17.langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman DGN RCA (DR - Arjat PDF

Dr Arjaty W Daud MARS
SISTIMATIKA
1.
2.
Apa itu RCA?

Memulai RCA ?
Investigasi & Analisis

Penyebab Insiden
Langkah-langkah
langkah RCA
arjaty/RCA/IMRK/2008
Penyebab
(Faktor Kontributor)
Solusi
Investigasi
Analisis
Immediate Cause
Root Cause
(Data)
Pembelajaran
Improve (PDCA)
Rekomendasi
3
( POA )
Sentinel Event
January 1995 - December 2005:
Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,
464 inpatient suicides

455 events of surgery at the wrong site
444 operative/post op complications
358 events relating to medication errors
269 deaths related to delay in treatment
189 patient falls
138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
94 transfusion-related
related events
67 infection-related
related events
66 deaths following elopement
65 fires
related events
58 anesthesia-related
651 other
3548 / 10 thn
355 /thn
30 / bln
1/ hr
Root Causes(Allofcategories;
Sentinel
Events
1995
1995-2005)
Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Percent of 3548 events
Organization culture
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
5
Root Cause:
The underlying source of an error, failure, or accident
Root Cause Analysis :
A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian
Yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang
sama berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi
faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
RCA
The process
is a critical feature
of any safetykritis
and quality
system because it
Proses
RCARCA
merupakan
gambaran
darimanagement
sistem manajemen
finds answers to the questions posed by high risk, high impact events notably :
safety
dan
quality
What happened, (norms)

karena
dapat
menjawab
pertanyaan2
untuk hal2 yg berisiko tinggi,
What
should
have happened?
(policies)
Why it occurred and what can be done to prevent it from happening again.
seperti:
(actions/outcomes)
Apa yang
terjadi
How will
we know(aktual)
that our actions improved patient safety? (measures/tracking)
Apa yang harusnya terjadi (kebijakan)
Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk
mencegahnya agar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome?
Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakn kita dapat
meningkatkan keselamatan pasien? (ukuran)
INVESTIGASI
Mengkaji ulang laporan kasus insiden
1.
Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah

/ CMP
Catat staf yg terlibat
Tentukan siapa yg akan diinterview
2. Batasi masalah
Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti
tergantung kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi.
Mis. Insiden perdarahan post operasi - pasien meninggal 2 minggu
kmdn.
Investigasi difokuskan pada :

- Persiapan operasi
- Durante operasi
- Pengawasan pasca operasi
Contoh LAPORAN KASUS

Jam
Keterangan
Tindakan
11/9/06
21.26 wib
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1

minggu ini kurang makan, sakit perut 3 hari,
demam (-),
), muntah 1 hari ini 1 kali, badan
lemas, pusing, sudah terlambat haid 1 bulan ini.
1. Ukur TD
21.30 wib
Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD

(dr umum) sebagai Syok Hipovolemik dengan
disertai nyeri tekan abdomen seluruh perut dan
Defans Muskuler . diberikan terapi sesuai
kronologis pertama
Dilakukan pemeriksaan fisik :
Tanda vital :
Pasien Sadar
TD = ..........mmHg ( tidak dilakukan )
Nadi = x/menit
Napas = 20 x/menit
Suhu = afebris
Mata = anemis +/+, ikterus -/Jantung/Paru = Tak ada kelainan
Abdomen = Nyeri tekan seluruh perut +, Defans
muskuler +
Di diagnosa sementara (awal) :
Syok Hipovolemik
Instruksi terapi yang diberikan :

1. Infus RL guyur
2. pasang kateter
3. pantozol 1 ampul i.v.
4. Seftrikason 1 gram i.v.
Permintaan pemeriksaan :
1. Pem.darah Emergency 5
2. Pem.Ureum-kreatinin
3. Test Kehamilan
21.40 wib
TD = tidak terukur
1.Infus
RL guyur
22.00 wib
Keluarga pasien masih belum ada
1. Infus RL kolf ke-2

