REEDUCAO E RECUPERAO ESPONTNEA

DA MOTRICIDADE APS LESES DO SISTEMA

NERVOSO CENTRAL

ABRO ANGHINAH *

Em reviso anterior, abordamos os aspectos relativos recuperao espontnea da funo nas leses do sistema nervoso central (Anghinah) . A presente reviso prope-se a atualizar os conceitos emitidos a propsito das vrias
tcnicas (programas de exerccios) que visam a recuperar deficits motores devidos a leso do sistema nervoso central (SNC), propiciando assim elementos
que se constituiro em pontos de partida para debater e esclarecer os intrincados mecanismos envolvidos na reeducao e recuperao espontnea da funo.
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Segundo Krusen (1946) , embora no sculo XVI Geronimo Mercurialis

tenha descrito pela primeira vez a "arte da ginstica para a cura das doenas" e Ambroise Par haja tentado correlacionar mecanoterapia e antomo-fisiologia, foi somente a partir do sculo X I X , quando Peter Ling empregou massagens e exerccios para corrigir defeitos fsicos e Lapicque demonstrou experimentalmente as relaes entre estmulo e resposta muscular, que as tcnicas
que visam a favorecer a recuperao motora foram sendo modificadas.
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Jackson (1874)
considerava fator importante na determinao do grau
de recuperao sob influncia da reeducao a quantidade de tecido nervoso residual ntegro e funcionante; em sua teoria de compensao Jackson admitia
que, aps a destruio de parte de um centro nervoso, o tecido residual e ntegro poderia compensar o destrudo sob influncia do reaprendizado. Mesmo
em casos de hemiplegia de longa durao Franz, Scheetz e Wilson (cit. por Lashley 1915/1916 ) observaram que exerccios sistemticos promoviam certo
grau de melhora no controle motor. Franz e Oden (cit. por Lashley 1917 )
verificaram que macacos com afeces cerebrais e com ausncia de motricidade
voluntria nos quatro membros, ao serem submetidos estimulao eltrica
da rea correspondente no crtex motor, recuperavam os movimentos em tempo menor do que os macacos em que o retorno da funo se fazia espontaneamente Segundo a mesma linha de raciocnio, Kluver (cit. por L a s h l e y ) ensinou macacos a puxarem cordis ,aos pares) amarrados a caixas vinculadas aos
estmulos a serem testados, tais como discriminao de pesos e distino de
sons, formas visuais e cores. Aps destruir seletivamente e em macacos diferentes as reas frontal, parietal e occipital do crtex cerebral verificou que: a)
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Clnica Neurolgica (Prof. Horcio M a r t i n s Canelas) do D e p a r t a m e n t o de N e u r o

psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So P a u l o : * Docente-Livre.

no ps-operatrio imediato e durante as primeiras semanas os macacos puxavam os cordis ao acaso, como se estivessem com amnsia; b) a partir de
momento em que eram submetidos a programas de reeducao que visavam
comparao de pesos mediante resistncia oferecida pelos cordis, voltavam a
discriminar correlatamente; c) de imediato e espontaneamente, sem que tivessem sido submetidos a aprendizado, conseguiam tambm distinguir os estmulos luminosos e sonoros, estmulos estes que conheciam previamente e que,
aparentemente, haviam esquecido. Tais fatos vieram demonstrar que, em animais de experimentao, a reeducao facilita o retorno de associaes aparentemente esquecidas. Acreditavam estes autores na possibilidade de a "amnsia aparente" decorrer da dependncia funcional de um sistema que mantm
relaes com outros de organizao mais fundamental. Os conceitos de dependncia funcional e da existncia de um sistema cuja organizao mais fundamental e/ou de substituio funcional de um centro lesado pela vicarincia
de um centro com funes semelhantes do hemisfrio contralateral, permitiram
explicar em parte o retorno espontneo da funo. Alm disso, estudos experimentais de Marina (transplante de msculo reto externo para os locais de
insero do msculo reto interno e vice-versa, com conservao dos respectivos
movimentos) e de Fuchs e Goldstein (cit. por Lashley) , que conseguiram
desenvolver uma "pseudo fovea", a ponto de produzir um campo visual com
acuidade mxima no centro e uma acuidade significativamente diminuda na
fovea anatmica, demonstraram a possibilidade de "reorganizao adaptativa
espontnea" sem necessidade de reeducao.
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Goldstein (cit. por Lashley 1931 ) contesta a existncia de uma funo

