Sunteți pe pagina 1din 53

7.

INFECII ALE SISTEMULUI NERVOS


7.1. INFECII CU ENTEROVIRUSURI
Conf.dr. Madelena I. Drgan
ETIOLOGIE
Enterovirusurile (E.V.) fac parte din familia PICORNAVIRIDAE (pico = foarte mic, RNA =
tipul de acid nucleic), conin ARN, sunt icosahedrale, de aproximativ 30 nm diametru i nu au
anvelop. Clasificarea enterovirusurilor n mai multe subgrupe se bazeaz pe diferene de
patogenitate i gadze, iar divizarea n serotipuri se face prin seroneutralizare:
Virusurile poliomielitice - (V.P.) cu serotipurile 1-3 (tipul 1- Brunhilde; tipul 2 - Lansing;
tipul 3 - Leon) cultiv n culturi celulare de primate.
Tipul 2 Lansing a fost adaptat la roztoare. Provoac leziuni histopatologice caracteristice
prin inoculare direct n SNC la primate.
Virusurile coxsackie sunt divizate n 2 grupuri:
coxsackie grup A - produc la oricelul inoculat miozita generalizat, cu paralizie flasc i
cuprind serotipurile 1-24 (n prezent 23 serotipuri);
coxsackie grup B - produc miozita focal, cu infecie generalizat n miocard, pancreas,
SNC cu paralizie spastic i cuprind serotipurile 1-6;
virusurile ECHO produc efecte citopatice n culturi celulare de primate i cuprind 31
serotipuri recunoscute.
Iniial au fost 34 serotipuri, n urma studiilor virusologice s-au restrns la 31.
Enterovirusuri nou descoperite au fost numerotate 68-72, cu excluderea virusului hepatitic A
(enterovirus 72).
Susceptibilitatea gazdelor ine de prezena receptorilor de membran specifici, iar n cazul
virusului poliomielitic ar fi codificat pe cromosomul uman 19.
PATOGENIE
Patogenia este similar pentru EV, dup modelul poliomielitei foarte bine studiat la primate
i n infecia uman, cu diferene ale organelor int atacate dup viremie.
1) Stadiul intestinal. Infecia se produce prin ingestia de materiale contaminate cu fecale, EV
replicndu-se n faringe i intestinul subire distal (celule mucoase M), iar la 1-3 zile replicarea
este detectabil n esutul limfatic ileal. Durata maxim a excreiei virale din faringe este de 3-4
sptmni, iar din fecale este 5-6 sau mai multe sptmni.
2) Stadiul de viremie.
EV trec n ganglionii limfatici regionali, cervicali i mezenterici i produc o "viremie minor"
tranzitorie. Diseminarea hematogen n SRE (esut reticulo-endotelial) cuprinde ficatul, splina,
mduva spinrii i ganglionii limfatici profunzi.
n infeciile subclinice care sunt majoritare, replicarea viral se oprete sau este stopat de
mecanismele de aprare ale gazdei.

295

La o minoritate de cazuri, replicarea continu n SRE i produce: "viremia major",


coincident cu "boala minor" din poliomielit (nu apare la tulpinile vaccinului Sabin cu excepia
tipului 2).
3) Stadiul de invazie SNC
Diseminarea n organele int cuprinde meningele, cordul i pielea, unde apar leziuni
inflamatorii i necrotice n funcie de titrul infecios viral. V.P. produce necroza neuronilor n
substana cenuie din creier i mduva spinrii. V.P. trece din muchi n SNC via fibrele nervoase,
mai mult dect direct din torentul sanguin.
Imunitatea la EV este specific de tip, iar anticorpii opereaz att n tubul digestiv prevenind
implantarea viral, ct i n snge prevenind diseminarea la organele int. Imunoglobulinele
administrate naintea expunerii la EV previn boala, dar nu modific evoluia infeciei paralitice.
Anticorpii IgA apar n secreiile nazale la 2-4 sptmni dup administrarea vaccinului oral cu virus
poliomielitic viu atenuat (VPO), persist cel puin 15 ani i stopeaz replicarea viral n orofaringe
i intestin.
Anticorpii materni dobndii pasiv transplacentar sau prin lapte previn infecia EV sau
determin evoluia ei subclinic.
Anticorpii IgM i IgG apar la 1-3 zile dupa infecie, IgM cu nivel maxim n prima lun i
dispar la 2-3 luni dup imunizare, iar IgG sunt de subtipul IgG1 i IgG3. IgA n ser au titru jos, 2-6
sptmni i pot lipsi. IgG neutralizani persist n ser pentru toat viaa. Funcia macrofagelor este
critic n rspunsul imun.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalena EV n zona temerat se nregistreaz vara i toamna (n emisfera nordic din iunie
pn n octombrie), n rest evoluia este endemic de-a lungul unui an.
OMS raporteaz la copiii sub 15 ani vrst 3/4 dintre infeciile cu EV.
Infeciile cu EV nonpoliomielice au incidena maxim la sugari, aprnd la 12% dintre nounscui. Nivelul socio-economic, n condiii de aglomeraie i condiii igienice deficitare
favorizeaz rspndirea infeciei, cu mai multe EV asociate (2-4).
Cile de transmitere
Calea fecal-oral predomin n transmiterea infeciei cu EV, dar nu exclude i transmiterea
aerogen. Excepie face virusul coxsackie A 21, care produce infecii respiratorii superioare, fiind
rspndite prin secreii respiratorii i EV 70, agentul conjunctivitei acute hemoragice, care este
rspndit prin mini i instrumente oftalmologice contaminate cu secreii conjunctivale. Contactul
intrafamilial strns este important n diseminarea infeciei, iar reinfeciile nu sunt urmate de boal.
Incidena infeciei i bolii
Majoritatea infeciilor produse de VP slbatic sunt complet asimptomatice (95%) i cel puin
50-80% dintre celelalte EV.
Infeciile simptomatice produc n mod obinuit o boal febril nedifereniat, frecvent
asociat cu simptome de infecie respiratorie superioar.
Meningita aseptic apare majoritar la sugarii mici, pe cnd pleurodinia i miopericardita
apar predominant la adolesceni i adulti tineri.

296

Sexul masculin este afectat de 2 ori mai frecvent, la copii pn la pubertate, dupa care
raportul se inverseaz. Graviditatea crete severitatea infeciei EV, poliomielita paralitic avnd
incidena x2 sau x3 mai mare, ca i efortul fizic intens.
Diagnostic de laborator
izolarea EV n culturi de celule;
teste serologice, mai fidele cu tehnici moleculare de diagnostic;
confirmarea diagnosticului etiologic prin izolarea EV din LCR, lichid pericardic, esuturi sau
snge;
izolarea EV din secreiile faringiene i din scaun = rezultat n 2-5 zile din linii de culturi
celulare: rinichi de maimu i fibroblati embrionari umani. Virusurile Coxsackie A sunt izolate
prin inocularea oricelului nou-nscut;
identificarea EV se face cu antiseruri specifice;
detectarea antigenelor prin contraimunelectroforez (CIE), teste imunoenzimatice i metode de
hibridizare a acizilor nucleici;
metodele PCR sunt sensibile i specifice pentru detectarea i identificarea EV n
specimenele clinice;
testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP;
IgM - pentru EV 70.
TRATAMENT I PROFILAXIE
- La imunocompromii cu infecie EV persistent s-au administrat cu succes imunoglobuline;
- Imunoglobulinele administrate preexpunere reduc riscul poliomielitei paralitice;
- Vaccinarea antipoliomielitic sistematic n mas va duce la eradicarea poliomielitei n anul
2000;
- Msurile igienice simple, ca splatul minilor i dezinfecia ca i autoclavarea obiectelor
contaminate cu fecale i secreii de la pacienii infectai cu EV sunt obligatori n spitale, ca i n
prevenirea epidemiilor;
- Gravidele, mai ales aproape de termen vor evita contactul cu pacienii suspeci de infecie
EV.
7.1.1. POLIOMIELITA
DEFINIIE
Poliomielita este o infecie sistemic produs de virusurile poliomielitice, cu diferite grade de
severitate, care afecteaz predominant SNC i uneori este complicat cu paralizie. Denumirea bolii
deriv din afectarea coarnelor anterioare ale mduvii spinrii, leziunile implicnd neuronii
substanei cenuii (polios = cenuiu; myelos = mduva spinrii).
ETIOLOGIE
Virusurile poliomielitice (VP) sunt membre ale genului ENTEROVIRUS, familia
PICORNAVIRIDAE, cu 3 serotipuri difereniate prin teste de neutralizare: 1, 2, 3, infecia este
urmat de imunitate specific de tip, pe via.
naintea erei vaccinrii majoritatea bolii paralitice era produs de VP tip 1.
Omul este unica gazd natural i rezervor de VP.

