PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA

I.

DEFINICIN
Ocurre por una lesin mecnica del plexo braquial, que tiene lugar en el
momento del nacimiento. Su cuadro clnico depende de las races nerviosas que
resulten lesionadas y de la extensin del traumatismo.
Presenta varios aspectos importantes:
Se produce un dficit sensitivo-motor, es una parlisis.
Se debe a una lesin mecnica: la traccin del plexo braquial.
Slo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se
considera una PBO.
Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las races del plexo
braquial.
Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales
(neurotmesis).
El PBO presenta un control semntico:
Ruptura de la raz nerviosa: Lesin de sta ms all del agujero neural.
Avulsin de la raz nerviosa: Arrancamiento de la raz de su punto de
origen en la mdula espinal.
Lesin en continuidad: Aqulla en la que se mantiene la integridad
anatmica nerviosa con prdida de su funcin. Es sinnimo de elongacin
de la raz nerviosa.
Lesin preganglionar: Aqulla que se produce antes del ganglio dorsal: es
una lesin intraespinal.
Lesin posganglionar: La que se produce distal al ganglio dorsal.

II.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia: Tiende a disminuir en los ltimos aos, sobre todo por el empleo
de mejores prcticas obsttricas.
Presentacin: La pelviana tiene 5 veces ms riesgo de PBO.
Es rara en nios que nacen sin ayuda artificial.
Peso al nacer: Macrosmicos (superior a los 4 000 g); en general, 1 000 g por
encima de la media.
Generalmente es unilateral, bilateral slo en el 5 % de los casos.
Miembro afecto: El miembro superior derecho es el ms afectado, producto
de ser ms frecuente la presentacin occpito ilaca izquierda anterior. La
lateralidad de la lesin depende de la rotacin de la cabeza a travs del canal
del parto.
Tipo: El tipo de lesin vara segn la presentacin. El superior (C5-C6) es el
ms frecuente, en proporcin de 4:1.

III.

ETIOLOGA
Actualmente se acepta el origen traumtico, por estiramiento del plexo durante
el parto, esencialmente en partos dificultosos instrumentados.
Se distinguen dos grupos de riesgo:
Nios grandes com presentacin ceflica y que presentan una distocia de
hombros.
Nios pequeos con presentacin de nalgas, frecuentemente complicada con
asfixia.

IV.

CLASIFICACIN
1. SEGN LA INTENSIDAD DEL DAO
a) NEUROPRAXIA:
Bloque fisiolgico de la conduccin del nervio con un axn sin una
interrupcin anatmica.
Muchos nios con lesin del plexo braquial tienen neuropraxia y se
recuperan espontneamente porque neuropraxia tiende a desaparecer
dentro de 4 a 6 semanas.
b) AXONOTMESIS:
Interrupcin anatmica del axn con ninguna o parcial interrupcin del
sistema de tejido conector.
Este tipo de lesin del nervio requiere que el axn vuelva a crecer hacia
el msculo en cuestin lo cual toma una considerable cantidad de tiempo.
Este recrecimiento puede ser inhibido por la formacin de cicatriz. Si los
pacientes con axonotmesis requieren tratamiento quirrgico depende del
nmero de axones dislocados y el alcance de la formacin de la cicatriz
en el lugar de la lesin del nervio.
Cuando un axn se disloca, hay una demora de 2-4 semanas antes de que
el axn comience a regenerarse. Axones crecen en adultos cerca de 1
pulgada al mes, lo que significa que se requerirn varios meses para que
el axn crezca hacia los msculos en el brazo. Sin embargo, el axn podra
regenerarse ms rpidamente en nios, y la distancia a ser cubierta es
mucho menor. Cuando un msculo pierde su inervacin, los receptores del
nervio desaparecern entre un perodo de entre 12 a 18 meses. Esto
afecta el tiempo de intervencin microquirrgica porque una reparacin
hecha muy tarde no tendr receptores en los msculos para los nervios
que crecen.

c) NEUROTMESIS:
Rotura anatmica completa de ambos el axn y todo el tejido conector
alrededor (rotura del nervio).
Lesin del plexo braquial algunas veces se asocia con neurotmesis. Este es
el tipo de lesin ms severa del nervio y no tiene probabilidad de
recuperacin espontnea. Se necesita tratamiento quirrgico temprano.
2. SEGN LOS COMPONENTES DEL PLEXO BRAQUIAL LESIONADOS
a) TIPO BRAZO SUPERIOR O DUCHENNE-ERB: LESIN DE C5-C6 Y
OCASIONALMENTE DE C7.
Msculos que estn paralizados: Deltoides, supra e infraespinoso, redondo
menor, bceps braquial, coracobraquial, supinador corto y largo.
Poco despus del nacimiento el miembro afecto pende a lo largo del
cuerpo, hay ausencia del reflejo del moro, incapacidad de abducir el
brazo, antebrazo en pronacin y codo en extensin o en ligera flexin.
Varios das despus del nacimiento, hay una hinchazn en la regin
deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por inflamacin y
hemorragia; el nio reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo,
por la neuritis; presencia de lesin del nervio frnico; el paciente puede
presentar