vicariante, admitindo que "a recuperao espontnea da funo s ocorre quando h restaurao do substrato anatmico ou, mais raramente, mediante a
reeducao prolongada desde que ocorra a persistncia de parte do substrato
anatmico com funo idntica original".
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Lashley (1933 )
submeteu os membros de um hemicorpo de macaco a
treinamento intensivo, enquanto os membros do dimdio contralateral eram
imobilizados durante o perodo em que durava a experincia. A seguir lesava
o hemisfrio cerebral contralateral, promovendo a paralisia dos membros submetidos ao treinamento. No ps-operatrio imediato observou a transferncia
dos tipos de movimentos aprendidos para os membros que haviam sido imobilizados durante o perodo de experimentao. Diante desses fatos Lashley passou a admitir que a recuperao da funo se devia existncia de vrios circuitos com funes semelhantes difundidos pelo encfalo e responsveis pela
equipotencialidade das reas de associao do crtex cerebral.
Tais estudos experimentais sugeriam que o retorno da funo mediante
treinamento dependeria, em cada caso, da preservao de uma parte restrita
de um sistema definido que estaria normalmente vinculado s mesmas funes.
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Denny Brown (1950)

reviu os princpios gerais propostos para explicar os
mecanismos relacionados funo motora cerebral e verificou que os estudos
experimentais realizados em macacos esbarram em obstculos tais como a impossibilidade de solicitar ao animal que execute determinados movimentos em
uma dada articulao, alm de a recuperao da motricidade nas leses cere-

brais de macacos ser notvel e rpida. Suas observaes a propsito do reflexo de preenso e dos fenmenos a ele relacionados permitiram alguns esclarecimentos. Admitia-se que a recuperao da motricidade aps ablao de uma
rea do crtex motor estaria na dependncia de mecanismos que, embora presentes e sem se manifestar, sempre acompanhavam os componentes do ato motor normal. No havia razo para se acreditar que a ativao de uma "rea
nova" iria, com o decorrer do tempo, compensar ou substituir a rea destruda.
Ulteriormente demonstrou que a recuperao da motricidade mais freqente
em leses do crtex motor do que nas seces do trato piramidal. Tais fatos
permitiram supor que fibras oriundas de centros extrapiramidais corticais e
subcorticais tm papel importante na execuo de movimentos voluntrios.
Por outro lado, tanto o crtex sensitivo como o cerebelo contribuem para que a
funo motora seja normal e a leso de um ou de ambos altera ou pode mesmo
impedir a realizao de movimentos voluntrios.
Estudos de Helms e Page May, Bucy e Fulton, em macacos, e de Bates,
no homem (cit. por Bucy 1957 ) , demonstraram a existncia de inervao
ipsolateral, direta, da musculatura estriada que seria a responsvel pela recuperao dos movimentos do membro inferior nas hemiplegias aps leso capsular.
Observaram ainda que os movimentos voluntrios recobrados graas integridade da via direta eram de menor amplitude e menos geis, permitindo supor
que a recuperao dos mesmos no seria exclusividade da inervao direta; por
outro lado, consideravam muito difcil identificar o deficit motor em animais
subprimatas submetidos descorticao uni ou bilateral, pois, no ps-operatrio
imediato, a mobilizao de sistemas subcorticais compensa em grande parte este
dficit. Verificaram ainda estes autores que as funes menos diferenciadas do
crtex podem ser compensadas espontaneamente, enquanto as mais diferenciadas, que dependem do aprendizado de novos padres motores, permanecem
deficitrias.
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Na dcada de 40 foram utilizadas as primeiras tcnicas (reprendizado mediante a utilizao de programas de exerccios) que visavam a recobrar a motricidade de pacientes com deficits motores resultantes de leses do sistema
nervoso. Estes mtodos foram aos poucos sendo modificados e substitudos pelas hipotticas e ainda no bem conhecidas bases neurofisiolgicas sobre as
quais estas idias repousam.
Os conceitos neurofisiolgicos a propsito do movimento voluntrio ainda
repousam em grande parte em bases tericas sendo que, dois princpios continuam a ser aceitos: 1) a evidenciao de componentes filo e ontogenticos
nos vrios tipos de movimentos do recm-nato e na criana em desenvolvimento;
2) todo movimento baseia-se na integrao sensitivo-motora como um todo e
no em nveis superpostos, levando deduo lgica de que qualquer tipo de
alterao sensitiva afeta a integridade do movimento voluntrio. Diante destas
observaes os investigadores passaram a admitir que, nas leses do sistema
nervoso central, a funo motora se conserva dentro de padres at certo ponto
normais desde que se possa alterar os tipos de informaes sensitivas a ele
dirigidas. A partir de ento as tentativas que visavam a modificar os estmu-