297

PATOGENIE
Modelul patogenic al VP a fost descris la infeciile cu EV.
Anatomie Patologic
VP afecteaz n principal neuronii motori i vegetativi.
Distrugerea neuronilor este asociat cu infiltrat inflamator cu polimorfonucleare, limfocite
i macrofage, cu o distribuie absolut caracteristic n substana cenuie a coarnelor anterioare ale
mduvei spinrii, ca i n nucleii motori din punte i bulb.
Semnele clinice depind de severitatea leziunilor. VP atinge un maximum cantitativ n primele
zile dup debutul paraliziei i este nedetectabil dup o sptmn, dar leziunile inflamatorii persist
luni de zile.
EPIDEMIOLOGIE
Poliomielita a produs epidemii sporadice la civa ani, dar introducerea vaccinului inactivat
(VPI) n 1955 i a celui viu atenuat oral (VPO) n 1962 au produs reducerea dramatic a incidenei
poliomielitei paralitice, cu excluderea din circulaie a virusului slbatic, n zonele cu vaccinare
sistematic.
Apariia unor cazuri sporadice este legat de VP din VPO, poliomielita aprnd la recipienii
de vaccin i la contacii lor.
Cazurile la recipieni apar la copiii sub 4 ani vrst, din care 15% au deficite imunitare, ca
dezordinile celulelor B i se produc la 7-21 zile dup administrarea oral a VPO.
Boala la contaci apare la aduli tineri, cu debut la 20-29 zile dup VPO. n ambele cazuri,
80% dintre pacieni contracteaz boala dup prima doz de VPO, VP3 i 2 fiind incriminai. Riscul
este calculat la 1 caz/2,6 milioane doze de vaccin.
TABLOU CLINIC
I. Incubaia este de 9-12 zile (cu extreme de 5-35 zile).
- VP este eliminat n fecale cu 19 zile naintea apariiei paraliziei. Poliomielita prezint
"fenomenul iceberg", cu o proporie de 60 cazuri inaparente clinic, la un caz de boal clinic, sau
de 1000/1, 95% dintre infecii sunt asimptomatice (VP izolat din fecale sau orofaringe sau creterea
titrului anticorpilor).
- Poliomielita abortiv - 4-8% dintre infecii:
febr, cefalee, disfagie, agitatie anorexie, vrsturi i dureri abdominale;
durata: cteva ore; 2-3 zile.
- Poliomielita neparalitic prezint n plus meningit aseptic, iar simptomatologia este mai
accentuat.
- Poliomielita paralitic reprezint 0.1% dintre infeciile cu VP. La copii boala evolueaz
bifazic:
II. Perioada prodromal:
boala minor - coincide cu viremia, are aceiai simptomatologie ca poliomielita abortiv i
dureaz 1-3 zile.
III. Perioada de laten - asimptomatic 2-4 zile.
IV. Perioada de boal major - cu debut brusc, trece prin 2 stadii:

298

a) stadiul preparalitic - durata 1-2 zile, evolueaz cu semne clinice de meningit: cefalee,
febr, stare general modificat, vrsturi, redoarea cefei i pleiocitoz n LCR. Febra urc nc la
37-39C, cu frisoane, n ansamblu curba termic, de la debut i cu ascensiunea din aceast perioad,
realiznd un aspect bifazic. Durerea este caracteristic, la nivelul muchilor, mai ales lombar, sau
cervical, dar poate cuprinde flancurile, abdomenul i membrele. Se poate asocia cu: hiperestezie,
parestezie, spasm muscular involuntar sau fasciculaie muscular.
b) stadiul paralitic se instaleaz cu grade diferite de afectare paralitic, de la slbiciune
muscular parcelar, la quadriplagie.
Caracterele paraliziei:
flasc;
cu refleze osteotendinoase absente
cu distribuie asimetric (cea mai caracteristic);
cu afectarea predominant a muchilor proximali ai membrelor;
mai frecvent la membrele inferioare;
orice combinaie de paralizii la membre, mai frecvent un membru inferior, un bra, sau
ambele membre inferioare sau ambele brae;
paraliziile se extind n 2-3 zile;
uneori n cteva ore se instaleaz quadriplegia i afectarea bulbar;
afebrilitatea marcheaz stoparea progresiei paraliziilor;
paralizia vezicii urinare se asociaz cu cea a membrelor inferioare;
V. Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare
ncepe la 10-14 zile de la debutul bolii majore;
bilanul se face la 1 lun de la debut;
durata cuprinde cteva sptmni, mai multe luni, 1 an sau chiar 2 ani;
instalarea sechelelor;
primele paralizii care retrocedeaz sunt cele aprute tardiv, iniial la extremiti, apoi la
rdcinile membrelor;
proporia recuperrilor n funcie de severitatea paraliziilor:
minime - 100%
moderate - 70%
severe -27-28%
gradul recuperrii n funcie de durata n timp a paraliziei:
maxim - n primele 3 luni - 50%
medie - n primul an pn la 75%
minim - n al doilea i al treilea an pn la 25%
VI. Perioada de sechele
instalarea definitiv a paraliziilor cu atrofie muscular, deformaii i tulburri trofice - 1015% dintre bolnavi;
deformaii frecvente: picior varus ecvin, talus valgus, picior plat, genu recurvatum, picior
balant, deformaiile coloanei vertebrale;

299

tulburri de cretere - scurtarea membrelor paralizate;


membrele paralizate prezint tegumentul subire, atrofic, palid, rece, acoperit de secreie
sudoral.
Sindromul postpoliomielitic
La mai muli ani dup boala acut 20-30% dintre bolnavii complet vindecai de paralizia
poliomielitic prezint: slbiciune muscular, durere, atrofie i oboseal, la aceleai grupe
musculare afectate anterior, cu 25-35 ani n urm, de cauz necunoscut.
Forme clinice:
1. Forme neparalitice
a) infecia inaparent (asimptomatic);
b) forma abortiv;
c) forma meningian;
2) Forme paralitice:
a) forma spinal;
b) forma bulbar;
c) forma encefalitic;
d) forme mixte: spino-bulbare, bulbo-encefalitice, encefalo-mielitice;
e) forme atipice: tetraplegie spastic, mielit transvers, ataxie cerebeloas;
3) Forme clinice dup vrst:
a) la sugar;
b) la aduli.
4) Poliomielita cu virus vaccinal (VPO)
Poliomielita paralitic bulbar
paralizia grupelor musculare inervate de nervii cranieni, ai palatului moale i faringelui, rar
ai laringelui;
simptome: disfagie, vorbire nazonat, uneori dispnee;
cu prognostic grav la implicarea centrilor bulbari circulator i respirator;
frecvena: 5-35% dintre cazurile paralitice;
poliomielita bulbar pur - 10% dintre formele paralitice;
poliomielita bulbo-spinal - mai frecvent;
nervii cranieni frecvent afectai - perechile a IX -a i a X-a;
paralizia faringian este un semn clinic evident;
acumularea secreiilor, cu imposibilitatea nghiirii lor i dispnee;
insuficiena respiratorie prin aspirarea secreiilor este dominant i "amenintoare pentru via";
leziunile centrului respirator se traduc prin respiraii neregulate ca ritm i amploare, fr
alt cauz, puls rapid, creterea TA, asociat cu hipoxie. Progresiv apare respiraie Cheyne-Stokes,
cu confuzie, delir, com i moarte;
afectarea centrului vasomotor se manifest prin colaps circulator sever, uneori ca o
manifestare unic. Apar aritmii cu tahicardie sinusal, bradicardie, prelungirea intervalului Q-T.
Manifestri vegetative: roaa feei, vasoconstricia cutanat, hipertensiunea sever.

300

Encefalita poliomielitic
apare la sugari, cu confuzie i tulburri de contien i este rar;
cu convulsii frecvent;
cu paralizii, care pot fi spastice (sindrom de neuron motor central).
COMPLICAII
Insuficiena respiratorie - este cea mai important complicaie prin:
paralizia muchilor respiratori (diafragm i intercostali);
obstrucia respiratorie produs de leziunile nucleilor nervilor cranieni sau de leziunile
centrului respirator.
Bolnavii prezint tahipnee, anxietate, toracele imobil, respir cu muchii respiratori accesori;
au tusea ineficient, cu respiraie necat n secreii.
pneumonie de aspiraie;
edem pulmonar asociat cu poliomielita bulbar;
embolie pulmonar prin staza venoas a membrelor paralizate.
Miocardita - diagnostic necroptic, rar diagnosticat clinic: modificri ECG comune;
insuficiena cardiac greu de deosebit de poliomielita bulbar.
Gastrointestinale: hemoragie, ileus paralitic i dilataie gastric.
Infecii urinare de cateter i calculi ureterali prin imobilitate prelungit.
Factorii de risc ai producerii paraliziei:
la biei nainte de pubertate;
graviditatea;
cu imunodeficien izolat a celulelor B sau cu sindrom de imunodeficien sever
combinat - mai frecvent cu VPO tip 2, de 2000 x mai mult dect la normali. Incubaia este lung,
de la 30 la 120 zile, cu paralizii care apar mai multe sptmni, meningit cronic, ca i excreie
fecal cronic de virus. Tratamentul cu IG - IV poate ncetini sau ajuta la retrocedarea paraliziilor,
dar prognosticul este sever.
exerciiul fizic intens;
injecii sau traume cu 2-4 sptmni nainte de debutul infeciei;
amigdalectomie (crete riscul de 8 ori);
factori genetici - gen pe cromosomul uman 19 i antigene de histocompatibilitate.
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
date epidemiologice:
contact infectant intrafamilial sau n colectiviti nchise;
epidemie;
campanie de vaccinare (VPO);
date clinice:
examen clinic minuios pentru decelarea sindromului meningian i a semnelor neurologice
discrete asigur diagnosticul precoce;
date de laborator.

301

Diagnostic de laborator
leucograma normal sau cu leucocitoz moderat;
examenul LCR cu modificri de meningit viral;
izolarea VP din secreiile faringiene n prima sptmn de boal i din fecale mai multe
sptmni; mai rar din LCR ;
la cazuri letale - VP izolat din LCR, creier sau mduva spinrii.
testele de difereniere a VP izolat - de tip slbatic sau cu markeri de virus din vaccin;
diagnostic serologic: RFC i testul de neutralizare pe seruri pereche din perioada acut i
convalescent, cu antigene ale celor 3 serotipuri - testul de neutralizare este specific de tip.
Diagnostic diferenial
poliomielita abortiv ca i meningita aseptic preteaz la diagnostic diferenial larg cu multe
afeciuni virale;
poliomielita paralitic trebuie diferenia n primul rnd de sindromul GUILLAINBARRE;
Poliomielita
febr
sindrom meningian prezent
boal acut
paralizie asimetric
extinderea paraliziilor n 3-4 zile
LCR
- pleiocitoz 20-500 mmc
- proteinorahie puin crescut

Sindrom Guillain-Barre
paralizie simetric i ascendent
tulburri de sensibilitate la 80% dintre
cazuri
diplegie facial (50%)
extinderea paraliziilor n 2 sptmni
parestezii
LCR cu disociere albumino-citologic
- proteinorahie crescut
- 10 elemente /mmc

mielita transvers: deficite motorii i de sensibilitate, cu paralizie spastic; tulburri


sfincteriene;
paralizii produse de virusuri nonpoliomielitice; isterie;
neuropatii din difterie i botulism;
pseudoparalizii la copii cu artrit sau osteomielit;
encefalite cu paralizii.
PROGNOSTIC
Mortalitatea n era poliomielitei epidemice s-a situat la nivelul de 5-10% pentru toate formele
paralitice i 20-60% pentru formele bulbare.
Sechele frecvente apar la 2/3 dintre poliomielitele paralitice ca slbiciune permanent, iar
formele severe au sechele variate. Formele "amenintoare pentru via" ca poliomielita bulbar n
prima sptmn, nu las dect rar sechele. Paralizia faringian se vindec n 10 zile, eventual
complet. Paralizia muscular progreseaz n 1-3 zile, ocazional pn la o sptmn. Retrocedarea
se produce ntr-o lun de zile, foarte puin n 9 luni, dar pacienii beneficiaz de reeducarea
muchilor intaci pentru eforturi adiionale.
TRATAMENT

