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en Psiquiatra, Psicopatologa
y Salud Mental
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Fundacin Augusto Vidal Parera
Albert Szent-Gyorgyi
El secreto del xito de la
investigacin es ver lo que
todos han visto y pensar lo que
nadie haba pensado
Severo Ochoa
La ciencia es eminentemente
elitista y no se le pueden
aplicar criterios democrticos
Thomas Huxley
Las nuevas verdades
frecuentemente empiezan como
herejas, pero muy a menudo
acaban como supersticiones
Importancia de la metodologa
Simplifica el trabajo al ordenar las tareas
Aporta una lgica que secuencia el trabajo y
dosifica los esfuerzos
Facilita la acomodacin de las exigencias
acadmicas con las aportaciones personales
Facilita la comunicacin y la exposicin de
los trabajos
Modelo bidimensional en
investigacin cientfica
Fases
Fasesdel
delproceso
procesode
deinvestigacin
investigacin
(2)
(2)
Definicin
Definicin
generadora
generadora
problema
problema
Nivelesdel
delconstructo
constructo
Niveles
(1)
(1)
Idea
Idea
Observacin
Observacinnatural
natural
Estudio
Estudiode
decaso
caso
Investigacin
Investigacincorrelacional
correlacional
Investigacin
Investigacindiferencial
diferencial
Investigacin
Investigacinexperimental
experimental
(3)
(3)
Diseo
Diseo
(4)
(4)
Observacin
Observacin
(5)
(5)
Anlisis
Anlisis
datos
datos
(6)
(6)
Interpretacin
Interpretacin
(7)
(7)
Comunicacin
Comunicacin
La investigacin en el Sistema
Sanitario y en la Psiquiatra
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Fundacin Augusto Vidal Parera
Caractersticas de las
investigaciones en sistema sanitario
Plantear relacin entre variables
Las variables a estudiar deben posibilitar realizar
pruebas empricas
Limitacin temporal y espacial
Formulacin clara y explcita
Investigaciones factibles de estudiarse y
desarrollarse:
Responder a capacidad e inters del investigador
Disponibilidad de recursos
Clnico
Propedutica clnica
Semiologa
Diagnstico presuncin o
hiptesis diagnstica
Diagnstico diferencial
Plan diagnstico y
teraputico
Pronstico:
Para paciente
Para familia y comunidad
Para ciencia biomdica
Epidemiologa
clnica
Investigacin y
prctica
clnica
Caracteres de la epidemiologa
clnica
Medidas de la Epidemiologa
Clnica/1
Tasa de incidencia
U1
I=
Tasa de prevalencia
U1 + U2
P=
1.000
1.000
N
A
F=
1.000
Propiedades:
Objetividad: Alternativas que requieran un mnimo
de interpretacin creativa
Estandarizacin: La recogida de datos sea similar
++
Lnea de
corte
--
No
Nocaso
caso
Verdaderos
positivos
(VP)
Falsos
positivos
(FP)
Falsos
negativos
(FN)
Verdaderos
negativos
(VN)
Tasa base
Puntuacin
seleccionada
Multicausalidad (Frmula de
Albee)
I = LE + Fo
H+A+S
I= Incidencia de problemas y procesos mentales
LE= Estrs, acontecimientos vitales estresantes
Fo= Factores orgnicos y constitucionales
H= Habilidad para solventar problemas
A= Respeto por s mismo, autoestima
S= Soportes afectivos y sociales
Bases de la metodologa de
investigacin cualitativa
J.L. Pedreira Massa
Paidopsiquiatra
Fundacin Augusto Vidal Parera
Orientado a descubrimientos
Exploratorio
Expansionista
Descriptivo
Inductivo
Orientado al proceso
Vlido: datos reales, ricos y profundos
No generalizable (casos aislados)
Busca explicacin holstica
Asume una realidad dinmica
Orientado a comprobacin
Confirmatorio
Reduccionista
Inferencial
Hipottico-deductivo
Orientado al resultado
Fiables: datos slidos y repetibles
Generalizable (mltiples casos)
Particularista
Asume una realidad estable
Fundamentos de metodologa
cualitativa
Tanto el observador como el observado son parte del mismo
fenmeno
Hay variables que no son medibles (felicidad, amor, odio)
No existe observacin neutral: de resultados parciales se
extrapola a lo general, con el sesgo ideolgico dominante de
la educacin y cultura del investigador
Se precisa conocer las bases cuantitativas y una fina
formacin en las tcnicas de observacin para poder integrar
tres niveles: la realidad-real, la realidad que se mide y la
construccin social de la realidad
Si lo anterior no se cumple, se corre el peligro de pasar de la
observacin de un hecho a la racionalizacin de la
irracionalidad
Beneficios de metodologa
cualitativa
Bases fundamentales de metodologa cualitativa:
Analiza lo que tenemos socialmente asumido
Peligro: Intentar explicar la normalidad desde posiciones que se
separan de lo normal
Mientras lo cuantitativo confirma el saber pre-establecido, lo
cualitativo puede aportar una alternativa
Problemas de metodologa
cualitativa
Slo observa y describe, tiene el peligro potencial
de convertirse en mtodo conservador
El investigador debe situarse en el lugar del que
padece el problema, pero... qu hacer para que el
investigador conserve la distancia pertinente que le
corresponde?
