Doenças infecciosas: causas, sintomas e tratamentos

SEO
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DOENAS
INFECCIOSAS
150 / BIOLOGIA DAS DOENAS INFECCIOSAS ................ 1074
Mecanismos de defesa do hospedeiro ...................... 1075
Patognese da infeco ............................................. 1076
Manifestaes da infeco ......................................... 1077
151 / INFECES NO HOSPEDEIRO COMPROMETIDO ..... 1080
152 / IMUNIZAES DE ADULTOS ................................... 1083
153 / DROGAS ANTIBACTERIANAS .................................. 1087
Antibiticos -lactmicos .......................................... 1089
Penicilinas .......................................................... 1089
Cefalosporinas ................................................... 1093
Outros antibiticos -lactmicos ........................ 1095
Aminoglicosdeos ..................................................... 1096
Macroldeos, lincomicina e clindamicina .................... 1099
Tetraciclinas ............................................................... 1100
Antibiticos diversos ................................................. 1102
Cloranfenicol ...................................................... 1102
Vancomicina ...................................................... 1102
Quinupristina/dalfopristina ................................. 1103
Metronidazol ..................................................... 1103
Rifampicina ........................................................ 1104
Espectinomicina ................................................. 1104
Nitrofurantona ................................................... 1104
Quinolonas ............................................................... 1105
Fluoroquinolonas ............................................... 1105
Polipeptdeos ............................................................ 1106
Sulfonamidas ............................................................ 1106
Trimetoprim-sulfametoxazol ...................................... 1107
Quimioprofilaxia antimicrobiana ................................ 1108
154 / DROGAS ANTIVIRAIS ............................................... 1112
Drogas antivirais para infeco
por vrus da imunodeficincia humana ................... 1117
155 / ABSCESSOS .............................................................. 1120
Abscessos intra-abdominais ...................................... 1121
Abscessos prostticos ............................................... 1126
Abscessos da cabea e pescoo ................................ 1126
Piomiosite ................................................................. 1127
156 / BACTEREMIA E CHOQUE SPTICO ........................... 1128
157 / DOENAS BACTERIANAS ........................................ 1132
Causadas por cocos Gram-positivos .......................... 1132
Infeces estafiloccicas .................................... 1132
Sndrome do choque txico ........................ 1134
Infeces estreptoccicas ................................... 1135
Infeces pneumoccicas .................................. 1138
Causadas por cocos aerbios Gram-negativos ........... 1140
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Causadas por bacilos Gram-positivos ............................ 1140
Erisipelotricose ...................................................... 1140
Listeriose ............................................................... 1141
Antrax ................................................................... 1142
Nocardiose ............................................................ 1143
Causadas por bacilos Gram-negativos ........................... 1143
Infeces por Enterobacteriaceae ........................... 1143
Infeces por Salmonella ................................ 1145
Febre tifide ............................................... 1145
Infeces por Salmonella no tifide ............. 1147
Shigelose ........................................................ 1148
Infeces por Haemophilus .................................... 1150
Brucelose ............................................................... 1150
Tularemia ............................................................... 1151
Clera .................................................................... 1153
Peste ..................................................................... 1155
Melioidose ............................................................. 1156
Infeces por Pseudomonas ................................... 1157
Infeces por Campylobacter ................................. 1158
Infeces por vibries no colricos ....................... 1159
Causadas por bacilos anaerbios ................................... 1159
Infeces por Clostridium ...................................... 1159
Ttano ............................................................ 1160
Infeco uterina por clostrdio ......................... 1163
Infeces de ferimentos por clostrdios ........... 1163
Enterite necrosante ......................................... 1164
Diarria induzida por Clostridium difficile ........ 1165
Actinomicose ......................................................... 1165
Infeces anaerbicas mistas ................................. 1166
Causadas por espiroquetas ........................................... 1169
Treponematoses endmicas ................................... 1169
Febre recorrente .................................................... 1170
Leptospirose .......................................................... 1171
Doena de Lyme ................................................... 1172
Febre por mordedura de rato ................................. 1175
Causadas por micobactrias .......................................... 1176
Tuberculose ........................................................... 1176
Outras infeces micobacterianas semelhantes
tuberculose .................................................. 1188
Hansenase ............................................................ 1189
158 / DOENAS SISTMICAS FNGICAS .............................. 1193
Histoplasmose .............................................................. 1197
Coccidioidomicose ........................................................ 1198
Blastomicose ................................................................ 1199
Paracoccidioidomicose .................................................. 1200
Esporotricose ................................................................ 1201
Criptococose ................................................................. 1202
Candidase sistmica ..................................................... 1203
Aspergilose .................................................................. 1205
Mucormicose ................................................................ 1206
Micetoma ..................................................................... 1207
Cromomicose e faeo-hifomicose ................................... 1207
Outros fungos oportunistas ........................................... 1208
159 / DOENAS POR RICKTTSIAS ....................................... 1209
Tifo epidmico .............................................................. 1211
Doena de Brill-Zinsser .......................................... 1211
Tifo murino (endmico) ................................................. 1212
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Doena de Tsutsugamushi (tifo rural) ......................... 1212
Febre maculosa das Montanhas Rochosas ................. 1213
Erliquiose .................................................................. 1214
Rickettsioses orientais transmitidas por carrapatos ..... 1214
Rickettsiose vesicular ................................................. 1215
Febre Q ..................................................................... 1215
Bartonelose ............................................................... 1216
160 / DOENAS POR CLAMDIAS ..................................... 1220
161 / INFECES PARASITRIAS ...................................... 1220
Protozorios extra-intestinais .................................... 1224
Malria .............................................................. 1224
Babesiose .......................................................... 1229
Tripanossomase africana .................................... 1230
Tripanossomase americana ................................ 1231
Leishmaniose ..................................................... 1233
Toxoplasmose .................................................... 1235
Infeces por amebas de vida livre ........................... 1237
Protozorios intestinais ............................................. 1237
Amebase .......................................................... 1237
Giardase ........................................................... 1239
Criptosporidiose ................................................ 1240
Isosporase e ciclosporase ................................. 1241
Microsporidiose ................................................. 1241
Infeces por nematdeos ........................................ 1242
Ascaridase ........................................................ 1242
Trichurase .......................................................... 1243
Infeco por ancilstomos .................................. 1243
Estrongiloidase ................................................. 1244
Toxocarase ........................................................ 1245
Triquinose .......................................................... 1246
Dracunculase .................................................... 1247
Infeces por filrias ........................................... 1248
Infeces por trematdeos ........................................ 1251
Esquistossomose ............................................... 1251
Dermatites provocadas por
esquistossomas de animais ......................... 1252
Paragonimase ................................................... 1253
Clonorquase ...................................................... 1253
Fasciolase .......................................................... 1254
Opistorquase .................................................... 1254
Fasciolopsase .................................................... 1254
Cestdeos ................................................................. 1254
Infeco por tnia do peixe ................................ 1254
Infeco por tnia bovina ................................... 1255
Infeco por tnia suna ..................................... 1255
Doena hidtica ................................................. 1256
Doena alveolar hidtica .................................... 1257
162 / DOENAS VIRAIS .................................................... 1257
Doenas respiratrias virais ....................................... 1258
Resfriado comum ............................................... 1259
Influenza ............................................................ 1268
Vrus da parainfluenza ........................................ 1271
Adenovrus ........................................................ 1272
Infeces por herpesvrus .......................................... 1275
Herpes simples .................................................. 1275
Herpes zster .................................................... 1276
Infeco por citomegalovrus ............................. 1277
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Doenas virais do sistema nervoso central .................... 1278
Raiva ...................................................................... 1278
Infeces por vrus lento ........................................ 1281
Leucoencefalopatia multifocal progressiva ...... 1281
Paraparesia espstica tropical/mielopatia
associada a HTLV-I ...................................... 1282
Doenas por prons ................................................ 1282
Doena de Creutzfeldt-Jacob ........................... 1283
Kuru ............................................................... 1284
Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker .... 1284
Insnia familial fatal ........................................ 1284
Doenas por arbovrus e arenavrus ............................... 1284
Encefalite por arbovrus .......................................... 1285
Febre amarela ........................................................ 1285
Dengue .................................................................. 1288
Coriomeningite linfocitria ..................................... 1289
Febre de Lassa ....................................................... 1290
Infeces por hantavrus ........................................ 1291
Infeces por vrus Marburg e Ebola ...................... 1292
163 / INFECO PELO VRUS DA
IMUNODEFICINCIA HUMANA ................................ 1293
164 / DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS ................ 1304
Gonorria ...................................................................... 1305
Infeces transmitidas sexualmente
por Chlamydia e Ureaplasma ..................................... 1307
Sfilis ............................................................................. 1308
Tricomonase ................................................................. 1314
Candidase genital ........................................................ 1315
Balanopostite ................................................................ 1315
Cancride ..................................................................... 1316
Linfogranuloma venreo ............................................... 1316
Granuloma inguinal ....................................................... 1317
Herpes genital .............................................................. 1318
Verrugas genitais .......................................................... 1319
Infeces entricas sexualmente transmissveis ............. 1320
150 / BIOLOGIA DAS

DOENAS INFECCIOSAS
Um indivduo saudvel vive em harmonia com
a flora microbiana, que ajuda a proteger seu hospedeiro da invaso de patgenos, geralmente microrganismos com capacidade de provocar doena. Os microrganismos colonizam determinados
locais do organismo atravs de um fenmeno conhecido como tropismo tecidual, em que alguns tecidos so colonizados, mas outros no. A flora microbiana compreende a flora residente normal, a
qual encontrada regularmente e se restabelece
prontamente, se for perturbada, e a flora transitria, a qual pode colonizar o hospedeiro durante
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horas a semanas, mas no se estabelece permanentemente. Bactrias e fungos respondem pela maior
parte da flora comensal e simbitica.
Espcies que constituem a flora normal so
influenciadas por fatores (por exemplo, dieta, condies sanitrias, poluio do ar, hbitos de higiene). Por exemplo, os lactobacilos so microrganismos comensais comuns no intestino em pessoas com dieta rica em leite e derivados;
Haemophilus influenzae coloniza a rvore traqueobrnquica em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC).
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CAPTULO 150 BIOLOGIA DAS DOENAS INFECCIOSAS / 1075
Patgenos ocasionalmente fazem parte da flora

normal. Microrganismos que so parte da flora normal podem provocar doenas, especialmente em pacientes cujas barreiras de defesa so rompidas.
MECANISMOS DE DEFESA
DO HOSPEDEIRO
As defesas do hospedeiro so importantes para
determinar se a infeco ir ocorrer ou no. Os
mecanismos de defesa incluem barreiras naturais
(por exemplo, membranas mucosas e pele), fatores
de resposta imune inespecfica (por exemplo, clulas fagocticas [neutrfilos, macrfagos] e seus produtos) e fatores de resposta imune especfica (por
exemplo, anticorpos).
Barreiras naturais
A pele impede, de forma eficaz, a invaso de
microrganismos, a menos que esteja rompida fisicamente (por exemplo, por leses, trauma, cateter
IV ou picada de inseto). No entanto, ocorrem excees, como com o papilomavrus humano, agente
causal de verrugas, que pode invadir a pele normal.
Alguns parasitas podem penetrar na pele ntegra
(por exemplo, Schistosoma mansoni, Strongyloides
stercoralis); no se conhece nenhuma bactria capaz de fazer isso.
As membranas mucosas que so banhadas em
secrees que apresentam propriedades antimicrobianas (por exemplo, muco cervical, lquido prosttico e lgrimas; todas essas secrees contm
lisozima, que quebra a ligao cido murmico
-[1,4]-N-acetilglicosamina nas paredes celulares
bacterianas, especialmente em microrganismos
Gram-positivos), constituem barreiras efetivas. Secrees locais tambm contm imunoglobulinas,
principalmente IgG e IgA secretria, que agem primariamente bloqueando a aderncia de microrganismos s clulas do hospedeiro.
No trato respiratrio, microrganismos inalados precisam penetrar o sistema de filtro das
vias areas superiores e rvore traqueobrnquica. Se o microrganismo invasor atingir a rvore
traqueobrnquica, o epitlio mucociliar o levar
para fora do pulmo. A tosse tambm ajuda a
remover o microrganismo. Se o microrganismo
atingir os alvolos, os macrfagos alveolares e
histicitos teciduais o englobam; com inflamao pulmonar, eles recebem a ajuda por um afluxo
de neutrfilos e moncitos, que se tornam ainda
mais eficientes na presena de mecanismos imunes (por exemplo, opsoninas). No entanto, estes
mecanismos de defesa podem ser vencidos se
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houver um grande nmero de microrganismos

ou por comprometimento da sua eficcia, resultante de poluio atmosfrica (por exemplo, fumaa de cigarro), respiradores mecnicos ou traqueostomia.
No trato GI, o pH cido do estmago e a
atividade antibacteriana das enzimas pancreticas, bile e secrees intestinais agem como barreiras naturais. A peristalsia e a perda normal
de clulas epiteliais ajudam na remoo de microrganismos prejudiciais do trato GI. A reduo da peristalsia com beladona ou alcalides
do pio retarda o clearance de alguns patgenos e prolonga algumas condies, como shigelose sintomtica. Pacientes com mecanismos
de defesa alterados podem estar predispostos a
determinadas infeces; por exemplo, pacientes
com acloridria ficam especialmente suscetveis
salmonelose ou tuberculose (TB). A competio entre a flora normal do intestino desempenha um papel protetor importante; a alterao
desta flora com antibiticos pode levar a um
supercrescimento de microrganismos inerentemente patognicos (por exemplo, Salmonella
typhimurium) ou superinfeco com microrganismos habitualmente comensais (por exemplo,
Candida albicans).
No trato GU, os homens so protegidos pelo
comprimento da uretra (20cm em um adulto); a maioria das bactrias raramente ganha acesso, a menos
que sejam introduzidas por instrumentao. As mulheres so protegidas pelo pH cido da vagina. O
estado hipertnico da medula renal tambm um
ambiente desfavorvel para a maioria dos microrganismos. A protena de Tamm-Horsfall uma glicoprotena produzida pelo rim e excretada em grande
quantidade na urina; certas bactrias se ligam a ela
avidamente, impedindo que se instalem no trato
urinrio.
Respostas imunes inespecficas

A produo de citocina, principalmente por
macrfagos e linfcitos ativados, serve como um
preldio para respostas imunes especficas. Estas
citocinas inflamatrias (interleucina-1, interleucina-6, fator de necrose tumoral, interferon-) so
mediadoras de uma resposta de fase aguda no hospedeiro, que no antgeno-especfica, mas bastante consistente, desenvolvendo-se independentemente da natureza local e sistmica do microrganismo que a desperta. A febre o sinal mais evidente da resposta de fase aguda; alm disso, o nmero total de neutrfilos e neutrfilos imaturos circulantes aumentam como um resultado dos efeitos
de citocinas sobre a medula ssea; replicao e di-
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ferenciao das clulas da medula ssea em neutrfilos maduros so aumentadas pelo fator estimulante de colnia de granulcitos e macrfagos e
fator estimulante de colnia de granulcitos. As
clulas endoteliais produzem grande quantidade de
interleucina-8, um mediador importante da localizao de neutrfilos.
A resposta inflamatria direciona os componentes do sistema imune aos locais de leso ou infeco e se manifesta por um aumento do suprimento sangneo e permeabilidade vascular, permitindo que peptdeos quimiotticos, neutrfilos e
clulas mononucleares deixem o compartimento
intravascular. Os microrganismos so englobados
por clulas fagocticas (por exemplo, neutrfilos e
macrfagos) numa tentativa de conter a infeco
em um pequeno espao de tecido. Esta resposta
inclui atrao dos fagcitos num gradiente quimiottico de produtos microbianos, movimento do
fagcito para o local da inflamao e contato com
o microrganismo, fagocitose (ingesto) do microrganismo, desenvolvimento de um surto oxidativo contra o microrganismo, fuso do fagossomo
e lisossoma, com desgranulao do contedo
lisossomal, e morte e degradao do microrganismo. Quando defeitos quantitativos ou qualitativos
da funo neutroflica resultam em infeco, esta
geralmente prolongada e recorrente, respondendo lentamente a agentes antimicrobianos. Estafilococos, microrganismos Gram-negativos e fungos
so os patgenos geralmente responsveis por essas infeces. A imunidade inespecfica discutida em mais detalhes no Captulo 146.
Respostas imunes especficas

Uma vez infectado, o hospedeiro pode produzir
diversos anticorpos em resposta a antgenos microbianos especficos. Anticorpos glicoprotenas
complexas conhecidas como imunoglobulinas ligam-se a alvos antignicos especficos e despertam uma resposta biolgica do hospedeiro. Aps a
ligao com antgenos, os anticorpos podem recrutar as clulas efetoras do hospedeiro, ativar o sistema do complemento ou ambos para ajudar a erradicar o microrganismo infectante. O sistema do
complemento lisa clulas microbianas, destruindo
as paredes celulares, geralmente atravs da via clssica, em conjuno com a imunidade especfica. O
complemento tambm pode ser ativado na superfcie de alguns microrganismos atravs da via alternada. Alm disso, anticorpos especficos podem
promover o depsito de substncias conhecidas
como opsoninas (por exemplo, a protena C3b do
complemento) na superfcie de microrganismos,
que iro ajudar na sua destruio aps a fagocito-
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se. A opsonizao especialmente importante para

erradicao de microrganismos encapsulados, tais
como pneumococos e meningococos; sua insuficincia pode levar ao aumento da incidncia ou da
intensidade de infeco por estes microrganismos.
Estes episdios so discutidos com maiores detalhes no Captulo 146.
PATOGNESE DA
INFECO
Toxinas Os microrganismos podem liberar toxinas, as quais podem interagir com clulas adjacentes ou distantes. Estas toxinas so molculas de
protena que podem aumentar o processo da doena ou ser totalmente responsveis pelo desenvolvimento desta (por exemplo, difteria, clera, ttano,
botulismo). A maioria das toxinas se liga a alvos
especficos em clulas receptoras. Com exceo das
toxinas pr-formadas, responsveis por intoxicaes alimentares, as toxinas so produzidas pelos
microrganismos durante a evoluo da infeco
local ou sistmica.
Fatores de virulncia Fatores de virulncia
auxiliam os patgenos a invadir e resistir aos mecanismos de defesa do hospedeiro, aumentando
assim o potencial do microrganismo em provocar
a doena. Por exemplo, pneumococos encapsulados
so mais virulentos do que cepas no encapsuladas
e H. influenzae Tipo b encapsulado mais virulento do que outros tipos capsulares de H. influenzae.
Protenas bacterianas com atividade enzimtica (por
exemplo, protease, hialuronidase, neuraminidase,
elastase, colagenase) facilitam a disseminao tecidual local. Microrganismos invasivos (por exemplo, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica) podem penetrar e atravessar clulas eucariticas ntegras, permitindo que penetrem no corpo atravs de
superfcies mucosas.
Muitos microrganismos apresentam mecanismos
que impedem a produo de anticorpos em locais
diferentes, induzindo clulas supressoras, bloqueando o processamento de antgeno e inibindo a mitognese linfocitria. Algumas bactrias (por exemplo, Neisseria gonorrhoeae, H. influenzae, Proteus
mirabilis, espcies de clostrdios, Streptococcus
pneumoniae) produzem proteases especficas para
IgA, que clivam e inativam a IgA secretria em superfcies mucosas. Outros (por exemplo, pneumococos, meningococos) tm cpsulas antifagocitrias,
que evitam a ligao de anticorpos opsnicos.
A resistncia bacteriana aos efeitos lticos dos
componentes sricos est associada virulncia.
Espcies de Neisseria gonorrhoeae de pacientes
com infeco disseminada so resistentes ao soro,
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enquanto cepas localizadas no trato genital so geralmente sensveis ao soro.

Os micrbios tambm desenvolveram mtodos
para enganar, inativar ou ignorar vrios passos na
fagocitose. Certos microrganismos (por exemplo,
Legionella, Listeria) no despertam ou suprimem
ativamente respostas oxidativas associadas com
contato de superfcie microbiana e fagocitose. Outros microrganismos produzem enzimas (por exemplo, catalase, glutationa redutase ou superxido
dismutase) que destroem as espcies reativas ao O2
geradas na reao oxidativa.
Aderncia microbiana A aderncia s superfcies ajuda os microrganismos a estabelecer uma
base a partir da qual penetram nos tecidos ou invadem clulas. Por exemplo, alguns micrbios se
aderem atravs de fibrilas, que so estruturas finas nas clulas bacterianas, as quais ligam estreptococos a clulas epiteliais humanas. Outras bactrias,
como Enterobacteriaceae (por exemplo, Escherichia
coli) possuem organelas aderentes especficas chamadas fmbrias ou pilosidades. As fmbrias permitem
que o microrganismo tenha aderncia a quase todas as clulas humanas, incluindo neutrfilos e clulas epiteliais do trato GU, cavidade oral e intestinos. Receptores microbianos no tecido do hospedeiro, bem como as adesinas (molculas microbianas que medeiam a ligao a uma clula), determinam se a infeco ir ou no ocorrer. Receptores
do hospedeiro so molculas do hospedeiro ou
ligantes s quais as adesinas microbianas se ligam
para dar incio aderncia; estes incluem resduos
de acar do glicoclice e protenas na superfcie
celular, como fibronectina, que aumentam a ligao de certos microrganismos Gram-positivos (por
exemplo, estafilococos).
Os micrbios tambm podem se ligar a instrumentos mdicos, por exemplo, sondas vesicais e cateteres IV, enxertos vasculares prostticos e material
de sutura. A colonizao aumentada pela rugosidade, composio qumica e hidrofobicidade dos
instrumentos. A patognese exata desta aderncia
desconhecida, mas a capacidade do micrbio em
provocar uma camada fina pode desempenhar um
papel na patognese das infeces por estafilococos
coagulase-negativos em corpo estranho.
Resistncia antimicrobiana Os agentes antimicrobianos exercem forte presso seletiva sobre as
populaes microbianas, favorecendo a sobrevida
daqueles microrganismos capazes de resistir a eles.
A variabilidade gentica, essencial para esta evoluo microbiana, pode ocorrer atravs de diversos
mecanismos. A alterao microevolutiva envolve
mutaes pontuais em um par de bases de nucleotdeos, alterando o stio alvo de um agente antimicrobiano e interferindo nesta atividade. A alterao
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macroevolutiva resulta em rearranjos completos de

grandes segmentos de DNA como um nico evento;
essas alteraes so freqentemente criadas por elementos genticos especializados, conhecidos como
transposons ou insero de seqncias, que podem
se mover independentemente do restante do cromossomo bacteriano. A variabilidade gentica nas bactrias tambm pode ser criada por aquisio de DNA
estranho, transportado por plasmdeos, bacterifagos
ou elementos genticos transponveis. Um exemplo
deste fenmeno a disseminao de um transposon
resistente tetraciclina entre Neisseria gonorrhoeae,
Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum.
Esses mecanismos conferem s bactrias o potencial para desenvolver resistncia a qualquer agente
antimicrobiano.
MANIFESTAES DA
INFECO
As manifestaes hematolgicas da infeco
incluem leucocitose, anemia, coagulao intravascular disseminada (CID) e trombocitopenia.
As doenas infecciosas habitualmente desencadeiam leucocitose, com um aumento no nmero total de neutrfilos e neutrfilos imaturos em circulao. Os neutrfilos liberados resultam da ao direta da interleucina-1 e interleucina-6 sobre os depsitos de neutrfilos na medula ssea, embora alteraes iniciais no nmero de leuccitos possam refletir a demarginao e liberao de granulcitos menos maduros de pools de armazenamento da medula. A neutrofilia constante, que acompanha as infeces crnicas, parece ser mediada pelos fatores
estimulantes de colnias elaborados por macrfagos,
linfcitos e outros tecidos. O exagero destes fenmenos pode resultar em reaes leucemides, com
liberao de leuccitos imaturos na circulao. As
reaes leucemides so caracterizadas por contagens de leuccitos no malignos > 25 a 30 109/L;
em geral, refletem a resposta de uma medula ssea
saudvel a citocinas produzidas como resultado de
trauma, inflamao e estmulos semelhantes.
Por outro lado, algumas infeces (por exemplo, febre tifide, brucelose) comumente provocam
neutropenia. Em infeces graves e potencialmente fatais, a medula ssea pode ser incapaz de corresponder ao uso perifrico de neutrfilos, levando
a uma neutropenia profunda, sendo este freqentemente um sinal de mau prognstico. Alteraes
morfolgicas (por exemplo, corpsculos de Dhle,
granulao txica e vacuolizao) tm sido observadas nos neutrfilos de pacientes spticos. A eosinofilia sugere uma causa no bacteriana, geralmente alergia ou parasitose.
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A anemia se desenvolve apesar de depsitos adequados de ferro. Esta pode ser aguda, resultando
do sangramento ou destruio de hemcias (por
exemplo, crioaglutininas associadas a Mycoplasma
pneumoniae), ou crnica, com depsitos normais
ou aumentados de ferro no sistema reticuloendotelial, e ferro plasmtico e capacidade total de ligao de ferro reduzidos.
A infeco grave uma causa comum de CID,
mais freqente na bacteremia por Gram-negativos
do que por Gram-positivos. O fator de necrose tumoral pode desempenhar um papel fundamental na
promoo da CID, induzindo clulas endoteliais a
expressar a atividade procoagulante do fator tecidual. A CID se caracteriza por trombocitopenia,
tempo de protrombina prolongado, aumento dos
produtos de degradao de fibrina e nveis reduzidos de fibrinognio (ver COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA em DISTRBIOS ADQUIRIDOS
DA COAGULAO no Cap. 131). As complicaes
incluem hemorragia e/ou trombose com sangramento paradoxal, apesar da presena de um estado
de hipercoagulabilidade. O tratamento da doena
de base importante para reverso da CID.
A trombocitopenia isolada tambm pode assinalar septicemia bacteriana e ser til para acompanhar a resposta do paciente ao tratamento.
As manifestaes cardacas de infeco variam
de taquicardia e dbito cardaco aumentado at insuficincia da funo miocrdica. Embora a maioria das infeces aumente a freqncia cardaca,
outras, como febre tifide, tularemia, brucelose e
dengue, esto associadas a um pulso mais lento do
que seria de se esperar pelo grau de febre. A hipotenso pode ocorrer sem choque sptico ou como
parte de um estado de choque completo, manifesto
por dbito cardaco aumentado e resistncia vascular sistmica diminuda precocemente no processo da doena e por dbito cardaco normal ou reduzido e resistncia sistmica aumentada nos estgios mais tardios.
As manifestaes respiratrias incluem hiperventilao, comumente com uma alcalose respiratria acentuada. Subseqentemente, a complacncia pulmonar pode diminuir, com eventual desenvolvimento da sndrome da angstia respiratria do
adulto e falncia da musculatura respiratria.
As manifestaes renais variam de proteinria
mnima insuficincia renal aguda. Azotemia,
oligria e um sedimento urinrio ativo podem ocorrer com ou sem choque. No choque sptico, a azotemia e oligria so geralmente atribudas necrose tubular aguda. Em alguns pacientes spticos, a
insuficincia renal pode resultar de glomerulonefrite, como na endocardite bacteriana subaguda, ou
de doena tbulo-intersticial associada a infeces
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devido a Streptococcus pneumoniae ou Legionella

pneumophila.
A disfuno heptica ocorre em muitas doenas infecciosas, mesmo quando o agente infeccioso no se localiza no fgado. A apresentao clnica freqentemente a ictercia colesttica (um sinal de mau prognstico). A patognese multifatorial da hiperbilirrubinemia est relacionada com a
lise de hemcias e disfuno hepatocelular. No nvel celular, o fgado diminui sua sntese de albumina, mas aumenta a de haptoglobina, complemento
e certos inibidores de protease. Outros reagentes
de fase aguda (por exemplo, amilide A e protena
C-reativa) podem aumentar centenas de vezes.
A hemorragia GI alta devido a lceras de estresse pode ocorrer durante a sepsia. Comumente,
apenas pequenas quantidades de sangue so perdidas pelo trato GI alto, embora possa ocorrer perda
sangnea importante em pequena porcentagem de
pacientes.
Alteraes do nvel de conscincia podem ocorrer em infeco grave sem a presena de um agente
infeccioso no SNC. Estas alteraes so mais acentuadas nos idosos e incluem ansiedade, confuso,
delrio, estupor, convulses e coma, com o quadro
clnico de encefalopatia. A reverso da encefalopatia depende de controle adequado da doena de base.
As disfunes endocrinolgicas em infeco
incluem aumento da produo de hormnio tireide-estimulante (TSH), vasopressina, insulina e
glucagon, bem como um catabolismo profundo das
protenas musculares secundrio oxidao de
aminocidos da musculatura esqueltica. A infeco prolongada leva atrofia muscular; o osso tambm pode sofrer desmineralizao. A produo
aumentada de hormnio adrenocorticotrpico
(ACTH) aumenta a sobrevida do hospedeiro, embora um excesso de corticosterides deprima a inflamao e a imunidade celular.
A hipoglicemia relativamente incomum na sepsia.
A patognese no completamente compreendida,
mas pode se relacionar com a depleo de depsitos
hepticos de glicognio e inibio de gliconeognese. A hiperglicemia pode ser um dos primeiros indcios de infeco no paciente diabtico, e os nveis de
glicemia podem ser difceis de controlar.
FEBRE
a temperatura corprea > 37,8C (> 100F) oral
ou > 38,2C (> 100,8F) retal, ou simplesmente uma elevao da temperatura corprea acima da variao diria normal.
A temperatura corprea no homem controlada
principalmente pelo hipotlamo. A regulao atingida primariamente a partir do equilbrio entre per-
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da de calor pela periferia e produo de calor pelos

tecidos, particularmente fgado e msculos. Em
indivduos saudveis, o centro termorregulador
mantm a temperatura corprea dos rgos internos entre 37 e 38C (98,6 a 100,4F). A febre eleva
o ponto de ajuste hipotalmico, fazendo com que o
centro vasomotor inicie a vasoconstrio. O sangue ento desviado da periferia, reduzindo a perda
de calor habitual com um resultante aumento na temperatura corprea. Os calafrios, que aumentam a
produo de calor pela contrao muscular, tambm
podem ser deflagrados. A conservao e produo
de calor continuam at que a temperatura do sangue
que banha os neurnios hipotalmicos atinja um novo
ponto de ajuste. O hipotlamo ento mantm a nova
temperatura febril. O reajuste do ponto hipotalmico estabelecido para baixo inicia o processo de perda de calor atravs da sudorese e vasodilatao.
Durante um perodo de 24h, a temperatura varia
dos nveis mais baixos no incio da manh at os
mais altos, no final da tarde. A amplitude desta variao diria, o ritmo circadiano da temperatura,
de aproximadamente 0,6C (1F).
Etiologia
A causa da febre pode ser infecciosa ou no (por
exemplo, inflamatria, neoplsica e distrbios imunologicamente mediados). O padro de febre pode
ser intermitente, caracterizado por picos dirios
seguidos por um retorno temperatura normal, ou
remitente, no qual a temperatura no retorna ao
normal. Os idosos freqentemente apresentam uma
resposta febril reduzida. Certos pacientes, por
exemplo, alcolatras, os muito idosos e os muito
jovens, podem ficar hipotrmicos em resposta a
infeces graves.
Os pirognios so substncias que provocam febre; podem ser exgenos ou endgenos. Pirognios
exgenos so originados externamente do hospedeiro; so principalmente micrbios, produtos microbianos ou toxinas. Os que foram melhor estudados so
os lipopolissacardeos das bactrias Gram-negativas
(comumente chamados endotoxinas) e a toxina de
algumas cepas de Staphylococcus aureus isoladas de
pacientes com sndrome do choque txico.
Geralmente, os pirognios exgenos provocam
febre induzindo liberao de pirognios endgenos (os assim chamados citocinas pirognicas endgenas), que so polipeptdeos produzidos por
vrias clulas do hospedeiro, especialmente moncito-macrfagos. Outras clulas que produzem
citocinas indutoras de febre incluem ceratincitos
e clulas endoteliais, B, mesangiais, epiteliais e
gliais. Os pirognios endgenos (interleucina-1,
fator de necrose tumoral, interferons e a famlia
ativadora de receptor gp 130 [interleucina-6, inter-
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leucina-11, fator inibidor de leucemia, fator neurotrpico ciliar e oncostatina M]) provocam febre
desencadeando alteraes metablicas no centro
termorregulador do hipotlamo. A sntese de prostaglandina E2 parece ter um papel crtico.
Tratamento
Existe um debate em curso sobre o tratamento
da febre que ocorre com uma doena infecciosa.
Evidncias experimentais sugerem que os mecanismos de defesa do hospedeiro so aumentados
pela febre; portanto, a febre pode ser benfica e
no deve ser rotineiramente suprimida. No entanto, nenhum estudo clnico no homem apia o benefcio da febre (exceto, possivelmente, estudos
mais antigos sobre a terapia da sfilis pela febre).
Em crianas com risco de convulses, a febre deve
ser tratada. A terapia antipirtica tambm deve ser
considerada para adultos febris com insuficincia
cardaca ou pulmonar preexistentes, pois a febre
pode aumentar a demanda de O2. Para cada aumento de um grau acima de 37C (99,5F), o consumo de O2 aumenta 13%. A febre tambm pode
provocar alteraes no nvel de conscincia em
pacientes com demncia.
As drogas que inibem a cicloxigenase cerebral
so eficazes na reduo da febre; as mais usadas
so acetaminofeno, aspirina e outras DAINE. Embora os corticosterides tambm reduzam a febre,
no devem ser usados expressamente com esta finalidade, por causa de seus outros efeitos no sistema imunolgico.
Febre de origem desconhecida

a temperatura 38,3C ( 101F) retal durante
pelo menos 3 semanas, sem a descoberta, da
causa apesar de investigao extensa durante
pelo menos 1 semana.
Esta definio foi formulada para comparar estudos clnicos retrospectivos e prospectivos e no
deve ser considerada absoluta. Foi sugerido que a
definio fosse modificada para 2 semanas de febre e 3 dias de investigao hospitalar ou trs consultas ambulatoriais sem que seja descoberta a fonte
da febre. A avaliao deve incluir observao do
padro de febre, histria detalhada e exame fsico,
exames laboratoriais e procedimentos invasivos e
no invasivos.
Etiologia
Em adultos, as causas comuns so infeces,
doenas do tecido conjuntivo e neoplasias ocultas
(especialmente leucemia e linfoma). Com a melhora
das tcnicas no invasivas e microbiolgicas, descobriu-se que a maioria dos casos de febre de ori-
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gem desconhecida provocada por doenas sistmicas (por exemplo, doena de Still, sarcoidose,
arterite temporal). A febre de origem desconhecida em crianas discutida em OUTRAS INFECES
no Captulo 265.
Sintomas, sinais e diagnstico
A histria e sintomas tambm podem fornecer
importantes indcios para o diagnstico de febre
de origem desconhecida. Informaes sobre viagens e exposio a certos agentes ou animais so
fundamentais. Certas reas dos EUA, por exemplo, so endmicas para coccidioidomicose e histoplasmose. Uma histria de ingesto de gua contaminada sugere febre tifide e o trabalho em indstria de embalagem de carnes sugere brucelose.
Os padres de febre geralmente tm pouco ou
nenhum significado no diagnstico da febre de origem desconhecida, embora existam algumas excees. A febre que ocorre em dias alternados (ter)
ou a cada 3 dias (quart) pode indicar malria,
embora o diagnstico definitivo exija demonstrao do parasita da malria em esfregaos de sangue. Em neutropenia cclica, o nmero de neutrfilos perifricos fica reduzido a nveis muito baixos
a cada 21 dias, freqentemente resultando em infeco e febre; os pacientes podem apresentar febre peridica. A febre pode levar suspeita de doena de Hodgkin.
Os exames fsicos, completos e repetidos, especialmente da pele, olhos, leitos ungueais, linfonodos, corao e abdome, so cruciais.
A avaliao laboratorial consiste em culturas
de bactrias, fungos, vrus e micobactrias do sangue e outros fluidos orgnicos acessveis, hematimetria completa e ttulos de anticorpos (por exemplo, para febre tifide, brucelose e certas doenas
virais). Mltiplas amostras de sangue para cultura,
obtidas 2 a 3 vezes ao dia, podem ser necessrias
para diagnosticar certas doenas (por exemplo, endocardite infecciosa). O exame direto do sangue
necessrio para confirmar o diagnstico de certas
doenas por protozorios (por exemplo, malria).
Ttulos ascendentes de anticorpos podem ser
diagnsticos em muitas doenas infecciosas, e devem ser obtidas amostras de soro a intervalos regulares. Tcnicas imunolgicas e de biologia molecular mais novas e mais especficas (por exemplo,
reao em cadeia da polimerase) esto sendo constantemente desenvolvidas e podem ser tcnicas
diagnsticas teis.
Procedimentos no invasivos (especialmente
ultra-sonografia, tomografia computadorizada TC
e imagem por ressonncia magntica IRM) reduzem a necessidade de procedimentos invasivos.
A ultra-sonografia til na presena de vegetaes
cardacas, bem como anormalidades pancreticas,
hepticas, renais e da vescula biliar. A TC eficaz
no delineamento de abscessos intra-abdominais e
anormalidades nos linfonodos retroperitoneais,
retrosternais e mesentricos; o procedimento tambm detecta alteraes no bao, fgado, rins, adrenais, pncreas, corao, mediastino e pelve. O mapeamento com radioistopos, especialmente com
granulcitos marcados com 111In, auxilia na localizao de muitos processos infecciosos ou inflamatrios. A IRM superior TC para deteco da
maior parte das causas de febre de origem desconhecida envolvendo o SNC.
Os procedimentos diagnsticos invasivos podem ser necessrios. Podem ser necessrias bipsias de fgado, medula ssea ou outros locais envolvidos, tais como pele, pleura, linfonodos, intestino
ou msculo. Amostras obtidas por bipsia devem
ser avaliadas por exame histopatolgico e culturas
para bactrias, fungos, vrus e micobactrias. Uma
abordagem individualizada identifica a causa da febre de origem indeterminada em 90% dos casos.
151 / INFECES NO
HOSPEDEIRO
COMPROMETIDO
Infeces em pacientes, cujos mecanismos de
defesa do hospedeiro esto comprometidos, variam
de leves a fatais, e freqentemente so provocadas
por microrganismos que residem normalmente na
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superfcie corprea. No ambiente hospitalar, freqentemente resultam da colonizao por microrganismos resistentes a antibiticos e do uso de cateteres e dispositivos mecnicos. A infeco hospita-
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CAPTULO 151 INFECES NO HOSPEDEIRO COMPROMETIDO / 1081
lar no recm-nascido discutida em INFECES

NEONATAIS no Captulo 260. As infeces oportunistas na AIDS so discutidas no Captulo 163.
Os mecanismos de defesa do hospedeiro fisiolgicos, anatmicos ou imunolgicos podem
ser alterados ou destrudos por doena ou trauma, ou por procedimentos ou agentes usados para
diagnstico ou terapia. As infeces, neste grupo, tambm chamadas de infeces oportunistas, ocorrem quando a antibioticoterapia altera o
relacionamento normal entre o micrbio e o hospedeiro, ou se os mecanismos de defesa do hospedeiro so alterados pela idade, queimaduras,
neoplasias, distrbios metablicos, irradiao,
corpos estranhos, drogas imunossupressoras ou
citotxicas, corticosterides, ou instrumentao
diagnstica ou terapia.
A alterao de base predispe o paciente a infeces pela sua microflora endgena no patognica habitual ou por microrganismos saprofticos,
em geral incuos, adquiridos por contato com outros pacientes, equipe hospitalar ou equipamento.
Esses microrganismos podem ser bactrias, fungos, vrus ou outros parasitas; o carter preciso
das defesas alteradas do hospedeiro determina
quais os microrganismos provavelmente envolvidos. Estes microrganismos so freqentemente
resistentes a diversos antibiticos.
Terapia medicamentosa e comprometimento dos mecanismos de
defesa do hospedeiro
Os antibiticos alteram a microflora normal da
pele, membranas mucosas e trato GI, podendo resultar em colonizao por novos microrganismos.
A colonizao incua, a menos que seja acompanhada por superinfeco (invaso por microrganismos endgenos ou ambientais resistentes ao antibitico que est sendo administrado). Os fatores
predisponentes superinfeco incluem extremos
de idade, doenas debilitantes e tratamento prolongado com antibiticos, especialmente os de amplo
espectro. As superinfeces geralmente aparecem
no 4 ou 5 dia de terapia e podem transformar uma
doena benigna e autolimitada em uma doena grave, prolongada ou at fatal. O diagnstico de superinfeco por um microrganismo, normalmente
comensal, feito com certeza apenas quando o
microrganismo isolado do sangue, lquido cefalorraquidiano (LCR) ou fluido cavitrio.
Drogas citotxicas aumentam a suscetibilidade
infeco atravs de leucopenia e trombocitopenia,
depresso da resposta imune, particularmente da
imunidade celular mediada, e alterao da resposta inflamatria. A maioria das infeces oportunistas resulta da leucopenia.
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Os corticosterides alteram muitos aspectos das

defesas do hospedeiro; um dos mais importantes
a inibio do movimento dos neutrfilos, moncitos e linfcitos na direo do exsudato inflamatrio. Os corticosterides podem reativar a TB pulmonar quiescente, histoplasmose, coccidioidomicose e blastomicose. Pacientes que recebem tratamento com corticosteride (especialmente em altas doses) para AR, colite ulcerativa, asma, sarcoidose, LES e pnfigo, bem como pacientes com sndrome de Cushing, apresentam suscetibilidade aumentada infeco por bactrias habituais ou no
e tendem a desenvolver infeces por Aspergillus,
Candida, Cryptococcus, Mucor e Nocardia.
Infeces nosocomiais
(adquiridas em hospital)
Essas infeces so adquiridas a partir do ambiente ou equipe hospitalar (por exemplo, equipamento
esterilizado de forma inadequada ou lavar as mos de
forma insuficiente). Geralmente, ocorrem quando um
paciente suscetvel apresenta uma porta de entrada
para infeco por barreiras anatmicas alteradas (ver
adiante) ou recebeu antibiticos de amplo espectro.
Comumente so causadas por Staphylococcus,
Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas,
Proteus, Acinetobacter, Aspergillus ou Candida.
Alteraes das barreiras
anatmicas
Pacientes com queimaduras extensas ou aqueles submetidos a procedimentos diagnsticos ou
teraputicos, que interferem nas barreiras anatmicas normais infeco (por exemplo, traqueostomia, tratamento com inalao, instrumentao do
trato urinrio, insero de cateteres uretrais de demora ou IV, cirurgia e prteses cirrgicas), so vulnerveis infeco por microrganismos endgenos ou exgenos resistentes a antibiticos. Bactrias Gram-negativas, particularmente Pseudomonas
e Serratia, e outros microrganismos resistentes a
mltiplos antibiticos, isoladamente ou em associao com estafilococos, provocam infeces de
partes moles e bacteremia em pacientes gravemente queimados. Desenvolve-se bacteriria significativa em pacientes com sonda uretral de demora, o
que aumenta o risco de cistite, pielonefrite e bacteremia por bacilos Gram-negativos. Sepsia no local
de insero de cateter IV, devido a estafilococos,
bacilos Gram-negativos ou Candida, pode provocar supurao local ou grave e, algumas vezes, infeces sistmicas fatais. Pacientes com intubao
endotraqueal ou traqueostomias, e outros que necessitam de aspiraes traqueais freqentes ou terapias inalatrias com equipamento com reserva-
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trio de lquido de nebulizao, podem desenvolver infeco broncopulmonar, geralmente por microrganismos Gram-negativos hospitalares.
Comprometimento dos mecanismos
de defesa celular ou humoral do
hospedeiro
Doenas neoplsicas e as que provocam imunodeficincia, tais como leucemia, anemia aplsica,
doena de Hodgkin, mieloma e infeco por HIV,
caracterizam-se por defeitos seletivos na resistncia do hospedeiro. Pacientes com hipogamaglobulinemia, mieloma, macroglobulinemia ou leucemia
linftica crnica tendem a apresentar mecanismos
imunes humorais deficientes e a desenvolver pneumonia pneumoccica e por Haemophilus (ver tambm PNEUMONIA NO HOSPEDEIRO COMPROMETIDO no Cap. 73) e bacteremia. Pacientes com neutropenia devido a leucemia, terapia imunossupressora intensiva ou por irradiao freqentemente
desenvolvem bacteremia por Gram-negativos a partir de infeces adquiridas atravs das membranas
mucosas ou secundria pneumonia (ver Cap. 135).
Pacientes gravemente imunossuprimidos e aqueles
com doena de Hodgkin e HIV tendem a apresentar
mecanismos celulares deprimidos; infeces graves
por micobactrias, Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma, Mucor, Nocardia ou Staphylococcus so freqentes. Tambm ocorrem infeces
pelo herpes zster, citomegalovrus, Pneumocystis
e Toxoplasma. A AIDS freqentemente leva a infeces provocadas por micobactrias atpicas, herpes
simples, Giardia, Cryptosporidia, Isospora e muitos outros. (A AIDS discutida no Cap. 163 e outras
doenas com imunodeficincia especfica so discutidas no Cap. 147.)
Profilaxia
O conhecimento dos padres de infeces que
ocorrem no hospedeiro comprometido ajuda muito no reconhecimento precoce de infeces e a introduo da terapia apropriada. importante estar
ciente do local especfico de falha nas defesas, o
tipo de sistema de defesa, que foi enfraquecido ou
perdido, e tambm til conhecer as caractersticas dos microrganismos prevalentes em uma determinada instituio, com base em acompanhamento epidemiolgico hospitalar contnuo.
A profilaxia com antibiticos (ver tambm QUIMIOPROFILAXIA ANTIMICROBIANA no Cap.153) est
indicada em vrias situaes, incluindo febre reumtica e endocardite bacteriana, comunicantes de
TB, infeco do trato urinrio (ITU) e otite mdia
recorrentes, infeces bacterianas, em pacientes
granulocitopnicos, e alguns tipos de infeces por
Neisseria. A profilaxia com antibiticos tambm
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1082
est indicada aps histerectomias vaginais ou abdominais, cirurgia de clon, reto, corao, articulao
ou vasos, prostatectomias, em pacientes com ITU prvias, e pneumocistose em pacientes com AIDS (ver
PNEUMONIA CAUSADA POR PNEUMOCYSTIS CARINII
no Cap. 73). No entanto, a utilizao de antibiticos
de amplo espectro, doses elevadas de qualquer antibitico ou utilizao profiltica de antibiticos sistmicos podem resultar em infeco por bactrias
resistentes. Pacientes que recebem terapia antimicrobiana devem ser observados em relao a sinais
de superinfeco.
Os fatores de crescimento hematopoitico, fator estimulante de colnias de granulcitos e fator
estimulante de colnias de granulcitos e macrfagos, podem acelerar a recuperao hematopoitica
depois da quimioterapia. So teis para evitar infeces por agentes que provocam neutropenia transitria. Seu uso mais disseminado para evitar ou tratar
outras infeces est sob investigao.
A imunizao ativa ou passiva ajuda a evitar
alguns tipos de infeces. A imunizao ativa pode
prevenir influenza, Haemophilus influenzae Tipo
b, infeces meningoccicas e pneumoccicas. A
vacinao contra pneumococo eficaz para pacientes com doenas crnicas, asplnicos e idosos, alm
daqueles com doena falciforme e HIV. A vacina
contra hepatite B deve ser administrada a pacientes que recebem hemoderivados, bem como profissionais de sade e outras pessoas sob risco. A
imunizao passiva pode evitar ou melhorar herpes zster, hepatites A e B, sarampo e citomegalovrus em determinados pacientes imunodeprimidos.
A hipogamaglobulinemia grave requer a manuteno com imunoglobulina.
As barreiras ajudam a controlar e evitar infeco. A assepsia rigorosa deve ser mantida em procedimentos diagnsticos e teraputicos que envolvam manipulaes. Os profissionais devem usar
luvas estreis durante aspirao endotraqueal ou de
traqueostomia, e as sondas de aspirao devem ser
estreis, descartveis e usadas apenas uma vez.
Mscaras, equipos, recipientes de nebulizao e
outros equipamentos de terapia respiratria, conectados diretamente s vias areas do paciente, devem ser esterilizados em estufa ou gs antes do uso
e trocados diariamente. Quando no for possvel a
esterilizao por estufa ou gs, o equipamento deve
ser desinfetado com glutaraldedo a 2% ou cido
actico a 2%, seguido de enxge completo e secagem. Alternativamente, a nebulizao de cido actico a 0,25% em todo o equipamento, seguida por
enxge completo, em geral satisfatria para limpeza diria de um respirador que estiver em uso.
Deve-se ter cuidado para garantir que os jatos de gs
tenham sido completamente eliminados.
02/02/01, 13:48
CAPTULO 152 IMUNIZAES DE ADULTOS / 1083
Os cateteres uretrais devem ser conectados a bolsas de drenagem estreis e fechadas, e o sistema deve
ser mantido fechado. Os cateteres IV devem ser inseridos de forma segura, cobertos com um curativo
protetor estril, e removidos depois de 48 a 72h ou
ao primeiro sinal de flebite. Uma pomada de neomicina, polimixina B e bacitracina, ou uma pomada de
iodo (por exemplo, povidona-iodo), aplicada diariamente ao local de introduo do cateter e no segmento de cateter que est emergindo, pode ajudar
na preveno da infeco. A tromboflebite geralmente responde retirada do cateter e aplicao de compressas quentes no local, mas pode ser necessria
antibioticoterapia para microrganismos causais especificamente identificados ou presumidos.
Tratamento
As infeces oportunistas so difceis de tratar
depois de estabelecidas, pois os microrganismos
tendem a ser resistentes aos antibiticos mais comumente usados. A terapia a curto prazo tende a
ser meramente supressiva, a menos que a condio

de base possa ser corrigida (por exemplo, remoo
dos cateteres uretrais ou IV, ou fechamento da traqueostomia); por isso, o tratamento freqentemente precisa ser mais longo do que o habitual. Devem
ser obtidas culturas e possivelmente bipsias teciduais antes de introduzir ou alterar os antibiticos,
mas s vezes pode ser necessrio introduzir a terapia enquanto se aguardam os resultados laboratoriais, com base no diagnstico clnico bacteriolgico e conhecimento dos microrganismos que costumam ser prevalentes em determinada instituio
e sua suscetibilidade presumida. Quando possvel,
a dosagem de corticosterides e quimioterapia imunossupressora deve ser reduzida enquanto se tratam as infeces oportunistas. Pacientes com agranulocitose intensa e infeces comprovadas podem
se beneficiar de transfuses de granulcitos.
Mais detalhes do tratamento so apresentados
em outra parte deste Manual, em discusses sobre
doenas de base especficas.
152 / IMUNIZAES DE
ADULTOS
Os agentes imunobiolgicos usados em adultos
nos EUA contm antgenos (por exemplo, toxides,
vacinas) ou anticorpos (por exemplo, imunoglobulinas, antitoxinas). As imunoglobulinas e antitoxinas disponveis nos EUA so apresentadas na TABELA 152.1. O uso de imunoglobulinas, antitoxinas e vacinas no rotineiras (por exemplo, vacina
contra raiva) discutido juntamente com os distrbios especficos em outra parte deste MANUAL. A
imunizao para lactentes e crianas discutida em
IMUNIZAES NA INFNCIA no Captulo 256.
Um toxide uma toxina bacteriana modificada, que se tornou no txica, mas mantm a capacidade de estimular a formao de anticorpos. Uma
vacina, suspenso de bactrias ou vrus inteiros
(vivos ou inativados) ou fracionados que foram
transformados em no patognicos, administrada para induzir uma resposta imune e evitar doena subseqente. Embora o desenvolvimento e o uso
disseminado de vacinas seja um triunfo importante
da sade pblica, as vacinas apresentam riscos assim como benefcios. Embora nenhuma vacina seja
inteiramente segura ou completamente eficaz, seu
uso, como descrito, enfaticamente recomendado
com base em sua relao risco-benefcio.
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1083
As vacinas devem sempre ser administradas

exatamente como recomendado na bula do fabricante; no entanto, o intervalo entre as doses pode
ser aumentado sem perda da eficcia. Vacinas de
micrbios vivos no devem ser administradas simultaneamente com imunoglobulina; o ideal que
sejam administradas 2 semanas antes ou 6 a 12
semanas aps as imunoglobulinas. Vacinas vivas
geralmente no devem ser administradas a pacientes imunodeficientes ou gestantes. A T ABELA
152.2 apresenta as vacinas licenciadas disponveis
nos EUA. As vacinas contra HIV, doena de Lyme
e diversos outros patgenos esto sendo atualmente estudadas.
Imunizaes rotineiras
As imunizaes a serem consideradas para todos os adultos so mostradas na TABELA 152.3.
Vrus vivos atenuados de sarampo, caxumba e
rubola so associados em uma vacina que administrada a todas as crianas em torno do segundo ano de vida. No entanto, alguns adultos nunca a
receberam e nunca foram infectados com estas
doenas na juventude. Alguns que chegaram a re-
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TABELA 152.1 IMUNOGLOBULINAS E ANTITOXINAS DISPONVEIS NOS EUA

Agente
imunobiolgico1
Antitoxina botulnica
Antitoxina diftrica
Imunoglobulina anticitomegalovrus
intravenosa
Imunoglobulina
anti-rbica2
Imunoglobulina
antitetnica
Imunoglobulina
contra hepatite B
Imunoglobulina
contra vacnia
Imunoglobulina contra
varicela zster
Tipo
Anticorpos especficos
de eqinos
de eqinos
humanos
humanos
humanos
humanos
humanos
humanos
Imunoglobulina
intravenosa
Anticorpos humanos
agrupados
Imunoglobulina
Anticorpos humanos
agrupados
Indicaes
Tratamento do botulismo
Tratamento de difteria respiratria
Profilaxia para receptores de transplantes de medula
ssea e rins
Tratamento de raiva ps-exposio em pessoas no
previamente imunizadas com vacina contra a raiva
Tratamento do ttano; profilaxia ps-exposio de pessoas
no adequadamente imunizadas com toxide tetnico
Profilaxia contra hepatite B ps-exposio
Tratamento de eczema de vacnia, vaccinia necrosum e
vacnia ocular
Profilaxia ps-exposio de pessoas imunocomprometidas suscetveis, determinadas gestantes suscetveis
e recm-nascidos expostos no perodo perinatal
Terapia de reposio em casos de deficincia de anticorpos; prpura trombocitopnica imunolgica; hipogamaglobulinemia em leucemia linfoctica crnica; doena de Kawasaki
Profilaxia contra hepatite A pr e ps-exposio; psexposio contra sarampo
Preparaes de imunoglobulinas e antitoxinas so administradas por via intramuscular, a menos que indicado o contrrio.
Imunoglobulina anti-rbica administrada em torno do ferimento e tambm intramuscular.
A partir de General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 43:1, Janeiro 28, 1994.
2
ceber a vacina combinada no mantm um ttulo

elevado de anticorpos e podem estar sob risco.
Geralmente, aqueles que nasceram antes de 1956
so considerados imunes em virtude de infeco
prvia. Pessoas nascidas depois de 1956 devem
receber a vacina combinada se seu estado imunolgico for ignorado ou se tiverem probabilidade de
exposio. Embora estas vacinas possam ser administradas separadamente, a forma combinada prefervel porque uma pessoa que necessita de uma
delas provavelmente precisa das trs, e a revacinao no oferece qualquer risco especial.
O toxide tetnico combinado com toxide
diftrico nos toxides tetnico e diftrico adsorvidos (dT) (N. do T. Chamada no Brasil de dupla
tipo adulto). Embora o ttano tenha se tornado raro,
apresenta uma letalidade elevada. Como um tero
dos casos resulta de leses pequenas somente, con-
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1084
tinua sendo necessria a vacinao universal. Adultos que no tenham recebido a vacinao primria
com trs vacinas contra o ttano na infncia devem
receber uma dose inicial, seguida por uma segunda
dose 1 ms depois, e uma terceira dose 6 meses
mais tarde. Depois disso, um reforo a cada 10 anos
mantm a imunidade por toda a vida (todas as doses so de 0,5mL, IM). Alternativamente, alguns
especialistas recomendam um nico reforo, aos
50 anos, por causa da excelente proteo a longo
prazo da imunizao primria.
A vacina contra a hepatite B (HB) recomendada na forma de uma srie de 3 ou 4 injees uma
vez, mas uma pessoa com exposio conhecida
pode ser revacinada se o ttulo de anticorpos for
baixo. Candidatos vacinao incluem qualquer
pessoa em risco de exposio ao vrus atravs de
contato com sangue ou sexual, inclusive profissio-
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CAPTULO 152 IMUNIZAES DE ADULTOS / 1085
TABELA 152.2 VACINAS LICENCIADAS DISPONVEIS NOS EUA

Vacina
Adenovrus1
Antrax
Bacilo de Calmette-Gurin
(BCG) (para micobactria)
Caxumba
Clera
Coqueluche
Difteria, ttano, coqueluche (DTP)
Difteria, ttano, coqueluche
acelular (DTaP)
DTP com Haemophilus influenzae
Tipo B conjugado (DTP-Hib)
Encefalite japonesa
Febre amarela
Haemophilus influenzae
Tipo B conjugado (Hib)
Hepatite B (HB)
Influenza
Meningoccica
Peste
Pneumoccica
Plio
Raiva
Rubola e caxumba
Rubola
Sarampo e caxumba
Sarampo e rubola
Sarampo
Sarampo-caxumba-rubola
Ttano
Tifide
Toxides tetnico e diftrico (dT)
adsorvidos ou diftrico-tetnico
(DT)5
Vacina contra Hib e HB
Vacina de poliovrus inativado
Varicela
Vrus da hepatite A (HAV)
Tipo
Via
Vrus vivo, Tipos 4 e 7

Bactria inativada
Bactria viva
VO
s.c.
Intradrmica ou s.c.
Vrus vivo
Bactria inativada
Bactria inativada
Toxides e componentes bacterianos inativados
Toxides e componentes bacterianos inativados
s.c.
Intradrmica2 ou s.c.
IM
IM
IM
Toxides, bactria inteira inativada e

polissacardeo bacteriano conjugado protena
Vrus inativado
Vrus vivo
Polissacardeo bacteriano conjugado protena
IM
Antgeno viral inativo

Vrus inativado ou componentes virais
Polissacardeos bacterianos de sorotipos
A/C/Y-W-135
Bactria inativada
Polissacardeos bacterianos dos 23
tipos pneumoccicos
Vrus vivos dos 3 sorotipos
Vrus inativado
Vrus vivo
Vrus vivo
Vrus vivos
Vrus vivos
Vrus vivo
Vrus vivos
Toxina inativada (toxide)
Bactria inativada
Polissacardeo capsular
Vacina de vrus atenuado
Toxinas inativadas (toxides)
Polissacardeo bacteriano conjugado
mais antgeno viral inativado
Vrus inativado dos 3 sorotipos
Vrus vivo
Vrus inativado
s.c.
s.c.
IM
IM
IM
s.c.
IM
IM ou s.c.
VO
Intradrmica3 ou s.c.
s.c.
s.c.
s.c.
s.c.
s.c.
s.c.
IM4
s.c.6
IM
VO
IM4
IM
s.c.
s.c.
IM
Disponvel apenas nas Foras Armadas Americanas.

A dose intradrmica menor.
3 A dose intradrmica menor sendo utilizada apenas em vacinao pr-exposio.
4 Preparados com adjuvantes devem ser administrados IM.
5 dT contm a mesma quantidade de toxide do DPT ou DT, mas uma dose reduzida de toxide diftrico.
6 Reforos devem ser administrados intradermicamente, a menos que seja utilizada vacina inativada com acetona e liofilizada.
Modificado a partir de General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 43:1, January 28, 1994. Atualizado atravs
do Center for Biologics Evaluation and Research of U.S. Food and Drug Administration, Junho 1997.
2
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TABELA 152.3 IMUNIZAES DE ROTINA PARA ADULTOS

Vacina
Dose
Indicaes
Precaues
Sarampo-caxumbarubola
0,5mL s.c. inicialmente e

ao entrar para colgio,
servio militar
No administrar a gestantes,
pessoas imunocomprometidas ou com histria de reaes anafilticas protena
do ovo ou neomicina
Toxides tetnico
e diftrico
adsorvidos
0,5mL IM inicialmente,
depois de 1 ms, aps 6
meses e a cada 10 anos
Hepatite B
Depende da vacina usada:

1,0mL IM inicialmente,
aps 1 ms e 6 meses;
ou 1,0mL IM inicialmente, aps 1 ms, aps
2 meses, e depois a cada
12 meses
Influenza
0,5mL IM
Pneumonia pneumoccica
Varicela
0,5mL IM ou s.c.
Qualquer pessoa nascida aps

1956 e nunca infectada ou
com probabilidade de exposio (por exemplo, alunos
de escolas)
Qualquer pessoa que nunca
tenha sido vacinada deve
receber a imunizao primria, seguida por reforos a
cada 10 anos
Qualquer pessoa com probabilidade de exposies repetidas (por exemplo, profissionais da sade, parceiro sexual de portador conhecido), ou que tenha tido uma
exposio (por exemplo,
acidente com agulha em funcionrio de hospital)
Qualquer pessoa em alto risco de complicaes, profissionais da sade e pessoas
que desejem ser vacinadas
Qualquer pessoa com alto risco
de doena pneumoccica
Qualquer pessoa nunca infectada, especialmente funcionrios da rea de sade
e seus filhos
05,mL s.c. inicialmente e

aps 1 a 2 meses
nais de sade, trabalhadores morturios, pacientes

que recebem transfuses freqentes ou so submetidos hemodilise, usurios de drogas IV, homossexuais masculinos e parceiros sexuais de portadores conhecidos de HB. Alm disso, qualquer pessoa no infectada previamente, que seja exposta ao
vrus (por exemplo, uma enfermeira que sofra uma
picada de agulha acidental) deve ser vacinada.
O vrus da influenza A sofre mudana antignica a cada ano, necessitando de revacinao anual
com as novas cepas. Como os surtos geralmente
comeam no incio ou no meio do inverno, o melhor momento para se administrar a vacina no
outono. A vacina recomendada para todas as pessoas com alto risco de seqelas graves, inclusive
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1086
No administrar a pessoas com

histria de reaes anafilticas ao levedo de panificao
No administrar a pessoas
com febre alta ou uma histria de reaes anafilticas
protena do ovo
No administrar a gestantes
No administrar a gestantes,
pessoas imunocomprometidas, ou aquelas que receberam imunoglobulina ou
transfuso de sangue dentro de 5 meses, ou aquelas
com reaes anafilticas
neomicina ou gelatina
> 65 anos de idade, residentes em casas de repouso

e pacientes com doenas cardiovascular ou pulmonar crnicas, distrbios metablicos, insuficincia
renal, hemoglobinopatias, imunossupresso ou infeco por HIV. Alm disso, profissionais de sade
e qualquer pessoa que deseja evitar os sintomas
devem ser vacinados. Durante surtos de influenza
em casas de repouso, amantadina ou rimantadina
podem ser prescritas independentemente do estado vacinal.
A vacina contra pneumonia pneumoccica
uma preparao polivalente que contm antgenos de 23 subtipos mais virulentos dentre os 83
subtipos de pneumococos. Sua eficcia global
na preveno de bacteremia em adultos de 56
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CAPTULO 153 DROGAS ANTIBACTERIANAS / 1087
a 81%, mas um pouco mais baixa em idosos

debilitados. Deve ser administrada a qualquer
pessoa com alto risco para pneumonia pneumoccica ou suas complicaes, incluindo todos com
risco para complicaes de influenza e pacientes
com asplenia funcional, alcoolismo, doenas
hematolgicas malignas ou fstula liqurica. A
vacina pode ser administrada simultaneamente
com a vacina contra influenza A, mas em local
diferente (por exemplo, o msculo deltide contralateral). Uma imunizao recomendada para
conferir proteo durante toda a vida, embora a
revacinao a cada 6 anos deva ser considerada
para pacientes com alto risco.
A vacina contra varicela contm vrus vivo e
atenuado. indicada para adultos jovens, no
infectados previamente, em especial profissionais de sade e pessoas com estreito relacionamento de pessoas imunossuprimidas. Promove
anticorpos detectveis contra varicela em 97%
dos receptores e reduz a probabilidade de doena clnica em 70% depois da exposio. No deve
ser administrada nenhuma imunoglobulina, incluindo imunoglobulina de varicela zster, no
prazo de 5 meses antes ou 2 meses depois da
vacinao. Esta vacina pode ser administrada
concomitantemente com a de sarampo-caxumba-rubola. Os receptores devem evitar salicilatos durante 6 semanas, por causa da possibilidade da sndrome de Reye.
Imunizaes para viajantes

Podem ser necessrias imunizaes especficas para
viajar com segurana para vrias regies geogrficas
onde so endmicas doenas infecciosas no encontradas nos EUA. O Centers for Disease Control and
Prevention (Atlanta, GA 30333) pode fornecer informaes; um servio telefnico (404-332-4559) est
disponvel para mdicos e viajantes, 24h por dia.
153 / DROGAS
ANTIBACTERIANAS
Os agentes antibacterianos, anti-rickettsiais e
antifngicos so derivados de bactrias ou fungos
(os antibiticos) ou de nova sntese. Os antibiticos agem sobre os microrganismos, inibindo a sntese da parede celular e ativando enzimas que destroem a parede celular, aumentando a permeabilidade da membrana celular, interferindo na sntese
proteica e no metabolismo de cido nucleico.
Seleo de uma droga

antibacteriana
Embora a etiologia possa, com freqncia, ser
deduzida a partir de sintomas, culturas e antibiogramas so essenciais na seleo de uma droga
adequada para tratar as infeces mais graves. Pode
ser necessrio iniciar o tratamento em pacientes em
estado grave antes que estejam completos os estudos de sensibilidade e as culturas. Nestes casos,
deve-se sempre colher amostras para cultura antes
de iniciar a terapia.
Geralmente, as drogas ativas in vitro so terapeuticamente eficazes. No entanto, a sensibilidade
de um microrganismo in vitro pode no ser um indicador verdadeiro da eficcia clnica da droga, uma
vez que a eficcia depende, em parte, da farmaco-
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1087
logia da droga (absoro, distribuio, concentrao em fluidos e tecidos, ligao proteica e velocidade de excreo ou metabolismo), da presena de
interaes entre drogas ou de substncias inibidoras e da eficcia dos mecanismos de defesa do hospedeiro. A natureza e gravidade da doena, toxicidade da droga, histria de hipersensibilidade do
paciente ou outras reaes graves, e o custo da droga tambm devem ser considerados.
Penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, aminoglicosdeos, quinolonas e polimixinas so geralmente considerados bactericidas (isto , matam as
bactrias). Eritromicina, tetraciclinas, cloranfenicol, clindamicina, lincomicina, claritromicina,
azitromicina e sulfonamidas so geralmente bacteriostticos (isto , retardam o crescimento bacteriano). No entanto, agentes bactericidas podem
ser bacteriostticos contra certos microrganismos
e vice-versa.
Na maior parte das infeces, inclusive pneumonia pneumoccica e ITU, parece no haver
nenhuma vantagem dos agentes bactericidas sobre os bacteriostticos. No entanto, a atividade
bactericida parece ser necessria em infeces
em que os mecanismos de defesa do hospedeiro
so, pelo menos parcialmente, insuficientes, lo-
02/02/01, 13:48
cal ou sistemicamente, por exemplo, endocardite, meningite, infeces estafiloccicas graves e

infeces graves por bacilos Gram-negativos em
pacientes neutropnicos.
Combinaes de antibiticos so freqentemente necessrias em infeces graves, especialmente antes que seja conhecida a suscetibilidade
antimicrobiana do microrganismo infectante. As
combinaes tambm so freqentemente necessrias em infeces mistas e superiores a agentes
isolados no tratamento de certas infeces, tal como
a TB, onde o microrganismo tende a desenvolver
resistncia quando se usa um s agente. Combinaes de antibiticos baseadas em efeitos sinrgicos
so necessrias para tratar endocardite por enterococos, para a qual se deve adicionar um aminoglicosdeo penicilina ou vancomicina para produzir atividade bactericida adequada para cura. As
combinaes tambm parecem ser importantes em
pacientes leucopnicos com infeco grave por
Pseudomonas aeruginosa; um aminoglicosdeo
(por exemplo, tobramicina) mais uma penicilina
antipseudomonas (por exemplo, ticarcilina) podem
dar melhores resultados do que qualquer um dos
agentes isoladamente.
Administrao A administrao parenteral,
preferivelmente IV, em geral obrigatria em infeco grave; as preparaes orais com freqncia
so utilizadas para manuteno, uma vez que a infeco esteja controlada. A terapia deve ser mantida at que exista evidncia objetiva de que a infeco sistmica ativa est ausente h vrios dias (por
exemplo, ausncia de febre, leucocitose e alteraes laboratoriais).

As doses de antibiticos excretados, principalmente na urina, devem ser ajustadas quando administrados a pacientes com funo renal comprometida. Tais pacientes podem tolerar as doses habituais durante as primeiras 24h, mas as doses subseqentes devem ser reduzidas ou prolongados os
intervalos entre elas. As doses precisam ser cuidadosamente supervisionadas em neonatos (ver INFECES NEONATAIS no Cap. 260) e nos idosos,
pela mesma razo.
A toxicidade direta ou a hipersensibilidade podem
provocar efeitos indesejveis com qualquer antibitico e envolver a maioria dos sistemas orgnicos. As
reaes adversas nem sempre implicam na interrupo do tratamento, principalmente se a droga envolvida for a nica eficaz que se dispe. necessrio
avaliar a gravidade e o tipo das reaes, sua evoluo,
a possibilidade de alter-las com tratamento adequado e a gravidade da infeco, quando se vai decidir
sobre continuar ou no com o agente. As complicaes da quimioterapia aparecem na TABELA 153.1.
Os microrganismos podem desenvolver resistncia a qualquer droga, rapidamente ou depois de tratamentos prolongados ou repetidos. A resistncia
evitada pelo controle imediato das infeces. Doses inadequadas promovem o desenvolvimento de
resistncia; depois, mesmo doses muito aumentadas podem falhar no controle da infeco.
Uso inadequado da quimioterapia Agentes antibacterianos freqentemente so usados
TABELA 153.1 COMPLICAES DA QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA

Reaes cutneas (principalmente devidas hipersensibilidade e ocorrendo com qualquer droga)
Erupes morbiliformes; urticria; prpura; eritema
multiforme; eritema nodoso; dermatite esfoliativa; dermatite de contato (em pessoas que manuseiam antibiticos)
Outras manifestaes de hipersensibilidade
Febre; angioedema; doena do soro, possivelmente
com poliarterite ou LES subseqente; choque anafiltico (raramente, principalmente com penicilina)
Reaes orais
Secura, queimao, sensibilidade e prurido da boca e
lngua (mais comumente com antibiticos de amplo
espectro)
Reaes GI
Nusea; vmito, diarria, colite pseudomembranosa
(causada por Clostridium difficile); infeces por
Candida (orais, farngeas, retais, perianais); leso
heptica; ictercia, hepatite, esteatorria
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Complicaes do trato urinrio

Hematria (com penicilinas e sulfonamidas); cristalria,
necrose tubular aguda e obstruo do fluxo urinrio
(com sulfonamidas); nefrotoxicidade (com polimixinas,
aminoglicosdeos, vancomicina)
Reaes neurolgicas
Neurite perifrica (com nitrofurantona); parestesias
(com estreptomicina); leso ao VIII nervo (com aminoglicosdeos e vancomicina); distrbios do sono ou
alterao de humor (com quinolonas); psicose ou convulses (com ciclosserina); paralisia respiratria (com
polimixinas e aminoglicosdeos)
Complicaes hematolgicas
Anemia hemoltica (com sulfonamidas, nitrofuranos,
penicilinas); eosinofilia (devido sensibilizao a qualquer antibitico); anemia aplsica (cloranfenicol); trombocitopenia; leucopenia
Distrbios eletrolticos
Dose de ataque potssica (penicilina potssica G); dose
de ataque sdica; alcalose hipocalmica (ticarcilina)
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na ausncia de uma indicao vlida (como para

doenas virais) ou so usados de forma inadequada. O uso inadequado mais freqente provavelmente no tratamento da febre em si, que
no parea decorrente de infeco bacteriana.
Sem forte evidncia de invaso microbiana, a
antibioticoterapia deve ser postergada, se possvel, at que estudos clnicos e laboratoriais confirmem a presena de uma infeco.
Usos inadequados e erros comuns incluem escolha de um antibitico ineficaz, administrao de
doses inadequadas ou excessivas, uso em infeces
no bacterianas, tais como doena viral no complicada, uso de via de administrao inadequada,
persistncia do uso depois que a resistncia bacteriana j se desenvolveu, continuar o uso na presena de reao txica ou alrgica grave, suspender
prematuramente uma terapia eficaz, uso de associaes inadequadas de drogas quimioterpicas e
basear-se na quimioterapia ou profilaxia para evitar uma interveno cirrgica (por exemplo, drenagem de uma infeco localizada e remoo de
um corpo estranho).
ANTIBITICOS
-LACTMICOS
PENICILINAS
Drogas tipo penicilina G
Penicilina G1,2
Drogas tipo ampicilina

Ampicilina1,2
Penicilina V1
Penicilina G procana2
Penicilina G benzatina2
Ampicilina mais
sulbactam2
Amoxicilina1
Amoxicilina mais
clavulanato1
Bacampicilina1
Penicilinas resistentes
penicilinase
Cloxacilina1
Dicloxacilina1
Meticilina2
Nafcilina1,2
Oxacilina1,2
Penicilinas de amplo
espectro (antipseudomonas)
Azlocilina2
Carbenicilina1
Mezlocilina2
Piperacilina2
Piperacilina mais
tazobactam2
Ticarcilina2
Ticarcilina mais
clavulanato2
= oral; 2 = parenteral.
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1089
As penicilinas so um grande grupo de antibiticos bactericidas, que tm em comum o ncleo de

cido 6-aminopenicilnico. Sua atividade antibacteriana parece residir em sua capacidade de inibir
funes metablicas vitais para a sntese da parede
celular bacteriana e ativar enzimas que destroem a
parede celular. Por isso, as penicilinas afetam apenas bactrias em multiplicao ativa.
Farmacologia
As penicilinas so rapidamente distribudas
maior parte dos fluidos e tecidos corpreos depois
de uma injeo IM ou IV e, mais lentamente, aps
a administrao oral. As concentraes so baixas
em articulaes normais, fluidos oculares, pericrdicos e pleurais. No entanto, com inflamao ativa, as penicilinas penetram bem na maior parte dos
fluidos e espaos do corpo. A penetrao no LCR
varivel, mas os nveis freqentemente so teraputicos quando as meninges esto inflamadas. So
encontradas altas concentraes no fgado, bile,
pulmes, intestino e pele. As penicilinas ligam-se
reversivelmente s protenas plasmticas. Somente a frao livre ativa, e a atividade ocorre quando o complexo se dissocia.
As penicilinas so em grande parte excretadas
sem alterao na urina, mas uma parte metabolizada. O cido penicilico, um metablito da benzilpenicilina, parece ser um intermedirio importante na formao de certas respostas antignicas.
A benzilpeniciloil-polilisina est disponvel na forma de reagente para teste cutneo, para determinao da sensibilidade penicilina. (Ver tambm HIPERSENSIBILIDADE A DROGAS no Cap. 148.)
A excreo das penicilinas ocorre, com rapidez
varivel, principalmente por um mecanismo tubular renal, filtrao glomerular e, em menor grau,
pela bile. No entanto, a nafcilina excretada principalmente pelo fgado. A penicilina G parenteral
absorvida e excretada to rapidamente que foram
formuladas preparaes de depsito; estas liberam
lentamente o antibitico a partir do local da injeo, produzindo, assim, uma concentrao sangnea mais baixa, porm mais prolongada. As penicilinas resistentes penicilinase diferem significativamente em grau de absoro oral e ligao srica, e na velocidade e extenso de excreo urinria.
Indicaes
A penicilina G o antibitico de escolha para
infeces causadas por estreptococos aerbios e
anaerbios (incluindo pneumococos), estafilococos
no produtores de penicilinase, enterococos e
meningococos e para sfilis, actinomicose, antrax e
bouba. Resistncia de alto nvel dos pneumococos e
enterococos s penicilinas um problema crescen-
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te. A penicilina G til na febre por mordida do

rato, doena de Lyme e infeces causadas por
Listeria, Corynebacterium, Fusobacterium e Clostridium. As outras penicilinas semelhantes penicilina G podem ser substitudas por penicilina G
em algumas dessas condies.
A ampicilina e as drogas tipo ampicilina (por
exemplo, amoxicilina) apresentam um espectro de
ao muito similar ao da penicilina G. A diferena
a maior atividade contra certos bacilos Gram-negativos, como Haemophilus influenzae no produtor de penicilinase, Escherichia coli, Proteus
mirabilis, Salmonella e Shigella.
A adio de clavulanato ou sulbactam (inibidores de -lactamase) ampicilina ou amoxicilina
acrescenta atividade contra estafilococos produtores de -lactamase, H. influenzae, Neisseria
gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides
e Klebsiella sp.
As penicilinas resistentes penicilinase agem
contra estafilococos e estreptococos (incluindo
pneumococos), mas no contra enterococos. Seu
uso principal para infeces causadas por estafilococos produtores de penicilinase.
As penicilinas de amplo espectro (antipseudomonas) apresentam atividade semelhante da ampicilina, mas alm disso so ativas contra Enterobacter, Serratia e Pseudomonas aeruginosa.
Mezlocilina, azlocilina e piperacilina tambm so
ativas contra muitas cepas de Klebsiella. A adio
de clavulanato ticarcilina e de tazobactam piperacilina acrescenta atividade contra Klebsiella,
Serratia e Bacteroides e contra cepas de estafilococos produtores de -lactamase, H. influenzae e
N. gonorrhoeae.
Reaes adversas
As verdadeiras reaes txicas ocorrem raramente, mas as penicilinas so sensibilizadores potentes, podendo ocorrer dois tipos de reaes alrgicas: 1. imediata (que ocorre em < 0,5% dos pacientes), incluindo anafilaxia (com a possibilidade
de morte sbita), urticria e edema angioneurtico;
e 2. tardia (ocorrendo em at 8% dos pacientes),
incluindo doena do soro, vrias erupes cutneas
(por exemplo, macular, papular e morbiliforme) e
dermatite esfoliativa, que geralmente aparecem
depois de 7 a 10 dias de terapia. A hipersensibilidade prvia a qualquer penicilina geralmente uma
contra-indicao para sua utilizao, embora os
efeitos colaterais nem sempre se repitam em exposies posteriores. Pacientes com reaes leves
podem ser submetidos a testes cutneos (ver HIPERSENSIBILIDADE A DROGAS no Cap. 148) antes
de se administrar penicilina em outra poca. Um
paciente que tenha sofrido uma reao grave no
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1090
deve receber penicilina novamente, exceto com precaues especiais, em circunstncias raras, quando no se pode conseguir nenhum substituto. Aproximadamente 4 a 7% dos pacientes, que apresentaram reaes de hipersensibilidade a penicilinas, apresentam reaes de hipersensibilidade a cefalosporinas, embora muitas delas provavelmente no
sejam relacionadas hipersensibilidade a penicilinas.
Respostas alrgicas leves podem desaparecer
rapidamente, mesmo se a penicilina for mantida,
ou ceder rapidamente se for interrompido o seu uso;
estas reaes podem ser tratadas com anti-histamnicos VO. As reaes mais graves podem necessitar de adrenalina e corticosterides, e tambm da
interrupo da penicilina. O tratamento especfico
para urticria, doena do soro e choque anafiltico
fornecido no Captulo 148 e para dermatite esfoliativa no Captulo 111.
Pode ocorrer toxicidade para o SNC com altas
doses de penicilina, especialmente se a funo renal estiver prejudicada. Todas as penicilinas podem
provocar nefrite (mais comum com meticilina),
anemia hemoltica Coombs-positiva, leucopenia ou
trombocitopenia. A leucopenia parece ocorrer mais
freqentemente com a nafcilina. Embora qualquer
penicilina usada IV em doses muito altas possa interferir na funo plaquetria e causar sangramento, a ticarcilina a causa mais comum, especialmente em pacientes com insuficincia renal. A
colite pseudomembranosa (causada por Clostridium
difficile) pode se seguir ao uso de qualquer penicilina, mas provavelmente a chance de ocorrer maior
em administrao oral do que parenteral.
Outras reaes incluem dor no local da injeo
IM, tromboflebite quando o mesmo local usado
repetidamente para injeo IV e distrbios GI com
as preparaes orais. Pode ocorrer lngua preta,
mais freqentemente com preparaes orais por
causa da irritao da superfcie da lngua e ceratinizao das camadas superficiais. Pode ocorrer
superinfeco por bactrias no suscetveis ou fungos, como ocorre com outros antibiticos.
A probenecida inibe a secreo tubular renal de
muitas penicilinas e, por isso, pode elevar os nveis
sangneos em 2 a 4 vezes.
Penicilina G e seus congneres

Os espectros antibacterianos das penicilinas G
e V so semelhantes. So inativadas por penicilinase e contra-indicadas para infeces provocadas
por microrganismos que produzem a enzima. A penicilina G altamente eficaz in vitro contra muitas,
mas no todas, as espcies de cocos Gram-positivos
e Gram-negativos. Alguns bacilos Gram-negativos
so suscetveis a doses parenterais muito eleva-
02/02/01, 13:48
das de penicilina G, mas a maioria, com exceo

de Pasteurella multocida, H. influenzae, gonococos e meningococos, fica acima do nvel de doses
clinicamente praticveis. A utilizao clnica da
penicilina V principalmente para infeces causadas por microrganismos Gram-positivos suscetveis; no deve ser usada para tratar infeces
causadas por Neisseria ou Haemophilus sp. A penicilina G altamente eficaz em infeces por
meningococos, pneumococos suscetveis e estreptococos -hemolticos e anaerbios, a maior parte dos casos de endocardite bacteriana subaguda,
doenas por fusoespiroquetas, antrax, estreptobacilose, actinomicose, doena de Lyme, infeces
por P. multocida e todos os estgios da sfilis. A
penicilina no mais recomendada para gonorria devido resistncia disseminada. A maior
parte das infeces estafiloccicas adquiridas, tanto na comunidade quanto em hospital, resistente penicilina G. Esta pode ser usada na preveno de faringite estreptoccica, febre reumtica
recorrente e endocardite bacteriana subaguda (em
associao a procedimentos cirrgicos, tais como
extraes dentrias).
A penicilina G (aquosa) pode ser administrada
IM ou IV, mas a injeo IM dolorosa. Quando
so necessrias concentraes sricas elevadas,
como na meningite ou endocardite enteroccica,
devem ser administradas IV. A dose IV habitual
para adultos de 5 a 30 milhes U/dia, por infuso contnua IV, ou em administrao fracionada
a cada 2 ou 4h. Infeces graves em crianas so
tratadas com 250.000 a 400.000U/kg/dia em doses fracionadas a cada 4h. Raramente necessria injeo intratecal, intracisternal ou nos espaos pleural ou articular.
As formas de depsito de penicilina G so administradas IM; a lenta absoro a partir dos depsitos
de IM fornece nveis sangneos teraputicos prolongados. A penicilina G procana promove nveis
sangneos detectveis de at 24 a 48h. Doses de
600.000U, 2 vezes ao dia (25.000U/kg 2 vezes ao
dia para crianas) so suficientes para a maioria das
infeces suscetveis penicilina. Uma nica injeo IM de 600.000U de penicilina G benzatina produz nveis sangneos detectveis durante 1 semana
ou mais. Uma dose de 1.200.000U, IM, 1 vez ao
ms, usada para a preveno de febre reumtica
recorrente (600.000U IM para crianas < 27kg). A
sfilis de < 1 ano de durao tratada com 2,4 milhes U, IM (50.000U/kg para crianas). A sfilis de
durao mais longa tratada com trs injees semanais de 2,4 milhes de U. Entretanto, a sfilis do
SNC deve ser tratada com penicilina G IV aquosa.
A penicilina G oral usada em infeces leves a
moderadas, como a escarlatina e a faringite estrepto-
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ccica, e no recomendada para infeces graves, porque no absorvida completamente. A dose

habitual VO de 400.000 a 800.000U a cada 6h,
durante 10 dias. As crianas recebem 40.000 a
80.000U/kg/dia em doses fracionadas. Para que a
absoro seja mxima, deve ser administrada 1h
antes ou 2h aps as refeies.
A penicilina V administrada unicamente por
via oral. cido-resistente e melhor absorvida que
a penicilina G oral, sendo geralmente preferida
quando se deseja administrar penicilina VO. Igualmente penicilina G, indicada em infeces leves a moderadas por estreptococos. Para a maioria
das infeces, a dose oral habitual de 250 a 500mg
a cada 6h para adultos e 25 a 50mg/kg/dia em doses fracionadas para crianas.
Ampicilina e seus congneres

A ampicilina est indicada principalmente para
infeces por certos microrganismos Gram-negativos e para infeces enteroccicas, mas ineficaz
contra Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas spp.
eficaz em infeces causadas por estreptococos e
estafilococos suscetveis. tambm eficaz em ITU
por E. coli e P. mirabilis suscetveis e na meningite
por meningococo e H. influenzae e pneumococos
suscetveis. A ampicilina melhor do que as tetraciclinas no tratamento de exacerbaes de bronquite
causadas por H. influenzae. Colangite e colecistite
devido a microrganismos suscetveis podem responder, uma vez que os nveis biliares da droga estejam
altos. A ampicilina eficaz na febre tifide causada
por microrganismos sensveis, e associada probenecida eficaz em alguns potadores crnicos. A
ampicilina parece dar bom resultado na shigelose e
salmonelose, embora em geral os antimicrobianos no
sejam necessrios em gastroenterite no compicada
por Samonella.
A ampiilina pode ser administrada VO, IM ou IV;
a absoro VO varivel e pode ser reduzida quando a droga administrada junto com alimento. Os
nveis sangneos mximos so atingidos aproximadamente 2h aps a administrao VO ou 1h aps a
administrao IM; a atividade significativa dura vrias horas. Por via oral, a dose habitual para adultos
e crianas com peso > 20kg de 250 a 500mg a cada
6h; para crianas < 20kg, de 50 a 100mg/kg/dia
em doses fracionadas. A dose parenteral 1 a 2g a
cada 4 a 6h para aultos e 100 a 200mg/kg/dia em
doses fracionadas para crianas. Paa meningite e bacteremia, a dose de 150 a 200mg/kg/dia IV, para
adultos, e 200 a 400mg/kg/dia (dose mxima de 12g/ia)
IV para crianas.
Erupes cutneas, particularmente respostas
tardias, ocorrem mais freqentemente com ampi-
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cilina e seus congneres do que com outras penicilinas, mas a incidncia descrita varia muito. Pacientes com mononucleose infecciosa so propensos a
desenvolver uma erupo cutnea caracterstica. A
maioria das erupes devido ampicilina no tem,
provavelmente, origem alrgica.
A bacampicilina um ster de ampicilina administrado oralmente hidrolisado em ampicilina depois da absoro. O espectro de atividade
e indicaes clnicas so as mesmas da ampicilina oral. A bacampicilina produz nveis sangneos mais altos do que a ampicilina e usada em doses de 400 a 800mg 2 vezes o dia em
adutos, e 25 a 50mg/kg/dia em 2 doses fracionadas em crianas.
A amoxicilina, disponvel apenas para administrao oral, semelhante ampicilina, exceto que
esta melhor absorvida no trato GI e menos ativa
contra Shigella. Geralmente substitui a ampicilina
para uso oral, provocando menos efeitos GI e administrada a cada 8h. A dose de 0,75 a 1,5g/dia
em 3 doses fracionadas para adultos e de 25 a
50mg/kg/dia (dose mais comumente utilizada = 40)
em 3 doses fracionadas para crianas.
A amoxicilina mais clavulanato (via oral) e a
ampicilina mais sulbactam (via parenteral) so equivalentes em atividade amoxicilina e ampicilina,
mas tambm apresentam atividade contra cepas de
estafilococos produtoras de -lactamase, H. influenzae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, Bacteroides e Klebsiella spp. As associaes so administradas na dose correspondente de seu componente ampicilina e amoxicilina.
Penicilinas resistentes
penicilinase
Meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina e
dicloxacilina so indicadas principalmente para
infeces por estafilococos coagulase-positivos
produtores de penicilinase. Estes agentes tambm
constituem um tratamento adequado para infeces
por Streptococcus pneumoniae, estreptococos do
Grupo A e Staphylococcus epidermidis suscetvel.
So ineficazes contra enterococos, gonococos e
bacilos Gram-negativos.
A meticilina deve ser injetada parenteralmente.
A dose habitual para adultos 6 a 12g/dia IV dividida em 6 doses; para crianas 150 a 200mg/kg/dia
IV dividida em 4 a 6 doses e 50 a 75mg/kg/dia IV
dividida em 2 a 3 aplicaes para recm-nascidos
a termo. A nafcilina e a oxacilina so usadas nas
mesmas doses parenterais que a meticilina. Os trs
agentes so terapeuticamente equivalentes. Dos 3
agentes, a meticilina que tem maior probabilidade
de provocar nefrite; a nafcilina de produzir leuco-
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penia e a oxacilina de promover elevao de enzimas hepticas.

Nafcilina, oxacilina, cloxacilina e dicloxacilina
esto disponveis para uso oral no tratamento de infeces estafiloccicas no graves. No entanto, a
absoro da nafcilina pequena e a da oxacilina
varivel; a dicloxacilina e a cloxacilina so bem absorvidas. A dicloxacilina promove nveis sangneos
duas vezes maiores do que as doses equivalentes de
cloxacilina, mas a ligao proteica da dicloxacilina
maior. A dose oral de nafcilina ou oxacilina 500mg
a 1g a cada 4 ou 6h, em adultos, e 50 a 100mg/kg/dia
em doses fracionadas em crianas; para cloxacilina,
as doses so 250 a 500mg a cada 6h, em adultos, e 50
a 100mg/kg/dia em doses fracionadas em crianas; e
para dicloxacilina, as doses so 250mg a cada 6h em
adultos, e 25 a 50mg/kg/dia em doses fracionadas a
cada 6h em crianas.
Penicilinas de amplo espectro

(antipseudomonas)
A ticarcilina uma carboxipenicilina com atividade semelhante da ampicilina; til contra a
maior parte dos cocos Gram-positivos, com exceo dos estafilococos resistentes penicilina G, e a
maioria das E. coli e dos P. mirabilis. Alm disso,
ativa contra a maior parte dos Bacteroides fragilis
e P. aeruginosa (geralmente usada em associao
a um aminoglicosdeo para infeces por Pseudomonas), Enterobacter sp. e Proteus indol-positivos.
Os enterococos so relativamente resistentes e no
tm atividade contra Klebsiella e Serratia. A
ticarcilina usada por via parenteral e deve ser reservada para infeces graves; a dose de 200 a
300mg/kg/dia IV em doses divididas a cada 4h em
adultos e crianas (dose mxima de 12 a 24g/dia).
Como a ticarcilina contm aproximadamente 5mEq
de sdio/g, a sobrecarga de sdio um problema
potencial com o uso IV. Pode ocorrer alcalose hipocalmica a partir da perda renal de potssio. Foi
notada interferncia com a funo plaquetria e
sangramento com nveis sangneos muito elevados, particularmente em pacientes com insuficincia renal.
Ticarcilina mais clavulanato tem um espectro
mais amplo de atividade que a ticarcilina, incluindo atividade contra N. gonorrhoeae produtora de
-lactamase, estafilococos e H. influenzae, bem
como Klebsiella, Serratia e Bacteroides spp. A
combinao no tem mais atividade contra P.
aeruginosa que a ticarcilina isolada. A dose IV a
mesma que para a ticarcilina baseada em seu contedo de ticarcilina.
Indanil-carbenicilina sdica uma preparao
oral usada apenas para tratamento de ITU e prosta-
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tite bacteriana em adultos. Seu espectro de atividade o mesmo que o da ticarcilina. A dosagem de
1 a 2 comprimidos (cada um contendo 382mg de
carbenicilina) 4 vezes ao dia.
Mezlocilina, azlocilina e piperacilina so ureidopenicilinas disponveis apenas para uso parenteral. So mais ativas contra enterococos do que as
carboxipenicilinas. Como a ticarcilina, as ureidopenicilinas devem ser reservadas principalmente para infeces graves; a dosagem de 200 a 300mg/kg/dia
IV em doses fracionadas a cada 4h para adultos e crianas (dose mxima de 24g/dia). Estes agentes contm
aproximadamente 2mEq de sdio/g e tm, portanto,
menos probabilidade do que a ticarcilina de provocar
sobrecarga de sdio. Tambm interferem menos na
funo plaquetria.
A mezlocilina apresenta um espectro como o da
ticarcilina, mas tambm tem atividade contra muitas
Klebsiella e Serratia. A azlocilina e a piperacilina
apresentam espectros semelhantes ao da mezlocilina,
mas so 4 a 8 vezes mais ativos contra Pseudomonas.
Piperacilina mais tazobactam apresenta um espectro mais amplo de atividade do que a piperacilina,
incluindo atividade contra N. gonorrhoeae produtora
de -lactamase, estafilococos, H. influenzae e Bacteroides sp., bem como atividade aumentada contra
Klebsiella e Serratia, mas no tem maior atividade
contra P. aeruginosa do que a piperacilina isolada. A
dose IV recomendada para adultos com infeces
graves de 12g do contedo de piperacilina em doses
fracionadas dirias, o que provavelmente inadequado para infeces graves por P. aeruginosa.
CEFALOSPORINAS
Primeira gerao
Cefadroxil1
Cefazolina2
Cefalexina1
Cefalotina2
Cefapirina2
Cefradina1,2
Cefepime2
Cefixima1
Cefoperazona2
Cefotaxima2
Cefpodoxima1
1
Segunda gerao
Cefaclor1
Cefamandol2
Cefmetazol2
Cefonicida2
Cefotetana2
Cefoxetina2
Cefprozil1
Cefuroxima1,2
Loracarbef1
Terceira gerao
Ceftazidima2
Ceftibuteno1
Ceftizoxima2
Ceftriaxona2
= oral; 2 = parenteral
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Farmacologia
As cefalosporinas so agentes bactericidas com
atividade contra Gram-negativos e Gram-positivos.
Inibem a sntese da parede celular bacteriana de
uma maneira semelhante das penicilinas, e so
amplamente distribudas para a maioria dos fluidos orgnicos e tecidos com concentraes geralmente suficientes para tratar infeco, especialmente na presena de inflamao (que aumenta a difuso). No entanto, a penetrao no humor vtreo do
olho e no LCR relativamente pobre. A cefuroxima
e algumas das cefalosporinas de terceira gerao
alcanam nveis no LCR suficientes para tratar
meningite.
As cefalosporinas ligam-se reversivelmente s
protenas do plasma e apenas o agente livre
ativo. A cefoperazona excretada principalmente
na bile. A ceftriaxona, embora no seja excretada na
bile em proporo to grande quanto a cefoperazona, eliminada em grau significativo (33 a 67%)
por esta via. Todas as outras cefalosporinas e seus
metablitos (se houver) so excretados, principalmente na urina, em geral por secreo tubular,
bem como por filtrao glomerular.
Indicaes
Embora as cefalosporinas raramente sejam as
drogas de escolha para determinada infeco, em
virtude de sua relativa segurana e amplo espectro
de atividade, so freqentemente recomendadas
para profilaxia de cirurgias ortopdica, abdominal
e plvica e, com freqncia, so usadas em infeces causadas por bacilos Gram-negativos e cocos
Gram-positivos. As cefalosporinas no apresentam
vantagens sobre as penicilinas contra cocos Grampositivos, mas realmente tm vantagens definidas
contra bacilos Gram-negativos.
Reaes adversas
Podem ocorrer dor no local da injeo IM e
tromboflebite aps o uso IV. Reaes de hipersensibilidade, como erupo, urticria e anafilaxia,
parecem ser menos comuns com as cefalosporinas
que com as penicilinas. A sensibilidade cruzada
entre cefalosporinas e penicilinas incomum, e as
cefalosporinas podem ser administradas com cautela para pacientes com uma histria de hipersensibilidade tardia a uma penicilina. No entanto, se
houve reao imediata a uma penicilina, as cefalosporinas no devem ser usadas.
Todas as cefalosporinas podem provocar colite
pseudomembranosa (provocada por Clostridium
difficile). Leucopenia, trombocitopenia e teste de
Coombs positivo podem ocorrer na terapia com
cefalosporinas.
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Cefamandol, cefoperazona, cefmetazol e cefotetana tm um efeito semelhante ao do dissulfiram,

provocando nusea e vmitos com a ingesto de
etanol; tambm podem provocar elevaes no tempo de protrombina (TP) e do tempo de tromboplastina parcial (TTP), que so reversveis com
vitamina K.
Cefalosporinas de
primeira gerao
Essas cefalosporinas apresentam o mesmo espectro, sendo farmacolgicas as principais diferenas. Todas apresentam boa atividade contra cocos
Gram-positivos (exceto enterococos e estafilococos coagulase-negativos e positivos resistentes
meticilina) e tambm contra a maioria das cepas
de E. coli, P. mirabilis e K. pneumoniae. Cefalexina, cefradina e cefadroxil so bem absorvidos depois da administrao oral. Como o cefadroxil
excretado mais lentamente do que as outras duas,
resulta em nveis sricos e urinrios mais constantes. Das usadas parenteralmente, a cefalotina e a
cefapirina so equivalentes farmacologicamente.
Cefazolina resulta em concentraes sricas 3 vezes maiores e mais constantes do que as da cefalotina ou cefapirina, mas liga-se mais s protenas. A
cefradina por injeo IM resulta em concentraes
sricas menores do que as atingidas com a preparao oral. Nenhuma das cefalosporinas de primeira
gerao pode atingir concentraes no LCR suficientes para tratar meningite.
O cefadroxil usado por via oral, na dose de
500mg a 1g, a cada 12h para adultos e 30mg/kg/dia
em 2 doses fracionadas em crianas.
A cefalexina e a cefradina so usadas por via
oral em doses de 250mg a 1g a cada 6h em adultos
e 25 a 100mg/kg/dia em 4 doses fracionadas em
crianas. Cefradina usada IM ou IV em doses de
2 a 8g/dia em adultos e 25 a 50mg/kg/dia em doses
fracionadas a cada 4 a 6h em crianas.
Cefalotina e cefapirina so usadas IM ou IV
em doses de 0,5 a 2g a cada 4 a 6h em adultos; em
crianas, a dose de cefalotina de 80 a 160mg/kg/dia
e, para cefapirina, de 40 a 80mg/kg/dia IM ou IV
em doses fracionadas.
Cefazolina usada IM ou IV em doses de 0,5 a
2g a cada 6 a 8h para adultos e 50 a 100mg/kg/dia
em doses fracionadas para crianas.
Cefalosporinas de
segunda gerao
Estas cefalosporinas diferem em seu espectro
antibacteriano. Cefamandol, cefaclor, cefuroxima,
cefprozil e loracarbef apresentam atividade com-
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parvel para as cefalosporinas de primeira gerao contra estafilococos; as outras cefalosporinas

de segunda gerao apresentam atividade menor.
Cefaclor, cefprozil e loracarbef, disponveis apenas para administrao oral; cefamandol e cefonicida, disponvel apenas para uso parenteral, e a
cefuroxima, disponvel para uso oral e parenteral,
apresentam maior atividade contra H. influenzae,
E. coli e Enterobacter sp. do que as cefalosporinas de primeira gerao. A cefoxitina e cefotetana (que so na verdade cefamicinas) so mais ativas que as cefalosporinas de primeira gerao contra Proteus indol-positivos, Serratia, bacilos anaerbios Gram-negativos (incluindo Bacteroides
fragilis) e algumas E. coli, Klebsiella e P.
mirabilis. Cefmetazol tem atividade semelhante
contra bactrias anaerbias, porm menos ativo
que a cefoxetina ou cefotetana contra a maioria
dos bacilos Gram-negativos. Cefmetazol e cefotetana so mais ativos contra H. influenzae que a
cefoxetina. A cefuroxima parenteral a nica cefalosporina de segunda gerao que penetra no
LCR suficientemente para ser eficaz contra meningite (pneumoccica, meningoccica, por H.
influenzae e Staphylococcus aureus).
Cefaclor usado VO em dosagens de 0,25 a 0,5g
a cada 8h em adultos e 20 a 40mg/kg/dia em doses
fracionadas em crianas.
Cefamandol usado IM ou IV em doses de
500mg a 2g a cada 4 a 8h em adultos e 100 a
150mg/kg/dia em doses fracionadas em crianas.
Cefamandol pode elevar o TP e TPP (reversvel com
vitamina K) e tem efeito semelhante ao dissulfiram.
A cefonicida tem meia-vida plasmtica muito
longa (4h) e pode ser administrada 1 vez ao dia, na
dosagem de 0,5 a 2g IM ou IV em adultos.
Cefoxitina e cefotetana tm maior atividade in
vitro contra bactrias anaerbias do que as outras
cefalosporinas. So ativas contra a maioria das cepas de B. fragilis e outras Bacteroides spp. As dosagens de cefoxitina para o adulto 1 a 2g IM ou
IV a cada 4 a 8h. Em crianas, a dosagem 80 a
160mg/kg/dia em doses fracionadas a cada 4 a 6h.
A dose de cefotetana para o adulto de 1 a 2g IV
ou IM a cada 12h. A cefotetana pode elevar o TP e
o TPP (reversvel com vitamina K) e tem efeito
semelhante ao dissulfiram.
Cefuroxima usada IM ou IV em dosagens de
750mg a 1,5g a cada 6 a 8h em adultos e 75 a
150mg/kg/dia em doses fracionadas em crianas.
No deve ser usada para meningite, por causa das
falhas. As cefalosporinas de terceira gerao substituram a cefuroxima no tratamento da meningite.
A dose oral de 250 a 500mg 2 vezes ao dia em
adultos e de 20 a 30mg/kg/dia em 2 doses fracionadas para crianas.
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Cefmetazol tem atividade comparvel da

cefoxitina e cefotetana contra bactrias anaerbias,
mas tem menos atividade contra outros bacilos
Gram-negativos (exceto H. influenzae, que suscetvel). A dosagem para adultos de 2g IV cada 6
a 12h. O cefmetazol pode elevar o TP e o TPP (reversvel com vitamina K) e tem efeito semelhante
ao dissulfiram.
Cefprozil usado por via oral na dosagem de
250 a 500mg a cada 12h em adultos e 7,5 a 15mg/kg
a cada 12h em crianas.
Loracarbef usado por via oral na dosagem de
200 a 400mg a cada 12h em adultos e 7,5 a 15mg/kg
Cefalosporinas de terceira gerao

Estas drogas tm excelente atividade contra Enterobacteriaceae. Das drogas parenterais, cefotaxima, ceftizoxima e ceftriaxona apresentam atividade
in vitro muito semelhante, e boa atividade contra
muitos cocos Gram-positivos, embora no tanto
quanto a das cefalosporinas de primeira gerao;
ceftazidima e cefoperazona so ainda menos ativas
contra cocos Gram-positivos. A cefoperazona menos ativa que a cefotaxima, ceftizoxima ou ceftriaxona contra Enterobacteriaceae, porm mais ativa
contra P. aeruginosa. A ceftazidima mais ativa que
a cefoperazona contra Enterobacteriaceae e P.
aeruginosa. A cefepime apresenta boa atividade contra cocos Gram-positivos (semelhante cefotaxima),
boa atividade contra Pseudomonas (semelhante da
ceftazidima) e atividade aumentada contra muitas
Enterobacteriaceae (em comparao com as outras
drogas de terceira gerao). Os nveis de cefotaxima, ceftizoxima, ceftriaxona e ceftazidima (mas no
da cefoperazona) no LCR so suficientes para tratar
meningite causada por microrganismos altamente
suscetveis. Em geral, meningites causadas por H.
influenzae, meningococos e Enterobacteriaceae podem ser tratadas com cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima ou ceftizoxima. A meningite por P. aeruginosa pode ser tratada com ceftazidima. A meningite pneumoccica pode ser tratada com cefotaxima, ceftizoxima ou ceftriaxona. A cefepime no foi
aprovada para uso em meningite. A ceftizoxima tem
mais atividade contra bactrias anaerbias do que as
outras cefalosporinas de terceira gerao, porm
menos que a cefoxetina, cefotetana ou cefmetazol.
A cefixima e o ceftibuteno tm atividade excelente
contra cocos Gram-negativos e Enterobacteriaceae,
boa atividade contra alguns estreptococos, incluindo estreptococos do Grupo A e pneumococos, e pouca ou nenhuma atividade contra os estafilococos. A
cefpodoxima tem atividade semelhante, porm
mais ativa contra estafilococos.
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Cefepime administrada IV na dosagem de 1 a

2g a cada 12h para adultos.
Cefoperazona excretada principalmente na
bile. Est associada com reao semelhante ao
dissulfiram e com elevao de TP e TPP, reversvel
com vitamina K. A dose para adultos 2 a 6g/dia
IM ou IV em doses fracionadas a cada 6 a 12h. No
entanto, usam-se doses de at 12g/dia.
Cefotaxima administrada IM ou IV na dosagem de 1 a 2g cada 4 a 8h para adultos e 100 a
200mg/kg/dia em doses fracionadas cada 6 a 8h
para crianas.
Ceftizoxima administrada IM ou IV para adultos na dosagem de 1 a 2g cada 6 a 12h e para crianas na dosagem de 150 a 200mg/kg/dia em doses
fracionadas.
Ceftriaxona administrada IM ou IV na dosagem de 1 a 2g, 1 ou 2 vezes ao dia para adultos. Em
crianas, na dosagem de 50 a 75mg/kg/dia (no
excedendo 2g) em 1 ou 2 aplicaes igualmente
fracionadas. Em crianas com meningite, so administradas 100mg/kg/dia (no excedendo 4g) em
doses fracionadas a cada 12h. Para gonorria no
complicada, usada uma nica dose IM de 125mg.
Para erradicao do estado de portador de meningococo, empregada uma dose nica IM de 250mg
(125mg para crianas).
Ceftazidima administrada IM ou IV em dosagens de 1 a 2g cada 8 a 12h, em adultos, e 30 a
50mg/kg a cada 8h (no excedendo 6g/dia) em
crianas.
Cefixima administrada VO na dosagem de
400mg/dia em 1 ou 2 doses fracionadas para adultos e 8mg/kg/dia em 1 ou 2 doses fracionadas para
crianas.
Cefpodoxima administrada VO numa dosagem de 200 a 800mg/dia em doses fracionadas a
cada 12h para adultos, e na dosagem de 10mg/kg/dia
em doses fracionadas a cada 12h para crianas.
Ceftibuteno administrado VO na dosagem de
400mg/dia em dose nica para adultos, e 9mg/kg
(at 400mg) em dose nica diria para crianas.
OUTROS ANTIBITICOS
-LACTMICOS
Imipenema e meropenema so antibiticos
parenterais extremamente ativos, com espectro contra quase todos os microrganismos Gram-positivos
e Gram-negativos, tanto aerbios quanto anaerbios. Enterococos, Bacteroides fragilis e Pseudomonas aeruginosa so suscetveis. No entanto, a
maior parte das cepas de estafilococos resistentes
meticilina so resistentes a imipenema e meropenema. A imipenema formulada com cilastatina
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sdica, uma substncia que foi desenvolvida para

inibir o metabolismo renal da imipenema e manter
nveis antibacterianos adequados. A imipenemacilastatina administrada IV numa dosagem de 0,5
a 1,0g cada 6h em adultos e de 40 a 60mg/kg/dia a
cada 6h em crianas. A meropenema administrada IV na dosagem de 1g a cada 8h para adultos e
120mg/kg/dia fracionada a cada 8h para crianas
(dose mxima, 2g a cada 8h). Os efeitos colaterais
com imipenema so hipotenso transitria durante
a infuso e convulses. As convulses so menos
comuns com meropenema do que com imipenema.
Aztreonam um antibitico parenteral com excelente atividade contra bacilos aerbios Gram-negativos, incluindo P. aeruginosa; a atividade contra
P. aeruginosa equivalente quela da imipenema,
meropenema, ceftazidima, cefepime, piperacilina
e azlocilina. Microrganismos Gram-positivos e
anaerbios so resistentes ao aztreonam. A dosagem para adultos 1 a 2g a cada 6 a 12h IM ou IV
(para crianas, 90 a 120mg/kg/dia fracionada a cada
6 a 8h). Os produtos metablicos do aztreonam so
diferentes dos outros antibiticos -lactmicos e,
portanto, improvvel que exista sensibilidade cruzada com o aztreonam.
cido clavulnico, sulbactam e tazobactam tm
atividades antibiticas fracas, mas inibem as
-lactamases produzidas por muitas bactrias. Quando usados em associao com ampicilina, amoxicilina, ticarcilina ou piperacilina, estes agentes tornam-se eficazes contra certos microrganismos que,
caso contrrio, so resistentes; por exemplo, amoxicilina mais cido clavulnico eficaz contra estafilococos produtores de -lactamase e H. influenzae
(ver PENICILINAS, anteriormente).
AMINOGLICOSDEOS
Amicacina
Gentamicina
Canamicina*
Neomicina*
Netilmicina
Estreptomicina
Tobramicina
* Deve ser usada apenas topicamente ou por via oral.
Os aminoglicosdeos so antibiticos bactericidas, que se ligam ao ribossomo 30S e inibem a sntese proteica bacteriana. So ativos apenas contra
bacilos Gram-negativos aerbios e estafilococos.
A atividade contra estreptococos e anaerbios fraca. Os aminoglicosdeos so usados em combinao com uma penicilina na endocardite estafiloccica, estreptoccica e, especialmente, enteroccica.
A neomicina e canamicina tm um espectro antibacteriano limitado e so mais txicas que os ou-
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1096
tros aminoglicosdeos. Essas duas drogas devem

ser usadas apenas topicamente ou por via oral.
Farmacologia
Todos os aminoglicosdeos tm propriedades
farmacocinticas semelhantes e todos so txicos;
so pouco absorvidos oralmente, devendo ser usados parenteralmente para infeces sistmicas. So
bem absorvidos a partir do peritnio, cavidade pleural e articulaes, no devendo nunca ser instilados
nestas cavidades. So absorvidos pela pele lesada
(por exemplo, em queimaduras).
Depois da injeo, os aminoglicosdeos so distribudos principalmente no fluido extracelular
(FEC). A ligao proteica baixa. Mesmo na presena de inflamao, as concentraes teciduais e
secrees so muito menores que os nveis plasmticos. As principais excees so urina, perilinfa
tica e tecido cortical renal, que se ligam seletivamente aos aminoglicosdeos, resultando em concentraes mais altas que no plasma. Na presena
de inflamao, podem ser atingidos nveis > 50%
de concentraes sricas nos fluidos sinovial, pleural, pericrdico e peritoneal. Os nveis na bile so
25 a 75% daqueles do soro e, com obstruo biliar,
os nveis so muito mais baixos. A penetrao de
aminoglicosdeos no olho, LCR e secrees respiratrias baixa, mesmo na presena de inflamao. Quando so usados aminoglicosdeos no tratamento de meningite, alm da administrao IV,
so necessrias injees intratecais para atingir nveis teraputicos adequados no LCR.
Os aminoglicosdeos so excretados inalterados
na urina atravs da filtrao glomerular. Todos tm
a mesma meia-vida no plasma, de 2 a 3h; com insuficincia renal e nos idosos, a meia-vida aumenta acentuadamente. Para evitar toxicidade, essencial modificar as doses de manuteno dos aminoglicosdeos em pacientes com insuficincia renal,
diminuindo a dose ou aumentando o intervalo entre as aplicaes, ou ambas.
Por causa das propriedades de distribuio dos
aminoglicosdeos, a dose em pacientes obesos deve
ser baseada em um peso igual ao peso corpreo
magro mais 50% da massa adiposa. Em pacientes
com excesso de FEC, como no edema, a dose deve
ser calculada com base no peso corpreo total. Pacientes com queimaduras e fibrose cstica apresentam nveis plasmticos diminudos e podem necessitar de doses mais altas. A anemia tende a aumentar os nveis plasmticos.
Os aminoglicosdeos so inativados in vitro por
penicilinas antipseudomonas (por exemplo, ticarcilina). Pode ocorrer inativao in vivo do aminoglicosdeo em pacientes com insuficincia renal que
estejam recebendo tanto penicilina quanto um ami-
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noglicosdeo com longos intervalos entre as doses

do aminoglicosdeo.
Indicaes
Com exceo da estreptomicina, que tem um
espectro antimicrobiano mais limitado, todos os
aminoglicosdeos tm boa atividade contra bacilos
Gram-negativos aerbios, mas no contra anaerbios. A estreptomicina, neomicina e canamicina no
tm atividade contra P. aeruginosa, enquanto a gentamicina, tobramicina, amicacina e netilmicina tm
boa atividade contra este microrganismo. Os aminoglicosdeos so ativos contra estafilococos, mas
no contra estreptococos, incluindo os pneumococos. Deve-se sempre associar um aminoglicosdeo
a um antibitico -lactmico para tratar infeco
grave por P. aeruginosa.
A estreptomicina tem utilizao limitada devido resistncia de muitas bactrias. usada contra brucelose, tularemia e peste. Tambm usada
em associao com isoniazida e rifampicina no tratamento de TB; embora substituda em grande parte pela gentamicina, pode ser ocasionalmente usada com penicilina ou vancomicina no tratamento
ou profilaxia de endocardite estreptoccica ou
enteroccica. tambm utilizada para tratar algumas infeces causadas por micobactrias no tuberculosas.
A neomicina e a canamicina devem ser limitadas ao uso oral ou tpico (olho, ouvido) devido a
sua toxicidade. So usadas oralmente na preparao intestinal antes de cirurgia ou no tratamento do
coma heptico para reduzir a populao bacteriana
GI e a produo de amnia. O uso tpico deve ser
limitado a pequenas quantidades em pequenas
reas, uma vez que podem ocorrer absoro e subseqente toxicidade.
Gentamicina, tobramicina, amicacina e netilmicina devem ser usadas apenas no tratamento de
infeco grave por bacilos Gram-negativos. A gentamicina tambm usada em associao a uma
penicilina ou vancomicina no tratamento de endocardite estreptoccica, enteroccica ou por
Staphylococcus aureus, ou na profilaxia de endocardite. A gentamicina e a tobramicina so muito
semelhantes quanto atividade antibitica contra
bacilos Gram-negativos, com apenas duas diferenas: a tobramicina mais ativa contra P. aeruginosa, e a gentamicina contra Serratia marcescens. Tem ocorrido resistncia de bacilos Gramnegativos gentamicina e tobramicina em alguns hospitais. A resistncia mais comumente
devido a uma alterao enzimtica do aminoglicosdeo mediada por um plasmdeo.
A amicacina tem o mesmo espectro de atividade da gentamicina e tobramicina, porm menos
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suscetvel inativao enzimtica. Portanto, a amicacina valiosa para o tratamento de infeces causadas por bacilos Gram-negativos resistentes gentamicina e tobramicina. A amicacina deve provavelmente ser reservada para uso nestes casos. A resistncia amicacina em geral significa resistncia
a todos os aminoglicosdeos atualmente disponveis.
A netilmicina tem o mesmo espectro de ao
que a gentamicina e a tobramicina. menos suscetvel alterao enzimtica que a gentamicina ou a
tobramicina, porm mais suscetvel que a amicacina. Parece apresentar poucas vantagens sobre os
outros agentes.
Reaes adversas
Todos os aminoglicosdeos so nefrotxicos e
ototxicos. Os aminoglicosdeos podem causar bloqueio neuromuscular, parestesias e neuropatia perifrica. Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade. Doses orais elevadas de neomicina ou
canamicina (por exemplo, 12g/dia) podem provocar sndrome de malabsoro.
A neomicina e a canamicina so mais txicas
que os outros aminoglicosdeos e no devem ser
usadas parenteralmente. Embora a absoro oral
seja pequena, pode ser absorvida uma quantidade
suficiente para produzir toxicidade com o uso prolongado, especialmente em pacientes com insuficincia renal. A estreptomicina tem nefrotoxicidade muito pequena. A gentamicina pode ser mais
nefrotxica que a tobramicina, amicacina e netilmicina. A nefrotoxicidade normalmente reversvel
e ocorre mais freqentemente com altas doses, altos nveis sangneos ou terapia de longa durao
e em pacientes idosos, com doena renal preexistente, ou desidratados e estejam recebendo furosemida. Embora no aprovada nos EUA, a administrao uma vez ao dia (em vez de fracionar a dose
vrias vezes ao dia) parece reduzir a freqncia de
nefrotoxicidade.
A estreptomicina e a gentamicina so mais provveis de produzir leso vestibular que perda da
audio, enquanto a amicacina e netilmicina tm
maior probabilidade de produzir perda de audio
que leso vestibular. A leso vestibular da estreptomicina comum com o uso prolongado e em
pacientes com funo renal prejudicada. Os sintomas e sinais so vertigem, nuseas, vmitos,
nistagmo e perda do equilbrio. A tobramicina afeta igualmente tanto a funo vestibular quanto auditiva. A toxicidade para o VIII nervo freqentemente irreversvel e ocorre em maior grau com
doses maiores, nveis sangneos mais elevados ou
terapia de maior durao, e em pacientes idosos,
com insuficincia renal, acometimento auditivo
preexistente e naqueles que esto recebendo cido
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etacrnico, furosemida ou bumetanida. Pacientes

que recebem aminoglicosdeos durante um tempo
maior que 2 semanas ou aqueles com fatores que
potencializam a ototoxicidade devem ser monitorados com audiometrias seriadas.
Administrao e posologia
A estreptomicina administrada IM em doses
de 0,5 a 1g a cada 12h em adultos e 10 a 20mg/kg
a cada 12h para crianas no tratamento de outras
infeces que no a TB. Para TB, em adultos geralmente administra-se 1g, 1 vez ao dia, durante
vrios meses e depois 2 a 3 vezes por semana.
A neomicina est disponvel para uso tpico,
oral e retal e na forma de irrigao vesical. A
dose oral ou retal de 1 a 2g a cada 6h.
A canamicina administrada oralmente em uma
dose de 8 a 12g/dia em doses fracionadas.
A gentamicina e a tobramicina so administradas IM ou IV em uma dose de 1 a 1,7mg/kg a
cada 8h, em adultos, e 1 a 2,5mg/kg a cada 8h em
crianas. Para o tratamento de meningite, a gentamicina administrada via intratecal, 4 a 8mg 1 vez
ao dia em adultos, e 1 a 2mg, 1 vez ao dia em crianas pequenas. A gentamicina tambm est disponvel para uso tpico.
A amicacina, 15mg/kg/dia em doses fracionadas, administrada IM ou IV 2 vezes ao dia em
adultos e 15 a 22,5mg/kg/dia em 3 doses fracionadas para crianas.
A netilmicina, 3 a 6,5mg/kg/dia, administrada IM ou IV em 2 ou 3 doses iguais em adultos, e 3
a 7,5mg/kg/dia em 3 doses igualmente fracionadas
em crianas.
Pacientes com funo renal normal Os
nveis de pico e de vale devem ser dosados cada
3 a 4 dias para minimizar a possibilidade de reaes nefrotxica e ototxica. A concentrao de
pico o nvel atingido 60min aps uma injeo
IM ou 30min aps o trmino de uma infuso de
IV. As doses devem ser ajustadas de forma a
promover concentraes sricas de pico de 5 a
TABELA 153.2 DOSE PARA ALGUNS AMINOGLICOSDEOS

1.Selecionar a dose de ataque em mg/kg (peso ideal) para fornecer os nveis sricos mximos no intervalo abaixo
para os aminoglicosdeos desejados.
Aminoglicosdeo
Doses de ataque normais
Tobramicina
Gentamicina
Amicacina
1,5 2,0mg/kg
5,0 7,5mg/kg
Nveis sricos mximos esperados

4 10g/mL (8,4 21mol/L)
15 30g/mL (26 51mol/L)
2.Selecionar a dose de manuteno (como porcentagem da dose de ataque escolhida) para que os nveis sricos
mximos indicados anteriormente continuem correspondendo ao intervalo de dose desejado e ao clearance de
creatinina corrigido do paciente.1
Porcentagem da dose de ataque requerida para o intervalo de dose selecionado
C(c)cr (mL/min)
90
70
50
30
20
15
102
5
0
8h (%)
84
76
65
48
37
31
24
16
08
12h (%)
88
79
63
50
42
34
23
11
24h (%)
86
75
67
56
41
21
1 Para clculo do clearance da creatinina corrigido, como segue:

C(c)cr masculino = (140 idade) peso (kg)/70 creatinina srica.
C(c)cr feminino = 0,85 C(c)cr masculino.
2 Dose para pacientes com C(c) cr 10mL/min deve ser auxiliada pelos nveis sricos medidos.
Modificado a partir de Sarubbi FA Jr, Hull JH: Amikacin serum concentrations: Prediction of levels and dosage
guidelines. Annals of Internal Medicine 89:612-618, 1978; utilizado com permisso.
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10g/mL (10,5 a 21mol/L) para gentamicina,

tobramicina e netilmicina e 15 a 30g/mL (26 a
51mol/L) para amicacina. As concentraes de
vale devem ser dosadas 30min antes da aplicao seguinte: concentraes > 2g/mL (4,2mol/L)
para gentamicina, tobramicina e netilmicina e
> 5g/mL (8,6mol/L) para amicacina indicam
reteno da droga e maior chance de toxicidade.
A terapia deve ser dirigida no sentido de atingir
nveis de pico adequados a cada 8h para gentamicina, tobramicina e netilmicina e a cada 12h
para amicacina.
A administrao de toda a dose diria de uma s
vez (por exemplo, 5mg/kg de gentamicina) foi avaliada em infeces por bacilos Gram-negativos.
Parece ser to eficaz e talvez menos txico do que
a administrao de doses fracionadas.
Pacientes com funo renal comprometida
A dose deve ser reduzida para minimizar a possibilidade de reaes oto e nefrotxicas. Aps uma
dose de ataque normal (1,0 a 1,7mg/kg para gentamicina ou tobramicina, ou 5 a 7,5mg/kg para
amicacina), podem ser administradas doses menores nos intervalos habituais ou doses normais a
intervalos maiores. Nomogramas ajudam a calcular as doses, com base nos valores de creatinina
srica ou no clearance de creatinina (ver TABELA 153.2), mas no so precisos e prefervel
dosar o nvel sangneo. Com funo renal inconstante, nenhum nomograma fornece informaes teis. No existe um substituto adequado para
dosagem de nveis sangneos.
A melhor conduta administrar a dose de ataque habitual e depois uma segunda dose estimada
com base em um nomograma. Deve-se dosar as
concentraes sricas de vale imediatamente antes
e a concentrao de pico 60min aps esta segunda
dose, e as doses peridicas IM subseqentes, ou
imediatamente antes e 30min aps a segunda e infuses peridicas IV em 30min subseqentes. A
terapia deve ser direcionada a atingir nveis de pico
adequados a cada 8h para gentamicina, tobramicina e netilmicina, e a cada 12h para amicacina. Quando as doses j estiverem ajustadas e os nveis sricos estveis, os nveis podem ser dosados em dias
alternados ou 2 vezes por semana.
Injees IV de aminoglicosdeos devem sempre
ser administradas lentamente (em geral em 30min
no mnimo) e estes agentes nunca devem ser injetados em uma cavidade corprea, porque pode
ocorrer bloqueio neuromuscular com parada respiratria. Esta complicao particularmente provvel em pacientes com miastenia grave ou naqueles
que esto recebendo drogas tipo curare, sendo algumas vezes, reversvel com neostigmina ou administrao de clcio IV.
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MACROLDEOS,
LINCOMICINA E
CLINDAMICINA
Azitromicina
Claritromicina
Clindamicina
Eritromicina
Lindomicina
Os macroldeos so semelhantes em estrutura e

atividade. Todos os macroldeos, lincomicina e
clindamicina so absorvidos, quando administrados por via oral, e a eritromicina, lincomicina, azitromicina e clindamicina podem tambm ser administradas por via parenteral. So agentes principalmente bacteriostticos, que se ligam subunidade 50S do ribossomo, inibindo assim a sntese
proteica da bactria. Estes agentes so ativos contra cocos Gram-positivos aerbios e anaerbios,
com exceo do enterococo, e apresentam tambm
atividade contra os anaerbios Gram-negativos.
Farmacologia
Aps a administrao oral ou parenteral, estes
agentes se difundem bem nos fluidos corpreos,
com exceo do LCR. A excreo se d principalmente pela bile e no so necessrios ajustes de
dose na presena de insuficincia renal.
Indicaes
A eritromicina ativa contra cocos Gram-positivos (inclusive anaerbios), com exceo do
enterococo; mas muitas cepas de Staphylococcus
aureus atualmente so resistentes e no devem ser
usadas em infeco grave por este agente. A eritromicina tambm ativa contra Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella
pneumophila e outras Legionella spp., Corynebacterium diphtheriae, Campylobacter, Treponema pallidum e Borrelia burgdorferi. A eritromicina o substituto de escolha em infeces pelo
pneumococo e estreptococo do Grupo A, quando
no se pode usar a penicilina. No entanto, pneumococos resistentes penicilina so freqentemente resistentes eritromicina. Esta no deve ser
usada no tratamento de meningite. a droga de
escolha em infeco por M. pneumoniae e
Legionella, em portadores de C. diphtheriae e em
Bordetella pertussis. Embora seja ativa contra
bacilos anaerbios Gram-negativos, sua atividade muito menor que a da clindamicina. A eritromicina usada oralmente em associao com um
aminoglicosdeo oral, como preparao intestinal,
antes de cirurgia do trato GI. Em virtude da intolerncia GI eritromicina, a claritromicina e
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azitromicina so freqentemente usadas como

substitutos, embora sejam muito mais onerosas.
A claritromicina e azitromicina tm um espectro
antibacteriano semelhante ao da eritromicina. Alm
disso, apresentam maior atividade contra Haemophilus influenzae e atividade contra Mycobacterium
avium-intracellulare. A azitromicina usada em dose
nica para uretrite e cervicite por C. trachomatis.
A claritromicina tem uma meia-vida no soro de
4,7h (3 vezes maior do que a da eritromicina), e
a azitromicina tem uma meia-vida muito mais
prolongada.
A clindamicina tem um espectro semelhante ao da
eritromicina, mas tem pouca atividade contra Mycoplasma. A principal vantagem da clindamicina sobre
a eritromicina sua atividade muito maior contra
bactrias anaerbias, especialmente Bacteroides sp.
(incluindo B. fragilis). Tambm ativa contra toxoplasma e pneumocisto quando usada em combinao
com outras drogas. A clindamicina no pode ser usada em infeco do SNC porque sua penetrao no
crebro e no LCR pequena.
A lincomicina tem um espectro semelhante ao
da clindamicina, porm menos ativa e no to
bem absorvida depois de administrao oral. Portanto, a clindamicina prefervel.
Reaes adversas
A eritromicina provoca comumente distrbios
do trato GI relacionados dose, incluindo nusea,
vmito e diarria. Esses efeitos adversos so menos comuns com claritromicina e azitromicina.
Ocorre ictercia colesttica com o estolato de eritromicina e, menos freqentemente, com o etilsuccinato de eritromicina. A ictercia geralmente
aparece depois de 10 dias de administrao, principalmente em adultos, mas pode ocorrer mais cedo,
se o agente tiver sido administrado anteriormente.
A eritromicina no administrada IM devido dor
intensa; pode causar flebite quando usada IV. Reaes de hipersensibilidade so raras. Raramente se
nota comprometimento auditivo transitrio com o
uso IV de eritromicina ou com grandes doses do
estolato VO. A eritromicina eleva os nveis sangneos de teofilina e potencializa a terfenadina, provocando arritmias ventriculares. A claritromicina
pode provocar efeitos semelhantes. A clindamicina
e a lincomicina podem provocar diarria, que s
vezes intensa. A colite pseudomembranosa (causada por Clostridium difficile) e reaes de hipersensibilidade podem ocorrer.
A eritromicina base, estolato, etilsuccinato e
estearato de eritromicina podem ser administrados
VO em doses de 250mg a 1g a cada 6h em adultos.
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1100
A dose para crianas 30 a 50mg/kg/dia em doses

fracionadas, a cada 6 a 8h. A terapia IV raramente
necessria; mas quando for (como em doena dos
legionrios grave), a infuso contnua prefervel;
no entanto, a infuso intermitente (durante 20 a
60min), a intervalos no excedendo 6h, tambm
eficaz. O lactobionato e o gluceptato de eritromicina so usados IV em dosagens de 15 a 20mg/kg/dia
em 4 doses fracionadas (20 a 40mg/kg/dia em crianas). J foram usados at 4g/dia em adultos com
infeces muito graves.
A claritromicina usada via oral na dosagem
de 250 a 500mg a cada 12h em adultos e 7,5mg/kg
A azitromicina usada via oral em adultos na
dosagem nica inicial de 500mg, seguida por doses nicas dirias de 250mg nos dias 2 a 5 (ou, para
crianas, 10mg/kg seguidos por 5mg/kg nos dias 2
a 5). utilizada uma dose nica de 1g em adultos
para uretrite ou cervicite por clamdia. usada uma
preparao IV na dosagem de 500mg/dia como
substituio para a terapia oral.
A clindamicina usada via oral nas dosagens
de 150 a 450mg a cada 6h, em adultos, e 10 a
30mg/kg/dia em 3 a 4 doses fracionadas em crianas. A dosagem IM ou IV de 600 a 2.700mg/dia
em 3 a 4 doses iguais, em adultos, e 20 a 40mg/kg/dia
em 3 ou 4 doses iguais em crianas.
A lincomicina usada via oral na dosagem de
500mg a cada 6 a 8h em adultos, e 30 a 60mg/kg/dia,
em doses fracionadas a cada 8h em crianas. A dosagem IM ou IV de 600mg a cada 8h em adultos, e
10 a 20mg/kg/dia em doses fracionadas a cada 8h
em crianas.
TETRACICLINAS
Demeclociclina
Doxiciclina
Minociclina
Oxitetraciclina
Tetraciclina
Estas drogas so antibiticos bacteriostticos

estreitamente relacionados, semelhantes em espectro antibacteriano e toxicidade. Elas ligam-se
subunidade 30S do ribossomo, inibindo assim a sntese proteica bacteriana. So eficazes contra muitos estreptococos -hemolticos, estreptococos no
hemolticos, bacilos Gram-negativos, rickttsias,
espiroquetas, Mycoplasma e Chlamydia. Aproximadamente 5% das cepas pneumoccicas so resistentes tetraciclina. Infeces por estreptococos
-hemolticos do Grupo A no devem ser tratadas
com uma tetraciclina, j que at 25% dos microrganismos podem ser resistentes quando testados in
vitro. Doena estafiloccica grave tambm no
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deve ser tratada com tetraciclinas. A resistncia bacteriana a uma tetraciclina geralmente acompanhada por resistncia s outras.
Farmacologia
As tetraciclinas so absorvidas de forma varivel
aps a administrao oral. Aproximadamente 60 a
80% da oxitetraciclina, demeclociclina e tetraciclina e 90% ou mais de doxiciclina e minociclina so
absorvidas. O alimento interfere na absoro das tetraciclinas, exceto doxiciclina e minociclina. A absoro das tetraciclinas diminui na presena de anticidos contendo alumnio, Ca e Mg e de preparaes
contendo ferro. As meias-vidas no plasma so de
aproximadamente 8h para oxitetraciclina e tetraciclina; 13h para demeclociclina e 16 a 20h para doxiciclina e minociclina.
As tetraciclinas penetram na maior parte dos tecidos e fluidos corpreos. No entanto, os nveis no
LCR nem sempre so teraputicos. A minociclina,
em razo de sua alta lipossolubilidade, a nica
tetraciclina que penetra nas lgrimas e saliva em
nveis suficientemente elevados para erradicar o
estado de portador de meningococos. Todas as tetraciclinas, com exceo da doxiciclina, so excretadas principalmente na urina atravs da filtrao
glomerular, e seus nveis sangneos aumentam na
presena de insuficincia renal. A doxiciclina
excretada principalmente nas fezes. Todas as tetraciclinas so parcialmente excretadas na bile, promovendo altos nveis biliares, sendo ento parcialmente reabsorvidas.
Indicaes
As tetraciclinas so primariamente usadas no
tratamento de ITU, infeces por rickttsias, clamdias, Mycoplasma e Vibrio, exacerbaes agudas de bronquite crnica, doena de Lyme, shigelose, brucelose, granuloma inguinal e como terapia alternativa para a penicilina na sfilis. A doxiciclina usada como quimioprofilaxia da malria
causada por Plasmodium falciparum resistente
cloroquina, e a demeclociclina usada para tratamento da sndrome inadequada de hormnio antidiurtico. Os gonococos produtores de penicilinase so relativamente resistentes tetraciclina.
Reaes adversas
Todas as tetraciclinas administradas oralmente
produzem graus variados de efeitos colaterais GI,
tais como nusea, vmito e diarria, podendo provocar colite pseudomembranosa (causada por Clostridium difficile) e superinfeces por Candida.
Com o uso IV, comum a tromboflebite. As tetraciclinas podem provocar alterao da cor dos dentes, hipoplasia do esmalte dentrio e crescimento
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1101
sseo anormal em crianas < 8 anos e nos fetos

quando administradas a gestantes. Portanto, as tetraciclinas devem ser evitadas depois do primeiro
trimestre de gravidez e em crianas < 8 anos de
idade. Em lactentes, pode ocorrer pseudotumor
cerebral com aumento da presso intracraniana e
abaulamento das fontanelas.
Todas as tetraciclinas tm um efeito antianablico
e aumentam o catabolismo proteico, o qual pode resultar em piora da uremia em pacientes com insuficincia renal. Com nveis sangneos excessivos resultantes de altas doses, uso IV ou insuficincia renal, pode ocorrer degenerao gordurosa aguda fatal do fgado, especialmente durante a gestao. As
tetraciclinas (especialmente a demeclociclina) podem causar fotossensibilidade. A demeclociclina
tambm pode provocar diabetes inspido nefrognico. A minociclina comumente provoca vertigem.
A doxicilina a tetraciclina mais amplamente
usada devido seu baixo preo, administrao 2 vezes ao dia e melhor tolerabilidade. Tetraciclinas fora
do prazo de validade podem degenerar e provocar
sndrome de Fanconi.
A oxitetraciclina e a tetraciclina so terapeuticamente equivalentes, porm a tetraciclina a mais
usada habitualmente. Ambas so administradas VO,
em doses de 250 a 500mg a cada 6h para adultos, e
25 a 50mg/kg/dia em 4 doses fracionadas para crianas > 8 anos. A administrao deve ocorrer 1h antes
ou 2h aps as refeies. A injeo IM muito dolorosa e a via IV preferida para administrao parenteral. A tetraciclina pode ser administrada IV em
doses de 250 a 500mg (raramente 1g) a cada 12h em
adultos e, em raros casos quando necessrio, 10 a
25mg/kg/dia em 2 a 3 doses iguais para crianas > 8
anos. Estas drogas so apresentadas em pomadas
para uso oftlmico e outros usos tpicos.
A demeclociclina usada oralmente, 600mg/dia
em adultos e 8 a 12mg/kg/dia em 2 a 4 doses fracionadas em crianas > 8 anos.
A doxiciclina administrada VO ou IV, em
adultos, em uma dose de 200mg em 2 doses fracionadas no primeiro dia e, a partir da, 100mg/dia
em uma nica dose diria ou 2 doses fracionadas;
usa-se tambm 100mg a cada 12h durante todo o
tratamento. Em crianas > 8 anos, 4mg/kg/dia fracionados em 2 doses VO ou IV no primeiro dia, e
depois 2mg/kg/dia em dose nica diria ou fracionada em 2 doses; usa-se tambm 4mg/kg/dia
em 2 doses fracionadas durante todo o tratamento. A administrao deve ser feita 1h antes ou 2h
aps as refeies. A doxiciclina a nica tetraciclina que no precisa de ajuste de dose na insuficincia renal.
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A minociclina administrada VO ou IV, em uma

dose de 200mg seguida por 100mg a cada 12h em
adultos. Em crianas > 8 anos, a dose oral ou IV de
4mg/kg seguida por 2mg/kg a cada 12h. A rifampicina a droga de escolha para erradicar o estado de
portador de meningococos, mas a minociclina
(100mg a cada 12h VO durante 5 dias) tem oferecido bons resultados em adultos; entretanto, comum
a disfuno vestibular, especialmente em mulheres
e, por esta razo, raramente utilizada.
ANTIBITICOS DIVERSOS
CLORANFENICOL
O cloranfenicol principalmente bacteriosttico. Liga-se subunidade 50S do ribossomo e inibe
a sntese proteica bacteriana. Apresenta amplo espectro de ao contra cocos e bacilos Gram-positivos e Gram-negativos (incluindo anaerbios),
Rickettsia, Mycoplasma e Chlamydia. A terapia
com cloranfenicol deve ser restrita a infeces graves, quando outros agentes no so to eficazes ou
so mais txicos. A principal razo para restringir
seu uso a anemia aplsica, complicao rara, mas
potencialmente fatal.
Farmacologia O cloranfenicol bem absorvido VO, mas no IM. A terapia parenteral deve
ser IV. A droga distribui-se amplamente nos fluidos orgnicos e so atingidas concentraes teraputicas no LCR. metabolizado no fgado em
glucurondeo inativo. Tanto o cloranfenicol e seu
metablito glucurondeo so excretados na urina.
Por causa do metabolismo heptico, o cloranfenicol ativo no se acumula no plasma de pacientes
com insuficincia renal.
Indicaes O cloranfenicol uma das drogas
de escolha nas seguintes infeces: 1. febre tifide
e outras infeces graves por Salmonella; 2. meningite causada por Haemophilus influenzae, meningococos ou pneumococos suscetveis quando
no se pode usar um antibitico -lactmico; 3.
infeco grave causada por B. fragilis; e 4. infeco por rickttsias que no respondeu tetraciclina ou na qual a tetracilina no pode ser usada. O
cloranfenicol eficaz em meningite por H. influenzae, meningoccica e pneumoccica causada por
microrganismos suscetveis, mas relativamente ineficaz em meningite causada por Escherichia coli e
outras Enterobacteriaceae.
Reaes adversas Dois tipos de depresso de
medula ssea podem ser causados por cloranfenicol: uma interferncia reversvel relacionada dose
no metabolismo do ferro e uma forma irreversvel
e idiossincrtica de anemia aplsica. A forma re-
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versvel ocorre mais freqentemente com altas doses, tratamento prolongado e em pacientes com
doena heptica, manifesta-se por aumento do ferro srico e da saturao da capacidade de ligao
ao ferro, reticulcitos diminudos, vacuolizao dos
precursores eritrocitrios, anemia, leucopenia e
trombocitopenia. A anemia aplsica idiossincrtica irreversvel ocorre em < 1:25.000 pacientes que
recebem cloranfenicol. O incio pode ser retardado
at aps o tratamento j ter terminado.
Reaes de hipersensibilidade so incomuns.
Neurites ptica e perifrica podem ser vistas com
o uso prolongado do cloranfenicol. Podem ocorrer
nusea, vmito e diarria.
A sndrome do beb cinzento (ver tambm TERAPIA ANTIBACTERIANA em INFECES NEONATAIS
no Cap. 260), que freqentemente fatal, ocorre
em neonatos. Est relacionada a altos nveis sangneos resultantes de uma incapacidade do fgado
imaturo de metabolizar o cloranfenicol e ocorre com
doses habituais.
Administrao e posologia A dose de cloranfenicol em adultos e crianas de 50mg/kg/dia VO
ou IV, em doses fracionadas a cada 6h. Em meningite e, ocasionalmente, em outras infeces graves, so
usados 75 a 100mg/kg/dia em doses fracionadas.
Recm-nascidos 1 ms de idade no devem receber > 25mg/kg/dia, para evitar a sndrome do beb
cinzento. Para evitar a toxicidade, as doses devem
ser ajustadas para resultar em nveis sricos de 10 a
30g/mL (31 a 93mol/L), especialmente em recmnascidos, lactentes prematuros e pacientes com hepatopatia. O cloranfenicol no deve ser administrado a mulheres em trabalho de parto. Tambm no
deve ser usado topicamente porque pode ser absorvido e, raramente, causar anemia aplsica.
VANCOMICINA
A vancomicina um antibitico bactericida que
inibe a sntese da parede celular. Geralmente, ativa contra todos os cocos e bacilos Gram-positivos,
incluindo (com raras excees) Staphylococcus
aureus e cepas de estafilococos coagulase-negativas que so resistentes s penicilinas e s cefalosporinas. A vancomicina tambm tem atividade bacteriosttica contra enterococos, mas muitas cepas
de E. faecium j so resistentes hoje em dia. Todos
os bacilos Gram-negativos so resistentes vancomicina.
Farmacologia A vancomicina no significativamente absorvida VO. Penetra nos fluidos corpreos, incluindo lquido pleural, pericrdico,
sinovial, asctico e cerebrospinhal. So atingidos
nveis teraputicos na bile. excretada inalterada
por filtrao glomerular.
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Indicaes A vancomicina a droga de escolha no tratamento de infeces graves causadas

por microrganismos Gram-positivos resistentes s
penicilinas e s cefalosporinas (por exemplo, S.
aureus e S. epidermidis resistentes meticilina),
para infeco grave por estafilococos e endocardite por estreptococos viridans ou enterococos, ou
quando as penicilinas ou cefalosporinas no podem ser usadas devido alergia ou resistncia do
microrganismo. Para tratar endocardite enteroccica, deve-se utilizar um aminoglicosdeo concomitante vancomicina.
A vancomicina VO a droga de escolha na
colite pelo Clostridium difficile (colite pseudomembranosa).
Reaes adversas Flebite e febre com calafrios ocorrem com pouca freqncia durante a infuso IV. Pode-se observar erupo cutnea. Ocasionalmente ocorre nefrotoxicidade, e surdez pode
estar associada a nveis sangneos muito elevados, geralmente em pacientes com insuficincia
renal. Quando usada em pacientes com funo renal comprometida, os nveis sangneos devem ser
monitorados, mantendo as concentraes plasmticas mximas abaixo de 50g/mL (35mol/L).
A infuso deve ser lenta para evitar a sndrome
do pescoo vermelho, em que h rubor da pele do
pescoo e ombro, mal-estar e um estado semelhante ao choque.
Administrao e posologia A terapia parenteral administrada IV. A dosagem em adultos
de 500mg IV a cada 6h ou 1g a cada 12h. Em crianas, a dosagem de 40mg/kg/dia IV em doses fracionadas a cada 6 a 12h. As infuses devem ser
administradas durante pelo menos 60min. A dose
oral para colite por C. difficile de 125mg a cada
6h, em adultos, e 40mg/kg/dia em 4 doses fracionadas igualmente em crianas.
Em pacientes com insuficincia renal que necessitam de dilise, a administrao de 0,5 a 1g
(10mg/kg para crianas) de vancomicina IV 1 vez
por semana promove nveis teraputicos.
QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA
Quinupristina/dalfopristina combina duas estreptograminas que inibem a sntese proteica. ativa
contra bactrias Gram-positivas, mas bacteriosttica apenas contra enterococos. usada principalmente para Enterococcus faecium resistente
vancomicina e estafilococos multirresistentes, e
ativa contra Streptococcus pneumoniae, mas apenas moderadamente ativa contra E. faecalis. A administrao IV, geralmente 7,5mg/kg a cada 8 ou
12h. Dor local e eritema no stio de infuso so os
principais efeitos adversos; a diluio da droga aju-
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da. Cefalia, distrbios GI, reaes cutneas e elevao reversvel de enzimas hepticas tambm foram descritos.
METRONIDAZOL
O metronidazol ativo apenas contra protozorios, como a Giardia lamblia, Entamoeba histolytica
(ver Cap. 161) e Trichomonas vaginalis (ver Cap.
164) e bactrias estritamente anaerbias. No ativo contra bactrias aerbias ou microaeroflicas.
Farmacologia O metronidazol bem absorvido quando administrado VO. amplamente distribudo nos fluidos corpreos e penetra no LCR
em altas concentraes. O metronidazol e seus
metablitos so excretados principalmente na urina.
Indicaes O metronidazol usado principalmente no tratamento de infeces por protozorios
e em infeces causadas por anaerbios, particularmente Bacteroides fragilis. O metronidazol a
droga de escolha para vaginite bacteriana e tem sido
utilizado com sucesso na doena de Crohn (ver Cap.
31). O principal emprego em infeces causadas
por anaerbios em infeces plvicas e intra-abdominais. O metronidazol tem pouca atividade contra cocos Gram-positivos microaeroflicos e, portanto, no muito eficaz quando usado sozinho no
abscesso pulmonar. eficaz no tratamento de meningite, abscesso cerebral, endocardite e septicemia causados por anaerbios suscetveis. Tambm
usado para profilaxia de infeces associadas
cirurgia intestinal. uma droga de escolha no tratamento de colite por Clostridium difficile.
Reaes adversas Incluem nuseas, vmito,
cefalia, convulses, sncope, outras reaes do
SNC e neuropatia perifrica. Foram descritas erupo cutnea, febre e neutropenia reversvel. Pode
causar um paladar metlico e urina escura. O metronidazol provocou cncer em camundongos e ratos, mas o risco em seres humanos desconhecido.
Pode ocorrer uma reao semelhante quela do
dissulfiram se for ingerido lcool.
Administrao e posologia A dosagem oral
em adultos para infeco por bactrias anaerbias
de 7,5mg/kg a cada 6h. A dose IV (geralmente
necessria apenas para pessoas que no podem ser
tratadas via oral) em adultos com infeco por bactrias anaerbias de 15mg/kg, seguida por 7,5mg/kg
a cada 6h. Uma dose oral de 250 a 500mg, 3 ou 4
vezes ao dia, durante 7 a 10 dias, usada em adultos com colite por C. difficile (30mg/kg/dia em 3 a
4 doses fracionadas para crianas). Para vaginite
bacteriana, so usados habitualmente 500mg, 2
vezes ao dia, VO, durante 7 dias, embora o metronidazol tpico tambm seja usado com sucesso.
Uma dose oral diria de 800mg em doses fraciona-
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das usada em adultos com doena de Crohn. A

dose administrada em adultos com tricomonase
2g como uma dose oral nica ou 500mg 2 vezes ao
dia durante 7 dias; para amebase, 750mg, 3 vezes
ao dia, (35 a 50mg/kg/dia dividida em 3 vezes ao
dia para crianas) durante 10 dias e, para giardase,
250mg 3 vezes ao dia (15mg/kg/dia dividida em 3
vezes ao dia para crianas) durante 7 dias.
RIFAMPICINA
A rifampicina um antibitico que inibe a RNA
polimerase dependente de DNA, levando supresso da sntese de RNA. um bactericida e tem espectro de ao muito amplo contra a maioria dos
microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos
(incluindo Pseudomonas aeruginosa) e Mycobacterium sp. Devido rpida emergncia de bactrias
resistentes, o uso da rifampicina restrito ao tratamento de infeces micobacterianas (ver Cap. 157)
e algumas outras indicaes citadas adiante.
Farmacologia A rifampicina bem absorvida quando administrada VO e se distribui amplamente nos tecidos e fluidos corpreos, incluindo
o LCR. metabolizada no fgado e eliminada na
bile e, em menor grau, na urina, mas no so necessrios ajustes na dosagem na presena de insuficincia renal.
Indicaes Rifampicina, rifapentina (uma segunda gerao de rifampicina), isoniazida, etambutol e pirazinamida so as principais drogas no
tratamento da TB (ver Cap. 157). A rifampicina
tambm um agente importante na terapia de infeces por micobactrias atpicas e lepra. a droga de escolha para erradicao do estado de portador de meningococos e Haemophilus influenzae
Tipo b, e na preveno de meningite causada por
estes microrganismos. Tambm pode ser til em
associao com uma penicilina, cefalosporina ou
vancomicina no tratamento de endocardite e osteomielite estafiloccicas. A adio de rifampicina
eritromicina pode ser til no tratamento de infeces por Legionella. Tambm usada com vancomicina no tratamento de meningite pneumoccica.
Reaes adversas O efeito colateral mais grave a hepatite, que ocorre mais freqentemente
quando a isoniazida e a rifampicina so usadas juntas do que quando cada uma usada isoladamente.
Podem ocorrer azia, nusea, vmitos e diarria.
Foram descritos efeitos sobre o SNC, como cefalia, sonolncia, ataxia e confuso. Ocorrem erupo cutnea, febre, trombocitopenia, leucopenia e
anemia hemoltica e so consideradas relacionadas
hipersensibilidade. Ocorre insuficincia renal atribuda hipersensibilidade. A rifampicina cora a
urina, saliva, suor escarro e lgrimas em cor ver-
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melho-alaranjada e apresenta muitas interaes com

outras drogas (ver Cap. 157).
Administrao e posologia A dose necessria
para eliminar o estado de portador do meningococo
de 600mg VO 2 vezes ao dia durante 2 dias, em adultos, e 10mg/kg 2 vezes ao dia durante 2 dias, em crianas (5mg/kg 2 vezes ao dia durante 2 dias em lactentes < 1 ms). Para eliminar o estado de portador de
H. influenzae Tipo b, administra-se 600mg/dia VO
durante 4 dias em adultos; 20mg/kg/dia VO em uma
dose diria durante 4 dias em crianas (10mg/kg/dia
VO durante 4 dias para lactentes < 1 ms). Para
infeces estafiloccicas, usa-se 300mg VO 2 vezes ao dia em associao a uma penicilina, uma
cefalosporina ou vancomicina. Uma preparao IV,
administrada nas mesmas dosagens, tambm est
disponvel.
ESPECTINOMICINA
A espectinomicina um antibitico bacteriosttico que se liga subunidade 30S do ribossomo,
inibindo assim a sntese proteica bacteriana. usada apenas no tratamento de infeces gonoccicas
e deve ser reservada para pacientes que no podem
ser tratados com ceftriaxona ou fluoroquinolona.
administrada uma nica dose IM de 2g
(40mg/kg em crianas na pr-puberdade < 45kg)
para uretrite, cervicite e proctite gonoccicas. A espectinomicina no eficaz em faringite gonoccica. Os efeitos colaterais, alm das reaes de hipersensibilidade e febre, so raros. A espectinomicina excretada atravs da filtrao glomerular.
NITROFURANTONA
A nitrofurantona usada VO para o tratamento
ou profilaxia de ITU. ativa contra Escherichia
coli, Klebsiella-Enterobacter sp., estafilococos e
enterococos, mas Pseudomonas e muitas cepas de
Proteus so resistentes. bem absorvida quando
administrada VO, mas no atinge nveis sangneos
antibacterianos. No entanto, os nveis urinrios so
altos. A nitrofurantona contra-indicada em pacientes com insuficincia renal, j que so possveis efeitos txicos graves e concentraes urinrias adequadas no podem ser alcanadas.
As reaes colaterais so nusea e vmito, que
so menos freqentes com o uso da forma macrocristalina. Podem ocorrer febre, erupo cutnea e
pneumonite de hipersensibilidade, bem como fibrose intersticial pulmonar progressiva. Podem ocorrer parestesias, seguidas por uma polineuropatia
grave, se a droga no for suspensa, principalmente
em pacientes com insuficincia renal. Tambm foram descritas leucopenia e hepatotoxicidade. Pode
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ocorrer anemia hemoltica em pacientes com deficincia de G6PD.

