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2005
Autores
Teresa Cepda (Hospital de Santa Maria)
Isabel Brito (Hospital Garcia de Orta)
Maria Joo Heitor (Direco-Geral da Sade)
Agradecimentos
s Dras. Otlia Duarte e Marta Machado dos Santos pela reviso do texto.
Editor:
Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45 - 1049-005 Lisboa
saudemental@dgsaude.min-saude.pt - www.dgs.pt
Grasmo:
Carlota Flieg
Impresso:
Europress, Lda.
Tiragem:
500 Exemplares
Depsito Legal:
244156/06
Lisboa, Dezembro 2005
ndice
1 - Nota prvia
- Gravidez
- Parto
- Relaes precoces
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Anexo 4. Depresso
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Bibliograa
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- O que procurar
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1 - Nota Prvia
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Gravidez
As transformaes que ocorrem na mulher grvida so apenas
somticas?
A concepo e a gravidez desencadeiam na futura me uma autntica revoluo
psicossomtica: tanto o seu corpo como o seu funcionamento psquico sofrem
profundas modicaes e adaptaes, todas elas necessrias para receber o beb
e promover o seu desenvolvimento.
Quando nasce um beb, nascem tambm uma me e um pai.
A me adquire uma nova identidade: passa a ser no s uma mulher, uma lha dos
seus pais, mas tambm a me do seu prprio beb.
Esta mudana uma conquista que exige uma aprendizagem e uma preparao
psicolgica em interaco com o meio que a rodeia.
Estas transformaes iniciam-se logo nos primeiros meses da gravidez. A grvida
tende a centrar-se mais em si prpria, sente mais necessidade de falar de si, e os
seus sentimentos so por vezes ambivalentes e contraditrios: entre o deslumbramento e as expectativas positivas, a insegurana e o medo.
Por seu lado, Stern, pediatra americano, denominou este processo de constelao da maternidade e caracterizou-o por trs aspectos principais:
- uma preocupao primordial com a proteco do recm-nascido;
- uma inquietao e uma necessidade intensa de dar e receber afecto,
estabelecendo uma ligao profunda com o beb;
- a criao de uma rede de relaes de apoio, constituda por outras mes
e pais mais experientes.
Para que este estado psquico particular se desenvolva, necessrio que a me
disponha de um ambiente protector e de suporte afectivo. Precisa de ser escutada
e compreendida por algum disponvel e atento: o seu companheiro, outro familiar ou amigo ou um tcnico prximo com quem possa estabelecer uma relao
de conana.
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Ao pai solicitado que apoie emocionalmente a companheira na gravidez e ps-parto, e so hoje reconhecidos os efeitos bencos deste suporte afectivo para a
me e para o beb, como o aumento da aceitao da gravidez e do beb, vivncias
mais positivas do parto e maior disponibilidade para o aleitamento materno. O pai
deve estar presente nas consultas pr e ps-natais.
Quando se trata do primeiro beb, com ele nasce tambm a famlia nuclear, no
sentido mais comum do termo. A relao dual do casal parental transforma-se
numa relao triangular, que inclui agora a criana, e os pais tomam conscincia
de que entram numa nova fase da vida familiar.
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Parto
Relaes precoces
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Vinculao
segura
Comportamentos do
dador de cuidados
- responde s necessidades
da criana de modo caloroso,
sensvel e vel
- reage de forma contingente s
manifestaes da criana
- est disponvel fsica e emocionalmente
- tem prazer na interaco com
o beb
Vinculao
insegura
- ambivalente
Vinculao
insegura
- desorganizada
Fonte: Public Health Agency of Canada, First Connections...make all the dierence
www.phac-aspc.gc.ca/mh-sm/mentalhealth/mhp/pub/fc/index.html
Vinculao
insegura
- evitante
Comportamentos do
beb/criana face ao
dador de cuidados
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12 18 meses
Com o incio do gatinhar e da marcha autnoma, o beb tende a usar a gura de
vinculao como uma base estvel, a partir da qual se aventura para explorar o
mundo e como um porto seguro onde regressa quando est assustado, cansado
ou de alguma forma perturbado.
18 meses 4 anos
A relao segura agora caracterizada por uma progressiva tolerncia separao,
pela aprendizagem da cooperao e pela regulao do equilbrio entre a necessidade de autonomia/autocontrolo/explorao e a continuao da necessidade de
afecto/amor/proteco.