No se pone en duda el tema del poder
Peligro de considerar la realidad global como la
suma de realidades individuales
Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/1
Pre-requisitos bsicos
Pasos de la induccin analtica
Bases para la estrategia analtica
cualitativa
El trabajo con los datos
Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/2
Pre-requisitos bsicos
Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/4
Bases estrategia analtica cualitativa
Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/5
Trabajo con los datos/1
Leer repetidamente los datos obtenidos y varias personas
del equipo
Mantenerse al da de cada situacin que acontece: Seguir la
pista de determinados temas, interpretaciones, intuiciones,
ideas... Redactar memorndum para determinados temas
Buscar temas emergentes: conversaciones, vocabulario,
actividades recurrentes, significados, sentimientos, argot...
Elaborar tipologas: ayudan a identificar problemas,
desarrollar conceptos o teoras, se puede seguir una
clasificacin estndar o bien definirla un grupo de
investigadores
Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/6
Trabajo con los datos/2
Proposicin:
Enunciado general de hechos basados en datos
Son verdaderas o errneas, aunque el investigador podra no estar en
disposicin de demostrarlo
Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/7
Trabajo con los datos/3
Lectura material bibliogrfico existente:
Atender no forzar nuestros datos para encajarlos en trabajos
previos
Conocer varios marcos tericos para buscar perspectivas,
significados y definiciones (interaccionismo simblico)
Interaccionismo simblico:
Cmo se definen las personas a s mismas y a los otros, a sus
escenarios y a sus actividades?
Cmo se desarrollan y cambian las definiciones y perspectivas de la
gente?
Cul es el ajuste entre las diferentes perspectivas de diferentes
personas? Cul es el ajuste entre las perspectivas de la gente y sus
actividades? Cmo abordan las personas las discrepancias entre sus
perspectivas y sus actividades?
Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/8
Trabajo con los datos/4
Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/9
Trabajo con los datos/5
Codificar los datos:
Codificar los datos:
Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/10
Trabajo con los datos/6
Relativizar los datos: Interpretar datos recogidos, sin descartar ninguno, en el
contexto en el que fueron recogidos, pues todos los datos son potencialmente
valiosos si sabemos evaluar su credibilidad (Deutscher)
Datos solicitados y datos no solicitados: Comparar respuestas a nuestras preguntas
con intervenciones espontneas
Influencia mutua de observador y escenario
Quin estaba en el estudio? Evaluar las posibles influencias de los presentes
Datos directos e indirectos: Cuanto ms se tiene que leer en los datos y extraer
inferencias de datos indirectos, menos seguro se puede estar sobre la validez de
interpretaciones y conclusiones (Regla de Becker & Eger, 1957)
Fuentes:
Peligro de generalizar al grupo desde uno de sus componentes
Es bueno acudir a informantes clave para comprensiones esenciales, pero hay que
distinguir entre perspectivas individuales y grupales
Aportar una cierta cuantificacin (una, varias, mayora, minora)
Recorrido metodolgico en la
metodologa cualitativa/3
Pasos de la induccin analtica
Desarrollar definicin apropiada al fenmeno a explicar
Formular una hiptesis para explicar ese fenmeno (datos
propios, otras investigaciones, intuicin)
Combinacin de metodologas
cuantitativas y cualitativas
Ventajas de uso conjunto:
Los objetivos mltiples
obligan a utilizar varios
mtodos
Si se usan con un mismo
propsito se vigorizan
mutuamente
Al intentar que ambos mtodos
converjan se busca conseguir
un tercero de referencia
Proceso de comprobacin
mutua, al poseer sesgos
diferentes
Inconvenientes de uso
conjunto:
Encarece los costes econmicos
Enlentece la investigacin
(comprobaciones,
enfrentamientos)
Insuficiente formacin y
entrenamiento en ambos
mtodos, por lo que son
relaciones entre equipos
diferentes
Moda y adhesin de los
integrantes a uno u otro mtodo
Anttesis
(Investigador)
(Realidad)
Sntesis
Hiptesis
1 fase
Qu se va a investigar?