2. EKG
3. D.catheter
22.30 wib
TD = 50/palpasi
22.40 wib
23.00 wib
23.40 wib
01.15 wib
TD = 80/50 mmHg
Infus RL kolf ke-5
02.05 wib
TD = 90/50 mmHg
Infus RL kolf ke-6
02.30 wib
TD = 90/60 mmHg
1. Seftriakson 2 gram i.v. (test

negatif)
2. Infus RL kolf ke-7
03.00 wib
Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS

Anesthesi di D/KET dan sudah di
pegang oleh dr. Jaga PPDS
kebidanan.
TD = 90/60 mmHg
Infus RL kolf ke-3

TD = 70/palpasi
Infus RL kolf ke-4
10
Contoh
HASIL INVESTIGASI
31 Januari 2002 pk 14.00

Pasien ke klinik pre-admission
admission untuk re-revisi
re
total lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi.
Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
4 Februari 2002 pk 08.00

Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur.
Pasien merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.
8 Maret 2002 pk 14.00

Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission.
pre
Persetujuan tindakan
medis tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan
didokumentasi dalam catatan.
18 Maret 2002 pk 15.00

Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena
ada beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan
perdarahan pasca operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang
perawat yunior dan seorang perawat senior yang keduanya bertanggungjawab
atas 18 tempat tidur Ortopedik.
11
Hsl
review
dokume
n
Intervie
w
18 Maret pk 17.00
Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total
lutut kanan. Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter
konsultan bedah dalam rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk
16.30).
SOP ruang OK menyatakan bahwa dokter bedah harus melihat dan
memeriksa semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan
operasi, termasuk memberi tanda (mark
(
site) pada lokasi yang akan
dibedah. Dia dapat mendelegasikannya kepada asistennya.
asistennya
Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus dilakukan.
Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien
prabedah adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga
biasanya mengecek sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus
ini pasien masuk RS terlalu sore. Dokter bedah mengatakan bahwa
ketidaktersediaan tempat tidur sering mengakibatkan pasien masuk RS
terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien kadang-kadang
kadang
tidak
ditemuinya pra-bedah.
bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde tidak
pada waktu yang sama setiap harinya.
18 Maret 2002 pk 19.15
Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak
tawaran anestesi regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.
Klarifikasi ke dr SpAn: Sudah
Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS
untuk mencatat pre-assessment
assessment dalam log-book dan kemudian
menyalinnya ke catatan anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini
banyak dilakukan oleh para anestesi, karena catatan seringkali hilang.
Pada saat menyalin informasi / pre assessment tersebut, tindakan yang
direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom yang tersedia.
12
PENYEBAB INSIDEN
Immediate Cause / Proximate Cause
(Penyebab Langsung)
1.
The event (s) that occurred,including any condition (s) that existed immediatly before the
Kejadian2
termasuk
kondisi2
yang
terjadi sebelum
terjadi
suatu
undesired
outcome, directly
resulted
in its occurrence
and, if eliminated
or modified,
prevented
the undesired
outcome.
known as the
direct cause (s)
dampakwould
yg have
tidak
diharapkan
/ KTD,
y Also secara
yang
langsung
Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment,

menyebabkan
kejadian tersebut , juga dikenal sebagai penyebab
product defect, problem, close call, mishap, etc
langsung
2. Underlying Cause --Root

Root Cause (Akar
(
Masalah)
One of multiple factors (events, conditions or organizational factors) that contributed to or created the
proximate cause and subsequent undesired outcome and, if eliminated, or modified would have prevented the
undesired outcome. Typically multiple root cause contribute to an undesired outcome.
Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang

berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika
dieliminasi, atau dimodifikasi akan dapat mencegah KTD
13
FLOW CHART INSIDEN
14
ADVERSE EVENT (KTD)

Vs
IMMEDIATE CAUSE & ROOT CAUSE
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
KTD
Adverse
Event / KTD
Treat
Symptomatik
KTD
KTD
KTD
Symptom
Immediate
Cause
Root
Cause
Corrective Action
Preventive Action
(Treat etiology)
Prevent
Rekurens
Adverse Event
15
IDENTIFY ROOT CAUSES