A dose oral de 50 a 100mg 4 vezes ao dia em
adultos e 5 a 7mg/kg/dia em 4 doses fracionadas
em crianas. Uma nica dose noite de 50 a 100mg
pode diminuir o nmero de crises em mulheres com
reinfeces freqentes do trato urinrio.
QUINOLONAS
Cinoxacina
cido nalidxico
FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacina
Enoxacina
Grepafloxacina
Levofloxacina
Lomefloxacina
Norfloxacina
Ofloxacina
Esparfloxacina
Trovafloxacina
As quinolonas e fluoroquinolonas so bactericidas e inibem a atividade do DNA girase. As quinolonas mais antigas, cido nalidxico e cinoxacina,
so ativas apenas contra Enterobacteriaceae, sem
atividade contra microrganismos Gram-positivos,
Pseudomonas aeruginosa ou anaerbios. Alm disso, as bactrias tendem a se tornar resistentes rapidamente a esses agentes mais antigos, que so usados apenas para ITU.
As fluoroquinolonas tm atividade bem maior contra Enterobacteriaceae e so tambm ativas contra estafilococos, P. aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia
e alguns estreptococos mas, com exceo da trovafloxacina, o so ativas de orma confivel contra anaerbios. Ofloxacin, levofloxacin, grepafloacina,
trovfloxacina e esprfloxacina apreentam a melho atividade contr cocos Gram-positivos. Tem sido observado resistncia, particularmente com P. aeruginosa e
Staphylococcus aureus resistente mticilina. A rsistncia a uma fluoroquinolona geralmente significa resistncia a todas. A norfloxacina pouco absorvida
VO; as outras fluoroquinolonas so melhor absorvidas VO, resultando em nveis sangneos adequados
para o tratamento de infeco sistmica.
Farmacologia Com exceo de ciprofloxacina, ofloxacina, trovafloxacina e levofloxacina,
as quinolonas so disponveis apenas VO. Aps
administrao, so amplaente distribudas nos tecidos e fluidos corpreos. Entretanto, a norfloxacina
no atinge concentraes adequadas para o tratamento de infeco sistmica. As quinolonas so
metabolizadas no fgado e excretadas na urina.
Indicaes Todas as quinolonas e fluoroquinolonas so teis nas ITU. As fluoroquinolonas so
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eficazes na prostatie e diarria bacterianas, exceto

a provocada por C. difficile; so tambm eficazes
no tratamento de gonorria e cancride. As fluoroquinolonas, exceto norfloxacina, so benficas na
pneumonia, infeco da pele e tecidos moles, e na
osteomielite causada por bactrias suscetveis. A
ofloxacina est aprovada para tratamento de infeces provocadas por Chlamydia trachomatis.
Reaes adversas Reaes adversas graves
no so comuns. Aproximadamente 5% dos pacientes apresentam efeitos colaterais GI, por exemplo,
nusea, vmito e anorexia. Diarria, leucopenia,
anemia, erupo cutnea e fotossensibilidade so
incomuns. Existe alguma preocupao de que tendinite, incluindo ruptura do tendo de Aquiles, esteja associada ao uso de fluoroquinolonas. A nefrotoxicidade rara. Ocorrem efeitos colaterais no
SNC em < 5% dos pacientes e geralmente manifestam-se por cefalia leve, distrbios no sono, vertigem ou alterao do humor. Convulses so raras, mas essas drogas devem ser evitadas em pacientes que as apresentem ou tenham outros distrbios do SNC. As fluoroquinolonas atualmente so
contra-indicadas para crianas e gestantes, mas
outras pesquisas esto em andamento. Enoxacina
e, em menor grau, ciprofloxacina e as outras fluoroquinolonas podem elevar os nveis de teofilina.
Lomefloxacina a fluoroquinolona que mais provavelmente provoca fotossensibilidade. Os anticidos que contm Mg ou alumnio interferem na
absoro se forem ingeridos no perodo de 4h antes das quinolonas. Esparfloxacina e grepafloxacina
no devem ser usadas com drogas que prolonguem
o intervalo Q-T.
Administrao e posologia O cido nalidxico
administrado VO numa dosagem de 1g 4 vezes
ao dia em adultos e 55mg/kg/dia em 4 doses fracionadas em crianas. A cinoxacina administrada VO numa dosagem de 1g/dia em 2 ou 4 doses
fracionadas em adultos. A norfloxacina administrada VO numa dosagem de 400mg 2 vezes ao dia
em adultos. A ciprofloxacina administrada VO
numa dosagem de 250 a 750mg 2 vezes ao dia, em
adultos, e IV numa dosagem de 200 a 400mg a cada
12h. A ofloxacina administrada VO ou IV numa
dosagem de 200 a 400mg 2 vezes ao dia em adultos. A enoxacina administrada em adultos na dose
de 200 a 400mg a cada 12h VO. A lomefloxacina
administrada em dose nica diria de 400mg em
adultos. A levofloxacina administrada em uma
dose nica de 250 a 500mg VO ou IV diariamente.
A esparfloxacina administrada na dose de 400mg
VO como dose nica inicial e depois 200mg/dia
durante 10 dias. A grepafloxacina administrada
VO em dose nica diria de 400 a 600mg. A
trovafloxacina administrada VO em dose nica
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diria de 100 a 200mg ou na forma de mesilato de

alatrofloxacina IV 200mg 1 vez ao dia depois de uma
dose de 200 ou 300mg no primeiro dia.
POLIPEPTDEOS
Bacitracina
Colistina
Polimixina B
A polimixina B e a colistina (polimixina E) so

txicas e seu uso deve ser restrito aplicao tpica. Os polipeptdeos so antibiticos bactericidas
com atividade contra bacilos aerbios Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa. A polimixina B e a colistina no so ativas contra Proteus
sp. e no apresentam atividade contra microrganismos Gram-positivos. Ambas agem rompendo a
membrana celular da bactria.
A polimixina B e a colistina no so absorvidas
quando administradas VO. So usadas topicamente (por exemplo, ouvido, olho, bexiga).
A bacitracina um antibitico bactericida ativo
apenas contra microrganismos Gram-positivos e
alguns Gram-negativos, como gonococo e meningococo. Inibe a sntese da parede celular e nefrotxica, no devendo ser usada parenteralmente.
habitualmente de uso tpico e eficaz VO no tratamento de colite por Clostridium difficile numa dosagem de 25.000U 4 vezes ao dia durante 10 dias.
SULFONAMIDAS
As sulfonamidas so antibiticos bacteriostticos sintticos com amplo espectro contra a maioria dos microrganismos Gram-positivos e muitos
Gram-negativos. No entanto, muitas cepas de uma
espcie individual podem ser resistentes. As sulfonamidas inibem a multiplicao de bactrias, agindo como inibidores competitivos do cido p-aminobenzico no ciclo metablico do cido flico. A
sensibilidade bacteriana a mesma para vrias sulfonamidas e a resistncia cruzada absoluta.
Farmacologia
A maioria das sulfonamidas absorvida rapidamente VO. Entretanto, a administrao parenteral
difcil, uma vez que os sais solveis de sulfonamida so altamente alcalinos e irritantes para os
tecidos.
As sulfonamidas so amplamente distribudas
em todos os tecidos. So atingidos altos nveis nos
lquidos pleural, peritoneal, sinovial e ocular. Embora estas drogas no sejam mais usadas no tratamento de meningite, os nveis de LCR so altos
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em infeces menngeas. A ao antibacteriana das

sulfonamidas inibida pela secreo purulenta.
As sulfonamidas so metabolizadas principalmente no fgado para formas acetiladas e glucurondeos, ambas terapeuticamente inativas. A excreo principalmente renal atravs da filtrao glomerular com secreo ou reabsoro tubulares mnimas. Quando estas drogas so administradas durante a gravidez, so atingidos nveis elevados no
feto. As sulfonamidas ligam-se frouxa e reversivelmente, em graus variados, albumina srica. Como
a sulfonamida ligada inativa e no difusvel, o
grau de ligao pode afetar a eficcia antibacteriana, distribuio e excreo.
A relativa insolubilidade da maioria das sulfonamidas, especialmente seus metablitos acetilados, pode fazer com que se precipitem nos tbulos renais. Os anlogos mais solveis, tais como o
sulfisoxazol e sulfametoxazol, devem ser selecionados para terapia sistmica e o paciente precisa
estar bem hidratado. Para evitar cristalria e leso
renal, a ingesto de lquidos deve ser suficiente para
produzir um dbito urinrio de 1.200 a 1.500mL/dia.
As sulfonamidas no devem ser usadas na presena de insuficincia renal.
Indicaes
As sulfonamidas atualmente so usadas em ITU,
nocardiose, associadas com pirimetamina no tratamento de toxoplasmose, como um substituto para
penicilina na profilaxia da febre reumtica, como
profilaxia contra cepas de meningococos suscetveis,
na colite ulcerativa (como sulfassalazina), em queimaduras (como sulfadiazina argntica ou mafenida),
em infeco por Plasmodium falciparum resistente
cloroquina e em associao com trimetoprim
(adiante).
Sulfisoxasol e sulfametoxazol so as principais
drogas teraputicas para ITU. A sulfadiazina raramente usada devido ao perigo de cristalria.
Reaes adversas
Estas incluem reaes GI, tais como nusea,
vmito e diarria; reaes de hipersensibilidade,
tais como erupes cutneas, sndrome de StevensJohnson (ver ERITEMA MULTIFORME no Cap. 118),
vasculite, doena do soro, anafilaxia e angioedema; cristalria, oligria e anria; reaes hematolgicas, tais como metemoglobinemia, agranulocitose, trombocitopenia, ictercia nuclear no recmnascido e anemia hemoltica em pacientes com
deficincia de G6PD; fotossensibilidade e efeitos
neurolgicos, tais como neurite perifrica, insnia
e cefalia. A sndrome de Stevens-Johnson tem
maior probabilidade de ocorrer com sulfonamidas
de ao prolongada que com as de ao rpida. O
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kernicterus pode resultar da administrao de sulfonamidas para a gestante de termo ou recm-nascido, porque as sulfonamidas deslocam a bilirrubina da albumina no recm-nascido. Portanto, as gestantes prximas do termo e os recm-nascidos no
devem receber sulfonamidas. Outros efeitos colaterais incluem hipotireoidismo, hepatite, potencializao das sulfonilurias com conseqente hipoglicemia e potencializao dos anticoagulantes
cumarnicos. A ativao de LES quiescente foi descrita. A incidncia de efeitos colaterais diferente
para as diversas sulfonamidas, mas comum a sensibilidade cruzada.
Existem muitas sulfonamidas disponveis, mas
as dosagens so fornecidas apenas para algumas
das mais comumente utilizadas.
Sulfonamidas sistmicas Habitualmente se
recomenda uma dose de ataque inicial, mas desnecessria e no deve ser administrada no tratamento de ITU (o principal uso das sulfonamidas). Raramente necessria para a maioria das outras indicaes.
O sulfisoxazol administrado na dose de 1g cada
4 a 6h em adultos. (Se usada, a dose de ataque, 2
a 4g). Em crianas, 150mg/kg/dia so administrados VO em 6 doses fracionadas; a dose de ataque,
se for usada, de 75mg/kg.
O sulfametoxazol administrado VO em uma dose
de 1g, 2 a 3 vezes ao dia, em adultos e de 25 a 30mg/kg
2 vezes ao dia em crianas. (As doses de ataque so
2g em adultos e 50 a 60mg/kg em crianas.)
A sulfadiazina administrada na mesma dosagem que o sulfisoxazol. O sulfametizol administrado em numa dosagem de 500 a 1.000mg 3 a 4 vezes ao dia em adultos, e 30 a 45mg/kg/dia em 4 doses fracionadas em crianas.
Sulfonamidas tpicas A sulfadiazina argntica
e mafenida so administradas topicamente para
prevenir a infeco em queimaduras (ver Cap. 276).
A sulfacetamida til no tratamento de infeces
oculares.
TRIMETOPRIMSULFAMETOXAZOL
O trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX)
uma combinao fixa (1:5) das duas drogas geralmente bacteriosttica. A razo entre as doses estabelecida para produzir uma razo de 20:1 de SMX
para TMP no sangue e tecidos, o que confere atividade antibacteriana mxima. Ambas as drogas bloqueiam o ciclo metablico do cido flico de bactrias e so muito mais ativos juntos do que cada um
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isoladamente. As sulfonamidas so inibidores competitivos da incorporao de cido p-aminobenzico. O TMP impede a reduo do diidrofolato
em tetraidrofolato. O TMP-SMX ativo contra a
maioria dos microrganismos Gram-positivos e
Gram-negativos, mas inativo contra anaerbios.
Pseudomonas aeruginosa geralmente resistente.
Farmacologia Tanto o TMP quanto o SMX
so bem absorvidos VO e excretados na urina. Tm
meias-vidas semelhantes de aproximadamente 9h
no plasma e penetram bem nos tecidos e fluidos
orgnicos, incluindo no LCR.
Indicaes O TMP-SMX eficaz em ITU e
na profilaxia de ITU em mulheres que apresentam
mltiplas reinfeces. eficaz na prostatite bacteriana crnica, mas cura apenas uma minoria dos
pacientes, mesmo quando administrado durante 12
semanas. O TMP-SMX a droga de escolha para o
tratamento de pneumonia por Pneumocystis carinii,
sendo eficaz tambm na profilaxia desta infeco
em pacientes com AIDS e em crianas e adultos
com neoplasias. til no tratamento da febre tifide, especialmente quando no podem ser usados
ampicilina e cloranfenicol. O TMP-SMX eficaz
na shigelose, diarria por Escherichia coli enterotoxignica, infeco por Nocardia, otite mdia e
exacerbaes agudas de bronquite crnica.
Reaes adversas As reaes adversas so as
mesmas que as j citadas para as sulfonamidas. Embora o TMP e o SMX possam provocar reaes adversas idnticas, o TMP tem menor probabilidade de
faz-lo. Quando ocorrem, as mais freqentes so nusea, vmito, erupo cutnea e deficincia de folato
(resultando em anemia macroctica). Pacientes com
AIDS tm uma alta incidncia de efeitos colaterais,
especialmente erupo cutnea e neutropenia.
Administrao e posologia A dosagem habitual VO em adultos de 2 comprimidos de potncia normal (cada um contm 80mg de TMP e
400mg de SMX) ou um comprimido de potncia
dupla (160mg de TMP e 800mg de SMX) 2 vezes
ao dia. A dosagem habitual VO em crianas de
8mg/kg de TMP e 40mg/kg de SMX diariamente
em 2 doses fracionadas. A dose IV em adultos e
crianas de 8 a 12mg/kg de TMP e de 40 a
60mg/kg de SMX diariamente em 4 doses fracionadas. A terapia com dose nica com 1 ou 2 comprimidos de potncia dupla tem sido til para mulheres com ITU baixa.
Doses muito mais altas (20mg/kg/dia de TMP e
100mg/kg/dia de SMX em 4 doses fracionadas) so
usadas no tratamento da pneumonia por P. carinii.
Doses muito mais baixas (40mg de TMP e 200mg
de SMX noite) so usadas para a profilaxia de
ITU. Para profilaxia de pneumonia por P. carinii
administra-se 160mg de TMP e 800mg de SMX
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diariamente ou 3 vezes por semana (para crianas,

5mg/kg/dia em 2 doses fracionadas diariamente ou
3 vezes por semana).
Trimetoprim
Para pacientes alrgicos a sulfonamidas, o TMP
isolado administrado principalmente no tratamento de prostatite bacteriana crnica e na profilaxia e
tratamento de ITU. A farmacologia e os efeitos
colaterais so citados em TMP-SMX, anteriormente. A dosagem em adultos para tratamento de ITU
de 100mg VO a cada 12h ou 200mg 1 vez ao dia.
QUIMIOPROFILAXIA
ANTIMICROBIANA
O termo quimioprofilaxia antimicrobiana diz
respeito ao uso criterioso em tempo hbil de antimicrobianos para evitar infeco, isto , doena sintomtica provocada por microrganismos. Embora
os antimicrobianos desempenhem papel fundamental na quimioprofilaxia, as defesas imunolgicas
tambm contribuem para o processo. A profilaxia
bem-sucedida requer que os patgenos-alvo tenham
pouca probabilidade de desenvolver resistncia s
drogas usadas ou situaes clnicas, nas quais a
durao do risco medido em horas ou dias, permitindo assim o uso eficaz de antimicrobianos antes que a resistncia possa emergir.
Profilaxia contra patgenos

exgenos
A preveno de infeco por patgenos exgenos, que no so normalmente parte da flora humana normal, pode envolver a destruio de micrbios antes que se liguem s clulas do hospedeiro, modificando o micrbio para evitar a ligao ou erradicando a colonizao antes do incio
da invaso tecidual ou produo de toxinas. As
indicaes para profilaxia incluem preveno de
infeces causadas pelo Streptococcus pyogenes
em pacientes com histria de febre reumtica recente ou cardiopatia reumtica (ver Cap. 270) e
aqueles com celulite recorrente (ver Cap. 112).
Pacientes que sofreram mordedura por animal ou
homem so freqentemente tratados. A escolha da
droga controversa, mas amoxicilina 500mg/clavulanato 125mg VO 3 vezes ao dia durante 5 dias
freqentemente recomendada para mordeduras
de gato, co e homem. Amoxicilina 500mg 4 vezes ao dia ou doxiciclina 100mg 2 vezes ao dia
VO so eficazes na preveno da doena de Lyme
depois de picadas de carrapato; no entanto, a profilaxia raramente indicada, porque o risco de
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infeco geralmente baixo (ver DOENA DE

LYME no Cap. 157).
Embora Neisseria meningitidis e Haemophilus
influenzae Tipo b possam ocasionalmente colonizar o trato respiratrio alto de pessoas saudveis,
algumas pessoas expostas a pacientes com meningite ou outras doenas invasivas provocadas por
essas bactrias merecem profilaxia. Comunicantes
domiciliares, crianas com contato em creches e
aqueles expostos a secrees orais de pacientes com
meningite meningoccica invasiva (por exemplo,
mdicos que realizaram respirao boca-a-boca)
devem receber rifampicina, na dose de 600mg 2
vezes ao dia VO durante 2 dias se > 12 anos de
idade. As doses peditricas so 5mg/kg 2 vezes ao
dia durante 2 dias se < 1 ms de idade e 10mg/kg 2
vezes ao dia (mximo 600mg) VO durante 2 dias
se estiverem entre 1 ms e 12 anos de idade. Ceftriaxona 125mg IM para crianas < 12 anos e ceftriaxona 250mg IM para adultos so outros esquemas.
Alternativamente, uma dose nica de ciprofloxacina
500mg VO pode ser administrada a adultos maiores de 18 anos. Se entre os comunicantes domiciliares no vacinados de pacientes com infeco invasiva causada por H. influenzae Tipo b houver
crianas < 4 anos, todos os moradores, com exceo das gestantes, devem receber profilaxia VO com
rifampicina 20mg/kg (mximo de 600mg) diariamente durante 4 dias se > 1 ms e 10mg/kg por 4
dias se < 1 ms de idade. Este esquema deve tambm ser seguido em conjunto com administrao
concomitante da vacina para crianas suscetveis
em creches, especialmente quando ocorrerem 2
casos ou mais em 60 dias e os comunicantes inclurem crianas no vacinadas < 2 anos de idade.
Pessoas em viagem para reas endmicas de malria devem receber profilaxia (ver Cap. 161). Embora numerosos estudos tenham demonstrado que a
profilaxia antimicrobiana pode reduzir a freqncia
de diarria dos viajantes, quando se viaja para reas
de alto risco por curtos perodos, a profilaxia discutvel por causa da emergncia de resistncia. A
profilaxia bem-sucedida para esta indicao requer
algum conhecimento dos padres locais de suscetibilidade para os patgenos em questo, geralmente
cepas de Escherichia coli produtoras de toxina. A
maioria dos especialistas prefere reservar a terapia
antimicrobiana para pessoas que desenvolvem diarria. Para pessoas que precisam receber profilaxia, a
ciprofloxacina 500mg/dia VO, norfloxacina 400mg/dia
VO ou 2 comprimidos de subsalicilato de bismuto VO
4 vezes ao dia so eficazes. Em algumas reas com
baixos ndices de resistncia antimicrobiana, o
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160mg/dia
(TMP) e 800mg/dia (SMX) ou doxiciclina 100mg/dia
podem ser eficazes.
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A profilaxia antimicrobiana tambm usada

para evitar algumas infeces virais. A profilaxia
com amantadina ou rimantadina eficaz durante
epidemias de influenza A (ver Cap. 162). De forma anloga, os que so constantemente expostos
parenteralmente a sangue ou a determinados fluidos corpreos de pacientes infectados com HIV
ou pessoas expostas a HIV em laboratrio podem
precisar de profilaxia com drogas anti-retrovirais
(ver Cap. 163).
Certos outros usos de quimioprofilaxia so recomendados, embora faltem evidncias de estudos
clnicos. Para preveno da peste em pessoas expostas e profissionais de laboratrio, a tetraciclina
30mg/kg/dia VO em 4 doses fracionadas durante
10 dias ou estreptomicina 1g/dia IM durante 1 semana parecem ser eficazes. Para preveno de coqueluche em comunicantes ntimos ou pessoas colonizadas, emprega-se eritromicina em dose oral
de 12,5mg/kg 4 vezes ao dia (no excedendo 2g/dia)
durante 14 dias. A quimioprofilaxia amplamente
utilizada para evitar doenas sexualmente transmissveis nos comunicantes de casos ativos, bem como
vtimas de estupro. Os parceiros sexuais de pacientes com gonorria, cancride, linfogranuloma venreo, uretrite no gonoccica, tricomonase, escabiose, chato e infeco por Chlamydia trachomatis recebem a terapia habitual usada para tratamento dessas infeces, independente da presena
dos sintomas (ver Cap. 164). Vtimas de estupro
so tratadas com doses nicas de ceftriaxona 250mg
IM e metronidazol 2g VO e com doxiciclina 100mg
VO 2 vezes ao dia durante 7 dias. Uma nica aplicao tpica de nitrato de prata a 1%, pomada oftlmica de eritromicina 0,5% ou soluo a 1% de
pomada oftlmica de tetraciclina so usadas para
evitar infeces gonoccicas e por clamdia em
olhos dos recm-nascidos (ver Cap. 260). Penicilina V, 20mg/kg/dia em 2 doses fracionadas para
crianas < 5 anos e 250mg VO 2 vezes ao dia
para crianas > 5 anos, ou amoxicilina, 125mg VO
2 vezes ao dia para crianas < 5 anos e 250mg VO 2
vezes ao dia para crianas > 5 anos de idade so
administrados a crianas com doena falciforme ou
hipogamaglobulinemia ou aps esplenectomia para
evitar infeces graves por pneumococos. Embora
a profilaxia seja discutvel, alguns especialistas recomendam que seja feita at 5 anos de idade ou 5
anos aps a remoo cirrgica do bao, o que for
mais prolongado. Doses de 250mg 2 vezes ao dia
VO de penicilina V e amoxicilina tambm so usadas em adultos aps esplenectomia, mas sua eficcia indeterminada. Para reduzir os ndices de infeco em pacientes com doena granulomatosa
crnica, o TMP-SMX, em dose oral de 8mg/kg
(TMP) e 40mg/kg (SMX) 2 vezes ao dia para crian-
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as, e 80mg/kg (TMP) e 400mg/kg (SMX) para

adultos, amplamente utilizado. Existem orientaes profilticas especficas para pessoas com AIDS
e outras causas de imunodeficincia.

endgenos
A preveno de infeco por patgenos endgenos, constituintes transitrios ou permanentes da
flora humana normal, geralmente envolve o tratamento prolongado de pessoas cronicamente colonizadas para evitar a disseminao de bactrias do
stio de colonizao para stios mais vulnerveis.
Por exemplo, pacientes adultos com infeces cutneas recorrentes por S. aureus apresentam menos infeces enquanto esto recebendo clindamicina por via oral em dose de 150mg/dia. Pacientes submetidos hemodilise e portadores nasais
de S. aureus com histria de infeces recorrentes
por este microrganismo apresentam reduo das
taxas de infeco, com a administrao oral de rifampicina, em uma dose de 600mg 2 vezes ao dia
durante 5 dias, mais bacitracina tpica nas narinas
durante 7 dias a cada 3 meses se as culturas nasais
forem positivas para S. aureus. Mupirocina 2 vezes ao dia por via intranasal pode substituir a bacitracina neste esquema.
Crianas com otite mdia recorrente sofrem um
nmero menor de recorrncias quando tratadas profilaticamente. Tambm, mulheres com mais de trs
ITU por ano podem ser beneficiadas pela profilaxia. Pacientes com trato biliar comprometido e recorrncias freqentes de infeco ascendente parecem apresentar taxas menores de infeco quando
recebem TMP-SMX ou ciprofloxacina 500mg 2
vezes ao dia VO.
Em outros casos, so necessrios apenas 1 ou 2
dias de terapia antimicrobiana para evitar infeco.
Infeces por Streptococcus agalactiae em gestantes e recm-nascidos podem ser reduzidas com o
uso de penicilina G ou ampicilina intrapartum.
Geralmente, apenas 1 ou 2 doses de antimicrobianos so recomendadas para evitar endocardite em
pacientes com cardiopatia valvular ou congnita
submetidos a procedimentos dentais, cirrgicos ou
outros que tenham possibilidade de induzir bacteremia (ver Cap. 208).
Pacientes submetidos quimioterapia intensiva para doena maligna com nmero absoluto de
neutrfilos < 500 clulas/L durante > 1 semana
esto sob alto risco de infeces bacterianas provocadas pela flora residente do trato GI. Embora
discutvel, a terapia antimicrobiana profiltica
usada para suprimir a flora endgena do intestino e reduzir a incidncia de infeco durante a
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fase neutropnica. Padres e tendncias de resistncia antimicrobiana em alguns centros mdicos levantam objees contra esta abordagem da
profilaxia. Quando usada, a terapia profiltica
para pacientes neutropnicos inclui nistatina oral
(pastilha de 200.000U 4 vezes ao dia ou 500.000U
de soluo ou comprimido 4 vezes ao dia) ou
clotrimazol (pastilhas de 10mg 5 vezes ao dia)
para combater Candida sp. e outros fungos mais
drogas antimicrobianas. Penicilina V oral 500mg
2 vezes ao dia administrada com SMX-TMP
1.600/320mg 2 vezes ao dia ou uma fluoroquinolona (ciprofloxacina 500mg 2 vezes ao dia,
norfloxacina 400mg 2 vezes ao dia ou ofloxacina
400mg 2 vezes ao dia). A associao de fluconazol
a qualquer dos esquemas no benfica.
Em pacientes submetidos a transplante alognico
de medula ssea so empregadas abordagens semelhantes para evitar infeco durante a fase prolongada de neutropenia antes do enxerto de medula.
Pacientes em estado grave em unidade de terapia
intensiva (UTI) que necessitam de intubao e ventilao mecnica durante mais do que alguns dias
esto sob alto risco para desenvolvimento de pneumonia bacteriana. A descontaminao seletiva do
trato digestivo, que usada extensivamente na Eu-
ropa, combate este risco com terapia antimicrobiana tpica e sistmica. Destina-se a evitar a colonizao de orofaringe e GI por bacilos Gram-negativos
aerbicos e Candida sp. Na maioria dos estudos, uma
pasta contendo polimixina B, tobramicina ou gentamicina e anfotericina B ou nistatina aplicada
mucosa oral 4 vezes ao dia durante o perodo de intubao e solues dos mesmos antimicrobianos so
administradas por via oral ou atravs de uma sonda
nasogstrica vrias vezes ao dia. Cefotaxima, 1 a 2g
IV a cada 8h, tambm administrada durante os primeiros 5 dias. Embora tais esquemas tenham reduzido as taxas de infeco em vrios estudos, especialmente a de pneumonia hospitalar, no existe consenso sobre esta recomendao nos EUA.
Profilaxia em cirurgia
As drogas antimicrobianas so usadas no perodo perioperatrio para evitar que a flora endgena
penetre em stios do corpo normalmente estreis.
Como regra, a profilaxia benfica, nos assim chamados procedimentos limpos, apenas quando esto
sendo introduzidos material ou dispositivos prostticos e em procedimentos limpos-contaminados,
definidos por transeces de superfcies mucosas
TABELA 153.3 PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIA

Categoria e procedimento
Dose para adultos

adultos*
Neurocirrgico
Craniotomia apenas em alto risco, por exemplo, reexploraes, microcirurgias e entradas nos seios ou nasofaringe
Insero de shunt de LCR apenas em
hospitais com altos ndices de infeco (15
a 20%)
Oftalmolgico
Extrao do cristalino, incluindo insero de
prtese
Otolaringolgico
Cirurgias de cabea e pescoo de grande porte
envolvendo a mucosa da cavidade oral ou
faringe
Cardaco
Esternotomia mdia, enxerto de bypass de
artria coronria, cirurgia valvar e insero
de marca-passo
Torcico no cardaco
Pneumonectomia, lobectomia e outras resseces ou cirurgia esofgica
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Vancomicina 1g IV e gentamicina 1,5mg/kg IV pr-op.; ou

cefazolina 1g IV pr-op.
Trimetoprim 160mg IV e sulfametoxazol 800mg IV pr-op. e
cada 12h 3 doses; ou vancomicina 10mg e gentamicina
3mg injetada no ventrculo cerebral
Gentamicina, tobramicina ou neomicina-gramicidina-polimixina B em gotas 2 a 24h; e cefazolina 100mg subconjuntivalmente no final do procedimento
Cefazolina 1 a 2g IV; ou clindamicina 600 a 900mg IV
gentamicina 1,5mg/kg IV pr-op. e cada 8h 2 doses
Cefazolina 2g ou cefuroxima 1,5g IV pr-op. e cada 4 a 6h

intra-operatoriamente; ou vancomicina 1g pr-op.
Cefazolina 1 a 2g IV pr-op. e cada 6h 24h; ou vancomicina

1g IV pr-op.
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TABELA 153.3 CONTINUAO

Categoria e procedimento
Dose para adultos

adultos*
Abdominal
Gastroduodenal com hemorragia, doena maligna, obstruo e outras caractersticas de
alto risco
Bypass gstrico
Gastrostomia percutnea
Trato biliar (incluindo CPRE) com sintomas
agudos, cirurgia anterior, ictercia e outros
altos riscos
Apendectomia
Colorretal
Obsttrico-ginecolgico
Seco cesariana apenas em alto risco, por
exemplo, ruptura prematura das membranas
Aborto segundo trimestre, instilao
Aborto primeiro trimestre, com histria de
doena inflamatria plvica, gonorria ou
mltiplos parceiros sexuais
Histerectomia, vaginal ou abdominal
Ortopdico
Artroplasia, incluindo substituies
Reduo de fraturas abertas
Amputao de membro inferior
Vascular
Cirurgia de extremidade inferior ou arterial
abdominal; amputao de extremidade inferior por isquemia
Urolgico
Prostatectomia se estiver presente bacteriria
Insero de prtese peniana
Cefazolina 1 a 2g IV pr-op. ou clindamicina 600mg e gentamicina 120mg IV pr-op.

Cefazolina 1 a 2g IV pr-op.
Cefazolina 1 a 2g IV pr-op.
Cefazolina 1 a 2g IV pr-op.; ou gentamicina 80mg IV pr-op.
e cada 8h 3 doses
Cefoxitina ou cefotetana ou cefmetazol 1 a 2g IV pr-op. e
cada 6h 3 doses se no perfurado; ou metronidazol 500mg
e gentamicina 1,5mg/kg pr-op.
Neomicina 1g e eritromicina de base 1g VO s 13, 14 e 23h
do dia anterior cirurgia, se eletiva agente(s) parenteral(ais)
relacionados adiante; se urgente 2g de cefoxitina ou cefotetana ou cefmetazol IV pr-op. e cada 4h 3 doses; ou metronidazol 500mg IV e gentamicina 1,7mg/kg IV pr-op. e
cada 8h 3 doses
Cefazolina 1g IV aps clampeamento do cordo e 6 e 12h
depois
Cefazolina 1g IV pr-op. e cada 6h 2 doses
Penicilina G 1 a 2 milhes de unidades IV pr-op. e 3h depois;
ou doxiciclina 100mg VO antes do procedimento e 200mg
meia-hora depois
Cefazolina 1g IV pr-op. e cada 6h 2 doses; ou doxiciclina
200mg IV pr-op.
Cefazolina 1 a 2g IV pr-op. e cada 6h 3 doses; ou vancomicina 1g IV pr-op.
Cefazolina 1g IV pr-op. e cada 6h 3 doses
Cefoxitina 2g IV pr-op. e cada 6h 4 doses
Cefazolina 1 a 2g IV pr-op. e cada 6h 24h; ou vancomicina
1g IV pr-op. e 12h aps o procedimento
Cefazolina 1g IV pr-op. ou outros agentes selecionados

base de testes de suscetibilidade
Cefazolina 1g IV pr-op.
* Agentes, dosagens, vias e freqncias de administrao representam as recomendaes atuais de especialistas. A

cefazolina permanece altamente favorecida, visto seu espectro de atividade bacteriana, meia-via longa, baixo custo e baixa
toxicidade. As alternativas so primariamente para os pacientes com alergias -lactmicas.
pr-op. = pr-operatrio.
Adaptado a partir de Kernodle DS, Kaiser AB: Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis, in Principles
and Practice of Infectious Diseases, 4 ed., publicado por GL Mandell, JE Bennett, and R Dolin. New York, Churchill
Livingstone, 1995, pp. 2742-2756 e de Antimicrobial prophylaxis in surgery, The Medical Letter 39:97-102, 1997.
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respiratria, GI ou de trato GU. Todas essas superfcies so colonizadas pela flora normal do hospedeiro, que inevitavelmente contamina a ferida e provoca elevada incidncia de infeces de ferida cirrgica se no forem administrados antimicrobianos.
A escolha dos antimicrobianos baseia-se nas
bactrias com maior probabilidade de contaminar
a ferida durante um procedimento especfico. As
profilaxias habitualmente recomendadas para diversos procedimentos so apresentadas na TABELA 153.3. Essas recomendaes podem precisar de
modificaes luz de alergias do paciente, padres
locais de resistncia e taxas locais de infeco.
Para evitar efetivamente infeces do stio cirrgico, em geral, drogas antimicrobianas so administradas IV, na induo da anestesia, para garantir concentraes adequadas na ferida, quando
for feita a primeira inciso. Dependendo da durao do procedimento e da farmacocintica das drogas, podem ser necessrias doses adicionais no perodo intra-operatrio. A necessidade de doses adicionais depois de fechada a ferida cirrgica muito discutvel, mas seu uso recomendado por muitos especialistas (ver TABELA 153.3). A profilaxia
no deve ser mantida > 24h, a menos que tenha sido
descoberta uma infeco ativa durante a cirurgia.

quiescentes ou latentes
A preveno de infeco por patgenos quiescentes ou latentes, os quais so microrganismos pre-
viamente existentes no hospedeiro humano, mas

que no esto provocando doena no momento,
requer erradicao microbiana antes que as defesas imunolgicas diminuam e permitam que os microrganismos proliferem ou supresso contnua dos
microrganismos restantes, impedindo assim sua
multiplicao e disseminao. Por exemplo, a profilaxia com aciclovir reduz drasticamente o nmero e intensidade de recorrncias em pessoas com
herpes genital sujeitas a ataques freqentes (ver
Cap. 164). Analogamente, a terapia profiltica com
isoniazida reduz muito a probabilidade de doena
sintomtica em pessoas com infeco latente por
TB (ver Cap. 157).
A terapia antimicrobiana freqentemente
usada para evitar infeces por patgenos quiescentes ou latentes em pacientes imunocomprometidos. A profilaxia com TMP-SMX evita a
pneumonia por Pneumocystis carinii em pessoas submetidas quimioterapia intensa para
diversos tipos de doena maligna ou transplante. TMP-SMX, pentamidina inalatria, dapsona
e outras drogas so usadas para evitar pneumonia por P. carinii em pacientes com AIDS (ver
Cap. 163). Alm disso, pacientes com AIDS,
dependendo de seu nmero de linfcitos CD4+
e de exposies, freqentemente recebem profilaxia para evitar doena sintomtica provocada por infeces oportunistas (ver Cap. 163).
Metas semelhantes para profilaxia so encontradas em transfuso e transplante de rgos
slidos (ver Cap. 149).
154 / DROGAS ANTIVIRAIS

O desenvolvimento de drogas contra HIV resultou em drstica expanso de novos quimioterpicos antivirais. As aplicaes de algumas dessas drogas est sendo avaliada para outras infeces virais, como vrus da hepatite B (HBV). Outros progressos incluem desenvolvimento de drogas com
melhor biodisponibilidade para infeces comuns,
como pelo vrus do herpes simples (HSV) e vrus
da varicela zster (VZV).
A interveno quimioterpica pode ocorrer antes ou durante o perodo de aderncia da partcula
viral s membranas celulares do hospedeiro, durante a apresentao dos cidos nucleicos virais,
pela inibio de um receptor ou fator celular necessrio para a replicao viral, ou pelo bloqueio
de enzimas codificadas para o vrus especfico e
protenas produzidas nas clulas do hospedeiro que
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sejam essenciais para a replicao viral, mas no

para o metabolismo celular normal do hospedeiro.
Idoxuridina
A idoxuridina (IDU) atua substituindo de forma
irreversvel a timidina em DNA neoformado sintetizado e produzindo uma molcula de DNA anormal e essencialmente no funcionante. A droga age
sobre DNA viral e do hospedeiro e altamente txica para as clulas do hospedeiro. Em virtude de
sua elevada toxicidade sistmica, a IDU limitada
terapia tpica de ceratoconjuntivite por herpes
simples. Existem duas preparaes oftlmicas tpicas. Uma gota de uma soluo a 0,1% instilada
na conjuntiva a cada hora durante o perodo de viglia e a cada 2h noite. O tratamento deve ser
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CAPTULO 154 DROGAS ANTIVIRAIS / 1113
mantido por 5 a 7 dias depois da completa cicatrizao, para reduzir a chance de recorrncia. IDU
pode provocar irritao, dor, prurido e inflamao
ou edema das plpebras; tambm foram descritas
raramente reaes alrgicas e fotofobia.
Vidarabina
A vidarabina (adenina arabinosdeo, ara-A) interfere na sntese do DNA viral e eficaz no tratamento de infeces pelo HSV. A vidarabina parece
ser menos suscetvel ao desenvolvimento de cepas
virais resistentes droga do que a IDU, e infeces
resistentes IDU freqentemente respondem terapia com vidarabina. As preparaes oftlmicas de
vidarabina so eficazes para ceratoconjuntivite aguda e ceratite superficial recorrente provocadas por
HSV-1 e HSV-2. Existe uma pomada oftlmica a
3%, que deve ser aplicada 1cm do lado interno do
saco conjuntival inferior do olho afetado, 5 vezes ao
dia (a cada 3h). O tratamento deve ser mantido durante 5 a 7 dias depois da completa cicatrizao, para
evitar infeco recorrente. Possveis efeitos colaterais incluem lacrimejamento, irritao, dor, fotofobia e ceratite punctata superficial.
Trifluridina
A trifluridina (trifluorotimidina), um anlogo
timidina, interfere na sntese de DNA e eficaz no
tratamento de ceratoconjuntivite primria e ceratite
recorrente provocadas por HSV-1 e HSV-2. A
trifluridina to eficaz quanto vidarabina, podendo ser eficaz em pacientes que no responderam IDU ou vidarabina. O efeito mielossupressor
da trifluridina impede seu uso sistmico. A
trifluridina usada para tratar HSV cutneo resistente ao aciclovir, em pacientes imunocomprometidos, com sucesso varivel. Uma gota de soluo
oftlmica a 1% deve ser instilada no olho afetado a
cada 2h enquanto o paciente estiver acordado. A
dose mxima recomendada 9 gotas/dia at que a
lcera de crnea esteja reepitelizada, depois 5 gotas/dia (1 gota a cada 4h enquanto estiver acordado) durante 7 dias. Se a condio no melhorar em
7 dias, outra droga deve ser usada. Efeitos adversos incluem queimao ou fisgadas no olho e edema palpebral; menos freqentemente h desenvolvimento de ceratopatia punctata e reaes de hipersensibilidade.
Aciclovir
O aciclovir uma purina anloga de nucleosdeo com atividade contra o vrus do herpes (em
ordem de potncia): HSV-1, HSV-2, VZV, vrus
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Epstein-Barr (EBV). Tem atividade mnima contra

citomegalovrus (CMV). A timidina cinase viral
converte o aciclovir em monofosfato de aciclovir,
que depois convertido por enzimas celulares no
composto trifosfato ativo que inibe competitivamente o trifosfato de desoxiguanosina pela DNA
polimerase viral. Este composto ativo, quando incorporado ao DNA viral, encerra a sntese. Pacientes imunocomprometidos, que precisam de tratamento prolongado, podem desenvolver resistncia
atravs de mutao na timidina cinase viral.
O aciclovir oral eficaz para HSV genital primrio e recorrente (ver tambm HERPES GENITAL
no Cap. 164). Em HSV genital primrio, o aciclovir
oral, 400mg VO 3 vezes ao dia ou 200mg VO a
cada 6h, durante 10 dias, abrevia o curso clnico,
reduz a dor e a disseminao viral. Para recorrncias espordicas, o aciclovir, 200mg a cada 4h, deve
ser introduzido ao primeiro sinal de infeco. A
supresso mais eficaz e deve ser considerada se
um paciente apresentar mais do que seis surtos de
HSV genital por ano, com titulao de 200mg 2 a 5
vezes ao dia, 400mg 2 vezes ao dia ou 800mg/dia.
Os efeitos adversos so pouco freqentes com administrao oral, mas nusea, vmitos, diarria,
cefalia e erupes cutneas j foram descritos. A
dose deve ser ajustada para insuficincia renal. Pacientes imunocomprometidos, com crises freqentes, podem necessitar de doses mais altas para vencer mutaes parciais de timidina cinase. Se os
pacientes apresentarem resistncia ao aciclovir,
podem-se tentar alternativas, como o foscarnet.
O aciclovir IV est indicado quando necessrio
um nvel srico mais alto de droga, como na encefalite herptica. Em estudos clnicos, o aciclovir 10mg/kg
IV a cada 8h mais eficaz do que a vidarabina para
encefalite herptica. Reduz a letalidade e melhora a
capacidade funcional dos sobreviventes. Como com
a vidarabina, a melhor resposta em pacientes mais
jovens que iniciam o tratamento antes da instalao
do coma. Em infeces herpticas neonatais, o
aciclovir na dose de 30mg/kg/dia IV a cada 8h, durante10 a 14 dias, mais eficaz do que a vidarabina
e requer menor volume para administrao. Os efeitos adversos incluem flebite, erupo cutnea e neurotoxicidade, resultando em letargia, confuso, convulses ou coma.
Dependendo da extenso da doena e do estado
imune do hospedeiro, o aciclovir IV ou oral eficaz na varicela primria. Reduz as complicaes
da varicela em pacientes imunocomprometidos e
gestantes. Em adultos imunocompetentes, o aciclovir oral pode reduzir a durao de febre e vesculas. Para herpes zster, 800mg VO 5 vezes ao dia
mostrou reduzir o tempo de cicatrizao das leses
e, particularmente em pacientes idosos, a prevaln-
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cia de nevralgia ps-herptica. O aciclovir tambm

eficaz na reduo de complicaes do herpes
zster oftlmico.
Famciclovir
O famciclovir uma pr-droga do antiviral ativo penciclovir. Inibe HSV-1, HSV-2 e VZV. Apresenta atividade discreta contra EBV e atividade
mnima contra CMV. Alm disso, reduz a carga viral
de HBV em pacientes com HBV crnico e est sendo submetido a mais estudos para esta aplicao.
O famciclovir 77% biodisponvel e rapidamente
convertido em penciclovir no intestino e fgado. O
penciclovir fosforilado pela timidina cinase viral
em uma forma de monofosfato, que convertida em
trifosfato de penciclovir por cinases celulares que,
por sua vez, inibem a DNA polimerase viral. O
famciclovir to eficaz quanto o aciclovir no tratamento de herpes genital e herpes zster e mais
biodisponvel. Cepas resistentes ao aciclovir sero
resistentes tambm ao famciclovir.
Para HSV genital primrio, a dose 250mg VO
3 vezes ao dia durante 5 dias ou, para tratamento
espordico, 125mg VO 2 vezes ao dia durante 5
dias. O tratamento deve ser introduzido imediatamente. A dose supressiva 250mg/dia VO. Para
herpes zster, o famciclovir 500mg VO 3 vezes ao
dia reduz o tempo de cicatrizao e, em pacientes
idosos, reduz a durao da nevralgia ps-herptica
em comparao com placebo. O tratamento deve
ser iniciado em 72h. Os efeitos adversos so semelhantes aos obtidos com aciclovir oral (ver anteriormente).
Penciclovir
Penciclovir um anlogo da guanosina que
fosforilado; inibe competitivamente a DNA polimerase viral do HSV-1 e HSV-2. O creme de
penciclovir a 1% usado para tratar HSV orolabial
recorrente em adultos. Em estudos clnicos, a dor
foi reduzida em 3,5 dias com penciclovir versus
4,1 dias com placebo, se aplicado dentro de 1h do
HSV recorrente, e se aplicado repetidamente a cada
2h enquanto acordado. Cepas resistentes ao
aciclovir apresentam resistncia cruzada, e os efeitos adversos no ocorrem mais freqentemente no
grupo tratado do que no grupo placebo.
Valaciclovir
O valaciclovir o sal cloridrato do L-valil ster
de aciclovir. ativo contra HSV-1, HSV-2 e VZV.
discretamente ativo contra EBV e minimamente
ativo contra CVM. O valaciclovir convertido em
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aciclovir pelo metabolismo de primeira passagem

intestinal e heptico; a biodisponibilidade de aciclovir depois da converso de 54%, o que 3 a 5
vezes maior do que a do aciclovir oral.
O valaciclovir eficaz no tratamento e supresso
do herpes genital. O valaciclovir e o aciclovir reduzem igualmente o tempo de cicatrizao e a durao
do episdio, em comparao com o placebo, quando
usados dentro de 24h dos sintomas iniciais. A dose
para HSV genital primrio de 1g VO 2 vezes ao dia
durante 10 dias; para HSV genital recorrente, 500mg
VO 2 vezes ao dia durante 5 dias. A terapia supressiva
mais eficaz e deve ser considerada se um paciente
apresentar mais de seis crises por ano; a dose titulada at 500mg VO 2 vezes ao dia ou diria.
O tratamento precoce do herpes zster com
valaciclovir demonstrou melhora em tempo de cicatrizao e, em pacientes idosos, na durao da
nevralgia ps-herptica. O valaciclovir, 1g VO 3
vezes ao dia durante 7 dias, mostrou ser moderadamente superior ao aciclovir (800mg 5 vezes ao dia)
na reduo da nevralgia ps-herptica. Os efeitos
adversos so semelhantes aos do aciclovir (ver anteriormente). Doses muito elevadas de valaciclovir
administradas a pacientes com AIDS (8g/dia) podem provocar prpura trombocitopnica trombtica/sndrome hemoliticourmica.
Ganciclovir
O ganciclovir um nucleosdeo anlogo da
2-desoxiguanosina que difere do aciclovir pela presena de um grupo hidroximetil adicional na cadeia lateral. Possui uma atividade in vitro contra
todos os vrus do herpes, incluindo o CMV. usado principalmente em pacientes com HIV e retinite por CMV. O ganciclovir inibe a sntese de
DNA viral por inibio competitiva da DNA polimerase viral, sendo incorporado no DNA viral
como terminador da cadeia de DNA. fosforilado
pela timidina cinase viral do HSV ou VZV e por
uma cinase exclusiva para CMV. As mutaes nestas enzimas virais resultam em resistncia (por
exemplo, HSV resistente ao aciclovir apresenta resistncia cruzada ao ganciclovir). Seu efeito adverso
primrio a supresso da medula ssea, particularmente neutropenia. Neutropenia intensa, isto ,
< 500/L, requer estimulao da medula ssea com
fator estimulante de colnia de granulcitos ou fator estimulante de colnia de granulcitos e macrfagos ou interrupo, se indicado. Efeitos adversos menos freqentes incluem anemia, erupo
cutnea, febre, azotemia, alterao da funo heptica, nusea e vmitos.
O ganciclovir oral apresenta biodisponibilidade
muito baixa (aproximadamente 6 a 9%). Em dose
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padro de 1g VO 3 vezes ao dia, o tempo at progresso da retinite por CVM, depois de um perodo de induo de tratamento IV, prolongado. A
formulao oral conveniente e reduz os riscos
associados a cateteres de demora, mas os pacientes com doena que represente risco para a viso
devem receber formulao IV (ver adiante). A
maioria dos pacientes com retinite por CMV apresenta recada durante a terapia supressiva e devem receber novamente a formulao IV; se a nova
induo falhar, necessria uma outra droga. O
ganciclovir oral, para profilaxia primria de doena por CMV, pode ser benfico em determinados
pacientes, embora os efeitos adversos e a posologia, que requer 12 cpsulas/dia, limitem sua utilidade. O ganciclovir oral tambm usado na profilaxia para evitar infeco por CMV em alguns
receptores de transplante durante o perodo de
imunossupresso profunda inicial.
Para infeco por CMV, os pacientes so inicialmente tratados com 10mg/kg/dia IV em 2 doses
fracionadas durante 2 a 3 semanas e necessitam de
terapia supressora para prolongar o tempo at a recada, 5mg/kg/dia. O ganciclovir oral tambm pode
ser usado para terapia supressiva.
O ganciclovir IV com imunoglobulina tem reduzido a letalidade por pneumonite por CMV em
pacientes que recebem transplante de medula ssea; apesar disso, a letalidade continua sendo significativa.
Injees intravtreas de 400g de ganciclovir,
administradas atravs da pars plana, so usadas
para pacientes com retinite por CVM resistente ao
ganciclovir IV ou que no conseguem tolerar a formulao IV. Em comparao com o ganciclovir IV,
um perodo de induo 2 vezes por semana, seguido por injees intravtreas semanais, controla a
retinite igualmente bem. As complicaes potenciais incluem hemorragia no vtreo, descolamento
da retina, edema macular cistide, endoftalmite,
formao de catarata e possvel toxicidade da retina.
Alternativamente, para retinite por CVM, pode
ser implantado um dispositivo ocular a cada 6 meses atravs da pars plana dentro da cavidade vtrea, onde libera ganciclovir em ritmo constante. A
estabilizao da retinite semelhante do ganciclovir IV; alm disso, a progresso da retinite
significativamente retardada. Implantes podem ser
benficos para pacientes com resistncia ao
ganciclovir IV porque as altas concentraes locais podem freqentemente superar a resistncia.
Apesar disso, necessria terapia sistmica para
evitar retinite no olho contralateral e para reduzir o
risco de doena citomeglica extra-ocular. Complicaes a curto prazo, como hemorragia, descolamento da retina e desenvolvimento de doena no
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olho contralateral, devem ser ponderadas contra o

benefcio dos implantes.
Foscarnet
Foscarnet um anlogo orgnico do pirofosfato
inorgnico. Inibe seletivamente a DNA polimerase
e a transcriptase reversa especficas do vrus. No
fosforilado pela timidina cinase viral e, portanto,
ativo contra cepas de HSV/VZV resistentes ao
aciclovir. Alm disso, o CMV resistente ao aciclovir
deve ser sensvel ao foscarnet. O foscarnet tambm
inibe HSV-1, HSV-2, vrus herpes 6 humano, EBV
e VZV. A eficcia do foscarnet semelhante do
ganciclovir para tratamento e retardo da progresso da retinite por CMV, com perfil de efeitos adversos diferente; alm disso, apresenta alguma atividade anti-HIV.
Para tratamento da retinite por CMV na doena
pelo HIV, feita uma induo com 60mg/kg 3 vezes ao dia ou 90mg/kg IV 2 vezes ao dia durante 2
semanas, seguida pela manuteno com 90 a
120mg/kg IV diariamente. A dose mais elevada de
manuteno pode prolongar o tempo at a recada.
A terapia combinada de ganciclovir com foscarnet
para CMV em HIV prolonga o efeito teraputico e
retarda a progresso, embora os efeitos adversos
combinados sejam intensos e mais freqentes do
que com a monoterapia. O foscarnet tambm usado para doena citomeglica em outros pacientes
imunossuprimidos.
O foscarnet intravtreo tem sido usado em pacientes com contra-indicaes para outros esquemas. Doses entre 1.200 e 2.400g so usadas com
um perodo de induo 2 vezes por semana durante 3 semanas seguido por injees semanais. Os
efeitos adversos potenciais incluem toxicidade direta para retina, sangramento intravtreo e endoftalmite. Os efeitos adversos do foscarnet IV so significativos, incluindo nefrotoxicidade, hipomagnesemia, fosfatemia, hipocalcemia sintomtica, hipocalemia e efeitos para o SNC.
Ribavirina
A ribavirina um anlogo de guanosina que inibe a replicao de muitos vrus RNA e DNA. Seu
mecanismo de ao preciso no est definido, mas
parece inibir a formao de RNA mensageiro. A
ribavirina exibe atividade inibitria in vitro contra
vrus sincicial respiratrio (RSV), vrus da influenza
A e B, HSV-1, HSV-2 e muitos outros vrus. Seu
uso considerado em lactentes de alto risco, crianas pequenas e adultos imunocomprometidos com
infeco intensa de vias areas inferiores por RSV.
A droga em aerossol precisa ser introduzida nos
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primeiros dias de infeco. A ribavirina em aerossol

pode ter alguma atividade contra influenza A, influenza B e parainfluenza, mas seu papel no tratamento no est definido. Ribavirina mutagnica
para clulas de mamfero em cultura; por isso, so
necessrias medidas adequadas para proteger os
profissionais de sade da droga em aerossol. Os
efeitos adversos de ribavirina em aerossol incluem
piora do estado respiratrio.
Ribavirina IV reduz a letalidade em febre de
Lassa grave. Alguns dados e estudos iniciais no
homem demonstram que a ribavirina IV eficaz
na reduo da morbidade e mortalidade da sndrome pulmonar por hantavrus. Um efeito adverso
significativo da formulao IV a hemlise.
Amantadina e rimantadina
Ambas as drogas so usadas, principalmente para
influenza. Inibem a penetrao ou desnudamento do
vrus, bloqueando assim o estgio inicial da interao entre o vrus e o hospedeiro. Devem ser usadas
dentro de 48h de doena por influenza A para reduzir a intensidade e durao dos sintomas. Tambm
so indicadas para profilaxia em pacientes no vacinados ou profissionais de sade durante epidemias
ou para pacientes para os quais a vacina seja contraindicada ou ineficaz. Essas drogas no interferem
no desenvolvimento de imunidade pela vacina.
A dose profiltica de amantadina para as idades
de 14 a 64 anos de 100mg VO 2 vezes ao dia
durante toda a epidemia ou at que se desenvolva
imunidade pela vacina (tipicamente 2 semanas depois da administrao). Para pacientes > 65 anos
de idade, a dose de 100mg/dia. Quando usada
para tratamento de influenza A, a dose a mesma;
no entanto, a resistncia a essas drogas emerge rapidamente, de forma que o tratamento deve ser interrompido logo que clinicamente indicado, isto ,
3 a 5 dias de tratamento ou 1 a 2 dias depois do
desaparecimento dos sintomas. A amantadina
excretada por via renal, e a dosagem deve ser ajustada para idosos e pacientes com insuficincia renal. A rimantadina metabolizada principalmente
no fgado. A dose de rimantadina de 100mg VO 2
vezes ao dia para as idades de 14 a 64 anos ou 100
a 200mg para pacientes > 64 anos.
Os efeitos adversos, que so mais comuns com
amantadina, afetam principalmente o SNC, incluindo nervosismo, insnia, sensao de cabea leve,
tontura, fala empastada, ataxia, dificuldade de concentrao, alucinaes e depresso, mas tambm
podem ocorrer anorexia, nusea e constipao. Os
efeitos adversos geralmente se desenvolvem dentro de 48h aps a introduo da droga e freqentemente cessam durante o uso continuado.
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Cidofovir
Cidofovir (citosina, HPMPC) um anlogo nucleotdeo e, ao contrrio dos anlogos nucleosdeos, contm um grupo fosfonato que no requer
fosforilao dependente do vrus. As enzimas celulares convertem o cidofovir na forma difosfato
ativa, que tem uma meia-vida intracelular longa.
O cidofovir apresenta atividade inibitria in vitro
contra amplo espectro de vrus, incluindo HSV-1,
HSV-2, VZV, CMV, EBV, adenovrus, papilomavrus humano (HPV) e poliomavrus humano.
usado para tratar retinite por CMV em pacientes
com HIV. A terapia de induo para retinite por
CMV, em pacientes infectados por HIV, consiste
em tratamento IV com 5mg/kg 1 vez por semana,
durante 2 semanas, com terapia de manuteno em
semanas alternadas. A eficcia semelhante do
ganciclovir ou foscarnet. Efeitos adversos significativos incluem insuficincia renal, assinalada por
proteinria, que evitada pelo uso de probenecida.
No entanto, os efeitos adversos da probenecida,
incluindo erupo cutnea, cefalia e febre, podem
ser suficientes para impedir seu uso.
O cidofovir tpico usado para herpes simples
mucocutneo no responsivo ao aciclovir VO ou
IV. Formulaes especiais intravtreo de cidofovir
(injees de 20g) so usadas para pacientes com
retinite por CMV resistente como terapia de resgate, embora efeitos adversos potenciais significativos incluam irite e hipotonia apesar do uso de
probenecida.
Oligonucleotdeos
Essas molculas de sentido contrrio contm
oligodesoxinucleotdeos complementares a seqncias genticas no vrus-alvo. Oligonucleotdeos
fosforotioato, os quais so complementares ao RNA
viral, demonstraram inibio da replicao viral em
culturas de clulas. O ISIS 2922 um oligonucleotdeo fosforotioato com atividade antiviral potente contra CMV; complementar ao RNA da regio 2 da unidade de transcrio inicial imediata
do CMV e inibe a sntese de protenas. Est sendo
estudado como um tratamento intravtreo para retinite por CMV. Os efeitos adversos incluem vitrete
e pontilhado epitelial de pigmento retiniano.
Imunoglobulinas
A imunoglobulina hiperimune para CMV tem
atenuado a doena por CMV associada a transplante renal, mas no tem se mostrado til na preveno da doena por CMV em pessoas infectadas pelo HIV. Um anticorpo anticitomegalovrus
monoclonal humano pode ser til como terapia
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adjunta com foscarnet ou ganciclovir no tratamento de retinite por CMV.
Interferons
Os interferons so produtos celulares naturais
liberados de clulas infectadas do hospedeiro, em
resposta a cidos nucleicos estranhos ao hospedeiro, incluindo os virais. So detectveis a partir de
2h depois da infeco. Seu mecanismo de ao
complexo no foi plenamente estabelecido, mas o
interferon bloqueia seletivamente a traduo e transcrio de RNA viral, interrompendo a replicao
viral sem perturbar a funo normal das clulas do
hospedeiro.
Uma forma recombinante de interferon
endgeno est sendo estudada em determinados
pacientes com leucemia de clulas pilosas, sarcoma de Kaposi, papilomavrus humano e vrus respiratrio. usado principalmente para hepatite B e
C. Pacientes com HBV ou vrus de hepatite C
(HCV) ativos e carga viral detectvel e provas de
funo heptica alteradas podem obter benefcio
com o tratamento.
Em pacientes com HBV, que correspondem aos
critrios adequados, 2,5 a 5 milhes de U s.c. ou IM
durante 4 a 6 meses podem induzir clearance do
DNA do HBV e do antgeno e da hepatite B (AgHBe)
do soro e melhorar as alteraes das provas de funo heptica e a histologia heptica em 25 a 40%
dos pacientes. Para hepatite delta crnica, doses mais
altas, na faixa de 9 a 10 milhes de U 3 vezes por
semana, so necessrias e a recada muito comum.
Para HCV, 3 a 6 meses de 3 a 6 milhes de U 3 vezes
por semana durante 6 a 12 meses tipicamente reduzem o nvel de RNA de HCV e melhoram as provas
de funo heptica e a histologia do fgado em 10 a
25%. Os efeitos adversos incluem febre, calafrios,
fraqueza e mialgia, tipicamente comeando 7 a 12h
depois da primeira injeo e permanecendo at 12h.
A menor dose usada em HCV leva a efeitos adversos menos intensos, embora tenha sido descrita piora da hepatite. A associao de ribavirina ao
interferon para HCV promissora.
DROGAS ANTIVIRAIS
PARA INFECO
POR VRUS DA
IMUNODEFICINCIA
HUMANA
As recomendaes relativas ao uso de drogas
antivirais em pacientes com o vrus da imunodefi-
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cincia humana (HIV) esto em constante mudana. Quando e com que comear, quando trocar os
esquemas e como reduzir o desenvolvimento de
resistncia e resistncia cruzada esto sendo continuamente reavaliados. Claramente, a monoterapia
resulta em resistncia e perda de eficcia como resultado da carga viral imensa, meia-vida viral curta e propenso a mutaes.
A carga viral fundamental para determinar a
eficcia dos esquemas; o objetivo tornar toda carga
viral indetectvel, porque cargas virais elevadas
levam perda de CD4 e finalmente imunossupresso. A recomendao atual iniciar um esquema
de trs drogas em pacientes com carga viral detectvel > 5.000 a 10.000, independente do valor
de CD4. Este esquema oferece supresso viral
constante maior que os esquemas com duas drogas ou uma s.
As combinaes trplices, contendo inibidor de
protease, so consideradas as mais potentes. A dificuldade da terapia mltipla que o paciente pode
no aderir plenamente devido ao nmero de comprimidos e efeitos adversos. Mesmo a falta de aderncia mnima provoca resistncia s drogas e perda de eficcia. Ao alterar um esquema falido, duas
novas drogas (preferivelmente trs novas drogas)
devem ser introduzidas. Todos os esquemas devem
ser individualizados e, s vezes, quando um paciente
no consegue tolerar as trs drogas, a terapia dupla
prefervel a nenhuma terapia. As classes de drogas anti-HIV incluem inibidores de transcriptase
reversa (nucleosdeos e no nucleosdeos) e inibidores da protease.
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE
REVERSA COM ANLOGOS
NUCLEOSDEOS
Estas drogas so fosforiladas em metablitos
ativos que competem pela incorporao ao DNA
viral. Inibem competitivamente a enzima transcriptase reversa do HIV e atuam como um terminal de
cadeia da sntese de DNA.
Zidovudina
A zidovudina (ZDV, AZT) um anlogo de
timidina que inibe a transcriptase reversa viral como
terminal da cadeia. A dosagem 200mg VO a cada
8h ou 300mg VO 2 vezes ao dia. Para demncia associada ao HIV, recomenda-se 1.000 a 1.200mg/dia.
uma das poucas drogas antivirais que atinge nveis significativos no SNC e parece proteger contra a demncia do HIV. Os efeitos adversos incluem
cefalia, manchas em leito ungueal, anemia, neu-
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tropenia, nusea, distrbios GI, hepatite e miosite.

A ZDV mostrou reduzir tanto a transmisso vertical quanto a aquisio ocupacional depois de exposio percutnea. O uso com ganciclovir pode
resultar em supresso profunda da medula ssea.
Didanosina
A didanosina (ddI) um didesoxinucleosdeo
purina fosforilado em trifosfato de didesoxiadenosina em clulas e atua como terminal de cadeia.
um dos inibidores mais potentes da transcriptase
reversa. A troca por ddI demonstrou retardar o primeiro episdio definidor de AIDS ou o bito em
pacientes previamente expostos ZDV em comparao a manter a ZDV. A dose 200mg (comprimidos) VO 2 vezes ao dia ou 250mg (p) VO 2 vezes
ao dia se o peso corpreo for > 60kg ou 125mg
(comprimido) VO 2 vezes ao dia ou 167mg (p)
VO 2 vezes ao dia se o peso corpreo for < 60kg. A
ddI administrada em um tampo para evitar a
degradao pelo cido gstrico e deve ser ingerida
com estmago vazio. Os comprimidos devem ser
completamente mastigados ou esmagados e dissolvidos em gua. Os efeitos adversos incluem neuropatia perifrica, pancreatite e diarria.
Zalcitabina
A zalcitabina (ddC) um anlogo nucleosdeo
de pirimidina sinttico de 2'-desoxicitidina, no qual
o grupo 3'-hidroxila substitudo por um hidrognio. O metablito ativo, didesoxicitidina 5'-trifosfato, age como terminal de cadeia DNA viral. A
dose 0,75mg VO 3 vezes ao dia; combinando ZDV
com ddC retardou o bito ou AIDS apenas no grupo no previamente exposto ao ZDV. Os efeitos
adversos incluem lceras orais e neuropatia perifrica em 17 a 30%, erupo cutnea e febre.
Estavudina
Estavudina (d4T) um anlogo nucleosdeo
timidina sinttico, sendo fosforilado por cinases
celulares em trifosfato de estavudina, que o agente
ativo. Compete com o trifosfato de desoxitimidina
e resulta em terminao da cadeia DNA. A dose
40mg, ou 30mg VO 2 vezes ao dia se o paciente
pesar < 60kg. Existe um potencial antagonismo
entre ZDV e d4T; por isso, esta combinao deve
ser evitada. Um grande estudo incluindo pacientes
previamente expostos a ZDV (com CD4 entre 50 e
500) comparou d4T a manter a monoterapia com
ZDV e revelou que pacientes randomizados para
d4T e no os mantidos com ZDV apresentaram retardo de AIDS ou bito. Efeitos adversos mnimos
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incluem discreta elevao de enzimas hepticas e

neuropatia perifrica, para a qual pode estar indicada reduo da dose.
Lamivudina
Lamivudina (3TC) um anlogo nucleosdeo
sinttico fosforilado para o composto ativo, o metablito 5'-trifosfato, que inibe a transcriptase
reversa de HIV, resultando em terminao da cadeia DNA viral. O HIV rapidamente se torna resistente com uma mutao de cdon em 184, mas esta
mutao retarda a emergncia de resistncia a outros inibidores de transcriptase reversa como ZDV.
Esta resistncia precoce pode levar resistncia
cruzada parcial a outros inibidores de transcriptase
reversa, tais como ddI e ddC e, portanto, assim o
3TC deve ser usado apenas em combinao. Em
alguns pacientes com resistncia ao ZDV, a associao de 3TC restaura a sensibilidade ao ZDV. A
dosagem 150mg VO 2 vezes ao dia. Os efeitos
adversos so raros e incluem distrbios GI, cefalia, fadiga e erupo cutnea.
O 3TC tambm mostrou suprimir o DNA do
HBV em pacientes com hepatite B crnica e ativa;
mais estudos esto em andamento.
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE
REVERSA NO NUCLEOSDEOS
Essas drogas se ligam diretamente enzima
transcriptase reversa em stios separados do stio
de ligao dos nucleosdeos. Em geral, a resistncia viral a essas drogas ocorre rapidamente e no
devem ser usadas em monoterapia, exceto em casos especficos.
Nevirapina
A nevirapina se liga diretamente transcriptase
reversa viral e bloqueia a atividade de DNA polimerase dependente de RNA e DNA, rompendo o stio
cataltico da enzima. A dose 200mg/dia VO durante 2 semanas, seguida pelo aumento para 200mg 2
vezes ao dia. O aumento gradual da dose reduz o
desenvolvimento de erupo cutnea, que pode ser
potencialmente fatal. Se ocorrer erupo cutnea
durante o perodo de introduo, a dose no deve ser
aumentada at que a erupo tenha desaparecido. A
resistncia monoterapia se desenvolve rapidamente. Em pacientes com doena pelo HIV moderadamente avanada e no previamente expostos terapia antiviral, a associao de nevirapina, ZDV e ddI
mais eficaz do que ZDV mais ddI, em relao ao
aumento do nmero de CD4 e reduo dos nveis de
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RNA de HIV. A nevirapina atinge nveis significativos

no SNC. A nevirapina induz o citocromo P-450 e pode
resultar em concentrao plasmtica mais baixa de
outras drogas administradas concomitantemente,
como rifamicina, inibidores de protease e contraceptivos orais.
Delavirdina
A delavirdina inibe o HIV-1 ligando-se diretamente transcriptase reversa e bloqueando as atividades de DNA polimerase dependente de RNA e
DNA. A resistncia emerge rapidamente quando
administrada como monoterapia e ocorre resistncia cruzada viral a outros inibidores de transcriptase
reversa no nucleosdeos. metabolizada principalmente pelo citocromo P-450. A dose padro
400mg VO 3 vezes ao dia.
A co-administrao de delavirdina com certos
anti-histamnicos no sedativos, hipnticos sedativos, antiarrtmicos, bloqueadores de canal de clcio, alcalides derivados do ergot, anfetaminas e
cisaprida pode resultar em efeitos adversos graves
ou potencialmente fatais e, neste caso, devem ser
consideradas drogas alternativas.
A delavirdina inibe o metabolismo pelo citocromo P-450 do indinavir e deve-se considerar a reduo da dose deste ltimo para 600mg 3 vezes ao
dia. Ao contrrio da nevirapina, a delavirdina no
penetra no SNC. Foi descrita erupo cutnea intensa em 3,6% dos pacientes em estudo.
INIBIDORES DA PROTEASE
Os inibidores da protease so a classe mais potente de drogas antivirais; elas so direcionadas
contra a enzima protease viral. A inibio da
protease viral impede a clivagem da poliprotena
gag-pol, o que resulta em partculas virais no
infectantes. Mutaes primrias e acessrias do
gene que codifica a proteinase viral leva resistncia cruzada entre esta classe de drogas. O nico
esquema duplo bem estudado de ritonavir e
saquinavir, que demonstrou reduo mantida significativa de carga viral e ganho de CD4. Alguns
dados in vitro sugerem que saquinavir e indinavir
so antagonistas. Outras combinaes de mltiplos
inibidores de protease esto em estudo. Os inibidores de protease so metabolizados pelo citocromo
P-450 e todas as drogas concomitantes devem ser
revisadas em relao a potenciais interaes.
Ritonavir
A dose de ritonavir de 600mg VO 2 vezes ao
dia, que pode ser ingerida com alimentos. O aumento gradual da dose de 300 para 600mg 2 vezes
ao dia durante 5 dias pode reduzir a incidncia de
diarria, que pode ser um efeito adverso importante. As cpsulas devem ser mantidas sob refrigerao; a soluo oral precisa de refrigerao apenas
se no for consumida em at 30 dias. A resistncia
cruzada com indinavir comum; tambm ocorre
resistncia parcial ou completa com outros inibidores de protease. O ritonavir o inibidor mais
potente da enzima do citocromo P-450 e a co-administrao com determinados anti-histamnicos
no sedativos (isto , terfenadina), sedativos hipnticos (isto , midazolam) ou antiarrtmicos pode
resultar em nveis txicos e morbidade significativa. Todas as drogas co-administradas devem ser
revistas em relao ao potencial de interao com
o ritonavir. As drogas que induzem P-450, como
rifampicina, reduzem os nveis sricos de ritonavir,
podendo reduzir a eficcia. Os efeitos adversos incluem diarria, parestesia circum-oral, alterao do
paladar, nusea, hepatite e alteraes lipdicas.
Indinavir
Saquinavir
A dose para saquinavir 600mg VO 3 vezes ao
dia no prazo de 2h de uma refeio completa; esta
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formulao apenas 4% biodisponvel, o que limita acentuadamente sua eficcia. Formulaes alternativas, como a cpsula de gel macia, que resultam
em um nvel srico mais elevado, esto em estudo.
Uma dose mais elevada (7.200mg/dia) apresenta
respostas mais duradouras, mas a tolerabilidade
menor. A combinao com ritonavir na dose de
400mg 2 vezes ao dia para ambas as drogas resulta
em um aumento > 20 vezes nos nveis de saquinavir
em estado de equilbrio, com supresso viral duradoura demonstrada. Os efeitos adversos incluem
diarria, nusea e cefalia. Rifampicina ou rifabutina reduzem significativamente as concentraes
de saquinavir e no devem ser usadas concomitantemente. Outras drogas que induzem o citocromo
P-450 tambm podem reduzir as concentraes de
saquinavir. O saquinavir um inibidor moderado
do citocromo P-450 e a co-administrao de
terfenadina, astemizol ou cisaprida e de outros substratos do citocromo P-450 deve ser evitada ou devese observar criteriosamente os efeitos adversos.
Drogas que inibem o citocromo P-450, como
cetoconazol, itraconazol e fluconazol, aumentam
os nveis de saquinavir.
1119
A dose padro de indinavir 800mg 3 vezes ao

dia e deve ser ingerida com estmago vazio (isto ,
1h antes ou 2h depois de uma refeio). Recomen-
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da-se a ingesto de pelo menos 1.500mL de lquidos em 24h para evitar clculos renais. O indinavir
no deve ser co-administrado com terfenadina,
astemizol, cisaprida, triazolam ou midazolam por
causa da competio pelo citocromo P-450, que
pode resultar em inibio do metabolismo dessas
drogas e efeitos adversos graves. A reao adversa
principal nefrolitase ocorre em 4% dos pacientes e geralmente pode ser tratada com aumento da
hidratao, embora ocasionalmente a droga precise ser interrompida. Hiperbilirrubinemia assintomtica ocorreu em 10% dos pacientes em estudo.
Como com outros inibidores de protease, as drogas que afetam o citocromo P-450 devem ser evitadas. A rifabutina reduz o nvel srico de indinavir;
o cetoconazol aumenta. Ocorre resistncia cruzada
com ritonavir, com graus variveis de resistncia

cruzada a outros inibidores de protease HIV.
Didanosina no pode ser administrada concomitantemente, pois seu tampo pode reduzir a absoro
do indinavir.
Nelfinavir
A dose padro do nelfinavir 750mg VO 3 vezes
ao dia com alimentos; o efeito adverso principal a
diarria. O citocromo P-450 inibido e a co-administrao de nelfinavir com drogas metabolizadas principalmente por esta via pode aumentar os efeitos adversos; drogas que no devem ser administradas concomitantemente incluem astemizol, terfenadina, rifampicina, midazolam, triazolam e cisaprida.
155 / ABSCESSOS
So colees do pus em tecidos, rgos ou espaos confinados, geralmente
provocadas por infeco bacteriana.
Os microrganismos que formam abscessos so
diversos; muitos so tambm discutidos em outros locais do MANUAL. Especificamente, abscessos anorretais so discutidos no Captulo 35, das
mos no Captulo 61, pulmonares no Captulo 74,
cutneos no Captulo 112, infeces anaerbicas
mistas no Captulo 157 e abscessos cerebrais e de
medula espinhal nos Captulos 176 e 182, respectivamente.
Patognese
Os microrganismos que provocam um abscesso
podem penetrar no tecido por implantao direta
(por exemplo, trauma penetrante com objeto contaminado), disseminao a partir de uma infeco
contgua estabelecida, disseminao atravs de vias
linftica ou hematognica a partir de stio distncia ou migrao de uma localizao onde so flora
residente para uma rea normalmente estril adjacente por causa de ruptura das barreiras naturais
(por exemplo, perfurao de uma vscera abdominal provocando abscesso intra-abdominal).
Fatores predisponentes formao de abscessos incluem comprometimento dos mecanismos de
defesa do hospedeiro (por exemplo, funo leucocitria alterada), presena de corpos estranhos, obstruo da drenagem normal dos tratos urinrio, biliar ou respiratrio, isquemia ou necrose tecidual,
hematoma ou acmulo excessivo de lquido nos
tecidos e trauma.
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1120
Os abscessos podem comear como celulite (ver

Cap. 112). A separao dos elementos celulares por
lquido ou espao criado por necrose celular de
outra causa oferece uma rea onde os leuccitos
podem se acumular e formar um abscesso. A disseco progressiva por pus ou a necrose de clulas
vizinhas expande o abscesso. O tecido conjuntivo
altamente vascularizado pode ento invadir e circundar o tecido necrtico, leuccitos e restos celulares para emparedar o abscesso e assim limitar a
posterior disseminao.
Sintomas, sinais e complicaes
Os sintomas e sinais de abscessos cutneos e
subcutneos so calor, edema, dor e rubor sobre o
stio afetado. Pode ocorrer febre, especialmente
com celulite circundante. Para abscessos profundos, dor local e sensibilidade com sintomas sistmicos, especialmente febre, bem como anorexia,
perda de peso e fadiga so tpicos. A manifestao
predominante de alguns abscessos alterao da
funo do rgo, por exemplo, hemiplegia com um
abscesso cerebral.
As complicaes dos abscessos incluem bacteremia com disseminao da infeco a locais
distantes, ruptura dentro do tecido adjacente, sangramento de vasos que sofrem eroso pela inflamao, comprometimento de rgo vital e inanio pelos efeitos sistmicos da anorexia e estado
catablico.
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CAPTULO 155 ABSCESSOS / 1121
Tratamento
A cura geralmente requer drenagem cirrgica do
contedo. A ruptura do abscesso pode resultar em
drenagem espontnea, s vezes associada formao de fstulas de drenagem crnicas. Sem drenagem espontnea ou cirrgica, um abscesso ocasionalmente se resolve lentamente depois que a digesto proteoltica da secreo purulenta produz um
fluido fino, estril, que reabsorvido na corrente
sangnea. A reabsoro incompleta deixa uma
loculao cstica dentro de uma parede fibrosa, onde
sais de clcio s vezes se precipitam formando uma
massa calcificada.
Antimicrobianos sistmicos ativos contra os microrganismos responsveis so indicados para infeces profundas, mas freqentemente so ineficazes
sem drenagem concomitante. A drenagem adequada consiste em remoo completa da secreo purulenta, tecido necrtico e debris. Para evitar que o
abscesso volte a se formar, pode ser necessrio eliminar o espao morto, com gaze ou colocao de
dreno. Condies predisponentes como, por exemplo, obstruo ou a presena de um corpo estranho,
exigem correo, se possvel. Bacterioscopia (colorao de Gram) e culturas seguidas por estudos de
sensibilidade dos isolados obtidos do abscesso oferecem orientao para antibioticoterapia.
ABSCESSOS
INTRA-ABDOMINAIS
Os abscessos intra-abdominais podem ser intraperitoneais, retroperitoneais ou viscerais. Embora
os aspectos clnicos possam variar, a maioria destes abscessos provoca febre e desconforto abdominal variando de mnimo a intenso, geralmente prximo ao abscesso. Pode se desenvolver leo paraltico generalizado ou localizado. Anorexia, nusea,
vmito e diarria ou obstipao so comuns.
Muitos abscessos intra-abdominais desenvolvem-se quando uma perfurao ou inflamao rompem o trato GI; os microrganismos infectantes, uma
mistura complexa de anaerbios e aerbios, refletem a flora intestinal normal.
Os microrganismos mais freqentes isolados
destes abscessos so bacilos Gram-negativos aerbios, por exemplo, Escherichia coli e Klebsiella, e
anaerbios, especialmente Bacteroides fragilis. A
terapia antimicrobiana adequada requer agentes
ativos contra estes microrganismos, como a combinao de um aminoglicosdeo, como a gentamicina 1,5mg/kg cada 8h e clindamicina 600mg cada
6h IV. Alternativamente, pode-se usar uma cefalosporina de terceira gerao mais metronidazol.
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1121
A terapia com cefoxitina isoladamente, 2g cada 6h

ou cefotetana, 1g cada 12h, tambm uma alternativa razovel. Pacientes que receberam antibiticos previamente ou com infeces adquiridas no
hospital devem receber tambm drogas que apresentem atividade contra bacilos Gram-negativos
aerbios resistentes, como Pseudomonas, bem
como contra anaerbios.
Quase todos os abscessos intra-abdominais necessitam de drenagem, por cirurgia ou cateteres
percutneos. A drenagem atravs de cateteres de
demora inseridos atravs de visualizao por TC
ou ultra-som pode ser apropriada quando existem
poucas cavidades com abscessos, a via de drenagem no atravessa o intestino ou rgos no contaminados, pleura ou peritnio, no existe uma fonte
de contaminao contnua, como uma vscera perfurada e o pus suficientemente fluido para passar
atravs do cateter.
ABSCESSOS INTRAPERITONEAIS
Os abscessos subfrnico, mesoabdominal e plvico desenvolvem-se a partir de peritonite generalizada como resultado de trauma ou vscera abdominal perfurada. Com a peritonite generalizada, os
efeitos da gravidade e da presso intra-abdominal
favorecem a localizao nos espaos subfrnicos,
pelve e canais paraclicos laterais ao clon ascendente e descendente.
Abscessos subfrnicos
O espao subfrnico arbitrariamente definido
como situado abaixo do diafragma e acima do clon transverso. Aproximadamente 55% dos abscessos subfrnicos esto localizados direita, 25%
esquerda e 20% so mltiplos.
Etiologia e patognese
A maior parte dos abscessos subfrnicos surge
por contaminao direta por cirurgia, doena ou
leso locais. Eles se desenvolvem a partir de peritonite secundria a outra causa, como vscera perfurada, extenso de um abscesso em um rgo adjacente ou, mais comumente, como uma complicao ps-operatria de cirurgia abdominal, especialmente no trato biliar, duodeno ou estmago. O peritnio pode ser contaminado durante ou aps a cirurgia, a partir de eventos, tais como extravasamento
atravs de anastomoses. Alguns abscessos seguemse disseminao de infeco, atravs da cavidade
peritoneal a partir de local distante de contaminao (apendicite, por exemplo). Os fatores que favorecem o movimento de fluido para dentro dos
espaos subfrnicos incluem a presso negativa na
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rea, gerada durante o movimento diafragmtico

da respirao, e a maior presso intra-abdominal
no abdome inferior.
Sintomas e sinais
As manifestaes clnicas dos abscessos subfrnicos geralmente comeam de forma sutil em 3
a 6 semanas aps a cirurgia, mas ocasionalmente
aparecem apenas depois de vrios meses. A febre,
quase sempre presente, pode ser a nica evidncia
de abscesso, embora sejam comuns a anorexia e a
perda de peso. Tosse no produtiva, dor torcica,
dispnia e dor no ombro podem ocorrer a partir dos
efeitos da infeco no diafragma adjacente e
estertores, roncos ou um rudo de atrito podem ser
audveis. Macicez percusso e diminuio dos rudos respiratrios esto presentes quando ocorre atelectasia basilar, pneumonia ou derrame pleural.
A queixa abdominal mais comum, a dor, freqentemente acompanhada por sensibilidade localizada. Uma massa, drenagem pela inciso ou fstulas na inciso abdominal prvia, s vezes, esto
presentes. A distenso abdominal e rudos hidroareos diminudos do leo paraltico so comuns.
Diagnstico
Ocorre leucocitose na maioria dos pacientes e a
anemia freqente. As hemoculturas ocasionalmente so positivas.
As radiografias torcicas geralmente so anormais. Os achados comuns so derrame pleural ipsilateral, hemidiafragma elevado ou imvel, infiltrados nos lobos pulmonares inferiores e atelectasia. Radiografias simples de abdome podem revelar gs extra-intestinal dentro do abscesso, deslocamento dos rgos adjacentes ou uma densidade
de partes moles representando o abscesso.
O exame por ultra-som til nos abscessos
subfrnicos localizados no lado direito. A rea
subfrnica esquerda mais difcil de examinar em
virtude do estmago conter ar, da flexura esplnica, dos pulmes cheios de ar e das costelas. Alm
disso, como o bao varivel em forma e tamanho, podendo conter alguns ecos, pode se assemelhar a um abscesso.
Embora a maioria dos abscessos intra-abdominais possa ser detectada pela TC, pode ser difcil
determinar atravs deste exame se a anomalia est
situada logo acima ou logo abaixo do diafragma. A
TC til quando o quadrante superior esquerdo
o local provvel de infeco ou durante o perodo
ps-operatrio, quando as incises, compressas e
drenos tornam difcil o exame por ultra-som.
Ocasionalmente, a varredura radionucldica, tal
como leuccitos marcados com ndio-111, pode ser
til na identificao de abscessos intra-abdominais.
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1122
Complicaes, prognstico e
tratamento
Os abscessos subdiafragmticos podem se estender para a cavidade torcica e provocar empiema, abscesso pulmonar ou pneumonia. As complicaes intra-abdominais incluem deiscncia da inciso e formao de fstula. Ocasionalmente, o abscesso pode comprimir a veia cava inferior e provocar edema dos membros inferiores.
A taxa de letalidade dos abscessos subfrnicos
de 25 a 40%; os bitos ocorrem por infeco no
controlada, desnutrio e complicaes de hospitalizao prolongada, como mbolos pulmonares e
infeces hospitalares.
O tratamento drenagem cirrgica ou por cateter percutneo. Os antibiticos so adjuvantes, mas
no so substitutos satisfatrios. A nutrio adequada fundamental durante a evoluo hospitalar, freqentemente prolongada.
Abscessos mesoabdominais
Os abscessos mesoabdominais, situados entre o
clon transverso e a pelve, incluem os abscessos
dos quadrantes inferiores esquerdo e direito e os
que ficam entre as alas.
Os abscessos do quadrante inferior direito se
desenvolvem mais comumente como complicaes
de apendicite aguda e, menos freqentemente, a partir de diverticulite colnica, enterite regional ou lcera perfurada do duodeno com drenagem descendente para o canal paraclico direito. Tipicamente,
h febre, sensibilidade no quadrante inferior direito
e uma massa depois de sintomas sugestivos de apendicite aguda. A massa pode provocar a obstruo
parcial ou completa do intestino delgado. habitual
a leucocitose. O tratamento inclui antibiticos mais
drenagem cirrgica ou por cateter percutneo. No
entanto, at dois teros dos abscessos de apndice
se curam apenas com antibioticoterapia.
Os abscessos do quadrante inferior esquerdo geralmente ocorrem a partir de perfurao de
um divertculo no clon descendente ou sigmide, e menos comumente a partir de um carcinoma
de clon perfurado. Os sintomas so os de uma
diverticulite aguda: dor no quadrante inferior esquerdo, anorexia e nusea leve seguidas por febre, leucocitose e desenvolvimento de uma massa
palpvel. O tratamento geralmente consiste em antibioticoterapia mais cirurgia, embora alguns abscessos diverticulares se resolvam apenas com antibioticoterapia. Alguns cirurgies drenam o abscesso e realizam colostomia desviante, ressecam
o intestino acometido em uma segunda operao
e fecham a colostomia em uma terceira. Outros
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ressecam o intestino acometido e trazem o clon

proximal como uma colostomia terminal e o intestino distal como uma fstula mucosa; 2 a 3 meses
depois, fazem uma anastomose trmino-terminal.
Os abscessos entre as alas, loculaes de pus
entre as superfcies pregueadas dos intestinos grosso
e delgado e seus mesentrios, so complicaes da
perfurao intestinal, ruptura de anastomoses ou
doena de Crohn. As manifestaes podem ser
muito sutis. A febre e a leucocitose so freqentemente as nicas caractersticas; s vezes ocorrem
sensibilidade abdominal, sinais de leo paraltico
ou uma massa palpvel. As radiografias abdominais simples ocasionalmente sugerem o diagnstico pela presena de edema da parede intestinal,
separao entre as alas do intestino, leo localizado e nveis hidroareos em radiografias na posio
supina. O tratamento a drenagem cirrgica e antibioticoterapia adequada.
Abscessos plvicos
Os abscessos plvicos geralmente so complicaes de apendicite aguda, doena inflamatria
plvica ou diverticulite do clon. Os sintomas principais so febre e dor no baixo ventre. Abscessos
no fundo de saco de Douglas, adjacente ao clon,
podem provocar diarria; a contigidade com a
bexiga pode resultar em urgncia miccional e polaciria. A sensibilidade abdominal comum, e o
abscesso geralmente palpvel ao exame vaginal
ou retal. A leucocitose est tipicamente presente.
O tratamento a drenagem cirrgica (atravs da
vagina ou do reto) e antibiticos clindamicina
mais um aminoglicosdeo ou uma cefalosporina de
terceira gerao mais metronidazol dependendo
dos resultados das culturas. Grandes abscessos podem ser drenados por via percutnea por cateteres.
Em casos de abscessos devido doena inflamatria plvica, alguns ginecologistas tratam a paciente com lquidos, repouso e antibiticos, reservando
a cirurgia para casos que no respondem aps vrios dias, presena ou suspeita de ruptura de abscesso, um abscesso passvel de drenagem via
culdotomia ou outra via extraperitoneal, ou diagnstico incerto.
ABSCESSOS RETROPERITONEAIS
Abscessos retroperitoneais
anteriores
Estes abscessos so complicaes de apendicite
aguda, perfurao do clon por diverticulite ou tumor, perfurao gstrica ou duodenal, enterite regional ou pancreatite. Os principais sintomas so
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febre, dor abdominal ou no flanco, nusea e vmito, perda de peso e dor no quadril, perna ou joelho
pelo acometimento do msculo psoas. Dor extenso do quadril freqente. Uma massa palpvel
est presente ao exame. A leucocitose habitual.
As anormalidades ao exame radiolgico simples
incluem gs extra-intestinal no abscesso, deslocamento de rgos adjacentes (como o rim ou o clon) e apagamento da sombra do msculo psoas.
As radiografias de trax podem mostrar elevao
ipsilateral do diafragma, com ou sem derrame pleural. O melhor e mais sensvel entre os exames no
invasivos do espao retroperitoneal a TC. Estudos com brio do trato intestinal podem mostrar
deslocamento das vsceras adjacentes.
O tratamento em geral cirrgico ou drenagem
por cateter percutneo e antibiticos, embora alguns abscessos possam se resolver apenas com antibioticoterapia. As complicaes da infeco no
tratada incluem a extenso ao longo dos planos das
fscias, comprometendo a parede anterior do abdome, coxa, bacia, msculo psoas, espaos subfrnicos, mediastino e cavidades pleurais. s vezes,
ocorre ruptura intraperitoneal, causando peritonite
bacteriana aguda.
Abscessos perinfricos
Os abscessos perinfricos quase sempre ocorrem a partir de ruptura de um abscesso no parnquima renal dentro do espao perinfrico, entre o
rim e sua fscia circundante (cpsula de Gerota).
Ocasionalmente estes abscessos so estafiloccicos
e resultam da disseminao hematognica de infeco para o rim a partir de outro foco. Mais comumente, no entanto, os abscessos perinfricos aparecem a partir de pielonefrite, freqentemente associada a nefrolitase, cirurgia urolgica recente ou
obstruo. Os microrganismos infectantes habituais
so bacilos aerbios Gram-negativos; algumas infeces so polimicrobianas.
Sintomas e sinais
Os principais sintomas so febre, calafrios e dor
unilateral no flanco ou abdominal, freqentemente
com disria. A maioria dos pacientes se apresenta
febril e com dor unilateral no flanco ou abdominal.
Nusea, vmitos e hematria ocorrem ocasionalmente. Em alguns pacientes, a febre a nica manifestao.
Diagnstico
A leucocitose e a piria so comuns, mas no
ocorrem em todos os casos. A maioria dos pacientes apresenta uroculturas positivas; as hemoculturas so positivas em 20 a 40%. O abscesso peri-
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nfrico em geral difere clinicamente da pielonefrite

aguda pela durao mais prolongada dos sintomas
antes da hospitalizao e pela febre prolongada aps
a introduo de antibioticoterapia; os sintomas geralmente permanecem > 5 dias no abscesso perinfrico e < 5 dias na pielonefrite aguda.
A ultra-sonografia geralmente detecta o abscesso, mas a TC o exame mais fidedigno, praticamente todos os abscessos perinfricos so detectados por TC. As radiografias de trax so anormais
em aproximadamente metade dos pacientes, revelando pneumonia ipsilateral, atelectasia, derrame
pleural ou um hemidiafragma elevado. Em aproximadamente metade dos pacientes, radiografias simples do abdome tambm so anormais, mostrando
uma massa, clculos, perda da sombra do psoas ou
gs extra-intestinal na rea perinfrica por infeco por microrganismos produtores de gs. Os achados na urografia excretora podem incluir rim no
visualizado ou mal visualizado, clices distorcidos,
deslocamento anterior do rim e fixao renal unilateral, melhor demonstrada por fluoroscopia ou
radiografias em inspirao-expirao.
Prognstico e tratamento
A mortalidade total de aproximadamente 40%,
mas o diagnstico e tratamento precoces geralmente
promovem uma tima evoluo, especialmente se
o paciente no apresentar nenhuma doena de base
mais grave. O tratamento inclui antibiticos, drenagem cirrgica ou por cateter percutneo, alvio
da obstruo e, s vezes, nefrectomia (se o rim estiver extensamente afetado por infeco ou clculos). Uma cefalosporina de terceira gerao, como
ceftazidima, com ou sem um aminoglicosdeo,
uma escolha inicial razovel, dependendo de resultados de hemoculturas, uroculturas e culturas
do abscesso.
ABSCESSOS VISCERAIS
Abscessos esplnicos
A maior parte dos abscessos esplnicos ocorre a
partir de infeco em outro local e so leses pequenas, mltiplas e clinicamente inaparentes, encontradas incidentalmente na necropsia. Os abscessos esplnicos, evidentes clinicamente, em geral so
solitrios e aparecem a partir de: 1. bacteremia sistmica que se originou em outro local; 2. traumatismo fechado ou penetrante (com superinfeco
de hematoma), infarto benigno (como ocorre em
hemoglobinopatias, especialmente caracterstica
falciforme ou hemoglobinopatia S-C) ou outras
doenas (malria, cisto hidtico); ou 3. extenso a
partir de uma infeco contgua, como um absces-
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so subfrnico. Os microrganismos infectantes mais

comuns so estafilococos, estreptococos, bacilos
Gram-negativos aerbios e anaerbios, incluindo
Salmonela. Candida freqentemente infecta hospedeiros imunodeficientes.
Os principais sintomas so febre de incio subagudo e dor localizada no lado esquerdo, freqentemente pleurtica, no flanco, abdome superior ou
trax inferior, que pode se irradiar para o ombro
esquerdo. O quadrante superior esquerdo geralmente doloroso, e a esplenomegalia tpica. Raramente, audvel um rudo de atrito esplnico. A
leucocitose habitual e as hemoculturas s vezes
revelam os microrganismos infectantes.
A tomografia computadorizada o exame mais
confivel, mas radiografias podem mostrar uma
massa no quadrante superior esquerdo, gs extraintestinal no abscesso por microrganismos produtores de gs, deslocamento de outros rgos, inclusive o rim, clon e estmago, elevao do hemidiafragma esquerdo, e derrame pleural no lado esquerdo. O ultra-som pode demonstrar defeitos intra-esplnicos com abscessos > 2 a 3cm.
Complicaes e tratamento
As complicaes de abscessos no tratados incluem hemorragia dentro da cavidade do abscesso
ou ruptura dentro do peritnio, intestino, brnquio
ou espao pleural. O abscesso esplnico uma causa rara de bacteremia mantida na endocardite apesar de quimioterapia apropriada. O tratamento consiste em antibiticos sistmicos e remoo de pus
atravs de drenagem por cateter percutneo,
esplenotomia ou esplenectomia.
Abscessos pancreticos
Os abscessos pancreticos se desenvolvem tipicamente em um local de necrose pancretica, incluindo pseudocistos que aparecem aps uma crise
de pancreatite aguda. Os microrganismos habituais
so a flora intestinal bacilos Gram-negativos aerbios e anaerbios, mas no se sabe como atingem o pncreas. Staphylococcus aureus e Candida
so tambm isolados com freqncia.
Sintomas e sinais
Na maioria dos casos, a melhora depois de uma
crise de pancreatite seguida, uma a vrias semanas aps, por febre, dor abdominal, nuseas, vmitos e, s vezes, leo paraltico. Menos comumente,
o abscesso se desenvolve logo aps o incio da crise. Nestes casos, a leucocitose, a febre e os achados abdominais, to comuns na pancreatite aguda,
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no desaparecem to rapidamente quanto se espera; a persistncia destas caractersticas > 7 dias deve
sugerir um abscesso. Palpa-se uma massa abdominal em aproximadamente metade dos casos.
Diagnstico
O nvel de amilase srica pode estar elevado, mas
freqentemente normal. A leucocitose, no entanto, geralmente est presente. O nvel srico de fosfatase alcalina pode estar elevado e a albumina diminuda. As hemoculturas ocasionalmente mostram
o microrganismo responsvel e s vezes so obtidas culturas positivas do lquido asctico.
As radiografias de trax freqentemente demonstram anormalidades no lado esquerdo, como um derrame pleural, atelectasia basilar, pneumonia ou um
hemidiafragma elevado. As radiografias simples de
abdome ou estudos contrastados com brio do trato
GI podem revelar gs extra-intestinal na rea pancretica ou deslocamento de estruturas adjacentes. O ultrasom pode mostrar uma massa pancretica preenchida
por lquido, cujo contedo pode ter mltiplos ecos
devido a resduos ou loculaes dentro do abscesso.
A TC provavelmente o melhor exame isolado e pode
mostrar uma massa de baixa densidade dentro do pncreas, que pode conter gs e no realada aps a
administrao IV de substncia de contraste. A diferenciao de pancreatite necrtica da formao de
pseudocisto, em geral, requer aspirao orientada por
TC, explorao cirrgica ou ambas.
tratamento
As complicaes de abscessos no drenados incluem perfurao dentro das estruturas contguas,
eroso em vasos adjacentes, como as artrias gstrica esquerda, esplnica e gastroduodenal, causando hemorragia ou trombose; a formao posterior
de abscesso uma ocorrncia freqente que impe
nova cirurgia. Mesmo com a terapia cirrgica e
antimicrobiana adequadas, a taxa de letalidade
de aproximadamente 40%.
O tratamento inclui drenagem cirrgica ou por
cateter percutneo (que, por no poder remover resduos necrticos espessos, muito menos bem-sucedido em doenas pancreticas do que em outros
abscessos intra-abdominais) e antibioticoterapia sistmica. A cefoxitina, cefotetana ou imipenema isoladas ou em associao com clindamicina ou metronidazol e um aminoglicosdeo so razoveis, at que
os resultados das cultura estejam disponveis.
Abscessos hepticos
Os abscessos hepticos so geralmente amebianos ou bacterianos (piognicos). Os abscessos
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bacterianos ocorrem a partir de: 1. colangite ascendente em um trato biliar parcial ou completamente
obstrudo por clculos, tumor ou estenose; 2. bacteremia portal, a partir de foco intra-abdominal,
como diverticulite ou apendicite; 3. bacteremia sistmica com origem em foco distncia, com os
microrganismos atingindo o fgado atravs da artria heptica; 4. extenso direta de uma infeco
adjacente fora do trato biliar; e 5. trauma penetrante, com implantao direta das bactrias no fgado,
ou dilacerante, causando um hematoma que se torna infectado secundariamente. Geralmente, a causa bvia, mas s vezes o abscesso inexplicvel.
Embora a maioria das vezes ocorra apenas um abscesso, abscessos mltiplos (geralmente microscpicos) so comuns com bacteremia sistmica ou
obstruo completa do trato biliar.
Os estreptococos ou estafilococos so as bactrias mais comuns quando a infeco resulta de bacteremia sistmica. Os abscessos que se originam
de uma infeco do trato biliar geralmente contm bacilos Gram-negativos aerbios por exemplo Escherichia coli e Klebsiella enquanto aqueles secundrios bacteremia portal, a partir de infeco intra-abdominal, tipicamente contm tanto bacilos Gram-negativos aerbios quanto bactrias anaerbias.
Sintomas e sinais
Com mltiplos abscessos decorrentes de bacteremia sistmica ou infeco do trato biliar, o incio
geralmente agudo e os principais aspectos clnicos da doena predisponente predominam. No caso
de abscessos nicos, ocorre o incio subagudo dos
sintomas durante vrias semanas. A febre comum
e s vezes a nica evidncia, mas a maioria dos
pacientes tambm apresenta sintomas como anorexia, nusea, perda de peso e fraqueza. Dor ou
sensibilidade no quadrante superior direito e hepatomegalia ocorrem em aproximadamente metade
dos casos; dor torcica pleurtica direita observada ocasionalmente. A ictercia geralmente aparente apenas em casos de obstruo do trato biliar.
Diagnstico
Os achados hematolgicos comuns incluem anemia, leucocitose, VHS aumentada, nveis de fosfatase alcalina elevados, albumina diminudos e bilirrubina discretamente aumentados. As hemoculturas
so positivas em alguns pacientes. Aproximadamente
metade dos pacientes apresenta, radiografia, atelectasia basilar no lado direito, derrame pleural, pneumonia ou hemidiafragma direito elevado.
A TC a tcnica mais sensvel de diagnstico
por imagem. No entanto, um abscesso > 2cm geralmente pode ser detectado ao ultra-som, que ge-
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ralmente diferencia tumor preenchido por lquido

de massas slidas e ajuda a distinguir entre abscessos hepticos e neoplasias.
necessrio diferenciar o abscesso piognico
do amebiano. As caractersticas que sugerem uma
etiologia amebiana so idade < 50 anos, sexo masculino, sintomas < 2 semanas, viagem para rea
endmica, cavidades nicas em vez de mltiplas, a
presena de Entamoeba histolytica nas fezes e a
ausncia de uma condio predisponente para abscessos bacterianos. Quase todos os pacientes com
abscessos amebianos do fgado apresentam sorologia positiva para E. histolytica.
tratamento
As complicaes dos abscessos hepticos incluem formao de abscesso subfrnico, sangramento na cavidade do abscesso e ruptura para dentro do pulmo, cavidade pleural ou peritnio. Com
diagnstico e tratamento corretos, a taxa de letalidade de 10 a 30%; aqueles com mltiplos abscessos apresentam uma letalidade mais alta do que
aqueles que apresentam abscessos nicos.
O tratamento inclui agentes antimicrobianos e
remoo do pus, preferivelmente atravs de drenagem percutnea por aspirao com agulha ou insero de cateter de demora. Alguns abscessos se curam apenas com antibiticos. A cirurgia est indicada para pacientes com uma doena coexistente que
necessite de laparotomia e aqueles que no respondem ao tratamento no cirrgico. Abscessos amebianos respondem bem quimioterapia isolada
metronidazol, cloroquina ou emetina e geralmente no necessitam de drenagem cirrgica. Quando o
agente causal for ignorado, a cefoxitina ou cefotetana, isoladamente ou em associao com clindamicina
e um aminoglicosdeo devem fornecer uma cobertura adequada at que sejam identificados os microrganismos responsveis. Para ajudar a evitar recidivas, a antibioticoterapia geralmente mantida
durante vrias semanas depois da drenagem.
ABSCESSOS
PROSTTICOS
Os abscessos prostticos se desenvolvem como
complicaes de prostatite aguda, uretrite e
epididimite. Os microrganismos infectantes habituais so bacilos Gram-negativos aerbios ou, menos freqentemente, Staphylococcus aureus. O paciente habitual tem 40 a 60 anos de idade e apresenta polaciria, disria ou reteno urinria. Dor
perineal, evidncia de epididimite aguda, hematria e secreo uretral purulenta so sinais menos
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comuns. A febre est presente em alguns pacientes. O exame retal pode mostrar sensibilidade e flutuao na prstata, mas freqentemente o aumento
da prstata a nica anormalidade e, s vezes, a
glndula parece normal.
A leucocitose comum. Embora a piria e a
bacteriria sejam freqentes, a urina pode ser completamente normal. As hemoculturas so positivas
em alguns pacientes.
Infeces do trato urinrio (ITU) contnuas ou
recorrentes apesar de terapia antimicrobiana e dor
perineal persistente sugerem abscesso prosttico.
Muitos destes abscessos, no entanto, so descobertos de forma inesperada durante uma cirurgia da
prstata ou endoscopia; o abaulamento do lobo lateral para dentro da uretra prosttica ou a ruptura
durante a instrumentao revelam o abscesso. O
ultra-som prosttico pode ser til. O tratamento a
drenagem transuretral ou por inciso perineal, mais
antibiticos adequados.
ABSCESSOS DA
CABEA E PESCOO
(Ver tambm CELULITE E ABSCESSO PERIAMIGDALINOS no Cap. 87 e ABSCESSO RETROFARNGEO
em INFECES BACTERIANAS no Cap. 265.)
INFECO DO ESPAO
SUBMANDIBULAR
(Angina de Ludwig)
uma celulite indurada, bilateral, que se dissemina rapidamente, ocorrendo nos espaos sublingual e submaxilar sem formao de abscesso
ou acometimento linftico.
Embora no seja um verdadeiro abscesso, a angina de Ludwig lembra clinicamente um abscesso
e tratada de forma semelhante. Geralmente se
desenvolve a partir de uma infeco dentria ou
periodontal, especialmente do segundo ou terceiro
molares mandibulares. Pode ocorrer em associao com problemas causados por pouca higiene
dentria (por exemplo, gengivite e sepse dentria),
extraes de dentes ou trauma (por exemplo, fraturas da mandbula, laceraes do assoalho da boca,
abscesso peritonsilar). Se no tratada, pode ser fatal.
As principais manifestaes so dor na rea do
dente acometido; indurao dolorosa e intensa da
regio submandibular; trismo, disfonia, sialorria
e dificuldade para deglutir, dispnia, estridor por
edema larngeo e elevao da lngua. Febre, calafrios e taquicardia geralmente esto presentes. TC
o melhor exame, mas radiografias de cabea e
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pescoo so teis para avaliar o grau de edema de

partes moles e obstruo de vias areas. As complicaes podem incluir asfixia, pneumonia aspirativa, abscesso de pulmo e sepse metasttica.
O tratamento inclui o estabelecimento de uma via
area adequada, o que pode exigir traqueostomia.
(PRECAUO A obstruo das vias areas pode
progredir dentro de horas e a permeabilidade das
vias areas deve ser avaliada com freqncia); antibiticos para tratar anaerbios e aerbios orais que
provocam a infeco e a inciso para drenar fluidos,
se houver, e para aliviar a presso dos tecidos infectados e edemaciados. Existem vrias opes racionais ao selecionar a antibioticoterapia, por exemplo,
penicilina em altas doses, ampicilina-sulbactam ou
combinaes de drogas, como cefotaxima mais metronidazol ou ciprofloxacina mais clindamicina.
PIOMIOSITE
ABSCESSOS
FARINGOMAXILARES
O espao faringomaxilar (farngeo lateral, parafarngeo ou pterigomaxilar) um compartimento
em forma de cone lateral faringe, que se estende
do osso esfenide na base do crnio at o osso
hiide. Os abscessos faringomaxilares geralmente
surgem de infeces na faringe, incluindo nasofaringe, adenides e amgdalas. As infeces dentrias, parotite e mastoidite so fontes menos comuns.
Geralmente esto presentes febre, dor de garganta
e mal-estar. Em infeces limitadas ao compartimento anterior, ocorrem trismo, indurao ao longo do
ngulo da mandbula e abaulamento medial da amgdala e parede lateral da faringe. Em infeco do compartimento posterior, desenvolvem-se edema da parede posterior da faringe e do espao parotdeo. O
trismo mnimo ou ausente. O acometimento da veia
jugular interna dentro da bainha carotdea provoca
calafrios com tremores, febre alta e bacteremia. A eroso das artrias cartidas interna, externa ou comum
provoca hemorragia profusa. A disseminao inferior
da infeco resulta em edema cervical que oblitera o
espao abaixo do ngulo da mandbula.
O tratamento a drenagem cirrgica mais antimicrobianos. Os antimicrobianos sugeridos para
infeces do espao submandibular so apropriados, uma vez que a flora microbiana que provoca
essas infeces tende a ser semelhante.
PAROTITE SUPURATIVA
uma infeco ascendente a partir da boca, geralmente devida a Staphylococcus aureus, que
pode colonizar a abertura do ducto de Stensen.
Esta infeco ocorre tipicamente nos pacientes
idosos ou com doenas crnicas, com boca seca
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por causa da diminuio da ingesto oral, por medicaes com efeitos atropnicos ou aps anestesia
geral. Aparecem febre, calafrios, dor unilateral e
edema. A glndula apresenta-se firme e dolorosa,
com eritema e edema da pele que a recobre. A secreo purulenta expressa a partir da compresso
na glndula do ducto de Stensen, tipicamente contm agregados de cocos Gram-positivos.
O tratamento para infeco por S. aureus envolve
a penicilina penicilinase-resistente ou vancomicina
para cepas resistentes meticilina; se outro microrganismo for a causa da infeco, o antibitico de escolha determinado por colorao de Gram e cultura. A
boa hidratao e a higiene oral so importantes. Pode
ser necessria cirurgia se a drenagem no puder ser
estabelecida e no houver resposta aos antibiticos.
1127
a formao de abscesso profundo entre grandes

msculos estriados.
Abscessos osteomusculares no so comuns.
Eles podem se desenvolver por disseminao a partir de uma infeco contgua em ossos ou tecidos
moles, ou a partir da via hematognica. A piomiosite rara nos EUA, mas pode ocorrer em pacientes imunocomprometidos, especialmente em casos
de AIDS. comum em muitas reas tropicais e afeta
crianas e adultos, especialmente os desnutridos.
A disseminao hematognica considerada como
o mecanismo. Presumivelmente, a bacteremia leva
a infeco localizada em um msculo lesado por
trauma prvio, freqentemente no identificado. As
localizaes mais freqentes so o quadrceps, o
glteo, o ombro e os msculos superiores do brao, com mltiplos focos ocorrendo em aproximadamente 40% dos pacientes.
Os sintomas iniciais so dor com cibras seguida por edema, desconforto crescente e febre baixa.
O msculo pode estar endurecido nesta altura. Mais
tarde, aumentam a dor e o edema e desenvolve-se
flutuao evidente em aproximadamente metade
dos pacientes. comum a leucocitose. No estgio
inicial, com indurao, a aspirao com agulha pode
ser negativa; mais tarde, pode-se obter secreo purulenta amarela e espessa que, na cultura, revela
quase sempre a presena de Staphylococcus aureus.
Alguns casos so devidos a Streptococcus pyogenes
ou Escherichia coli.
O tratamento a antibioticoterapia com uma
penicilina penicilinase-resistente. Na fase no supurativa, a piomiosite responde a antibiticos isolados; com secreo purulenta, so obrigatrias a
inciso e a drenagem. A extenso do processo na
cirurgia freqentemente muito maior que o previsto na avaliao clnica.
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156 / BACTEREMIA E CHOQUE

SPTICO
(Ver tambm SEPSE NEONATAL e MENINGITE NEONATAL em INFECES
NEONATAIS no Cap. 260.)
Bacteremia e choque sptico so condies estreitamente relacionadas. Bacteremia denota a invaso da circulao por bactrias. Choque sptico
a sepse com hipoperfuso e hipotenso refratrias terapia de fluidos. Sepse uma infeco grave, localizada ou bactermica, acompanhada por
manifestaes sistmicas de inflamao. Sepse devida bacteremia freqentemente chamada septicemia; este termo, usado freqentemente de forma imprecisa, vem sendo atualmente desencorajado. O termo mais geral, sndrome da resposta inflamatria sistmica, reconhece que vrias condies graves (por exemplo, infeces, pancreatite, queimaduras, trauma) podem desencadear uma
reao inflamatria aguda, cujas manifestaes sistmicas esto associadas com liberao de grande
nmero de mediadores endgenos de inflamao
para a corrente sangnea.
BACTEREMIA
A bacteremia transitria pode ser provocada por
manipulao cirrgica de tecidos orais infectados
ou mesmo manipulaes dentrias de rotina, cateterizao de trato urinrio inferior contaminado,
inciso e drenagem de abscessos e colonizao de
cateteres de demora, especialmente intravenosos e
intracardacos, sondas uretrais e tubos e dispositivos de ostomia. A bacteremia por Gram-negativos
tipicamente intermitente e oportunista; embora
possa no ter qualquer efeito sobre uma pessoa saudvel, pode ser muito importante em pacientes imunocomprometidos com doenas de base debilitantes, depois de quimioterapia e em casos de desnutrio. O stio primrio de infeco geralmente
est nos pulmes, tratos GU ou GI ou em partes
moles, inclusive pele, em pacientes com lceras de
decbito. Pode tambm se seguir a procedimento
dentrio em pacientes em risco e especialmente em
pacientes com cardiopatia valvular, vlvulas cardacas protticas ou outras prteses intravasculares.
Em pacientes cronicamente enfermos e imunocomprometidos, a bacteremia por Gram-negativos
ocorre com freqncia. Alm disso, esses pacientes podem desenvolver infeces da corrente sangnea provocadas por bacilos aerbios, anaerbios
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1128
e fungos. Bacteroides pode complicar infeces

abdominais e plvicas, especialmente quando o trato genital feminino est infectado.
A infeco metasttica das meninges ou cavidades serosas, como pericrdio ou grandes articulaes, pode resultar de bacteremia contnua ou
transitria. Pode ocorrer endocardite (ver Cap. 208),
especialmente se o patgeno for um enterococo,
estafilococo ou fungo, mas menos comum com
bacteremia por Gram-negativos. A bacteremia estafiloccica comum em usurios de drogas IV e o
estafilococo a principal causa de endocardite bacteriana por Gram-positivos, inclusive a que envolve a vlvula tricspide.
Sintomas e sinais
A bacteremia transitria de baixa densidade freqentemente assintomtica, exceto em pacientes
em risco especial, com bacteremia contnua ou de
nvel mais alto. A apresentao tpica inclui sinais
sistmicos de infeco, inclusive taquipnia, calafrios, picos de temperatura e sintomas GI (dor abdominal, nusea, vmitos e diarria). Esses pacientes
freqentemente se apresentam inicialmente com
pele quente e diminuio do nvel de conscincia.
A menos que seja aferida a PA, a hipotenso pode
no ser aparente. Em alguns pacientes, a reduo
da PA retardada.
Alguns aspectos podem ajudar a diferenciar a
causa e o(s) microrganismo(s) causador(res). Infeces acima do diafragma tm maior probabilidade
de ser devidas a microrganismos Gram-positivos.
Infeces no abdome, inclusive tratos biliar e urinrio, tm maior probabilidade de ser devidas a bactrias Gram-negativas. No entanto, no existe nenhum
mtodo seguro, alm daqueles baseados em diagnstico laboratorial, para diferenciar causas Gram-positivas e negativas de bacteremia e choque sptico.
Abscessos metastticos podem ocorrer praticamente em qualquer local e, quando extensos, produzir sintomas e sinais caractersticos de infeco
do rgo afetado. A formao de mltiplos abscessos especialmente comum com bacteremia estafiloccica. Entre 25 e 40% dos pacientes com bacteremia persistente desenvolvem instabilidade hemodinmica e, portanto, representam casos de choque sptico.
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CAPTULO 156 BACTEREMIA E CHOQUE SPTICO / 1129
Diagnstico
Deve-se fazer bacterioscopia (colorao de
Gram) e cultura de secreo purulenta ou fluido
retirado de todos os stios potenciais de infeco, inclusive cavidades infectadas do corpo,
espaos articulares, tecidos moles e leses de
pele. Devem ser realizadas hemoculturas para microrganismos aerbios e anaerbios. Duas hemoculturas, coletadas com 1h de intervalo de dois
stios de flebotomia diferentes, so suficientes
para diagnstico inicial de bacteremia. No entanto, resultados negativos de bacterioscopia e
cultura no excluem bacteremia, especialmente
em pacientes com antibioticoterapia prvia. Este
mnimo de duas amostras de hemoculturas deve
ser obtido de stios de flebotomia adequadamente preparados. Tambm se deve realizar culturas
de escarro e material de stios de insero de cateteres e feridas. Anteriormente chamada de sndrome sptica, a sndrome da resposta inflamatria sistmica definida por duas ou mais das
seguintes medidas objetivas: temperatura > 38C
(> 100,4F) ou < 36C (< 96,8F), freqncia cardaca > 90bpm, freqncia respiratria > 20 incurses respiratrias/min ou PaCO2 < 32mmHg,
leucometria > 12.000 ou < 4.000 clulas/L ou
> 10% de formas imaturas. Tipicamente, a contagem de leuccitos est inicialmente diminuda
at < 4.000/L e depois aumenta at > 15.000/L,
com aumento acentuado de formas imaturas em
um intervalo de 2 a 6h.
A bacteremia transitria associada com procedimentos cirrgicos ou com cateteres IV ou urinrios freqentemente passa despercebida e no requer tratamento, exceto em pacientes com valvulopatia, prteses intravasculares ou imunossupresso. Nesses pacientes, aconselhvel um esquema
profiltico com antibioticoterapia, especialmente
para preveno de endocardite.
Um resultado de bacteremia mais grave depende de dois fatores predominantes. O primeiro
contingente e depende de quo rpida e completamente a fonte de infeco pode ser eliminada. O
segundo est relacionado ao prognstico da doena de base e suas disfunes sistmicas concomitantes. Dispositivos invasivos, especialmente cateteres IV e urinrios, devem ser removidos imediatamente. A antibioticoterapia deve ser introduzida
empiricamente depois de obtidas bacterioscopia e
cultura. Em alguns casos (por exemplo, ruptura de
uma vscera, miometrite com abscessos e gangrena do intestino ou vescula biliar), obrigatria a
cirurgia. Grandes abscessos devem ser incisados e
drenados e o tecido necrtico removido. Quando a
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bacteremia persistente devido a infeces de pulmes, trato biliar ou urinrio, na ausncia de obstruo ou formao de abscesso, a antibioticoterapia
geralmente bem-sucedida. Quando mltiplos microrganismos so recuperados (bacteremia polimicrobiana), em casos de falncia de mltiplos rgos,
provvel um resultado desfavorvel. O retardo no
tratamento antibitico ou cirrgico aumenta acentuadamente a letalidade.
CHOQUE SPTICO
Quando a bacteremia provoca alteraes circulatrias, de forma que a perfuso tecidual fique criticamente reduzida, surge o choque sptico. O choque sptico mais comum em infeces por Gramnegativos, estafilococos ou meningococos. O choque sptico caracteriza-se por insuficincia circulatria aguda, geralmente com ou seguida por hipotenso e falncia de mltiplos rgos. A pele pode
ser inicialmente quente, mesmo na presena de hipotenso, o fluxo urinrio reduzido, o nvel de conscincia fica diminudo e ocorre falncia aguda de
mltiplos rgos, inclusive pulmes, rins e fgado.
O choque sptico mais freqentemente provocado por bacilos Gram-negativos adquiridos em hospital e geralmente ocorre em pacientes imunocomprometidos e nos portadores de doenas crnicas.
Aproximadamente um tero dos casos, no entanto,
provocado por cocos Gram-positivos ou Candida.
O choque provocado por toxinas estafiloccicas
chamado choque txico (ver em INFECES ESTAFILOCCICAS no Cap. 157), uma condio mais freqentemente encontrada em mulheres jovens.
Os fatores predisponentes para choque sptico
incluem diabetes melito, cirrose, estados leucopnicos, especialmente quando associados a neoplasias de base ou tratamento com agentes citotxicos, infeces anteriores nos tratos urinrio, biliar ou gastrointestinal; dispositivos invasivos, incluindo cateteres, tubos de drenagem e outros materiais que atuam como corpo estranho, tratamento prvio com antibiticos, corticosterides ou dispositivos ventilatrios. O choque sptico ocorre
mais freqentemente em neonatos, pacientes > 35
anos de idade, gestantes e gravemente imunocomprometidos por doenas de base com complicaes iatrognicas do tratamento.
A patognese do choque sptico no completamente conhecido. As toxinas bacterianas geradas
pelos microrganismos infectantes desencadeiam
reaes imunolgicas complexas. Um grande nmero de mediadores, incluindo fator de necrose
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tumoral, leucotrienos, lipoxigenase, histamina, bradicinina, serotonina e interleucina-2 foram implicados, alm da endotoxina (a frao lipdica dos
lipopolissacardeos liberada da parede celular de
bacilos entricos Gram-negativos).
Nos estgios iniciais, ocorre vasodilatao de artrias e arterolas, reduzindo a resistncia arterial
perifrica com dbito cardaco normal ou aumentado, muito embora a frao de ejeo possa estar reduzida quando a freqncia cardaca aumenta. Mais
tarde, o dbito cardaco pode diminuir e a resistncia perifrica pode aumentar. Apesar do aumento do
dbito cardaco, o fluxo sangneo para os capilares
que efetuam as trocas est comprometido, e a
veiculao de substratos vitais, especialmente O2, e
a remoo de CO2 e produtos residuais so prejudicados. Esta perfuso reduzida dos rgos afeta particularmente os rins e o crebro e, subseqentemente, provoca insuficincia de um ou mais rgos viscerais. Finalmente, o dbito cardaco diminui e aparecem as caractersticas tpicas de choque.
Sintomas e sinais
As manifestaes de bacteremia (ver anteriormente) geralmente aparecem primeiro. Quando se
desenvolve o choque sptico, o sinal de apresentao geralmente a alterao do nvel de conscincia. A PA provavelmente est reduzida, mas mesmo assim a pele quente (extremidades paradoxalmente quentes). Alm disso, taquicardia, taquipnia
esto presentes. Extremidades frias e plidas com
cianose perifrica e mosqueado so sinais tardios.
Com a evoluo do choque, existe falncia de mltiplos rgos, incluindo rim, pulmes e corao.
Tambm pode haver coagulao intravascular disseminada (CID) e insuficincia miocrdica.
Diagnstico
O choque sptico deve ser diferenciado do choque hipovolmico, cardiognico e obstrutivo (ver
tambm Cap. 204). Medidas de gravidade especfica e osmolalidade urinrias ajudam e o choque
hipovolmico tende a responder imediatamente
reposio de volume. O choque cardiognico
tipicamente associado a infarto do miocrdio. O
choque obstrutivo uma complicao de obstruo de artria pulmonar ou outra via de fluxo importante provocada por embolia pulmonar ou aneurisma dissecante da aorta.
No choque sptico, identifica-se um defeito
distributivo. O padro hemodinmico inicial de um
estado hiperdinmico exclusivo da sepse: dbito
cardaco normal ou aumentado com reduo da
resistncia arterial perifrica e pele quente e seca.
A reduo do dbito cardaco com aumento da resistncia perifrica representa o estado hipodin-
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mico, que geralmente um estgio tardio do choque sptico.

Medidas hemodinmicas com um cateter em artria pulmonar provavelmente so teis para excluir
causas no spticas de choque. Ao contrrio do choque hipovolmico, o dbito cardaco durante o choque sptico mais provavelmente normal ou aumentado e a resistncia perifrica, reduzida. Nem a presso venosa central (PVC) nem a presso de ocluso
de artria pulmonar provavelmente esto reduzidas.
O ECG pode mostrar alteraes inespecficas de onda
ST-T e arritmias supraventriculares e ventriculares,
em parte relacionadas hipotenso.
No incio do choque, a contagem de leuccitos
pode ser significativamente reduzida e os leuccitos polimorfonucleares (PMN) podem chegar a
apenas 20%. Isto se associa a uma reduo aguda
das plaquetas at 50.000/L. No entanto, esta
situao revertida rapidamente dentro de 1 a 4h,
e geralmente ocorre aumento significativo da
leucometria total e do nmero de PMN (para
> 80% com predomnio de formas jovens). O exame de urina pode revelar que o trato urinrio a
fonte de infeco, particularmente em pacientes
com cateteres de demora.
A alcalose respiratria, com PCO2 baixa e aumento do pH arterial, est presente precocemente e compensa a acidose lctica. O bicarbonato srico geralmente baixo, enquanto o lactato sangneo aumentado. medida que o choque evolui, aparece
acidose metablica. A insuficincia respiratria inicial leva hipoxemia, com PO2 < 70mmHg. O ECG
pode mostrar depresso de segmento S-T, com inverso de onda T e, ocasionalmente, arritmia atrial e
ventricular. As concentraes de nitrognio da uria
sangnea (BUN) e creatinina geralmente aumentam progressivamente como resultado da insuficincia renal com reduo do clearance de creatinina.
A mortalidade global no choque sptico varia
de 25 a 90%. Freqentemente, os resultados so
ruins quando o tratamento deixa de ser introduzido
precocemente. Depois de estabelecida a acidose
lctica intensa com acidose metablica descompensada, especialmente em conjunto com falncia
de mltiplos rgos, o choque sptico provavelmente irreversvel apesar do tratamento.
Os pacientes com choque sptico devem ser tratados em unidades de terapia intensiva (UTI). Devem ser monitorados com freqncia: presso sistmica, pH arterial e venoso, gasometria arterial,
nvel de lactato sangneo, funo renal, nvel de
eletrlitos e possivelmente PCO2 tecidual. O uso de
um cateter de demora em artria pulmonar discutvel, mas provavelmente favorvel quando o diag-
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CAPTULO 156 BACTEREMIA E CHOQUE SPTICO / 1131
nstico diferencial de choque questionvel. A

vasoconstrio cutnea fornece uma indicao da
resistncia vascular perifrica, porm no reflete
fielmente o fluxo sangneo renal, cerebral ou intestinal. Portanto, o dbito urinrio deve ser medido, geralmente com cateter de demora, como
indicao do fluxo sangneo esplncnico e a perfuso visceral.
A presso venosa central (PVC) ou a presso
arterial pulmonar devem ser medidas e a reposio
de lquidos administrada at que a PVC atinja 10 a
12cm H2O, ou at que a presso final pulmonar
atinja 12 a 15mmHg. Oligria com hipotenso no
uma contra-indicao reposio hdrica vigorosa. A quantidade de lquidos necessria freqentemente excede em muito o volume sangneo normal e pode chegar a 10L em poucas horas. A presso oclusiva da artria pulmonar pode ser o melhor
guia disponvel para prever as limitaes da funo ventricular esquerda e edema pulmonar incipiente por sobrecarga de volume (ver tambm discusso do tratamento no Cap. 67).
A respirao deve ser mantida com oxignio
nasal, intubao traqueal ou traqueostomia e ventilao mecnica, de acordo com a necessidade.
Antibiticos parenterais devem ser administrados depois de colhidas amostras de sangue, fluidos
orgnicos e de feridas para bacterioscopia e cultura. A terapia emprica imediata essencial; a escolha de um antibitico requer avaliao orientada
com base nos resultados de culturas prvias do stio de infeco primria ou no contexto clnico em
que a infeco primria ocorreu.
A administrao precoce de antibiticos pode
salvar a vida do paciente; um esquema emprico
para choque sptico de causa ignorada gentamicina ou tobramicina mais uma cefalosporina de terceira gerao (cefotaxima ou ceftriaxona ou, se
houver suspeita de Pseudomonas, ceftazidima). Se
forem provveis microrganismos Gram-positivos
(infeco de cateter), deve ser acrescentada vancomicina. Se houver uma fonte abdominal, deve ser
usada uma droga antianaerbica (por exemplo,
metronidazol). A monoterapia, com doses teraputicas mximas de ceftazidima (2g IV a cada 8h) ou
imipenema (IV 500mg a cada 6h), pode ser eficaz,
mas no recomendvel. A vancomicina deve ser
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usada se houver suspeita de estafilococo ou enterococo resistente. Logo que os resultados de culturas e antibiogramas estiverem disponveis, o esquema antibitico deve ser alterado de acordo. Antibiticos devem ser mantidos por muitos dias depois de resolvido o choque e o foco de infeco
estar adequadamente erradicado.
Se um paciente com choque sptico permanece hipotenso aps o volume ter aumentado a presso em cunha arterial pulmonar para 15 a 18mmHg,
deve-se ento administrar dopamina para aumentar a PA mdia para pelo menos 60mmHg. Se a
dose de dopamina exceder 20g/kg/min, um outro vasopressor, tipicamente a norepinefrina, pode
ser administrado, e a dose determinada para
manter uma PA mdia de 60mmHg. Entretanto,
os vasopressores, incluindo doses mais elevadas
de dopamina e norepinefrina, acarretam riscos
devido aos efeitos vasoconstritores que provocam,
e seu valor real para melhorar a sobrevida no est
comprovado. A secreo purulenta deve ser drenada e corpos estranhos e tecido necrtico removidos; deixar de fazer isso freqentemente implica em maus resultados, apesar da antibioticoterapia. A interveno cirrgica urgente para drenar abscessos ou retirar tecidos infectados, como
intestino infartado, vescula biliar inflamada, tero infectado ou pionefrose, freqentemente necessria. A condio do paciente, embora grave,
pode continuar a deteriorar, a menos que o foco
infeccioso seja excisado ou drenado.
Dependendo do estado clnico do paciente, outras terapias so usadas, incluindo manitol ou furosemida, para induzir diurese em pacientes com
oligria, um digitlico de ao rpida em pacientes
com insuficincia cardaca e, ocasionalmente, heparina em pacientes com CID (ver tambm Cap.
131). No entanto, estas intervenes no tm valor
comprovado.
Estudos experimentais de terapia com anticorpos monoclonais contra a frao lipdica A da
endotoxina, antileucotrienos e anticorpos contra
fator de necrose tumoral no tiveram bons resultados. Glicocorticides no apresentam benefcio de
rotina atualmente, embora possam ter lugar em
determinados tipos de infeco, como meningite e
em pacientes com insuficincia adrenal.
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157 / DOENAS BACTERIANAS

CAUSADAS POR COCOS
GRAM-POSITIVOS
INFECES ESTAFILOCCICAS
Os estafilococos patognicos so onipresentes.
Eles existem normalmente nas narinas anteriores
de aproximadamente 30% e na pele de aproximadamente 20% dos adultos saudveis. Pacientes internados e a equipe hospitalar apresentam porcentagens ligeiramente mais elevadas de portadores.
Cepas resistentes a antibiticos so comuns, em
hospitais e na comunidade.
Recm-nascidos, mes que amamentam, esto
predispostos a infeces estafiloccicas, bem como
pacientes com influenza, doenas broncopulmonares
crnicas (por exemplo, fibrose cstica, enfisema pulmonar), leucemia, neoplasias, transplantes, prteses
ou outros corpos estranhos, queimaduras, doenas
crnicas de pele, incises cirrgicas, diabetes melito e cateteres plsticos intravasculares de demora.
Pacientes recebendo esterides adrenais, irradiao,
imunossupressores ou quimioterapia antitumoral
tambm apresentam maior risco. Pacientes predispostos podem adquirir estafilococos resistentes a
antibiticos de reas colonizadas de seu prprio organismo ou da equipe hospitalar. A transmisso atravs das mos da equipe hospitalar o meio mais
importante de disseminao, mas tambm pode ocorrer disseminao area.
Algumas doenas estafiloccicas so mediadas
por toxina em vez de serem o resultado da infeco
em si. A intoxicao alimentar estafiloccica (ver
Cap. 28) provocada pela ingesto de uma enterotoxina pr-formada termoestvel. A sndrome do
choque txico (ver adiante), provocada por oxotoxina, pode ocorrer em associao com o uso de tampes vaginais ou como complicao de uma infeco ps-operatria (freqentemente de aspecto
menor). A sndrome da pele escaldada estafiloccica, provocada pela toxina esfoliativa, uma dermatite esfoliativa da infncia (ver Caps. 112 e 260).
As doenas estafiloccicas apresentadas adiante so discutidas mais profundamente em outros
locais do MANUAL.
Sintomas e sinais
As infeces neonatais geralmente aparecem
durante as 6 semanas aps o nascimento. Leses
de pele pustulosas ou bolhosas so mais comuns,
geralmente localizadas em pregas cutneas axilares, inguinais ou cervicais, mas mltiplos absces-
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1132
sos subcutneos (especialmente nas mamas), exfoliao, bacteremia, meningite ou pneumonia tambm podem ocorrer. O exame microscpico das
leses purulentas revela neutrfilos e grupos de
estafilococos Gram-positivos, freqentemente dentro de neutrfilos. (Ver tambm INFECES HOSPITALARES NO RECM-NASCIDO no Cap. 260 e
IMPETIGO E ECTIMA no Cap. 265.)
Nutrizes que desenvolvem abscessos de mama
ou mastite 1 a 4 semanas ps-parto devem ser consideradas como portadoras de infeces por estafilococos resistente a antibiticos, provavelmente
adquiridos no berrio atravs de seus filhos.
Infeces ps-operatrias, variando de abscessos em pontos a um envolvimento extenso da ferida,
comumente se devem a estafilococos. Estas infeces
podem aparecer dentro de poucos dias ou vrias semanas depois de uma operao; tendem particularmente a ser tardias em seu incio se o paciente recebeu antibiticos no momento da cirurgia.
Furnculos e carbnculos so discutidos no
Captulo 112.
Deve-se fazer a hiptese diagnstica de pneumonia estafiloccica (ver Cap. 73) em pacientes com
influenza ou que estejam recebendo corticosterides ou terapia imunossupressiva e desenvolvem
dispnia, cianose ou febre persistente ou recorrente
e em pacientes hospitalizados com doena broncopulmonar crnica ou outras doenas de alto risco,
que desenvolvem febre, taquipnia, tosse, cianose e
leucocitose. Em recm-nascidos, a pneumonia estafiloccica caracterizada pela formao de abscessos nos pulmes, desenvolvimento rpido de pneumatoceles e empiema. O exame microscpico do
escarro do paciente revela grupamentos grandes de
cocos Gram-positivos dentro de neutrfilos.
Bacteremia estafiloccica pode ocorrer com
qualquer abscesso ou infeco estafiloccicos localizados, relacionados a cateteres intravasculares
ou outros corpos estranhos e, em pacientes gravemente queimados; uma causa comum de bito.
Sintomas e sinais so discutidos no Captulo 156.
Staphylococcus epidermidis e outros estafilococos
coagulase-negativos so cada vez mais causadores
de bacteremia hospitalar associada a cateteres ou
outros corpos estranhos. So importante causa de
morbidade (especialmente prolongamento de internao) e mortalidade em pacientes debilitados.
A endocardite estafiloccica (ver em ENDOCARDITE INFECCIOSA no Cap. 208) desenvolve-se
particularmente em usurios de droga IV e em pacientes com vlvulas cardacas protticas. Suspei-
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CAPTULO 157 DOENAS BACTERIANAS / 1133
ta-se do diagnstico quando h desenvolvimento

sbito de um sopro cardaco, embolia sptica e
outros sinais clssicos e a confirmao feita por
ecocardiograma e hemoculturas.
A osteomielite estafiloccica (ver tambm OSTEOMIELITE no Cap. 54) ocorre predominantemente
em crianas, causando calafrios, febre e dor no osso
acometido. Rubor e edema aparecem em seguida.
A infeco periarticular freqentemente resulta em
derrame, sugerindo artrite sptica em vez de osteomielite. A contagem de leuccitos geralmente
> 15.000/L e as hemoculturas so freqentemente positivas. As alteraes radiolgicas podem no
ser evidentes durante os primeiros 10 a 14 dias;
pode demorar ainda mais at que sejam detectadas
rarefao ssea e reao periosteal. As alteraes
em mapeamento sseo com radioistopos freqentemente aparecem inicialmente.
Enterocolite estafiloccica, que rara atualmente, sugerida quando pacientes hospitalizados
desenvolvem febre, leo, dor e distenso abdominal, hipotenso ou diarria especialmente se sofreram recentemente uma cirurgia abdominal ou
receberam antibiticos. O diagnstico provvel
se o exame microscpico das fezes revelar placas
de neutrfilos e cocos Gram-positivos. A infeco
por Clostridium difficile toxignico, a causa mais
comum de colite associada a antibiticos, deve ser
excluda (ver Cap. 29).
Profilaxia e tratamento
Precaues com assepsia (por exemplo, atravs
da lavagem das mos entre o exame de um e outro
paciente, esterilizao de equipamentos compartilhados) so importantes. Os pacientes infectados
devem ser isolados de outros pacientes vulnerveis.
Os membros da equipe hospitalar com infeces
estafiloccicas ativas, mesmo de natureza local (por
exemplo, furnculos) no devem ser deixados em
contato com pacientes ou equipamento at que suas
infeces tenham sido curadas. Portadores nasais
assintomticos no precisam ser excludos de contato com pacientes, a menos que as cepas sejam
particularmente perigosas e o indivduo seja suspeito de ser a fonte de um surto.
O tratamento inclui a drenagem de abscesso, terapia antibacteriana (parenteralmente no paciente
em estado grave) e medidas gerais de suporte. Devem ser colhidas amostras para culturas antes da
introduo ou alterao dos esquemas com antibiticos. A escolha e posologia de um antibitico
depende do local da infeco, gravidade da doena
e finalmente da sensibilidade do microrganismo.
Os estafilococos adquiridos em hospital e a maior
parte das cepas adquiridas na comunidade geralmente so resistentes penicilina G, ampicilina e penici-
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1133
linas anti-Pseudomonas. A maior parte das cepas

suscetvel s penicilinas penicilinase-resistentes
(meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina), cefalosporinas (cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefradina, cefamandol, cefoxitina e as cefalosporinas de terceira gerao), carbapenemas (imipenema, meropenema), gentamicina, vancomicina,
teicoplanina, lincomicina e clindamicina.
Embora as cefalosporinas e a vancomicina sejam eficazes, a droga de escolha geralmente uma
penicilina penicilinase-resistente. Muitas cepas de
estafilococos tambm so sensveis eritromicina,
tetraciclinas, aminoglicosdeos, bacitracina e cloranfenicol. O cloranfenicol e a bacitracina, no entanto, raramente so indicados, porque existem drogas melhores e mais seguras.
Infeces por Staphylococcus aureus meticilinaresistente (MRSA) tm sido cada vez mais encontradas nos EUA, especialmente em nvel tercirio
de cuidado mdico e nos hospitais das grandes cidades. Estes microrganismos so comumente isolados de usurios de drogas IV infectados e pacientes de unidades de terapia intensiva, embora sejam
cada vez mais encontrados em infeces adquiridas na comunidade. Os isolamentos de MRSA so
geralmente resistentes s penicilinas resistentes
-lactamase, cefalosporinas e carbapenemas. Freqentemente, por causa de fatores tcnicos, os dados do laboratrio falsamente indicam que estes
microrganismos seriam suscetveis s cefalosporinas, mas cefalosporinas no so confiveis para tratamento de infeces por MRSA. A resistncia a
aminoglicosdeos e macroldeos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, lincomicina e clindamicina) tambm comum. A imipenema-cilastatina
e as quinolonas podem ser eficazes em algumas infeces provocadas por MRSA, mas a vancomicina
administrada IV a droga de escolha. A dose habitual para adultos com funo renal normal de
500mg IV cada 6h ou 1.000mg IV cada 12h, infundidos em pelo menos 1h. As doses precisam ser ajustadas quando a funo renal est comprometida. A
durao da terapia baseia-se no local de infeco e
na resposta do paciente, mas de geralmente de 2 a
4 semanas. Alguns pacientes com infeces graves
ou complicadas podem precisar de tratamento IV
durante 6 a 8 semanas, seguido por terapia oral durante um ms ou mais. Isolados de MRSA com resistncia intermediria vancomicina foram recentemente detectados no Japo e nos EUA.
O trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
uma alternativa preferida para a vancomicina no
tratamento de infeces por MRSA, administrado
por via oral ou parenteral em dose de 10mg/kg ao dia
(TMP) e 50mg/kg ao dia (SMX) a 15mg/kg ao
dia (TMP) e 75mg/kg ao dia (SMX) em doses fra-
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cionadas a intervalos de 8 a 12h durante 2 a 4 semanas (para adultos), bem como a rifampicina
(600mg ao dia) por via oral ou parenteral ou imipenema-cilastatina (500mg a cada 6h) ou meropenema (0,5 a 1g a cada 8h) administrado por via
parenteral. No entanto, a rifampicina no deve ser
usada isoladamente, porque o microrganismo pode
logo desenvolver resistncia. Rifampicina e aminoglicosdeos so adjuvantes teis no tratamento
de infeces graves por MRSA associadas a corpos estranhos ou os que envolvem cavidades serosas. Cloxacilina, dicloxacilina, SMX/TMP, ciprofloxacina e mupirocina so teis no tratamento de
portadores de MRSA, mas MRSA pode ficar resistente a todos eles.
Cepas de enterococo resistente vancomicina (VRE), que so cada vez mais prevalentes, podem transferir os genes que promovem a resistncia vancomicina a cepas de S. aureus coagulasepositivos no laboratrio e a cepas de Staphylococcus
coagulase-negativos isolados de pacientes infectados. Infelizmente, esses estafilococos podem j ser
resistentes a outros antibiticos usados no tratamento dessas infeces. Bacitracina, quando disponvel, pode ser tentada no tratamento de infeces
por estafilococos vancomicina-resistentes. Devem
ser usados procedimentos de isolamento estrito para
esses pacientes, para evitar disseminao desses
microrganismos.
Sndrome do choque txico

a sndrome provocada por exotoxina estafiloccica, caracterizada por febre alta, vmitos,
diarria, confuso e erupo cutnea que pode
rapidamente progredir para choque grave e intratvel.
A sndrome do choque txico ocorria predominantemente em mulheres em perodo menstrual
que haviam utilizado tampes. Depois da publicidade ampla sobre o papel desempenhado pelos
tampes e diafragmas, bem como a retirada de
alguns tampes do mercado, a incidncia em mulheres foi drasticamente reduzida. Casos menos
graves, sem algumas das manifestaes, so bastante comuns. As estimativas feitas a partir de
pequenos estudos sugerem que ainda ocorram
aproximadamente 3 casos/100.000 mulheres em
perodo menstrual e ainda so descritos casos em mulheres que no usam tampes e em mulheres no
ps-operatrio e ps-parto. Aproximadamente
15% dos casos ocorrem no ps-parto ou como infeces estafiloccicas ps-operatrias de ferida
cirrgica, que freqentemente parecem insignificantes. Tambm foram descritos casos associados
a influenza, osteomielite e celulite.
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A causa exata da sndrome do choque txico
desconhecida, mas quase todos os casos apresentam uma infeco por cepas produtoras de exotoxina de fago-Grupo 1 de Staphylococcus aureus
que elaboram a toxina-1 da sndrome do choque
txico ou exotoxinas relacionadas. Os microrganismos foram encontrados em mucosas (nasofaringe, vagina, traquia) ou seqestrados (empiema,
abscesso) e em mulheres em perodo menstrual, na
vagina. Presumivelmente, as mulheres sob maior
risco so aquelas com colonizao prvia de S.
aureus na vagina e que usam tampes. provvel
que fatores mecnicos ou qumicos relacionados
com o uso do tampo resultem em aumento da produo de exotoxina bacteriana, que entra na corrente sangnea atravs de uma soluo de continuidade da mucosa ou atravs do tero.
O incio sbito, com febre de 39 a 40,5C (102
a 105F), que permanece elevada, associada com
cefalia, dor de garganta, conjuntivite no purulenta, letargia profunda, confuso intermitente sem
sinais neurolgicos focais, vmitos, diarria aquosa profusa e um eritroderma difuso semelhante
queimadura solar. A sndrome pode progredir rapidamente (dentro de 48h) para hipotenso ortosttica, sncope, choque e bito. Entre o terceiro e stimo dias depois do incio, ocorre a descamao da
pele que pode levar ao deslocamento da epiderme,
particularmente da pele das palmas das mos e plantas dos ps.
Outros sistemas orgnicos so geralmente acometidos, resultando em anemia no hemoltica leve,
leucocitose moderada com predominncia de granulcitos imaturos e trombocitopenia inicial, seguida de trombocitose. Embora fenmenos hemorrgicos clinicamente importantes ocorram raramente, o tempo de protrombina e de tromboplastina
parcial tendem a ser prolongados. As evidncias
laboratoriais de disfuno hepatocelular (hepatite)
e rabdomilise so comuns durante a primeira semana da doena. Pode ocorrer acometimento cardiopulmonar, que se manifesta por edema perifrico e pulmonar (as presses venosas centrais anormalmente baixas, sugerem sndrome da angstia
respiratria do adulto). Especialmente em crianas,
podem ocorrer hipotenso profunda e comprometimento da perfuso das extremidades e disfuno
renal, caracterizada por reduo do dbito urinrio
e elevaes dos nveis de BUN e creatinina quase
sempre ocorrem.
A sndrome do choque txico lembra a sndrome de Kawasaki (sndrome mucocutnea linfonodal ver em OUTRAS INFECES no Cap.
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265), mas geralmente pode ser diferenciada em

bases clnicas. A sndrome de Kawasaki geralmente ocorre em crianas < 5 anos de idade, no
provoca choque, azotemia ou trombocitopenia e
a erupo cutnea maculopapular. Outros distrbios a serem considerados no diagnstico diferencial so escarlatina, sndrome de Reye, sndrome da pele escaldada estafiloccica, meningococcemia, febre maculosa das Montanhas
Rochosas, leptospirose e doenas virais exantematosas. Estas podem ser excludas por diferenas especficas no quadro clnico, culturas e estudos sorolgicos adequados.
Prognstico, profilaxia e tratamento
A mortalidade varia entre 8 e 15%, mas este dado
baseado apenas nos casos graves. No se sabe se
os antibiticos modificam o curso agudo da doena. A recorrncia comum em mulheres que continuam a usar tampes durante os primeiros 4 meses
aps um episdio. O tratamento com antibiticos
durante a doena aguda pode erradicar o foco de
estafilococos e proteger contra recorrncias.
Alm de erradicar S. aureus, no podem ser
feitas recomendaes precisas para preveno
(primria ou secundria) com certeza. No entanto, parece prudente aconselhar as mulheres a evitar
o uso de tampes durante todo o perodo menstrual e o uso de absorventes higinicos ou outros
intermitentemente.
Os pacientes com suspeita de sndrome do choque txico devem ser imediatamente hospitalizados
e tratados de forma intensiva: os tampes, diafragmas e outros corpos estranhos devem ser removidos
imediatamente. Deve ser administrada reposio hidroeletroltica para evitar ou tratar hipovolemia, hipotenso ou choque. Como a perda de fluidos para
os tecidos pode ocorrer amplamente em todo o corpo, o choque pode ser profundo e resistente e grandes quantidades de fluido e eletrlitos so s vezes
necessrias. Infeces evidentes devem ser tratadas;
devem-se coletar amostras para colorao de Gram
e cultura das mucosas e do sangue; deve ser iniciado
o tratamento com uma penicilina resistente -lactamase ou uma cefalosporina.
INFECES ESTREPTOCCICAS
(Ver tambm FEBRE REUMTICA no Cap. 270.)
Quando cultivados em gar-sangue de carneiro,
os estreptococos -hemolticos produzem zonas
claras de hemlise em torno de cada colnia; os
estreptococos -hemolticos (comumente chamados de Streptococcus viridans) so circundados por
descolorao verde por causa da hemlise incompleta e os estreptococos -hemolticos no so he-
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molticos. Uma classificao adicional, baseada em

carboidratos presentes na parede celular, divide os
estreptococos nos Grupos de Lancefield de A at
H e de K at T.
Os estreptococos -hemolticos do Grupo A (S.
pyogenes) so a espcie mais virulenta para o homem, provocando faringite, amigdalite, infeces
de ferimentos e da pele, sepse, escarlatina, pneumonia, febre reumtica e glomerulonefrite.
Os estreptococos -hemolticos do Grupo B,
tambm conhecidos como S. agalactiae, provocam
infeces graves, particularmente sepse neonatal,
ps-parto, endocardite e artrite sptica.
Os Grupos C e D de estreptococos -hemolticos so microrganismos do tipo S. pyogenes, diferenciados por seu sorogrupo e resistncia bacitracina. Freqentemente animais so portadores e
tambm colonizam a faringe, trato intestinal, vagina e pele do homem. Podem provocar infeces
supurativas graves, incluindo faringite, pneumonia,
celulite, pioderma, erisipelas, impetigo, infeces
de feridas cirrgicas, sepse puerperal, sepse neonatal, endocardite, artrite sptica e glomerulonefrite ps-estreptoccica. Penicilina, vancomicina,
cefalosporinas e eritromicina so teis no tratamento, mas os testes de suscetibilidade podem orientar
a terapia, especialmente os hospedeiros muito graves, imunocomprometidos ou debilitados ou em que
existem corpos estranhos no stio de infeco. A
cirurgia como adjuvante terapia antimicrobiana
pode salvar a vida.
O Grupo D (geralmente ou -hemolticos)
inclui os enterococos E. faecalis, E. durans e E.
faecium (anteriormente chamados de S. faecalis,
S. durans e S. faecium) e os estreptococos do Grupo D no enterococos, dos quais S. bovis e S.
equinus so os mais comuns. A maioria das infeces em seres humanos provocadas por estreptococos do Grupo D provocada por E. faecalis, E.
faecium ou S. bovis. Como os enterococos, S. bovis
comumente encontrado no trato GI. S. bovis
uma causa importante de endocardite, particularmente quando est presente uma neoplasia ou outra leso intestinal importante. S. bovis relativamente suscetvel a antimicrobianos, enquanto os
enterococos so mais resistentes, a menos que expostos a uma combinao de droga ativa contra a
parede celular, como a penicilina, ampicilina ou
vancomicina, mais um aminoglicosdeo, como gentamicina ou estreptomicina.
E. faecalis e E. faecium provocam endocardite,
ITU, infeces abdominais, celulite e infeco de
ferimento, bem como bacteremia concorrente.
Os estreptococos viridans consistem de cinco
espcies principais: S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior e S. milleri; a ltima subdividida
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em S. constellatus, S. intermedius e S. anginosus.

