referencias para los mtodos establecidos, incluyendo los mtodos estadsticos
(ver ms adelante); se ofrece la referencia y una descripcin breve de los
mtodos que han sido publicados pero no son bien conocidos; y se describen los mtodos nuevos o muy modificados, justificando su utilizacin
y evaluando sus limitaciones. Se deben identificar precisamente todos los
frmacos y productos qumicos utilizados, incluyendo el nombre genrico,
dosis y va de administracin.
Los informes que describen estudios clnicos aleatorios deben presentar
informacin sobre todos los elementos principales del estudio, incluyendo el
protocolo (poblacin de estudio, intervenciones o exposiciones, resultados y
la justificacin del anlisis estadstico), la asignacin de las intervenciones
(mtodos de aleatoriedad, la asignacin annima del grupo de tratamiento)
y el mtodo de ocultar la identidad de los grupos (creacin del grupo ciego).
Los autores que presentan revisiones deben incluir una seccin que
describa los mtodos utilizados para localizar, seleccionar, extraer y sintetizar datos. Estos mtodos tambin deben ser mencionados en el resumen.
tica
Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres humanos, se debe indicar si los procedimientos seguidos se conformaban a
las normas ticas del comit de experimentacin humana responsable
(institucional o regional) y la Declaracin de Helsinki de 1975, revisada en
1983. No se deben utilizar nombres, iniciales o nmeros de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se describen experimentos en animales, se
debe indicar si se han seguido las pautas de una institucin o consejo de
investigacin internacional, o una ley nacional reguladora del cuidado y la
utilizacin de animales de laboratorio.
Estadstica
Se deben describir los mtodos estadsticos con suficiente detalle para
permitir a un lector que tiene los conocimientos necesarios y acceso a los
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dos. La seccin de Discusin debe comunicar las implicaciones y limitaciones de los hallazgos, incluyendo las implicaciones para las investigaciones en el futuro. Las observaciones se exponen en relacin con otros estudios relevantes.
Las conclusiones deben ser relacionadas con los objetivos del estudio,
evitando hacer declaraciones sin cualificar y conclusiones que no se apoyen completamente por los datos. Sobre todo, los autores deben evitar hacer declaraciones sobre los beneficios econmicos y costes salvo que el
manuscrito aporte datos y anlisis econmicos. Hay que evitar hablar de
primicias y aludir a trabajos que no han sido completados. Las nuevas hiptesis se describen cuando es justificado hacerlo, siempre identificndolas claramente como hiptesis. Se pueden incluir recomendaciones cuando stas sean apropiadas.
Agradecimientos
En un lugar apropiado del artculo (el pie de pgina de la pgina del ttulo o un apndice al texto; consulte las instrucciones de la revista), se deben comunicar, en una o ms declaraciones: a) las contribuciones que deben ser agradecidas pero no justifican la inclusin como autor, tales como
el apoyo general de un jefe de departamento; b) el agradecimiento por
ayuda tcnica; e) el agradecimiento por ayuda econmica y material, especificando la naturaleza de este apoyo, y d) las relaciones que pueden
plantear un conflicto de intereses.
Las personas que han contribuido intelectualmente al trabajo pero cuyas contribuciones no justifican la autora pueden ser nombrados y su funcin o contribucin descrita por ejemplo, consejero cientfico, revisin
crtica de la propuesta del estudio, recogida de datos, o participacin
en el estudio clnico. Estas personas deben haber autorizado el uso de su
nombre. Los autores tienen la responsabilidad de obtener la autorizacin
por escrito de las personas reconocidas por su nombre porque los lectores
pueden inferir que ellos apoyan los datos y las conclusiones del estudio.
La ayuda tcnica debe ser reconocida en un prrafo distinto de los dedicados a reconocer otras contribuciones.
Referencias
Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el orden en
que se citan por primera vez en el texto. Las referencias se identifican en
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el texto, tablas y pies de figura utilizando nmeros arbigos entre parntesis. Las referencias citadas slo en tablas o en pies de figura deben ser numeradas de acuerdo con la secuencia establecida al identificarse por primera vez la tabla o figura correspondiente en el texto.
Se utiliza el estilo usado en los ejemplos dados a continuacin, que se
basan en los formatos utilizados por la Biblioteca Nacional de Medicina
(NLM) de los EE.UU. en el Index Medicus. Los ttulos de las revistas deben
ser abreviados conforme al estilo utilizado en el Index Medicus. Consulte
la List of Journals Indexed in Index Medicus, publicada anualmente como
una publicacin independiente de la biblioteca y como una lista recogida
en el nmero de enero de Index Medicus. La lista tambin puede obtenerse en la pgina web de la biblioteca: http://mrww.nlm.nih.gov.
Los resmenes no deben utilizarse como referencias. Las referencias a
trabajos aceptados pero todava inditos deben ser sealadas como en
prensa o en preparacin; los autores deben obtener autorizacin por
escrito para citar estos trabajos y verificar que han sido aceptados para publicacin. La informacin procedente de manuscritos presentados pero no
aceptados debe ser citada en el texto como observaciones sin publicar
con la autorizacin por escrito del origen.
Se debe evitar citar la comunicacin personal salvo que sta proporcione una informacin esencial no disponible en ningn recurso pblico,
en cuyo caso se cita el nombre de la persona y la fecha de la comunicacin entre parntesis en el texto. Para los artculos cientficos, los autores
deben obtener la autorizacin por escrito y la confirmacin de la certidumbre de la fuente de una comunicacin personal.
Las referencias deben ser comprobadas por el autor o autores contrastndolas con los documentos originales.