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7 12 meses
O beb mostra uma clara preferncia por um pequeno nmero de guras de vinculao, que so os seus principais dadores de cuidados. Surge a angstia do estranho (reaco de medo e angstia da criana face a uma pessoa estranha) e a
ansiedade de separao.
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Segura
Insegura
- Evitante
Insegura
- Ambivalente
Insegura
- Desorganizada
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Fonte: Public Health Agency of Canada, First Connections...make all the dierence
www.phac-aspc.gc.ca/mh-sm/mentalhealth/mhp/pub/fc/index.html
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- A prevalncia da depresso ps-parto ainda mais elevada, atingindo aproximadamente entre 12% e 16% das mes. Este o perodo de maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de perturbaes do humor em todo o ciclo vital da
mulher.
- Se existirem outros factores de risco associados (gravidez na adolescncia, isolamento social, histria anterior de depresso ou de depresso ps-parto), a prevalncia desta patologia tende a ser ainda mais elevada, podendo atingir 50% nos
casos de depresso ps-parto anterior.
- Estas perturbaes emocionais podem surgir desde o trabalho de parto at ao
m do primeiro ano de vida da criana. No entanto, a maioria dos casos ocorre a
partir da 6. semana do perodo ps-natal.
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O que procurar
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- Crianas prematuras;
- Crianas com malformaes;
- Crianas com doenas genticas.
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Nestes casos devem ser procurados com maior ateno sinais de uma vinculao
insegura.
7 Factores sociais:
- Pobreza ou privao socioeconmica;
- Imigrantes ou refugiados;
- Condies habitacionais precrias.
- ausncia de busca ou procura inadequada/ambivalente de conforto junto da me/substituto, quando se magoa, est assustado ou doente;
- incapacidade para restabelecer a interaco aps uma curta separao,
por exemplo, com comportamentos de evitamento activo da relao, resistncia
ao contacto fsico, raiva intensa ou evidente falta de afecto;
- ausncia de interaces afectuosas em vrias situaes relacionais;
- desinteresse total pela me/substituto quando explora o meio envolvente ou incapacidade total para se afastar dela para explorar (excessivas independncia ou dependncia em relao me ou substituto);
- excessiva familiaridade ou proximidade com estranhos e excessiva facilidade em separar-se da me ou substituto.
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1 Factores parentais:
- Constncia, consistncia e abilidade parental no contacto e nos cuidados
criana;
- Capacidade parental para responder de forma emptica e sensvel criana;
- Capacidade parental para ajudar a criana a expressar sentimentos e a reectir
nas situaes interpessoais.
2 - Factores comunitrios:
- Relaes de vizinhana amigveis para a criana;
- Servios de sade e sociais de apoio famlia;
- Promoo da sade mental, nos jardins de infncia e nas escolas;
- Redes de auto-ajuda e suporte aos pais.
3 - Factores Sociais:
Polticas promotoras de cuidados de alta qualidade para as crianas:
- Amas e creches familiares supervisionadas;
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A interveno nesta rea deve ser iniciada precocemente, atravs das seguintes
aces:
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Se os pais no interagem muito com a criana, podem sugerir-se as seguintes estratgias interactivas durante a consulta:
- Colocar a criana de frente para os pais;
- Incentivar os pais a estabelecer contacto visual e a sorrir sempre que a
criana olhar para eles;
- Sugerir o contacto visual e a vocalizao sempre que a criana o zer
tambm (imitar o beb).
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Como orientao, inclumos neste manual dois modelos de entrevistas (pr e psnatal), disponveis nos anexos 1 e 2 (pgs. 27 e 35), respectivamente.
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Nos casos mais problemticos, a interveno deve ser articulada com outros servios: a PSP ou a GNR, as Associaes de Apoio s Vtimas, as Comisses de Proteco de Crianas e Jovens em Risco, os Servios de Psiquiatria e de Psiquiatria da
Infncia e da Adolescncia, os Servios da Segurana Social, entre outros.
Que recursos devem ser mobilizados a nvel comunitrio para promover a sade mental na gravidez e primeira infncia?
A implementao a nvel comunitrio de locais de escuta, apoio, discusso e partilha de informao para pais, futuros pais ou substitutos, um objectivo importante que, sendo bem estruturado, permite, com escassos recursos, um suporte
alargado e ecaz a esta populao. O que podemos fazer?