302

nu exist ageni antivirali specifici;


tratamentul este suportiv i simptomatic;
spitalizare obligatorie n perioada acut a paraliziilor;
repausul la pat este esenial pentru prevenirea amplificrii i extinderii paraliziilor;
suport pentru plasarea piciorului paralizat n unghi drept, pentru prevenirea deformaiilor;
mpachetri calde musculare pentru ameliorarea durerii i spasmului la ncetarea progresiei
paraliziilor;
pentru paralizia muchilor respiratori este necesar ventilaia mecanic, naintea apariiei
hipoxiei, la scderea capacitii vitale sub 50%;
tanc respirator (depit);
ventilator cu presiune pozitiv;
drenajul postural i aspiraia secreiilor stagnante n poliomielita bulbar, sau intubaia
traheal;
cateter vezical (paralizie);
recuperare neuro-motorie pentru sechele.
PROFILAXIE
Vaccinuri
1955 - VPI - Salk - cu virus inactivat
1962 - VPO - Sabin - cu virus viu atenuat prin pasaj multiplu al VP n culturi de celule
renale de maimu i selectarea mutantelor cu virulen redus pentru primate:
avantaje: imunogenicitatea superioar; cost mai redus; uurina administrrii orale; rspndirea
virusului vaccinal la neimunizai; inducia imunitii gastrointestinale.
Ambele au dus la limitarea i chiar eradicarea n anumite ri a poliomielitei naturale.
Producia VPI actual a crescut potenialul su imunogen, cu o eficacitate de 99%.
Se recomand 3 doze la vrsta de 2 luni, 4 luni i 12-18 luni, att la VPI, ct i la VPO.
VPI este preferat pentru imunodeficieni i aduli nevaccinai. Doze de rapel se administreaz
la vrsta de 4-6 ani.
Exist opiunea administrrii VPI urmat de VPO, pentru reducerea riscului poliomielitei
paralitice asociate VPO.
Poliomielita a fost eradicat n emisfera de Vest n 1991, dar mai apar epidemii i cazuri
endemice n ri subdezvoltate, mai ales n Asia i Africa Subsaharian.
- OMS a propus eradicarea poliomielitei pn n anul 2000. Campanii suplimentare de
vaccinare au cuprins 300 milioane copii sub 5 ani n 51 ri, n 1995.
Vaccinarea sistematic este completat cu zilele naionale de vaccinare, pe tot globul.
7.1.2. INFECII CU VIRUSURI COXSACKIE, ECHO I
ENTEROVIRUSURI NOI
Majoritatea infeciilor produse de EV nonpoliomielitice (> 90%) sunt asimptomatice sau boli
febrile nedifereniate.

303

Spectrul clinic al acestor infecii este vast, iar gruparea lor se bazeaz att pe caracterele lor
clinice, ct i pe cele etiologice (Tabel 7.1)
TABEL 7.1 Spectrul clinic al infeciilor cu virusuri Coxsackie i ECHO
(J. F. MODLIN, 1995)
V. COXSACKIE
V. COXSACKIE
V. ECHO
grup A
grup B
Boli
Infecie asimptomatic
Infecie asimptomatica Infecie asimptomatic
asociate cu Boal febril simptome Boal febril
Boal febril simptome
multe EV
respiratorii
simptome respiratorii
respiratorii
Meningit aseptic 1-11,
Meningit aseptic 1-6 Meningit aseptic toate n
14, 16, 18, 22, 24
Encefalit 1-3, 5, 6
afar de 24, 26, 29, 32
Encefalit 2, 5, 6, 7, 9
Paralizii 1-6
Encefalit 2-4, 6, 7, 9, 11,
Paralizii 4, 6, 7, 9, 11, 14,
14.17-19, 25
21
Paralizii 1-4, 6, 7, 9, 11, 14,
16, 18, 19, 30
Boli mai
Herpangina 2-6, 8, 10, 22 Exantem 1, 3, 4, 5
Exantem, n special 9, 16 i
caracteristi Sindromul gurii, minilor Pleurodinie 1-5
1-8, 11, 14, 18, 19, 25, 30,
ce unor
i picioarelor 5, 7, 9, 10,
Pericardit 1-5
32, 33
grupe
16
Miocardit 1-5
Boal generalizat a nouparticulare Faringita limfonodular 10 Boal generalizat a
nscutului 4, 6, 7, 9, 11, 12,
sau
Exantem 2, 4, 5, 9, 16
nou-nscutului 1-5
14, 19, 21, 51
serotipuri
Conjunctivit epidemic
Diaree neonatal 11, 14, 18
24
Meningoencefalit cronic la
agammaglobulinemici 2, 3,
5, 9, 11, 19, 24, 25, 30,33
Rol
Diaree
Diaree
Diaree
etiologic
Sindrom hemolitic Miozit 2, 6
Sindrom hemolitic - uremic
Diabet zaharat
22
nedefinit
uremic 4
Sindrom hemolitic Sindrom Reye
sau incert
Miozit 9
Sindrom Guillain-Barre 2, uremic 2, 4
Miozit 9,11
5, 9
Sindrom
Sindrom Guillain-Barre 6,
Sindrom Reye
mononucleozic 5
22
Sindrom mononucleozic
Sindrom Reye
Limfocitoz infecioas 25
Limfocitoz infecioas
I. Boli produse de multe serotipuri de EV
meningita acut aseptic - peste 90% sunt produse de virusuri coxsackie grupa B i ECHO,
n special B2, B5 i ECHO serotipurile 4, 6, 9, 11, 16, i 30;
apare frecvent la sugari;
caracterele LCR - clar, uor hipertensiv cu pleiocitoz 10-500/mmc (1000), iniial PMN, dar
rapid vireaz la limfocite, n general cu biochimie LCR normal;
izolarea EV din LCR - ECH09 i 18 asociat cu cea din secreiile faringiene i fecale;
encefalita meningit = 11-12% dintre encefalitele virale;
EV izolate din creier sau LCR, sau secreii faringiene i fecale;
serologice pentru EV;
apare n cadrul bolii sistemice la nou-nscut;

304

paralizii i alte complicaii neurologice:


izolare EV din fecale;
serologie pentru EV;
apare n cadrul bolii sistemice la nou-nscut;
paralizii i alte cmplicaii neurologice:
izolare EV din fecale;
serologie pentru EV;
sindrom Guillain-Barre;
mielit transvers;
sindrom Reye.
exanteme:
maculos, peteial, rubeoliform, rujeoliform, roseoliform, veziculos;
exantem rubeoliform - ECHO9;
erupie veziculoas distinctiv cu stomatit veziculoas produs de virusul Coxsackie A16:
"boala gurii-minilor i picioarelor" (hand-foot and mouth disease = HFM);
copii sub vrsta de 10 ani;
disfagie, febr 38-39C;
veziculele bucale formeaz bule, care se ulcereaz frecvent, la polul oral anterior, pe faa
intern a buzelor i limb;
vezicule diseminate la extremiti (75%);
incluzii nucleare eozinofilice i particule intracitoplasmatice de EV;
alte virusuri coxsackie: A5, A7, A9, A10, B2, B5; EV 71;
transmitere intrafamilial;
la copiii cu eczem atopic = "eczema coxsackium";
vezicule localizate subepidermic, acompaniate de inflamaie cu PMN i limfocite, ca i de
acantoliz epidermic;
boli acute respiratorii:
"gripa de var" cu aspect de IACRS;
"guturai" - coxsackie A21 i A24;
traheobronite, laringite, pneumonii, broniolote, bronhopneumonii;
II. Boli caracteristice unor grupuri i serotipuri de EV
herpangina
erupie veziculoas a palatului moale i amigdalelor (enantem);
febr, disfagie, vrsturi, mialgii, cefalee;
la copiii de 3-10 ani vrst;
transmitere intrafamilial;
virusuri coxsackie grup A - tipuri 1 - 10, 16, 22;
variant: faringita limfonodular acut (virusuri coxsackie A10) cu noduli limfocitari;
boal a cavitii orale posterioare;
izolarea EV din faringe sau fecale;

305

pleurodinia epidemic
virusuri coxsackie grupa B;
boala muscular;
febr 38-39C, disfagie, cefalee;
durere muscular la nivelul toracelui inferior i abdomenului superior, spasmodic i paroxistic;
izolare EV din faringe i fecale, serologie pentru EV;
miopericardit
virusuri coxsackie grupa B tip 2-5 i alte EV;
replicarea EV n fibrele musculare cu necroz, infiltraie cu PMN, limfocite, plasmocite i
macrofage;
adolesceni i aduli tineri;
febr, dispnee, dureri toracice;
frecturi pericardice, lichid pericardic, dilataie cardiac, ritm de galop, modificri ECG
multiple;
letalitate 0-4%;
infecia neonatal
boal fulminant fatal;
virusuri coxsackie grupa B serotipuri 2-5 i ECHO 11;
infecii materne i nosocomiale;
miocardit, hepatit fulminant, encefalit, insuficien organic multipl;
mortalitate 50-80-90%;
izolare EV din snge, secreii multiple, LCR, fecale, esuturi i serologie pentru EV;
IG-IV n doze mari, plasm proaspt congelat, vitaminaK,I.V. concentrat eritrocitar i
trombocitar;
meningoencefalita cronic la imunocompromii;
disfuncia limfocitelor B, copii cu X-linked agammaglobulinemie, transplante medulare;
virusuri ECHO;
EV n LCR (PCR) i organe;
infecie persistent, cu mers letal;
IG-IV profilactic;
III.Conjunctivita hemoragic acut
EV70, virusuri coxsackie A24;
epidemie cu sute de mii de cazuri, pandemie asemntoare gripei din 1969, mai ales n Asia
i Africa;
transmitere prin mini contaminate cu secreii lacrimale;
izolare EV din conjunctive;
aglomeraie, condiii sanitare deficitare;
infecii nasocomiale oftalmologice;
dureri oculare, fotofobie, edemaierea pleoapelor i secreii apoase cu PMN;
hemoragie subconjunctival profuz;