Started dengan
to collect data
on proximate cause data penyebab langsung
Awali
mengumpulkan
Why
Why did that proximate cause happen ? Which system & processes underlie proximate cause ?
Mengapa
terjadi
penyebab
Probing for system

rather
than focus onlangsung?
human errors. Sistem dan proses mana
yang
Teamsmelatarbelakangi
often have trouble at this stage
(Tendencylangsung?
is to stop after identifying proximate causes
penyebab
and not to probe deeper).
. Gali
data must
lebih
kepada
daripada
fokus
error
The probing
continue
until asistem
reason underlying
a cause
can nopada
longer human
be identified.
This, then
is a ROOT
CAUSE
. Tim
Investigator
sering memiliki masalah pada tahap ini .
(cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab langsung
& tidak digali lebih dalam)
. Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi
penyebab lain - disebut akar masalah
16
Differentiating root cause and contributing cause

Penyebab
1 Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut tidak ada?
Tidak = akar masalah
Ya : faktor kontributor
2. Akankah masalah timbul jika penyebab tersebut dikoreksi atau
dieliminasi?
Yes : faktor kontributor
3. Akankah koreksi atau eliminasi penyebab menimbulkan insiden
serupa?
Yes : faktor kontributor
If the answer is no to each of the three questions,
the cause is a ROOT CAUSE.
If the answer is yes to any one of the three questions,
the cause is CONTRIBUTING CAUSE.
17
Proximate causes vs Root causes

Example : Medication error.
Penyebab langsung
Akar Masalah
Salah label produk
Problem komunikasi
Salah identifikasi
Training staf tidak

adekuat
Kompetensi esesmen
buruk
Teknik pemberian obat

tidak tepat
(mis. IM diberi IV)
18
19
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I
4. Petakan kronologi Kejadian
(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi Masalah (CMP)
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. Analisis Informasi
(5 Whys,
s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

20
A
N
A
L
I
I
S
M
A
P
R
O
V
E
1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil:
masalah serius / membahayakan pasien / RS
masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit
atau organisasi yang lebih luas.
AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan :
Semua kematian yang tidak diharapkan
Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera
permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh
21
2. Pilih Tim Investigator
Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden

serius.(Terlatih dengan AAM) Idealnya Tim terdiri dari 3-4
3 orang.
Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan

komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat
dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi
insiden dan analisis.
Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari:
1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis
2. External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis)
3. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur Keperawatan)
4. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior)
5. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau
orang tersebut tidak langsung terlibat insiden.
22
3. Kumpulkan data
Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal2 yg berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data,
observasi dan inspeksi
Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk
pengecekan pada hasil observasi dan data
dokumentasi
23
Observasi - Site
Take photographs
-Difoto
Sketch the layout
- buat
gambaran layout
Where were the people and equipment
Do a reconstruction
- dimana
orang dan alat
- lakukan
rekonstruksi
The way we do things around here
24
DOKUMENTASI
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1.
2.
3.
4.
5.
Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi

dan jika kasus disidangkan di pengadilan
Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
Menggambarkan insiden secara akurat
Mengorganisasi informasi
Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

mungkin.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)

Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan)
Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
Kebijakan & Prosedur (SOP)
Integrated care pathway yg berhubungan
Pernyataan-pernyataan
pernyataan dan observasi
Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll)
Daftar staf yg terlibat
Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian
jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dll)
25
4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara :
1.
Kronologi Narasi
Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden
2. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses
dimana masalah terjadi
3. Tabular Timeline
Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good
practice, CMP
4. Time Person Grids
Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan
sesudah insiden.
26
KRONOLOGI CERITA / NARASI
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu.
Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang
kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita.
Kapan menggunakan kronologi cerita ?

Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan
faktor kontribusinya sederhana.
Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang
lebih kompleks,
Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai

ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca.
Bagaimana melengkapi kronologi cerita ?
Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah
pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks.
Nilai positif
Format tersebut baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif
Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak
pihak.
27
CONTOH TIME LINE
28
TABULAR TIMELINE
Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,

cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg
baik (good practice) dan masalah / CMP (care
(
management problem)
Kapan digunakan Tabular Timeline ?
Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?
Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian
kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice
dan masalah.
Nilai Positif :
Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram

sehingga mudah dibaca.
Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

Nilai Negatif :
Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan
dinamis.
29
TABULAR TIME LINE

FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU /
KEJADIAN
KEJADIAN
31-1-2002 j.14.00
4-2-2002 j.08.00
8-3-2002 J.14.00
Pasien terlihat diruang penerimaan

pasien untuk di operasi ulang
Right total knee replacement
dilakukan informed consent
Pasien tiba di RS
Pasien datang kembali,di

ruang penerimaan pasien
diterima oleh petugas
residen 1. Dibuat informed
consent
Pasien pulang
karena tempat
penuh, pasien diberi
tahu pembatalan
INFORMASI
TAMBAHAN
Good Practice
Risiko tindakan telah dijelaskan dan

Terdokumentasi
Risiko tindakan telah

dijelaskan dan
terdokumentasi
MASALAH
PELAYANAN
30

WAKTU /
KEJADIAN
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
18-3-2002 j.15.00
18-3-2002 j. 17.00
18-3-2002 j. 19.15
Pasien tiba di RS untuk dirawat
Pasien dirawat
untuk operasi elektif
Pasien dilihat oleh

konsultan anastesi di
ruangan
Pasien masuk
terlalu sore
sehingga tdk
dipeiksa oleh
konsultan bedah
Pasien menolak untuk

anastesi regional.
Penilaian anastesi dicatat
di log book. Kemudian
dipindahkan dicatatan
anastesi saat hari
operasi.
Tetapi kadang tidak
dipindahkan
Konsultan bedah
tidak melihat pasien
sebelum operasi
Tidak mendokumentasikan rencana tindakan
Perawat sedang sibuk karena ada

keadaan daurat. Pasien tidak
dilihat
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
31

WAKTU /
KEJADIAN
18-3-2002 j.20.00
19-3-2002 j. 07.30
19-3-2002 j. 07.35
Pasien diperiksa oleh perawat OK

Untuk ditandai daerah operasinya.
Residen 2 pergi ke
ruangan, mencetak
informed consent,
rontgen, dan
mendaftarkan
rencana operasi
pasien
Residen 2, telah diberi

informasi oleh perawat
OK tentang lokasi operasi
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Perawat OK menandai lokasi

operasi dgn pensil kulit. Dan
bagian tersebut tertutup stoking.
Perawat OK belum pernah dilatih
menandai tempat operasi
Residen 2 tidak mengcek

kembali lokasi operasi
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
Penandaan bagian yang akan

dioperasi di tempat yang salah
32

WAKTU /
KEJADIAN
19-3-2002 j.07.45
19-3-2002 j. 11.25
19-3-2002 j. 11.38
Pasien disiapkan di ruang operasi

oleh perawat senior ruangan
Pasien tiba di ruang

operasi dibanti
siswa perawat
Konsultan anastesi
memanggil staf perawat
untuk evaluasi ulang
pasien
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Lokasi operasi dicatat, dan terletak

pada daerah kanan
Dua perawat seharusnya

mengevaluasi tiap pasien
tapi tidak konsisten
Catatan Medis telah di Updated

Good Practice
Tidak tersedianya cuff

(manset) tensimeter di
ruang operasi
MASALAH
PELAYANAN
33

WAKTU /
KEJADIAN
19-3-2002 j.11.45
19-3-2002 j. 11.55
19-3-2002 j. 12.00
Pasien diperiksa oleh konsultan

anastesi
Staff perawat
mengambil formulir
infomed consent
Penanggung jawab tiba di

ruang operasi membantu
Dokter anastesi
Pasien menunjukkan lutut kanan

yang akan dioperasi kepada
Dr.Anastesi & perawat OK,
kemudian memindahkan kaus kaki
kompresi sehingga daerah yg
ditandai tertutup
Tidak ada pedoman

yang jelas bahwa
harus ada dialog
antar ahli bedah
anastesi & Tim lain
KEJADIAN
INFORMASI
TAMBAHAN
Good Practice
MASALAH
PELAYANAN
Pasien diperiksa oleh staf yang