Ainda existe discordncia sobre sua classificao
e identificao. Embora definidos como -hemolticos, alguns so realmente -hemolticos e muitos
no so agrupveis. A colonizao da cavidade oral
e seus componentes parece desempenhar um importante papel na preveno da colonizao por
outros microrganismos mais patognicos, como
Pseudomonas e microrganismos entricos. A maioria dos estreptococos viridans suscetvel lise
pelo soro e no produz exotoxinas ou fatores de
virulncia tradicionais; no entanto, so causas importantes de endocardite bacteriana, porque podem
aderir s vlvulas cardacas, especialmente em pessoas com valvulopatia de base. Membros do grupo
S. milleri so variavelmente hemolticos, microaerbios ou anaerbios e tendem a produzir infeces invasivas graves ou abscessos localizados em
praticamente qualquer parte do corpo.
S. iniae, um patgeno do peixe, capaz de provocar surtos de celulite e infeces invasivas em
pacientes, com leses de pele, que manipularam
peixes cultivados vivos ou muito frescos, geralmente tilpia ou truta.
Sintomas e sinais
As infeces estreptoccicas podem ser divididas
em trs grupos: 1. estado de portador, em que o paciente abriga estreptococos sem infeco aparente; 2.
infeco aguda, freqentemente supurativa, causadas
pela invaso dos tecidos por estreptococos; e 3. complicaes tardias no supurativas que ocorrem mais
comumente cerca de 2 semanas depois de uma infeco estreptoccica clinicamente evidente; a infeco
pode tambm ser assintomtica e o intervalo pode ser
menor ou maior do que 2 semanas.
Infeces primrias e secundrias podem se disseminar atravs dos tecidos afetados e ao longo dos
canais linfticos at linfonodos regionais; podem
tambm provocar bacteremia. O desenvolvimento
de supurao depende da intensidade da infeco e
suscetibilidade do tecido.
Na infeco aguda, os sintomas e sinais dependem do tecido acometido, do microrganismo, do
estado e da resposta do hospedeiro.
A faringite estreptoccica, o tipo mais comum
de doena estreptoccica, uma infeco primria
da faringe por estreptococos -hemolticos do Grupo A. Aproximadamente 20% dos pacientes com
infeces pelo Grupo A apresentam dor de garganta, febre, faringe hiperemiada e exsudato tonsilar
purulento. Os restantes so assintomticos, apresentam apenas febre e dor de garganta leve (lembrando faringite viral) ou apresentam sintomas inespecficos, como cefalia, mal-estar, nusea, vmito ou taquicardia. Podem ocorrer convulses em
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crianas. Os linfonodos cervicais e submaxilares

podem aumentar e se tornar dolorosos. Em crianas < 4 anos, a rinorria freqente e, s vezes o
nico sintoma. Tosse, laringite e obstruo nasal
no so caractersticas de infeco estreptoccica
e sua presena sugere outras causas (geralmente
viral ou alrgica), ou complicaes concomitantes.
O diagnstico definitivo feito pelas tcnicas laboratoriais descritas mais adiante.
A escarlatina incomum hoje em dia, provavelmente porque a antibioticoterapia impede que o
estreptococo evolua no prprio paciente ou provoque epidemias. A escarlatina causada por estreptococos do Grupo A (e ocasionalmente outros) que
produzem uma toxina eritrognica, levando
ruborizao rseo-avermelhada da pele que desaparece presso. O exantema melhor observado
no abdome, face lateral do trax, como linhas vermelho-escuras em pregas cutneas (linhas de Pastia)
ou palidez circum-oral. Uma lngua em framboesa
(papilas inflamadas fazem protruso atravs de um
revestimento vermelho-vivo) tambm ocorre e deve
ser diferenciada da observada na sndrome do choque txico (ver anteriormente) e na sndrome de
Kawasaki (ver Cap. 265). A camada mais superficial da pele, previamente avermelhada, descama com
freqncia depois que a febre cede. Os outros sintomas so semelhantes aos da faringite estreptoccica
e a evoluo e tratamento da escarlatina so os mesmos de outras infeces pelo Grupo A.
O pioderma estreptoccico (impetigo) discutido em INFECES BACTERIANAS no Captulo
265. O impetigo tambm pode ser provocado por
S. aureus.
A sndrome do choque txico estreptoccico,
semelhante provocada por S. aureus, foi recentemente atribuda a cepas de estreptococos -hemolticos do Grupo A capazes de produzir exotoxinas
pirognicas. Os pacientes so habitualmente crianas, saudveis sob outros aspectos, ou adultos com
infeces de pele e tecidos moles.
Achados laboratoriais
A VHS geralmente > 50mm/h em infeco
aguda e a contagem de leuccitos de aproximadamente 12.000 a 20.000/L, com 75 a 90% de
neutrfilos, muitos dos quais so formas jovens. A
urina habitualmente no apresenta alteraes especficas, exceto as que podem ser atribudas febre (por exemplo, proteinria).
A presena de estreptococos em amostras obtidas do stio infectado pode ser estabelecida pela
incubao por uma noite em placa de gar-sangue
de carneiro ou, para microrganismos do Grupo A,
colorao imediata com anticorpos fluorescentes.
O mtodo fluorescente dispensa os testes sorolgi-
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cos para diferenciar microrganismos do Grupo A de

outros estreptococos -hemolticos, mas a fluorescncia pode freqentemente produzir reaes falsospositivas com estafilococos hemolticos. Existem
muitos outros testes baratos para deteco rpida de
estreptococos do Grupo A em swabs da garganta.
A evidncia de infeco pode ser obtida indiretamente, demonstrando anticorpos antiestreptococos no soro durante a convalescena. A confirmao requer que amostras seqenciais apresentem alteraes recentes no ttulo, j que um nico
valor pode ser alto por causa de uma infeco antiga. Amostras de soro no precisam ser coletadas
mais freqentemente que a cada 2 semanas e podem ser coletadas a cada 2 meses. Uma elevao
(ou reduo) significativa em ttulo devem ser de
pelo menos duas diluies seriadas. O ttulo da
antiestreptolisina O (ASO) se eleva em apenas 75
a 80% das infeces e, para completar, em casos
difceis, pode tambm ser usado um dos outros testes (anti-hialuronidase, antidesoxirribonuclease B,
antinicotinamida adenina dinucleotidase e a antiestreptocinase. A penicilina administrada precocemente (dentro dos primeiros 5 dias) para faringite
estreptoccica sintomtica pode retardar o aparecimento e diminuir a magnitude da resposta de
ASO. Pacientes com pioderma estreptoccico geralmente no apresentam uma resposta de ASO significativa.
Septicemia, sepse puerperal, endocardite e pneumonias causadas por estreptococos continuam sendo graves, especialmente se o microrganismo infectante for um enterococo multirresistente. Embora os estreptococos do Grupo A e S. viridans sejam quase sempre sensveis penicilina, os
enterococos so relativamente resistentes e necessitam de tratamento com um aminoglicosdeo associado penicilina, ampicilina ou vancomicina.
Os enterococos podem ser resistentes at mesmo a
concentraes elevadas de vancomicina (VRE),
gentamicina e outros aminoglicosdeos e no apresentar nenhuma eliminao sinrgica com penicilina ou vancomicina. Atualmente no existe terapia confivel para essas cepas, embora vrios novos compostos estejam em investigao.
As infeces farngeas primrias por estreptococos do Grupo A, inclusive a escarlatina, normalmente tm evoluo autolimitada. Os antibiticos
abreviam a doena clnica em crianas pequenas,
especialmente aquelas com escarlatina, mas tm
pouco efeito sobre os sintomas de faringite estreptoccica em adolescentes ou adultos. Sua indicao
primariamente para prevenir a supurao local,
como o abscesso peritonsilar, otite mdia, sinusite
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e mastoidite. Mais importante, so administrados

para prevenir as complicaes no supurativas (por
exemplo, febre reumtica) que podem acontecer
aps infeco no tratada.
A penicilina a droga de escolha para uma infeco estreptoccica do Grupo A estabelecida.
Uma nica injeo de penicilina G benzatina, em
uma dose de 600.000U IM para crianas pequenas
(< 27,3kg) (50.000U/kg) ou 1,2 milhes de unidades IM para adolescentes e adultos, geralmente
suficiente. A terapia por via oral com penicilina V
pode ser usada quando se pode confiar que o paciente ir manter o esquema: pelo menos 125 a
250mg de penicilina V 3 ou 4 vezes ao dia (para
crianas, 25 a 50mg/kg ao dia em doses fracionadas 3 ou 4 vezes ao dia). Uma alternativa, para pacientes considerados no confiveis ou incapazes
de tomar medicamentos por via oral so trs injees de penicilina procana 600.000U (para crianas, 50.000U/kg) IM no primeiro, quarto e stimo
dias. Essas injees geralmente no so to dolorosas quanto a de benzatina.
Quando a penicilina estiver contra-indicada, podem ser administradas eritromicina, 250mg 4 vezes ao dia, ou clindamicina, 300mg VO 3 vezes ao
dia, durante 10 dias. A resistncia dos estreptococos do Grupo A a macroldeos como eritromicina,
clindamicina, claritromicina e azitromicina j foi
detectada; TMP-SMX, a maioria das fluoroquinolonas e as tetraciclinas no so confiveis. Clindamicina (20mg/kg ao dia em doses fracionadas em
3 ou 4 vezes ao dia) prefervel em crianas com
recidivas de amigdalite crnica, possivelmente por
causa de sua boa atividade contra anaerbios produtores de penicilinase que co-infectam as criptas
tonsilares e inativam a penicilina G. A sulfadiazina, que bacteriosttica, no deve ser usada para
tratar um infeco estabelecida, embora seja til
na preveno de infeces estreptoccicas.
A terapia antiestreptoccica freqentemente
pode ser retardada durante 1 ou 2 dias, at que se
obtenha a verificao bacteriolgica, sem aumentar significativamente o risco de complicaes supurativas ou no supurativas da faringite estreptoccica. No entanto, comum iniciar penicilina oral
quando se suspeita de infeco e j se colheram
amostras para testes laboratoriais. O tratamento
pode ser interrompido se os testes laboratoriais forem negativos. Por outro lado, se o diagnstico for
confirmado, o tratamento oral mantido ou substitudo por um agente injetvel.
Outros sintomas de infeco estreptoccica (por
exemplo, angina, cefalia, febre) podem ser tratados com analgsicos ou antipirticos. O repouso
no leito e o isolamento so desnecessrios. Entre
os contatos ntimos do paciente infectado, os sin-
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tomticos ou que apresentam histria de complicaes ps-estreptoccicas devem ser examinados

para pesquisa de estreptococos.
Enterococos vancomicina-resistentes, gentamicina e estreptomicina se tornaram prevalentes em
muitos hospitais. Por causa da resistncia a altos
nveis de aminoglicosdeos, a -lactmicos ativos
contra parede celular, como penicilina G e ampicilina, e a glicopeptdeos, como vancomicina e
teicoplanina, esses enterococos surgiram como
uma importante causa de infeces graves e refratrias, especialmente em hospitais. Freqentemente, no h nenhum tratamento eficaz confivel para infeces graves causadas por VRE, especialmente endocardite. Tcnicas de isolamento
estrito devem ser usadas. Foram descritos recentemente isolados de S. bovis vancomicina-resistente mas, felizmente, continuam suscetveis
penicilina e aminoglicosdeos. A maioria dos estreptococos viridans altamente suscetvel penicilina G, embora a resistncia a aminoglicosdeos e -lactmicos, freqentemente devida produo de protenas de ligao penicilina alteradas, est se tornando preocupante em muitos pases. Assim, so importantes os testes de suscetibilidade para escolher a terapia.
INFECES PNEUMOCCICAS
Streptococcus pneumoniae (anteriormente chamado de Diplococcus pneumoniae) um diplococo
Gram-positivo encapsulado, sendo que as superfcies adjacentes dos cocos so arredondadas e as
extremidades aguadas, dando uma forma de lana. s vezes aparecem como cadeias curtas; em
culturas velhas ou em exsudatos purulentos, alguns
dos microrganismos podem parecer Gram-negativos. A cpsula, visvel nos esfregaos comuns, corados com azul-de-metileno, formada por um
polissacardeo complexo que determina a especificidade sorolgica e contribui para a virulncia e
patogenicidade. Existem > 85 tipos.
Na reao quellung (dilatao) de Neufeld, o
melhor mtodo para determinar a tipo especificidade, a cpsula se edemacia na presena de antisoro de coelho tipo-especfico. Para diagnstico, o
anti-soro polivalente contra alguns grupos tipo-especficos existem comercialmente ou atravs dos
Centers for Disease Control (CDC) e um soro
contra todos os tipos do Danish Serum Institute
de Copenhague, Dinamarca. A tipagem tambm
pode ser feita por aglutinao especfica ou por
imunoeletroforese contra anti-soros especficos. O
anticorpo tipo-especfico pneumoccico no soro ou
outros fluidos corpreos pode ser determinado por
contra-imunoeletroforese.
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Os tipos mais comuns de pneumococos em infeces graves so os Tipos 1, 3, 4, 7, 8 e 12 em

adultos e os Tipos 6, 14, 19 e 23 em lactentes e
crianas, mas esses padres esto se alterando lentamente, em parte pela ampla utilizao da vacina
polivalente.
A recuperao de uma infeco pneumoccica
geralmente est associada ao desenvolvimento de
anticorpos tipo-especficos circulantes.
Epidemiologia
Os pneumococos comumente habitam o trato
respiratrio humano, particularmente no inverno e
incio da primavera, quando podem ser cultivados
em at metade da populao. Os microrganismos
disseminam-se de pessoa para pessoa em gotculas.
O isolamento de pacientes com infeces pneumoccicas geralmente desnecessrio, mas parece
prudente se o microrganismo for altamente resistente penicilina. Verdadeiras epidemias de pneumonia ou outras infeces pneumoccicas so raras.
Os pacientes mais suscetveis a infeces pneumoccicas graves e invasivas so os portadores de
linfoma, doena de Hodgkin, mieloma mltiplo,
esplenectomia, outras doenas debilitantes graves
ou deficincias imunolgicas e doena falciforme.
A leso do epitlio respiratrio por bronquite crnica ou vrus respiratrios comuns, especialmente
o vrus da influenza, pode predispor invaso pneumoccica do parnquima pulmonar e pneumonia. As pneumonias pneumoccicas so altamente
prevalentes entre os mineiros de ouro e diamante
na frica do Sul e Nova Guin.
Doenas causadas por

pneumococos
A pneumonia a infeco grave mais freqente causada pelo pneumococo. Geralmente lobar,
mas pode se apresentar como broncopneumonia ou
traqueobronquite, sem acometimento definido do
parnquima (ver PNEUMONIA PNEUMOCCICA no
Cap. 73).
O empiema complica < 3% dos casos de pneumonia pneumoccica. O exsudato pode se curar
espontaneamente ou durante o tratamento da pneumonia; por outro lado, pode se tornar espesso e
fibrinopurulento, s vezes loculado, e necessitar de
drenagem cirrgica (ver Tratamento adiante e em
PNEUMONIA PNEUMOCCICA no Cap. 73 e DERRAME PLEURAL no Cap. 80).
O pneumococo causa aproximadamente aproximadamente metade de todos os casos de otite mdia aguda em lactentes (depois do perodo neonatal) e crianas. Aproximadamente um tero de todas as crianas, na maioria das populaes, apre-
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senta um ataque de otite mdia aguda pneumoccica nos primeiros 2 anos de vida e otite recorrente
devido a pneumococo comum. Mastoidite, meningite e trombose do seio lateral, complicaes
muito comuns de otite mdia na era pr-antibitica, so raras atualmente (ver OTITE MDIA AGUDA
no Cap. 84).
O pneumococo pode causar infeces dos seios
paranasais. A infeco dos seios etmoidal ou esfenoidal pode se estender s meninges e provocar
meningite bacteriana. A sinusite pode se tornar crnica e polimicrobiana (ver SINUSITE no Cap. 86).
O pneumococo uma das causas mais freqentes de meningite aguda purulenta em todas as
faixas etrias. A meningite pneumoccica pode ser
secundria bacteremia de outros focos (notavelmente pneumonia), infeco do ouvido, processo
mastide ou seios paranasais (notavelmente os
seios etmoidal ou esfenoidal) ou fratura basilar
do crnio envolvendo um desses stios ou placa
cribriforme (ver MENINGITE BACTERIANA AGUDA no Cap. 176).
A bacteremia pode acompanhar a fase aguda
da pneumonia, meningite, endocardite ou infeco
de seios paranasais, ouvido interno ou mastide.
Pode at mesmo ocorrer em um paciente normal
sob outros aspectos, durante a evoluo de uma simples infeco respiratria alta (IRA) viral (resfriado comum). A bacteremia pneumoccica pode ser
uma infeco primria em pacientes suscetveis (ver
Epidemiologia, anteriormente).
A endocardite pneumoccica pode resultar de
bacteremia mesmo em pacientes sem valvulopatia
prvia. Pode se desenvolver um novo sopro cardaco ou a endocardite pneumoccica pode provocar
leso vascular corrosiva, com sbita ruptura ou fenestrao levando insuficincia cardaca progressiva. Raramente, a doena fatal sem ter produzido alterao de sopros, petquias ou fenmenos
emblicos. As leses valvulares e vegetaes podem ser visualizadas pela ecocardiografia (ver tambm ENDOCARDITE INFECCIOSA no Cap. 208).
A artrite pneumoccica, uma forma incomum
de artrite purulenta (sptica) aguda, geralmente
uma complicao de bacteremia de outro foco. O
quadro clnico e a terapia so semelhantes queles
da artrite sptica causada por outros cocos Grampositivos (ver ARTRITE INFECCIOSA no Cap. 54).
Geralmente, os pneumococos podem ser demonstrados por esfregao direto e cultura do lquido
sinovial purulento aspirado.
A peritonite pneumoccica rara, ocorrendo
mais freqentemente em mulheres jovens, presumivelmente como uma infeco ascendente a partir da vagina, atravs das trompas de Falpio, ou
em pacientes com sndrome nefrtica. Os sintomas
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so semelhantes queles de outras causas de peritonite bacteriana aguda; a infeco responde rapidamente ao tratamento com penicilina (ver tambm PERITONITE AGUDA no Cap. 25).
Profilaxia
Uma vacina polivalente de polissacardeos contra o pneumococo, disponvel comercialmente,
direcionada contra os 23 tipos responsveis por
> 80% das infeces pneumoccicas graves. A vacina promove a formao de anticorpos especficos contra quase todos estes tipos na maioria das
crianas > 2 anos de idade e na maioria dos adultos, reduzindo a pneumonia e outras infeces
bactermicas em aproximadamente 80% e a
letalidade por tais infeces em 40%. Sua imunogenicidade e efeitos protetores em lactentes e crianas < 2 anos de idade ainda no foram completamente demonstrados, mas formulaes recentes tm
sido desenvolvidas para solucionar esse problema.
Na dose recomendada, de 0,5mL, relativamente
desprovida de reaes adversas. A proteo geralmente permanece durante vrios anos, mas naqueles altamente suscetveis, especialmente crianas
com doena falciforme, recomendvel a revacinao depois de 5 anos ou mais.
A vacina indicada para pessoas com cardiopatia crnica, bronquite crnica e bronquiectasias, diabetes melito e distrbios metablicos, para todos
os idosos e pessoas mais jovens debilitadas internadas por tempo prolongado. No recomendvel
para gestantes, crianas < 2 anos, pacientes previamente esplenectomizados, inclusive aqueles com
doena de Hodgkin ou qualquer pessoa com hipersensibilidade aos componentes da vacina. A
vacina previne pneumonia grave e bacteremia na
maioria dos pacientes com anemia falciforme e em
pacientes esplenectomizados h mais de 2 anos que
tenham recebido a vacina antes da esplenectomia.
A vacina pode no ser eficaz para prevenir a meningite pneumoccica que complica a fratura da
base do crnio.
Para crianas asplnicas, funcionais ou anatmicas, recomenda-se penicilina V oral contnua,
125mg 2 vezes ao dia.
Tratamento
A terapia preferida para a maioria das infeces
pneumoccicas a penicilina G ou um de seus anlogos, a menos que o isolado seja resistente. Adultos internados com microrganismos altamente suscetveis geralmente recebem penicilina G IV, 6 a
10 milhes de unidades ao dia ou penicilina V, 250
a 500mg (para crianas, 25 a 50mg/kg ao dia em
doses fracionadas em 3 ou 4 vezes ao dia) por via
oral durante 5 a 7 dias para otite mdia aguda ou
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sinusite pneumoccicas. O tratamento parenteral

prefervel em caso de artrite, e deve ser mantido por
mais 1 semana. A meningite ou endocardite pneumoccica requerem doses de at 20 a 40 milhes de
unidades ao dia (para crianas, 250.000 a 400.000U/kg
ao dia em doses fracionadas a cada 4 a 6h) de penicilina G aquosa, administrada por infuso IV intermitente (a cada 2h) ou contnua e mantida durante
10 dias a 2 semanas depois que o paciente estiver
afebril e as hemoculturas e culturas de lquido cefalorraquidiano (LCR) estiverem estreis.
Cepas altamente resistentes penicilina, ampicilina e outros antibiticos -lactmicos se tornaram
comuns em todo o mundo. O mecanismo de resistncia parece residir na produo de novas protenas
de ligao penicilina na parede celular em crescimento, que no se ligam penicilina. Em muitos
centros, 10 a 15% das cepas so moderadamente (resistncia intermediria) resistentes penicilina G
(concentrao inibitria mnima CIM de 0,1 a
1,0g/mL) e mais 10 a 15% so altamente resistentes penicilina G (> 1,0g/mL). Microrganismos
com resistncia intermediria podem ser tratados
com doses habituais ou elevadas de penicilina G ou
outros -lactmicos, mas pacientes gravemente enfermos com infeces altamente resistentes penicilina necessitam de vancomicina, ceftriaxona ou cefotaxima, isoladamente ou em combinao com rifampicina; tambm foi descrita boa resposta com
doses muito elevadas de penicilina G parenteral
(20.000 a 40.000U ao dia IV para adultos). Todos os
isolados resistentes penicilina so suscetveis
vancomicina at hoje, mas a vancomicina parenteral nem sempre atinge concentraes no LCR adequadas para o tratamento de meningite (especialmente se estiverem sendo usados tambm corticosterides); portanto, ceftriaxona ou cefotaxima e/ou rifampicina so habitualmente adicionados ao esquema
contendo vancomicina em pacientes com meningite. A suscetibilidade ceftriaxona ou cefotaxima est
se tornando mais comum. Algumas das fluoroquinolonas mais novas, como ofloxacina e esparfloxacina se mostram promissoras para tratar infeces
por pneumococos altamente penicilina-resistentes.
Para tratamento da pneumonia pneumoccica e
de empiema pleural, ver PNEUMONIA PNEUMOCCICA no Captulo 73 e DERRAME PLEURAL no Captulo 80. Para tratamento de pacientes alrgicos
penicilina com pneumonia pneumoccica, meningite ou endocardite, ver PNEUMONIA PNEUMOCCICA no Captulo 73 e ENDOCARDITE INFECCIOSA
no Captulo 208. Pacientes com endocardite devem
ser acompanhados de perto em relao a evidncias de alteraes de sopros ou insuficincia cardaca sbita ou progressiva; esta ltima necessita
de interveno cirrgica imediata.
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CAUSADAS POR
COCOS AERBIOS
GRAM-NEGATIVOS
NEISSERIA
Microrganismos do gnero Neisseria incluem N.
meningitidis, uma causa importante de meningite,
bacteremia e outras infeces graves em crianas e
adultos; N. gonorrhoeae, uma causa importante de
doenas sexualmente transmissveis, inclusive
uretrite, cervicite, proctite, faringite, salpingite,
epididimite e bacteremia/artrite; e numerosas espcies saprofticas, Neisseria sp., que comumente
habitam a orofaringe, vagina ou clon, mas raramente causam doena em seres humanos.
Os microrganismos de gnero Neisseria podem
ser reconhecidos por sua morfologia caracterstica
em colnias, na colorao de Gram (cocos Gramnegativos pequenos, freqentemente em cadeias ou
aos pares) e por suas reaes oxidase positivas. N.
meningitidis e N. gonorrhoeae podem ser diferenciadas entre si e das cepas saprofticas com base
nas reaes de fermentao de acares ou por reaes com anticorpos especficos; muitos meningococos podem ser tipados atravs de anticorpos
anticapsulares especficos e quase todos os gonococos reagem com um ou mais de um conjunto de
anticorpos monoclonais contra a protena porina.
Neisseria cresce bem em meio slido contendo sangue ou soro e se desenvolve em uma atmosfera com
pouco O2 com 5 a 10% de CO2, a 35 a 37C. garchocolate incubado em um pote de vela fornece um
ambiente adequado e, suplementado com certos
antibiticos, permite o crescimento da maioria dos
menigococos e gonococos, mas poucas Neisseria
no patognicas.
Como cada uma das espcies de Neisseria clinicamente importantes so responsveis principalmente por infeces em local determinado, as infeces por gonorria so discutidas nos Captulos
95, 164 e 227. As infeces meningoccicas so
discutidas em MENINGITE BACTERIANA AGUDA no
Captulo 176.
CAUSADAS POR BACILOS

GRAM-POSITIVOS
ERISIPELOTRICOSE
a infeco provocada por Erysipelothrix rhusiopathiae que mais freqentemente se manifesta como erisipelide, uma afeco cutnea aguda, mas de evoluo lenta.
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Etiologia e epidemiologia
E. rhusiopathiae (anteriormente chamada de E.
insidiosa) um bacilo Gram-positivo, encapsulado,
no esporado, imvel, microaerbio, com distribuio universal, sendo primariamente saproftico.
Pode infectar vrios animais, inclusive insetos,
mariscos, peixes, aves e mamferos, especialmente
sunos. A infeco no homem primordialmente
ocupacional e tipicamente ocorre aps um ferimento penetrante na mo em pessoas que manipulam
produtos de origem animal, comestveis ou no
comestveis (carcassas infectadas, produtos derivados [banha, fertilizantes], ossos e conchas). Infeces no drmicas so raras, geralmente ocorrendo na forma de artrite ou endocardite.
Sintomas e sinais
Dentro de 1 semana aps a leso aparece uma
erupo cutnea caracterstica maculopapular elevada, vermelho-prpura, no vesiculada, indurada,
acompanhada por prurido e queimao. O edema
local, embora bem delimitado, pode comprometer
a mobilidade da mo, que o local mais comum.
A borda da leso pode se estender de forma lenta, centrifugamente, provocando desconforto e limitao que pode persistir por 3 semanas. A doena em geral autolimitada, tipicamente sem envolvimento linftico regional evidente; raramente se
estende para uma doena cutnea generalizada. A
bacteremia rara, mas pode provocar artrite sptica ou endocardite infecciosa, mesmo sem doena
cardaca valvular anterior conhecida.
Diagnstico
A cultura de uma bipsia de toda a espessura da
pele superior aspirao por agulha da borda em
progresso da leso para isolamento de E. rhusiopathiae; a cultura do exsudato obtida por ablao de
uma ppula rosada pode ser diagnstica. O isolado
em lquido sinovial ou sangue necessrio para diagnstico de artrite erisipelotricide ou endocardite. A
amplificao da reao em cadeia da polimerase para
seqncia de DNA de E. rhusiopathiae que codifica
para o 16S (RNA ribossmico) rRNA pode auxiliar
no diagnstico rpido.
Tratamento
Penicilina G benzatina, 1,2 milhes de unidades
IM (dose nica de 600.000U em cada glteo), ou
eritromicina 0,5g 4 vezes ao dia VO durante 7 dias
so curativas. A endocardite tratada durante 4
semanas com penicilina G 25.000 a 30.000U/kg
IV a cada 4h ou cefazolina 15 a 20mg/kg IV a cada
6h. Embora as mesmas drogas e doses sejam apropriadas para artrite (administrada durante, no mnimo, 1 semana depois do desaparecimento da fe-
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bre ou cura do derrame), sendo necessria a drenagem repetida atravs de aspirao da articulao
infectada, com agulha.
LISTERIOSE
uma infeco provocada por Listeria sp.
(Ver tambm LISTERIOSE NEONATAL em INFECES
NEONATAIS no Cap. 260.)
Etiologia, incidncia e
epidemiologia
Listeriaceae so bacilos Gram-positivos, no
cido-resistentes, no capsulados, no esporulados,
mveis, anaerbios facultativos encontrados em
todo o mundo no ambiente e no intestino de mamferos no humanos, aves, aracndeos e crustceos.
Apenas espcies hemolticas de Listeria (principalmente L. monocytogenes, raramente L. ivanovii e
L. seeligeri), provocam doena no homem e animais domsticos e silvestres. A incidncia nos EUA
> 7 casos/1.000.000 pessoas/ano, com taxas de ataque mais elevadas em recm-nascidos e em adultos > 70 anos, sendo mximas em julho at agosto.
A infeco geralmente ocorre atravs da ingesto
de derivados do leite contaminados e vegetais crus
e facilitada pela capacidade que a L. monocytogenes possui de sobreviver e crescer nas temperaturas da geladeira. A infeco tambm pode ocorrer por contato direto (anteparto ou intraparto, da
me para o recm-nascido, principalmente durante
abortamentos [que podem ser provocados pela infeco por Listeria]) e durante o abate de animais,
em trabalhadores de aougues ou matadouros. A
infeco facilitada por imunoincompetncia em
at dois teros dos pacientes.
A listeremia primria rara e consiste em bacteremia com febre alta, mas sem sintomas e sinais
de localizao. Em adultos, a meningite a forma
mais comum; ao contrrio de outras meningites bacterianas, a cerebrite (variando de encefalite difusa
ou, raramente, romboencefalite a abscessos) pode
ocorrer em at 20% dos casos. A listeriose oculoglandular, com oftalmite e envolvimento de linfonodos regionais, se segue inoculao conjuntival
e, se no tratada, pode progredir para bacteremia e
meningite. A dermatite por Listeria pode se seguir
ao contato direto com tecidos infectados. A endocardite rara.
Pode-se suspeitar clinicamente de infeces por
Listeria sp., mas necessrio o isolamento para o
diagnstico. O laboratrio precisa ser informado
sobre a L. monocytogenes, quando as amostras so
enviadas para cultura, porque o microrganismo
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facilmente confundido com difterides. Em todas

as infeces por Listeria os ttulos de aglutininas
IgG so mximos 2 a 4 semanas aps o incio.
Tratamento
A meningite por Listeria melhor tratada com
penicilina G 75.000 a 100.000U/kg deve ser administrada IV cada 4h e mantida durante 10 a 14 dias
aps a febre ter cedido. As cefalosporinas no so
eficazes. Tanto penicilina G (75.000 a 100.000 U/kg
IV a cada 4h) quanto a tobramicina (1,7mg/kg IV a
cada 8h) devem ser administradas para endocardite (6 semanas) e listeremia primria (2 semanas
depois da defervescncia). A listeriose oculoglandular e a dermatite por Listeria devem responder ao estolado de eritromicina, 30mg/kg ao dia,
VO em 4 doses iguais, a cada 6h, mantida at 1
semana depois da defervescncia.
ANTRAX
uma doena altamente contagiosa de animais, especialmente ruminantes, que transmitida ao homem por contato com animais e seus produtos.
O microrganismo causador, Bacillus anthracis,
um bacilo grande, Gram-positivo, facultativamente anaerbio e encapsulado. Os esporos resistem
destruio e permanecem viveis no solo e produtos animais durante dcadas. A infeco humana
geralmente ocorre atravs da pele, mas j ocorreu
por ingesto de carne contaminada. A inalao de
esporos em condies adversas (por exemplo, a
presena de uma infeco respiratria aguda) pode
provocar antrax pulmonar (doena dos classificadores de l), freqentemente fatal. O antrax pulmonar segue-se multiplicao rpida de esporos nos
linfonodos mediastinais. Raramente, o antrax GI
pode se seguir ingesto de carne contaminada,
quando existe ruptura na mucosa da faringe ou intestino, que facilita a invaso da parede intestinal.
Embora o antrax seja uma doena importante em
animais, atualmente raro no homem, ocorrendo
principalmente em pases que no evitam a exposio industrial ou na agricultura a caprinos, bovinos,
ovinos e eqinos contaminados ou seus produtos. O
antrax tambm ocorre na vida selvagem extica,
como em hipoptamos, elefantes e bfalos.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de 12h a 5 dias
(geralmente de 3 a 5 dias).
A forma cutnea comea como uma ppula indolor, pruriginosa, castanho-avermelhada que,
quando aumenta, circundada por uma zona de
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eritema castanho e edema gelatinoso. Esto presentes eritema perifrico considervel, vesiculao
e indurao. Segue-se ulcerao central, com exsudato serossanguinolento e formao de uma escara negra. Pode estar presente uma linfadenopatia
local, ocasionalmente com mal-estar, mialgia, cefalia, febre, nusea e vmitos.
Os sintomas iniciais do antrax pulmonar so
insidiosos e lembram a influenza. A febre aumenta
e, dentro de poucos dias, desenvolve-se angstia
respiratria grave, seguida por cianose, choque e
coma. Desenvolve-se linfadenite necrosante hemorrgica importante, que se dissemina para as estruturas mediastinais adjacentes. Ocorrem transudao serossanginolenta, edema pulmonar e derrame pleural. Pode se desenvolver meningoencefalite hemorrgica e/ou GI. A radiografia dos pulmes
pode mostrar um infiltrado difuso; o mediastino
alargado por causa dos linfonodos hemorrgicos
aumentados.
No antrax gastrointestinal, a toxina liberada induz uma necrose hemorrgica que se estende aos
linfonodos mesentricos que drenam a regio. Segue-se sepse com toxicidade potencialmente fatal.
Diagnstico
A histria ocupacional e de exposio o mais
importante. Culturas ou coloraes de Gram das
leses cutneas podem ser usadas para isolar B.
anthracis e esfregaos da garganta e escarro podem ser usados na forma pulmonar. Quando as culturas primrias no crescem, o microrganismo pode
ser isolado por inoculao em camundongo.
O diagnstico de antrax GI depende do reconhecimento dos sintomas clnicos. Ocasionalmente, os microrganismos podem ser vistos em colorao de Gram de vmitos ou fezes. Clinicamente, o
antrax GI se apresenta com nusea, vmitos, anorexia e febre progredindo para necrose intestinal
com sepse concomitante e bito. Uma forma orofarngea de antrax apresenta-se como leso mucocutnea na cavidade oral, com dor de garganta,
febre, adenopatia e disfagia, progredindo para necrose e bito.
Preveno e tratamento
Existe disponibilidade de uma vacina contra
antrax, composta de um filtrado de cultura, para aqueles que esto muito expostos ao risco (veterinrios,
tcnicos de laboratrio, empregados de indstrias
txteis que processam l de cabra importada). Pode
ser necessria a vacinao repetida para garantir proteo. H tambm uma vacina animal toxignica
viva, avirulenta, no capsulada, para uso veterinrio.
O tratamento da forma cutnea feito com penicilina G procana, 600.000U IM 2 vezes ao dia durante
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7 dias, que evita a disseminao e induz uma resoluo gradual da pstula. A progresso da leso at a
fase de escara ocorre apesar da antibioticoterapia. A
tetraciclina, 2g ao dia fracionadas em 4 doses VO tambm eficaz (para crianas, 25mg/kg ao dia em 4
doses fracionadas). Eritromicina, ciprofloxacina ou
cloranfenicol podem ser usados como alternativa. A
maioria das cepas resistente cefuroxima.
O antrax pulmonar quase sempre fatal, mas a
terapia precoce IV contnua com penicilina G 20
milhes de unidades ao dia pode salvar a vida do
paciente. (A dose habitual de penicilina G de
100.000 a 250.000U/kg ao dia fracionadas em 4 a
6 doses). usada em associao com estreptomicina 500mg ao dia a cada 8h IM em adultos e
25mg/kg ao dia em crianas. Os corticosterides
podem ser teis, mas no foram adequadamente
avaliados. Se o tratamento for tardio (geralmente
porque no se pensa neste diagnstico), provvel que ocorra o bito do paciente.
No existe nenhuma terapia especfica para
antrax GI. Deve-se evitar carne contaminada. Se
ocorrer ingesto, a profilaxia pode ser administrada com penicilina G 4 milhes de unidades cada
4h IV durante 10 dias.
NOCARDIOSE
uma doena infecciosa aguda ou crnica, freqentemente disseminada, granulomatosa-supurativa, causada pelo bacilo Gram-positivo aerbio Nocardia asteroides, um saprfita do solo.
(Ver tambm Cap. 158.)
Epidemiologia
N. asteroides geralmente penetra no corpo atravs do pulmo e, raramente, atravs do trato gastrointestinal ou pele. Esta doena incomum ocorre
em todo o mundo, em todas as idades, mas a incidncia maior em adultos mais velhos e mais freqente em homens. Doenas malignas do sistema
linforreticular, transplante de rgos, altas doses de
corticosterides ou outra terapia imunossupressiva
e doena pulmonar de base so fatores predisponentes, mas aproximadamente metade dos pacientes no apresenta doena preexistente. A nocardiose
tambm foi identificada como infeco oportunista em pacientes com doena avanada por HIV.
Outras Nocardia sp. s vezes provocam infeces
localizadas ou, ocasionalmente, sistmicas.
Sintomas e sinais
A maioria dos casos de nocardiose disseminada
comea com infeco pulmonar, que pode lembrar
actinomicose, mas N. asteroides tem maior probabilidade de se disseminar hematogenicamente com
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formao de abscesso no crebro ou, menos freqentemente, no rim ou em mltiplos rgos. Abscessos cutneos ou subcutneos ocorrem em um
tero dos casos, s vezes como stio primrio de
infeco localizada. Nas leses pulmonares, os sintomas mais freqentes inclusive tosse, febre, calafrios, dor torcica, fraqueza, anorexia e perda de
peso so inespecficos e lembram os da TB ou da
pneumonia supurativa. Tambm pode ocorrer derrame pleural. Abscessos cerebrais metastticos, que
ocorrem em um tero dos casos, geralmente provocam cefalia grave e alteraes neurolgicas focais.
A infeco pode ser aguda, subaguda ou crnica.
Diagnstico
O diagnstico feito pela identificao de N.
asteroides no tecido ou cultura de leses localizadas
identificadas por exame fsico, radiografia ou outros
estudos por imagem. Grupos de filamentos ramificados, semelhantes a contas, de bactrias Gram-positivas
geralmente so observados, podendo ser fracamente
cido-resistentes (isto , coloraes cido-resistentes
modificadas podem ser descoloridas usando cido sulfrico em vez de lcool-cido, como com Mycobacterium tuberculosis). N. asteroides no desenvolve aspecto de bastonetes, como Actinomyces israelii.
Tratamento
Sem tratamento, a doena geralmente fatal. Entre
pacientes que recebem antibioticoterapia apropriada,
o prognstico pior na presena de terapia imunossupressiva, a letalidade mais elevada (> 50%) em imunossuprimidos com infeces disseminadas e menor
(15% de letalidade) em pacientes imunocompetentes
com leses restritas aos pulmes.
Como a maioria dos casos responde lentamente, a sulfonamida em dose suficiente para manter
uma concentrao sangnea de 12 a 15mg/dL (por
exemplo, com sulfadiazina 4 a 6g ao dia VO) precisa ser mantida durante vrios meses. Trimetoprimsulfametoxazol ou altas doses de uma sulfonamida
isolada (sulfadiazina ou sulfisoxazol) podem ser
usados. Na presena de hipersensibilidade sulfonamida ou infeces refratrias, amicacina, tetraciclina, imipenema, ceftriaxona, cefotaxima ou
ciclosserina podem ser usados.
CAUSADAS POR BACILOS

GRAM-NEGATIVOS
INFECES POR
ENTEROBACTERIACEAE
A famlia Enterobacteriaceae compreende os gneros Salmonella, Shigella, Escherichia, Klebsiella,
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Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Yersinia e outros gneros menos comuns.
Estes microrganismos oxidase-negativos, Gramnegativos, catalase-positivos so facilmente cultivados em meios comuns, fermentam glicose, reduzem nitratos a nitritos. Apenas os microrganismos
clinicamente importantes e no discutidos em outros captulos sero abordados aqui. Para uma discusso sobre Yersinia pestis, ver PESTE, adiante.
Escherichia coli Normalmente habita o trato
gastrointestinal. Quando E. coli possui caractersticas de colonizao, enterotxica, citotxica ou de
virulncia invasiva, torna-se uma causa importante
de diarria aquosa, inflamatria ou sanguinolenta
(ver Cap. 28), ocasionalmente com a sndrome
hemoliticourmica (ver Cap. 133). Se forem rompidas as barreiras anatmicas, o microrganismo
pode se disseminar para estruturas adjacentes ou
invadir a corrente sangnea.
O local extra-intestinal mais freqentemente infectado por E. coli o trato urinrio, que colonizado a partir do exterior. Tambm ocorrem infeces hepatobiliares, peritoneais, cutneas e pulmonares. E. coli uma causa importante de bacteremia, que freqentemente ocorre sem uma porta de
entrada evidente. Este microrganismo tambm um
patgeno oportunista, causando doena em pacientes que apresentam defeitos na resistncia do hospedeiro por causa de outra doena (por exemplo,
cncer, diabetes, cirrose) ou que receberam tratamento com corticosterides, radiao, drogas antineoplsicas ou antibiticos.
A bacteremia e a meningite por E. coli so comuns
em recm-nascidos, particularmente prematuros (ver
MENINGITE NEONATAL e SEPSE NEONATAL em INFECES NEONATAIS no Cap. 260). E. coli enteropatognica e enterotoxignica provoca diarria em lactentes e a diarria dos viajantes em adultos. Cepas
ntero-hemorrgicas de E. coli, como o tipo O157:H7,
provocam diarria sanginolenta, que pode ser complicada por sndrome hemoliticourmica.
Estas cepas so mais freqentemente adquiridas
a partir de carne moda mal cozida. Outras cepas
de E. coli enteroagregativas esto surgindo como
causas potencialmente importantes de diarria persistente em ciranas em reas tropicais e pacientes
com AIDS.
Quando existe a suspeita da infeco por E. coli
em bases clnicas, o diagnstico precisa ser confirmado por cultura e testes bioqumicos e de virulncia apropriados; a colorao de Gram no diferencia a E. coli de outras bactrias Gram-negativas. As caractersticas de virulncia entrica especficos so detectados apenas por mtodos de pesquisa. O tratamento pode ser introduzido empiricamente e posteriormente modificado com base nos
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estudos de sensibilidade aos antibiticos. Embora

muitas cepas sejam sensveis ampicilina e tetraciclinas, outras drogas esto sendo usadas de modo
crescente, inclusive ticarcilina, piperacilina, cefalosporinas, aminoglicosdeos, trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) e quinolonas (em adultos).
Pode ser necessria cirurgia para drenar a secreo
purulenta, retirar leses necrticas ou remover corpos estranhos.
Klebsiella, Enterobacter e Serratia geralmente
so adquiridas em hospitais, principalmente por
pacientes com resistncia diminuda. Como regra
geral, Klebsiella, Enterobacter e Serratia provocam infeces nos mesmos locais que E. coli e so
uma causa importante de bacteremia. Tendem a
responder a penicilinas de amplo espectro (ticarcilina, piperacilina) e aos aminoglicosdeos; no entanto, muitos isolados so resistentes a mltiplos
antibiticos e os estudos de sensibilidade so essenciais. Cepas de Enterobacter so propensas ao
desenvolvimento de resistncia a cefalosporinas,
mesmo sendo sensveis inicialmente.
A pneumonia por Klebsiella (ver Cap. 73) uma
infeco pulmonar rara caracterizada por pneumonia grave (s vezes com expectorao de escarro
castanho-escuro ou semelhante ao vermelho-gelia
de groselha); a formao de abscesso pulmonar e
empiema mais comum em diabticos e em pacientes alcolatras. Se tratada precocemente, responde s cefalosporinas e aminoglicosdeos.
Proteeae Inclui microrganismos Gram-negativos que no fermentam a lactose e provocam rapidamente a desaminao da fenilalanina. Existem pelo
menos trs gneros: Proteus (P. mirabilis, P. vulgaris
e P. myxofaciens), Morganella (M. morganii) e Providencia (P. rettgeri, P. alcalifaciens e P. stuartii). P.
mirabilis provoca a maioria das infeces humanas
e diferente dos outros porque no produz indol.
Estes microrganismos so normalmente encontrados no solo, gua e na flora normal da fezes. Eles
esto freqentemente presentes em ferimentos superficiais, ouvidos com supurao, e no escarro, particularmente em pacientes cuja flora normal foi
erradicada por antibioticoterapia. Tambm podem
causar infeces profundas (particularmente nos
ouvidos e seios mastides, cavidades peritoneais e
trato urinrio com ITU crnicas ou com clculos
renais ou vesicais) e bacteremia.
P. mirabilis freqentemente, mas no sempre,
sensvel ampicilina, carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, cefalosporinas e aminoglicosdeos. As
outras espcies tendem a ser mais resistentes, mas,
geralmente, so sensveis s trs ltimas penicilinas mencionadas (no so sensveis ampicilina).
Tambm so sensveis gentamicina, tobramicina
e amicacina.
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Infeces por Salmonella

(Salmoneloses)
Os 2.200 sorotipos conhecidos de Salmonella
podem ser agrupados em: 1. altamente adaptados
aos hospedeiros humanos; 2. adaptados a hospedeiros no humanos; ou 3. no adaptados a hospedeiros especficos. O primeiro grupo inclui S. typhi,
S. paratyphi A, B (S. schottmuelleri) e C (S. hirschfeldii), que so patognicos apenas para os seres
humanos e comumente provocam febre entrica.
O segundo grupo provoca doena quase exclusivamente em animais, mas duas cepas dentro deste
grupo, S. dublin e S. choleraesuis, so tambm patognicas para o homem. O terceiro grupo, designado S. enteritidis, inclui > 2.000 sorotipos que
provocam gastroenterite e respondem por 85% de
todas as infeces por Salmonella nos EUA.
FEBRE TIFIDE
uma doena infecciosa sistmica causada por S.
typhi e caracterizada por febre, prostrao, dor
abdominal e erupo cutnea rsea.
Epidemiologia e patologia
Aproximadamente 400 a 500 casos de febre tifide so reportados anualmente nos EUA. Os bacilos so eliminados pelas fezes de portadores assintomticos ou nas fezes ou urina de pacientes
com doena ativa.
A higiene inadequada depois da defecao podem disseminar S. typhi aos alimentos da comunidade ou s fontes de gua. Em reas endmicas,
onde medidas sanitrias geralmente so inadequadas, S. typhi transmitida mais freqentemente
pela gua do que pelos alimentos. Em pases desenvolvidos, a transmisso se d principalmente
pelos alimentos contaminados por portadores sos
durante a sua preparao. As moscas podem propagar o microrganismo das fezes para os alimentos. Foi documentada a transmisso ocasional por
contato direto (via anal-oral) em crianas durante
brincadeiras e em adultos, durante prticas sexuais. Raramente, a equipe hospitalar no tendo
adotado precaues entricas adequadas j adquiriu a doena ao trocar a roupa de cama contaminada de pacientes infectados.
O microrganismo entra no corpo pelo trato GI e
ganha acesso corrente sangnea pelos canais linfticos. Ocorre inflamao monoctica no leo e
clon, dentro da lmina prpria e das placas de
Peyer. comum a necrose tecidual local nestes
pontos. Podem resultar ulcerao, hemorragia e
perfurao intestinal nos casos graves.
Aproximadamente 3% dos pacientes no tratados eliminam microrganismos nas fezes durante > 1
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ano e so chamados de portadores entricos crnicos. Alguns portadores no apresentam nenhuma histria de doena clnica e aparentemente so
infectados de forma assintomtica. A uropatia obstrutiva relacionada com a infeco esquistossomtica pode predispor certos pacientes com febre tifide a desenvolver um estado de portador urinrio. A maioria dos 2.000 portadores estimados nos
EUA so mulheres idosas com doena biliar crnica. Os dados epidemiolgicos indicam que os portadores tm maior probabilidade que a populao
em geral de adquirir cncer hepatobiliar.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao (geralmente de 8 a 14
dias) inversamente relacionado quantidade de
microrganismos ingeridos. O incio, em geral,
gradual, com febre, cefalia, artralgias, faringite,
obstipao, anorexia e dor abdominal. Sintomas
menos comuns incluem disria, tosse no produtiva e epistaxe.
Sem tratamento, a temperatura sobe gradualmente durante 2 a 3 dias e permanece elevada (geralmente em 39,4 a 40C [103 a 104F]) durante outros 10 a 14 dias, comea a cair gradualmente ao
final da terceira semana e atinge nveis normais
durante a quarta semana. A febre prolongada freqentemente acompanhada de bradicardia relativa e prostrao e sintomas do SNC, como delrio,
estupor ou coma, ocorrem em casos graves. Em
aproximadamente 10% dos pacientes, aparecem
leses evanescentes, rseas discretas (rosola tfica),
em grupos, no trax e abdome durante a segunda
semana de doena e desaparecem em 2 a 5 dias. A
perfurao intestinal, geralmente envolvendo o leo
distal, ocorre em 1 a 2% dos pacientes. Um quadro
de abdome agudo e leucocitose durante a terceira
semana de doena pode sugerir perfurao. So
comuns a esplenomegalia, leucopenia, anemia,
anormalidades da funo heptica, proteinria e
coagulopatia de consumo leve. Podem ocorrer colecistite aguda e hepatite. Mais tarde, na doena,
quando as leses intestinais so mais importantes,
pode ocorrer diarria excessiva e as fezes podem
conter sangue (20% oculto, 10% macroscpico).
Em aproximadamente 2% dos pacientes, ocorre hemorragia intensa durante a terceira semana, com
uma taxa de letalidade de aproximadamente 25%.
A pneumonia pode se desenvolver durante a segunda ou terceira semana e geralmente se deve infeco pneumoccica, embora S. typhi tambm possa
provocar infiltrados. Apresentaes atpicas, como
pneumonite, febre isolada ou sintomas compatveis
com ITU, podem retardar o diagnstico. A convalescena pode demorar vrios meses. Alm disso, a
bacteremia ocasionalmente leva a infeces focais,
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como osteomielite, endocardite, meningite, abscessos de tecidos moles, glomerulite ou envolvimento

do trato GU.
Em 8 a 10% dos pacientes no tratados, sintomas e sinais semelhantes sndrome clnica inicial
podem ocorrer novamente aproximadamente 2 semanas depois do desaparecimento da febre. Por
razes no esclarecidas, a antibioticoterapia durante
a fase inicial da doena aumenta a incidncia de
recidiva febril em 15 a 20%. Se a antibioticoterapia
for reinstituda, por ocasio da recidiva, a febre cede
rapidamente, ao contrrio da defervescncia lenta
observada durante a doena primria. Ocasionalmente, ocorre uma segunda recidiva.
Diagnstico
O diagnstico baseia-se, em ltima anlise, no
isolamento do bacilo tifide em cultura, embora o
quadro clnico e as anormalidades hematolgicas
possam sugerir febre tifide. O bacilo tifide em
geral cultivado a partir do sangue apenas durante
as primeiras 2 semanas da doena, enquanto as
coproculturas so geralmente positivas da terceira
at a quinta semanas. As uroculturas so freqentemente positivas. As culturas de bipsias do fgado e das rosolas podem tambm revelar o microrganismo.
O bacilo tifide contm antgenos (O e H) que
estimulam o hospedeiro a formar anticorpos correspondentes. Um aumento de 4 vezes nos ttulos
do anticorpo anti-O ou anti-H, em amostras pareadas, colhidas com um intervalo de 2 semanas,
indica infeco por S. typhi. No entanto, este teste
(reao de aglutinao Widal) apenas moderadamente sensvel (30% dos casos comprovados por
cultura tm teste negativo) e no tem especificidade (muitas cepas de Salmonella no tifide apresentam antgenos O e H com reao cruzada; a
cirrose est associada produo de anticorpos
inespecficos que induzem um teste de Widal falso-positivo). Testes imunoenzimticos para a deteco precoce de antgenos de S. typhi no soro
ou urina, durante a evoluo da doena, esto sendo desenvolvidos.
O diagnstico diferencial inclui outras infeces
por Salmonella que causam febre entrica, as principais rickettsioses, leptospirose, TB disseminada,
malria, brucelose, tularemia, hepatite infecciosa,
psitacose, infeco por Yersinia enterocolitica e linfoma. Inicialmente em sua evoluo clnica, a febre
tifide pode assemelhar-se IRA ou ITU.
Prognstico
Sem antibiticos, a taxa de letalidade de aproximadamente 12%; com tratamento imediato, < 1%.
A maioria dos bitos ocorre em pessoas desnutri-
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das, lactentes e idosos. Estupor, coma ou choque

refletem doena grave e mau prognstico. Complicaes ocorrem principalmente em pacientes no
tratados ou cujo tratamento foi retardado.
Profilaxia
As medidas de preveno primria so: dispor de
gua potvel purificada, sistemas de esgoto eficientes, pasteurizao do leite, evitar que portadores crnicos manipulem alimentos e precaues de isolamento adequadas para o paciente. importante a
ateno especial s precaues entricas. Viajantes
em reas endmicas devem evitar ingerir vegetais
folhosos crus, outros alimentos armazenados ou servidos em temperatura ambiente e gua no engarrafada. A menos que se saiba que a gua segura, esta
deve ser fervida ou clorada antes do consumo.
Existe uma vacina viva atenuada oral (cepa
Ty21a) que tem eficcia de aproximadamente 70%.
administrada em dias alterados, em um total de 4
doses. Como a vacina contm S. typhi viva, contra-indicada em pacientes imunossuprimidos. Nos
EUA, a vacina Ty21a no est aprovada para crianas < 6 anos. Uma alternativa a vacina em dose
nica parenteral de polissacardeos Vi, que tem eficcia de 64 a 72% e bem tolerada. Esta vacina
administrada em injeo nica IM.
Tratamento
Os antibiticos diminuem acentuadamente a
gravidade e a durao da doena clnica e reduzem
as complicaes e a mortalidade. Ceftriaxona e
cefoperazona so as drogas de primeira escolha. A
ceftriaxona administrada em 2 doses dirias num
total de 30mg/kg ao dia IM ou IV durante 2 semanas (por exemplo, 1g IV a cada 12h para adultos) e
a cefoperazona administrada na dose de 60mg/kg
ao dia IV dividida em 2 vezes durante 2 semanas.
O cloranfenicol ainda amplamente utilizado em
todo o mundo, mas a resistncia tem crescido. As
quinolonas podem ser teis. Podem ser usadas como
terapia oral no seguimento (por exemplo, ciprofloxacina 500mg VO a cada 12h) depois da terapia
parenteral inicial com uma cefalosporina de terceira gerao. As quinolonas no so recomendadas
em crianas antes da puberdade. Uma terapia alternativa, dependendo da sensibilidade in vitro,
ampicilina, 100mg/kg ao dia IV ou IM fracionadas
em 4 doses, durante 14 dias.
Glicocorticides podem ser usados para tratar
toxicidade rave, alm dos antibiticos. A defervescncia e a melhora clnica geralmente se seguem.
Prednisona, 20 a 40mg ao dia VO (ou equivalente)
durante os 3 primeiros dias de tratamento, em geral suficiente. Doses mais altas de glicocorticides (dexametasona 3mg/kg IV inicialmente, segui-
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do por 1mg/kg cada 6h durante 48h no total) so

usadas apenas em pacientes com delrio acentuado, coma ou choque.
Como medidas de supote, deve ser mantida a
nutrio com refeies freqentes. Os pacientes em
geral so mantidos em repouso no leito enquanto
esto febris. Os salicilatos (que podem provocar
hipotermia e hipotenso), bem como os laxativos e
enemas devem ser evitados. A diarria pode ser
reduzida com uma dieta lquida sem resduos e, se
necessrio, nutrio parenteral. Podem ser necessrias a administrao de fluidos e eletrlitos e
transfuso de sangue.
No caso de perfurao intestinal e peritonite
associada, recomendada uma cobertura antibitica mais ampla, contra Gram-negativos e aerbios.
Prefere-se interveno cirrgica mais anibiticos no
tratamento da perfurao, embora o tratamento clnico eclusivo seja moderadamente bem-sucedido.
As recidivas so tratadas da mesma forma que
a doena inicial, embora a durao da antibioticoterapia raramente necessite ser > 5 dias.
Os portadores devem ser notificados ao departamento de sde local e proibidos demanipular alimentos. O bacilo tifide pode ser isolado durante 3
a 6 meses aps a doena aguda em indivduos que
no se tornam portadores; em seguida, trs
coproculturas negativas colhidas, com intervalos de
1 semana, precisam ser obtidas durante a convalescena para excluir o estado de portador. Em portadores com tratos biliares normais, a taxa de cura
de aproximadamente 60% com antibiticos como
ampicilina 1,5g VO ou IV 4 vezes ao dia durante 6
semanas ou amoxicilina 2g VO 3 vezes ao dia durante 4 semnas. Pode-se administrar probenecida
0,5g VO 4 vezes ao dia com ampicilina. Em alguns
portadores, com patologia de vescula biliar, a
erradicao tem sido apresentada com trimetoprimsulfametoxazol e rifampicina. Em outros casos, a
colecistectomia com 1 a 2 dias de antibioticoterapia
pr-operatria e 2 a 3 semanas de antibiticos no
ps-operatrio (ampicilina 6g ao dia IV fracionadas em 4 doses) geralmente elimina o estado de
portador.
INFECES POR SALMONELLA

NO TIFIDE
A epidemiologia das outras salmoneloses semelhante da S. typhi, porm mais complicada,
porque a doena tambm pode ocorrer no homem
por contato direto ou indireto com numerosas espcies de animais infectadas, gneros alimentcios
derivados e seus excrementos. Animais produtores
de carne, aves domsticas, leite cru, ovos e derivados de ovos infectados so fontes comuns de Sal-
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monella. Outras fontes descritas incluem tartarugas de estimao, corante vermelho-carmim e maconha contaminados.
A gastrectomia subtotal, a acloridria (ou ingesto de anticidos), anemia falciforme, esplenectomia, febre recorrente transmitida por piolhos, malria, bartonelose, cirrose, leucemia, linfoma e HIV
predispem infeco por Salmonella. Exceto em
relao febre tifide, as infeces por Salmonella enteritidis continuam sendo um problema de
sade pblica significativo nos EUA. Muitos sorotipos de S. enteritidis receberam nomes e so denominados informalmente como se fossem espcies separadas, embora no sejam. Os sorotipos
mais comuns de Salmonella nos EUA incluem S.
typhimurium, S. heidelberg, S. newport, S. infantis, S. agona, S. montevideo e S. saint-paul.
Sintomas e sinais
A infeco por Salmonella pode se apresentar
clinicamente como gastroenterite, febre entrica,
sndrome bactermica ou doena focal. Cada
sorotipo de Salmonella pode produzir qualquer uma
ou todas as sndromes clnicas descritas adiante,
embora determinado sorotipo esteja freqentemente
associado a uma sndrome especfica. Tambm pode
ocorrer um estado de portador assintomtico.
A gastroenterite (ver tambm Cap. 28) geralmente aparece 12 a 48h aps a ingesto dos microrganismos, com nusea, dor abdominal seguida de diarria, febre e s vezes vmitos. Geralmente, as fezes so aquosas, mas alguns pacientes apresentam fezes pastosas semi-slidas. Raramente esto presentes muco ou sangue. Em geral,
a doena leve, durando de 1 a 4 dias. Ocasionalmente, pode ocorrer uma doena mais grave e prolongada. Em amostras de fezes coradas pelo azulde-metileno, freqentemente vem-se leuccitos
indicando colite inflamatria. O diagnstico
confirmado pela cultura de Salmonella a partir de
amostras de fezes ou swab retal.
A febre entrica uma sndrome sistmica caracterizada por febre, prostrao e sepse. O prottipo desta sndrome, a febre tifide, descrito anteriormente. Uma apresentao idntica, embora
freqentemente menos intensa, causada por S.
paratyphi A, B e C.
As manifestaes focais da infeco por Salmonella podem ocorrer com ou sem bacteremia
contnua. Em pacientes com bacteremia, a infeco localizada pode ocorrer acometendo o trato GI
(fgado, vescula biliar e apndice), superfcies endoteliais (placas aterosclerticas, aneurismas de
aorta ou ileofemoral, vlvulas cardacas), pericrdio, meninges, pulmes, articulaes, ossos, trato
genitourinrio e tecidos moles. Tumores slidos
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preexistentes podem ser ocasionalmente disseminados e desenvolver abscessos que podem, por sua vez,
se tornar uma fonte de bacteremia por Salmonella.
S. choleraesuis e S. typhimurium so as que mais
freqentemente provocam infeco focal.
A bacteremia relativamente rara em pacientes com gastroenterite. S. choleraesuis, S. typhimurium e S. heidelberg, entre outras, podem provocar
uma sndrome bactermica contnua que dura 1
semana. Embora as hemoculturas sejam positivas,
as coproculturas geralmente so negativas. Pacientes com AIDS ou infeco por HIV podem apresentar episdios recorrentes de bacteremia ou outras infeces invasivas por Salmonella (por exemplo, artrite sptica). Infeces mltiplas por Salmonella em um paciente sem outros fatores de risco
deve indicar a realizao de sorologia para HIV.
Os portadores parecem no desempenhar um
papel importante em grandes surtos de gastroenterite. A eliminao persistente de microrganismos
nas fezes 1 ano ocorre em 0,2 a 0,6% dos pacientes com infeces por Salmonella no tifide.
O diagnstico feito isolando-se o microrganismo a partir das fezes ou outro local infectado. O
prognstico geralmente bom, exceto na presena
de doena de base grave.
Evitar a contaminao de gneros alimentcios
por animais e pelo homem de importncia fundamental. O cozimento adequado, manuseio, armazenamento e refrigerao apropriados de aves, carnes, ovos, etc., so obrigatrios. Os animais infectados (por exemplo, rpteis de estimao) e substncias potencialmente contaminadas (por exemplo, corante vermelho-carmim) precisam ser identificados e controlados. As medidas preventivas para
viajantes, discutidas em FEBRE TIFIDE, anteriormente, aplicam-se maioria das outras infeces
entricas. A notificao dos casos essencial.
A gastroenterite tratada sintomaticamente com
lquidos e dieta leve (ver Shigelose, adiante, e Princpios Gerais de Tratamento no Cap. 28). Os antibiticos prolongam a excreo de microrganismos
e, portanto, no so recomendados em casos no
complicados. Pacientes idosos, internados em casa
de repouso, lactentes e pacientes com AIDS ou infeco por HIV, por causa do maior risco de mortalidade, devem ser tratados com antibiticos. A
resistncia aos antibiticos ainda mais comum
com Salmonella no tifide do que com S. typhi.
TMP-SMX, 5mg/kg do componente TMP VO a
cada 12h para crianas ou ciprofloxacina, 500mg
VO a cada 12h em adultos so esquemas aceitveis. Pacientes no imunocomprometimento devem
ser tratados durante 3 a 5 dias, mas pacientes com
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AIDS podem requerer supresso prolongada para

evitar recidivas. A doena focal ou sistmica deve
ser tratada com doses de antibitico, como descrito anteriormente, para febre tifide. A bacteremia
contnua geralmente tratada durante 4 a 6 semanas. Os abscessos devem ser drenados cirurgicamente; necessria a antibioticoterapia durante
pelos menos 4 semanas aps a cirurgia. Aneurismas infectados, vlvulas cardacas e infeces de
ossos e articulaes geralmente necessitam de interveno cirrgica e administrao prolongada de
antibiticos.
Em portadores assintomticos, a doena geralmente autolimitada e raramente necessria a
antibioticoterapia. De fato, a administrao de antibiticos pode prolongar a eliminao dos microrganismos nas fezes aps interrupo do tratamento. Em casos excepcionais (por exemplo,
manipuladores de alimentos ou profissionais de
sade), pode-se tentar a erradicao com ciprofloxacina, 500mg VO a cada 12h, durante 1 ms, mas
devem ser colhidas coproculturas de controle nas
semanas seguintes interrupo da droga para documentar a eliminao de Salmonella.
Shigelose
(Disenteria Bacilar)
uma infeco aguda do intestino, causada por
Shigella.
Etiologia, epidemiologia e patologia
O gnero Shigella dividido em quatro subgrupos principais (A, B, C, e D), que so subdivididos
em tipos sorologicamente determinados. O gnero
tem distribuio mundial, e a causa tpica de disenteria inflamatria, responsvel por 5 a 10% de
doena diarreica em muitas regies. S. flexneri e S.
sonnei so encontradas mais amplamente que S.
boydii e S. dysenteriae, que particularmente virulenta. S. sonnei mais encontrada nos EUA.
A fonte de infeco so os excrementos de indivduos contaminados ou portadores convalescentes. A disseminao direta ocorre pela via fecal-oral; a disseminao indireta, por alimentos e
objetos inanimados. As moscas servem como
vetores mecnicos. A veiculao pela gua no
habitual. As epidemias ocorrem mais freqentemente em populaes aglomeradas com saneamento inadequado. A shigelose particularmente
comum em crianas menores vivendo em reas
endmicas; os adultos geralmente apresentam
doena menos grave.
Convalescentes e portadores subclnicos apresentam risco significativo de contgio, mas so raros os portadores a longo prazo. A infeco confe-
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re pouca ou nenhuma imunidade, j que a reinfeco

pela mesma cepa possvel.
Os microrganismos Shigella penetram na mucosa do intestino grosso e provocam secreo de
muco, hiperemia, infiltrado leucocitrio, edema e,
com freqncia, ulceraes superficiais na mucosa. A diarria aquosa associada infeco por
Shigella pode ser mediada por uma enterotoxina
que provoca aumento da secreo intestinal.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao de 1 a 4 dias. Em crianas pequenas, o incio sbito, com febre, irritabilidade ou sonolncia, anorexia, nusea ou vmitos, diarria, dor e distenso abdominal e tenesmo.
Dentro de 3 dias, aparecem sangue, pus e muco
nas fezes. O nmero de evacuaes geralmente
aumenta rapidamente para 20 ao dia e perda de
peso e desidratao tornam-se intensas. A criana
no tratada pode morrer nos primeiros 12 dias; se
isto no ocorrer, os sintomas agudos cedem em torno da segunda semana.
Os adultos podem se apresentar sem febre, diarria sem muco ou sangue e pouco ou nenhum tenesmo; no entanto, o incio pode ser marcado por
episdios de dor abdominal em aperto, urgncia
para defecar e eliminao de fezes formadas inicialmente com alvio temporrio da dor. Estes episdios recorrem com intensidade e freqncia crescentes. A diarria torna-se acentuada com fezes lquidas e amolecidas, contendo muco, pus e freqentemente sangue. O tenesmo grave pode induzir prolapso retal e conseqente incontinncia fecal. A
doena em geral se cura espontaneamente em adultos: os casos leves em 4 a 8 dias, os graves em 3 a 6
semanas. Desidratao significativa e perda de eletrlitos, com colapso circulatrio e morte, ocorrem
principalmente em crianas < 2 anos de idade e
adultos debilitados.
Raramente, a shigelose pode se apresentar com
incio sbito e com fezes em gua de arroz ou
serosas (ocasionalmente sanguinolentas). O paciente pode vomitar e se tornar desidratado rapidamente. A infeco pode se apresentar com delrio, convulses e coma, mas pouca ou nenhuma diarria;
pode ser fatal em 12 a 24h.
Infeces bacterianas secundrias podem ocorrer, especialmente em pacientes debilitados e desidratados. Ulceraes graves das mucosas podem
provocar perda de sangue aguda significativa. Outras complicaes no so comuns, mas incluem
neurite txica, artrite, miocardite e, raramente, perfurao intestinal. A sndrome hemoliticourmica
pode complicar a shigelose em crianas. A disenteria bacilar no se torna crnica e no um fator
etiolgico na colite ulcerativa. No entanto, pacien-
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tes com genotipo HLA-B27 provavelmente apresentam associao significativa com artrite ou mesmo com a sndrome de Reiter aps infeco por
Shigella.
Achados laboratoriais e
diagnstico
O bacilo encontrado nas fezes, mas bacilemia
e bacilria so raras. Embora a contagem de leuccitos esteja freqentemente reduzida inicialmente,
em mdia atinge 13.000/L. comum a hemoconcentrao e tambm a acidose metablica induzida
por diarria.
O diagnstico facilitado por um alto ndice de
suspeita durante surtos e em reas endmicas. A
forma mais comum, diarria aquosa, indistinguvel de outras infeces por bactrias, vrus e protozorios, que induzem atividade secretora das clulas epiteliais do intestino. A superfcie mucosa, vista
atravs de um proctoscpio, difusamente eritematosa, com numerosas pequenas lceras. Devese fazer esfregaos e cultura dos swabs do material retirado dessas lceras. Esses swabs, bem
como amostras de fezes frescas precisam ser cultivados imediatamente. Preparaes a fresco ou esfregaos corados com azul-de-metileno ou colorao de Wright mostram camadas leuccitos, o que
diferencia a disenteria bacilar da amebiana (j que
as amebas destroem os leuccitos). As bactrias
nestes esfregaos no apresentam qualquer caracterstica morfolgica que permita um diagnstico
especfico; somente uma cultura positiva garante o
diagnstico. Em pacientes que desenvolvem a forma aguda de disenteria bacilar (ou seja, fezes em
pequeno volume contendo sangue e muco), o diagnstico diferencial deve incluir Escherichia coli
invasiva, Salmonella, Yersinia, Campylobacter,
amebase e diarrias virais.
Profilaxia
Para preveno, deve-se lavar muito bem as mos
antes de manipular os alimentos, mergulhar as roupas pessoais e de cama de pacientes com disenteria
em baldes cobertos com gua e sabo, at que possam ser fervidas e devem-se usar redes e telas contra mosquitos. Tcnicas de isolamento adequadas
(especialmente isolados fecal) devem ser usadas
com pacientes e portadores. Est sendo desenvolvida uma vacina oral e estudos de campo em reas
endmicas parecem promissores. A imunidade, entretanto, geralmente tipo-especfica.
Tratamento
Hidratao A diarria geralmente causa desidratao isotnica (perda equivalente de gua e eletrlitos), com acidose metablica e perda significa-
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tiva de potssio. A sede pela desidratao pode levar

ingesto proporcionalmente excessiva de gua, provocando hipotonicidade. A disenteria sem diarria no
produz perda de lquidos to significativa. (Ver Cap.
12 para uma discusso da hidratao.)
Em lactentes, especialmente em climas quentes, a
perda de gua atravs de sudorese e respirao, somada diarria grave, pode provocar a desidratao
hipertnica (ver Cap. 259). A administrao prematura de lquidos ricos em solutos (leite, alimentao
por sonda, misturas de eletrlitos preparados em casa)
pode provocar hipertonicidade lesiva, inclusive convulses. Para alimentao de lactentes, ver Tratamento
em GASTROENTERITE INFECCIOSA AGUDA em INFECES BACTERIANAS no Captulo 265.
Antibiticos A deciso de utilizar antibiticos implica na avaliao de vrios fatores, inclusive a gravidade da doena, idade do paciente (para
crianas, ver Tratamento em GASTROENTERITE INFECCIOSA AGUDA em INFECES BACTERIANAS no
Cap. 265), a qualidade do saneamento, a probabilidade de transmisso posterior e a possibilidade de
dar origem a microrganismos resistentes a antibiticos. Alm disso, os sintomas e eliminao de
Shigella podem ser significativamente reduzidos
pelo uso precoce de um antimicrobiano absorvvel
ao qual Shigella seja sensvel.
Em crianas, TMP-SMX na dose de 4mg/kg VO
do componente TMP a cada 12h o tratamento de
escolha; em adultos, a dose um comprimido de
dupla potncia a cada 12h (320mg de TMP). Uma
alternativa para adultos norfloxacina, 400mg VO
2 vezes ao dia ou ciprofloxacina 500mg VO 2 vezes ao dia. Muitos isolados de Shigella so provavelmente resistentes a ampicilina e tetraciclina.
Outros tratamentos Uma bolsa de gua quente ajuda a aliviar o desconforto abdominal. Preparaes absorventes e demulcentes de metilcelulose
pouco fazem no sentido de aliviar a diarria e o
tenesmo. Anticolinrgicos e elixir paregrico devem ser evitados em pacientes com shigelose. Os
opiceos induzem estase intestinal, prolongam o
estado febril e permitem excreo contnua de microrganismos nas fezes.
INFECES POR HAEMOPHILUS

Haemophilus so bacilos ou cocobacilos Gramnegativos pequenos, imveis, que necessitam de
Fatores X (hematina) e V (nicotinamida adenina
dinucleotdeo) especficos para crescimento. Muitos Haemophilus sp. so encontrados normalmente
nas vias respiratrias superiores e raramente provocam doena.
H. influenzae uma causa importante de meningite, bacteremia, artrite sptica, pneumonia, traqueo-
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bronquite, otite mdia, conjuntivite, sinusite e

epiglotite aguda em crianas pequenas. Estas infeces, bem como a endocardite, podem ocorrer em
adultos, embora de forma bem menos comum. Elas
so discutidas no Captulo 73, ARTRITE INFECCIOSA
no Captulo 54, MENINGITE BACTERIANA AGUDA
no Captulo 176 e em EPIGLOTITE AGUDA no Captulo 265. A maior parte das cepas de H. influenzae,
que provocam infeces graves em crianas e adultos, so cepas encapsuladas do Tipo b.
Outras cepas de Haemophilus podem provocar
infeces respiratrias ou, menos comumente, endocardite. H. parainfluenzae e H. aphrophilus so
causas raras de bacteremia, endocardite e abscesso
cerebral. H. influenzae sorotipo aegyptius pode provocar conjuntivite mucopurulenta e atualmente
reconhecida como causa de febre purprica brasileira. H. ducreyi provoca a doena venrea conhecida como cancride (ver Cap. 164).
Escolhas de antibiticos dependem muito do stio da infeco, por exemplo, meningite e epiglotite.
Existemvacinas conjugadas do Tipo B da H. influenzae para crianas 2 meses de idade e so eficazes
na preveno de infeces invasivas como meningite e epiglotite e bacteremia (ver IMUNIZAES NA
INFNCIA no Cap. 256).
BRUCELOSE
(Febre Ondulante, de Malta, do Mediterrneo ou
de Gibraltar)
uma doena causada por microrganismos
Brucella e caracterizada por um estgio febril
agudo com algum ou nenhum sinal de localizao e por um estgio crnico com recidivas de
febre, fraqueza, sudorese e dores vagas.
Os microrganismos causadores da brucelose humana so Brucella abortus (gado), B. melitensis (ovinos e caprinos) e B. suis (sunos a B. suis biotipo 4,
previamente chamada B. rangiferi, no caribu do
Alasca e da Sibria). B. canis (ces) provoca infeces espordicas. As infeces por Brucella de veados, bises, cavalos, alces, lebres, galinceos e ratos
do deserto tambm foram descritas.
A brucelose adquirida por contato direto com
secrees e excrees de animais infectados e
por ingesto de leite de vacas, ovinos ou caprinos
ou dos derivados do seu leite (por exemplo,
manteiga e queijo) contendo microrganismos viveis de Brucella. Raramente transmitida de
pessoa a pessoa. Mais prevalente em reas rurais, a brucelose uma doena ocupacional de
empacotadores de carne, veterinrios, caadores, fazendeiros e criadores de gado; as crianas
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podem se infectar consumindo leite cru ou queijo no pasteurizado. A brucelose muito rara nos
EUA, Europa e Canad, mas ainda so notificados casos do Oriente Mdio, regies do Mediterrneo, Mxico e Amrica Central.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de 5 dias a vrios
meses (em mdia, 2 semanas). O incio pode ser sbito e agudo, com calafrios e febre, cefalia intensa,
dores, mal-estar e ocasionalmente diarria; ou ser
insidioso, com mal-estar prodrmico leve, dor muscular, cefalia e dor na regio cervical posterior e,
em seguida, uma elevao da temperatura noite.
medida que a doena evolui, a temperatura aumenta
at 40 ou 41C (104 a 105F), depois cede gradualmente at ficar normal ou prxima ao normal pela
manh, quando ocorre sudorese profusa.
Tipicamente, a febre intermitente persiste durante 1 a 5 semanas, seguida por uma remisso de 2 a
14 dias com sintomas muito diminudos ou ausentes; a fase febril depois recorre. s vezes, este padro ocorre apenas uma vez; ocasionalmente, no
entanto, surge a brucelose subaguda ou crnica,
com ondas repetidas de febre (ondulaes) e remisses recorrendo em meses ou anos. Em alguns
pacientes, a febre pode ser apenas transitria.
Aps a fase inicial, a constipao geralmente
pronunciada; ocorrem ainda anorexia, perda de
peso, dor abdominal, dor articular, cefalia, lombalgia, fraqueza, irritabilidade, insnia, depresso
mental e instabilidade emocional. Aparece esplenomegalia e os linfonodos podem estar ligeira ou
moderadamente aumentados; a hepatomegalia pode
estar presente em at 50% dos pacientes.
Os pacientes com brucelose aguda no complicada geralmente se recuperam em 2 a 3 semanas.
As complicaes so raras, mas incluem endocardite bacteriana subaguda, meningite, encefalite,
neurite, orquite, colecistite, supurao heptica e
leses sseas.
Diagnstico
A contagem total de leuccitos geralmente est
normal ou reduzida, com linfocitose relativa ou absoluta durante a fase aguda. Um diagnstico definitivo baseado na recuperao do microrganismo,
geralmente a partir do sangue ou, menos freqentemente, do LCR, urina ou tecidos. No entanto, os resultados sorolgicos so tambm da maior importncia, e os testes de aglutinao so particularmente valiosos quando em ttulos de 1:160 ou maiores.
Os testes de aglutinao para Brucella devem incluir
o procedimento simples de identificar os ttulos de
IgG e IgM visto que os anticorpos IgM indicam doena ativa. Portanto, quando o teste de aglutinao
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positivo na ausncia de evidncia bacteriolgica, o

diagnstico provvel se houver uma histria de
exposio a animais ou derivados contaminados,
dados epidemiolgicos relevantes e achados clnicos e evoluo caractersticos. Os testes intradrmicos com antgenos de Brucella so de pouco valor
no diagnstico de brucelose ativa.
Profilaxia
A pasteurizao do leite e o consumo apenas de
queijo envelhecido ir ajudar a evitar as infeces
humanas por Brucella. Pessoas que manipulam
animais ou carcaas com probabilidade de estarem
contaminados devem usar culos de proteo e luvas de borracha e proteger leses de pele da invaso bacteriana. Programas no sentido de identificar a infeco em animais e eliminar os animais
infectados, alm de vacinar o gado e os sunos jovens soronegativos so exigidos atualmente nos
EUA e em muitos outros pases.
Tratamento
Como o tratamento com agentes isolados tem
sido associado com alta incidncia de recidivas,
usada uma terapia de associao sempre que possvel. Doxiciclina 100mg VO 2 vezes ao dia (ou
tetraciclina 500mg VO 4 vezes ao dia) durante 3 a
6 semanas mais estreptomicina 1g IM a cada 12 a
24h durante 14 dias reduz a taxa de recidivas. Em
crianas < 8 anos, so usados trimetoprim-sulfametoxazol com estreptomicina IM ou rifampicina
VO durante 4 a 6 semanas. Dores osteomusculares
intensas, especialmente sobre a coluna, podem necessitar de analgesia.
A atividade deve ser restrita em casos agudos,
com o repouso no leito recomendado durante os
perodos febris.
TULAREMIA
(Febre do Coelho ou da Mosca do Cervo)
uma doena infecciosa aguda, geralmente caracterizada por uma leso ulcerativa primria, linfadenopatia regional, sintomas sistmicos profundos, um estado semelhante ao tifide, bacteremia ou, ocasionalmente, pneumonia atpica.
Etiologia, epidemiologia e patologia
Os quatro tipos de tularemia so apresentados
na TABELA 157.1. O agente causador, Francisella
tularensis, um bacilo aerbio, pequeno, pleomrfico, imvel, no esporulado, que penetra no corpo
por ingesto, inoculao, inalao ou contaminao. Pode penetrar atravs de pele aparentemente
ntegra, mas podem realmente penetrar atravs de
microleses. O Tipo A, o mais virulento para o
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TABELA 157.1 TIPOS DE TULAREMIA*

Tipo
Casos
(%)
Ulceroglandular
87
Tifide
Oculoglandular
Glandular
Comentrio
Leses primrias nas mos
ou dedos
Doena sistmica com dor
abdominal e febre
Inflamao dos linfonodos
ipsilaterais, provavelmente causada pela inoculao do olho por dedo ou
mo infectados
Linfadenite regional, mas
sem leso primria e freqentemente adenopatia
cervical, sugerindo ingesto de bactrias por via oral
* A pneumonia tularmica pode ser primria ou estar

associada ao tipo ulceroglandular da infeco.
homem, encontrado em coelhos. O Tipo B geralmente provoca uma infeco ulceroglandular leve
e encontrado em gua e animais aquticos. A
transmisso entre os animais d-se atravs de
artrpodes hematfagos e por canibalismo.
Caadores, aougueiros, fazendeiros, pessoas
que trabalham com peles e em laboratrio so os
que se infectam mais comumente. Nos meses de
inverno, a maioria dos casos resulta de contato com
coelhos selvagens infectados (principalmente ao
retirar a pele); nos meses de vero, a infeco geralmente se segue manipulao de outros animais
ou aves infectados, ou contato com carrapatos ou
outros artrpodes e, raramente, da ingesto de carne mal cozida contaminada, ou de gua contaminada. Nos estados do oeste dos EUA, carrapatos,
mosco, mosca do cervo e contato direto com animais so outras fontes de transmisso. A transmisso homem a homem nunca foi descrita.
Em casos disseminados, existem leses necrticas focais caractersticas em vrios estgios de evoluo, espalhadas por todo o corpo. Tm de 1mm a
8cm, so amarelo-esbranquiadas e vistas externamente, como as leses primrias encontradas no
dedo, olho ou boca; e comumente encontradas em
linfonodos, bao, fgado, rins e pulmes. Na pneumonia, os focos de necrose ocorrem no pulmo.
Microscopicamente, a necrose focal circundada
por moncitos e fibroblastos jovens, envolvidos
mais externamente por grandes colees de linfcitos. Pode haver toxemia sistmica a grave, mas
no foram demonstradas toxinas.
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Sintomas e sinais
O incio sbito, 1 a 10 (geralmente 2 a 4) dias
aps o contato, com cefalia, calafrios, nusea,
vmitos, febre de 39,5 ou 40C (103 ou 104F) e
prostrao intensa. Aparecem fraqueza extrema,
calafrios recorrentes e sudorese profusa. Dentro de
24 a 48h aparece uma ppula inflamada no local
da infeco (dedo, brao, olho ou cu da boca),
exceto na tularemia glandular ou tifide. A ppula
torna-se rapidamente pustulosa e ulcera, produzindo uma cratera ulcerada com exsudato escasso, fino
e incolor. As lceras so geralmente nicas em extremidades, mas mltiplas na boca ou olho. Geralmente apenas um dos olhos acometido. Os linfonodos regionais aumentam e podem supurar com
drenagem profusa. Freqentemente, desenvolve-se
um estado tipo tifide em torno do quinto dia e o
paciente pode mostrar sinais de pneumonia atpica, em que os sintomas so como os de outras pneumonias (ver Cap. 73). A pneumonia tularmica pode
ser acompanhada por delrio. Embora sinais de consolidao estejam presentes com freqncia, a diminuio dos sons respiratrios e estertores ocasionais podem ser os nicos sinais na pneumonia
tularmica. A tosse seca, no produtiva, est associada a uma sensao de queimao retrosternal.
Pode aparecer uma erupo inespecfica, semelhante rosola, em qualquer estgio da doena. O bao,
com freqncia, aumentado e pode haver perisplenite. A leucocitose comum, mas a contagem
de leuccitos pode ser normal, apenas com uma
proporo aumentada de leuccitos polimorfonucleares. Em casos no tratados, a temperatura permanece elevada durante 3 a 4 semanas e cai em
lise. A mediastinite, o abscesso do pulmo e a meningite so complicaes raras.
Diagnstico
Uma histria de contato, mesmo que ligeiro, com
um roedor selvagem (especialmente um coelho) ou
de exposio a vetores artrpodes, o incio sbito
dos sintomas e a leso primria caracterstica geralmente so diagnsticos. As infeces laboratoriais em geral so tifides ou pneumnicas, sem
uma leso primria demonstrvel e difceis de
diagnosticar. A recuperao do microrganismo a
partir da leso, linfonodos ou escarro diagnstica, mas potencialmente perigosa no laboratrio.
Como este microrganismo altamente infeccioso,
o laboratrio de diagnsticso no deve tentar o
isolamento sem capuzes protetores. necessria
extrema cautela ao manipular tecidos infectados
ou meios de cultura. Os testes de aglutinao, em
geral, tornam-se positivos depois do dcimo dia e
quase nunca antes do oitavo dia. Um ttulo ascendente apia o diagnstico. O soro de pacientes com
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brucelose pode tambm reagir positivamente aos

antgenos tularmicos, mas geralmente em ttulos
bem mais baixos.
Profilaxia, prognstico e tratamento
Ao entrar em reas endmicas, deve-se usar
roupas que protejam contra carrapatos, repelentes e a busca dos carrapatos deve ser completa.
Ao manipular coelhos e roedores, especialmente
em reas endmicas, roupas protetoras, incluindo luvas de borracha e mscaras devem ser usadas. Todos os carrapatos devem ser retirados de
uma vez; os microrganismos podem estar presentes no animal e nas fezes de carrapatos em
sua pele. Aves selvagens e carne de caa devem
ser completamente cozidos antes de ingeridos; a
gua que possa estar contaminada deve ser desinfetada antes do consumo.
A letalidade quase nula em casos tratados e de
aproximadamente 6% em casos no tratados. O
bito geralmente resulta de infeco intensa, pneumonia, meningite ou peritonite. As recidivas so
pouco comuns, mas ocorrem em casos tratados de
forma inadequada. Um ataque confere imunidade.
A droga de escolha a estreptomicina, administrada em 0,5g IM a cada 12h, at que a temperatura esteja normalizada; depois, 0,5g ao dia durante 5 dias. A gentamicina, 3 a 5mg/kg ao dia em
doses fracionadas tambm eficaz. Cloranfenicol ou tetraciclina, 500mg VO a cada 6h, podem
ser administrados at que a temperatura esteja
normal e depois 250mg 4 vezes ao dia durante 5 a
7 dias; no entanto, ocasionalmente ocorrem recidivas com estas duas drogas e elas podem no
evitar a supurao do linfonodo. F. tularensis
suscetvel in vitro s cefalosporinas de terceira
gerao. Quando o diagnstico no est esclarecido na apresentao e a tularemia um dos
diagnsticos possveis, a terapia inicial pode ser
cefotaxima 1 a 2g IV a cada 8h ou ceftriaxona 1g
IV a cada 12h, mais estreptomicina ou gentamicina, nas doses apresentadas anteriormente. A terapia de suporte para a pneumonia a mesma que
para a pneumonia pneumoccica (ver Cap. 73).
Compressas midas de salmoura so benficas
nas leses cutneas primrias e podem diminuir a
intensidade da linfangite e da linfadenite. Abscessos grandes podem ser drenados, mas isto raramente se faz necessrio, a menos que o tratamento demore a ser introduzido. Na tularemia ocular,
a aplicao de compressas quentes de soro fisiolgico e o uso de culos escuros conferem algum
alvio; pode-se usar homatropina a 2%, 1 a 2 gotas a cada 4h nos casos mais graves. A cefalia
intensa em geral responde codena 15 a 60mg
VO ou s.c. a cada 3 ou 4h.
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CLERA
uma infeco aguda por Vibrio cholerae envolvendo todo o intestino delgado, caracterizada
por diarria aquosa profusa, vmitos, cibras
musculares, desidratao, oligria e choque.
Etiologia, epidemiologia e
fisiopatologia
O microrganismo causador, Vibrio cholerae,
sorogrupos 01 e 0139, um bacilo aerbio, curto,
curvado, mvel. Tanto o El Tor quanto os biotipos
clssicos de V. cholerae podem provocar doena
grave. No entanto, a infeco leve ou assintomtica muito mais comum com o biotipo El Tor.
A clera dissemina-se pela ingesto de gua, frutos do mar e outros alimentos contaminados por excrementos de pessoas com infeco sintomtica ou
assintomtica. A clera endmica em partes da sia,
Oriente Mdio, frica, Amricas Central e do Sul e
na Costa do Golfo dos EUA. Casos importados para
a Europa, Japo e Austrlia provocaram surtos localizados. Em reas endmicas, os surtos geralmente
ocorrem durante os meses quentes e a incidncia
maior em crianas; em reas contaminadas recentemente, as epidemias podem ocorrer em qualquer estao e todas as idades so igualmente suscetveis.
Uma forma leve, semelhante, de gastroenterite causada por vibries no colricos discutida neste captulo em INFECES POR CAMPYLOBACTER e INFECES POR VIBRIES NO COLRICOS.
A suscetibilidade varia entre os indivduos.
Como o vibrio sensvel ao cido gstrico, a hipo
e acloridria so fatores predisponentes. As pessoas
que vivem em reas endmicas gradualmente adquirem imunidade natural. V. cholerae 01 e 0139
produzem uma enterotoxina que induz hipersecreo de uma soluo eletroltica isotnica pela mucosa do intestino delgado. A mucinase pode ser
importante na reduo de um efeito protetor da
mucina intestinal, enquanto a neuraminidase pode
alterar a estrutura de gangliosdeos nas clulas das
mucosas, aumentando o contedo de um gangliosdeo especfico (GM1) que se liga enterotoxina.
Uma hemaglutinina associada clula pode auxiliar o processo de colonizao da mucosa, mas os
pili parecem ser mais importantes.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao de 1 a 3 dias. A clera
pode ser subclnica, um episdio de diarria leve
no complicado, ou uma doena fulminante, potencialmente fatal. Diarria aquosa abrupta, indolor, com vmitos, geralmente o primeiro sinal; a
perda nas fezes pode exceder 1L/h, mas geralmente bem menor. A depleo resultante de gua e
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eletrlitos leva sede intensa, oligria, cibras

musculares, fraqueza e perda acentuada do turgor
tecidual, com olhos fundos e pele enrugada notada
nos dedos. Ocorrem hipovolemia, hemoconcentrao, oligria ou anria e acidose metablica intensa, com depleo de potssio (mas com concentrao srica de sdio normal) e, se no tratadas, colapso circulatrio, com cianose e estupor, podem
sobrevir. As manifestaes da clera resultam da
perda de fezes isotnicas, aquosas, ricas em sdio,
cloro, bicarbonato e potssio. Ocorrem hipovolemia, hemoconcentrao, oligria e anria e acidose metablica grave com depleo de potssio (mas
com concentrao srica de sdio normal) e, se no
tratados, colapso circulatrio com cianose e estupor
podem aparecer. A hipovolemia prolongada pode
provocar necrose tubular renal.
A clera no complicada autolimitada; a recuperao ocorre dentro de 3 a 6 dias. A taxa de
letalidade pode ser > 50% em casos graves no tratados, mas fica reduzida para < 1% com terapia
hidroeletroltica adequada imediata. A maioria dos
pacientes est livre de V. cholerae dentro de 2 semanas, mas alguns se tornam portadores biliares
crnicos.
Diagnstico
O diagnstico confirmado pelo isolamento de
V. cholerae em culturas de swabs retais diretos
ou fezes frescas e sua identificao subseqente em
sorogrupos 01 ou 0139 atravs de aglutinao com
anti-soro especfico. A clera precisa ser diferenciada de doenas clinicamente parecidas, causadas
por cepas de Escherichia coli produtoras de
enterotoxina e ocasionalmente por Salmonella e
Shigella.
Profilaxia
O destino adequado dos dejetos humanos e o
tratamento das fontes de gua so essenciais no
controle da clera. As precaues tambm incluem
o uso de gua fervida ou clorada e evitar vegetais
crus alm de peixes e frutos do mar mal cozidos.
Uma vacina oral de subunidade de clulas B ntegras inativadas (no licenciadas nos EUA) oferece 85% de proteo contra o sorogrupo 01 durante
4 a 6 meses. A proteo dura at 3 anos em adultos,
mas desaparece rapidamente em crianas e maior
para o tipo clssico do que para o El Tor. No existe nenhuma proteo cruzada entre os sorogrupos
01 e 0139, de forma que vacinas comprovadamente eficazes contra os dois sorogrupos so um objetivo futuro. A vacina parenteral contra clera confere proteo parcial em reas endmicas e no
recomendada. A profilaxia imediata com tetraciclina 500mg VO a cada 6h em adultos (50mg/kg
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ao dia fracionada em 4 doses para crianas) pode

diminuir os casos secundrios entre os comunicantes intradomiciliares de pacientes com clera, mas
a profilaxia em populaes no apropriada e algumas cepas no so sensveis. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) pode tambm ser usado
para profilaxia em crianas < 9 anos.
Tratamento
A correo rpida da hipovolemia e acidose
metablica e a preveno da hipocalemia so importantes. Para pacientes gravemente desidratados,
especialmente aqueles que no conseguem ingerir
lquidos, deve ser iniciada imediatamente a infuso IV com: 1. 100mL/kg de uma soluo de Ringer
lactato; 2. uma mistura 2:1 de cloreto de sdio a
0,9% (soro fisiolgico) e de lactato de sdio a 0,17
molar (16 molar); ou 3. soro fisiolgico a 0,9%. A
infuso dever ser administrada rapidamente (1 a
2mL/kg/min) at que a PA esteja normal e o pulso
forte; o restante ento administrado durante um
perodo de 3h. A ingesto de gua VO deve ser livre. Para repor as perdas de potssio, pode-se adicionar cloreto de potssio, 10 a 15mEq/L soluo
de hidratao IV ou bicarbonato de potssio VO
(1mL/kg de uma soluo de 100g/L) 4 vezes ao dia.
As quantidades para reposio das perdas contnuas devem ser iguais ao volume medido de fezes.
A adequao da hidratao confirmada por avaliao clnica freqente (intensidade do pulso,
turgor cutneo e dbito urinrio). Expansores de
volume plasmtico, plasma e vasopressores no
corrigem as perdas de gua e eletrlitos e no devem ser usados.
A administrao oral de uma soluo de glicose-eletrlitos eficaz na reposio de perdas fecais
e pode ser usada aps a reidratao IV inicial.
Tambm til s vezes como a nica forma de
hidratao em reas epidmicas, onde os estoques de fluidos parenterais podem ser limitados.
Pacientes com doena leve a moderada, que conseguem ingerir lquidos, podem receber a soluo
VO imediatamente, (aproximadamente 75mL/kg
em 4h) para eliminar a necessidade de infuso IV.
Aqueles com desidratao mais grave precisam
de mais volume, e pode ser necessrio administrar fluidos por sonda nasogstrica. A soluo oral
recomendada pela OMS contm 20g de glicose,
3,5g de cloreto de sdio, 2,9g de citrato trissdico,
diidrato (ou 2,5g de bicarbonato de sdio) e 1,5g
de cloreto de potssio por litro de gua. Esta soluo deve ser fornecida vontade depois da hidratao inicial, em quantidade pelo menos igual s
perdas intestinais e por vmitos. A alimentao
slida deve ser suspensa at que cessem os vmitos e retorne o apetite.
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O tratamento precoce com antimicrobianos eficazes erradica os vibries, reduz o volume fecal
em 50% e interrompe a diarria em 48h. A escolha do antimicrobiano deve ser baseada na suscetibilidade de V. cholerae isolada na comunidade.
Drogas eficazes para cepas suscetveis incluem tetraciclina (adultos, 500mg VO a cada 6h durante
72h; crianas, 50mg/kg ao dia fracionadas em 4
doses durante 72h [dose mxima diria de 2g]),
doxiciclina (em adultos, uma dose nica de 300mg
VO praticamente to eficaz quanto a tetraciclina), furazolidona (adultos, 100mg VO 4 vezes
ao dia durante 72h; crianas, 5mg/kg ao dia fracionadas em 4 doses, durante 72h), eritromicina
(adultos, 100mg 4 vezes ao dia durante 72h; crianas, 50mg/kg ao dia fracionada em 4 doses durante 72h), TMP-SMX (adultos, 160mg 2 vezes
ao dia [TMP] e 800mg 2 vezes ao dia (SMX); crianas, 5mg/kg 2 vezes ao dia [TMP] e 25mg/kg 2
vezes ao dia [SMX] durante 72h) ou norfloxacina
(adultos, 400mg VO 2 vezes ao dia). Evitar a tetraciclina pode eliminar o pequeno risco de alterao da cor dos dentes pela tetraciclina em crianas < 8 anos de idade.
PESTE
(Peste Bubnica; Peste; Peste Negra)
uma infeco aguda grave, que aparece em forma bubnica ou pneumnica, causada pelo bacilo Yersinia pestis.
Yersinia pestis (antes conhecida como Pasteurella pestis) um bacilo curto que freqentemente
mostra uma colorao bipolar (especialmente na
colorao de Giemsa) e pode lembrar alfinetes de
segurana.
A peste ocorre primariamente em roedores silvestres (por exemplo, ratos, camundongos, esquilos e cachorros do mato); pode ser aguda, subaguda ou crnica e urbana (principalmente murina) ou
selvtica. Epidemias humanas macias j ocorreram (por exemplo, a Peste Negra da Idade Mdia);
mais recentemente, a infeco tem ocorrido esporadicamente ou em surtos limitados. Nos EUA,
> 90% dos casos de peste em seres humanos ocorrem nos estados do sudoeste, especialmente Novo
Mxico, Arizona, Califrnia e Colorado. A peste
bubnica a forma mais comum.
A peste transmitida dos roedores para o homem pela picada de uma pulga contaminada. A
transmisso homem a homem ocorre pela inalao
de gotculas dispersas pela tosse de pacientes, com
peste bubnica ou septicmica, que tm leses pulmonares (peste pneumnica primria). Em reas
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endmicas dos EUA, um certo nmero de casos foi

associado com animais domsticos, especialmente
gatos. A transmisso por gatos pode se dar atravs
de mordedura ou, caso o gato tenha peste pneumnica, por inalao de gotculas contaminadas.
Sintomas e sinais
Na peste bubnica, o perodo de incubao varia
de poucas horas a 12 dias, mas geralmente de 2 a 5
dias. O incio sbito e freqentemente se associa
com calafrios; a temperatura sobe a 39,5 at 41C
(103 a 106F). O pulso pode ser rpido e filiforme;
pode ocorrer hipotenso. Os linfonodos aumentados
(bubes) aparecem juntamente ou pouco antes da
febre. Os linfonodos femorais ou inguinais so mais
comumente acometidos (50%), seguidos pelos axilares (22%), cervicais (10%) ou mltiplos (13%).
Tipicamente, os linfonodos so extremamente dolorosos e firmes, circundados por edema considervel; podem supurar na segunda semana. A pele sobre o linfonodo fica lisa e avermelhada, mas com
freqncia no fica quente. Uma leso cutnea primria, variando de uma pequena vescula, com ligeira linfangite local, a uma escara, ocasionalmente
aparece no local da picada. O paciente pode estar
inquieto, delirante, confuso ou descoordenado. O
fgado e o bao podem estar palpveis. A contagem
de leuccitos geralmente de 10.000 a 20.000/L,
com predomnio de neutrfilos maturos e imaturos.
Os linfonodos podem supurar na segunda semana.
A peste pneumnica primria tem um perodo
de incubao de 2 a 3 dias, seguido pelo incio sbito de febre alta, calafrios, taquicardia e cefalia,
freqentemente intensa. A tosse, no proeminente
no incio, desenvolve-se dentro de 20 a 24h; o escarro mucide no incio, passa rapidamente a
mostrar laivos de sangue e depois torna-se uniformemente rseo ou vermelho-brilhante (lembrando
xarope de framboesa) e espumoso. Esto presentes
taquipnia e dispnia, mas no pleurisia. Os sinais
de consolidao so raros e os estertores podem
estar ausentes. As radiografias de trax mostram
pneumonia rapidamente progressiva.
A peste septicmica geralmente ocorre na forma
bubnica, como uma doena aguda fulminante. Dor
abdominal, presumivelmente pela presena de linfadenopatia mesentrica, ocorre em 40% dos pacientes. A peste farngea e a peste menngea so formas
menos comuns. A peste menor, uma forma benigna
de peste bubnica, geralmente ocorre apenas em
reas endmicas. A linfadenite, a febre, a cefalia e
a prostrao cedem dentro de 1 semana.
Diagnstico e prognstico
O diagnstico baseado no isolamento do microrganismo, que pode ser cultivado a partir do san-
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gue, escarro ou aspirado de linfonodo. A aspirao

de um bubo com agulha prefervel, j que a drenagem cirrgica pode disseminar os microrganismos. Y. pestis pode crescer em meios de cultura
comuns ou ser isolada atravs de inoculao em
animais (especialmente cobaia). Os testes sorolgicos incluem fixao de complemento, hemaglutinao passiva e colorao por imonofluorescncia
de um linfonodo ou bipsia de secrees ou tecidos. Uma histria de vacinao no exclui peste no
diagnstico diferencial, porque a doena clnica
pode ocorrer em pessoas vacinadas.
A taxa de letalidade para pacientes no tratados
com peste bubnica de aproximadamente 60%,
com a maioria dos bitos ocorrendo por sepse, em
3 a 5 dias. A maioria dos pacientes no tratados
com peste pneumnica morre em 48h a partir do
incio dos sintomas. A peste septicmica pode ser
fatal antes que predominem as manifestaes bubnicas ou pulmonares.
A preveno baseia-se no controle de roedores
e no uso de repelentes para minimizar as picadas
de pulgas. Embora a imunizao com a vacina padronizada inativada confira proteo, ela no est
indicada para a maioria das pessoas que viajam
para pases com casos notificados de peste. Os
viajantes devem considerar a profilaxia com tetraciclina 500mg VO a cada 6h durante os perodos de exposio.
O tratamento imediato reduz a mortalidade para
< 5%. Na peste septicmica ou pneumnica, o tratamento precisa ser introduzido dentro de 24h com
estreptomicina 30mg/kg ao dia IM dividida em 4
doses a intervalos de 6h durante 7 a 10 dias. Muitos especialistas administram doses mais altas inicialmente, at 0,5g IM a cada 3h durante 48h. Tetraciclina 30mg/kg IV ou VO dividida em 4 doses
uma alternativa. Embora no tenham sido feitos
estudos clnicos controlados, a gentamicina provavelmente deve ser igualmente eficaz. Para pessoas
com meningite por peste, o cloranfenicol a droga
de escolha: uma dose de ataque de 25mg/kg IV,
seguida por 50mg/kg ao dia dividida em 4 doses
IV ou VO. Foi descrita uma cepa multirresistente
em Madagascar.
As precaues de assepsia de rotina so adequadas para pacientes com peste bubnica. A peste
pneumnica primria ou secundria requer isolamento estrito (agente aergeno) do paciente. Todos os contatos do paciente com peste pneumnica
devem ser mantidos sob observao mdica; deve
ser verificada a temperatura a cada 4h durante 6
dias. Se isto no for possvel, a alternativa a quimioprofilaxia com tetraciclina 1g ao dia VO du-
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rante 6 dias, mas no o ideal, por causa do risco

potencial de produzir cepas resistentes droga.
MELIOIDOSE
uma infeco de homens e animais, causada por
Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei.
Este microrganismo pode ser isolado do solo e da
gua e endmico no sudeste Asitico, Austrlia,
frica Central, Ocidental e Oriental, ndia e China.
O homem pode contrair melioidose por contaminao da pele em abrases ou queimaduras, por ingesto ou inalao, mas no diretamente de animais ou
pacientes infectados. Em reas endmicas, a melioidose pode ocorrer em pacientes com AIDS.
A infeco pode permanecer latente por muitos
anos. A doena pode ser assintomtica ou ocorrer
em vrias formas.
A infeco pulmonar aguda forma mais comum. Varia de uma pneumonia leve a necrosante
muito grave. O incio pode ser abrupto ou gradual, com cefalia, anorexia, dor torcica pleurtica ou imprecisa latejante e mialgia generalizada. A febre geralmente ocorre com temperatura
acima de 39C (102F). Tosse, taquipnia e estertores so caractersticos; o escarro pode conter
laivos de sangue. As radiografias geralmente mostram consolidao do lobo superior, freqentemente com cavitao, lembrando TB. Leses nodulares, cistos com paredes finas e derrame pleural
podem tambm estar presentes. A contagem de
leuccitos varia de normal a 20.000/L.
A infeco septicmica disseminada tem incio
abrupto, com choque sptico e envolvimento de
mltiplos rgos que se manifesta por desorientao, dispnia extrema, cefalia intensa, faringite,
clica abdominal superior, diarria e leses pustulosas na pele. Febre alta, hipotenso, taquipnia, uma
erupo eritematosa brilhante e cianose esto presentes. A mialgia pode ser acentuada. s vezes apresentam-se sinais de artrite ou meningite. Os sinais
pulmonares podem estar ausentes, ou haver estertores, roncos e atritos pleurais. As radiografias de
trax geralmente mostram densidades nodulares irregulares (4 a 10mm). O fgado e o bao podem estar palpveis. As provas de funo heptica, aspartato aminotransferase (AST) e bilirrubinas freqentemente so anormais. A contagem de leuccitos
normal ou ligeiramente aumentada.
A infeco septicmica no disseminada ocorre quando a bacteremia envolve apenas um nico
rgo. Geralmente no est associada a choque.
A infeco (supurativa crnica) localizada
provoca abscessos secundrios na pele, linfonodos
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ou qualquer rgo. A osteomielite relativamente

comum. Os pacientes podem estar afebris. Uma
forma supurativa aguda incomum.
A cultura de B. pseumallei (que cresce na maioria dos meios laboratoriais em 48 a 72h) e testes de
hemaglutinao, aglutinao e fixao de complemento em soro compatvel ajuda o diagnstico.
A mortalidade < 10% exceto em melioidose
aguda septicmica. A infeco assintomtica no
requer tratamento. Os pacientes com doena leve
devem receber trimetoprim-sulfametoxazol (TMPSMX), TMP 8mg/kg ao dia e SMX 40mg/kg ao
dia (por exemplo, 2 comprimidos de 80mg de TMP
e 400mg de SMX cada um, VO 4 vezes ao dia para
um adulto de 70kg) durante pelos menos 30 dias.
Pacientes com doena moderada recebem ceftazidima 30mg/kg a cada 6h IV durante 14 dias e depois TMP-SMX isoladamente durante 30 a 120
dias. Amoxicilina/clavulanato 160mg/kg ao dia IV
fracionados em 6 doses administradas a cada 4h (a
forma IV no est disponvel nos EUA) eficaz,
mas a ocorrncia de falhas maior do que com ceftazidima. A infeco septicmica disseminada
tratada com ceftazidima, como descrito, reduzindo
a dose gradualmente, medida que ocorre melhora
clnica, seguida por TMP-SMX usado da mesma
forma que para os pacientes com doena leve, durante 30 a 120 dias.
INFECES POR PSEUDOMONAS

Pseudomonas aeruginosa, um bacilo Gram-negativo mvel um patgeno oportunista que freqentemente provoca infeco hospitalar.
Epidemiologia
Pseudomonas universal e favorece ambientes midos. No homem, P. aeruginosa a espcie
mais comum. Outras que s vezes podem provocar infeco no homem so: P. paucimobilis, P.
putida, P. fluorescens e P. acidovorans. P.
aeruginosa pode ser encontrada ocasionalmente
na axila e regio anogenital com pele normal, mas
raramente em fezes de adultos, a menos que tenham recebido antibiticos. O microrganismo
comumente um contaminante de leses ocupadas
por microrganismos mais virulentos, mas ocasionalmente provoca infeco em tecidos expostos
ao meio ambiente externo. As infeces por Pseudomonas ocorrem freqentemente em hospitais,
onde o microrganismo encontrado geralmente
em reas midas, como pias, solues anti-spticas e receptculos de urina. Pode ocorrer a transmisso de profissionais de sade para pacientes,
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especialmente em unidades de queimados e UTI

de neonatos. Outras espcies, anteriormente classificadas como Pseudomonas, so patgenos hospitalares importantes, como Burkholderia cepacia
e Stenotrophomonas maltophilia.
A maioria das infeces por Pseudomonas aeruginosa ocorre em pacientes internados, debilitados
ou imunocomprometidos. P. aeruginosa a segunda causa mais comum de infeces em UTI e causa freqente de pneumonias associadas a respiradores. Alm das infeces adquiridas em hospital,
pacientes portadores de HIV esto em risco de infeces por P. aeruginosa adquiridas na comunidade e freqentemente exibem sinais de infeco
avanada por HIV quando se infectam.
As infeces por Pseudomonas podem se desenvolver em muitas localizaes anatmicas, incluindo pele, tecido subcutneo, ossos, ouvidos,
olhos, trato urinrio e vlvulas cardacas. A localizao varia com a porta de entrada e a vulnerabilidade de cada paciente. Em queimaduras, a
regio abaixo da escara pode se tornar muito
infiltrada com microrganismos, servindo como
um foco para bacteremia subseqente uma complicao freqentemente fatal das queimaduras.
A bacteremia sem um foco urinrio detectvel,
especialmente se for devido a outras espcies de
Pseudomonas alm da aeruginosa, deve sugerir
a contaminao de fluidos IV ou medicao contaminados ou contaminao dos anti-spticos usados ao instalar o equipamento IV. Em portadores
do HIV, Pseudomonas provoca mais comumente
pneumonia ou sinusite.
Sintomas e sinais
A apresentao clnica depende do local acometido. Em pacientes internados, pode ocorrer infeco pulmonar em associao com intubao endotraqueal, traqueostomia ou tratamento para presso positiva da respirao intermitente (IPPB),
quando o Pseudomonas se junta a outros bacilos
Gram-negativos na colonizao da orofaringe. A
bronquite por Pseudomonas comum tardiamente
na evoluo da fibrose cstica (ver Cap. 267); os
isolados apresentam uma morfologia de colnias
mucides caracterstica.
comum o isolamento de Pseudomonas no sangue em pacientes com queimaduras ou doena
maligna de base. A apresentao clnica de sepse
Gram-negativa, s vezes com ectima gangrenoso,
caracterizado por reas purprico-negras de aproximadamente 1cm de dimetro com centro ulcerado e circundadas por eritema; encontrado mais
freqentemente nas reas axilar e anogenital.
Pseudomonas uma causa comum de infeco
do trato urinrio (ITU), especialmente em pacien-
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tes que sofreram manipulao urolgica ou apresentam uropatia obstrutiva (ver tambm Cap. 227),
ou receberam antibiticos de amplo espectro. A
otite externa, com secreo purulenta, comumente
encontrada em climas tropicais, a forma mais comum de infeco por Pseudomonas envolvendo o
ouvido. Uma forma mais grave, chamada de otite
externa maligna, pode se desenvolver em pacientes diabticos, manifesta-se por otalgia grave, freqentemente com paralisias unilaterais de nervos
cranianos, necessitando de terapia parenteral (ver
tambm Cap. 83). O envolvimento ocular por Pseudomonas geralmente se apresenta como lcera de
crnea, mais freqentemente depois de um trauma, mas a contaminao de lentes de contato ou do
lquido que banha as mesmas j foram implicados
como causadores de infeco, em alguns casos (ver
tambm Cap. 96). O microrganismo pode ser encontrado em fstulas de drenagem, especialmente
aps trauma ou ferimentos perfurantes profundos
dos ps. A drenagem geralmente apresenta odor
doce, de frutas. Muitas dessas punes resultam
em celulite por P. aeruginosa e osteomielite, que
pode necessitar debridamento cirrgico precoce
alm de antibiticos. Raramente, Pseudomonas
provoca endocardite, geralmente aps uma cirurgia cardaca com trax aberto, ou em em vlvulas protticas ou em vlvulas naturais de viciados em drogas IV. A endocardite direita pode ser
tratada clinicamente, mas geralmente a vlvula
infectada precisa ser removida para curar uma
infeco acometendo a vlvula mitral, artica ou
vlvulas protticas.
Tratamento
Quando a infeco localizada e externa, o tratamento com irrigaes de cido actico a 1% ou
agentes tpicos, como a polimixina B ou colistina,
eficaz. O tecido necrosado precisa ser debridado
e os abscessos devem ser drenados. Quando necessria a terapia parenteral, 5mg/kg ao dia em
doses fracionadas de antibitico aminoglicosdico,
como a tobramicina ou gentamicina, cura a maioria das ITU por Pseudomonas. Com a resposta clnica, a dose pode ser reduzida para 3mg/kg ao dia
para reduzir os efeitos colaterais. A dosagem precisa ser reduzida na insuficincia renal. A amicacina dever ser usada no tratamento de Pseudomonas
que apresentam resistncia mediada enzimaticamente tobramicina e gentamicina. Muitos especialistas recomendam tratar infeces graves por
Pseudomonas com um aminoglicosdeo mais um
-lactmico anti-Pseudomonas. Vrias penicilinas,
incluindo a ticarcilina, piperacilina, mezlocilina e
azlocilina so ativas contra Pseudomonas. Outras
drogas com excelente atividade incluem ceftazidi-
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ma, cefepime, aztreonam, imipenema, meropenema

e ciprofloxacina. A ticarcilina a mais freqentemente usada, em doses IVde 16 a 20g ao dia. Piperacilina, azlocilina, cefepime, ceftazidima, meropenema e imipenema so ativas in vitro contra algumas cepas resistentes ticarcilina.
Em infeces sistmicas ou em pacientes granulocitopnicos, um aminoglicosdeo ativo contra
Pseudomonas deve ser associado a uma penicilina
anti-Pseudomona. Em pacientes neutropnicos, com
funo renal limtrofe, combinaes sem aminoglicosdeos como dois -lactmicos ou um -lactmico
mais uma fluoroquinolona tambm so satisfatrias.
As infeces confinadas ao trato urinrio podem ser
freqentemente tratadas com indanil-carbenicilina,
uma preparao oral til nas infeces urinrias ou
com ciprofloxacina ou outras fluoroquinolonas. No
entanto, fluoroquinolonas no devem ser usadas em
crianas por causa dos efeitos potenciais sobre as
cartilagens. Quando duas ou mais drogas anti-Pseudomonas so usadas, a emergncia de cepas resistentes durante o tratamento reduzida.
INFECES POR
CAMPYLOBACTER
Campylobacter so bacilos Gram-negativos,
microaerbios, curvos, mveis, associados a tromboflebite sptica, bacteremia, endocardite, osteomielite, artrite sptica prottica e diarria.
Epidemiologia
Considera-se que trs espcies sejam patognicas para o homem. C. fetus subespcie fetus causa
tipicamente bacteremia em adultos, em geral, com
uma doena de base predisponente, como diabetes, cirrose ou neoplasias malignas. Esses microrganismos tambm podem provocar infeces recidivantes, que so de difcil tratamento em pacientes
com deficincia de imunoglobulina. C. jejuni pode
causar meningite em lactentes e juntamente com
C. coli, provoca doena diarreica em qualquer faixa etria. Campylobacter sp. so o grupo mais comum entre os patgenos bacterianos isolados, com
C. jejuni respondendo por > 90% dos isolados de
pacientes infectados com diarria. O contato com
animais infectados, domsticos ou selvagens, e a
ingesto de alimentos (especialmente aves mal cozidas) ou gua contaminados tm sido responsabilizados por surtos, mas em casos espordicos, a fonte do agente infectante freqentemente no fica esclarecida. Existe uma associao entre surtos de
vero de doena diarreica por C. jejuni e subseqente desenvolvimento (em at 30% dos casos)
de sndrome de Guillain-Barr.
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Outra espcie, originalmente chamada de C.

pylori, mas redenominada Helicobacter pylori est
associada com gastrite e discutida em GASTRITE
NO EROSIVA no Captulo 23.
A apresentao mais comum a enterite. A enterite, que lembra salmonelose ou shigelose, afeta todas as idades, mas o pico de incidncia parece ser na
faixa etria de 1 a 5 anos. A diarria aquosa e s
vezes se torna sanguinolenta; so vistos leuccitos
nos esfregaos de fezes corados. Febre (temperatura
de 38 a 40C [100 a 104F]), que segue uma evoluo intermitente ou recorrente, o nico aspecto
constante da infeco sistmica por Campylobacter, embora a dor abdominal e a hepatosplenomegalia sejam freqentes. Esta infeco tambm pode
se apresentar como endocardite, artrite sptica, meningite ou febre de origem desconhecida indolente.
O diagnstico, particularmente para diferenciar
infeco por Campylobacter da colite ulcerativa
(ver Cap. 31), requer avaliao microbiolgica.
Campylobacter pode ser recuperado do sangue e
vrios fluidos orgnicos, utilizando os meios de cultura habituais, mas o isolamento a partir das fezes
necessita de meios seletivos. O meio de Skirrow,
que utiliza gar-sangue de cavalo lisado a 7%, mais
vancomicina, polimixina B e trimetoprim tm sido
usados com sucesso.
Tratamento
Ciprofloxacina 500mg VO 3 vezes ao dia durante 5 dias ou azitromicina 500mg ao dia VO durante 3 dias erradicam o microrganismo, na maioria dos casos. A eritromicina, 1 a 2g ao dia fracionada em 4 doses eficaz no tratamento da diarria
por Campylobacter. Para pacientes com infeces
extra-intestinais, o tratamento deve ser prolongado
(2 a 4 semanas) para evitar recidivas.
INFECES POR VIBRIES

NO COLRICOS
Estes vibries so bioqumica e sorologicamente
distintos de V. cholerae e produzem infeces de
ferimentos, infeco entrica ou diarria, dependendo das espcies envolvidas.
Os vibries no colricos so V. parahaemolyticus,
V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, V. vulnificus
e os chamados vibries no aglutinveis. V. parahaemolyticus um microrganismo haloflico responsabilizado por surtos de diarria por alimentos (frutos
do mar cozidos de forma inadequada, geralmente ca-
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maro) no Japo e em rea costeiras dos EUA. Esses

microrganismos no produzem enterotoxinas nem
invadem a corrente sangnea, mas lesam a mucosa
intestinal. Infeces graves por vibries no aglutinveis geralmente so descritas em pacientes com
hepatopatias e outras imunodeficincias, embora pessoas saudveis sob outros aspectos possam desenvolver infeces graves. V. alginolyticus e V. vulnificus
no provocam enterite, mas ambos podem provocar
infeco de feridas em marinheiros.
Depois de um perodo de incubao de 15 a 24h,
a doena comea agudamente, com cibras abdominais, diarria aquosa (as fezes podem ser sanguinolentas e conter leuccitos polimorfonucleares),
tenesmo, fraqueza e s vezes febre baixa. Os sintomas cedem espontaneamente em 24 a 48h. Os
vibries no aglutinveis podem provocar doena
semelhante clera e foram isolados de ferimentos
e no sangue. Ferimentos contaminados com gua do
mar, em temperatura morna, que apresentam celulite, podem evoluir rapidamente, em alguns casos resultando em fasciite necrosante, com leses bolhosas
hemorrgicas tpicas. V. vulnificus, quando ingerida
por um hospedeiro imunocomprometido (freqentemente um indivduo com hepatopatia crnica) atravessa a mucosa intestinal sem causar enterite e produz septicemia com uma alta taxa de letalidade.
As infeces de ferimentos e corrente sangnea so prontamente diagnosticadas em culturas de
rotina. Quando existe a suspeita de infeco
entrica, os microrganismos Vibrio podem ser cultivados a partir das fezes em meio de tiossulfatocitrato-bile-sacarose; frutos do mar contaminados
tambm fornecem culturas positivas.
Pacientes de alto risco, com ferimentos na pele,
devem evitar manipulao de frutos do mar no cozidos e exposio gua do mar. As infeces por
Vibrio no colricos podem ser tratadas com 1g de
ciprofloxacina VO ou 300mg de doxiciclina VO.
necessria ateno permanente para repor as perdas
de volume e eletrlitos na doena diarreica. Para
pacientes com fasciite necrosante, necessrio debridamento cirrgico alm de antibioticoterapia.
CAUSADAS POR
BACILOS ANAERBIOS
INFECES POR CLOSTRIDIUM
Os clostrdios so bacilos Gram-positivos,
anaerbios, formadores de esporos, amplamente
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distribudos na natureza, sendo encontrados no p,

solo, vegetao e trato GI do homem e de animais.
Embora tenham sido identificadas quase 100 espcies de Clostridium, apenas 25 a 30 provocam doena habitualmente em homens ou animais.
As manifestaes mais freqentes da colonizao do homem por clostrdios so a intoxicao
alimentar benigna e autolimitada (ver INTOXICAO ALIMENTAR POR CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
no Cap. 28) e a contaminao acidental de ferimentos. Asdoenas graves por clostrdios, incluindo a gangrena gasosa (mionecrose), ttano (ver
adiante) e botulismo (ver Cap. 28) so relativamente raras, mas podem ser fatais. Podem ocorrer aps trauma, injeo de drogas ilcitas e ingesto de conservas caseiras.
As espcies patognicas, na forma vegetativa,
produzem vrias exotoxinas destruidoras de tecidos e neurais que foram bioqumica e sorologicamente descritas. Clostridium sp. so encontradas na flora normal, principalmente no clon. Os
clostrdios podem se tornar patognicos, quando
os tecidos apresentam reduo do potencial de
oxirreduo, uma concentrao elevada de lactato
e um pH baixo. Este ambiente anaerbico anormal
pode se desenvolver com insuficincia arterial primria ou depois de leses penetrantes ou por esmagamento graves. Quanto mais profunda e mais
grave a leso, maior a propenso infeco anaerbica, especialmente se houver ocorrido contaminao por corpos estranhos, ainda que mnima.
A infeco por clostrdios cada vez mais um
problema hospitalar, particularmente em pacientes
no ps-operatrio e imunocomprometidos. A sepse grave por clostrdios pode complicar perfurao
e obstruo intestinais. Condies selecionadas as-
sociadas a infeces por clostrdios so apresentadas na TABELA 157.2.
Ttano
(Trismo)
uma doena infecciosa aguda causada por Clostridium tetani, caracterizada por espasmos tnicos intermitentes dos msculos voluntrios. O
espasmo dos masseteres responsvel pelo nome
trismo.
Epidemiologia e patognese
Em todo o mundo, o ttano provoca 50.000 bitos por ano. Nos EUA, pacientes idosos so especialmente propensos a desenvolver ttano, bem
como pacientes com queimaduras, feridas cirrgicas ou histria de abuso de drogas injetveis. A infeco tambm pode se desenvolver ps-parto no
tero (ttano materno) e no umbigo do recm-nascido. A doena clnica no confere imunidade. O
ttano uma doena evitvel, de grande significado, particularmente a forma neonatal, em pases em
desenvolvimento.
As manifestaes do ttano so provocadas por
uma exotoxina (tetanospasmina) elaborada por C.
tetani, um bacilo fino, mvel, Gram-positivo, anaerbio, formador de esporos. Os esporos permanecem viveis durante anos e podem ser encontrados
no solo e em fezes de animais. O ttano pode ocorrer aps um ferimento banal e at mesmo inaparente,
se o contedo de oxignio nos tecidos for baixo.
A toxina pode penetrar no SNC pelos nervos
motores perifricos ou ser veiculada pelo sangue
para o tecido nervoso. A tetanospasmina liga-se s
membranas dos gangliosdeos das sinapses nervo-
TABELA 157.2 CONDIES ESPECFICAS ASSOCIADAS A

INFECES POR CLOSTRDIOS
Agente
Clostridium perfringens e
muitos outros
C. ramosum
Vrias espcies
C. septicum
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Condio
Colecistite, peritonite, ruptura de apndice, enterocolite neutropnica, meningite,
cistite e gastrite enfisematosas, otite mdia, abscesso pulmonar e pneumonia
aspirativa, abscesso cerebral, endocardite, pericardite purulenta, pielonefrite,
artrite sptica, osteomielite, linfoma intestinal e carcinoma
Infeces intra-abdominais aps perfurao intestinal
Onfalite do neonato; infeces locais em tecido e rgo inicialmente aerbicas,
que se tornam anaerbicas por causa de necrose extensa; tumores; tecidos desvitalizados por radiao; stios de injeo parenteral
Infeces cutneas localizadas em viciados em herona
Pacientes debilitados com queimaduras, doena neoplsica (especialmente cncer
de clon), leucemia e neutropenia, diabetes melito
Doena maligna colorretal
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sas e bloqueia a liberao do transmissor inibidor

das terminaes nervosas, causando espasticidade
tnica generalizada, geralmente sobreposta a convulses tnicas intermitentes. Um vez fixada, a toxina no pode ser neutralizada.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de 2 a 50 (geralmente 5 a 10) dias. O sintoma mais freqente a rigidez
da mandbula. Outros sintomas incluem dificuldade
na deglutio, inquietao, irritabilidade, rigidez da
nuca, braos ou pernas, cefalia, febre, dor de garganta, calafrios e espasmos tnicos. Mais tarde, o paciente tem dificuldade em abrir a boca (trismo); o espasmo dos msculos faciais produz uma expresso
caracterstica com um sorriso fixo e sobrancelhas elevadas (riso sardnico). Podem estar presentes rigidez
ou espasmo abdominal, cervical e lombar at mesmo opisttono. O espasmo dos esfncteres provoca
reteno urinria ou obstipao. A disfagia pode interferir na nutrio. Os espasmos tnicos generalizados, dolorosos, com sudorese profusa so caractersticos e desencadeados por alteraes mnimas, como
luz ou rudos, ou algum abalo no leito. O nvel de
conscincia do paciente em geral preservado, mas
pode entrar em coma aps espasmos repetidos. Durante os espasmos generalizados, o paciente incapaz de falar ou gritar por causa da rigidez da parede
torcica ou espasmo de glote. Isto tambm interfere
na respirao, provocando cianose ou asfixia fatal. A
causa imediata da morte pode no ficar evidente.
A temperatura dos pacientes apenas moderadamente elevada, exceto na presena de complicao infecciosa, como uma pneumonia. As freqncias respiratria e do pulso so aumentadas. Os reflexos freqentemente so exaltados. habitual
leucocitose moderada.
Pode ocorrer ttano localizado, com espasticidade de um grupo de msculos prximo ao ferimento, mas sem trismo. A espasticidade pode persistir
durante semanas. O ttano ceflico, mais comum
em crianas, est associado com otite mdia crnica, a maior incidncia ocorre na frica e na ndia.
Todos os nervos cranianos podem ser envolvidos,
o VII nervo especialmente. O ttano ceflico pode
se tornar generalizado. Ocorre surdez sensorial bilateral depois do ttano no recm-nascido.
Diagnstico
Uma histria de um ferimento em um paciente
com rigidez ou espasmo muscular sugestiva. O
ttano pode ser confundido com meningoencefalite de origem bacteriana ou viral, mas a associao
de sensrio ntegro, LCR normal e espasmos musculares sugere ttano. O trismo precisa ser diferenciado de causas locais, tais como abscesso peritonsilar ou retrofarngeo, ou outra infeco local.
As fenotiazinas podem induzir uma rigidez semelhante do ttano.
C. tetani s vezes pode ser cultivada a partir do
ferimento, mas sua ausncia no anula o diagnstico.
Prognstico
O ttano apresenta uma letalidade de 50% em
todo o mundo; maior em faixas etrias extremas
e em usurios de drogas. O prognstico pior quando o perodo de incubao curto e quando os sintomas progridem rapidamente, ou se o tratamento
for retardado. A evoluo tende a ser mais benigna
quando no existe foco de infeco demonstrvel.
Profilaxia
A imunizao primria contra o ttano com o
toxide fluido ou adsorvido superior adminis-
TABELA 157.3 ORIENTAES PARA IMUNIZAO CONTRA O TTANO EM

PACIENTES COM FERIMENTOS ABERTOS
Suscetibilidade ao ttano/imunizao recomendada
Histria
Completamente imunizado com reforo h < 5 anos
Completamente imunizado e reforo entre
5 e 10 anos
Completamente imunizado e reforo h
> 10 anos
Incompletamente imunizado ou ignorado
NENHUMA
MODERADA
ALTA
0
0
0
dT
0
dT
dT
dT
dT
dT
dT e TIG1 (250U)
dT e TIG2 (500U)
A imunoglobulina antitetnica no administrada a pacientes que tenham recebido pelo menos 2 doses primrias de
toxide.
2 A ser administrada em stios diferentes, com seringas diferentes.
dT = toxides tetnico e diftrico, tipo adulto; TIG = imunoglobulina antitetnica.
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trao de antitoxina por ocasio do ferimento. Para

imunizao de rotina contra difteria, ttano, coqueluche (DTP) e recomendaes de reforos, ver IMUNIZAES NA INFNCIA no Cap. 256. Quando uma
gestante imunizada, ocorre imunidade ativa e passiva no feto e deve ser administrada com idade gestacional de 5 a 6 meses com um reforo aos 8 meses. A imunidade passiva se desenvolve com o
toxide materno sendo administrado em idade gestacional menor que 6 meses.
Por ocasio do ferimento (ver TABELA 157.3), o
paciente que tenha recebido toxide tetnico nos
ltimos 5 anos no precisa de dose adicional. Os
que receberam a ltima dose > 5 anos devem receber um reforo de 0,5mL de toxide tetnico. O
paciente que nunca tenha recebido imunizao primria deve receber imunoglobulina tetnica, 250 a
500U. (Uma dose maior necessria para ferimentos mais graves.) Ao mesmo tempo, a primeira de
3 doses de 0,5mL de toxide tetnico adsorvido
deve ser administrada s.c. ou IM em outro local. A
segunda e a terceira doses de toxide so administradas com intervalos de 1 ms. A antitoxina tetnica, 3.000 a 5.000U IM (PRECAUO A antitoxina tetnica feita de soro eqino ou bovino; ver
HIPERSENSIBILIDADE A DROGAS no Cap. 148) deve
ser usada apenas se a imunoglobulina tetnica no
estiver disponvel.
Tratamento
Envolve a manuteno de vias areas adequadas, utilizao adequada e precoce de imunoglobulina tetnica humana, neutralizao da toxina no
fixada, preveno da produo posterior de toxina,
sedao, controle dos espasmos musculares, hipertonicidade, equilbrio e infeco intercorrente e
cuidados contnuos de enfermagem.
Princpios gerais O paciente deve ser mantido em quarto tranqilo. Em casos graves ou moderados deve ser intubado. Deve-se fazer uma traqueotomia, se existir a expectativa de uma intubao prolongada, isto , 7 a 10 dias. A ventilao
mecnica pode ser necessria e essencial quando
se torna necessrio o bloqueio neuromuscular para
controle de espasmos musculares que prejudicam
a respirao. A hiperalimentao IV evita o risco
de aspirao secundria alimentao por sonda
gstrica. Como a obstipao comum, as fezes
devem ser mantidas pastosas; um tubo retal pode
ajudar a controlar a distenso. necessria sonda
vesical se ocorrer reteno urinria. A fisioterapia
torcica, mudanas freqentes de decbito e tosse
forada so essenciais para evitar pneumonia. A
analgesia com narcticos freqentemente necessria. Pacientes com ttano prolongado podem manifestar sintomas de sistema nervoso simptico
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muito lbil e hiperativo, incluindo perodos de hipertenso, taquicardia e irritabilidade miocrdica.

indicada a monitorao contnua e a utilizao
de bloqueadores ou -adrenrgicos tambm pode
ser indicada (por exemplo, propranolol, labetalol)
ou betanidina. O paciente deve receber imunizao completa com toxide depois da recuperao.
Antitoxina O benefcio do anti-soro depende
primariamente de quanta tetanospasmina j est ligada s membranas sinpticas. Para adultos, uma
nica injeo IM de 3.000U de imunoglobulina
tetnica geralmente recomendada, variando de
1.500 a 10.000U, dependendo da gravidade do ferimento. A antitoxina de origem animal muito
menos aconselhvel, porque o nvel de antitoxina
no soro do paciente no mantido constante e existe
um risco considervel de doena do soro. Se for
necessrio utilizar soro de cavalo, no entanto, a dose
habitual de 50.000U IM ou IV (PRECAUO
Ver HIPERSENSIBILIDADE A DROGAS no Cap.148).
A imunoglobulina humana ou a antitoxina animal
podem ser injetadas diretamente no ferimento, mas
isto no to importante quanto a exciso e o cuidado adequado do ferimento.
Cuidados com o ferimento essencial o debridamento cuidadoso e imediato do ferimento,
especialmente os profundos e puntiformes, porque
a sujeira e o tecido desvitalizado promovem a multiplicao de C. tetani. A penicilina e as tetraciclinas so eficazes contra C. tetani, mas no substituem o debridamento adequado e a imunizao.
Conduta nos espasmos musculares Os benzodiazepnicos, clorpromazina e barbitricos de
ao curta so teis na reduo da neuroexcitabilidade excessiva do ttano e podem ajudar no
espasmo muscular. O diazepam a droga de escolha para controlar os espasmos, a rigidez muscular e induzir sedao. A dose varivel e requer titulao meticulosa e observao criteriosa.
Os casos mais graves podem necessitar de 10 a
20mg a cada 3h por injeo IV. Casos menos graves podem ser controlados com 5 a 10mg a cada 2
a 4h VO. A dose em lactentes > 30 dias de 1 a
2mg IM ou IV repetida lentamente a cada 3 a 4h,
se necessrio. Em crianas > 5 anos, 5 a 10mg IM
ou IV repetida a cada 2 a 4h. O diazepam pode
no evitar os espasmos reflexos e para que a respirao seja eficiente pode ser necessrio bloqueio
neuromuscular com um agente curariforme, como
o brometo de pancurnio ou brometo de vecurnio
(d-tubocurarina, ao contrrio do brometo de
pancurnio, pode provocar liberao de histamina
com hipotenso indesejvel). O uso de piridoxina
para reduzir espasmos e possivelmente a mortalidade no ttano neonatal ainda muito limitado,
mas promissor.
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Antibiticos Embora o papel da antibioticoterapia seja pequeno em comparao com o debridamento da ferida e medidas de suporte, deve-se administrar penicilina G 2 milhes de unidades IV a
cada 6h ou tetraciclina 500mg IV, a cada 6h, durante
10 dias. Para crianas, 100.000U/kg ao dia em 4 a 6
doses de penicilina G ou tetraciclina 30 a 40mg/kg
ao dia fracionadas em 4 doses (em crianas > 7 anos;
a tetraciclina deve ser evitada em crianas < 7 anos).
Metronidazol, 30mg/kg ao dia fracionadas em 4
doses, tambm eficaz. Uma maior quantidade de
tecido isqumico justifica uma maior dose em todos
os pacientes. Nenhum antibitico evita as infeces
secundrias (por exemplo, pneumonia). Se uma
pneumonia se desenvolver devem ser colhidas amostras de escarro ou traquia para culturas, realizados
os testes de sensibilidade e administrados os antibiticos adequados, se necessrio.
Infeco uterina por clostrdio