306

keratit, suprainfecii bacteriene;


uneori paralizii asemntoare poliomielitei;
izolare EV din secreiile conjunctivale i serologie pentru EV;
infecii produse de EV71
SUA, Bulgaria i Ungaria - boli asemntoare poliomielitei, cu multe cazuri letale;
IV. Boli cu etiologie EV incert sau nedefinit
gastroenteritele - virusuri ECHO 11, 14, 18;
sindromul hemolitic - uremic - virusuri coxsackie A4, B2, B4;
hepatit, pancreatit, orhit, artrit;
diabet zaharat - virusuri coxsackie;
sindrom mononucleozic, limfocitoza infecioas.
7.2. TETANOSUL
Conf. dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Tetanosul este o boal acut infecioas determinat de bacilul tetanic (Clostridium tetani)
care se caracterizeaz prin prezena unei infectii la poarta de intrare, de unde toxina tetanic
difuzeaz n organism. Clinic, tetanosul se manifest prin contractura tonic a musculaturii i crize
de contracturi paroxistice, cu evoluie grav i letalitate mare (30-40%).
ETIOLOGIE
Agentul etiologic este Clostridium tetani, un bacil grampozitiv, anaerob, mobil, cu cili
peritrichi, avnd la un capt un spor, cu aspect general de "ac cu gmlie" sau de "rachet".
Rezistena n mediu a sporilor este crescut: la lumin o lun, iar la ntuneric ani de zile. De
asemenea au rezisten 2 luni n alcool de 90 i la antiseptice. Sunt omor prin cldur n 15
minute la 100C i prin autoclavare la 120C n 15 minute. Multiplicarea are loc n anaerobioz .
Secret o toxin extrem de puternic, doza letal pentru om fiind de 0,1-0,25 mg (1mg de toxin
purificat conine 75 milioane de doze minime letale pentru cobai).
Sporii de bacili tetanici sunt extrem de rspndii n sol fiind un germen teluric. Bacilul
tetanic face parte din flora natural a intestinului bovinelor, cailor i oilor. Germenul este sensibil la
penicilin , tetraciclin, cloramfenicol, eritromicin, cefoxitin i rezistent la aminoglicozide.
EPIDEMIOLOGIE
Bacilul tetanic este rspndit pe ntregul glob iar morbiditatea maxim se ntlnete la tropice.
Curba sezonier arat incidena maxim n lunile calde, din mai pn n septembrie. Receptivitatea
la boal este general.
Rezervorul de infecie este constituit din animale i oameni, care contamineaz solul prin
excreii.
Transmiterea se face prin contact direct cu solul contaminat att cu bacili tetanici ct i cu
spori, ca i cu obiecte contaminate la nivelul plgilor tegumentare sau ale mucoaselor. O mare
varietate de plgi sunt tetanigene: traumatice, contuze, profunde, nepturi, plaga ombilical la nou
nscut sau ulcere varicoase.

307

Imunitatea dup boal este slab sau absent, sunt posibile rembolnviri, care pot fi
prevenite numai prin imunizare activ , cu anatoxin tetanic n schem complet, ceea ce asigur
imunitatea pentru 10 ani.
PATOGENIE
Plgile cu risc tetanigen au urmtoarele caracteristici: plgi murdrite cu pmnt, mai ales
contuze, profunde, anfractuoase, cu esuturi devitalizate i corpi strini. De asemenea plgile prin
nepturi profunde cu spini i achii, cele cu condiii de anaerobioz favorabile multiplicrii
germenului, ca i cele cu esuturi necrozate, plgile de rzboi, produse n accidente de circulaie,
postoperatorii (intervenii pe tubul digestiv, praf contaminat n slile de operaii i catgut
contaminat) sunt plgi cu risc crescut tetanigen. A fost descris reactivarea sporilor tetanici din
plgile vechi de rzboi prin reintervenii chirurgicale.
O alt varietate de plgi tetanigene este reprezentat de plgile uterine postpartum i
postabortum, plaga ombilical la nou nscut, ulcerele varicoase, extraciile dentare , arsuri,
degerturi, fracturi deschise, injecii septice (chinin i fenilbutazon cu efect antiinflamator i
antifagocitar).
In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare rmne necunoscut, fiind o eroziune mucoas sau o
plag prin neptur nesesizabil.
Multiplicarea germenului are loc la locul inoculrii iar infecia este cantonat la poarta de
intrare. Exotoxina tetanic, care este o neurotoxin extrem de puternic difuzeaz n organism.
Toxina ajunge n sistemul nervos pe calea nervilor periferici i secundar pe cale sanguin sau
limfatic, unde se fixeaz datorit afinitii foarte mari. Aciunea la nivelul centrilor motori i
confer denumirea de "tetano spasmin:" Bacilul tetanic secret "hemolizina" cu aciune necrotic
i cardiotoxic.
Mecanismul de aciune al exotoxinei este de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazic).
Toxina reduce sau blocheaz inhibiia fiziologic de la nivelul sinapselor , neuronilor, mduvei
spinrii, determinnd excitabilitate neuromotorie crescut, crize paroxistice de contractur, care se
produc la cea mai mic excitaie (auditiv, vizual, tactil).
Starea de contractur muscular permanent i crizele paroxistice de contractur determin un
catabolism excesiv, febr, acidoz i dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale
bolnavilor sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fa de normal, ceea ce oblig la un aport
proteic zilnic crescut i un numr de calorii de 2000-5000 /zi.
Aspectul anatomopatologic nu este specific: macroscopic se constat hiperemie a creierului i
mduvei spinrii cu hemoragii punctiforme.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 3-30 zile n funcie de intensitatea infeciei tetanigene (cu ct incubai este
mai scurt, cu att boala este mai sever). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmtoarele
prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzaia de arsur la nivelul plgii tresriri musculare,
anxietate, iritabilitate, insomnie i trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii
muchilor maseteri).

308

Perioada de stare se caracterizeaz prin contractura tonic a ntregii musculaturi scheletice.


Contractura musculaturii feei mbrac un aspect caracteristic: "risus sardonicus" (fruntea ncreit,
pleoapele pe jumtate nchise i colurile gurii trase n jos). Bolnavul prezint unele poziii
caracteristice: opistotonus (contractura extensorilor) emprostotonus (contractura flexorilor)
ortotonus sau tetanos rigid (contractura egal a flexorilor i extensorilor).
Pe fondul contracturii tonice orice excitaie determin apariia de crize de contracturi
musculare paroxistice foarte dureroase cu: spasm glotic, spasmul muchilor respiratori, ceea ce duce
la asfixie, cianoz i aspirarea secreiilor nazo-faringiene. Contracturile musculare pot determina
rupturi ale muchilor, deplasri i fracturi osoase. Orice excitaie declaneaz crizele de contractur:
o mic atingere, zgomotul, lumina sau curenii de aer. Bolnavul este contient, iar tulburrile de
contien sunt consecina dereglrilor metabolice profunde sau ale tratamentului. Semnele clinice
de gravitate sunt: febra, tahicardia i insuficiena respiratorie. Bolnavii mai prezint artropatii, retenie
azotat, oligurie i variaii ale TA.
FORME CLINICE
1. Tetanosul generalizat se caracterizeaz prin contractura ntregii musculaturi i cu ct
generalizarea este mai rapid, cu att forma este mai grav. De menionat c generalizarea
contracturilor n mai puin de 48 ore anun o evoluie fatal.
Forme supraacute cu incubaie de 3-4 zile;
Forme acute - forma comun descris ;
Forme uoare;
Forme cronice cu evoluie de 2-3 sptmni, dar care pot duce la exitus.
2. Tetanosul frust apare la persoane parial imunizate, cu simptome discrete: rigiditate, trismus
i reflexe osteotendinoase exagerate.
3. Tetanosul splanhnic este o form sever, care apare posttraumatic, postoperator, n intervenii
pe tubul digestiv sau postpartum.
4. Tetanosul neonatorum care apare la nou nscui, cu poarta de intrare plaga ombilical
infectat prin tratament septic ( natere empiric) i are incubaia de 3-15 zile. Semnele clinice sunt:
trismusul, refuzul suptului urmat de tetanos generalizat cu aspect grav i mortalitate de 50-90%
dintre cazuri.
5. Tetanosul localizat care este limitat la locul plgii:
cefalic prezentnd contracturi musculare la fa i paralizii ale nervilor cranieni. Ulterior se
poate generaliza.
la nivelul membrelor unde este localizat plaga tetanigen.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se face pe date anamnestice, semne clinice i date de laborator.
Izolarea bacilului tetanic se face dup culturi din plag pe medii anaerobe. In faza iniial
diagnosticul diferenial cu unele afeciuni neurologice se poate face cu ajutorul electromiogramei.
Diagnosticul diferenial al trismusului se face cu abcesul molarul de minte, osteita de mandibul,
artrita temporomandibular, flegmonul amigdalian adenita supurat, sibmandibular i parotidita