Qu se va a investigar?
Fase previa: Primera caracterizacin del problema
objeto de la investigacin:
Lo que se conoce en la actualidad sobre el problema
Lo que falta por investigar
Qu procedimiento y tcnicas son precisos
Qu se investigar?
Qu se conoce?
Aspectos no investigados
Procedimientos y tcnicas
1 FASE
Delimitacin y definicin del problema
Formulacin de objetivos
Formulacin del problema
Qu se investigar?
Qu se conoce?
Aspectos no investigados
Procedimientos y tcnicas
Susceptible de ser
observada y medida
Que necesita
una respuesta o solucin
Formulacin de objetivos
Descripcin de los aspectos que se desean investigar acerca
del problema, con el fin de dar una respuesta lo ms global
posible
Deben dirigirse a los elementos bsicos del problema
Deben denotar aspectos mensurables y observables
Se redaccin debe ser clara, precisa y concisa
Los verbos sern utilizados al principio de cada objetivo y
deben estar en infinitivo y representar la posibilidad de
medicin
El ordenamiento debe ser lgico y referido al problema
objeto del estudio
1 FASE
Delimitacin y definicin del problema
Formulacin de objetivos
Formulacin del problema
Qu se investigar?
Qu se conoce?
Aspectos no investigados
Procedimientos y tcnicas
Rastreo bibliogrfico/1
Seleccin de fuentes/1
El tema:
Ajustarse al tema de investigacin, respetando
contenido previsto
Limitar la bsqueda a idiomas conocidos y en un
periodo de tiempo limitado
Secuencia:
Rastreo bibliogrfico/2
Seleccin de fuentes/2
Fiabilidad: Los trabajos con valoraciones subjetivas de los
autores pueden distorsionar los resultados
Aspectos tericos: Claramente expuestos y con rigor, en psiquiatra
se complica por el impacto de la perspectiva terica
Prctico/clnico, analizar la metodologa empleada
Metodologa: si es adecuada a los objetivos, si ha sido abandonada
o introduce modificaciones actualizadas (p.e. PBE/MBE)
Publicaciones a seleccionar: Revistas con impact factor, slo como
orientacin (no olvidar sus lmites, el componente americano y de
merchandizing cientfico) y no olvidar revistas en espaol
Idiomas seleccionados y dominio de los mismos
Los citados por varios autores son los clsicos del tema,
independientemente del tiempo de publicacin
Rastreo bibliogrfico/3
Recorrido/1
Medios escritos convencionales:
Normas estandarizadas de publicacin (normas
Vancouver), existen jueces annimos par evaluar los
trabajos, presencia en un nmero determinado de
bibliotecas listadas, se presentan con los resmenes de
los trabajos originales se seleccionan por temas de
investigacin (palabras claves), por autores y
publicaciones
En espaol: Prof. Lpez Piero (Anuario Mdico)
Internacional: Index Medicus (selectivo) y Excerpta
Mdica
Rastreo bibliogrfico/4
Recorrido/2
Medios informatizados:
Muy generalizados en la actualidad, casi todas las
publicaciones de prestigio poseen versin on-line y
otras son especficamente on-line
Ms utilizado: el buscador Google
Se puede obtener el acceso por el mtodo de pago online
La bsqueda se va recortando al ir introduciendo
sucesivas palabras claves.
Medline es el sistema de publicaciones mdicas ms
generalizado y prestigioso
Rastreo bibliogrfico/5
Fichero bibliogrfico individual/1
Ordenamiento de las fichas:
Por orden alfabtico:
Ventajas:
Rpida localizacin autores para transcripcin de trabajos
Facilita obtencin de separatas
Inconvenientes:
Rastreo bibliogrfico/6
Fichero bibliogrfico individual/2
Ordenamiento de las fichas:
Por orden temtico:
Ventajas:
Inconvenientes:
Si se necesita orden alfabtico hay que hacer otro fichero
Rastreo bibliogrfico/7
Fichero bibliogrfico individual/3
Ciudad: Editorial/Publicacin, ao, volumen,
n
Contenido:
La ficha de recogida y
almacenamiento de datos:
1) Valoracin personal
2) Planteamiento general
3) Lo ms interesante a
destacar del texto
4) Partes textuales, con
entrecomillado
5) Si n o cabe en una ficha,
usar varias
2 fase
Cul es la base terica
del problema que se
va a investigar?