El estilo de los Requisitos de uniformidad (el estilo Vancouver) se basa en su mayor parte en un estilo normativo ANSI adaptado por la NLM
para sus bases de datos. Se sealan aquellos puntos donde el estilo Vancouver ahora difiere del estilo utilizado por la NLM.
Artculos de revista
1. Artculo de revista caracterstico
Se citan los seis primeros autores seguido por et al. (Nota: la NLM ahora cita hasta 25 autores; si hay ms de 25 autores, la NLM indica los primeros 24 seguidos por el ltimo autor y, a continuacin, et al.)
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24. Patente
Larsen CE, Trip R Johnson CR, inventores; Novoste Corporation, asignado. Methods for procedures related to the electrophysiology of the heart. US patent 5,529,067. 25 de junio 1995.
Otro material publicado
25. Artculo de peridico
Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 21 de junio 1996;Sect. A:3 (col. 5).
26. Material audiovisual
HIV+/AIDS: the facts and the future [cinta de vdeo]. St. Louis (M0):
MosbyYear Book; 1995.
27. Material legal
Derecho pblico:
Preventive Health Amendinents of 1993, Pub. L. No. 103-183, 107
Stat. 2226 (14 de diciembre 1993).
Proyecto de ley sin promulgar:
Medical Records Confidentiality Act of 1995 S. 1360, 104th Cong., Ist
Sess. (1995).
Cdigo de Regulaciones Federales (EE.UU.):
Informed Consent, 42 C.ER. Sect. 441.257 (1995).
Audiencia:
Increased Drug Abuse: the Impact on the Nation's Emergency Rooms:
Hearings before the Subcomm. On Human Resources and Intergovcrnmental Relations of the House Comm. On Joverninent Operations, 103rd
Cong., Ist Sess. (25 mayo 1993).
28. Mapa
North Carolina. Tuberculosis rates per 100,000 population, 1990 [mapa demogrfico]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environment, Health,
and Natural Resources, Div. of Epidemiology; 1991.
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Tablas
Se debe mecanografiar o imprimir cada tabla a doble espacio en una
hoja de papel individual. Las tablas no deben presentarse en forma de fotograrias. Se numeran las tablas consecutivamente en el orden de su primera citacin en el texto, proporcionando un ttulo breve para cada una.
Se pone una cabecera corta o abreviada en cada columna. El material explicativo se pone en los pies de pgina, no en la cabecera. Deben ser explicadas en los pies de pgina todas las abreviaturas no convencionales
que se utilizan en cada tabla. En los pies de pgina se deben utilizar los
smbolos siguientes en esta secuencia: *, , , , ||, , **, , .
Se deben identificar las medidas estadsticas de variacin tales como la
desviacin estndar y el error estndar de la media.
No se deben utilizar lneas para separar las celdas internas horizontales
y verticales.
Asegrese de que cada tabla se cite en el texto.
Si se utilizan datos procedentes de otra fuente, publicada o indita, hay
que solicitar la autorizacin por escrito y reconocer su origen.
La utilizacin de demasiadas tablas en relacin con la extensin del
texto puede ocasionar dificultades para la maquetacin de las pginas. Se
deben examinar los nmeros de la revista a la cual se piensa presentar el
trabajo para calcular el nmero de tablas que puede ser utilizado por cada 1000 palabras de texto.
El editor, al aceptar un trabajo, puede recomendar el depsito en un
servicio de archivo de las tablas que contienen demasiados datos de archivo para poder publicarlas, tales como el National Auxiliary Publications
Service de los Estados Unidos, o que los autores aseguren su disponibilidad. En este caso, se incluye una declaracin apropiada en el texto. Estas
tablas deben ser presentadas para consideracin con el trabajo.
Ilustraciones (figuras)
Se debe presentar el nmero exigido de conjuntos completos de figuras. Las figuras deben ser dibujadas profesionalmente y fotografiadas; son
inaceptables los rtulos hechos a mano o escritos a mquina. En lugar de
los dibujos originales, placas de radiografa y otro material, se deben enviar fotografias ntidas en blanco y negro reveladas en papel brillante, generalmente de 127 x 178 mm (5 x 7 pulgadas) pero no ms que 203 X
254 mm (8 x 10 pulgadas). Las letras, nmeros y smbolos deben ser claras
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Las temperaturas deben darse en grados Celsius. Las tensiones arteriales se dan en milmetros de mercurio.
Todas los valores hematolgicos y bioqumicos deben comunicarse en
sistema mtrico siguiendo el Sistema Internacional de Unidades (SI). Los
editores pueden solicitar que los autores aadan unidades alternativas, no
del SI, antes de la publicacin.
Abreviaturas y smbolos
Se deben utilizar slo abreviaturas convencionales. Las abreviaturas deben evitarse en el ttulo y en el resumen. El trmino completo representado por una abreviatura debe preceder su primera utilizacin en el texto
salvo que sea una unidad de medida convencional.
Envo del manuscrito a la revista
Se debe presentar el nmero de copias del manuscrito requerido en un
sobre de papel fuerte, protegiendo las copias y figuras con cartn, si es necesario, para que no se doblen las fotografas. Las fotografas y transparencias pueden introducirse en un sobre separado de papel fuerte.