309

supurat. In perioada de stare diagnosticul diferenial include: meningita acut, tetania, rabia,
intoxicaiile cu stricnin i reaciile adverse la fenotiazin.
EVOLUIE
Tetanosul netratat se soldeaz cu deces, iar cazurile tratate evolueaz n funcie de forma
clinic, mortalitatea maxim nregistrndu-se la nou-nscui i la vrstnici. Cauzele decesului rezid
n aciunea toxinei pe centrii bulbari vitali, direct asupra cordului, n dezechilibrele
hidroelectrolitice, starea de acidoz, hipoxie, suprainfecii bacteriene cu pneumonie de aspiraie i
asfixie mecanic.
COMPLICAII
n tetanos apar tulburri circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale i tahicardie. La
nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspiraie, iar la nivel gastrointestinal: dilataie gastric
acut i ileus paralitic. La nivelul sistemului osteoarticular apar osteoporoz deformaii ale coloanei
vertebrale, tasri, scolioze i fracturi.
PROGNOSTICUL
Este sever n tetanosul cu incubaie scurt i generalizare foarte rapid.
TRATAMENT
Tetanosul este o boal cu spitalizare obligatorie n centre specializate de terapie intensiv.
1. Tratamentul etiologic se adreseaz neutralizarii toxinei circulante cu ser antitetanic
(antitoxina tetanic) n doz unic de 20.000 UI la adult i de 3000-20.000 UI la copil. Va fi
administrat 1/3 IV i 2/3 IM , dupa testarea prealabila a sensibilizrii la serul heterolog antitetanic.
Se poate administra intrarahidian imunoglobulin specific antitetanic n doz de 500 UI. De cte
ori va fi posibil serul heterolog se nlocuiete cu imunoglobuline umane specifice antitetanice n
doz de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu acioneaz asupra toxinei fixate n sistemul nervos.
Administrarea de ser antitetanic se asociaz cu anatoxina tetanic administrat ntr-o regiune
anatomic diferit.
Antibioticoterapia const din administrarea de penicilina G n doz de 2-4 milioane UI/zi IV
sau IM, eventual de cefalosporine (cefoxitin).
2. Tratament chirurgical
Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plgii, excizia prilor
devitalizate i eliminarea corpilor strini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanic i
antibioticoterapie.
3. Tratamentul de sedare i control al contracturilor este imperios necesar i se face cu:
diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, n doze de 60-100 mg/zi (forme uoare), 100240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral;
fenobarbital asociat n doz 0,4-0,8 g/zi;
petidina (mialgin),0,10 g/8h IV sau IM;
clorpromazin 0,5 mg/kg/zi: petidina i clorpromazina prezint riscul deprimrii respiraiei.
Curarizarea i respiraia asistat sunt rezervate formelor severe de tetanos pentru curarizare se
folosete galamina (flaxedil n doz de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, dtubocurarina. Traheostomia este necesar pentru aspirarea secreiilor traheobronice.

310

4. Tratamentul de susinere a funciilor vitale prin perfuzii de reechilibrare hidroelectrolitic,


aport caloric i de aminoacizi.
5. Alimentaie pe sond nazogastric.
PROFILAXIE
Msurile preventive permenente includ imunizarea activ cu anatoxin tetanic, care
garanteaz imunitatea solid i de lung durat, n cadrul programului de vaccinri cu DTP. Nivelul
minim protector de antitoxin este de 0,01 UA/ml de ser.
n ara noastr vaccinarea antitetanic se realizeaz astfel:
primovaccinarea cu DTP de la vrsta de 3 luni cu 3 doze de 0,5 ml IM la cte 4 sptmni
interval;
revaccinarea I se face la 6 luni dupa terminarea primovaccinarii (0,5 ml IM);
revaccinarea II - la 18 luni de la primovaccinare (0,5 ml IM);
revaccinarea III - 6-7 ani vrst cu bivaccin (DT 0,5 ml IM);
La copiii peste 14 ani i la aduli, primovaccinarea se face cu 2 doze de ATPA (anatoxin
tetanic purificat i adsorbit) de 0,5 ml IM la cte 4 sptmni interval. Urmeaz revaccinarea II
la 5 ani de la priomovaccinare cu ATPA 0,5 ml IM i rapelul periodic la interval de cte 10 ani, la
fel. De asemenea se practic rapelul naintea interveniilor pe tubul digestiv.
2. Profilaxia tetanosului neotarorum se face prin vaccinarea gravidelor: la cele nevaccinate se
practic primovaccinarea din luna a VI-a a primei sarcini, iar la cele vaccinate prin revaccinare cu
ATPA 0,5 ml IM, la prima sarcin, din luna a VI-a, iar dac au trecut mai mult de 10 ani de la
ultima revaciinare se procedeaz la administrarea de ATPA 0,5 ml IM. Durata protectiei dupa
vaccinare este de 3-5 ani. Reaciile adverse la ATPA sunt:
reacii alergice locale: roa, tumefacie, fenomen Arthus granulom;
reacii generale: eruptie, prurit;
complicaii neurologice: nevrite, afazie, convulsii;
reacii anafilactice.
3. Profilaxia tetanosului n cazul unei plgi cu risc tetanigen:
Persoanele imunizate activ antitetanic n ultimii 5 ani vor face rapel cu ATPA 0,5 ml IM,
toaleta chirurgical a plgii, splare cu ap oxigenat, antibioticoterapie (penicilin, tetraciclin)
timp de 7-10 zile. La rniii grav, n stare de oc, cu plgi multiple, hemoragii masive, infecie HIV,
se administreaz ser antitetanic 10.000 U sau imunoglobuline specifice umane antitetanice, urmate
de vaccinarea antitetanic.
Persoanele neimunizate activ sau imunizate incomplet antitetanic vor face ser antitetanic n
doz de 3000-10.000 U sau imunoglobuline umane specifice antitetanice 500 U, urmate de
imunizare activ cu ATPA n 3 doze de 0,5 ml IM la interval de cte 14 zile.

311

7.3. BOTULISMUL
Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Botulismul este o toxiinfecie cu caracter de intoxicaie sever, produs de tipurile de
exotoxine botulinice A, B, D, E, potenial grav, n care bolnavul prezint caracteristic paralizii
nervoase de tip periferic.
ETIOLOGIE
Agentul etiologic al botulismului este Clostidium botulinum, bacil Gram pozitiv, anaerob
strict, teluric. Dei au fost identificate 7 tulpini ( A,B,C,D,E, F,G ), numai tipurile A, B, D,E i
toxinele lor sunt implicate n patologia uman. Este un germen ciliat, productor de spori foarte
rezisteni (autoclavare 1200 C).
EPIDEMIOLOGIE
Frecvena
Este o maladie rar, ubiquitar pe tot globul, 60% dintre cazuri apar la brbai, cu vrsta
medie de 31 ani. Au fost descrise apariii epidemice la sugari.
Transmiterea bolii se face prin consumul de alimente contaminate.
Contaminarea alimentalor se face n 3 moduri:
1. Contaminarea exogen indirect este modul de contaminare al botulismului alimentar.
Toxina este ingerat cu alimentul contaminat, de obicei, o conserv fabricat artizanal.
Denumirea bolii deriv de la botula ( crnat), datnd din 1820 ( J. Kerner).
Tipul de aliment conine un anumit tip de toxin: tipul A n conserve vegetale - 60% din
cazuri n SUA, iar tipul B n jambon - 97% din cazuri n Frana.
2. Contaminarea exogen direct este modul de contaminare al botulismului de inoculare. (
16/ 354 n SUA).
La toxicomani, din plgi (ca n tetanos), toxina trece direct n torentul sanguin.
Contaminarea endogen este modul de contaminare al botulismului la sugar. n acest caz
are loc dezvoltarea intestinal a C. botulinum, cu secreia in situ a toxinei.
PATOGENIE
Simptomatologia se datoreaz neurotoxinei proteice, termolabile, secretat n timpul creterii
bacteriene, sub forma unei protoxine slab virulente, care se transform in vivo n toxin activ,
printr-o aciune enzimatic.
Toxina botulinic este substana biologic cea mai toxic cunoscut (1 mg comine 20 de
milioane de doze letale pentru oarece).
Locul ei de aciune este sinapsa colinergic a sistemului nervos autonom (parasimpatic) i
jonciunea neuromuscular.
Toxina blocheaz n mod specific i ireversibil transmisiunea neuromuscular, mpiedicnd
eliberarea acetilcolinei i interfernd cu micrile ionului de calciu. Toxina nu trece bariera
hematocerebral, de unde lipsa afectrii SNC.
ANATOMIE PATOLOGIC

312

Toxina provoac leziuni de degenerescen n ficat, rinichi, nervi, leziuni n neuronii motori:
cromatoliz, vacuolizare, liza granulaiilor Nissl.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 5 ore-5 zile (excepional mai mult, depinde de tipul i cantitatea toxinei
ingerate).
Perioada de invazie. n 60% dintre cazuri apar semne digestive: greuri, vrsturi, dureri
abdominale, diaree.
Perioada de stare se manifest prin paralizii caracteristice: bilaterale, simetrice, asociate cu
tulburri secretorii (sindrom uscat), semne oculare: presbiie acut, prin paralizia acomodrii,
midriaz, diplopie, hiposecreie lacrimal, semne oro-faringiene: disfonie, uscciune bucal i
disfagie prin hiposecreie salivar, atonie esofagian (cale fals), pneumonie de aspiraie, infecii
endobucale, semne urinare: disurie sau retenie de urin, semne digestive: constipaie. Formele
severe prezint: astenie, slbiciune muscular, usccinea tegumentelor, paralizie periferic,
afectarea respiratorie paralitic.
Sunt absente: febra, s. meningian i afecterea SNC.
Botulismul sugarilor apare n primele 6 luni de via cu: constipaie, paralizii de nervi
cranieni (ptoz palpebral, oftalmoplegie, paralizia deglutiiei). Ulterior apar paralizii la muchii
trunchiului (hipotonie muscular, flacciditate), letargie i insuficien respiratorie acut. Reprezint
5-15% dintre cazurile de moarte subit la sugari. Mortalitatea la cei tratai scade la 3%.
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
- date epidemiologice: ingestia aceluiai aliment de ctre mai multe persoane, cu acelai
tablou clinic.
- date de laborator:
1.Toxinemie pozitiv la 60% dintre cazuri, cu durata de 15- 30 zile sau mai mult.
Toxinotipia prin seroneutralizare specific a toxinei la animale (oarece), din produse
patologice variate: ser, plag, fecale, aliment contaminat.
2. Evidenierea germenului n fecale i n aliment este lung, laborioas i tardiv. Este
pozitiv n 75% din cazuri la copil. Se fac culturi aerobe i anaerobe.
3. Electromiografia este de interes
diagnostic i prognostic, demonstrnd blocul
neuromuscular presinaptic i intensitatea lui.
Diagnosticul diferenial este strns, cu numeroase boli neurologice: sindrom Guillain
Barr, paralizii difterice, poliomielit, myastenia gravis, accident hemoragic cerebral, scleroz
lateral amiotrofic, scleroz n plci, tumori cerebrale, encefalit. Trebuie eliminate intoxicaii
acute cu atropin, alcool metilic, ciuperci, oxid de carbon.
PROGNOSTIC
Mortalitaea global este de 11% n SUA, iar n Frana, de 1/126 ( 20-30-50%).
TRATAMENT
Tratamentul curativ cuprinde:
- spltur gastric, clism, purgativ,