Hiptesis
Teora
Variables
Cul es la base
terica del
problema?
Formulacin de hiptesis/1
Concepto:
Explicacin anticipada de lo que va a acontecer
en la investigacin, incluyendo relacin
existente entre hechos o fenmenos
Eslabn entre teora/marco terico e
investigacin
Debe conducir a descubrir algo nuevo o a
platear nuevas hiptesis
Formulacin de hiptesis/2
Caractersticas bsicas de la hiptesis:
Definicin conceptual
Dimensiones
Definicin operativa
Indicadores
Definicin conceptual
Dimensiones
Definicin operativa
Indicadores
Definicin conceptual
Dimensiones
Definicin operativa
Indicadores
Definicin conceptual
Dimensiones
Definicin operativa
Indicadores
Definicin conceptual
Dimensiones
Definicin operativa
Contenidos medibles y comunicables
Indicadores
Variables conductuales
Variables de estimulacin
Variables orgnicas o subjetivas
Variables dependientes e independientes
Variables extraas
Investigacin psicolgica:
Variable independiente manipulable: Variable estimulacin
Variable independiente no manipulable: Variable orgnica
Variable dependiente: Respuesta variable
Sobre investigadores:
Ejemplo investigacin
epidemiolgica en doble fase
Poblacin general
Determinar poblacin estudiar y tamao muestral
Primera fase
Instrumento de screening general a la muestra total
Segunda fase
Entrevista semiestructurada
Criterio caso (DSM-IV-TR/CIE-10)
Grupos-1: N-2+N-3
Grupo-2: Aleatorio de N-1 similar a Grupo-1
3 fase
Cmo se investiga?
Diseo de la investigacin/1
3 fase
Poblacin o
muestra
Tipo de estudio
Procedimiento
recoleccin de
datos
Mtodo
recoleccin
de datos
Plan tabulacin
y anlisis
Cmo se investigar?
Diseo de la investigacin
Diseo de la investigacin/2
Tipo de estudio
Universo y muestra
Mtodos e instrumentos
Plan tabulacin y anlisis
Protocolo e informe final
Cuntos?
De qu?
Quines?
- Factores asociados,
relacionados o condicionantes
Cundo?
Cmo?
Metodologa
- Estudios transversales
(prevalencia)
Retrospectivos
- Estudios longitudinales
(incidencia)
Retro-prospectivos
Hiptesis
Metodologa
- Casos-controles
(antecedentes)
Efecto
Causa
Transversales
E
+ E -
- Cohortes
Longitudinales
C
Causa
Efecto
(a)
Comprobacin de hiptesis
(b)
(d)
Universo y muestra de la
investigacin/3
El tamao de la muestra:
TM = Z
N x p x (1-p)c
e2 x (N-1) + Z2 x p x (1-p)
x
TM = Tamao muestral
Z = Constante del intervalo de confianza
N = Tamao de la poblacin diana
p = Prevalencia estimada del proceso
e = Cota de error absoluto derivada del hecho de trabajar con muestras y no con poblaciones (la condiciona tanto el grado de poblacin deseada
contra de cisiones errneas, como por las posibilidades reales de los investigadores a la hora de utilizar un nmero factible de casos)
Metodologa
Causa
Efecto
Grupo experimental
E
Azar
Grupo control
Longitudinal
prospectivo
(a)
Programa sanitario
Metodologa
Investigacin-accin
I
Grupo no programa prospectivo
es
Poblacin y muestra
Muestra
Extracci
Generali
za
Poblacin
n muestr
cin ha
llaz
gos
al
Universo y muestra de la
investigacin/1
La muestra es una realidad de observacin,
lo que implica dos movimientos:
Extraer una parte de la poblacin general
(muestra) que la represente
Generalizar los resultados obtenidos de la
muestra a la poblacin general
Universo y muestra de la
investigacin/2
Caractersticas de la muestra:
Cualquier subconjunto de elementos de una poblacin determinada
es una muestra de esa poblacin
De cada poblacin pueden extraerse un nmero indefinido de
muestras
Con las caractersticas de la muestra se pretende conocer las de la
poblacin en su conjunto
La muestra debe ser representativa del conjunto para poder
generalizar los resultados
Muestra representativa es la que rene en ella las caractersticas
principales de esa poblacin (gnero, edad, cultura,...) y guarda
relacin con la condicin particular de estudio (infancia,
adolescencia, mayores, ....)