respiracin

rpida,

cianosis

frecuentes

infecciones

respiratorias, y los dedos y manos con movimientos normales. Es una

mano sana en un miembro superior inerte.
En el nio mayor, los signos son los de la deformidad residual, en
dependencia del desequilibrio muscular y de las deformidades seas,
como el acortamiento del miembro afecto, atrofia muscular, hombro en
aduccin y rotacin interna, subluxacin posterior del hombro, limitacin
de la abduccin del hombro, prdida del ritmo escpulo-humeral, codo en
abduccin parcial y extensin, pliegue del codo hacia adentro y la mano
hacia atrs, arqueamiento del cbito, luxacin de la cabeza del radio,
antebrazo pronado o supinado, ausencia de los reflejos bicipital y radial,
anestesia en la regin deltoidea y disminucin de la sensibilidad en la
cara lateral del brazo y el antebrazo.

b) TIPO TRONCO RADICULAR MEDIO: LESIN AISLADA DE C7.

Es una lesin extremadamente rara, en la que producto de una lesin
aislada de C7, se paralizan los msculos inervados por el nervio radial,
con excepcin del supinador largo.

c) TIPO BRAZO INFERIOR O DEJERINE-KLUMPKE: LESIN DE C8-T1.

Infrecuente lesin en la que inicialmente existe parlisis de todo el
miembro superior, seguida de una rpida recuperacin, quedando
paralizados los msculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la
cadena simptica cervical (flexores del carpo, Flexores largos de los
dedos e intrnsecos de la mano).
Hay ausencia temprana del reflejo de prensin, atrofia de las eminencias
tenar e hipotenar, mano en garra por parlisis de los intrnsecos.
Es frecuente el sndrome de Claude-Bernard- Horner: miosis, enoftalmos y
ptosis palpebral, que indica una avulsin de T1, pues el aporte simptico
al ojo transcurre a travs de dicha raz. La sensibilidad suele ser normal.

d) TIPO BRAZO TOTAL: LESIN DE C5-C6-C7-C8 Y T1.

Parlisis sensitiva motora de toda la extremidad, producto de una lesin
total del plexo braquial.
Miembro completamente pndulo e insensible que no se presta, al menos,
para tratamiento quirrgico directo.

3. SEGN EL NIVEL FUNCIONAL DE LA LESIN

a) LESIN PREGANGLIONAR:
En esta lesin va a presentar: brazo cado, sndrome de Honre, escpula
alada, los grupos musculares afectados son el serrato anterior, romboides,
diafragma y musculatura de la extremidad superior, en la electro
miografa denervacin paravertebral y de la extremidad superior, en el
estudio de conduccin nerviosa puede haber conduccin sensitiva,
respuesta axonal normal.
b) LESIN POSGANGLIONAR:

Se afecta solo la extremidad superior, brazo cado, en la EMG solo

denervacin en la extremidad superior, en los estudios de conduccin
ausencia de la conduccin sensitiva y motora, respuesta axonal presente.
V.

VI.

SIGNOS Y SNTOMAS
Brazo flcido, sin movilidad
Ausencia de reflejo de prensin y reflejo de moro asimtrico
Bveda abdominal
Cambio de temperatura o coloracin de la piel
LESIONES ASOCIADAS
Fractura de la clavcula.
Epifisilisis, fractura de la extremidad proximal del hmero o de su difisis.
Fractura de la escpula.
Fracturas costales.
Fracturas de apfisis transversas cervicales.
Cefalohematoma.
Parlisis facial.
Hemorragia intracraneal y hematomielia.
Lesin del nervio frnico.
Luxacin congnita de la cadera.
Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en dependencia de la
intensidad de la fuerza traumatizante.

VII.

CUADRO CLNICO
El grado de lesin es variable, el rango que va desde las parlisis intrascendentes
(slo duran pocos das) hasta aqullas causantes de incapacidad permanente; y
por otra parte, desde la afeccin de una sola raz hasta la lesin de la totalidad
del plexo braquial.