Los manuscritos deben ser acompaados por una carta de presentacin firmada por todos los coautores. sta debe incluir: a) informacin sobre las publicaciones previas o repetidas o la presentacin en otro lugar
de cualquier parte del trabajo, definida anteriormente en este documento; b) una declaracin de las relaciones econmicas o de otra ndole que
pueden suponer un conflicto de intereses; c) una declaracin de que el
manuscrito ha sido ledo y aprobado por todos los autores, y que los requisitos de autora enunciados anteriormente en este documento se cumplen, y que cada autor cree que el manuscrito representa un trabajo honrado; y d) el nombre, direccin y nmero de telfono del autor para la
correspondencia, que ser responsable de comunicarse con los otros autores sobre las revisiones y la aprobacin final de las galeradas. La carta
debe dar informacin adicional que puede ayudar al editor, tal como el
tipo de artculo de la revista a que corresponde el manuscrito y si el autor
o autores estn dispuestos a satisfacer los costes de reproducir las figuras
en color.
El manuscrito debe acompaarse de copias de las autorizaciones para
reproducir material publicado, utilizar figuras, comunicar informacin sobre personas identificables o agradecer a personas por sus contribuciones
por su nombre.
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XII
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1. INTRODUCCIN
La comunicacin a la comunidad profesional y cientfica es una responsabilidad de cualquier equipo de investigadores que se precie como
tal. Pero tambin hay que tender a respetar las reglas de juego de cada
acontecimiento. En este pequeo trabajo pretendemos transmitir algunas
orientaciones y consideraciones para diferentes posibilidades escritas y
orales. No son normas rgidas, sino orientaciones flexibles y con una intencin prctica a la hora de su aplicacin.
2. PUBLICACIONES ESCRITAS
Aunque pueden ser muchas las posibilidades, aqu vamos a iniciar por
el medio acadmico ms comn: la Tesis doctoral, ya que sus apartados
suelen ser los que se repiten en casi todos los trabajos. Posteriormente haremos una somera exposicin de las particularidades de las ms importantes posibilidades de expresin escrita.
Como recomendacin inicial se dira: hacer un ndice de lo que se pretende desarrollar con posterioridad, un segundo paso de rellenar con ideas
cada apartado del ndice inicial y luego...redactar. Una vez ms sealar
que los programas de tratamiento de textos de ordenadores personales
son cada vez ms potentes y ofrecen mayores posibilidades. No obstante
recordar los fundamentos metodolgicos no resulta de ms.
Hay que recordar que la redaccin cientfica tiende a ser concisa y
concreta, con lenguaje directo. Las hiprboles y parfrasis no suelen tener cabida. No es un escrito literario, aunque debe estar correctamente
escrito. Siempre que se pueda se debe escribir en castellano, los snobismos de utilizar trminos en ingls no tienen lugar, salvo que no exista una
precisa traduccin en castellano. Y, por fin, el uso de siglas se debe re217
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ducir al mximo y solo para aquellas que estn internacionalmente aceptadas. En ocasiones la redaccin puede ser paradjica, como el siguiente
ejemplo tomado de un trabajo que fue remitido a un juez de una publicacin para evaluarlo: el screening realizado para descartar una DM por el
IQ aport unas rates y sus SD similares a las de USA & UK. Sin comentario.
1 TESIS DOCTORALES: En muchas Universidades se est revisando
los contenidos formales de la Tesis Doctorales, pero bsicamente las partes
aceptadas mayoritariamente para este tipo de trabajos son las siguientes:
1.1.
1.2.
Certificacin del Director sobre la idoneidad del trabajo realizado y del Director del Departamento certificando que el trabajo
ha sido aceptado para su defensa pblica.
1.3.
1.4.
1.5.
Introduccin: se abordan dos cuestiones relevantes: la importancia del tema propuesto y las repercusiones sociales y cientficas del trabajo.
1.6.
1.7.
1.8.
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1.10. Discusin y comentarios: Consiste en realizar una lectura crtica de anlisis e interpretacin de nuestros resultados a la luz de
lo que se ha comunicado en la bibliografa internacional y nacional. Resaltar que tambin es nacional, debemos empezar a resaltar nuestros trabajos sobre todo porque sus resultados sern ms
comparables que los de otras latitudes (diferente organizacin,
diferente cultura). Es el apartado que permite la creatividad del
autor de la tesis de forma ms libre, pero fundamentada.
1.11. Conclusiones: Numeradas, de redaccin sencilla y referidas a
las hiptesis y a los objetivos.
1.12. Bibliografa: Suele ser referenciada por orden alfabtico de los
autores, pero ltimamente se introducen las referencias de forma similar al estilo Vancouver.
1.13. Anexos: Es un apartado de gran importancia por referirse a
aportar los instrumentos utilizados, los cuadernillos de claves,
que sirven de gran ayuda para comprender la investigacin realizada y, sobre todo, es el material clave para estudios por parte
de otros autores.
2 MEMORIAS: En general depende para qu se realiza la memoria,
pero sus partes generales se recomienda que sean las siguientes:
2.1. Cartula: Organismo o dependencia institucional, ttulo (incluido
el objetivo por el que se realiza), autor y fecha.
2.2. Introduccin: Bsicamente se refiere a centrar el tema de la memoria y la posicin del autor ante ello.
2.3. Concepto: De forma documentada y fundamentada.
2.4. Fuentes de informacin: Que fundamenta los planteamientos
del autor de forma cientfica y fiable.
2.5. Objetivos: Los que se pretendan realizar, al ser posible que puedan ser medibles y referir un plazo de tiempo para su ejecucin.
2.6. Metodologa: O programa a desarrollar, as como la exposicin
del cmo se va a desarrollar en cada una de sus partes.
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5.2. Caso nico o descripcin de caso clnico: Los apartados son los siguientes:
5.2.1. Cartula con ttulo, autores, dependencia institucional y seas
para la correspondencia.
5.2.2. Resumen con palabras clave y Summary con Key words.
5.2.3. Introduccin: Explicando la particularidad del caso y el inters
de describirlo.