tidak seharusnya
34
Examples Good practices
as soon as the error was identified, all staff involved immediately took steps to ensure that
appropriate post incident action was taken.
the surgeon discussed the mistake with the patient and offered to have another consultant
take over the patients care.. The patient was happy to continue under the existing consultants
consultant
care. The mistake was also discussed with the patients
patient relatives.
the procedure on the correct leg was arranged and carried out uneventfully two weeks later.
-Segera
Segera setelah error teridentifikasi, semua staf
segera dilibatkan untuk mengambil langkah agar

dapat diambil tindakan yang tepat setelah terjadi
insiden
- Dokter bedah mendiskusikan kesalahan dengan
pasien dan menawarkan konsultan lain untuk
mengambil alih perawatan. Kesalahan juga
didiskusikan dengan keluarga pasien
- Prosedur pada kaki yang benar direncanakan dan
dikerjakan 2 minggu kemudian
35
TIME PERSON GRID

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /

insiden.
Kapan menggunakan Time Person Grid ?
Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom

Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif:
Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan
Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka
waktu spesifik yang lebih detil
Dapat digunakan pada waktu yang pendek

Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif:
Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek

Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
Terfokus pada individu
36
TIME PERSON GRID

Member of staff
11.38
11.45
11.50
11.55
12.00
Student nurse
With
patient
(pt)
Ward
Ward
Ward
Ward
Anaesthetist
With pt,
Anaes
room*
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes room
With pt,
Anaes
room
ODP (Operation Dept

Practitioner)
?**
Recovery
Stores
Recovery
Anaes
room
Theatre staff nurse
Theatre
With pt,
Anaes
room
With pt,
Anaes
room
Theatre
With pt,
Anaes
room
Theatre sister
Theatre
office
Theatre
Stores
?**
Stores
Scrub nurse
Theatre
Theatre
Stores
Theatre
Theatre
Surgeon
Break
Break
Theatre
Theatre
Theatre
Assistant
Break
Break
Theatre
Theatre
Theatre
37
5. Identifikasi Masalah /
CMP (Care Management Problem)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision) atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP
Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden.
Prinsip dasar CMP :

1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada adverse
event.
Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung
Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Tidak mengikuti SOP
- Kesalahan memberikan pengobatan
Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP :
Brainstorming, Brainwriting, NGT
38
CONTOH CMP /CDP/CSP

CMP
TOOLS
Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan

operasi,
5W
Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan

dalam catatan anestesia
Analisa
Perubahan
Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan
Fishbone
Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak

semestinya
Fishbone
Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan

bedah dan asistennya
Analisa
Penghalang
Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus

kaki
Analisa
Perubahan
Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk
Analisa
Perubahan
CDP : care delivery problem

CSP : care service problem
CMP : care management problem
39
Contoh CMP
Delay in diagnosis
Incorrect risk assessment (for example, of suicide or self harm)
Inadequate handover
Failure to note faulty equipment
Failure to carry out preoperative checks
Not following an agreed protocol (without clinical justification)
Not seeking help when necessary
Failure to supervise adequately a junior member of staff
Incorrect protocol applied
Treatment given to incorrect body site
Wrong treatment given
40
6. ANALISIS INFORMASI
Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause
5 Why
Change Analysis
Barrier Analysis
Fish bone
Flow chart
Cause and Effect
analysis
41
5 WHY
Dikenal juga sebagai why-why

why chart (Ammerman, 1998), lebih
difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator
yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden
keselamatan pasien lebih mendalam.
Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan
penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem
yang teridentifikasi.
Kapan menggunakan teknik ini?
1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi
dan untuk mengidentifikasi :
Gejala (Symptom),
Proximate cause
Faktor-faktor
faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau
Akar masalah (root cause).