1 Organizar grupos de pais/futuros pais, orientados por um enfermeiro, psiclogo ou um tcnico de servio social, motivados e com formao nesta rea. Estes
grupos podem promover a partilha de experincias e informaes, o suporte mtuo e facilitar o desenvolvimento das relaes pais-criana.
2 Apoiar a criao e mobilizao de centros comunitrios de apoio a famlias
mais desfavorecidas, isoladas socialmente, imigrantes ou com outras situaes de
risco, onde aquelas possam beneciar de um suporte em vrias reas, tais como:
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Notas:
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ANEXO 1
Entrevista Pr-natal para Promoo da Sade Mental na
Gravidez e Primeira Infncia
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Introduo
- Cumprimente a me de forma corts e calorosa.
- Apresente-se, dizendo o seu nome e cargo que desempenha.
- Envolva-se numa conversa neutra e agradvel, propcia ao relaxamento e conhecimento mtuo.
- Explique a nalidade da entrevista/consulta.
- Comece s ento a colher as informaes necessrias:
- Se a primeira gravidez.
- Se houve problemas anteriores na gravidez ou parto.
- Qual a constituio do agregado familiar.
Aspectos a avaliar
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Esta questo permite identicar, com grande probabilidade, a pessoa que poder
dar grvida o apoio emocional de que ela necessita.
4 E o pai do beb (no caso de no ter sido ele o primeiro a saber da notcia), como que ele reagiu? E agora, quais so os sentimentos dele?
importante explorar os sentimentos do pai em relao gravidez:
Se os sentimentos dele forem positivos e ele der apoio, reforce a relao.
Se os sentimentos forem vagos ou ele no der apoio, encoraje uma maior comunicao entre o casal.
Se o pai estiver ausente ou rejeitar a gravidez, identique a(s) pessoa(s) que
pode(m) dar maior apoio emocional (me, irm, amiga(o)).
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6 Que apoio gostaria de ter depois do beb nascer? E que apoio espera
ter?
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Incentive a grvida a identicar os membros da famlia que a podero apoiar futuramente, a nvel emocional, nanceiro, prtico, etc.
Se for evidente qualquer problema relacional na famlia, estimule a grvida a discutir o assunto com a pessoa mais disponvel para lhe dar apoio.
Nesta altura, quaisquer problemas anteriormente identicados devem ser englobados na estratgia de resoluo de problemas. Tal pode ser orientado da seguinte
forma:
J discutiu este(s) problema(s) de que falvamos h pouco com mais algum?
Com quem? E isso ajudou?
Se houve experincias positivas, incentive a comunicao da grvida com essa
pessoa e encoraje a resoluo do problema.
Se as experincias foram negativas (se nunca falou do assunto ou a conversa no
ajudou), incentive a grvida a falar com a(s) pessoa(s) identicada(s) como o apoio
emocional mais vivel.
E se falasse disso com X (a pessoa que voc identicou como a mais disponvel na primeira parte da entrevista, por exemplo, a pessoa com quem a
grvida partilhou primeiro a notcia da gravidez)?
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O que que achou dessas mudanas? Est preocupada com elas? J falou
disso a algum?
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Se no se sentir competente para o fazer, dever discutir o caso com um especialista de sade mental, mas encorajar, de qualquer forma, a grvida a pensar no
beb.
14 E o pai? O que que ele imagina? Como que ele gostaria que o beb
fosse?
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importante terminar a entrevista de uma forma calorosa e positiva, reconhecendo as diculdades e preocupaes discutidas, mas tambm as solues, apoios e
capacidades identicadas.
til resumir brevemente os pontos mais importantes da conversa, terminando
com comentrios genunos de reforo positivo.
No deixe de expressar a sua disponibilidade para falar de novo com a grvida, e
combine a marcao da prxima consulta.
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ANEXO 2
Entrevista Ps-Natal
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Introduo
- Cumprimente a me de forma corts e calorosa.
- Apresente-se, dizendo o seu nome e cargo que desempenha.
- Envolva-se numa conversa neutra e agradvel, propcia ao relaxamento e conhecimento mtuo.
- Explique a nalidade da entrevista/consulta.
Comece, s ento, a colher as informaes necessrias.
O beb deve estar presente e deve ser promovida a interaco me-beb.
I O NASCIMENTO
1 Como foi o nascimento?
II SADE PSICOLGICA
2 Como se sente agora com o seu beb?
Sentimentos positivos reforce-os e encoraje a me a partilh-los com o seu
companheiro e outros membros da famlia.