Infeces por clostrdios podem provocar abscesso tubovariano e uterino supurativos sem toxicidade
evidente. A infeco uterina grave pode ser uma complicao de um aborto sptico; raramente tambm
pode se seguir a uma cirurgia plvica ou parto relativamente no complicados. A paciente apresenta
toxemia e febre, os lquios tm mau cheiro e o tero
dolorido. s vezes ocorre escape de gs atravs da
crvix. Pode se desenvolver anemia hemoltica como
um resultado de sepse por clostrdios e do efeito da
exotoxina lecitinase sobre a membrana das hemcias. Com a hemlise intensa e a toxemia coexistente, pode ocorrer insuficincia renal aguda. A taxa de
letalidade ento de 50%.
O diagnstico precoce exige um alto ndice de suspeita. Coloraes de Gram e culturas iniciais e repetidas de lquios e sangue so indicadas, embora C.
perfringens possa ser isolada ocasionalmente a partir
da vagina e lquios de mulheres saudveis. As radiografias podem demonstrar a produo local de gs.
O tratamento consiste em debridamento por curetagem e administrao de penicilina G 20 milhes
de unidades ao dia durante, pelo menos, 1 semana. A
histerectomia pode ser necessria e pode salvar a vida
da paciente se o debridamento por curetagem for insuficiente. necessria dilise precoce se houver o
desenvolvimento de necrose tubular aguda. A experincia com a utilizao de O2 hiperbrico no tratamento no est estabelecida (ver adiante).
Infeces de ferimentos
por clostrdios
Estas infeces podem ocorrer como celulite
local restrita, miosite local ou disseminada ou, mais
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seriamente, mionecrose progressiva (gangrena gasosa). A infeco se desenvolve horas ou dias depois da leso, geralmente em uma extremidade aps
um trauma penetrante ou por esmagamento grave,
que produz grande quantidade de tecido desvitalizado. Miosite ou mionecrose disseminadas semelhantes podem ocorrer em feridas cirrgicas, particularmente em pacientes com doena oclusiva vascular de base.
Infeces de feridas por anaerbios, particularmente aquelas por Clostridium sp., podem progredir desde a leso inicial pelos estgios de celulite
at miosite, mionecrose com choque, delrio txico e finalmente bito dentro de um a vrios dias.
A celulite por clostrdio (celulite anaerbica)
ocorre como uma infeco localizada em uma ferida superficial, geralmente 3 dias ou mais depois
da leso inicial. A infeco pode se disseminar extensamente ao longo dos planos das fscias, freqentemente com crepitao evidente e formao
de gs em abundncia, mas a toxicidade muito
menos grave do que em pacientes com mionecrose
extensa. As bolhas freqentemente so evidentes.
O exsudato tem mau cheiro, seroso e marrom.
So raros palidez e edema acentuado de extremidades. Nas infeces por clostrdios, associadas
com ocluso vascular primria de uma extremidade, a extenso alm da linha de demarcao e progresso para mionecrose txica grave so raras.
A miosite por clostrdios inicialmente localizada e profunda se dissemina rapidamente. As toxinas produzem um ambiente anaerbico, com edema, dor, produo de gs e mionecrose subseqente, freqentemente com progresso drstica em um
perodo de horas. Na mionecrose (gangrena gasosa), o exsudato seroso e castanho, mas no necessariamente tem mau cheiro. Mais tarde, a crepitao do gs pode ser sentida em aproximadamente 80% dos casos.
O local do ferimento pode ser plido inicialmente, mas torna-se vermelho ou cor-de-bronze e, finalmente, preto-esverdeado. O paciente torna-se
cada vez mais toxemiado, manifestam-se choque e
insuficincia renal, embora com freqncia ele esteja consciente at o estgio terminal. Ao contrrio
da infeco uterina por clostrdios, a sepse e a hemlise evidentes so raras, com gangrena gasosa
das extremidades, mesmo em pacientes terminais.
Sempre que ocorre hemlise macia, pode-se esperar uma letalidade de 70 a 100% na presena de
insuficincia renal aguda e sepse.
A suspeita e interveno precoces so essenciais.
A celulite anaerbica responde uniformemente ao
tratamento; entretanto, a miosite estabelecida e progressiva com toxemia sistmica associada apresenta
letalidade 20%.
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Diagnstico
Embora a celulite localizada, a miosite e a mionecrose disseminada possam ser suficientemente
caractersticas para permitir a diferenciao clnica
e o tratamento adequado, o diagnstico preciso freqentemente exige explorao cirrgica completa do
ferimento e avaliao do acometimento tecidual. Na
mionecrose, por exemplo, pode-se observar tecido
muscular necrtico. As radiografias podem demonstrar a produo local de gs. A TC e a IRM podem
ajudar a delinear a extenso do gs e da necrose.
Devem ser obtidas culturas adequadas para deteco de anaerbios e aerbios do exsudato da ferida para identificar o microrganismo. Os clostrdios
podem ser isolados em cultura, individualmente ou
associados com outros anaerbios, aerbios ou
ambos. Esfregaos mostram clostrdios Gram-positivos. Tipicamente, poucos leuccitos polimorfonucleares so encontrados no exsudato e glbulos
de gordura livres podem ser demonstrados utilizando a colorao pelo Sudo. Muitos ferimentos, especialmente quando abertos, so contaminados por
clostrdios patognicos e no patognicos, sem uma
doena invasiva evidente. O significado disto precisa ser determinado clinicamente.
Diagnstico diferencial
Outras bactrias anaerbias e aerbias, incluindo membros da famlia Enterobacteriaceae e espcies de Bacteroides. Streptococcus e Staphylococcus isolados ou em associao, freqentemente
provocam celulite grave, fasciite extensa ou gangrena gasosa semelhantes s produzidas pelos
clostrdios em feridas traumticas ou ps-operatrias. Se os leuccitos polimorfonucleares forem
abundantes e o esfregao mostrar muitas cadeias
de cocos, deve-se suspeitar de uma infeco por
estreptococos anaerbios ou estafilococos. Uma
abundncia de bacilos Gram-negativos pode indicar infeco com uma das Enterobacteriaceae ou
uma espcie de Bacteroides sp. (ver tambm INFECES ANAERBICAS MISTAS, adiante). A deteco
de toxinas antignicas especficas no ferimento ou
sangue til apenas no raro caso de botulismo adquirido atravs de ferimento. Os clostrdios podem
tambm estar presentes mas sem conseqncias.
Tratamento
O tratamento determinado pela gravidade e
localizao. Um achado casual de clostrdios ou em
cultura, sem evidncia clnica de infeco anaerbica no requer tratamento. No entanto, na presena de infeco clnica, a interveno antibitica
emprica introduzida rapidamente obrigatria.
A drenagem completa e o debridamento apropriado freqentemente so mais importantes que a
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antibioticoterapia. A penicilina G continua sendo a

droga de escolha contra clostrdios; deve-se administrar 10 a 20 milhes de unidades IV ao dia imediatamente para celulite grave e mionecrose. Embora a resistncia seja rara, ocorre resistncia relativa com algumas cepas de C. ramosum. Metronidazol apresenta eficcia equivalente no tratamento
de infeces por clostrdios. Enquanto o cloranfenicol e o metronidazol so ativos contra a maioria
dos anaerbios, inclusive clostrdios, algumas cepas so resistentes a eritromicina, tetraciclina e
clindamicina. O uso inicial de antibiticos de amplo
espectro (por exemplo, ticarcilina combinada com
clavulanato de potssio ou ampicilina combinada
com sulfabactam) apropriado quando outros anaerbios e aerbios esto presentes. Uma cefalosporina de terceira gerao ou clindamicina em associao com um aminoglicosdeo so adequadas para
algumas infeces por clostrdios, mas estes antibiticos so relativamente menos ativos, e a resistncia aos aminoglicosdeos ocorre nos clostrdios.
Para o botulismo de ferimento, a administrao
precoce de antitoxina especfica ou polivalente (ver
BOTULISMO no Cap. 28) valiosa.
A terapia com oxignio hiperbrico pode ser til
na mionecrose extensa, particularmente em extremidades, como um complemento aos antibiticos
e cirurgia. Este tratamento parece ter potencial para
reduzir a mortalidade e morbidade se iniciado precocemente.
Enterite necrosante
uma inflamao aguda nos intestinos delgado e
grosso causada por C. perfringens.
Alm da intoxicao alimentar por C. perfringens,
os clostrdios ocasionalmente provocam doena
inflamatria aguda, s vezes necrosante, nos intestinos delgado e grosso. Estas enterotoxemias por
clostrdios podem ocorrer como casos isolados ou
como surtos, e algumas parecem ser causadas, pelo
menos em parte, por carne contaminada. Um processo semelhante pode ocorrer com pacientes em
tratamento por leucemia. Pigbel (um tipo de enterite), como o que ocorre na Nova Guin, presumivelmente resulta da ingesto de carne de porco contaminada por C. perfringens do Tipo C; varia de uma
diarria leve at toxemia fulminante, com desidratao, provocando choque e s vezes morte. Recmnascidos e crianas pequenas parecem apresentar
maior risco que os adultos. Foi feita associao
com anorexia nervosa em crianas maiores. Uma
vacina toxide experimental foi desenvolvida,
mas ainda no est disponvel comercialmente.
A enterite necrosante ocorre em populaes com
privao de protenas, higiene alimentar precria,
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banquetes episdicos com carne ocasionalmente e

dietas contendo inibidores de tripsina, como na
Nova Guin, partes da frica, Amricas Central e
do Sul e sia.
A enterocolite necrosante (NEC) neonatal que
ocorre nas unidades de terapia intensiva neonatal,
pode estar associada com C. perfringens, C.
butyricum e C. difficile. O papel destes microrganismos nessa sndrome necessita de estudo posterior
(ver ENTEROCOLITE NECROSANTE no Cap. 260).
ACTINOMICOSE
Diarria induzida por

Clostridium difficile
C. difficile, a causa imediata da colite associada
a antibiticos (ver tambm Cap. 29) vem sendo cada
vez mais incriminada em diarria hospitalar. A diarria induzida por C. difficile ocorre tanto isoladamente quanto em surtos limitados, transmitida de
pessoa a pessoa. Ocorre em at 8% dos pacientes
internados e responsvel por 20 a 30% das diarrias hospitalares. Extremos de idade, doena de
base grave, internao prolongada e viver em casa
de repouso so fatores de risco.
A infeco produz uma citotoxina e uma enterotoxina. Alteraes induzidas por antibiticos na
flora GI so o principal fator predisponente por
parte do hospedeiro. A histria natural varia de um
estado de portador assintomtico, particularmente
em lactentes e idosos, a uma colite necrosante grave. Raramente ocorre disseminao limitada nos
tecidos, bem como sepse e abdome agudo. Fezes
semiformadas (no lquidas), leuccitos fecais e uso
prvio de cefalosporinas so tpicos. Pacientes assintomticos colonizados por C. difficile superam
os pacientes sintomticos na proporo de 3:1. Artrite reacional foi descrita depois de diarria induzida por C. difficile.
O diagnstico geralmente feito atravs de ensaio para toxina de C. difficile nas fezes. Geralmente basta uma amostra, mas devem ser apresentadas amostras repetidas quando a suspeita
alta e a primeira amostra negativa. As medidas
de controle de infeco so vitais para reduzir a
disseminao de C. difficile de profissionais de
sade para pacientes e entre pacientes. Tipos epidemiolgicos moleculares de padres de DNA
podem ajudar na determinao de disseminao
clonal. A reduo do uso de clindamicina em hospitais reduziu a incidncia. As recidivas podem
ocorrer em 15 a 20% dos pacientes.
Metronidazol oral, 250 a 500mg, a cada 6h, a
terapia de escolha. Se o paciente no responder ou
apresentar recidivas, o metronidazol oral, na posologia anterior, pode ser repetido durante 21 dias,
ou ser administrada vancomicina oral 125 a 500mg
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a cada 6h durante 10 dias. Alguns pacientes necessitam bacitracina 500mg VO a cada 6h, durante 10
dias, resina colestiramina ou a levedura Saccharomyces boullardii. Para pacientes em que todos os
tratamentos falham, descries de caso apiam o uso
de enema fecal (um enema com fezes de doador no
infectado para substituir a flora colnica normal) para
erradicao de colite por C. difficile. Alguns pacientes necessitam colectomia total para cura.
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uma doena infecciosa crnica causada por

Actinomyces israelii, caracterizada por mltiplas fstulas de drenagem.
Etiologia
O anaerbio causador, microrganismos Grampositivos, espcies de Actinomyces ou Propionibacterium (mais comumente A. israelli) est freqentemente presente como comensal em gengivas, amgdalas e dentes. No entanto, muitas, se no
a maioria das infeces, so polimicrobianas, com
outras bactrias (anaerbios orais, estafilococos,
estreptococos ou Enterobacteriaceae) freqentemente cultivadas das leses. A actinomicose ocorre mais freqentemente em homens adultos. Na
forma cervicofacial, a porta de entrada mais comum so dentes cariados; na forma torcica, a doena pulmonar resulta de aspirao de secrees orais;
na forma abdominal, a doena resulta presumivelmente de uma soluo de continuidade na mucosa
de um divertculo, apndice ou durante traumatismo; na forma plvica localizada, a actinomicose
uma complicao de certos tipos de dispositivo intra-uterino (DIU). A disseminao a partir dos stios primrios ocorre raramente, presumivelmente
por disseminao hematognica a partir de stios
primrios de infeco.
Sintomas e sinais
A leso caracterstica uma rea indurada de abscessos comunicantes mltiplos, pequenos, circundados por tecido de granulao. As leses teciduais
tendem a formar tratos fistulosos que se comunicam
com a pele e drenam uma secreo purulenta contendo grnulos sulfricos amarelos. As infeces se
disseminam para tecido contguo, mas apenas raramente por via hematognica. Outras bactrias anaerbias geralmente tambm esto presentes.
A forma cervicofacial geralmente comea como
edema duro, achatado, pequeno, com ou sem dor,
sob a mucosa oral ou a pele do pescoo, ou um
edema subperiosteal da mandbula. Subseqentemente, aparecem reas de amolecimento e se desenvolvem seios e fstulas com uma secreo que
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contm os caractersticos grnulos de enxofre

(grnulos arredondados ou esfricos, geralmente
amarelados, de at 1mm de dimetro). A face, lngua, faringe, glndulas salivares, ossos cranianos,
meninges ou crebro podem ser acometidos, geralmente por extenso direta.
Na forma abdominal, os intestinos (geralmente
o ceco e apndice) e o peritnio so infectados. Dor,
febre, vmitos, diarria ou obstipao e emagrecimento esto caracteristicamente presentes. Aparecem uma ou mais massas abdominais, com sinais
de obstruo parcial do intestino, e seios e fstulas
de drenagem podem se desenvolver atingindo a
parede abdominal externa.
Na forma torcica, o acometimento dos pulmes
lembra TB. A invaso extensa pode ocorrer antes
que a dor torcica, febre e tosse produtiva apaream. Podem ocorrer a perfurao da parece torcica e lojas com drenagem crnica.
Na forma generalizada, ocorre a disseminao
hematognica para a pele, corpos vertebrais, crebro, fgado, rim, ureter e (em mulheres) para os
rgos plvicos. Uma longa lista de diversos sintomas de infeco, como dor lombar, cefalia, desconforto abdominal e dor abdominal inferior podem ocorrer relacionados a esses locais.
Pode ocorrer uma forma plvica, particularmente
em mulheres. Os sintomas incluem secreo vaginal
juntamente com dor plvica ou abdominal inferior.
Diagnstico
O diagnstico baseado em sintomas clnicos,
achados radiolgicos e a demonstrao de A. israelii
no escarro, pus ou amostra de bipsia. No pus ou no
tecido, o microrganismo aparece como massas entrelaadas de filamentos ondulados ramificados e no
ramificados, ou como os grnulos de enxofre caractersticos. Estes consistem de uma massa central
de filamentos bacterianos entrelaados, clulas de
pus e debris, com uma zona mdia de filamentos
entrelaados, circundados por uma zona externa de
filamentos radiados, em forma de clavas, hialinos e
refringentes, que se coram pela eosina no tecido, mas
so positivos na colorao de Gram.
Ndulos em qualquer localizao podem simular tumores malignos. As leses pulmonares precisam ser diferenciadas daquelas produzidas por TB
ou neoplasias. A maior parte das leses no abdome
ocorrem mais freqentemente na regio ileocecal
e so difceis de diagnosticar, exceto por laparotomia ou quando aparecem fstulas de drenagem na
parede abdominal. Deve ser evitada a bipsia de
fgado por aspirao, devido ao risco de induzir a
formao de uma fstula persistente. Uma massa
palpvel e dolorosa sugere um abscesso de apndice ou enterite regional.
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A doena lentamente progressiva. O prognstico est diretamente relacionado ao diagnstico
precoce; mais favorvel na forma cervicofacial e
progressivamente pior nas formas torcica, abdominal e generalizada, especialmente em caso de
envolvimento do SNC. A evoluo depende da extenso da infeco plvica e da durao antes do
diagnstico.
A maioria dos casos responde ao tratamento clnico prolongado com terapia antibacteriana mas,
em virtude da indurao extensa e da fibrose relativamente avascular, a resposta lenta; portanto, o
tratamento precisa ser mantido durante pelo menos 8 semanas e, ocasionalmente, por 1 ano at
se resolverem os sinais e sintomas. Podem ser necessrias intervenes cirrgicas extensas e repetidas. Algumas vezes, a aspirao indicada para
abscessos pequenos e a drenagem para os grandes,
ou a resseco cirrgica das fstulas. Devem ser
administradas altas doses de penicilina G, pelo
menos 12 a 18 milhes de unidades IV ao dia so
normalmente administradas primeiro e geralmente
so curativas. Pode ser substituda pela penicilina
V (1g 4 vezes ao dia) VO depois de aproximadamente 2 a 6 semanas. Pode-se administrar tetraciclina 500mg VO a cada 6h em vez de penicilina.
Minociclina, clindamicina ou eritromicina tambm
tm sido eficazes em alguns casos. O tratamento
deve ser mantido durante vrias semanas aps a
aparente cura clnica. Os esquemas teraputicos
podem ser ampliados para cobrir outros patgenos
cultivados nas leses. Relatos de caso sugeriram
que a terapia com oxignio hiperbrico pode ser
til em determinados casos (ver tambm Cap. 292).
INFECES
ANAERBICAS MISTAS
Centenas de espcies de anaerbios no esporulados fazem parte da flora normal da pele e mucosas da boca, trato intestinal e vagina. Se esta relao comensal harmoniosa for rompida (por exemplo, por cirurgia ou outros traumas, suprimento de
sangue insuficiente, necrose de tecido), algumas
destas espcies podem provocar infeces graves,
associadas a morbidade e mortalidade altas. Depois de entrar por esta via, os microrganismos podem se disseminar por via hematognica a locais
distantes. Como as bactrias anaerbias e aerbias
so freqentemente encontradas no mesmo local
infectado, as infeces podem ser mistas e os anaerbios podem passar despercebidos, a no ser que
se utilizem procedimentos adequados para isolamento e cultura. Os anaerbios podem ser a principal
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causa da infeco nos espaos pleurais e pulmes;

em infeces intra-abdominais, ginecolgicas, do
SNC, no trato respiratrio superior e cutneas e em
bacteremia.
Uma classificao til baseia-se nas caractersticas de colorao de Gram. Os principais cocos
Gram-positivos, anaerbios, que provocam doena so os peptococos e os peptoestreptococos, que
so parte da flora normal da boca, vias respiratrias superiores e intestino grosso. Os principais bacilos Gram-negativos anaerbios incluem Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica e o gnero Fusobacterium. O grupo B. fragilis faz parte
da flora intestinal normal e inclui os patgenos
anaerbios mais freqentemente isolados de infeces. As diferentes espcies que constituem este
grupo (B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B. vulgatus, B. ovatus, B. caccae e B. merdae)
so classificadas juntas, porque eram designadas
anteriormente como subespcies de B. fragilis. Os
microrganismos no grupo Prevotella e da espcie
Fusobacterium fazem parte da flora oral normal.
Infeces anaerbicas podem geralmente ser
caracterizadas pelo seguinte: 1. tendem a ocorrer
como colees localizadas de pus ou abscessos; 2.
a tenso reduzida de PO2 e baixo potencial de
oxirreduo, que prevalecem em tecidos avasculares e necrticos, so essenciais para a sobrevida de
anaerbios; e 3. quando ocorre bacteremia, apenas
raramente est associada a coagulao intravascular disseminada (CID) e prpura.
Algumas bactrias anaerbias possuem fatores de
virulncia diferentes; os da B. fragilis provavelmente so responsveis pelo seu freqente isolamento
de amostras clnicas apesar da sua relativa raridade
na flora normal. Este microrganismo tem uma cpsula de polissacardeos que, aparentemente, estimula a formao de abscessos. Um modelo experimental de sepse intra-abdominal mostrou que a B. fragilis
isoladamente pode provocar abscessos, enquanto as
Bacteroides sp. necessitam do efeito sinrgico de um
microrganismo facultativo. Outro fator de virulncia, a potente endotoxina do Fusobacterium, est
implicado no choque sptico associado faringite
grave provocada por este microrganismo.
Sintomas e sinais
Infeces provocadas por microrganismos anaerbios mistos so discutidas em outro local do
MANUAL. A apresentao dessas condies aparece na TABELA 157.4. Os anaerbios so raros em
ITU, artrite sptica e endocardite infecciosa.
Os seguintes so indcios clnicos de que os anaerbios esto presentes: infeco adjacente a super-
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TABELA 157.4 CONDIES

FREQENTEMENTE PROVOCADAS POR
MICRORGANISMOS ANAERBIOS
MISTOS (FREQENTEMENTE
COM AERBIOS)
Osteomielite mandibular
Gengivite necrosante
Faringite gangrenosa (angina de Vincent)
Otite mdia crnica
Abscessos cerebrais
Pneumonia aspirativa
Peritonite
Abscesso heptico
Abscesso paramtrico
Infeces da glndula de
Bartholin ou Skene
Celulite anaerbica
Infeces de lceras de
decbito ou isqumicas
Abscessos dentrios
Periodontite
Mucosite ulcerativa necrosante (cancro oral)
Sinusite crnica
Angina de Ludwig
Empiema epidural e subdural
Abscesso pulmonar
Abscesso intra-abdominal
Endometrite
Peritonite plvica
Abscesso tubovariano no
gonoccico
Infeces por mordeduras
humanas
Tromboflebite sptica
fcies mucosas que abrigam flora anaerbia; isquemia, neoplasia, trauma penetrante, corpo estranho
ou vscera perfurada; gangrena disseminada envolvendo a pele, tecido subcutneo, fscia e msculo;
odor ftido no pus ou tecidos infectados; formao
de abscessos; gs nos tecidos; tromboflebite sptica; falta de resposta aos antibiticos que no apresentam atividade antianaerbica significativa.
A bacteremia complicada por infeces mistas
anaerbias pode provocar febre, tremores e estado
grave. Pode ocorrer choque e, embora a coagulao intravascular disseminada seja extremamente
rara na sepse pura por Bacteroides, pode ocorrer
na sepse por Fusobacterium.
Diagnstico
So necessrias tcnicas especiais de coleta, transporte e cultura das amostras para isolar e identificar
anaerbios patognicos. necessrio obter culturas
livres de contaminao pela flora normal, porque os
contaminantes podem facilmente ser confundidos com
patgenos. Sangue, lquido pleural, aspirados transtraqueais, pus obtido por aspirao direta, culdocentese e aspirados suprapubianos e bipsias de locais
normalmente estreis so livres de contaminao e
podem ser cultivados para anaerbios. Quando amostras lquidas so obtidas por agulha e seringa, deve
ser expelido todo o ar da ltima e a agulha deve ser
introduzida em uma tampa de borracha esterilizada.
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Uma breve exposio ao ar pode destruir alguns

dos anaerbios de crescimento mais lento, como
aqueles encontrados em infeces pulmonares, mas
as espcies anaerbias mais virulentas so um pouco mais tolerantes ao O2. B. fragilis no cresce aerobicamente, mas sobrevive poucas horas na presena de O2. O tempo de trnsito at o laboratrio
deve ser rpido; a demora pode permitir o supercrescimento de bactrias aerbias e conseqente
incapacidade para identificar anaerbios.
Coloraes de Gram e culturas para aerbios
devem ser feitas em todas as amostras. No laboratrio, as culturas anaerbias devem ser colocadas
em meios especiais e incubadas anaerobicamente
durante 48 a 72h antes do exame.
Os dados de suscetibilidade podem no estar
prontos em 1 semana depois da cultura inicial e
os testes de sensibilidade de anaerbios so rigorosos e devem estar de acordo com as orientaes
do National Committee for Clinical Laboratory
Standards. No entanto, se a espcie de bactria
for conhecida, na maioria dos casos os padres de
suscetibilidade podem ser previstos; portanto, muitos laboratrios no fazem rotineiramente os testes
de sensibilidade para anaerbios.
Deve-se considerar uma infeco por anaerbio
quando uma colorao de Gram do pus de um local infectado mostrar flora bacteriana pleomrfica
mista. Como Bacteroides sp. so pouco visveis no
Gram, necessria inspeo cuidadosa para observar os bacilos variveis e filamentares caractersticos. Quando a cultura de um local infectado obviamente necrtico, mostrando flora mista na colorao de Gram, demonstrar apenas estreptococos hemolticos, uma nica espcie aerbica, como
Escherichia coli ou flora ausente, a implicao
que os microrganismos anaerbios deixaram de
crescer por causa de tcnicas de transporte ou laboratoriais inadequadas.
Prognstico e preveno
A morbidade e a mortalidade da sepse por anaerbios ou bacteremia mista tendem a ser equivalentes s da sepse causada por um nico microrganismo aerbio. As infeces por anaerbios freqentemente so complicadas por necrose tecidual profunda. A taxa de mortalidade global para sepse intraabdominal grave e pneumonias anaerbias mistas
tende a ser elevada; a bacteremia por B. fragilis
uma causa importante de bito, especialmente nos
idosos e pacientes com neoplasias malignas.
As medidas preventivas incluem tratamento precoce de infeces localizadas para evitar bacteremia e doena metasttica: debridamento de tecidos
necrticos, limpeza, remoo de corpos estranhos,
restabelecimento da circulao e tratamento anti-
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microbiano precoce de ferimentos traumticos. A

explorao cirrgica precoce, drenagem, fechamento de perfurao intestinal e tratamento antimicrobiano de ferimentos abdominais penetrantes so
essenciais. A preparao intestinal, com neomicina e eritromicina, por exemplo, deve ser feita quando o paciente for submetido a uma cirurgia eletiva
de clon. Antibiticos parenterais tambm so usados profilaticamente no perodo ps-operatrio
imediato. Cefoxitina ou uma associao de metronidazol ou clindamicina com gentamicina ou tobramicina podem ser usadas. Em cirurgias limpascontaminadas, os antibiticos profilticos administrados em dose nica antes da cirurgia e mantidos
durante 24h depois reduzem a taxa de infeco psoperatria de 20 a 30% para 4 a 8%.
Tratamento
Para infeco anaerbia profunda, a drenagem
do pus e a remoo cirrgica do tecido desvitalizado so a forma primria de terapia. Antibiticos administrados em conjunto com a cirurgia ajudam a controlar a bacteremia, reduzem as complicaes supurativas secundrias ou metastticas
e evitam a disseminao da infeco em torno da
inciso cirrgica.
Como os resultados de cultura para anaerbios
podem no estar prontos antes de 3 a 5 dias, um
antibitico geralmente precisa ser introduzido antes de serem conhecidos os resultados laboratoriais
definitivos. Os antibiticos, s vezes, funcionam,
mesmo quando algumas das espcies bacterianas
em uma infeco mista so resistentes a eles, especialmente se for utilizada uma drenagem adequada. O tratamento de anaerbios em infeces mistas reduz o nmero de microrganismos encontrados nos ferimentos e o nmero de abscessos formados. Abscessos e fontes de infeco, como perfuraes de rgos, precisam ser fechados e drenados. Tecido desvitalizado, corpos estranhos e tecido necrosado precisam ser removidos. Qualquer
infeco em espao fechado, como empiemas, precisa ser drenada e, sempre que possvel, restabelecido o suprimento sangneo. A tromboflebite sptica pode necessitar de ligadura de veia assim como
de terapia antimicrobiana.
Infeces orofarngeas por anaerbios devem ser
tratadas com penicilina G. infreqente que infeces anaerbias orais deixem de responder e
precisem ser tratadas com uma droga eficaz contra
anaerbios resistentes penicilina (ver adiante).
Abscessos pulmonares devem ser tratados com
clindamicina ou uma combinao de -lactmico/lactamase. Em pacientes alrgicos penicilina,
clindamicina ou metronidazol (com um agente ativo contra anaerbios) so teis.
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Infeces anaerbias GI ou da pelve feminina,

que provavelmente contm B. fragilis, podem ser
resistentes penicilina. Tambm foi descrita resistncia a cefalosporinas de segunda gerao e
clindamicina. Nenhum esquema nico se mostrou
superior. As seguintes drogas apresentam excelente atividade in vitro e so eficazes: metronidazol,
imipenema/cilastatina, piperacilina/tazobactam,
ampicilina/sulbactam, meropenema e ticarcilina/cido
clavulnico. Drogas um pouco menos ativas in vitro,
mas que geralmente so eficazes incluem clindamicina, cefoxitina e cefotetana. O metronidazol
500 a 750mg IV a cada 8h (para crianas, 30mg/kg
ao dia em 3 doses) administrado com um aminoglicosdeo (por exemplo, gentamicina 5mg/kg ao dia
fracionadas em 3 doses) pode ser usado para infeco intra-abdominal ou qualquer infeco que surja de fonte colnica para cobrir a flora entrica
Gram-negativa. Os nveis sricos de gentamicina
devem ser monitorados, por causa do potencial para
nefro e ototoxicidade. Clindamicina, 900mg IV a
cada 8h (para crianas, 30mg/kg ao dia fracionadas em 3 doses) uma alternativa para o metronidazol neste esquema. O metronidazol ativo contra B. fragilis resistente clindamicina, apresenta atividade bactericida exclusiva para anaerbios e geralmente previne a colite pseudomembranosa s vezes
associada clindamicina. Preocupaes relativas ao
potencial de mutagenicidade no tm conseqncia
clnica. Cefoxitina e cefotetana apresentam boa cobertura anaerbica. A melhor atividade in vitro a do
metronidazol, imipenema, meropenema e as combinaes de -lactmico/-lactamase. Todos, exceto
o metronidazol, podem ser usados como monoterapia, porque tambm apresentam boa atividade
contra aerbios.
CAUSADAS POR
ESPIROQUETAS
(Ver tambm SFILIS no Cap.164.)
TREPONEMATOSES ENDMICAS
So infeces no venreas, crnicas, por espiroquetas, disseminadas por contato direto.
Epidemiologia
A sfilis endmica encontrada principalmente
em pases ridos do Mediterrneo oriental e da
frica ocidental (Sahel). A transmisso resulta de
contato boca a boca ou de compartilhar utenslios
para comer ou beber. A bouba encontrada em
pases equatoriais midos e a transmisso favorecida pelo uso de pouca roupa, higiene precria e
traumatismo da pele. A pinta ocorre entre os n-
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dios do Mxico, Amrica Central e Amrica do Sul

e no muito contagiosa. A transmisso no bem
conhecida.
Os agentes causais, Treponema pallidum subespcie endemicum (sfilis endmica [sfilis no venrea, bejel), T. pallidum subespcie pertenue (bouba [framboesia]) e T. carateum (pinta), so morfolgica e sorologicamente indistinguveis de T.
pallidum subespcie pallidum (sfilis).
Sintomas e sinais
A sfilis endmica comea na infncia como uma
placa na mucosa, geralmente na mucosa bucal, seguida por leses papuloscamosas e erosivas do tronco e extremidades. comum a periostite dos ossos
das pernas. Leses gomatosas no nariz e palato mole
desenvolvem-se em estgios mais tardios.
A bouba comea como uma leso granulomatosa ou macular, no local da inoculao, geralmente
nas pernas, depois de um perodo de incubao de
vrias semanas. A leso tem cura, mas seguida por
uma erupo generalizada de granulomas moles na
face, extremidades e ndegas, freqentemente em
articulaes mucocutneas. Estes granulomas curamse lentamente e podem ter recorrncias. Podem se
desenvolver leses ceratticas nas plantas dos ps,
que provocam lceras dolorosas (bouba do p). Podem aparecer leses destrutivas mais tarde, incluindo periostite (particularmente da tbia), exostoses
proliferativas da poro nasal do osso maxilar
(gundu), ndulos justarticulares, leses gomatosas
da pele e, finalmente, lceras faciais mutilantes, particularmente ao redor do nariz (gangosa).
A pinta produz leses confinadas derme. Comeam no local de inoculao, como ppulas pequenas que progridem para placas eritematosas em
vrios meses. Placas eritematodescamativas se desenvolvem mais tarde, principalmente nas extremidades, face e pescoo. Depois de vrios anos, desenvolvem-se manchas azuladas-escuras, em geral
simtricas e na face e extremidades e sobre proeminncias sseas; estas ltimas ficam despigmentadas, lembrando o vitiligo. Pode ocorrer hiperceratose nas plantas dos ps e palmas das mos. Leses destrutivas deixam cicatriz.
Diagnstico, profilaxia e tratamento
O diagnstico feito a partir do aparecimento
de leses tpicas em pessoas de reas endmicas.
Os testes do Venereal Disease Research Laboratory e de absoro de anticorpos fluorescentes
para treponema so positivos, mas no diferenciam
estas doenas da sfilis venrea. As leses iniciais
so positivas para espiroquetas no exame de campo escuro, sendo indistinguveis de T. pallidum
subespcie pallidum. A International Task Force
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for Disease Eradication considerou que a eliminao da transmisso destas doenas, mas no a
sua erradicao, uma meta possvel.
O controle de sade pblica inclui a busca ativa
de casos e o tratamento com uma injeo IM de 1,2
milhes de unidades de penicilina G benzatina promove a cura, com rpido desaparecimento das espiroquetas. As crianas < 45kg devem receber
600.000U.
FEBRE RECORRENTE
(Febre do Carrapato ou da Fome)
uma doena aguda provocada por vrias espcies de espiroquetas Borrelia, transmitida por
piolhos ou carrapatos e caracterizada por episdios recorrentes de febre, que duram de 3 a 5
dias, separados por intervalos de aparente recuperao.
Epidemiologia e patognese
Febre recorrente o termo usado para indicar febres com recidivas, clinicamente semelhantes, mas
diferentes etiologicamente. O inseto vetor pode ser
o carrapato mole do gnero Ornithodoros ou o piolho do corpo, dependendo da localizao geogrfica. As febres recorrentes transmitidas pelo piolho
so endmicas apenas em partes da frica e da
Amrica do Sul; a transmitida por carrapatos, nas
Amricas, frica, sia e Europa. Nos EUA, a doena geralmente fica confinada aos estados ocidentais,
onde a ocorrncia mais alta entre maio e setembro.
Borrelia so microrganismos delicados, filamentares, com 8 a 30 de comprimento e 4 a 10 de
largura, com terminaes pontiagudas e espirais
irregulares. Aparecem no sangue durante um paroxismo e podem ser encontradas em rgos internos, especialmente o bao e o crebro.
O piolho se infecta ao se alimentar em um paciente em estgio febril. As espiroquetas no so
transmitidas diretamente ao homem, sendo liberadas quando o piolho esmagado e entrando depois
em leses da pele ou em mordidas. Os carrapatos
adquirem espiroquetas de roedores, agindo como
reservatrios e infectam o homem quando as espiroquetas da saliva ou do fluido da coxa (excreta)
do carrapato penetra na pele quando ele pica. Tambm j foi descrita borreliose congnita.
O perodo de incubao varia de 3 a 11 dias (6
dias em mdia). Calafrios sbitos so as primeiras
manifestaes da doena, seguidos por febre alta,
taquicardia, cefalia intensa, vmitos, dor muscular e articular e freqentemente delrio. Uma erupo cutnea eritematosa macular ou purprica pode
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aparecer precocemente sobre o tronco e extremidades; hemorragias conjuntivais, subcutneas ou submucosas podem estar presentes. Pode ocorrer leucocitose polimorfonuclear discreta. Mais tarde, na evoluo da febre, podem aparecer ictercia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocardite e insuficincia cardaca, especialmente em casos de doena transmitida
pelo piolho. A febre permanece elevada durante 3 a 5
dias, caindo ento abruptamente em crise, indicando
um ponto crtico da doena. A durao da doena varia de 1 a 54 dias (mdia de 18 dias).
O paciente em geral fica assintomtico durante
vrios dias a uma semana ou mais. A recidiva, relacionada com o desenvolvimento cclico dos parasitas, ocorre com um sbito retorno da febre e,
freqentemente, com artralgia e todos os sinais e
sintomas anteriores. A ictercia mais comum durante as recidivas. A doena desaparece como antes, mas podem se seguir 2 a 10 episdios semelhantes a intervalos de 1 a 2 semanas. Os episdios
se tornam progressivamente menos intensos e a
recuperao eventualmente ocorre medida que o
paciente desenvolve imunidade.
As complicaes incluem aborto, oftalmite, exacerbao de asma e eritema polimorfo. Podem ocorrer irite ou iridociclite e acometimento do SNC.
O diagnstico sugerido pela febre recorrente e
confirmado pelo aparecimento de espiroquetas no
sangue durante um episdio. Podem ser observadas espiroquetas ao exame de campo escuro ou esfregaos de sangue fino e grosso corados por Wright
ou Giemsa (a colorao acridina laranja para exame de sangue ou de tecidos mais sensvel que
Wright-Giemsa em esfregaos de sangue perifrico). Como os carrapatos se alimentam transitoriamente e de forma indolor noite, a maioria dos
pacientes no relata uma histria de picada de carrapato, mas podem contar pernoite com exposio
a cavernas ou habitaes rsticas durante a noite.
Na infeco veiculada por carrapato, a injeo do
sangue do paciente em peritnio de camundongo
ou rato produz um grande nmero de espiroquetas
do sangue da cauda do animal dentro de 3 a 5 dias.
O diagnstico diferencial inclui artrite de Lyme,
malria, dengue, febre amarela, leptospirose, tifo,
influenza e febres entricas.
A taxa de letalidade geralmente de 0 a 5%, mas
pode ser consideravelmente mais elevada em pessoas
muito jovens, gestantes, idosos, desnutridos ou debilitados ou durante epidemias de febre por piolho.
As infeces veiculadas por carrapatos so mais
difceis de evitar por causa da inadequao das me-
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didas de controle do vetor, embora repelentes de

carrapatos contendo dietiltoluamida (deet) para a pele
e permetrina para roupas possam ser teis (ver FEBRE MACULOSA DAS MONTANHAS ROCHOSAS no
Cap. 159). Os piolhos do corpo no so comuns e a
febre recorrente por piolhos rara nos EUA.
Na febre transmitida pelo carrapato, tetraciclina
ou eritromicina 500mg VO a cada 6h so administradas durante 5 a 10 dias; uma nica dose VO de
500mg de qualquer das drogas cura a febre transmitida pelo piolho. A doxiciclina 100mg VO 2 vezes ao dia durante 5 a 10 dias tambm eficaz. O
estolato de eritromicina 40mg/kg ao dia, VO divididas em 2 a 3 doses, administrado em crianas
< 8 anos. Quando o vmito ou doena grave impedem a administrao oral, a tetraciclina, 500mg em
100 ou 500mL de soluo salina IV, pode ser administrada 1 ou 2 vezes ao dia (para crianas > 8
anos, 25 a 50mg/kg ao dia fracionadas em 4 doses).
O tratamento deve ser introduzido precocemente durante a febre ou estgio afebril, mas deve ser
evitado prximo ao final do episdio, por causa do
risco de uma reao de Jarisch-Herxheimer (ver em
SFILIS no Cap. 164), que ocasionalmente fatal
na infeco veiculada por piolhos. Devem estar disponveis pessoal e equipamentos para o caso de ocorrer uma reao. A gravidade da reao de JarischHerxheimer pode ser reduzida na febre recorrente
veiculada por carrapatos, administrando-se acetaminofeno 650mg VO 2h antes e 2h aps a primeira
dose de tetraciclina ou eritromicina.
A desidratao e o desequilbrio eletroltico devem ser corrigidos com administrao parenteral
de fluidos. Pode ser usada a codena 30 a 60mg VO
a cada 4 ou 6h para aliviar a cefalia intensa. A
nusea e o vmito devem ser tratados com dimenidrinato 50 a 100mg VO (ou 50mg IM) a cada 4h ou
com proclorperazina 5 a 10mg VO ou IM 1 a 4
vezes ao dia. Se ocorrer insuficincia cardaca,
indicado tratamento especfico (ver Cap. 203).
LEPTOSPIROSE
(Ictercia Infecciosa por Espiroquetas)
um termo abrangente para todas as infeces
causadas por um microrganismo do gnero
Leptospira, independentemente do sorotipo.
Epidemiologia
A leptospirose, uma zoonose que ocorre em diversos hospedeiros animais, selvagens e domsticos, varia de uma doena inaparente a fatal. Existe
um estado de portador, em que os animais eliminam leptospiras durante meses atravs da urina. As
infeces no homem ocorrem por contato direto
com urina ou tecidos infectados de animais ou in-
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diretamente, por contato com gua ou solo contaminados. As portas de entrada habituais so a pele
escoriada ou as mucosas expostas (conjuntival,
nasal, oral). A infeco ocorre em qualquer idade;
75% dos casos ocorrem no sexo masculino. A
leptospirose pode ser uma doena ocupacional (por
exemplo, em fazendeiros ou nos trabalhadores em
esgoto ou abatedouros), mas a maior parte dos pacientes nos EUA so expostos acidentalmente durante atividade de lazer (por exemplo, nadando em
gua contaminada). Os ces e os ratos, so provavelmente as fontes de infeces mais provveis. Os
40 a 100 casos notificados anualmente nos EUA
ocorrem principalmente no final do vero e comeo do outono. Devido ausncia de quadro clnico
caracterstico, provavelmente muitos casos mais
no so diagnosticados nem notificados.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de 2 a 20 (geralmente 7 a 13) dias. A doena caracteristicamente bifsica.
A fase septicmica tem incio abrupto, com cefalia,
mialgia intensa, calafrios e febre. A sufuso conjuntival caracterstica, geralmente aparecendo no terceiro ou quarto dia. A hepatosplenomegalia no comum. Esta fase dura de 4 a 9 dias, com calafrios e
febre recorrentes que freqentemente > 39C
(102F). Segue-se a reduo da febre; depois, no sexto ao dcimo segundo dias de doena, ocorre a fase
secundria ou imune, correlacionada com o aparecimento de anticorpos no soro. Reaparecem a febre e
os sintomas iniciais, podendo haver o desenvolvimento
de meningite. O exame do LCR depois do stimo dia
revela pleocitose em pelo menos 50% dos pacientes.
Iridociclite, neurite ptica e neuropatia perifrica ocorrem com pouca freqncia. Se adquirida durante a
gravidez, a leptospirose pode provocar aborto mesmo durante o perodo de convalescena.
A sndrome de Weil (leptospirose ictrica)
uma forma grave de leptospirose, com ictercia e,
geralmente, azotemia, hemorragias, anemia, distrbios da conscincia e febre contnua. O incio
semelhante ao das formas menos graves; os sinais
de disfuno hepatocelular e renal aparecem a partir do terceiro ao sexto dias. As anormalidades renais incluem proteinria, piria, hematria e azotemia. As manifestaes hemorrgicas devem-se
leso capilar. Pode ocorrer trombocitopenia. A leso heptica mnima e a cura completa.
A meningite assptica pode ocorrer com qualquer
sorotipo. A contagem de clulas no LCR est entre
10 e 1.000/L (geralmente < 500/L), com predomnio de clulas mononucleares. A glicorraquia normal; a proteinorraquia < 100mg/dL. A maior parte
dos pacientes com meningite assptica no manifesta
alteraes significativas no fgado e rins.
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A febre cancola uma das muitas cepas geogrficas de leptospiras (canicola), mas no de
forma alguma clnica ou epidemiologicamente diferente das outras leptospiras.
Achados laboratoriais
A contagem de leuccitos normal ou ligeiramente
aumentada na maioria dos casos, mas pode atingir
50.000/L em pacientes ictricos em estado grave.
Leucocitose > 15.000/L sugere envolvimento heptico; a presena > 70% de neutrfilos pode auxiliar na diferenciao entre leptospirose e doenas
virais. Em pacientes ictricos, a hemlise intravascular pode provocar anemia acentuada. A bilirrubina srica, geralmente < 20mg/dL (342mol/mL),
pode atingir 40mg/dL (684mol/L) na infeco grave; o nitrognio da uria sangnea (BUN) geralmente < 100mg/dL (uria < 36mmol/L). Estes
achados indicam acometimento renal e heptico.
O diagnstico confirmado pela demonstrao do
microrganismo ou testes sorolgicos positivos. O sangue deve ser obtido precocemente na doena para
cultura e ser obtida uma amostra de soro da fase aguda para estudo sorolgico. As leptospiras podem ser
isoladas a partir do sangue, urina e LCR, durante a
primeira fase da doena, pela inoculao em meio de
Fletcher e de Ellinghausen, McCullough, Johnson,
Harris (EMJH), ou meio de albumina polissorbato
Tween 80. Depois da primeira semana, as leptospiras podem ser encontradas na urina por cultura ou
exame em campo escuro. Um mtodo radiomtrico
usando o sistema BACTEC 460 (Laboratrios Johnson) permite a deteco de leptospiras em sangue
humano depois de apenas 2 a 5 dias de incubao.
Uma amostra de soro de convalescente deve ser obtida na terceira ou quarta semana de doena, para sorologia, incluindo estudos de aglutinao, teste de anticorpos fluorescentes indiretos e tcnicas especficas
altamente sensveis de ensaio imunoabsorvente ligado enzima (ELISA) e dot-ELISA.
Devem ser includos no diagnstico diferencial
meningite ou meningoencefalite, influenza, hepatite, colecistite aguda e insuficincia renal. No caso
dos enterovrus, que comumente provocam meningite assptica, em geral no h histria que sugira
uma doena bifsica. Esta histria favorece o diagnstico de leptospirose ou infeces por citomegalovrus. A leptospirose deve ser considerada no
diagnstico de paciente com febre de origem desconhecida, em contexto epidemiolgico que permita o contato com leptospiras.
A letalidade nula em pacientes anictricos. Em
caso de ictercia, a taxa de letalidade de 5 a 10%
em pacientes > 60 anos de idade, a taxa maior.
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Doxiciclina 200mg administrada 1 vez por semana, durante o perodo de exposio, previne a
doena. O isolamento do paciente no necessrio, mas indicam-se cuidados na disposio da urina. Para infeces agudas, a antibioticoterapia
eficaz, mesmo quando introduzida relativamente
tarde na evoluo da doena. Na doena grave, a
penicilina G 6 a 12 milhes de unidades ao dia IV
ou ampicilina 500 a 1.000mg IV a cada 6h so recomendadas. Em casos menos graves, doxiciclina
100mg 2 vezes ao dia, ampicilina 500 a 750mg a
cada 6h ou amoxicilina 500mg a cada 6h podem
ser administradas VO durante 5 a 7 dias. Cuidados
de suporte, incluindo a reposio hidroeletroltica,
so necessrios em casos graves.
DOENA DE LYME
(Borreliose de Lyme)
um distrbio inflamatrio causado por espiroquetas, transmitido por carrapatos, que provoca uma erupo cutnea (eritema migrans crnico) e pode ser seguido semanas a meses mais
tarde por anormalidades neurolgicas, cardacas ou articulares.
A doena de Lyme foi reconhecida em 1975 por
causa de um surto de casos em Lyme, Connecticut.
Desde ento j foi notificada em 49 estados, mas
> 90% dos casos ocorrem de Massachusetts a Maryland, em Wisconsin e Minnesota e na Califrnia
e Oregon. Por muitos anos, a doena de Lyme foi
mais comumente relatada nos EUA como doena
transmitida por carrapatos. A doena de Lyme ocorre tambm na Europa e em toda a antiga Unio
Sovitica e na China e Japo. O incio geralmente no vero e comeo do outono. A maioria dos
pacientes so crianas e adultos jovens vivendo em
reas altamente florestais.
provocada por uma espiroqueta, Borrelia
burgdorferi, transmitida primariamente por carrapatos diminutos do complexo Ixodes ricinus. Nos
EUA, o camundongo de patas brancas o reservatrio animal primrio de B. burgdorferi e o hospedeiro preferido de ninfas e larvas dos carrapatos I.
scapularis (dammini). Gamos so os hospedeiros
preferidos de carrapatos adultos nos EUA; na Europa so carneiros. Outros mamferos (por exemplo, ces) podem ser hospedeiros acidentais e desenvolver a doena de Lyme.
Carrapatos de gamos no estgio de ninfa, que
atacam o homem, so muito pequenos e difceis de
ver. Depois de aderidos pele, continuam a ingurgitar com sangue durante dias. A transmisso da B.
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burgdorferi geralmente no ocorre at que o carrapato infectado esteja instalado h pelo menos 36 a
48h, portanto, examinar para procurar carrapatos
depois de potencial exposio e remov-los pode
ajudar a evitar a infeco.
B. burgdorferi entra na pele no local da picada
do carrapato. Pode se disseminar na linfa, produzindo
adenopatia regional ou no sangue para rgos ou
outros locais da pele. A escassez relativa de microrganismos nos tecidos envolvidos sugere que a maior
parte das manifestaes da infeco sejam decorrentes da resposta imune do hospedeiro e no das
propriedades destrutivas do microrganismo.
Sintomas e sinais
O eritema migrans, a principal caracterstica e
melhor indicador clnico da doena de Lyme, presente em pelo menos 75% dos pacientes, comea
como uma mcula ou ppula vermelha, geralmente na poro proximal de uma extremidade ou no
tronco (especialmente a coxa, ndega ou axila),
entre 3 e 32 dias depois de uma picada de carrapato. A rea se expande, freqentemente com clareamento central, atingindo um dimetro de at 50cm.
Logo aps o incio, metade dos pacientes no tratados nos EUA desenvolvem leses mltiplas, geralmente menores, sem centros indurados. Culturas de bipsias dessas leses secundrias so positivas, indicando disseminao da infeco. O eritema migrans geralmente persiste por algumas semanas; leses evanescentes podem aparecer durante
a resoluo e leses curadas podem reaparecer fugazmente, s vezes antes de ataques recorrentes de
artrite. No ocorrem leses mucosas.
Uma sndrome osteomuscular semelhante ao
resfriado Mal-estar, fadiga, calafrios e febre, cefalia, rigidez da nuca, mialgias e artralgias habitualmente acompanha o eritema migrans (ou o precede em alguns dias). A artrite franca rara neste
estgio. So menos comuns a lombalgia, nusea e
vmito, angina, linfadenopatia e esplenomegalia.
Os sintomas so caracteristicamente intermitentes
e mutveis, mas o mal-estar e a fadiga podem persistir durante semanas. Alguns pacientes podem
desenvolver sintomas de fibromialgia.
Anormalidades neurolgicas desenvolvem-se
em aproximadamente 15% dos pacientes dentro de
semanas ou meses do eritema migrans (geralmente antes de ocorrer a artrite), comumente duram meses e em geral se resolvem completamente. As mais
comuns so meningite linfocitria (pleocitose do
LCR de aproximadamente 100 clulas/L) ou meningoencefalite, neurite craniana (especialmente
paralisia de Bell, que pode ser bilateral) e radiculoneuropatias sensitivas ou motoras; podem ocorrer
isoladamente ou em associao.
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1173
Anormalidades miocrdicas ocorrem em aproximadamente 8% dos pacientes dentro de semanas

do eritema migrans. Elas incluem graus flutuantes
de bloqueio atrioventricular (primeiro grau,
Wenckebach, ou terceiro grau) e, raramente, miopericardite com fraes de ejeo reduzidas de ventrculo esquerdo e cardiomegalia.
A artrite ocorre em aproximadamente 60% dos
pacientes, dentro de semanas a meses de seu incio
(ocasionalmente, at a 2 anos). Edema intermitente e dor em algumas grandes articulaes, especialmente o joelho, tipicamente recorrem durante vrios anos. Os joelhos afetados comumente ficam
muito mais inchados do que dolorosos, so freqentemente quentes e raramente apresentam eritema.
Cistos de Baker podem se formar e se romper. Malestar, fadiga e febre baixa, tambm podem preceder ou acompanhar ataques recorrentes de artrite.
Aproximadamente 10% dos pacientes desenvolvem
envolvimento crnico dos joelhos (contnuo durante
6 meses). Outros achados tardios (qu ocorrem
anos aps o incio) associados com doena de Lyme
incluem leso cutnea, sensvel a antibiticos
acrodermatite crnica atrfica e anormalidades
crnicas do SNC.
Achados laboratoriais e
radiolgicos
O diagnstico de doena de Lyme inicial em
paciente com eritema migrans tpico em rea endmica no requer confirmao laboratorial. Alm
disso, apesar da sensibilidade de 89% e especificidade de 72% do ELISA, se a suspeita clnica for
baixa (probabilidade pr-teste da doena < 20%),
um teste positiv mais provavelmente um falsopositivo do que um positivo verdadeiro. Portanto,
melhor reservar o exame para pacientes em que o
ndice de suspeio seja elevado. Na bipsia de pele,
o eritema migrans lembra uma picada de inseto
envolvimento epidrmico e drmico no centro (que
freqentemente indurado), drmico na periferia.
Todas as camadas da derme so pesadamente
infiltradas de clulas mononucleares em torno de
vasos sangneos e anexos da pele. No centro, a
derme papilar est edematosa e a epiderme apresenta uma camada espessada de ceratina e edema
intra e extracelular.
A recuperao de B. burgdorferi a partir da
maioria dos tecidos e fluidos orgnicos difcil e
demora semanas. O teste para DNA da espiroqueta,
atravs de reao em cadeia da polimerase, embora ainda no esteja amplamente disponvel, pode
ser til no diagnstico, especialmente em fluido de
articulaes de pacientes no tratados. Anticorpos
especficos antiespiroqueta em ttulo significativo
primeiro IgM, depois IgG so determinados
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preferivelmente por ELISA ou imunofluorescncia indireta, mas so menos teis antes do paciente
ter produzido anticorpos; necessria confirmao
atravs de Western blot. Ttulos elevados no LCR
em relao ao soro podem ajudar quando se suspeita de doena neurolgica. Crioprecipitados e
imunocomplexos circulantes freqentemente so
encontrados no incio da doena e a VHS pode estar elevada. Contagens diferenciais de Ht e leuccitos geralmente so normais. Os fatores reumatide e antinuclear raramente esto presentes e a
infeco no provoca resultados falsos-positivos no
exame Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL). Os componentes sricos do complemento so normais ou elevados durante a doena ativa.
O exame de urina e os nveis sricos de creatinina
geralmente so normais; os nveis de AST e desidrogenase lctica (LDH) podem estar ligeiramente
elevados na presena de eritema migrans.
Ocorre atividade elevada de ligao C1q no soro
da maioria dos pacientes com eritema migrans e
tende a persistir em pacientes que desenvolvem alteraes cardacas ou neurolgicas. Quando a artrite aparece, os imunocomplexos geralmente no
esto mais evidentes no soro, mas so encontrados
no lquido sinovial.
Os pacientes que desenvolvem artrite crnica
apresentam uma freqncia aumentada do
aloantgeno HLA-DR4 em clulas B, mas no de
HLA-B27 (como ocorre habitualmente em pacientes com espondiloartropatias).
Os achados no lquido sinovial variam, mas tipicamente mostram uma leucometria de aproximadamente 25.000/L (intervalo de 500 a 110.000/L),
predominantemente granulcitos, aproximadamente
5g/dL de protenas e nveis de C3 e C4 geralmente
> um tero dos nveis plasmticos.
A membrana sinovial das articulaes afetadas
pode ser indistinguvel da membrana sinovial de
pacientes com AR. Achados inespecficos incluem
hipertrofia de vilosidades, congesto vascular e colonizao com linfcitos e plasmcitos que podem
lembrar folculos linfides iniciais e, como na AR,
so presumivelmente capazes de produzir anticorpos localmente. Alm disso, pode haver uma
endarterite obliterativa e, raramente, espiroquetas
podem ser demonstradas. A formao de pannus e
eroso da cartilagem podem ocorrer raramente.
Os achados radiolgicos geralmente so limitados a edema de partes moles, mas alguns pacientes apresentam eroso de cartilagem e ossos.
Em crianas, a doena de Lyme precisa ser diferenciada primariamente da AR juvenil; em adultos, da sndrome de Reiter e AR atpica. Achados
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1174
negativos importantes incluem ausncia (geralmente) de rigidez matinal, ndulos subcutneos,

iridociclite, leses mucosas, fator reumatide e anticorpos antinucleares. A doena de Lyme, que se
apresenta com sndrome osteomuscular semelhante a resfriado no vero, pode lembrar a ehrlichiose,
uma infeco emergente transmitida pelo mesmo
carrapato; a ausncia de leucopenia, trombocitopenia, elevao de transaminases e corpsculos
de incluso nos neutrfilos ajuda a diferenciar a
doena de Lyme. A febre reumtica aguda pode
ser considerada eventualmente no diagnstico diferencial no paciente que apresenta poliartralgias
migratrias e um intervalo P-R aumentado ou
coria (como uma manifestao de meningoencefalite). No entanto, pacientes com doena de
Lyme raramente apresentam sopros cardacos ou
evidncia de uma infeco estreptoccica precedente. A falta de envolvimento axial na doena de
Lyme faz a distino das espondiloartropatias com
envolvimento articular perifrico. A doena de
Lyme pode simular a paralisia de Bell idioptica
bem como outras causas de meningite linfoctica,
neuropatias perifricas e fadiga crnica e outras
sndromes do SNC.
Tratamento
A maioria das caractersticas da doena de Lyme
responde aos antibiticos, mas o tempo at a cura
completa pode se estender alm do perodo de tratamento e o tratamento no estgio inicial geralmente
o mais bem-sucedido. A TABELA 157.5, mostra os
esquemas teraputicos recomendados para adultos
para diversas apresentaes da doena de Lyme, com
base em estudos publicados, consideraes prticas e
critrios clnicos. A terapia ideal para muitos aspectos, incluindo artrite de Lyme e envolvimento do SNC,
ainda est em estudo; no entanto, os esquemas especificados so curativos na maioria dos casos.
Crianas < 8 anos recebem amoxicilina 250mg
3 vezes ao dia ou 30 a 50mg/kg ao dia VO fracionadas em 3 doses (mximo 2 a 3g ao dia) durante
10 a 21 dias. Em crianas > 8 anos, doxiciclina
4mg/kg ao dia VO (mximo, 200mg ao dia fracionada em 2 vezes) uma escolha alternativa. Para
crianas alrgicas penicilina, axetil-cefuroxima
30mg/kg ao dia dividida 2 vezes ao dia (mximo 1
a 2g ao dia) ou eritromicina 250mg 4 vezes ao dia
ou 30 a 50mg/kg ao dia VO fracionadas em 3 a 4
doses (mximo 2g ao dia) durante 10 a 21 dias
quase to eficaz. Para doena neurolgica inicial
ou tardia, crianas recebem ceftriaxona IV (IM
dolorosa) 75 a 100mg/kg ao dia (mximo 2g) ou
penicilina G 300.000U/kg ao dia IV fracionadas
em 6 doses (mximo, 20 milhes de unidades ao
dia) durante 14 a 21 dias.
02/02/01, 13:48
TABELA 157.5 RECOMENDAES DE ANTIBIOTICOTERAPIA PARA TRATAMENTO DA

DOENA DE LYME EM ADULTOS1
Doena de Lyme inicial2
Amoxicilina 500mg VO 3 vezes ao dia durante 10 a
21 dias3
Doxiciclina, 100mg VO 2 vezes ao dia durante 10 a
21 dias
Axetil cefuroxima, 500mg VO 2 vezes ao dia durante
10 a 21 dias
Azitromicina, 500mg ao dia durante 7 dias4 (menos
eficaz do que outros esquemas)
Manifestaes neurolgicas
Paralisia de Bell (sem outras anormalidades neurolgicas)
Doxiciclina ou amoxicilina como para os portadores de doena inicial
Meningite (com ou sem radiculoneuropatia ou encefalite)5
Ceftriaxona, 2g IV ao dia durante 14 a 28 dias
Penicilina G, 20 milhes de unidades IV ao dia
durante 14 a 28 dias
Doxiciclina, 100mg VO 2 vezes ao dia durante
14 a 28 dias6
Cloranfenicol, 1g VO 4 vezes ao dia durante 14
a 28 dias
Manifestaes cardacas
Ceftriaxona, 2g IV ao dia durante 14 dias
Penicilina G, 20 milhes de unidades IV ao dia durante 14 dias
Doxiciclina, 100mg VO 2 vezes ao dia durante 21
dias7
Amoxicilina, 500mg VO 3 vezes ao dia durante 21
dias7
Artrite8
Amoxicilina e probenecida, 500mg VO, 4 vezes ao
dia durante 30 dias9
dias
Ceftriaxona, 2g IV ao dia durante 14 a 28 dias
Penicilina G, 20 milhes de unidades IV ao dia durante 14 a 28 dias
Acrodermatite atrfica crnica
Penicilina V, 1g VO 3 vezes ao dia durante 30 dias ou
3g ao dia durante 30 dias
dias
1 Essas so orientaes que podero ser modificadas por novas descobertas e devem ser aplicadas sempre com ateno
criteriosa ao contexto clnico de cada paciente.
2 Sem envolvimento neurolgico, cardaco ou articular. Para a doena de Lyme inicial limitada leso cutnea migratria nica, so suficientes 10 dias.
3 Alguns especialistas aconselham acrescentar probenecida 500mg 3 vezes ao dia.
4 A experincia com este agente limitada; no est estabelecida a durao ideal da terapia.
5 A durao ideal do tratamento no est estabelecida. No existem estudos controlados com terapia superior a 4
semanas para qualquer manifestao da doena de Lyme.
6 Sem experincia publicada nos EUA.
7 Esquemas orais so reservados para cardite leve, limitada a bloqueio de primeiro grau com P-R < 0,30 segundos e
funo ventricular normal.
8 Deve ser selecionado esquema oral apenas se no houver comprometimento neurolgico.
9 Amoxicilina geralmente administrada 3 vezes ao dia, mas o nico estudo com esta droga na artrite da doena de Lyme
utilizou esquema de 4 vezes ao dia.
Adaptado a partir de Rahn DW, Malawista SE: Treatment of Lyme disease (artigo especial). In 1994 Year Book of
Medicine, publicado por GL Mandell, RC Bone, MJ Cline, et al. St. Louis, Mosby-Year Book, 1994, pp. xxi-xxxvi.
Gestantes recebem amoxicilina 500mg 3 vezes

ao dia, durante 21 dias, se a doena for inicial e
localizada. Qualquer manifestao de doena disseminada requer a administrao de penicilina G
20 milhes de unidades ao dia IV durante 14 a 28
dias. No necessrio nenhum tratamento para gestantes soropositivas mas assintomticas.
Para alvio sintomtico, aspirina (90mg/kg ao
dia em crianas) ou outras DAINE podem ser usadas. Bloqueio cardaco completo pode indicar um
marca-passo temporrio. Para joelhos tensos por
derrame, a aspirao do lquido e o uso de muletas
esto indicados. Pacientes com artrite no joelho que
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1175
persiste, apesar da antibioticoterapia, podem responder sinovectomia por artroscopia.

Vacinas baseadas em protenas de superfcie
externa recombinante especfica para B. burgdorferi
parecem seguras e eficazes, uma delas encontra-se
disponvel atualmente.
FEBRE POR
MORDEDURA DE RATO
A febre por mordedura de rato transmitida
ao homem em at 10% das mordeduras de ratos.
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No entanto, pode no haver nenhuma histria de

mordedura de rato em casos microbiologicamente comprovados. Tanto a forma estreptobacilar quanto a espirilar afetam principalmente
habitantes de regies urbanas populosas e pessoal de laboratrio biomdico. A forma estreptobacilar mais comum.
Febre estreptobacilar por

mordedura de rato
a febre por mordedura de rato causada pelo bacilo Gram-negativo pleomrfico Streptobacillus
moniliformis.
S. moniliformis est presente na orofaringe de
ratos saudveis. Epidemias tambm esto associadas ingesto de leite no pasteurizado contaminado por S. moniliformis (febre de Haverhill),
mas a infeco geralmente conseqente mordedura de um rato selvagem ou camundongo;
doninhas e outros roedores tambm j foram implicados.
O ferimento primrio em geral cicatriza rapidamente, mas depois de um perodo de incubao de 1 a 22 (geralmente < 10) dias, o paciente
subitamente desenvolve uma doena do tipo viral, com febre, calafrios, vmitos, cefalia e dores articulares e lombares. Aparece uma erupo
cutnea morbiliforme, petequial, em aproximadamente 3 dias, nas mos e ps da maioria dos
pacientes. Poliartralgia ou artrite, geralmente
acometendo grandes articulaes de forma assimtrica, desenvolve-se em muitos pacientes dentro de 1 semana e pode persistir durante vrios
dias ou meses, se no for tratada. Endocardite
bacteriana e abscessos cerebrais ou de outros tecidos so complicaes raras, mas graves. Alguns
pacientes apresentam derrame pericrdico e lquido amnitico infectados.
O diagnstico confirmado pela cultura do microrganismo de fluidos de articulaes ou do sangue. Aglutininas mensurveis desenvolvem-se durante a segunda ou terceira semana e tm valor
diagnstico se os ttulos aumentam. A contagem
de leuccitos varia de 6.000 a 30.000/L. Embora
a forma estreptobacilar geralmente possa ser diferenciada clinicamente da forma espirilar, pode
ser confundida com febre maculosa das Montanhas Rochosas, infeco por coxsackievrus B e
meningococcemia.
O tratamento feito com penicilina G procana
1,2 milhes de unidades ao dia IM ou penicilina V
2g ao dia VO durante 7 a 10 dias. A eritromicina 2g
ao dia VO pode ser uma alternativa, em casos de
hipersensibilidade penicilina.
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Febre espirilar por

mordedura de rato
(Sodoku)
a febre por mordedura de rato causada por
Spirillum minus.
A infeco por S. minus adquirida atravs de
mordedura de um rato ou, ocasionalmente, um camundongo. O ferimento em geral cicatriza rapidamente, mas a inflamao recorre no local depois
de um perodo de incubao de 4 a 28 (geralmente
> 10) dias acompanhada por uma febre recorrente
e linfadenite regional. s vezes, aparece uma erupo urticariforme roseolar, mas menos intensa do
que a erupo da febre estreptobacilar. Os sintomas sistmicos em geral acompanham a febre, mas
a artrite rara.
O diagnstico feito pela demonstrao do
Spirillum em esfregaos de sangue ou tecido
das leses ou de linfonodos, ou por colorao
de Giemsa ou exame em campo escuro do sangue de camundongos previamente inoculados.
A contagem de leuccitos varia entre 5.000 e
30.000/L. Os resultados do VDRL so falsospositivos em metade dos pacientes. A doena
pode ser facilmente confundida com malria,
meningococcemia ou infeco por Borrelia
recurrentis, todas caracterizadas por febre recorrente. Em pacientes no tratados, ciclos de
2 a 4 dias de febre geralmente recorrem durante 4 a 8 semanas, mas os episdios febris raramente recorrem por > 1 ano.
O tratamento com penicilina G procana, 1,2
milhes de unidades ao dia IM, ou penicilina V
500mg VO 4 vezes ao dia. A tetraciclina 500mg VO
4 vezes ao dia pode ser usada por pacientes alrgicos a penicilina. A durao do tratamento deve ser
de 14 dias; se houver endocardite, necessrio tratamento mais prolongado que deve comear com
tratamento parenteral.
CAUSADAS POR
MICOBACTRIAS
TUBERCULOSE
uma infeco crnica recorrente, mais comumente dos pulmes.
(Ver tambm TUBERCULOSE PERINATAL em INFECES NEONATAIS no Cap. 260.)
Uma vez estabelecida a infeco, a tuberculose (TB) clnica pode se desenvolver dentro
de meses, ou aparecer anos ou mesmo dcadas
depois.
02/02/01, 13:48
incidncia
TB diz respeito apenas doena provocada por
Mycobacterium tuberculosis, M. bovis ou M. africanum. Embora outras micobactrias provoquem
doenas que simulam a TB (ver adiante), a maioria
delas responde mal s drogas eficazes para TB.
Em pases desenvolvidos, a TB humana ocorre
quase exclusivamente por inalao dos microrganismos dispersos como gotculas de uma pessoa
com TB pulmonar cujo esfregao de escarro positivo. M. tuberculosis pode flutuar no ar durante
vrias horas, aumentando a chance de contaminao. Pode ocorrer disseminao em laboratrios de
micobacteriologia e salas de necropsia, onde a natureza hidrofbica dos microrganismos pode facilitar sua aerossolizao. Os fomitos no parecem
desempenhar qualquer papel na transmisso.
O nmero de casos varia de acordo com o pas,
idade, raa, sexo e situao socioeconmica. Nos
EUA, 21.337 casos foram notificados em 1996,
com uma incidncia de 8/100.000. Embora a TB
tenha sido praticamente eliminada, em alguns
segmentos da populao, ainda prevalente em
outros; por exemplo, em pessoas > 70 anos de idade, nas quais a doena ocorre em ambos os sexos
e todas as raas, com uma prevalncia de at
200/100.000. A TB duas vezes mais prevalente
em negros do que em brancos em todas as faixas
etrias (ver adiante).
Embora a defesa imunolgica especfica contra
TB surja apenas aps a infeco, pode ocorrer uma
considervel defesa inata contra a invaso inicial.
Conseqentemente, muitos profissionais da rea de
sade podem trabalhar em contato com pacientes
tuberculosos durante anos sem uma converso do
teste cutneo de tuberculina. Os negros so menos
resistentes invaso inicial do que os brancos, o
que parcialmente responsvel pela maior prevalncia da infeco entre os negros. Como a incidncia sempre paralela prevalncia, os negros
tambm tm uma incidncia mais elevada de TB.
A incidncia de TB aumentou de forma alarmante entre as pessoas infectadas por HIV, particularmente usurios negros e hispnicos de drogas IV,
mais freqentemente homens de 25 a 44 anos que
vivem em cidades. A incidncia mais baixa entre
homossexuais, brancos e de classe mdia com
AIDS. A TB ativa se deve tanto recrudescncia
de infeco por TB latente e a infeces recmadquiridas visto que a infeco por HIV provoca
imunodeficincia profunda.
Sinais definidos de uma nova epidemia de TB
potencialmente muito perigosa j apareceram. O
advento da infeco por HIV criou as condies
no apenas para um aumento da incidncia de TB
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1177
(at 30% no estado de Nova Iorque em 1992 a 1993),

mas tambm para o desenvolvimento de microrganismos resistentes a todas as drogas de primeira linha. A incidncia de TB aumentou de 1989 a 1992,
mas desde ento medidas de controle mais rgidas
parecem ter sido eficazes. No entanto, o risco de
microrganismos multirresistentes permanece.
Patognese
Os estgios da TB so infeco primria ou inicial, infeco latente ou dormente e TB recrudescente ou tipo adulto. Cerca de 90 a 95% das infeces primrias por TB so inaparentes, deixando
apenas um teste cutneo de tuberculina positivo e
uma infeco latente ou dormente. A TB primria
pode entrar em atividade em qualquer idade, provocando a TB clnica de qualquer rgo, mais freqentemente a rea apical do pulmo, mas tambm
o rim, ossos longos, vrtebras, linfonodos e outros.
Geralmente, ocorre dentro de 1 a 2 anos aps a exposio inicial, mas pode ser retardada anos ou
dcadas e ser ativada depois do incio de diabetes
melito, durante perodos de estresse, depois de tratamentos com corticosterides ou outros imunossupressores, na adolescncia ou na velhice (> 70
anos de idade), mas especialmente aps infeco
por HIV. A infeco inicial deixa cicatrizes nodulares nos pices de um ou dos dois pulmes, chamados focos de Simon, que so os locais mais comuns para a TB ativa posterior. A freqncia de
ativao parece no ser afetada por cicatrizes calcificadas da infeco primria (focos de Ghon) ou
por linfonodos hilares calcificados residuais. A gastrectomia subtotal e a silicose tambm predispem
ao desenvolvimento de TB ativa.
Profilaxia
A quimioprofilaxia est indicada principalmente
para pessoas cujo teste cutneo de tuberculina se
converteu de negativo em positivo nos 2 anos anteriores. Portanto, o tratamento est sempre indicado
em crianas pequenas, nas quais a infeco necessariamente recente, e em crianas maiores e adultos
< 25 anos nos quais a infeco provavelmente recente e que estejam sob alto risco para desenvolvimento de TB clnica. Nos idosos, a profilaxia est
indicada apenas quando a converso do teste cutneo de tuberculina definido (isto , um aumento
de 15mm em relao a uma reao prvia negativa; a progresso de um nico teste negativo para uma
reao positiva em um teste repetido 1 a 6 semanas
mais tarde deve ser considerada como uma reao
positiva de reforo e no uma converso).
A profilaxia est enfaticamente indicada para
qualquer portador do HIV cuja reao tuberculina for de 10mm, porque se perdeu o efeito prote-
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tor da imunidade celular T. Tambm est indicada

para pacientes resistentes (indurao 10mm) que
mostram cicatriz apical de TB antiga (focos de
Simon), apresentam diabetes melito insulino-dependente, estejam recebendo ou tm probabilidade de
receber corticoterapia prolongada ou tenham sofrido gastrectomia, doena renal terminal ou clampeamento gstrico.
A profilaxia est fortemente indicada em qualquer criana < 4 anos (tuberculina-negativa ou positiva) se for comunicante domiciliar ou ntimo de
pessoa com esfregao de escarro positivo para bacilos lcool-cido-resistente, presumivelmente M.
tuberculosis. Nesta faixa etria, a infeco pode
progredir to rapidamente que uma doena grave
pode se desenvolver antes que o teste fique positivo.
A quimioprofilaxia geralmente consiste de isoniazida, a menos que se suspeite de resistncia. A
dose de 300mg ao dia durante 6 a 9 meses para
adultos. Para crianas, a dose de 10mg/kg ao dia,
at 300mg, administrada em dose nica pela manh. Tanto em crianas infectadas quanto em idosos que apresentaram converso da tuberculina, a
terapia com isoniazida mostrou-se 98,5% eficaz na
preveno do desenvolvimento de TB clnica.
A vacina BCG, feita de uma cepa atenuada de
M. bovis, usada em pases em desenvolvimento
com alta prevalncia e incidncia de TB entre pessoas jovens. Tem pouca utilizao nos EUA, a menos que um caso-ndice no possa ser adequadamente tratado. A vacinao prvia freqentemente provoca um teste cutneo positivo. Muitos trabalhos de campo tm falhado em demonstrar de
forma conclusiva a eficcia protetora do BCG contra TB no complicada, embora dados sugiram algum grau de proteo contra meningite tuberculosa em lactentes.
A internao de pessoas com TB clnica para
proteger seus comunicantes no mais necessria.
Qualquer risco para comunicantes ntimos j ter
sido concretizado na ocasio em que o diagnstico
feito e o tratamento introduzido. Os pacientes
geralmente deixam de ser contagiosos dentro de
10 a 14 dias aps a introduo da terapia. No entanto, o bom senso deve prevalecer; por exemplo,
no se deve permitir que uma pessoa infectada trabalhe em enfermaria de recm-nascidos at que as
culturas e/ou reao em cadeia da polimerase sejam consistentemente negativas. O confinamento
para terapia supervisionada ocasionalmente necessrio para pacientes recalcitrantes com TB infecciosa. Como pacientes com AIDS podem disseminar M. tuberculosis a hospedeiros normais, devese tomar muito cuidado para identificar imediatamente a TB, administrar terapia com mltiplas drogas e manter a esterilizao da camada superior do
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1178
ar com luz ultravioleta nos quartos dos pacientes

com suspeita de TB at que esta seja excluda. M.
avium-intracellulare no transmitida de pessoa a
pessoa. A esterilizao da camada superior do ar
tambm til para proteger pacientes com AIDS
de vrias infeces aergenas.
Tratamento
A quimioterapia extremamente eficaz e geralmente curativa quando o tratamento completo.
As drogas tuberculostticas incluem 5 que so bactericidas nas doses habituais e 3 que so bacteriostticas nas doses habituais. Mesmo cepas de bacilos da tuberculose, que so consideradas sensveis
a uma droga, invariavelmente incluem um pequeno nmero de microrganismos resistentes (isto ,
1/1.000.000). Portanto, a doena pode melhorar
num primeiro momento em resposta a uma nica
droga e depois piorar medida que os mutantes
resistentes se multiplicam sem oposio. Os mutantes resistentes a qualquer droga bactericida ocorrem em cepas suscetveis em uma proporo de
aproximadamente 1/1.000.000 replicaes. Portanto, para evitar o desenvolvimento de resistncia, os
pacientes com TB clnica precisam ser sempre tratados com pelo menos 2 drogas bactericidas que
agem atravs de mecanismos diferentes. Outras
drogas devem ser associadas em pacientes de cidades em que seja comum a disseminao de TB resistente isoniazida e no possam ser curados com
as duas drogas mais eficazes.
Uma nica droga usada quando a doena clnica est ausente e a populao microbiana pequena (ou seja, < 10.000 a 100.000, em comparao com 1 109 em caso cavitrio). Exemplos incluem infeco inicial identificada por converso
de tuberculina, mas ainda sem apresentar leso visvel na radiografia de trax ou doena clnica, ou
uma leso antiga que esteve silenciosa durante vrios anos, mas nunca foi tratada de forma suficiente para destruir os microrganismos residuais. Os
idosos podem apresentar mais toxicidade pelo tratamento: pessoas > 60 anos com infeco recrudescente e sem histria de tentativa prvia de tratamento geralmente podem ser tratados satisfatoriamente com rifampicina e isoniazida, porque adquiriram a infeco dcadas antes, muito antes da disponibilidade das drogas modernas.
A TB em pessoas infectadas por HIV responde
bem aos esquemas habituais quando o estudo in
vitro mostra suscetibilidade. Quando se tornam disponveis, as drogas mais recentes devem ser usadas para cepas multirresistentes, mas sempre juntamente com outras drogas eficazes. A terapia deve
ser mantida durante 6 a 9 meses depois da negativao das culturas de escarro.
02/02/01, 13:48
Em pessoas com TB pulmonar, com esfregao

positivo e TB extrapulmonar, a terapia com pelo
menos duas drogas (isoniazida e rifampicina) deve
ser mantida durante 9 meses. A durao pode ser
abreviada se for administrada pirazinamida durante os 2 primeiros meses e particularmente se a estreptomicina ou o etambutol tambm forem administrados nos 2 primeiros meses. A terapia para TB
pulmonar pode ser abreviada para 6 meses se trs
esfregaos de escarro iniciais forem negativos, indicando que o nmero de microrganismos relativamente pequeno.
Quando a cultura de escarro no se converteu em
negativa em 5 meses, no se deve adicionar uma
nica droga, no importa quanto seja potente, na tentativa de obter a cura. A falha teraputica provavelmente devida ao desenvolvimento de resistncia
a uma e possivelmente a duas drogas usadas inicialmente; a adio de uma terceira droga simplesmente garante que a resistncia a ela tambm vai se desenvolver logo. Em vez disso, duas ou mais drogas
s quais os microrganismos sejam sensveis devem
ser adicionadas em doses plenamente eficazes e a
durao total da terapia deve ser ampliada a, pelo
menos, 6 meses aps a cultura do escarro ter se convertido completamente em negativa.
Em crianas, na presena de adenopatia hilar, a
terapia com trs drogas geralmente aconselhvel, isto , isoniazida, rifampicina e pirazinamida
durante 6 meses (ver TABELA 157.6). Quando no
se detecta nenhuma alterao em radiografias
pstero-anteriores e de perfil e a criana est clinicamente bem, a terapia com isoniazida isoladamente (10 a 20mg/kg em dose nica diria durante 6
meses) adequada, a menos que o caso-fonte apresente TB resistente a drogas.
A isoniazida a droga com maior probabilidade
de perder sua eficcia, porque sua grande eficcia
pode deixar de lado mutantes resistentes que se
multiplicam e se tornam a cepa dominante. A estreptomicina IM geralmente eficaz, a menos que
o paciente tenha recebido esta droga previamente;
neste caso, pode ser substituda por capreomicina
na mesma dose. Pirazinamida oral tambm bactericida e bastante eficaz. A resistncia ao etambutol
pouco comum, porque no suficientemente eficaz na dose habitualmente utilizada (15mg/kg ao
dia) e, portanto, no promove sobrevida preferencial de mutantes resistentes. Uma dose de 25mg/kg
ao dia durante os primeiros 2 meses necessria
para atingir um efeito bactericida. Deve ento ser
reduzida para 15mg/kg, para evitar neurite ptica.
Amostras de escarro devem ser examinadas semanalmente no incio e depois mensalmente durante os primeiros 2 meses de tratamento, para estabelecer um registro da resposta ao tratamento. A
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terapia eficaz reduz rapidamente o nmero de microrganismos no escarro, de forma que ao esfregao e a cultura geralmente ficam negativas em 2
meses. Quando o esfregao de escarro altamente
positivo no incio, pode continuar positivo (parcialmente por causa da excreo de microrganismos
inviveis) durante 2 a 3 meses depois da cultura
converter-se em negativa. Um retardo na converso da cultura sugere inadequao do esquema
medicamentoso (isto , os microrganismos so resistentes) ou de adeso. A adeso estrita ao esquema com mltiplas drogas to importante que as
drogas so geralmente administradas sob observao direta de uma pessoa responsvel. A terapia
deve ser mantida pelo menos at que seis amostras
mensais consecutivas apresentem cultura negativa.
Antibiticos A isoniazida (INH) administrada por via oral e bactericida, penetra prontamente nas clulas do corpo e no LCR e altamente
eficaz contra grandes populaes de bacilos extracelulares. a nica droga mais til e menos onerosa para TB. Quando a INH administrada em combinao com a rifampicina, um microrganismo tem
aproximadamente uma chance em 1 1012 de sobreviver e replicar.
A INH segura durante a gravidez. Reaes alrgicas INH incluem erupo cutnea, febre por
droga e, raramente, anemia e agranulocitose. Ocorre
leso heptica grave (mas reversvel) em 1 a 2%
das pessoas tratadas < 65 anos de idade. O risco
pode chegar a 4 a 5% em pessoas > 65 anos de
idade e tambm maior em alcolatras. Possveis
efeitos que devem ser comunicados incluem: anorexia, nusea, vmito e ictercia, indicando toxicidade heptica e necessidade da realizao de testes
de funo heptica. Se o paciente se queixa de vmitos, a INH deve ser interrompida imediatamente
at que estejam disponveis os resultados dos testes de funo heptica. Se o valor de transaminase
for muito elevado ( 500U/L), a INH no deve ser
reiniciada. Com elevaes mais leves, e aps recuperao sintomtica, o paciente pode fazer com
segurana um teste-desafio com metade da dose
durante 2 a 3 dias. Um esquema de teste consiste
em metade da dose de INH durante 3 dias; se houver tolerncia, a dose completa pode ser reintroduzida com monitorao rigorosa dos sintomas. Aproximadamente metade dos pacientes que apresentam reaes txicas podem tolerar a droga se for
reintroduzida desta maneira. Se o paciente estiver
recebendo INH e rifampicina, o teste deve ser feito
com as drogas separadamente. Isto permite identificar qual a droga causadora, de forma que possa
ser substituda por outra. Testes de funo heptica
mensal de rotina no so recomendados, visto que
elevaes transitrias no prejudiciais de nveis de
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TABELA 157.6 ESQUEMAS DE TRATAMENTO SUGERIDOS PARA TUBERCULOSE

Tipo de tratamento
Esquema recomendado
Quimioprofilaxia (resistncia a drogas improvvel;

doena ativa excluda)
Tratamento inicial (pulmonar ou extrapulmonar)2
Doena mnima em pessoas 60 anos sem histria de
quimioterapia anterior
1. Trs esfregaos e culturas so negativos;
teste de tuberculina positivo
2. Trs esfregaos so negativos, cultura positiva
Doena cavitria para pacientes 60 anos sem histria de tratamento anterior
Esquema curto intensivo para pessoas < 60 anos sem
histria de tratamento ou exposio anterior
Retratamento (ou provvel resistncia a INH)
Incio da terapia
Continuao da terapia (aps relatos de estudo de
suscetibilidade)
1. Resistncia confirmada a INH
2. Relato de suscetibilidade a INH
Mycobacterium tuberculosis resistente a mltiplas
drogas (no M. avium-intra cellular). Resistente a
INH e RMP
Esquemas de tratamento especializados8
Terapia diretamente supervisionada 2 vezes por semana
Terapia intensiva de breve curso
Tratamento para mulheres grvidas

Tratamento para infeco por HIV
INH1 por 6 9 meses
INH e RMP3 durante 4 meses

INH e RMP durante 6 meses
INH e RMP durante 9 meses ou INH e RMP durante 9
meses + EMB4 durante os primeiros 2 meses
INH e RMP + PZA5 diariamente durante 2 meses, seguidos por INH e RMP (doses padro) durante um
total de 6 meses
SM6 ou EMB + INH + RMP + PZA durante 2 meses
RMP + EMB + PZA

O mesmo tratamento de doena cavitria (ver tratamento inicial anteriormente)
3 drogas eficazes7; ordem de preferncia: capreomicina, PZA, etionamida, ciclosserina, clofazimina,
ofloxacina, levafloxacina, canamicina, amicacina (no
deve ser administrado mais que um aminoglicosdeo ao mesmo tempo)
INH + RMP diariamente durante 1 ms, seguidas de
INH 900mg + RMP 600mg 2 vezes por semana
durante 8 meses
INH + RMP + EMB + PZA diariamente durante 2
semanas, seguidas de INH 15mg/kg + RMP 10mg/
kg + EMB 50mg/kg + PZA 50mg/kg 2 vezes por
semana para completar os 6 meses de terapia
O mesmo que o anterior, mas SM e PZA no devem
ser utilizadas
O mesmo que o anterior, com 3 meses adicionais de
tratamento
1 300mg/dia (dose nica pela manh) em adolescentes e adultos; 10 a 20mg/kg (dose nica) em lactentes e crianas
pequenas; 10mg/kg at o mximo de 300mg/dia (dose nica pela manh) em crianas. A terapia profiltica alternativa
15mg/kg 2 vezes por semana em adultos e crianas quando necessrio superviso.
2 A combinao de drogas reduz o desenvolvimento da resistncia a drogas.
3 600mg/dia (dose nica) em adultos (450mg/dia se < 40kg); 10 a 15mg/kg/dia (dose nica) em crianas.
4 25mg/kg ao dia durante 2 meses ou at que o escarro se torne negativo ou enquanto estiver sob observao rigorosa,
reduzidas para 15mg/kg ao dia para uso prolongado ou relativamente sem superviso, em dose nica, para adultos; no
usado em crianas pequenas.
5 25 a 30mg/kg em dose nica, geralmente 1,5g em adultos pequenos e 2,5 a 3,0g em adultos grandes; 50mg/kg 2 vezes
por semana em adultos e crianas.
6 1g/dia (dose nica) 5 dias por semana em adultos < 60 anos de idade; 0,5g em adultos 60 anos, < 45kg, ou com
doena renal; 20mg/kg (dose nica) em crianas. Geralmente interrompida aps 8 a 16 semanas, quando a converso do
escarro j ocorreu em esquemas que inicialmente usam 3 drogas.
7 Eficaz significa que a populao microbiana infectante suscetvel a esta droga. Para idosos sem histria de tratamento anterior.
8 Para simplificar o tratamento em crianas com doena ativa, que resistem ingesto da medicao oral, as drogas
podem ser administradas 2 vezes por semana nas mesmas doses em mg/kg recomendadas para adultos. A administrao
das drogas em pur de ma em vez de xarope melhor para crianas pequenas.
INH = isoniazida; RMP = rifampina; EMB = etambutol; PZA = pirazinamida; SM = estreptomicina.
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transaminase srica ocorrem freqentemente, levando apenas confuso.

A neuropatia perifrica por deficincia de piridoxina (vitamina B6) induzida por INH tem maior
probabilidade de ocorrer em gestantes ou pessoas
desnutridas, etilistas, pacientes com cncer e uremia e os idosos. Uma dose diria de 25 a 50mg de
piridoxina pode evitar esta complicao, embora
possa no ser necessria em crianas e adultos jovens saudveis.
A INH retarda a excreo de fenitona e sua dose
precisa ser reduzida.
A rifampicina, administrada por via oral,
bactericida, bem absorvida, penetra bem nas clulas e no LCR e age rapidamente contra a grande
populao extracelular de bacilos da tuberculose.
particularmente valiosa na eliminao de microrganismos latentes h longo tempo em macrfagos ou leses caseosas que possam provocar uma
recidiva tardia. Portanto, a rifampicina deve ser
usada durante todo o tratamento. A dose para adultos de 600mg ao dia em dose nica; para crianas, 10 a 20mg/kg ao dia em dose nica diria (dose
mxima, 600mg). Os efeitos txicos incluem ictercia colesttica (rara), febre, trombocitopenia e
insuficincia renal. A rifampicina acrescenta pouco hepatotoxicidade da INH. Com a administrao de 600mg 2 vezes por semana, reaes alrgicas tipo gripais so pouco freqentes. seguro o
uso de rifampicina durante a gestao. A rifampicina acelera o metabolismo de anticoagulantes,
contraceptivos orais, corticosterides, digitoxina,
hipoglicemiantes orais e metadona. Tambm tende
a reduzir a concentrao de vitamina D, o que pode
ser perigoso em pacientes febris e gravemente enfermos, especialmente negros, que geralmente apresentam um nvel mais baixo de vitamina D do que
os brancos (a vitamina D essencial para a funo
dos macrfagos, que protegem contra M. tuberculosis). aconselhvel a suplementao de vitamina D em idosos negros com TB que no se expem ao ar livre durante a doena prolongada ou
no tenham sido expostos ao sol por tempo suficiente. Rifapentina, uma rifampicina de segunda
gerao, apresenta uma meia-vida muito mais prolongada que a rifampicina e pode ser administrada
semanalmente.
A estreptomicina (SM) muito eficaz, e a resistncia ainda incomum. A droga administrada
por injeo durante 5 dias por semana em uma dose
de aproximadamente 15mg/kg (geralmente 1g para
adultos, reduzida para 0,5g para os > 60 anos de
idade, < 45kg ou com qualquer grau de insuficincia renal). As doses peditricas devem ser ajustadas para o peso corpreo. Em pacientes > 60 anos
com comprometimento renal, a dose deve ser re-
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duzida para 0,25g. Embora haja pouca penetrao

no LCR, a administrao intratecal no deve ser
usada se outros agentes eficazes forem utilizados.
Possveis efeitos txicos incluem leso tubular
renal, leso vestibular e ototoxicidade. Como estes
esto relacionados com a dose, esta no deve ser
> 1g ao dia e as drogas no devem ser administradas diariamente (em vez disso, administrar 5
dias/semana) por > 2 meses. Depois, pode ser administrada 2 vezes por semana por mais 2 meses,
se necessrio. Os pacientes devem ser monitorados
com testes apropriados de equilbrio, audio e nveis sricos de creatinina. Reaes alrgicas estreptomicina incluem erupo cutnea, febre por
droga, agranulocitose e doena do soro. Rubor e
formigamento em torno da boca comumente acompanham cada injeo, mas cedem rapidamente. A
SM est contra-indicada na gravidez porque pode
lesar o VIII par craniano do feto.
A pirazinamida (PZA), uma droga oral bactericida til, era usada anteriormente apenas para retratamento e casos resistentes, mas atualmente tem
sido cada vez mais utilizada com INH e rifampicina ou com etambutol ou SM, para abreviar a durao do tratamento para 6 meses e proteger contra a
resistncia INH. No aconselhvel seu uso rotineiro em pacientes > 60 anos de idade que no tenham sido tratados anteriormente. Seu principal
efeito txico a hiperuricemia, que geralmente
leve e raramente induz gota. A dose habitual de 25
a 30mg/kg administrada em dose nica evita a
hepatotoxicidade que ocorria no passado com doses mais altas e fracionadas. As doses peditricas
devem ser ajustadas por peso corpreo.
O etambutol (EMB) uma droga oral bacteriosttica que desestimula a resistncia a drogas bactericidas usadas na terapia da TB. Uma dose nica
de 25mg/kg ao dia, deve ser usada nos 2 primeiros
meses de tratamento, seguida por uma dose menos
txica de 15mg/kg ao dia, uma vez que o tamanho
da populao j se reduziu bastante. Como alternativa, pode-se administrar 50mg/kg 2 vezes por semana para atingir um nvel sangneo bactericida
com cada dose. A possvel toxicidade pode afetar o
nervo ptico, produzindo incapacidade de diferenciar o azul do verde; o comprometimento da acuidade visual vem em seguida. Como as duas alteraes so reversveis, se detectadas precocemente,
o paciente deve ser instrudo a monitorar a viso
olhando para o mesmo objeto azul e lendo um jornal diariamente, usando as mesmas lentes corretivas. Uma alterao em qualquer destas condies
deve ser comunicada, de forma que os olhos sejam
examinados e o EMB substitudo por outra droga
se for encontrada neurite ptica. A toxicidade rara
em doses de continuao, de 15mg/kg ao dia. O
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EMB geralmente evitado em crianas pequenas

que no possam ler grficos oculares e usado em
doses regulares nos que so capazes de ler. Em pacientes com insuficincia renal, a dose de EMB deve
ser reduzida para 8 a 10mg/kg ao dia. Pode ser usado com segurana na gravidez. Para pacientes submetidos dilise renal, a dose deve ser administrada depois de cada sesso.
A capreomicina uma excelente droga bactericida parenteral com dose, eficcia e efeitos colaterais essencialmente idnticos aos da estreptomicina. Etionamida e ciclosserina so eficazes, embora raramente usadas, por causa de efeitos colaterais indesejveis (nusea, depresso e psicose, respectivamente). Levofloxacina, ciprofloxacina e
amicacina so eficazes, embora no estejam aprovados para TB. Apesar disso, podem ser valiosos
na TB, quando o microrganismo apresenta resistncia a vrias drogas.
Esquemas teraputicos Inicialmente, rifampicina e INH podem ser administradas diariamente
durante 9 meses, ou diariamente durante 1 ms e
depois 2 vezes por semana durante 8 meses (esquema Arkansas). A dose de rifampicina administrada 2 vezes por semana de 600mg (como na
dose diria) e a de INH, 900mg. Este esquema
mais facilmente seguido usando cpsulas associadas (Rifamate), que contm metade da dose de rifampicina e INH (300 e 150mg, respectivamente);
so administradas 2 cpsulas diariamente durante
1 ms, depois 2 cpsulas mais 2 comprimidos de
300mg de INH 2 vezes por semana no curso restante da terapia. Isto elimina a confuso potencial
de se alterar para: 3 cpsulas de rifampicina e 2
comprimidos de INH. Mais importante, isto elimina o desenvolvimento de resistncia a drogas como
resultado de tomar cada droga separadamente. (Para
esquemas teraputicos, ver TABELA 157.6).
Um esquema alternativo consiste em rifampicina, INH, EMB e PZA administrados diariamente
durante 2 semanas sob superviso direta, depois
rifampicina 10mg/kg, INH 15mg/kg, EMB 50mg/kg
e PZA 50mg/kg administrados 2 vezes por semana
sob superviso (esquema Denver). Este esquema
pode ser completado em 6 meses com muito pouca
probabilidade de recidiva ou falha. As grandes doses administradas 2 vezes por semana tornam at
mesmo o EMB bactericida. Este esquema particularmente til para pacientes que provavelmente
deixaro de seguir o tratamento se no for feito sob
superviso.
A American Thoracic Society e o Centers for
Disease Control and Prevention recomendam um
esquema de rifampicina e INH diariamente durante 6 meses, com PZA 30mg/kg ao dia durante os
primeiros 2 meses. Os esquemas mais intensivos
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so preferidos nas reas onde a incidncia de resistncia INH alta. Geralmente, como a TB no
idoso causada por microrganismos sensveis rifampicina e INH, estas duas drogas so suficientes
e bem toleradas. Alm disso, os efeitos txicos so
menos comuns e mais fceis de reverter com duas
drogas do que com trs.
Outras formas de tratamento A resseco
cirrgica de cavidades persistentes de TB podem
ser ocasionalmente necessria, mas apenas por cirurgio experiente, para controlar uma grande populao de bactrias que tenham comeado a mostrar resistncia s drogas.
A terapia com corticosterides raramente indicada. No entanto, em pacientes com sndrome da
angstia respiratria do adulto, febre excessiva ou
dificuldade para respirar, os corticosterides durante
2 a 3 semanas podem salvar a vida do paciente.
Este tratamento tambm indicado quando o edema cerebral acompanha a meningite tuberculosa,
embora no tenha sido demonstrado ser benfico
na pleurisia tuberculosa ou na pericardite. Doses
fisiolgicas de um mineralocorticide so adequadas no tratamento da insuficincia renal que acompanha a doena de Addison. Corticosterides que
sejam necessrios para outras indicaes no acarretam nenhum perigo em paciente com TB ativa
que esteja recebendo esquema eficaz para TB.
Tuberculose pulmonar
Tipicamente, ocorre doena recrudescente em
cicatrizes nodulares no pice de um ou nos dois
pulmes (focos de Simon) e pode se disseminar
pelos brnquios para outras pores. A recrudescncia pode ocorrer enquanto um foco primrio de
TB ainda est em cicatrizao, ou pode esperar at
que alguma outra doena facilite a reativao da
infeco. Em pessoa imunocompetente, cujo teste
de tuberculina positivo ( 10mm), a exposio
TB raramente resulta de nova infeco, porque a
imunidade por linfcitos T controla inculos exgenos pequenos, imediata e completamente.
No paciente imunocompetente, mesmo grandes cavidades geralmente cicatrizam com quimioterapia apropriada, embora a terapia medicamentosa precise ser intensa e prolongada. A
doena muito mais agressiva em pessoas imunocomprometidas e, se no tratada adequada e
agressivamente, pode ser fatal a partir de 2 meses de seu primeiro sintoma.
Sintomas e sinais
A TB pulmonar , com freqncia, to praticamente assintomtica que o paciente pode negar
qualquer sintoma, a no ser que no se sentia bem,
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muito embora uma radiografia de trax mostre uma

anormalidade importante.
A tosse o sintoma mais comum, mas freqentemente atribuda ao tabagismo, a resfriado recente ou a surto de influenza vrias semanas antes.
No comeo, minimamente produtiva de muco
amarelado ou esverdeado, geralmente ao acordar
pela manh, mas medida que a doena evolui, a
tosse fica mais produtiva. A dispnia pode resultar
de ruptura do pulmo (pneumotrax espontneo)
ou de derrame pleural provocado por uma reao
inflamatria vigorosa a uma pequena quantidade
de material caseoso eliminado por um ninho
caseoso superficial pequeno. Embora este ltimo
possa ocorrer em qualquer estgio da doena, geralmente sugere uma infeco recente (TB primria progressiva) em pacientes jovens. A hemoptise
geralmente no ocorre em estgios iniciais da TB.
A linfadenopatia hilar o achado mais comum
em crianas, por causa da drenagem linftica de
uma pequena leso, geralmente localizada nas pores melhor ventiladas do pulmo (lobos inferior e
mdio), para onde a maioria dos bacilos inalados
so transportados. A TB em crianas geralmente
provoca poucos sintomas, exceto por uma tosse
seca, mas pode estar associada com atelectasia segmentar. O aumento posterior dos linfonodos comum, mesmo depois do incio da quimioterapia, e
pode provocar atelectasia lobar, que geralmente se
resolve sem complicaes quando o tratamento faz
efeito. A infeco no tratada pode evoluir para TB
miliar ou meningite tuberculosa e, se no diagnosticada por mais tempo, raramente pode levar
cavitao pulmonar.
A evoluo da TB varia muito, dependendo de
mltiplos fatores como o tamanho do inculo (nmero de microrganismos infectantes inalados), virulncia do microrganismo, competncia das defesas do hospedeiro e presena de outras doenas (por
exemplo, diabetes, infeco por HIV) e terapia
imunossupressora. A evoluo geralmente mais
rpida entre negros e ndios americanos. Os brancos mais comumente apresentam doena crnica
fibrtica sem sintomas evidentes de doena grave
e podem permanecer sem diagnstico durante meses at que outras possibilidades tenham sido eliminadas. Portanto, negros e ndios so mais contagiosos, mas por um perodo mais curto de tempo,
enquanto que os brancos podem permanecer contagiosos durante muitos meses antes de serem
diagnosticados e ter incio o tratamento. Cultura
ou bipsia so freqentemente necessrias para
estabelecer o diagnstico em brancos, enquanto que
bacilos cido-resistentes (BAR) so mais comumente encontradas no escarro de negros e ndios
americanos.
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No idoso, a TB apresenta problemas especiais.

Infeco dormente h muito tempo pode se reativar,
mais comumente nos pulmes, mas s vezes no
crebro ou rim, ossos longos, vrtebras, linfonodo
ou em qualquer local onde os bacilos se disseminaram durante a infeco primria que ocorreu mais
cedo na vida. Freqentemente, isto crnico, provocando pouca alterao no quadro clnico. Esta
recrudescncia freqentemente passa despercebida durante semanas ou meses, retardando a realizao de estudos apropriados. A TB pode se desenvolver quando a infeco de um velho linfonodo calcificado reativa e libera material caseoso em
um brnquio lobar ou segmentar, provocando pneumonia que persiste, apesar de antibioticoterapia de
amplo espectro. Quando a TB pulmonar ocorre em
um residente de uma casa de repouso, a infeco
pode se disseminar amplamente. Portanto, em residentes de casa de repouso, pode-se ver uma mistura de TB tpica tipo adulto nos pices dos pulmes dos que eram resistentes de longa data e tambm derrame pleural e infiltrados pneumnicos nas
pores mdia e inferior do pulmo por TB primria progressiva em resistentes previamente negativos. Nos EUA, TB miliar e meningite tuberculosa,
comumente consideradas privativas de crianas
pequenas, so hoje mais comuns nos idosos.
Na presena da infeco por HIV, a evoluo
para TB clnica muito mais comum e rpida. Em
vez de uma taxa de ataque de 5 a 10% em 1 a 2
anos, a taxa de ataque de 50% em 60 dias. Se a
cepa infectante for resistente s drogas disponveis,
o resultado uma taxa de letalidade de 50% em
um tempo mdio de 60 dias.
O HIV tambm reduz a reao inflamatria e a cavitao das leses pulmonares. Como resultado, a
radiografia de trax do paciente pode ser normal,
muito embora os BAR estejam presentes em nmero suficiente para serem demonstrados no exame de
escarro. A TB recrudescente quase sempre indicada quando esta infeco se desenvolve quando o
nmero de linfcitos T CD4+ > 200/L. Por outro
lado, o diagnstico geralmente de infeco por M.
avium-intracellulare quando o nmero de CD4+
< 50. O ltimo no contagioso para os outros.
A TB pleural se desenvolve quando uma leso
subpleural se rompe, expelindo material caseoso
no espao pleural. O tipo mais comum o derrame
seroso, com nmero muito baixo de microrganismos, resultando da ruptura de uma leso do tamanho de uma pstula de TB primria. Geralmente,
no ocorre escape de ar e o derrame comumente
desaparece espontaneamente dentro de poucas semanas. No entanto, pode progredir para TB pulmonar e at mesmo disseminar-se para outros rgos. Quando tal exsudato pleural linfocitrio ocor-
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re em um jovem, mesmo com teste de tuberculina

negativo, to provvel que seja tuberculoso que a
terapia para TB est fortemente indicada, mesmo
que no se comprove o diagnstico de TB. necessrio um tratamento completo para interromper
a infeco neste estgio inicial.
O empiema tuberculoso, com ou sem fstula
broncopleural provocado por uma contaminao macia do espao pleural, resultando da ruptura de uma grande leso tuberculosa. Essa ruptura
permite que o ar escape e o pulmo entre em colapso. Para esse tipo necessria a drenagem imediata do pus e a introduo da terapia com mltiplas drogas (ver Tratamento, adiante).
Diagnstico
A primeira suspeita de TB freqentemente
feita com base na radiografia de trax feita para
avaliao de sintomas inespecficos ou rotineiramente, como parte de investigao de uma doena no explicada ou febre de origem desconhecida. Em adultos, um infiltrado multinodular acima
ou atrs da clavcula (a localizao mais caracterstica) sugere recrudescncia de uma infeco
antiga. Em infeces recentes (mais comuns em
pessoas mais jovens), o infiltrado mais comum
nas pores mais bem ventiladas do pulmo, mdia e inferior, e pode ser acompanhado por um
derrame pleural exsudativo.
O achado de BAR em esfregao de escarro
evidncia fortemente presuntiva de TB, mas o diagnstico definitivo feito apenas com os resultados
da reao em cadeia da polimerase identificao
de M. tuberculosis ou uma cultura de escarro, que
pode no estar disponvel durante 3 semanas ou
mais. O exame por reao em cadeia da polimerase exige muito menos tempo. A broncoscopia com
fibroscpio til em pacientes que no conseguem
produzir escarro; lavados brnquicos devem ser
submetidos a esfregao e cultura. Depois da broncoscopia, o aspirado broncopulmonar fornece mais
amostras de escarro produtivas. A bipsia transbrnquica deve ser realizada em leses infiltrativas
e a amostra deve ser submetida a cultura, avaliao
histolgica e reao em cadeia da polimerase. Os
lavados gstricos foram em grande parte substitudos pelos lavados brnquicos e bipsia e especialmente escarro ps-broncoscopia.
Quando se suspeita de TB pleural, devem ser
realizados toracocentese e bipsia pleural com determinao da protena total e da concentrao de
glicose, leuccitos e diferencial e pH do lquido,
bem como avaliao histolgica e cultura. O diagnstico freqentemente perdido por causa de resultados negativos de culturas e testes cutneos.
No entanto, como a chance da TB ativa se desen-
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volver mais tarde de pelo menos 50%, obrigatrio o tratamento da TB. Todos os casos devem ser notificados aos departamentos de sade
locais e estaduais, de forma que os comunicantes
prximos possam ser testados em busca da fonte
para a nova infeco.
O teste cutneo de tuberculina, embora longe
de ser definitivo, um adjuvante til para o diagnstico. A dose padronizada de 5U de derivado
proteico de tuberculina de PPD em 0,1mL de soluo injetada por via intradrmica, geralmente na
face volar do antebrao. Uma indurao de 10mm
indica infeco por M. tuberculosis, mas no indica a atividade da infeco. Pacientes com TB que
estejam muito doentes podem no mostrar nenhuma reao ao teste cutneo por causa de anticorpos
inibidores ou porque tantas clulas T foram mobilizadas para a leso que permanecem muito poucas
para produzir uma reao cutnea significativa. O
teste tambm pode ser negativo em pessoas infectadas por HIV, particularmente se a contagem de clulas CD4+ for < 200/L ou estiverem presentes manifestaes de AIDS. Aparelhos de punes mltiplas
no so mais recomendados para uso geral.
Todas as pessoas com probabilidade de exposio TB (por exemplo, morar ou trabalhar em clnica de repouso ou hospital, abrigo para indigentes
ou priso) devem ser testados inicialmente com o
teste de Mantoux de duas etapas. De 3 a 10% das
pessoas que no apresentam reao ao primeiro
teste desenvolvero reao significativa quando o
exame repetido 1 a 3 semanas mais tarde (muito
cedo para terem soroconvertido por uma nova infeco). Isto se chama reao positiva de reforo
e tem aproximadamente o mesmo significado que
um teste positivo pela primeira vez. Se no for usado o teste de duas etapas pode haver confuso entre reao positiva de reforo, encontrada 1 ano mais
tarde, e converso e ser indicada quimioterapia desnecessria.
O teste cutneo tambm til para testar residentes previamente no reagentes que foram inadvertidamente expostos TB. Um aumento 15mm
acima do tamanho da indurao do ltimo teste
negativo indica uma nova infeco. Se no houver
evidncia clnica ou radiolgica de doena ativa, o
residente deve ser tratado preventivamente, geralmente com isoniazida (ver em Profilaxia e Tratamento, anteriormente).
Tuberculose extrapulmonar
Leses tuberculosas distncia podem ser consideradas como metstases do stio primrio no
pulmo, comparveis s metstases de uma neoplasia primria. A TB das amgdalas, linfonodos,
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rgos abdominais, ossos e articulaes era comumente causada pela ingesto de leite infectado
por M. bovis. Esta infeco foi em grande parte
erradicada em pases desenvolvidos, onde as vacas com teste cutneo positivo para TB foram abatidas e tornou-se obrigatria a pasteurizao de
todo leite e derivados vendidos nos EUA. Hoje
em dia, outros rgos alm dos pulmes so colonizados durante um perodo de bacilemia silenciosa de uma TB recente. O fato do microrganismo se estabelecer em um local distante depende
de muitos fatores; alguns microrganismos so
bem-sucedidos, a maioria no. De todos os que
conseguem, muitos no podem iniciar uma leso
progressiva e tornam-se dormentes.
Portanto, est plantada uma semente que pode
produzir uma leso ativa mais tarde, quando outras
doenas estiverem presentes ou as defesas se tornarem comprometidas (como por HIV ou idade
avanada). A presena da infeco por HIV aumenta
muito a chance de que uma bacilemia acompanhe
o que seria, caso contrrio, simplesmente uma TB
primria autolimitada. Como resultado, uma grande proporo de leses tuberculosas em pessoas
infectadas por HIV so extrapulmonares.
A TB pode envolver qualquer rgo. Raramente, a TB de pele pode se desenvolver em pele lesada em paciente com TB pulmonar cavitria. A TB
pode infectar a parede de um vaso sangneo e j
rompeu a aorta. A TB do rim pode se disseminar
para o epiddimo ou prstata. O envolvimento adrenal levando doena de Addison, antigamente era
comum, mas hoje em dia raro. O traumatismo de
uma bainha tendnea pode provocar tenossinovite
tuberculosa em paciente com envolvimento tuberculoso de qualquer rgo.
A recrudescncia de uma infeco antiga em
qualquer stio comum em diabetes insulino-dependente, pacientes tratados com corticosterides ou
para doenas malignas e em pessoas imunossuprimidas, especialmente aquelas com infeco por HIV.
TUBERCULOSE GENITOURINRIA
O rim provavelmente o local mais comum para
a TB extrapulmonar (metasttica), freqentemente
aps dcadas de latncia. Um pequeno foco cortical pode aumentar, destruindo uma grande parte
do parnquima renal ou envolvendo a pelve renal
como uma pielonefrite crnica estril (cultura de
rotina negativa). A infeco comumente se dissemina para a bexiga e, em homens, para a prstata,
vesculas seminais e epiddimo, causando uma
massa escrotal crescente. A infeco pode se disseminar para o espao perinfrico, provocando disseco caudal da infeco pelo msculo psoas e
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apresentando-se como abscesso na coxa anterior.

O diagnstico pode geralmente ser feito a partir
de uma urocultura, especialmente se a amostra for
colhida aps massagem prosttica. Cavitao e deformidade da arquitetura renal so manifestaes
tpicas na pielografia. A tecnologia da reao em
cadeia da polimerase ajuda a identificar os pequeno nmero de microrganismos destas leses.
A salpingooforite pode ser uma complicao
da TB primria, aps o incio da menarca, quando
a trompa de Falpio se torna bastante vascularizada. Pode se desenvolver imediatamente ou aps latncia considervel, apresentando-se como um processo inflamatrio plvico crnico ou esterilidade
ou gravidez ectpica devido cicatrizao tubria.
O diagnstico em mulheres no pode ser feito por
urocultura. Geralmente, necessria uma laparotomia, mas ocasionalmente o diagnstico feito
por raspado uterino ou laparoscopia.
MENINGITE TUBERCULOSA
A disseminao da TB para o espao subaracnide pode ocorrer como parte de disseminao generalizada atravs da corrente sangnea ou como resultado de um tubrculo superficial, que se rompe no
crebro, comparvel contaminao pleural a partir
de uma leso pulmonar. A meningite geralmente ocorre sem disseminao da TB para qualquer outro local
do corpo. Nos EUA hoje, a meningite mais comum
em idosos, ocorrendo como uma manifestao de
recrudescncia de uma infeco adquirida muitos anos
antes. Em reas onde a TB comum em crianas, a
meningite tuberculosa geralmente ocorre entre o nascimento e 5 anos depois da exposio a um dos pais,
babs, avs, etc. em fase de contgio.
Os sintomas so febre (temperatura subindo at
38,3C [101F]), cefalia incessante, nusea e sonolncia levando a estupor e coma medida que a doena evolui. Rigidez da nuca (sinal de Brudzinski) elevao reta da perna so sinais inconstantes, mas teis
quando presentes. Os estgios da meningite tuberculosa so: 1. sensrio preservado com LCR anormal;
2. sonolncia ou estupor com sinais neurolgicos focais; e 3. coma. A probabilidade de seqelas permanentes do SNC aumenta com os estgios. A evoluo
pode ser rpida quando a leso provoca trombose de
um vaso cerebral importante.
O diagnstico feito pelo exame do LCR. Os
microrganismos em geral so muito esparsos para
serem vistos em esfregao corado e geralmente
no so encontrados nem mesmo na cultura do
LCR. Os achados laboratoriais mais teis incluem:
1. glicose < metade que a do soro; e 2. nvel
elevado de protena juntamente com pleocitose
com predomnio de linfcitos. O exame do LCR
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por reao em cadeia da polimerase o mais

til, rpido e altamente especfico.
Ocasionalmente, bacilos tuberculosos estabelecidos dentro do crebro se manifestam como uma
leso tumoral ou abscesso. Em estado de cicatrizao ou cicatrizado provocam um tumor conhecido
como tuberculoma.
O tratamento precisa ser administrado o mais
rapidamente possvel na suspeita do diagnstico,
para evitar leso cerebral grave e permanente.
necessria uma consulta neurocirrgica para determinar se a leso deve ser removida sob proteo de
quimioterapia. Estas leses so mais comuns e mais
agressivas em pessoas que apresentam infeco
concomitante por HIV.
TUBERCULOSE MILIAR
(Tuberculose Hematognica Generalizada ou
Linfo-hematognica)
Quando uma leso tuberculosa extravasa em um
vaso sangneo, a disseminao macia de microrganismos pode ocorrer, provocando milhes de
leses metastticas de 1 a 3mm. Essa disseminao, chamada miliar porque as leses se parecem
com sementes de millet (paino), mais comum
em crianas < 4 anos e idosos. O envolvimento da
medula ssea pode provocar qualquer dos vrios
padres no sangue perifrico: anemia refratria,
trombocitopenia, reao leucemide e outros. A
gravidade depende do tamanho do inculo. Em uma
disseminao macia, a radiografia de trax mostra milhares de ndulos intersticiais de 2 a 3mm
distribudos uniformemente em ambos os pulmes,
tornando diagnstico fcil. Os sintomas incluem
febre (freqentemente com histria de um calafrio),
fraqueza, mal-estar e freqentemente dispnia progressiva. No entanto, a TB disseminada pode estar
presente sem um padro miliar na radiografia do
trax, tornando difcil o diagnstico. Quando se
suspeita de TB disseminada neste caso, a radiografia deve ser repetida, porque os tubrculos do tamanho de paino podem j estar aparecendo.
A disseminao intermitente de bacilos tuberculosos pode levar a confundir a doena crnica,
que se apresenta como uma febre de origem desconhecida prolongada. A TB hematognica em pessoas com infeco por HIV produz uma doena
grave, quase sempre desconcertante, com sintomas
das duas infeces. A bipsia de medula ssea ou
fgado pode apresentar granulomas malformados
com abundantes bacilos tuberculosos, que so mais
tarde confirmados por cultura ou reao em cadeia
da polimerase. A hemocultura pode at mesmo ser
positiva para bacilos tuberculosos. Quimioterapia
tuberculosttica vigorosa geralmente melhora os
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sintomas rapidamente. As infeces por M. aviumintracellulare freqentemente provocam bacteremia

em pacientes com AIDS e evento terminal, no
responsiva quimioterapia atualmente disponvel.
O diagnstico feito mais rapidamente pelo
exame de lavados broncoalveolares, raspados com
escova protegida ou bipsia transbrnquica. Se estes exames falharem, a bipsia da medula ssea e
depois a do fgado. Embora o teste cutneo de tuberculina seja geralmente positivo, pode ser suprimido, particularmente nos pacientes febris e idosos. O diagnstico deve ser confirmado por reao
em cadeia da polimerase, mas o achado de granuloma suficiente para iniciar a quimioterapia enquanto se aguardam os resultados. O diagnstico
diferencial inclui disseminao de infeco fngica ou linftica de carcinoma, sendo ambos facilmente diferenciados em amostras de bipsia com
coloraes apropriadas.
PERITONITE TUBERCULOSA
A TB pode se disseminar para o peritnio a partir
de linfonodos abdominais envolvidos ou a partir de
salpingooforite tuberculosa. O envolvimento peritoneal particularmente comum em etilistas com
cirrose. Os sintomas podem ser leves, com fadiga
e dor abdominal, ou suficientemente intensos para
simular peritonite aguda bacteriana. O abdome
pastoso citado em livros-texto antigos raramente
encontrado. O procedimento diagnstico mais
confivel uma paracentese e bipsia peritoneal
por agulha. O exame do lquido e da bipsia peritoneal por histologia para TB e identificao de M.
tuberculosis por reao em cadeia da polimerase
so os mais teis. O achado de granulomas na
bipsia, juntamente com um teste cutneo positivo, torna o diagnstico quase to bem quanto o
achado de M. tuberculosis em cultura. No entanto,
o teste de tuberculina na peritonite tuberculosa pode
ser negativo na presena de uma quantidade considervel de lquido.
PERICARDITE TUBERCULOSA
Ocasionalmente, a infeco se dissemina para o
saco pericrdico em decorrncia da recrudescncia de infeco dormente em um linfonodo mediastinal ou a de uma pleurite tuberculosa. Sinais de insuficincia cardaca ou distenso de veias cervicais,
acompanhados por febre e sons cardacos distantes,
podem ser observados como no tamponamento cardaco. Atrito pericrdico e pulso paradoxal podem
estar presentes. Uma imagem cardaca aumentada
em forma de garrafa dgua pode ser vista na radiografia de trax. O diagnstico geralmente re-
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quer amostra de lquido pericrdico ou bipsia cirrgica do pericrdio. Os diagnsticos diferenciais

mais comuns so pericardite viral e envolvimento
do pulmo por carcinoma.
Se o teste cutneo de tuberculina for positivo e os
sinais clnicos forem compatveis com pericardite tuberculosa, a terapia tuberculosttica (ver anteriormente) pode ser introduzida antes da confirmao do diagnstico. No entanto, se houver uma considervel quantidade de lquido, a presso pode ser aliviada atravs
de drenagem com agulha, embora a interveno cirrgica para criar uma janela pericrdica seja prefervel, para drenagem e bipsia diagnstica.
A introduo imediata de quimioterapia tuberculosttica com 2 ou 3 drogas a medida teraputica mais importante. O valor da corticoterapia no
foi estabelecido e esta arriscada, a no ser na vigncia de quimioterapia adequada.
LINFADENITE TUBERCULOSA
Na infeco primria por M. tuberculosis, a infeco se dissemina do stio infectado no pulmo
para os linfonodos hilares. Se o inculo no for
grande demais, geralmente no so envolvidos outros linfonodos. No entanto, se a infeco no for
controlada, outros linfonodos no mediastino superior podem se envolver. Se os microrganismos atingirem o ducto torcico, pode ocorrer disseminao
geral. A partir da rea supraclavicular, os linfonodos na cadeia cervical anterior podem ser inoculados, plantando assim as sementes para a linfadenite tuberculosa em um momento posterior. A maioria dos linfonodos infectados cicatriza, mas os microrganismos podem permanecer dormentes e viveis durante anos ou dcadas e podem novamente
se multiplicar e produzir doena ativa.
A apresentao clnica da linfadenite inclui um
aumento lentamente progressivo de volume ligeiramente doloroso dos linfonodos envolvidos, geralmente reunidos em uma massa irregular. Se tratados
precoce e vigorosamente, geralmente regridem, mas
a recorrncia comum, a menos que a terapia seja
mantida por 9 a 12 meses. Se no tratada, a infeco
pode eventualmente penetrar na pele. Os linfonodos
cervicais em um paciente resistente tuberculina no
devem ser incisados e drenados, j que isto geralmente provoca uma leso ativa, crnica, com drenagem, difcil de tratar. A cirurgia, se necessria, deve
ser uma resseco limpa dos linfonodos envolvidos
sem contaminao da inciso.
A reativao tardia de TB latente h longo tempo em um linfonodo hilar ou mediastinal pode desencadear uma disseminao miliar da infeco,
pneumonia tuberculosa lobar, pericardite ou mesmo TB vertebral (doena de Pott).
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TUBERCULOSE SSEA E
ARTICULAR
Quando a TB primria ocorre na infncia, enquanto as epfises esto abertas e o suprimento de
sangue abundante para as terminaes sseas, os
bacilos freqentemente se disseminam para as vrtebras e para as terminaes dos ossos longos, onde
a doena pode se desenvolver na ocasio ou meses,
anos ou dcadas mais tarde. A infeco pode se
disseminar imediatamente para a cpsula articular,
provocando uma artrite monoarticular. As articulaes mais comumente envolvidas so as que sustentam peso, porm ossos do punho, mo e cotovelo tambm podem ser envolvidos, especialmente
depois de uma leso.
A doena de Pott comea no corpo vertebral prximo ao espao discal. Caracteristicamente, duas
vrtebras so envolvidas e o espao discal entre elas
fica estreitado pela caseificao. (Isto difere do carcinoma metasttico, que envolve as vrtebras sem
estreitar o espao discal.) Se a doena no for diagnosticada e tratada imediatamente, as vrtebras
podem sofrer colapso, resultando em paraplegia. A
infeco melhor detectada inicialmente por IRM,
porque a deformidade pode no ser detectvel em
radiografias de coluna realizadas no incio da doena. Se no se puder estabelecer um diagnstico e
os sintomas de dor persistirem ou piorarem, os exames devem ser repetidos. Um edema paravertebral
no local envolvido pode representar um abscesso
que, se desprezado, pode dissecar at o msculo
psoas inferior e aparecer na face anterior da coxa.
Pode-se suspeitar do diagnstico a partir dos sintomas, mas TC ou IRM so essenciais. A melhor
confirmao do diagnstico pela bipsia; na coluna, pode ser usada uma agulha de Craig para colher a amostra ssea. Em outros locais, necessria uma bipsia de tecido sinovial ou do osso. A
amostra de tecido deve ser examinada histologicamente e corada para M. tuberculosis, fungos e outros patgenos. Tambm deve ser analisada por reao em cadeia da polimerase e cultivada para TB e
outros patgenos (por exemplo, Staphylococcus,
Brucella, Salmonella, Francisella tularensis).
A quimioterapia geralmente suficiente se a
destruio vertebral for limitada e a medula no
estiver pinada. Se o edema ao lado da vrtebra
ceder com a terapia, provavelmente no se trata de
abscesso, e no necessrio debridamento. No entanto, a rea envolvida deve ser imobilizada com
atadura bem firme durante a quimioterapia. Se o
edema no ceder ou a dor persistir, o debridamento
cirrgico pode ser necessrio. Apenas os casos mais
avanados necessitam a fixao da coluna vertebral por enxerto sseo anterior ou posterior.
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TUBERCULOSE GASTROINTESTINAL
A mucosa de todo o trato GI resistente invaso dos bacilos da tuberculose. A invaso ocorre
apenas exposio prolongada e quando o inculo
enorme, como em TB pulmonar cavitria. Em
pases onde a TB bovina comum, lceras da boca
e orofaringe podem se desenvolver pela ingesto
de derivados do leite contaminados e as leses primrias podem ocorrer no intestino delgado. Raramente ocorre envolvimento intestinal significativo
em pases desenvolvidos, mas ainda um problema dos pases em desenvolvimento. A invaso intestinal geralmente produz uma leso hiperplsica
(sndrome inflamatria intestinal) que geralmente
diagnosticada quando o paciente sofre laparotomia por suspeita de um carcinoma. A resseco simples, seguida por quimioterapia, geralmente produz excelentes resultados.
TUBERCULOSE DO FGADO
Tubrculos podem estar presentes no fgado de
pacientes com TB pulmonar avanada, TB miliar ou
disseminao generalizada. No entanto, o fgado
geralmente cicatriza sem problemas quando a localizao principal da infeco tratada. Pacientes
muito graves e febris com TB pulmonar podem apresentar resultados anormais nas provas de funo heptica. Com estes pacientes, deve ser usada uma
nica droga potencialmente hepatotxica e no
uma associao de rifampicina e isoniazida. Geralmente, a terapia deve ser introduzida com estreptomicina, isoniazida e etambutol, de forma que,
se a funo heptica piorar, o mdico possa saber
que devida isoniazida, que deve ser interrompida e substituda por rifampicina. Depois que o paciente melhora clinicamente, a continuao do tratamento pode ser feita com o esquema mais eficaz
e geralmente menos txico de rifampicina e isoniazida. A funo heptica volta ao normal de forma bastante rpida com a quimioterapia.
O envolvimento tuberculoso do fgado ocasionalmente se dissemina para a vescula biliar, levando ictercia obstrutiva que pode ser diagnosticada apenas por laparoscopia.
OUTRAS INFECES
MICOBACTERIANAS
SEMELHANTES
TUBERCULOSE
Outras micobactrias, alm do bacilo da tuberculose, podem provocar infeces no homem. Esses microrganismos so habitualmente encontrados
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no ambiente (solo e gua) e a exposio muito

mais freqente que o desenvolvimento da doena.
Como todos os microrganismos so menos virulentos do que M. tuberculosis, um defeito na defesalocal ou sistmica do hospedeiro geralmente
umapr-condio para a dona. O complexo M.
avium (MAC) as espcies estreitamente relacionadas M. avium e M. intracellulare responsvel
pela maior parte destas doenas. Outras espcies
notveis so M. kansasii, M. xenopi, M. marinum,
M. ulcerans e o complexo M. fortuitum (M.
fortuitum e M. chelonae).
Os pulmes eram a localizao mais comum,
com casos espordicos envolvendo linfonodos, ossos e ariculaes, pele e ferimentos. No entanto, a
doena disseminada pelo MAC est crescendo em
importncia em pacientes com AIDS e a resistncia s drogas tuberculostticas a regra, exceto para
M. kansasii e M. xenopi. A transmisso pessoa a
pessoa bastante rara, mas pode ocorrer em hospedeiros comprometidos.
Doena pulmonar
A maior parte das doenas pulmonares envolve MAC, mas algumas devem-se a M. kansasii,
M. xenopi e complexo M. fortuitum. O paciente
tpico um homem branco de meia-idade com
problemas pulmonares prvios como bronquite
crnica, enfisema, TB curada, bronquiectasia ou
silicose. Tosse e expectorao so comuns, mas
sintomas sistmicos so infreqentes. A evoluo pod ser lentamente progressiva, ou ser estvel durante longos perodos; a hemoptise persistente e o desenvolvimento de insuficincia respiratria so complicaes importantes. Os
aspectos radiogrficos lembram os da TB pulmonar, mas a cavitao tende a ser de paredes
finas e o derrame pleural raro.
Em casos mais leves, apenas observao pode
ser suficiente. Em doena sintomtica moderadamente avanada, com esfregaos de escarro e culturas positivas, um esquema com trs drogas (claritromicina, rifampicina, etambutol) deve ser oferecido. Em casos progressivos graves, no responsivos terapia farmacolgica padro, combinaes
de quatro a seis drogas que incluem rifabutina (experimental), ciprofloxacina (500 a 1.000mg ao dia),
clofazimina (100 a 200mg ao dia) e amicacina (10
a 15mg/kg ao dia) podem ser tentadas. A cirurgia para
resseco recomendada em caso excepcional, que
envolve doena bem localizada em paciente mais
jovem, saudvel sob outros aspectos. Infeces por
M. kansasii e M. xenopi so responsivas a esquemas padro para TB, mas rifampicina e claritromicina devem ser includas.
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Como os microrganismos so geralmente resistentes a todas as drogas isoladamente, o teste de

sensibilidade de valor muito limitado. A determinao da suscetibilidade a combinaes de drogas
pode ser til, mas s possvel em laboratrios altamente especializados.
Linfadenite
Em crianas com 1 a 5 anos de idade, a linfadenite cervical, submaxilar e submandibular crnica
comumente provocada por MAC ou M. kansasii.
A via de transmisso presumivelmente a ingesto oral. O diagnstico geralmente feito por bipsia. O tratamento com claritromicina, rifampicina
e etambutol deve ser administrado para evitar a formao de fstulas e ciatrizes desfigurantes.
Doena cutnea
O granuloma das piscinas uma doena ulcerativa granulomatosa superficial prolongada, mas
autolimitada, geralmente provocada por M. marinum contrado em piscinas contaminadas e ocasionalmente em aqurios domsticos. M. ulcerans
e M. kansasii esto envolvidos ocasionalmente.
A cura pode ocorrer espontaneamente, mas a
tetraciclina (1 a 2g ao dia) e associaes de
claritromicina, rifampicina e etambutol durante
3 a 6 meses mostraram bons resultados contra
M. marinum.
Infeces e ferimentos de
corpo estranho
O complexo M. fortuitum tem sido envolvido em
vrios casos graves de ferimentos penetrantes da
pele (especialmente ps) e olhos, substncias contaminadas (vlvulas cardacas sunas, implantes de
mama, cera ssea). O tratamento geralmente envolve debridamento extenso e remoo de corpo
estranho. Drogas teis incluem claritromicina, sulfametoxazol (50mg/kg o dia), doxiciclina (200 a
400mg ao dia), cefoxitina (200mg/kg ao dia) e
amicacina (10 a 15mg/kg ao dia) com tratamentos
de 3 a 6 meses de durao.
Doena disseminada por MAC comum na
AIDS avanada e ocorre ocasionalmente em outros estados de imunossupresso, incluindo transplante de rgos e leucemia de clulas pilosas. Na
AIDS, a doena geralmente uma manifestao
tardia, ocorrendo juntamente com outras infeces
oportunistas. Este padro diferente da TB na
AIDS, onde freqentemente uma apresentao
inicial ou infeco efinidora, quando a contagem
deCD4 > 200/L.
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A doena por MAC disseminada caracterizada por febre, anemia, trombocitopenia, diarria e
dor abdominal caractersticas semelhantes aos da
doena de Whipple. O diagnstico pode ser confirmado por hemoculturas, cultura da medula ssea
ou de amostras de bipsia do intestino delgado.
Amostras de fezes e secrees respiratrias tambm podem demonstrar o microrganismo, mas estas fontes podem representar colonizao e no a
doena verdadeira. Associaes de drogas antimicobacterianas (ver em Tuberculose Pulmonar, anteriormente) reduzem a bacteremia e melhoram
temporariamente os sintomas, mas nenhum esquema se mostrou verdadeiramente eficaz e a doena
acarreta um mau prognstico.
HANSENASE
(Mal de Hansen)
uma doena infecciosa crnica provocada por
bacilo cido-resistente Mycobacterium leprae,
que tem um tropismo mpar por nervos perifricos, pele e mucosas.
patognese
M. leprae um parasita intracelular obrigatrio
que provoca doena em todo o mundo em > 10
milhes de pessoas. Embora a maioria dos casos
de hansenase seja encontrada na sia, a prevalncia mais alta est na frica. Focos endmicos tambm existem no Mxico, Amricas do Sul e Central e ilhas do Pacfico. Quase todos os 5.000 casos
estimados nos EUA ocorrem em imigrantes de pases em desenvolvimento que se estabeleceram na
Califrnia, Hava e Texas. A forma lepromatosa
grave da doena mais comum em homens que
em mulheres. A doena pode se apresentar em qualquer idade, embora a idade de incio mais comum
seja na segunda e terceira dcadas de vida.
At h pouco tempo, o homem era o nico reservatrio natural conhecido de M. leprae, mas at
15% dos tatus selvagens na Louisiana e no Texas
j foram encontrados com a doena, e os primatas
sub-humanos ocasionalmente abrigam o microrganismo. M. leprae tambm parece estar presente no
solo. O microrganismo no cresce em meios de
cultura artificiais, mas se multiplica quando injetado em patas de camundongos.
A transmisso de M. leprae incerta. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam uma
histria de contato ntimo com uma pessoa infectada, geralmente um habitante da mesma casa. Pacientes com doena na forma lepromatosa no tratada, abrigam um grande nmero de M. leprae na
mucosa nasal e suas secrees e se acha que o mi-
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crorganismo poderia ser transmitido por gotculas

nasais. A forma mais leve da hansenase, chamada
tuberculide, geralmente considerada no contagiosa. No entanto, o solo infectado e insetos vetores
(por exemplo, percevejos e mosquitos) podem desempenhar um papel na propagao da doena.
O perodo de incubao varia de 1 a 2 (em mdia, 5 a 7 anos) anos e pode chegar a 40 anos. M.
leprae cresce lentamente (tempo de duplicao, 2
semanas). Antes do aparecimento dos sintomas e
sinais clnicos, pacientes com a forma lepromatosa
abrigam um nmero enorme de microrganismos,
de ordem de magnitude muito maior do que em
qualquer outra doena bacteriana.
Tipos clnicos
A maioria das pessoas que tiveram exposio
significativa a M. leprae no adoece. No entanto,
freqentemente desenvolvem anticorpos sricos e
resposta imunocelular a M. leprae. Naqueles que
desenvolvem doena, as manifestaes clnicas e a
gravidade variam amplamente.
Hansenase tuberculide um dos plos do
espectro. Estes pacientes apresentam uma ou poucas mculas hipopigmentadas, hipoestticas com
bordas bem definidas, poucos ou nenhum microrganismo M. leprae e linfcitos circulantes que reconhecem M. leprae. As erupes cutneas, como em
todas as formas de hansenase, no so pruriginosas. Os nervos perifricos podem ser lesados e aumentados, geralmente assimtricos e freqentemente contguos a leses cutneas.
Hansenase lepromatosa o outro plo do espectro. Estes pacientes apresentam ndulos cutneos simtricos ou placas carregadas de M. leprae
e freqentemente apresentam neuropatia perifrica distal; no apresentam imunidade contra M.
leprae. Eles podem perder os clios e sobrancelhas.
No oeste do Mxico e outros locais da Amrica
Latina, particularmente, os pacientes podem apresentar infiltrado drmico difuso, com perda dos
plos do corpo e outros anexos, mas sem ndulos
cutneos visveis, uma condio denominada
lepromatose difusa ou lepra bonita. Pacientes
lepromatosos podem desenvolver eritema nodoso
leproso (ENL), e aqueles com lepromatose difusa
podem desenvolver o fenmeno de Lucio, uma
reao grave associada com ulceraes (particularmente das pernas), que freqentemente se tornam infectadas secundariamente, resultando em
bacteremia e morte.
Hansenase limtrofe a que est no meio do
espectro. Este tipo de hansenase instvel e pode
evoluir assemelhando-se hansenase lepromatosa ou sofrer uma reao de reverso e assemelharse forma tuberculide.
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Estados reacionais
Os estados reacionais so episdios mediados
imunologicamente que resultam em sintomas e sinais de inflamao.
Reaes lepromatosas Tipo 1 Pacientes com
hansenase limtrofe podem desenvolver inflamao em leses preexistentes, novas reas de inflamao cutnea e neurite (nervos ulnar e perineal
dolorosos e sensveis) e possivelmente febre. Se esta
ocorre antes do tratamento, denominada reao
de degradao; se ocorre durante o tratamento,
recebe o nome de reao de reverso. Acreditase que estas reaes estejam associadas alterao na imunidade celular e um correspondente desvio na direo dos plos de hansenase lepromatosa ou tuberculide. Em reaes de reverso, o infiltrado drmico por clulas T auxiliadoras aumenta significativamente, com elevao associada em
citocinas locais, especialmente -interferon.
Se no tratadas precocemente, as reaes de reverso envolvendo nervos podem levar perda
motora e sensorial irreversveis. O nico tratamento eficaz a adio de corticosterides aos antimicrobianos que esto sendo utilizados. Inicialmente, pode-se usar prednisona, 40 a 60mg ao dia VO,
seguida por doses de manuteno baixas (freqentemente to baixas como10 a 15mg ao dia) durante
alguns meses. Os corticosterides geralmente no
devem ser introduzidos, a no ser na presena de
neurite, inflamao cutnea que possa se tornar ulcerada ou envolvimento de reas cosmeticamente
importantes. Uma inflamao cutnea menor no
deve ser tratada.
Reaes lepromatosas Tipo 2 Aproximadamente metade dos pacientes com hansenase lepromatosa desenvolvem ENL, nos primeiros anos de
terapia antimicrobiana efetiva. Esta reao pode
ocorrer espontaneamente antes do tratamento, precipitando o diagnstico, ou em at 10 anos aps o
tratamento, quando os pacientes apresentam reaes negativas de esfregaos cutneos. O ENL
caracterizado por ppulas eritematosas e dolorosas
ou ndulos subcutneos, que podem formar pstulas e ulcerar, bem como por febre, neurite, linfadenite, orquite, artrite (particularmente em grandes
articulaes, geralmente joelhos) e glomerulonefrite. Histologicamente, parece ser uma vasculite
polimorfonuclear ou paniculite e acredita-se que
seja devida a imunocomplexos circulantes ou episdios associados com aumento da funo das clulas T auxiliadoras. Os nveis circulantes de fator
de necrose tumoral aumentam. Pode resultar em
anemia por destruio de hemcias ou supresso
da medula ssea e inflamao heptica, com leves
anormalidades nos testes de funo heptica.
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O primeiro e segundo episdios de ENL podem

ser tratados, se forem leves, com aspirina ou, se
forem significativos, com tratamentos breves (1
semana) de prednisona 40 a 60mg ao dia, alm dos
antimicrobianos. Para casos recorrentes, talidomida
VO 100 a 400mg ao dia a droga de escolha. No
entanto, por causa da sua teratogenicidade, no pode
ser utilizada em mulheres em idade frtil com possibilidade de gravidez. A talidomida pode tambm
provocar obstipao e leucopenia leves e sedao.
Complicaes
A maior parte das complicaes da hansenase
deve-se a envolvimento de nervos perifricos resultando de infeco e sua conseqente resposta
inflamatria ou neurite associada com reaes.
Troncos nervosos e nervos drmicos microscpicos podem ser afetados. O nervo ulnar no cotovelo
o tronco mais comumente envolvido, levando
hipoestesia distal e, em casos graves, quarto e quinto
dedos em garra. Podem tambm estar envolvidos
os nervos perineal, mediano, ramo zigomtico dos
nervos facial e auricular posterior. Pequenas fibras
nervosas, que respondem ao calor e ao frio, tato fino
e dor so particularmente afetadas, enquanto que fibras nervosas grandes responsveis pela sensao
de posio e vibrao geralmente so poupadas.
Transferncias de tendo podem corrigir dficits
funcionais das extremidades e o lagoftalmo, mas no
devem ser feitas at 6 meses aps a introduo da
terapia ou depois de uma reao significativa, especialmente em qualquer distribuio de nervo afetado.
lceras plantares, com infeco secundria,
so a principal causa de morbidade e devem ser
tratadas com debridamento e antibiticos apropriados. O paciente deve usar um molde de gesso completo que permita deambulao ou evitar sustentar peso. Para evitar recorrncia, os calos devem
ser lixados e os pacientes devem usar sapatos sob
medida ou com profundidade extra (que no tenham atrito com os ps).
Os olhos podem ser gravemente acometidos. Na
hansenase lepromatosa, os microrganismos invadem a cmara anterior; o ENL pode provocar irite,
levando ao glaucoma. A insensibilidade da crnea
e envolvimento do ramo zigomtico do nervo facial (provocando lagoftalmo) podem levar a trauma de crnea, cicatrizes e cegueira. Pacientes com
envolvimento da crnea devem usar rotineiramente colrios lubrificantes.
Na hansenase lepromatosa so acometidas a
mucosa e cartilagem nasais; pacientes no tratados freqentemente se queixam de congesto nasal
crnica e, s vezes, epistaxe. Se a doena evolui sem
tratamento, podem resultar perfurao e colapso da
cartilagem nasal, embora isto seja incomum.
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1191
A impotncia pode ocorrer em homens com a

forma lepromatosa, pelos nveis diminudos de testosterona srica, nveis aumentados de hormnios
folculo-estimulantes e luteinizantes, com hipospermia, aspermia e infertilidade. A impotncia
pode ser melhorada por injees mensais de enantato de testosterona 200mg IM ou por aplicao
liberal de creme de testosterona a 5% em base hidroflica 2 vezes ao dia. Amiloidose e conseqente
insuficincia renal, ocasionalmente ocorrem na
hansenase lepromatosa associada com ENL recorrente grave.
Diagnstico e achados laboratoriais
O diagnstico sugerido pelo quadro clnico,
notavelmente leses cutneas crnicas e neuropatia perifrica, e confirmado pela bipsia. Bipsias de pele devem ser retiradas da borda em
progresso das leses tuberculides, porque a pele
de aspecto normal apresentar alteraes patolgicas. Em pacientes com a forma lepromatosa, as
amostras devem ser retiradas de ndulos ou placas, embora possam ser encontradas alteraes
patolgicas mesmo em pele de aspecto normal.
Bipsias de pele de pacientes lepromatosos contm macrfagos altamente vacuolizados (clulas
espumosas), poucos linfcitos e numerosos BAR,
freqentemente em grupos ou globos. Estas clulas persistem mesmo aps anos de tratamento,
quando os BAR no mais esto presentes. Em
contraste, bipsias de pacientes a forma tuberculide contm granulomas que consistem de linfcitos, clulas epiteliides e clulas gigantes de
corpo estranho com predileo por anexos da derme,
particularmente nervos. Ocasionalmente, pacientes com a forma tuberculide apresentam apenas
uma inflamao crnica inespecfica formada por
um infiltrado drmico linfocitrio esparso. A leso dos nervos perifricos tambm pode ocorrer
na sarcoidose, que acomete a pele, mas a invaso
real do nervo, resultando em degenerao axonal
e s vezes necrose caseosa, patognomnica da
hansenase.
Anticorpos IgM sricos contra um antgeno
glicolipdico fenlico de M. leprae so especficos
para estes bacilos. Pacientes lepromatosos quase
sempre apresentam anticorpos, mas apenas dois
teros dos pacientes com hansenase tuberculide
os tm. Em reas endmicas, indivduos infectados, mas no doentes, freqentemente exibem estes anticorpos. Portanto, a utilidade dos anticorpos
sricos para glicolipdeos fenlicos para o diagnstico da hansenase limitada. Entretanto, eles podem ser teis, para monitorar a atividade da doena, j que os nveis de anticorpos caem com quimioterapia eficaz e podem elevar-se na recidiva.
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A lepromina (M. leprae exterminado pelo calor) disponvel para teste cutneo. No entanto,
como pacientes lepromatosos apresentam reaes
negativas e pacientes com a forma tuberculide e
alguns indivduos no doentes apresentam reaes
positivas, a lepromina no til no diagnstico.
A profilaxia com vacina BCG ou dapsona apenas marginalmente eficaz e no recomendada
atualmente.
Com tratamento, as seqelas clnicas freqentemente so mnimas, mas as deformidades da hansenase podem ser socialmente estigmatizantes;
pacientes e suas famlias so freqentemente segregados. O tratamento para a hansenase lepromatosa requer esquemas mais intensivos e maior
durao que para a hansenase tuberculide. Embora a terapia antimicrobiana seja eficaz, esquemas ideais continuam sendo incertos.
Para as duas formas de hansenase, a dapsona
(4,4'-diaminodifenilsulfona [DDS]) 50 a 100mg ao
dia VO (para adultos) o fundamento da terapia.
As doses sugeridas para crianas so as seguintes:
idades de 2 a 6 anos, 25mg 3 vezes por semana; idades de 7 a 12 anos, 25mg ao dia; idades de 13 a 18
anos, 50mg ao dia. Os efeitos colaterais incluem
hemlise e anemia franca (geralmente leve), dermatoses alrgicas, que podem ser graves e, raramente, uma sndrome que inclui dermatite esfoliativa, febre alta e mononucleose semelhante diferencial de leuccitos (sndrome da sulfona).
A rifampicina primariamente bactericida para
M. leprae. No entanto, muito cara para muitos pases em desenvolvimento se administrada nas doses
recomendadas, de 600mg ao dia VO. Os efeitos colaterais incluem hepatotoxicidade, sndromes gripais
e, raramente, trombocitopenia e insuficincia renal
quando administrada de forma intermitente.
A clofazimina, um corante fenazina que semelhante dapsona em atividade contra M. leprae,
administrada em doses VO de 50mg ao dia a
100mg 3 vezes por semana. Uma dose de 300mg
ao dia moderadamente ativa contra reaes lepromatosas Tipo 2 e possivelmente contra reaes
lepromatosas Tipo 1. Os efeitos adversos incluem
intolerncia GI e manchas preto-avermelhadas na
pele que so cosmeticamente inaceitveis para
muitos indivduos de pele mais clara.
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1192
A etionamida 250 a 500mg VO ao dia tambm

eficaz. No entanto, como provoca irritabilidade GI
em muitos pacientes e pode provocar disfuno
heptica quando administrada com a rifampicina,
no recomendada, a menos que a funo heptica possa ser monitorada regularmente.
Recentemente, trs antimicrobianos, minociclina
(100mg VO ao dia), claritromicina (500mg VO ao
dia) e ofloxacina (400mg VO ao dia) mostraram
exterminar rapidamente M. leprae e tambm reduzir com eficcia infiltrados drmicos em estudos
clnicos de forma lepromatosa de hansenase. Sua
atividade bactericida para M. leprae maior que a
da dapsona, clofazimina e etionamida, mas no a rifampicina. Apenas a minociclina tem segurana
comprovada para administrao a longo prazo,
como necessrio na hansenase.
Esquemas recomendados A hansenase resistente primria e secundariamente dapsona tem
sido descrita em muitos locais. A maioria dos casos de resistncia primria dapsona demonstra
apenas resistncia parcial e realmente responde a
doses habituais. Apesar disso, a OMS recomenda
esquemas multidroga para todas as formas de hansenase. Nos EUA, onde a resistncia primria
dapsona rara, o teste de sensibilidade em camundongos recomendado para todos os pacientes recm-diagnosticados e multibacilares com recidivas
(hansenase lepromatosa e limtrofe). Para hansenase multibacilar em adultos, a OMS recomenda
dapsona 100mg ao dia, clofazimina 50mg ao dia
mais 300mg uma vez por ms e rifampicina 600mg
uma vez por ms. Este esquema deve ser mantido
durante pelo menos 2 anos ou at que as bipsias
de pele sejam negativas (geralmente em cerca de 5
anos). Para a hansenase paucibacilar (pacientes
com hansenase tuberculide sem BAR demonstrvel), a OMS recomenda dapsona 100mg ao dia
e rifampicina 600mg uma vez por ms durante 6
meses. Muitos especialistas, na ndia, recomendam
que a durao seja ampliada para 1 ano.
Nos EUA, a hansenase lepromatosa tratada
com dapsona 100mg ao dia durante toda a vida,
com um esquema inicial de 2 a 3 anos de rifampicina 600mg ao dia. A hansenase tuberculide tratada apenas com dapsona 100mg ao dia durante 5
anos. Orientaes para diagnstico e tratamento
esto disponveis no Gillis W. Long Hansens
Disease Center em Carville, LA (504-642-4755).
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CAPTULO 158 DOENAS SISTMICAS FNGICAS / 1193
158 / DOENAS SISTMICAS

FNGICAS
(Micoses Sistmicas)
As principais micoses sistmicas so discutidas neste captulo. As dermatofitoses e outras infeces cutneas podem ser encontradas no Captulo 113; os distrbios pulmonares provocados por
hipersensibilidade a fungos so discutidos no Captulo 76, e aqueles com envolvimento pleural no
Captulo 80, as doenas por fungos, que acometem o sistema genitourinrio, podem ser encontradas no Captulo 227.
Princpios gerais para diagnstico
Muitos dos fungos que provocam estas doenas so oportunistas e geralmente no so patognicos, a menos que atinjam um hospedeiro comprometido (ver tambm Cap. 151). As infeces
oportunistas por fungos tm maior probabilidade
de ocorrer em pacientes submetidos a tratamento
com corticosterides, imunossupressores ou
antimetablicos; estas infeces tambm tendem
a ocorrer em pacientes com AIDS, uremia, com
diabetes melito, bronquiectasia, enfisema, TB, linfomas, leucemia ou queimaduras. Candidase, aspergilose, mucormicose (ficomicose), nocardiose
e criptococose so infeces oportunistas tpicas.
(Nocardiose discutida no Cap. 157). Em pacientes imunocompetentes, micoses disseminadas com
pneumonia e sepse so raras. Leses pulmonares
podem se desenvolver lentamente nesses pacientes. Micoses sistmicas afetando pacientes muito
imunocomprometidos freqentemente tm apresentao aguda ou subaguda, com pneumonia rapidamente progressiva, fungemia ou manifestaes de disseminao extrapulmonar.
As doenas por fungos que ocorrem como infeces primrias podem apresentar uma distribuio geogrfica tpica. Por exemplo, nos EUA, a
coccidioidomicose est virtualmente confinada ao
sudoeste, enquanto a histoplasmose ocorre no leste e meio-oeste, especialmente nos vales do Ohio e
do Rio Mississipi. A blastomicose est restrita
Amrica do Norte e frica e a paracoccidioidomicose, freqentemente chamada de blastomicose sulamericana, est confinada a este continente. No
entanto, viajantes podem desenvolver uma infeco sintomtica algum tempo depois de retornar
de uma destas reas endmicas.
Em pacientes imunocompetentes, as micoses sistmicas geralmente apresentam evoluo crnica.
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1193
Podem se passar meses ou anos antes que o paciente

procure atendimento mdico ou seja feito diagnstico. Os sintomas raramente so intensos, mas febre,
calafrios, sudorese noturna, anorexia, perda de peso,
mal-estar e depresso podem estar presentes.
Quando um fungo se dissemina a partir de um
foco primrio no pulmo, as manifestaes podem
ser caractersticas. Por exemplo, a criptococose em
geral se apresenta como meningite crnica, a histoplasmose disseminada progressiva com envolvimento generalizado do sistema reticuloendotelial
(fgado, bao e medula ssea) e a blastomicose,
como leso cutnea, nica ou mltipla.
Existem testes imunossorolgicos para muitas
micoses sistmicas, mas poucos fornecem o diagnstico definitivo por si mesmos. Entre os mais teis
esto os que medem produtos antignicos especficos de microrganismos, principalmente Cryptococcus neoformans e, mais recentemente, Histoplasma capsulatum. Alguns testes, como de fixao de
complemento para anticorpos anticoccidiidicos
so especficos e no exigem a prova de nveis crescentes, podendo portanto fornecer evidncia confirmatria inestimvel para o diagnstico, bem
como indicao do risco relativo de disseminao
extrapulmonar. Na meningite crnica, a fixao de
complemento positiva para anticorpos anticoccidiidicos no lquido cefalorraquidiano (LCR)
freqentemente fornece a nica indicao definitiva de diagnstico da necessidade de terapia antifngica agressiva. A maioria dos testes para anticorpos
antifngicos so de utilidade limitada. Muitos apresentam baixa sensibilidade e/ou especificidade e,
como a dosagem de ttulos crescentes de anticorpos
exige um longo tempo, no auxiliam na orientao
inicial da terapia.
O diagnstico em geral confirmado pelo isolamento do agente causal no escarro, urina, medula
ssea ou amostras de tecidos infectados. O significado clnico de culturas de escarro positivas pode
ser difcil de interpretar no caso de microrganismos comensais (por exemplo, Candida albicans)
ou prevalentes no ambiente (por exemplo, Aspergillus sp.). Portanto, s se pode estabelecer com
certeza seu papel etiolgico atravs da confirmao da invaso tecidual.
Ao contrrio do que ocorre com as doenas bacterianas e virais, as infeces por fungos podem
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ser diagnosticadas histopatologicamente, com alto

grau de confiabilidade, com base nas caractersticas
morfolgicas distintas dos fungos invasores, e no
em ensaio para anticorpos especficos. No entanto,
a identificao definitiva pode ser difcil, especialmente se poucos microrganismos forem visualizados. Por isso, o diagnstico histopatolgico deve
ser confirmado por culturas, sempre que possvel. A
avaliao da atividade precisa da infeco baseada
em culturas de muitos stios diferentes, febre,
leucometria, parmetros clnicos e laboratoriais relacionados ao envolvimento especfico de rgos (por
exemplo, provas de funo heptica) e testes
imunossorolgicos em determinadas micoses.
Princpios gerais de tratamento
As drogas para tratamento antifngico sistmico incluem anfotericina B, vrios derivados azlicos
e flucitosina. Alm da terapia antifngica e cuidados mdicos gerais, a cirurgia pode ser necessria
para eliminar determinadas infeces localizadas.
As escolhas para infeces fngicas sistmicas especficas esto na TABELA 158.1.
Anfotericina B Apesar de sua elevada toxicidade, a anfotericina B continua sendo a terapia padro para a maioria das micoses sistmicas potencialmente fatais. Para micoses crnicas, o tratamento geralmente iniciado com 0,3mg IV com au-
mentos graduais dirios 0,1mg/kg at que seja

atingida a dose mxima desejada (geralmente, 0,4
a 1,0mg/kg em dose nica diria, mas geralmente
no excedendo 50mg ao dia). Se o paciente tolerar
os efeitos txicos agudos dessas infuses mais concentradas, as doses IV dirias podem ser mudadas
gradualmente para um esquema mais cmodo, em
dias alternados, usando o dobro da dose mxima
diria. Tratamentos prolongados tambm podem ser
ajustados para esquemas de administrao menos
freqentes e mais cmodos (por exemplo, 3 vezes
por semana). Para micoses agudas, potencialmente fatais, a anfotericina B introduzida usando a
dose mxima desejada (0,6 a 1,0mg/kg ao dia) se
tolerada. Para determinadas micoses oportunistas
rapidamente progressivas (por exemplo, aspergilose
invasiva), doses mximas de at 1,5mg/kg ao dia
so usadas, s vezes, geralmente fracionadas em 2
ou 3 infuses separadas.
A formulao padro, desoxicolato de anfotericina B coloidal, deve ser sempre administrada em
D/A a 5%, porque os sais (inclusive NaCl e KCl)
podem precipitar a droga. Geralmente administrada em 2 a 3h, embora infuses mais rpidas, em 20
a 60min, sejam seguras na maioria dos pacientes.
As reaes so geralmente leves, mas alguns pacientes podem apresentar calafrios, febre, nusea, vmitos, anorexia, cefalia e, ocasionalmente, hipoten-
TABELA 158.1 DROGAS PREFERIDAS PARA O TRATAMENTO DE INFECES

FNGICAS SISTMICAS
Infeco
Primeira(s) escolha(s)
Alternativa(s)
Histoplasmose
Coccidioidomicose
Itraconazol ou anfotericina B
Fluconazol ou anfotericina B
Cetoconazol, fluconazol
Itraconazol, cetoconazol
Blastomicose
Paracoccidioidomicose
Esporotricose
Linfocutnea
Disseminada
Criptococose
Itraconazol ou anfotericina B
Itraconazol ou cetoconazol
Cetoconazol, fluconazol
Anfotericina B
Itraconazol
Anfotericina B ou itraconazol
Anfotericina B ( flucitosina)
seguida de fluconazol para
manuteno em pacientes
HIV-positivos
Anfotericina B ( flucitosina) ou
fluconazol (a escolha pode
depender da espcie envolvida
ou do tipo e extenso da infeco)
Anfotericina B (suspenso de
desoxicolato coloidal)
Anfotericina B
Cetoconazol, iodeto de potssio
Fluconazol, itraconazol; manuteno

alternativa (para pacientes HIV-positivos):
anfotericina B
Candidase (sistmica)
Aspergilose (invasiva)
Mucormicose
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Possivelmente itraconazol
Itraconazol, formulaes lipdicas

de anfotericina B
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so. Com freqncia se administra acetaminofeno

ou aspirina como pr-medicao. Uma minoria dos
pacientes, que desenvolve febre intensa, nusea, vmitos ou hipotenso pode obter alvio usando injees em bolo de 25 a 50mg de hidrocortisona, esta
pode depois ser misturada nas infuses IV subseqentes para prevenir ou reduzir as reaes. Em
muitos casos, a hidrocortisona pode ser reduzida e
finalmente omitida durante a terapia prolongada.
Calafrios e tremores intensos podem ser aliviados
ou prevenidos com meperidina, 50 a 75mg IV. Pode
tambm ocorrer tromboflebite qumica.
As injees intratecais de anfotericina B s vezes so usadas no tratamento de meningite crnica, geralmente atravs de injeo intracisternal direta ou atravs de reservatrio tipo Ommaya subcutneo conectado a um cateter intraventricular.
Cefalia, nusea e vmitos podem ocorrer, mas
podem ser reduzidos pela adio de dexametasona
a cada injeo intratecal. As injees intratecais
lombares raramente so usadas por causa da penetrao errtica nas reas envolvidas do crebro e
efeitos inflamatrios locais potencialmente graves,
que podem levar aracnoidite adesiva. Por ocasio
da injeo, 10mL ou mais de LCR so retirados
em uma seringa contendo anfotericina B diluda
em D/A a 5% na diluio de 0,2mg/mL. Doses de
0,05 a 0,5mg so depois injetadas lentamente, em
2min ou mais. Mais freqentemente, as doses so
gradualmente aumentadas, de acordo com a tolerncia, atingindo um mximo com esquema de
0,5mg 3 vezes por semana.
O comprometimento renal o principal risco
txico da anfotericina B. Deve-se monitorar o nitrognio da uria sangnea (BUN) e a creatinina
srica antes e periodicamente durante o tratamento. A anfotericina B singular entre os antimicrobianos nefrotxicos, porque no eliminada consideravelmente pelos rins. Por isso, a anfotericina
B no se acumula em quantidades crescentes,
medida que a insuficincia renal piora e a dose no
deve ser reduzida com alteraes moderadas de
funo renal. No entanto, em pacientes que iniciam
tratamento com funo renal normal, as doses de
anfotericina B devem ser reduzidas se a creatinina
srica aumentar at 3,0 a 3,5mg/dL ou mais (265 a
309mol/L) ou BUN no sangue ficar acima de
50mg/dL (18mmol de uria/L). A nefrotoxicidade
aguda pode ser reduzida por hidratao IV com
soluo salina antes das infuses de anfotericina
B. Alteraes discretas a moderadas da funo renal induzidas por anfotericina geralmente se resolvem gradualmente depois de terminado o tratamento. A leso permanente ocorre principalmente nos
pacientes que recebem tratamento prolongado. (Por
exemplo, 75% dos que recebem dose total de
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anfotericina B > 4g desenvolvem dficit renal permanente). Em qualquer paciente, cuja funo renal
esteja muito comprometida antes ou durante o tratamento com anfotericina B, as decises finais relativas dose da droga devem envolver a avaliao
de gravidade da micose sistmica e a potencial eficcia de antifngicos alternativos contra o risco de
insuficincia renal. Alm da toxicidade renal, a
anfotericina B freqentemente provoca supresso
da medula ssea manifesta principalmente por anemia. A hepatotoxicidade ou outros efeitos colaterais so pouco habituais.
Recentemente, vrios veculos lipdicos foram
avaliados na tentativa de reduzir as manifestaes
txicas da anfotericina B mantendo a eficcia teraputica. Embora essas preparaes sejam diferentes em composio, toxicidade aguda e clearance do soro, todas concentram depsitos de anfotericina B no fgado, bao e pulmes e provocam
menos nefrotoxicidade do que o desoxicolato de
anfotericina B padro. Doses mais elevadas das
preparaes lipdicas podem ento ser administradas com segurana. Essas preparaes esto disponveis na Europa, mas apenas uma foi licenciada nos EUA. A ltima, complexo lipdico de anfotericina B, tem uso limitado apenas para aspergilose invasiva, que no seja responsiva anfotericina
B coloidal ou no possa ser tratada com segurana
com doses adequadas da preparao padro por causa
de insuficincia renal. Existem estudos em andamento em pacientes com diversas micoses, para definir a
segurana e eficcia relativas desta preparao de
complexo lipdico, bem como a de disperso coloidal
de anfotericina B, uma preparao lipossmica de
anfotericina B e nistatina encapsulada por lipossomas
(outro antifngico polieno relacionado anfotericina B). Alguns pesquisadores tambm usam misturas de anfotericina B com intralipdeos, mas isto
parece ser de pouca utilidade. As preparaes ainda
no foram padronizadas, de forma que podem variar
e a nefrotoxicidade no reduzida de forma importante e constante.
Antifngicos azlicos Estas drogas no so
nefrotxicas e podem ser administradas por via oral.
Tornaram o tratamento ambulatorial de micoses
crnicas bem mais fcil. A primeira dessas drogas,
o cetoconazol, foi em grande parte suplantada por
derivados triazlicos mais recentes, mais eficazes
e menos txicos, como fluconazol e itraconazol.
Fluconazol, um triazlico hidrossolvel, quase completamente absorvido a partir do trato GI.
excretado em grande parte inalterado na urina e
tem uma meia-vida > 24h, facilitando o uso em dose
nica diria. Os nveis de penetrao no LCR so
altos ( 70% dos nveis sricos) e especialmente
til no tratamento de meningite criptoccica e
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coccidiidica (ver adiante). Tambm oferece uma

alternativa eficaz e menos txica para anfotericina
B no tratamento de candidemia em pacientes no
neutropnicos. Embora fosse originalmente aprovada para tratamento de micoses sistmicas na dose
de 200 a 400mg ao dia, doses de at 800mg ao dia
podem ser necessrias para alguns pacientes graves com determinadas micoses (ver adiante) e doses dirias 1.000mg foram administradas em estudos limitados sem toxicidade indevida aparente.
Candida cruzii tipicamente resistente ao
fluconazol e Candida (Torulopsis) glabrata geralmente menos sensvel do que C. albicans. Recentemente, esto surgindo cada vez mais espcies
de Candida resistentes ao fluconazol, o que est
relacionado ao uso disseminado do tratamento e
preveno de candidase e outras micoses. At hoje,
a maioria dos isolados de Candida resistente ao
fluconazol sensvel ao itraconazol, mas alguns
no so. Especialmente preocupantes so relatos
de Candida resistente ao fluconazol em pacientes
sem AIDS e no previamente tratados com azlicos.
A restrio bastante recomendvel para evitar o
uso indiscriminado de fluconazol quando outros
tratamentos poderiam ser eficazes para candidase
mucocutnea.
Os efeitos colaterais mais comuns so desconforto GI e erupo cutnea. Toxicidade mais grave
no comum, mas o uso de fluconazol j foi associado necrose heptica, sndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, alopecia e anomalias congnitas
aps emprego depois do primeiro trimestre da gravidez. As interaes com outras drogas ocorrem
menos freqentemente com fluconazol do que com
cetoconazol ou itraconazol. No entanto, o fluconazol s vezes provoca nveis sricos elevados de
ciclosporina, rifabutina, fenitona, anticoagulantes
orais tipo warfarin, sulfonilurias, como tolbutamida, ou zidovudina. A rifampicina pode reduzir
os nveis sangneos de fluconazol.
O itraconazol tornou-se o tratamento padro
para esporotricose linfocutnea, bem como histoplasmose leve ou moderadamente intensa, blastomicose ou paracoccidioidomicose. Tambm se
mostrou eficaz em casos leves de aspergilose invasiva, alguns casos de coccidioidomicose e certos
tipos de cromomicose. Por causa de sua lipossolubilidade elevada e ligao s protenas, os nveis sangneos do itraconazol tendem a ser baixos, mas os nveis teciduais so geralmente altos.
Os nveis da droga so desprezveis na urina ou
LCR. O itraconazol usado com sucesso para eliminar alguns tipos de meningite fngica, embora
no seja a droga de escolha.
O itraconazol, como o cetoconazol, requer pH
cido para absoro, de forma que os nveis san-
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gneos podem variar aps administrao oral.