313

- spitalizare obligatorie,
- repaus absolut,
- simptomatic: suportiv, supraveghere strict,
- nutriie parenteral,
- sond gastric,
- terapie intensiv,
- ventilaie asistat,
- nu se dau antibiotice.
Tratamentul etiologic const n seroterapie. Are inconvenientele unui ser heterolog.
Antitoxina botulinic - ser antibotulinic polivalent (A+B+E) sau (A+B) sau monovalent ( dup
identificarea toxinei).
De elecie se administreaz guanidin care se opune toxinei la nivelul jonciunii
neuromusculare. Se utilizeaz sirop de clorhidrat de guanidin 30 mg/kg/zi, n 3 prize, oral.
PROFILAXIE
Msurile de profilaxie constau n
- declarare obligatorie nominal,
- reguli simple de igien n prepararea conservelor familiale,
- orice preparat conservat la domiciliu va fi fiert peste 10 minute.
7.4. MENINGITE ACUTE
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Meningitele acute sunt inflamaii acute ale meningelor, produse de ageni infecioi,
caracterizate prin prezena de leucocite n lichidul cefalorahidian (LCR) i manifestate clinic prin
instalarea semnelor de iritaie meningean ntr-un interval de la cteva ore la cteva zile.
Meningita cronic se instaleaz n intervale de sptmni luni (se admite n general o
perioad de 4 sptmni).
Orice afectare inflamatorie a meningelui se nsoete de o afectare a encefalului orice
meningit are encefalita sa i invers. n encefalit predomin manifestrile de alterare a contienei
(de la stupor la com).
Meningismul se manifest prin prezena sindromului meningean, fr modificri de LCR.
nsoete unele afeciuni infecioase (pneumonii, grip, scarlatin) i se datoreaz unui mecanism
toxic.
Reacia meningean este un sindrom meningian clinic manifest, nsoit de o modificare
minim de LCR, ce apare n cursul unor boli infecioase (tifos exantematic, febr tifoid).
CLASIFICARE
A. Dup aspectul macroscopic al LCR:
a) Meningite cu lichid clar: virale (cele mai frecvente), tuberculoase, meningita din:
leptospiroz, bruceloz, spirochete, fungi, bacteriene fr reacie celular (forme fulminante);

314

b) Meningite purulente: bacteriene (cele mai frecvente)


c) Meningite hemoragice: antrax, listeria.
B. Dup agentul etiologic:
I. Infecios:
a) Viral: enterovirusuri nonpolio (v. echo, coxsackie), urlian, arbovirusuri (n funcie de
regiunea geografic Romnia West Nile, USA v.St.Louis, v. encefalitei equine de Venezuela,
v. febrei de Colorado), herpes virusuri (VHS tip 2, tip 1, VVZ, CMV, VEB, herpesvirus tip6),
virusul corimeningitei limfocitare, HIV, adenovirusuri, virusurile poliomielitice.
b) Rickettsii : Rickettsia rickettsii febra ptat a Munilor Stncoi, R. conorii, R.
prowazekii, R. typhi, R. tsutsugamushi, Ehrlichia.
c) bacterii: Haemophillus influenzae, Neisseria meningitidis, Strepcoccus pneumoniae,
Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, Propionibacterium acnes, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonelle spp., Nocardia spp., Mycobacterium
tuberculosis.
d) spirochete: Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira spp.
e) protozoare: Naegleria fowleri, Acanthamoebe
f) helmini : Angiostrongylus cantonensis, Strongyloides stercoralis.
g) alte sindroame infecioase-focare perimeningiene: abces cerebral, sinuzite, otite,
mastoidite, abces subdural, tromboflebit de sinus cavernos, abces pituitar, osteomielit cranian.
II. Noninfecios i necunoscut
a) umori i chiste cerebrale: craniofaringiom, chist dermoid, teratoame.
b) edicamentoase: antibiotice (cotrimoxazol, ciprofloxacin, penicilin, izoniazid),
antiinflamatoare nesteroidiene (ibuprofen, sulindac, naproxem, tolmetin), azatioprin,
citozinarabinozide, carbamazepin (la cei cu boli de colagen), imunoglobuline.
c) boli sistemice: lupus eritematos diseminat, sindromul Voyt Kayanegi Hareda.
d) dup manevre medicale: intervenii neurochirurgicale, injecii intratecale, rahianestezie,
injecii cu chimopapain.
e) altele: convulsii, migren sau sindroame migrenoide, meningita Mollaret.
7.4.1. MENINGITE VIRALE
Virusurile reprezint cea mai frecvent etiologie a meningitelor acute aseptice.
ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE
1. Enterovirusurile reprezint 80 85% din totalul cazurilor de meningit viral cu etiologie
precizat.
Enterovirusurile sunt rspndite pe tot globul. n zonele temperate infeciile cu enterovirusuri
apar mai ales n perioadele calde ale anului.
Principalele enterovirusuri implicate n etiologia meningitelor sunt: v. echo 11, v. echo 9, v.
coxsackie B5, v. echo 30. Etiologia enteroviral este mai frecvent la copii mici care au imunitate
sczut.

315

Factorii predispozani incriminai n meningitele enterovirale sunt imunodeficienele i


eforturile fizice mari.
2. Arbovirusurile sunt caracterizate de o anumit repartiie geografic: n Romnia, v. West
Nile a determinat o epidemie de meningit n august septembrie 1996, n SUA, sunt prezente: v.
encefalitei de St. Louis, care este un flavivirus, v. encefalitei californiene, care este un bunyavirus i
v. febrei de cpu de Colorado care este un orbivirus.
3.Virusul urlian determin 10 15% din cazurile de meningit simptomatic. 40 50% din
meningitele urliene nu se asociaz cu parotidit.
Meningita este benign i autolimitat.
Este mai fecvent de 2 5 ori la biei fa de fete.
Incidena maxim este la vrsta de 5 9 ani.
4. Virusul coriomeningitei limfocitare se transmite prin contact cu roztoare sau
excrementele lor (oareci, hamsteri, obolani). Risc crescut au personalul de laborator i cei care
triesc n condiii neigienice de via. Se poate transmite i prin consum de alimente contaminate cu
urin sau contactul excrementelor cu rni deschise.
5. Virusurile herpetice: VHS 2, VHS 1, VVZ, CMV, v. Epstein-Barr, herpesvirusul uman tip
6 i tip 7.
Primoinfecia cu virusul VHS tip2 asociaz meningita aseptic autolimitat.
VVZ poate produce meningit fr leziuni cutanate (zoster sine herpes).
Meningita recurent Mollaret este asociat cu infecia cu VHS tip 1 sau cu VEB.
Virusul herpetic uman tip 6 produce meningita aseptic i roseola infantum ( a 5-a boal
eruptiv a copilului).
CMV i VEB produc la imunodeprimai meningit aseptic asociat cu sindrom
mononucleozic.
6. Virusul imunodeficienei umane infecteaz precoce meningele i poate persista n LCR.
Meningita poate apare n 5- 10% din cazurile de primoinfecie i este asociat cu sindrom
mononucleozic.
PATOGENIE
Iniierea infeciei are loc prin colonizarea mucoaselor i depirea mecanismelor de aprare
ale gazdei care sunt specifice fiecrui aparat: aparatul respirator (mucusul de la suprafaa epiteliului,
aparatul mucociliar, macrofagele alveolare), tubul digestiv (pH acid gastric, enzimele
biliodigestive). Un rol imprtant au imunoglobulinele A de suprafa rezultate din imunizri
anterioare.
Viremia i invazia SNC se realizeaz prin diseminare hematogen. Majoritatea virusurilor
neurotrope se multiplic iniial n alte situsuri dect cel nervos, fie la poarta de intrare (esuturile
limfatice peritonsilare, plcile Payer, lamina propria intestinal, celule endoteliale) sau n alte
esuturi (ficat, splin, muchi).
Mecanismele de aprare implicate n acest stadiu sunt clearence-ul realizat de sistemul
reticulo-endotelial. Eficiena acestui mecanism depinde de mrimea particulelor virale: virusurile

316

mari sunt eliminate mai uor, pe cnd cele mici, ca enterovirusurile, se pot multiplica n celulele
reticulo-endoteliale.
Virusurile se pot asocia cu anumite celule pentru a eluda mecanismele de aprare ale gazdei.
De exemplu, v. urlian, v. rujeolic i v. herpetice se multiplic n leucocite fiind astfel ferite de
fagocitoz, de neutralizare prin anticorpi circulani sau de aciunea inhibitorilor virali nespecifici
din ser.
Invazia SNC are loc prin mai multe mecanisme:
Traversarea de ctre virusuri a celulelor endoteliale din structura barierei hematoencefalice
(BHE).
Infecia, nti, a celulelor endoteliale ale BHE i apoi transmiterea infeciei la celulele gliale i
neuronale.
Infectarea mai nti a celulelor gliale i apoi a esutului nervcos.
Traversarea BHE prin intermediul leucocitelor infectate.
Traversarea BHE la nivelul celulelor epiteliale a plexurilor coroide (v. urlian).
Pe calea nervilor olfactivi (v. herpetice care determin infecia lobului frontal i temporal sau
togavirusurile).
Pe calea nervilor periferici i a ganglionilor nervoi (v. rabic, v. polimielitice).
Extinderea viral n SNC are loc astfel: virusurile ptrund prin plexurile coroide n spaiul
subarahnoidian de unde trec n LCR i apoi prin contiguitate la celulele gliale i neuronale.
Infectarea LCR este urmat de acumularea de celule inflamatorii. Primele apar limfocitele
stimulate imunologic de prezena virusului. Rspunsul leucocitar depinde de vrst i mai puin de
tipul virusului. Leucocitele stimulate elibereaz citokine care amplific rspunsul inflamator:
interleukina 6, interferon , factorul de necroz al tumorilor (TNF), interleukina 1 .
Rspunsul inflamator imun determin creterea permeabilitii BHE care este traversat de
proteine serice (inclusiv imunoglobuline), precum i de ctre limfocite. Limfocitele B din
LCRdetermin producerea de imunoglobuline locale.
Rolul major n clearance-ul viral l are imunitatea mediat celular.
Deficitele imunitare celulare determin apariia formelor trenante de meningit produse de
VVZ, CMV, adenovirusuri, v. rujeolic.
TABLOU CLINIC
Enterovirusurile produc tablouri clinice diferite n funcie de vrsta i de statusul imun al
gazdei.
1. La nou-nscui i sugari sub 2 luni simptomatologia cuprinde: febr, vrsturi, anorexie,
rash, rinoree, tuse seac (tablou de infecie de ci aeriene superioare), semne neurologice de focar
(foarte rar), redoare de ceaf, bombarea fontanelei anterioare.
Prognosticul este sever la nou-nscuii de o zi, la care infecia s-a realizat transplacentar.
Mortalitatea este de 10%. Lipsa imunoglobulinelor transmise transplacentar agraveaz prognosticul.
Complicaiile care pot apare sunt: necroz hepatic, miocardit, enterocolit necrozant.
2. La sugarii peste 2 luni, copii i aduli boala este mai puin sever i se manifest prin:
febr difazic (faza a 2-a coincide cu apariia semnelor meningiene), redoare de ceaf (la 50% din