5.2.4. Exposicin de los datos de mayor inters del caso clnico, con el
ordenamiento que posibilite un mejor seguimiento y comprensin, pero respetando: motivo de demanda, historia clnica
(evolutiva, personal y familiar), exploracin y datos relevantes
de pruebas complementarias (caso de haber sido realizadas).
5.2.5. Comentarios comparados con referencias bibliogrficas previas.
5.2.6. Citas bibliogrficas: las mnimas imprescindibles para entender
el caso, siguiendo las normas de Vancouver.
6 LIBROS: Un libro es algo bastante complejo de elaborar y bastante difcil de intentar explicar su secuencia, sus contenidos. Quiz la
primera pregunta a responder fuera se va a aportar algo nuevo con
este trabajo? es algo original en su contenido, su forma de expresarlo, su orientacin? sus aportaciones estn suficientemente fundamentadas? es verdaderamente necesario, adems de para el propio
autor? Lo que aqu se va a referenciar son algunas premisas, lo dems
ser de cada autor o grupo de autores que se embarquen en tan laboriosa tarea.
6.1. Si es un libro de un nico autor: Se supone que el autor tiene algo que decir acerca del tema y que puede/sabe sistematizar su
pensamiento y expresarlo de forma comprensible y asequible.
Tras ello se recomienda realizar un ndice de las lneas bsicas que
se pretenden abordar en el libro y posteriormente se irn colocando los subapartados. El orden de los contenidos ya es cosa de
cada autor. No es exagerado recomendar una lectura tcnica por
parte de alguien de confianza del autor y de una correccin de
estilo por parte de un profesional de la edicin.
6.2. Escribir un captulo de un libro exige: Acuerdo bsico con el Director/compilador/coordinador/editor del libro sobre el tema y la
extensin. Saber el resto de los contenidos y autores, al menos de
forma contextualizada los que estn en relacin con el tema propuesto es algo de sumo inters. Se debe acordar un plazo de entrega del trabajo y se debe conocer si va a existir la posibilidad de
correccin de estilo y/o de las galeradas.
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1.1.
1.2.
Conocer en qu acontecimiento se va a desarrollar (p.e. congreso, conferencia, clase, charla, mesa redonda).
1.3.
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1.4.
1.5.
1.6.
1.7.
1.8.
Sacar fichas, sobre la que volver a realizar la exposicin y comprobar la memorizacin correcta. Las fichas hacen de orientacin del contenido y de guin para la exposicin.
1.9.
NO LEER NUNCA UNA EXPOSICIN ORAL, se hace montona y pierde la expontaneidad con lo que la capacidad de comunicacin desciende. Las cabezadas de los espectadores/auditorio, ms o menos bamboleantes o asintientes, son un indicativo
del sopor de la lectura en alto. Por muy interesante que sea el
contenido su lectura terminar por hacerla tediosa, salvo que el
conferenciante sea un gran lector. Hay que tener en cuenta que
la lectura hace que disminuyan las inflexiones de voz y se incrementen los trompicones en la exposicin pblica.
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4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
Ser ameno y cordial, saber distender y atraer la atencin no debe estar reido con el rigor en la transmisin de los contenidos.
4.5.
4.6.
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4.7.
4.8.
4.9.
La utilizacin de medios auxiliares es un arte: combinar los contenidos cientficos con la distensin es un mtodo bastante utilizado.
4.10. Dirigirse a un espectador o a un grupo de ellos, oscilando el posar la mirada, ayuda a reconocer a los asistentes como parte integrante del acontecimiento y, adems, posibilita buscar alianzas
implcitas de gran utilidad.
5 SESIONES CLNICAS: Quiz sea la primera batalla de un profesional y suele marcar de forma indirecta su actitud frente a otros acontecimientos:
5.1. Resumir el caso significa sealar lo ms relevante, no querer decir
todo. Dejar espacios sealados y no desarrollados posibilita entrar
en discusiones posteriores. Una Sesin clnica NO ES UNA SUPERVISIN, sino una discusin tcnica. TAMPOCO ES UN ENSAYO
TERICO aprovechando un caso, es solo una experiencia clnica
para discutir: diagnstico diferencial, curiosidad, dificultades
tcnicas, evolucin (buena o mala) clnica sobre lo esperado.
5.2. Utilizar grficos aclaratorios si es posible (p.e. dibujos de los nios/as; recordar alguna lmina de una prueba proyectiva; fotografas de una escena de juego o del sceno-test).
5.3. Pequea revisin conceptual y terica que enmarque el contraste
con el caso concreto que ha sido presentado.
6 SESIN BIBLIOGRFICA: Son de gran inters para evaluar el potencial formador de un Servicio, pero tambin tiene su tcnica. Recordar
que su inexistencia hace que la puntuacin de las auditorias de servicios
docentes bajen, espectacularmente, en la evaluacin final:
6.1. No es conveniente separarse de lo escrito en el artculo o en el libro presentado. Lo que se presenta es lo que dice el autor o grupo de autores, la discusin se hace con posterioridad.
6.2. Son sesiones informativas acerca de lo publicado y de las tendencias actualizadas.
6.3. Es recomendable la existencia de tutores para cada grupo de revistas o publicaciones.
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XIII
CONSIDERACIONES BIOTICAS EN LA
INVESTIGACIN EN PSIQUIATRA
Y SALUD MENTAL
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1. INTRODUCCIN
La metodologa de investigacin se presenta como algo asptico, pero
un anlisis ms detenido y ms en profundidad nos evidencia lo siguiente:
una metodologa de investigacin se desarrolla por equipo de investigacin, dicho equipo est compuesto por sujetos, por personas y como tales
personas tienen su propio sistema de valores. Hablar de sistema de valores
implica, de forma irrenunciable, referirnos a un sistema jerarquizado de
pensamiento, de cultura, de ciencia, de conocimientos y, en definitiva, de
tica profesional y tica personal.