VIII.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay diferentes afecciones que pueden determinar una alteracin funcional del
miembro superior que debemos considerar como diagnstico diferencial de la
clsica parlisis braquial obsttrica, entre ellas figuran:
La limitacin funcional antlgica, frecuente en el curso de fracturas de
clavcula.
Lesiones neurolgicas a otro nivel, como en el caso de las lesiones estticas
del sistema nervioso a forma hemiparticas.
Lesiones por otras causas entre ellas vasculares, tumorales, malformaciones
congnitas, etc.

1. COMPLEMENTARIOS:
En la prctica, el diagnstico es eminente clnico, y la evolucin durante los
primeros das permite establecer el pronstico. El inicio precoz de la fisioterapia
ha

cambiado

en

considerablemente

gran
las

medida
lesiones

la

evolucin

del

proceso

permanentes.

De

forma

reducido

general,

los

complementarios se emplean como un medio para establecer un mejor

pronstico, determinar el sitio de la lesin y su magnitud, especialmente en los
casos de nios mayores, donde al existir secuelas permanentes se plantea la
posibilidad de tratamiento quirrgico.
2. IMAGENOLGICOS
Radiografas simples de columna cervical, hombro, trax y brazo, la tomografa
axial computadorizada y la resonancia magntica nuclear, pueden ofrecer
elementos de inters aunque no se indican de rutina.
3. NEUROFISIOLGICOS
Dependen de la tcnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador,

IX.

se incluyen:
Velocidades de conduccin nerviosa motora y sensitiva.
Electromiografa (EMG).
Potenciales evocados somato sensoriales (PESS).
TRATAMIENTO
El manejo de la parlisis braquial obsttrica requiere de un equipo
multidisciplinario

integrado

por

pediatras,

neurlogos,

rehabilitadores,

fisioterapeutas y cirujanos ortopdicos especializados en la microciruga de la

PBO.
Una vez diagnosticada la afeccin, se impone el inicio precoz del tratamiento
(24-27) conservador. Su principal objetivo es mantener al mximo la integridad
funcional del miembro, evitando complicaciones osteomioarticulares y contribuir
a la recuperacin funcional del plexo, de modo que al ir recuperando el plexo su
actividad funcional se encuentra con un miembro funcional, y en caso de quedar
lesiones permanentes facilita el xito de los tratamientos quirrgicos. El
tratamiento quirrgico se recomienda solo en aquellos casos donde exista fracaso
del tratamiento conservador.
1. TRATAMIENTO POSTURAL
Es importante educar a los padres en la proteccin del miembro superior
afectado, especialmente en los primeros das, para ayudar a la recuperacin

del componente inflamatorio de la lesin, manteniendo el miembro superior

en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo o
asuma posturas anormales como resultado de la parlisis.
2. MOVILIZACIONES PASIVAS
De cada arco articular comprometido en la lesin en todos sus arcos de
movimiento varias veces al da, lo que adems de conservar la capacidad
funcional

de

la

articulacin

constituye

una

fuente

de

estmulos

propioceptivos importantes para la recuperacin de la lesin del nervio.

3. MOVIMIENTOS ACTIVOS
Deben comenzar a partir de que se observen los primeros signos de
reinervacin, con el objetivo de conseguir la maduracin funcional de las
unidades motoras. Es difcil en el nio pequeo, pero se puede conseguir
hacer trabajar uno o varios grupos musculares. Se debe trabajar la
musculatura que lucha contra la actitud postural del miembro paralizado,
generalmente la abduccin del deltoides, la rotacin externa del hombro, la
flexin del codo, la extensin de la mueca y del pulgar y la supinacin del
antebrazo.
4. MASAJES
Son muchos sus efectos sobre el miembro afectado, facilita la circulacin y
el suministro de nutrientes a los msculos paralizados, normaliza el tono,
evitando contracturas, previene las atrofias y retracciones.
5. Estimulacin manual de puntos motores
Representa un medio no invasivo de estimular la recuperacin de la
contraccin muscular, pues el estmulo manual sobre el punto motor es un
facilitador de la contraccin voluntaria.
6. Frulas
Durante muchos aos se empleaban en el recin nacido las frulas de
hombro en abduccin y rotacin externa, pero ms tarde se demostr que
determinaban complicaciones como la contractura en abduccin de hombro
o la luxacin posterior de la cabeza humeral. Hoy en da se emplean en el
postoperatorio inmediato del tratamiento quirrgico de la PBO.
Nunca las empleamos en el nio pequeo en el que la fisioterapia constituye
el principal tratamiento, despus de los 3 aos se recomiendan las frulas