Bebidas ou alimentos cidos (por exemplo, colas,
sucos de frutas cidas) podem melhorar a absoro. No entanto, a absoro pode ser reduzida se o
itraconazol for administrado com quaisquer drogas, sob prescrio ou vendidas sem receita, usadas para reduzir a acidez gstrica. Vrias drogas
comerciais podem reduzir as concentraes sricas do itraconazol, incluindo rifampicina, rifabutina, didanosina, fenitona e carbamazepina. Itraconazol tambm inibe a degradao metablica de
outras drogas, provocando elevaes do nvel sangneo com conseqncias potencialmente graves.
Arritmias cardacas graves, potencialmente fatais,
podem ocorrer se o itraconazol for usado com cisaprida ou alguns anti-histamnicos, como terfenadina, astemizol e talvez loratadina. Rabdomilise
j foi associada com elevaes induzidas pelo itraconazol em nveis sangneos de ciclosporina ou
drogas redutoras de colesterol, como lovastatina ou
sinvastatina. As elevaes do nvel sangneo de
digoxina, tacrolimus, anticoagulantes orais ou hipoglicemiantes orais tambm podem ocorrer quando essas drogas so usadas com itraconazol.
Em doses de at 400mg ao dia, os principais efeitos colaterais so relacionados ao trato GI, mas alguns homens relataram impotncia, e doses mais
elevadas podem provocar hipocalemia, hipertenso
e edema. Outros efeitos colaterais descritos incluem
erupo alrgica, hepatite e alucinaes.
Flucitosina, um anlogo de cido nucleico,
hidrossolvel e bem absorvido aps administrao oral. A resistncia preexistente ou emergente
droga comum, de forma que quase sempre
usada com outro antifngico, geralmente anfotericina B. Flucitosina combinada com anfotericina
B usada principalmente para tratamento de
criptococose, mas tambm mostrou-se til em alguns casos de candidase disseminada, outras infeces por leveduras e aspergilose invasiva grave. Ocasionalmente, flucitosina isolada melhora
(mas provavelmente no cura completamente) alguns casos de cromomicose. Flucitosina tambm
usada em combinao com azlicos em estudos
recentes. Esta ltima combinao fornece resultados preliminares promissores em criptococose
e alguns casos de outras micoses, mas continua
sendo experimental.
A dose habitual (150mg/kg ao dia VO dividida
em 4 doses iguais) promove altos nveis da droga
no soro, urina e LCR. Como a flucitosina principalmente eliminada pelos rins, os nveis no sangue
tendem a aumentar at nveis txicos, quando se
desenvolve nefrotoxicidade durante tratamento concomitante com anfotericina B, particularmente
quando a ltima usada em doses > 0,4mg/kg ao
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dia. Tambm pode ocorrer disfuno heptica reversvel. As concentraes sricas de flucitosina
devem ser acompanhadas e a dose ajustada para
manter as concentraes dentro do intervalo de
aproximadamente 40 a 60g/mL para reduzir os
riscos de trombocitopenia e leucopenia. As concentraes de flucitosina freqentemente ficam elevadas durante as fases iniciais de nefrotoxicidade por
anfotericina B, quando o clearance de creatinina
aumenta significativamente sem uma elevao importante dos valores de creatinina srica. Portanto,
especialmente se no se conseguir obter nveis sangneos convenientes, prudente iniciar o tratamento com uma dose menor (100mg/kg ao dia) e depois ajustar as doses descendentemente usando o
nomograma no encarte da embalagem de acordo
com alguma reduo posterior de funo renal.
HISTOPLASMOSE
uma doena causada por Histoplasma capsulatum, que provoca leses pulmonares primrias e disseminao hematognica ocasional.
A histoplasmose ocorre em todo o mundo. As
reas endmicas nos EUA esto nos vales dos rios
Ohio-Mississipi, estendendo-se a partes do norte
de Maryland, sul da Pensilvnia, centro de Nova
Iorque e Texas, mas tm sido notificados microfocos em outros estados, como a Flrida.
H. capsulatum cresce como bolor na natureza e
quando cultivados em temperatura ambiente, mas
se converte em hifas de levedura pequenas (1 a 5m
de dimetro) a 37C (98,6F) e quando invade clulas do hospedeiro. A infeco se segue inalao
de condias de mofos (esporos) no solo ou poeira
contaminados com fezes de pssaros ou morcegos.
A doena grave mais comum depois de exposio intensa e prolongada e ocorre freqentemente
em homens, lactentes e pacientes com comprometimento da imunidade mediada por clulas T.
Sintomas e sinais
Existem trs formas principais da doena. A histoplasmose primria aguda geralmente assintomtica. Quando provoca sintomas, so geralmente
inespecficos, com febre, tosse, mal-estar de diversas intensidades. s vezes se verifica pneumonia
aguda ao exame fsico e radiografia do trax.
A histoplasmose progressiva disseminada se
segue disseminao hematognica a partir dos
pulmes no controlada por mecanismos normais
de imunidade mediada por clulas do hospedeiro.
Caracteristicamente ocorre envolvimento generalizado do sistema reticuloendotelial, com hepatosplenomegalia, linfadenopatia, esplenomegalia, envolvimento da medula ssea e s vezes ulcerao
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oral ou do trato GI, particularmente em casos crnicos. Em geral, a evoluo subaguda ou crnica,
com sintomas apenas inespecficos e freqentemente discretos, como fadiga, fraqueza, mal-estar ou,
em pacientes HIV-positivos, uma piora inexplicada do estado geral. A doena de Addison uma
manifestao pouco habitual, mas potencialmente
grave e precisa ser diferenciada de outras causas
de insuficincia adrenal, como TB, sarcoidose, linfoma ou leucemia. Podem ocorrer manifestaes
graves mais freqentemente em lactentes e pacientes imunodeprimidos.
A histoplasmose disseminada crnica uma das
infeces oportunistas definidoras de AIDS. Pacientes com AIDS podem desenvolver pneumonia aguda grave, como hipoxia sugestiva de Pneumocystis
carinii, bem como hipotenso, alteraes do nvel
de conscincia, coagulopatia ou rabdomilise.
A histoplasmose cavitria crnica caracterizada por leses pulmonares freqentemente apicais
e lembram TB cavitria. As principais manifestaes so piora da tosse e dispnia progressiva, podendo chegar a insuficincia respiratria incapacitante. No ocorre disseminao.
Outra forma crnica, porm rara, da histoplasmose a mediastinite fibrosante, que leva finalmente ao comprometimento circulatrio. A histoplasmose pode ser uma causa de amaurose em uma
presumida sndrome de histoplasmose ocular (ver
Cap. 98), no entanto, os microrganismos no esto
presentes nas leses, a quimioterapia antifngica
no ajuda e a ligao de H. capsulatum no foi estabelecida com certeza.
Diagnstico
A cultura de H. capsulatum provenientes do escarro, linfonodos, medula ssea, bipsia heptica,
sangue, urina ou ulceraes orais confirma o diagnstico. A lise-centrifugao ou cultura de crosta
sangnea (buffy coat) melhora o rendimento de
amostras de sangue. A histopatologia microscpica
pode sugerir fortemente o diagnstico: amostras de
tecidos corados especificamente (metenamina de
prata de Gomori, cido peridico de Schiff [PAS]
ou corante de prata de Gridley) podem revelar grupamentos caractersticos de hifas de leveduras pequenas, ovais, com macrfagos, moncitos ou neutrfilos. Pode-se suspeitar deste diagnstico em pacientes com AIDS, com infeces extensas, quando
so vistas leveduras intracelulares sugestivas de H.
capsulatum em amostras de sangue perifrico ou
crosta sangnea sobrenadante amarelo (buffy
coat) corado por Wright ou Giemsa. O antgeno de
H. capsulatum pode ser detectado no soro, urina, LCR
ou amostras de lavados broncoalveolares por um
ensaio enzimtico ou radioimunoensaio. Embora
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o teste para antgeno de H. capsulatum seja sensvel

e especfico, foi notada rara reatividade cruzada com
outros fungos (Coccidioides immitis, Blastomyces
dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei). No entanto, o teste para antgeno
de Histoplasma est disponvel apenas atravs do
Histoplasmosis Reference Laboratory, em Indianpolis, e os resultados ainda no foram reproduzidos em outros laboratrios. Culturas positivas devem ser sempre buscadas como confirmao de
diagnsticos histopatolgicos ou imunossorolgicos.
A forma primria aguda quase sempre autolimitada, embora tenham sido descritos casos muito raros
de bito aps infeces macias. A histoplasmose
cavitria crnica, a morte resulta de insuficincia respiratria grave. A histoplasmose progressiva disseminada no tratada apresenta letalidade > 90%, porque
o diagnstico freqentemente no feito, porque os
achados so inespecficos, um problema particular em
pacientes com AIDS, que mais freqentemente desenvolvem infeco rapidamente fatal.
A histoplasmose primria aguda no requer terapia antifngica, exceto nos raros casos de pneumonia grave. Na forma crnica, o tratamento pode
tornar negativa a cultura e a progresso pode ser
bloqueada ou retardada, mas as leses fibrticas
no melhoram. A anfotericina B ou o itraconazol
podem ser eficazes, mas a recidiva comum. A
anfotericina B o tratamento de escolha para histoplasmose grave disseminada. O itraconazol pode
ser usado para tratar casos menos graves. Em pacientes com AIDS, a terapia crnica indefinida com
itraconazol usada para evitar a recidiva, porque a
melhor durao da terapia no conhecida.
O fluconazol parece ser menos eficaz. Doses intermitentes de anfotericina B IV podem ser usadas
para supresso crnica em pacientes com AIDS e
intolerncia a azlicos.
COCCIDIOIDOMICOSE
(Febre do Vale ou Febre de So Joaquim)
uma doena infecciosa causada pelo fungo
Coccidioides immitis, ocorrendo em geral em
uma forma primria como doena respiratria
aguda, benigna, assintomtica ou autolimitada,
com disseminao ocasional provocando leses
focais os tecidos cutneos, subcutneo, linfonodos, ossos, fgado, rins, meninges, crebro ou
outros tecidos.
A coccidioidomicose endmica no sudoeste
dos EUA, incluindo o vale central da Califrnia,
Arizona, partes do Novo Mxico e Texas, a oeste
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de El Paso. A rea se estende para o norte do Mxico e ocorrem focos em partes da Amrica Central e
Argentina. A infeco adquirida por inalao de
poeira contaminada por esporos. Em virtude de
viagem e do incio tardio das manifestaes clnicas, as infeces sintomticas s vezes ficam evidentes fora das reas endmicas.
Depois de inalados, os condios (esporos) de C.
immitis se convertem, em temperatura de 37C
(98,6F), em grandes esfrulas (aproximadamente
30 a 100m de dimetro) que invadem os tecidos.
Quando as esfrulas crescem e rompendo-se em
seguida, cada uma libera mltiplos endosporos pequenos, que podem formar novas esfrulas. A patologia caracteriza-se por uma reao granulomatosa aguda, subagudo ou crnica, com graus variados de fibrose. As esfrulas ntegras geralmente so
circundadas por linfcitos juntamente com plasmcitos, clulas epiteliides e clulas gigantes, mas
os neutrfilos freqentemente esto presentes em
stios onde h esfrulas que se romperam, juntamente com eosinfilos. Em pulmes infectados,
podem se formar leses cavitrias e granulomatosas em forma de moeda.
Sintomas e sinais
A coccidioidomicose primria geralmente
assintomtica, mas sintomas respiratrios inespecficos, lembrando influenza ou bronquite aguda,
ocorrem s vezes ou, menos freqentemente, pneumonia aguda ou derrame pleural. Os sintomas, em
ordem decrescente de freqncia, incluem: febre,
tosse, dor torcica, calafrios, expectorao, dor de
garganta e hemoptise. Os sinais fsicos podem estar ausentes, ou aparecer raros estertores esparsos
e reas macias percusso sobre os pulmes. A
leucocitose geralmente est presente, s vezes com
eosinofilia. Alguns pacientes desenvolvem hipersensibilidade infeco respiratria localizada,
que se manifesta por uma sndrome de reumatismo
do deserto, com artrite, conjuntivite, eritema nodoso ou eritema polimorfo. As leses pulmonares primrias s vezes se curam, deixando leses nodulares em forma de moeda, que precisam ser diferenciadas de neoplasias e TB ou outras infeces
granulomatosas. s vezes, desenvolvem-se leses
cavitrias residuais que podem variar em tamanho
ao longo do tempo e freqentemente aparecem com
paredes finas. Embora a disseminao no ocorra
a partir desses focos residuais, uma pequena porcentagem dessas cavidades no se fecham espontaneamente. Hemoptise ou o risco de ruptura no
espao pleural podem ocasionalmente obrigar a
uma interveno cirrgica.
A coccidioidomicose progressiva pode se desenvolver poucas semanas, meses ou, ocasional-
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mente, anos depois da infeco primria, o que pode

ocorrer muito tempo depois de ter deixado a rea
endmica. A coccidioidomicose disseminada progressiva mais comum em homens do que em
mulheres e tem maior chance de ocorrer em associao com infeco por HIV, terapia imunossupressiva, segunda metade da gravidez ou ps-parto, idade avanada e certas origens tnicas (filipinos,
afro-americanos, americanos nativos, hispnicos e
orientais, em ordem decrescente de risco relativo).
Os sintomas freqentemente so inespecficos,
incluindo febre baixa, anorexia, perda de peso e
fraqueza. O envolvimento extenso do pulmo pode
provocar cianose progressiva, dispnia e escarro
mucopurulento ou sanguinolento. As leses extrapulmonares so geralmente focais, envolvendo um
ou mais stios teciduais em ossos, articulaes, pele,
tecido subcutneo, vsceras, crebro e meninges.
Fstulas conectando leses profundas com a pele
podem ser s vezes observadas. Leses extrapulmonares localizadas freqentemente se tornam crnicas e com recorrncia freqente, s vezes muito
depois de terminada uma terapia antifngicas aparentemente bem-sucedida.
Diagnstico
O diagnstico pode ser estabelecido por cultura
de fluidos orgnicos ou tecidos infectados ou pela
visualizao das esfrulas de C. immitis em escarro,
lquido pleural, LCR, exsudato das leses drenantes
ou amostras de bipsia coradas por prata ou PAS.
As esfrulas ntegras geralmente apresentam 20 a
80m de dimetro, com paredes espessas e preenchidas com endosporos pequenos (, 2 a 4m de
dimetro). Os endosporos liberados nos tecidos a partir de esfrulas rompidas podem ser confundidos com
leveduras sem brotamento.
A fixao de complemento dos anticorpos
anticoccidiidicos tipo IgG continua sendo o teste
mais til. Ttulos > 1:4 no soro so compatveis com
infeco atual ou recente e ttulos mais elevados (>
1:32) significam uma maior probabilidade de disseminao extrapulmonar. No entanto, pacientes
imunossuprimidos podem apresentar ttulos baixos.
Os ttulos devem declinar durante um tratamento
bem-sucedido. A presena de anticorpos fixadores
de complemento no LCR diagnstico de meningite por coccidioidomicose e crucial, porque as culturas so positivas apenas em poucos casos.
Outros testes para anticorpos incluem imunoensaios mais novos, mais sensveis e especficos, mas
no foi demonstrado que sejam reflexo do prognstico e so menos teis. A hipersensibilidade tardia
cutnea coccidioidina ou esferulina geralmente
aparece 10 a 21 dias aps a infeco em pacientes
imunocompetentes, mas est caracteristicamente
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ausente na doena progressiva. Como este teste

positivo na maioria das pessoas nas reas endmicas, seu valor est mais relacionado a estudos epidemiolgicos do que a diagnstico.
A coccidioidomicose disseminada no tratada
geralmente fatal, quase sempre na presena de
meningite. A letalidade em pacientes infectados por
HIV maior que 70% no prazo de 1 ms a partir
do diagnstico. No se sabe se o tratamento pode
alterar este quadro.
O tratamento da coccidioiodomicose primria
desnecessrio em pacientes de baixo risco. Ttulos
elevados de fixao de complemento indicam disseminao, que requer tratamento. Envolvimento
extrapulmonar leve a moderado fora das meningites deve ser tratado com > 400mg ao dia de fluconazol ou 400mg ao dia de itraconazol. A anfotericina B IV prefervel para pacientes graves e
mantida at que a dose total atinja 1 a 3g, dependendo do grau de infeco. Como na histoplasmose, pacientes com coccidioiodomicose associada
AIDS necessitam de terapia de manuteno para
evitar recidivas; 200mg ao dia de um azlico geralmente so suficientes, e anfotericina B IV semanal pode ser suficiente para pacientes com intolerncia a azlicos.
Se for usada anfotericina B em pacientes com
meningite, so necessrias injees intratecais, intraventriculares atravs de reservatrio subcutneo
ou intracisternal. No entanto, o fluconazol substituiu anfotericina B como droga de escolha para a
maioria dos casos de meningite. Doses > 400mg ao
dia podem ser mais eficazes e doses > 800 a 1.200mg
ao dia foram usadas experimentalmente, mas o esquema ideal ainda no foi definido. O tratamento da
meningite por coccidioidomicose deve ser mantido
durante muitos meses, provavelmente durante toda
a vida. A remoo cirrgica de ossos envolvidos pode
ser necessria para curar a osteomielite.
BLASTOMICOSE
(Blastomicose Norte-americana; Doena de
Gilchrist)
uma doena provocada pela inalao de condios
do mofo (esporos) de Blastomyces dermatitidis,
que se convertem em leveduras e invadem os
pulmes, ocasionalmente apresentando disseminao hematognica para a pele ou stios focais em outros tecidos.
Nos EUA, a rea endmica da blastomicose inclui a distribuio geogrfica de H. capsulatum, mas
se estende mais para os estados mdios da costa
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Atlntica e do sudeste, note do meio-oeste e norte do

Estado de Nova Iorque e sul do Canad. Tambm foram identificados casos no Oriente Mdio e na frica. A incidncia e a gravidade da blastomicose podem ser maiores em pacientes imunocomprometidos,
mas uma infeco oportunista menos comum do
que histoplasmose ou coccidioidomicose.
Blastomyces dermatitidis cresce como um fungo filamentar em temperatura ambiente e em seu
hbitat natural, solo enriquecido com excrementos de animais e umidade, matria orgnica em
decomposio, com pH cido. Raramente isolado de solo prximo de diques construdos por castores ou onde so mantidos animais de fazendas.
Pode infectar os ces alm do homem. Os esporos
de B. dermatitidis inalados se convertem em temperatura de 37C (98,6F) nos pulmes em grandes leveduras invasivas, geralmente de 8 a 15m
(mas s vezes at 30m) de dimetro, que formam
brotamentos de base larga. A histopatologia caracterizada por infiltrados de clulas mononucleares mistos, com clulas gigantes em torno de grandes leveduras, com alguma formao de granulomas, necrose, fibrose e, especialmente em leses
cutneas, reas focais de supurao infiltradas com
neutrfilos.
Sintomas e sinais
A forma aguda e autolimitada da blastomicose
raramente identificada clinicamente. A blastomicose pulmonar tende a ocorrer como casos individuais de infeco progressiva com necessidade de
tratamento. Infiltrados focais ou difusos podem
estar presentes, s vezes como broncopneumonia
que parecem, radiografia, crescer a partir do hilo
como neoplasias. O incio geralmente insidioso e
a doena crnica. Os sintomas geralmente so
inespecficos e podem incluir tosse seca ou produtiva, dor torcica, dispnia, febre, calafrios e sudorese profusa. Ocasionalmente aparece derrame
pleural. Alguns pacientes apresentam infeces rapidamente progressivas e pode se desenvolver uma
sndrome de angstia respiratria do adulto.
Na blastomicose disseminada extrapulmonar, a
disseminao hematognica pode levar infeco
localizada na pele, prstata, epiddimo, testculos, rins,
vrtebras, terminaes de ossos longos, tecido subcutneo, crebro, mucosa oral ou nasal, tireide, linfonodos, medula ssea e outros tecidos. s vezes, as
reas que recobrem as leses sseas ficam edemaciadas, quentes e dolorosas. Algumas leses genitais se
apresentam com edema doloroso no epiddimo, desconforto perineal profundo ou dor na prstata ao exame retal. As leses cutneas so as mais comuns, podendo ser nicas ou mltiplas e ocorrer com ou sem
envolvimento pulmonar clinicamente aparente. Ppu-
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las ou papulopstulas geralmente aparecem em superfcies expostas e aumentam lentamente. Abscessos miliares indolores, variando de puntiformes a 1mm
de dimetro, desenvolvem-se nas bordas progressivas. Formam-se papilas semelhantes a verrugas irregulares nas superfcies. medida em que as leses
aumentam, o centro cicatriza com uma aparncia tipicamente atrfica. Uma leso individual completamente desenvolvida aparece como uma pequena rea
verrucosa elevada, com 2cm de dimetro, com borda bem elevada, vermelho-prpura, semelhante de
um abscesso. Pode ocorrer ulcerao se houver superinfeco bacteriana.
Diagnstico
A cultura o mtodo diagnstico definitivo,
mas o diagnstico praticamente certo se o exame direto do escarro, pus ou urina revelar leveduras caractersticas, de parede espessa, no encapsuladas, com 8 a 15m de dimetro formando
brotamentos de base ampla. A histopatologia com
colorao de metenamina-prata de Gomori, de
Gridley ou cido peridico de Schiff tambm pode
diferenciar estas leveduras de clulas menores de
C. neoformans, que formam brotamentos de base
estreita e, ao contrrio de B. dermatitidis, so encapsuladas e se coram por mucicarmim de Mayer
ou tcnica de Masson-Fontana para melanina.
Pacientes com blastomicose podem apresentar
ensaios positivos de reao cruzada com antgeno
de H. capsulatum, mas a sensibilidade do teste
incerta. Nenhum outro ensaio sorolgico ou teste
cutneo til para diagnstico.
A blastomicose pulmonar deve ser diferenciada
da TB, outras infeces por fungos e neoplasias.
As leses cutneas lembram esporotricose, TB,
iodismo ou, de forma especial, carcinoma basocelular. O acometimento genital pode simular TB.
A blastomicose no tratada lenta e fatalmente
progressiva. O itraconazol oral usado para blastomicose leve a moderada. O fluconazol parece ser
menos eficaz. A dose ideal no est definida, mas
400 a 800mg ao dia VO podem ser tentados para
tratar pacientes com intolerncia ao itraconazol nos
casos leves de blastomicose. A anfotericina B IV o
tratamento de escolha para pacientes com infeces
graves potencialmente fatal e geralmente eficaz.
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
(Blastomicose Sul-americana)
uma micose progressiva da pele, mucosas, linfonodos e rgos internos causada pelo fungo
Paracoccidioides brasiliensis.
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A infeco ocorre apenas em focos isolados, nas

Amricas do Sul e Central, mais freqentemente
no sexo masculino nas idades de 20 a 50 anos, especialmente nos plantadores de caf da Colmbia,
Venezuela e Brasil. Embora seja uma infeco oportunista relativamente pouco comum, s vezes ocorre
em pacientes imunocomprometidos, inclusive aqueles com AIDS.
Embora os stios naturais especficos de P. brasiliensis continuem no identificados, supe-se que
existam no solo como mofos, e que as infeces ocorrem aps inalao de condios (esporos). Estes se
convertem em leveduras que invadem os pulmes a
37C (98,6F) supondo-se que se disseminem a outros stios hematolgicos e vias linfticas.
Sintomas e sinais
Infeces mucocutneas envolvem principalmente a face, freqentemente nas bordas mucocutneas nasal e oral. As leveduras esto geralmente
presentes em abundncia nas leses puntiformes
em bases granulosas de lceras de expanso lenta.
Os linfonodos regionais aumentam de tamanho,
tornam-se necrticos e drenam substncia necrtica
atravs da pele. As infeces linfticas envolvem
principalmente aumento indolor dos linfonodos
cervicais, supraclaviculares ou axilares. As infeces viscerais so caracterizadas por leses focais
que provocam aumento principalmente do fgado,
bao e linfonodos abdominais, s vezes com dor
abdominal associada. As infeces mistas envolvem combinaes dos trs padres.
Diagnstico, prognstico e
tratamento
A cultura diagnstica, embora a presena nas
amostras de leveduras grandes (freqentemente >
15m) formando mltiplos brotamentos caractersticos ofeream evidncia presuntiva importante.
Infeces clinicamente aparentes geralmente so
crnicas e progressivas, mas nem sempre fatais. Os
azlicos so altamente eficazes. O itraconazol oral
geralmente considerado a droga de escolha. A
anfotericina B IV pode eliminar a infeco e geralmente usada em casos muito graves. As sulfonamidas, que so amplamente utilizadas em alguns
pases, porque so baratas, podem suprimir o crescimento e melhorar as leses, mas no so curativas.
ESPOROTRICOSE
uma doena infecciosa causada pelo fungo saprfita Sporothrix schenckii, que geralmente tem
incio em stios cutneos de trauma, disseminando-se via linftica formando ndulos que evoluem
para lceras e abscessos, se no tratados.
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S. schenckii encontrada em arbustos de rosa

ou uva-espim e musgo sphaganum ou outras plantas recm-plantadas. Horticulturistas, jardineiros,
fazendeiros e trabalhadores de madeireiras so afetados com mais freqncia.
Sintomas e sinais
A infeco linfocutnea a mais comum. Pode
ocorrer em qualquer parte do corpo, mas caracteristicamente envolve uma das mos e o brao, embora
leses primrias possam ocorrer em superfcies expostas dos ps ou face. Ocasionalmente, sem leses
linfocutneas primrias, os pulmes so envolvidos
ou a disseminao hematognica leva a envolvimento
de outros locais, especialmente articulaes perifricas. A leso primria, geralmente no dedo, comea como um ndulo subcutneo pequeno, no doloroso ou com aumento lento que pode se tornar necrtico e ulcerar s vezes. Tipicamente, alguns dias
ou semanas mais tarde, uma cadeia de linfonodos
fistulizados comea a aumentar lenta mas progressivamente, formando ndulos subcutneos mveis.
Se no tratada, a pele sobre os ndulos fica eritematosa e mais tarde pode necrosar, provocando s vezes um abscesso, ulcerao e superinfeco bacteriana. Sintomas e sinais sistmicos de infeco esto notavelmente ausentes. As leses linfocutneas
raramente ou nunca levam disseminao hematognica para outros locais. No entanto, realmente
ocorrem casos raros de disseminao para outros
stios, geralmente provocando infeces indolentes
de vrias articulaes perifricas, s vezes ossos e,
menos freqentemente genitlia, fgado, bao, rins
ou meninges. Raramente, a inalao dos esporos
provoca pneumonia crnica manifestada por infiltrados localizados ou cavidades, mais freqentemente em pacientes com pneumopatia preexistente.
tratamento
A doena precisa ser diferenciada de infeces
locais provocadas por Mycobacterium tuberculosis,
micobactrias atpicas, Nocardia e outros. A cultura do stio de infeco ativa fornece o diagnstico
definitivo. As leveduras de S. schenckii podem ser
observadas apenas raramente em amostras de tecido fixado, mesmo com coloraes especiais. Testes sorolgicos no esto amplamente disponveis.
O retardo no tratamento adequado ocorre com muita
freqncia, porque durante o estgio inicial no
disseminado a leso primria atribuda erroneamente a picada de aranha, especialmente em regies sabidamente infestadas por espcies de aranhas que provocam aracnidismo necrtico.
A esporotricose linfocutnea crnica e indolente, mas raramente fatal se as superinfeces bac-
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terianas provocarem sepse. O itraconazol oral o

tratamento de escolha, substituindo a administrao prolongada de soluo saturada de iodeto de
potssio, que menos eficaz e provoca efeitos txicos problemticos com freqncia muito mais
elevada. A anfotericina B IV tem sido bem-sucedida na cura da maioria dos casos sistmicos, mas as
recidivas so freqentes. O itraconazol pode se
mostrar mais eficaz, mas a experincia limitada.
CRIPTOCOCOSE
(Torulose; Blastomicose Europia)
uma doena infecciosa adquirida pela inalao
de solo contaminado pela levedura encapsulada Cryptococcus neoformans que pode provocar uma infeco pulmonar autolimitada ou disseminar, especialmente para meninges, mas s
vezes para pele, ossos, vsceras e outros locais.
Etiologia e incidncia
A distribuio mundial. A criptococose uma
infeco oportunista definidora de AIDS, embora
pacientes com linfoma de Hodgkin ou outros linfomas ou sarcoidose ou os que recebem corticoterapia a longo prazo apresentem tambm um risco
aumentado. A criptococose disseminada progressiva tambm afeta s vezes os que no esto obviamente imunocomprometidos, mais freqentemente homens com > 40 anos. Nesses casos, a meningite crnica a forma mais comum, geralmente sem
leses pulmonares clinicamente evidentes. Tipicamente, a inflamao menngea no extensa e existem leses intracerebrais multifocais microscpicas. Granulomas menngeos e leses cerebrais focais maiores podem estar evidentes.
Sintomas e sinais
Embora a maioria das infeces criptoccicas
apresente evoluo autolimitada, subaguda ou crnica, quando associada AIDS a infeco pode
se apresentar com pneumonia grave progressiva,
com dispnia aguda e padro radiolgico sugestivo de infeco por Pneumocystis. Pode ocorrer
envolvimento cutneo disseminado em qualquer
pessoa infectada, provocando leses pustulares,
papulares, nodulares ou ulceradas, que s vezes
parecem acne, molusco contagioso ou carcinoma
basocelular. Stios focais de disseminao tambm
podem aparecer em ndulos subcutneos, terminaes de ossos longos, articulaes, fgado, bao,
rins, prstata e outros tecidos. Os tecidos envolvidos tipicamente contm massas csticas de leveduras que parecem gelatinosas por causa do
polissacardeo capsular criptoccico acumulado,
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mas com alteraes inflamatrias mnimas ou ausentes, especialmente no crebro.

Leses primrias nos pulmes so geralmente
assintomticas e autolimitadas. Em pessoas imunocompetentes, leses pulmonares isoladas clinicamente aparentes s vezes cicatrizam espontaneamente, sem disseminao, mesmo sem terapia
antifngica. A pneumonia geralmente provoca tosse e outros sintomas respiratrios inespecficos.
Raramente, ocorre pielonefrite com desenvolvimento de necrose papilar renal. Alm das leses cutneas, leses focais em ossos, vsceras abdominais
ou outros tecidos em geral produzem pouco ou nenhum sintoma.
A maior parte dos sintomas de meningite criptoccica pode ser atribuda a edema cerebral e so
geralmente inespecficos, incluindo cefalia, viso
borrada, confuso, depresso, agitao ou outras
alteraes de comportamento. Exceto por paralisia
ocular ou facial, os sinais focais so raros at um
estgio relativamente tardio da infeco. Pode se
desenvolver cegueira por edema cerebral ou envolvimento direto dos tratos pticos. A febre em geral
baixa e freqentemente ausente. Pacientes com
AIDS podem apresentar sintomas mnimos ou ausentes e parmetros normais no LCR, exceto pela
presena de muitas leveduras. No entanto, proteinorraquia elevada e pleocitose mononuclear so
comuns, embora a neutrofilia s vezes predomine.
A glicorraquia em geral baixa, e leveduras encapsuladas formando brotamentos de base estreita
podem ser vistos em esfregaos corados pela tinta
da ndia na maioria dos casos. O antgeno polissacardico capsular do criptococo detectvel em
LCR e soro em > 90% dos casos de meningite.
Diagnstico
A cultura definitiva. LCR, escarro e urina fornecem mais freqentemente os microrganismos e
as hemoculturas podem ser positivas em infeces
intensas, particularmente em associao com a
AIDS. O diagnstico fortemente sugerido pela
identificao de leveduras encapsuladas com
brotamento por observadores experientes em esfregaos de fluidos orgnicos, secrees, exsudatos ou outras amostras. Em amostras de tecidos
fixados, as leveduras tambm podem ser identificadas e confirmadas como C. neoformans por colorao com mucicarmim ou Masson-Fontana. O
teste de ltex para antgeno capsular positivo no
LCR e/ou sangue de > 90% dos pacientes com
meningite e geralmente especfico, embora possam ocorrer resultados falsos-positivos geralmente
com ttulos < 1:8, especialmente na presena de
fator reumatide. Em criptococose disseminada
com meningite, C. neoformans freqentemente
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cultivada em urina e focos prostticos de infeco s vezes persistem apesar da eliminao do

fungo do LCR com sucesso.
Tratamento
Pacientes que no apresentam imunodepresso
podem no precisar de nenhum tratamento, se houver apenas envolvimento pulmonar localizado, confirmado por parmetros liquricos normais, culturas negativas em LCR e urina e nenhuma sugesto
de leses cutneas, sseas ou outras extrapulmonares. Na ausncia de meningite, leses localizadas da pele, osso ou outros stios exigem terapia
antifngica sistmica, mas ainda no foram definidos os esquemas ideais em estudos comparativos.
A anfotericina B, com ou sem flucitosina, mostrouse eficaz na maioria dos casos, mas a terapia oral
com xito foi descrita mais recentemente.
Para a meningite em pacientes sem AIDS, o esquema padro de 6 semanas com 0,3mg/kg ao
dia de anfotericina B IV combinada com 100 a
150mg/kg ao dia de flucitosina VO (25 a 37,5mg a
cada 6h). As funes renal e hematolgica precisam ser avaliadas antes e regularmente durante a
terapia. O ideal que os nveis sangneos de
flucitosina sejam monitorados para evitar acmulo
de nveis txicos. mais difcil administrar flucitosina com segurana a pacientes com insuficincia renal preexistente ou disfuno de medula ssea. Doses mais elevadas de anfotericina B, geralmente 0,6mg/kg ao dia, so administradas a pacientes que no toleram flucitosina. O fluconazol tambm eficaz em pacientes com infeces leves e
sem fator de risco aparente.
Pacientes com AIDS apresentam com mais freqncia respostas teraputicas insatisfatrias. Anfotericina B e flucitosina so, no entanto, recomendadas como tratamento inicial em pacientes com
AIDS pelo menos durante 2 semanas. Fluconazol
oral (200 a 400mg ao dia) pode ser usado depois.
Em pacientes com AIDS e criptococose, o tratamento inicial com fluconazol est associado a bitos mais precoces do que em pacientes que receberam anfotericina B. A maioria dos casos apresenta
recidiva se o tratamento for interrompido, de forma que necessria terapia supressiva, preferivelmente com fluconazol 200 a 400mg ao dia VO.
Doses semanais de anfotericina B IV tambm podem ser usadas para evitar recidivas. Doses mais
elevadas de fluconazol esto sendo usadas e podem ser mais eficazes. Em geral, as culturas devem se tornar e permanecer negativas durante pelo
menos 2 semanas antes que o tratamento seja encerrado em pacientes sem AIDS.
Para meningite por criptococos, a dose ideal de
fluconazol e a durao do tratamento ainda preci-
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sam ser definidos para pacientes sem AIDS. O

itraconazol tambm tem sido usado com sucesso
para manuteno ou terapia geral para meningite
por criptococos, mas parece ser um pouco menos
eficaz do que o fluconazol. Na ausncia de AIDS,
os ttulos de antgeno devem decrescer de forma
constante durante uma terapia eficaz.
CANDIDASE SISTMICA
(Candidose; Monilase)
uma doena invasiva causada por Candida sp.,
especialmente C. albicans, que se manifesta por
fungemia, endocardite, meningite e/ou leses focais no fgado, bao, rins, ossos, pele e tecido
subcutneo ou outros.
A candidase mucocutnea discutida nos Captulos 113 e 164, a candidase mucocutnea crnica no Captulo 147.
Candida sp. so microrganismos comensais que
colonizam o trato GI normal e s vezes a pele. Ao
contrrio de outras micoses sistmicas, a candidase um microrganismo endgeno e geralmente no
adquirido do meio ambiente.
As infeces por Candida sp. respondem por
aproximadamente 80% de todas as principais infeces fngicas sistmicas. Candida atualmente
o quarto microrganismo mais prevalente encontrado em infeces de corrente sangnea e a causa
mais comum de infeces fngicas em pacientes
imunocomprometidos. A freqncia de candidase
nosocomial aumentou pelo menos cinco vezes, na
dcada de 80, fazendo com que se tornasse uma
das infeces adquiridas em hospital mais comuns.
Embora freqentemente seja um problema benigno
e autolimitado, pode estar associado com um excesso de letalidade > 40% (ou seja, os bitos que
podem ser atribudos candidase e no doena
de base) e prolongamento de internaes.
A candidase invasiva geralmente ocorre em pacientes imunossuprimidos e mais freqentemente provocada por C. albicans ou C. tropicalis. No
entanto, infeces provocadas por C. glabrata (anteriormente Torulopsis glabrata) e outras Candida
sp. esto aumentando em freqncia. A candidase
oral (sapinho) geralmente afeta pacientes com AIDS
ou com outras causas de comprometimento da imunidade mediada por clulas T e ocasionalmente
outros. A candidase envolvendo esfago, traquia,
brnquios ou pulmes uma doena oportunista
definidora de AIDS. A candidase mucocutnea freqentemente complica a AIDS, mas a disseminao hematognica pouco comum at que a imuno-
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depresso se torne profunda. A candidase vaginal

habitualmente afeta mulheres, inclusive aquelas com
imunidade normal, especialmente aps o uso de antibiticos. Pacientes neutropnicos, recebendo quimioterapia para cncer, apresentam alto risco para
desenvolvimento de candidase disseminada potencialmente fatal. A candidemia e especialmente a endoftalmite hematognica so infeces nosocomiais
freqentes em pacientes no neutropnicos com internaes prolongadas; a infeco habitualmente est
relacionada a politraumatismo ou procedimentos
cirrgicos, vrios tratamentos com antimicrobianos
de amplo espectro e/ou hiperalimentao IV. Cateteres IV e no trato GI so portas de entrada habituais. Pode ocorrer endocardite relacionada a abuso
de drogas IV, substituio de vlvulas ou traumatismo intravascular. A fungemia pode levar meningite como tambm ao envolvimento focal da pele, tecido subcutneo, ossos, articulaes, fgado, bao,
rins, olhos e outros tecidos.
Sintomas e sinais
A esofagite se manifesta mais comumente por
disfagia. Sintomas de infeces das vias areas so
inespecficos, como tosse. As infeces vaginais
provocam prurido, queimao e leucorria. A candidemia geralmente provoca febre, mas outros sintomas so tipicamente inespecficos. s vezes a
sndrome se desenvolve lembrando sepse bacteriana, com evoluo fulminante que inclui choque,
oligria, insuficincia renal e coagulao intravascular disseminada. A endoftalmite hematognica
comea como placas brancas na retina, que podem
provocar cegueira quando a inflamao destrutiva
progride, e se estende at opacificar o vtreo e provocando cicatrizes potencialmente irreversveis.
Mais freqentemente, no h sintomas nos estgios
iniciais de endoftalmite por Candida. Se o tratamento no for introduzido antes de aparecerem os
sintomas, provvel a perda significativa ou at
completa da viso no olho afetado. Em pacientes
neutropnicos, o envolvimento ocular se manifesta
com maior freqncia por hemorragias retinianas,
leses de pele papulonodulares, eritematosas e
vasculticas tambm podem se desenvolver.
Diagnstico
Como Candida sp. so comensais, a sua cultura
em escarro, boca, vagina, urina, fezes ou pele no
necessariamente significa infeco invasiva progressiva. Uma leso clnica caracterstica tambm
deve estar presente, documentada evidncia histopatolgica de invaso tecidual ou excludas outras
causas. Culturas positivas de sangue, LCR, pericrdio ou lquido pericrdico ou bipsias de tecidos oferecem evidncia definitiva de que necess-
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ria terapia sistmica. O aspecto histopatolgico de

leveduras tpicas combinadas, pseudo-hifas e/ou hifas
em tecidos tambm diagnstico. No entanto, a terapia antifngica freqentemente introduzida empiricamente. Vrios ensaios sorolgicos para detectar anticorpos ou antgenos foram desenvolvidos, mas
nenhum apresenta especificidade ou sensibilidade
suficientes para serem teis no diagnstico rpido
ou excluso diagnstica em pacientes graves.
Todas as formas de candidase disseminada devem ser consideradas graves, progressivas e potencialmente fatais. Condies predisponentes, tais
como neutropenia, desnutrio ou diabetes no
controlado devem ser revertidas ou controladas
sempre que possvel. Anfotericina B IV, isolada ou
em combinao com flucitosina, recomendada
para a maioria dos pacientes graves, especialmente
os acentuadamente imunocomprometidos. Fluconazol to eficaz quanto anfotericina B para tratamento de candidemia em pacientes no neutropnicos e dados preliminares sugerem que tambm
pode ser eficaz naqueles com neutropenia. No entanto, infeces provocadas por C. cruzii no respondem ao fluconazol e devem ser tratadas com
anfotericina B; algumas outras espcies de Candida
so menos sensveis ao fluconazol do que a C.
albicans, particularmente C. glabrata. Para terapia
inicial, altas doses de fluconazol oral ou, se necessrio, IV (600mg ao dia ou mais) podem ser usadas, enquanto se aguarda a identificao da espcie e os resultados dos testes de suscetibilidade in
vitro, exceto em hospitais com alta prevalncia de
infeces por C. cruzii ou outros microrganismos
resistentes ao fluconazol. Nesses casos, deve ser usada anfotericina B como terapia inicial. No entanto,
estudos comparativos esto incompletos e a dose
ideal de fluconazol para tratar candidase sistmica
ainda est indefinida. A maioria dos especialistas
recomenda usar 400 a 800mg ao dia (VO ou, se necessrio, IV), especialmente porque algumas espcies de Candida so mais resistentes ao fluconazol
que a C. albicans. Em particular, hospitais com prevalncia elevada de C. cruzii, deve-se usar anfotericina B para terapia inicial at que estejam disponveis os resultados dos testes de sensibilidade in vitro.
Outros azlicos tambm podem ser eficazes, mas
no h dados comparativos sobre eficcia. A endocardite por Candida quase sempre requer substituio da vlvula, embora a terapia supressiva a longo
prazo com fluconazol possa ser tentada.
No existem estudos controlados para determinar o esquema teraputico ideal para outras formas
de candidase disseminada. A maioria dos especialistas recomendaria anfotericina B, mas fluconazol
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em altas doses pode ser igualmente eficaz. No foram estabelecidos esquemas de tratamento ideais
para meningite por Candida. A anfotericina B IV
obteve sucesso em alguns pacientes, mas a administrao intratecal necessria em muitos casos.
Foi descrito que o itraconazol tambm seria eficaz.
Geralmente, se usa 400 a 800mg ao dia (VO ou, se
necessrio, IV). Alguns casos de meningite por
Candida apresentaram cura espontnea, sem nenhuma terapia antifngica especfica.
ASPERGILOSE
uma infeco oportunista provocada por Aspergillus sp., que inalado na forma de esporos,
levando ao crescimento de hifas e invaso de
vasos sangneos, necrose hemorrgica, infarto e potencial disseminao para outros stios
em pacientes suscetveis.
As espcies de Aspergillus esto entre os fungos ambientais mais comuns, encontrados freqentemente em vegetao em decomposio (pilhas de adubo), em material de isolamento (paredes ou forros em torno de vigas de ao), em
ductos de ar condicionado ou aquecimento, em
pavilhes de operao e quartos de pacientes,
em implementos hospitalares ou em p veiculado pelo ar. Infeces invasivas geralmente so
adquiridas por pacientes suscetveis por inalao de condios ou, ocasionalmente, por invaso
direta em stios de pele lesada. Os principais
fatores de risco incluem neutropenia, corticoterapia prolongada com altas doses, transplante de
rgos (especialmente medula ssea), distrbios
hereditrios da funo neutroflica, como doena
granulomatosa crnica ou, ocasionalmente, AIDS.
Sintomas e sinais
Infeces no invasivas ou, raramente, com mnima invaso local de colonizao de leses
cavitrias pulmonares preexistentes tambm podem
ocorrer na forma de bola fngica (aspergiloma) ou
aspergilose progressiva crnica. A bola fngica
(aspergiloma) um crescimento saproftico no
invasivo de massas enroladas de hifas, com exsudato fibrinoso e poucas clulas inflamatrias, tipicamente encapsulado por tecido fibroso. Os aspergilomas geralmente surgem e podem crescer gradualmente dentro das cavidades pulmonares, originalmente provocadas por bronquiectasia, neoplasia, TB, outras infeces pulmonares crnicas ou
mesmo aspergilose invasiva em resoluo. Raramente, ocorrem leses pulmonares invasivas
necrosantes crnicas, geralmente em associao
com corticoterapia.
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A aspergilose primria superficial invasiva

pouco comum, mas pode ocorrer em queimaduras,
sob curativos oclusivos, depois de traumatismo de
crnea (ceratite) ou nos seios paranasais, nariz ou
canal do ouvido. A aspergilose pulmonar invasiva
geralmente se estende rapidamente, provocando insuficincia respiratria progressiva, finalmente fatal, a menos que tratada imediata e agressivamente.
A. fumigatus a espcie causadora mais comum. A
aspergilose disseminada extrapulmonar pode envolver o fgado, rins, crebro ou outros tecidos e
geralmente fatal. A aspergilose invasiva primria
pode tambm comear como sinusite invasiva, geralmente provocada por A. flavus, que se apresenta
como febre com rinite e cefalia. As leses cutneas
necrosantes podem recobrir o nariz ou seios paranasais, pode haver ulceraes palatais ou gengivais,
podem se desenvolver sinais de trombose em seio
cavernoso e ocorrer leses pulmonares ou disseminadas. Uma forma alrgica de aspergilose pulmonar
resulta em infiltrados inflamatrios no relacionados a invaso fngica de tecidos (ver ASPERGILOSE
BRONCOPULMONAR ALRGICA no Cap. 76).
Diagnstico
Como Aspergillus sp. so comuns no ambiente,
as culturas de escarro positivas podem ser decorrentes de contaminao ambiental por esporos trazidos
pelo ar ou colonizao no invasiva em pacientes
com doena pulmonar crnica. O escarro de pacientes com aspergilomas freqentemente no revela
Aspergillus em culturas, porque as cavidades costumam ser separadas das vias areas. Uma bola fngica mvel dentro de uma leso cavitria caracterstica em radiografias ou TC, embora outros fungos
saprofticos tambm possam provoc-la. Culturas de
escarro tm probabilidade ainda menor de serem
positivas em pacientes com aspergilose pulmonar
invasiva, presumivelmente porque a doena progride principalmente por invaso vascular e infarto de
tecidos. No entanto, uma cultura positiva do escarro
ou lavados brnquicos oferece evidncia presuntiva
forte de aspergilose invasiva se obtidas de pacientes
com aumento de suscetibilidade por neutropenia,
corticoterapia ou AIDS. A maioria das leses focal
e slida, embora as radiografias ou TC s vezes detectem um sinal de halo, uma fina sombra de ar circundando um ndulo, representando cavitao em
leso necrtica. Infiltrados difusos, generalizados,
ocorrem em alguns pacientes. A progresso geralmente muito rpida. No entanto, a aspergilose invasiva crnica ocorre ocasionalmente, principalmente em pacientes com defeito hereditrio de clula
fagoctica, doena granulomatosa crnica.
Muitos pacientes com alto risco de aspergilose
invasiva so trombocitopnicos e a insuficincia
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respiratria comum, de forma que pode ser difcil obter amostras por bipsia. Alm disso, tanto
culturas como exames histopatolgicos podem ser
negativos em amostras retiradas de tecidos infectados porque amostragens limitadas podem perder
pequenos focos de invaso vascular, mostrando
apenas necrose inespecfica dentro de reas de infarto secundrio. Portanto, a maioria das decises
de tratar baseiam-se em evidncia clnica presuntiva
forte. Histopatologia com colorao pela prata ou
PAS pode revelar invaso caracterstica de vasos
sangneos por hifas septadas com dimetros regulares e padres de ramificao dicotmica (em
forma de Y). No entanto, outras causas menos comuns de micoses oportunistas podem ser semelhantes histopatologicamente.
A TC pode sugerir fortemente uma sinusite invasiva e o diagnstico pode ser feito por rinoscopia anterior com culturas para confirmao e histopatologia de leses necrticas biopsiadas. Outras leses superficiais invasivas podem ser
diagnosticadas por cultura e histopatologia. Hemoculturas so quase sempre negativas, mesmo
com raros casos de endocardite. Grandes vegetaes freqentemente liberam mbolos mensurveis que podem ocluir vasos sangneos e fornecer amostras para diagnstico.
Foram desenvolvidos vrios ensaios sorolgicos,
mas com valor limitado para diagnstico rpido de
aspergilose invasiva aguda potencialmente fatal. A
deteco de antgenos como galactomanans pode
ser especfico, mas no suficientemente sensvel
para identificar a maioria dos casos precocemente.
A bola fngica no requer tratamento nem responde a terapia antifngica sistmica, mas pode
exigir resseco por causa dos efeitos locais, especialmente hemoptise. Infeces invasivas geralmente necessitam de tratamento agressivo com
anfotericina B IV, embora itraconazol oral (mas
no o fluconazol) possam ser eficazes em alguns
casos. Aspergilose invasiva aguda rapidamente
progressiva com freqncia rapidamente fatal,
de forma que altas doses de anfotericina B devem
ser introduzidas o mais precocemente possvel (geralmente 1,0mg/kg ao dia, mas at 1,5mg/kg ao
dia, geralmente em doses fracionadas). A adio
de flucitosina pode beneficiar alguns pacientes,
mas a insuficincia renal inevitavelmente induzida pelas altas doses de anfotericina B aumenta o
acmulo de flucitosina e a probabilidade de toxicidade. As doses de flucitosina devem ser ajustadas s condies renais.
Muitas formulaes mais novas de anfotericina
B associada a lipdeos esto aprovadas para uso em
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casos de aspergilose invasiva no responsivos

formulao coloidal padro. Se a insuficincia renal progressiva exigir reduo nas doses de anfotericina B a nveis abaixo do ideal, as novas formulaes lipdicas so menos nefrotxicas do que o
desoxicolato de anfotericina B e se mostraram eficazes. No entanto, estudos comparativos de diferentes formulaes no foram completados.
Itraconazol est sendo avaliado em estudos
comparativos, mas foi usado com sucesso em casos moderadamente graves. Em geral, a cura
completa requer a reverso da imunossupresso
(por exemplo, resoluo da neutropenia, suspenso dos corticosterides). A recrudescncia comumente ocorre em pacientes que voltam a desenvolver neutropenia.
MUCORMICOSE
(Zigomicose; Ficomicose)
uma infeco com invaso tecidual por hifas largas, no septadas, de formatos irregulares de
diversas espcies de fungos, incluindo Rhizopus,
Rhizomucor, Absidia e Basidiobolus.
A infeco mais comum em pessoas imunossuprimidas, em pacientes com diabetes mal controlado e em pacientes recebendo a droga quelante
de ferro desferrioxamina.
Sintomas e sinais
A mucormicose rinocerebral mais comum,
mas s vezes se desenvolvem leses primrias cutneas, pulmonares ou GI e pode ocorrer disseminao para outros stios.As infeces rinocerebrais
so geralmente fulminantes e freqentemente fatais. As leses necrticas geralmente aparcem na
mucosanasal, ou svezes no palato. A invaso vascular por hifas leva necrose tecidual progressiva, que pode envolver o septo nasal, palato e ossos em torno da rbita ou sios paranasas. As
maniestaes podem incluir dor, febre, celulite
orbitria, proptose, secreo nasal purulenta e
necrose das mucosas. A extenso progressiva da
necrose com envolvimento do crebro pode provocar sinais de trombose do seio cavernoso, convulses, afasia ou hemiplegia. Pacientes com cetoacidose diabtica so mais freqentemente afetados, mas as infeces oportunistas podem tambm se desenvolver na vigncia de terapia com
desferrioxamina renal em doena renal crnica ou
com imunossupresso, particularmente com neutropenia ou corticoterapia em altas doses. As infeces pulmonares lembram aspergilose invasiva. J foram descritas infeces cutneas por
Rhizopus sob curativos oclusivos.
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Diagnstico e tratamento
O diagnstico requer alto ndice de suspeio e
exame detalhado de amostras de tecido em busca
de hifas no septadas com dimetros irregulares e
padres de ramificao, porque grande parte dos
debris necrticos no contm microrganismos. Por
razes ainda no esclarecidas, as culturas geralmente so negativas, mesmo quando as hifas so claramente visveis nos tecidos. TC e radiografias freqentemente subestimam ou deixam de mostrar
destruio ssea significativa.
A terapia antifngica eficaz requer que o diabetes seja tratado ou, se for possvel, a imunossupresso seja revertida ou interrompida a desferrioxamina. Deve ser usada anfotericina B IV, porque
azlicos so ineficazes. O debridamento cirrgico
do tecido necrtico pode ser necessrio, porque a
anfotericina B no penetra nessas reas avasculares para eliminar os microrganismos remanescentes.
MICETOMA
(P de Madura; Maduromicose)
uma doena infecciosa, crnica, progressiva,
provocada por fungos ou bactrias, envolvendo
ps, membros superiores ou dorso, caracterizada por tumefao e formao de mltiplos trajetos fistulosos.
Aproximadamente metade dos casos so provocadas por Nocardia sp., os restantes por aproximadamente 20 fungos diferentes. A doena
mais prevalente em reas tropicais e subtropicais
e no sul dos EUA e geralmente adquirida atravs da penetrao de microrganismos em stios
de traumatismo local em pele glabra dos ps bem
como de extremidades ou regio lombar de trabalhadores que transportam vegetao e outros objetos contaminados. Homens entre 20 e 40 anos
de idade so os mais afetados, presumivelmente
porque o trauma ocorre mais durante trabalho ao
ar livre. As infeces se disseminam atravs das
reas subcutneas contguas, resultando em tumefao e formao de mltiplos trajetos fistulosos
que exsudam grnulos caractersticos contendo
microrganismos agrupados. As reaes teciduais
microscpicas podem ser principalmente supurativas ou granulomatosas, dependendo do agente
causador especfico.
Sintomas e sinais
A primeira leso pode ser uma ppula, um ndulo fixo situado profundamente, uma vescula com
base indurada ou um abscesso que se rompe produzindo uma fstula na superfcie cutnea. A fibrose comum, dentro e em torno das leses iniciais.
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Existe pouca ou nenhuma dor na ausncia de superinfeco bacteriana supurativa. A infeco progride
lentamente em meses a anos, com extenso gradual e progressiva e destruio de msculos contguos, tendes, fscia e ossos. No h disseminao
hematognica nem sinais e sintomas de infeco
generalizada. s vezes, a atrofia muscular, a deformidade e a destruio dos tecidos impedem a
funo dos membros afetados. Em infeces avanadas, as extremidades envolvidas parecem grotescamente edemaciadas, formando uma massa em
forma de clava de reas csticas com mltiplos trajetos fistulosos, com secreo e intercomunicao,
e fstulas que eliminam exsudatos espessos ou sorossanguinolentos contendo gros caractersticos.
tratamento
Os agentes causadores podem ser identificados
presuntivamente por exame micro e macroscpico
dos gros, que apresentam forma varivel, cor variada, com 0,5 a 2mm. A cultura destes gros esmagados fornece identificao definitiva. As amostras podem fornecer mltiplas bactrias e fungos,
alguns causas potenciais de superinfeco.
A evoluo pode ser prolongada por > 10 anos;
a evoluo do paciente pode eventualmente ser fatal por superinfeco e sepse.
Sulfonamidas e determinados outros antibacterianos, s vezes em combinao, so usados para
tratar Nocardia (ver NOCARDIOSE no Cap. 157). Entre as infeces provocadas por fungos, os assim
chamados eumicetomas, alguns dos microrganismos
causadores potenciais podem responder pelo menos
parcialmente anfotericina B ou ao itraconazol ou
cetoconazol, mas muitos so resistentes a todos os
antifngicos disponveis. As recidivas ocorrem depois da terapia antifngica, na maioria dos casos, e
muitos no melhoram ou at pioram durante o tratamento. necessrio debridamento cirrgico e at a
amputao do membro para evitar infeces bacterianas secundrias graves, potencialmente fatais.
CROMOMICOSE E
FAEO-HIFOMICOSE
(Cromoblastomicose; Dermatite Verrucosa; Hematomicose)
So infeces de tecidos subcutneos, seios paranasais e outros tecidos provocadas por fungos
dermatofticos escuros, pigmentados por melanina (incluindo espcies de Bipolaris, Cladophialophora, Cladosporidium, Drechslera, Exophiala,
Fonsecaea, Phialophora, Xylohypha, Ochroconis,
Rhinocladiella, Scolecobasidium e Wangiella).
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Sintomas e sinais
uma infeco cutnea que afeta pessoas normais, imunocompetentes, principalmente em reas
tropicais e subtropicais, caracterizada por formao de ndulos papilomatosos que tendem a ulcerar. A maioria das infeces comea nos ps ou
pernas, mas outras partes expostas do corpo podem ser infectadas, especialmente quando a pele
est lesada. Ppulas iniciais pequenas, pruriginosas, crescentes, podem lembrar dermatofitose (tinha). Elas se estendem formando manchas vermelho-escuras ou violceas, bem demarcadas, com
bases induradas. Muitas semanas ou meses mais
tarde, novas leses que se projetam 1 a 2mm acima
da pele podem aparecer ao longo do trajeto da drenagem linftica. Projees nodulares duras, vermelho-escuras ou acinzentadas, em forma de couveflor, podem se desenvolver no centro das placas,
estendendo-se gradualmente para cobrir extremidades em perodos de at 4 a 15 anos. Pode ocorrer
obstruo linftica, o prurido pode persistir e superinfeces bacterianas secundrias podem provocar ulceraes e, ocasionalmente, sepse.
Fungos dematiceos tambm podem provocar
outros padres de infeco em hospedeiros normais
e vm sendo cada vez mais reconhecidos como
oportunistas afetando pacientes imunocomprometidos. A maioria dos textos diferenciam essas infeces extracutneas como faeo-hifomicoses. Sinusite invasiva, s vezes com necrose ssea, bem
como ndulos ou abscessos subcutneos, ceratite,
massas pulmonares, osteomielite, artrite mictica,
abscesso intramuscular, endocardite, abscesso cerebral ou meningite crnica podem ocorrer.
tratamento
As leses tardias de cromomicose apresentam
aspecto caracterstico, mas o envolvimento inicial
pode ser confundido com dermatofitose. A faeohifomicose precisa ser diferenciada por histopatologia e cultura da mirade de outras causas de infeces faciais extracutneas e condies no infecciosas. Os fungos dematiceos so freqentemente discernveis em amostras de tecidos coradas
com hematoxilina e eosina convencional, aparecendo como corpos septados castanhos, refletindo seu
contedo natural de melanina. A colorao de
Masson-Fontana para melanina confirma sua pre-
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sena. A cultura necessria para identificar a espcie causadora.

Os fungos dematiceos raramente so fatais nos
pacientes com mecanismos de defesa do hospedeiro normais; ocorrem infeces potencialmente fatais mais freqentemente em pacientes imunocomprometidos. O itraconazol o antifngico mais eficaz, embora nem todos os pacientes respondam.
Flucitosina s vezes til para terapia auxiliar,
porque algumas leses podem responder rapidamente, mas geralmente ocorre recada. O fluconazol
raramente provoca regresso das leses e a anfotericina B ineficaz. Muitos casos exigem exciso
cirrgica para cura.
OUTROS FUNGOS
OPORTUNISTAS
Muitas leveduras e mofos podem provocar infeces oportunistas e mesmo potencialmente fatais em
pacientes imunocomprometidos. Raramente afetam
pessoas com defesas do hospedeiro normais. As leveduras tendem a provocar fungemia, bem como envolvimento focal da pele e outros stios. Trichosporon
beigelii e Blastoschizomyces capitatus particularmente
afetam pacientes neutropnicos. Candida (Torulopsis)
glabrata pode provocar fungemia, infeces de trato
urinrio e, ocasionalmente, pneumonia ou outras leses focais e tende a ser mais resistente aos azlicos
ou anfotericina B do que a C. albicans. Lactentes e
adultos debilitados recebendo hiperalimentao IV
com intralipdeos so suscetveis fungemia por Malassezia furfur. Penicillium marneffei foi identificado como invasor oportunista em pacientes com
AIDS no sudeste asitico, tendo sido identificados
casos tambm nos EUA. Leses cutneas por P.
marneffei podem lembrar molusco contagioso. Especialmente em pacientes neutropnicos, diversos fungos ambientais podem provocar leses vasculticas
focais, simulando aspergilose invasiva, inclusive espcies de Fusarium e Scedosporium. O diagnstico
especfico requer cultura e identificao da espcie e
crucial porque nem todos esses microrganismos respondem a um nico antifngico. Por exemplo,
Scedosporium sp. tipicamente resistente anfotericina B. Os esquemas ideais para terapia antifngica
para cada membro deste grupo de fungos oportunistas ainda precisam ser definidos.
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CAPTULO 159 DOENAS POR RICKTTSIAS / 1209
159 / DOENAS POR

RICKTTSIAS
(Rickettsioses)
Vrias doenas provocadas por rickttsias que se manifestam por incio sbito, evoluo febril de uma a vrias semanas, cefalia, mal-estar, prostrao,
vasculite perifrica e, na maioria dos casos, erupo caracterstica.
As rickettsioses compreendem quatro grupos:
1. tifo tifo epidmico, doena de Brill-Zinsser,
tifo murino (endmico) e tsutsugamushi; 2. febre
maculosa febre maculosa das Montanhas Rochosas, rickettsioses orientais por carrapatos e rickettsiose vesicular; 3. febre Q; e 4. febre das trincheiras. A erliquiose provocada por Ehrlichia,
uma bactria semelhante a rickttsias, transmitida
ao homem por carrapatos.
A maior parte dos membros da ordem Rickettsiales
so cocobacilos pleomrficos intracelulares obrigatrios. So verdadeiras bactrias, porque apresentam enzimas metablicas e paredes celulares,
usam O2 e so suscetveis a antibiticos, embora
exijam clulas vivas para seu crescimento. A maioria das rickttsias mantida na natureza por um
ciclo envolvendo um reservatrio animal e um vetor
inseto (geralmente um artrpode) que infecta o
homem. Como muitas rickttsias esto localizadas
em determinadas reas geogrficas, o conhecimento
de onde vive o paciente ou para onde viajou recentemente com freqncia auxilia o diagnstico.
Algumas rickttsias se multiplicam no stio da
adeso de um artrpode e provocam uma leso local
(escara). Penetram na pele e mucosas e se multiplicam nas clulas endoteliais de pequenos vasos sangneos, provocando uma vasculite constituda por
proliferao endotelial, infiltrado perivascular e trombose. A endovasculite provoca erupo cutnea, sinais encefalticos e gangrena da pele e tecidos.
Diagnstico diferencial das

rickettsioses
A diferenciao entre rickettsioses e outras
doenas infecciosas agudas difcil durante os primeiros dias antes do aparecimento do exantema.
Uma histria de infestao por piolhos ou pulgas
ou picada de carrapatos em reas endmicas conhecidas de rickettsioses til. Qualquer paciente grave que viva dentro ou prximo rea de floresta e apresente febre inexplicada, cefalia e prostrao, com ou sem histria de contato com carrapatos, deve ser suspeito de febre maculosa das
Montanhas Rochosas.
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Na meningococcemia, o exantema pode ser

rseo, macular, maculopapular ou petequial na forma subaguda e petequial confluente, ou equimtico
na forma fulminante; lembra febre maculosa das
Montanhas Rochosas ou tifo epidmico. O exantema da meningococcemia se desenvolve rapidamente na doena aguda e, quando equimtico, geralmente doloroso palpao; o exantema rickettsial
geralmente aparece aproximadamente no quarto dia
de febre e gradualmente se torna petequial ao longo de vrios dias.
Na rubola, o exantema comea na face e se
expande para tronco e braos e logo se torna confluente; a febre maculosa das Montanhas Rochosas pode, portanto, ser confundida com rubola.
O exantema da rubola geralmente continua discreto. Linfonodos retroauriculares e ausncia de
toxemia favorecem a rubola. No tifo murino, que
mais leve que a febre maculosa das Montanhas
Rochosas ou tifo epidmico, o exantema no
purprico nem confluente e menos extenso; complicaes renais e vasculares no so comuns. No
entanto, diferenciar febre maculosa das Montanhas Rochosas de tifo murino pode ser difcil e
so necessrios testes sorolgicos especficos. O
tratamento no deve ser postergado at que seja
feita a diferenciao.
O tifo epidmico veiculado por piolhos provoca
todas as alteraes fisiolgicas e patolgicas profundas da febre maculosa das Montanhas Rochosas, inclusive colapso vascular perifrico, choque,
cianose, necrose cutnea equimtica, gangrena digital, azotemia, insuficincia renal, delrio e coma.
O exantema do tifo epidmico geralmente aparece
primeiro nas pregas axilares e tronco; mais tarde,
se estende perifericamente, raramente envolvendo
plantas dos ps e palmas das mos e face.
Escaras locais ocorrem em pacientes com tsutsugamushi, rickettsiose vesicular e, ocasionalmente,
nas febres maculosas. A histria epidemiolgica freqentemente ajuda na diferenciao. O exantema na
rickettsiose vesicular vesiculoso, no tifo por carrapato freqentemente maculopapular. Na febre Q,
o exantema no habitual, na febre das trincheiras
esparso. Na tularemia ulceroglandular (associado
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com escara) e outras formas de tularemia, no h

exantema. A doena de Lyme, na qual freqentemente ocorre o caracterstico eritema migrans crnico, deve ser considerada.
A rickettsiose vesicular leve; geralmente ocorre
escara inicial no ponto de adeso do caro e o exantema, na forma de vesculas com eritema circundante, esparso. Por causa das leses orais semelhantes, deve-se excluir varicela.
Pacientes com tsutsugamushi apresentam todas as
manifestaes clnicas e patolgicas de febre maculosa das Montanhas Rochosas; no entanto, a doena
ocorre em reas geogrficas diferentes, particularmente na Malaia e norte da Tailndia. Freqentemente se
desenvolve escara com adenopatia satlite.
Exames laboratoriais Testes sorolgicos,
isolamento e identificao de Rickettsia rickettsii
no sangue ou tecidos e identificao do agente na
pele ou outros tecidos por imunofluorescncia ajudam a confirmar o diagnstico, particularmente
na febre maculosa das Montanhas Rochosas. Para
serem teis, os testes sorolgicos exigem o exame de trs amostras de soro, coletadas durante a
primeira, segunda e quarta a sexta semanas de
doena. A reao em cadeia da polimerase til
na identificao inicial de cidos nucleicos especficos para rickttsias.
Reao de fixao de complemento Os padres sorolgicos da febre maculosa das Montanhas Rochosas e do tifo so diferentes em antgenos
especficos. A febre maculosa e as rickttsias do
grupo tifo apresentam dois tipos de antgenos de
fixao de complemento: a frao solvel comum
a todos os membros do grupo, enquanto as fraes
purificadas so mais especficas para cada rickttsia.
Vrias febres maculosas (por exemplo, febre
maculosa das Montanhas Rochosas, rickettsiose
vesicular, febre botonosa, rickettsiose por carrapatos no norte da sia, tifo por carrapato de
Queensland) podem ser diferenciadas por antgeno lavado de corpo rickettsial tipo-especfico. Os
anticorpos, em resposta a uma infeco primria
de febre maculosa das Montanhas Rochosas e tifo
so geralmente do tipo IgM. Anticorpos de fixao
de complemento aparecem nos pacientes durante a
segunda e terceiras semanas dessas doenas e mais
tarde nos tratados com antibiticos nos primeiros
3 a 5 dias de doena. Nessas circunstncias, uma
amostra mais tardia de convalescente deve ser retirada em 4 a 6 semanas. Na doena de Brill-Zinsser,
anticorpos Tipo 7S aparecem rapidamente em alguns dias de doena. Antgenos de febre Q so especificamente diagnsticos. Em infeces agudas
aparecem anticorpos para antgenos de Fase 2; anticorpos de Fase 1 indicam infeco crnica (por
exemplo, hepatite, endocardite).
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Outros testes sorolgicos Usando antgenos

mais puros, outros testes sorolgicos para rickettsioses
no apenas diferenciam entre infeces especficas, mas tambm ajudam a determinar o tipo de
imunoglobulina em doena aguda (IgM) e tardia
ou recorrente (IgG), como doena de Brill-Zinsser.
Testes de fixao de complemento so teis para
diagnstico de rotina: testes de fixao de complemento so teis para o diagnstico rotineiro, reaes de aglutinao microscpica, imunofluorescncia indireta e hemaglutinao so valiosas para
identificao e esto se tornando procedimentos
padronizados. Os testes de imunofluorescncia indireta e fixao de complemento ajudam a confirmar a febre das trincheiras. R. akari compartilha
um antgeno comum com outros membros do grupo da febre maculosa, mas pode ser diferenciada
pela demonstrao de um ttulo crescente de anticorpos especficos fixadores de complemento. R.
conorii, R. sibirica e R. australis compartilham um
antgeno comum com R. rickettsii e R. akari, mas
so diferenciadas por fixao de complemento e
neutralizao de toxina em camundongo e por imunidade cruzada em cobaias.
Tcnicas de imunofluorescncia so usadas para
detectar R. rickettsii e R. prowazekii em tecidos de
embries de galinha, cobaias e carrapatos vetores.
As rickttsias identificveis j foram observadas em
leses de pele de pacientes com febre maculosa das
Montanhas Rochosas a partir do quarto dia de doena ou at o dcimo dia. As rickttsias podem ser
coradas por tcnica de imunofluorescncia indireta em tecidos fixados por formalina.
Isolamento e identificao O isolamento raramente necessrio, exceto por razes epidemiolgicas; quando tentado, o sangue deve ser obtido
precocemente de pacientes febris com febre maculosa ou tifo, antes da antibioticoterapia. O isolamento da rickttsia causadora por inoculao em
cobaias, camundongos ou sacos embrionrios, geralmente foi substitudo por diversas tcnicas de
culturas de tecidos.
Tratamento das rickettsioses

Todas as rickettsioses necessitam de quimioterapia especfica e cuidados de suporte. As medidas
aconselhveis para todas as rickettsioses so descritas aqui; as variaes so discutidas posteriormente, para a erliquiose, rickettsiose vesiculosa,
febre Q e febre das trincheiras.
O alvio imediato dos sinais e sintomas ocorre se a terapia for instituda precocemente, quando a erupo acaba de aparecer. Como os pacientes no tratados com febre maculosa podem ficar agonizantes ou morrer antes que os dados
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sorolgicos definitivos estejam prontos, o tratamento deve comear to logo seja feito um diagnstico presuntivo. Geralmente se nota melhora
clnica evidente dentro de 36 a 48h, com defervescncia em 2 a 3 dias. No tsutsugamushi, a resposta ainda mais notvel.
As tetraciclinas e o cloranfenicol so especialmente eficazes; so rickettsiostticos, no rickettsiacidas. Os esquemas antibiticos ideais incluem
dose oral inicial de 25mg/kg de tetraciclina ou
50mg/kg de cloranfenicol. As doses dirias subseqentes da mesma quantidade so divididas igualmente e administradas a intervalos de 6 a 8h, at
que o paciente melhore e esteja afebril durante aproximadamente 24h. So usadas preparaes IV em
pacientes em estado muito grave para ingerir medicao VO.
Em pacientes atendidos pela primeira vez tardiamente na evoluo da doena grave, a melhora
mais lenta e a febre tem maior durao. Pacientes graves com rickettsiose do grupo tifo e febre
maculosa freqentemente apresentam colapso circulatrio, oligria, anria, uremia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, edema e coma. Em pacientes moderada ou levemente acometidos, estas
alteraes esto ausentes, tornando o tratamento
menos complicado. Pacientes graves, atendidos
em estgios tardios de doena grave, podem receber grandes doses de corticosterides em combinao com antibiticos especficos durante aproximadamente 3 dias.
Pacientes muito graves com febre maculosa
das Montanhas Rochosas e tifo epidmico podem apresentar um aumento acentuado da permeabilidade capilar em estgios tardios; deve-se
administrar hidratao IV com cuidado para evitar a piora do edema pulmonar e cerebral. A heparina no recomendada em pacientes com coagulao intravascular disseminada (ver tambm
Caps. 131 e 156).
TIFO EPIDMICO
(Tifo Europeu; Clssico ou por Piolhos; Febre da
Priso)
uma doena febril aguda, grave, veiculada por
piolhos, provocada por Rickettsia prowazekii,
caracterizada por febre alta prolongada, cefalia intratvel e exantema maculopapular.
Rickettsia prowazekii prevalente em todo o
mundo e transmitida ao homem pelas fezes do piolho humano, Pediculus humanus, quando um ferimento puntiforme contaminado no ato de coar.
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Fezes secas de piolhos tambm podem infectar as

mucosas dos olhos ou cavidade oral. O homem o
reservatrio natural da infeco. Nos EUA, o ser
humano pode ocasionalmente contrair tifo epidmico aps contato com esquilos voadores e seus
ectoparasitas ou fezes de piolhos suspensas no ar;
a doena em geral mais leve do que o tifo clssico e identificada por sorologia.
Sintomas, sinais e prognstico
Depois de um perodo de incubao de 7 a 14
dias, o incio sbito, com febre, cefalia e prostrao. A temperatura atinge 40C (104F) aps
vrios dias e se mantm em um patamar elevado, com ligeira remisso matinal, durante aproximadamente 2 semanas. A cefalia generalizada e intensa. Pequenas mculas rseas aparecem no quarto ao sexto dias, geralmente nas axilas e parte superior do tronco; elas rapidamente
cobrem o corpo, geralmente poupando a face,
plantas dos ps e palmas das mos. As leses,
mais tarde, se tornam escuras e maculopapulares;
em casos graves, a erupo se torna petequial e
hemorrgica. A esplenomegalia ocorre em alguns
casos. A hipotenso ocorre em pacientes mais
graves; o choque, insuficincia renal, sinais de
encefalite, equimoses com gangrena e pneumonia so sinais de mau prognstico. Os bitos so
raros em crianas < 10 anos, mas a mortalidade
aumenta com a idade e pode atingir 60% nos
pacientes > 50 anos, no tratados.
Profilaxia
A imunizao e o controle dos piolhos so altamente eficazes; no entanto, as vacinas vivas ou
inativadas no so facilmente disponveis; os piolhos so resistentes ao diclorodifeniltricloroetano
(DDT), podendo ser eliminados pela pulverizao
das pessoas infestadas com malation ou lindano.
Para diagnstico e tratamento, ver Diagnstico
Diferencial e Tratamento das Rickettsioses, anteriormente.
DOENA DE BRILL-ZINSSER
a recrudescncia do tifo epidmico, ocorrendo anos aps um ataque inicial. Pacientes afetados adquiriram tifo epidmico anteriormente ou
viveram em uma rea endmica. Aparentemente,
quando as defesas do hospedeiro diminuem, microrganismos viveis retidos no corpo so ativados, provocando tifo recorrente. Os piolhos que
se alimentam nestes pacientes podem adquirir a
infeco e transmitir o agente. Alm disso,
R. prowazekii tambm pode ser isolada do sangue destes pacientes por inoculao em animais.
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A doena espordica, ocorrendo em qualquer estao e na ausncia de piolhos infectados. Os sinais e sintomas da doena so quase sempre leves
e lembram os do tifo epidmico com distrbios
circulatrios e incluem alteraes hepticas, renais e do sistema nervoso central. A evoluo
febril, remitente e dura aproximadamente 7 a 10
dias; a erupo , com freqncia, evanescente ou
ausente. No fatal. Para diagnstico e tratamento, ver Diagnstico Diferencial e Tratamento das
Rickettsioses, anteriormente.
TIFO MURINO
(ENDMICO)
(Tifo pela Pulga do Rato; Tifo Urbano da Malaia)
uma doena febril aguda, clinicamente semelhante ao tifo epidmico, porm mais leve, causada
pela Rickettsia typhi (R. mooseri) e transmitida
ao homem pelas pulgas de rato.
O agente causador, R. typhi (R. mooseri) lembra
outras rickttsias morfologicamente e pelas caractersticas de parasitismo intracelular. O reservatrio
animal so ratos selvagens, camundongos e outros
roedores; o agente transmitido ao homem, pela
pulga do rato (Xenopsylla cheopis) e provavelmente
do gato (Clenocephalides felis). Esta doena, espordica e de distribuio mundial, mais prevalente em reas infestadas por ratos.
Aps um perodo de incubao de 6 a 18 dias
(em mdia 10), apresenta-se um calafrio com tremor, associado a cefalia e febre. A febre dura aproximadamente 12 dias e gradualmente volta ao normal. A erupo e outras manifestaes so semelhantes s do tifo epidmico, mas so muito menos
intensas. O exantema inicial esparso e discreto.
Embora a letalidade seja baixa, podem ocorrer bitos em pacientes idosos.
Profilaxia
A incidncia de tifo murino diminui pela reduo da populao de ratos e das pulgas de ratos,
atravs da proteo de depsitos de alimentos e
gros e residncias, captura de roedores e rodenticidas e pulverizao dos abrigos com carbaril ou
permetrina para controlar as pulgas. No existe
nenhuma vacina eficaz.
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DOENA DE
TSUTSUGAMUSHI
(TIFO RURAL)
(Tifo Transmitido por caros; Tifo Tropical)
uma doena infecciosa transmitida por caros,
causada pela Rickettsia tsutsugamushi e caracterizada por febre, uma leso primria, erupo macular e linfadenopatia.
R. tsutsugamushi transmitida na natureza por
caros trombiculdeos que se alimentam em roedores de florestas e rurais, incluindo ratos, arganazes e ratos do mato. A infeco humana se segue
a uma picada pela larva do caro. O tsutsugamushi
ocorre na rea Asitico-Pacfico limitada pelo Japo, ndia e Austrlia. Casos espordicos j ocorreram em norte-americanos, particularmente nos
que visitam o norte da Tailndia ou ndia.
Depois de um perodo de incubao de 6 a 21 dias
(em mdia 10 a 12 dias), o incio abrupto, com febre, calafrios, cefalia e linfadenopatia generalizada.
No incio da febre, freqentemente aparece uma escara no local da picada da larva. A leso comum em
brancos mas rara em orientais. Comea com uma leso vermelha, indurada, de aproximadamente 1cm de
dimetro e que pode se transformar em vescula, que
se rompe ficando recoberta por uma crosta preta; ocorre o aumento dos linfonodos regionais. A febre aumenta durante a primeira semana, freqentemente
at 40 a 40,5C (104 a 105F). A cefalia intensa e
comum, bem como a injeo conjuntival. Desenvolve-se um exantema macular no tronco durante o
quinto ao oitavo dias de febre, freqentemente envolvendo braos e pernas. Pode desaparecer rapidamente ou se tornar maculopapular e intensamente
corado. A tosse est presente durante a primeira semana de febre e pode se desenvolver uma pneumonite durante a segunda semana. Nos casos graves, o
pulso se acelera, a PA diminui; o delrio, estupor e a
mioclonia aparecem. A esplenomegalia pode estar
presente e a miocardite intersticial mais comum
do que em outras rickettsioses. Em pacientes no
tratados, a febre elevada pode persistir durante 2
semanas e, ento, cair gradualmente durante vrios
dias. Com tratamento especfico, a defervescncia
geralmente comea dentro de 36h e a recuperao
imediata e sem complicaes.
Profilaxia
A escovao e a pulverizao de inseticidas residuais em reas infestadas eliminam ou diminuem
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a populao de caros. Repelentes de caros como

o dimetilftalato ou o benzoato de benzila devem
ser usados por indivduos com probabilidade de ser
expostos.
FEBRE MACULOSA
DAS MONTANHAS
ROCHOSAS
(Febre Maculosa; Febre por Carrapatos; Tifo por
Carrapatos)
uma doena febril aguda causada por Rickettsia
rickettsii e transmitida por carrapatos ixoddeos,
produzindo febre elevada, tosse e exantema.
A febre maculosa das Montanhas Rochosas est
limitada ao hemisfrio ocidental. Inicialmente reconhecida nos estados das Montanhas Rochosas,
ocorre em praticamente todos os estados (exceto
no Maine, Hava e Alasca) nos EUA, especialmente na costa Atlntica. No homem, a infeco ocorre
principalmente de maio a setembro, quando os carrapatos adultos esto ativos e as pessoas freqentam com mais freqncia as reas infestadas. Nos
estados do sul, os casos ocorrem durante todo o
ano. A incidncia elevada em crianas < 15 anos
e outros que freqentam reas infestadas por carrapatos a trabalho ou por lazer.
Carrapatos de casca dura (famlia Ixodidae) albergam R. rickettsii e as fmeas infectadas transmitem o agente de forma transovariana para sua descendncia. Esses carrapatos e alguns hospedeiros
mamferos so os reservatrios animais; os animais
fornecem o sangue para alimento. Dermacentor
andersoni (o carrapato madeira) o principal vetor
no oeste dos EUA; D. variabilis (o carrapato do co)
o vetor no leste e sul dos EUA. O microrganismo
tambm se mantm em coelhos e outros mamferos
pequenos. A febre maculosa das Montanhas Rochosas provavelmente no transmitida diretamente de
uma pessoa para outra mesmo atravs de partculas
infecciosas produzidas pela tosse.
Pequenos vasos sangneos so os locais das leses patolgicas caractersticas. As rickttsias se propagam dentro das clulas endoteliais lesadas e os
vasos podem ser bloqueados por trombos, provocando vasculite na pele, subcutneo, SNC, pulmes,
corao, rins, fgado e bao. A sndrome da coagulao intravascular disseminada (CID) ocorre freqentemente em pacientes graves (ver COAGULA-
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O INTRAVASCULAR DISSEMINADA em DISTRBIOS

ADQUIRIDOS DA COAGULAO no Cap. 131).
Sintomas e sinais
Uma histria de picada de carrapato obtida em
aproximadamente 70% dos pacientes. O perodo
de incubao , em mdia, de 7 dias, mas varia de
3 a 12 dias; quanto mais curto o perodo de incubao, mais grave a infeco. O incio sbito, com
cefalia intensa, calafrios, prostrao e dores musculares. A febre atinge 39,5 ou 40C (103 ou 104F)
durante vrios dias e permanece alta (durante 15 a
20 dias nos casos graves), embora possam ocorrer
remisses matinais. Aparece tosse seca e incmoda e, aproximadamente, entre o primeiro e o sexto
dias de febre, aparece uma erupo nos punhos,
tornozelos, palmas das mos, plantas dos ps e antebraos; esta rapidamente se estende para o pescoo, face, axila, ndegas e tronco. Com freqncia, compressas de gua quente ou lcool fazem
aparecer a erupo. Inicialmente macular e rseo,
torna-se maculopapular e mais escuro. Em aproximadamente 4 dias, as leses tornam-se petequiais
e podem coalescer formando reas hemorrgicas
grandes que mais tarde se ulceram. Os sintomas
neurolgicos incluem cefalia, agitao, insnia,
delrio e coma, todos indicando uma encefalite. A
hipotenso aparece em casos graves. A hepatomegalia pode estar presente, mas a ictercia no freqente. Pode ocorrer pneumonite localizada. Os
pacientes no tratados podem desenvolver pneumonia, necrose de tecidos e insuficincia circulatria, com seqelas como leso cerebral e cardaca. s vezes ocorre parada cardaca com morte sbita em casos fulminantes.
Prognstico e profilaxia
A introduo precoce do tratamento com antibiticos reduziu significativamente a mortalidade,
de aproximadamente 20 para 7%. O tratamento
precoce evita a maioria das complicaes.
No h vacinas eficazes disponveis. No h
nenhuma forma prtica para eliminar carrapatos de
reas inteiras, mas as populaes podem ser reduzidas em reas endmicas pelo controle dos pequenos animais. Evitar o acesso do carrapato pele
inclui colocar a barra da cala por dentro das botas
ou meias, usar camisas de mangas compridas e aplicao de repelentes com 25 a 40% de dietiltoluamida (deet) na pele. Permetrina nas roupas repele carrapatos com eficcia, mas j foram descritas reaes
txicas em crianas. Deve ser praticada boa higiene
pessoal, com procuras freqentes de carrapatos,
particularmente nas crianas. Carrapatos ingurgitados devem ser removidos com cuidado e no esmagados entre os dedos, por causa do perigo de
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transmisso. A trao gradual da parte ceflica com

uma pequena pina remove o carrapato. O ponto
de aderncia deve ser lavado com lcool.
No caso da picada por carrapato em rea endmica conhecida, e na ausncia de manifestaes
clnicas melhor no administrar antibiticos imediatamente, mas alertar o paciente ou seus pais sobre os primeiros sinais clnicos. Se surgirem febre
contnua, cefalia e mal-estar, com ou sem uma
erupo, devem ser introduzidos antibiticos eficazes contra rickttsias imediatamente.
O tratamento deve ser introduzido antes que os
resultados laboratoriais confirmem o diagnstico.
Quando o tratamento iniciado precocemente, os
pacientes em geral respondem rapidamente e bem.
Quando o tratamento retardado, podem ocorrer
complicaes graves, inclusive superinfeces virais e fngicas e bito.
Tetraciclina (500mg 4 vezes ao dia), doxiciclina
(100mg 2 vezes ao dia ou 4mg/kg ao dia fracionadas em 2 doses em crianas) podem ser administradas VO ou IV. O cloranfenicol tambm pode ser
usado (ver Tratamento das Rickettsioses, anteriormente). O tratamento deve ser mantido durante pelo
menos 7 dias.
ERLIQUIOSE
uma doena febril parecida com a febre maculosa
das Montanhas Rochosas provocada por bactrias semelhantes a rickttsias do gnero Ehrlichia
e transmitida ao homem por carrapatos.
Ehrlichia so bactrias intracelulares obrigatrias
que parecem pequenas incluses citoplasmticas em
linfcitos e neutrfilos. A infeco transmitida ao
homem por picadas de carrapatos, s vezes pelo contato com ces portadores de carrapato castanho.
A maioria dos casos foi identificada nas regies sul
e Centro-Sul dos EUA. Duas espcies de Ehrlichia
so patgenos humanos nos EUA: E. chaffeenis provoca erliquiose monoctica humana e E. phagocytophilia ou um microrganismo relacionado que
provoca erliquiose granuloctica. E. canis hoje considerada como erliquiose monoctica humana.
Independente da espcie que provoca a infeco, os sintomas e sinais so semelhantes. Embora
algumas infeces sejam assintomticas, a maioria provoca incio abrupto com febre, calafrios, cefalia e mal-estar geralmente aproximadamente 12
dias depois da picada do carrapato. Alguns pacientes desenvolvem uma erupo maculopapular ou
petequial envolvendo o tronco e as extremidades,
embora a erupo seja rara com E. canis. Ocorrem
tambm dor abdominal, vmitos e diarria, coagulao intravascular disseminada, convulses e
coma, sem a erupo caracterstica.
Alteraes hematolgicas e hepticas incluem leucopenia, trombocitopenia e alteraes dos
testes de funo heptica, especialmente elevao dos nveis de transaminases. Existem testes
sorolgicos diagnsticos e a reao em cadeia
da polimerase pode ajudar a estabelecer precocemente o diagnstico.
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RICKETTSIOSES
ORIENTAIS
TRANSMITIDAS
POR CARRAPATOS
So doenas febris leves a moderadamente graves,
provocadas por diversas rickttsias, transmitidas por carrapatos ixoddeos e caracterizadas
por uma leso inicial, adenopatia satlite e uma
erupo maculopapular eritematosa.
As rickettsioses orientais transmitidas por carrapatos incluem rickettsioses transmitidas por carrapatos do norte da sia, tifo por carrapato de
Queensland, tifo por carrapato africano e febre
maculosa do Mediterrneo (febre botonosa). Os
agentes etiolgicos das trs doenas desta categoria pertencem ao grupo de rickttsias da febre maculosa. A rickettsiose por carrapato do Norte da
sia, provocada por R. sibirica, ocorre na Armnia,
sia Central, Sibria e Monglia; o tifo por carrapato de Queensland, provocado por R. australis,
ocorre na Austrlia. A febre botonosa, o prottipo
do grupo, provocada por R. conorii, ocorre em todo
o continente africano, na ndia e reas da Europa e
Oriente Mdio adjacentes ao mediterrneo, mar
Negro e mar Cspio. Freqentemente conhecida
pela rea em que ocorre (por exemplo, tifo por carrapato indiano, febre maculosa do Mediterrneo,
febre de Marselha).
A epidemiologia destas rickettsioses transmitidas por carrapatos lembra a da febre maculosa no
hemisfrio ocidentental. Os carrapatos ixoddeos e
animais selvagens mantm as rickttsias na natureza; se o homem penetrar acidentalmente no ciclo, pode se infectar. Em certas reas, o ciclo da
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febre botonosa envolve ambientes domiciliares,

com o carrapato castanho do co, Rhipicephalus
sanguineus, como o vetor dominante. A transmisso transovariana das rickttsias ocorre em vrios
carrapatos.
Os sintomas e sinais so semelhantes para todas; so mais leves que a febre maculosa. Depois
de um perodo de incubao de 5 a 7 dias, aparecem febre, mal-estar, cefalia e hiperemia conjuntival. Com o incio da febre, aparece uma pequena
lcera semelhante a um boto, de 2 a 5mm de dimetro com um centro negro (uma escara ou, na febre botonosa, tache noire). Geralmente, os linfonodos regionais ou satlites esto aumentados.
Aproximadamente no quarto dia de febre aparece
uma erupo maculopapular vermelha nos antebraos, que se estende para a maior parte do corpo,
inclusive as palmas das mos e plantas dos ps.
A febre dura at a segunda semana da doena. As
complicaes so raras. O bito raro, a no ser
nos pacientes mais idosos ou debilitados. A doena, no entanto, no deve ser menosprezada; pode
ocorrer uma forma fulminante de vasculite.
RICKETTSIOSE VESICULAR
(Rickettsiose vesicular)
uma doena febril leve, autolimitada, causada
pela Rickettsia akari com uma leso local inicial e erupo papulovesicular generalizada.
Observada pela primeira vez na cidade de Nova
Iorque, a rickettsiose vesicular tambm ocorre em
outras reas dos EUA e na Rssia, Coria e frica.
O vetor, um caro pequeno e incolor, Allodermanyssus sanguineus, tem ampla distribuio. Infecta
o camundongo domstico (Mus musculus) e algumas espcies de camundongos selvagens e pode
transmitir a R. akari de forma transovariana. O homem pode ser infectado por picadas dos caros
adultos ou de suas larvas.
Sintomas e sinais
Uma escara, que aparece inicialmente em torno
de 1 semana antes do incio da febre como pequena ppula de 1 a 1,5cm de dimetro, se desenvolve
em pequena lcera com crosta escura que deixa uma
cicatriz quando se cura; h linfadenopatia regional. A febre intermitente dura aproximadamente
uma semana, com calafrios, sudorese profusa, cefalia, fotofobia e dores musculares. Inicialmente
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no curso febril, aparece uma erupo maculopapular generalizada com vesculas intra-epidrmicas,
poupando palmas das mos e plantas dos ps.
A doena leve, nunca foram descritos bitos.
Diagnstico, profilaxia e tratamento
Para profilaxia, os abrigos dos camundongos
devem ser destrudos e o vetor controlado por inseticidas residuais.
Diferencial e Tratamento das Rickettsioses, anteriormente. O tratamento geralmente no indicado.
FEBRE Q
uma doena aguda causada por Coxiella burnetii
(Rickettsia burnetii) e caracterizada pelo incio
sbito de febre, cefalia, mal-estar e pneumonite intersticial.
De distribuio mundial, a febre Q mantida
como uma infeco inaparente em animais domsticos e criados em fazendas. Carneiros, gado e cabras so os principais reservatrios de infeces
humanas. C. burnetii persiste nas fezes, urina, leite
e tecidos (especialmente a placenta), de forma que
fomitos e aerossis infectantes se formam com facilidade. C. burnetii tambm mantida na natureza atravs de um ciclo animal-carrapato. Vrios
artrpodes, roedores, outros mamferos e pssaros
so infectados naturalmente e podem desempenhar
um papel na infeco humana.
Os casos ocorrem entre trabalhadores cujas ocupaes os obrigam a entrar em contato ntimo com
animais de fazenda ou seus produtos. A transmisso geralmente ocorre por inalao de aerossis
infectados, mas a doena tambm pode ser contrada pela ingesto de leite cru infectado.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de 9 a 28 dias (em
mdia, 18 a 21 dias). O incio sbito, com febre,
cefalia intensa, calafrios e mal-estar intenso, mialgia e, freqentemente, dores torcicas. A febre pode
chegar a 40C (104F) e persistir por 1 a > 3 semanas. Ao contrrio de outras rickettsioses, a febre Q
no est associada com exantema cutneo. Uma
tosse no produtiva com evidncia radiolgica de
pneumonite freqentemente aparece durante a segunda semana da doena.
Em casos graves, geralmente ocorre uma consolidao lobar e o aspecto macroscpico dos pulmes pode ser semelhante ao da pneumonia bacteriana. No entanto, as alteraes histolgicas na
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pneumonia da febre Q so semelhantes s da psitacose e algumas pneumonias virais. Um infiltrado

intersticial intenso sobre os bronquolos e vasos
sangneos estende-se s paredes alveolares adjacentes. Os plasmcitos so numerosos. O lmen
bronquiolar pode conter leuccitos polimorfonucleares. As clulas que revestem os alvolos so
edemaciadas e os alvolos contm clulas descamadas e grandes clulas mononucleares.
A hepatite est presente em aproximadamente
um tero dos pacientes caracterizada por febre, malestar, hepatomegalia com dor em quadrante superior direito do abdome e, s vezes, ictercia.
As amostras de bipsia heptica mostram alteraes granulomatosas difusas, e C. burnetii pode ser
identificada por imunofluorescncia. Cefalia ou
sinais respiratrios freqentemente esto ausentes.
A pneumonia lobar pode ser particularmente grave nos pacientes idosos ou debilitados.
H tambm vrias formas de febre Q crnica,
como a hepatite crnica e a endocardite. A hepatite
da febre Q crnica precisa ser diferenciada de outros granulomas hepticos (por exemplo, TB, sarcoidose, histoplasmose, brucelose, tularemia e sfilis). A endocardite causada pela C. burnetii grave, mas incomum. Clinicamente, simula a EBS,
sendo mais comum o acometimento da vlvula
artica. As hemoculturas de rotina so persistentemente negativas. A febre Q raramente fatal (letalidade de 1% em pacientes no tratados e ainda mais
baixa nos tratados).
Diagnstico
O diagnstico feito pela suspeita clnica e pela
demonstrao de anticorpos de Fase I no soro do
paciente. Clinicamente, durante os estgios iniciais,
a febre Q simula muitas doenas infecciosas (por
exemplo, influenza, outras infeces virais, salmonelose, malria, hepatite, brucelose) e mais tarde,
muitas formas de pneumonias bacterianas, virais e
por micoplasmas. O contato com animais e seus
derivados ou carrapatos um indcio importante.
C. burnetii pode ser isolada a partir do sangue.
Anticorpos especficos fixadores de complemento
ou aglutinantes aparecem durante a convalescena. Os testes de aglutinao so mais sensveis do
que os testes de fixao de complemento; os testes
com anticorpos fluorescentes ajudam no diagnstico. Os anticorpos contra os microrganismos em
Fase I raramente so produzidos no homem infectado agudamente mas, quando presentes, indicam
febre Q crnica.
Profilaxia
A transmisso do animal para o homem precisa
ser evitada atravs da pasteurizao do leite, con-
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trole da poeira nas indstrias pertinentes e incinerao das placentas, fezes e urina dos animais devem ser incinerados. O escarro e a urina de pacientes com febre Q devem ser autoclavados e o paciente deve ser isolado. As vacinas so eficazes e
devem ser usadas para proteger os trabalhadores
de matadouros e granjas, de fbricas que industrializam carcaas de animais, pastores, classificadores de l, fazendeiros e outros sob risco. Estas vacinas no existem comercialmente, mas podem ser
obtidas atravs de grupos especiais de laboratrio
por exemplo, o US Army Medical Research
Institute of Infectious Diseases em Frederick,
Maryland, EUA.
Tratamento
A tetraciclina (250mg VO a cada 4 ou 6h), doxiciclina e cloranfenicol (50mg/kg ao dia fracionadas
em 4 doses a cada 6h) so eficazes. Em doena aguda, o tratamento deve ser mantido at que o paciente
permanea afebril durante aproximadamente 5 dias.
O cloranfenicol pode ser usado em crianas pequenas, que no devem usar tetraciclinas.
Na endocardite, o tratamento precisa ser prolongado e a tetraciclina a droga de escolha. Quando
o tratamento antibitico apenas parcialmente eficaz, necessrio substituir as vlvulas lesadas,
embora tenham sido descritas algumas curas sem
interveno cirrgica. No foram claramente estabelecidos esquemas teraputicos para a hepatite
crnica (ver tambm Tratamento das Rickettsioses,
anteriormente).
BARTONELOSE
uma doena infecciosa causada por Bartonella
sp., que geralmente provoca a anemia febril aguda, erupo cutnea crnica, doena por arranhadura de gato ou doena disseminada em hospedeiros imunocomprometidos.
Etiologia
O gnero Bartonella, um grupo de bactrias
Gram-negativas pequenas, que se coram fracamente, inclui trs espcies de importncia clnica para
o homem. O gnero recentemente foi ampliado pela
reclassificao de microrganismos anteriormente
classificados no gnero Rochalimaea. Os microrganismos neste gnero, B. quintana, B. henselae e B.
bacilliformis, esto resumidos na TABELA 159.1.
B. quintana, uma bactria reconhecida em soldados na I Guerra Mundial como causa de febre
das trincheiras, foi descrita rara e esporadicamente
em todo o mundo em dcadas subseqentes (ver
adiante). B. quintana raramente provoca endocar-
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TABELA 159.1 INFECES POR BARTONELLA

Nome(s)
da doena
Manifestaes
em hospedeiro
normal
Microrganismo
Febre das
trincheiras
B. quintana
Febre prolongada
ou recorrente
Doena por
arranhadura
do gato
B. henselae
Linfadenopatia,
febre
Febre de Oroya,
B. bacilliformis Anemia hemoltica
verruga peruana,
febril aguda,
doena de Carrin
leses cutneas,
infeces secundrias
Populao
de risco
Inseto
vetor
Tratamento
antibitico
Pessoas vivendo em
Piolho
*Eritromicondies de
corpreo cina,
aglomerao ou com
doxiciclina,
higiene precria;
rifampina
pacientes imunocomprometidos com risco
de infeco disseminada
Donos de gatos,
Pulgas?
*Eritromifilhotes de gatos;
cina,
pacientes imunocomdoxiciclina,
prometidos com risrifampina
co de infeco disseminada
Habitantes dos Andes
Mosquito- Cloranfenicol
em altitudes de
plvora
penicilina
2.000 a 8.000 ps
(Phlebo- tetracicli(600 a 2.400m)
tomus)
nas, estreptomicina
*Geralmente, o tratamento no necessrio para pacientes com sistema imunolgico normal.
dite em pessoas sem-teto, homens etilistas urbanos

e angiomatose bacilar, bacteremia e outras infeces disseminadas em pacientes com AIDS (ver
Infeces por Bartonella em Pacientes Imunocomprometidos, adiante). Em pacientes com sistema
imunolgico normal, a febre das trincheiras provocada por B. quintana se apresenta como febre prolongada ou recorrente com perodo prolongado de
bacteremia, mas com baixa letalidade. Como casos em hospedeiros normais so raros, as recomendaes antibiticos devem ser consideradas tentativas: doxiciclina 100mg VO 2 vezes ao dia durante > 4 semanas pode ser benfica.
B. henselae (anteriormente Rochalimaea henselae) provoca duas sndromes distintas: doena por
arranhadura do gato (ou febre por arranhadura
do gato) em adultos e crianas com imunidade normal e infeces disseminadas em pacientes imunodeprimidos (ver adiante).
B. bacilliformis transmitida entre humanos pelo
mosquito Phlebotomus. Casos espordicos e epidemias ocorrem apenas em determinadas altitudes
nos Andes na Colmbia, Equador e Peru, onde o
vetor encontrado. Em pessoas no imunes,
Bartonella invade a corrente sangnea e se adere
superfcie dos eritrcitos, iniciando a anemia.
Tambm invade clulas endoteliais capilares, provocando ocluso vascular. Este estgio da doena
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freqentemente complicado por bacteremia sobreposta, provocada por Salmonella e outros coliformes. Quando se desenvolve imunidade, o nmero de bactrias no sangue e clulas endoteliais
se reduz drasticamente. Depois de um perodo latente, os microrganismos reaparecem na pele e tecido subcutneo, onde aparentemente provocam
ndulos hemangiomatosos.
A febre de Oroya caracterizada por febre sbita, fraqueza, palidez, dor muscular e articular,
cefalia intensa e, em muitos casos, delrio e coma.
A letalidade pode exceder 50% em casos no tratados. A verruga peruana pode ocorrer em pacientes com ou sem sintomas prvios de febre de Oroya.
As leses cutneas, variando de 0,2 a 4cm de dimetro, podem ser nodulares ou erosivas. Ocorrem
em sries de agrupamentos, geralmente em membros e face, que podem persistir por meses a anos e
podem ser acompanhadas por dor e febre. Embora
as leses possam lembrar as do sarcoma de Kaposi,
podem ser diferenciadas na bipsia.
Durante a fase aguda, os microrganismos podem
envolver 90% dos eritrcitos, podem provocar uma
anemia intensa e ser facilmente observados em esfregao corado de sangue perifrico. Durante o estgio cutneo, os microrganismos podem ser de-
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monstrados nas leses. Embora o esfregao de sangue seja geralmente negativo neste estgio, Bartonella pode ser recuperada do sangue por cultura.
Salmonelose, malria e amebase so infeces intercorrentes importantes.
O mosquito vetor pode ser controlado com repelentes de insetos e inseticidas residuais. A terapia antimicrobiana rapidamente termina a doena
febril aguda e acelera a involuo das leses cutneas. A bartonelose responde tetraciclina e ao cloranfenicol, mas como a doena freqentemente se
complica com bacteremia por Salmonella, o cloranfenicol, 2 a 4g ao dia VO em doses fracionadas
durante 7 dias o tratamento de escolha.
FEBRE DAS TRINCHEIRAS

(Febre de Wolhynia; Febre Pele-Osso; Febre Quint)
uma doena febril rara transmitida por piolhos
causada por Bartonella quintana e observada
principalmente em militares durante a I e II
Guerras Mundiais.
O agente causador, Bartonella (anteriormente
Rickettsia, Rochalimaea) quintana, cresce extracelularmente, ao contrrio das outras rickttsias e se
multiplica no lmen intestinal do piolho. B. quintana transmitida ao homem pela frico de fezes
infectadas de piolho na pele ou na conjuntiva.
O homem o reservatrio, j que B. quintana persiste no sangue durante meses aps a recuperao
clnica. A doena endmica no Mxico, Tunsia,
Eritria, Polnia e na antiga Unio Sovitica.
Aps um perodo de incubao de 14 a 30 dias,
o incio sbito, com febre, fraqueza, tontura, cefalia e dores intensas, lombares e nas pernas. A
febre pode alcanar 40,5 (105F) e persiste durante 5 a 6 dias. Em aproximadamente metade dos
casos, a febre reaparece 1 a 8 vezes com intervalos
de 5 a 6 dias. Uma erupo macular ou papular
transitria e, ocasionalmente, hepatomegalia e esplenomegalia esto presentes.
A doena caracterizada por rickettsemia persistente durante o ataque inicial, durante as recidivas (comuns) e durante todo perodo sintomtico
entre as recidivas. A rickettsemia pode persistir
durante longos perodos e j foi descrita recidiva
clnica de 10 anos aps o ataque original. Embora
a recuperao geralmente seja completa em 1 a 2
meses e a letalidade seja desprezvel, a doena pode
ser prolongada e debilitante.
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Diagnstico
Pode haver suspeita da doena em pessoas que
vivem em locais onde a infestao por piolhos
grande. A leptospirose, o tifo, a febre recorrente e
a malria precisam ser excludos. O microrganismo pode ser identificado por exame do ectoparasita;
piolhos normais do corpo excretam B. quintana
aproximadamente 1 semana depois de ingerir o
sangue do paciente. Podem ser demonstrados anticorpos por fluorescncia ou testes de fixao do
complemento durante a convalescena.
Os piolhos precisam ser controlados (ver TIFO
EPIDMICO, anteriormente). B. quintana altamente
sensvel ao cloranfenicol e s tetraciclinas in vitro,
mas no existem dados confiveis sobre a eficcia
clnica. A aspirina e a codena esto indicadas para
aliviar o desconforto.
INFECES POR
BARTONELLA EM PACIENTES
IMUNOCOMPROMETIDOS
Infeces disseminadas por B. henselae e B.
quintana podem provocar vrias entidades patolgicas diferentes em pacientes imunocomprometidos, mais freqentemente com AIDS. Essas infeces geralmente ocorrem em pacientes com nmero de linfcitos CD4 < 100/L. Possuir um gato
fator de risco para infeco por Bartonella em pacientes com AIDS.
A forma mais comum a angiomatose bacilar,
caracterizada por leses protuberantes, eritematosas, semelhantes a morangos na pele, freqentemente circundadas por um halo de descamao;
essas leses sangram profusamente se traumatizadas. As leses de angiomatose bacilar podem freqentemente ser diferenciadas do sarcoma de
Kaposi, que geralmente so mais achatadas e mais
purpricas ou negro-purpricas. Mesmo que sarcoma de Kaposi no seja considerado, as leses
suspeitas de angiomatose bacilar devem ser
biopsiadas para confirmao diagnstica. A colorao de Warthin-Starry pode demonstrar bactrias
nas leses cutneas.
B. henselae e a B. quintana tambm podem provocar febre prolongada e bacteremia em pacientes com AIDS. O diagnstico, nestes casos, feito por hemocultura. Os microrganismos podem
crescer em sistema de hemocultura comerciais,
mas frascos de cultura precisam ser mantidos durante at 21 dias. Como os bacilos no se coram
bem por Gram, coloraes especiais, como acridina laranja precisam ser usadas.
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Vrios outros tipos de infeces profundas provocadas por B. henselae ou B. quintana tambm
podem ocorrer em pacientes com AIDS, inclusive
osteomielite, uma infeco bacteriana do fgado
conhecida como peliose heptica, abscessos cerebrais e endocardite.
O tratamento geralmente bem-sucedido com
doses orais de eritromicina de 500mg a cada 6h ou
doxiciclina 100mg a cada 12h, mas o tratamento
precisa ser mantido durante pelo menos 3 meses.
Para endocardite, peliose heptica ou doena mais
grave, eritromicina IV ou doxiciclina IV podem
estar indicadas inicialmente (e trocadas para via oral
mais tarde), freqentemente em combinao com
um segundo antibitico, como rifampicina 300mg
2 vezes ao dia VO ou gentamicina 1,5mg/kg IV a
cada 8 a 12h; o tratamento nesses casos deve ser
mantido durante pelo menos 4 meses.
DOENA POR
ARRANHADURA DO GATO
(Febre por Arranhadura do Gato)
Uma infeco provocada por Bartonella henselae,
caracterizada por linfadenite regional depois de
uma ppula no local de uma arranhadura de gato.
Etiologia
Pequenos bacilos pleomrficos Gram-negativos,
agora identificados como B. henselae por reao
em cadeia da polimerase, podem ser cultivados dos
linfonodos. As bactrias podem ser identificadas
microscopicamente em cortes de linfonodos e nas
ppulas primrias. Anticorpos contra B. henselae
foram demonstrados em 84% de um grupo de pacientes correspondendo aos critrios clnicos para
doena de arranhadura do gato.
O gato domstico um reservatrio importante
de B. henselae. A prevalncia de anticorpos contra
B. henselae em gatos nos EUA de 14 a 50%. Em
um estudo, 41% dos gatos domsticos apresentaram bacteremia, embora todos fossem assintomticos. Aproximadamente 99% dos pacientes relatam contato (e podem se lembrar de terem sido arranhados) com felinos e 78% especificam filhotes
de gato. A maioria dos felinos implicada saudvel. A pulga do gato pode ser um vetor adicional.
Sintomas e sinais
Tpicos Trs a 10 dias depois de uma pequena arranhadura, desenvolve-se uma leso cut-
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nea no local em 60 a 90% dos pacientes. A leso

primria tpica uma ppula eritematosa com
crosta (raramente uma pstula), com 2 a 6mm
de dimetro. A linfadenopatia regional desenvolve-se em 2 semanas, geralmente unilateralmente
e em relao com o local da arranhadura (ou seja,
afetando linfonodos axilares, epitrocleares,
submandibulares, cervicais ou inguinais). Os linfonodos so inicialmente firmes e dolorosos e
mais tarde apresentam flutuao e podem drenar, com formao de fstula. A febre (em 32 a
60% dos pacientes), mal-estar (em 29%), cefalia (em 13%) e anorexia (em 14%) podem acompanhar a linfadenopatia (em 100%).
Atpicos As manifestaes pouco comuns
ocorrem em 5 a 14% dos pacientes: sndrome
oculoglandular de Parinaud (conjuntivite associada com linfonodos pr-auriculares palpveis)
observada em 6%, manifestaes neurolgicas
(encefalopatia, convulses, neurorretinite, mielite, paraplegia, arterite cerebral) em 2% e doena granulomatosa hepatosplnica. Outras manifestaes raras incluem eritema nodoso, leses
osteolticas e prpura trombocitopnica. Uma
forma grave foi descrita em vrios pacientes com
AIDS. A leso cutnea e a linfadenopatia cedem
espontaneamente em 2 a 5 meses.
tratamento
O diagnstico pode ser confirmado por ttulos
positivos de anticorpos para B. henselae. O prognstico excelente, exceto em doena neurolgica
ou hepatosplnica graves, que podem ser fatais ou
seguidas por efeitos residuais. habitual a recuperao completa.
O tratamento para a maioria dos pacientes deve
ser conservador: aplicao de calor local e analgsicos. Se um linfonodo apresentar flutuao
(como ocorre em 10 a 20% dos casos), a aspirao com agulha geralmente alivia a dor. O tratamento antibitico no claramente benfico e no
foi avaliado prospectivamente. As suscetibilidades antibiticas in vitro freqentemente no se
correlacionam com os resultados clnicos. Rifampicina, ciprofloxacina, gentamicina e sulfametoxazol-trimetoprim (TMP-SMX) parecem ter eficcia clnica, mas foram descritas falhas com todos eles. Experincia limitada sugere que gentamicina 5mg/kg ao dia IV dividida a cada 8h eficaz em doena por arranhadura do gato grave (neurolgica ou hepatosplnica).
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160 / DOENAS POR

CLAMDIAS
As clamdias so parasitas intracelulares obrigatrios, imveis. Embora originalmente consideradas vrus, porque se multiplicam no citoplasma
das clulas do hospedeiro, agora so consideradas
bactrias, porque contm DNA e RNA, apresentam parede celular quimicamente semelhante das
bactrias Gram-negativas, possuem ribossomas e
crescem bem em sacos vitelinos embrionrios.
No gnero Chlamydia so identificadas 3 espcies: C. psittaci, que provoca a psitacose; C.
pneumoniae, que provoca pneumonia por clamdia
e C. trachomatis que inclui 15 sorotipos e provoca muitas condies. Os sorotipos A, B, Ba e C
esto associados com tracoma e conjuntivite de
incluso; os sorotipos de D a K, com doenas sexualmente transmissveis. L1 e L2 esto associados com o LGV, enquanto o L3 provoca pneumonite em camundongos.
C. trachomatis atualmente a causa mais comum de doenas sexualmente transmissveis nos
EUA, inclusive uretrite no gonoccica e epididimite no homem e cervicite, uretrite e doena
inflamatria plvica em mulheres, sndrome de
Reiter e conjuntivite neonatal e pneumonia transmitidas pela me. C. trachomatis foi responsabilizada em 20% de adultos com faringite.
C. pneumoniae (anteriormente denominada
TWAR), originalmente considerada como um
sorotipo de C. psittaci, atualmente aceita como uma
terceira espcie e foi implicada em pneumonia, especialmente em crianas e adultos jovens. A por-
centagem de pneumonia adquirida na comunidade

por C. pneumoniae varia de 6 a 19% em diversos
estudos. Pode ser clinicamente indistinguvel da
pneumonia causada por Mycoplasma pneumoniae.
Embora a pneumonia por clamdia seja incomum
em crianas, 5 anos de idade em alguns estudos,
responsvel por 6 a 9% dos casos de pneumonia em
outros estudos. No foi observada variao sazonal
da ocorrncia. O microrganismo foi encontrado em
leses ateromatosas e a infeco est associada a um
risco aumentado de doena coronariana. A causalidade ainda no foi estabelecida e os estudos teraputicos esto em andamento.
C. psittaci infecta muitos animais, mas a infeco no homem est estreitamente relacionada a
contato com pssaros.
A psitacose e a pneumonia por clamdia so discutidas no Captulo 73; o linfogranuloma venreo
e a uretrite, no Captulo 219; a sndrome de Reiter
no Captulo 51; a conjuntivite neonatal e pneumonia neonatal em INFECES NEONATAIS no Captulo 260 e o tracoma e a conjuntivite de incluso no
Captulo 95.
As clamdias podem ser isoladas usando culturas
de tecidos. Imunofluorescncia direta e imunoensaio
enzimtico tambm demonstram clamdias. Os testes sorolgicos podem ser usados para excluir
Chlamydia em populao com baixa prevalncia.
O tratamento com tetraciclinas, macroldeos e
algumas fluoroquinolonas. A terapia por > 2 semanas pode reduzir as recrudescncias.
161 / INFECES
PARASITRIAS
(Ver tambm ERUPO SERPIGINOSA no Cap. 114, TRICOMONASE no Cap.
164 e INFESTAO POR OXIROS no Cap. 265.)
Infecesparasitrias so comuns na frica,
fica, sia e Amrica do Sul, mas so relativamente raras os pases desenvolvidos. Pessoas de pases
industrializados que viajam para reas endmicas
freqentemente podem reduzir o risco seguindo regras rgidas para comer e tomar banho e adotando
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medidas simples para reduzir a exposio. Visitantes casuais de pases endmicos no apresentam
grande probabilidade de disseminar doenas parasitrias, porque as exigncias ambientais, vetores
ou hospedeiros intermedirios necessrios para a
transmisso de muitas infeces parasitrias fre-
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TABELA 161.1 COLETA E MANIPULAO DE AMOSTRAS PARA DIAGNSTICO LABORATORIAL DE INFECES PARASITRIAS
Amostra
Parasita
Medula
ssea
Leishmania sp.
Amostra ideal
Aspirados de medula ssea, bao, fgado
ou esfregaos de crosta sangnea
sobrenadante amarelo (buffy coat)
Detalhes da coleta
Centrifugar 5 a 10mL de sangue anticoagulado
e preparar esfregaos de crosta sangnea
sobrenadante amarelo (buffy coat)
Comentrios
Corar por Giemsa ou Wright
e linfonodos
Pele
Sangue
Onchocerca
Para pacientes africanos, utilizar retalhos Para retalhos de pele, desinfetar com lcool,
de tecido da coxa, ndegas ou crista ilaca inserir uma agulha de calibre 25 logo abaixo
Para pacientes no africanos, utilizar reta- da epiderme, levant-la e retirar um pequeno
lhos de tecido da face, escpula e ndegas fragmento de tecido com um bisturi ou lmina
de barbear; ou instrumento de bipsia por
puno esclerocorneana
Leishmania sp. Borda de lcera
Na amebase ou leishmaniose, procurar os paraE. histolytica
sitas na parede da lcera/leso e no no pus
Plasmodium sp. Esfregaos delgados e espessos de sangue Coletar a cada 6h durante a doena aguda
capilar (ou seja, dedo ou lobo da orelha Certificar-se de que todo o lcool desinfeusando lanceta descartvel) ou 5 a 10mL tante tenha se evaporado antes de coletar
de sangue fresco anticoagulado
a amostra de sangue anticoagulado at
Ver texto relativo
1h aps a coleta
Preparar os esfregaos a partir de sangue
Secar lentamente em recipiente coberto
Trypanosoma sp. Esfregao fino de sangue capilar ou 5
a 6mL de sangue anticoagulado
Vermes filariais 1mL de sangue anticoagulado; se a
Wuchereria bancrofti e Brugia malayi:
primeira amostra for negativa, coletar
coletar entre 10h da noite e 2h da manh
5 a 10mL e concentrar por meio de
Loa loa, Dipetalonema perstans e Mansonella
centrifugao ou filtrao
ozzardi: colher entre 10h da manh e 18h
Trichomonas sp. Um swab estril em um tubo com pequena Instruir as mulheres para no fazer ducha vaginal
quantidade de soluo salina estril
durante 3 a 4 dias antes da coleta da amostra
Enviar a amostra ao laboratrio logo que possvel
antes que os tricomonas parem de se mexer
Sistema
urogenital
Vagina
Uretra
Secrees
prostticas
Bexiga
Schistosoma
haematobium
No deve ocorrer sangramento
Corar por Giemsa

Certificar-se de que as lminas de vidro esto
muito limpas
Se existir qualquer dvida sobre a capacidade
de preparar boas lminas, coletar sangue
anticoagulado em um tubo e enviar ao laboratrio para preparao das lminas e colorao
Bipsia da rea em torno do trgono

Continua
1221
1222
TABELA 161.1 COLETA E MANIPULAO DE AMOSTRAS PARA DIAGNSTICO LABORATORIAL DE INFECES PARASITRIAS
Amostra
Parasita
SNC
Naegleria
Hartmannella
Acanthamoeba
Lquido cefalorraquidiano fresco
Usar tcnica de coleta com assepsia

Examinar a amostra o mais breve possvel
No refrigerar
Se no for possvel o exame imediato

por microscpio ptico ou de fase, fixar
as lminas em lcool polivinlico, fixador
de Schaudinn ou formalina a 5 a 10%
Trato
intestinal
Bipsias
Jejunal
Duodenal
Retal
Giardia
Strongyloides
Entamoeba
Schistosoma
mansoni
Schistosoma
japonicum
Cryptosporidium sp.
Isospora
Cyclospora
E. histolytica
Outras amebas
Amostras coletadas e colocadas em cuba

ou tubo estril com um pouco de soro
fisiolgico ou colocada em lmina
de vidro coberta com lamnula
Para Schistosoma: bipsia em nvel de
prega dorsal (vlvula de Houston)
aproximadamente a 9cm do nus
Examinar imediatamente
Coloraes mltiplas podem ser necessrias

para um diagnstico timo; para detalhes,
ver sees especficas
Trs amostras de fezes recm-eliminadas,

colhidas pela manh em dias alternados
Se malformadas ou diarricas, a amostra deve

ser examinada dentro de 15min
Manter as fezes formadas refrigeradas
at o exame (ver tambm texto relativo)
Fixar lminas em lcool polivinlico ou

timerosal-iodo-formalina
Giardia
Trs amostras de fezes recm-eliminadas

colhidas pela manh em dias alternados
Se a srie inicial de 3 amostras for negativa,

examinar mais 3, 1 por semana
Obter aspirados duodenais pode ser
necessrio (ver texto relativo)
Cryptosporidium sp.
Trs amostras de fezes recm-eliminadas

colhidas diariamente ou em
dias alternados
Concentrar fezes pelo mtodo de cobertura

de acar
Obter uma bipsia jejunal se o exame de
fezes for negativo
Manusear com cuidado; fezes frescas e conservadas em dicromato so infecciosas
Se no for possvel o exame imediato, preservar a amostra em dicromato de potssio a

2,5% ou em formalina tamponada a 10%
Corar com cido-resistente modificado,
Giemsa ou anticorpo monoclonal especfico
Isospora
Trs amostras de fezes frescas colhidas

diariamente ou em dias alternados
Concentrar as fezes pelo mtodo de cobertura

de acar
Corar com cido-resistente modificado
Fezes
Amostra ideal
Detalhes da coleta
Comentrios
Cyclospora
Trs amostras de fezes frescas colhidas

diariamente ou em dias alternados
Trichuris
Ascaris
Strongyloides
Tnias
Trematdeos
Enterobius
At trs amostras de fezes frescas

colhidas diariamente
Sigmoi- E. histolytica
doscopia
(proctoscopia)
Trato respiratrio
Escarro
Aspirados
(traqueal,
brnquico)
Concentrar as fezes pelo mtodo de cobertura

de acar
Refrigerar amostras, se necessrio

O exame imediato no crtico, mas as larvas
que eclodem dos ovos do ancilstomo em
fezes velhas podem se confundir com
Strongyloides
Fita adesiva de celofane para revelar os ovos
Coletar da rea em torno do nus; de manh
antes dos movimentos intestinais ou banho
Raspado fresco coletado com uma cureta ou Se o paciente no evacuou pouco antes do incolher de Volkmann; ou com um instrucio da sigmoidoscopia, deve receber um purgamento cirrgico retirar um fragmento de
tivo e o procedimento postergado por 2 a 3h
mucosa; ou aspirar leso com uma pipeta A amostra precisa ser examinada imediatamente
sorolgica de 1mL com bulbo de borracha
ou preservada para exame posterior
Swabs com algodo na ponta no so
satisfatrios
Paragonimus sp. Escarro fresco

E. histolytica
Qualquer material aspirado, tambm material
Strongyloides
de drenagem
Echinococcus
Ancilstomos
Ascaris sp.
Bipsia de Paragonimus sp. Bipsia aberta de pulmo
pulmo
Bipsia percutnea sob fluoroscopia
Instruir cuidadosamente o paciente

Se houver suspeita de amebase, a amostra deve
ser examinada logo que possvel ou preservada
para exame posterior
Coletar e colocar em recipiente estril