2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya,
meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab.
42
5 WHY
Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat
digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya.
Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
Contoh mencari akar masalah :
Effects
caused
caused by
by
Causes
1. Cedera
jatuh
2. Jatuh
3. Lantai licin
4. Pipa bocor
Lantai licin
Pipa bocor
Karet penghubung
rusak
Tidak dimaintanance
5. Karet
penghubung rusak
43
FORM TEHNIK (5) MENGAPA

Form G
MASALAH
Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre op),
Mengapa Konsultan
tidak memeriksa
Pasien ?
Karena dokter Konsultan tidak dihubungi oleh perawat
Mengapa Perawat
tidak menghubungi
Konsultan ?
Karena Perawat sibuk
Mengapa Sibuk ?
Mengapa tidak ada

Perawat yang lain
dalam Shift itu ?
Mengapa hanya
2 Orang ?
Karena sedang menangani 2 pasien gawat yg lain yi perdarahan dan

cardiac arrest
Karena tenaga hanya 2 orang dan Beban kerja yang tinggi dan
masalah seperti ini sudah sering terjadi
Karena kebijakan Direksi untuk efisiensi
44
ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana
(Apa dan mengapa berubah ?)
Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan proses
yg berjalan efektif atau gagal.
Analisis komparativ
Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
Kapan digunakan ?
1. Bila suatu sistem / tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian
terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yg menyebabkan
perubahan situasi
2. Mencurigai suatu perubahan yg menyebabkan
ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.
45
Analisis perubahan / change analysis
baseline
comparison
Reality
differences
Ideal
impact
Membandingkan Reality dengan idealnya

Membandingkan teori dengan praktek
46
ANALISIS PERUBAHAN /
CHANGE ANALYSIS
Langkah2 Analisis Perubahan :
1.
2.
3.
4.
Pelajari Prosedur normal : Apa yg seharusnya dilakukan (Kolom 1)

Petakan Alur insiden yg terjadi, bandingkan dgn Langkah 1 (Kolom
2)
Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, Apa sebagai
masalah? catat pada kolom yg telah disediakan (Kolom 3)
Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi
SOP
INSIDEN
APAKAH PERUBAHAN
MENYEBABKAN
MASALAH
47
FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG
PROSEDUR YG DILAKUKAN
APAKAH TERDAPAT BUKTI
APAKAH PERUBAHAN
NORMAL
SAAT INSIDEN
PERUBAHAN DLM PROSES
MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?
SpB harus mengetahui

kondisi pasien
SpB tahu kondisi pasien,

bahwa kedua lutut bermasalah
Tidak
Tandai bagian yang

akan dioperasi
Tandai tungkai bawah kanan,

dan tertutup kaus kaki
hingga tidak terlihat. Dan ini
tidak dievaluasi ulang oleh
dokter bedah
Ya
Masalah
Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP
dan perawat OK
Sudah dilakukan persiapan

oleh ODP & perawat OK
Tidak
Pemasangan tourniket
oleh ODP
Tourniket dipasang oleh dokter

bedah
ya
Masalah
Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
operasiharus diisi
sebelum operasi
Tidak diisi
ya
Masalah
48
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1.
Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2.
Mengapa penghalang gagal ?
3.
Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali ?
Ada 4 tipe barrier ;

1.
2.
3.
4.
Physical barier : mis. Bar code

Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan
org yg sama
Human action barrier : pengecekan mark site
Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2
org diberikan paraf.
49
50
ANALISIS PENGHALANG /
BARRIER ANALYSIS
Barrier
Hazard
Sumber potensial
menyebabkan harm
/ kerugian
Wrong patient
No consent
Melindungi target
dari hazard
Checks
Checks
Protocols
Protocols
Target
Pasien
Giving ECT to
patient
51
BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE)

Masalah: torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan
asistennya
Penghalang
sudah ada?
Mengapa penghalang/kontrol terabaikan dan

Kontrol Apakah
penghalan apa dampaknya?
g/ kontrol
berfungsi?
SOP menyatakan bahwa

dokter bedah atau asisten
melihat pasien dan cek
identitas dan semua hal
yang berkaitan dengan
operasi termasuk
memeriksa tanda operasi
Tidak
1. SOP tidak menerangkan kapan dan siapa

yang melakukan. Tugas tersebut dilakukan
oleh SpR2 dan konsultan, tetapi komunikasi
dan informasi transfer tidak lengkap.
2. Konsultan lebih senang melihat pasiennya
sebelum tanda operasi diberikan. Akibat
terlambat waktu admission maka tanda
operasi dilakukan oleh SHO
Benar dan tepat tanda

operasi
Tidak
1.
2.
SHO menandai tanda operasi dengan

pensil kulit pada sisi yang tidak biasa,
yang tidak mudah dilihat oleh dokter
bedah. SHO tidak pernah mendapat
training mengenai hal ini.
Kaos kompresi menghalangi tanda
operasi
52
Push or Pull, Right or left?
How did you know?