Aspectos fundamentales para la muestra: muestreo adecuado y
tamao muestral adecuado en relacin a la poblacin general y a la
prevalencia de la condicin a estudiar
Universo y muestra de la
investigacin/4
Tipo de muestreo:
Mtodo aleatorio: Seleccionar al azar del conjunto de la
poblacin
Mtodo estratificado: Puede ser monoetpico o
polietpico, se realiza por la afijacin o especificacin
de cada estrato, hacindose por el procedimiento de
afijacin ptima en base a la proporc in y desviacin
tpica de cada estarto en la poblacin general
Mtodo por conglomerados: Seleccionar grupos
homogneos (p.e. Aulas de clase, salas de trabajo,
barrios, una casa) hasta conseguir el nmero de la
muestra
Universo y muestra de la
investigacin/5
Procedimiento de seleccin de la muestra:
Padrn municipal, listado de usuarios de un rea de salud, visita
domiciliaria aleatoria
En poblacin infancia y adolescencia: Escuela y consultas de
Pediatra son las ms utilizadas
Consideraciones generales:
Presentacin del trabajo y del equipo (hacer credenciales de
identificacin, presentacin a Direccin de centros escolares o
laborales) y explicar de forma sencilla y comprensible el trabajo a
desarrollar
Si hay sujetos que se niegan a participar:
Receptacin de fallos, cambiando los mtodos
Lista alternativa para tirar de ella
En trabajos epidemiolgicos se admite, como media, fallos del 15% en
primera lista
Organizacin:
Responsabilidad del director de investigacin (tempograma, prioridades,
secuencia)
No introducir nada nuevo sin consenso con director investigacin
Actualizacin peridica
reas:
Tecnolgica, clnica (bsica y aplicada), epidemiolgica y evaluacin de servicios
Fuentes
potenciales
datos
Escalas
Ni@s
Escalas
padres
Screening
inicial
S
S
3
S
S
La desviacin
se confirma en
todos los
informantes?
Escalas
profesores
Entrevista
clnica
Alguna escala en
rango clnico?
2
no
no
4
Conclusin:
Diagnstico El problema
se corresponde con
diferencial
S
S
sndrome simple
p.e. agresividad
Conclusin:
Los problemas
6
Decisin
comprenden
taxonmica
mltiples
Sndromes o
usando datos
perfiles
cuantitativos de
multiinformantes
para decisiones
categoriales
Achenbach (1993)
(modificada)
no
no
Hay sndromes
parecidos
en todos los
informantes?
S
S
Conclusin:
Comportamientos
diferentes pueden ser
8 detectados por cambios
Sucesivos de contextos
no
no
Escalas
Pares y
sociales
Conclusin:
No evidencia de
Desviacin clnica.
Buscar otros items,
p.e. Conducta
suicida
7
El comportamiento
difiere mucho en la
actualidad en
diferentes contextos?
no
no
Conclusin:
Algunos informantes
pueden tener mayor
sensibilidad para la
9 deteccin de
cambios
Procedimiento en la
investigacin
Fases y periodos
Recursos
Capacitacin
Supervisin y coordinacin
Fases generales:
Planificacin: Secuencia y contenidos (tema, ritmos y
distribucin de tiempos); incluir la formacin y supervisin
Recoleccin: instrumentos y datos (bibliografa, visitar otras
experiencias), tiene altibajos por lo que el director debe infundir
confianza y anlisis de dificultades
Tabulacin: Sistematizar datos recogidos (tablas de doble
entrada, base de datos)
Anlisis: Estudio de resultados con procedimiento estadstico
adecuado
Informe final: Adaptarlo al receptor (cuidar la dependencia
institucional y su jerarqua)
Recursos
Recursos humanos: Investigadores tcnicos y de
campo (encuestadores, tabuladores y analistas)
Recursos para desarrollar tratamientos:
Tipo de tratamientos (psicofarmacologa,
psicoterapia)
Frecuencia del tratamiento
Control del tratamiento (biolgicos, calidad de vida,
adaptacin social)
Capacitacin
Personal a formar:
A responsables de cada fase y al conjunto de los
investigadores
Delimitar tiempo y contenidos a abordar (habilidades
tcnicas y contenidos tericos)
Supervisin y coordinacin
Supervisin:
Someter a un tercero con mayor experiencia la tarea a
desarrollada, para detectar problemas y estudiar la forma de
superarlos
Mtodo: elegir supervisor, determinar periodicidad y etapas,
definiendo las actividades y contenidos a supervisar en cada
reunin de trabajo
4 fase
Qu se hace para investigar?