los sensitivos passaram a se constituir no denominador comum dos mtodos

de teraputica por exerccios.
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O mtodo proposto por Kabat (1952)

envolve vrias tcnicas de exercicio com a finalidade de modificar o estmulo sensitivo em vrios sentidos. Kabat afirma que este mtodo recupera as funes mediante ativao de vias neuromusculares dominantes e residuais, que permitiam o desenvolvimento de
novas vias funcionais a partir de reas no lesadas do sistema nervoso central.
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Bobath (1950) constatou que a inibio espontnea dos reflexos mais

primitivos desaparece nas leses do sistema nervoso central, razo pela qual
props um mtodo no qual o paciente assume posturas inibidoras destes reflexos; este autor admitia que a alterao da postura modifica o influxo aferente (sensitivo) o qual, por sua vez, altera o tono muscular e permite maior
liberdade aos movimentos voluntrios. Phelps (1941) , tomando por base os
reflexos condicionados de Pavlov, admitia que os mtodos que utilizam o condicionamento tm suas indicaes e seriam particularmente benficos ao se considerarem os vrios tipos de movimentos automaticamente adquiridos pelos
recm-nascidos e pelas crianas em desenvolvimento. Assim, por exemplo, a
movimentao passiva repetida e recproca dos membros inferiores, quando
acompanhada por estmulos auditivos (canto ritmado) que visam a condicionar
o movimento recproco, resultaria em recuperao gradativa dos padres normais dos movimentos voluntrios.
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Outras formas de facilitao consistem na aplicao de estmulos perifricos nociceptivos (excitao direta de exteroceptores e indireta de proprioccptores), que ativam as vias reflexas segmentares e, consequentemente, foram
a passagem de influxos nervosos pelas sinapses funcionalmente inativadas pelas
leses medulares ou perifricas.
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Dentre essas tcnicas, as de Rood (1954)