El Prof. GRACIA insiste que cada acto humano est revestido de un sistema de valores, entendiendo por tal el concepto de ORTEGA Y GASSET
de una sutil suma de objetividades. En efecto el valor moral o tico es algo
fundamentalmente subjetivo, pero como tal sistema y sutil suma tambin
puede tener una acepcin para el conjunto de valores de una colectividad.
La investigacin en temas acerca de la infancia y adolescencia pone en
evidencia las bases ticas de los equipos de investigacin, entendiendo por
ello el sistema de referencia que utiliza dicho equipo. Cuando nos referimos a esquema de referencia lo hacemos como a la sutil suma de esquemas referenciales: tericos, culturales, sociales y tcnicos. Pero tambin incluimos el respeto escrupuloso a una serie de principios bsicos para el
sujeto que es objeto de la investigacin, incluido cuando es un nio/a.
Nosotros pensamos que sin este esquema de valores de referencia y este funcionamiento tico es muy difcil poder hablar de investigacin. Si
durante un tiempo el anlisis de los avances cientficos y tcnicos se referan a los sistemas de poder establecido (ver la obre de KUHNE como paradigma de este tipo de anlisis), hoy en da aparece como un fundamento en alza el sistema de valores ticos de la investigacin. El propio
Consejo de Europa ha creado una Comisin de Biotica, presidida por el
espaol Dr. O. QUINTANA, con el fin de abordar esta compleja situacin
de forma rigurosa.
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En el campo de la Psiquiatra en general y en el de la Infancia y la Adolescencia en particular, existen multitud de factores y de componentes
que obligan a pensar la tica del proceso de investigacin. Adentrarnos en
esta complejidad sin falsas ataduras, con rigor y con cautela, pero con decisin, nos obliga a ser modestos en los planteamientos e insistir que son
formulaciones y puntos de partida para una reflexin.
Hay que considerar que en las consideraciones ticas solo se pueden
hacer sealizaciones generales y que la aplicacin prctica depende de la
responsabilidad individual de los integrantes de los equipos de investigacin y de la propia institucin que los alberga.
2. PRINCIPIOS TICOS GENERALES SOBRE LOS SUJETOS DE LA
INVESTIGACIN
La Declaracin de la Asociacin Mdica Mundial de Helsinki de 1975
desarrolla el captulo que el Cdigo de Nuremberg de 1946 dedica a las
investigaciones y experimentos mdicos sobre seres humanos en el sentido de que los intereses de los sujetos deben prevalecer siempre sobre
los intereses de la ciencia y de la sociedad y establece que el consentimiento voluntario de los sujetos a participar es absolutamente esencial,
para lo que se precisa una correcta informacin sobre el particular, es lo
que se ha venido denominando con posterioridad como consentimiento informado. En este sentido las condiciones mnimas exigidas sobre la
informacin sern: naturaleza y propsitos de la investigacin, contenidos y duracin de la misma, efectos potenciales sobre la salud de los sujetos y los inconvenientes que pudieran surgir a lo largo de la investigacin.
En 1983 el United States Department of Health and Human Services
(USDHHS) publica una gua federal para regular las investigaciones sobre
sujetos humanos y define al sujeto como el ser individual sobre el que los
integrantes del equipo investigador dirigen sus acciones de investigacin
para obtener 1) datos por medio de intervenciones o interacciones 2)
datos identificables con su vida privada. En este sentido las Publicaciones
mdicas deben asegurar el cumplimiento de los principios ticos en los artculos que acepten para su difusin.
En este sentido el comit Federal de Editores de Publicaciones mdicas
de USA (IRB) asume: 1) que cada sujeto que participe en una investigacin asuma la evaluacin resultante del riesgo-beneficio; 2) principio de
autonoma, considerado ste como: consentimiento informado, proteccin de la privacidad y confidencialidad; y 3) principio de justicia: equita230
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tiva seleccin de los sujetos para realizar una distribucin aleatoria de los
beneficios y perjuicios posibles.
La realidad es que, en nuestra opinin, todos y cada uno de los principios expresados hasta el momento actual, de gran inters y muy razonables en su formulacin, revisten especiales dificultades tanto en las investigaciones sobre temas de salud mental como en las investigaciones sobre
temas de la infancia y adolescencia. Esta dificultad y complejidad aadida
tiene su expresin en las siguientes caractersticas:
1) la capacidad de anlisis y juicio de la infancia est en proceso de adquisicin y desarrollo, por lo que debe adaptarse la informacin al nivel
cognitivo del desarrollo de cada sujeto;
2) la capacidad de decisin no le corresponde en su totalidad al nio/a
o adolescente, la tutela depende de las figuras parentales y la aceptacin o
suspensin de participar en un proyecto (teraputico, investigacin, evaluacin) est mediatizada por la opinin de estas figuras parentales (fundamentales tanto a nivel afectivo como jurdico);
3) la continuidad en el cumplimiento del protocolo (evaluacin, teraputico, investigacin) depende del grado de implicacin del contexto familiar, dado que en muchas ocasiones el sujeto precisa ir acompaado en
sus desplazamientos por una persona mayor de edad (p.e. la madre) por
lo que se precisa una disponibilidad aadida; y
4) muchos datos para la evaluacin no proceden directamente del sujeto (nio/a o adolescente), sino que son interpretaciones del contexto del
que dependen (familia, padre, madre, profesores, amigos/as), en el caso
de los primeros aos de la vida esta situacin es mucho ms patente.