Protocolos
Ejecucin
Recoleccin
de datos
Presentacin
de datos
Anlisis e
interpretacin
Conclusiones
Recomendaciones
Informe final
Procedencia de la informacin
Tipo de informacin
Informacin existente
Nueva informacin
(Datos secundarios)
(Datos primarios)
Registros
de rutina
Registros
especiales
Registro
estructurado
Otros mtodos
Certificados
E: D.O.
Entrevistas
Video
Prescripciones
Registro morbimortalidad
Encuestas
Rol-play
Registros clnicos
especficos
Grabaciones
Historia clnica
Ordinal
Intervalo
ndice (Ratio)
Categoras
Clase social
diagnsticas
Rango
Afiliacin poltica o
religiosa
CI calculado
Escalas
(personalidad,
actitudes)
Peso
Talla
Tiempo reaccin
Nmero respuestas
Propiedades
temticas
Identidad
Identidad
Magnitud
Identidad
Magnitud
Intervalos
iguales
Identidad
Magnitud
Intervalos iguales
Punto cero genuino
Operaciones
matemticas
Ninguna
Orden de rango
Adicin
Sustraccin
Adicin
Sustraccin
Multiplicacin
Divisin
Tipo datos
Nominal
Ordenados
Punto de corte
Punto de corte
Estadstica
usada
Chi-cuadrado
Test-t
ANOVA(*)
Test-t
ANOVA(*)
Ejemplo
Datos apareados
Test Mc Nemar
Datos independientes
Test Ji cuadrado
Informe final
Presentacin de los datos
Anlisis de datos, segn los procedimientos
empleados
Interpretacin de los datos y comparacin con
estudios similares
Conclusiones: claras y estructuradas, segn
hiptesis y objetivos
Recomendaciones, si derivan consideraciones
prcticas
Presentacin trabajos/1
Saber lo que se quiere decir: Hacer esquema
Pensar acontecimiento o publicacin y tipo
de participacin
Lnea editorial o tipo de asociacin
Conocer la distribucin
Presentacin trabajos/2
Hacer presentacin curiosa
A doble espacio DIN-A4, con mrgenes suficientes (3-5 cm)
o presentacin informtica solicitada en programa de
tratamiento de textos y tipo de letra
Folio portada (ttulo, apellidos e iniciales nombre de autores
por orden de aportacin, titulacin y puesto en la
organizacin, tipo ayudas recibidas)
Resumen estructurado (150-200 palabras), palabras clave
Citas bibliogrficas segn normas Vancouver (las ms
solicitadas)
Tablas y figuras colocadas correctamente y aclaratorias
Respetar apartados clsicos: introduccin, material y mtodo,
resultados, discusin y comentarios y conclusiones
Agradecimientos: quin y porqu se agradece
Resea bibliogrfica
Consiste en resear el origen de la idea que se aplica,
por reconocimiento hacia autor y por tica de
investigador
La cita textual: debe ir entrecomillada
La cita general o idea: interpretacin que hacemos de lo
dicho por un autor
Citaciones bibliogrficas: Seguir las pautas Vancouver
Las citas a pi de pgina estn perdiendo vigencia
Aspectos formales: por aparicin en texto (nmero
volado en texto) o por orden alfabtico de primer autor
Posicin de diapositivas
Marco de la diapositiva
Principio de beneficiencia
No perjudicar ms con la investigacin que
dejando la libre evolucin de los procesos
La posibilidad de riesgo debe minimizarse, en
proporcin a los beneficios supuestos
En ensayos clnicos: quin es el grupo control?
Obtencin datos clnico-epidemiolgicos: No
hacer estudios epidemiolgicos sino existen
recursos asistenciales para dar cobertura a los
posibles casos detectados
Principio de autonoma
Proteccin de sujetos ms vulnerables
Consentimiento informado: No slo es la
firma de un documento, sino que se obtenga
la adecuada comprensin adaptada al nivel
cognitivo de aqul a quien se le solicita
La confidencialidad: hasta dnde la
confidencialidad en las psicoterapias?