Na bipsia por agulha, adicionar soluo salina
Corar com cido-resistente modificado; os

oocistos so autofluorescentes (emitem luz verde)
1223
qentemente no esto presentes nos pases industrializados. No entanto, a transmisso de infeces

importadas pode ocorrer atravs da via fecal-oral,
por transfuses de sangue ou transplantes de rgos ou por um vetor local adequado.
As ltimas recomendaes para evitar certas infeces parasitrias podem ser obtidas no Centers
for Disease Control and Prevention, em Atlanta.
Orientao para tratamento de infeces raras podem estar disponveis em centros mdicos importantes ou de sade pblica. Vrias drogas no comercialmente disponveis nos EUA podem ser
obtidas, quando necessrio, do Parasitic Diseases Branch do Centers for Disease Control and
Prevention.
Diagnstico laboratorial das
infeces parasitrias
Os mtodos para diagnstico das infeces especficas esto resumidos na TABELA 161.1.
Muitos protozorios e os ovos de alguns helmintos so eliminados esporadicamente. A deteco de rotina de ovos e parasitas intestinais requer
exame de pelo menos trs amostras de fezes, preferivelmente coletadas em dias alternados, ou em
3 dias consecutivos.
Fezes recm-eliminadas no contaminadas com
urina, gua, sujeira ou desinfetantes, devem ser
enviadas ao laboratrio de exame dentro de 1h,
particularmente se no formadas ou diarreicas (isto
, com probabilidade de conter trofozotas mveis).
Fezes formadas podem ser mantidas sob refrigerao (no congeladas) se o exame no puder ser feito imediatamente e no precisam ser mantidas aquecidas durante o transporte. Se houver condies,
pores da amostra fresca, devem ser emulsificadas
em fixador para preservar protozorios GI. Esfregaos finos de fezes, fixados em Schaudinn, tambm so teis. Se necessrio, amostras de fezes
podem ser concentradas pelas tcnicas de formalina-ter, flotao em zinco, lamnula com acar ou
Baerman. Os swabs anais so teis para deteco de oxiros e ovos de tnia. Antibiticos, material de contraste radiolgico, purgativos ou anticidos prejudicam a deteco dos ovos e parasitas
durante vrias semanas.
Amostras coletadas por sigmoidoscopia devem
ser consideradas, particularmente quando os exames de fezes de rotina so negativos em pacientes
com suspeita de amebase ou esquistossomose. As
amostras sigmoidoscpicas devem ser coletadas
com uma cureta ou colher de Volkman (cotonetes
no so adequados) e processadas imediatamente
para microscopia. Se houver suspeita de giardase
ou estrongiloidase em pacientes com exame de
fezes negativo, aspirados duodenais ou testes de
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1224
cordo podem ser realizados. Bipsias de intestino

delgado podem ser necessrias para diagnstico de
infeces tais como criptosporidiose.
PROTOZORIOS
EXTRA-INTESTINAIS
MALRIA
uma infeco por qualquer uma das quatro diferentes espcies de Plasmodia, provocando paroxismos peridicos de calafrios, febre e sudorese, anemia e esplenomegalia.
A malria endmica na frica, grande parte
do sul e sudeste da sia, Amrica Central e norte
da Amrica do Sul. A malria j foi endmica nos
EUA, mas foi virtualmente eliminada da Amrica
do Norte. No entanto, os mosquitos anofelinos capazes de transmitir a doena ainda so encontrados. Pequenas epidemias provocadas por transmisso focal de malria importada foram descritas na
Califrnia, Flrida e cidade de Nova Iorque. Muitos casos nos EUA ocorrem em pessoas infectadas
no estrangeiro (malria importada); um pequeno
nmero resulta de transfuso de sangue.
As quatro espcies importantes de Plasmodium
so P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae.
P. falciparum e, mais recentemente, P. vivax, tm
se tornado cada vez mais resistentes s drogas antimalricas. A maioria dos negros no Oeste da frica e nos EUA so resistentes a P. vivax, porque suas
hemcias no possuem o grupo sangneo Duffy,
que necessrio para a invaso das hemcias.
O desenvolvimento do Plasmodium nas hemcias
tambm retardado em pacientes com hemoglobina S, hemoglobina C, talassemia, deficincia de
G6PD ou eliptocitose melansia.
Os elementos bsicos do ciclo de vida so os
mesmos para as quatro espcies. A transmisso
comea quando um mosquito Anopheles fmea se
alimenta em pessoa com malria e ingere sangue
contendo gametcitos. Durante 1 a 2 semanas seguintes, os gametcitos dentro do mosquito se reproduzem sexuadamente e se desenvolvem em
esporozotas infectantes. Quando o mosquito se alimenta no homem, inocula esporozotas, que rapidamente infectam hepatcitos. Isto no provoca
doena clnica. No entanto, a esquizogonia ocorre
dentro dos hepatcitos infectados; 1 a 2 semanas
mais tarde, eles se rompem e liberam merozotas,
que invadem as hemcias e a se transformam em
trofozotas. Parecendo anis em hemcias coradas,
os trofozotas jovens crescem e se desenvolvem em
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CAPTULO 161 INFECES PARASITRIAS
esquizontes, que rompem as hemcias. Os merozotas liberados no plasma depois invadem rapidamente novas hemcias. Ciclos repetidos de esquizogonia (invaso at ruptura de uma hemcia) so
responsveis pelos sintomas clnicos. Simultaneamente, um ciclo separado de desenvolvimento resulta na formao de gametcitos nas hemcias.
Estes so clinicamente irrelevantes, mas infectam
mosquitos anofelinos e assim mantm o ciclo de
vida do parasita.
Esquizontes pr-eritrocitrios no fgado podem
persistir durante 2 a 3 anos em infeces por P. vivax
e ovale, mas no por P. falciparum ou P. malariae.
Esses hiponozotas de vida longa servem como sementeira de recidivas e quimioterapia complicada visto que no so exterminados por drogas utilizadas em tratamento de doena clnica. A parte preritrocitria do ciclo vital malrico desviado quando a infeco transmitida por transfuso sangnea, por compartilhar agulhas contaminadas, ou
congenitamente.
Anemia e ictercia so causadas por hemlise
intravascular de hemcias infectadas durante a liberao de merozotas, fagocitose de hemcias esplnicas infectadas e no infectadas, sobrevida abreviada de hemcias infectadas e no infectadas, e
hematopoiese ineficaz, especialmente com desnutrio concomitante.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao geralmente de 10 a
20 dias para P. vivax, 12 a 14 dias para P. falciparum e aproximadamente 1 ms para P. malariae.
No entanto, algumas cepas de P. vivax em climas
temperados podem no provocar doena clnica
at 1 ano depois da infeco. A malria freqentemente atpica em uma pessoa que recebeu quimioprofilaxia. O perodo de incubao pode se
estender semanas depois da droga ser interrompida. Em vez de calafrios e febre peridicos, a pessoa pode apresentar cefalia, dorsalgia e febre irregular; os parasitas podem ser difceis de encontrar em amostras de sangue.
As manifestaes comuns a todas as formas de
malria incluem anemia, ictercia, esplenomegalia,
hepatomegalia e paroxismo malrico (acesso) que
coincide com a liberao de merozotas das hemcias rompidas. Um paroxismo comea com malestar, calafrios abruptos e febre subindo at 39 a
41C (102 a 106F), pulso rpido e fino, poliria e
cefalia crescente e nusea. Depois, a febre cai e
ocorre sudorese profusa em um perodo de 2 a 3h.
Os paroxismos malricos tipicamente ocorrem
aproximadamente a cada 48h com P. vivax, P.
falciparum e P. ovale e aproximadamente a cada
72h com P. malariae. Esses intervalos no so rgi-
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dos; os paroxismos podem ocorrer diariamente em

infeces mistas ou inicialmente na evoluo da
infeco (especialmente por P. falciparum).
A anemia na malria depende da espcie infectante: geralmente intensa por P. vivax e P. falciparum e geralmente leve por P. malariae. A esplenomegalia geralmente fica palpvel no final da primeira semana de doena clnica, mas pode no ocorrer por P. falciparum. O bao aumentado amolecido e propenso ruptura traumtica. A esplenomegalia diminui progressivamente com ataques
recorrentes de malria medida que a imunidade
funcional se desenvolve. Depois de muitos surtos,
o bao fica fibrtico e firme. A hepatomegalia geralmente acompanha a esplenomegalia.
P. falciparum provoca a doena mais grave e
pode ser fatal se no tratada. As hemcias contendo esquizontes de P. falciparum aderem-se ao endotlio vascular, obstruindo pequenos vasos sangneos e provocando anoxia tecidual em vrios
rgos. Os pacientes com malria cerebral podem
desenvolver sintomas variando de irritabilidade a
coma, sndrome da angstia respiratria, diarria,
ictercia, dor epigstrica, hemorragias da retina,
malria lgida (uma sndrome semelhante ao choque) e tambm pode ocorrer trombocitopenia grave.
A doena renal pode resultar de depleo de volume, ocluso de vasos sangneos, depsito de imunocomplexos ou febre negra (hemoglobinemia e
hemoglobinria, resultantes de hemlise intravascular, espontnea ou aps tratamento com quinino).
Hipoglicemia e hiperinsulinemia so comuns e podem
ser agravadas pelo tratamento com quinino. O envolvimento placentrio pode levar a aborto espontneo,
natimortos ou, raramente, infeco congnita.
P. vivax e P. ovale raramente comprometem a
funo de rgos vitais. A letalidade rara e mais
comumente devido ruptura esplnica ou hiperparasitemia no controlada em pessoas asplnicas.
As infeces por P. malariae freqentemente no
provocam nenhum sintoma agudo, mas a parasitemia de baixo nvel pode persistir durante dcadas e
levar nefrite mediada por imunocomplexos ou
nefrose ou a doena do bao grande. P. malariae
a causa mais comum de malria transfusional.
Diagnstico
A infeco por P. falciparum uma emergncia
mdica. Ataques peridicos de calafrios e febre sem
causa aparente devem sempre sugerir malria, particularmente se o indivduo esteve em rea malrica
nos ltimos 3 a 5 anos, se o bao estiver aumentado ou se recebeu transfuso. A demonstrao do
parasita no esfregao de sangue corado diagnstico. importante identificar a espcie de plasmdio, porque isto vai influenciar a terapia e o progns-
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tico. Algumas caracterizaes diferenciais esto

resumidas na TABELA 161.2. As chances de encontrar parasitas so maiores entre os episdios clnicos do que logo aps um paroxismo.
Esfregaos para malria so preparados da mesma forma que para estudos hematolgicos. A gota
espessa preparada de uma gota um pouco maior
de sangue que espalhada circularmente em uma
rea da lmina de aproximadamente 15mm, de forma que as clulas sangnea ficam em camadas,
uma sobre a outra. A gota espessa deve secar completamente, preferivelmente com o lado da gota para
baixo, para proteger da poeira, moscas e assim por
diante. As gotas no so fixadas, e sim colocadas
diretamente na soluo de Giemsa. Depois de coradas, as lminas podem ser lavadas em gua fresca ou destilada e depois secas em ar ambiente (no
enxugar). As lminas de vidro devem estar livres
de restos de algodo ou gordura. Como a colorao de Giemsa aquosa, as hemcias so hemolisadas. Os parasitas, portanto, aparecem como
microrganismos extracelulares contra um fundo
uniforme de estroma de eritrcitos. Os leuccitos
permanecem relativamente inalterados.
Esfregaos corados oferecem boa morfologia, mas
so menos sensveis do que a gota espessa, que requer mais experincia. Esfregaos de sangue devem
ser repetidos a cada 6h se o inicial for negativo. O
mtodo de crosta sangnea sobrenadante amarelo (buffy coat) para exame de amostras de sangue
pode aumentar a sensibilidade. A reao em cadeia
da polimerase e sondas de DNA espcie-especfi-
cas esto em avaliao e existe um mtodo de fita

para detectar um antgeno de P. falciparum durante a doena aguda. A sorologia til apenas retrospectivamente. Anticorpos IgM geralmente aparecem quando os parasitas so demonstrveis pela
primeira vez no sangue perifrico; mais tarde, a
resposta de IgG acentuada.
Preveno
Nenhuma medida completamente eficaz na
preveno da malria; as pessoas sob risco devem
procurar assistncia mdica para qualquer doena
febril. A malria particularmente perigosa para
crianas < 5 anos, gestantes e visitantes a reas
endmicas no previamente expostas. Vacinas experimentais esto sendo avaliadas em estudos clnicos controlados.
A profilaxia contra os mosquitos inclui a utilizao de aerossis de inseticidas residuais contendo piretro nas casas e dependncias, telas (ou mosquiteiros, preferivelmente impregnados de piretro
onde as telas no forem viveis) em portas e janelas e repelentes como N,N-dietilmetatoluamida
contra mosquitos e vestimenta suficiente (particularmente depois do pr-do-sol at a madrugada).
A quimioprofilaxia deve comear 1 a 2 semanas antes de viajar e continuar durante 4 semanas
depois de retornar da rea endmica. A doxiciclina, no entanto, pode ser introduzida 1 a 2 dias antes de entrar na rea endmica. Recomenda-se cloroquina 1 vez por semana para viajantes a reas de
risco em que no tenha sido descrito P. falciparum
TABELA 161.2 ASPECTOS DIAGNSTICOS DAS ESPCIES DE PLASMODIUM EM

ESFREGAOS DE SANGUE
Espcies de Plasmodium1
Caracterstica
VIVAX
FALCIPARUM
MALARIAE
Hemcias infectadas aumentadas
Pontos de Schffner
Pontos ou fendas de Maurer
Infeces mltiplas em hemcias
Anis com 2 pontos de cromatina
Gametcitos crescentes
Trofozotas em baionetas ou bastes
Esquizontes presentes em sangue perifrico
Nmero de merozotas por esquizonte (mdia [intervalo])
Sim
Sim2
No
Raras
Raros
No
No
Sim
16 (12 24)
No
No
Sim2
Sim
Freqentes
Sim
No
No
12 (8 24)3
No
No
No
No
No
No
Sim
Sim
8 (6 12)
1 Hemcias infectadas por P. ovale so fimbriadas, ovais e discretamente aumentadas; sob outros aspectos, os parasitas
parecem P. malariae.
2 Nem sempre visvel.
3 Os esquizontes so retidos nas vsceras e, geralmente, no esto presentes no sangue perifrico.
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resistente cloroquina (por exemplo, Haiti em

1996). A cloroquina geralmente bem tolerada. Se
no, pode ser usada hidroxicloroquina.
A mefloquina recomendada para viagem a
reas em que existe P. falciparum resistente cloroquina. Uma combinao fixa de mefloquina, pirimetamina e sulfadoxina comercializada com o
nome de Fansimef em alguns pases. O Fansimef
no deve ser confundido com mefloquina, que no
recomendada para profilaxia de malria.
A doxiciclina administrada diariamente um esquema alternativo para viajantes de curta estada, que
no conseguem tolerar mefloquina ou para pessoas
em que esta droga est contra-indicada (ver adiante). Para viajantes que no possam usar nem mefloquina nem doxiciclina, gestantes e crianas com
15kg, recomenda-se uma dose semanal de cloroquina. Em caso de doena febril, durante a viagem,
quando no h assistncia mdica prontamente disponvel, as pessoas usando cloroquina apenas devem tomar imediatamente uma dose de pirimetamina mais sulfadoxina (exceto aqueles com histria de
intolerncia sulfonamida) ou de halofantrina. Este
assim chamado tratamento presuntivo apenas uma
medida temporria, e obrigatria a avaliao imediata. At que esta possa ser feita, a profilaxia semanal com cloroquina deve ser mantida.
Se a exposio a P. vivax ou P. ovale for intensa
ou o viajante for esplenectomizado, pode ser indicado um tratamento profiltico de 14 dias com fosfato de primaquina na volta.
A malria durante a gravidez acarreta ameaa
grave para me e feto. Se for inevitvel viajar para
rea endmica, deve ser administrada quimioprofilaxia pelo menos com cloroquina. A segurana da
mefloquina durante a gravidez est em estudos, mas
a experincia limitada sugere que pode ser segura
depois da dcima sexta semana de gestao. A segurana da pirimetamina-sulfadoxina durante a gravidez ainda no foi estabelecida. Doxiciclina e
primaquina no devem ser usadas na gravidez.
Depois que a pessoa deixa a rea endmica, a
resistncia funcional dura apenas alguns meses e
protege apenas contra cepas de parasitas s quais a
pessoa foi exposta.
Tratamento
As doses recomendadas de drogas antimalricas
esto nas TABELAS 161.3 e 161.4; efeitos colaterais
comuns e contra-indicaes esto descritos adiante.
Se houver suspeita de envolvimento de SNC por P.
falciparum, a terapia deve ser iniciada imediatamente
sem esperar um possvel esfregao positivo.
Vrios antimalricos novos esto disponveis
fora dos EUA. Halofantrina pode ser usada para
tratar P. falciparum resistente cloroquina, mas no
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deve ser usada como profiltico. A droga pode provocar prolongamento do intervalo Q-T. Quinghaosu
elimina rapidamente a parasitemia por P. falciparum, mas as recrudescncias so comuns. Proguanil
pode ser usado para quimioprofilaxia, em combinao com cloroquina semanal, mas pode provocar anemia megaloblstica.
Tratamento do ataque agudo A cloroquina
a droga de escolha contra P. malariae, P. ovale e P.
falciparum sensvel cloroquina e P. vivax. O paciente geralmente fica afebril em 48 a 72h. Para P.
falciparum, a administrao IV lenta de cloroquina indicada se a droga oral no puder ser tolerada. Em pacientes com parasitemia rapidamente
crescente, exsangineotransfuses combinadas com
antimalricos parenterais podem remover rapidamente as hemcias infectadas e podem salvar a vida.
Os corticosterides esto contra-indicados em malria cerebral.
P. falciparum resistente cloroquina tratado
com sulfato de quinino oral ou, em doena grave,
com quinidina IV ou diidrocloreto de quinino. A
terapia parenteral deve ser mantida at que a
parasitemia seja < 1% ou que a medicao oral seja
tolerada. Por causa da possvel recrudescncia,
habitual suplementar este esquema com pirimetamina e sulfadoxina, tetraciclina ou clindamicina.
Outras drogas incluem mefloquina, halofantrina e
derivados de artemisina.
P. vivax resistente cloroquina ocorre na Nova
Guin e Ilhas Salomo. Recomenda-se o tratamento com quinino e tetraciclina ou com mefloquina.
Tratamento curativo Para evitar recidivas de
P. vivax ou P. ovale, os hipnozotas precisam ser
eliminados com primaquina. A primaquina pode
ser administrada simultaneamente com cloroquina
ou depois. Algumas cepas so refratrias e exigem
tratamento repetido. A terapia curativa no necessria para P. falciparum ou P. malariae, porque
no apresentam fase heptica persistente.
Reaes adversas e contra-indicaes Pequenos efeitos adversos da cloroquina e hidroxicloroquina, como distrbios GI, cefalia, tontura, borramento da viso ou prurido, geralmente no exigem
interrupo das drogas. As duas podem exacerbar
a psorase. So recomendados exames oftalmolgicos peridicos para pessoas que usam cloroquina
semanalmente durante > 6 anos, porque ocorrem
raros casos de retinopatia. A cloroquina segura
para uso durante a gestao.
Embora a quinidina parenteral e o quinino sejam geralmente bem tolerados, as drogas devem ser
usadas apenas em uma unidade de terapia intensiva, onde possam ser realizadas monitoraes eletrocardiogrfica e hemodinmica. obrigatria ateno rigorosa hidratao e glicemia do paciente.
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TABELA 161.3 DROGAS USADAS PARA TRATAMENTO DE MALRIA AGUDA

Droga
Fosfato de
cloroquina
Dose para adultos
Dose peditrica
1g (600mg de base) VO, depois 500mg

(300mg de base) 6h aps, depois 500mg
(300mg de base) em 24 e 48h
650mg VO a cada 8h 3 a 7 dias
10mg de base/kg (mximo, 600mg de base) VO,

depois 5mg de base/kg 6h aps, depois 5mg
de base/kg em 24 e 48h
25mg/kg/dia VO em 3 doses 3 a 7 dias
Sulfato de
quinino
Gliconato de
10mg/kg de dose de ataque (mximo 600mg) IV em soluo salina durante 1 a 2h, depois
quinidina
infuso contnua de 0,02mg/kg/min at que possa ser introduzida terapia oral
Diidrocloridrato 20mg/kg em dose de ataque IV em dextrose a 5% durante 4h, depois 10mg/kg em 2 a 4h
de quinino
a cada 8h (mximo 1.800mg ao dia) at que possa ser introduzida terapia oral
Pirimetamina
3 comprimidos (75mg de pirimetamina e
< 1 ano: um quarto do comprimido, 1 a 3 anos,
sulfadoxina
1.500 de sulfadoxina) em dose nica oral
meio comprimido, 4 a 8 anos, 1 comprimido,
(Fansidar)
9 a 14 anos, 2 comprimidos, > 14 anos, 3
comprimidos
Doxiciclina
100mg VO 2 vezes ao dia 7 dias
2mg/kg ao dia VO 7 dias
Clindamicina
900mg VO 3 vezes ao dia 3 a 5 dias
20 a 40mg/kg ao dia VO em 3 doses 3 a 5 dias
Mefloquina
1.250mg VO em dose nica
25mg/kg VO em dose nica (se < 45kg)
Halofantrina
500mg VO a cada 6h 3 doses,
8mg/kg VO a cada 6h 3 doses (se < 40kg),
repetir aps 1 semana
repetir em 1 semana
Primaquina
15mg de base (26,3mg de sal) VO por
0,3mg/kg de base (0,5mg/kg de sal) VO ao
dia 14 dias
dia 14 dias
ou 45mg de base (79mg de sal) VO
ou 0,9mg/kg de base (1,5mg/kg de sal) VO
1vez por semana 8 semanas
1 vez por semana 8 semanas
Os nveis plasmticos de quinidina > 6g/mL

(18mol/L), intervalo Q-T > 0,6 segundos ou alargamento do QRS acima de 25% do inicial indicam
necessidade de reduzir a velocidade de infuso.
O quinino pode provocar transitoriamente tinido,
nusea e borramento da viso.
Reaes cutneas fatais ocorrem em 1/11.000 a
1/25.000 viajantes norte-americanos que utilizam
pirimetamina-sulfadoxina semanalmente para profilaxia. Seu uso tambm est associado a eritema
polimorfo, sndrome de Stevens-Johnson, neurlise
epidrmica txica, urticria, dermatite esfoliativa,
doena do soro e hepatite. A droga contra-indicada em pessoas com histria de intolerncia s sulfonamidas e em lactentes < 2 meses.
A doxiciclina est contra-indicada na gravidez e
em crianas < 8 anos. Distrbio GI, fotossensibilidade e candidase vaginal so relativamente comuns.
A mefloquina provoca tontura autolimitada e distrbios GI. A droga tambm pode provocar bradicardia sinusal e prolongamento do intervalo Q-T e no
deve ser usada por quem utiliza drogas que podem
prolongar a conduo cardaca (por exemplo, -bloqueadores, bloqueadores de canal de clcio). A
mefloquina pode provocar vertigem, confuso, psi-
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1228
cose e convulses e no deve ser usada em pacientes

com histria de epilepsia ou distrbios psiquitricos
ou naqueles cuja ocupao requer coordenao fina e
discriminao espacial. A mefloquina no deve ser
usada em crianas < 15 kg ou em gestantes.
Como a primaquina pode provocar hemlise intravascular grave em pessoas com deficincia de
G6PD, deve ser feita triagem dos pacientes para este
defeito antes do tratamento. Clicas abdominais e
metemoglobinria podem tambm ocorrer, mas a
droga , sob outros aspectos, geralmente bem tolerada. A primaquina contra-indicada na gravidez.
Vrias novas drogas antimalricas esto disponveis em outros pases, mas no nos EUA. Halofantrina pode ser usada para tratar P. falciparum resistente cloroquina, mas no deve ser usada como
agente profiltico. A droga pode provocar prolongamento do intervalo Q-T. Quinghaosu (artemisina)
derivado de um tradicional medicamento chins
base de ervas. Rapidamente elimina a parasitemia
por P. falciparum, mas as recrudescncias so comuns. Diversos derivados do composto original esto sendo avaliados em alguns pases. Proguanil
(Paludrine) no est disponvel comercialmente nos
EUA, mas pode ser usado em quimioprofilaxia em
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TABELA 161.4 DROGAS USADAS PARA QUIMIOPROFILAXIA DA MALRIA
Profilaxia de rotina
Droga
DOSE PARA
ADULTOS
DOSE
PEDITRICA
Pirimetaminasulfadoxina
(Fansidar)
1 comprimido (25mg de
pirimetamina e 500mg
de sulfadoxina) VO 1 vez
por semana
< 1 ano, um oitavo de comprimido por semana, 1 a 3

anos, um quarto de comprimido por semana, 4 a 8
anos, meio comprimido por
semana, 9 a 14 anos, trs
quartos de comprimido por
semana, > 14 anos, 1 comprimido por semana
Fosfato de
cloroquina
(Aralen)
300mg de base (500mg de

sal) VO 1 vez por semana
Sulfato de
hidroxicloroquina
(Plaquenil)
Mefloquina
(Lariam)

Doxiciclina
100mg VO ao dia
Proguanil
(Paludrine)
200mg VO ao dia em combinao com cloroquina

semanal
Primaquina
15mg de base (26,3mg de

sal) VO ao dia 14 dias
ou 45mg de base (79mg
de sal) VO por semana
8 semanas
5mg/kg de base (8,3mg/kg de

sal) VO 1 vez por semana,
no mximo a dose do adulto de 300mg de base
5mg/kg de base (6,5mg/kg de
sal) VO 1 vez por semana;
no mximo a dose do adulto de 310mg de base.
15 a 19kg, um quarto de comprimido por semana, 20 a
30kg, meio comprimido por
semana, 31 a 45kg trs
quartos de comprimido por
semana, > 45kg, 1 comprimido por semana
Apenas se > 8 anos: 2mg/kg
ao dia; no mximo, a dose
do adulto
< 2 anos, 50mg ao dia, 2 a 6
anos, 100mg ao dia, 7 a 10
anos, 150mg ao dia, > 10
anos, 200mg ao dia
0,3mg/kg de base (0,5mg/kg
de sal) VO ao dia 14 dias
ou 0,9mg/kg de base
(1,5mg/kg de sal) VO por
semana 8 semanas

combinao com cloroquina semanal. O proguanil

um inibidor da diidrofolato redutase e, por isso,
pode provocar anemia megaloblstica.
BABESIOSE
uma infeco por Babesia sp. de bovinos ou roedores, que provoca doena semelhante malria, com anemia hemoltica.
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Tratamento presuntivo para

viajantes em reas com
resistncia cloroquina
DOSE PARA
Dose
ADULTOS
PEDITRICA
3 comprimidos < 1 ano, um quar(75mg de pi- to de comprimirimetamina e do, 1 a 3 anos,
1.500mg de meio comprimisulfadoxina) do, 4 a 8 anos:
em dose oral 1 comprimido,
nica
9 a 14 anos, 2
comprimidos, >
14 anos, 3 comprimidos
No recomendado para tratamento
presuntivo de malria adquirida em reas com resistncia
conhecida cloroquina
presuntivo de malria adquirida em reas com resistncia
conhecida cloroquina
presuntivo de malria
Tetraciclinas no so recomendadas para tratamento presuntivo

de malria
presuntivo de malria
Recomendada apenas para evitar

recidivas de P. vivax e P. ovale
Nos EUA, B. microti a causa mais comum de
babesiose. Os arganazes so o principal reservatrio natural e os carrapatos dos veados, da famlia
Ixodidae (que tambm abrigam a espiroqueta que
provoca doena de Lyme) so os vetores habituais.
As larvas de carrapatos se infectam enquanto se
alimentam em arganaz infectado, depois hibernam
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e se transformam em ninfas, que transmitem o parasita para outro animal ou, acidentalmente, para o
homem que entrou no ciclo. Os carrapatos adultos
geralmente se alimentam em veados, mas tambm
podem transmitir o parasita para o homem. Babesia
entra nas hemcias, amadurece e depois se divide
assexuadamente por brotamento. Os eritrcitos infectados eventualmente se rompem e liberam microrganismos que invadem outras hemcias.
reas endmicas nos EUA incluem as ilhas e
continente nos limites de Nantucket Sound, em
Massachusetts, leste de Long Island e Shelter
Island, em Nova Iorque, costa de Connecticut e focos em Wisconsin, Georgia e Califrnia. Outras Babesia sp., transmitidas por outros carrapatos, infectam o homem em algumas partes da Europa,
como Irlanda e antiga Iugoslvia. A babesiose tambm pode ser transmitida por transfuso de sangue.
Sintomas e sinais
A infeco assintomtica pode persistir durante
meses a anos e pode continuar subclnica durante
toda sua evoluo em pessoas saudveis sob outros aspectos, especialmente < 40 anos de idade.
Quando sintomtica, a doena geralmente comea
depois de um perodo de incubao de 1 a 2 semanas e se caracteriza por mal-estar, fadiga, calafrios,
febre, mialgia e artralgia que podem durar semanas. Hepatosplenomegalia com ictercia, anemia
hemoltica leve a moderadamente grave, neutropenia leve e trombocitopenia podem ocorrer.
A infeco pode ser potencialmente fatal em
pessoas asplnicas, nas quais a babesiose lembra
malria por falciparum, com febre alta, anemia
hemoltica, hemoglobinria, ictercia e insuficincia renal. A esplenectomia pode provocar parasitemia assintomtica at se tornar sintomtica.
deve-se procurar por carrapatos de veado; as ninfas

tm aproximadamente o tamanho da cabea de um
alfinete e, assim, podem no ser vistos. A retirada
dos carrapatos antes de estarem totalmente
ingurgitados e de se soltarem mortos (o que pode
levar 2 a 3 dias) pode evitar a transmisso.
Tratamento
Muitos pacientes necessitam apenas de tratamento
sintomtico, mas a terapia especfica est indicada
para casos graves, com febre alta persistente,
parasitemia rapidamente crescente e Ht em queda.
O tratamento recomendado quinino (650mg VO 3
vezes ao dia) mais clindamicina (600mg VO 3 vezes
ao dia ou 1,2g IV 2 vezes ao dia) durante 7 a 10 dias.
A dose peditrica quinino 25mg/kg ao dia VO mais
clindamicina 20 a 40mg/kg ao dia VO, ambas fracionadas em 3 doses. Atovaquona e azitromicina
continuam sendo experimentais. A exsangineotransfuso pode salvar a vida em pacientes hipotensos
muito graves com parasitemia elevada.
TRIPANOSSOMASE AFRICANA
(Doena do Sono Africana)
uma infeco por protozorios do gnero Trypanosoma, que provoca uma doena crnica com
linfadenopatia generalizada e meningoencefalite freqentemente fatal.
Diagnstico
Muitos pacientes no se lembram de terem sido
picados por carrapatos. O diagnstico geralmente feito pelo achado de Babesia em esfregaos de
sangue. Formas em ttrade ou cesto ou grande nmero de parasitas extra-eritrocitrios ajudam a fazer o diagnstico. Testes sorolgicos e mtodos para
detectar DNA do parasita no sangue depois de amplificao atravs de reao em cadeia da polimerase esto disponveis. O diagnstico pode tambm
ser feito inoculando sangue dos pacientes em hamsters ou gerbo e acompanhando os roedores em relao parasitemia.
A tripanossomase africana causada por T. brucei
gambiense na frica Ocidental e Central e por T.
brucei rhodesiense no leste da frica, ambos transmitidos pela mosca ts-ts. Formas metacclicas inoculadas pelas moscas se transformam em tripomastigotas que se multiplicam por fisso binria e se
espalham pela corrente sangnea e linfa aproximadamente 1 semana aps a inoculao. Os tripomastigotas se multiplicam at que anticorpos especficos produzidos pelo hospedeiro lisem os microrganismos e reduzam agudamente os nveis parasitrios. No entanto, alguns parasitas escapam destruio imunolgica alterando seus antgenos de superfcie e iniciam um novo ciclo de multiplicao se
a infeco no for tratada. O ciclo de multiplicao
e lise se repete durante muitos meses. Mais tarde na
infeco, os tripanossomas so encontrados em lquido intersticial de muitos rgos, especialmente
miocrdio e SNC. A tripanossomase africana tambm pode ser transmitida por transfuso de sangue.
Preveno
Pessoas asplnicas devem evitar reas endmicas. A utilizao de repelentes de insetos e o uso de
roupa protetora til. Aps possvel exposio
Sintomas e sinais
Pode se desenvolver uma ppula dentro de poucos
dias a 2 semanas no local da picada da mosca ts-ts,
que evolui para ndulo vermelho-escuro, doloroso,
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indurado (cancro tripanossmico) e depois se cura

espontaneamente. Isto mais comum em infeces
por T. b. rhodesiense e em no africanos que nos africanos. A fase seguinte da doena se desenvolve durante vrios meses em pacientes africanos, mas pode
comear abrupta e precocemente em no africanos.
Febre intermitente, cefalias, tremores e edemas transitrios ocorrem quando os tripanossomas se disseminam no sangue, linfonodos e medula ssea. Uma
erupo caracterstica, evanescente, circinada, ocorre
6 a 8 semanas depois da infeco, mais prontamente
visvel em pacientes de pele clara. Linfadenopatia generalizada freqentemente est presente.
O sinal de Winterbottom (linfonodos aumentados em tringulo posterior do pescoo) caracterstico de doena do sono da Gmbia. Na forma
gambiana, o envolvimento do SNC ocorre meses a
anos depois do incio da doena aguda; na forma
rodesiana, a invaso de SNC ocorre em poucos meses. O envolvimento do SNC provoca cefalia persistente, incapacidade de concentrao, alteraes da
personalidade como cansao e indiferena, sonolncia diurna, hiperfagia, tremores, ataxia e coma terminal. Se no tratada, o bito geralmente ocorre dentro de 9 meses do incio da doena na forma rodesiana
e durante o segundo ou terceiro anos na forma
gambiana. Os pacientes morrem em coma de miocardite, desnutrio ou infeco secundria.
Diagnstico
No incio da doena, o diagnstico feito pelo
achado de tripanossomas em preparaes a fresco
ou esfregaos finos ou espessos de sangue perifrico corados por Giemsa (mais teis no tipo rodesiano)
ou em lquido aspirado de um linfonodo aumentado
(mais til no tipo gambiano). Pode ser necessria a
centrifugao do sangue ou amostras de lquido para
concentrar os tripanossomas. Em estgios avanados, os tripanossomas podem ser encontrados apenas em LCR centrifugado. Sangue ou lquidos podem ser inoculados em animais ou cultivados para
diagnstico. Testes sorolgicos (ensaio por imunofluorescncia, ensaio imunoabsorvente ligado a enzimas [ELISA], aglutinao) so teis.
Quando o SNC est envolvido, a presso no LCR
fica aumentada e este apresenta nveis elevados de
linfcitos, protenas totais e IgM. Alm dos tripanossomas, clulas de Mott caractersticas (plasmcitos semelhantes a mrula com gotculas de imunoglobulina) podem estar presentes. Achados laboratoriais incluem anemia, monocitose e nveis
sricos acentuadamente elevados de IgM policlonal.
Preveno
A preveno inclui evitar as reas endmicas e a
proteo contra as moscas ts-ts. Visitantes em
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parques devem usar roupas bem fechadas nos punhos e tornozelos (as moscas ts-ts picam atravs
de roupas finas) e usar repelentes de insetos abundantemente.
A profilaxia com pentamidina (4mg/kg IM a cada
3 a 6 meses) confere alguma proteo contra a forma gambiana da doena. No entanto, a pentamidina
pode provocar insuficincia renal e diabetes e mascarar a infeco sem trat-la adequadamente. Portanto, usada apenas em situaes especiais.
Tratamento
Suramin e pentamidina so eficazes contra os
estgios sangneos das duas formas de T. brucei,
mas no curam a infeco no SNC. Uma dose-teste inicial de suramin (100mg IV para afastar hipersensibilidade) seguida por 1g IV no dia seguinte e nos dias 3, 7, 14 e 21, at uma dose total
de 5g. Para crianas, 20mg/kg IV so administrados depois de dose-teste de 100mg. A dose de
isetionato de pentamidina de 4mg/kg ao dia IM
durante 10 dias.
O melarsoprol a droga de escolha para doena no SNC. Geralmente administrada durante
3 dias, na dose de 2 a 3,6mg/kg ao dia IV, repetidos em 1 e 2 semanas. Em pacientes debilitados,
com envolvimento grave de SNC, o melarsoprol
administrado em doses durante 3 dias ou em
dias alternados de 1,5, 2,0 e 2,2mg/kg IV. Depois de um intervalo de 7 dias, so administradas 3 doses de melarsoprol, de 2,5, 3,0 e 3,6mg/
kg ao dia IV; depois de um intervalo de mais 7
dias, administrado um terceiro tratamento de
3,6mg/kg ao dia IV durante 3 dias. Para crianas, a dose inicial de 0,36mg/kg IV gradualmente aumentada at um mximo de 3,6mg/kg
IV a cada 1 a 5 dias at um total de 9 a 10 doses
ou um total de 18 a 25mg/kg em 1 ms. Efeitos
colaterais graves incluem encefalopatia reacional
e dermatite esfoliativa alm da toxicidade habitual dos arsenicais sobre os sistemas GI e renal.
O tratamento prvio com suramin (2 a 4 doses
de 250 a 500mg IV em dias alternados) pode ajudar a evitar a encefalopatia.
Eflornitina eficaz contra estgio inicial e tardio
de tripanossomase gambiana (no rodesiana).
administrada IV, 400mg/kg ao dia fracionadas em
4 doses durante 14 dias, seguida por tratamento oral
com 300mg/kg ao dia durante 3 a 4 semanas.
TRIPANOSSOMASE AMERICANA
(Doena de Chagas)
uma infeco por Trypanosoma cruzi, provocando miocardiopatia crnica, megaesfago ou
megaclon.
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T. cruzi transmitida pelo inseto triatomneo
(reduvdeo, chupana ou barbeiro). Ao picar, os
insetos infectados depositam fezes contendo
tripomastigotas metacclicos na pele. Estas formas
infectantes entram atravs da leso ou penetram em
membranas mucosas. Os parasitas depois invadem
macrfagos, no local de penetrao, transformamse em amastigotas, que se multiplicam por fisso
binria, e so liberados como tripomastigotas no
sangue e espaos teciduais a partir dos quais infectam outras clulas. As clulas do sistema reticuloendotelial, miocrdio, msculos e sistema nervoso so mais comumente envolvidas. Outros reservatrios importantes incluem ces, gatos,
gambs, ratos e outros mamferos. A infeco tambm pode ser transmitida por transfuso de sangue
ou via transplacentria.
O triatomneo infectado encontrado nas Amricas do Norte, Central e do Sul. Mais de 20 milhes
de pessoas nas Amricas esto infectadas por T. cruzi.
A transmisso veiculada pelo vetor incomum nos
EUA; apenas poucos casos foram notificados (Texas
e Califrnia). No entanto, > 100.000 imigrantes latino-americanos vivendo nos EUA so portadores crnicos; essas pessoas so potenciais fontes de transmisso por transfuso de sangue. Em partes da Amrica do Sul, a doena cardaca de Chagas a principal causa de bito em homens com < 45 anos.
Sintomas e sinais
A infeco inicial geralmente assintomtica.
Sinais no local de entrada no parasita so incomuns,
mas consistem em uma leso de pele eritematosa
indurada (chagoma) ou edema periocular e palpebral unilateral com conjuntivite e linfadenopatia
pr-auricular (chamado sinal de Romaa) quando
o stio de inoculao a conjuntiva.
Nos que desenvolvem doena aguda clinicamente aparente, os sintomas comeam depois de
um perodo de incubao de 1 a 2 semanas e consistem de febre (que dura semanas), mal-estar, linfadenopatia generalizada e hepatosplenomegalia.
Menos de 10% dos pacientes com doena de Chagas aguda desenvolvem miocardite aguda com insuficincia cardaca ou meningoencefalite aguda
com convulses. A doena aguda fatal em aproximadamente 10% dos pacientes, mas cede sem
tratamento nos restantes.
Depois de uma fase aguda sintomtica ou assintomtica, as pessoas infectadas entram na fase latente, que pode durar anos, dcadas ou toda a vida.
Sinais clnicos de doena de Chagas crnica se
desenvolve em 20 a 40%. A miocardiopatia crnica leva a um aumento flcido de todas as cmaras,
aneurismas apicais e leses degenerativas locali-
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zadas no sistema de conduo, provocando insuficincia cardaca, ataques de Stokes-Adams e morte sbita por bloqueio cardaco ou arritmias ventriculares e tromboembolia. A alterao eletrocardiogrfica mais comum bloqueio de ramo de feixe
direito. A doena GI crnica provoca sintomas que
lembram acalasia ou doena de Hirschsprung. O
megaesfago de Chagas apresenta-se como disfagia ou regurgitao e pode levar a infeces pulmonares por aspirao ou desnutrio grave. O
megaclon pode resultar em perodos prolongados
de obstipao e vlvulo intestinal.
A imunossupresso de pacientes cronicamente
infectados pode levar reativao, com parasitemia
elevada e um segundo estgio agudo. A doena de
Chagas primria aguda, em pacientes imunossuprimidos, como aqueles com AIDS, pode ser grave
e atpica, com leses de pele e leses de SNC semelhantes a massa.
A transmisso congnita resulta em aborto, natimortos ou doena neonatal crnica, com letalidade
elevada. A transmisso ocorre em 1 a 5% das gestaes envolvendo mulheres portadoras crnicas.
Diagnstico
O nmero de tripanossomas em sangue perifrico alto durante a fase aguda e podem ser prontamente detectados pelo exame de esfregaos finos
ou espessos. Em contraste, existem poucos parasitas no sangue durante a infeco latente ou fase
crnica da doena; o diagnstico definitivo ento
pode exigir hemoculturas (ou aspirados de rgos,
como linfonodos). Outras abordagens diagnsticas
incluem xenodiagnstico (pelo exame do contedo retal de barbeiros criados em laboratrio depois
de terem se alimentado do sangue de paciente suspeito ou inoculando sangue humano em animais
de laboratrio) ou deteco de DNA do parasita
por reao em cadeia da polimerase no sangue ou
fluidos orgnicos. Testes sorolgicos podem fornecer resultados falsos-positivos em pacientes com
leishmaniose visceral ou mucocutnea.
A melhoria das habitaes, com argamassa nas
paredes e substituio de coberturas de palha ou
aspergindo repetidamente as casas com inseticidas
residuais pode controlar os triatomneos. Os viajantes podem evitar infeco no dormindo nessas
habitaes ou usando mosquiteiros ou inseticidas.
A doena de Chagas transfusional um problema importante de sade pblica: estima-se que
ocorram 20.000 casos no Brasil por ano. Vrios
casos foram notificados nos EUA. O sangue para
transfuso deve ser examinados para anticorpos
contra T. cruzi; os bancos de sangue norte-ameri-
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canos em geral no fazem exames para T. cruzi. A

doena de Chagas transfusional pode ser evitada
adicionando-se violeta de genciana ao sangue.
Embora o tratamento no estgio agudo reduza rapidamente a parasitemia, abrevie a doena
clnica e reduza a letalidade da doena aguda,
freqentemente no erradica a infeco. O tratamento no estgio crnico geralmente ineficaz.
Foram descritas curas presumidas, mas a leso
orgnica crnica, que pode ser provocada em
parte por respostas auto-imunes, parece ser, em
grande parte, irreversvel. Medidas de suporte
incluem diurticos, marca-passos, drogas antiarrtmicas, transplante cardaco, dilatao de esfago e cirurgia de trato GI.
As nicas drogas eficazes so nifurtimox (8 a
10mg/kg ao dia VO fracionadas em 4 doses durante
3 a 4 meses em adultos, 15 a 20mg/kg ao dia fracionadas em 4 doses em crianas de 1 a 10 anos, 12,5 a
15mg/kg ao dia fracionadas em 4 doses em crianas
de 11 a 16 anos) e benzonidazol (5 a 7mg/kg ao dia
VO durante 1 a 4 meses). Esses tratamentos prolongados esto associados a efeitos colaterais graves,
pouca tolerabilidade e baixa adeso.
LEISHMANIOSE
So infeces causadas por espcies de Leishmania
provocando doena visceral, cutnea ou mucocutnea.
A leishmaniose est presente em todo o mundo
em reas tropicais e algumas temperadas. Os microrganismos Leishmania so transmitidos por pequenos mosquitos-plvora (Phlebotomus e Lutzomyia sp.) e sobrevivem no hospedeiro vertebrado
como amastigotas intracelulares. Os mosquitos
vetores so infectados picando o homem ou animais. Os animais reservatrios incluem candeos,
roedores, preguias e tamandus. A infeco raramente se dissemina por transfuso de sangue, congnita ou sexualmente. Diferentes espcies de parasitas podem ser identificadas por determinaes
isoenzimticas ou com anticorpos monoclonais
especficos e sondas de DNA.
Leishmaniose visceral
(Calazar; Febre Dumdum)
A leishmaniose visceral provocada por parasitas do complexo L. donovani. A doena ocorre na
ndia, China, sudeste da antiga Unio Sovitica,
frica e na bacia do Mediterrneo e vrios pases
da Amrica Central e do Sul. Crianas e adultos
jovens so particularmente suscetveis.
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Sintomas e sinais
A leso primria no stio de uma picada de mosquito-plvora infectado pequena e geralmente
inaparente. Os parasitas se disseminam a partir da
pele atravs da corrente sangnea para os linfonodos, bao, fgado e medula ssea. Os sinais clnicos
se desenvolvem gradualmente, depois de 2 semanas
a 1 ano. A sndrome clssica consiste de febre irregular, hepatosplenomegalia, pancitopenia e hipergamaglobulinemia policlonal com inverso da proporo albumina/globulina. Em 5 a 10% dos pacientes,
ocorrem dois picos dirios de febre. Emaciao e
bito ocorrem em 1 a 2 anos em 80 a 90% dos pacientes sintomticos no tratados. Uma variante subclnica, com sintomas vagos, pouco importantes, se
cura espontaneamente em dois teros e progride para
leishmaniose visceral completa em um tero dos
casos. Os que sobrevivem so resistentes a ataques
posteriores, a menos que desenvolvam depresso da
imunidade celular (por exemplo, AIDS). Um a 2 anos
depois da cura aparente, alguns pacientes desenvolvem leses nodulares cutneas cheias de parasitas,
que podem durar anos.
Diagnstico
O diagnstico definitivo feito pela demonstrao de parasitas em esfregaos corados por Giemsa
ou por hemocultura ou aspirados do bao, fgado,
medula ssea ou linfonodos. O uso de amplificao por reao em cadeia da polimerase e sondas
de DNA aumenta a sensibilidade.
Existem agora testes sorolgicos especficos. Um
antgeno recombinante prev quais os pacientes
com a forma subclnica desenvolvero a leishmaniose completa, se no tratados. O teste cutneo
com leishmanina (reao de Montenegro), que
negativo durante a infeco ativa, torna-se positivo
algumas semanas a 2 anos depois da cura e assim
permanece por toda a vida.
O tratamento em massa dos casos, a reduo da
populao de vetores e eliminao de reservatrios
no humanos, quando indicado e possvel, pode ser
til. Repelentes de insetos podem oferecer proteo individual, mas os mosquitos podem penetrar
atravs de telas ou mosquiteiros se estes no estiverem em perfeitas condies.
As drogas de escolha so isetionato de pentamidina (2 a 4mg/kg IM ao dia ou em dias alternados por at 15 doses), anfotericina B (0,25 a 1mg/kg
por infuso lenta todos os dias ou em dias alternados durante at 8 semanas) ou antimoniais
pentavalentes. O estibogliconato de sdio (gliconato antimonial de sdio) injetado lentamente IV
ou IM na dose diria de 20mg/kg durante 20 a 28
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dias. Se ocorrerem efeitos txicos (nusea, vmito), a droga deve ser administrada em dias alternados, a dose reduzida ou a administrao interrompida. Em geral, os tipos indiano e sul-americano
da leishmaniose visceral respondem bem ao tratamento; os tipos africano e mediterrneo-asitico
exigem altas doses das drogas. A infuso de interferon gama ou a esplenectomia podem ser necessrias em casos resistentes.
So necessrias medidas de suporte, como repouso no leito, boa higiene oral e nutrio adequada. Transfuses e antibiticos podem ser
indicados.
Leishmaniose cutnea
A leishmaniose cutnea conhecida por diversos nomes locais: lcera tropical ou do Oriente,
furnculo de Delhi ou de Aleppo, uta ou lcera dos
chicleros, lcera de Bauru e bouba da floresta. Os
agentes causadores so L. major e L. tropica no sul
da Europa, sia e frica, o complexo L. mexicana
no Mxico e Amricas Central e do Sul e o complexo L. braziliensis nas Amricas Central e do Sul.
Surtos de leishmaniose cutnea ocorreram entre
militares norte-americanos em tarefas no Oriente
Mdio; casos isolados foram notificados em visitantes ocasionais a reas endmicas.
Sintomas e sinais
Uma leso cutnea bem delimitada se desenvolve depois de 1 a 4 semanas no local da picada de
um mosquito infectado. Podem ocorrer mltiplas
leses depois de vrias picadas infectantes, autoinoculao acidental ou disseminao metasttica.
A leso inicial uma ppula que aumenta, sofre
ulcerao central e freqentemente desenvolve uma
borda elevada hiperpigmentada onde se concentram
parasitas. As lceras so indolores e no provocam
sintomas sistmicos, a menos que secundariamente infectadas, o que um evento comum.
lceras cutneas geralmente cicatrizam espontaneamente em meses e deixam cicatriz deprimida. A evoluo subseqente depende da cepa
do microrganismo infectante e do estado imunolgico do hospedeiro infectado. Nas Amricas,
as leses cutneas podem ser seguidas por leses
mucocutneas metastticas se forem provocadas
por alguns membros do complexo L. braziliensis (ver Leishmaniose Mucocutnea, adiante).
A leishmaniose cutnea difusa uma forma incomum, caracterizada por leses cutneas
nodulares disseminadas, lembrando a hansenase lepromatosa. Presume-se que seja o resultado
de um defeito especfico da imunidade celular
contra Leishmania.
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Diagnstico
O diagnstico feito pela demonstrao de microrganismos em esfregaos corados por Giemsa ou
culturas de raspados da borda elevada da leso. O
material infectado pode ser colocado em papel de filtro ou amplificado por mtodo de reao em cadeia
da polimerase e depois testado para hibridizao com
sondas de DNA especficas. Os microrganismos que
provocam leishmaniose cutnea simples podem ser
diferenciados dos que provocam leishmaniose mucocutnea com sondas de DNA especficas ou anticorpos monoclonais ou por anlise de padres isoenzimticos de parasitas em cultura. O teste cutneo com
leishmanina fica positivo precocemente, mas testes
sorolgicos geralmente permanecem negativos at
tardiamente no curso da infeco.
As pessoas suscetveis podem ser inoculadas em
parte coberta do corpo com amastigotas vivos. Isto
desencadeia imunidade mesma espcie de parasita e pode evitar a formao de cicatrizes visveis.
Vacinas experimentais esto sendo avaliadas.
O tratamento especfico como o do calazar. Um
novo agente antifngico, o itraconazol, pode se tornar uma droga de escolha. A imunoterapia experimental com pr-mastigotas mortos mais BCG est
em avaliao. A aplicao de calor ou infiltrao da
borda indurada e da base da lcera com fluconato de
antimnio sdico 3 a 4 vezes, em dias alternados, tambm pode ser eficaz. A leishmaniose cutnea difusa
muito resistente ao tratamento.
Leishmaniose mucocutnea
(Espndia)
A leishmaniose mucocutnea provocada principalmente por L. viannia braziliensis. Aparece uma
lcera cutnea primria depois de 2 a 3 meses, dura
6 a 15 meses e lembra muito as leses da leishmaniose cutnea simples. No entanto, a leishmaniose
mucocutnea pode produzir metstases para tecidos de nasofaringe, que geralmente ocorre dentro
de 1 ano, mas ocasionalmente anos ou mesmo dcadas depois da cicatrizao das leses cutneas.
Mutilaes extensas do nariz e palato podem ocorrer e necessitam de reconstruo cirrgica.
O diagnstico como o da leishmaniose cutnea
simples, mas os parasitas so difceis de isolar de
leses mucosas. O teste cutneo com leishmanina
pode ser til nas infeces tardias, quando os parasitas so escassos. A preveno consiste principalmente do uso de roupas protetoras e repelentes de
insetos. O tratamento como o recomendado anteriormente, para as outras formas de leishmaniose.
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TOXOPLASMOSE
a infeco por Toxoplasma gondii, provocando
um espectro de manifestaes que variam de linfadenopatia benigna assintomtica at doena
potencialmente fatal de SNC, coriorretinite e retardo mental.
Acompanhamentos sorolgicos indicam que a
exposio humana toxoplasmose ocorre em todo
o mundo e comum; 20 a 40% dos adultos saudveis dos EUA so soropositivos. Os de maior risco
para doena grave so o feto em desenvolvimento
e os imunodeficientes.
Toxoplasma gondii um protozorio ubquo de
pssaros e mamferos. Este parasita intracelular
obrigatrio invade e se multiplica assexuadamente
dentro do citoplasma de qualquer clula nucleada.
Com o desenvolvimento da imunidade do hospedeiro, a multiplicao de taquizotas cessa e so
formados cistos teciduais, que persistem durante
anos, especialmente no crebro e msculos. A multiplicao sexuada de T. gondii ocorre apenas no trato intestinais de gatos; formam-se oocistos, que so
eliminados com as fezes, permanecendo infectantes
em solo mido por aproximadamente 1 ano.
A ingesto de oocistos das fezes de gato a forma de transmisso mais comum de infeco oral
nos EUA. A infeco tambm pode ocorrer pela
ingesto de carne crua ou mal cozida contendo cistos teciduais, mais comumente de carneiro, porco
ou bovinos. A toxoplasmose pode ser transmitida
por via transplacentria se a me se infectar ou se a
imunossupresso reativar uma infeco prvia durante a gravidez. A transmisso pode tambm ocorrer por transfuso de sangue total ou leuccitos ou
por transplante de um rgo de doador soropositivo.
A reativao ocorre, principalmente em pacientes
imunossuprimidos ou em pessoas saudveis sob
outros aspectos com infeco congnita da retina.
Sintomas e sinais
A infeco geralmente assintomtica, mas pode
provocar linfadenopatia cervical ou axilar discreta. Infeces sintomticas podem se apresentar de
diversas formas. A toxoplasmose aguda pode simular mononucleose infecciosa, com linfadenopatia, febre, mal-estar, mialgia, hepatosplenomegalia
e faringite. Linfocitose atpica, anemia leve, leucopenia e testes de funo heptica discretamente alteradas so comuns. A sndrome pode persistir durante semanas ou meses, mas quase sempre autolimitada. Foi descrita uma forma disseminada
grave caracterizada por pneumonite, miocardite,
meningoencefalite, polimiosite, erupo maculopa-
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pular difusa, febre alta, calafrios e prostrao. Doena aguda fulminante no comum.
A toxoplasmose no paciente imunocomprometido pode provocar doena grave. A toxoplasmose clinicamente aparente se desenvolve em 30 a
40% dos pacientes com AIDS, nos quais a doena
mais freqentemente devido reativao de infeco latente preexistente do que infeco recmadquirida. A maioria dos pacientes com AIDS e toxoplasmose desenvolve encefalite potencialmente
fatal ou meningoencefalite; miocardite, pneumonite, orquite, envolvimento de outros rgos e doena disseminada so muito menos comuns. A toxoplasmose de SNC provoca dficits neurolgicos
focais, como perda motora ou sensitiva, paralisias
de nervos cranianos, alteraes visuais, convulses
focais e anormalidades generalizadas do SNC,
como cefalia, rebaixamento do nvel de conscincia, convulses, coma e febre. Em pneumonite por
toxoplasmose, os infiltrados intersticiais difusos
podem progredir rapidamente para condensao e
provocar insuficincia respiratria; endarterite pode
levar a infarto de pequenos segmentos pulmonares. Defeitos de conduo so comuns, mas freqentemente assintomticos na miocardite, podendo levar rapidamente insuficincia cardaca. Infeces no tratadas so geralmente fatais.
A toxoplasmose congnita geralmente resulta
de uma infeco primria aguda (e freqentemente
assintomtica) adquirida pela me durante a gravidez. Mulheres infectadas antes da concepo geralmente no transmitem toxoplasmose para o feto,
a menos que a infeco seja reativada durante a gravidez por imunossupresso. O risco de infeco
transplacentria aumenta de 15% para 30 a 60%
em infeces maternas adquiridas no primeiro, segundo ou terceiro trimestres da gestao, respectivamente.
As manifestaes clnicas de toxoplasmose congnita variam. Aborto espontneo e natimortos podem ocorrer no incio da gravidez. A doena no recm-nascido pode ser grave, com ictercia, erupo
cutnea e hepatosplenomegalia, seguidos por ttrade
caracterstica de alteraes: coriorretinite bilateral,
calcificaes cerebrais, hidrocefalia ou microcefalia e retardo psicomotor. O prognstico reservado.
Muitas crianas com infeces menos intensas e a
maioria dos lactentes de mes infectadas no terceiro
trimestre da gestao parecem saudveis ao nascimento, mas apresentam alto risco de desenvolver
sintomas meses ou mesmo anos depois.
A maioria dos casos de toxoplasmose ocular
resulta de infeco congnita reativada mais tarde
(freqentemente na segunda ou terceira dcadas)
na vida. Ocorrem retinite necrosante focal e uma
inflamao granulomatosa secundria da coride.
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Recidivas de coriorretinite so comuns e podem

levar a dor ocular, viso borrada e s vezes cegueira.
Diagnstico
O diagnstico estabelecido sorologicamente.
Anticorpos IgM especficos aparecem durante as
primeiras 2 semanas de doena, atingem um pico
dentro de 4 a 8 semanas e depois tipicamente ficam indetectveis dentro de vrios meses. Os anticorpos IgG surgem mais lentamente, apresentam
um pico em 1 ou 2 meses e podem permanecer altos e estveis durante meses a anos. Anticorpos IgM
especficos positivos ou um aumento de 4 vezes
em um dos testes para IgG geralmente indicam a
presena de doena aguda, que tambm uma suspeita se testes IgG-imunofluorescncia indireta ou
ttulos do teste do corante excederem 1:1.000 em
presena de linfadenopatia em uma gestante ou
encefalite em um hospedeiro imunocomprometido. Infeco pregressa, que confere resistncia
reinfeco, tipicamente provoca um exame com IgG
positivo e IgM negativo. A deteco de anticorpos
IgM especficos em doena neonatal sugere infeco congnita. (IgG materna atravessa a placenta,
mas IgM no). Baixos ttulos de IgG geralmente
esto presentes, mas anticorpos IgM-especficos
no so detectados em coriorretinite ativa.
A sorologia no til para diagnstico de toxoplasmose em pacientes com AIDS. Anticorpos IgM
no esto presentes durante reativao e anticorpos IgG contra T. gondii no diferenciam entre infeco latente e reativada. A ltima est presente
em 20 a 30% dos pacientes com AIDS norte-americanos, independentemente de doena clnica.
O parasita pode ser isolado durante a fase aguda
da doena inoculando camundongos ou culturas de
tecidos com material de bipsia ou fluidos corpreos, mas requer at 6 semanas. Os microrganismos podem ser demonstrados histologicamente. Os
taquizotas, que esto presentes durante a infeco
aguda, se coram bem com Giemsa ou Wright mas
podem ser difceis de encontrar em cortes de tecido corados. Cistos tecidos no diferenciam infeco aguda e crnica. Toxoplasma precisa ser diferenciado de outros microrganismos intracelulares,
como Histoplasma, Trypanosoma cruzi e Leishmania. Os testes para deteco rpida dos antgenos do parasita ou DNA amplificado por reao
em cadeia da polimerase no sangue, LCR ou lquido amnitico esto em investigao. Anlise de lquido amnitico por reao em cadeia da polimerase parece ser o mtodo mais sensvel para
diagnosticar toxoplasmose in utero.
Na toxoplasmose do SNC, o LCR pode apresentar pleocitose linfocitria e proteinorraquia elevada. A TC de crnio tipicamente mostra mltiplas
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leses redondas densas em forma de anel quando

se utiliza contraste. A IRM mais sensvel que a
TC. Embora essas leses no sejam patognomnicas, sua presena em pacientes com AIDS e sintomas de SNC merece uma tentativa de tratamento
emprico. Se o diagnstico suspeito de toxoplasmose estiver correto, a melhora clnica ou radiolgica deve ficar evidente em 7 a 14 dias. O diagnstico especfico em pacientes com AIDS e sintomas
neurolgicos requer bipsia cerebral.
Preveno
A infeco pode ser evitada no ingerindo carne
crua ou mal cozida. A carne deve ser cozida a 66C
(150F), armazenada congelada a -20C (-35F),
defumada ou curtida. Lavar as mos depois de
manipular carne crua essencial. O contato com
solo ou alimento possivelmente contaminado por
fezes de gato deve ser evitado.
A quimioprofilaxia recomendada para pacientes com AIDS e sorologia IgG positiva quando o
nmero de clulas CD4 < 100/L. A combinao
de sulfametoxazol-trimetoprim nas mesmas doses
usadas para profilaxia de Pneumocystis carinii
um esquema eficaz.
Tratamento
A maioria dos pacientes imunocompetentes no
requer tratamento, a no ser em presena de doena visceral ou se houver persistncia de sintomas
intensos. No entanto, o tratamento especfico est
indicado para toxoplasmose aguda de recm-nascidos, gestantes e pacientes imunodeprimidos.
O esquema mais eficaz uma combinao de
pirimetamina (25 a 100mg ao dia VO durante 3 a 4
semanas em adultos; 2mg/kg durante 3 dias e depois 1mg/kg ao dia at um mximo de 25mg ao dia
durante 4 semanas em crianas) mais sulfadiazina
(1 a 1,5g VO 4 vezes ao dia para adultos; 100 a
200mg/kg ao dia em doses fracionadas para crianas). A pirimetamina pode suprimir a medula ssea; isto pode ser minimizado pela administrao
concomitante de leucovorina IM (no folato, que
bloqueia o efeito teraputico), 10mg ao dia para
adultos, 5 a 10mg a cada 3 dias para crianas. Os
pacientes com toxoplasmose ocular tambm devem
receber corticosterides. Lactentes com infeco
congnita devem receber pirimetamina a cada 2 ou
3 dias e sulfonamida diariamente durante at 1 ano.
O tratamento de gestantes agudamente infectadas
reduz a incidncia de infeco fetal. No entanto, a
pirimetamina no deve ser usada durante as primeiras 14 a16 semanas de gestao. Espiramicina
(3 a 4g ao dia VO durante 3 a 4 semanas) usada
com segurana e eficcia em gestantes, mas menos ativa do que as combinaes pirimetamina-sul-
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fonamida e no atravessa a placenta. Recidivas so

to comuns em pacientes com AIDS que o tratamento
deve ser mantido indefinidamente. Em pacientes que
no conseguem tolerar sulfonamidas, altas doses de
pirimetamina isolada ou a combinao de pirimetamina com clindamicina (1,8 a 2,4g ao dia em doses
fracionadas) resulta em melhora em alguns casos.
Atovaquona e azitromicina podem ser alternativas
para pacientes com intolerncia sulfa.
INFECES POR AMEBAS

DE VIDA LIVRE
As amebas geralmente so de vida livre no solo
ou gua mas podem infectar o homem e provocar
doena significativa.
Quando amebas do gnero Naegleria ou Acanthamoeba penetram pela placa cribriforme podem
provocar meningoencefalite fulminante e rapidamente fatal ou uma forma mais indolente de meningoencefalite granulomatosa crnica. O diagnstico sugerido por uma histria de ter nadado em
rios, reservatrios ou lagos e confirmado pelo achado de amebas (mveis) no LCR ou tecido cerebral.
O tratamento com anfotericina B, miconazol ou rifampicina ocasionalmente bem-sucedido.
Acanthamoeba sp. podem provocar ceratite geralmente crnica e progressivamente destrutiva. As
leses dolorosas consistem de uvete anterior, eroses de esclera e ceratite de estroma freqentemente
em forma de anel. Os fatores de risco incluem uso
de lentes de contato, pequenos traumatismos de
crnea e exposio a poeira ou gua potencialmente infectada de banheiras quentes ou solues salinas usadas para lavar lentes de contato. O diagnstico pode ser feito pelo exame de raspados da crnea corados por Giemsa, tricromo ou anticorpos
monoclonais especficos ou por cultura de lgrimas ou raspados de crnea. As leses devem ser
diferenciadas das provocadas por Herpes simplex.
A desinfeco pelo calor das lentes de contato
necessria para evitar ceratite amebiana. Miconazol
ou isetionato de propamidina tpicos, isolados ou
combinados com itraconazol oral ou com pomada
de neomicina-polimixina-gramicidina tpica podem interromper as leses, mas ceratoplastia ou
enxertos de crnea podem ser necessrios para restaurar a viso normal.
PROTOZORIOS
INTESTINAIS
Mltiplos parasitas patognicos e no patognicos comensais esto freqentemente presentes no
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intestino. Os patgenos mais importantes so

Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora e Microsporidia.
Os protozorios intestinais so transmitidos pela
via fecal-oral e as infeces so disseminadas em
pases em desenvolvimento com condies inadequadas de saneamento. Tambm so comuns nos
EUA onde prevalecem incontinncia fecal e condies precrias de higiene, como instituies para
doentes mentais e creches. Algumas amebas e protozorios GI so disseminados como doenas sexualmente transmissveis, especialmente entre homossexuais masculinos jovens promscuos e vrias
espcies de protozorios provocam infeces oportunistas importantes em pacientes com AIDS. Pessoas infectadas assintomticas so uma fonte importante de disseminao ambiental e de pessoa
para pessoa e devem ser tratadas.
O diagnstico clnico no confivel; necessrio exame microscpico de amostras de fezes
adequadas. O diagnstico pode exigir vrias amostras, mtodos de concentrao, coloraes especiais
ou tcnicas diagnsticas semi-invasivas, como bipsia endoscpica (ver TABELA 161.1).
AMEBASE
(Entamebase)
uma infeco do clon, provocada por Entamoeba histolytica. mais comumente assintomtica, mas podem ocorrer sintomas que vo
desde diarria leve disenteria grave.
A amebase uma infeco por protozorios do
trato GI inferior. Existem duas formas de E. histolytica:
o trofozota e o cisto. O trofozota um estgio mvel
que se alimenta de bactrias ou tecidos, se reproduz,
coloniza o lmen e a mucosa do intestino grosso e s
vezes invade tecidos e rgos. Alguns trofozotas no
lmen do clon tornam-se cistos que so excretados
com as fezes. Nas vezes lquidas predominam os
trofozotas (no importa a causa da diarria), mas estes morrem rapidamente fora do corpo. Os cistos predominam nas fezes formadas.
Os cistos so resistentes ao ambiente externo.
Podem se disseminar diretamente, de pessoa para
pessoa, ou indiretamente, atravs de alimentos ou
gua. A amebase uma doena sexualmente transmitida em homossexuais masculinos.
Duas espcies de Entamoeba no podem ser diferenciadas morfologicamente: E. histolytica patognica e E. dispar coloniza o clon sem provocar doena. As amebas aderem-se e matam as clulas epiteliais do clon e provocam disenteria com
sangue e muco nas fezes. As amebas tambm se-
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cretam proteases que degradam a matriz extracelular e permitem a invaso na parede intestinal e alm
desta. As amebas podem se disseminar atravs da
circulao portal e provocar abscessos hepticos
necrticos. A infeco pode se disseminar depois por
extenso direta do fgado ou atravs da corrente sangnea para os pulmes, crebro e outros rgos.
Sintomas e sinais
A maioria das pessoas infectadas assintomtica, mas elimina cronicamente cistos nas fezes. Os
sintomas que ocorrem com invaso tecidual incluem
diarria intermitente e obstipao, flatulncia e
clicas abdominais. Pode haver sensibilidade sobre o fgado e clon ascendente e as fezes podem
conter muco e sangue.
A disenteria amebiana, comum nos trpicos mas
incomum em climas temperados, caracteriza-se por
episdios de fezes (semi)lquidas freqentes que
muitas vezes contm sangue, muco e trofozotas vivos. Os achados abdominais variam de dolorimento
leve a dor abdominal franca com febre alta e sintomas txicos sistmicos. A hepatomegalia dolorosa
freqentemente acompanha a colite amebiana. Entre as recidivas, os sintomas diminuem para clicas
recorrentes e fezes lquidas ou muito amolecidas,
mas a emaciao e a anemia continuam. Podem ocorrer sintomas de apendicite subaguda. A cirurgia nesses casos pode resultar em peritonite.
A infeco crnica comumente simula doena inflamatria intestinal e se apresenta como
diarria intermitente, no disentrica, com dor
abdominal, muco, flatulncia e perda de peso. A
infeco crnica tambm pode se apresentar
como massas dolorosas palpveis ou leses anulares no ceco e clon ascendente que lembram
carcinomas (amebomas).
A doena metasttica origina-se no clon e
pode envolver qualquer rgo, mas um abscesso
heptico, geralmente nico e no lobo direito, o
mais comum. Pode se apresentar em pacientes sem
sintomas prvios, mais comum em homens do
que em mulheres (proporo de 7:1 a 9:1) e pode
se desenvolver insidiosamente. Os sintomas incluem dor ou desconforto sobre o fgado, que se
agrava pelo movimento e ocasionalmente referida no ombro direito, febre intermitente, sudorese,
calafrios, nusea, vmitos, fraqueza e perda de peso.
Ictercia no habitual e discreta quando presente. O abscesso pode perfurar para o espao subfrnico, cavidade pleural direita, pulmo direito e outros rgos adjacentes. Leses cutneas provocadas por implantao direta de trofozotas so observadas ocasionalmente, especialmente em torno
do perneo e ndegas e particularmente em feridas
traumticas e cirrgicas.
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Diagnstico
A amebase no disentrica freqentemente
diagnosticada erroneamente como sndrome do
clon irritvel, enterite regional ou diverticulite.
A disenteria amebiana pode ser confundida com
shigelose, salmonelose, esquistossomose ou colite
ulcerativa. As fezes na disenteria amebiana so mais
fecais e menos freqentes e aquosas que as da disenteria bacilar. Elas caracteristicamente contm
muco viscoso e laivos de sangue vivo e digerido.
Ao contrrio das fezes na shigelose, salmonelose e
colite ulcerativa, as fezes amebianas no contm
grande nmero de leuccitos.
A amebase heptica e o abscesso amebiano precisam ser diferenciados de outras infeces hepticas, incluindo abscesso bacteriano e cistos infectados de equinococos.
A amebase intestinal confirmada pelo achado
de E. histolytica nas fezes ou tecidos. O diagnstico
pode exigir exame de 3 a 6 amostras de fezes e mtodos de concentrao (ver TABELA 161.1). Antibiticos, anticidos, antidiarreicos, enemas e radiocontrastes intestinais podem interferir na recuperao
do parasita e no devem ser administrados antes do
exame de fezes. E. histolytica deve ser diferenciada
de amebas no patognicas e E. coli.
Em pacientes sintomticos, a proctoscopia geralmente mostra leses de mucosa radiadas que
devem ser aspiradas e feita pesquisa de trofozotas
no material. Amostras de bipsia das leses retossigmides tambm podem mostrar trofozotas.
A amebase extra-intestinal mais difcil de
diagnosticar. O exame de fezes geralmente negativo e a recuperao de trofozotas do pus aspirado
no comum. Um tentativa de tratamento com
amebicidas pode ser o instrumento diagnstico mais
til para um abscesso amebiano do fgado.
Os testes sorolgicos so positivos em quase
todos os pacientes com abscesso amebiano do fgado e em > 80% dos que apresentam diarria amebiana. Os testes so positivos em apenas aproximadamente 10% dos portadores assintomticos. A
hemaglutinao indireta e os ensaios imunoabsorventes ligados enzima (ELISA) so os testes
mais sensveis disponveis. Os ttulos de anticorpos podem persistir por meses ou anos.
Na presena de abscesso heptico, radiografias
podem mostrar elevao e fixao ou ainda excurso prejudicada do diafragma direito. O mapeamento heptico com radioistopos ou a TC podem
mostrar a extenso do abscesso, enquanto o ultrasom pode mostrar o enchimento lquido. O nvel
de fosfatase alcalina pode estar elevado. Aspiraes
com agulha so geralmente reservadas para leses
> 10cm, suspeita de ruptura iminente ou pouca resposta a 5 dias de terapia medicamentosa. Os abs-
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cessos contm material espesso semilquido variando de amarelo a castanho-chocolate. Uma bipsia
por agulha pode mostrar tecido necrtico, mas
amebas mveis so difceis de encontrar no material do abscesso e os cistos no esto presentes.
Preveno
A contaminao de alimentos e gua com fezes
humanas precisa ser evitada, um problema complicado pela elevada incidncia de portadores assintomticos. Nveis de cloro suficientes para matar
bactrias no afetam cistos de E. histolytica, mas
ferver ou tratar a gua com comprimidos de hidroperiodeto de tetraglicina (1 a 2 comprimidos por
quarto ou litro) mata os cistos.
Tratamento
A terapia geral alivia os sintomas, repe sangue
e corrige perdas hidroeletrolticas. Se os sintomas
de apendicite forem considerados de origem amebiana, a cirurgia pode ser retardada por 48 a 72h
para observar os efeitos da quimioterapia.
Pessoas assintomticas que eliminam cistos
podem ser tratadas para evitar que disseminem a
infeco. Geralmente se usa um tratamento com
furoato de diloxanida (500mg 3 vezes ao dia durante 10 dias em adultos ou 20mg/kg ao dia fracionadas em 3 doses para crianas). Uma alternativa
adequada usar iodoquinol durante 20 dias (650mg
VO 3 vezes ao dia para adultos ou 30 a 40mg/kg ao
dia fracionadas em 3 doses para crianas, com um
mximo de 2g para evitar que cause neurite ptica). O metronidazol apresenta um alto ndice de
falhas em assintomticos que eliminam cistos, a
menos que usado em altas doses.
Para pessoas com sintomas GI leves, 5 a 10 dias
de tratamento com metronidazol oral so recomendados (750mg 3 vezes ao dia para adultos, 35 a
50mg/kg ao dia fracionadas em 3 doses para crianas). Metronidazol no deve ser administrado a gestantes. Para aqueles com sintomas GI moderados,
um tratamento com metronidazol deve ser seguido
por uma segunda droga oral como iodoquinol ou
furoato de diloxanida nas doses citadas anteriormente
ou com paromomicina (25 a 30mg/kg ao dia fracionadas em 3 doses durante 7 dias) para evitar recidivas. Se os sintomas forem intensos, as drogas orais
podem ser seguidas por emetina 1mg/kg ao dia (mximo 60mg) ou desidroemetina 1 a 1,5mg/kg ao dia
(mximo 90mg) administrada IM at que os sintomas sejam controlados (mximo 5 dias). Emetina e
desidroemetina so txicas e os pacientes devem
permanecer no leito e monitorados por ECG. A terapia deve ser imediatamente interrompida se aparecerem sinais de toxicidade, como taquicardia, hipotenso, fraqueza muscular, efeitos GI acentuados
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ou dermatoses. As contra-indicaes incluem gravidez e doena renal ou cardaca.

Para amebase extra-intestinal, metronidazol
a droga de escolha e administrada como explicado anteriormente. Alternativamente, emetina ou
desidroemetina podem ser administradas durante
5 dias como descrito para disenteria amebiana grave. Emetina ou desidroemetina usadas para tratar
doena heptica devem ser combinadas com cloroquina (1g ao dia VO durante 2 dias, depois 500mg
ao dia durante 3 semanas em adultos; 10mg/kg ao
dia em crianas, com um mximo de 300mg de cloroquina base ao dia). Se E. histolytica estiver presente nas fezes, pode ser administrado tambm
iodoquinol, como descrito anteriormente.
As fezes devem ser novamente examinadas para
detectar recidivas 1, 3 e 6 meses aps o tratamento,
se possvel.
GIARDASE
uma infeco do intestino delgado pelo protozorio flagelado Giardia lamblia, que pode ser assintomtica ou provocar manifestaes clnicas que
variam desde flatulncia at malabsoro crnica.
Os trofozotas de Giardia se aderem com firmeza
mucosa do duodeno e jejuno proximal e se multiplicam por fisso binria. Os microrganismos liberados
rapidamente se transformam em cistos resistentes ao
ambiente que so eliminados nas fezes e se disseminam pela via fecal-oral. A transmisso pela gua a
principal fonte de giardase. A transmisso pode tambm ocorrer por contato direto pessoa a pessoa, especialmente em instituies para doentes mentais, creches ou entre parceiros sexuais. A filtrao da gua
atravs do solo remove os cistos de Giardia, mas estes permanecem viveis na gua de superfcie e so
resistentes aos nveis de cloro rotineiros. Alm do homem, animais selvagens podem servir como reservatrios. Por isso, rios de montanha, bem como gua
urbana clorada mas mal filtrada podem estar implicados em epidemias veiculadas por gua.
A infeco encontrada em todo o mundo, especialmente em reas de saneamento precrio e em
crianas. Nos EUA, a giardase uma das infeces intestinais mais comuns. Os ndices de infeco so elevados entre viajantes para muitos pases, em homossexuais masculinos promscuos e
pacientes submetidos a gastrectomia, com pancreatite crnica ou hipogamaglobulinemia.
Sintomas e sinais
A maioria dos casos assintomtica. No entanto, esses portadores eliminam cistos infectantes e
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precisam ser tratados. Sintomas de giardase aguda geralmente aparecem 1 a 3 semanas aps a infeco. Os sintomas so geralmente leves e incluem
diarria aquosa com mau cheiro, clicas e distenso abdominal, flatulncia e eructao, nusea intermitente e dor epigstrica. Febre baixa, calafrios,
mal-estar e cefalia podem estar presentes. Malabsoro de gordura e acares pode levar perda
de peso significativa em casos graves. Geralmente
no se encontram sangue e muco nas fezes.
A fase crnica pode evoluir a partir da doena
aguda ou ocorrer sem ela. Predominam episdios
peridicos de fezes amolecidas com mau cheiro,
distenso abdominal e flatos com mau odor. A
giardase crnica ocasionalmente causa de atraso
de desenvolvimento em crianas.
disponvel nos EUA. Furazolidona oral (100mg

4 vezes ao dia durante 7 a 10 dias em adultos;
6mg/kg ao dia fracionadas em 4 doses durante 7 a
10 dias em crianas) menos eficaz do que
quinacrina e metronidazol, mas est disponvel em
suspenso, tornando-a til em crianas.
Comunicantes domiciliares e contatos sexuais
devem ser examinados e tratados se infectados. O
tratamento durante a gravidez deve ser evitado se
possvel; metronidazol no deve ser administrado
a gestantes. Se no se puder retardar o tratamento
por causa de sintomas intensos, um aminoglicosdeo no absorvvel, como paromomicina (25 a
35mg/kg ao dia VO em 3 doses fracionadas durante 7 dias) pode ser usado.
Diagnstico
Trofozotas caractersticos ou cistos nas fezes so
diagnsticos. Estes so facilmente observados em
infeces agudas, mas a excreo de parasitas
intermitente e em baixos nveis na infeco crnica. Assim, o diagnstico pode exigir exames repetidos ou amostras do intestino superior obtidas por
fio de nylon ou aspirao endoscpica. Existem
ensaios imunofluorescentes e ELISA para detectar
parasitas ou antgenos parasitrios nas fezes. Testes de DNA especficos esto em avaliao.
CRIPTOSPORIDIOSE
uma infeco por protozorios do gnero Cryptosporidium que provoca doena diarrica.
Preveno
Higiene pessoal escrupulosa pode evitar transmisso pessoa a pessoa. O tratamento para portadores assintomticos reduz a disseminao da infeco, mas ainda no est esclarecido se o tratamento de crianas assintomticas infectadas em
creches custo-efetivo. A gua pode ser descontaminada por fervura ou aquecimento at pelo menos 70C (158F) durante 10min. Cistos de Giardia
resistem a nveis rotineiros de cloro; a desinfeco
com iodo precisa ser realizada durante pelo menos
8h para ser eficaz. Alguns filtros podem remover
cistos de Giardia de gua contaminada.
Cryptosporidium so protozorios coccdicos
que se replicam intracelularmente na borda em escova do intestino delgado. Os oocistos infectantes
so eliminados no lmen intestinal e so eliminados com as fezes. Aps a sua ingesto por outro
vertebrado, o oocisto libera esporozotas que se
aderem borda em escova, replicam-se e depois
produzem oocistos aps aproximadamente 12 dias.
C. parvum provoca a maioria dos casos. As infeces resultam de disseminao zoontica, contato direto pessoa a pessoa e atravs de gua. A
doena ocorre em todo o mundo; crianas, viajantes em pases estrangeiros, pacientes imunocomprometidos e equipe mdica que cuida de pacientes com criptosporidiose esto sob risco maior. Criptosporidiose responsvel por at 5% de todas as
gastroenterites em pases industrializados e em desenvolvimento. Ocorrem surtos em creches a transmisso hospitalar j provocou grandes surtos veiculados pela gua em vrias cidades dos EUA.
Tratamento
Metronidazol oral (250mg 3 vezes ao dia durante 5 dias em adultos; 15mg/kg ao dia fracionadas em 3 doses durante 5 dias em crianas) eficaz, mas no est atualmente licenciado nos EUA
para uso na giardase. Os efeitos colaterais incluem
nusea, cefalia e, menos comumente, urina negra,
parestesia e tontura. Quinacrina oral (100mg 3 vezes ao dia durante 5 dias em adultos, 2mg/kg 3 vezes ao dia [mximo 300mg ao dia] durante 5 dias
em crianas) altamente eficaz, mas pode provocar distrbios GI, tontura e cefalia e, raramente,
dermatite esfoliativa e psicose txica. No est mais
Sintomas e sinais
O perodo de incubao de aproximadamente 1 semana e a doena clnica ocorre em > 80%
dos indivduos infectados. O incio agudo, com
diarria aquosa profusa, clica abdominal e, menos comumente, nusea, anorexia, fere e mal-estar. Os sintomas geralmete persistem por 1 ou 2
semanas, raramente 1 ms e depois cedem. A
excreo de oocistos pode continuar por vrias semanas depois do desaparecimento dos sintomas
clnicos. A eliminao assintomtica de oocistos
mais comum em crianas maiores nos pases em
desenvolvimento.
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No hospedeiro imunocomprometido, o incio

mais gradual e a diarria mais grave. A menos
que o defeito imunolgico seja corrigido, a infeco no eliminada. Portanto, a diarria profusa
e intratvel pode continuar persistente ou intermitentemente durante toda a vida, com perdas de
> 5 a 10L ao dia.
Sintomas e sinais
A principal queixa diarria aquosa; o incio
pode ser sbito, com febre, mal-estar e dor abdominal. A doena em geral cede espontaneamente
em dias ou semanas, mas pode persistir por meses
ou anos. A doena prolongada est associada a
malabsoro e perda de peso.
No hospedeiro imunocomprometido, isosporase
Diagnstico
e ciclosporase podem provocar diarria volumosa
A identificao de oocistos cido-resistentes nas intratvel, semelhante observada na criptosporifezes confirma o diagnstico; mtodos convencio- diose. Foi descrita doena extra-intestinal, incluinnais de exame de fezes no so confiveis. A utili- do colangite e infeces disseminadas.
zao de sedimentao em acetato de dietilformalina ou flotao em acar de Sheather como Diagnstico
procedimentos de concentrao das fezes refora o
A deteco de oocistos caractersticos por exame
diagnstico. Oocistos de Cryptosporidium podem microscpico de fezes estabelece o diagnstico. Poser identificados por microscopia de fase ou colo- dem ser necessrias muitas amostras; a deteco de
rao pelo reagente cido-resistente modificado por oocistos facilitada pela colorao de amostras de feKinyoun. Anticorpos monoclonais marcados com zes com corante cido-resistente. O diagnstico s vefluorescena e kits de ELISA fornecem excelente zes feito apenas quando estgios intracelulares do
deteco de oocistos. A bipsia intestinal o lti- parasita so detectados em bipsia do tecido intestinal.
mo recurso.
As fezes de pessoas com infeco por I. belli freqentemente contm cristais de Charcot-Leyden derivados
de eosinfilos; eosinofilia perifrica tambm est freAs fezes de pacientes com criptosporidiose so qentemente presente. Bipsias de pacientes infectaaltamente contagiosas; precaues rigorosas devem dos mostram vilos encurtados e infiltrados de linfciser institudas quanto s fezes. Ferver a gua o tos, plasmcitos e eosinfilos na lmina prpria.
mtodo de descontaminao mais confivel; apenas filtros com poros< 1m removem Cryptos- Preveno e tratamento
poridium.
A preveno a mesma da criptosporidiose.
Em pessoas imunocompetentes, a criptospori- O tratamento de escolha para isosporase e ciclosdiose autolimitada, necessitando apenas tratamen- porase o comprimido de dupla potncia de trimeto de suporte. No existe tratamento universalmente toprim- sulfametoxazol VO (TMP-SMX) 160mg de
eficaz, mas paromomicina (500 a 750mg VO 4 ve- TMP e 800mg de SMX 4 vezes ao dia durante 10
zes ao dia) tem o maior ndice de sucesso; recidi- dias, depois 2 vezes ao dia por 3 semanas. Em pavas so comuns. Em alguns pacientes com AIDS, cientes com AIDS, isto deve ser seguido por tratasintomas de criptosporidiose cedem aps terapia mento supressivo com 1 comprimido de dupla poanti-retroviral. Medidas de suporte, reidratao oral tncia de TMP-SMX 3 vezes por semana. Tratamene parenteral e hiperalimentao so freqentemen- tos alternativos para isosporase incluem pirimetate vitais em pessoas imunocomprometidas.
mina (25mg ao dia VO) mais sulfadiazina (500mg
ao dia VO) com leucovorina para resgate; pacientes
ISOSPORASE E CICLOSPORASE sensveis a sulfonamidas podem se beneficiar de alSo infeces pelo protozorio coccdico Isospora tas doses de pirimetamina isolada (50 a 75mg ao dia
belli ou Cyclopora cayetanensis, provocando com leucovorina para resgate) ou roxitromicina.
diarria.
Os ciclos de vida de I. belli e C. cayetanensis
so semelhantes aos do Cryptosporidium, exceto
que os oocistos precisam esporular antes de se tornarem infectantes. A isosporase humana mais
comum em climas tropicais e subtropicais. A transmisso pela via fecal-oral atravs de alimentos
ou bebidas contaminados. Acredita-se que ces e
outros mamferos sejam hospedeiros de I. belli.
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MICROSPORIDIOSE
uma infeco por Microsporidia, causando um espectro de manifestaes que variam de infeco assintomtica em imunocompetentes at diarria crnica,
doena da crnea e miosite em pacientes com AIDS.
Microsporidia so protozorios parasitas intracelulares obrigatrios formadores de esporos. No
lmen do trato GI, eles se desenrolam, arpoam uma
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clula do hospedeiro e a inoculam com esporoplasma nucleado. A diviso intracelular produz

depois esporoblastos, que amadurecem em esporos
que se disseminam para outras clulas ou passam
para o ambiente atravs de fezes, urina ou pele.
Pouco se sabe sobre vias de transmisso e possveis reservatrios animais. Microsporidia provavelmente so uma causa comum de doenas subclnicas ou leves e autolimitadas em pessoas saudveis sob outros aspectos. Estudos sorolgicos
mostraram que at 50% da populao saudvel,
especialmente em climas tropicais, apresentam anticorpos contra o microspordio Enterocytozoon
cuniculi, mas apenas alguns casos de infeco humana tinham sido descritos na era pr-AIDS. At
30% dos pacientes com AIDS com diarria crnica sem outra explicao apresentam microsporidiose intestinal. Outros desenvolvem infeces
envolvendo outros stios fora do trato GI.
Sintomas e sinais
Doena clnica provocada por microspordios varia com a espcie do parasita infectante e o estado
imunolgico do hospedeiro. Em pacientes com AIDS,
vrias espcies provocam diarria crnica, colangite,
ceratoconjuntivite punctata, peritonite, hepatite,
miosite ou sinusite. Infeces de rins, vescula biliar
e seios da face foram descritas. Enterocytozoon
bieneusi est presente em pacientes com AIDS com e
sem diarria e assim pode no ser a causa da diarria.
Nosema corneum pode provocar ceratite de estroma
grave, com risco para a viso em pessoas imunocompetentes e tambm em pacientes com AIDS.
Os microrganismos podem ser demonstrados em
amostras de tecido afetado obtido por bipsia ou em
raspados de crnea. Microsporidia so melhor observados em colorao de Giemsa, PAS, Gram ou corantes cido-resistentes. Os pequenos esporos podem
ser detectados em fezes, urina ou outras secrees.
Albendazol (400mg VO 2 vezes ao dia) pode ser
eficaz no controle da infeco intestinal com Septata
intestinalis. A droga tambm reduz o nmero de
E. bieneusi em bipsias do intestino delgado mas no
elimina esta infeco. No existe tratamento estabelecido para microsporidiose ocular ou disseminada, mas
foi descrito algum sucesso com colrio de fumagilina e
compostos imidazlicos (fluconazol, itraconazol).
INFECES POR
NEMATDEOS
Nematdeos so vermes cilndricos no segmentados variando de 1mm at quase 1m de compri-
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mento. Nematdeos apresentam uma cavidade corprea, o que os diferencia dos cestdeos e trematdeos. Dependendo da espcie, diferentes estgios
do ciclo de vida do nematdeo so infectantes para
o homem.
ASCARIDASE
uma infeco provocada por Ascaris lumbricoides e caracterizada por sintomas pulmonares iniciais e intestinais tardios.
A ingesto dos ovos inicia a infeco. Os ovos
se prendem ao duodeno e as larvas resultantes penetram na parede do intestino delgado e migram
pela circulao at o corao e os pulmes. Ascendem pela rvore brnquica at a orofaringe, so
deglutidas e depois retornam ao intestino delgado,
onde se desenvolvem em vermes adultos. O ciclo
de vida se completa em 2 meses; os vermes adultos
vivem 6 a 12 meses.
A doena ocorre em todo o mundo, mas est
concentrada em reas tropicais e subtropicais com
saneamento precrio. A infeco comum em reas rurais do sudeste dos EUA. Ascaris o helminto
intestinal mais prevalente no mundo; estimativas
atuais sugerem que mais de 1 bilho de pessoas
estejam infectadas, dos quais aproximadamente
20.000 evoluiro para bito por ano.
Sintomas e sinais
As larvas migratrias podem provocar pneumonia por verme, uma tpica sndrome de Leffer. Os vermes adultos em geral no provocam
sintomas GI. A eliminao de um verme adulto
pela boca ou reto pode trazer ao mdico um paciente assintomtico sob outros aspectos. No entanto, uma infestao intensa, especialmente em
crianas, pode provocar clicas abdominais e uma
massa de vermes enroscados (bolo de scaris) pode
provocar obstruo intestinal. A migrao aberrante de vermes adultos individuais ocasionalmente leva a obstrues resultando em colangite, colecistite, abscesso heptico, pancreatite, apendicite ou peritonite. Febre de outras etiologias e certas drogas (como tetracloroetileno) podem provocar esta migrao aberrante.
Mesmo infeces moderadas freqentemente
levam desnutrio em crianas. A patognese no
clara e pode incluir competio por nutrientes,
prejuzo da absoro e depresso do apetite.
Diagnstico
O diagnstico feito pela deteco microscpica de ovos caractersticos nas fezes. Ocasionalmen-
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te, vermes adultos so eliminados nas fezes ou vomitados e as larvas ocasionalmente so encontradas no escarro durante a fase pulmonar. A eosinofilia pode ser acentuada, enquanto as larvas migram
atravs dos pulmes, mas geralmente cede quando
os vermes adultos se instalam no intestino delgado.
A preveno necessita de saneamento adequado. Vegetais no cozidos ou no lavados devem ser
evitados em reas nas quais fezes humanas so usadas como fertilizante.
Todas as infeces devem ser tratadas. Mebendazol (100mg VO 2 vezes ao dia por 3 dias),
albendazol (400mg VO dose nica), citrato de
piperazina (75mg/kg VO 1 vez ao dia durante 2 dias;
mximo 3,5g ao dia), pirantel (11mg/kg, mximo
1g em 1 dose VO) so as drogas de escolha. O
mebendazol no deve ser usado na gravidez. Se
outros helmintos intestinais estiverem presentes, o
Ascaris deve ser tratado primeiro, para evitar migrao aberrante de vermes adultos. O alvio das
complicaes obstrutivas pode exigir interveno
cirrgica ou endoscpica.
TRICHURASE
(Infeco por T. trichiura; Tricocefalase)
uma infeco provocada por Trichuris trichiura
e caracterizada por dor abdominal e diarria.
A infeco disseminada por via fecal-oral.A ingesto dos ovos inicia a infeco. Os ovos se abrem no
duodeno, onde as larvas invadem e amadurecem na
mucosa antes de migrar para o intestino grosso. Vermes adultos em forma de chicote introduzem suas cabeas na mucosa superficial do clon e do ceco. O ciclo de vida se completa em aproximadamente 3 meses; os vermes adultos podem viver 7 a 10 anos.
Este parasita encontrado principalmente nas
regies tropicais e subtropicais. Infeces leves assintomticas so comuns em reas rurais dos EUA.
Infeces leves so freqentemente assintomticas. As infeces intensas provocam dor abdominal, anorexia e diarria, podendo ainda retardar o
crescimento. Infeces muito intensas podem provocar perda de peso, anemia e prolapso retal em
crianas e parturientes. Os caractersticos ovos em
forma de limo so facilmente encontrados.
A preveno exige condies sanitrias adequadas e boa higiene pessoal. No necessrio tratar
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infeces assintomticas ou leves. O mebendazol

(100mg VO 2 vezes ao dia durante 3 dias) utilizado em infeces mais graves. A droga no deve ser
usada na gravidez.
INFECO POR ANCILSTOMOS

(Ancilostomase)
uma infeco provocada por Ancylostoma duodenale ou Necator americanus, caracterizada
por dor abdominal e anemia ferropriva.
As duas espcies apresentam ciclos de vida semelhantes. Os ovos eliminados nas fezes so incubados durante 1 a 2 dias (se forem depositados em
local quente e mido em solo fofo) e liberam larvas
rabdides, que se transformam em larvas filariformes
finas em 5 a 8 dias. As larvas filariformes penetram
na pele humana, atingem os pulmes atravs dos
vasos sangneos, sobem pela rvore respiratria at
a epiglote e so deglutidas. As larvas se prendem
ento parede do intestino delgado e amadurecem
em adultos que sugam sangue cronicamente. Vermes adultos podem viver de 2 a 10 anos.
A espcie A. duodenale amplamente distribuda na bacia do Mediterrneo, ndia, China, Japo e
reas da costa do Pacfico da Amrica do Sul, mas
rara nos EUA e frica equatorial. N. americanus
a mais prevalente na frica Central e do Sul, sul
da sia, Melansia e Polinsia. amplamente distribuda no sul dos EUA, ilhas do Caribe e no lado
Atlntico das Amricas Central e do Sul. Aproximadamente 25% da populao mundial infectada por ancilstomos.
A infeco por A. caninum, a espcie que geralmente infecta ces, uma causa comum de enterite eosinoflica em Queensland, Austrlia; muitos casos so diagnosticados nos EUA. Os ovos em
geral no so encontrados nas fezes. A infeco
pode ser assintomtica ou provocar dor abdominal
aguda e eosinofilia. O diagnstico e tratamento so
pela remoo endoscpica do verme.
A infeco assintomtica na maioria dos casos. No entanto, pode se desenvolver uma erupo
papulovesicular pruriginosa (prurido do solo) no
local da penetrao da larva. A migrao pulmonar
de grande nmero de larvas provoca ocasionalmente
sndrome de Leffer. Durante a fase aguda, os vermes adultos no intestino freqentemente provocam
dor epigstrica em clica, anorexia, flatulncia,
diarria e perda de peso. A infeco crnica pode
levar a anemia ferropriva e hipoalbuminemia, provocando palidez, dispnia, fraqueza, taquicardia,
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fadiga, impotncia e edema. Freqentemente persiste eosinofilia de baixo grau. Perda crnica de
sangue pode levar a retardo do crescimento, insuficincia cardaca e anasarca.
A. duodenale e N. americanus produzem ovos
de formato oval e casca fina que so facilmente
detectados em exame de fezes a fresco. Se as fezes
no forem mantidas quentes e forem examinadas
depois de vrias horas, os ovos podem abrir-se e
liberar larvas que podem ser confundidas com as
de Strongyloides. Estado nutricional, anemia e reservas de ferro devem ser avaliados.
Evitar defecao em condies sem higiene e
evitar contato direto da pele com o solo so medidas eficazes, mas impraticveis, na maioria das reas endmicas. Vermicidas em massa periodicamente
podem ser eficazes em populaes de alto risco.
O tratamento geral de suporte e a correo da
anemia so prioritrios se a infeco for intensa e a
anemia for grave. A anemia em geral responde ao
tratamento com ferro VO, mas podem ser necessrias a aplicao parenteral de ferro ou transfuses
de sangue em casos graves.
O tratamento anti-helmntico pode ser administrado logo que as condies do paciente sejam estveis. O mebendazol a droga de escolha nos EUA.
Foi descrita porcentagem de cura > 99% depois de
tratamento com 100mg VO 2 vezes ao dia durante 3
dias. Como a droga tambm ovicida, particularmente valiosa no controle de infeco em reas endmicas. O mebendazol no deve ser usado na gravidez. Uma dose nica de albendazol (400mg) e
pirantel (para N. americanus, uma dose nica diria
de 11mg/kg [1g no mximo] administrada VO
durante 3 dias; para A. duodenale, 1 dia de tratamento em geral suficiente) tambm so eficazes.
ESTRONGILOIDASE
(Infeco por Nematdeos)
uma infeco provocada por Strongyloides
stercoralis e caracterizada por erupes cutneas, eosinofilia e dor epigstrica.
A doena endmica nos trpicos e regies
subtropicais, incluindo reas rurais do sul dos EUA.
Os vermes adultos vivem na mucosa e submucosa
do duodeno e jejuno. Os ovos eliminados eclodem
imediatamente e liberam larvas rabdides que migram para o lmen e so eliminadas nas fezes. Depois de alguns dias no solo, as larvas sofrem metamorfose em larvas filariformes infecciosas. Como
os ancilstomos, as larvas de Strongyloides pene-
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tram na pele do homem, migram atravs dos pulmes e atingem o intestino, onde amadurecem em
aproximadamente 2 semanas.
No solo, diversas geraes de vermes de vida
livre podem ser produzidas antes que os vermes
revertam-se em parasitas. As larvas filariformes
podem ultrapassar a fase do solo e penetrar diretamente o clon ou a pele. A transmisso freqentemente devida exposio de pele nua s larvas
em solo contaminado em condies de falta de saneamento. A transmisso de pessoa a pessoa pela
via fecal-oral responsvel pela maioria das infeces em instituies para doentes mentais e creches e entre homossexuais masculinos promscuos.
Pode ocorrer auto-infeco. A reinfeco pode
resultar em cargas extremamente elevadas de vermes (sndrome da superinfeco) e provavelmente
explica porque a infeco pode persistir durante
muitas dcadas. A sndrome da superinfeco geralmente observada em pessoas com imunidade celular comprometida, ocasionalmente em pessoas com
acloridria ou trnsito intestinal prolongado e raramente em pessoas saudveis sob outros aspectos. A
auto-infeco acelerada e superinfeco ocorrem
freqentemente em pessoas infectadas pelo vrus
linfotrpico T humano Tipo I ou que receberam drogas imunossupressivas, mas a estrongiloidase disseminada incomum em pacientes com AIDS, mesmo em pases africanos, em que a estrongiloidase
acomete quase 50% da populao. A imunossupresso pode levar superinfeco fatal em pessoas com
infeco previamente assintomtica.
Sintomas e sinais
Mais de metade das pessoas infectadas so assintomticas, embora 75% ou mais apresentem
eosinofilia; a eosinofilia pode ser suprimida por
drogas, como esterides ou quimioterpicos citotxicos, que tambm aumentam o risco de superinfeco. Os sintomas cutneos so pouco comuns
na estrongiloidase aguda, mas no na crnica. Larva currens, uma leso urticariforme serpiginosa,
migratria, geralmente nas ndegas, perneo ou
coxas, patognomnica, mas outras erupes maculopapulares ou urticariformes inespecficas podem ocorrer. Sintomas pulmonares esto ausentes
na maioria dos casos, embora infeces pesadas
possam provocar sndrome de Lffler. Ocasionalmente, as larvas amadurecem na submucosa brnquica e provocam bronquite crnica e asma.
A infeco intestinal do duodeno e jejuno adjacente podem lesar a mucosa e a submucosa. Os sintomas resultantes incluem dor epigstrica, diarria, nusea, vmitos, obstipao e perda de peso. A infeco
crnica pode levar ao comprometimento da absoro
de glicose e enteropatia perdedora de protena.
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Na superinfeco, vermes fmeas adultos se acumulam no intestino delgado superior enquanto larvas filariformes invadem o trato intestinal em outro local. Os sintomas GI iniciais incluem nusea,
vmitos, diarria e dor abdominal. A infeco no
tratada pode provocar leo paraltico, obstruo,
sangramento GI macio, malabsoro grave e peritonite. Sintomas pulmonares incluem tosse, expectorao, dispnia, hemoptise, broncospasmo e
insuficincia respiratria. Radiografias de trax
podem mostrar infiltrados intersticiais difusos, condensao ou abscesso.
Larvas migratrias podem infectar o SNC, levando a meningite parasitria, abscesso cerebral e
invaso difusa do crebro. A infeco heptica pode
provocar hepatite colesttica e granulomatosa. A
elevada incidncia de meningite, pneumonia e bacteremia secundrias por Gram-negativos provavelmente reflete a ruptura da mucosa intestinal ou
transporte de bactrias por larvas em migrao. A
infeco pode ser fatal em pacientes imunossuprimidos. A letalidade da sndrome da superinfeco
no tratada prxima de 100%; a letalidade com
tratamento de 50 a 80%.
Diagnstico
A visualizao microscpica das larvas em uma
amostra nica de fezes bem-sucedida em aproximadamente 25% dos casos. O exame repetido de
fezes concentradas ou por flotao de zinco, tcnica de Baermann ou mtodo de placa de gar eleva
a sensibilidade para 85%. Se a amostra permanecer em temperatura ambiente por vrias horas, as
larvas rabdides podem se transformar em larvas
filariformes mais longas, levando a um diagnstico errneo de superinfeco acelerada. A amostragem de intestino delgado proximal com cpsulas
com fio (cpsulas Enterotest) ou por aspirao pode
ser necessria em infeces de nvel baixo. A ltima deve ser feita endoscopicamente para permitir
bipsia de leses duodenais e jejunais suspeitas.
Na sndrome da superinfeco, larvas filariformes
podem ser encontradas nas fezes, contedo duodenal, escarro e lavados brnquicos e, de forma incomum, no LCR, urina e lquido pleural ou asctico.
O ELISA apresenta sensibilidade de 80 a 85%
para diagnstico de estrongiloidase no complicada, mas fornece resultados falsos-positivos em
pessoas infectadas por outros nematdeos intestinais. Outros ensaios sorodiagnsticos no esto
disponveis comercialmente.
A preveno de infeces primrias como a
descrita anteriormente para os ancilstomos. Para
evitar a sndrome de superinfeco, altamente fa-
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tal, os pacientes com possvel exposio a Strongyloides (mesmo em passado distante), aqueles com
eosinofilia inexplicada e aqueles com sintomas sugestivos de estrongiloidase devem ser submetidos
a vrios exames de fezes e, se necessrio, um teste
de fio ou aspirao duodenal antes de receber corticosterides ou outra terapia imunossupressora. Se
infectados, o tratamento deve ser institudo e a cura
parasitolgica documentada antes da supresso
imunolgica. Pessoas imunossuprimidas que apresentam estrongiloidase recorrente podem necessitar tratamentos mensais com tiabendazol.
O tiabendazol a droga de escolha. Em infeco no complicada, 25mg/kg, 2 vezes dia VO durante 2 dias (mximo 3g ao dia) resulta em 80 a
90% de cura; tratamentos repetidos ou instilao
direta da droga no intestino superior podem ser
necessrios. A cura deve ser documentada por exames de fezes repetidos ou testes de cordo. Na sndrome da superinfeco, 25mg/kg 2 vezes ao dia
VO ou por sonda nasogstrica deve ser administrado no mnimo durante 5 a 7 dias, mas a terapia deve
ser mantida por pelo menos vrios dias depois do
desaparecimento dos parasitas de todos os locais.
O acompanhamento a longo prazo de amostras de
fezes e do intestino superior obrigatrio.
Os efeitos colaterais do tiabendazol so freqentes e ocasionalmente incapacitantes: nusea, vmitos, dor abdominal, tontura, cefalia, parestesia,
mal-estar, prurido, rubor.
Ivermectina (200g/kg ao dia VO durante 1 a 2
dias) pode ser altamente eficaz contra Strongyloides
e provoca menos efeitos colaterais que o tiabendazol. Mebendazol e albendazol so menos ativos
que o tiabendazol e no so recomendados.
TOXOCARASE
(Larva Migrans Visceral ou Ocular)
So infeces humanas com larvas de nematdeos,
que geralmente infectam animais, provocando
reaes granulomatosas eosinoflicas nos tecidos contra a migrao das larvas ou comprometimento visual.
Os ovos de Toxocara canis, T. cati e Baylisascaris procyonis amadurecem no solo e geralmente infectam ces, gatos e alguns tipos de guaxinins,
respectivamente. Os ovos eliminados por esses
animais podem ser ingeridos pelo homem e eclodir
no intestino. As larvas penetram na parede intestinal e migram pelo fgado, pulmes, SNC, olhos
e quase todos os outros tecidos. As larvas geralmente no completam seu desenvolvimento no
corpo humano, mas permanecem vivas durante
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meses. A ingesto de fgado ou carnes cruas ou

mal cozidas de diversos animais tambm pode provocar a infeco.
Sintomas e sinais
A sndrome da larva migrans visceral (LMV)
consiste em febre, anorexia, hepatosplenomegalia,
erupes cutneas, pneumonite e ataques de asma,
dependendo dos rgos afetados. Hiperglobulinemia,
leucocitose e eosinofilia acentuados so comuns.
A leso dos tecidos causada por reaes granulomatosas eosinoflicas focais s larvas migratrias.
A sndrome da LMV ocorre principalmente em crianas com 2 a 5 anos de idade com histria de geofagia.
A sndrome autolimitada em 6 a 18 meses se a
ingesto de ovos parar. Ocorrem raramente bitos por
invaso do crebro ou corao.
A larva migrans ocular (LMO) tambm chamada
de toxocarase ocular, geralmente se apresentam sem
manifestaes sistmicas ou estas so muito leves. As
leses da LMO consistem principalmente de reaes
granulomatosas na retina que podem provocar comprometimento visual. A LMO ocorre em crianas mais
velhas e menos comumente em adultos jovens.
Diagnstico
O diagnstico baseia-se em achados clnicos,
epidemiolgicos e sorolgicos. Foi desenvolvido
um teste ELISA altamente especfico para detectar
anticorpos contra larvas de T. canis. Bipsias de
fgado e outros rgos afetados podem mostrar reaes granulomatosas eosinoflicas. As larvas so
difceis de encontrar em cortes de tecidos e as bipsias no fornecem bons resultados. Os exames de
fezes so improdutivos. A LMO deve ser diferenciada de retinoblastoma para evitar enucleao cirrgica desnecessria do olho.
A infeco em filhotes de co excede 80% nos
EUA; a infeco em gatos muito menos comum,
mas ambos devem ser vermifugados regularmente.
O contato entre fezes de animais e crianas deve
ser reduzido.
No existe tratamento comprovado para LMV.
A utilidade da dietilcarbamazina (2mg/kg VO 3
vezes ao dia durante 1 a 2 semanas), mebendazol
(100 a 200mg VO 2 vezes ao dia durante 5 dias) ou
albendazol (400mg VO 2 vezes ao dia durante 3 a
5 dias) continua incerto. Anti-histamnicos para sintomas leves podem ser suficientes; tratamento com
corticosterides (prednisona 20 a 40mg ao dia VO)
para sintomas graves pode salvar a vida. Corticosterides tambm esto indicados para LMO aguda. A fotocoagulao a laser pode ser tentada, para
matar larvas na retina.
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TRIQUINOSE
(Triquinase)
uma infeco por Trichinella spiralis, que pode
provocar sintomas GI leves seguidos por edema periorbitrio, dores musculares, febre e eosinofilia.
A triquinose ocorre em todo o mundo. O ciclo
de vida mantido por animais alimentados (por
exemplo, porcos) ou que caam (por exemplo, ursos, porcos do mato) outros animais cujos msculos
estriados contm larvas infectantes encistadas (por
exemplo, roedores). O homem se infecta ingerindo
carne mal cozida ou processada de carnvoros infectados. As larvas saem do cisto no intestino delgado, penetram na mucosa e ficam adultas em 6 a
8 dias. As fmeas maduras liberam larvas vivas
durante 4 a 6 semanas e depois morrem ou so
expelidas. As larvas recm-nascidas migram, mas
sobrevivem apenas dentro de clulas da musculatura estriada. As larvas encistam completamente em
1 a 3 meses e permanecem viveis durante muitos
anos como parasitas intracelulares. O ciclo continua apenas se as larvas encistadas forem ingeridas
por outro carnvoro.
Sintomas e sinais
Os sintomas GI so ausentes ou leves em muitas pessoas infectadas. Durante a primeira semana,
nusea, clicas abdominais e diarria podem ocorrer; 1 a 2 semanas depois da infeco, a caracterstica um grupo de cinco sinais e sintomas comea:
edema facial ou periorbitrio ou queilose, mialgia,
febre persistente, cefalia e hemorragias e petquias
subconjuntivais. Dor ocular e fotofobia freqentemente precedem a mialgia.
As clulas musculares invadidas pelas larvas
provocam sintomas que simulam polimiosite. A dor
pode afetar os msculos da respirao, fala, mastigao e deglutio. Pode ocorrer dispnia grave em
infeces intensas.
A febre geralmente remitente, elevando-se at
39C (102F) ou mais, permanecendo elevada durante vrios dias e diminuindo gradualmente. A
eosinofilia geralmente comea quando as larvas
recm-nascidas invadem os tecidos, mxima 2 a
4 semanas depois da infeco e declina gradualmente quando as larvas encistam.
Em infeces intensas, a inflamao pode provocar complicaes cardacas (miocardite, insuficincia cardaca, arritmia), neurolgicas (encefalite, meningite, distrbios visuais ou auditivos, convulses) ou pulmonares (pneumonite, pleurisia).
Os bitos geralmente resultam de miocardite.
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Os sinais e sintomas gradualmente melhoram e

a maioria desaparece em aproximadamente 3 meses, quando as larvas ficam completamente
encistadas nas clulas musculares e so eliminadas
de outros rgos e tecidos. Dores e fadiga musculares vagas podem persistir durante meses.
Diagnstico
Durante o estgio intestinal da infeco, no
existem exames laboratoriais diagnsticos. Depois
da segunda semana de infeco, uma bipsia muscular pode revelar larvas e cistos. Inflamao difusa em tecido muscular indica infeco recente; larvas mortas eventualmente so reabsorvidas ou
calcificam.
Testes sorolgicos incluem ELISA e floculao
em bentonita; os dois podem fornecer resultados
falsos-negativos, especialmente se o exame for feito nas primeiras 2 ou 3 semanas da infeco. Como
os anticorpos podem persistir durante anos, os exames sorolgicos so de maior valor se forem inicialmente negativos e depois ficarem positivos.
Sorologia e bipsia muscular so exames complementares: cada um deles pode ser negativo em determinado paciente. O teste cutneo com antgenos de larva no confivel.
Enzimas musculares (creatina fosfoquinase e
desidrogenase lctica [LDH]) so elevadas em 50%
dos pacientes e se correlacionam com eletromiogramas anormais.
A triquinose deve ser diferenciada de febre reumtica aguda, artrite aguda, angioedema e miosite;
estados febris por TB, febre tifide, sepse e febre
ondulante, manifestaes pulmonares de pneumonite, manifestaes neurolgicas de meningite, encefalite e poliomielite e eosinofilia decorrente da
doena de Hodgkin, leucemia eosinoflica, poliarterite nodosa e doena provocada por outros nematdeos migratrios.
A triquinose pode ser evitada atravs de cozimento
completo da carne (completamente a 55C [140F]).
As larvas podem geralmente ser mortas pelo congelamento da carne a 15C (5F) durante 3 semanas
ou 18C (0F) durante 1 dia. Defumar ou salgar a
carne pode no matar as larvas.
A infeco autolimitada, freqentemente necessitando apenas de terapia sintomtica e de suporte de acordo com a gravidade da doena. Analgsicos (por exemplo, aspirina ou narcticos) podem ser necessrios para dores musculares. Para
pacientes com manifestaes alrgicas ou miocrdicas ou envolvimento de SNC graves, administrase prednisona na dose de 20 a 60mg ao dia VO em
doses fracionadas durante 3 a 4 dias; a dose gra-
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dualmente reduzida e a droga interrompida em 10

a 14 dias.
Anti-helmnticos nunca esto indicados. Mebendazol (200 a 400mg VO 3 vezes ao dia durante 3
dias e depois 400 a 500mg 3 vezes ao dia durante
10 dias), tiabendazol (25mg/kg VO 2 vezes ao dia
durante 5 a 10 dias) ou pirantel (11mg/kg VO durante 5 dias) eliminam os vermes adultos do trato
GI, mas essas no tm nenhum efeito sobre larvas
encistadas.
DRACUNCULASE
(Dracontase; Serpente de Fogo; Verme da Guin)
uma infeco por Dracunculus medinensis que
pode provocar uma lcera cutnea dolorosa e
artrite debilitante.
A dracunculase endmica em grande parte da
frica tropical, ndia, Paquisto, Oriente Prximo,
partes da Amrica do Sul e ndias Ocidentais. Dez
a 40 milhes de pessoas so infectadas anualmente
em todo o mundo.
O homem se infecta pela ingesto de gua contendo microcrustceos infectados. As larvas penetram na parede intestinal, amadurecem at vermes
adultos e migram para os tecidos conjuntivos. Quando a fmea grvida migra para os tecidos subcutneos, a extremidade ceflica do verme provoca uma
ppula indurada que forma uma vescula e pode
vir a ulcerar. Em contato com a gua, uma ala do
tero prolapsa atravs da extremidade anterior do
verme e descarrega larvas mveis na gua. Se no
houver complicaes, a expulso do verme atravs
da bolha leva de 1 a 3 semanas de imerso repetida
em gua. Os vermes que no atingem a pele se desintegram e so reabsorvidos ou ficam calcificados. Na maioria das reas, um episdio infeccioso
dura aproximadamente 1 ano e a transmisso ocorre a cada ano na mesma estao.
Sintomas e sinais
A infeco geralmente assintomtica durante
o primeiro ano. O incio dos sintomas coincide com
a erupo do verme. Sintomas locais incluem prurido intenso e dor em queimao na pequena bolha. Urticria, eritema, dispnia, vmitos e prurido
so considerados reflexos das reaes alrgicas a
produtos txicos do verme que provocam a bolha.
Se o verme romper-se durante a expulso ou extrao e as larvas escaparem para os tecidos, comea
uma intensa reao inflamatria com dor incapacitante. Os sintomas cedem e a lcera cicatriza quando o verme adulto expelido. Em aproximadamente
50% dos casos, ocorrem infeces bacterianas se-
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cundrias no trajeto do verme emergente. Seqelas

crnicas incluem anquilose fibrosa das articulaes
e contrao dos tendes.
Diagnstico
O diagnstico evidente depois que a cabea do
verme adulto aparece na lcera. A eliminao das larvas pode ser estimulada pelo resfriamento da rea ulcerada. Vermes calcificados podem ser localizados por
exame radiolgico (foram encontrados em mmias
egpcias). Os testes cutneos com o extrato bruto do
verme provoca reao de ppula e eritema, mas freqentemente negativa antes do verme fmea emergir.
Os testes de sorodiagnstico no so especficos.
Embora a quimioprofilaxia com dietilcarbamazina
parea ser eficaz, o mtodo mais simples para evitar a
infeco filtrar a gua antes de beber atravs de uma
pedao de pano de musselina de algodo.
O tratamento consiste de remoo lenta do verme adulto em dias a semanas, enrolando-o em um
palito. A remoo cirrgica, que pode reduzir o
comprometimento, possvel, mas raramente disponvel em reas endmicas. O efeito benfico do
tiabendazol (50 a 75mg/kg VO fracionadas em 2
doses durante 3 dias) ou metronidazol (250mg VO
3 vezes ao dia durante 6 dias) foi atribudo s propriedades antiinflamatrias e antibacterianas das
drogas e no aos seus efeitos anti-helmnticos.
A preveno de infeco secundria e reduo
da resposta inflamatria local com antibiticos tpicos e hidrocortisona (ou com antibiticos sistmicos), se necessrio, podem acelerar a expulso e
extrao dos vermes.
INFECES POR FILRIAS

Filrias adultas, semelhantes a fios de linha, residem nos tecidos. As fmeas grvidas produzem
descendentes vivos (microfilrias) que circulam no
sangue ou migram pelos tecidos. Quando ingeridas por insetos adequados (mosquitos ou moscas),
as microfilrias se desenvolvem em larvas infectantes que so inoculadas ou depositadas na pele durante a picada do inseto. Apenas poucas espcies
do verme infectam habitualmente o homem. Alm
disso, as filrias parasitas de animais ocasionalmente infectam, mas no se desenvolvem plenamente
em hospedeiro humano.
Filariose linftica
So infeces por 3 espcies de Filarioidea, que
podem levar a adenolinfangite aguda e linfedema crnico, hidrocele ou quilria.
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A filariose linftica provocada por Wuchereria
bancrofti, Brugia malayi ou B. timori, que so transmitidas por mosquitos. As larvas infectantes escapam da probscida quando o mosquito pica, entram no ferimento puntiforme e migram para os
vasos linfticos, onde se desenvolvem em vermes
adultos em 6 a 12 meses. Fmeas grvidas produzem microfilrias que circulam no sangue.
A filariose bancroftiana est presente em reas
tropicais e subtropicais da frica, sia, Pacfico e
Amricas, inclusive partes do Caribe. A filariose
brugiana est limitada ao sul e sudeste da sia.
Estimativas atuais sugerem que aproximadamente
90 milhes de pessoas estejam infectadas.
Sintomas e sinais
A infeco freqentemente leva microfilaremia
sem manifestaes clnicas. No entanto, a filariose
inflamatria aguda consiste de episdios (freqentemente recorrentes) com 4 a 7 dias de durao, de
febre, adenite aguda com linfangite retrgrada tpica (LRT) ou funiculite aguda e epididimite.
Linfedema transitrio de um membro afetado pode
resultar em um abscesso que drena externamente e
deixa uma cicatriz. A LRT em reas das pernas com
drenagem freqentemente provocada ou agravada por infeces bacterianas secundrias.
A doena crnica por filrias freqentemente se
desenvolve de forma insidiosa depois de muitos
anos. Na maioria dos pacientes, ocorre dilatao
linftica assintomtica, mas as respostas inflamatrias crnicas aos vermes adultos podem levar a
linfedema crnico da rea do corpo afetada ou hidrocele escrotal. Hiperceratose e aumento da suscetibilidade local a infeces bacterianas e fngicas depois levam elefantase. Outras formas de
filariose crnica so provocadas por ruptura dos
vasos linfticos ou drenagem aberrante da linfa,
levando a quilria e quilocele.
Eosinofilia pulmonar tropical (EPT) pouco comum. Manifesta-se por ataques de asma recorrentes, manchas transitrias em campos pulmonares, febre baixa e leucocitose acentuada
com eosinofilia. Microfilrias geralmente no so
encontradas no sangue, mas esto presentes em
abscessos eosinoflicos nos pulmes ou linfonodos. A EPT mais provavelmente decorrente de
reaes alrgicas a microfilrias. A EPT crnica
pode levar fibrose pulmonar. Outros sinais extralinfticos incluem hematria microscpica
crnica e proteinria e poliartrite leve, todas presumivelmente resultantes de depsito de complexos imunes.
Episdios de LRT geralmente precedem o incio da doena crnica em 2 dcadas. A filariose
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aguda mais grave e a progresso para doena

crnica mais rpida em imigrantes previamente
no expostos a reas endmicas do que em residentes nativos. Microfilaremia e sintomas desaparecem gradualmente depois de deixar a rea
endmica.
Oncocercose
Diagnstico
A deteco microscpica de microfilrias no
sangue estabelece o diagnstico. Concentrados de
sangue filtrados ou centrifugados so muito mais
sensveis do que filmes sangneos espessos. As
amostras de sangue devem ser obtidas quando
ocorre a microfilaremia mxima, ou seja, noite
na maioria das reas endmicas, mas durante o
dia em muitas ilhas do Pacfico. Vermes adultos
viveis podem ser visualizados em vasos linfticos dilatados por ultra-sonografia; seu movimento chamado de dana das filrias.
Testes sorolgicos no podem diferenciar exposio pregressa de infeco ativa atual. Existe
um teste altamente sensvel e especfico para
detectar o antgeno do verme no soro de pacientes com filariose bancroftiana.
A oncocercose transmitida por moscas pretas
(Simulium sp.) que procriam em rios de correnteza
rpida (da o termo cegueira do rio). As larvas infectantes inoculadas na pele durante a picada da
mosca se desenvolvem em vermes adultos em aproximadamente 1 ano. Vermes fmeas adultos podem
viver at 15 anos nos ndulos fibrosos mais profundos do subcutneo. Vermes machos adultos migram entre ndulos e periodicamente inseminam
as fmeas. Vermes maduros produzem microfilrias vivas que migram principalmente atravs da
pele e invadem os olhos. Aproximadamente 18
milhes de pessoas esto infectadas, das quais aproximadamente 270.000 esto cegas e mais 500.000
esto com comprometimento visual. A infeco e
a doena so mais comuns em regies tropicais e
Sahel da frica; existem focos menores no Ymen,
sul do Mxico, Guatemala, Equador, Colmbia,
Venezuela e Amaznia brasileira.
A proteo requer reduo de contato com
mosquitos infectados. A eficcia da quimioprofilaxia com dietilcarbamazina (DEC) no est
comprovada.
O tratamento de filariose linftica problemtico. DEC mata as microfilrias, mas apenas uma
proporo varivel de vermes adultos. Recomenda-se uma nica dose oral de 6mg/kg. A ivermectina reduz rapidamente os nveis de microfilaremia
e pode inibir o desenvolvimento de larvas nos mosquitos, mas a droga no mata vermes adultos e no
muito eficaz contra filariose brugiana.
Ataques agudos geralmente se curam espontaneamente, embora possam ser necessrios antibiticos para controlar infeces secundrias. A EPT
freqentemente responde DEC, mas as recidivas
so comuns e podem exigir mltiplos tratamentos.
Ainda se discute se a DEC evita ou reduz o linfedema crnico.
O tratamento do linfedema crnico pode ser
muito eficaz. A criao cirrgica de shunts nodais-venosos melhora a drenagem linftica e oferece benefcio a longo prazo, mesmo em casos avanados de elefantase, e medidas conservadoras,
como bandagem elstica do membro afetado, podem ajudar a reduzir o edema. Cuidados meticulosos com a pele, incluindo o uso de pomadas com
antibiticos e profilaxia com antibiticos sistmicos podem reverter o linfedema e evitar sua progresso para elefantase.
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(Cegueira do Rio)
a infeco pelo nematdeo filarial Onchocerca
volvulus, provocando doena cutnea crnica
e leses oculares, que podem levar cegueira.
Sintomas e sinais
Os ndulos subcutneos (ou mais profundos)
(oncocercoma) que contm vermes adultos so
visveis ou palpveis, mas assintomticos sob outros aspectos. So compostos de clulas inflamatrias e tecido fibrtico em vrias propores; ndulos mais antigos podem sofrer caseificao e
calcificao.
Dermatite oncocerctica provocada pelo estgio de microfilria do parasita. Prurido intenso
pode ser o nico sintoma em pessoas levemente
infectadas. Leses cutneas geralmente consistem
de uma erupo maculopapular pouco definida com
escoriaes secundrias, ulceraes descamativas
e liquenificao e linfadenopatia leve a moderada.
Enrugamento prematuro, atrofia cutnea, aumento
macio dos linfonodos inguinais ou femorais, obstruo linftica, hipopigmentao esparsa e reas
localizadas transitrias de edema e eritema podem
ocorrer. A dermatite oncocerctica generalizada,
na maioria dos pacientes, mas uma forma localizada e bem delineada de dermatite eczematosa com
hiperceratose, descamao e alteraes pigmentares (Sowdah) comum no Ymen e Arbia Saudita.
A doena ocular varia de comprometimento visual
leve at cegueira completa. Leses do olho anterior
incluem ceratite punctata (flocos de neve), um infiltrado inflamatrio agudo em torno das microfilrias mor-
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tas que se cura sem provocar leso permanente; ceratite

esclerosante, endocrescimento de tecido cicatricial fibrovascular, que pode provocar luxao do cristalino e
cegueira e uvete anterior e iridociclite, que podem deformar a pupila. Coriorretinite, neurite ptica e atrofia
ptica tambm podem ocorrer.
Oncocercose a segunda principal causa de cegueira no mundo (depois do tracoma). A cegueira
comum nas regies de savana na frica, onde
mais comumente decorrente de ceratite esclerosante;
muito menos comum em reas de floresta tropical,
onde provocada por leses coriorretinianas; muito rara nas Amricas, onde causada principalmente
por leses no segmento posterior do olho.
Diagnstico
A demonstrao de microfilrias em fragmentos de pele o mtodo tradicional para determinar
a presena e gravidade da infeco (ver TABELA
161.1). As microfilrias tambm podem ser vistas
na crnea e cmara anterior do olho. Mtodos baseados em reao em cadeia da polimerase para
detectar DNA do parasita em fragmentos de pele
com sondas de DNA especficas para cada espcie
podem ser mais sensveis do que as tcnicas padro. A avaliao de um teste sorodiagnstico que
usa antgenos recombinantes especficos para
Onchocerca est em andamento.
Ndulos palpveis (ou ndulos profundos detectados por ultra-sonografia ou IRM) podem ser
retirados e examinados para pesquisa de vermes
adultos em histologia de rotina ou aps digesto
com colagenase. Formas com e sem cegueira de O.
volvulus africana podem ser diferenciadas por sondas especficas de DNA.
Preveno
No existe droga para proteger contra a infeco por O. volvulus. No entanto, a administrao
anual ou semestral de ivermectina controla a doena com eficcia e pode reduzir a transmisso do
parasita. A remoo cirrgica de todos os oncocercomas acessveis reduz o nmero de microfilrias na pele e pode reduzir a prevalncia de cegueira.
Teoricamente possvel reduzir as picadas de
Simulium evitando reas infestadas pela mosca,
vestindo roupas de proteo e aplicao abundante
de repelentes de insetos. Matar as larvas da mosca
fundamento de um programa de controle
multinacional de oncocercose no oeste da frica.
Tratamento
A droga de escolha a ivermectina administrada em dose nica oral de 150g/kg 1 ou 2 vezes
por ano. No deve ser administrada a crianas com
5 anos ou com peso 15kg, a gestantes, mulhe-
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res que estejam amamentando durante o primeiro

ano de vida e a pessoas em estado grave. A ivermectina reduz rapidamente as microfilrias na pele
e olhos. No parece matar vermes adultos, mas bloqueia a liberao de microfilrias do tero durante
vrios meses. Os efeitos colaterais so qualitativamente semelhantes aos da dietilcarbamazina (DEC)
mas so muito menos comuns e menos intensos. A
DEC no mais recomendada para oncocercose,
porque provoca nefrotoxicidade e a reao de
Mazzotti, que pode lesar ainda mais a pele e os olhos,
levar a colapso cardiovascular e desencadear cegueira
em pacientes muito infectados. Suramina eficaz,
mas precisa ser administrada IV durante vrias semanas. A eliminao dos vermes adultos tambm
pode ser tentada pela remoo cirrgica do
oncocercoma.
Loase
a infeco por Loa loa, que pode provocar angioedema localizado da pele e uma sndrome de
hipereosinofilia alrgica.
Loa loa transmitida por moscas tabandeas
(Chrysops, a mosca do veado ou mutuca). Adultos
migram nos tecidos subcutneos e olhos, e as microfilrias circulam no sangue. A loase restrita
ao cinturo de floresta tropical da frica ocidental
e central e Sudo equatorial. A loase se desenvolve rapidamente em visitantes que moram alguns
meses em rea endmica, como missionrios ou
voluntrios de Peace Corps.
A infeco em residentes nativos provoca principalmente reas de angioedema (edemas de Calabar),
que se desenvolvem em qualquer lugar do corpo, mas
predominam em extremidades, geralmente duram 1
a 3 dias e presume-se que reflitam reaes de hipersensibilidade a alrgenos liberados pelos vermes adultos
em migrao. Os vermes tambm migram via subconjuntival atravs dos olhos; isso pode ser preocupante,
mas leses residuais nos olhos no so comuns. Alteraes patolgicas menos comuns incluem nefropatia, encefalopatia e miocardiopatia. Nefropatia geralmente se apresenta como proteinria com ou sem hematria leve e acredita-se que seja devida a complexos imunes. A proteinria exacerbada transitoriamente pelo tratamento com dietilcarbamazina (DEC).
A encefalopatia leve e geralmente associada com
sintomas vagos de SNC. DEC exacerba os sintomas
do SNC e pode resultar em coma e bito.
Em visitantes, ao contrrio dos africanos nativos, predominam os sintomas de hiper-reatividade
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alrgica. Os edemas de Calabar tendem a ser mais

freqentes e graves em visitantes, que podem tambm desenvolver uma sndrome hipereosinoflica
sistmica que pode levar fibrose endomiocrdica.
A deteco microscpica das microfilrias no sangue perifrico estabelece o diagnstico. Amostras
de sangue devem ser coletadas em torno do meiodia, quando os nveis de microfilaremia so mais
altos. Residentes temporrios em reas endmicas
freqentemente permanecem amicrofilarmicos.
Testes sorodiagnsticos no podem ainda diferenciar Loa loa de outros nematdeos tipo filria.
Repelentes de insetos podem reduzir a exposio pessoal a moscas infectadas. No entanto, DEC
oral (300mg 1 vez por semana) o nico mtodo
comprovado de evitar a infeco.
A DEC a nica droga que mata microfilrias e
vermes adultos. O tratamento recomendado de 8 a
10mg/kg ao dia VO durante 2 a 3 semanas pode precisar ser repetido at curar alguns pacientes. Em pacientes com infestao intensa, o tratamento pode
desencadear encefalopatia, levando a coma e bito.
Esses pacientes podem se beneficiar de tratamento
inicial com baixas doses de DEC (como 1mg/kg ao
dia) e corticosterides simultneos. Ivermectina em
doses usadas para tratamento de oncocercose pode
ser uma alternativa segura e eficaz para DEC.
Dirofilariose
(Verme do Corao do Co)
uma infeco por Dirofilaria immitis, uma filria
que comumente parasita de ces.
A transmisso da D. immitis para o homem atravs do mosquito infectado muito rara. As larvas ficam encapsuladas em tecido pulmonar infartado e
produzem ndulos pulmonares bem definidos. O paciente pode apresentar dor torcica, tosse e ocasionalmente hemoptise. Muitos pacientes permanecem
assintomticos e descoberto um ndulo pulmonar
em radiografia torcica de rotina. O diagnstico feito por exame histolgico de uma amostra cirrgica.
Testes sorodiagnsticos so positivos em apenas aproximadamente 35% dos casos, mas podem evitar uma
cirurgia desnecessria. No est indicado qualquer
tratamento; a infeco autolimitada.
INFECES POR
TREMATDEOS
A esquistossomose de longe a infeco por trematdeos mais importante. Aproximadamente 500
milhes de pessoas esto sob o risco de infeco,
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que vem se disseminando medida que novas represas so construdas em reas endmicas. No
entanto, numerosos trematdeos, alm dos esquistossomas, parasitam o homem e infectam prontamente os viajantes de reas endmicas. Como os
adultos desses outros trematdeos so hermafroditas (ao contrrios dos esquistossomas), as infeces
geralmente so de longa durao. Apenas os estgios iniciais do desenvolvimento larvrio ocorrem
em caramujos e outros moluscos; os estgios larvrios infectantes se desenvolvem em peixes ou
crustceos ou em vegetao aqutica, que pode ser
ingerida e provocar infeco.
ESQUISTOSSOMOSE
(Bilharzase)
a infeco por parasitas do sangue do gnero
Schistosoma, que pode provocar doena crnica de intestino, fgado e trato GU.
Vermes adultos vivem e copulam dentro das
veias do mesentrio ou da bexiga. Alguns ovos penetram na mucosa intestinal ou vesical e so eliminados nas fezes ou urina. Ovos eclodem em gua
doce, liberando miracdios que se multiplicam em
caramujos e produzem milhares de cercrias. Estas penetram na pele humana, em poucos minutos
aps a exposio, e se transformam em esquistossmulos. Os esquistossmulos se desenvolvem em
vermes adultos sexualmente ativos nas veias intestinais ou nos plexos venosos do trato GU, dependendo da espcie. Os ovos aparecem nas fezes ou
urina de 1 a 3 meses depois da penetrao das
cercrias. Estimativas da sobrevida do verme adulto variam de 3 a 37 anos.
S. haematobium afeta principalmente o sistema
GU e amplamente distribuda no continente africano; focos menores esto presentes no Oriente
Mdio e ndia. S. mansoni disseminada na frica
e a nica espcie no Hemisfrio Ocidental (no
Brasil, Suriname, Venezuela e algumas ilhas do
Caribe). S. japonicum est presente apenas na sia,
principalmente na China e Filipinas. S. mekongi
provoca esquistossomose intestinal em Laos e Camboja; S. intercalatum na frica Central. A transmisso de esquistossomose no pode ocorrer nos
EUA e Canad, porque os caramujos que atuam
como hospedeiros intermedirios no existem nesses pases. No entanto, a doena pode estar presente em viajantes e imigrantes de reas endmicas.
Sintomas e sinais
A dermatite esquistossomtica pode ocorrer
em pessoas previamente sensibilizadas, provocan-
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do uma erupo papular pruriginosa onde as cercrias penetraram na pele (ver tambm DERMATITE
PROVOCADAS POR ESQUISTOSSOMAS DE ANIMAIS,
adiante). A esquistossomose aguda (febre de
Katayama) pode ocorrer 2 a 4 semanas depois
de exposio intensa. As manifestaes das esquistossomose aguda so mais comuns e geralmente
mais intensas em visitantes do que em residentes
nativos de reas endmicas. Os sintomas incluem
febre, calafrios, nusea, dor abdominal, mal-estar,
mialgia, erupes urticariformes e eosinofilia acentuada. Ocasionalmente, os ovos se alojam de forma aberrante no SNC e provocam mielite transversa ou convulses.
Esquistossomose crnica resulta principalmente das respostas do hospedeiro a ovos retidos nos
tecidos. Depois, abscessos na mucosa intestinal provocados por S. mansoni ou S. japonicum podem ulcerar e produzir diarria sanguinolenta; medida que
a leso progride, podem se desenvolver fibrose focal, estenoses, fstulas e tumoraes papilomatosas.
Com S. haematobium, ulceraes na parede vesical
podem provocar disria, hematria e polaciria. Com
o tempo, desenvolve-se cistite crnica; podem se
desenvolver estenoses levando a hidroureter e hidronefrose; massas papilomatosas na bexiga so comuns, e podem se tornar malignas, e infeco bacteriana secundria do trato GU e sepse persistente
por Salmonella so comuns.
Reaes granulomatosas aos ovos de S. mansoni
e S. japonicum no fgado provocam cirrose
periportal nodular difusa. A funo dos hepatcitos geralmente no muito comprometida, mas a
leso circulao resulta em hipertenso portal s
vezes grave. A hematmese comum e pode ser
fatal. A hipertenso portal tambm leva ovos para
os pulmes, onde produzem arterite obliterante focal e granulomas, que podem provocar hipertenso
pulmonar e cor pulmonale.
Diagnstico
Os ovos so encontrados nas fezes (S. japonicum,
S. mansoni, S. mekongi, S. intercalatum) ou urina
(S. haematobium), mas podem ser necessrios exames repetidos, usando tcnicas de concentrao. O
prognstico e a terapia diferem com as espcies.
Se o quadro clnico for compatvel com esquistossomose mas no se encontrarem ovos em exames
repetidos de urina ou fezes, deve-se obter bipsias
de mucosa intestinal ou vesical.
Testes sorolgicos so altamente sensveis e especficos. Os nveis sricos do antgeno podem ser utilizados para avaliar o volume de vermes e monitorar a
eficcia do tratamento. IRM ou ultra-sonografia podem detectar fibrose periportal e ovos calcificados no
fgado, parede intestinal ou bexiga e ureter.
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Evitar cuidadosamente o contato com a gua
contaminada impede a infeco. Residentes adultos de reas endmicas so mais resistentes
reinfeco do que crianas, sugerindo a possibilidade de uma imunidade adquirida. O desenvolvimento de vacinas est em curso.
Atualmente, trs drogas so usadas no tratamento. Recomenda-se o tratamento oral de um dia com
praziquantel (20mg/kg 2 vezes ao dia para S.
haematobium e S. mansoni; 20mg/kg 3 vezes ao
dia para S. japonicum e S. mekongi). No entanto,
ele no afeta os esquistossmulos em desenvolvimento e por isso no pode interromper uma infeco inicial. Os efeitos colaterais geralmente so
leves e incluem dor abdominal, diarria, cefalia e
tontura. J se desenvolveu uma cepa resistente.
Oxamniquina eficaz apenas contra S. mansoni.
Cepas africanas so mais resistentes a esta droga
do que as cepas sul-americanas e exigem doses
maiores (30mg/kg ao dia VO durante 1 a 2 dias
versus 15mg/kg em dose nica). Foram observados casos resistentes a oxamniquina. Metrifonato
til apenas para S. haematobium. amplamente
utilizado em reas endmicas, devido ao baixo custo. Metrifonato administrado em 3 doses, a intervalos de 2 semanas.
Os pacientes devem ser examinados para deteco da presena de ovos viveis 3 e 6 meses aps o
tratamento. O retratamento indicado se a excreo de ovos no diminuir acentuadamente. Testes
para deteco de antgenos podem suplantar as contagens de ovos como instrumentos para acompanhar a quimioterapia.
DERMATITES PROVOCADAS POR

ESQUISTOSSOMAS DE ANIMAIS
(Prurido do Nadador; Prurido do Catador de Mariscos)
Cercrias de alguns parasitas animais podem
penetrar na pele. Embora as cercrias no se desenvolvam no homem, estes ficam sensibilizados e
desenvolvem leses cutneas maculopapulares pruriginosas no local da penetrao repetida. As leses cutneas podem ser acompanhadas por uma
resposta febril sistmica, que dura 5 a 7 dias e cede
espontaneamente.
A dermatite por esquistossomas de gua salgada (prurido do catador de mariscos) encontrada
em toda costa do Atlntico, Golfo, Pacfico e costas havaianas. comum nas chapadas lodosas do
Cabo Cod. Dermatite por esquistossomas de gua
doce (prurido do nadador) comum nos lagos no
norte de Michigan, Wisconsin e Minnesota.
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PARAGONIMASE
(Fascola Pulmonar Oriental; Hemoptise Endmica)
a infeco por Paragonimus westermani e espcies relacionadas, que pode provocar doena
pulmonar semelhante tuberculose.
P. westermani a principal causa. Ovos eliminados no escarro ou nas fezes se desenvolvem durante 2 a 3 semanas em gua doce antes da ecloso
dos miracdios. Os miracdios invadem caramujos;
desenvolvem-se larvas que se multiplicam e eventualmente emergem como cercrias. As cercrias
penetram em caranguejos ou camaro de gua
doce e se encistam, formando metacercrias. O
homem se infecta ingerindo crustceos crus,
marinados ou mal cozidos. As metacercrias saem
dos cistos no trato digestivo, penetram pela parede intestinal at o peritnio, migram e atravessam
o diafragma at a cavidade pleural, penetram no
tecido pulmonar, encistam e se desenvolvem em
vermes adultos hermafroditas. Os vermes podem
tambm se desenvolver no crebro, fgado, linfonodos, pele e medula espinhal. Os adultos podem
persistir por 20 a 25 anos.
As reas endmicas mais importantes ficam no
Extremo Oriente, principalmente Coria, Japo,
Taiwan, terras altas da China e Filipinas. Tambm
existem focos endmicos na frica Ocidental e em
partes das Amricas Central e do Sul.
Sintomas e sinais
Em infeces leves, a maior parte do dano para
os pulmes. Infeces mais fortes geralmente envolvem outros rgos; aproximadamente 25 a 45%
de todas as infeces extrapulmonares afetam o
SNC. Manifestaes de infeco pulmonar se desenvolvem lentamente e incluem dispnia, tosse
crnica, dor torcica e hemoptise. As radiografias
podem mostrar um infiltrado difuso, ndulos e condensaes anulares, cavitaes, abscessos pulmonares, derrame pleural e pneumotrax. O quadro
clnico lembra e freqentemente confundido com
TB. Infeces cerebrais simulam e se apresentam
como um processo expansivo, freqentemente dentro de 1 ano depois do incio da doena pulmonar.
Convulses, afasia, paresia e distrbios visuais so
comuns. Leses cutneas alrgicas migratrias semelhantes s da larva migrans cutnea so comuns
em infeces por P. skriabini, mas tambm ocorrem em outras espcies.
Diagnstico
O diagnstico feito pela identificao de grandes ovos operculados caractersticos no escarro
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ou fezes. Ocasionalmente, os ovos podem ser encontrados em derrame pleural ou lquido peritoneal.
Os ovos podem ser difceis de encontrar, porque so
liberados de forma intermitente e em pequeno
nmero. Radiografias oferecem informao fundamental, mas no so diagnsticas. Testes
sorodiagnsticos podem ajudar no diagnstico de
infeces extrapulmonares e na monitorao do
tratamento.
A melhor preveno evitar ingerir caranguejos
e camares de gua doce e lagostins crus ou mal
cozidos. Praziquantel (25mg/kg 3 vezes ao dia durante 2 dias) cura 80 a 100% de infeces pulmonares e a droga de escolha. Bitionol (30 a 50mg/kg
ao dia VO em dias alternados por 10 a 15 doses)
igualmente eficaz e mais barato, mas com mais efeitos colaterais. As mesmas drogas podem ser usadas
para tratar infeces extrapulmonares, mas podem
ser necessrios vrios tratamentos para obter a cura.
Pode ser necessria cirurgia para excisar leses cutneas ou, raramente, cistos cerebrais.
CLONORQUASE
(Fascola Heptica Oriental)
a infeco por Clonorchis sinensis, que pode provocar hepatopatia crnica.
Os vermes adultos de Clonorchis sinensis vivem
nos ductos biliares. Os ovos so eliminados nas
fezes e as cercrias liberadas dos caramujos infectam vrios peixes de gua doce. O homem se
infecta ao ingerir peixe cru, seco, salgado ou em
conserva contendo metacercrias encistadas. As
ltimas so liberadas no duodeno, entram no ducto
biliar comum e migram para ductos intra-hepticos menores (ou ocasionalmente vescula biliar e
ductos pancreticos), onde amadurecem em vermes
adultos em aproximadamente 1 ms. Os adultos
podem viver 20 anos.
Clonorchis endmico no Extremo Oriente, especialmente Coria, Japo, Taiwan e sul da China e
encontrado em outros locais em imigrantes e em
peixes importados de reas endmicas do Oriente.
Sintomas e sinais
As infeces leves em geral so assintomticas. Os casos aparentes ocorrem principalmente
em adultos, quando o volume parasitrio chega
> 500. Inicialmente, o paciente pode apresentar
febre, calafrios, dor epigstrica, hepatomegalia
dolorosa, ictercia leve e eosinofilia. Mais tarde,
a diarria comum; a colangite crnica pode evo-
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luir para fibrose portal em infeces macias. A

fibrose portal pode estar associada a hipertenso
portal, cirrose e atrofia do parnquima heptico.
A ictercia geralmente provocada por obstruo biliar por uma massa de vermes ou formao de clculos. Outras complicaes incluem colangiocarcinoma, colangite supurativa e pancreatite crnica.
Diagnstico
O diagnstico confirmado pelo achado de
ovos nas fezes ou contedo duodenal. Os ovos
so difceis de diferenciar dos ovos de Metagonimus, Heterophyes e Opisthorchis. Os nveis
de fosfatase alcalina e a bilirrubina podem estar
elevados. A eosinofilia varivel. A radiografia
simples do abdome ocasionalmente demonstra
calcificao intra-heptica. A colangiografia
trans-heptica percutnea freqentemente mostra dilatao dos ductos biliares intra-hepticos
perifricos. Os vermes adultos parecem defeitos
de enchimento arredondados. Na doena sintomtica aguda, a varredura do fgado geralmente
negativa, mas pode mostrar mltiplas reas de
captao diminuda.
Os peixes de gua doce devem ser completamente cozidos, e no ingeridos crus, em conserva ou
marinados. O praziquantel (25mg/kg VO 3 vezes
ao dia durante 2 dias) altamente eficaz. A obstruo biliar pode necessitar de cirurgia.
FASCIOLASE
a infeco por Fasciola hepatica, o verme do fgado de ovinos e bovinos.
A fasciolase humana ocorre na Europa, frica, China e Amrica do Sul, mas rara nos EUA.
A infeco adquirida pela ingesto de agrio contaminado. Os vermes adultos amadurecem nos
ductos biliares e provocam obstruo do trato biliar e leso heptica. O tratamento feito com
bitionol (30 a 50mg/kg VO em dias alternados at
10 a 15 doses).
OPISTORQUASE
a infeco por Opisthorchis, semelhante clonorquase.
Duas espcies de Opisthorchis provocam doena humana, que adquirida pela ingesto de peixe
cru ou mal cozido contendo metacercrias. A opistorquase ocorre na Europa Oriental e Central,
Sibria e partes da sia, como Tailndia e Camboja.
O tratamento como o da clonorquase.
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FASCIOLOPSASE
a infeco pelo verme Fasciolopsis buski.
F. buski est presente no intestino de sunos em
muitas partes da sia. A infeco humana adquirida pela ingesto de plantas, como castanheira dgua,
contendo metacercrias infecciosas. Os vermes adultos se aderem mucosa do intestino proximal e provocam lceras, simulando assim lcera pptica.
O tratamento como o da clonorquase.
CESTDEOS
Os cestdeos adultos so tipicamente vermes
longos, achatados, segmentados que no possuem
trato digestivo e absorvem nutrientes diretamente
do intestino delgado do hospedeiro. Um cestdeo
adulto apresenta trs pores identificveis.
O esclex (cabea) funciona como um rgo de fixao. O pescoo uma regio no segmentada de
alta capacidade regenerativa. Se o tratamento no
eliminar o pescoo e o esclex, o verme todo pode
se regenerar. O restante do verme constitudo de
vrias progltides (segmentos). Os segmentos mais
prximos do pescoo so indiferenciados. medida que as progltides se movem caudalmente, so
formados rgos sexuais (cestdeos so hemafroditas); os segmentos distais so grvidos e contm ovos no tero.
INFECO POR TNIA DO PEIXE

(Difilobotrase)
uma infeco intestinal provocada por Diphyllobothrium latum, freqentemente assintomtica mas pode provocar deficincia de vitamina
B12 e anemia megaloblstica.
A infeco ocorre em todo o mundo, mas especialmente em reas de lagos gelados de todos os
continentes, onde o esgoto contamina peixes de
gua doce. As infeces nos EUA ocorrem em pessoas que comem peixe cru.
O verme adulto vive no trato intestinal humano.
Ovos no desenvolvidos so liberados pelas progltides no lmen intestinal e so eliminados nas
fezes. Uma larva ciliada, que nada livremente
(coracdio), eclode do ovo na gua doce, ingerida
por microcrustceos e se desenvolve em larva
procercide. As larvas infectantes se desenvolvem
na carne dos peixes de gua doce que ingerem os
microcrustceos. Os vermes amadurecem no intestino delgado do homem, comeam a pr ovos em
aproximadamente 1 ms (aproximadamente 1 milho por verme/dia) e podem viver meses ou anos.
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A infeco em geral assintomtica, embora sintomas gastrointestinais leves possam ser notados.
Os vermes captam vitamina B12 da dieta do intestino
delgado superior, o que provoca anemia perniciosa
em aproximadamente 1% das pessoas infectadas, especialmente escandinavos. Os ovos operculados caractersticos so facilmente encontrados nas fezes.
Todos os peixes de gua doce devem ser completamente cozidos ou congelados a 10C (14F)
durante 48h. O tratamento se faz com dose nica
oral de praziquantel, 5 a 10mg/kg. A vitamina B12
pode ser necessria para correo da anemia.
INFECO POR TNIA BOVINA

(Tenase Saginata)
uma infeco do trato intestinal, provocada pelo
cestdeo Taenia saginata, que geralmente
assintomtica.
O verme adulto, em forma de fita, habita o trato intestinal humano. Progltides contendo ovos
so eliminadas nas fezes e ingeridas pelo gado.
Os ovos eclodem no gado, liberando oncosferas
embrionrias que invadem a parede intestinal e
so transportadas pela corrente sangnea para a
musculatura estriada, onde se desenvolvem em 2
meses em cisticerco, isto , um pequeno cisto que
contm um nico esclex invertido. O homem
infectado pela ingesto dos cistos em carne crua
ou mal cozida. Os cisticercos se aderem mucosa
intestinal e amadurecem em aproximadamente 2
meses. Vermes adultos (geralmente h apenas 1
ou 2) podem viver muitos anos.
A infeco ocorre em todo o mundo, mas especialmente em gado criado em regies tropicais e
subtropicais da frica, Oriente Mdio, Europa
Oriental, Mxico e Amrica do Sul. A infeco no
comum no gado norte-americano e monitorada
por inspeo federal.
A infeco geralmente assintomtica, embora
possam ocorrer dor epigstrica, diarria e perda de
peso. Com freqncia, o paciente pode sentir uma
progltide ativa passando pelo nus que o leva a
procurar um mdico.
O diagnstico geralmente feito pelo achado
de progltides grvidas caractersticas ou, mais raramente, do esclex nas fezes. Ocasionalmente, os
ovos de segmentos rompidos aparecem nas fezes.
Os ovos so indistinguveis dos ovos de outras
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Taenia sp. A regio perianal deve ser examinada pressionando uma fita adesiva de celofane do lado adesivo contra a rea, colocando a fita em uma lmina
de vidro e examinando ao microscpio, para pesquisar ovos depositados por progltides rotas. Os
ovos podem tambm estar presentes em swab anal.
A infeco pode ser evitada atravs do cozimento
completo da carne, a uma temperatura mnima de
56C (133F) durante 5min. A inspeo da carne e
condies sanitrias adequadas tambm ajudam a
controlar a infeco.
O tratamento feito com dose oral nica de
praziquantel, 5 ou 10mg/kg. Alternativamente,
pode-se administrar uma dose nica de 2g de
niclosamida em 4 comprimidos (500mg cada) que
so mastigados um de cada vez e deglutidos com
uma pequena quantidade de gua (0,5g a dose
para crianas de 2 a 5 anos, 1g para crianas maiores). As duas drogas apresentam ndices de cura de
aproximadamente 90%. O tratamento pode ser considerado bem-sucedido quando no so eliminadas
progltides novamente em um perodo de 4 meses.
INFECO POR TNIA SUNA

