ROMNIA

JUDEUL SIBIU MUNICIPIUL SIBIU

DIRECIA FISCAL LOCAL SIBIU

MODEL 03

DECLARAIE DE IMPUNERE
n vederea stabilirii cuantumului taxei speciale de salubrizare pentru proprietarii de imobile persoane
juridice, care nchiriaz persoanelor fizice

Subsemnatul/a ______________________________________________________ , CNP

____________________________________, BI/CI seria _____, nr. ______________, domiciliat() n
localitatea ______________________ , str.___________________ , nr.___,bl.___,sc.___,ap.___, in
calitate de reprezentant al ______________________________, cu sediul in ______________________,
str. ________________________, nr. ________, bl. _______, sc. _______, ap. _______,
CUI______________________,
nregistrata
la
Registrul
Comerului
sub
nr.
__________________________, avnd calitate de proprietar al locuinei situat n localitatea
_________________ ,str. ________________________, nr.___,bl.___,sc.___, ap.____ , declar pe proprie
rspundere c unitatea locativ are n componen urmtorii membrii (locatari stabili, chiriai, flotani):
Calitatea
Numele i prenumele

(locatari stabili,
chiriai, flotani)

Cod numeric
personal

Observaii

Se vor trece datele tuturor membrilor de familie/locatarilor.

Declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art. 326 Cod Penal referitoare la falsul n declara ii,
c toate datele furnizate n aceast declara ie precum i documentele ata ate sunt conforme cu realitatea.

Data________________

Semntura________________