53
ANALISIS FISH BONE /

FAKTOR KONTRIBUSI
Tiap masalah (CMP) dpt berkaitan dengan

beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim
kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
Berbagai metode dapat digunakan untuk

mencatat faktor kontribusi yang berkaitan
dengan CMP
54
FISHBONE DIAGRAM
ISHIKAWA TOOL
Kondisi
Ketersediaan
SOP
Kompetensi
Personal
Pengobatan
Kesehatan
Fisik
dan mental
Komunikasi
tertulis
Ketersediaan
& akurasi test
Desain
tugas
Riwayat
Kepemim
pinan &
TJ
Fc Penunjang
dlm
validasi
alat medis
Hub Staf &

Pasien
Perlengkpn
Staf
Desain &
Bgnan
Diklat
Supervisi &
Konsultasi
Org &
Manjmn
Adm
Lingk
Beban
Kerja
Komunikasi verbal
Waktu
Kebijakan
Stndr &
TUjuan
Budaya
safety
55
MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

INSTRUMEN
(5)
Mengapa
(5 Why)
Diagram
tulang ikan
(Fishbone
Diagram)
KAPAN
DIGUNAKAN
DESKRIPSI
KEUNTUNGAN
KERUGIAN
Untuk
mengidentifikasi
gejala / faktor yg
mempengaruhi /
penyebab yg
sederhana
Pertanyaan
mendalam untuk
mengidentifikasi
akar masalah
Sederhana &
efektif. Dapat
digunakan untuk
individu / kelompok
Sebagian tidak setuju

dgn 5 x. Karena Akar
masalah bisa > 5, atau <
5 tapi umumnya, dgn 5 x
bertanya sudah dapat
menemukan akar
masalah.
Untuk
Diagram
Mudah
Tidak
mengetahui faktor
kontributor suatu
masalah
Pada masalah
multifaset yg
panjang atau rantai
penyebab yg
kompleks
yg
digunakan untuk
menemukan faktor
penyebab masalah
tdd 9 faktor
dilaksanakan
Tdp display visual
dari proses analisis
semua orang
merasa nyaman dengan
perangkat ini
Memerlukan waktu
agar familiar
Memerlukan pandangan
yg luas dari kejadian yg
diidentifikasi tdk
berhubungan dgn
masalah
MATRIX INSTRUMEN ANALISIS INFORMASI

INSTRUMEN
Analisis
Perubahan
(Change
Analisis)
Analisis
Penghalang
(Barrier
Analysis)
KAPAN
DIGUNAKAN
Jika
DESKRIPSI
KEUNTUNGAN
KERUGIAN
sistem, prosedur
& peralatan yg awalnya
berjalan baik, terjadi
perubahan / error
Pada penyebab yg tdk
jelas, khususnya
berguna utk evaluasi
kegagalan alat
Metode untuk
membandingka
n proses yg
terjadi dgn
proses yg
seharusnya
Dapat digunakan
pada insiden yg
sederhana maupun
yang kompleks
Menimbulkan
Dapat
Analisis kritis
pengawasan
untuk
mengidentifikas
i gagalnya
pertahanan
Dapat
Dapat
digunakan
secara prospektif &
rektrospektif untuk
mengidentifikasi
adanya penghalang
Utk mengidentifikasi
penghalang & kegagalan
peralatan serta prosedur
atau masalah
administrasi
menidentifikasi
kontrol tambahan yg
dapat mencegah
insiden
Pendekatan yg
sistematik
pertanyaan tentang
prosedur yg normal atau
proses pada pasien
sehingga memerlukan
penelitian yg lebih
mendalam
Nilainya terbatas
Seluruh akar masalah
mungkin tdk dpt diketahui
menyebabkan
stres bagi staf
Memerlukan proses
agar familiar
7. Buat Rekomendasi & Rencana Tindakan