e de Brunstrom (1956) tm
sido usadas: a primeira consiste na ativao de reflexos segmentares mediante
a aplicao de estmulos com um pincel sobre a rea cutnea que recobre o
msculo durante perodo de cinco minutos; a segunda promove a inibio de
msculos espsticos mediante a percusso repetida, durante trs minutos, dos
msculos antagonistas. Durante o perodo de facilitao dos msculos o paciente tenta executar movimentos voluntrios; repeties freqentes iro permitir que o paciente consiga enviar o tipo correto de influxo. Mais recente
o emprego do reflexo de vibrao tnica ( R T V ) . Embora o RVT tenha sido
observado e estudado experimentalmente h cerca de dez anos, somente em
1969 Eklund e Steen
passaram a utilizar e observar os efeitos da vibrao
muscular na espasticidade, rigidez e disfuno cerebelar. Verificaram estes autores que vibraes mecnicas de alta freqncia aplicadas a um msculo estriado tendem a induzir uma contrao tnica reflexa neste msculo e relaxamento de seus antagonistas. Nestas tcnicas, a par da inibio de grupos musculares geralmente espsticos, e da facilitao de grupos musculares no espsticos, so usados exerccios que visam a restabelecer o equilbrio agonistaantagonista. Durante a execuo de movimentos existe uma interdependncia
sensitivo-motora e, segundo Eldred e Hagbarth (1954) , h at conexo funcional definida entre os msculos e as reas cutneas que os recobrem.
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Asratyan (1963) , em estudos realizados em dois grupos de ces (controle e experimental) com seco da medula espinal e desaferentao unilateral
da pata posterior, pde observar as alteraes estruturais e funcionais que
ocorrem durante a hiper e/ou a inatividade. O grupo controle recebeu somente
cuidados ps-operatrios e, consequentemente, o sistema reflexo da poro distai da medula espinal seccionada destes animais foi mantido em condies de
relativo desuso; os ces do grupo experimental foram submetidos a massagens,
movimentao passiva e estimulao eltrica percutnea da pata e da ponta
da cauda durante 30 minutos diariamente sendo, portanto, submetidos ativao do aparelho reflexo correspondente aos segmentos de medula espinal distais
transeco. Este tipo especial de reeducao teve incio em alguns animais
decorridas 1 a 2 semanas do ps-operatrio, enquanto que, em outros, foi aplicado 2 meses aps a transeco. Acompanhando a evoluo destes animais durante perodo varivel de 3 a 12 meses Asratyan verificou que: a) os animais
do grupo controle eram incapazes de se manter em p e/ou realizar qualquer
atividade locomotora, enquanto os ces do grupo experimental ficavam em p
custa de seus prprios meios e, s vezes, trocavam alguns passos utilizando
as patas posteriores; b) a atividade reflexa do grupo controle se caracterizava
por aumento gradual at o 2- ms, seguido por declnio, at que, no 6"/T> ms,
atingia sua estabilidade, enquanto no grupo experimental esta atividade dos segmentos distais era muito maior, desenvolvia-se rapidamente e mantinha sempre
intensidade e amplitude elevadas estabilizando-se no 30" dia de ps-operatrio;
c) o exame histolgico revelou alteraes morfolgicas das clulas dos segmentos distais, superponveis s alteraes funcionais.
Estes achados concordam com o que se observa em clnica, sendo de destacar a importncia do treinamento e o tempo decorrido at seu incio, na
atividade reflexa da medula espinal seccionada do homem. Aparentemente a
precocidade da aplicao de exerccios (estimulao precoce da atividade reflexa da medula espinal) impede que se instalem alteraes distrficas dos neurnios que perderam suas conexes com centros nervosos superiores.
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Basmajian (1971) , ao participar do grupo que reuniu as maiores autoridades em medicina fsica para discutir as bases neurofisiolgicas e a metodologia do emprego de exerccios teraputicos, isto , as vrias formas de facilitao neuromuscular em pacientes com leses cerebrais, concluiu que, na prtica, vrios mtodos se identificam com as tcnicas que reforam um ou outro
dos princpios neurofisiolgicos bsicos conhecidos. A o esclarecer e divulgar
os denominadores comuns destas tcnicas, destaca: a) a habilidade manual
de capital importncia em todas as tcnicas, sendo que o fisioteraputa deve
ter a capacidade de captar as respostas do paciente para em seguida a elas
reagir de modo conveniente; b) as tcnicas manuais visam a obter respostas
que acompanham o desenvolvimento normal do sistema nervoso ou ento fundamentam-se em princpios neurofisiolgicos de facilitao e inibio; c ) a estabilidade postural e a motilidade controlada voluntariamente constituem os
objetivos principais destas tcnicas; d) a rotina de reaprendizado e condicionamento utilizando padres e seqncias, graus de ensinamento, repetio, reforo p o mximo da capacidade mental do paciente, fazem parte de todas as
tcnicas.