1er PRINCIPIO: RELACIN RIESGO-BENEFICIO ADECUADA: No perjudicar ms con la investigacin que dejado el sujeto a la libre evolucin
del proceso, segn los datos conocidos hasta el momento actual. La valoracin de la relacin riesgo-beneficio requiere que la posibilidad de riesgo
sea minimizada en proporcin con los beneficios que se presuponen. El
mnimo riesgo es definido por la USDHHS en 1983 como el equivalente
al que de forma corriente y diariamente podra encontrarse en la vida cotidiana o que no sera superior a los cambios producidos durante la realizacin de pruebas fsicas o psquicas de evaluacin.
1.1. Clasificacin de las categoras del riesgo:
1.1.1. Riesgo mnimo.
1.1.2. Aunque existe un riesgo, ste es mnimo en comparacin con el
beneficio directo para el sujeto individualmente considerado.
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1.2.3. Estudios epidemiolgicos: NO REALIZAR ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES, INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD, SINO SE TIENE LA COMPLETA SEGURIDAD DE POSEER SERVICIOS ASISTENCIALES ADECUADOS
QUE PUEDAN DAR LA RESPUESTA ADECUADA AL PROBLEMA DETECTADO. Esta mxima hay que tenerla presente con lo
planteado en el punto anterior, el cuidado tico mximo se debe tener para investigaciones en las que se pretende profundizar sobre trastornos de conducta, agresividad, ideacin suicida, malos tratos fsicos o emocionales, abusos sexuales o
bien en aquellas otras investigaciones en las que aparecen
alguno de estos datos por azar.
1.2.4. Investigaciones de neurociencias: Dos grandes apartados estn hoy da de gran actualidad: el proyecto genoma humano
y los estudios de funcionalismo cerebral. En efecto la investigacin gentica debe tener presente, con los datos cientficos
suficientemente contrastados que se poseen hoy en da, que la
deteccin de alteraciones genticas no estn directamente ligadas a la presentacin de trastornos o desrdenes clnicos de esa
naturaleza en la infancia y la adolescencia (p.e. homosexualidad, alcoholismo, psicosis). En el caso de investigaciones sobre
el funcionamiento cerebral (p.e. los estudios con PET u otras
tcnicas similares) realizadas en nios/as deben ser muy cuidadosas y sensatas con los resultados obtenidos, dado que el cerebro infantil est an en pleno desarrollo y puede verse influido el resultado definitivo por los procesos de educacin o
estimulacin.
1.2.5. Investigaciones sobre los efectos teraputicos de nuevos procedimientos: Una lnea de razonamiento tico mantiene que
los padres decidan de forma voluntaria entre un nuevo procedimiento o el estandarizado, con vistas a que su participacin
puede aportar datos que beneficien al estado de salud de otros
nios/as. Pero existe otro planteamiento tico derivado de la
evaluacin tcnica del tratamiento; en el sentido de que la decisin tica sobre el nuevo tratamiento es del tcnico si conoce
que sus resultados son mejores que los que se pueden obtener
con el tratamiento estandarizado o convencional, de tal suerte
que existen datos contrastados suficientemente sobre la eficacia
limitada del tratamiento convencional en relacin con los mejores resultados obtenidos por el nuevo procedimiento, ya que es
suficientemente conocido que porque un tratamiento sea usual
no implica que sea necesariamente eficaz.
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1.2.6. Investigaciones psicofarmacolgicas en la infancia y la adolescencia: La tendencia ms aceptada en este caso es a la utilizacin del tratamiento farmacolgico convencional, pues de otra
forma se podra incurrir en consecuencias ticas e incluso legales. Pero se debe conocer que el momento actual es de gran dinamismo con la aparicin de nuevos y potentes psicofrmacos
de una eficacia razonable en la edad adulta. No obstante en
psicofarmacologa se debe huir, ms an si cabe, de la linealidad a la hora de trasponer los resultados obtenidos en la edad
adulta a la edad infanto-juvenil. Por lo tanto ticamente hay
que considerar los siguientes aspectos: no basarse en aportaciones no contrastadas de forma suficiente, huir de informes anecdticos y demasiado basados en experiencias personales, en
otros casos hay que investigar si se debe a situaciones de presin del mercado o a la existencia de algn tipo de incentivos
para el uso de uno u otro tipo de tratamientos. Lo cierto es que
existe una laguna legal en este campo de la investigacin de psicofrmacos (sobre todo de los nuevos productos del mercado)
en la infancia y la adolescencia.
2 PRINCIPIO DE AUTONOMA:
Un objetivo fundamental de la biotica consiste en la proteccin de los
sujetos ms vulnerables, este objetivo es el que fundamenta la obtencin
del consentimiento informado. Entre las poblaciones ms vulnerables para
realizar de forma libre y responsable el consentimiento informado se encuentran los nios/as y adolescentes, la mujer embarazada, los sujetos
afectados de una minusvala psquica, los sin-casa, pacientes afectos del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida, presos, habitantes de paises
del tercer mundo o en severas situaciones de supervivencia. Una aproximacin a la regulacin del consentimiento informado para la edad peditrica fue descrito en el National Research Act (NRA) en USA y fue adoptada en 1983 por la National Comission for the Protection of Human
Subjects of Biomedical and Behavioral Research (USDHHS).