dinmicas que permiten ganar extensin para el tratamiento de la limitacin

en flexin de codo.
7. Estimulacin elctrica
Se debe emplear de forma racional, permite evitar la atrofia, mejorar la
irrigacin sangunea y estimular la regeneracin, la indicacin del tipo e
intensidad de la corriente se adapta a las caractersticas particulares de
cada caso.
8. El juego
Cualquier actividad con un sentido teraputico, si se desarrolla como un
juego, tiene un mayor impacto sobre la recuperacin funcional, son muchos
los juegos en el que el uso de la mano y del miembro superior es parte
fundamental; emplearlos representa un aspecto esencial a desarrollar por la
familia y el terapeuta. Especialmente tiles son aquellos juegos que
requieren del uso de las dos manos que contribuyen a la integracin cortical
de los patrones de movimiento.
9. La estimulacin tctil:
Empleando un cepillo de cerda fina, estimula los receptores situados en la
piel y enva impulsos que recorren las vas ascendentes, contribuyendo a su
reparacin. Los aspectos sensitivos se deben trabajar con estimulaciones
repetidas con materiales de distintas consistencias, temperaturas y formas.
10.Actividades de la vida diaria:
Se debe estimular al nio a participar en estas, especialmente en aquellas
que imponen el desarrollo de habilidades manuales, vestirse solo, comer,
baarse son algunas de las ms importantes.
11.Actividades de terapia ocupacional:
Modelar recortar, armar y desarmar, pintar tiene entre otras actividades un
importante sentido teraputico. Tambin debemos proponer actividades que
contribuyan a mejorar la percepcin del esquema corporal.
12.El deporte

Representa la posibilidad de realizar ejercicios con un indiscutible efecto

teraputico en un ambiente agradable y que al satisfacer al nio y realizarlo
en un medio no restrictivo lo prctica de forma sistemtica.
13.TRATAMIENTO QUIRRGICO
La ciruga se emplea en aquellos casos en los que el tratamiento conservador
fracasa y quedan secuelas discapacitantes que tienen criterio de ser tratadas
por este proceder. De forma general se pueden dividir en dos grandes grupos:
a) Microciruga del plexo
Ha ido ganando en popularidad a medida que se han perfeccionado los
procederes con el desarrollo de la microciruga, se indica en caso de
secuelas permanentes que no van a mejorar con el tratamiento
conservador, el gran problema radica en poder definir precozmente los
criterios de seleccin del candidato a este tipo de tratamiento.
Resulta esencial disponer de un profesional experimentado en la tcnica y
los recursos necesarios para realizarla. Se emplean criterios de seleccin
basados en la evolucin clnica y los resultados de complementarios como
la electromiografa.
Se plantea que despus de estar sin inervacin por ms de un ao el
msculo no recupera la funcin normal a pesar del tratamiento, por lo que
se recomienda su empleo precoz en cuanto existan los elementos clnicos
que la justifiquen, a partir de una valoracin individual de cada caso,
siempre despus del cuarto mes de vida y nunca despus del ao.
Entre las tcnicas empleadas tenemos: la neurlisis (para eliminar el tejido
cicatrizal en aquellos casos con una buena conduccin nerviosa a travs del
neuroma). Neurorrafias trmino terminal (cuando es posible unir sin
tensin los extremos nerviosos), injertos nerviosos (indicados para
restaurar la continuidad nerviosa), transferencia de nervios (consisten en
reinervar empleando un nervio donante generalmente vecino).
b) Tratamiento quirrgico de los problemas ortopdicos
Generalmente se recomiendan cuando las posibilidades de recuperacin
nerviosa son pocas, consisten en actuaciones sobre partes blandas (se
realizan despus de los dos aos), y la ciruga sobre elementos seos no se
emplean hasta despus de completado el crecimiento para evitar daar el

mismo. Tiene como objetivo reconstruir la biomecnica funcional del

miembro reparando deformidades, restableciendo equilibrios musculares,
entre las

tcnicas

empleadas

tenemos: transferencias

musculares,

tenodesis, osteotomas, artrodesis. Sus objetivos son restaurar el equilibrio

muscular, liberar las contracturas y eliminar deformidades.

X.

BIBLIOGRAFAS:
http://brachialplexus.wustl.edu/spanish/Injury0.htm
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/erb-duchenne.htm
Diagnstico y tratamiento de la parlisis braquial

obsttrica:

http://www.bvs.sld.cu/revistas/ort/vol12_1_98/ort06198.pdf
Trauma obsttrico. Parlisis braquial obsttrica Jos Lattus Olmos1:
http://www.plexobraquial.es/lesiones-obstetricas/
http://paralisisbraquialobstetrica.blogspot.pe/2008/12/que-es-lapbo.html
http://www.fisiolution.com/noticias/paralisis-braquial-obstetrica/