Bucy (1968) considera que os mecanismos hsicos responsveis pelo controle da motricidade voluntria so ainda pouco compreendidos e extremamente complexos; no homem, bem como nos primatas inferiores, o trato piramidal no constitui a nica conexo corticospinal envolvida no movimento;
esse trato essencial na realizao de movimentos enrgicos, bem coordenados
e teis; a leso isolada do piramidal no promove paralisia, espasticidade, hiperreflexia e abolio dos reflexos abdominais, mas responsvel pelo aparecimento do sinal de Babinski; no homem um mecanismo neural multisinptico
envolvendo centros corticais, ncleos subcorticais e espinais funciona em conjunto com o piramidal e capaz de atuar de modo efetivo sem ele; os mecanismos compensadores mobilizados aps a inativao do sistema piramidal so,
por ora, desconhecidos.
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Granit (1972)
e Brodal (1973) introduziram novos conceitos relativos
motricidade voluntria. Enquanto G r a n i t demonstrou que existe uma sensao do estado de distenso muscular que, provavelmente mediante a ativao
dos fusos musculares, faz com que ela se torne consciente, exercendo, assim,
papel importante na apreciao dos movimentos, Brodal denomina de "fora
de inervao" a energia consicente necessria para que o msculo ou grupo de
msculos particos se contraia. Esta ltima subjetiva e percebida como
se fora um tipo de fora mental ou fora de vontade que, atravs da inervao
voluntria, deve sobrepujar a resistncia oposta e preexistente do msculo partico.
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Segundo B r o d a l , a fora de inervao , obviamente, um tipo de "energia mental" que no pode ser melhor definida ou quantificada e que se traduz
pela contrao do(s) msculo(s) em questo; a energia dispendida muito
grande, podendo atingir mesmo exausto, fator importante quando se trata
de fisioterapia; embora se trate de complexo problema psicossomtico, provvel que a energia mental seja, em ltima anlise, transformada em energia
mecnica. Brodal acredita que, na reeducao das paralisias, a movimentao
passiva necessria visando profilaxia de retraes da cpsula, ligamentos
e msculos, sendo ainda assunto controvertido o seu emprego visando facilitao da contrao subsequente e ativa dos msculos. Em sua experincia,
esta facilitao indubitavelmente ocorre, particularmente nas fases iniciais do
retorno da capacidade para o msculo responder a um impulso voluntrio. Assim que, na fase inicial, embora o paciente utilize toda sua vontade, incapaz
de mover uma dada articulao, como, por exemplo, a pronao do p; se este
movimento for executado passivamente e repetidas vezes pelo fisioteraputa, o
paciente poder vir a execut-lo e, em dadas circunstncias, com menor esforo. As informaes sensitivas desencadeadas durante a movimentao passiva provavelmente auxiliam o paciente a dirigir a "fora de invervao" atravs de vias apropridas. A melhora assim obtida no estaria relacionada com a
diminuio ou abolio da resistncia oposta ao movimento passivo (hypertonia) e liberao da retrao de estruturas articulares, pois o fenmeno foi
observado nas articulaes cuja amplitude era normal movimentao passiva.
Existem, provavelmente, delicados mecanismos neurofisiolgicos que seriam
os verdadeiros responsveis pela facilitao dos movimentos, mecanismos estes

semelhantes queles que ocorrem durante o aprendizado de toda e qualquer

atividade motora Dentre a grande variedade de movimentos mais ou menos
inadequados, o nico correto reconhecido como tal mediante as informaes
sensitivas que retornam ao SNC. Na fase seguinte do treinamento esta informao utilizada na seleo do movimento correto. Ainda controvertido
se as sensaes musculares (exclusive a dor) se tornam conscientes e at que
ponto elas contribuem para o reconhecimento dos movimentos e das posies
articulares. A este propsito importante a implicao ou no de impulsos
aferentes provindos dos fusos musculares.
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Granit (1972) , em investigaes experimentais realizadas em gatos e

macacos, verificou que impulsos de aferentes primrios (fibras aferentes Ia)
dos fusos musculares evocam potenciais no crtex sensitivo-motor Embora
ainda no se saiba at que ponto estes potenciais so conscientemente percebidos pelos animais, o fato de atingirem o crtex sugere que, em ltima anlise,
participam no controle motor. Goodwin, McCloskey e Eklund (1972)
acreditam que, no homem, as informaes sensitivas provindas dos msculos e receptores articulares contribuem em grande parte para a avaliao consciente da
posio dos membros e os fusos musculares seriam, portanto, importantes receptores das sensaes cinestsicas Na complementao destas idias B r o d a l
sugere que a hiperatividade dos fusos musculares facilita o reconhecimento subjetivo da distenso dos msculos
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Em condies normais os delicados movimentos dos dedos da mo que

tm seqncia apropriada so executados automaticamente e, quando executados pela primeira vez, no podem dispensar o auxlio da ateno consciente.
Por outro lado, nos pacientes particos os dedos no sabem mais qual a seqncia dos movimentos e a sensao semelhante quela de algum que est
recitando um poema desconhecido ou cantando uma cano que havia esquecido.
O retardo na sucesso dos movimentos, devido paresia e espasticidade, interrompe uma cadeia maior de movimentos automticos. Se a ateno for
conscientemente dirigida para os movimentos dos dedos sua execuo, ao invs
de melhorar, piora e s vezes impossvel.
Exemplo tpico do que se pode denominar de ato motor normal e automatizado, com interposio em srie de movimentos particulares e coordenados
dos dedos, dado pelo ato de fazer o n de uma gravata. Em se tratando de
ato motor complicado e adquirido mediante o aprendizado ele se assemelha, sob
vrios aspectos, a outros atos nos quais o aprendizado se superpe s capacidades inatas como, por exemplo, a marcha. Ao analisar o ato de trocar passos
durante a marcha Lundberg (cit. por B r o d a l ) verificou que o mecanismo bsico de ativao alternada de extensores e flexores , provavelmente, programado na medula espinal, embora no faa parte da via reflexa, sendo mais provvel que a programao bsica da marcha seja, em parte, modificada pelo
aprendizado.
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A este propsito importante lembrar um fato assinalado por Granit