Improvement
Akar
Masalah
Tindaka
n
Tkt
Rekomendasi
(individu, Tim,
Direktorat, RS)
Penan
ggung
jawab
Waktu
Sumber daya
yg
dibutuhkan
Bukti
Penyel
esaian
Tanda
Tangan
58
59
RCA REPORT FORMAT

WHAT HAPPENED?
RCA-Format
Format Laporan
Apa yang terjadi?
(Including the role of all individuals directly and indirectly involved, the setting
for the event, and any impact or potential impact of the event that is relevant to
patient care or the conduct of the practice)
(termasuk peran
WHY DID IT HAPPEN?
(Including description and discussion of the main and underlying reasons for
the event occurring, where this is possible)
WHAT HAVE YOU LEARNED?
(Reflect on significant event and highlight personal and, if appropriate, teamteam
based learning)
WHAT CHANGES WILL YOU MAKE?

(What action will be taken, where this is relevant or feasible, ensuring that all
relevant individuals are involved, how will you monitor the changes)
60
Hospital ID
Investigation number..
RCA Title ................

Date
61
EXECUTIVE SUMMARY
...........................................
.........................................
.......................................
CONCLUSIONS
...........................................
...........................................
...........................................
RECOMMENDATIONS
1.
2.
3.
62
63
Appendices
lists of documentary evidence
copies of relevant documentation
methodology used and relevant diagrams;
fishbone, cause
and effect chart,
chronology/timelines etc
64
65
DIFFERENCES FMEA & RCA

RCA
FMEA
Proactive
Specific Process
Reactive
Diagram process flow
What could occur?

Focusing on a processes
potential system failures
Prevents failures before
they occur
Specific Event
Diagram chronological
steps
What occurred?
Focus on an events
system failures
Prevents failures
from reoccurring
66
KEY
TAKE HOME MESSAGE
Investigasi -> AAM/ RCA
Tim
Kumpul data & Identifikasi masalah
Kumpul
Pemetaan
Pemetaan Informasi (Tools)
Analisa
Analisa informasi (Tools)
Rekomendasi &
Action Plan
Insiden
Investigasi Sederhana :
Penyebab
Penyebab langsung
Penyebab
Penyebab melatarbelakangi
67
KEY TAKE HOME MESSAGES
CMP
Peta
Analisa
POA
Data
Insiden
Tim
68
69

17.langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman DGN RCA (DR - Arjat PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

17.langkah Ke 6 - Belajar Dari Pengalaman DGN RCA (DR - Arjat PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dr Arjaty W Daud MARS

Apa itu RCA?

Investigasi & Analisis

Experience to Date Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,

464 inpatient suicides

Percent of 3548 events

What happened, (norms)

Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah

Investigasi difokuskan pada :

Contoh LAPORAN KASUS

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sudah 1

Setelah ditegakkan diagnosa kerja oleh dr Jaga IGD

Instruksi terapi yang diberikan :

Keluarga pasien masih belum ada

1. Infus RL kolf ke-2

Infus RL kolf ke-5

Infus RL kolf ke-6

1. Seftriakson 2 gram i.v. (test

Pasien dikabarkan oleh dokter PPDS

Infus RL kolf ke-3

31 Januari 2002 pk 14.00

4 Februari 2002 pk 08.00

8 Maret 2002 pk 14.00

18 Maret 2002 pk 15.00

Examples of undesired outcomes : failure, anomaly, schedule delay, broken equipment,

2. Underlying Cause --Root

Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yang

FLOW CHART INSIDEN

ADVERSE EVENT (KTD)

IDENTIFY ROOT CAUSES

Probing for system

Differentiating root cause and contributing cause

Proximate causes vs Root causes

Salah label produk

Training staf tidak

Teknik pemberian obat

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)

5. Identifikasi Masalah (CMP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

1. Identifikasi insiden untuk diinvestigasi

2. Pilih Tim Investigator

Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden

Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera

Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll)

4. Petakan Informasi Kronologi Insiden

KRONOLOGI CERITA / NARASI

Kapan menggunakan kronologi cerita ?

Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai

CONTOH TIME LINE

Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,

Kapan digunakan Tabular Timeline ?

Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram

Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.

Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.

TABULAR TIME LINE

Pasien terlihat diruang penerimaan