Principio de justicia
Equilibrio entre beneficios y efectos
desagradables
Depende del diseo y de los investigadores
Informar de las diferentes posibilidades
existentes de forma equitativa
Cuidar los posibles efectos yatrognicos
Principio de maleficiencia
Mejorar lo ya existente
Balancearlo ya existente, los beneficios de
la nuevo y que stos sean mayores que los
presumibles perjuicios
Compromiso del investigador para que los
avances beneficien a los pacientes
tica de la investigacin/1
Epidemiologa:
Primar los mtodos en doble fase: screening
general y de ah al diagnstico de caso
Datos comparables segn evidencia cientfica
Recalcar: no hacer este tipo de estudios (sobre
todo de trastornos especficos) si previamente
no existen recursos asistenciales
KW Flor (2001)
Enfermedad
V
A
L
HECHO
R
Fracaso de
la accin
Fracaso de
la funcin
KW Flor (2001)
Diagnsticos errneos
Intencionados: Se producen daos a
Diagnsticos errneos no
intencionados/1
Limitaciones propias del proceso diagnstico:
Facilidad para equivocarse en el proceso diagnstico:
Diagnsticos errneos no
intencionados/2
Teora nosolgica:
Incluir la base social y cultural para la evaluacin de
un comportamiento
Aplicacin de los sistemas de clasificacin: directa,
amplia, estricta, ...
Descriptivo y no terico
La etiologa no es comunicable en trminos cientficos
Criterios categoriales estn dirigidos a la fiabilidad
.... y lo versionan las informaciones de las figuras parentales
Water Reich (2001)
Diagnsticos errneos no
intencionados/3
Tentacin de utilizar el diagnstico como solucin para
los problemas humanos:
Explicacin, mitigacin y exculpacin
Un diagnstico tranquiliza
Transformacin humanitaria de la inadaptacin social en un
proceso mdico (delincuentes juveniles procesados por drogas y con
diagnstico de socipatas, TLP, esquizofrenia, ...)
Exclusin y deshumanizacin
Hiptesis autoconfirmada
Descrdito y castigo (Ese tip@ es ....)
Reflejo de tendencias sociales
Water Reich (2001)
Advertencia en el uso de
evaluacin categorial
Los criterios son directrices y su utilizacin
requiere un entrenamiento especial
Es un consenso y no incluyen la totalidad
de las situaciones clnicas posibles
Los criterios diagnsticos especficos deben
servir como guas y usarse con juicio
clnico, sin seguirse a rajatabla como
un libro de cocina
Manual DSM-IV, 1994, pgs intr. XXII
Manual DSM-IV-TR, 2002, uso XXXI
Gnero
Edad Diagnstico/
Tratamiento
Diagnstico clnico
811
11
TDAH/MF
Inmadurez/TC/Falta lmites
1484
12
TDAH/MF
RM (moderado)
1532
14
TDAH/MF
TP/Familia disfuncional
1562
11
TDAH/MF
RM (lmite-moderado)
1692
10
TDAH/MF
RM (moderado)
2164
TDAH/MF
CI lmite/Situacin social
depauperada
2760
TDAH/MF
2954
TDAH/MF
2977
TDAH/MF
Br.M.J.:
Tratamiento con paroxetina a adolescentes con TDM incrementa
ideacin suicida
Desaconseja paroxetina, citalopram y sertralina en estas edades
FDA:
y adolescencia
Disforia/dificultad afectiva/inhibicin
Dificultades expresin lingstica de
emociones
No se puede expresar la ideacin suicida
(represin/conversin en lo contrario)
Tratamientos alternativos:
Escuelas especiales:
Escuelas especiales:
Tratamiento involuntario en la
infancia y adolescencia
xito de la coaccin en el inicio de los
tratamientos de trastornos mentales de la
infancia y adolescencia:
Una coaccin inicial puede llevar a una mayor
libertad... Hay que verlo no en grado de presencia o
ausencia, sino de grado y origen
(* Group for the Advancement of Psychiatry: Focused into treatment:
The role of coercion in clinical practices. Washington: American
Psychiatric Press, 1994)
* Kansas Vs. Hendrickson. STS-CT, 1997)
Consentimiento informado:
A partir de los 7 aos pueden comprender, si poseen un nivel
cognitivo normal
Facilitar informacin comprensible
Animar sutilmente a las figuras parentales a comentar con hij@s,