317

cazuri), cefalee frontal (la aduli), fotofobie, vrsturi, anorexie, rash, diaree, simptome de infecie
de ci aeriene superioare cu faringit. Simptomele sugestive pentru infecia cu enterovirusuri sunt:
mialgii, exanteme, miopericardit, conjunctivit, pleurodinie, herpangin, boala mn-piciorgur.
Simptomele dureaz mai puin de o sptmn, i se amelioreaz rapid, chiar dup puncia
lombar care scade presiunea intracranian.
La persoanele cu agamaglobulinemie evoluia este cronic, decesul are loc n decurs de un an.
Caracteristic, la aceti bolnavi, meningitei i se asociaz sindroame reumatologice (dermatomiozit).
Meningita urlian nsoete parotidita care precede semnele meningiene cu 5 zile. Clinic se
manifest cu febr nalt timp de 72 96 ore, vrsturi, cefalee, letargie, somnolen, dureri
abdominale.
Evoluia este de 7 10 zile i este rareori grevat de: encefalit, convulsii, polinevrit,
poliradiculonevrit, mielit, sindrom Guillain-Barre, pareze de nervi cranieni, exitus. n general
evoluia este autolimitat.
Virusul coriomeningitei limfocitare determin meningit cu simptomatologie nespecific la
debut: cefalee intens, mialgii lombare, fotofobie, faringit, rareori apare orhit, artrit,
miopericardit, alopecie.
Virusurile herpetice determin urmtoarele simptome: redoare de ceaf, febr, cefalee,
complicaii neurologice (27% din cazuri): retenie de urin, parestezii, paraparez, tulburri
auditive, dificulti de concentrare cu durata de 3 luni sau mai mult, astenie muscular.
Caracteristic n meningita cu VEB apar: faringit, adenopatii, splenomegalie. n infecia cu
VVZ poate s apar un rash difuz vezicular.
Virusul imunodeficienei umane determin dou forme de afectare meningian: forma de
meningit aseptic asociat primoinfeciei (sindrom mononucleozic) sau form de meningit
aseptic atipic cronic sau recurenial asociat cu afectarea nervilor cranieni (V, VII, VIII).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semnele clinice, datele epidemiologice i examenul de
laborator, mai ales examenul LCR.
Examenul LCR
1. Enterovirusuri: examenul microscopic evideniaz pleiocitoz 100 1000 celule
nucleate/mm3, dintre care la nceput predomin neutrofilele, care ulterior n 6 48 ore sunt
nlocuite de limfocite. Examenul biochimic arat albuminorahie moderat crescut i glucorahie
moderat sczut. Virusurile pot fi izolate prin culturi din LCR (anse mai mici) sau din scaun.
Testele serologice n dinamic, care pot confirma diagnosticul sunt: test rapid RIA, IgM specifice
detectate cu anticorpi monoclonali, PCR din LCR sau scaun.
2. V. urlian : examenul microscopic al LCR evideniaz pleiocitoz sub 500 celule nucleate/
mm3 ntre care predomin mononuclearele i care poate persista cteva sptmni. Albuminorahia
este cel mai frecvent normal. Testele serologice utilizate pentru diagnostic sunt: RFC, HAI.
Virusul poate fi evideniat prin culturi. Nu exist metode rapide de diagnostic.

318

3. V. coriomeningitei limfocitare: n LCR exist de obicei sub 750 celule nucleate/ mm3 n
mare majoritate limfocite. Glicorahia este uor sczut. Virusul poate fi izolat n culturi din urin,
uneori i mai trziu sau din LCR.
4. VHS tip 2: LCR are sub 500 celule nucleate/mm3, de obicei limfocite, glicorahia este
normal. Pentru diagnostic de certitudine se poate face PCR.
5. HIV: LCR cuprinde 20 300 limfocite/mm3, albuminorahia uor crescut, iar glicorahia
uor sczut.
COMPLICATII
Vindecarea se produce rapid i complet. Rar pot apare consecine ndeprtate ca: cefalee
persistent, hipertensiune intracranian, tulburri psihice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu meningite cu lichid clar de alte etiologii: meningite
bacteriene, mai ales cea tuberculoas, fungice, iritative, alergice sau cu alte afeciuni neurologice:
tumori cerebrale, abcese cerebrale, leucemii sau reticuloze maligne cu determinri meningiene.
PROGNOSTICUL
Prognosticul este n general favorabil. Prognostic sever au meningitele virale la
imunodeprimai i cele herpetice. Formele severe pot fi urmate de tulburri neuropsihice evidente
clinic i electroencefalografic. Rareori poate apare hidrocefalie.
TRATAMENT
Tratamentul specific nu exist pentru enterovirusuri (experimental s-a utilizat disoxaril),
arbovirusuri, v. urlian, v. coriomeningitei limfocitare. Pentru HSV tip 2 cnd nsoete primoinfecia
genital, se utilizeaz acyclovir. n cazul infeciei HIV se face tratament specific cnd CD4 sunt
sczute sub 500 celule/mm3.
Tratamentul adjuvant const n administrarea de gamaglobuline la bolnavii cu
agamaglobulinemie cu forme cronice de meningit enteroviral. La nou-nscut s-a ncercat folosirea
gamaglobulinelor, transfuziilor i administrarea de plasm matern cu rezultate incerte. n infecia
cu virusul urlian se pot utiliza globulinele specifice hiperimune care previn apariia orhitei i
corticosteroizii.
Tratamentul edemului cerebral se face cu manitol, glicerol, corticosteroizi (glucocorticoizii
sunt contraindicai n general, deoarece mpiedic clearence-ul viral).
Tratamenul simptomatic: antitermic, antialgic, antiemetic.
PROFILAXIE
Profilaxia specific este eficient n cazul infeciei cu v. urlian prin vaccinare cu trivaccinul
MMR (urlian, rubeolic, rujeolic). Vaccinarea se face dup vrsta de un an, dar exist riscul de a face
meningit postvaccinal, care apare la 11 60 de zile dup administrarea vaccinului.
Profilaxia nespecific const n msuri de igien individual, alimentar etc.
7.4.2. MENINGITELE BACTERIENE
ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE

319

80% din meningitele bacteriene sunt determinate de trei ageni patogeni: Haemophillus
influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
n studiul Massachusetts (1962 1988) 40% din meningitele nosocomiale au fost determinate
de bacterii. Mortalitatea a fost foarte ridicat (35%).
n rile cu probleme sanitare meningitele sunt determinate de enterobacteriaceae (Salmonella
spp.) care sunt de obicei grave.
Incidena agenilor etiologici care determin meningitele bacteriene variaz n funcie de
vrst i statusul imun al gazdei.
Haemophillus influenzae determin 45 48% din cazurile de meningit purulent n SUA.
Mortalitatea este de 3 6%. Cel mai frecvent implicat (90%) este H. influenzae tip b capsulat
Cei mai afectai sunt copiii sub 6 ani (vrful incidenei fiind la 6 12 luni).. La aduli
meningitele cu H. influenzae sunt asociate cu: sinuzit, otit medie, epiglotit, pneumonie, diabet
insulinodependent,
alcoolism,
splenectomie,
traumatism
cerebral,
deficit
imun
(agamaglobuilinemie).
Neisseria meningitidis determin meningite mai ales la copii i adulii tineri. Meningococul
determin 14 20% din meningitele bacteriene.
Mortalitatea este de 10 13 %.
51% din meningitele cu meningococ sunt serogrup B i apar n cazuri sporadice.
Meningococul serogrup A i C determin epidemii de meningit. Meningita cu meningococ
serogrup Y se asociaz cu pneumonii.
Meningitele cu menigococ sunt mai frecvente la cei cu deficit de complement, fraciunea
terminal (C5, C6, C7, C8, C9). Bolnavii cu disfuncie familial de properdin fac septicemie cu
meningococ.
Streptococcus pneumoniae determin 13 17% din totalul meningitelor. Mortalitatea este
19 26%.
Etiologia streptococic este mai frecvent ntlnit la aduli.
Exist 83 de serotipuri de pneumococ dintre care 18 produc bacteriemii i pneumonii i
afecteaz meningele secundar. Meningit secundar cu pneumococ poate s apar n pneumonie,
otit medie, mastoidit, sinuzit, endocardit.
Pneumococul determin infecii severe la: splenectomizai sau cu asplenie, mielom multiplu,
hipogamaglobulinemie, alcoolism, malnutriie, boal cronic de ficat, insuficien renal, diabet
insulinodependent.
Pneumococul reprezint etiologia cea mai frecvent n cazul meningitelor posttraumatice cu
fractur de craniu i pierderi de LCR.
Listeria monocytogenes determin 2 3% din totalul meningitelor. Mortalitatea este de 22
29%.
90% din cazuri sunt determinate de serotipurile Ia, Ib, IVb.
Listeriile determin meningite la nou-nscui, btrni, alcoolici, neoplazici, imunodeprimai
(transplant renal), diabet insulinodependent, boal cronic de ficat, boal renal cronic,
colagenoze, hemosideroz.