(1972) : "os movimentos considerados voluntrios so, na realidade, em grande parte automticos e, em sua maioria, s se tornam conscientes a partir do
momento em que so solicitados para entrar em ao". Em pacientes par1 5

ticos a solicitao para executar o ato motor no est comprometida Aparentemente, o que falta a capacidade de os movimentos prosseguirem automaticamente aps o incio do comportamento motor, razo pela qual os pacientes
no conseguem realiz-los com a mesma agilidade (velocidade e destreza) que
a de indivduos normais. Os neurnios que constituem o substrato anatmico
responsvel pelos programas neurais e, consequentemente, pela inervao em
seqncia apropriada e que exercem sua ao sobre os motoneurnios alfa e
gama no tm localizao precisa
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G r a n i t favorvel hiptese de que parte do comportamento fundamental dos movimentos delicados organizado em nvel espinal, pois os movimentos resultantes da estimulao eltrica do crtex cerebral em nada se assemelham aos movimentos geis de indivduos normais.
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Embora Von Monakow (cit- por L a s h l e y ) , Van B u s k i r k

e Boyle e
Scalzitti considerem que a recuperao espontnea da funo e, em particular,
da motricidade, torna at certo ponto intil o emprego de programas de exerccios (reaprendizado estafante e dispendioso), para Forgays , Kabat, , R u s k ,
Grochmall , Popova e outros, nas incapacidades devidas a leses do sistema
nervoso central, as funes que no se recuperam espontaneamente so passveis de serem recuperadas mediante reeducao.
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As dvidas e as controvrsias persistem. At que ponto a reeducao ou os

programas de exerccios que visam ao reaprendizado interferem na recuperao espontnea da funo? Todas as opinies at agora emitidas permanecem
no terreno das hipteses, carentes de comprovao experimental.
Os pacientes com paralisia constituem um grupo na qual a sequela decorre,
independentemente da causa, da leso de um dos componentes do mecanismo
neuromuscular O tratamento de qualquer tipo de paralisia visa a obter o mximo de recuperao motora e a reduzir ao mnimo a incapacidade funcional.
A recuperao da motricidade pode ocorrer espontaneamente em algumas
situaes: nos traumatismos, por exemplo, a recuperao espontnea ocorre cm
virtude da absoro progressiva do edema, bem como do recobro da funo em
motoneurnios que no foram destrudos; nas hemiplegias devidas a hemorragia
ou trombose cerebral a melhora espontnea ocorre depois que o edema regride.
Acrescente-se, entretanto, que a recuperao da funo parece decorrer tambm de processos compensadores mediante os quais as vias extrapiramidais
substituem o trato corticospinal lesado.
sabido que um neurnio destrudo no mais se regenera. Por outro lado,
no sistema nervoso perifrico as fibras musculares inervadas pelos motoneurnios lesados atrofiam, degeneram e, eventualmente, desaparecem e so substitudos por tecido gorduroso ou fibrose Nenhuma teraputica que visa diretamente as fibras musculares desnervadas e/ou seus motoneurnios destrudos
dar resultado. A recuperao ocorre em motoneurnios parcialmente lesados
mas no destrudos e potencialmente capazes de funcionar novamente
Tais fatos nos levariam a admitir que os vrios mtodos de tratamento
em nada contribuem para a recuperao motora. Alm disso, alguns autores

observaram resultados semelhantes em grupos de pacientes tratados e no tratados.