evitando coaccin
Principios:
Investigacin no teraputica superior a riesgo mnimo:
contrario a la tica
Debe existir servicios de atencin a la infancia que puedan
atender los posibles casos detectados (sobre todo en
investigaciones epidemiolgicas)
(J.L. Pedreira & B. Snchez Jimeno.Eur. J. Psychiatr., 1992)
TCA: 1-2%
TC: 2-3%
T. Depresivos: 8-10%
Psicosis: 1%
TDAH: 5-7%
T.psicosom: 5-8%
T. Fobia social: 4-6%
T. Ansiedad: 20%
TOC: 0,7-2%
Adems:
tics: 7%
enuresis:15%
encopresis:5%
dis...:10%
tica de la investigacin/1
Epidemiologa:
Primar los mtodos en doble fase: screening
general y de ah al diagnstico de caso
Datos comparables segn evidencia
cientfica
Recalcar: no hacer este tipo de estudios
(sobre todo de trastornos especficos) si
previamente no existen recursos asistenciales
+
Lnea de
corte
-
No caso
Verdaderos
positivos
(VP)
Falsos
positivos
(FP)
Falsos
negativos
(FN)
Verdaderos
negativos
(VN)
Tasa base
Puntuacin
seleccionada
tica de la investigacin/2
El IF es un artificio de marketing y
merchandising cientfico
Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
contenido de los artculos
Las citas exactas apoyan, pero no justifican la
verdad
Incluso los autores ms respetables meten la pata
No olvidarse de los autores espaoles, incluso en
sus equivocaciones
Consentimiento informado
Evaluar y probar
factores etiolgicos
Estudio
prospectivo
Caso-control
Futuro
Identificacin de casos y
factores asociados
Estudio transversal
Estudio
retrospectivo
Presente
Evaluacin de
factores etiolgicos
Evaluacin de
factores etiolgicos
Identificar casos
Identificacin de muestras
Identificacin de casos
Identificar casos
y comparacin
de grupos
Groucho Marx
(Atemporal, como l)
Dilemas ticos de la
Psiquiatra comunitaria
Privacidad
Confidencialidad
Coercin
Conflictos entre el deber hacia el
paciente y deber hacia terceros
Cuidadores no profesionales
Fuente: George Szmuker (2001)l
tica en la distribucin de
recursos en salud mental infancia
Equidad
Accesibilidad
Distribucin recursos existentes
Respeto Ley 1/96
Fuente: Stephen A. Green (2001)
Dispositivos
Etapas 3-4
Staff
Etapas 4-5
Staff
CSM
10
30
Hosp.Psiq
25
40
HDP
10
20
Urgencias
10
Infanto-juvenil
20
Toxicomanas
10
Eficiencia y equidad
La relacin teraputica
Confidencialidad
Consentimiento informado
Calidad Asistencial
Acceso a la asistencia de la Salud Mental
Formacin e investigacin
Fuente: Stephen A. Green (2001)
50
40
30
20
10
0
15,42
5,75
Area 7
Incidencia
Frecuentacin
15
1,75 3,85
Area 8
Prevalencia
En el rea 8 no existe la
suficiente demanda que justifique
la apertura de una Unidad de
SMI-J en segundo nivel
Interpretacin clnicoepidemiolgica: En el rea 8
existe una gran cantidad de
demanda no identificada y
atendida de forma insuficiente
Datos:
Ambas reas similar poblacin
total
Ambas reas similar pirmide
poblacional
Ambas reas mineras
Vecinas geogrficas
Nmero
2000
1500
1000
500
0
1990
1991
Avils (11466)
I-5 (6915)
1997
1998
I-7 (3974)
Ao
Nmero
700
600
500
400
300
200
100
0
1990
1991
Avils (5475)
I-5 (1322)
1997 1998
I-7 (2873)
Ao
tica de la investigacin/2
La buena investigacin abre preguntas, raramente
las contesta
Fuentes de informacin:
El IF es un artificio de marketing y merchandising
cientfico
Una cosa es consultar medline, otra estudiar el
contenido de los artculos
Las citas exactas apoyan, pero no justifican la verdad
Incluso los autores ms respetables meten la pata
No olvidarse de los autores espaoles, incluso en sus
equivocaciones
Consentimiento informado
Conclusiones/2
Desde la filosofa de la ciencia se aporta cmo
debe ser la ciencia y, por ello, hay que pensar
en Popper mientras se hace ciencia, es el concepto
de prescripcin
Pero la historia de la ciencia nos aporta cmo
la ciencia y, por ello, hay que pensar en Kuhn
cuando la ciencia est hecha, es el concepto de
descripcin
es