(Infeco por Taenia solium; Cisticercose)
uma infeco do trato intestinal, freqentemente
assintomtica, provocada pelo cestdeo adulto
da Taenia solium. A infeco pelas larvas (cisticercos) pode provocar cisticercose com convulses.
O homem se infecta ingerindo carne suna contendo cisticercos. O homem tambm age como hospedeiro intermedirio e desenvolve cisticercose por
ingesto acidental de ovos de T. solium de excretas
humanas ou, caso uma tnia adulta esteja presente
no intestino, a regurgitao pode trazer progltides
grvidas do intestino para o estmago, onde as oncosferas podem eclodir e iniciar a migrao para o
tecido subcutneo, msculos, vsceras e SNC.
A neurocisticercose um problema muito comum
e uma causa importante de epilepsia na Amrica
Latina, frica do Sul e ndia. A infeco rara nos
EUA, exceto em imigrantes de zonas endmicas.
Sintomas e sinais
A infeco pelo verme adulto geralmente assintomtica. Os cisticercos viveis provocam apenas
uma reao tecidual leve, mas a morte dos cistos
desencadeia uma resposta tecidual intensa; assim,
os sintomas freqentemente no aparecem durante
4 a 5 anos aps a infeco. A infeco cerebral pode
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provocar sintomas intensos. Os sintomas resultam

de um efeito de massa, inflamao aps degenerao de um parasita e obstruo de forames e ventrculos. Os pacientes podem apresentar convulses,
sinais de aumento de presso intracraniana, hidrocefalia, sinais neurolgicos focais, alterao do nvel de conscincia ou meningite assptica. Os
cisticercos tambm podem infectar a medula espinhal e os olhos.
Diagnstico
O diagnstico geralmente feito pelo achado
de progltides grvidas tpicas nas fezes. Ovos de
segmentos rotos podem aparecer nas fezes ou ser
encontrados em swabs anais, mas so indistinguveis de ovos de outras espcies de tnias. Os
ovos esto presentes em 30% das amostras de
fezes de pacientes com cisticercose.
Radiografias do crebro ou musculatura podem mostrar cistos calcificados. TC ou IRM freqentemente so diagnsticas, mostrando muitos ndulos slidos ou cistos, cistos calcificados,
leses com captao em anel ou hidrocefalia.
Existe um imunoensaio blot altamente sensvel e especfico.
A infeco por vermes adultos pode ser evitada
pelo cozimento completo da carne suna. A preveno da cisticercose em reas endmicas pode
ser difcil; a infeco pode ocorrer apesar de hbitos corretos de higiene pessoal e alimentao. A
cisticercose tambm disseminada por ovos transportados pelo ar em poeira contaminada.
Uma pessoa infectada por T. solium deve ser tratada imediata e cuidadosamente para eliminar os
vermes adultos. O tratamento da infeco intestinal o mesmo da T. saginata. As drogas recomendadas provocam desintegrao de progltides, liberando assim ovos que teoricamente poderiam
provocar infeco.
O tratamento de escolha para cisticercose cerebral o praziquantel (50mg/kg ao dia VO durante
15 dias). O albendazol (15mg/kg ao dia VO durante 28 dias) pode ser igualmente eficaz e a droga
mais barata, mas ainda no disponvel nos EUA.
Nem todos os pacientes respondem ao praziquantel
e nem todos devem ser tratados (os cistos podem j
estar mortos ou a resposta inflamatria ao tratamento pode ser pior que a doena). Corticosterides (como dexametasona 4 a 16mg ao dia) e anticonvulsivantes podem ser necessrios para reduzir
os sintomas decorrentes da degenerao dos cistos. Pode ser necessria cirurgia para hidrocefalia
obstrutiva, infeco do quarto ventrculo e cisticercose espinhal e ocular.
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DOENA HIDTICA
(Infeco por Echinococcus granulosus; Equinococose)
a infeco por larvas de Echinococcus granulosus
que podem causar cistos no fgado e outros rgos.
Os ovos das fezes de ces, lobos e outros caninos so ingeridos por animais herbvoros (como
ovelhas ou alces) ou seres humanos. As oncosferas penetram na parede intestinal, migram atravs
da circulao e se alojam no fgado, pulmes e,
com menos freqncia no crebro, ossos e outros
rgos. A larva desenvolve-se lentamente (geralmente durante muitos anos) em um grande cisto
vesical hidtico, unilocular, repleto de fluido. As
cpsulas grvidas desenvolvem-se a partir desses
cistos, dentro das mesmas esto numerosos pequenos esclices infectantes. Grandes cistos podem conter muitos litros de fluido hidtico altamente antignico assim como milhes de esclices. Cistos-filhos algumas vezes formam-se dentro ou fora dos cistos primrios.
A doena comum em reas de criao de ovelhas no Mediterrneo, Oriente Mdio, Austrlia,
Nova Zelndia, frica do Sul e Amrica do Sul.
Tambm existem focos em regies do Canad,
Alasca e Califrnia.
Sintomas e sinais
A maioria das infeces adquirida na infncia,
mas a no ser que os cistos estejam em rgos vitais, os sinais clnicos podem no aparecer durante
dcadas. Os sinais e sintomas assemelham-se aos
de um tumor expansivo. A maioria dos cistos encontrada no fgado, onde eventualmente produzem
dor abdominal ou uma massa palpvel. Pode ocorrer ictercia se o ducto biliar estiver obstrudo. Uma
ruptura no ducto biliar, cavidade abdominal ou peritoneal ou no pulmo, pode produzir febre, urticria ou uma reao anafiltica sria. Os esclices
liberados podem produzir infeco metasttica. Os
cistos pulmonares geralmente so descobertos em
radiografias torcicas de rotina. Alguns se rompem
causando tosse, dor torcica e hemoptise. Pode estar presente a eosinofilia.
Diagnstico
TC e ultra-som podem ser patognomnicos se
cistos-filhos estiverem presentes, mas cistos hidticos simples so difceis de distinguir de um
cisto epitelial comum. A presena de fluido cstico de restos hidticos (debris de velhos esclices)
diagnstica.
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CAPTULO 162 DOENAS VIRAIS / 1257
A radiografia torcica mostra uma massa pulmonar arredondada, quase sempre irregular, de
densidade uniforme. O teste cutneo de Casoni
em geral positivo mas no apresenta sensibilidade e especificidade. Os testes sorolgicos geralmente so positivos. A deteco de anticorpos para o antgeno 5 do arco equinoccico ou a
demonstrao de faixas por imunoensaio blot
so altamente especficos.
A infeco pode ser prevenida evitando-se alimentar ces com caa infectada e no permitindo
que se alimentem em carcaas e vsceras de ovelhas. Os ces de reas de criao de ovelhas devem
ser vermifugados imediatamente.
A cirurgia cuidadosa, algumas vezes a laparoscopia, o tratamento de escolha. Alguns centros
esto realizando atualmente a aspirao percutnea sob orientao de TC seguida de instilao do
agente escolecide e reaspirao tcnica PAIR
(do ingls: percutaneous aspiration under CT
guidance followed by instillation of a scolecoidal
agent and reaspiration). O albendazol (400mg 2
vezes ao dia VO, durante 28 dias, em crianas 15mg/
kg) pode suprimir o crescimento ou exterminar cistos sendo indicado para os casos inoperveis ou de
derrame intra-operatrio de cistos para prevenir
infeces metastticas.
DOENA ALVEOLAR HIDTICA

(Equinococose Multilocular)
a infeco por Echinococcus multilocularis.
Os vermes adultos so encontrados em raposas
e as larvas hidticas em pequenos roedores silvestres. Ces infectados so a principal ligao para a
infeco humana ocasional. O ciclo de vida do
microrganismo semelhante ao da E. granulosus.
As larvas formam cistos alveolares irregulares
que geralmente no contm esclices. O tecido
germinativo e as cpsulas grvidas se disseminam
rapidamente e produzem tumores esponjosos que
so difceis ou impossveis de tratar cirurgicamente. Os cistos so encontrados principalmente no fgado, mas podem apresentar metstases para os
pulmes, linfonodos e outros tecidos.
E. multilocularis est presente principalmente
na Europa Central, Alasca, Canad e Sibria. A faixa de infeco natural nos EUA estende-se do Wyoming e Dakotas at Indiana e Ohio.
Os sintomas, sinais e diagnstico so semelhantes
aos da doena hidtica (ver anteriormente). O prognstico ruim, a menos que toda a massa de larvas possa
ser removida. Mebendazol em altas doses ou albendazol podem suprimir o crescimento do parasita. Interferon- concomitante pode aumentar a eficcia dessas drogas. O transplante heptico pode salvar a vida
em pequeno nmero de pacientes.
162 / DOENAS VIRAIS

Vrus so os menores dos parasitas; so completamente dependentes das clulas (bacterianas,
vegetais ou animais) para se reproduzir. Os vrus
so compostos de um revestimento externo de protena, e s vezes lipdeos e um centro (core) de
cido nucleico, de DNA ou RNA. Em muitos casos, este centro penetra em clulas suscetveis e
inicia a infeco.
O tamanho dos vrus varia de 0,02 a 0,3; pequenos demais para a microscopia ptica, mas podem ser vistos atravs da microscopia eletrnica.
Os vrus podem ser identificados por mtodos
biofsicos e bioqumicos. Como a maioria dos outros parasitas, os vrus estimulam a formao de
anticorpos pelo hospedeiro.
Vrias centenas de vrus diferentes podem infectar o homem. Muitos foram reconhecidos apenas recentemente, de forma que seus efeitos clnicos no esto completamente delineados. Muitos
vrus habitualmente infectam hospedeiros sem pro-
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vocar sintomas; apesar disso, por causa de sua prevalncia ampla e s vezes universal, criam importantes problemas clnicos e de sade pblica.
Os vrus que infectam primariamente o homem
so disseminados principalmente por via respiratria e excrees entricas. Esses vrus (ver TABELA
162.1) so encontrados em todas as partes do mundo, mas sua disseminao limitada por resistncia inata, imunizao prvia por outras infeces
ou vacinas, controle sanitrio ou outras medidas
de sade pblica e por agentes quimioprofilticos.
Os vrus zoonticos seguem seus ciclos biolgicos principalmente em animais, sendo o homem o
hospedeiro secundrio ou acidental.
Esses vrus (ver TABELA 162.2) so limitados
quelas reas e ambientes geogrficos capazes de
manter seus ciclos naturais extra-humanos de infeco (vertebrados, artrpodes ou ambos).
Alguns vrus apresentam propriedades oncognicas. O vrus linfotrpico T humano Tipo 1 (um
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retrovrus) est associado com leucemia e linfoma

humanos. O vrus Epstein-Barr est associado a
doenas malignas como carcinoma de nasofaringe
(ver Cap. 87), linfoma de Burkitt (ver Cap. 139),
doena de Hodgkin e linfomas em receptores de
transplantes de rgos imunossuprimidos (ver Cap.
149). O vrus associado ao sarcoma de Kaposi est
relacionado ao sarcoma de Kaposi (ver Cap. 126),
linfomas de efuso primria e doena de Castleman
(um distrbio linfoproliferativo).
Doenas virais lentas so caracterizadas por incubaes prolongadas e provocam algumas doenas degenerativas crnicas, incluindo panencefalite esclerosante subaguda (vrus do sarampo), panencefalite progressiva da rubola, leucoencefalopatia multifocal progressiva (vrus JC) e doena de
Creutzfeldt-Jakob (uma doena por pron). (Ver INFECES POR VRUS LENTO, adiante, PANENCEFALITE ESCLEROSANTE SUBAGUDA e PANENCEFALITE
PROGRESSIVA DA RUBOLA, no Cap. 265).
A latncia uma infeco quiescente por um
vrus permite infeco recorrente apesar da presena de respostas imunolgicas e facilita a disseminao de uma pessoa a outra. O vrus do herpes
apresenta latncia.
Diagnstico
Apenas algumas doenas virais podem ser diagnosticadas clnica ou epidemiologicamente (por
exemplo, por sndromes virais bem conhecidas ver
SARAMPO, RUBOLA, ROSEOLA INFANTUM, ERITEMA INFECCIOSO e CATAPORA em INFECES VIRAIS
no Cap. 265). O diagnstico geralmente requer exames. O exame sorolgico durante os estgios agudo
e de convalescena sensvel e especfico, porm
lento; o diagnstico mais rpido pode s vezes ser
feito usando cultura, reao em cadeia da polimerase ou testes de antgenos virais. A histopatologia pode
s vezes ser til. Procedimentos diagnsticos especficos so descritos em outro local do MANUAL.
Muitos laboratrios de sade pblica estaduais e o
Centers for Disease Control and Prevention oferecem ajuda para diagnstico.
Vacinas eficazes em uso geral para imunizao
ativa incluem influenza, sarampo, caxumba, poliomielite, raiva, rubola, hepatite A, hepatite B, varicela e febre amarela. Tambm existe uma vacina
eficaz para adenovrus, mas usada apenas em grupos de alto risco, como recrutas militares. Imunoglobulinas tambm esto disponveis para profilaxia por imunizao passiva (ver tambm Cap. 152
e IMUNIZAES NA INFNCIA no Cap. 256).
Drogas eficazes para terapia e profilaxia contra alguns vrus esto disponveis: amantadina
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ou rimantadina para influenza A, aciclovir, valaciclovir e famciclovir para herpes simples ou varicela zster, ganciclovir, foscarnet e cidofovir para
infeces por citomegalovrus, e inibidores da
transcriptase reversa, inibidores da protease e outros para HIV. Atualmente, o uso de interferon
est limitado s hepatites B e C e papilomavrus
humano (ver tambm Cap. 154).
DOENAS
RESPIRATRIAS VIRAIS
As infeces virais do trato respiratrio so doenas agudas com manifestaes locais e sistmicas.
O resfriado comum, a gripe, a faringite, a laringite
(incluindo crupe) e a traqueobronquite so sndromes respiratrias, comuns. A pneumonia viral freqentemente reconhecida, mas tornou-se mais fcil de comprovar com modernas tcnicas clnicas e
laboratoriais. Para uma discusso de faringite, ver
Captulo 87, laringite, ver Captulo 88. Crupe e
doena por vrus sincicial respiratrio so discutidos no Captulo 265. Infeces bacterianas do pulmo, seios paranasais e ouvido mdio podem complicar as infeces virais.
Fatores do hospedeiro contribuem significativamente para a variedade e gravidade dos sintomas. Todos os vrus respiratrios podem provocar doena grave, especialmente em idosos e crianas pequenas, diretamente ou exacerbando condies de base. No entanto, o vrus da influenza e
vrus sincicial respiratrio so potencialmente os
mais devastadores.
Estabelecer a causa viral especfica no necessrio nem custo-efetivo, na maioria das infeces,
e deve ser reservado para casos, como influenza ou
vrus sincicial respiratrio, nos quais existe tratamento antiviral eficaz. A percia diagnstica e a
epidemiologia continuam sendo a base do diagnstico presuntivo. Quando necessrio um diagnstico especfico, procedimentos diagnsticos baseados em procedimentos qumicos e de biologia
molecular apresentam boa sensibilidade e especificidade e oferecem resultados rapidamente.
Para a maioria das infeces respiratrias virais, a imunidade reinfeco geralmente breve,
por causa da falta de permanncia de respostas
imunolgicas e a diversidade antignica ou mutaes da maioria dos vrus.
Existem vacinas para o vrus da influenza e esto sendo desenvolvidas para outros. O tratamento
imediato , em grande parte, sintomtico. Drogas
antibacterianas so ineficazes contra patgenos virais e a profilaxia de rotina contra infeces secundrias no recomendvel. No entanto, se ocorre-
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rem infeces bacterianas secundrias, o tratamento

antibitico deve ser orientado pela microflora esperada e identificada do local infectado.
RESFRIADO COMUM
(Infeco Respiratria Alta; Coriza Aguda)
uma infeco viral aguda, geralmente afebril,
do trato respiratrio, com inflamao em uma
ou todas as vias areas, incluindo o nariz, seios
paranasais, garganta, laringe e freqentemente
a traquia e os brnquios.
Picornavrus, especialmente rinovrus e certos
echovrus e coxsackievrus provocam o resfriado
comum. Aproximadamente 30 a 50% de todos os
resfriados so provocados por um dos > 100 sorotipos de rinovrus. Em um dado momento, apenas
alguns vrus so prevalentes. Freqentemente, um
nico vrus responsvel durante epidemias em
populaes relativamente fechadas, como escolas
ou quartis. Coronavrus provocam alguns surtos e
infeces provocadas por influenza, parainfluenza
e vrus sincicial respiratrio tambm podem se
manifestar como resfriados comuns, particularmente em adultos que esto apresentando uma reinfeco. Adenovrus mais freqentemente levam
faringite, mas podem provocar sintomas difceis de
diferenciar de outros vrus respiratrios.
Infeces por rinovrus so raras durante os
meses de inverno, particularmente quando aparecem infeces por influenza ou vrus sincicial respiratrio. A sazonalidade pode estar relacionada,
pelo menos parcialmente, a padres mutveis de
comportamento social e efeitos do clima sobre a
ecologia viral e fatores de defesa do hospedeiro,
incluindo substncias inibidoras (por exemplo, interferon) em secrees respiratrias. Rinovrus se
disseminam por contato pessoal atravs de secrees contaminadas em dedos e aerossis.
A exposio a temperaturas frias no induz resfriados em si mesma e a suscetibilidade de uma pessoa no afetada pelo estado de sade ou nutricional
ou anormalidades do trato respiratrio (por exemplo,
amgdalas ou adenides aumentadas). Infeces sintomticas podem ser facilitadas pelo estado fisiolgico do hospedeiro. Fadiga excessiva, estresse emocional, distrbios nasofarngeos alrgicos e a fase mdia
do ciclo menstrual esto relacionados com uma expresso e reconhecimento aumentados dos sintomas.
O determinante mais importante para evitar infeco
a presena dos anticorpos neutralizantes especficos no soro e secrees, o que indica exposio prvia ao mesmo vrus ou vrus estreitamente relacionado e conferem proteo relativa.
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Sintomas e sinais
Os sinais e sintomas clnicos so inespecficos.
Depois de um perodo de incubao de 24 a 72h, o
incio abrupto, com sensao de queimao no
nariz ou garganta, seguida por espirros, rinorria e
mal-estar. Caracteristicamente, uma doena afebril, particularmente por rinovrus ou coronavrus.
A faringite normalmente est presente no incio; a
laringite e a traqueobronquite variam com o indivduo e com o agente etiolgico. As secrees nasais, aquosas e profusas durante os primeiros dias
de sintomas, mas tornam-se mais mucides e purulentas. As secrees mucopurulentas no indicam
uma superinfeco bacteriana. A tosse geralmente
leve, mas freqentemente persiste na segunda
semana. comum a exacerbao da bronquite persistente depois de um resfriado, principalmente em
pessoas com doena crnica do trato respiratrio.
Escarro purulento ou sintomas significativos de trato respiratrio inferior sugerem uma outra etiologia
viral, no o rinovrus e podem ser devido a infeco
bacteriana primria ou secundria. Pessoas com asma
e bronquite freqentemente apresentam sintomas
exacerbados de vias areas pela infeco viral. Sinusite purulenta e otite mdia so complicaes bacterianas, mas ocasionalmente so devidas a infeco viral primria da mucosa. Na ausncia de complicaes, os sintomas desaparecem em 4 a 10 dias.
Sintomas semelhantes do trato respiratrio superior podem ser provocados por infeces bacterianas, rinorria alrgica e outros distrbios. Indcios para diferenciao incluem a estao do ano e
a evoluo dos sintomas. Faringite sem exsudato
ou adenopatia freqentemente significa causa viral em vez de bacteriana ou alrgica. necessria
cultura de material da garganta para diferenciar faringite viral de estreptoccica, especialmente em
crianas. A febre e sintomas mais intensos so mais
provveis na influenza. Uma leucocitose substancial custa de polimorfonucleares sugere outra
doena e no resfriado comum no complicado.
A eosinofilia nas secrees ou fluidos respiratrios ajuda a diferenciar infeco bacteriana de reaes alrgicas. Embora raramente necessria, a
identificao de um vrus especfico pode ser feita
por laboratrios de sade pblica ou acadmicos
locais. Uma elevao em anticorpos sricos confirma a especificidade da infeco, mas ocorre em
menos de dois teros das infeces no provocadas por influenza.
Profilaxia
A imunidade especfica por sorotipos ou cepas
virais. Embora vacinas experimentais eficazes tenham
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1260
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TABELA 162.1 DOENAS VIRAIS COM OCORRNCIA PRINCIPALMENTE NO HOMEM1

Grupos e
categorias de vrus
Nmero e
sorotipos-chave
Prevalncia e
distribuio
Influenza, DRFA; bronquite aguda e pneumonia; crupe
3 sorotipos: A (com
muitos possveis
subtipos), B, C
Epidmico, ocasionalmente pandmico (A, B);

endmico (C)
Parainfluenza 1 4
DRFA (crianas); bronquite aguda e pneumonia; crupe
4 sorotipos: 1, 2, 3,
4
Epidmico local (1); amplamente em crianas

(1, 2, 3, 4)
Caxumba
Parotite; orquite; meningoencefalite
1 sorotipo
Global; maioria das crianas; alguns adultos
Adenovrus
41 sorotipos
Global, principalmente
crianas
Reovrus
DRFA (crianas); DRA

(adultos); FFCA; CCE;
pneumonia viral; conjuntivite folicular aguda; diarria cistite hemorrgica
Doena rara
3 sorotipos
Amplamente em crianas
Vrus sincicial respiratrio
LRI (lactentes); IRA leve

(adultos)
1 Sorotipo
Disseminado em crianas
Rinovrus
Resfriado comum; coriza

aguda com ou sem febre
> 95 sorotipos; provavelmente centenas
Universal; especialmente
em meses frios
Poliomielite (paraltica);
meningite assptica
3 sorotipos
Global; incidncia baixa

atualmente devido
vacina
Respiratrio
Influenza A, B
eC
1260
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Entricos
Poliovrus
Sndromes
principais
Diagnstico
Terapia
Profilaxia
Aspectos clnicos e epidemiolgicos; achados sorolgicos; isolamento do vrus;

deteco do antgeno
Quadro clnico no definido; achados sorolgicos;
isolamento do vrus; deteco do antgeno
Aspectos clnicos; achados
sorolgicos, isolamento
do vrus
FFCA, CCE: aspectos clnicos; maioria: achados
sorolgicos e isolamento do vrus
Amantadina; rimantadina (A)
Vacina (A, B; moderadamente

eficaz); amantadina (A)
Vacinas em estudo
Nenhuma
Nenhuma
Vacina
Nenhuma
Vacina (4, 7) para

situaes epidmicas em militares
Achados sorolgicos; isolamento do vrus

Achados sorolgicos; isolamento e identificao do
vrus; deteco do vrus
Aspectos clnicos
Nenhuma
Nenhuma
Ribavirina para crianas de alto risco
Nenhuma
Nenhuma
Nenhuma
Paralisia tpica; achados sorolgicos; isolamento do

vrus
Nenhuma
Vacinas: viva
(oral); inativada (injetvel)
Coxsackievrus
Echovrus e enterovrus de nmero alto
Gastroenterite epidmica
Exantemas
Sarampo
Rubola
29 sorotipos: (A:23,
B:6)
Varia com os tipos; maioria das pessoas infectadas; aumento nos meses
quentes e em crianas
Isolamento do vrus; grande nmero de sorotipos

torna difcil a avaliao
sorolgica
Nenhuma
Nenhuma
37 sorotipos:2 4, 6,
8, 11, 14, 16, 18,
20, 30
Como para os coxsackievrus
Como para os coxsackievrus
Nenhuma
Nenhuma
? sorotipos: rotavrus; vrus Norwalk e calcivrus;

astrovrus; adenovrus Tipos 40 e 41;
calicivrus; agentes
semelhantes ao
coronavrus
Epidemias locais (crianas); aumenta nos meses

frios
Rotavrus (crianas); adenovrus Tipos 40 e 41
(lactentes); agentes semelhantes ao coronavrus
Aspectos clnicos e epidemiolgicos, microscopia

eletrnica de fezes diarricas; achados sorolgicos; deteco de antgeno
Nenhuma
Vacinas em estudo para rotavrus
Sarampo; encefalomielite
1 sorotipo

sorolgicos; isolamento
do vrus
Nenhuma
Vacinas
Sarampo alemo
1 sorotipo
Global; diminuio da incidncia devido a vacina; acometimento raro do

SNC
Universal; defeitos congnitos por infeco no primeiro trimestre da gravidez
Aspectos clnicos e epidemiolgicos; achados sorolgicos
Nenhuma
Vacinas
Herpangina; pleurodinia
epidmica; meningite
assptica; meningoencefalite, sepse neonatal, miocardite; pericardite; DRFA (crianas); doena paraltica; febre e exantema
Meningite assptica; febre e exantema; meningoencefalite; sepse
neonatal; doena paraltica; miocardite; pericardite; DRA
Nusea e vmitos epidmicos, diarria
1261
Continua
1262

Grupos e
categorias de vrus
Sndromes
principais
Nmero e
sorotipos-chave
Nenhuma
1 sorotipo
Aspectos clnicos; pronormoblastos gigantes na medula ssea com anemia;

sorologia
Imunoglobulina IV
(anemia grave)
Nenhuma
1 sorotipo (enterovrus)
1 sorotipo
Disseminado; freqentemente epidmico

Disseminado
Aspectos clnicos e epidemiolgicos; sorologia

sorolgicos
Nenhuma
6 gentipos
Disseminado
Aspectos clnicos; sorolgico
Interferon
-globulina; vacina
Precaues estritamente asspticas; triagem
para deteco
de antgeno de
superfcie da
hepatite B; vacina; -globulina ou globulina hiperimune
Precaues asspticas; triagem
para deteco
de hepatite C
Parvovrus humano B19
Eritema infeccioso (quinta doena); erupo cutnea; mal-estar; artrite, hidropsia fetal (infeco durante a gravidez); anemia (infeco em hospedeiros
imunossuprimidos, ou
naqueles com hemoglobinopatias)
Hepatite A (aguda)
Tipo C
Hepatite C (aguda e crnica)
Profilaxia
Crioterapia; curetagem
1 sorotipo
Hepatite B (aguda e crnica)
Terapia
Exame clnico e bipsia
Ppulas de molusco contagioso
Tipo B
Diagnstico
Genital (adultos); pele exposta (crianas); mais

grave (AIDS)
Surtos espordicos
Molusco contagioso
Vrus da hepatite
Tipo A
Prevalncia e
distribuio
Interferon
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Nenhuma
Nenhuma
Achados sorolgicos
Nenhuma
Evitar gua e alimento contaminados
1 sorotipo
Disseminado; congnito;
imunossuprimido

do vrus; histopatologia
Ganciclovir; foscarnet;
cidofovir
Ganciclovir
2 tipos
Disseminado; infeco aparente principalmente em

adultos jovens
Nenhuma
Nenhuma
2 sorotipos
Labial recorrente, quase

universal; gengivostomatite freqente em lactentes e crianas
Achados de aglutinao
heterfila; contagem diferencial de leuccitos;
achados sorolgicos
do vrus
Aciclovir; famciclovir;
valaciclovir; penciclovir
Nenhuma
1 sorotipo
Disseminado; crianas pequenas
Aspectos clnicos
Nenhuma
Nenhuma
1 sorotipo
Tipo E
Hepatite E
1 sorotipo
Defeitos congnitos (doena de incluso citomeglica); hepatite (mononucleose por citomegalovrus); hospedeiro
imunocomprometido
(incluindo AIDS); retinite; doena GI; doena do SNC; pneumonia
Mononucleose infecciosa
Herpes labial; gengivostomatite herptica;

dermatite; ceratoconjuntivite; encefalite;
vulvovaginite; doena
disseminada neonatal
Rosola do lactente (exantema sbito)
Vrus Epstein-Barr
Herpes simples
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Achados sorolgicos
Hepatite D (delta); hepatite grave
Persistentes (latentes)
Citomegalovrus
1263
Associada com abuso de

drogas IV; pode infectar
apenas em presena de
hepatite B
Surtos; pases desenvolvidos; grave na gestao
Tipo D
Herpesvrus humano Tipo 6
Continua
1263
1264

Grupos e
categorias de vrus
Sndromes
principais
Papilomavrus humano
Verrugas, verrugas genitais; cncer cervical
Varicela zster
Varicela
> 60 sorotipos; nmero no estabelecido definitivamente

1 sorotipo
Herpes zster
1 sorotipo
Nmero e
sorotipos-chave
Prevalncia e
distribuio
Diagnstico
Terapia
Profilaxia
Universal; comum; geralmente recorrente
Exame clnico e bipsia
Crioterapia; interferon
(?) (genital); podofilina (genital)
Nenhuma
Quase universal (crianas); ocasionalmente

nos adultos
Comum em adultos; reativao do vrus latente

do vrus
Mesmo
Aciclovir
Imunoglobulinas;
vacina
Aciclovir; famciclovir;
valaciclovir
Os progressos so to rpidos que nenhum resumo pode ser completamente atualizado.

Os echovrus dos Tipos 9, 10 e 28 foram reclassificados; estes nmeros no so mais usados; os enterovrus descritos mais recentemente foram designados como Tipos 68 a 72.
DRFA = Doena respiratria febril aguda; FFCA = febre faringoconjuntival aguda; DRA = doena respiratria aguda; CCE = ceratoconjuntivite epidmica; IRI = infeco respiratria
inferior; IRA = infeco respiratria alta.
2
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TABELA 162.2 VRUS ZOONTICOS*

Grupos e
categorias
dos vrus
Arbovrus
Togavrus
Alfavrus
1265
Flavivrus
Sndromes
principais
1. Encefalite eqina do oeste

2. Encefalite eqina do leste
3. Encefalite eqina venezuelana
4. Doena Chikungunya
Nmero e
sorotipos-chave
> 250 sorotipos:
mesmas
designaes
das sndromes
clnicas
5. Doena Mayaro
1. Febre amarela
2. Dengue
3. Encefalite japonesa
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Bunyavrus
4. Encefalite do Vale Murray

5. Encefalite de St. Louis
6. Encefalite russa da
primavera-vero
7. Febre hemorrgica de Omsk
8. Doena da floresta de
Kyasanur
9. Encefalite de Powassan
1. Doena de Bunyamwera
e outras
2. Encefalite da Califrnia e
tipos relacionados
3. Doena por vrus Hantaan e tipos
relacionados
4. Sndrome pulmonar por hantavrus
Prevalncia e
distribuio geral
Diagnstico
Achados
sorolgicos
e patolgicos;
antgeno do vrus:
reao em cadeia
da polimerase
1. Amricas do Norte e do Sul

3. Estados do Golfo at
Amrica do Sul
4. frica, Sudeste Asitico,
ndia
5. Amrica do Sul, Trinidad
1. frica, Amricas Central e
do Sul
2. Regies tropicais e subtropicais em todo o mundo
3. Sudeste Asitico, Japo, Coria,
China, ndia, Filipinas, leste da
antiga URSS
4. Austrlia, Nova Guin
6. Antiga URSS, Europa centrooriental, Malsia
7. Antiga URSS
8. ndia
9. Amrica do Norte
1. frica, Amrica do Sul,
Finlndia, EUA
2. Provavelmente universal;
comum no meio-oeste dos EUA
3. Norte da sia, Europa,
sudoeste dos EUA
4. EUA
Terapia
especfica
Ribavirina pode
ter eficcia em
algumas
infeces virais
Profilaxia
Controle do vetor
com populao;
minimizar contato
com vetor: podem
ser feitas vacinas
eficazes, a no
ser a da febre
amarela, nenhuma
de uso geral
1265
Continua
1266
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TABELA 162.2 VRUS ZOONTICOS*

Grupos e
categorias
dos vrus
Flebovrus
Nairovrus
1266
Orbivrus
Sndromes
principais
Nmero e
sorotipos-chave
Prevalncia e
distribuio geral
1. Febres de Npoles e Siclia 1. Itlia, ndia, Egito

2. Febres de Chagres e Punta 2. Panam
Toro
3. Febre do Vale do Rift
3. Leste da frica,
Egito
1. Febres hemorrgicas da
1. Antiga URSS,
Crimia e do Congo
frica Central,
oeste do Paquisto
Febre do carrapato do Colorado 1 sorotipo
Oeste dos EUA
Vrus da
raiva
Raiva
1 sorotipo
Arenavrus
1. Febre de Lassa
> 11 sorotipos: mesmas 1. frica
2. Machupo (febre hemorrgica
designaes das
2. Amrica do Sul
boliviana)
sndromes clnicas
3. Junin (febre hemorrgica
3. Amrica do Sul
argentina)
02/02/01, 13:49
4. Coriomeningite linfoctica
Filovrus
1. Vrus Marburg (febre

hemorrgica)
2. Vrus Ebola (febre
hemorrgica)
Todo o mundo
1 espcie
4. Todo o mundo; principal

reservatrio, roedores
1. frica
3 subtipos
2. frica
Diagnstico
Terapia
especfica
Achados sorolgicos; Nenhuma

isolamento do vrus,
deteco do antgeno
Achados clnicos e
Nenhuma
patolgicos; isolamento
do vrus; deteco do
antgeno; achados
sorolgicos
Isolamento do vrus;
Ribavirina para a febre
achados sorolgicos
de Lassa; plasma
convalescente das
febres Junin e
Machupo; ribavirina?
para febres
Junin e Machupo
Isolamento do vrus;
achados sorolgicos
Nenhuma
Profilaxia
Evitar o carrapato
Existem vacinas
eficazes; ps-exposio imunoglobulina da raiva
Evitar roedores
Vacinas para febre
Junin em investiga
o
Nenhuma
* Ver tambm TABELA 162.6 em DOENAS POR ARBOVRUS E ARENAVRUS, adiante. Os vetores artrpodes para a maioria dos arbovrus so um ou mais gneros e espcies de mosquitos,
carrapatos e mosquito-plvora.
TABELA 162.3 DESCONGESTIONANTES NASAIS SIMPATOMIMTICOS COMUNS1

Droga 2
Feniletilaminas
Pseudoefedrina
Fenilefrina
Imidazolinas4
Nafazolina
Via de
administrao
Dose
Oral
Adultos: 60mg
Crianas 2 6 anos: 15mg
Crianas 6 12 anos: 30mg
Adultos: 10mg
1 3 gotas ou sprays/narina
Adultos: 0,25 1%
Crianas 2 6 anos: 0,125%
Oral3
Tpica
Tpica
Oximetazolina
Tpica
Xilometazolina
Tpica
Adultos: 0,05%
Adultos: 0,05%
Adultos: 0,1%
Intervalo
Cada 6h
Cada 4h
Cada 4h
Cada 4 6h
Cada 12h
Cada 8 10h
1 Os simpatomimticos devem ser usados com cautela em pessoas com hipertenso, doenas cardiovasculares e hipertireoidismo. Os descongestionantes nasais simpatomimticos so contra-indicados em pessoas que recebem inibidores da
monoaminoxidase ou antidepressivos tricclicos. O uso de descongestionantes nasais simpatomimticos est freqentemente associado congesto nasal rebote, e os agentes tpicos provocam inflamao nasal se administrados com freqncia maior que a recomendada ou durante perodos prolongados.
2 Outros simpatomimticos usados como descongestionantes nasais incluem adrenalina, efedrina, propilexedrina e
tetraidrozolina.
3 Disponvel apenas em associaes.
4 Imidazolinas devem ser usadas com cautela em crianas, j que podem provocar depresso do SNC, hipotermia e coma,
particularmente em lactentes.
sido preparadas para alguns rinovrus, adenovrus e

paramixovrus, no existem vacinas comerciais.
Nem vacinas bacterianas polivalentes, lcalis, frutas ctricas, vitaminas, luz ultravioleta nem aerossis
de glicol evitam o resfriado comum. Em estudos
controlados, doses orais de vitamina C de at 2g ao
dia administradas como profilaxia no alteram a freqncia dos resfriados comuns por rinovrus ou a
quantidade de vrus disseminado pelas pessoas infectadas; alguns estudos mostraram uma reduo na
durao dos sintomas em pessoas que receberam at
8g ao dia no primeiro dia de infeco.
O uso profiltico de interferon promissor em
pacientes com risco de morbidade por resfriados,
como portadores de asma ou bronquite. Sob condies controladas, o interferon- administrado por via
intranasal limita a aquisio de infeco por rinovrus
e coronavrus e reduz a disseminao viral. No entanto, o custo e a logstica da administrao criam
problemas e pode ocorrer inflamao nasal com sangramento depois de exposio prolongada.
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1267
Lavar cuidadosamente as mos e o uso de um

desinfetante de superfcie podem reduzir a disseminao de infeces. Compressas nasais acidificadas quimicamente inativam rinovrus, em circunstncias experimentais, mas no reduzem comprovadamente a disseminao e no esto geralmente
disponveis.
Tratamento
Um ambiente aquecido e mido aumenta o conforto. Est indicado repouso para aqueles que apresentam febre ou sintomas mais intensos. Antipirticos ajudam a reduzir a febre, mas doses repetidas de aspirina podem aumentar a disseminao
viral e melhoram apenas discretamente os sintomas. Se houver suspeita de influenza, particularmente em crianas, deve ser evitada a aspirina para
reduzir o risco de sndrome de Reye.
Descongestionantes nasais podem proporcionar
alvio temporrio, mas o efeito insuficiente para
justificar o uso repetido ou prolongado, porque pode
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ocorrer congesto rebote (ver TABELA 162.3). A hidratao importante para manter a fluidez das secrees. O tratamento da tosse, s vezes intensa no
resfriado comum, descrito no Captulo 63. No entanto, a tosse, a menos que muito grave e dolorosa
ou provocando estridor, provavelmente no deve ser
tratada, para preservar o mecanismo de defesa.
Muitos outros tratamentos de suporte foram recomendados. Alguns podem ajudar, mas no tm
benefcio geral comprovado. Os mais comuns so
ingesto de vrias bebidas quentes, uso de anti-histamnicos, que podem reduzir a rinorria em pessoas propensas asma ou febre do feno e grandes
doses de cido ascrbico, tomado no incio dos sintomas, que pode ter efeito subjetivo, mas no se
comprovaram benficos por medidas objetivas. No
existe nenhum tratamento anti-rinovrus especfico, embora vrias substncias (por exemplo, interferon, indutores de interferon, pastilhas de gliconato de zinco, tiosemicarbazonas e indis triaznicos) inibem efetivamente os rinovrus in vitro.
Nenhum se mostrou prtico para uso em geral. No
so recomendveis antibiticos profilticos; se
ocorrerem infeces bacterianas na segunda semana ou aps, devem ser tratadas especificamente.
INFLUENZA
(Gripe)
uma doena respiratria aguda causada pelo vrus da influenza, um vrus que provoca febre,
coriza, tosse, cefalia, mal-estar e inflamao
das mucosas respiratrias.
Etiologia
O termo influenza (ou gripe) comumente usado, de forma incorreta, por leigos e alguns profissionais da sade, para se referir a infeces respiratrias que no so provocadas pelo vrus da influenza. Os vrus da influenza so ortomixovrus,
classificados como tipos A, B ou C atravs de anticorpos que fixam o complemento nucleoprotena
e protenas da matriz. A infeco pelo vrus da influenza C no provoca influenza clssica e no
discutida aqui.
Os vrus da influenza apresentam duas glicoprotenas de superfcie principais, hemaglutinina e
neuraminidase. Elas permitem que o vrus se ligue
e infecte hospedeiros suscetveis e so alvo de significativa resposta imunolgica. Hemaglutinina
permite a ligao do vrus ao cido silico celular e
sua fuso com a membrana do hospedeiro. A
neuraminidase age como enzima para remover o
cido silico, evitando a auto-agregao e promovendo a disperso durante o brotamento de novos
virions da clula infectada.
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Atualmente, apenas um nico tipo sorolgico

de vrus da influenza B est identificado, embora a
variabilidade das cepas seja demonstrvel pela antigenicidade de hemaglutinina e neuraminidase. No
entanto, os vrus da influenza A foram classificados em subtipos com base em divergncia antignica direta de hemaglutinina e neuraminidase.
Mutaes da hemaglutinina e neuraminidase em um
tipo de vrus da influenza so conhecidas como
desvios antignicos, um processo contnuo para os
vrus da influenza A e B. O desvio antignico pode
ser substancial e tem levado a epidemias extensas,
com doena grave. A troca de segmentos genticos
inteiros entre vrus de origem humana e animal (geralmente de aves) produz novos vrus emergentes,
em um processo conhecido como transferncia antignica. A transferncia antignica ocorreu apenas com o vrus da influenza A, resultando em pandemias. Uma cepa aviria de influenza A (H5N1)
surgiu como causa de uma influenza humana em
18 casos documentados em Hong Kong, em 1997,
mas no ocorreu disseminao pandmica.
Epidemiologia
A influenza provoca doena respiratria espordica disseminada durante o outono e o inverno,
todos os anos, em climas temperados. Epidemias
nos EUA, freqentemente com absentesmo, morbidade e mortalidade, ocorrem aproximadamente
a cada 2 ou 3 anos, mais freqentemente por vrus
da influenza A (H3N2). Os vrus da influenza B tipicamente provocam doena respiratria leve, mas
podem provocar morbidade e mortalidade significativas durante uma epidemia, tipicamente em ciclos de 3 a 5 anos. Embora a maioria das epidemias seja provocada por um nico sorotipo, em uma
determinada estao, j foram identificados diferentes vrus da influenza seqencialmente em um
mesmo local ou simultaneamente, com predominncia de um ou de outro conforme o local.
A prevalncia da infeco mais elevada em
crianas em idade escolar. As epidemias sazonais
freqentemente ocorrem em dois surtos o primeiro em escolares e seus comunicantes domiciliares
(geralmente pessoas mais jovens) e o segundo principalmente em pessoas reclusas ou instituies
semi-abertas (geralmente pessoas mais velhas).
A disseminao dos vrus da influenza se d por
fomitos aergenos, por contato pessoa a pessoa ou
contato com objetos contaminados. A viagem area, que permite contato prolongado em confinamento relativo com pessoas infectadas, pode semear novas cepas virais e transportar cepas epidmicas a novas reas.
Pessoas com maior risco de desenvolver doena
grave so as portadoras de doenas pulmonares cr-
02/02/01, 13:49
nicas e cardiopatia valvular (com ou sem insuficincia cardaca) ou outra cardiopatia, com edema
pulmonar. Gestantes no terceiro trimestre, idosos,
crianas pequenas e pessoas acamadas tambm
apresentam risco aumentado de doena grave com
letalidade.
Sintomas e sinais
Durante o perodo de incubao de 48h, o vrus
se replica no trato respiratrio e pode ocorrer uma
viremia transitria assintomtica. Em casos leves
(em hospedeiros resistentes ou parcialmente resistentes), os sintomas so como os do resfriado comum. Calafrios e febre de 39 a 39,5C (102 a
103F) comeam subitamente. A prostrao e as
dores generalizadas (mais pronunciadas na regio
lombar e membros inferiores) aparecem precocemente. A cefalia proeminente, freqentemente
com fotofobia e dor retrorbitria. Os sintomas no
trato respiratrio podem ser leves inicialmente, com
dor de garganta, queimao subesternal, tosse no
produtiva e, s vezes, coriza; mais tarde os sintomas respiratrios se tornam dominantes. A tosse
pode ser intensa e produtiva.
Em casos graves, o escarro pode ser sanguinolento. A pele quente e ruborizada. O palato mole, o
palato duro posterior, os pilares das amgdalas e a
parede posterior da faringe podem estar hiperemiados, mas sem exsudato. Os olhos apresentam
lacrimejamento fcil e a conjuntiva pode estar levemente inflamada. Podem ocorrer nusea e vmito
em crianas. Geralmente, depois de 2 a 3 dias, os
sintomas agudos cedem rapidamente e a febre desaparece, embora possa permanecer por at 5 dias
mesmo na ausncia de complicaes. Podem ser
demonstrados clearance pulmonar anormal e alterao do fluxo areo bronquiolar. Fraqueza, sudorese e fadiga podem persistir durante vrios dias e
s vezes durante semanas. Bronquite hemorrgica e
pneumonia podem ocorrer e ser rapidamente progressivas. Pneumonia fulminante fatal pode ser viral,
bacteriana ou mista viral/bacteriana. Quando ocorrem, os sintomas de dispnia e escarro sanguinolento
associados com congesto pulmonar e edema podem
evoluir para bito apenas 48h aps o incio. Esta doena grave tem maior probabilidade de ocorrer durante
uma pandemia provocada por um novo sorotipo de
influenza A e em pessoas com fatores de risco neurolgicos, pulmonares ou cardacos.
A infeco bacteriana secundria dos brnquios
e pulmes, mais comumente pneumoccica ou estafiloccica, sugerida pela persistncia ou recorrncia da febre, tosse e outros sintomas respiratrios na segunda semana. Quando se desenvolve
pneumonia, a tosse piora e produzido escarro
purulento ou sanguinolento. Podem ser detectados
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1269
estertores crepitantes ou subcrepitantes sobre o segmento pulmonar envolvido (ver tambm Cap. 73).
Encefalite, miocardite e mioglobinria tambm
podem ocorrer como complicaes raras da influenza, geralmente durante a convalescena. O vrus
raramente pode ser isolado a partir dos rgos acometidos fora do trato respiratrio e o seu papel especfico na patogenia destas doenas no pode ser
estabelecido com segurana. No entanto, ocorre
aumento destas doenas normalmente aps uma
pandemia de influenza A. A sndrome de Reye (ver
em OUTRAS INFECES no Cap. 265), caracterizada por encefalopatia, esteatose heptica, hipoglicemia e lipidemia, est associada de forma importante com epidemias de influenza B, particularmente em crianas que receberam aspirina.
Diagnstico
Na influenza no complicada, o nmero de leuccitos normal. Febre e sintomas constitucionais
diferenciam a influenza do resfriado comum. Nos
estgios iniciais da infeco, ou em casos no complicados, o exame do trax normal.
Durante as epidemias, o isolamento e identificao precoces do tipo e carter antignico do vrus da influenza podem ser usadas para recomendar tentativas de vacinao contnua e recomendar
agentes antivirais. Departamentos de Sade locais
e estaduais e o Centers for Disease Control e
WHO Collaborating Influenza Centers esto disponveis para auxiliar na identificao da cepa.
Embora raramente necessrio, um diagnstico
especfico pode ser feito definitivamente pelo isolamento do vrus, demonstrao de clulas infectadas em secrees, uso de mtodos imunolgicos
ou moleculares para detectar constituintes virais
ou demonstrao de uma elevao de anticorpos
especficos para hemaglutinina ou neuraminidase
em testes sorolgicos. O vrus mais facilmente
recuperado de secrees respiratrias por replicao em culturas de tecidos. A amostra pode ser
coletada como escarro, mas lavados nasofarngeos ou gargarejos obtidos em soluo salina tamponada oferecem melhores resultados. Os resultados so mximos, durante a fase sintomtica inicial, mas secrees examinadas em mais de um
dia melhoram a recuperao. Uma pequena quantidade de protena, como albumina ou gelatina,
adicionada aps a coleta estabiliza a viabilidade
do vrus. Leite desnatado diludo usado como
meio de coleta e de transporte.
Os testes sorolgicos usados para estabelecer
infeco so fixao de complemento e inibio
de hemaglutinao, mas tcnicas de ensaio imunoabsorvente ligado enzima (ELISA) so cada
vez mais usadas. Quando necessrio, melhor co-
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letar amostras sricas seriadas no incio da doena e 2 semanas depois. As duas amostras so
testadas simultaneamente para demonstrar uma
elevao no ttulo de anticorpos especficos. Se
houver apenas uma amostra de soro, depois do desenvolvimento da doena, um alto ttulo de anticorpos pode indicar infeco recente. O ttulo de
inibio de hemaglutinao correlaciona-se melhor com a neutralizao srica do vrus e pode
ser usado como indicador de proteo contra infeco por cepas especficas.
A leucocitose, com alterao voltada a granulcitos jovens no esfregao sangneo um sinal valioso de complicao por pneumonia bacteriana ou
mista, viral-bacteriana. Amostras de escarro purulento devem ser colhidas para esfregao, coradas
por Gram e examinadas para deteco de leuccitos e bactrias. Quando ocorrem complicaes, a
cultura de escarro e sangue e outros exames
diagnsticos devem ser feitos para identificar as
espcies bacterianas especficas e suscetibilidade
antimicrobiana.
O diagnstico diferencial inclui outras causas
virais de doenas respiratrias semelhantes influenza: vrus da parainfluenza, vrus sincicial respiratrio e (raramente) rinovrus e echovrus. Para
diferenciar a influenza de outras infeces respiratrias, a epidemiologia, a estao do ano e a ocorrncia conhecida de influenza na comunidade pode
ser importante.
Prognstico
Embora mesmo pessoas saudveis apresentem
defeitos no clearance pulmonar e ventilao durante vrias semanas depois da doena aguda, a
recuperao a regra na influenza no complicada. Complicaes graves relacionadas ao vrus exigem internao e apresentam risco de vida mais
freqentemente em extremos de faixa etria (crianas < 12 meses e adultos > 65 anos) e entre pessoas
com doenas cardacas ou especialmente pulmonares. A letalidade relacionada pneumonia e influenza (uma das 10 principais causas de bito nos
EUA) rotineiramente tem ultrapassado 20.000 pessoas por ano durante epidemias nos ltimos 20 anos.
A terapia antibacteriana apropriada reduz a
letalidade por pneumonia bacteriana secundria.
Profilaxia
A exposio ao vrus da influenza por infeco
ou imunizao resulta temporariamente em resistncia reinfeco com o mesmo tipo viral.
Imunizao Vacinas, que incluem as cepas
prevalentes de vrus da influenza, reduzem a incidncia de infeco entre vacinados quando a hemaglutinao e/ou neuraminidase das cepas
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imunizante e infectante so semelhantes. menor

a imunidade proporcionada quando ocorre um desvio antignico considervel nas cepas emergentes
do vrus e a vacinao no oferece nenhuma proteo, quando ocorre uma mutao antignica importante, a menos que a vacina incorpore uma nova cepa.
A vacina preparada a partir do lquido alantico de
ovo embrionado infectado por vrus inativado ou
de preparaes com subvirion e padronizadas para
oferecer uma massa antignica especfica de hemaglutinao. No entanto, outros mtodos de preparao esto sendo explorados, incluindo hemaglutinao e neuraminidase purificadas a partir de protena
produzida por tcnicas de DNA recombinante. Vacinas de vrus vivo atenuado, administradas por via
intranasal, recentemente demonstraram produzir
imunidade, com administrao fcil e aceitvel. Elas
desencadeiam anticorpos secretores especficos na
porta de entrada do vrus e podem oferecer proteo
adicional atravs de respostas imunolgicas (por
exemplo, linfcitos T citotxicos) induzidas por protenas internas do vrus.
Recomenda-se vacinao anual para pacientes
com doenas cardacas ou pulmonares, para idosos, pacientes com outras doenas crnicas ou para
pessoas responsveis por cuidar dessas pessoas em
casa ou em hospital. Como os pneumococos freqentemente provocam pneumonia bacteriana secundria, uma estratgia prudente e recomendvel
imunizar pessoas de alto risco de complicaes
por influenza com vacina antipneumoccica tambm (apenas uma vez). Gestantes na categoria de
alto risco ou terceiro trimestre da gravidez no inverno devem ser tambm candidatas vacinao.
Recomenda-se a vacinao anual para manter
os ttulos de anticorpos e para refletir alteraes
nas cepas vacinais. melhor fazer a imunizao
por injeo IM no outono, de forma que os ttulos
de anticorpos estejam elevados durante os meses
de prevalncia mxima da influenza (novembro at
maro nos EUA). Em pessoas previamente expostas, a resposta mxima vacina pode ser esperada
em aproximadamente 2 semanas.
Com as vacinas de subvirions atualmente disponveis, so incomuns ou leves as reaes locais
ou constitucionais e de curta durao. Crianas <
13 anos devem receber vacina de subvirion porque
os efeitos colaterais so menores. Como as crianas apresentam menos oportunidades de exposio
ao vrus da influenza, recomenda-se uma dose primria e uma de reforo (0,5mL para crianas de 3
a 10 anos, 0,25mL cada para crianas de 6 a 35
meses) com 1 ms de intervalo, a menos que tenha
sido administrada imunizao nos anos anteriores.
Para adultos, pode-se administrar 0,5mL de vacina
integral ou subunitria.
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Drogas antivirais Amantadina e rimantadina

so drogas antivirais eficazes profilaticamente contra vrus da influenza A, mas no influenza B. Para
as duas, pode-se usar 100mg VO 2 vezes ao dia.
Para evitar efeitos adversos decorrentes de acmulo da droga, a dose precisa ser reduzida para crianas (5 a 8mg/kg ao dia at no mximo 200mg ao
dia de amantadina e 5mg/kg ao dia em dose nica
at um mximo de 150mg ao dia de rimantadina),
para os idosos (no mais que 100mg ao dia) ou em
caso de insuficincia renal. A dose de rimantadina
deve ser tambm ajustada se houver disfuno heptica. Quando se administram amantadina ou
rimantadina, as pessoas que no foram vacinadas
devem receber a vacina; as drogas antivirais podem ser interrompidas 2 a 3 semanas depois. Se
no se puder administrar a vacina, amantadina ou
rimantadina devem ser mantidas durante toda a
epidemia, geralmente 6 ou 8 semanas.
Amantadina e rimantadina provocam nervosismo, insnia ou outros efeitos sobre o SNC em aproximadamente 10% das pessoas. Os efeitos adversos so relacionados dose e mais freqentes com
amantadina do que com rimantadina; so mais proeminentes nos idosos e nos portadores de doenas
do SNC ou insuficincia renal. Freqentemente
ocorre resistncia a drogas.
Tratamento
O tratamento para a maioria dos pacientes sintomtico. O paciente deve repousar e manter a hidratao. Se os sintomas de influenza aguda no
complicada forem intensos, quimioterapia antiinfluenza, antipirticos e analgsicos so teis. Amantadina e rimantadina so benficas para febre e sintomas respiratrios, se administradas precocemente em influenza A no complicada ou talvez em
pneumonia viral. A resistncia a qualquer uma torna ambas ineficazes. Cepas resistentes no so prevalentes. Ribavirina (ver INFECO POR VRUS
SINCICIAL RESPIRATRIO em INFECES VIRAIS no
Cap. 265) administrada precocemente em grandes
doses orais para adultos ou em aerossol em crianas pode abreviar a durao da febre e reduzir a
disseminao viral na infeco por influenza A ou
B. Tambm foi descrito que reverte a evoluo da
pneumonia primria por influenza. Para adultos,
pode-se administrar 600mg de aspirina ou 650mg
de acetaminofeno VO a cada 4h. Para crianas, apenas acetaminofeno (10 a 15mg/kg cada 4 a 6h, no
ultrapassando 5 doses/24h) deve ser recomendado,
porque a aspirina pode aumentar o risco de sndrome de Reye. Para aliviar a obstruo nasal, pode
ser usado um descongestionante nasal (ver TABELA 162.3) temporariamente. A inalao de vapor
pode aliviar os sintomas respiratrios e evitar parte
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do desconforto de membranas ressecadas e secrees espessas. O tratamento de sintomas respiratrios pode ser desnecessrio, a no ser em casos graves. Infeces bacterianas secundrias necessitam
de antibiticos apropriados.
VRUS DA PARAINFLUENZA
So trs vrus estreitamente relacionados que provocam muitas doenas respiratrias variando
desde resfriado comum at pneumonia semelhante da influenza, sendo o crupe febril sua
manifestao comum mais grave.
Os vrus da parainfluenza so paramixovrus Tipos 1, 2, 3 e 4. Os tipos so semelhantes estrutural e
biologicamente, mas tendem a provocar doenas de
intensidades diferentes, muito embora compartilhem
antgenos comuns, conforme evidenciado por reaes cruzadas de anticorpos. O Tipo 4 apresenta reatividade antignica cruzada com caxumba.
Epidemiologia
As infeces por vrus da parainfluenza (especialmente Tipo 3) ocorrem durante todo o ano. Crupe ou laringotraqueobronquite (Tipos 1 e 2) so epidmicas em crianas no outono e so mais preocupantes do que as doenas de vias areas superiores,
geralmente leves durante as reinfeces. A imunidade quase universal em adultos responsvel pela
intensidade reduzida da doena em adultos e pode
servir para aumentar a disseminao dos vrus da
parainfluenza. No entanto, pode ocorrer uma segunda e mesmo terceira infeco pelo mesmo vrus, particularmente vrus da parainfluenza Tipos 1 e 3.
As primeiras infeces por vrus da parainfluenza
Tipos 1 e 3 so comuns no incio da infncia. Surtos
localizados ocorrem em berrios, enfermarias peditricas, escolas e outras instituies que atendem
crianas. A doena do Tipo 3 endmica, altamente
contagiosa, ocorre em todas as estaes e infecta alta
proporo de todas as crianas no primeiro ano de
vida. Doenas epidmicas provocadas por vrus da
parainfluenza Tipos 1 ou 2 tendem a ocorrer anualmente com cada tipo predominando em um padro
de anos alternados. A doena do Tipo 2 tende a ser
mais espordica. Os Tipos 1, 2 e 3 podem circular
durante uma nica estao de outono. O Tipo 4 provoca doena respiratria leve.
A doena mais comum, provocada em crianas,
uma infeco respiratria aguda febril, clinicamente indistinguvel da influenza ou de outras infeces virais respiratrias, ocorrendo na mesma
faixa etria. O perodo de incubao varia um pouco e depende, em parte, do vrus infectante: geral-
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mente 24 a 48h para os vrus da parainfluenza Tipo

3, mas 4 a 5 dias para o Tipo 1. O incio assinalado por febre e coriza moderadas. O grau do malestar est diretamente relacionado ao grau de febre. Em muitos casos, a temperatura no excede
38C (101F); em outros pode chegar vrias vezes
a 40C (104F). A febre pode ceder rapidamente
ou persistir por 2 a 3 dias. Em alguns, particularmente os que desenvolvem envolvimento das vias
areas inferiores, a febre com durao de 1 semana ou mais pode recorrer uma ou mais vezes.
Dor de garganta moderada e tosse seca geralmente
se desenvolvem precocemente na doena. A rouquido e o crupe so sintomas proeminentes em muitos
casos; este crupe (laringotraqueobronquite aguda)
a manifestao mais grave e perigosa das infeces
pelos vrus da parainfluenza em crianas e freqentemente exige internao (ver no Cap. 265).
Bronquite e pneumonia viral galopante freqentemente se desenvolvem durante ou depois do
episdio agudo inicial em crianas e, s vezes, em
adultos infectados pelo Tipo 3. A pneumonia pode
ser detectada pela ausculta, que revela estertores
crepitantes em uma ou mais reas dos pulmes e
pela radiografia do trax. Complicaes bacterianas no so comuns. No entanto, como com outras
infeces respiratrias virais, exacerbaes agudas
de asma ou bronquite crnica podem ocorrer (ver
CRUPE em INFECES VIRAIS no Cap. 265).
Diagnstico
O diagnstico especfico de infeco por parainfluenza, no pode ser feito clinicamente. Quando
indicado, o isolamento e a identificao do vrus
podem ser realizados atravs de inoculao em cultura de tecido; os antgenos virais podem ser detectados em clulas infectadas do trato respiratrio
atravs de mtodos imunolgicos e moleculares.
Testes de fixao de complemento, inibio de
hemaglutinina e neutralizao com amostras de soro
das fases aguda e de convalescena podem confirmar a infeco por parainfluenza, mas reaes sorolgicas cruzadas podem tornar difcil a identificao do tipo viral especfico sem um isolamento
do vrus.
Prognstico, profilaxia e tratamento
Exceto para a crupe infantil e pneumonia viral,
as doenas causadas por vrus da parainfluenza,
embora freqentes, geralmente so leves, autolimitadas e de curta durao. A bronquite e a
pneumonia associadas com infeces Tipo 3 quase
no provocam doena grave e raramente ou nunca so fatais.
No existe tratamento especfico. Repouso e um
ambiente confortvel so os melhores remdios. Se
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a febre for elevada ou os sintomas chegarem a prejudicar o sono, o acetaminofeno pode conferir algum alvio. Se as crianas precisarem de antipirticos ou analgsicos, o acetaminofeno prefervel aspirina para evitar a sndrome de Reye durante uma infeco por influenza. Se necessrios,
os antitussgenos (por exemplo, dextrometorfano
1 a 1,5mg/kg ao dia VO fracionadas em 6 doses)
podem ser administrados para suprimir a tosse. Para
o tratamento do crupe, ver CRUPE, em INFECES
VIRAIS no Captulo 265.
ADENOVRUS
um grupo de muitos vrus, alguns dos quais provocam afeces febris agudas caracterizadas
por inflamao das mucosas respiratrias e oculares e hiperplasia do tecido linfide submucoso
e regional.
Os adenovrus so vrus do DNA com trs antgenos principais (hexona, penton e fibra), diretamente relacionados com estruturas do capsdeo. Estes
antgenos podem ser usados para identificar e fazer
a tipagem dos vrus. s vezes, os adenovrus so
acompanhados por um vrus do DNA menor, chamado de vrus adenoassociado, que defeituoso e
precisa ser complementado por um adenovrus para
replicar. A importncia deste vrus ignorada.
Epidemiologia
Aproximadamente 4 a 5% das doenas respiratrias diagnosticadas clinicamente em populaes
civis so provocadas por adenovrus. Dos mais de
40 sorotipos conhecidos, apenas alguns foram adequadamente estudados para determinar o seu papel
em relao doena humana (ver TABELA 162.4).
Os diferentes sorotipos apresentam epidemiologias
diferentes: os Tipos 1, 2 e 5 provocam surtos agudos limitados de doena respiratria ou entrica
durante os primeiros meses ou anos de vida, sendo
o Tipo 2 mais comum em determinados episdios.
O Tipo 3 provoca uma sndrome caracterstica de
febre faringoconjuntival aguda (FFCA) em crianas maiores e adultos, especialmente entre os
freqentadores de acampamentos de vero e piscinas. Doena respiratria aguda (DRA) ocorre em
recrutas militares e provocada pelos Tipos 4, 7,
14 e 21. Em alguns pases, epidemias de DRA tambm aparecem entre populaes civis, mas isto no
ocorre freqentemente nos EUA. A ceratoconjuntivite epidmica provocada por vrios sorotipos e
muito encontrada entre funcionrios de fbricas
e clnicas de oftalmologia. Alguns tipos de adenovrus, com freqncia, infectam primariamente o
trato intestinal, geralmente sem provocar sintomas,
embora enterite, adenite mesentrica e intussuscep-
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TABELA 162.4 SNDROMES PROVOCADAS POR ADENOVRUS

Doena
Respiratria
Doena respiratria febril
aguda de
crianas
Doena respiratria aguda
(DRA)
Pneumonia viral
Lactentes
Adultos
Ocular
Conjuntivite
folicular aguda
Ceratoconjuntivite epidmica
Ocular e respiratria associadas
Febre faringoconjuntival aguda
Sndromes simplicadas (tipo)

COMUNS
MENOS COMUNS
1, 2, 3, 5, 6
Outros tipos
4, 7
14, 21
1, 3
4, 7
3, 21
3, 7
2, 4, 6, 9, 10, 21
8 (clssica)
1, 2, 5, 6, 14, 21
o possam ocorrer. Aps a infeco pelos Tipos 1,

2 e 5, o vrus pode permanecer latente nas amgdalas e adenides; aproximadamente 80% das amgdalas extradas contm estes vrus.
No inverno, a infeco de recrutas militares pelos Tipos 4 ou 7 provoca doena clnica na maioria
dos casos e aproximadamente 25% precisam de
hospitalizao por febre e doena de trato respiratrio inferior. A FFCA ocorre em elevada proporo das infeces pelo Tipo 3 no vero. Os adenovrus so comumente adquiridos por contato com
secrees de uma pessoa infectada ou com um objeto contaminado. A infeco veiculada pelo ar
ou gua (adquirida na natao).
Sintomas e sinais
A doena respiratria febril aguda a manifestao habitual da infeco sintomtica por
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Provavelmente a manifestao mais

comum dos adenovrus; os Tipos
1, 2 e 5 so endmicos; o Tipo 3
ocasionalmente epidmico; mais
prevalentes durante os meses frios
Epidmica apenas em recrutas militares;
espordica em adultos civis; os Tipos
4 e 7 provocam raramente infeces
em crianas
Rara; ocorre em berrios de hospitais;
pode ser fatal; semelhante pneumonite de corpsculos de incluso de
Goodpasture
Predominantemente associada com DRA;
no se desenvolvem aglutininas
3, 7, 19 (leve)
3, 4, 7
Comentrios
Espordica; afeta principalmente os adultos; em crianas, geralmente associada

com efeitos respiratrios e sistmicos
Epidmica; afeta principalmente os adultos; disseminada no Japo, rara nos EUA
Epidmica em crianas; espordica em

adultos; epidemias de vero, freqentemente associadas com natao em piscinas ou lagos
adenovrus em crianas. O perodo de incubao

de at 10 dias. Em um surto tpico, confinado a
uma residncia ou berrio, algumas crianas
acometidas apresentam apenas febre, sem sinais
de localizao; outras apresentam febre e faringite; outras apresentam febre com faringite,
traquete, bronquite, uma tosse no produtiva moderadamente persistente e, raramente, pneumonia. A tosse com pneumonia por adenovrus
confundida com coqueluche em crianas. A hipertrofia linfide farngea s vezes persiste, levando obstruo da tuba de Eustquio e, possivelmente, otite mdia. Os linfonodos regionais
freqentemente so aumentados e s vezes, dolorosos, mas nunca supuram. Os achados laboratoriais geralmente esto dentro dos limites da
normalidade, embora algumas vezes seja demonstrada uma linfocitose.
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Uma sndrome denominada doena respiratria aguda (DRA) foi observada em recrutas militares, durante dois perodos de mobilizao de tropas. A DRA caracterizada por mal-estar, febre,
calafrios e cefalia. As manifestaes respiratrias
incluem faringite, rouquido e tosse seca. A doena pode se parecer com uma faringite estreptoccica
ou mononucleose infecciosa. A adenopatia cervical
est presente, mas os linfonodos no so to dolorosos como na faringite estreptoccica. Pode aparecer uma erupo macular eritematosa fina no corpo, e podem ser demonstradas viremia e virria,
mas a virria no produz sintomas como os da cistite hemorrgica epidmica, que ocorre como uma
doena primria pelo Tipo 11. Os sinais fsicos so
mnimos, exceto em aproximadamente 10% dos pacientes, que desenvolvem estertores e evidncias
radiolgicas de pneumonia. A febre em geral cede
dentro de 2 a 4 dias; a convalescena, embora tranqila, pode envolver mais 10 a 14 dias. Em pessoas
imunodeficientes, podem ocorrer viremia crnica
e disseminao prolongada do vrus.
A pneumonia viral dos lactentes uma entidade
clnico-patolgica especfica, mas rara. Pequenos surtos ocorreram na Frana, frica do Sul, EUA, China
e Japo, com bitos devido pneumonia extensa.
A febre faringoconjuntival aguda (FFCA) produz a trade clnica de febre, faringite e conjuntivite. A infeco s vezes adquirida atravs da gua
contaminada. O perodo de incubao de 5 a 10
dias. Em um surto tpico, 50% dos pacientes apresentam os trs componentes, enquanto outros podem apresentar apenas um ou dois sintomas. A conjuntivite inicialmente unilateral e, s vezes,
dolorosa. Pode ocorrer acometimento do trato respiratrio inferior alm da faringite. A doena em
geral, cede dentro de 1 semana, mas pode persistir
uma conjuntivite folicular por mais .
A conjuntivite sem sintomas constitucionais
uma manifestao bastante comum de infeco
por vrios sorotipos diferentes de adenovrus. Ocorre mais freqentemente em adultos jovens, principalmente os pais de crianas com FFCA, sendo
autolimitada e benigna. O incio sbito e geralmente unilateral. Os sintomas e sinais incluem sensao de corpo estranho no olho, lacrimejamento e
eritema focal da plpebra e conjuntiva bulbar. A
secreo mucide, mas no purulenta. O outro
olho acometido subseqentemente, em aproximadamente metade dos pacientes, em geral com
menos gravidade. O aumento folicular persistente,
de tecido linfide submucoso sob a conjuntiva palpebral, lembrando at um tracoma inicial, pode ser
visto aproximadamente 2 a 4 dias aps o incio. A
linfadenopatia pr-auricular e cervical posterior,
mais proeminente do mesmo lado do olho mais afe-
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tado, habitual. Dor de garganta leve se desenvolve ocasionalmente, em geral do mesmo lado do olho
afetado. A evoluo em geral leve, embora hemorragias conjuntivais focais e edema periorbitrio extenso ocorram ocasionalmente.
A ceratoconjuntivite epidmica (CCE) uma
doena epidmica especfica, s vezes grave, causada por adenovrus. Observada durante muitos anos
no Japo, tornou-se epidmica nos EUA durante a II
Guerra Mundial, principalmente entre os trabalhadores dos estaleiros das duas costas. Ocorreu apenas esporadicamente neste pas desde ento, mas
epidemias disseminadas ocorreram na Europa e sia.
O incio sbito, sendo que um olho apresenta hiperemia e quemose seguidas por edema periorbitria,
linfadenopatia pr-auricular e opacificaes superficiais na crnea. Ao contrrio da ceratite herptica,
no provoca ulcerao de crnea; a dor local, como
a da irritao por corpo estranho, habitual, no entanto. O outro olho pode ser envolvido dentro de 1
semana. Os sintomas e sinais sistmicos so leves
ou ausentes. A CCE, em geral, resolve em 3 ou 4
semanas, embora as opacificaes possam persistir
durante muito mais tempo e a viso seja, s vezes,
prejudicada de forma permanente.
Necropsias revelaram microscopicamente uma
pneumonia extensa com corpsculo de incluso
singular; as incluses intranucleares parecem semelhantes s observadas nas culturas de tecidos.
As bipsias de leses superficiais provocadas por
adenovrus em mucosa conjuntival e farngea mostram dilatao capilar, hemorragia ocasional em
submucosa e infiltrado leucocitrio mononuclear,
mas sem incluses intranucleares. A conjuntivite
provocada pelos tipos comuns de adenovrus respiratrio geralmente benigna, mas s vezes ocorre ceratoconjuntivite (como a provocada pelo Tipo
8) com opacidades de crnea e prejuzo da viso.
Diagnstico
A identificao clnica de infeco por adenovrus apenas presuntiva, exceto em epidemias de
FFCA, CCE e DRA; nestas condies, as caractersticas clnicas ou epidemiolgicas ou ambas, so
inequvocas. Durante os estgios agudos de doena por adenovrus, os vrus podem ser isolados durante 7 a 10 dias, a partir de secrees respiratrias
e oculares e, freqentemente, a partir de fezes e
urina, embora isto seja feito raramente, a no ser
por indicaes epidemiolgicas. Uma elevao de
quatro vezes no ttulo srico de anticorpos indica
infeco recente por adenovrus.
As infeces por adenovrus em geral so benignas e de durao relativamente curta. Exceto
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pelos casos raros de pneumonia primria fulminante, predominantemente em lactentes e recrutas militares, mesmo uma pneumonia grave por adenovrus no fatal.
Vacinas contendo adenovrus vivos Tipos 4 e 7,
administradas por via oral, em cpsula com revestimento entrico, reduzem acentuadamente a DRA
em recrutas militares; no entanto, no so recomendadas nem disponveis para uso civil. A disseminao de vrus pelas vacinas possvel, mas sem
conseqncias. As vacinas para alguns outros sorotipos foram desenvolvidas, mas no esto comercialmente disponveis.
A limpeza crtica, porque, entre civis, os adenovrus que provocam surtos de conjuntivite so
disseminados por contato com objetos contaminados (por exemplo, toalhas, instrumentos), por secrees ou pela transmisso atravs dos dedos. O
uso de tcnicas de esterilizao adequadas, troca
de luvas e lavar as mos antes e depois de examinar pacientes infectados e evitar mltiplas exposies de pacientes a instrumentos oftalmolgicos so
recomendveis para evitar transferncia de vrus
para pessoas saudveis.
Tratamento
O tratamento sintomtico e de suporte. O repouso no leito ou internao hospitalar podem ser
necessrios durante o perodo febril agudo. A aspirina no est indicada, a menos que a cefalia e o
mal-estar sejam muito desconfortveis; para crianas, o acetaminofeno pode ser prefervel por causa
das preocupaes sobre o desenvolvimento da sndrome de Reye; analgsicos como a codena raramente so necessrios. A pneumonia grave em lactentes e a CCE necessitam de hospitalizao precoce e vigilncia cuidadosa para evitar a morte pela
primeira delas e comprometimento permanente da
viso na ltima. Corticosterides tpicos aliviam
os sintomas e abreviam a evoluo da CCE e
conjuntivite por adenovrus. Este tratamento, no
entanto, perigoso em afeces ulcerativas da crnea e deve ser sempre supervisionado por um oftalmologista.
INFECES POR
HERPESVRUS
HERPES SIMPLES
uma infeco por vrus do herpes simples caracterizada pelo aparecimento de um ou vrios grupos de pequenas vesculas cheias de
lquido claro em bases inflamatrias discretamente elevadas.
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Etiologia
Os dois tipos de vrus do herpes simples (HSV)
so o HSV-1 e o HSV-2. O HSV-1 geralmente provoca herpes labial, estomatite herptica e ceratite;
o HSV-2 geralmente genital, e transmitido primariamente por contato direto (geralmente sexual)
com leses, mais freqentemente de forma venrea, e tambm provoca leses cutneas. (O herpes
genital discutido no Cap. 164, ceratite por herpes
simples no Cap. 96 e estomatite herptica recorrente e primria no Cap. 105.)
O momento de infeco inicial por HSV freqentemente indeterminado. Depois da erupo inicial, o HSV permanece dormente nos gnglios nervosos. Podem ocorrer erupes herpticas recorrentes, desencadeadas por exposio luz solar ou
estresse emocional ou imunossupresso. O estmulo
desencadeante freqentemente ignorado. A doena recorrente geralmente menos intensa que a
doena primria.
Sintomas e sinais
As leses podem aparecer em qualquer ponto
da pele ou mucosas, mas so mais freqentes em
torno da boca, nos lbios, na conjuntiva, na crnea
e nos genitais. Depois de um curto perodo prodrmico (geralmente < 6h no HSV-1 recorrente)
de sensao de formigamento ou prurido, aparecem pequenas vesculas tensas sobre uma base eritematosa. Agrupamentos isolados podem variar em
tamanho de 0,5 a 1,5cm, mas podem coalescer vrios grupos. As leses cutneas envolvendo o nariz, ouvidos ou dedos podem ser particularmente
dolorosas. As vesculas persistem durante alguns
dias, depois comeam a secar, formando uma crosta amarelada, fina. A cicatrizao geralmente ocorre
em 8 a 12 dias depois do incio. Cada leso herptica em geral cicatriza completamente, mas leses
recorrentes no mesmo local podem provocar atrofia e cicatrizes.
A infeco primria por HSV-1 tipicamente
provoca uma gengivoestomatite, que mais comum
em lactentes ou crianas jovens. Os sintomas incluem irritabilidade, anorexia, febre, inflamao
gengival e lceras orais dolorosas.
A infeco primria por HSV-2 ocorre tipicamente na vulva e vagina ou pnis em adultos jovens. A doena se acompanha de febre, mal-estar e
adenopatia inguinal dolorosa. A infeco por HSV2 pode ocorrer em recm-nascidos e provocar doena disseminada grave (ver INFECO NEONATAL
POR VRUS DO HERPES SIMPLES em INFECES
NEONATAIS no Cap. 260).
O HSV ocasionalmente provoca encefalite grave
(ver ENCEFALITE VIRAL AGUDA e MENINGITE ASSPTICA no Cap. 176). O HSV-2 tambm est asso-
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ciado com meningite assptica autolimitada e sndromes de mielorradiculite lombossacral, que podem incluir reteno urinria ou obstipao intestinal.
Em pacientes com AIDS, infeces herpticas
podem ser particularmente graves. Esofagite progressiva e persistente, colite, lceras perianais, pneumonia e sndromes neurolgicas podem ocorrer.
Surtos de HSV podem ser seguidos por eritema
polimorfo tpico. O eczema herptico uma complicao da infeco por HSV na qual os pacientes
apresentam doena grave em regies cutneas com
eczema.
O panarcio herptico, uma leso edematosa,
dolorosa e eritematosa da falange distal resulta da
inoculao do HSV atravs de ruptura cutnea ou
abraso e mais comum em profissionais de sade.
Diagnstico
O diagnstico confirmado por culturas para
vrus, soroconverso e aumento progressivo nos
anticorpos sricos ao sorotipo apropriado (em infeces primrias) e achados de bipsia. Uma preparao de Tzanck da base de uma leso freqentemente revela clulas gigantes multinucleadas em
infeco por HSV ou varicela zster. Novas tcnicas, como reao em cadeia da polimerase do LCR
podem permitir diagnstico precoce no invasivo
de encefalite por herpes simples.
O herpes simples deve ser distinguido do herpes
zster, o qual raramente apresenta recorrncias e
geralmente provoca dor mais intensa e grupos maiores de leses, distribudas ao longo de um dermtomo. O diagnstico diferencial inclui varicela, lceras genitais ou gengivoestomatite por outras causas e dermatoses vesiculares, particularmente a dermatite herpetiforme e erupes por drogas.
Tratamento
O tratamento sistmico com aciclovir usado
em infeces graves, como doena neonatal disseminada, encefalite por herpes simples e em pacientes imunocomprometidos. Aciclovir, valaciclovir e
famciclovir podem ser usados para supresso de
erupes recorrentes. Sob a superviso de um oftalmologista, usada trifluridina tpica para tratar
ceratite por herpes simples. Penciclovir tpico pode
ser usado para tratar HSV orolabial recorrente e o
aciclovir tpico para herpes genital inicial. O
foscarnet IV usado para HSV (mucocutneo) resistente a aciclovir em pacientes imunossuprimidos. As doses de aciclovir, valaciclovir e famciclovir
so discutidas no Captulo 154.
Infeces secundrias so tratadas com antibiticos tpicos (por exemplo, pomada de neomicina-bacitracina) ou, se graves, com antibiticos
sistmicos.
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1276
HERPES ZSTER
(Cobreiro; Ganglionite Posterior Aguda)
uma infeco pelo vrus da varicela zster envolvendo primariamente os gnglios das razes
nervosas dorsais e caracterizada por erupo
vesicular e dor nevrlgica no dermtomo da raiz
nervosa afetada.
Etiologia, incidncia e patologia
O herpes zster causado pelo vrus da varicela
zster, o mesmo vrus que provoca a varicela ou
catapora (ver Cap. 265). Ocorre quando o vrus
reativado de seu estado latente nos gnglios das
razes posteriores. Ocorrem reaes inflamatrias
nos gnglios de razes sensoriais e na pele do
dermtomo associado. A inflamao s vezes envolve os cornos posterior e anterior da substncia
cinzenta, as meninges e as razes dorsal e ventral.
O herpes zster freqentemente ocorre em pacientes infectados por HIV e mais intenso em pacientes imunossuprimidos.
Sintomas e sinais
A dor no local onde ir ocorrer a erupo geralmente precede as leses em 2 a 3 dias. Depois aparecem os agrupamentos caractersticos de vesculas sobre base eritematosa, seguindo a distribuio
cutnea de um ou mais dermtomos adjacentes. A
zona envolvida geralmente hiperestsica e a dor
pode ser intensa. As erupes ocorrem mais freqentemente na regio torcica ou lombar e so
unilaterais. As leses geralmente continuam a se
formar durante aproximadamente 3 a 5 dias. O herpes zster pode se disseminar para outras regies
da pele e rgos viscerais, especialmente em imunodeprimidos.
Menos de 4% dos pacientes com herpes zster
apresentam recorrncias; a maioria se recupera mas,
particularmente os idosos, podem apresentar neuralgia ps-herptica, que pode persistir meses ou
anos. A dor da neuralgia ps-herptica pode ser
aguda e intermitente ou constante e debilitante.
Zster geniculado (sndrome de Ramsay Hunt)
a conseqncia do acometimento do gnglio geniculado. Ocorre dor no ouvido e paralisia facial no lado
acometido. As erupes vesiculares esto presentes
no canal auditivo externo e o paladar pode ficar comprometido nos dois teros anteriores da lngua (ver
tambm HERPES ZSTER TICO no Cap. 85).
O herpes zster oftlmico (ver tambm no Cap.
96) segue-se ao acometimento do gnglio gasseriano, com dor e erupo vesicular na distribuio
do ramo oftlmico do V nervo. Vesculas na ponta
do nariz indicam envolvimento do ramo nasociliar
do V nervo e podem prever a ocorrncia de leses
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de crnea. No entanto, o envolvimento ocular pode

ocorrer na ausncia de leses na ponta do nariz.
Um oftalmologista deve ser consultado para ajudar a avaliar e evitar doena ocular invasiva.
Diagnstico
Embora difcil antes do aparecimento da erupo, o diagnstico feito facilmente aps o aparecimento das vesculas. A preparao de Tzanck mostra clulas gigantes multinucleadas para vrus da
varicela zster e HSV. A deteco de antgeno em
uma bipsia pode ajudar. Pleurisia, neuralgia do trigmeo, paralisia de Bell e varicela (em crianas) so
diagnsticos diferenciais. O HSV pode produzir leses quase idnticas mas, ao contrrio do herpes
zster, o HSV tende a recorrer. Os vrus podem ser
diferenciados sorologicamente e por cultura.
Tratamento
Compressas midas aplicadas no local so calmantes, mas freqentemente so necessrios analgsicos.
Para pacientes imunossuprimidos com herpes
zster, recomenda-se aciclovir IV na dose de 10mg/kg
a cada 8h durante 7 dias para adultos e 500mg/m2 a
cada 8h durante 7 dias para crianas com 1 ano
(30mg/kg ao dia fracionadas em 3 doses para crianas < 1 ano). Famciclovir oral, valaciclovir e aciclovir
so usados para tratamento de herpes zster em pacientes imunocompetentes e os dados indicam que podem reduzir a neuralgia ps-herptica, bem como
acelerar a cicatrizao. O famciclovir e o valaciclovir
apresentam melhor biodisponibilidade com administrao oral do que o aciclovir.
Para tentar evitar a neuralgia, so usados corticosterides, mas os dados so controversos e esse
tratamento no recomendado. O tratamento da
neuralgia ps-herptica pode ser particularmente
difcil e incluir antidepressivos tricclicos.
Para o tratamento de herpes zster oftlmico, ver
Captulo 96.
INFECO POR
CITOMEGALOVRUS
(Doena de Incluso Citomeglica)
So vrias as doenas provocadas pelo citomegalovrus, ocorrendo de forma congnita, aps o
nascimento ou em qualquer idade, variando
desde uma infeco inaparente sem conseqncias at uma doena caracterizada por febre,
hepatite, pneumonite e (em recm-nascidos) leso cerebral grave, natimorto e morte perinatal.
(Ver tambm INFECO CONGNITA E PERINATAL
POR CITOMEGALOVRUS em INFECES NEONATAIS no Cap. 260.)
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1277
A transmisso do citomegalovrus (CMV) se d
atravs de sangue, fluidos corpreos ou rgos
transplantados. A infeco pode ser adquirida por
via transplacentria ou durante o nascimento. A
doena de incluso citomeglica diz respeito s incluses intranucleares encontradas em clulas infectadas aumentadas. A prevalncia na populao
em geral aumenta gradualmente com a idade; 60 a
90% dos adultos j foram infectados por CMV.
Grupos socioeconmicos mais baixos tendem a
apresentar uma soroprevalncia maior.
Sintomas e sinais
A infeco congnita pode se manifestar apenas por citomegalovirria em um lactente aparentemente normal sob outros aspectos. No outro extremo, a infeco por CMV pode provocar aborto, natimortalidade ou morte ps-natal por hemorragia, anemia ou leses extensas de fgado ou do
SNC (ver INFECO CONGNITA E PERINATAL POR
CITOMEGALOVRUS em INFECES NEONATAIS no
Cap. 260).
Infeces adquiridas so freqentemente assintomticas, quer adquiridas no perodo ps-natal ou
mais tarde. Uma doena febril aguda, denominada
mononucleose por citomegalovrus ou hepatite por
citomegalovrus, pode ocorrer.
Em pacientes imunossuprimidos, o CMV
uma causa importante de morbidade e mortalidade. A doena freqentemente resulta de reativao
de infeco viral latente. Os pacientes podem apresentar envolvimento pulmonar, GI ou de SNC. Na
fase terminal da AIDS, a infeco por CMV comumente provoca retinite e doena ulcerativa do clon ou esfago (ver Cap. 163).
A sndrome da ps-perfuso/ps-transfuso
pode se desenvolver em hospedeiro normal 2 a 4
semanas aps a transfuso de sangue fresco contendo CMV. caracterizada por febre durando 2 a
3 semanas, hepatite de grau varivel, esplenomegalia e linfocitose atpica caracterstica, lembrando a que ocorre na mononucleose infecciosa. A
doena geralmente lembra a mononucleose por
CMV espontnea, embora a esplenomegalia seja
mais comum.
Diagnstico
Especialmente no hospedeiro imunocomprometido, o CMV pode ser isolado a partir da urina, outros fluidos orgnicos ou tecidos. No entanto, o
CMV pode ser excretado durante meses ou anos
depois da infeco sem provocar doena ativa e uma
cultura positiva para CMV precisa ser interpretada
com relao ao hospedeiro especfico e as manifestaes de doena. Uma bipsia mostrando pato-
02/02/01, 13:49
logia induzida por CMV freqentemente importante na demonstrao de doena invasiva. Tcnicas
promissoras para diagnstico rpido incluem demonstrao de antgenos de CMV ou DNA.
A infeco congnita precisa ser diferenciada de
infeces bacterianas, virais (rubola, por exemplo) e por protozorios (toxoplasmose, por exemplo). O melhor mtodo para o diagnstico a cultura de urina.
A mononucleose por CMV precisa ser diferenciada da hepatite viral, vrus Epstein-Barr e outras
causas da sndrome semelhantes mononucleose
infecciosa. A ausncia de faringite e um teste negativo para anticorpos heterfilos ajudam a diferenciar mononucleose primria por CMV de infeco pelo vrus Epstein-Barr, mas febre e linfocitose atpica so tpicas das duas sndromes. A soroconverso pode ser demonstrada pelo desenvolvimento de anticorpos contra CMV.
Tratamento
O ganciclovir IV usado para tratar retinite por
CMV e para profilaxia de doena por CMV em receptores de transplantes com risco de desenvolvimento de doena por CMV. O ganciclovir oral
usado para preveno de doena por CMV em pacientes com HIV e para terapia de manuteno de
determinados pacientes com retinite por CMV. Os
implantes oculares de ganciclovir oferecem tratamento prolongado para retinite, mas no produzem
tratamento sistmico. Foscarnet e cidofovir tambm so usados para retinite por CMV em pacientes com AIDS. Injees intra-oculares de ganciclovir ou foscarnet foram realizadas algumas vezes, principalmente como terapia de resgate. Agentes anti-CMV so usados para tratar doena por
CMV grave sem retinite, mas a resposta ao tratamento um pouco menos constante. A imunoglobulina passiva contra CMV apresentou algum sucesso na reduo da doena em certos receptores
de transplante soronegativos (ver tambm Cap.
154). O ganciclovir mais imunoglobulina so usados para tratar pneumonia por CMV em pacientes
com transplante de medula ssea.
DOENAS VIRAIS DO
SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
RAIVA
(Hidrofobia)
uma doena infecciosa aguda de mamferos, especialmente carnvoros, caracterizada por patologia do SNC, levando paralisia e morte.
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A raiva provocada por um vrus neurotrpico
freqentemente presente na saliva de animais raivosos. Os isolados do vrus da raiva de diferentes
espcies de animais e diferentes partes do mundo
so diferentes.
Os animais raivosos transmitem a infeco mordendo o homem e outros animais. A raiva raramente adquirida pela exposio de uma mucosa ou
pele lesada saliva infectada. Outros casos raros
de infeco respiratria j ocorreram depois de exposio laboratorial e atmosfera de uma gruta
infestada por morcegos.
Em todo o mundo, os ces raivosos ainda representam o maior risco para o homem. A raiva canina prevalente na maioria dos pases da Amrica
Latina, frica e sia. Nos EUA, onde a vacinao
controlou em grande parte a raiva canina, mordeduras de animais selvagens infectados, especialmente morcegos, provocaram a maior parte dos
raros casos de raiva humana desde 1960.
Ces infectados podem apresentar a raiva furiosa, caracterizada por agitao e indocilidade, seguidas por paralisia e morte ou a raiva silenciosa,
em que os sintomas paralticos predominam. Animais selvagens raivosos podem mostrar comportamento furioso, mas so mais provveis as alteraes menos bvias (atividade diurna em morcegos,
cangamb e raposas, de hbitos normalmente noturnos; desaparecimento do medo natural do homem) so mais comuns.
Patologia
O vrus migra a partir da porta de entrada pelos
nervos perifricos at a medula espinhal e o crebro, onde se multiplica; subseqentemente continua
atravs dos nervos eferentes para as glndulas salivares e saliva. O exame post-mortem mostra ingurgitamento dos vasos e hemorragias puntiformes associadas nas meninges e crebro; o exame microscpico mostra colees perivasculares de linfcitos,
mas pouca destruio das clulas nervosas. A presena de corpsculos de incluso intracitoplasmtica (corpsculos de Negri), geralmente no corno de
Amon, patognomnica de raiva, mas nem sempre
estes corpsculos so encontrados.
Sintomas e sinais
No homem, o perodo de incubao varia de 10
dias a > 1 ano (em mdia, 30 a 50 dias). Podem
ocorrer perodos de incubao mais prolongados
por cepas de raiva fora dos EUA; os mais curtos
ocorrem em pacientes com mordeduras extensas
ou mordeduras prximas da cabea ou tronco. A
doena geralmente comea com um curto perodo
de depresso mental, inquietao, mal-estar e fe-
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bre. A agitao aumenta at uma excitao incontrolvel, com salivao excessiva e espasmos extremamente dolorosos dos msculos da laringe e
faringe. Os espasmos, que resultam da irritabilidade reflexa dos centros da deglutio e respirao, so facilmente desencadeados por exemplo,
por um leve sopro ou uma tentativa de beber gua.
Como conseqncia, o paciente no consegue beber, embora tenha muita sede (da o nome hidrofobia). Histeria provocada pelo medo pode ocorrer
depois de uma mordedura de animal e assemelharse raiva, mas deve ceder imediatamente depois
que o paciente recebe a garantia de no haver perigo imediato e pode ser protegido da raiva.
Diagnstico
O teste de imunofluorescncia e o isolamento do
vrus substituram o exame do crebro do animal
procura de corpsculos de Negri como mtodo de
escolha para o diagnstico. Um co ou gato assintomtico, que morde um homem, deve, quando possvel, ser confinado e observado por um veterinrio
durante 10 dias. Se o animal permanecer sadio, podese concluir com segurana que no era contagioso na
ocasio da mordedura. Quando o animal agressor estava aparentemente raivoso ou um animal selvagem,
deve ser sacrificado imediatamente e o crebro submetido a um teste de imunofluorescncia em laboratrio de diagnsticos, j que o animal agressor precisa ser comprovadamente no infectado para que se
possa evitar o tratamento desnecessrio no homem.
Em pacientes, o diagnstico sugerido por histria de mordedura de animal (raramente ausente) e
confirmado por testes virais, uma vez que apaream
os sintomas clnicos caractersticos. O diagnstico
de raiva deve ser considerado em pacientes com encefalite grave e progressiva ou paralisia ascendente
com encefalite. A ltima apresentao ocorre em
casos de raiva humana e aparece mais freqentemente depois da exposio a morcegos raivosos.
Preveno
Para preveno e controle os ces precisam ser
mantidos presos por seus donos e os ces de rua
devem ser capturados. A imunizao de 70% da
populao canina restringe a transmisso da doena de forma eficiente, mesmo em reas onde a raiva endmica nos animais selvagens.
O controle da raiva em reservatrios selvagens
mais difcil, mas tentativas de vacinar por via oral
raposas e guaxinins so promissoras.
Profilaxia
Ps-exposio A raiva raramente ocorre no
homem se for feita profilaxia local e sistmica adequada imediatamente aps a exposio. O tratamen-
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1279
to local do ferimento pode ser a medida preventiva

mais valiosa. A rea contaminada deve ser limpa
imediata e completamente com gua e sabo ou
cloreto de benzalcnio. Ferimentos puntiformes
profundos devem ser irrigados com um cateter e
gua com sabo. A cauterizao ou sutura do ferimento no so recomendveis. A profilaxia psexposio (ver TABELA 162.5) deve ser introduzida
imediatamente se o animal for raivoso ou desenvolver raiva durante o confinamento ou se um animal domstico que no pode ser observado ou examinado, estiver se comportando de forma atpica,
ou a mordedura ocorrer sem provocao e existir
raiva na regio.
A administrao de imunoglobulina anti-rbica
para imunizao passiva, seguida por vacina antirbica de clulas diplides humanas (HDCV) ou
vacina anti-rbica adsorvida (RVA) para imunizao ativa fornecem a melhor profilaxia ps-exposio. Os produtos imunizantes ativo e passivo devem ser usados concomitantemente, no incio da
profilaxia ps-exposio, mas nunca administrados
no mesmo stio anatmico. HDCV provoca resposta
imunolgica superior e menos reaes adversas do
que as vacinas mais antigas. RVA apresenta vantagens semelhantes e administrada geralmente na
mesma forma e dose que HDCV, mas no deve ser
administrada por via intradrmica.
A imunoglobulina anti-rbica administrada apenas uma vez em dose de 20UI/kg. Recomenda-se
injetar a maior quantidade possvel em torno do local da mordedura; toda imunoglobulina anti-rbica
restante deve ser administrada IM em local distante de onde foi aplicada a vacina. HDCV ou RVA
so administradas em srie de cinco injees IM
de 1mL ( prefervel a rea do deltide) comeando no dia da exposio, seguida por injees nos
dias 3, 7, 14 e 28. Como a resposta de anticorpos
satisfatria com este esquema, no se recomenda
teste sorolgico de rotina, a menos que se considere o paciente imunodeprimido por doena ou drogas. A OMS tambm recomenda a administrao
de uma sexta dose 90 dias depois da primeira. Reaes locais no stio da injeo geralmente so leves
e reaes sistmicas raramente ocorrem na imunizao primria. No se deve interromper a profilaxia por causa de reaes adversas leves, que possam ser tratadas com anti-histamnicos, antiinflamatrios e antipirticos. Para reaes sistmicas
graves ou neuroparalticas, o risco do paciente desenvolver raiva deve ser avaliado antes de interromper a vacinao. Nesses casos, o exame do soro do
paciente para ttulos de anticorpos anti-rbicos pode
oferecer informao essencial.
Entre os animais selvagens, morcegos, raposas,
cangambs, e outros carnvoros so particularmente
02/02/01, 13:49
TABELA 162.5 ORIENTAES PARA PROFILAXIA DA RAIVA PS-EXPOSIO

Tipo de animal
Ces e gatos
Cangambs, quatis, morcegos4, raposas e a maioria dos outros carnvoros;

marmotas
Gado, roedores, coelhos

e lebres
Recomendao para profilaxia

ps-exposio1
Avaliao e destino
Saudvel e disponvel para
observao durante 10 dias
Raivoso ou com suspeita de raiva
Desconhecido (escapou)
Considerados raivosos, a menos
que se saiba que aquela regio
geogrfica est livre da raiva
ou at que o animal seja comprovadamente negativo por
testes laboratoriais5
Considerar individualmente
No introduzir profilaxia, a menos que

o animal desenvolva sintomas de raiva2
Vacinar imediatamente
Consultar autoridades de sade pblica3
Vacinar imediatamente
Consultar autoridade de sade pblica;

mordidas de esquilos, hmsters, cobaias,
gerbos, tmias, ratos, camundongos, outros roedores, coelhos e lebres quase nunca
necessitam de tratamento anti-rbico
Limpar as mordidas com gua e sabo.

Durante o perodo de 10 dias de confinamento, comear o tratamento com as vacinas de imunoglobulina anti-rbica
e de clulas diplides humanas (HDCV) ou vacina anti-rbica adsorvida (RVA) ao primeiro sinal de raiva em um co ou
gato que mordeu algum. O animal sintomtico deve ser sacrificado imediatamente e testado.
3 Se a consulta ao especialista no estiver disponvel localmente e houver suspeita de raiva em ces e gatos, vacinar
imediatamente.
4 Como a deteco de mordidas de morcego difcil, a profilaxia ps-exposio tambm apropriada para pessoas com
razovel probabilidade de uma mordida sem uma histria definida, tal como uma pessoa adormecida que desperta com
um morcego no quarto ou uma criana pequena encontrada com um morcego.
5 O animal deve ser sacrificado e testado logo que possvel. No se recomenda o confinamento para observao.
Interromper a vacina se os testes de imunofluorescncia do animal forem negativos.
Adaptado a partir de Rabies prevention United States, 1991: Recommendations of the Immunization Practices
Advisory Committee (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report 40(RR-3):1-19, 1991.
2
suspeitos e, a menos que comprovadamente no

estejam infectados atravs de exames histolgicos
de seus crebros, suas mordeduras geralmente necessitam de tratamento anti-rbico. Coelhos e roedores (incluindo esquilos, tmias, ratos e camundongos) raramente so infectados e suas mordeduras raramente justificam um tratamento anti-rbico.
Os departamentos de sade estaduais ou locais podem ser consultados para estas decises, nos EUA,
Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA, 30333.
Pr-exposio Por causa da relativa segurana
da HDCV e RVA, a vacinao profiltica de pessoas
com alto risco de exposio a animais raivosos est
indicada, por exemplo, veterinrios, tratadores de
animais, espeleologistas, tcnicos de laboratrio que
manipulam tecidos infectados pelo vrus rbico e
indivduos que residem ou permanecem por longo
perodo (> 30 dias) em pases em desenvolvimento
onde seja prevalente a raiva canina. A HDCV ad-
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1280
ministrada na rea deltide em uma srie de trs injees intradrmicas de 0,1mL, com a segunda injeo 7 dias depois da primeira e a terceira, 2 a 3 semanas mais tarde. Pessoas recebendo RVA, ou as
que receberam cloroquina para profilaxia de malria 30 dias antes ou durante o esquema de vacinao
necessitam de injees IM de 1mL. O ttulo de anticorpos depois deste esquema, no necessria, mas
pessoas com risco continuamente elevado de exposio devem fazer o teste para anticorpos no soro a
intervalos de 2 anos e receber uma dose de reforo
de HDCV se o ttulo for inadequado. Reaes de
hipersensibilidade ocorrem em aproximadamente
5% daqueles que receberam doses de reforo. Se uma
pessoa previamente imunizada (esquema ps-exposio ou pr-exposio) por modedura de animal
raivoso, deve receber duas injees IM de1mL de
vacina, uma dose imediatamente e outra 3 dias depois. A imunizao passiva no administrada.
A imunizao pr-exposio confere maior proteo
02/02/01, 13:49
e reduz o esquema ps-exposio; no elimina a necessidade de profilaxia imediata ps-exposio.

bito por asfixia, exausto ou paralisia geral geralmente ocorre em 3 a 10 dias depois do incio dos
sintomas. No entanto, ocorreu a recuperao de um
paciente depois de tratamento de suporte vigoroso e
agressivo para controlar sintomas respiratrios, circulatrios e de SNC. Se a raiva se desenvolver, o
tratamento sintomtico. Deve-se buscar auxlio de
especialistas para ajudar no tratamento.
INFECES POR VRUS LENTO

So infeces virais caracterizadas por longos perodos de incubao ou uma evoluo prolongada da doena.
(Ver tambm PANENCEFALITE ESCLEROSANTE
SUBAGUDA e PANENCEFALITE PROGRESSIVA DA
RUBOLA no Cap. 265.)
Infeces virais lentas ou crnicas que resultam
em doena neurolgica crnica, so provocadas por
vrus convencionais (retrovrus, papovavrus) e
prons (agentes transmissveis no convencionais
de encefalopatia espongiforme). Nessas doenas
progressivas, de desenvolvimento lento, as manifestaes clnicas comeam meses ou anos depois
da exposio inicial.
Leucoencefalopatia
multifocal progressiva
uma doena subaguda, progressiva, desmielinizante, do SNC, que ocorre geralmente como infeco oportunista em pacientes com depresso
subjacente da imunidade celular.
Etiologia
A leucoencefalopatia multifocal progressiva
(LMP) provocada pela reativao do vrus JC,
um papovavrus humano. Est comumente associado a afeces do sistema reticuloendotelial, como
leucemia e linfoma, mas pode ocorrer em qualquer
doena com depresso concomitante da imunidade celular (por exemplo, AIDS, sndrome de
Wiskott-Aldrich, transplante de rgos). Hoje, a
LMP encontrada mais freqentemente como complicao da AIDS. (Atualmente, 4% dos pacientes
com AIDS apresentam esta condio). Poucos casos ocorreram em pacientes sem uma afeco imune detectvel.
O incio pode ser gradual ou insidioso, mas a
evoluo inexoravelmente progressiva. A dura-
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1281
o desde o incio dos sintomas at a morte geralmente de 1 a 9 meses. Os achados neurolgicos

refletem o acometimento localizado e difuso dos
hemisfrios cerebrais. O envolvimento do trato piramidal manifesta-se por hemiparesia e o sinal
mais comumente encontrado. Afasia, disartria e
hemianopsia so outros achados freqentes. As alteraes sensoriais e cerebelares e sinais do tronco cerebral podem estar presentes. Quando o envolvimento focal se torna multifocal, a doena
pode parecer difusa, com comprometimento intelectual progressivo de intensidade varivel em dois
teros dos pacientes. Ocasionalmente aparece uma
mielite transversa completa ou incompleta. Cefalias e crises convulsivas so raras; no entanto,
esses sintomas so descritos mais freqentemente em pacientes com AIDS.
A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica demonstram leses uni ou bilaterais, nicas ou mltiplas, na substncia branca.
Na TC, so leses no captantes de baixa densidade. A IRM revela intensidade de sinal aumentada de imagens de T-2 e imagens contrastadas de
T-1 em 10 a 15% dos casos. Os exames do LCR
so normais. O EEG em geral mostra anormalidades difusas e focais correspondendo patologia assimtrica de base, mas estes achados no
so patognomnicos. Estudos sorolgicos no confirmam o diagnstico, porque dois teros de uma
populao normal apresentam anticorpos contra
o vrus JC e anormalidades imunolgicas de base
na maioria dos pacientes com leucoencefalopatia
multifocal progressiva faz com que as reaes
sorolgicas no sejam confiveis. As novas tcnicas de reaes em cadeia da polimerase permitem
a deteco de uma nica cpia de DNA viral de
JC em 50L de LCR. Se necessrio, pode ser feito um diagnstico definitivo por bipsia estereotxica. No entanto, isto no recomendado exceto
em casos nos quais a TC ou a IRM indicam um
padro de leso no habitual. O diagnstico confirmado pela identificao do vrus JC no tecido
cerebral usando colorao para anticorpos
imunofluorescentes ou aglutinao em microscopia eletrnica.
Tratamento
Existem relatos isolados de respostas teraputicas favorveis citosina ou adenina arabinosdeo, mas um estudo controlado em pacientes
com AIDS no mostrou nenhum benefcio. Recentemente, houve pelo menos dois casos descritos em pacientes com AIDS de evoluo favorvel depois de altas doses de zidovudina. Nesses casos, a expectativa de vida foi aumentada
em > 2 anos.
02/02/01, 13:49
Paraparesia Espstica Tropical/

Mielopatia Associada a HTLV-I
uma doena da medula espinhal lentamente progressiva, mediada imunologicamente, associada infeco pelo retrovrus linfotrpico T humano do Tipo I (HTLV-I), caracterizada por fraqueza espstica dos membros inferiores.
Etiologia e patogenia
O retrovrus HTLV-I pode ser transmitido por
contato sexual, por uso de drogas IV, transfuso de
sangue e da me para o seu filho atravs da amamentao. Existem algumas evidncias de uma forma familiar a partir de um estudo de caso no Brasil. O HTLV-1 isolado de linhagens de clulas T
preparadas de sangue e LCR. A doena ocorre em
todo o mundo, em reas tropicais a subtropicais,
como Caribe e sul do Japo.
O processo inflamatrio crnico e progressivo, envolvendo a substncia cinzenta e a substncia branca da medula espinhal. O processo evolui
durante muitos anos depois do incio dos sintomas
neurolgicos, resultando em degenerao preferencial dos tratos das colunas posterior e lateral da
substncia branca. Tambm existe uma certa perda
de mielina e axnios nas colunas anteriores da
medula espinhal. Infiltrados perivascular e parenquimatoso com clulas CD4+ de memria, clulas
CD8+ citotxicas e macrfagos so encontrados na
medula espinhal alm da astrocitose.
O HTLV-II pode ser um agente causador em uma
doena semelhante paraparesia espstica tropical/mielopatia associada ao HTLV-I. No entanto,
casos documentados de HLV-II (50.000 casos/ano
em todo o mundo) so to raros que a relao causal incerta.
Sintomas e sinais
A doena tem incio lento e cronicamente progressiva. A fraqueza espstica ocorre em ambos os
membros inferiores, com sinais de trato piramidal
e perda bilateral simtrica de sensao vibratria
nos ps. Os reflexos do tendo de Aquiles esto
freqentemente ausentes. Problemas urinrios (por
exemplo, incontinncia, urgncia) so freqentemente descritos. A contagem de clulas no LCR
anormal em < da metade dos casos, mas a protena
e o contedo de imunoglobulina esto mais freqentemente aumentados; freqentemente so detectadas bandas oligoclonais. Foram encontrados anticorpos contra o vrus no soro e no LCR. Culturas
de leuccitos formam clulas gigantes multinucleadas e reagem com anticorpos contra o HTLV-1. O
diagnstico pode ser confirmado por reao em
cadeia da polimerase para HTLV-I.
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1282
O tratamento sintomtico. A toxina botulnica apresentou sucesso limitado no alvio da

espasticidade muscular. Corticosterides e danazol podem ajudar, mas no foram descritos estudos controlados.
DOENAS POR PRONS

(Encefalopatias Espongiformes Transmissveis)
So doenas caracterizadas patologicamente por
alteraes espongiformes (vacolos em neurnios ou na glia) no crebro.
So reconhecidas quatro encefalopatias espongiformes humanas doena de Creutzfeldt-Jakob,
kuru, doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker e
insnia familial fatal. Anteriormente chamadas de
doenas por vrus lento, hoje se considera que a causa
das encefalopatias espongiformes sejam prons.
O diagnstico precoce difcil. A maioria dos
casos se apresenta com manifestaes semelhantes s de outras doenas (por exemplo, Alzheimer)
e os testes iniciais so mais teis para diferenciar
essas doenas do que para diagnosticar uma encefalopatia espongiforme. Quando a doena evolui,
certos testes se tornam mais diagnsticos. Por exemplo, o eletroencefalograma (EEG) pode ser normal
inicialmente, mas mais tarde mostra uma desorganizao local ou generalizada que progride para um
padro caracterstico de paroxismos de ondas agudas e espculas contra o fundo lento ou, em alguns
casos, um padro de supresso de grupos de atividade de baixa voltagem. Uma TC do crebro pode
mostrar atrofia cerebral e cerebelar, mas geralmente
normal. A IRM demonstra atrofia cortical sem
alterao da substncia branca.
A doena de Creutzfeldt-Jakob deve ser considerada em um paciente com o aparecimento de uma
demncia rapidamente progressiva em adulto de
meia-idade, especialmente se acompanhada de convulses mioclnicas. A doena de GerstmannStrussler-Scheinker deve ser considerada se houver histria familiar e se o paciente tiver 40 anos.
A insnia familial fatal deve ser considerada se
houver histria familiar e o paciente apresentar
padro de sono comprometido.
Para as formas familiares (doena de GerstmannStrussler-Scheinker, insnia familial fatal) os testes genticos podem confirmar o diagnstico. As
alteraes patolgicas so encontradas em todas as
encefalopatias espongiformes, mas a distribuio
das reas afetadas no crebro varia entre as diferentes doenas. Os pacientes com kuru e doena
de Gerstmann-Strussler-Scheinker apresentam
mais placas kuru (amilide) e menos alterao
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espongiforme que aqueles com doena de CreutzfeldtJacob e insnia familial fatal. As placas amilides
podem ser diferenciadas das que aparecem na doena de Alzheimer porque no se coram com
antiprotena A-4. Portanto, o diagnstico pode ser
confirmado por uma bipsia cerebral pelo achado
de alteraes vacuolares espongiformes tpicas e
proliferao astrocticas no tecido cerebral.
O tratamento sintomtico. Essas doenas so
inexoravelmente fatais.
Doena de Creutzfeldt-Jakob
uma doena lenta, progressiva, do SNC, caracterizada por demncia progressiva e mioclonia,
que pode ser espordica ou familiar.
A doena ocorre em todo o mundo, mas pouco
se sabe sobre o seu modo de transmisso. Geralmente afeta adultos com 40 a 65 anos. A transmisso homem a homem j ocorreu inadvertidamente em decorrncia de procedimentos mdicos,
como enxertos de crnea e de dura-mter de cadver, possivelmente durante transplante de fgado, hemotransfuses e tratamento na infncia com
hormnio de crescimento preparado com glndulas pituitrias de cadver e pela utilizao de eletrodos cerebrais contaminados. Foram descritas
duas formas. A forma espordica mais comum.
A forma familiar uma caracterstica autossmica dominante e se caracteriza por idade de incio
mais precoce e uma durao mais prolongada da
doena. A doena ocorre principalmente em adultos, com incidncia mxima no final da dcada de
50 anos. O agente infeccioso pode ser recuperado
de tecido neural e LCR. semelhante ao agente
que provoca distrbio degenerativo do SNC
(scrapie) nos ovinos. A doena j foi transmitida experimentalmente.
A recente epidemia na Gr-Bretanha de encefalopatia espongiforme bovina (doena da vaca louca) parece ser o resultado da alimentao do gado
com partes de ovelhas infectadas com scrapie. Casos recentes de doena semelhante de CreutzfeldtJacob no homem esto ligadas ingesto ou contato
com carne de gado que se acredita infectado por
encefalopatia espongiforme bovina. Nesses casos,
a apresentao foi anormal, consistindo de incio
em idade muito precoce seguido por progresso
lenta e uma evoluo mais prolongada da doena
(em mdia anos versus meses). As manifestaes,
curso e patologia nesses casos so muito semelhantes aos do kuru. No foi estabelecida uma correlao definitiva entre carne contaminada e doena humana.
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1283

O incio habitual da doena de CreutzfeldtJacob gradual, apresentando-se como perda da
memria que lentamente progride, durante semanas a meses. No entanto, em 10 a 20% dos casos, o incio ocorre em dias com pouco ou nenhum estgio prodrmico. Nesses casos, o primeiro sintoma geralmente um episdio de vertigem, viso borrada ou diplopia que rapidamente
piora em dias. Nos dois tipos de incio, o episdio inicial seguido por dficits mentais crescentes e quase sempre leva demncia global,
comumente evidenciada por autonegligncia,
apatia ou irritabilidade. Alguns pacientes queixam-se de fadiga fcil, sonolncia ou insnia ou
outros distrbios do sono. Outras anormalidades
da funo cortical superior (por exemplo, afasia,
apraxia, dislexia, disgrafia, agnosia, desorientao direita-esquerda, negligncia unilateral) podem ocorrer.
A mioclonia, freqentemente provocada por estmulos sensoriais, geralmente aparece dentro dos
primeiros 6 meses da doena. Distrbios cerebelares tambm ocorrem. O envolvimento do trato
corticospinhal comum, e se manifesta por reflexos plantares em extenso, clono e hiper-reflexia.
Em certos casos, o acometimento das clulas do
corno anterior proeminente, com atrofia muscular e fasciculaes. Podem se desenvolver sinais
de acometimento dos gnglios basais, como hipocinesia, postura distnica, rigidez em roda
denteada, tremor e movimentos coreoatetides.
Paralisias dos nervos cranianos podem ser observadas ocasionalmente. Distrbios oculares so freqentes e incluem defeitos de campos visuais, diplopia, ofuscamento ou borramento da viso e
agnosia visual. A doena evolui para bito aps 3
a 12 meses, comumente com uma pneumonia
como complicao; 5 a 10% podem apresentar
evoluo clnica 2 anos.
Preveno
Para evitar a transmisso da doena, deve-se
tomar cuidado na manipulao de fluidos e outras
substncias provenientes de pacientes com suspeita da doena de Creutzfeldt-Jakob. Os mtodos padronizados de esterilizao, como exposio formalina no so eficazes na inativao do
agente infeccioso. Recomenda-se para a esterilizao, a autoclavagem em vapor a 132C durante
1h ou imerso em hidrxido de sdio a 4% ou
soluo de hipoclorito de sdio a 10% durante 1h.
A pele contaminada pode ser desinfetada pela exposio ao hidrxido de sdio a 4% durante 5 a
10min, seguida pela lavagem completa com gua.
02/02/01, 13:49
Kuru
uma afeco neurolgica progressiva, que ocorre apenas em nativos de Fore e das montanhas
da Nova Guin.
At o incio da dcada de 60, a doena era prevalente especialmente em mulheres e crianas, mas
a incidncia caiu acentuadamente em anos mais
recentes. A maioria dos especialistas acredita que
as infeces iniciais eram decorrentes de prticas
de canibalismo ritual que acompanhavam os cuidado ao morto.
Os pacientes apresentam alteraes cerebelares,
rigidez dos membros e clono. Ocasionalmente, esto presentes atetose grosseira e movimentos
coreiformes e o paciente mostra uma resposta exagerada ao susto. Labilidade emocional, est presente, com exploses patolgicas de riso. A demncia pode estar presente em casos avanados. Em
estado terminal, o paciente em geral se torna totalmente plcido, mudo e no responsivo. Geralmente, a morte provocada por uma pneumonia grave
de decbito ou hiposttica e geralmente ocorre de
3 a 12 meses depois do incio da doena.
A doena transmitida experimentalmente.
Doena de GerstmannStrussler-Scheinker
uma doena gentica lentamente progressiva que
transmitida por caracterstica autossmica
dominante.
Como a doena de Creutzfeldt-Jakob, transmissvel a animais experimentais. A doena encontrada em todo o mundo; no entanto, a incidncia
aproximadamente 100 vezes menor do que a da
doena de Creutzfeld-Jakob. Alm disso, a doena
de Gertsmann-Strussler-Scheinker incide em idade mais precoce (40 versus 60 anos) e apresenta
uma durao mdia de doena mais prolongada.
Os pacientes parecem ter uma degenerao
espinocerebelar ou olivopontocerebelar, ocorrendo
em primeiro lugar ataxia cerebelar. A mioclonia
muito menos comum. A doena progride para ataxia
dos membros, disartria, nistagmo, demncia,
parkinsonismo, surdez, amaurose e paralisias do
semblante. Eventualmente o trato corticospinhal
envolvido.
Insnia familial fatal

uma doena gentica rapidamente progressiva,
transmitida como caracterstica autossmica
dominante.
Esta doena muito rara est associada com protena pron (PrP) e parece ter as mesmas mutaes
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que a doena de Creutzfeldt-Jakob; no entanto, a

insnia familial fatal difcil de transmitir para animais experimentais. Ocorre em determinados consangneos portadores da mutao GAC-AAC no
cdon 178 do gene pron. A idade de incio varia
muito, do final da dcada dos 30 anos at o incio
dos 60 anos, sendo a mdia de idade 40 anos. Ao
contrrio de outras encefalopatias espongiformes,
as alteraes da substncia cinzenta so restritas
aos ncleos talmicos, resultando na ruptura do
padro de sono/viglia.
Nos estgios iniciais da doena, o paciente pode
apresentar um pouco de dificuldade para adormecer e dificuldades motoras intermitentes. Este estgio pode durar meses, mas eventualmente evolui
para insnia, mioclonia, hiperatividade simptica
e demncia. A evoluo da doena em mdia de
13 meses.
DOENAS
POR ARBOVRUS
E ARENAVRUS
Os arbovrus so mantidos na natureza atravs da
transmisso entre vertebrados e artrpodes
hematfagos hospedeiros; eles se multiplicam
em ambos. Os arenavrus pertencem famlia
Arenaviridae e geralmente so transmitidos por
roedores, mas s vezes podem exibir transmisso homem a homem.
Arbovrus uma designao antiga, baseada na
ecologia; alteraes na taxonomia, baseadas
na morfologia, estrutura e funo viral distriburam
os arbovrus entre vrias famlias, especialmente
Togaviridae, Bunyaviridae e Reoviridae. Doenas
importantes so relacionadas por sndrome clnica
na TABELA 162.6.
Os arbovrus (do ingls arthropod-borne vrus)
vrus transmitidos por artrpodes so > 250; pelo
menos 80 arbovrus imunologicamente diferentes
provocam doena no homem. Os arbovrus so transmitidos entre os vertebrados por insetos que picam,
principalmente mosquitos e carrapatos. Os pssaros
so freqentemente importantes fontes de infeco
para mosquitos, que ento transmitem a infeco para
os eqinos, outros animais domsticos e o homem.
O homem um hospedeiro terminal (ou seja, acidental no ciclo natural e ineficaz na perpetuao do
vrus) para a maior parte dos agentes, mas um hospedeiro definitivo (ou seja, parte do ciclo natural e
necessrio para a transmisso da infeco) na febre
amarela urbana, febre por flebtomo, chikungunya
e dengue. Os arbovrus so amplamente distribudos no mundo, dependendo da disponibilidade de
hospedeiros e vetores adequados.
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A ribavirina IV (apenas o aerossol est atualmente aprovado nos EUA) (2g em dose de ataque, seguida por 1g a cada 6h durante 4 dias e depois 0,5g
a cada 8h durante 6 dias) eficaz na febre de Lassa,
febre do Vale do Rift e febre hemorrgica da CrimiaCongo. Para dose em febre hemorrgica com insuficincia renal, ver a seguir. O tratamento para a maioria das arboviroses de suporte, como o de outras
encefalites por vrus (ver no Cap. 176).
Arbovrus provocam trs sndromes (meningite-encefalite assptica, artralgia-artrite e doena
hemorrgica), doenas febris inespecficas menores e, mais comumente, infeco assintomtica.
ENCEFALITE POR ARBOVRUS

Nos EUA, a encefalite eqina ocidental ocorre
em todo o pas, em todas as faixas etrias, mas ocorre um nmero desproporcional de casos em crianas < 1 ano de idade. A encefalite eqina oriental
ocorre na parte oriental dos EUA, principalmente
em crianas pequenas e pessoas > 55 anos e tem
taxa de mortalidade mais elevada do que a forma
ocidental. Em crianas < 1 ano de idade, tanto uma
como outra tendem a ser graves, com seqelas neurolgicas permanentes. Epidemias dos dois tipos
de encefalite esto associadas com epizoonoses em
cavalos.
Surtos urbanos e rurais de encefalite de St. Louis
ocorreram em toda a extenso dos EUA; a morbidade e a mortalidade so maiores em faixas etrias
mais avanadas. O grupo de vrus da encefalite
da Califrnia est distribudo primariamente nos
estados do Centro-Norte e Nova Iorque, e afeta principalmente crianas de reas rurais ou suburbanas.
Exceto em epidemias, os achados clnicos na
meningite e encefalite raramente permitem uma
identificao especfica. Cefalia, tontura, febre,
vmitos e rigidez da nuca so os sintomas de
apresentao habituais. Tremores, confuso mental, convulses e coma podem se desenvolver
rapidamente. A paralisia das extremidades ocorre ocasionalmente.
FEBRE AMARELA
uma infeco aguda por Flavivirus de gravidade
varivel, caracterizada por incio sbito, febre,
pulso relativamente lento e cefalia.
A febre amarela ocorre sob duas formas. O vrus da febre amarela urbana transmitido pela
picada de um mosquito, Aedes aegypti, infectado 2
semanas antes, ao se alimentar em um paciente
virmico. A febre amarela silvestre transmitida
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1285
por Haemagogus e outros mosquitos de florestas,

que adquirem o vrus de primatas selvagens. A febre amarela endmica na frica Central e reas
da Amrica Central e do Sul.
Sintomas e sinais
Os casos so classificados como inaparentes
( 48h de febre e cefalia), leves, moderadamente
graves e malignos. A incubao dura de 3 a 6 dias.
Os sintomas prodrmicos em geral so ausentes. O
incio sbito, com febre de 39 a 40C (102 a
104F). O pulso, em geral rpido inicialmente, pelo
final do segundo dia se torna lento para o grau de
febre presente (sinal de Faget). A face fica ruborizada e os olhos hiperemiados; as margens da lngua so vermelhas e o centro fica saburroso. Nusea, vmitos, obstipao, cefalia, dores musculares (especialmente no pescoo, dorso e pernas),
prostrao intensa, agitao e irritabilidade so sintomas comuns. Se a doena for leve, ela termina
neste estgio depois de 1 a 3 dias. Na doena moderada ou grave, a febre cai em 2 a 5 dias depois do
incio e comea uma remisso de vrias horas ou
dias. A febre retorna, mas o pulso permanece lento. Ento aparecem ictercia, albuminria extrema
e dor epigstrica com hematmese, a trade caracterstica. Oligria ou anria podem ocorrer e petquias e hemorragias em mucosas so comuns.
O paciente fica em estupor, confuso e aptico. Nos
casos malignos, delrios, convulses e coma ocorrem na fase terminal. Os casos moderadamente graves podem durar de 3 dias a > 1 semana; o perodo
de convalescena geralmente breve, exceto nos
casos mais graves. No existe seqela conhecida.
Diagnstico
A albuminria ocorre em 90% dos pacientes, geralmente no terceiro dia, e pode atingir 20g/L em
casos graves. A contagem de leuccitos geralmente
baixa e cai para 1.500 a 2.500/L por volta do quinto dia; a leucocitose pode ocorrer na fase terminal.
A patognese do sangramento mltipla: sntese
reduzida de fatores de coagulao dependentes de
vitamina K secundria insuficincia heptica, coagulao intravascular disseminada e alterao da
funo plaquetria. So comuns a trombocitopenia
e tempos de coagulao e protrombina prolongados.
Em casos menos agudos, alguns desses achados laboratoriais podem no ocorrer. Os nveis sricos de
bilirrubina so levemente elevados.
O diagnstico confirmado pelo isolamento do
vrus no sangue, por um ttulo crescente de anticorpos e na necropsia pela necrose de zona mdia
de hepatcitos caracterstica. A bipsia do fgado
por agulha durante a doena contra-indicada pelo
risco de hemorragia.
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TABELA 162.6 DOENAS POR ARBOVRUS E ARENAVRUS

Sndrome clnica
principal
Agente/
doena viral
Febre, mal-estar,
cefalias, mialgia
Febre do carrapato do
Colorado
Febre por flebtomo
Febre, mal-estar,
cefalia, mialgia, linfadenopatia, erupo
cutnea
Febre, malestar, cefalias, mialgia,

artralgia, erupo cutnea
Febre com
acometimento
do SNC
Vetor
Orbivrus
Carrapato
Flebovrus
Mosquitoplvora
Encefalite eqina
venezuelana
Alfavrus
Mosquito
Febre do Vale do Rift
Flebovrus
Mosquito
Dengue
Flavivrus
Mosquito
Febre do oeste
do Nilo
Flavivrus
Mosquito
Chikungunya
Alfavrus
Mosquito
Vrus Mayaro
Doena por vrus do
Rio Ross
Vrus da Floresta
Barmah
Doena por vrus
Sindbis (doena
Okelbo, doena
Pagosta, febre
Karelian)
Encefalite eqina
oriental
Alfavrus
Alfavrus
Mosquito
Mosquito
Alfavrus
Mosquito
Alfavrus
Mosquito
frica, Austrlia, antiga

Unio Sovitica, Finlndia,
Sucia
Alfavrus
Mosquito
Encefalite eqina
ocidental
Encefalite de St. Louis
Encefalite eqina
venezuelana
Alfavrus
Mosquito
Flavivrus
Alfavrus
Mosquito
Mosquito
Flavivrus
Mosquito
Costas do Atlntico e do Golfo

dos EUA, Caribe, parte superior de Nova Iorque, oeste de Michigan
EUA, Canad, Amricas Central e do Sul
EUA, Caribe
Argentina, Brasil, norte da
Amrica do Sul, Panam, Mxico, Flrida
Japo, Coria, China, ndia,
Filipinas, sudeste da sia,
antiga Unio Sovitica (leste)
Encefalite japonesa
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Distribuio
principal
Gnero
1286
Oeste dos EUA, oeste

do Canad
Bacia do Mediterrneo, Balcs,
Oriente Mdio, Paquisto, ndia, China, frica Oriental,
Panam, Brasil
Argentina, Brasil, norte da
Amrica do Sul, Panam, Mxico, Flrida
Sul da frica, frica Oriental,
Egito
Sudeste da sia, frica, Oceania, Austrlia, Amrica do
Sul, Mxico, Caribe
frica, Oriente Mdio, sul
da Frana, antiga Unio Sovitica, ndia, Indonsia
frica, ndia, Guam, sudeste
da sia, Nova Guin
Brasil, Bolvia
Austrlia, Nova Guin, Ilhas
Salomo, Samoa, Ilhas Cook
Austrlia
02/02/01, 13:49
TABELA 162.6 CONTINUAO

Sndrome clnica
principal
Febre com
acometimento
do SNC
(continuao)
Febre, mal-estar,
cefalias, mialgia, sinais
hemorrgicos
Febre, mal-estar,
cefalias, mialgia, insuficincia respiratria
Agente/
doena viral
Gnero
Distribuio
principal
Vetor
Vrus do grupo
Califrnia
Bunyavrus
Mosquito
Estados do Centro-Norte,
Nova Iorque
Vrus Powassan
Encefalite do Vale
Murray
Doena da Floresta
Kyasanur
Vrus da encefalite
transmitido por
carrapato
Coriomeningite linfoctica
Flavivrus
Flavivrus
Carrapato
Mosquito
Leste do Canad, Nova Iorque

Austrlia, Nova Guin
Flavivrus
Carrapato
ndia
Flavivrus
Carrapato
Europa, Balco, antiga Unio

Sovitica
Arenavrus
Roedores
Febre amarela
Flavivrus
Mosquito
Febre hemorrgica
do dengue
Doena da Floresta de
Kyasanur
Febre hemorrgica de
Omsk
Febre hemorrgica do
Congo-Crimia
Flavivrus
Mosquito
Flavivrus
Mosquito
EUA, Argentina, Alemanha,

Balcs
Amricas Central e do Sul,
frica
Sudeste da sia, Oceania,
Caribe
ndia
Flavivrus
Carrapato
Antiga Unio Sovitica
Nairovrus
Carrapato
Vrus Hantaan
Hantavrus
Roedores
Vrus Seoul
Vrus Puumala
Hantavrus
Hantavrus
Roedores
Roedores
Vrus Machupo
Vrus Junin
Guanaritovrus
Febre de Lassa
Arenavrus
Arenavrus
Arenavrus
Arenavrus
Vrus Marburg
Filovrus
Vrus Ebola
Filovrus
Hantavrus: Sin Nombre,

Canal Black Creek,
Bayou, New York-1,
Rio Mamor
Hantavrus
Roedores
Roedores
Roedores
Roedores,
homem a
homem
Desconhecido,
homem a
homem
Desconhecido,
homem a
homem
Roedores
frica, Europa Oriental;

Oriente Mdio, antiga Unio
Sovitica
Coria, Japo, China, Sudeste
da sia, Europa
Coria, Japo
Escandinvia, antiga Unio Sovitica
Bolvia
Argentina
Venezuela
frica Ocidental
Zimbabue, Qunia, Uganda
Zaire, Sudo
EUA (oeste do Rio Mississipi),

Canad, Brasil, Bolvia,
Paraguai, Argentina
Modificado a partir de Sanford, JP: Arbovirus infection, in Harrisons Principles of Internal Medicine, 13 ed.,
publicado por KJ Isselbacher, E. Braunwald, JD Wilson, et. al., New York, McGraw-Hill, Inc. 1994, p. 837.
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1287
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At 10% dos casos diagnosticados clinicamente
apresentam evoluo letal, mas a mortalidade global na realidade mais baixa, j que muitas infeces leves ou inaparentes ficam sem diagnstico.
A imunizao ativa com a vacina produzida com
a cepa 17D de vrus vivo atenuado da febre amarela (0,5mL s.c. a cada 10 anos) evita efetivamente
os surtos e casos espordicos. Nos EUA, a vacina
administrada apenas no Yellow Fever Vaccination
Centers autorizado pelo US Public Health
Service. As necessidades de vacinao variam de
acordo com o pas; informao atualizada e endereos de centros de vacinao podem ser obtidos
junto aos departamentos de sade locais e estaduais.
Para evitar transmisso posterior a mosquitos,
os pacientes devem ser isolados em quartos protegidos com telas e com aplicao de inseticidas residuais. Como a infeco pode ser transmitida em
acidentes de laboratrio, a equipe hospitalar e do
laboratrio deve ter cuidado para evitar auto-inoculao com o sangue do paciente.
Para erradicar a febre amarela urbana necessrio amplo controle dos mosquitos e imunizao em
massa. Durante surtos silvestres, o trabalho na rea
deve ser interrompido at que seja feita imunizao e controle dos mosquitos.
Tratamento
O tratamento de suporte e dirigido ao alvio dos
principais sintomas. Repouso absoluto no leito e cuidados de enfermagem so importantes. A correo de desequilbrios hidroeletrolticos obrigatria (ver Cap. 12).
As tendncias hemorrgicas devem ser combatidas com gliconato de clcio 1g IV, 1 ou 2 vezes ao
dia, ou com fitonadiona (ver DEFICINCIA DE VITAMINA K no Cap. 3). Pode ser necessria a transfuso
de glbulos. O tratamento com heparina deve ser considerado se houver evidncia de CID (ver COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA em DISTRBIOS
ADQUIRIDOS DA COAGULAO no Cap. 131).
A nusea e o vmito podem ser aliviados com
dimenidrinato, 50 a 100mg VO ou 50mg IM cada 4 a
6h, ou com proclorperazina 5 a 10mg VO, parenteral
ou retal a cada 4 a 6h. A febre pode ser reduzida por
compressas com gua morna. A aspirina contraindicada devido sua atividade antiplaquetria.
DENGUE
(Febre Dandy ou Quebra-Ossos)
uma doena febril aguda de incio sbito com cefalia, febre, prostrao, dor muscular e articular
intensa, linfadenopatia e um exantema que aparece simultaneamente com uma segunda elevao
da temperatura que se segue a um perodo afebril.
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Epidemiologia
O dengue endmico nas regies tropicais e
subtropicais; os surtos vm ocorrendo desde 1969
no Caribe, incluindo Porto Rico e nas Ilhas Virgens dos EUA. Tambm houve casos importados
de turistas retornando do Taiti. O agente causador,
um flavivrus com 4 sorogrupos distintos, transmitido pela picada de mosquitos Aedes.
A febre hemorrgica do dengue ocorre principalmente em crianas < 10 anos de idade morando
em locais onde o dengue endmica ( mais comum no sudeste Asitico, China e Cuba) e se caracteriza por incio agudo seguido em vrios dias
por dor abdominal, manifestaes hemorrgicas e
colapso circulatrio. Tambm chamada de febre
hemorrgica das Filipinas, Thai ou sudeste Asitico ou sndrome de choque do dengue.
Sintomas e sinais
(geralmente 5 a 8) dias, o incio abrupto, com
calafrios ou sensao de frio, cefalia, dor retrorbitria ao mover os olhos, dor lombar e prostrao intensa. Nas primeiras horas da doena ocorre dor extrema nos membros inferiores e articulaes. A temperatura sobe rapidamente at 40C
(104F), com bradicardia relativa e hipotenso. As
conjuntivas bulbar e palpebral ficam congestas e
geralmente aparece erupo macular rosa-clara ou
ruborizada (particularmente na face). O bao pode
ser amolecido e ligeiramente aumentado. Os linfonodos cervicais, epitrocleares e inguinais em
geral so aumentados.
A febre e outros sintomas persistem durante 48
a 96h, seguidos por defervescncia rpida com sudorese profusa. Segue-se um perodo afebril, com
sensao de bem-estar, que dura aproximadamente 24h. Em seguida, ocorre um segundo aumento
rpido da temperatura, em geral com um pico mais
baixo que o anterior, produzindo uma curva trmica caracterstica em sela. Podem ocorrer casos
sem o segundo perodo febril. Uma erupo maculopapular caracterstica aparece simultaneamente,
em geral com disseminao a partir das extremidades at recobrir todo o corpo, exceto a face, ou
distribuda irregularmente sobre o tronco e extremidades. As palmas das mos e plantas dos ps
podem ficar vermelho-brilhantes e edematosas.
A febre, erupo, cefalia e outras dores constituem
a trade do dengue. A mortalidade zero no dengue tpico. A convalescena em geral prolongada, durando vrias semanas sendo acompanhada
por astenia. Um ataque produz imunidade durante
1 ano ou mais. Casos leves, atpicos, de dengue
geralmente no apresentam linfadenopatia e
remitem em < 72h.
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Na febre hemorrgica do dengue o incio

sbito, com febre e cefalia. No entanto, em vez de
mialgia intensa, linfadenopatia e erupo, a criana apresenta sintomas respiratrios e GI. Faringite,
tosse, dispnia, nuseas, vmitos e dor abdominal
tambm esto presentes. O choque (sndrome de
choque do dengue) ocorre 2 a 6 dias depois do incio, com colapso sbito ou prostrao, extremidades frias e midas (o tronco freqentemente est
quente), pulso fraco e filiforme e cianose perioral.
Ocorre tendncia ao sangramento, em geral na forma de prpura, petquias ou equimose em locais
de injees, s vezes na forma de hematmese,
melena ou epistaxe e, ocasionalmente, como hemorragia subaracnide. comum a hepatomegalia, bem como a broncopneumonia, com ou sem
derrames pleurais bilaterais. A miocardite pode estar presente. A letalidade por febre hemorrgica do
dengue varia de 6 a 30%; a maioria dos bitos ocorre em lactentes < 1 ano de idade.
Diagnstico
No dengue, a leucopenia est presente por volta
do segundo dia de febre; em torno do quarto ou
quinto dia, a contagem de leuccitos cai para 2.000
a 4.000/L, com apenas 20 a 40% de granulcitos.
Albuminria moderada e alguns cilindros podem
ser encontrados. O dengue pode ser confundido com
febre do carrapato do Colorado, tifo, febre amarela
ou outras febres hemorrgicas. O diagnstico sorolgico pode ser feito por inibio da hemaglutinao e fixao de complemento usando soros
pareados, mas complicado por reaes cruzadas
com outros flavivrus.
Na febre hemorrgica do dengue, a hemoconcentrao (Ht > 50%) est presente durante o choque; a contagem de leuccitos elevada em um tero dos pacientes. Trombocitopenia (< 100.000/L),
prova do torniquete positiva e tempo de protrombina prolongado so caractersticos e indicam anormalidades da coagulao. Pode estar presente
proteinria mnima. Os nveis de aspartato aminotransferase (AST) podem estar moderadamente
aumentados. Os testes sorolgicos em geral revelam altos ttulos de anticorpos fixadores de complemento contra flavivrus, sugerindo uma resposta imune secundria.
A OMS estabeleceu critrios clnicos para diagnstico de febre hemorrgica do dengue, que uma
emergncia mdica: incio sbito de febre alta e
contnua, durante 2 a 7 dias, manifestaes hemorrgicas, inclusive pelo menos um teste do torniquete
positivo e petquias, prpura, equimoses, sangramento gengival, hematmese ou melena, hepatomegalia, trombocitopenia ( 100.000/L), hemoconcentrao (aumento de Ht 20%). Os pacien-
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tes com sndrome do choque por dengue tambm

apresentam pulso fraco e rpido com pinamento
da presso de pulso 20mmHg) ou hipotenso com
pele fria e mida e agitao.
A profilaxia do dengue requer controle ou erradicao do mosquito vetor. Para evitar a transmisso por mosquitos, os pacientes em reas endmicas devem ser mantidos sob mosquiteiros at que
tenha cedido o segundo surto de febre. O tratamento sintomtico. O repouso absoluto no leito importante. A aspirina deve ser evitada, mas acetaminofeno e codena podem ser administrados para
cefalia intensa e mialgia.
Na febre hemorrgica do dengue, o grau de hemoconcentrao, desidratao e desequilbrio eletroltico devem ser avaliados imediatamente e
monitorados cuidadosamente durante os primeiros
dias, pois o choque pode ocorrer ou recorrer rapidamente Pacientes cianticos devem receber O2.
O colapso vascular e a hemoconcentrao indicam
necessidade de reposio imediata e vigorosa de
lquidos, de preferncia com soluo cristalide,
como lactato de Ringer (deve-se evitar a hiperidratao). Plasma ou albumina humana srica devem
tambm ser administrados, se no houver resposta
na primeira hora. Sangue fresco e transfuses de
plaquetas podem controlar o sangramento. Pacientes agitados podem receber paraldedo, hidrato de
cloral ou diazepam. Hidrocortisona, aminas vasopressoras, bloqueadores -adrenrgicos e vitaminas C e K so de valor duvidoso.
CORIOMENINGITE LINFOCITRIA
uma infeco aguda causada por um vrus do
RNA, atualmente classificado como um arenavrus, geralmente aparecendo como uma doena semelhante influenza ou meningite assptica, que pode estar associada a erupo, artrite,
orquite ou parotidite.
A coriomeningite linfocitria endmica em
roedores. A infeco humana resulta mais comumente da exposio poeira ou alimentos contaminados
pelo camundongo cinzento domstico ou hamsters,
que abrigam o vrus durante toda a vida e o excretam
na urina, fezes, smen e secrees nasais. Quando
transmitida por camundongos, a doena ocorre primariamente em adultos, no inverno.
Sintomas e sinais
Uma doena semelhante influenza desenvolve-se 5 a 10 dias aps a exposio. A febre, geralmente de 38,5 a 40C (101 a 104F) com tremores
habitual. Outros sintomas em > 50% dos pacien-
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tes incluem mal-estar, fraqueza, mialgia (especialmente na regio lombar), cefalia retrorbitrias,
fotofobia, anorexia, nusea e sensao de cabea
vazia. Sintomas menos comuns incluem dor de
garganta e disestesia. Na primeira semana da doena, os achados fsicos so escassos; podem aparecer bradicardia relativa e hiperemia da faringe sem
exsudato. Depois de 5 dias a 3 semanas, os pacientes podem melhorar durante 1 ou 2 dias. Muitos,
posteriormente, apresentam recidiva, com febre
recorrente, cefalia, erupes cutneas, edema das
articulaes metacarpofalangianas e interfalangianas proximais, sinais menngeos, orquite, parotidite e alopecia do couro cabeludo. Pacientes com
meningite assptica quase sempre se recuperam sem
seqelas. Com a encefalite, at 33% dos pacientes
apresentam seqelas neurolgicas.
O diagnstico pode ser feito pelo isolamento do
vrus em sangue ou LCR ou por ensaios de imunofluorescncia de culturas celulares inoculadas.
As manifestaes clnicas no podem ser diferenciadas das manifestaes de muitas outras meningite virais. Leucopenia (contagem de leuccitos de
2.000 a 3.000/L) e trombocitopenia (contagem
de plaquetas 50.000 a 100.000/L) so quase uniformes durante a primeira semana da doena. As
radiografias de trax podem revelar pneumonite
basilar. Em pacientes com sinais menngeos, o LCR
geralmente contm vrias centenas de clulas/L,
mas ocasionalmente > 1.000/L. Predominam os
linfcitos (> 80%), mesmo precocemente. Foram
descritas glicorraquias de apenas 15mg/dL em at
25% dos pacientes mas, na maioria dos casos, a
glicorraquia normal. A terapia de suporte.
FEBRE DE LASSA
uma infeco sistmica grave, causada por arenavrus que acomete a maior parte das vsceras, mas poupa o SNC.
Epidemiologia
Depois que a febre de Lassa foi reconhecida
pela primeira vez em Lassa, na Nigria, em 1969,
ocorreram surtos na Nigria, Libria e Sierra
Leone. Foram importados casos para os EUA e
Reino Unido. Mastomys natalensis, um pequeno
rato que habita comumente as casas e muito difundido na frica, um reservatrio do vrus.
A maior parte dos casos no homem resulta provavelmente da contaminao de alimentos com urina dos roedores, mas a transmisso homem a homem pode ocorrer atravs do contato com urina,
fezes, saliva, vmitos ou sangue. Os surtos na
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Nigria e Libria foram primariamente associados a hospitais, havendo a disseminao de um

caso-ndice para a equipe hospitalar e outros pacientes. Em Sierra Leone, onde a maioria dos casos foi de aquisio extra-hospitalar, 6% dos moradores na rea endmica apresentavam anticorpos contra o vrus Lassa e em apenas 0,2% foi
diagnosticada doena clnica. Aproximadamente
dois teros dos casos foram em mulheres, uma
predileo que pode estar relacionada com exposio e no com diferenas na suscetibilidade.
O perodo de incubao de 1 a 24 dias, sendo
que 10 dias o habitual. O incio de sintomas graves gradual; a maioria dos pacientes apresenta
sintomas durante 4 a 5 dias antes da hospitalizao.
Os sintomas iniciais dor de garganta, febre, calafrios, cefalia, mialgia e mal-estar so seguidos
por anorexia, vmitos e dores no trax e epigstrio. A dor de garganta se torna mais intensa durante a primeira semana; regies de exsudato branco
ou amarelo podem aparecer nas amgdalas e podem coalescer em uma pseudomembrana. No incio da evoluo, comum uma bradicardia relativa. Linfadenopatia generalizada no dolorosa ocorre em alguns pacientes. Durante a segunda semana, dor intensa no abdome inferior e vmito incoercvel so comuns. Edema facial e do pescoo,
com edema conjuntival so vistos em 10 a 30% dos
pacientes. Ocasionalmente, os pacientes apresentam zumbido, epistaxe, sangramento gengival e nos
pontos de puno venosa, erupes maculopapulares, tosse e tontura. Durante o estgio agudo, PA
sistlica < 90mmHg com presses de pulso <
20mmHg ocorrem em 60 a 80% dos pacientes.
Durante a segunda semana, nos pacientes que vo
se recuperar, a febre cede, enquanto os pacientes
com evoluo fatal freqentemente desenvolvem
choque, confuso mental, agitao, estertores, derrame pleural e, ocasionalmente, convulses de grande mal. A doena dura de 7 a 31 dias (em mdia 15
dias) nos que sobrevivem de 7 a 26 dias (em mdia
12 dias) nos casos fatais.
A gravidade da infeco correlaciona-se com o
nvel de viremia, elevaes nos valores de transaminases e febre. As taxas de letalidade variam de
16 a 45%; no entanto, em gestantes ou no primeiro
ms ps-parto, a letalidade de 50%. Entre os sobreviventes, as seqelas tardias incluem surdez em
aproximadamente 5% e ocasionalmente alopecia,
iridociclite e amaurose transitria.
Diagnstico
O diagnstico pode ser feito pela demonstrao de um aumento de quatro vezes no ttulo de
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anticorpos com uma tcnica de imunofluorescncia indireta ou por anticorpos IgM Lassa. Os valores de Ht so normais. Inicialmente, em um tero dos pacientes, a contagem de leuccitos diminui at < 4.000/L, com neutrofilia relativa. O
nmero de plaquetas permanece normal. A urinlise revela proteinria, freqentemente macia.
As radiografias de trax podem mostrar pneumonia basilar e derrame pleural. Os nveis de AST e
alanina aminotransferase (ALT) aumentam (10
vezes o normal), como tambm os nveis de
creatina (CK) e DHL.
Alm das precaues universais, recomendamse isolamento respiratrio, incluindo uso de culos
de proteo, mscaras de alta eficincia, quarto com
presso negativa sem circulao de ar e respiradores com ar filtrado e presso positiva como tambm vigilncia dos comunicantes.
A ribavirina pode reduzir a mortalidade em 10
vezes se o tratamento for introduzido dentro de 6
dias do incio. Uma dose de ataque de 30mg/kg IV
seguida por 15mg/kg a cada 6h durante 4 dias e
depois 7,5mg/kg a cada 8h por mais 6 dias. O plasma antifebre de Lassa pode ser usado como terapia
adjuvante em pacientes muito graves. O tratamento de suporte, incluindo correo do desequilbrio
hidroeletroltico, obrigatrio.
INFECES POR HANTAVRUS