Para os adeptos da "teoria do uso e desuso", durante o perodo de recuperao espontnea (que em muitos casos bastante prolongado) o paciente no
tratado perde o interesse em se utilizar de seus segmentos paralisados; estabelece-se, assim, um desgaste secundrio da funo motora, que se superpe
patologia orgnica original; a recuperao motora torna-se difcil, podendo
mesmo provocar, e posteriori, a perda progressiva da funo. Esta no se
traduz exclusivamente pela atrofia muscular e fadiga precoce dos msculos,
mas tambm pela diminuio acentuada na funo dos complexos mecanismos
do sistema nervoso central, responsveis pelo incio, controle e coordenao dos
movimentos voluntrios.
As tcnicas de reeducao muscular visam a ativar os centros motores,
particularmente os neurnios latentes de casos cuja evoluo se faz de forma
subaguda ou crnica.
De particular importncia a existncia, ou no, de motoneurnios em
estado latente nos casos nos quais, durante o exame neuromuscular (testes
manuais e quantificao clnica), no ocorre qualquer contrao quando o paciente tenta executar um movimento voluntrio (fora muscular igual a zero).
Entretanto, quando os centros motores so estudados mediante a utilizao dos
mtodos de facilitao, tais msculos so passveis de se contrair e at mesmo
de realizar um ato voluntrio. Isto indicaria que as clulas nervosas no foram
totalmente destrudas mas sim que algumas esto potencialmente capazes de
funcionar, no o fazendo em virtude de terem sido at ento atingidas por
estmulos de baixo limiar.
A continuidade do tratamento durante perodo de tempo varivel restaura
a funo das clulas antes latentes e, ulteriormente, a contrao voluntria
poder vir a se realizar sem o auxlio da facilitao.
A multiplicidade de conexes dos neurnios intercalares permite supor que
os estmulos podem atingir os motoneurnios latentes mediante rotas indiretas
e, assim, alcanar o limiar suficiente para a ps-descarga dos mesmos; por
outro lado, a passagem de influxo voluntrio facilitada pela diminuio da
resistncia sinptica.
H 20 anos lidando com pacientes apresentando incapacidades motoras devidas a leses do sistema nervoso acredito que a teraputica por exerccio ocupa
lugar de destaque na recuperao da motricidade, sendo mesmo essencial para
que o retorno da funo motora se faa de forma mais completa mesmo na
vigncia de recuperao espontnea. Alm disso, o tratamento no s reduz
o tempo necessrio para a recuperao funcional, como tambm torna mais
eficiente e til a fora muscular residual.
Embora o estado atual de nossos conhecimentos ainda no permita compreender em seu todo os complexos mecanismos do recobro da funo, bem como
afirmar que os programas de exerccios possuam base cientfica apesar de se
utilizarem de fundamentos neurofisiolgicos, eles constituem, na realidade, a
nica teraputica que consegue acrescentar algo mais recuperao espontnea
do paciente.

RESUMO

So atualizados os conceitos emitidos a propsito das vrias tcnicas (programas de exerccios) que visam a recuperar deficits motores devidos a leso
do sistema nervoso central, propiciando, assim, elementos que se constituiro
em pontos de partida para debater e esclarecer os intrincados mecanismos envolvidos na reeducao e recuperao da funo motora.

SUMMARY

Reeducation

and recovery of motor function

of the central nervous system.

in lesions

A review is made of the current concepts on the several techniques (ki

nesitherapy programs) used with the purpose of recovering motor impairments
caused by damage of the central nervous system. In this way data are gathered
for the discussion and explanation of the intricate mechanisms involved in reeducation and recovery of the motor hability.

REFERENCES
1.

A N G H I N A H , A . Recuperao espontnea da funo nas leses do sistema nervoso central. Arq. Neuro-Psiquiat.
(So P a u l o ) 3 3 : 3 6 3 , 1975.

2.

A S R A T Y A N , E . A . The effect of use and disuse on the morphology and function of spinal neurones. In G u t m a n n & Pavel's T h e effect of use and disuse
on neuromuscular functions. N e w York, Elsevier, 1963. p. 213.

3.

B A S M A J I A N , J.
V . N e u r o m u s c u l a r facilitation
tecniques.
Archs. phys.
Med. Rehabil. 5 2 : 4 0 - 4 2 , 1 9 7 1 .
B O B A T H , E . & B O B A T H , B . Spastic paralisis: t r e a t m e n t by use of reflex
inhibition.
Brit. J. Phys. med. 1 3 : 1 2 1 - 1 2 7 , 1950.

4.
5.