2.1. El consentimiento informado: La base del consentimiento informado en la infancia y adolescencia pasa por la aceptacin y firma
de los padres (biolgicos o adoptivos) o de los tutores legalmente
constituidos. Siendo la norma general que se solicite el consentimiento informado ante el mnimo riesgo, bastando en esta situacin la firma de una de las figuras parentales, pero si el riesgo de
la investigacin es medio y/o elevado, entonces se precisa la firma
de ambas figuras parentales en el consentimiento informado
(Anexo III).
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necesita elaborar con sumo cuidado y respeto a todas las partes implicadas en un proceso de investigacin. Como bien plantean MUNIR & FELTON quiz sea ms interesante elaborar qu esfuerzo cientfico merece la
pena desarrollarse, como una importante fuerza que oriente las polticas
pblicas y fundamente las lneas de investigacin.
Hay que considerar que en el campo de las investigaciones sanitarias
existen varios factores que condicionan la prevalencia de una u otra orientacin en la investigacin: aparicin de nuevos procesos de enfermar (p.e.
recordar la eclosin del SIDA), o de procesos de enfermar que se difunden
a la opinin pblica y crean un cierto nivel de alarma y demanda social
(p.e. recordar en Espaa la situacin creada por el Sndrome txico o la
presin actual con los trastornos de alimentacin), en otras ocasiones son
presiones de lobbies de profesionales (p.e. lneas de investigacin basadas
en la experiencia y presin de grupos de profesionales en los trastornos de
alimentacin en la adolescencia) o de la industria tecnolgica (p.e. recordar el impacto que acontece con la aparicin de nuevos procedimientos
de diagnstico por imagen, imgenes de PET que aparecen en la prensa)
y/o farmacutica (p.e. la eclosin de nuevos psicotropos y sus indicaciones
y efectos secundarios). Todos estos son factores que se deben de considerar y que los propios centros de investigacin deben elegir sus lderes que
puedan sealar a la Administracin la orientacin de las investigaciones.
En USA existi un plan de investigacin en Psiquiatra de la Infancia y
Adolescencia elaborado con diez aos de perspectiva e integrado en un
plan general para la dcada en la atencin a los nios/as y a la formacin
de profesionales que ya ha sido evaluado por COHEN; dicho plan fue
elaborado por la Academia Americana de Psiquiatra de la Infancia y la
Adolescencia y constituy un hito de referencia para el establecimiento
de las lneas de investigacin por parte de los diferentes grupos de investigadores a nivel federal y tuvo un gran impacto a nivel internacional. En
el Reino Unido se cre el Medical Research Council Unit in Child
Psychiatry con una finalidad similar y ha sealado la orientacin de las investigaciones en los ltimos diez aos y las ha evaluado un equipo de
tanto prestigio como TAYLOR & RUTTER, desde el propio Instituto de Psiquiatra de Londres.
En nuestro pas no existe ningn grupo organizado con este objetivo,
por lo que es muy difcil comparar lo que se hace en el campo de la investigacin sobre trastornos emocionales de la infancia y la adolescencia y
psicopatologa del desarrollo en Espaa. Es necesario organizar un nivel similar con fines y objetivos similares en Espaa que sea tutelado por las Sociedades Cientficas y que realice propuestas a la Administracin y al conjunto de los grupos de investigadores.
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sobre Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia existe una dificultad aadida: la dificultad del concepto de enfermedad mental,
lo que incrementa el dilema tico al depender de la teora que
sustenta el concepto de afeccin mental del equipo investigador.
Por lo que, como seala WING, no solo se precisa un cdigo tico, sino que se debe profundizar en la calidad cientfica de las investigaciones que se realizan bajo estas circunstancias.
4.2. La formacin en investigacin de los profesionales de la Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia: Muchos programas acadmicos de Psiquiatra de la infancia y la adolescencia no estn totalmente preparados de cara al incremento de la intensidad
investigadora que se avecina, tanto a nivel internacional como sobre todo a nivel espaol. En los programas de formacin de postgraduados, incluso los elaborados desde el mbito estrictamente
acadmico, solo dedican una pequea parte del tiempo a desarrollar conocimientos suficientes sobre los requisitos ticos de la investigacin. Una solucin, aparentemente lgica, sera desarrollar
contenidos formativos en esta direccin que se desarrollaran en
conjunto por los Departamentos de Psiquiatra y de Pediatra, porque en stos ltimos tienen mayor experiencia en las cuestiones
ticas de las investigaciones con nio/as. La formacin se basara
en foros de discusiones grupales sobre las dificultades ticas de las
investigaciones basados en propuestas reales de investigacin.
Esta metodologa ha sido adoptada por la Comisin de Biotica
del Hospital General Universitario de Guadalajara en los ltimos
aos para el conjunto del Hospital, los resultados son esperanzadores en tanto sensibilizan a los profesionales hacia los contenidos
ticos de la investigacin, se crea un caldo de cultivo favorable
que incide sobre la cultura de los servicios y favorece un intercambio sereno y sensato acerca de los requerimientos ticos de
las investigaciones. Constituir una comisin de biotica es algo
que no es fcil, la complejidad y prudencia deben prevalecer en
su constitucin, sabiendo que se est a ttulo individual, que deben ser miembros de forma voluntaria y que no solo habr profesionales del Centro de Investigacin, sino que tambin se precisar la concurrencia de otros profesionales que aporten sus
conocimientos (juristas, profesionales de la tica, usuarios), la experiencia desarrollada en Guadalajara apunta a que solo la prudencia, la claridad de ideas y la constancia sustentan la creacin y
mantenimiento de estas Comisiones, al menos en nuestro pas
hasta el momento actual.
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4.3.5.
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4.3.8.
4.3.9.
4.3.10.
4.3.11.
4.3.12.