Sentimentos negativos encoraje a me a falar sobre eles com o pai da criana.
Falou dos seus sentimentos com o pai do beb?
Se houver problemas de comunicao no casal, oferea me um modelo de comunicao, sugerindo-lhe que fale mais dos seus sentimentos:
Pode falar-me mais sobre os seus sentimentos?
Prepare-se para receber os sentimentos negativos da me, contendo-os e no fa-
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Esteja particularmente atento s mes que tm uma percepo negativa acentuada acerca do beb.
As preocupaes devem ser discutidas em superviso e, se necessrio, pedir consultadoria a um especialista (ex. pedopsiquiatra).
VI - INTERACO ME-CRIANA
6 Como alimenta o seu beb (amamentao/ alimentao a bibero)?
Se esta questo no tiver sido discutida no primeiro contacto ps-natal, perguntar:
Como que a alimentao tem decorrido?
Encoraje o contacto prximo entre a me e o beb durante a alimentao (como
o envolve, se h contacto olhos nos olhos e quais so os padres de alimentao/
pausas).
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11 Passa algum tempo a falar com o seu beb? Fale-me acerca disso (Ex.
Quando? Onde? Como?)
Acha que isso importante?
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cilitador.
Tenha sempre o cuidado de assegurar que a mulher no ca com uma sensao de
incapacidade/falha alguns bebs choram muito e so difceis de confortar.
D uma ateno especial s mes que apresentem indiferena ou uma rejeio
evidente da criana aita/angustiada (ex. Eu odeio-a). Se necessrio, deve encaminh-la para uma consulta especializada.
IX - SITUAO FINANCEIRA
13 A ltima vez que nos encontrmos voc pensou que podiam (ou no)
existir problemas nanceiros. Como que est a situao agora?
X - SITUAO DA HABITAO
14 A ltima vez que nos encontrmos voc estava (no estava) a ter
problemas na habitao. Como que est a situao agora?
XII - CONCLUSO
16 H mais alguma coisa que gostaria de mencionar?
importante terminar a entrevista de uma forma adequadamente calorosa e positiva, reconhecendo que foram discutidas diculdades e ansiedades e identicadas
solues, apoios ou foras (pontos fortes). Um pequeno resumo de alguns dos
pontos importantes pode ser til, terminando com comentrios genunos de incentivo para a me.
Mostre boa vontade/disponibilidade para voltar a falar nos assuntos apresentados
e combine a marcao da prxima visita.
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XI - ACONTECIMENTOS DE VIDA
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ANEXO 3
Escala de Depresso Ps-parto de Edimburgo (EPDS)
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Nome:
Data:
Idade do beb:
Pontuao:
Aplicador da escala:
Dado que teve um beb h pouco tempo, gostaramos de saber como se sente.
Por favor, sublinhe a resposta que mais se aproxima dos seus sentimentos nos
ltimos 7 dias. Obrigado.
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ANEXO 4
Depresso
Depresso materna
Prevalncia
Depresso ps-parto
8 10%
10 15%
1./3. trimestre
Evoluo
Factores
de risco
Quadro
clnico
- Irritabilidade
- Perturbaes alimentares e do sono
- Sintomas psicossomticos
- Choro frequente, desnimo, desespero, sentimento de
incapacidade
- Falta de energia e motivao
- Desinteresse sexual
- Ideao suicida
- Risco de confuso com sintomas normais da gravidez e
ps-parto
Interveno
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Incio
Depresso na gravidez
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ANEXO 5
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Depresso ps-parto
Sentimentos maternos
Reaces maternas
Comportamento
depressivo do beb
Agravamento da
depresso materna
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Bibliograa
Bowlby, J., (1971) Attachment. London: Hogarth Press
Brazelton,T.B., Cramer,B.G., (1989) A relao mais precoce. Os pais, os bebs e a interaco precoce.
Lisboa: Terramar
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Disponvel em: www.bcrmh.com
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Disponvel em: www.bcrmh.com
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Corra, M.E.G., Corra Filho,L., (2001) Educao a partir do nascimento... ou antes? A importncia do perodo
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Guedeney, N., Guedeney,A., Vinculao: conceitos e aplicaes. Lisboa: Climepsi
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Project, Institute for Mental Health, Yugoslavia: Draslar Partner
DGS/DSPSM
Direco-Geral
da Sade
Ministrio da Sade