B O Y L E , R . W . & S C A L Z I T T I , P . D . A study of 4 8 0 consecutive cases of cerebral vascular accident. Archs. phys. Med. Rehabil. 4 4 : 1 9 - 2 8 , 1963.

6.

B R O D A L , A . Self observations
stroke. Brain, 96:675-694, 1973.

7.

B R U U N S T R O M , S. Associated reactions of upper extremities in adult patients

with hemiplegia: an approach to training Phys. Ter. R e v . 3 6 : 2 2 - 3 0 , 1956.
B U C Y , P . C . Is there a pyramidal t r a c t ? Brain 8 0 : 3 7 6 - 3 9 2 , 1957.

8.
9.

and neuro-anatomical

considerations

B U C Y , P . C . N e u r o m e c h a n i s m controlling skeletal m u s c u l a r activity

unsolved problems. Neurose. Research 1:251-260, 1968.

after

and

its

10.

D E N N Y - B R O W N , D . Desintegration of m o t o r function resulting from cerebral

lesion. J. nerv. ment. Dis. 1 1 2 : 1 - 4 5 , 1950.

11.

E K L U N D , G . & S T E E N , M . M u s c l e vibration therapy in children with

bral palsy. Scand. J. Rehab. M e d . 1:35-37, 1969.

12.

E L D R E D , E . & H A G B A R T H , K . E . Facilitation and inhibition of g a m m a af

ferents by stimulation of certain skin areas. J. Neurophysiol. 1 7 : 5 9 - 6 5 , 1954.
F O R G A Y S , D . G . A note on reeducation and restitution of function. J. nerv.
ment. Dis. 118:363-368, 1953.
G O O D W I N , G . M . ; M c C L O S K E Y , D . I . & M A T T H E W S , P . B . C . T h e contribution of muscle afferents to kinaesthesia. Brain 9 5 : 7 0 5 - 7 4 8 , 1972.
G R A N I T , R . Constant errors in the execution and appreciation of m o v e m e n t .
Brain 95:649-660, 1972.

13.
14.
15.

cere-

16. G R O C I I M A L ,

S.

Therapeutical g y m n a s t i c s

Neurochir. Psychiat.
17.

JACKSON, J.
Taylor
KABAT,

H.

KRUSEN,
"Physical

20.

Restoration

F.

of

function

LASHLEY, K .

S.

PHELPS, W .

History

and

development

Factors limiting

neuromuscular

67:737-744,

of

physical

reeducation

recovery after

in

1952.
medicine.

In

central

Watkins

p. 1.

nervous lesions.

J.

1938.

. T h e rehabilitation

of cerebral palsy

Stn. med. J. B g h a m A l a .

A . M e t h o d s and m e c h a n i s m

1 9 5 5 . R e s u m o in E x c e r p t a m e d .

for the recovery of m o t o r function

( t e x t o em russo)
(Amst.),

Klin. ed. ( M o s k . ) 3 3 :

Sect. V I I I ,

10:862-863,

1957.

H O O D , M . Neurophysiological reaction as a basis for physical therapy.

Ther.

24.

London, Hodder e

N e w York, Lippincott, 1946,

after central paralysis of cerebral origin

23.

Walshe.

1941.

POPOVA, N .
38-45,

Jackson, 2 vol. editados por J .

R.

through

medicine in general practice"

34:770-776,
22.

H.
M.

Arch. N e u r o l . Psychiat.

nerv. ment. Dis. 8 8 : 7 3 3 - 7 5 5 ,

21.

Holmes e F .

Neurol.

ingls.

1931.

t r a u m a t i c paraplegia.
19.

in the spastic hemiplegia.

1 9 5 5 . R e s u m o em

H . Selected W r i t i n g s of J .

com assistncia de G .

Stoughton,
18.

pol. 5 : 3 9 - 5 6 ,

Rev. 34:40-46,

Phys.

1954.

R U S K , H . H e m i p l e g i a and Rehabilitation.

Ed. Institute

of

Physical

Medicine

and Rehabilitation, N e w Y o r k University, B e l l e v u e Medical Center, 1958.

25.

V A N BUSKIRK,
919-928,

Clnica

E.

R e t u r n of

m o t o r function

Faculdade

de

in

hemiplegia.

Neurology 4:

1954.

Neurolgica

C a i x a Postal

3461

01000

So Paulo,

Medicina,
SP

Universidade
Brusil.

de

So

Paulo