4.3.13.
4.3.14.
Como inicio de planteamiento del problema tico de las investigaciones en Psiquiatra de la Infancia y la Adolescencia ya es un paso no les parece?
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ANEXO III
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CONFIRMAMOS:
El Dr./a. D./a .....................................................................................................
se ha identificado a nosotros como responsable de un trabajo de
investigacin titulado: ...................................................................................
..............................................................................................................................
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en el Centro: ....................................................................................................
6) Las posibles molestias que se nos pueden causar a nosotros como
padres sern: ...................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
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9) En caso de ser un tratamiento: Se nos ha informado de las diferentes posibilidades teraputicas existentes: ............................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
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V B
El Director del Centro
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y mi Tfno. es el ................................................................................................
He venido al Centro ......................................................................................
donde me atiende el Dr./a ...........................................................................
y me ha explicado que si quiero ayudarles en su trabajo de la
siguiente forma: .............................................................................................
1) Que puedo ayudar a otros nios/as.
2) Que tambin puede ser mejor para m.
3) Que tengo que hacer ...............................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
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5) Que tengo que venir (una vez, varias, poner el nmero aproximado): ...............................................................................................................
6) Que van a intentar que no me moleste mucho, pero que si tengo alguna molestia ser: ................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
7) A veces pueden pasar cosas que no sabr muy bien porqu, tengo que apuntarlas y si me molestan mucho decrselo a mis paps para que llamen al Centro.
8) Que todo lo que diga o me hagan es secreto, no se lo dirn a nadie
ms que a mi o a quin yo de permiso para que se lo digan (p.e. a mis
paps), adems se van a encargar de guardar muy bien mis cosas.
9) Mis paps tambin saben lo que me han dicho y ellos opinan que:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
10) Me han dado ............ das para pensar si quera ayudarlos o no.
11) Me han dicho que, caso de no querer ayudarlos, me van a seguir atendiendo igual de bien.
12) Las cosas que he querido preguntar me las han explicado mejor
hasta que lo he entendido bien.
13) No me han obligado ni los mdicos/as ni mis paps a aceptar.
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El Director del Centro
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XIV
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1. INTRODUCCIN
Se podran aportar recomendaciones mltiples o referencias bibliogrficas diversas. Tambin podramos realizar un problema supuesto concreto que nos sirviera de ejemplo para finalizar esta serie de trabajos sobre la
metodologa de investigacin.
Los aspectos de contenido han sido ampliamente expuestos en los captulos precedentes.
Los problemas sobre supuestos concretos, creemos deben ser realizados en seminarios de investigacin concretos.
Como alternativa hemos preferido realizar un ejemplo concreto aportando un protocolo con las orientaciones de cada apartado. Dicho protocolo es el realizado por R. FLETCHNER, del Departamento de Medicina y
Epidemiologa de la Universidad de Carolina del Norte, en l se basa el
protocolo requerido en Espaa por dos de los centros de mayor relevancia
a la hora de prestar las ayudas de investigacin: FISS (Fondo de Investigacin de la Seguridad Social) y las ayudas I+D.
De forma complementaria aportamos los Cdigos UNESCO de las reas
de Conocimiento, por ser los ms utilizados para codificar los protocolos
de investigacin.
Por fin adjuntamos el protocolo de evaluacin utilizado por los jueces
que los diferentes organismos competentes utilizan para evaluar los protocolos de investigacin que solicitan las ayudas de investigacin.
Creemos que con estos tres documentos se puede obtener una ayuda
complementaria a la hora de comprender los requisitos que debe tener un
protocolo de investigacin y complete de forma suficiente las aportaciones tericas expresadas en el conjunto de los captulos.
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ANEXO IV
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.............................................
......................................
N. del Proyecto:
.....................
...............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
ORGANISMO:
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
CENTRO: ..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Proyecto excepcional.
q Bueno:
q Aceptable:
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CRITERIOS DE VALORACIN
Equipo/s Investigador/es
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C1.
C2.
C3.
Explquese si es necesaria o conveniente la coordinacin propuesta para la realizacin del Proyecto (slo para Proyectos Coordinados, punto F de la Memoria).
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CRITERIOS DE VALORACIN
Objetivos, metodologa y viabilidad del Proyecto
C4.
Demuestran los autores del Proyecto conocer suficientemente los antecedentes y el estado actual del tema que proponen investigar? (Punto C de la
Memoria).
C5.
C6.
Estn suficientemente bien definidos los objetivos del proyecto? Tienen inters tecnolgico o posibilidades de aplicacin? (Puntos E1 y E2 de la Memoria).
C7.
C8.
C9.
C10. Cules son los destinatarios, concretos o potenciales, que se pueden beneficiar de la Investigacin propuesta? Qu posibilidad hay de que la Investigacin propuesta conduzca a patentes de otros resultados explotables comercialmente? (Punto R2 de la Memoria).
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CRITERIOS DE VALORACIN
C11. Comntese las diferencias, si son significativas, entre el presupuesto solicitado
y el estimado por el Evaluador (Puntos K, L, M, N, P de la Memoria).
INFORME FINAL
Se recomienda que, independientemente de la valoracin final del pryecto, el evaluador emita todas aquellas sugerencias que permitan mejorar la calidad del mismo.
CRITERIOS EXCLUYENTES
Cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias, el Proyecto se calificar
como Denegado:
q
q
q
q
q
q
q
q
Muy importante: En caso de denegacin, es imprescindible que el Evaluador explique las razones de la misma en los recuadros ms adecuados
o en el Informe final.
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XV
BIBLIOGRAFA
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XV. BIBLIOGRAFA
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