So infeces agudas provocadas por espcies de
Hantavirus, transmitidas ao homem por roedores e caracterizadas por insuficincia renal aguda (nefrite) e hemorragia ou uma sndrome de
edema pulmonar no cardiognico.
O gnero Hantavirus formado por pelo menos
4 sorogrupos, com nove vrus associados a duas
sndromes clnicas principais, s vezes sobrepostas: febre hemorrgica com sndrome renal (HFRS)
e sndrome pulmonar do hantavrus (HPS). Os vrus associados HFRS so Hantaan, Seoul, Dobrava (Belgrado), Puumala. Os associados com
HPS so Sin Nombre, Black Creek Canal, Bayou e
New York-1. Os hantavrus foram isolados de roedores em todo o mundo. Tem sido descrito um nmero crescente de infeces adquiridas naturalmente e em laboratrio. O vrus provoca infeco persistente e eliminado na urina, fezes e saliva. A
transmisso de roedor para roedor primariamente respiratria. A transmisso para o homem se d
atravs de inalao de aerossis infectados por
excretas de roedores. No esto envolvidos vetores
insetos. Existe evidncia recente de transmisso
inter-humana em um surto de casos.
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Febre hemorrgica com

sndrome renal
(Febre Hemorrgica da Coria; Nefrosonefrite Epidmica; Nefropatia Epidmica)
O hantavrus pode provocar uma sndrome distinta, com febre hemorrgica e insuficincia renal
aguda. Uma forma mais leve de HFRS (nefropatia
epidmica) provocada pelo vrus Puumala comum
na Escandinvia. O incio sbito, com febre alta,
cefalia, lombalgia e dor abdominal. No terceiro ou
quarto dias, podem aparecer hemorragias conjuntivais, petquias palatinas e uma erupo petequial no
tronco. Aproximadamente 20% dos pacientes desenvolvem uma condio txica e ficam mentalmente
obnubilados. Manifestaes neurolgicas graves
(convulses, paralisia vesical) ocorrem em 1%.
Oligria e azotemia se desenvolvem concomitantemente com as manifestaes hemorrgicas. O exame da urina revela proteinria, hematria e piria. A
erupo cede em aproximadamente 3 dias; o paciente
desenvolve poliria e se recupera em algumas semanas. A letalidade baixa (< 1%) e a maioria dos
pacientes se recupera sem seqelas.
Na forma oriental mais grave de HFRS (febre
hemorrgica da Coria ou a que se encontra nos
Blcs), a evoluo clnica pode ser dividida em 5
fases: febril, hipotensiva, oligrica, diurtica e convalescente. O perodo de incubao de 7 a 36
dias, geralmente 10 a 25 dias. A gravidade da doena varia consideravelmente; aproximadamente 65%
dos casos so leves, enquanto 10 a 15% so graves.
O incio geralmente sbito (fase febril) com calafrios, febre, lombalgia, dor abdominal e mialgia. A
febre mxima no terceiro ou quarto dias. H uma
bradicardia relativa. Um dos achados iniciais mais
tpicos a ruborizao difusa da face, lembrando
queimadura de sol. O dermatografismo pode ser
demonstrado em > 90% dos pacientes. As petquias
se desenvolvem do terceiro ao quinto dias, inicialmente no palato, depois nas reas de presso, como
pregas axilares. As hemorragias conjuntivais aparecem aproximadamente ao mesmo tempo. Os
achados laboratoriais so desprezveis, exceto pela
albuminria, que aparece entre o segundo e quinto
dias. O sedimento urinrio revela hematria e cilindros leucocitrios e hemticos.
Aproximadamente no quinto dia, podem ocorrer choque ou hipotenso (fase hipotensiva); em
casos leves, a queda da PA apenas transitria.
Neste estgio, o Ht aumenta e se desenvolvem proteinria, leucocitose e trombocitopenia acentuadas. Aproximadamente no oitavo dia, a PA retorna ao normal, mas se desenvolve oligria (fase oli-
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grica). Os nveis de BUN sobem rapidamente, e

as manifestaes hemorrgicas se tornam mais
proeminentes. A diurese (fase diurtica) ocorre
aproximadamente no dcimo primeiro dia, e podem ser vistas complicaes do SNC e pulmonares. A fase convalescente dura de 3 a 6 semanas
geralmente, mas pode durar at 6 meses.
A mortalidade global na HFRS de 6 a 15%.
A disfuno renal residual incomum na Coria,
mas pode ser mais comum na Europa.
O tratamento feito com ribavirina IV (dose de
ataque de 33mg/kg, depois 16mg/kg a cada 6h durante 4 dias e depois 8mg/kg a cada 8h por 3 dias).
O nico efeito adverso associado ribavirina a
ocorrncia de anemia reversvel. Cuidados de suporte so extremamente importantes; pode ser necessria dilise renal.
Sndrome pulmonar
por hantavrus
Um hantavrus (vrus Sin Nombre) pode provocar doena respiratria aguda grave. Foi identificado pela primeira vez em 1993, no sudoeste dos
EUA. Roedores Sigmodotine (especialmente o
deer mouse) foram identificados como hospedeiros, com a transmisso para o homem ocorrendo
por inalao de aerossis de excretas de roedores.
Estudos retrospectivos mostraram que no uma
nova doena, havendo um caso identificado j em
1959, mas uma sndrome recentemente reconhecida. No incio de 1996, 128 casos confirmados
haviam ocorrido nos EUA, em 24 estados, a maioria dos quais a oeste no Rio Mississipi. A ocorrncia mxima ocorre na primavera-vero. A faixa etria dos pacientes de 11 a 69 anos. notvel a
ausncia virtual de infeco em crianas.
A sndrome de hantavirose pulmonar (HPS) se
apresenta como doena tipo gripal, com incio agudo de febre, mialgia, cefalia e sintomas GI. O exame no estgio inicial tipicamente inespecfico, bem
como os exames laboratoriais de triagem (hemograma, urinlise). Dois a 15 dias mais tarde (mdia, 4
dias), o paciente desenvolve edema pulmonar no
cardiognico agudo e hipotenso. Neste estgio, os
achados laboratoriais incluem leucocitose neutroflica (leuccitos de 26.000/L com 26% de bastonetes), hemoconcentrao (Ht 56%), trombocitopenia
(contagem de plaquetas de 64.000/L) e imunoblastos circulantes. A urinlise mostra anormalidades
mnimas. As radiografias de trax podem mostrar
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edema pulmonar inicial, com realce da trama vascular ou linhas de Kerley B; infiltrados bilaterais se
desenvolvem rapidamente e podem estar associados
a derrames pleurais. habitual um aumento discreto de LDH, AST e ALT, com reduo da albumina
srica. Nveis elevados de lactato so indicativos de
mau prognstico. Vrios pacientes apresentam uma
combinao de HFRS e HPS. Tambm foram descritos casos leves de HPS.
A evoluo clnica surpreendente. Os pacientes
que sobrevivem melhoram rapidamente, depois de
5 a 7 dias de suporte ventilatrio (anlogo recuperao de HFRS), tendo alta freqentemente sem resduos pulmonares depois de 2 a 3 semanas. Infelizmente, a letalidade permanece entre 50 e 75%.
O tratamento de suporte. O tratamento intensivo inicial para manter oxigenao e corrigir o
choque essencial. O uso precoce de vasopressores recomendvel. A sobrecarga hdrica deve ser
evitada para prevenir piora do edema pulmonar. Foi
usada ribavirina IV, mas sua eficcia discutvel.
INFECES POR VRUS

MARBURG E EBOLA
So infeces agudas que provocam doena grave
com sintomas hemorrgicos.
Pouco se sabe sobre a origem dos vrus. Ocorrem epidemias rara e esporadicamente. A maioria
dos casos-ndice est relacionada exposio a
macacos na frica ou Filipinas; no entanto, os pesquisadores no determinaram com segurana o
vetor ou o reservatrio.
A inoculao direta por acidentes laboratoriais
quase sempre transmite a doena e apresenta a
maior letalidade. A transmisso inter-humana ocorre atravs de contato da pele ou mucosas com pessoa infectada. Tambm foi postulada a inalao de
aerossis.
O perodo de incubao geralmente de 5 a 10
dias. Ocorre febre com mialgia e cefalia primeiro, freqentemente associada a sintomas abdominais (nusea, vmito, dor, diarria) e respiratrios
superiores (tosse, dor torcica, faringite). Fotofobia, injeo conjuntival, ictercia, pancreatite e linfadenopatia tambm ocorrem. Delrio, estupor e
coma indicam envolvimento do SNC.
Os sintomas hemorrgicos comeam dentro de alguns dias e incluem petquias, equimoses e sangramento franco em torno de locais de puno e mucosas. Um exantema maculopapular, encontrado principalmente no tronco, aparece em torno do quinto dia.
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CAPTULO 163 INFECO PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA / 1293
Durante a segunda semana de infeco, os pacientes geralmente apresentam defervescncia e

comea a recuperao ou a falncia sistmica de
mltiplos rgos. A recuperao prolongada e
pode ser complicada por hepatite recorrente,
uvete, mielite transversa e orquite. A letalidade
varia de 25 a 90%.
Viagem para a frica sub-saariana ou Filipinas
ou exposio a primatas no humanos importados
dessas reas o elemento histrico fundamental. A
deteco dos virions caractersticos por microscopia eletrnica estabelece o diagnstico. O mtodo
de ensaio imunoabsorvente ligado a enzimas sensvel em primatas no humanos e pode ser til no
homem. Se necessrio, para controle de infeco,
a microscopia eletrnica dos tecidos (especialmente

fgado) na necropsia confirmatria.
O uso de precaues com mscara-avental-luva,
esterilizao adequada dos equipamentos, fechamentos de hospitais e educao comunitria ajudam a terminar as epidemias. Procedimentos estritos de quarentena nos EUA esto estabelecidas para
evitar importao de macacos infectados.
No existe vacina nem terapia antiviral eficaz.
Acredita-se que o interferon no eficaz e pode
por si mesmo produzir febre e outros sintomas,
complicando o tratamento. A terapia , portanto,
de suporte, e inclui a reduo dos procedimentos
invasivos e substituio de fatores de coagulao.
163 / INFECO PELO VRUS

DA IMUNODEFICINCIA
HUMANA
a infeco provocada por um de dois retrovrus relacionados (HIV-1 e HIV-2)
resultando em grande variedade de manifestaes clnicas, desde um estado
de portador assintomtico at distrbios gravemente debilitantes e fatais relacionados deficincia da imunidade celular.
Alguns retrovrus so oncognicos e outros
apresentam efeitos patolgicos que alteram a funo celular normal ou provocam morte celular. Dos
retrovrus que reconhecidamente infectam o homem, os vrus linfotrpicos T humanos (HTLV)
Tipos I e II esto associados a neoplasias linfides e doena neurolgica e, menos comumente,
com imunossupresso grave, enquanto o HIV provoca imunossupresso, mas no parece provocar
neoplasias diretamente.
HTLV-I e HTLV-II so retrovrus Tipo C linfotrpicos e oncognicos provocando leucemia/linfomas de clulas T do adulto em < 5% das pessoas
infectadas. A expanso dos linfcitos T CD4+ (auxiliar) nos tecidos e na circulao provoca leucemia, linfadenopatia difusa, hepatosplenomegalia e
leses cutneas. Muitos pacientes parecem estar
imunossuprimidos e alguns esto sujeitos s mesmas infeces oportunistas que ocorrem nas infeces por HIV avanadas. O HTLV-I tambm
neurotrpico, provocando uma mielopatia progressiva (paraparesia espstica tropical ou mielopatia
associada a HTLV [HAM]) em < 1% dos portado-
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1293
res. Alguns casos de mielopatia foram descritos em

portadores de HTLV-II. Clinicamente, HAM uma
paraparesia espstica progressiva com fraqueza,
rigidez, dormncia, disestesias dos membros inferiores e polaciria e incontinncia urinrias que se
apresentam na primeira dcada aps a infeco.
(Ver tambm PARAPARESIA ESPSTICA TROPICAL/
MIELOPATIA ASSOCIADA A HTLV-I no Cap. 162).
O HTLV-1 transmitido sexualmente e atravs
do sangue, mas a maioria das infeces parece ser
transmitida verticalmente, da me para o filho,
atravs da amamentao. Os padres de doena e
soroprevalncia para HTLV-I sugerem que amplamente distribudo, mas no de forma homognea. Por exemplo, altos nveis de HTLV-I esto
presentes no sul do Japo e Caribe e entre usurios de drogas IV e prostitutas de algumas cidades norte-americanas.
O retrovrus humano com maior impacto social
e mdico o HIV-1, que foi identificado em 1984
como causa de uma epidemia disseminada de imunossupresso grave denominada sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS).
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AIDS um distrbio da imunidade mediada por

clulas caracterizado por infeces oportunistas,
doenas malignas, disfuno neurolgica e vrias
outras sndromes. AIDS a manifestao mais grave de um espectro de condies relacionadas ao
HIV (ver Sintomas e Sinais, adiante). O risco de
uma pessoa infectada pelo HIV no tratada desenvolver AIDS estimado em 1 a 2% ao ano,
nos primeiros anos depois da infeco, e de aproximadamente 5% ao ano depois disso. O risco cumulativo de aproximadamente 50% na primeira
dcada. Quase todas as pessoas infectadas por HIV
no tratadas viro a desenvolver AIDS em algum
momento. Algumas seqelas a longo prazo da infeco por HIV (por exemplo, outras doenas malignas e doenas neurolgicas crnicas) podem
ainda no ter sido elucidadas.
AIDS foi inicialmente definida pelo desenvolvimento de infeces oportunistas graves e/ou certos tipos secundrios de cncer, como sarcoma de
Kaposi e linfoma no-Hodgkin, que reconhecidamente esto relacionados deficincia da imunidade celular. A definio de 1993 do Centers for
Disease Control and Prevention classifica adolescentes e adultos como assintomticos (a), sintomticos com condies, que podem ser atribudas ao
HIV (b), e AIDS (c); ver TABELAS 163.1 e 163.2.
Pacientes com HIV tambm so classificados pelo
nmero de linfcitos CD4+: 1. > 500 clulas/L; 2.
200 a 499 clulas/L; e 3. < 200 clulas/L. Muitos pacientes tomam conhecimento de sua infeco por HIV, quando apresentam uma infeco
oportunista ou doena maligna potencialmente fatais, sem terem apresentado nenhum sintoma crnico anteriormente.
Transmisso
A transmisso do HIV requer contato com fluidos corpreos contendo clulas ou plasma infectados. O HIV pode estar presente em qualquer fluido
ou exsudato que contenha plasma ou linfcitos,
especificamente sangue, smen, secrees vaginais,
leite materno, saliva ou exsudatos de ferimentos.
Embora teoricamente possvel, a transmisso por
saliva ou gotculas produzidas pela tosse ou espirros extremamente rara, se que ocorre. O HIV
no transmitido por contato casual ou mesmo por
contato ntimo no sexual, como ocorre no trabalho, na escola ou em casa. A forma de transmisso
mais comum a transferncia direta de fluidos corpreos quando se compartilham agulhas contaminadas ou por relaes sexuais.
As prticas sexuais que no envolvem exposio a fluidos corpreos so seguras. Outras prticas, como fellatio e cunnilingus parecem ser relativamente, mas no completamente seguras. O maior
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TABELA 163.1 CONDIES ATRIBUVEIS

OU COMPLICADAS POR HIV
(CATEGORIA B)
Angiomatose bacilar
Candidase da orofaringe (monilase)
Candidase vulvovaginal, persistente, freqente ou pouco
responsiva a tratamento
Displasia cervical (moderada ou intensa)/carcinoma
cervical in situ
Doena inflamatria plvica, particularmente se complicada por abscesso tubovariano
Herpes zster (cobreiro), envolvendo pelo menos 2
episdios distintos ou mais de um dermtomo
Leucoplaquia pilosa oral
Listeriose
Neuropatia perifrica
Prpura trombocitopnica idioptica
Sintomas constitucionais, como febre (38,5C) ou diarria > 1 ms
risco pela relao genital, especialmente anal receptiva. As prticas sexuais que provocam trauma
de mucosa antes ou durante a relao sexual aumentam o risco. O uso de condons ou barreiras
vaginais de ltex, mas no de membrana natural,
reduz, mas no elimina o risco. Lubrificantes base
de leo reduzem a proteo oferecida por condons
de ltex porque os dissolvem.
Clulas infectadas ou virions livres podem atingir clulas-alvo em um novo hospedeiro atravs de
transfuso de sangue, injeo acidental ou exposio da mucosa. O papel da inflamao de mucosas
ilustrado pelo efeito de outras doenas sexualmente transmissveis (DST) sobre a suscetibilidade infeco por HIV. A transmisso do HIV
definitivamente aumentada por cancride e pode
ser mais provvel na presena de herpes, sfilis, tricomonase e possivelmente outras DST.
A transmisso do HIV por picada de agulha,
estimada em aproximadamente 1/300 incidentes,
muito menos freqente que a transmisso de hepatite B, presumivelmente por causa do nmero relativamente baixo de virions de HIV no sangue da
maioria dos pacientes infectados. O risco de transmisso de HIV parece estar aumentado em ferimentos profundos ou injeo de sangue, como o caso
de agulhas contendo sangue penetrarem na pele.
O risco de transmisso de HIV de profissionais
de sade contaminados que observam boa tcnica para pacientes no infectados muito pequeno,
mas est menos esclarecido. J foi documentada a
02/02/01, 13:49
TABELA 163.2 CONDIES INDICATIVAS

DE AIDS (CATEGORIA C)
Cncer cervical invasivo*
Candidase de brnquios, traquia ou pulmes
Candidase esofgica
Coccidioidomicose disseminada ou extrapulmonar
Complexo Mycobacterium avium ou M. kansasii disseminados ou extrapulmonares
Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose crnica intestinal (durao > 1 ms)
Doena por citomegalovrus (exceto fgado, bao ou
linfonodos)
Encefalopatia relacionada a HIV
Herpes simples: lcera crnica (durao > 1 ms) ou
bronquite, pneumonite ou esofagite
Histoplasmose disseminada ou extrapulmonar
Isosporase intestinal crnica (durao > 1 ms)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Linfoma de Burkitt (ou termo equivalente)
Linfoma imunoblstico (ou termo equivalente)
Linfoma primrio do crebro
M. tuberculosis, qualquer localizao (pulmonar* ou
extrapulmonar)
Mycobacterium, outras espcies ou espcies no identificadas, disseminadas ou extrapulmonares
Pneumonia por Pneumocystis carinii
Pneumonia recorrente*
Retinite por citomegalovrus (com perda de viso)
Sarcoma de Kaposi
Sepse recorrente por Salmonella
Sndrome consuntiva por HIV
Toxoplasmose do crebro
*Acrescentado na ampliao de 1993 da definio de
caso de AIDS para vigilncia.
transmisso de um nico dentista a pelo menos seis

de seus pacientes. No entanto, as investigaes extensas de pacientes tratados por outros mdicos e
cirurgies infectados por HIV no revelaram outros casos. A forma de transmisso do HIV do dentista para seus pacientes no est estabelecida e o
episdio continua sendo problemtico mas aparentemente nico. Os procedimentos ou situaes das
quais profissionais de sade infectados por HIV
deveriam ser excludos no foram claramente identificados. A transmisso de HIV durante a assis-
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tncia mdica um problema potencial se o sangue transfundido no for testado ou os instrumentos no forem adequadamente esterilizados.
O uso de ensaio imunoabsorvente ligado enzima (ELISA) (ver adiante) para fazer a triagem de
doadores de sangue reduziu muito o risco de adquirir HIV por transfuso. No entanto, pessoas no
estgio inicial da infeco por HIV, que ainda no
estabeleceram uma resposta de anticorpos, podem
apresentar transitoriamente resultados negativos de
ELISA e Western blot, enquanto j apresentam
resultados positivos para antgeno p24 no plasma.
Essas pessoas podem ser responsveis pelo risco
muito baixo porm contnuo de infeco por HIV
associada transfuso (estimado entre 1/10.000 e
1/100.000 por unidade transfundida). A triagem
atualmente determinada, para anticorpos e antgeno p24, pode reduzir ainda mais o risco.
Patognese
Dois retrovrus estreitamente relacionados, HIV1 e HI-2, foram identificados como causa de AIDS
em diferentes regies geogrficas. O HIV-1 provoca a maioria dos casos de AIDS no hemisfrio ocidental, Europa, sia e frica Central, do Sul e do
Leste; o HIV-2 o principal agente da AIDS no
oeste da frica e parece ser menos virulento que o
HIV-1. Em determinadas regies do oeste da frica, os dois microrganismos so prevalentes.
Todos os retrovrus contm uma enzima, chamada transcriptase reversa, que converte o RNA viral
em uma cpia de DNA proviral que se integra
aoDNA da clula do hospedeiro. Esses provrus integrados so duplicados por genes celulares normais
a cada vez que a clula se divide. Por isso, toda
progenia da clula originalmente infectada conter
o DNA retroviral. O DNA do HIV proviral transcrito em RNA e traduzido em protenas para produzir centenas de cpias de vrus infecciosos. Uma
outra enzima, a HIV protease, crtica para a etapa
final no ciclo de vida do HIV. Esta enzima converte
HIV imaturo no infectante em sua forma infecciosa, separando protenas cruciais, de forma que se
rearrangem dentro do vrus depois que este faz protruso a partir de uma clula humana infectada.
O HIV infecta um subgrupo importante de linfcitos T, definidos fenotipicamente pela glicoprotena transmembrana T4 ou CD4 e funcionalmente
como clulas auxiliares/indutoras. O HIV tambm
infecta clulas no linfides, como macrfagos,
clulas da micrglia e vrias clulas endoteliais e
epiteliais. Clulas dendrticas nos linfonodos podem se ligar ao HIV na superfcie celular, mas no
so invadidas. Como resultado da infeco por HIV,
o nmero e funo das clulas T, clulas B, clulas
exterminadoras naturais e moncitos-macrfagos
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so perturbados. Apesar das anormalidades de outras

clulas que no os linfcitos CD4+, grande parte da
disfuno imunolgica na AIDS parece ser explicada
pela perda da funo auxiliar desses linfcitos, que
crtica para a imunidade celular (ver Cap. 146).
Os melhores fatores de previso de incio de
infeces oportunistas graves que definem AIDS
(ver TABELA 163.1) so o nmero total de linfcitos CD4+ circulantes (nmero de CD4) e o nvel de
RNA de HIV no plasma (carga viral). O nmero
de CD4 produto da contagem de leuccitos, porcentagem de linfcitos entre os leuccitos e porcentagem de linfcitos que portam o marcador CD4.
O nmero normal de aproximadamente 750 + 250
clulas/L, mas os nveis geralmente esto reduzidos a aproximadamente 40 a 50% no incio da infeco por HIV. A vulnerabilidade a infeces oportunistas aumenta acentuadamente quando os nveis
de linfcitos CD4 so < 200/L. Outra evidncia
de reduo da imunidade celular a perda de hipersensibilidade tardia a antgenos injetados intradermicamente, como o teste cutneo de PPD para
TB. A carga viral (nmero de cpias de RNA de
HIV-1 em 1mL de plasma) oferece um fator de previso til de evoluo clnica futura e de medida
de respostas terapia anti-retroviral. Os nveis de
RNA de HIV-1 aumentam com o progredir da imunossupresso, mas altos nveis tambm prevem as
taxas futuras de declnio no nmero de CD4, mesmo em pacientes sem sintomas ou evidncia de
imunossupresso grave (> 500 clulas CD4/L).
O risco de progresso para AIDS ou bito parece
aumentar aproximadamente 50% para cada aumento de trs vezes em RNA viral plasmtico.
Os linfcitos CD8+ supressores/citotxicos parecem ser funcionalmente normais e em nmero
aumentado na infeco por HIV, o que pode contribuir ainda mais para a imunossupresso e resulta
na reduo da razo CD4:CD8 (normalmente
(aproximadamente < 2:1) a < 1. Como outras infeces por vrus (por exemplo, CMV, vrus
Epstein-Barr, influenza, hepatite B) podem provocar redues transitrias na proporo CD4:CD8,
propores diminudas no so especficas.
Os conceitos sobre como o HIV compromete o
sistema imunolgico foram radicalmente alterados
pela descoberta de altas taxas de produo e remoo do HIV, como revelado pela rpida reduo
do RNA de HIV plasmtico durante o tratamento
com drogas anti-retrovirais potentes. Estima-se que
o tempo mdio de renovao de RNA de HIV no
plasma (tempo para que metade dos virions HIV
sejam substitudos) seja menos de um dia, correspondendo em infeco moderada a intensa por HIV
a uma renovao de aproximadamente 108 a 109
virions/dia. Esta rpida replicao viral oferece
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muitas oportunidades para mutao e portanto a

possibilidade para rpida emergncia de mutantes
virais resistentes a drogas anti-retrovirais. Para clulas CD4 infectadas, a meia-vida mais lenta
(aproximadamente 2 dias). Parece que clulas CD4
recm-infectadas contribuem > 99% do RNA
plasmtico; depois de aproximadamente 2 dias de
replicao viral, essas clulas morrem. Assim, mesmo pacientes assintomticos esto constantemente
destruindo suas clulas CD4 em taxas determinadas pelo nvel de RNA plasmtico. Durante a terapia medicamentosa eficaz, os nveis de RNA de HIV
diminuem dentro de dias e atingem plats mais
baixos ou se tornam indetectveis em algumas semanas ou meses. Essas idias e um conjunto de
novas e poderosas drogas anti-retrovirais alteraram
radicalmente a abordagem terapia anti-retroviral
(ver adiante).
A relao entre o RNA plasmtico e os nveis
nos linfcitos e no crebro est em investigao
porque o efeito do tratamento sobre esses reservatrios de HIV no corpo no est esclarecido. Mesmo quando a terapia combinada reduz o RNA de
HIV plasmtico a nveis no mensurveis, o vrus
permanece detectvel em linfonodos durante muitos anos. Os nveis liquricos de RNA de HIV em
pacientes tratados de forma efetiva com drogas
como inibidores de transcriptase reversa anlogos
nucleosdeos (por exemplo, zidovudina ou estavudina) geralmente no so mensurveis e podem
refletir os nveis cerebrais, mas isto ainda no foi
comprovado. Atingir o HIV nesses reservatrios
pode ser um passo crucial na eliminao da infeco pelo HIV em cada paciente.
O padro de perda de linfcitos CD4+ evolui
em trs fases e em velocidade varivel de um paciente para outro. Nos primeiros meses de infeco, o nmero de clulas CD4+ circulantes diminui rapidamente. Um perodo prolongado de declnio mais lento pode ser seguido por um outro
declnio mais rpido no perodo de 1 a 2 anos antes do desenvolvimento da AIDS. A variao nas
velocidades de depleo de linfcitos com o tempo e entre as pessoas parece estar correlacionada
com nveis de RNA de HIV plasmtico. Os mecanismos da destruio celular, no entanto, ainda no
esto completamente esclarecidos.
A imunidade humoral tambm afetada. A hiperplasia de linfcitos B (produtores de anticorpos)
nos linfonodos provoca linfadenopatia e aumento
da secreo de anticorpos, levando hiperglobulinemia. A produo de anticorpos contra antgenos
previamente conhecidos persiste; no entanto, a resposta a novos antgenos deficiente e s vezes ausente. Por isso, os nveis totais de anticorpos (especialmente IgG e IgA) podem estar elevados e os
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ttulos de anticorpos contra agentes especficos (por

exemplo, citomegalovrus) geralmente elevados,
mas a resposta s imunizaes diminui cada vez
mais medida que o nmero de CD4 fica menor.
As alteraes imunolgicas mensurveis na
AIDS incluem anergia (demonstrada pela falta de
respostas de hipersensibilidade tardia injeo
intradrmica de antgenos comuns; por exemplo,
ttano, caxumba, Candida albicans), respostas proliferativas de clulas T precrias a mitgenos e antgenos, hipergamaglobulinemia policlonal, nveis
plasmticos elevados de imunocomplexos, respostas diminudas de anticorpos a antgenos de memria e novos, reduo da funo exterminadora natural (natural killer) e nveis aumentados de marcadores de ativao imune, como 1-timosina, interferon cido-lbil, neopterina e 2-microglobulina.
Infeces oportunistas Os padres de infeces oportunistas especficas variam geograficamente, entre grupos de risco e como resultado de
intervenes mdicas. Nos EUA e Europa, > 90%
dos pacientes com AIDS e sarcoma de Kaposi so
homens homo ou bissexuais, provavelmente porque so co-infectados pelo herpesvrus humano 8,
um co-fator viral recentemente identificado (com
HIV) para sarcoma de Kaposi.
A toxoplasmose e a TB so mais comuns em
regies tropicais, onde a prevalncia de infeces
latentes com Toxoplasma gondii e Mycobacterium
tuberculosis na populao em geral elevada. Mesmo em pases desenvolvidos, onde os nveis prvios de TB eram baixos, o HIV provocou aumento
da incidncia e apresentaes atpicas de TB. O uso
disseminado de profilaxia eficaz contra agentes
como Pneumocystis carinii e o complexo Mycobacterium avium reduziu o risco dessas infeces
nos pases desenvolvidos.
Epidemiologia
Desde que a AIDS foi identificada, em 1981,
quando casos de pneumonia por Pneumocystis
carinii e sarcoma de Kaposi foram descritos em
homossexuais masculinos na Califrnia e em Nova
Iorque, > 581.000 casos e 357.000 bitos foram
notificados at dezembro de 1996 nos EUA. Estima-se em mais de 30 milhes de infeces por HIV
e 10 milhes de casos de AIDS no mundo todo.
Foram identificados dois padres epidemiolgicos de transmisso do HIV. Nos EUA e Europa
(Tipo 1), a transmisso basicamente homossexual ou atravs de sangue. A maioria dos pacientes
est entre 20 e 49 anos de idade, so do sexo masculino em grupos de alto risco (por exemplo, homens homo ou bissexuais, usurios de drogas IV
que compartilham agulhas e receptores de transfuso de sangue ou derivados que s vezes transmi-
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tem HIV a mulheres por via heterossexual). Nos EUA,

a proporo de mulheres est aumentando (aproximadamente 20%) no nmero total de casos de AIDS.
Entre pessoas com hemofilia e outros distrbios
hemorrgicos, a AIDS se tornou a principal causa
de bito. Antes de 1985, o risco de infeco pelo
HIV entre hemoflicos correlacionava-se com as
grandes exigncias de concentrados de Fator VIII
e a origem dos produtos de plasma nos EUA. A
ampla distribuio de produtos de plasma comerciais originrios dos EUA resultou em alta porcentagem de infeco por HIV, mesmo em receptores
de reas no inicialmente afetadas pela epidemia.
Na maior parte da Europa, onde o fator de coagulao era coletado de populaes de menor risco
de infeco por HIV, menos hemoflicos foram infectados. No entanto, o uso rotineiro de sangue processado e tratado pelo calor ou tratamentos para
hemofilia por bioengenharia subseqentemente eliminaram o risco de infeco.
Na frica, Amrica do Sul e sul da sia (Tipo
2), a transmisso basicamente heterossexual.
Nessas reas, homens e mulheres so quase igualmente afetados. Misturas dos dois padres foram
encontradas em pases como Brasil e Tailndia.
Tipicamente, as doenas seguem as rotas de transporte e comrcio entre cidades e, secundariamente, zonas rurais.
A disseminao contnua do HIV em pases em
desenvolvimento com mnimos recursos com que
tratar a epidemia tem graves implicaes. A disseminao de dois sorogrupos distintos de HIV-1 na
Tailndia ilustrativo. Aproximadamente em 1990,
epidemias paralelas de HIV transmitido heterossexualmente (gentipo A) e por agulha (gentipo B)
rapidamente infectaram prostitutas do sexo feminino e seus clientes e usurios de pio que compartilhavam agulhas.
A infeco de grande nmero de mulheres em
idade frtil levou a um nmero substancial de
casos de AIDS peditricos (ver INFECO PELO
VRUS DA IMUNODEFICINCIA em INFECES VIRAIS no Cap. 265). O HIV pode ser transmitidos
atravs da placenta ou no perodo perinatal. O
vrus foi encontrado no leite materno e a amamentao est implicada na transmisso. Alm
disso, grupos de recm-nascidos e crianas se infectam pelo uso repetido de agulhas inadequadamente esterilizadas.
Sintomas e sinais
O HIV provoca um amplo espectro de problemas clnicos, que podem simular outras doenas.
Imediatamente aps a infeco e durante um perodo prolongado (mais do que meses em um pequeno nmero de pessoas), existe um breve estado
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de portador com anticorpos negativos. Durante este

perodo, o vrus se reproduz rapidamente at que o
sistema imunolgico comece a reagir e/ou os alvos
estejam exauridos. O RNA de HIV ou o antgeno
p24 do HIV (capsdeo) detectvel no plasma,
mesmo quando no se detecta o anticorpo contra
HIV. Dentro de 1 a 4 semanas de infeco, alguns
pacientes desenvolvem a sndrome retroviral aguda ou infeco primria pelo HIV, com febre, malestar, exantema, artralgias e linfadenopatia generalizada, geralmente durando 3 a 14 dias, seguida
por soroconverso para anticorpo contra HIV dentro de dias a 3 meses. A sndrome retroviral aguda
freqentemente confundida como infeco das
vias areas superiores febril (gripe) ou mononucleose. Subseqentemente, essas manifestaes
agudas desaparecem (embora a linfadenopatia geralmente persista) e os pacientes tornam-se portadores assintomticos do HIV com anticorpos
positivos. Alguns desses pacientes desenvolvem
sintomas leves remitentes e sinais que no preenchem a definio de AIDS (por exemplo, monilase, herpes zster, diarria, fadiga, febre). A leucopenia comum e a anemia e trombocitopenia mediada imunologicamente tambm podem ocorrer.
Sintomas neurolgicos Os sintomas neurolgicos so comuns e podem ser a primeira manifestao de AIDS. Os sintomas podem ser devidos a
efeitos diretos do HIV, infeces oportunistas, neoplasias ou complicaes vasculares. Incluem meningite assptica aguda, neuropatias perifricas de
vrios tipos, encefalopatia com convulses, dficits focais, motores, sensitivos ou de marcha e disfuno cognitiva progredindo para demncia (ver
DEMNCIAS NO-ALZHEIMER no Cap. 171).
A neuropatia perifrica pode provocar disestesias dolorosas, perda sensitiva distal moderada
(distribuio em luva e bota), diminuio dos reflexos aquileus, fraqueza distal e atrofia e podem
ocorrer em diversos graus. A sndrome de GuillainBarr ou polirradiculoneuropatia por citomegalovrus (CMV) podem se apresentar como paralisia
ascendente.
A miopatia semelhante polimiosite pode complicar a AIDS ou a terapia com AZT.
A meningite assptica pode provocar cefalia,
febre e fotofobia e pode estar associada pleocitose
mononuclear no LCR. Meningite assptica transitria pode acompanhar a infeco primria por HIV.
A encefalite subaguda pode ser provocada por
HIV, CMV ou ambos. A neuropatologia na necropsia pode revelar colees nodulares de clulas microgliais sem outros infiltrados inflamatrios na
substncia cinzenta. Incluses intranucleares e intracitoplasmticas de CMV esto associadas aos
ndulos nos casos de encefalite por CMV. Focos
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pequenos mal definidos de desmielinizao perivenular so encontrados na substncia branca. Cefalia,

confuso, perda de memria, retardo psicomotor, mioclonia, convulses e demncia grave, progredindo para
coma, so achados tpicos que incidem semanas a
meses antes do bito. A atrofia cortical na TC, a pleocitose no LCR e o nvel elevado de protenas e um
EEG difusamente alterado podem estar presentes, mas
so inespecficos. A demonstrao de DNA do CMV
no LCR, pela reao em cadeia da polimerase, pode
ser diagnstica de encefalite por CMV, ventriculite
ou mielite/polirradiculopatia.
Distrbios cognitivos e motores menos drsticos ocorrem em muitos pacientes com AIDS, que
so menos evidentes clinicamente e menos debilitantes socialmente, e por isso no so amplamente identificados. As reas de funo cognitiva mais
freqentemente afetadas so ateno, velocidade de
processamento de informaes e aprendizado. Essas anormalidades cognitivas no so explicadas
pelos distrbios de humor ou abuso de drogas ou
lcool. Esto associadas com atrofia cerebral em
IRM, ativao imunolgica (nveis elevados de 2microglobulina), nveis mensurveis de RNA de
HIV (> 200 cpias/mL) no LCR e outras anormalidades neurolgicas. Distrbios cognitivos e motores leves no necessariamente progridem rapidamente para demncia, mas muitos pacientes apresentam uma deteriorao lentamente progressiva.
Foi documentada resposta ao tratamento da encefalopatia por CMV ou HIV, mas no previsvel.
Infeces oportunistas do SNC A encefalite por Toxoplasma provoca cefalia, letargia, confuso mental, convulses e sinais focais que evoluir em dias a semanas. Os achados em TC ou
IRM incluem leses em anel que captam contraste com predileo pelos gnglios basais.
Os testes sorolgicos para anticorpos IgG antiToxoplasma refletindo infeco latente crnica
precedente so quase sempre positivos, mas nem
sempre comprovam que a leso provocada pelo
microrganismo Toxoplasma. Testes sorolgicos
negativos reduzem muito a probabilidade de que
a leso seja provocada por Toxoplasma gondii.
O LCR apresenta uma pleocitose leve a moderada e proteinorraquia elevada. A bipsia cerebral
pode ser diagnstica; no entanto, freqentemente se faz uma tentativa teraputica de pirimetamina
e sulfadiazina (ou clindamicina, se o paciente
alrgico a sulfadiazina) com observao cuidadosa buscando resposta em 7 a 10 dias em pacientes soropositivos. Com tratamento, o prognstico bom e as recorrncias podem ser evitadas pela profilaxia durante toda a vida com
trimetoprim-sulfametoxazol ou clindamicina-pirimetamina.
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Meningites por criptococos, Histoplasma e tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) tambm

se apresentam com febre e cefalia em AIDS e so
tratveis. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (ver Cap. 162), uma encefalite provocada por
papovavrus no responsiva ao tratamento e geralmente progressiva e fatal dentro de meses.
Neoplasias do crebro O linfoma primrio de
clulas B do SNC (no-Hodgkin) do crebro provoca
sinais focais compatveis com sua localizao
anatmica. A TC geralmente mostra uma massa que
s vezes capta contraste e no pode ser diferenciada
com segurana da encefalite focal provocada por
Toxoplasma, TB, Cryptococcus ou outros microrganismos oportunistas. Nesses casos, a IRM pode ser
mais discriminante e a bipsia cerebral necessria
para o diagnstico definitivo. Linfomas sistmicos em
AIDS podem envolver o SNC, mas o sarcoma de
Kaposi raro nesta localizao (ver tambm Cap. 145).
Sintomas hematolgicos Alguns pacientes se
apresentam com anemia sintomtica ou trombocitopenia mediada imunologicamente. A trombocitopenia associada a HIV geralmente responde s mesmas intervenes (corticosterides, esplenectomia,
imunoglobulina IV) que a prpura trombocitopnica idioptica e raramente leva a sangramento (ver
tambm Cap. 145).
Sintomas GI Dor abdominal, nusea e vmitos
ou diarria contribuem para a perda de peso e caquexia,
que to comumente afligem pacientes com AIDS
avanada. Vrias infeces e tumores oportunistas
podem envolver o trato GI. Os stios incluem orofaringe (Candida, sarcoma de Kaposi, linfoma, herpes simples e estomatite aftosa), esfago (herpes simples, CMV, Candida), estmago (sarcoma de Kaposi
e linfoma), intestinos (Salmonella, Clostridium
difficile, CMV, vrus do herpes simples) e trato biliar
(criptospordio e CMV). Alm disso, pancreatite associada a drogas (por exemplo, didanosina) ou hepatite por droga (por exemplo, fluconazol) podem complicar o tratamento. Diarria para a qual no se encontra causa pode persistir durante longos perodos
ou recorrer de forma intermitente, mesmo em pacientes sem imunossupresso grave ou outros sintomas.
Sintomas dermatolgicos Manifestaes cutneas de infeco por HIV complicam todos os
estgios, de erupo cutnea e lceras genitais de
infeco primria at sarcoma de Kaposi disseminado na AIDS (ver Cap. 126). Herpes zster, que
comum em toda a evoluo da infeco, freqentemente a primeira manifestao. Leses hematognicas de criptococose ou angiomatose bacilar
podem ser indcios importantes para diagnstico
dessas infeces oportunistas.
Sintomas orais A candidase oral (afta) est
entre as manifestaes mais precoces e comuns da
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infeco por HIV; geralmente indolor, pode no

ser notada pelo paciente e fornecer um indcio til
em pacientes no diagnosticados. A leucoplasia
pilosa oral, diagnosticada pelos achados de manchas filiformes esbranquiadas, aumentadas, assintomticas, nas laterais da lngua, provavelmente
causada pelo vrus Epstein-Barr e pode ser tratada
com aciclovir. lceras provocadas pelo herpes simples ou de etiologia ignorada (aftosa) podem ser
grandes, dolorosas e persistentes e interferir na
nutrio. A doena periodontal pode se tornar intensa, levando a sangramento, edema das gengivas
e perda de dentes. O sarcoma de Kaposi e os linfomas podem se apresentar na orofaringe, geralmente como massas indolores.
Sintomas pulmonares A infeco pulmonar
associada ao HIV mais importante a TB, que
freqentemente a primeira manifestao da infeco por HIV em locais onde a TB fortemente endmica. Apresentaes atpicas (cavitao pouco freqente, infiltrados em lobos inferiores, doena miliar
e adenopatia), anergia aos testes cutneos para tuberculina e confuso ou coexistncia de outras infeces oportunistas podem tornar difcil o diagnstico. O pulmo tambm um stio comum para infeces oportunistas provocadas por fungos como
Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma neoformans, Coccidioides immitis e
Aspergillus sp. Pneumonias bacterianas provocadas
por pneumococos, Haemophilus, Pseudomonas e
Rhodococcus so particularmente comuns em usurios de drogas IV. Tanto o sarcoma de Kaposi quanto os linfomas de clulas B podem envolver linfonodos mediastinais e pulmo.
Sintomas em mulheres A apresentao e o curso da infeco por HIV em mulheres lembram em
geral os dos homens, exceto pela candidase vaginal
refratria crnica e o aumento de risco de neoplasia
intra-epitelial cervical. Algumas DST, como doena
inflamatria plvica, podem ser atpicas, mais agressivas e resistentes ao tratamento em mulheres portadoras de HIV. Recomenda-se o teste de HIV para
mulheres com DST recorrentes, agressivas ou excepcionalmente resistentes ou para candidase vaginal.
Complicaes cardiovasculares incluem endocardite marntica (trombtica) ou bacteriana (especialmente em usurios de drogas IV) ou miocardiopatia com insuficincia cardaca congestiva.
Insuficincia renal ou sndrome nefrtica podem complicar a AIDS, com pouca freqncia, mas
podem ser fonte de invalidez grave (ver tambm
Cap. 224).
Diagnstico laboratorial
A deteco de anticorpos contra HIV sensvel
e especfica na maioria dos estgios da infeco,
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sendo tambm barata e amplamente disponvel.

Testes sorolgicos rpidos (10min), sistema de coleta domiciliar e testes para anticorpos anti-HIV
em secrees orais e urina so teis em algumas
situaes, mas necessitam confirmao por testes
sorolgicos padro. A deteco de RNA de HIV
no sangue fornece um diagnstico sensvel e especfico de infeco por HIV em pacientes em estgios muito iniciais da infeco, quando os anticorpos podem ainda no ser detectveis.
Testes para deteco de anticorpos contra HIV
incluem ELISA, que pode detectar anticorpos
contra protenas do HIV. O ELISA altamente
sensvel e especfico, mas ocorrem alguns testes
de ELISA falsos-positivos. Quando reativo, o
ELISA deve ser repetido na mesma amostra. Se
for positivo uma segunda vez, deve ser realizado
um teste que seja mais especfico, por exemplo,
o Western blot, que um procedimento de
imunoeletroforese para identificar anticorpos
contra protenas virais especficas separadas por
seu peso molecular.
Os ELISA que medem diretamente antgenos
virais (p24) em vez de anticorpos antivirais so relativamente insensveis. Testes de nveis de antgeno foram suplantados pelas medidas mais sensveis de RNA plasmtico.
Vrios ensaios de RNA plasmtico como reao em cadeia da polimerase por transcrio reversa, que amplifica cidos nucleicos virais, ou o DNA
ramificado (bDNA), que amplifica o sinal, so sensveis e precisos em uma ampla gama de concentraes virais (at 1.000.000 de cpias/mL de plasma). Os limites inferiores de deteco so de aproximadamente 400 cpias/mL para reao em cadeia da polimerase por transcrio reversa e 5.000
cpias/mL para bDNA e a sensibilidade desses testes vem sendo aprimorada. Outros mtodos para
amplificao de cido nucleico, como amplificao
de cido nucleico baseado em seqncia (NASBA)
e amplificao mediada por transcrio (TMA) esto em desenvolvimento para aumentar a sensibilidade de quantificao do RNA de HIV.
Prognstico
O risco de uma pessoa infectada por HIV desenvolver AIDS ou morrer pode ser estimado combinando o nmero de linfcitos CD4+ e nveis de
RNA plasmtico (ver Patognese, anteriormente).
A contagem de CD4+ oferece informao sobre a
vulnerabilidade imediata a infeces oportunistas
e o nvel plasmtico de RNA de HIV prev os nveis futuros de CD4+. A reduo dos nveis de RNA
plasmtico pela terapia anti-retroviral reduz o risco de complicaes e morte e freqentemente aumenta o nmero de linfcitos CD4+.
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Infeces oportunistas continuam sendo a causa imediata de bito para quase todos os pacientes
com AIDS. Progressos na profilaxia reduziram a
incidncia de Pneumocystis, Toxoplasma, complexo Mycobacterium avium (MAC), Cryptococcus e
outras infeces oportunistas e conseqentemente
sua contribuio para a morbidade e a mortalidade. O melhor tratamento medicamentoso para essas infeces e, em menor grau, do sarcoma de
Kaposi, melhorou tambm a evoluo.
A introduo de terapia anti-retroviral combinada prolongou drasticamente a sobrevida de pacientes com AIDS, em perodos de 2 a 3 anos, mas
a durao do benefcio varivel e ainda no completamente definida. Novas drogas anti-retrovirais
em combinaes potentes e monitoradas por nveis
virais (RNA) plasmticos prometem ampliar a sobrevida de pacientes em todos os estgios da infeco por HIV. Esses benefcios podem ser comprometidos pela resistncia viral, influenciada pelo uso
prvio dos pacientes e a adeso aos anti-retrovirais
e seu estgio de infeco (ver Tratamento, adiante).
Preveno da transmisso do HIV
Esto sendo desenvolvidas muitas estratgias
para induzir imunidade protetora em pessoas no
infectadas por HIV. Imungenos incluem HIV vivo
atenuado e ntegro inativado, protenas e peptdeos
de HIV obtidos por engenharia gentica (por exemplo, a partir do envoltrio viral) e vrus da vacnia
geneticamente modificado para expressar protenas virais de HIV. Estas tentativas so prejudicadas pela falta de um marcador mensurvel de imunidade protetora, como os anticorpos neutralizantes desencadeados pela vacina da plio ou um modelo animal adequado. Apesar disso, as vacinas continuam a ser desenvolvidas e testadas em relao
segurana e imunogenicidade.
O contato sexual com um portador de HIV continua sendo a causa mais comum de transmisso.
A educao para evitar prticas sexuais inseguras pela reduo do nmero e freqncia de contatos sexuais, evitando prticas de alto risco (por
exemplo, relao anal) e uso de proteo de barreira, como condons fundamental na preveno.
O uso consistente de condons reduz muito o risco
de transmisso do HIV. O efeito dos anti-retrovirais
sobre a transmisso incerto, mas provavelmente
reduzir o risco. Sintomticos ou no, tratados ou
no, os portadores de HIV devem ser orientados
com freqncia a evitar prticas sexuais inseguras com pessoas no infectadas.
Todas as gestantes devem ser orientadas a realizar o teste para anticorpos contra HIV. Mulheres
infectadas por HIV devem ser aconselhadas a postergar a gravidez pelo menos at que o tratamento
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do HIV durante a gestao seja melhor estudado.

O risco de transmisso para o feto in utero,
intraparto ou ps-parto estimado em 30 a 50%,
mas a zidovudina (ZDV ou AZT) isoladamente reduz a infeco intraparto em dois teros e combinaes de drogas podem ser mais eficazes. Dado o
risco baixo, mas real, de transmisso mesmo com
tratamento e a incerteza sobre os efeitos sobre o
feto de drogas necessrias sua prpria sade, a
interrupo da gravidez pode ser uma alternativa
para muitas gestantes infectadas por HIV.
Usurios de drogas parenterais devem ser orientados sobre o risco de compartilhar agulhas. Teoricamente, esta interveno deve ser combinada com
reabilitao e tratamento da dependncia de drogas.
O teste confidencial para anticorpos contra HIV
deve ser oferecido a todos que solicitarem, mas apenas em conjunto com aconselhamento pr e ps-teste. Pessoas com alto risco de contrair infeco por
HIV mesmo aquelas com resultados negativos em
teste de anticorpos contra HIV no devem doar
sangue ou rgos para transplante por causa do pequeno risco da possibilidade de terem sido infectadas
recentemente e serem contagiosas mesmo que o teste de anticorpos ainda seja negativo.
O isolamento de pacientes com HIV internados no necessrio, exceto quando alguma
complicao infecciosa (por exemplo, TB suspeita ou comprovada) for transmissvel. As superfcies contaminadas por sangue ou outros fluidos
corpreos devem ser limpas e desinfetadas. O HIV
rapidamente inativado pelo calor e muitos desinfetantes, inclusive perxido, lcool, fenlicos
e hipoclorito. Os fluidos corpreos e tecidos de
pacientes infectados por HIV devem ser manipulados com extremo cuidado.
Profissionais mdicos e dentistas devem usar
luvas ao examinar todos os pacientes, se houver
possibilidade de contato com mucosas ou outras
superfcies midas. Como os acidentes por picadas de agulhas so comuns, os profissionais da sade devem ser orientados sobre como evit-los.
Acredita-se que a profilaxia ps-exposio com
terapia anti-retroviral imediata aps leses penetrantes envolvendo sangue infectado por HIV (picadas de agulhas) ou contaminao intensa de mucosas (olho ou boca) diminua a transmisso. Combinaes de um inibidor de protease com dois inibidores de transcriptase reversa so recomendadas
atualmente para profilaxia ps-exposio de exposies de risco relativamente elevado. Zidovudina
(ZDV ou AZT) parece reduzir o risco de transmisso aps leses por picadas de agulha, em um estudo, o que fornece a nica evidncia de que a profilaxia eficaz. Pelo baixo risco de infeco, na maioria das leses, estudos prospectivos controlados
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sobre a eficcia da profilaxia no so factveis.

Cncer ou defeitos ao nascimento pelas breves exposies a essas drogas no foram encontrados no
pequeno nmero de profissionais de sade saudveis que usaram ZDV com esta finalidade. Como
algumas mulheres no incio da gravidez podem receber profilaxia ps-exposio, antes de suspeitarem ou saberem de sua gravidez, preciso tomar
cuidado especial ao tratar mulheres que possam
engravidar. Problemas adicionais surgem quando
a fonte ou estado de HIV do sangue ignorado,
mas devem ser envidados todos os esforos para
identificar a fonte e testar a pessoa para deteco
de infeco por HIV.
Preveno de infeces
oportunistas
A profilaxia primria para pneumonia por Pneumocystis carinii deve ser recomendada para pacientes com contagem de linfcitos CD+ < 200/L.
O intervalo entre administraes necessrio para proteo mxima pela droga de primeira escolha,
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) no foi
determinado. A administrao em dias alternados tem
melhor tolerabilidade do que a administrao diria
do comprimido de potncia dupla e esquemas
escalonados no incio da profilaxia melhora a tolerncia. Alguns pacientes que no podem tolerar
TMP-SMX podem tomar dapsona. Como sulfonamidas e sulfonas provocam efeitos adversos (por
exemplo, febre, neutropenia, erupes cutneas) em
uma minoria de pacientes, pentamidina em aerossol
uma alternativa til.
A profilaxia primria para infeces por micobactrias, toxoplasma e fungos tem sido desenvolvida. Rifabutina, claritromicina e azitromicina
podem ajudar a evitar infeces disseminadas por
MAC em pacientes com AIDS e contagem de CD4
< 50 clulas/L. Azitromicina pode ser prefervel,
porque pode ser administrada semanalmente, na
dose de dois comprimidos de 600mg, oferece proteo (70%) semelhante da claritromicina diria
e no interage com outras drogas. A preveno da
reativao da TB importante para pacientes com
probabilidade de apresentarem infeco inativa por
Mycobacterium tuberculosis. recomendado o tratamento dirio com isoniazida durante 1 ano.
O risco de reativao de Toxoplasma gondii,
especialmente cerebral, indicado pela presena
de anticorpos (IgG) no soro que identificam infeces latentes por Toxoplasma. A encefalite por Toxoplasma relativamente infreqente nos EUA
porque a infeco latente por este microrganismo
relativamente incomum naquele pas (aproximadamente 15% dos adultos) em comparao com a
Europa e a maioria dos pases em desenvolvimen-
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to e porque o TMP-SMX administrado para preveno de pneumonia por Pneumocystis oferece

excelente proteo.
Para algumas infeces profundas por fungos
(por exemplo, candidase esofgica ou meningite e
pneumonia por criptococos), a profilaxia primria
com fluconazol oral administrada diariamente
(100mg) ou semanalmente (400mg) eficaz.
O custo da preveno dessas doenas elevado e
pode no estar indicada porque podem ser tratadas
na maioria dos casos.
A profilaxia secundria est indicada com
fluconazol para pacientes com candidase oral, vaginal ou esofgica recorrente ou para meningite
ou pneumonia criptoccicas e com itraconazol
indicada para histoplasmose e possivelmente algumas formas de aspergilose (ver Cap. 158).
A profilaxia secundria tambm est indicada para
preveno de recidivas de pneumonia por P. carinii, infeces criptoccicas, encefalite por Toxoplasma e herpes simples (ver Caps. 73, 158, 161
e 154, respectivamente).
Tratamento
Vrios novos princpios de tratamento para infeco por HIV surgiram em meados da dcada de
90. Novos mtodos para avaliar rapidamente os
efeitos das drogas sobre o HIV no sangue, isto ,
supresso dos nveis plasmticos de RNA de HIV
e uma melhor compreenso da rpida produo de
HIV, mesmo nos estgios clinicamente inativos da
infeco, alteraram a abordagem.
Combinaes de drogas geralmente tentando
atingir duas enzimas (transcriptase reversa e
protease do HIV) agora so o padro e o uso de drogas isoladas desencorajado. O tratamento com
duas a quatro drogas pode interromper imediatamente a reproduo viral, preservar a funo imunolgica e reduzir a probabilidade de emergncia
de mutantes virais resistentes a drogas. A durao
da resposta a diversas combinaes de drogas varia com seu sucesso em suprimir completamente a
replicao viral, o que geralmente requer adeso
constante a combinaes de trs drogas potentes.
Os nveis plasmticos de RNA de HIV oferecem uma forma de medir rpida e diretamente
os efeitos das drogas anti-retrovirais. A monitorao teraputica de nveis de RNA avalia o efeito inicial (em 4 a 8 semanas) e evolutivo (a cada
3 a 4 meses) de esquemas medicamentosos combinados. A reduo do RNA plasmtico se tornou o mtodo aceito de medir os efeitos de drogas isoladas ou em combinao. Nveis crescentes podem indicar falta de adeso s drogas ou o
aparecimento de variantes genticas de HIV resistentes s drogas.
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1302
O tratamento de pacientes com nveis mensurveis de RNA plasmtico (> 400 cpias/mL) mesmo quando apresentam contagem de clulas CD4
relativamente alta (> 500 clulas/L) agora recomendado por alguns especialistas. A evidncia para
apoiar esta abordagem intensiva e cara terapia
em pacientes menos avanados (CD4 > 500) continua sendo circunstancial. As rpidas taxas de produo e eliminao virais demonstradas para a
maioria dos pacientes em todos os estgios da infeco por HIV apiam esta abordagem.
Drogas anti-retrovirais As drogas anti-retrovirais usadas para tratar a infeco por HIV so apresentadas pela classe a que pertencem na TABELA 163.3
por nomes genricos e abreviados. Seu estado de aprovao pela Food and Drug Administration (FDA)
em meados de 1998 tambm apresentado. Trs das
quatro classes de drogas disponveis atuam inibindo
a transcriptase reversa do HIV; inibidores de protease
interferem na atividade da protease de HIV (ver Patognese, anteriormente).
A maioria dos especialistas recomenda que pacientes em qualquer estgio de infeco por HIV e
mais de 5.000 cpias de RNA de HIV/mL de plasma sejam tratados com terapia combinada, incluindo dois nucleosdeos (por exemplo, ZDV e
lamivudina [3TC]), dois nucleosdeos e um inibidor de protease (por exemplo, indinavir) ou dois
inibidores de transcriptase reversa nucleosdeos e
um no nucleosdeo (por exemplo, nevirapina).
Embora algumas drogas apresentem interao
com outras, influenciando sua remoo, em alguns
casos isto til. Por exemplo, quando dois inibidores de protease, saquinavir e ritonavir, so associados, o ritonavir ajuda a elevar os nveis de
saquinavir reduzindo sua remoo.
Outra interao til envolve a preveno ou compensao da seleo de mutantes genticos de HIV
resistentes a drogas. Por exemplo, quando administrado isoladamente, o 3TC seleciona rapidamente o
HIV com uma nica mutao que permite ao HIV
crescer na presena da droga. Depois de alguns meses de ZDV isolado, muitos pacientes desenvolvem
uma mutao que reduz o efeito antiviral da ZDV. No
entanto, se 3TC e ZDV forem administrados em associao, a combinao atinge supresso notvel do
HIV, mesmo em pacientes com resistncia a ZDV,
porque a mutao para resistncia ao 3TC aumenta a
suscetibilidade do HIV ao ZDV.
Combinaes podem ser prejudiciais se aumentarem ou reduzirem a eliminao de uma das drogas componentes levando a nveis de drogas que
sejam altos ou baixos demais ou se apresentarem
toxicidade combinada. A informao sobre combinaes de drogas est se acumulando rapidamente
e dever influenciar futuras escolhas.
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TABELA 163.3 DROGAS ANTI-RETROVIRAIS

Nome
genrico
Abreviao
Zidovudina
ZDV, AZT
Didanosina
ddI
Zalcitabina
ddC
Estavudina
d4T
Lamivudina
3TC
Abacavir
Saquinavir
Indinavir
SAQ
IND
Ritonavir
Nelfinavir
RIT
NEL
Nevirapina
Delavirdina
Lovirida
Efavirenz
Adefovir
Dose habitual
para o adulto
(oral)
Possveis
efeitos
adversos1
Situao junto
FDA at
meados de 1998
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE REVERSA NUCLEOSDEOS

300mg 2 vezes ao dia
Anemia e leucopenia2,
Aprovado
raramente pancreatite
Neuropatia perifrica,3
Aprovado
se > 60kg, 125mg 2
pancreatite4
vezes ao dia se < 60 kg
0,75mg 3 vezes ao dia
Aprovado
pancreatite4
40mg 2 vezes ao dia se > Neuropatia perifrica,3
Aprovado
60kg, 30mg 2 vezes ao
dia se < 60 kg
Aprovado
Hipersensibilidade grave
Experimental
INIBIDORES DE PROTEASE5
6
Nefrolitase, provocando
dor lombar, hematria ou
obstruo dos rins com
prejuzo da funo renal
6
6
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE REVERSA NO NUCLEOSDEOS

200mg ao dia durante
Erupes cutneas
2 semanas, depois
DLV
400mg a cada 8h
Erupes cutneas
6
6
LVD
600mg ao dia
Sintomas neurolgicos
NVP
INIBIDOR DE TRANSCRIPTASE REVERSA NUCLEOTDEO

bis125mg ao dia
Sndrome de Fanconi
POM PMEA
Aprovado
Aprovado
Aprovado
Aprovado
Aprovado
Aprovado
Experimental
Experimental
Experimental
1 Outros efeitos adversos, que podem ser provocados por algumas ou todas as drogas, incluem cefalia, nusea, dor
abdominal, diarria, perda de apetite, sensao perioral anormal, perda ou perverso de paladar.
2 Pode ser tratado com transfuses ou outras drogas, como eritropoietina para anemia ou fator estimulante de colnias
de granulcitos (G-CSF) (GM-CSF) ou macrfagos para leucopenia.
3 Neuropatia perifrica pode ser reversvel quando a droga interrompida e tratada sintomaticamente com alvio parcial,
se intensa.
4 Sintomas de pancreatite, como nusea e vmitos ou dor lombar e abdominal obrigam a interrupo imediata de ddI
ou ddC at que se possa confirmar ou excluir pancreatite.
5 Inibidores de protease podem provocar elevaes em nveis sricos de triglicerdeos de significado clnico ignorado.
6 Dados insuficientes ou no disponveis.
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1303
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Os efeitos adversos das drogas anti-retrovirais,

que variam de acordo com o tipo e a dose da droga,
continuam sendo uma preocupao central de pacientes e mdicos. Muitos efeitos adversos (por
exemplo, cefalia por ZDV) se tornaram menos freqentes com o tempo mas outros (por exemplo, dor
epigstrica por didanosina) podem indicar problemas graves (por exemplo, pancreatite) que exigem
conduta imediata. Como alguns efeitos adversos (por
exemplo, anemia, pancreatite, hepatite, intolerncia
glicose) podem ser detectados por exames de sangue antes que apresentem sintomas; a monitorao
regular de hematologia e bioqumica crucial. Finalmente, a durao da terapia incerta: as drogas
devem ser administradas apenas enquanto os benefcios anti-retrovirais superam os efeitos adversos e
custos. Os efeitos adversos graves de drogas antiretrovirais so apresentados na TABELA 163.3.
A resistncia a drogas mais provvel se os
pacientes receberem nmero ou dose inadequada
das drogas ou no tomarem as drogas conforme
orientao. Embora combinaes de drogas retardem a seleo de mutantes resistentes de HIV, ge-
ralmente no evitam esta ocorrncia a menos que

seja atingida supresso total da replicao viral.
Ateno cuidadosa para a adeso do paciente e
monitorao do RNA de HIV plasmtico ajudam a
limitar a seleo de cepas resistentes.
Algumas das complicaes no SNC do HIV
atualmente sem tratamento (por exemplo, leucoencefalopatia multifocal progressiva) podem responder ao tratamento anti-retroviral se o defeito imunolgico primrio for corrigido. As respostas a drogas anti-retrovirais foram documentadas para disfuno cognitiva induzida por HIV. A medida dos
nveis de RNA de HIV no LCR parece oferecer uma
forma de avaliar a replicao do HIV e os efeitos
do tratamento antiviral para o crebro, mas a utilidade da monitorao do RNA em LCR ainda no
foi demonstrada.
Cuidados de fase terminal: Mesmo com terapia combinada, a AIDS continua a ser uma doena
terminal. Em algum momento, o alvio da dor e
sofrimento torna-se o objetivo do tratamento, e os
pacientes podem optar por cuidados de casa de repouso (ver Cap. 294).
164 / DOENAS SEXUALMENTE

TRANSMISSVEIS
(Ver tambm Cap. 163.)
A incidncia de doenas sexualmente transmissveis (DST), entre as doenas transmissveis mais
comuns no mundo, aumentou constantemente a
partir da dcada de 50 at a dcada de 70, mas se
estabilizou na dcada de 80. Algumas doenas (por
exemplo, sfilis e gonorria) diminuram da metade da dcada de 80 at metade da dcada de 90
nos EUA e outros locais. Doenas como uretrite
inespecfica, tricomonase, infeces por clamdia,
candidase genital, herpes genital e anorretal e verrugas (todas discutidas neste captulo), escabiose, pediculose pubiana e molusco contagioso (ver
Caps. 114 e 115), provavelmente so mais prevalentes que as 5 doenas venreas definidas historicamente sfilis, gonorria, cancride, linfogranuloma venreo e granuloma inguinal. No entanto, como o primeiro grupo descrito de modo mais
consistente, no se dispe de taxas de incidncia
confiveis para as demais doenas.
Em 1995, a incidncia mundial de gonorria foi
estimada em > 250 milhes de pessoas (nos EUA,
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1304
aproximadamente 400.000); para sfilis, 50 milhes

de casos (nos EUA, aproximadamente 70.000, incluindo aproximadamente 16.000 casos primrios
e secundrios e 1.500 casos congnitos). DST por
clamdias agora se aproximam de meio milho de
casos notificados anualmente nos EUA, mas estima-se que apenas 20% de todos os casos sejam relatados. Outras infeces, inclusive salmonelose,
giardase, amebase, shigelose, por Campylobacter, hepatites A e B e infeco por citomegalovrus, podem ser transmitidas sexualmente mas tambm por outras vias. Foram descobertas fortes associaes entre cncer cervical (ver Cap. 241) e
papilomavrus sexualmente transmissvel. Desde
1978, a sndrome da imunodeficincia adquirida
(AIDS) epidmica est se disseminando em vrias
populaes (ver Cap. 163).
As taxas de incidncia de DST permanecem altas na maior parte do mundo, apesar dos progressos no diagnstico e tratamento, que tornam os
pacientes rapidamente no contagiosos e curam a
02/02/01, 13:49
CAPTULO 164 DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS / 1305
maioria. Em muitas culturas, as alteraes no comportamento sexual e o uso de contraceptivos orais eliminaram as restries sexuais tradicionais, especialmente para mulheres e tanto mdicos quanto pacientes tm dificuldade em abordar abertamente as questes sexuais. As verbas para controle de DST so constantemente inadequadas. Alm disso, a disseminao
mundial de bactrias resistentes a drogas (por exemplo, gonococos resistentes penicilina) reflete o mau
uso de antibiticos e disseminao de clones resistentes por populaes mveis. O efeito de viagens
ilustrado mais drasticamente pela rpida disseminao do vrus da AIDS (HIV-1) da frica para a Europa e Amricas no final da dcada de 70.
O controle da DST depende de se dispor de boas
condies para diagnstico e tratamento; busca e
tratamento de todos os contatos sexuais dos pacientes; observao contnua daqueles que receberam
tratamento para garantir que foram curados; educao de mdicos, enfermeiras e do pblico; aconselhamento dos pacientes sobre comportamento
sexual responsvel. Apesar de vrias dcadas
de tentativas, no existem vacinas para DST fora de
estudos clnicos.
GONORRIA
uma doena infecciosa aguda do epitlio da uretra, crvix, reto, faringe ou olhos por Neisseria
gonorrhoeae, que pode dar origem bacteremia e resultar em complicaes metastticas.
O microrganismo causador, Neisseria gonorrhoeae,
pode ser identificado em secrees (em esfregao
direto ou aps cultura) como pares ou grupos de
diplococos Gram-negativos, em forma de rim, freqentemente intracelulares e com superfcies adjacentes achatadas ou ligeiramente cncavas.
A doena geralmente se dissemina por contato
sexual. As mulheres so freqentemente assintomticas, sendo portadoras do microrganismo durante semanas ou meses e com freqncia so identificadas pela pesquisa de comunicantes sexuais. A
infeco assintomtica tambm comum na orofaringe e no reto de homossexuais masculinos, e
encontrada ocasionalmente em uretras de homens
heterossexuais.
A gonorria, que ocorre na vagina ou reto de
meninas antes da puberdade, geralmente transmitida por adultos, ou por abuso sexual ou, raramente, por fomitos.
Sintomas e sinais
Em homens, o perodo de incubao de 2 a 14
dias. O incio geralmente se caracteriza por leve
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1305
desconforto na uretra seguido, poucas horas mais

tarde, por disria e secreo purulenta. Polaciria
e urgncia miccional se desenvolvem medida que
a doena se dissemina para a uretra posterior. O
exame mostra secreo uretral purulenta, verdeamarelada; as bordas do meato podem estar eritematosas e edemaciadas.
Em mulheres, os sintomas geralmente comeam dentro de 7 a 21 dias aps a infeco. Os sintomas geralmente so leves, mas, em algumas mulheres, o incio pode ser intenso, com disria, polaciria e secreo vaginal. A crvix e rgos reprodutivos internos so os locais mais freqentemente infectados, seguidos pela uretra, reto, ductos de Skene e glndulas de Bartholin. A crvix
pode estar hiperemiada e frivel, com secreo
mucopurulenta ou purulenta. O pus pode ser obtido da uretra por presso contra a snfise pubiana
ou a partir dos ductos de Skene ou glndulas de
Bartholin. A salpingite uma complicao comum
(ver Cap. 238).
Em mulheres ou homossexuais masculinos, a
gonorria retal comum. Geralmente, assintomtica em mulheres, mas desconforto perianal e
secreo retal podem ocorrer. Infeco retal grave
mais comum em homossexuais masculinos. Os
pacientes podem notar secreo mucopurulenta
recobrindo as fezes, e relatar dor ao defecar ou durante a relao sexual. A faringite gonoccica por
contato orogenital geralmente assintomtica, mas
alguns pacientes podem se queixar de uma dor de
garganta e desconforto ao engolir; a faringe e regio tonsilar podem estar hiperemiadas, s vezes
com exsudato e ocasionalmente com edema.
Em lactentes do sexo feminino e meninas na
fase da pr-puberdade, irritao, eritema e edema da vulva com secreo vaginal purulenta podem ser acompanhados de proctite. A criana pode
queixar-se de dor ou disria e os pais podem notar
manchas nas roupas ntimas.
Diagnstico
O esfregao de secreo uretral corado por Gram
permite a rpida identificao do gonococo em >
90% dos homens. No entanto, o mesmo exame de
material cervical apresenta sensibilidade de aproximadamente 60% em mulheres. Com envolvimento retal, a proctoscopia pode revelar secreo mucopurulenta nas paredes do reto. A identificao
do gonococo por culturas ou mtodos genticos de
exsudato genital deve ser sempre realizada para
mulheres e homens com Gram uretral negativo ou
duvidoso. As culturas devem ser realizadas em
ambos os sexos, os sintomas de infeco retal ou
farngea devem ser investigados por mtodos de
cultura ou genticos, visto que a colorao por
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Gram inespecfica e no sensvel. Para realizao de culturas, os exsudatos de uretra, crvix, reto
e outros stios infectados precisam ser inoculados
em um meio adequado (por exemplo, meio de
Thayer-Martin modificado) e incubados em temperaturas entre 35 e 36C [95 a 96,8F] durante
48h em atmosfera contendo 3 a 10% de dixido de
carbono (pode ser usada uma lamparina). Algumas
colnias se tornam visveis aps 24h, mas a maioria aparece aps 48h. Se no houver condies laboratoriais adequadas no momento, a amostra pode
ser inoculada em um meio de transporte para ser
transferida para um laboratrio para ser subcultivada dentro de 48h, preferivelmente em 24h.
Testes diagnsticos rpidos e confiveis baseados em sondas genticas para RNA de gonococo
podem ser combinados com testes para clamdia
para pesquisar pacientes com uretrite ou cervicite
pelos dois agentes. Deve ser realizado teste sorolgico para sfilis por ocasio do diagnstico e depois de 3 meses e o paciente deve ser submetido a
exame completo para excluir outras DST.
Complicaes
Em homens, a uretrite ps-gonoccica, a seqela mais comum, na verdade resulta de infeco
por outros microrganismos (por exemplo, Chlamydia
trachomatis). Esses dois agentes so adquiridos simultaneamente, mas Chlamydia tem um perodo
de incubao mais longo e no responde a penicilinas e cefalosporinas. tpico que a secreo menos intensa ou disria recorra 7 a 14 dias aps
o tratamento com penicilina para gonorria.
A epididimite (ver Cap. 219) pouco freqente e
geralmente unilateral. A infeco ascende da uretra posterior, ao longo do vaso deferente, at o plo
inferior do epiddimo que se torna doloroso, quente, sensvel e edemaciado. Pode haver hidrocele
secundria. Abscessos das glndulas de Tyson e
Littre, abscessos periuretrais, infeco das glndulas de Cowper, prstata e vesculas seminais; bem
como estenose uretral so menos comuns. Em
mulheres, a salpingite o problema clnico mais
importante (ver Cap. 238).
A infeco gonoccica disseminada (IGD) com
bacteremia mais comum em mulheres que em
homens. Na sndrome artrite-dermatite, o paciente
apresenta doena febril leve, mal-estar, poliartralgias ou poliartrite migratrias ou algumas leses
cutneas pustulosas, freqentemente na periferia
dos membros. Cada um destes sintomas est presente em aproximadamente dois teros dos pacientes. A infeco genital freqentemente assintomtica, mas detectvel por cultura. Em aproximadamente metade dos casos, o microrganismo pode
crescer em hemoculturas (com freqncia maior na
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primeira semana) ou lquido sinovial. Pericardite,

endocardite, meningite e peri-hepatite ocorrem raramente.
A artrite gonoccica, uma forma mais focal
de IGD, pode ser ou no precedida por bacteremia sintomtica. O incio tipicamente agudo,
com febre, dor intensa e limitao de movimentos em uma ou algumas articulaes, ao contrrio
da IGD, que envolve mltiplas articulaes. A articulao fica edemaciada e dolorosa e a pele que
a recobre fica quente e hiperemiada. O lquido
sinovial geralmente purulento (> 25.000 leuccitos/L) e contm gonococos que podem ser demonstrados por colorao Gram ou cultura. Pacientes como IGD raramente apresentam culturas
de sangue e lquido sinovial simultaneamente positivas. Depois da aspirao, o tratamento deve ser
introduzido imediatamente, para limitar a destruio das superfcies articulares.
Infeces oculares ocorrem mais freqentemente no recm-nascido, mas so evitadas por profilaxia (ver CONJUNTIVITE NEONATAL em INFECES
NEONATAIS no Cap. 260); so raras em adultos (ver
Cap. 95).
Tratamento
O aparecimento de gonococos resistentes a drogas limitou a utilidade dos esquemas anteriormente recomendados, base de penicilina, ampicilina
e tetraciclina. Infeces coexistentes por clamdias
so suficientemente comuns para necessitar de tratamento presuntivo simultneo (ver adiante). Portanto, uma dose nica de ceftriaxona 125mg IM
para gonococo mais doxiciclina 100mg VO 2 vezes ao dia, durante 7 dias, ou azitromicina 1g VO
em dose nica para clamdia a terapia inicial recomendada para infeces uretrais, endocervicais,
farngeas e retais. Alternativas para ceftriaxona so
dose nica de espectinomicina 2g IM, ciprofloxacina
500mg VO, ofloxacina 400mg VO ou cefixima
400mg VO. Todos os esquemas devem ser acompanhados por azitromicina ou doxiciclina para tratar
possvel co-infeco por clamdia, exceto gestantes,
para as quais eritromicina 500mg VO 4 vezes ao dia
durante 7 dias pode ser usada em substituio. Em
pacientes que reconhecidamente so portadores de
gonococos sensveis penicilina, pode-se usar amoxicilina 3g VO com probenecida 1g VO, em dose
nica, em vez da ceftriaxona.
Para IGD, ceftriaxona 1g IM ou IV diariamente, ceftizoxima 1g IV a cada 8h e cefotaxima 1g IV
a cada 8h so considerados equivalentes. Para infeces reconhecidamente sensveis a penicilina,
ampicilina ou amoxicilina 1g VO a cada 6h so
adequadas. A durao do tratamento de IGD no
est bem definida, mas esquemas variando de 3 a
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10 dias parecem ser igualmente eficazes. Alguns

mdicos seguem um esquema de 3 dias de alguma
das drogas parenterais anteriores com mais 4 a 7
dias adicionais de droga por via oral.
Para artrite gonoccica, na qual derrames articulares estreis podem persistir por perodos prolongados, pode ser benfico um antiinflamatrio.
Geralmente desnecessria a drenagem repetida,
mas inicialmente a articulao pode ser mantida
imobilizada em posio funcional. Exerccios passivos dentro da amplitude de movimento devem ser
iniciados, logo que possvel, bem como exerccios
de reforo do quadrceps se o joelho estiver envolvido. Depois do desaparecimento da dor, exerccios mais ativos, como alongamento, amplitude ativa de movimento e reforo muscular devem ser
realizados pelo menos 2 vezes ao dia. Mais de 95%
dos pacientes tratados por artrite gonoccica podem recuperar a funo articular normal.
O potencial para transmisso de gonorria deve
ser explicado para o paciente, que deve se abster
de atividade sexual at que esteja terminado o tratamento de gonorria e clamdia. Os comunicantes
sexuais do paciente devem ser localizados, examinados e tratados.
Exames imediatamente posteriores ao tratamento
das infeces gonoccicas para verificar se o paciente no mais contagioso so desnecessrios se
a resposta sintomtica for adequada. Novos exames para reinfeco com clamdia ou gonococo so
recomendados em 4 a 8 semanas. Tambm deve
ser realizado teste sorolgico para sfilis (TSS),
embora, na maior parte dos casos, a sfilis tambm
seja eliminada pelo tratamento da gonorria.
Para tratamento de outras complicaes, ver captulos apropriados, em outros locais do MANUAL.
INFECES
TRANSMITIDAS
SEXUALMENTE
POR CHLAMYDIA E
UREAPLASMA
(Uretrite No Gonoccica; Uretrite Inespecfica;
Cervicite Mucopurulenta; Infeces Genitais
Inespecficas)
Os microrganismos sexualmente transmissveis
que provocam a maioria dos casos de cervicite em
mulheres e uretrite, proctite e faringite em ambos
os sexos foram identificados. Portanto, termos previamente usados para descrever as formas no gonoccicas destas infeces, como uretrite inespe-
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1307
cfica ou uretrite no gonoccica (UNG), so imprecisos. Estas infeces sexualmente transmissveis so provavelmente as DST mais comuns nos
EUA. Os agentes causadores incluem Chlamydia
trachomatis (responsvel por aproximadamente 50%
dos casos de UNG e a maioria dos casos de cervicite
no gonoccica mucopurulenta), Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum, mas alguns casos continuam sem explicao.
Sintomas e sinais
Em homens, os sintomas de uretrite geralmente
aparecem entre 7 e 28 dias aps a relao sexual,
geralmente com disria e desconforto leves na uretra e uma secreo clara a mucopurulenta. Embora a
secreo possa ser leve e os sintomas discretos, estes so freqentemente mais acentuados pela manh, quando as paredes do meato, freqentemente
esto coladas com as secrees secas. Ao exame, o
meato pode estar hiperemiado, com evidncia de
secrees secas em roupas ntimas. Ocasionalmente, o incio mais agudo, com disria, polaciria e
uma secreo purulenta abundante, simulando
uretrite gonoccica. Proctite e faringite podem se
desenvolver aps contato retal e orogenital.
A maioria das mulheres assintomtica, embora secreo vaginal, disria, polaciria, dor plvica e dispareunia, bem como os sintomas de
proctite e faringite, possam ocorrer. A cervicite com
secreo amarela mucopurulenta e ectopia cervical (expanso do epitlio colunar vermelho endocervical para dentro das superfcies vaginais da
crvix) caracterstica.
Diagnstico
Em homens, lminas de secreo uretral coradas por Gram mostram muitos leuccitos polimorfonucleares (PMN) e algumas clulas epiteliais, mas
nenhum microrganismo patognico. Em casos leves, a evidncia da uretrite pode necessitar de exame de urina, que mostra 5 polimorfonucleares/
campo de imerso em leo (aumento de 1.000 ).
Se o diagnstico for duvidoso, o exame feito na
primeira urina da manh. Na presena de infeco,
geralmente um swab uretral fornece material suficiente para exame laboratorial e confirmao do
diagnstico. Em mulheres, o Gram de uma secreo cervical purulenta, freqentemente mostra
muitos leuccitos, mas nenhum gonococo.
O diagnstico de clamdia baseia-se em exame
de exsudatos infectados para detectar clamdia por
cultura, imunoensaio para antgenos ou mtodos
genticos. Mtodos que no envolvem cultura,
como colorao imunofluorescente, ensaio imunoabsorvente ligado enzima e deteco de RNA
ribossmico por sondas de cidos nucleicos torna-
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ram possvel para a maioria dos laboratrios o diagnstico de C. trachomatis em secrees genitais.
As tcnicas de amplificao de cido nucleico aumentam a sensibilidade da deteco do RNA de forma suficiente para usar em ambos os sexos. A deteco de micoplasma ou ureaplasma atualmente
impraticvel. A triagem para co-infeces gonoccicas rotina (ver tambm PROCTITE no Cap. 35).
Complicaes
Em homens (especialmente em homens < 35 anos),
ocorrem artrite reacional e sndrome de Reiter (artrite com leses cutneas e oculares e uretrite no infecciosa recorrente) (ver Cap. 51). Em mulheres, as complicaes incluem artrite reacional e a sndrome de
Fitz-Hugh-Curtis, na qual a infeco do peritnio periheptico por Chlamydia ou, menos comumente, por
gonococo, pode simular colecistite. A salpingite por
clamdia comumente leva a dor plvica crnica, gravidez ectpica e infertilidade.
A oftalmia neonatal e a pneumonia por clamdia
podem resultar de infeces de lactentes nascidos
de mulheres com cervicite por clamdia (ver CONJUNTIVITE NEONATAL em INFECES NEONATAIS
no Cap. 260).
Tratamento
As infeces no complicadas so tratadas com
administrao oral de azitromicina 1g em dose nica ou ofloxacina 300mg 2 vezes ao dia, tetraciclina
500mg a cada 6h ou doxiciclina 100mg 2 vezes ao
dia durante 7 dias. Pacientes com recidiva ou com
complicaes necessitam de tratamentos mais prolongados (tetraciclina 500mg a cada 6h ou doxiciclina 100mg 2 vezes ao dia VO durante 21 a 28
dias). Em gestantes, a eritromicina (500mg VO a
cada 6h, durante pelo menos 7 dias) deve ser usada
em vez de tetraciclina. Se este esquema no puder
ser tolerado, uma dose mais baixa pode ser usada
durante um perodo mais longo ou a azitromicina
como indicado anteriormente, embora sua segurana na gestao no tenha sido estabelecida. Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam uma
ou mais recidivas no seguimento e necessitam de
retratamento e a confiana na cura eventual. Infeces por Chlamydia coexistem com a gonorria to
freqentemente que se recomenda o tratamento
presuntivo para clamdia (ver Tratamento em GONORRIA, anteriormente).
Se as infeces genitais por clamdia no forem
tratadas, os sinais e sintomas cedem dentro de 4
semanas em aproximadamente 60 a 70% dos pacientes. Pode persistir infeco assintomtica cervical, resultando em endometrite crnica, salpingite
ou peritonite plvica e suas seqelas dor, infertilidade e gravidez ectpica.
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Os pacientes devem ser aconselhados a se abster da prtica sexual at que o tratamento esteja
completo e os sintomas tenham desaparecido.
Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados. Pessoas tratadas devem ser acompanhadas e
testadas para infeco persistente ou recorrente em
8 a 12 semanas.
SFILIS
uma doena sistmica contagiosa provocada pela
espiroqueta Treponema pallidum, caracterizada por estgios clnicos seqenciais e por anos
de latncia assintomtica.
(Para sfilis congnita, ver em INFECES NEONATAIS no Cap. 260).
A sfilis adquirida ou congnita pode afetar
rgos mltiplos ou isolados, sendo conhecida
por simular outras doenas. A classificao de
sfilis adquirida ou congnita apresentada na
TABELA 164.1.
SFILIS ADQUIRIDA
Etiologia e patologia
T. pallidum um microrganismo espiral delicado, de aproximadamente 0,25m de largura e 5 a
20m de comprimento. Pode ser identificado pela
morfologia e motilidade caracterstica, usando um
microscpio de campo escuro, ou por tcnicas de
fluorescncia (ver em Diagnstico, adiante). No
cresce em meios laboratoriais, se reproduz minimamente em culturas de tecidos e no consegue
sobreviver muito tempo fora do corpo humano.
Na sfilis adquirida, T. pallidum penetra no corpo atravs de mucosas ou pele, atinge os linfonodos regionais e rapidamente dissemina-se por todo
o corpo. Em todos os estgios da infeco, o infiltrado perivascular de linfcitos, plasmcitos e, mais
tarde, fibroblastos provoca edema e proliferao do
endotlio dos vasos sangneos menores levando
endarterite obliterante. Na sfilis tardia, T. pallidum desperta uma reao tipo granulomatosa (gomosa) provocando massas, ulceraes e necrose.
A inflamao pode ceder, apesar da leso progressiva, especialmente nos sistemas cardiovascular e
nervoso central.
O SNC invadido precocemente na infeco e,
durante o estgio secundrio da doena, > 30% dos
pacientes apresentam exame anormal do LCR e sintomas de meningite (ver TABELA 165.3). Durante
os primeiros 5 a 10 anos aps a infeco, a doena
envolve principalmente as meninges e vasos sangneos e provoca a neurossfilis meningovascular;
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TABELA 164.1 CLASSIFICAO DA SFILIS

Congnita1
Adquirida
Estgio primrio: cancro; linfadenopatia regional
Estgio secundrio (segue imediatamente o estgio primrio): caracterizado por leses dermatolgicas variadas que simulam vrias
afeces por exemplo, erupes cutneas, eroses de mucosas,
alopecia e outras manifestaes mltiplas
Estgio latente (assintomtico; pode persistir indefinidamente ou ser
seguido pelo estgio tardio, adiante)
Sfilis latente precoce (infeco com durao < 2 anos2; leses
contagiosas podem recorrer)
Sfilis latente tardia (infeco com durao > 2 anos2)
Estgio tercirio ou tardio (sintomtico; no contagioso)
Sfilis benigna terciria
Sfilis cardiovascular
Neurossfilis
1
2
Sfilis congnita precoce (sintomtica);

manifestao da doena observada em
lactentes at idade de 2 anos
Sfilis congnita tardia (sintomtica); estigmas observados no final da vida
por exemplo, dentes de Hutchinson,
cicatrizes de ceratite intersticial, anormalidades sseas
A sfilis congnita tambm pode existir em estado permanentemente latente ou assintomtico.

Para fins de notificao, a diviso, s vezes, feita com base em 4 anos e no em 2 anos.
mais tarde, lesado o parnquima do crebro e

medula espinhal, o que leva neurossfilis parenquimatosa. O acometimento do crtex cerebral e
das meninges que o recobrem resulta em paresia
geral. A degenerao do corno posterior e gnglios
da medula espinhal resulta em tabes dorsal.
Epidemiologia
Durante o final da dcada de 80 e incio da de
90, as porcentagens de sfilis primria e secundria
duplicaram entre negros (em associao com o uso
de cocana e prostituio), mas as porcentagens em
todos os grupos tnicos diminuram em meados da
dcada de 90. Esta melhora atribuda a medidas
agressivas de sade pblica (ou seja, busca dos comunicantes).
A infeco geralmente transmitida por contato sexual, inclusive orogenital e anorretal e ocasionalmente por beijo ou contato corpreo ntimo. As
leses cutneas de sfilis primria, secundria ou
latente inicial so responsveis por praticamente
toda a transmisso com exceo da aquisio congnita. A sfilis latente tardia ou em estgio tardio
no contagiosa. Uma infeco tratada no confere imunidade contra reinfeco subseqente.
Sintomas, sinais e evoluo
O perodo de incubao da sfilis primria pode
variar de 1 a 13 semanas, mas geralmente de 3 a
4 semanas. A doena pode aparecer em qualquer
estgio, sem uma histria de estgios anteriores e
muito depois da infeco inicial. Como a doena
tem vrias manifestaes clnicas e agora relati-
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vamente rara na maioria dos pases desenvolvidos,

os mdicos podem encontrar dificuldade em
diagnostic-la. A evoluo clnica da sfilis pode
ser acelerada por infeco coexistente por HIV;
nestes casos, o envolvimento ocular e a meningite
podem ser mais comuns.
Estgio primrio A leso primria ou cancro
geralmente aparece e cicatriza em 4 a 8 semanas
no paciente no tratado. No local de inoculao
desenvolve-se uma ppula eritematosa, que logo
sofre eroso, formando uma lcera indolor com a
base indurada e que, quando sofre abraso, apresenta exsudato seroso claro contendo numerosas
espiroquetas. Os linfonodos regionais geralmente
aumentam, de forma no dolorosa e so firmes e
no coalescentes. Os cancros primrios ocorrem no
pnis, nus e reto no homem e na vulva, crvix e
perneo, na mulher. Os cancros podem tambm ser
encontrados nos lbios ou orofaringe ou mucosas
anogenitais. Raramente ocorrem nas mos ou outras partes do corpo, freqentemente provocando
sintomas mnimos, que so ignorados.
Estgio secundrio As erupes cutneas, geralmente aparecem em 6 a 12 semanas depois do
contgio e so mais rosadas depois de 3 a 4 meses.
Aproximadamente 25% dos pacientes apresentam
cancro primrio cicatrizado. As leses podem ser
transitrias ou persistir durante meses. Em pacientes no tratados, elas freqentemente se curam, mas
podem aparecer novas leses dentro de semanas
ou meses. Freqentemente se palpam linfadenopatia generalizada, no dolorosa, firme, no coalescente e hepatosplenomegalia. Mais de 80% dos
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pacientes apresentam leses mucocutneas, 50%

apresentam aumento generalizado dos linfonodos
e aproximadamente 10% apresentam leses dos
olhos (uvete), ossos (periostite) e articulaes,
meninges, rins (glomerulite), fgado e bao. Sintomas constitucionais leves de mal-estar, cefalia,
anorexia, nusea, dores latejantes nos ossos e cansao so relatados freqentemente, bem como febre, anemia, ictercia e albuminria. Podem se desenvolver meningite sifiltica aguda, com cefalia,
rigidez da nuca, leso de pares cranianos, surdez e
s vezes, papiledema.
As erupes cutneas sifilticas podem simular
uma grande variedade de condies dermatolgicas (ver Diagnstico, adiante). Geralmente so simtricas e mais acentuadas nas superfcies flexoras e volares do corpo especialmente palmas das
mos e plantas dos ps. As erupes geralmente
ocorrem em grupos e podem ser mculas, ppulas,
pstulas ou leses descamativas. As leses individuais so pigmentadas em pessoas negras, e rseas
ou vermelho-claras em brancos, so arredondadas
e tendem a se tornar confluentes e induradas, geralmente sem prurido. Elas eventualmente se curam, em geral sem deixar uma cicatriz, mas em alguns pacientes pode haver reas de hiper ou despigmentao residuais.
Ocorre com freqncia a eroso da superfcie das
membranas mucosas, formando placas mucosas circulares e geralmente branco-acinzentadas com uma
arola vermelha. Estas placas ocorrem mais na boca;
palato, faringe, laringe, glande do pnis ou vulva;
no canal anal e reto. Condilomas planos ppulas
hipertrficas, achatadas, rseas escuras ou acinzentadas nas junes mucocutneas ou reas midas da
pele so extremamente contagiosos. O cabelo freqentemente cai em reas, deixando um aspecto de
rodo de traa (alopecia em reas).
Estgio latente Este estgio pode se curar
espontaneamente aps alguns anos ou perdurar
pelo resto da vida do paciente. No perodo latente
inicial (< 2 anos aps a infeco), podem ocorrer
recidivas mucocutneas contagiosas, mas depois
de 2 anos as leses contagiosas raramente se desenvolvem, e o paciente parece normal. Aproximadamente um tero das pessoas no tratadas desenvolvem sfilis tardia, embora talvez no por
muitos anos depois da infeco inicial. Em pacientes expostos a antibiticos por outras doenas, a sfilis latente pode ser curada, o que pode
ser responsvel pela raridade da doena terminal
em pases desenvolvidos.
Estgio tardio ou tercirio As leses da sfilis tardia podem ser clinicamente divididas em:
1. sfilis terciria benigna da pele, ossos e vsceras;
2. sfilis cardiovascular; ou 3. neurossfilis.
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Sfilis terciria benigna As leses geralmente

se desenvolvem em 3 a 10 anos aps a infeco, mas
praticamente desapareceram na era dos antibiticos.
A leso tpica a goma, uma reao granulomatosa
crnica, que leva necrose e fibrose. Freqentemente
localizada, mas pode infiltrar difusamente um rgo ou tecido. As leses localizadas so compostas
de necrose central circundada por tecido de granulao. As gomas so indolentes, aumentam lentamente de tamanho, curam-se gradualmente e deixam cicatriz. As leses gomatosas podem se desenvolver na pele, resultando em erupes cutneas
nodulares, ulcerativas ou descamativas. Se forem
subcutneas, resultam em lceras em saca-bocados
com crostas e base com aspecto de couro lavado,
que se fecham deixando cicatrizes atrficas tpicas
(em pergaminho). Freqentemente as gomas ocorrem na submucosa, especialmente no palato, septo
nasal, faringe e laringe e levam perfurao do palato ou septo. So comuns nas pernas, logo abaixo
do joelho, na parte superior do tronco, face e couro
cabeludo, mas podem ocorrer praticamente em qualquer lugar do corpo.
A sfilis terciria benigna dos ossos resulta em
periostite com formao ssea ou ostete, com leses destrutivas, que provocam dor profunda desconfortvel, que caracteristicamente piora noite.
Um tumor ou inchao pode ser notado se a rea
acometida for superficial.
Sfilis cardiovascular Um aneurisma dilatado, geralmente fusiforme, da aorta ascendente ou
transversa, estreitamento do stio das coronrias
ou insuficincia de vlvula artica, geralmente aparecem 10 a 25 anos depois da infeco inicial (ver
em ANEURISMAS no Cap. 211).
Neurossfilis Neurossfilis assintomtica precede a neurossfilis sintomtica e encontrada em
aproximadamente 15% daqueles originalmente
diagnosticados com sfilis latente, em 12% dos que
apresentam sfilis cardiovascular e 5% daqueles
com sfilis terciria benigna. Pode haver anormalidades no LCR (ver Diagnstico, adiante). A neurossfilis sintomtica provoca vrias sndromes
clnicas em aproximadamente 5% das infeces no
tratadas.
Na neurossfilis meningovascular, o envolvimento cerebral assinalado por cefalia, tontura,
falta de concentrao, lassido, insnia, rigidez da
nuca e borramento da viso. Confuso mental, ataques epileptiformes, papiledema, afasia e mono ou
hemiplegia tambm podem estar presentes. Paralisias de nervos cranianos e anormalidades pupilares
ocorrem na meningite basilar. A pupila de Argyll
Robertson, que ocorre quase exclusivamente na
neurossfilis, uma pupila pequena irregular que
reage normalmente convergncia, mas no luz.
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Quando a medula est acometida, pode haver sintomas bulbares, fraqueza e hipotrofia dos msculos
da cintura escapular e braos, paraplegia espstica
lentamente progressiva com sintomas vesicais e, em
raros casos, mielite transversa com paraplegia flcida sbita e perda do controle esfincteriano.
Neurossfilis parenquimatosa (paresia geral ou
demncia paraltica) geralmente acomete os pacientes em torno dos 40 ou 50 anos e se manifesta por
deteriorao progressiva do comportamento e pode
simular uma doena psiquitrica ou doena de
Alzheimer. Convulses, afasia ou hemiparesia transitria podem estar presentes, mas irritabilidade, dificuldade de concentrao, deteriorao da memria,
capacidade de julgamento defeituosa, cefalias, insnia ou fadiga e letargia so mais comuns. A higiene
e cuidados pessoais do paciente deterioram. Podem
ocorrer instabilidade emocional, astenia, depresses
e delrios de grandeza com falta de discernimento.
Os sinais fsicos incluem tremores da boca, lngua, mos estendidas e de todo o corpo; anormalidades pupilares; disartria, reflexos tendinsos profundos exaltados; e, em alguns casos, as respostas
do extensor plantar. A escrita geralmente truncada
e ilegvel. As lees posteriores da coluna da tabes
dorsalis (ataxia locomotora) resultam em incio
insidiosos da dor, ataxia, alteraes sensoriais e perda dos reflexos tendinosos profundos. O primeiro
sintoma, e mais caracterstico, geralmente dor intensa lancinante (relmpago) na regio lombar e
nas pernas que recorre a intervalos irregulares.
Ataxia da marcha, hiperestesia e parestesia podem
acompanhar uma sensao de andar em espuma de
borracha. A perda da sensibilidade da bexiga leva
reteno urinria, incontinncia e infeces recorrentes. Impotncia comum.
A maioria dos pacientes com tabes dorsal so
magros e apresentam fcies triste caracterstica e
pupilas de Argyll Robertson. Pode ocorrer atrofia
ptica. O exame das pernas revela hipotonia, sensao vibratria e senso de posio articular deficientes, ataxia no teste calcanhar-tbia, ausncia de
sensao lgica profunda.
Outras leses Crises viscerais aparecem como
paroxismos de dor em vrios rgos, sendo que as
mais comuns so as crises gstricas com vmitos.
Crises retais, vesicais e larngeas tambm ocorrem.
Leses trficas secundrias hipoestesia da pele e
tecidos periarticulares podem se desenvolver em
estgios mais tardios da doena. As lceras trficas podem se desenvolver nas plantas dos ps e
penetrar profundamente, acometendo o osso subjacente. A artropatia de Charcot, a desorganizao
indolor de uma articulao, com infiltrado sseo e
extenso anormal de movimento, uma manifestao comum.
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Diagnstico
Os estudos diansticos para sfilis devem incluir
histria clnica direcionada, exame fsico completo, testes sorolgicos, investigao de comunicantes sexuais e, se adequado, exame em campo escuro de lquidos das leses, exame do LCR e exame
radiolgico.
Duas classes principais de testes sorolgicos
para sfilis (TSS) auxiliam no diagnstico da sfilis e outras doenas por treponemas: testes no treponmicos de triagem, utilizando antgenos lipides, que detectam reaginas sifilticas e incluem o
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
e o teste rpido de reagina plasmtica (RPR) e testes treponmicos especficos, que detectam anticorpos antitreponmicos e incluem o teste de absoro de anticorpo treponmico fluorescente (FTAABS), ensaio de micro-hemaglutinao para anticorpos contra T. pallidum (MHA-TP) e ensaio de
heaglutinao para Treponema pallidum (TPHA).
O teste de VDRL um teste de floculao para
sfilis em que o anticorpo reagnico (no confundir
com os anticorpos reagnicos que mediam a alergia) no soro do paciente reage visivelmente com
cardiolipina, o antgeno. Numerosas afeces (por
exemplo, hepatite aguda) podem aumentar a reagina srica e produzir um teste de VDRL positivo.
Os resultados so relatados como reativos, fracamente reativo, limtrofe ou no reativo. Os sros reativos e fracamente reativos so considerados positivos para anticorpos sifilticos. Todos os testes de
VDRL devem ser confirmados por um dos testes
especficos para treponemas e os testes reativos
devem ser quantificados por diluio em srie.
Os testes de triagem so fceis de realizar e baratos, mas no tm a especificidade dos testes treponmicos e, s vezes, apresentam falsos-positivos biolgicos (FPB). Uma reao FPB (definida
como um teste de reagina reativa, mas um teste
treponmico no reativo) pode ser um indcio para
a presena de doenas vasculares auto-imunes ou
do colgeno, infeco viral ou vrias condies com
alteraes de imunoglobulinas.
Ttulos quantitativos de reaginas diminuem depois do tratamento e se tornam negativos, em torno
de 1 ano, nos casos primrios, e 2 anos, nos secundrios. Os testes de reagina no se tornam positivos at 3 a 6 semanas depois da infeco inicial.
Como o cancro geralmente se desenvolve antes disso, TSS ngativos precocmente no afastam a hiptese de sfilis. Em pacientes com leses genitais
sem diagnstico, os testes de reagina precisam ser
no reativos depois de 6 semanas para excluir sfilis. Os testes treponmicos geralmente se tornam
positivos depois de estabelecida a infeco por 3 a
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4 semanas e permanecem assim durante muitos

anos, apesar do tratamento eficaz.
Na microscopia de campo escuro, a luz direcionada obliquamente, atravs da lmina, de forma que os raios que atingem as espiroquetas fazem
com que paream espirais brilhantes, mveis, estreitas contra um fundo escuro. O microrganismo
precisa ser diferenciado morfologicamente de espiroquetas no patognicas, que podem ser parte da
flora normal, especialmente da boca. Antes do tratamento (exceto em infeces de < 1 ano), recomendvel fazer exame de LCR para excluir neurossfilis.
A contagem celular e a protena total e diferencial
so geralente medidos e o teste de VDRL ou outros
testes sorolgicos inespecficos (reagina). Os testes
treponmicos do LCR no so teis.
Estgio primrio O diagnstico depende da
demonstao de T. pallidum em exsudatos retirados do cancro em microscopia de campo escuro.
Se os resultados iniciais so negativos, os exames
devem ser repetidos e solicitado o TSS. Aspirados
por puno de linfonodos podem demonstrar T.
pallidum em casos envovendo adenopatia.
O diagnstico diferencial de ulcerao genital
inclui herpes genital, cancride, linfogranuloma
venreo, escabiose escoriada, leses mucosas da
sfilis secundria, balanite erosiva, doena de
Behet, ulcerao gomatosa, epitelioma, granuloma inguinal e trauma. Infeces por dois patgenos (por exemplo, herpes simples e treponema) no
so raras. (NOTA Todas as lceras genitais devem
ser consideradas sifilticas at que se prov o contrrio). Como os mdicos freqentemente esquecem a possibilidade de sfilis, cancros extragenitais
so freqentemente diagnosticados erroneamente.
Estgio secundrio Como a sfilis pode simular a maioria das doenas cutneas, qualquer
erupo cutnea no diagnosticada ou leso mucosa
devem ser consideradas sifilticas, especialmente
se associadas com linfadenopatia generalizada, ou
ocorrendo em pacientes com risco de sfilis. O diagnstico estabelecido pela demonstrao de T.
pallidum em exame em campo escuro ou TSS, que
so quase sempre reativos neste estgio, freqentemente com ttulos elevados de anticorpo reagnico. Um TSS positivo no estabelece que a doena cutnea sifiltica, uma vez que a sfilis latente
pode coexistir com outras doenas.
Erros comuns so diagnosticar sfilis secundria
como erupo por drogas, pitirase rsea, rubola,
mononucleose infecciosa, eritema polimorfo, pitirase
pilosa rubra ou infeco fngica. Os condilomas planos podem ser confundidos com verrugas, hemorridas ou pnfigo vegetante; as leses no couro cabeludo, com tinha ou alopecia em reas idioptica e leses mucosas, com vrias outras afeces.
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Estgio latente O diagnstico feito por excluso de outras formas de sfilis em pacientes com
TSS e testes treponmicos e de reagina persistentemente positivos, mas sem evidncia clnica de
leses sifilticas ativas. O LCR normal e o corao e aorta esto normais em exames clnico e radiolgico. A sfilis latente adquirida precisa ser diferenciada da sfilis latente congnita (ver em INFECES NEONATAIS no Cap. 260), bouba latente e
outras doenas treponmicas encontradas em pacientes de regies tropicais e reaes FPB. Muitos
pacientes no fornecem histria de manifestaes
primrias ou secundrias e necessrio pressupor
que eles eram assintomticos, durante os estgios
iniciais, as manifestaes eram leves ou despercebidas ou o diagnstico no foi feito.
Estgio tardio Na sfilis terciria benigna,
TSS positivo, na maioria dos casos, mas a diferenciao de afeces granulomatosas coincidentes pode ser difcil sem bipsia. Na sfilis cardiovascular, os sintomas e sinais so, s vezes, to
tpicos que um diagnstico clnico presuntivo pode
ser feito facilmente. A aortite sifiltica sugerida
pelo alargamento da raiz da aorta e calcificao
linear nas paredes da aorta ascendente na radiografia de trax; uma segunda bulha artica alta,
musical, em tambor, ao exame fsico; insuficincia cardaca, dor torcica e dispnia paroxstica
noturna. A insuficincia artica sifiltica ocorre
sem estenose artica significativa. Aneurismas
sifilticos podem provocar sintomas por compresso ou eroso em estruturas adjacentes no mediastino e parede torcica, incluindo tosse spera e
estridor por presso sobre a traquia, estenose
brnquica e infeco secundria subseqente
compresso esofgica, rouquido secundria
compresso do nervo larngeo recorrente e eroso dolorosa do esterno e costelas ou coluna por
pulsaes repetidas da aorta dilatada.
O diagnstico confirmado por ecocardiograma
e exame radiolgico, ECG e TSS. O LCR deve ser
examinado porque neurossfilis e sfilis cardiovascular podem ocorrer concomitantemente. Na neurossfilis assintomtica, o LCR geralmente mostra
contagem de clulas elevada, aumento da protena e
testes de reagina positivos. Na paresia, os testes treponmicos no soro so positivos e o LCR sempre
anormal, geralmente com nmero elevado de clulas, de 7 a 100 linfcitos/L, aumento de protena e
teste de reagina positivo. Na tabes dorsal, os testes
treponmicos sricos so geralmente positivos, mas
os testes de reagina para triagem podem ser negativos. O LCR geralmente mostra aumento do nmero
de clulas, nveis proteicos aumentados e TSS fracamente positivos. Em muitos casos avanados, o
LCR pode ser normal.
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Tratamento
A penicilina o antibitico de escolha para todos os estgios da sfilis. necessrio um nvel
srico de 0,03UI/mL durante 6 a 8 dias para curar a
sfilis contagiosa inicial. Penicilina G benzatina, 2,4
milhes de unidades IM, em dose nica, produz
um nvel sangneo satisfatrio durante 2 semanas
(geralmente, 1,2 milho de unidades em cada
ndega). Duas injees adicionais de 2,4 milhes
de unidades, a cada 7 dias, devem ser administradas para sfilis secundria e latente, por causa da
ocasional persistncia do treponema no LCR depois de esquemas de dose nica. Alternativamente,
penicilina G procana, 600.000U ao dia IM durante 10 dias pode ser administrada, mas no apresenta nenhuma vantagem. Para pacientes alrgicos
penicilina, ceftriaxona 1g IM, a cada 3 dias, diluda em 3,6mL de lidocana a 1% em 4 doses, eritromicina ou tetraciclina 500mg VO a cada 6h, durante
15 dias, ou doxiciclina 100mg VO 2 vezes ao dia,
durante 14 dias, podem ser usadas, mas a eficcia
destas drogas no est bem estabelecida. Os ltimos
trs esquemas devem ser monitorados cuidadosamente, porque precisam da adeso do paciente.
Estgios primrio e secundrio Todas as implicaes devem ser explicadas ao paciente. Todos
os contatos sexuais nos ltimos 3 meses (em casos
de sfilis primria) e at 1 ano (em casos de sfilis
secundria) devem ser examinados, tratados e informados de que podem ser contagiosos. No devem ter qualquer forma de relao sexual, at que
eles e seus parceiros sexuais tenham sido examinados e completado o tratamento.
Estgios latentes precoce e tardio A penicilina deve ser administrada como explicado anteriormente para evitar o desenvolvimento subseqente de manifestaes tercirias. Pacientes com intolerncia penicilina podem ser tratados com qualquer dos esquemas alternativos apresentados anteriormente, mas sabe-se ainda menos sobre sua eficcia do que para os estgios iniciais da infeco.
Estgio tardio A sfilis terciria benigna
tratada da mesma forma que a sfilis latente; pacientes intolerantes penicilina tratados com eritromicina devem receber um segundo tratamento
de eritromicina na mesma dose 3 meses depois.
Como os pacientes com sfilis em estgio superior ao primrio e infeco por HIV coexistente
apresentam incidncia maior de complicaes, devem ser rotineiramente examinados para pesquisar
evidncia de neurossfilis e sfilis ocular e os esquemas teraputicos devem ser ajustados de acordo.
O tratamento da sfilis cardiovascular o mesmo que para sfilis latente, mas a penicilina G procana geralmente administrada durante um total
de 21 dias.
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Para neurossfilis, penicilina aquosa 2g IV a cada

4h durante 10 dias penetra melhor no LCR, mas
pode ser impraticvel. Penicilina G procana
600.000 de unidades mais 1g de probenecida ou
ceftriaxona 1g IM ou IV diariamente durante 14
dias ou amoxicilina 3g VO 2 vezes ao dia mais
probenecida produzem bons resultados. O tratamento da neurossfilis assintomtica evita o desenvolvimento da neurossfilis sintomtica, mas geralmente no reverte os sintomas j estabelecidos.
O tratamento da sfilis ocular ou neurossfilis em
portadores de HIV pode ser mais difcil.
Antipsicticos administrados por VO ou IM podem controlar a paresia com eficcia. Os analgsicos devem ser usados liberalmente para pacientes
com tabes dorsal e dores excruciantes e a carbamazepina, 200mg VO 3 ou 4 vezes ao dia, s vezes
ajuda no controle das dores.
Mais de 50% dos pacientes com infeces recentes por sfilis, especialmente aqueles com sfilis secundria, apresentam reao de JarischHerxheimer dentro de 6 a 12h aps o tratamento
inicial. A reao que se manifesta com mal-estar
geral, febre, cefalia, sudorese e tremores e exacerbao temporria das leses sifilticas geralmente cede dentro de 24h e no perigosa para o
paciente, a no ser pela ansiedade que produz.
No entanto, pacientes com paralisia geral ou
aqueles com pleocitose no LCR tm probabilidade de desenvolver uma reao de JarischHerxheimer que ocasionalmente provoca distrbios srios, como convulses ou acidente vascular
cerebral. A reao de Jarisch-Herxheimer deve ser
explicada ao paciente antes do tratamento. Podem
ser confundidas com alergia penicilina e fornecer
um indcio da existncia de sfilis coexistente em
pessoas tratadas por outras infeces com antibiticos ativos contra treponemas.
Acompanhamento ps-tratamento
A importncia de testes repetidos para confirmar uma cura deve ser explicada ao paciente antes
do tratamento. Exames e testes de reagina quantitativos devem ser realizados a intervalos de 1, 3, 6
e 12 meses ou at que no se encontre nenhuma
reao que ocorra depois. Aps um tratamento bemsucedido, as leses se curam rapidamente, os ttulos sorolgicos caem e os testes de reagina geralmente se tornam negativos dentro de 9 a 12 meses.
Os testes treponmicos, como o FTA-ABS e o
MHA-TP, geralmente permanecem positivos durante anos e at mesmo pelo resto da vida do paciente.
O LCR deve ser examinado depois de 1 ano de
acompanhamento. Se o teste de VDRL permanecer positivo durante > 1 ano ou se o seu ttulo comear a subir, deve-se considerar um retratamento
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mais intensivo. A recorrncia sorolgica ou clnica

no comum, mas ocorre ocasionalmente aproximadamente entre o sexto e o nono meses e mais
comumente afetando o sistema nervoso. A recidiva necessita de retratamento com esquema mais intensivo de antibiticos, mas a possibilidade de
reinfeco deve tambm ser considerada e investigada. Se todos os exames clnicos e sorolgicos
permanecem satisfatrios durante 2 anos, aps o
tratamento, o paciente pode ter a certeza de que a
cura foi completa.
Todos os pacientes com sfilis devem ser aconselhados a fazer o teste para HIV; os pacientes com sfilis primria ou secundria com teste anti-HIV negativo devem ser novamente testados aps 6 meses.
Pacientes com sfilis latente devem ser mantidos sob acompanhamento a intervalos de 3, 6, 12,
18 e 24 meses e aqueles com testes sorolgicos
persistentemente positivos, devem ser vistos uma
vez por ano indefinidamente. O prognstico excelente. Pacientes com sfilis terciria benigna devem ser examinados, a intervalos regulares, aps o
tratamento e aqueles com sfilis cardiovascular devem ser acompanhados durante toda a sua vida.
Pacientes com aortite sifiltica no complicada podem ter uma expectativa de vida normal e uma evoluo prolongada, mas aneurismas sifilticos da
aorta acarretam um prognstico grave, a expectativa de vida mdia depois do incio dos sintomas
de aproximadamente 6 meses. Para neurossfilis
assintomtica, o LCR deve ser examinado a cada 6
meses, at que permanea normal durante 2 anos;
se o LCR for anormal, deve ser examinado a cada
3 meses at que fique normal e depois anualmente
durante mais 2 anos. A tabes dorsal tende a evoluir
apesar do tratamento.
TRICOMONASE
uma infeco da vagina ou trato genital masculino por Trichomonas vaginalis.
Etiologia
Trichomonas vaginalis um protozorio flagelado encontrado no trato genitourinrio de homens e mulheres. O microrganismo geralmente tem
a forma de pra, com dimenses mdias de 7 a
10m, mas ocasionalmente pode chegar at a 25m
de comprimento. Tem quatro flagelos anteriores e
um quinto flagelo inserido em uma membrana ondulante. O microrganismo, encontrado mais comumente no sexo feminino, afeta aproximadamente
20% das mulheres em idade frtil e provoca vaginite, uretrite e possivelmente cistite. T. vaginalis
mais difcil de ser detectada em homens; provavelmente causa uretrite, prostatite e cistite, e pode ser
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responsvel por at 5 a 10% dos casos de uretrite

no homem em algumas regies. Homens infectados assintomticos freqentemente infectam suas
parceiras sexuais. A infeco pode coexistir com
gonorria e outras DST.
Sintomas e sinais
Em mulheres, o incio acompanha-se tipicamente de leucorria copiosa, amarelo-esverdeada,
espumosa, associada com irritao e dor na vulva,
perneo e coxas e com dispareunia e disria. Algumas mulheres apresentam apenas leucorria leve e
muitas so portadoras assintomticas durante longos perodos, embora os sintomas possam se desenvolver a qualquer momento. A infeco freqentemente coexiste com gonorria. Em casos graves,
a vulva e perneo podem estar inflamados, com
edema dos lbios. As paredes vaginais e a superfcie da crvix podem apresentar pontos vermelhomorango, mas freqentemente so normais ou apresentam uma pequena quantidade de secreo dos
frnices vaginais.
Os homens geralmente so assintomticos. Alguns podem apresentar secreo uretral transitria
espumosa ou purulenta com disria e polaciria,
geralmente pela manh; irritao uretral leve e,
ocasionalmente, umidade no meato uretral e desconforto no perneo ou mais profundamente na
pelve. Secreo subprepucial pode aparecer em
homens no circuncisados. A epididimite e a prostatite so complicaes raras.
Diagnstico
Em mulheres, o diagnstico pode, em geral, ser
feito imediatamente por exame de uma amostra de
secreo vaginal colhida do frnice posterior em
campo escuro, com microscpio de contraste de fase
ou microscpio ptico comum. Os movimentos dos
flagelos e a mobilidade intensa dos microrganismos
ovais so prontamente observados. As culturas so
mais sensveis que o exame direto. A tricomonase
tambm comumente diagnosticada em um esfregao de Papanicolaou. Devem ser feitos testes para
afastar gonorria, clamdia e outras DST.
Em homens, se o exame for realizado de manh
cedo, antes de urinar, pode estar presente secreo
mucosa discreta e haver alguns filamentos finos no
teste urinrio de dois tubos. Um filme a fresco de
secrees uretrais, em homens, deve ser examinado
microscopicamente para tricomonas e inoculado em
cultura. O exame do depsito centrifugado da urina
e secrees prostticas tambm podem ajudar.
Tratamento
O metronidazol, 2g por VO em dose nica, cura
at 95% das mulheres que se submetem ao trata-
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mento inicial se os parceiros sexuais forem tratados simultaneamente. Como a eficcia de esquemas em dose nica, em homens, no est bem estabelecida, os homens devem ser tratados com
500mg 2 vezes ao, dia durante 7 dias, especialmente se a dose nica no foi curativa. Ocorre resistncia clnica e microbiolgica ao metronidazol e pode exigir terapia IV em altas doses ou tpica. No existem drogas alternativas. O metronidazol pode provocar leucopenia, interaes adversas com o lcool, semelhantes s do dissulfiram,
ou superinfeces por Candida. O metronidazol
relativamente contra-indicado na gravidez, embora nenhum dado obtido em seres humanos sugira que seja perigoso para o feto aps o primeiro
trimestre. Todos os parceiros sexuais devem ser
examinados e tratados.
CANDIDASE GENITAL
o supercrescimento sintomtico de leveduras na
mucosa da vagina ou pnis.
Etiologia
Infeces fngicas do trato genital provocadas por
Candida albicans so muito comuns em mulheres,
mas geralmente no so transmitidas sexualmente.
Na realidade, fungos da flora cutnea ou intestinal
normais da paciente apresentam crescimento excessivo por causa de vrios fatores predisponentes.
A alta incidncia deve-se primariamente ao uso difundido de antibiticos de amplo espectro e ao grande
nmero de mulheres utilizando contraceptivos orais.
Outros fatores predisponentes incluem gravidez,
menstruao, diabetes melito, roupas ntimas constritivas e supresso da imunidade celular por drogas
ou infeco por HIV. A candidase sistmica (ver
Cap. 158) surge a partir de neutropenia de base grave, leso ou infeco de cateter intravascular e raramente a partir de uma infeco genital.
Sintomas e sinais
As mulheres geralmente desenvolvem irritao
vulvar e leucorria. Freqentemente, a irritao
intensa e a secreo escassa. A vulva pode estar
hiperemiada e edemaciada, com escoriao e fissuras. A parede vaginal geralmente fica recoberta
com colnias brancas aderentes de leveduras, com
aspecto caseoso. Os homens freqentemente so
portadores assintomticos, mas ocasionalmente
notam uma discreta secreo uretral. Podem se
queixar de irritao e dor na glande do pnis e
prepcio, especialmente aps relao sexual. A
glande do pnis e o prepcio podem estar inflamados e pode haver substncia branca com aspecto
caseoso, vesculas ou eroses. Em casos graves, o
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prepcio pode estar edemaciado, provocando

fimose (estenose do prepcio).
Diagnstico
Um diagnstico imediato pode ser feito colhendo esfregaos da vagina, glande peniana ou prepcio e examinando-os ao microscpio para deteco de leveduras pelo mtodo de Gram ou, sem
colorao, em hidrxido de potssio. Os microrganismos so Gram-positivos, ovais, germinativos,
leveduras em brotamento, apresentando uma pseudo-hifa filamentar tpica, alongada. O material tambm pode ser inoculado em meios de cultura. Este
procedimento aumenta o nmero de achados positivos em 25% e permite o diagnstico especfico
de C. albicans. Como a candidase raramente
transmitida sexualmente, os testes para deteco de
DST coexistentes devem ser realizados apenas se
indicados por dados clnicos ou epidemiolgicos.
Tratamento
A candidase vaginal pode ser tratada localmente
com: 1. clotrimazol, 1 comprimido intravaginal de
100mg ao dia, durante 6 dias, ou 200mg ao dia, durante 3 dias; 2. miconazol 200mg ao dia intravaginal,
durante 3 dias; 3. butoconazol, creme a 2%, 5g ao
dia, intravaginal durante 3 dias; 4. terconazol, 1 supositrio de 80mg ao dia, durante 3 dias, ou creme a
0,4%, 5g ao dia durante 7 dias; ou 5. econazol creme vaginal a 1% ou supositrios de 100mg durante
3 dias. Todos estes agentes so administrados diariamente ao deitar. Fluconazol 150mg VO em dose
nica tambm eficaz, mas muito mais caro.
A balanopostite por Candida tratada por lavagem cuidadosa dos genitais com gua e sabo, secando com toalha limpa e aplicando creme de
nistatina ou outro agente tpico 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias.
A recidiva comum em ambos os sexos e geralmente ocorre a partir da flora normal do paciente,
que pode estar anormal por causa do uso de antibiticos. Ocasionalmente, os contraceptivos orais
precisam ser interrompidos ou modificados. As
mulheres que necessitam de antibiticos de forma
recorrente ou por perodos prolongados, por exemplo, para infeco do trato urinrio (ITU) ou apresentam outras predisposies inevitveis podem
necessitar de profilaxia com um dos esquemas teraputicos discutidos anteriormente. Em pacientes
com candidase recorrente ou intensa, deve-se excluir infeco por HIV.
BALANOPOSTITE
uma inflamao da glande peniana (balanite) e
do prepcio (postite).
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Etiologia
A balanopostite ou balanite (em circuncisados)
pode ser provocada por complicaes de candidase, uretrite gonoccica ou por clamdia, cancride,
tricomonase, herpes simples, escabiose e sfilis
primria ou secundria. Outras causas no infecciosas incluem sndrome de Reiter (balanite circinada),
erupo fixa droga, dermatite de contato, psorase, lquen plano, dermatite seborreica, lquen escleroso e atrfico e eritroplasia de Queyrat. Em muitos casos no se encontra uma causa. A balanopostite est freqentemente associada com prepcio
estreito, que interfere na higiene adequada. As secrees subprepuciais podem ser infectadas por
bactrias anaerbias, com resultante inflamao e
destruio tecidual. O diabetes melito predispe
balanopostite, possivelmente por diversos mecanismos, incluindo glicosria.
Sintomas e sinais
Dor, irritao e secreo subprepucial freqentemente ocorrem 2 a 3 dias aps a relao sexual. Podem se seguir fimose (estreitamento do
prepcio devido a edema da superfcie da glande
peniana e prepcio), eroses superficiais e linfadenopatia inguinal.
As condies apresentadas anteriormente, especialmente candidase, devem ser pesquisadas e realizada pesquisa de glicose na urina. A pele do paciente deve ser examinada para pesquisar leses
sugerindo envolvimento genital de uma dermatose
mais extensa. O tratamento apropriado deve ser
administrado se uma causa especfica for encontrada, e institudas medidas de higiene inespecficas. As irrigaes subprepuciais para remoo de
secrees podem ser necessrias para fimose. A
circunciso deve ser considerada em pacientes com
fimose persistente depois de curada a inflamao.
CANCRIDE
uma infeco aguda, contagiosa da pele ou membranas mucosas genitais provocada por Haemophilus ducreyi e caracterizada por lceras dolorosas e supurao de linfonodos inguinais.
Etiologia
H. ducreyi um bacilo Gram-negativo curto, fino,
com terminaes arredondadas, que cresce lentamente
em meios de cultura enriquecidos (contendo hemina
e albumina). O cancride ressurgiu como uma DST,
na dcada de 80, na Amrica do Norte e est fortemente associado a aumento do risco de transmisso
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do HIV. Est sob maior controle, desde meados da

dcada de 90, nos EUA. O cancride pode coexistir
com outras causas de lceras genitais, que devem ser
excludas; TSS e cultura para herpes devem ser realizados rotineiramente.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao de 3 a 7 dias. Aparecem ppulas pequenas, dolorosas, que rapidamente se rompem tornando-se lceras rasas, no
induradas, dolorosas, com margens irregulares,
imprecisas e borda eritematosa. As lceras variam
em tamanho e freqentemente coalescem. Eroso
mais profunda ocasionalmente leva destruio
tecidual acentuada. Os linfonodos inguinais se tornam dolorosos, aumentados e aderidos entre si e
formam um abscesso com flutuao (bubo) na
virilha. A pele sobre o abscesso pode se tornar
hiperemiada e brilhante e se romper, formando um
pertuito. A auto-inoculao pode resultar em novas leses.
Diagnstico e complicaes
O diagnstico geralmente baseia-se em achados
clnicos, porque a cultura do microrganismo difcil e a flora polimicrobiana das lceras faz com que
a identificao microscpica seja incerta. No entanto, devem ser feitas tentativas para identificar
H. ducreyi em exsudato retirado da borda das lceras ou do pus de um bubo por cultura com orientao de um laboratrio experiente. As complicaes incluem fimose, estenose uretral, fstula uretral e destruio tecidual grave.
Tratamento
Eritromicina 500mg VO a cada 6h, durante 7
dias, ceftriaxona 250mg IM em dose nica,
azitromicina 1g VO em dose nica ou ciprofloxacina 500mg VO 2 vezes ao dia, durante 3 dias,
so recomendados. Os bubes devem ser aspirados, no incisados. Todos os comunicantes sexuais
devem ser examinados e o paciente mantido sob
superviso por 3 meses com triagem para HIV e
outras DST. O tratamento de pacientes com co-infeco por HIV pode ser menos eficaz, especialmente os esquemas de dose nica.
LINFOGRANULOMA
VENREO
(Linfopatia Venrea; Linfogranuloma Inguinal)
uma doena sexualmente transmitida, causada
por Chlamydia, caracterizada por leso primria transitria, seguida por linfangite supurativa e complicaes locais graves.
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Etiologia
O linfogranuloma venreo (LGV) causado por
vrios imunotipos de Chlamydia trachomatis distintos dos agentes que provocam tracoma, conjuntivite de incluso, uretrite e cervicite. Essas cepas
produtoras de LGV invadem e se reproduzem em
linfonodos regionais. A doena mais encontrada
principalmente em regies tropicais e subtropicais
e incomum nos EUA.
Sintomas e sinais
dias ou mais, forma-se uma leso vesicular pequena, transitria, no indurada, que se ulcera rapidamente, cura-se prontamente e pode passar despercebida. Geralmente, o primeiro sintoma o aumento doloroso, unilateral dos linfonodos inguinais, que evolui formando uma massa flutuante
grande, dolorosa, que se adere a tecidos profundos e inflama a pele que a recobre. Fstulas mltiplas podem se desenvolver e a secreo purulenta ou sanguinolenta. A cura eventualmente
ocorre, com formao de cicatriz, mas os trajetos
fistulosos podem persistir ou recorrer.
O paciente pode referir febre, mal-estar, cefalia, dores articulares, anorexia e vmitos. A dor
lombar comum em mulheres, em que as leses
iniciais podem ser na crvix ou vagina superior e
provocam aumento e supurao de vasos linfticos
perirretais e plvicos. Se a parede do reto estiver
envolvida em mulheres ou homossexuais masculinos pode ocorrer proctite ulcerativa, com secreo
retal purulenta e sanguinolenta.
A inflamao crnica obstrui os vasos linfticos
e leva a edema, ulceraes e formao de fstulas.
Grandes massas polipides se desenvolvem e edemas
importantes podem eventualmente resultar em elefantase genital. Estenoses retais podem ser encontradas em mulheres e homossexuais masculinos.
Diagnstico
O diagnstico clnico pode ser confirmado por
um teste de fixao de complemento, em que geralmente se demonstra um ttulo crescente de anticorpos ou um ttulo de convalescente > 1:16. Um
teste de micro-imunofluorescncia dosa o anticorpo tipo-especfico e diferencia vrios sorotipos de
anticorpo. Existem kits de imunofluorescncia
disponveis comercialmente, usando anticorpos
monoclonais, para corar Chlamydia na secreo
purulenta. A cultura celular para Chlamydia est
disponvel em relativamente poucos laboratrios.
Sem esses testes, o diagnstico pode ser feito por
uma apresentao clnica tpica e ttulos elevados
(> 1/64) ou crescentes de anticorpos fixadores do
complemento.
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Tratamento
Doxiciclina, 100mg VO 2 vezes ao dia, eritromicina 500mg VO 4 vezes ao dia ou tetraciclina
500mg VO 4 vezes ao dia, durante 21 dias, o
tratamento de escolha, provocando rpida cicatrizao das leses iniciais. Azitromicina provavelmente eficaz, mas a dose e a durao necessrias para LGV no esto estabelecidas. O linfedema em estgios tardios pode no desaparecer
apesar da eliminao dos microrganismos. Bubes
flutuantes devem ser aspirados, no incisados.
Abscessos e fstulas geralmente necessitam de
cirurgia, mas estenoses retais podem geralmente
ser dilatadas. A elefantase tratada por cirurgia
plstica. Todos os contatos sexuais devem ser examinados e o paciente deve ser mantido em observao durante 6 meses depois de um tratamento
aparentemente bem-sucedido.
GRANULOMA INGUINAL
(Donovanose)
uma infeco progressiva, sexualmente transmissvel, da pele genital provocada por bactrias intracelulares, Calymmatobacterium granulomatis.
Etiologia
O granuloma inguinal raro em climas temperados, mas mais comum em algumas regies tropicais e subtropicais. Acredita-se que seja provocado por bacilos Gram-negativos intracelulares
encontrados em clulas mononucleares, C. granulomatis (anteriormente Donovania granulomatis),
que no cresce em meios de cultura comuns.
Sintomas e sinais
O perodo de incubao varia de aproximadamente 1 a 12 semanas. A leso inicial um ndulo
indolor vermelho-carne que evolui lentamente para
uma placa redonda, elevada, aveludada, granulomatosa e ftida. Os locais de infeco so o pnis,
bolsa escrotal, virilhas e coxas em homens; a vulva, vagina e perneo nas mulheres; o nus e ndegas em homossexuais masculinos; a face em ambos os sexos. No existe linfadenopatia e a doena
se dissemina por contigidade e auto-inoculao.
As leses evoluem lentamente, mas podem chegar
a cobrir os genitais. A cicatrizao tambm lenta,
com formao de tecido cicatricial. A infeco secundria comum e pode provocar destruio grosseira de tecidos. A disseminao hematognica para
ossos, articulaes ou fgado ocorre ocasionalmente. s vezes, anemia, caquexia e bito podem se
seguir em casos no tratados.
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Diagnstico
Leses brilhantes, elevadas, vermelhas e midas so caractersticas. A confirmao diagnstica
feita microscopicamente pela demonstrao dos
corpsculos de Donovan (bacilos intracitoplasmticos em macrfagos corados por Giemsa ou
Wright) em esfregaos colhidos por raspado das
bordas das leses. As amostras de bipsia desses
raspados contm muitos plasmcitos, mas poucas
clulas mononucleares.
Tratamento
Tetraciclinas, macroldeos e trimetoprim-sulfametoxazol produzem cicatrizao satisfatria das
leses, mas aminoglicosdeos, quinolonas e cloranfenicol tambm so eficazes. Os esquemas recomendados incluem azitromicina na dose de 500mg
VO ao dia, durante 7 dias, ou 1g VO por semana
durante 4 semanas, doxiciclina 100mg VO 2 vezes
ao dia, durante 21 dias, eritromicina 800 a 1.000mg
VO 2 vezes ao dia, durante 21 dias, ou ceftriaxona
1g IM ou IV ao dia durante 14 dias. O tratamento
deve provocar uma resposta em 7 dias, mas a cicatrizao de uma doena extensa pode ser lenta e as
leses podem recorrer, necessitando de terapia mais
prolongada. Os comunicantes sexuais do paciente
devem ser examinados para pesquisa de leses. O
acompanhamento aps tratamento aparentemente
bem-sucedido deve continuar durante 6 meses. Pacientes infectados por HIV podem necessitar de um
tratamento mais prolongado.
HERPES GENITAL
uma infeco da pele da rea genital ou perirretal
por um dos dois vrus do herpes simples estreitamente relacionados (HSV-1 ou HSV-2).
Etiologia
A infeco da pele e mucosa genitais e anorretais,
geralmente pelo herpes simples Tipo 2 (HSV-2),
mas tambm (10 a 30%) do Tipo 1 (HSV-1) a
causa mais comum de DST em pases desenvolvidos. As recorrncias so comuns, porque o vrus
estabelece uma infeco latente nos gnglios dos
nervos sensoriais sacrais, de onde se reativa e
reinfecta a pele.
Sintomas e sinais
As leses primrias desenvolvem-se 4 a 7 dias
aps o contato. Um pequeno grupo de vesculas
variavelmente dolorosas se desenvolve; elas sofrem
eroso e formam vrias lceras circulares superficiais, com arola vermelha, que podem coalescer.
As lceras se tornam crostosas aps poucos dias e
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geralmente cicatrizam em aproximadamente 10

dias, s vezes com cicatriz. As leses podem ocorrer no prepcio, glande e corpo do pnis em homens e nos lbios, clitris, perneo, vagina e crvix
nas mulheres. Elas podem ocorrer em torno do nus
e no reto em homossexuais masculinos ou mulheres que praticam sexo anal.
As leses, durante o surto inicial, so geralmente
mais dolorosas, prolongadas e disseminadas que as
de episdios recorrentes, especialmente em pacientes sem infeco prvia por HSV (infeco primria). Febre, mal-estar e linfadenopatia regional podem acompanhar o surto inicial, especialmente na
infeco primria. Em infeces primrias, o paciente pode apresentar dificuldade mico (por causa
de paresia vesical ou disria) ou ao andar. Com episdios recorrentes, a parestesia (prurido, formigamento ou queimao) geralmente precede o eritema
localizado da pele ou membrana mucosa. Sintomas
neuropticos de dor no quadril ou membros inferiores podem ser extremamente incmodos.
Em pacientes com comprometimento da imunidade celular pela infeco por HIV ou outras causas, leses prolongadas ou progressivas podem persistir durante semanas ou mais. Portanto, recorrncias freqentes ou a falta de cura indicam a necessidade de avaliao para infeco por HIV.
Diagnstico
O diagnstico presuntivo imediato pode ser feito pelo achado de clulas gigantes multinucleadas
caractersticas em esfregaos corados por WrightGiemsa de clulas retiradas de leses (preparao
de Tzanck). O diagnstico pode ser confirmado por
cultura, ensaio de imunofluorescncia direta ou
sorologia. Para cultura, o material retirado com
swab da base de leses ulceradas (ou aspirado
de vescula), colocado em meio de transporte para
vrus e inoculado em cultura de tecidos. Um efeito
citoptico caracterstico produzido em 24 a 48h.
O ensaio de imunofluorescncia direta pode ser
realizado em fluido vesicular ou raspados para demonstrar antgenos HSV em clulas. Amostras
pareadas de soro, coletadas a intervalos de 10 a 14
dias, podem mostrar uma elevao do ttulo de anticorpos em infeces primrias.
Complicaes
O herpes genital pode se complicar por meningite assptica, mielite transversa, disfuno do sistema nervoso autnomo ou neuralgia intensa envolvendo as regies sacrais. A meningite assptica
se apresenta com febre, cefalia, vmitos, fotofobia e rigidez de nuca, 3 a 12 dias depois do incio
de leses genitais primrias ou recorrentes. Os leuccitos variam de 10 a > 1.000/L, predominante-
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mente linfcitos e as protenas no LCR podem estar ligeiramente elevadas. A doena quase sempre
se resolve espontaneamente, em poucos dias, sem
seqelas. Os sintomas de disfuno autnoma, inclusive incapacidade de urinar, obstipao e impotncia em homens freqentemente complicam a
infeco primria.
Durante a infeco primria, a disseminao hematognica do vrus para a pele extragenital, articulaes, fgado ou pulmo ocasionalmente ocorre
em pacientes com imunidade aparentemente normal, porm mais comum em pacientes imunossuprimidos ou gestantes.
As leses extragenitais, geralmente envolvendo
as ndegas, virilhas ou coxas podem ocorrer na
doena recorrente por disseminao neuronal.
A inoculao direta responsvel por infeces
ocasionais dos dedos ou olhos. A superinfeco bacteriana das lceras herpticas no comum, embora o herpes possa coexistir com Treponema pallidum
ou Haemophilus ducreyi.
A complicao que de longe a mais comum no
herpes genital a reativao de infeco latente de
nervos sacrais, provocando episdios recorrentes, que
geralmente ficam restritos a um lado do corpo, mais
leves do que o ataque inicial e associados a sintomas
prodrmicos que podem ser graves. Em infeco
genital, a porcentagem de recorrncia maior com
HSV-2 (80%) do que com HSV-1 (50%). As recorrncias variam muito em intensidade e freqncia, mas podem continuar por muitos anos.
Tratamento
A terapia antiviral para HSV: 1. reduz a disseminao viral e os sintomas em infeces primrias graves; 2. reduz um pouco a disseminao e
sintomas na doena recorrente; 3. cura as infeces
crnicas em pacientes imunocomprometidos; e 4.
reduz taxas de recorrncia quando usado profilaticamente. O aciclovir, 200mg VO 5 vezes ao dia ou
400mg VO a cada 8h ou valaciclovir 500mg VO a
cada 12h durante 5 a 10 dias trata com eficcia as
infeces herpticas primrias de boca, genitlia e
reto. No entanto, mesmo o tratamento precoce de
infeces primrias no suprime infeces latentes nem evita as recorrncias.
Se ocorrerem recorrncias episdicas mais freqentemente do que mensalmente, elas podem ser
suprimidas com aciclovir oral 200mg a cada 8h ou
400mg a cada 12h. Doena recorrente grave, mas
menos freqente pode ser tratada com aciclovir
200mg VO 5 vezes ao dia ou 400mg VO a cada 8h,
com famciclovir 125mg VO a cada 12h ou com
valaciclovir 500mg VO a cada 12h durante 5 dias.
O tratamento deve ser iniciado pelo paciente imediatamente, ao primeiro sinal de recorrncia. A pro-
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1319
filaxia com aciclovir a longo prazo, em pacientes

infectados por HIV, raramente seleciona herpes simples resistente ao aciclovir, para o qual foscarnet
40mg/kg IV a cada 8 a 12h durante 10 dias s vezes eficaz.
VERRUGAS GENITAIS
(Condiloma Acuminado; Verrugas Venreas)
So leses hiperplsicas da pele ou membranas mucosas dos genitais provocadas por papilomavrus.
Etiologia
As verrugas genitais so provocadas por
papiloma vrus (papilomavrus humano [HPV] dos
Tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35 e geralmente so
transmitidas sexualmente; apresentam perodo de
incubao de 1 a 6 meses. As infeces endocervicais pelos Tipos 16 ou 18 esto implicadas como
causa de neoplasia intra-epitelial cervical e cncer
de colo uterino. Os Tipos 16 e 18 de HPV geralmente no provocam verrugas genitais externas, que
geralmente so provocadas pelos Tipos 6 e 11.
Sintomas e sinais
As verrugas genitais geralmente aparecem como
tumores moles, midos, pequenos, rseos ou cinzentos, que crescem rapidamente e se tornam
pediculados. Geralmente so encontradas vrias
delas na mesma rea e parecem couve-flor.
Em homens, ocorrem mais comumente nas superfcies quentes e midas da rea subprepucial, sobre o
sulco coronal, dentro do meato uretral e na haste peniana. Nas mulheres, a vulva, a parede vaginal, a crvix e o perneo podem ser envolvidos. So particularmente comuns na regio perianal e reto em homens
homossexuais e podem ser mais graves e difceis de
tratar em pacientes imunossuprimidos. A velocidade
de crescimento varia, mas gravidez, imunossupresso ou macerao da pele podem acelerar o crescimento de leses individuais e sua disseminao.
Diagnstico
As verrugas genitais geralmente podem ser identificadas por seu aspecto, mas precisam ser diferenciadas dos condilomas planos, de topo achatado, da sfilis secundria. Pode ser necessria a bipsia de verrugas atpicas ou persistentes para excluir
carcinoma. Verrugas endocervicais podem ser detectadas por colposcopia e no devem ser tratadas
at que se disponha do resultado de um esfregao
de Papanicolaou para orientar o tratamento.
Tratamento
Nenhum tratamento completamente satisfatrio; freqente a recorrncia e necessita retrata-
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mento. As verrugas genitais podem ser removidas

por eletrocauterizao, laser, crioterapia ou exciso cirrgica sob anestesia local ou geral. Antimitticos tpicos, como podofilotoxina, podofilina ou
5-fluorouracil, custicos como cido tricloroactico ou indutores de interferon, como imiquimod, so
amplamente utilizados, mas freqentemente necessitam de aplicaes repetidas durante semanas ou
meses e muitas vezes no do bons resultados. Para
leses uretrais, tiotepa eficaz. O 5-fluorouracil
tpico aplicado 2 a 3 vezes ao dia pelo paciente
altamente eficaz na uretra, no homem, mas o paciente deve ser acompanhado em relao obstruo uretral aguda (embora esta ocorrncia seja rara).
A remoo com um ressectoscpio sob anestesia
geral pode ser o tratamento mais satisfatrio.
Interferon-, intralesional ou IM, elimina leses
incurveis da pele e genitlia. A administrao ideal
e os efeitos a longo prazo no esto estabelecidos.
Sugere-se cuidado por causa de relatos de pacientes com papulose bowenide da genitlia (Tipo 16),
nos quais as leses desapareceram inicialmente
aps tratamento com interferon-, mas reapareceram como cncer invasivo.
A circunciso pode evitar a recorrncia. Os contatos sexuais devem ser examinados e realizado o
TSS inicialmente e aps 3 meses. A recorrncia
freqente e necessita novo tratamento.
O acompanhamento de mulheres com verrugas
endocervicais e seus parceiros sexuais muito importante para detectar alteraes displsicas ou carcinoma invasivo da crvix. O achado de HPV Ti-
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1320
pos 16 ou 18 em papulose bowenide e em cncer

da bexiga tambm requer exames de acompanhamento regulares. O exame citolgico ou colposcpico cervical semestral de mulheres infectadas
pelos Tipos 16 e 18 necessrio para monitorar
displasia, que s vezes pr-maligna.
INFECES ENTRICAS
SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS
Vrias bactrias (Shigella, Campylobacter ou
Salmonella), vrus (hepatite A) ou parasitas (Giardia ou ameba) so transmitidos por prticas sexuais que promovem contaminao fecal-oral.
Embora os patgenos bacterianos possam coexistir com proctite, ou provoc-la, eles geralmente
produzem sintomas (diarria, febre, flatulncia,
nusea e dor abdominal) sugestivos de doena
mais proximal no trato gastrointestinal. Infeces
mltiplas so freqentes, especialmente em pessoas cujas prticas sexuais envolvem contato oralgenital ou oral-anal com muitos parceiros sexuais.
As infeces assintomticas tambm ocorrem com
todos estes patgenos e so a regra por Entamoeba
dispar, que a designao dada espcie no patognicas anteriormente chamada de Entamoeba
histolytica no patognica e encontradas em homossexuais masculinos nos pases ocidentais.
O diagnstico e tratamento destas afeces so
discutidos em outras sees do MANUAL.
02/02/01, 13:49

Doenças infecciosas: causas, sintomas e tratamentos

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1072 / SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS

SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS / 1073

1074 / SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS

150 / BIOLOGIA DAS

CAPTULO 150 BIOLOGIA DAS DOENAS INFECCIOSAS / 1075

Patgenos ocasionalmente fazem parte da flora

houver um grande nmero de microrganismos

Respostas imunes inespecficas

1076 / SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS

Respostas imunes especficas

se. A opsonizao especialmente importante para

CAPTULO 150 BIOLOGIA DAS DOENAS INFECCIOSAS / 1077

enquanto cepas localizadas no trato genital so geralmente sensveis ao soro.

macroevolutiva resulta em rearranjos completos de

1078 / SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS

devido a Streptococcus pneumoniae ou Legionella

CAPTULO 150 BIOLOGIA DAS DOENAS INFECCIOSAS / 1079

da de calor pela periferia e produo de calor pelos

Febre de origem desconhecida

1080 / SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS

CAPTULO 151 INFECES NO HOSPEDEIRO COMPROMETIDO / 1081

lar no recm-nascido discutida em INFECES

Os corticosterides alteram muitos aspectos das

1082 / SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS

CAPTULO 152 IMUNIZAES DE ADULTOS / 1083

ser meramente supressiva, a menos que a condio

As vacinas devem sempre ser administradas

1084 / SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS

TABELA 152.1 IMUNOGLOBULINAS E ANTITOXINAS DISPONVEIS NOS EUA

ceber a vacina combinada no mantm um ttulo

CAPTULO 152 IMUNIZAES DE ADULTOS / 1085

TABELA 152.2 VACINAS LICENCIADAS DISPONVEIS NOS EUA

Vrus vivo, Tipos 4 e 7

Toxides, bactria inteira inativada e

Antgeno viral inativo

Disponvel apenas nas Foras Armadas Americanas.

1086 / SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS

TABELA 152.3 IMUNIZAES DE ROTINA PARA ADULTOS

0,5mL s.c. inicialmente e

Depende da vacina usada:

Qualquer pessoa nascida aps

05,mL s.c. inicialmente e

nais de sade, trabalhadores morturios, pacientes

No administrar a pessoas com

> 65 anos de idade, residentes em casas de repouso

CAPTULO 153 DROGAS ANTIBACTERIANAS / 1087

a 81%, mas um pouco mais baixa em idosos

Imunizaes para viajantes

Seleo de uma droga

1088 / SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS

cal ou sistemicamente, por exemplo, endocardite, meningite, infeces estafiloccicas graves e

exemplo, ausncia de febre, leucocitose e alteraes laboratoriais).

TABELA 153.1 COMPLICAES DA QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA

Complicaes do trato urinrio

CAPTULO 153 DROGAS ANTIBACTERIANAS / 1089

na ausncia de uma indicao vlida (como para

Drogas tipo ampicilina

As penicilinas so um grande grupo de antibiticos bactericidas, que tm em comum o ncleo de

1090 / SEO 13 DOENAS INFECCIOSAS

te. A penicilina G til na febre por mordida do

Penicilina G e seus congneres

CAPTULO 153 DROGAS ANTIBACTERIANAS / 1091