320

Germenii din genul Listeria pot coloniza tractul genital i rectul la gavide, determinnd
infecia nou-nscutului.
Forme clinice: infecia precoce cu Listeria produce granulomatoza infantisepticum, iar
infecia tardiv determin meningit n a doua treia sptmn de via.
Listeria monocytogenes poate determina meningite i la bolnavii cu infecie HIV, dar mai rar
dect ar fi de ateptat. De asemenea poate produce meningit i la adulii sntoi dup consum de
alimente contaminate n condiii de anaciditate gastric.
Streptococcus agalactiae determin meningite la nou-nscut. Ele reprezint 3 6 % din
totalul meningitelor. Mortalitatea este de 12 27%.
S. agalactiae poate fi izolat din tractul genital la 15 40% din femeile gravide, cronic,
intermitent sau tranzitor. Riscul de transmitere la nou-nscut depinde de mrimea inoculului i de
numrul de sedii materne din care poate fi izolat. Nou-nscutul poate fi infectat i de ctre
personalul medical contaminat.
n majoritatea cazurilor meningitele sunt determinate de S. agalactiae serotip III.
Meningita poate apare din prima sptmn de via. La aduli, este favorizat de: vrsta peste
60 ani, diabet insulinodependent, graviditate, boli cardiace, vasculite i colagenoze, neoplazii,
alcoolism, insuficien hepatic, insuficien renal, corticoterapie.
Bacilii aerobi gramnegativi care pot produce meningite sunt: Kebsiella spp., Escherichia
coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.
Meningitele cu bacili gramnegativi sunt favorizate de: traumatisme craniene, neurochirurgie,
vrsta extrem (nou-nscui, vrstnici), imunodeficieni, septicemii cu gramnegativi, strongiloidoz
sistemic (larvele care migreaz transport agenii enterici).
Tulpinile de E. coli care posed antigen K1 sunt cele care determin meningit. Aceste tulpini
colonizeaz rectul la 50% din gravide.
Stafilococi
Stafilococcus aureus produce 35% din meningitele care apar dup traumatisme craniene i
intervenii neurochirurgicale. De asemenea, pot determina meningit la bolnavii cu: shunt
ventriculoperitoneal, sinuzit, osteomielit, pneumonie, diabet insulinodependent, alcoolici,
insuficien renal cronic, hemodializai, neoplazici, toxicomani (droguri administrate i.v.).
Mortalitatea este 14 77%.
S. epidermidis determin meningit la bolnavii cu shunt ventriculoperitoneal.
Nocardia determin meningite la bolnavii cu imunodepresie terapeutic, neoplazici, dup
traumatisme cerebrale i intervenii neurochirurgicale, la cei cu boli granulomatoase cronice
(sarcoidoz).
Germenii anaerobi care determin menigite provin din focare otice, sinusale, faringiene,
abcese cerebrale, tumori maligne la nivelul capului i gtului, intervenii chirurgicale la nivelul
capului i gtului, infecii ale plgilor, posttraumatic, dup intervenii neurochirurgicale.
De obicei, sunt asociai mai muli germeni.
Propionibacterium acnes determin infecii ale shunturilor ventriculoperitoneale.

321

Treponema pallidum poate fi izolat din LCR n sifilisul primar, chiar seronegativ (3% din
cazuri). Infecia sistemului nervos cu Treponema pallidum se numete neurosifilis i are 4 forme de
manifestare:
1. meningita sifilitic care este mai frecvent n primii 2 ani de la infecie;
2. sifilisul meningovascular care apare la cteva luni sau ani (maximum 7 ani) de la infecie;
3. sifilisul parenchimatos care se manifest prin paralizie general progresiv sau tabes dorsal
i care apare la 10 20 de ani de la infecie;
4. goma sifilitic este rar i poate s apar n orice stadiu.
Frecvent, neurosifilisul se asociaz cu infecia HIV sau cu boala SIDA.
Borrelia burgdorferi poate afecta sistemul nervos n 10 15% din cazuri. De obicei, invazia
SNC are loc rapid.
Etiologia maningitelor bacteriene n funcie de vrst:
la nou nscut predomin, n ordine descrescnd:
Klebsiella,pneumococ, H. influenzae, streptococi din grupurile B i C.

E.

coli,

Salmonella,

la sugar i copil predomin , n ordine descrescnd: meningococ, pneumococ, H.


influenzae, enterobacterii, stafilococ, streptococ.
La adult predomin: pneumococ, meningococ, stafilococ, streptococ.
PATOGENIE
Agenii microbieni determin iniial colonizarea mucoaselor cu multiplicarea germenilor la
poarta de intrare, apoi are loc trecerea lor n snge (bacteriemia) i apoi nsmnarea meningelor.
Bacteriile patogene au anumite caractere de virulen care le permit s nving mecanismele
de aprare ale gazdei la fiecare nivel: mucoase, snge, meninge.
Colonizarea mucoaselor de ctre germeni este dependent de factorii de virulen ai acestora
i de factorii de aprare ai gazdei.
Factorii de virulen ai germenilor sunt:
fimbrile (pili) sunt prezente la meningococ precum i la H.influenzae. Fimbrile realizeaz
aderena la epiteliul nasofaringian. H. influenzae are dou tipuri de fimbrii a i b. Tipul b
favorizeaz aderena de epiteliul faringelui posterior, mai ales dup infecii virale cu v. gripal A sau
v. sinciial respirator.
capsula microbian este prezent la H. influenzae tipul b i la 18 serotipuri de pneumococ.
Proteaze care lizeaz Ig A de la nivelul mucoaselor.
Factorii de aprare ai gazdei sunt:
Integritatea epiteliului mucoaselor.
Ig A secretorii. Uneori i cantitile mari de Ig A serice pot bloca bacteriile, dar n cazul
meningococului Ig A serice pot mpiedica activitatea Ig G i Ig M serice.
Bacteriemia din meningitele bacteriene este favorizat, de asemenea, de o serie de factori de
virulen ai germenilor, din care un rol important are capsula microbian. Aceasta inhib activitatea
fagocitar a neutrofilelor i mpiedic activarea complementului pe calea clasic. Unele sue de E.
coli care prezint antigenul de suprafa K1 sunt foarte rezistente la fagocitoz. Aceste tulpini
produc 84% din meningitele neonatale cu E. coli.

322

Mecanismul de aprare care intervine n aceast etap este activarea complementului pe calea
altern.
Modalitatea prin care bacteriile invadeaz meningele nu este bine cunoscut. Au fost emise
mai multe ipoteze:
Existena unei bacteriemii intense,
Existena unor receptori specifici pentru bacteriile cu tropism meningian. Aceti receptori au
fost evideniai la nivelul plexurilor coroide i la nivelul capilarelor cerebrale.
Prin intermediul monocitelor circulante.
Creterea permeabilitii barierei hematoencefalice este caracteristic meningitelor.
Mecanismele prin care se produce sunt incomplet elucidate. Studii experimentale au evideniat c
inocularea unor bacterii cu tropism meningian determin creterea activitii pinocitare la nivelul
endoteliului vascular i lrgirea jonciunilor strnse dintre celulele endoteliale. Dup administrarea
experimental de lipopolizaharide din structura germenilor s-a observat creterea nivelului
interleukinei 1i a TNF care cresc permeabilitatea BHE.
Dup traversarea BHE, bacteriile trec n spaiul subarahnoidian unde capacitatea de aprare a
macroorganismului este sczut deoarece n acest spaiu activitatea complementului este mic i
exist puine imunoglobuline. Creterea permeabilitii pentru leucocite are un rol nefast n evoluia
meningitei. n prezent se fac studii experimentale cu anticorpi monoclonali IB4 care se fixeaz pe
receptorii leucocitari CD18 i mpiedic migrarea leucocitelor n spaiul subarahnoidian.
Inflamaia spaiului subarahnoidian care este leziunea specific meningitei se datoreaz
aciunii bacteriene precum i rspunsului imun al gazdei.
Rolul principal n iniierea procesului inflamator la nivelul spaiului subarahnoidian din
aceast etap l au componentele peretelui bacterian. Prin distrugerea pneumococului de ctre
antibiotice se elimin pri ale peretelui bacterian care accentueaz fenomenul inflamator. n cazul
H. influenzae rolul principal l joac lipopolizaharidele din structura sa. Att componentele peretelui
bacterian ct i lipopolizaharidele acioneaz prin intermediul unor mediatori: interleukina 1, TNF,
unele prostaglandine (PGE2, prostaciclin).
Factorii patogenici implicai din partea gazdei sunt prostaglandinele (PGE2, prostaciclina)
interleukinele 1, 6, 8, TNF, factorul activator plachetar, proteinele 1 i 2 inhibitoare ale
macrofagelor, integrina leucocitar (CD18), molecula 1 de adeziune leucocitar endotelial.
Simptomatologia meningitelor acute este determinat de creterea presiunii intracraniene
care se face n principal prin apariia edemului cerebral. Mecanismele prin care apare edemul
cerebral sunt:
Mecanismul vasogenic creterea permeabilitii BHE
Mecanismul citotoxic realizat prin transvazarea celulelor mai ales a leucocitelor
Mecanismul interstiial realizat prin obstrucia fluxului LCR urmat de hidrocefalie.
Studiile experimentale au artat c edemul cerebral este accentuat de endotoxinele germenilor
gramnegativi, peptidoglicanii din peretele bacterian i radicalii liberi de oxigen care acioneaz prin
mecanism citotoxic. Administrarea de superoxidismutaz, desferoxamin, catalaz, care sunt
enzime antioxidante, reduce edemul cerebral.

323

Edemul cerebral i procesul inflamator subarahnoidian determin alterarea fluxului sangvin


cerebral prin ngustarea sau trombozarea vaselor cerebrale. Aceasta este urmat de ischemie i
infarct.
Studiile experimentale au evideniat necesitatea meninerii unui debit vascular crescut n
timpul tratamentului.
TABLOU CLINIC
Tabloul clinic la aduli i copiii mari
Debutul este, de obicei, brusc cu cefalee intens, frisoane, alterarea strii generale, vrsturi,
febr 39 40C, sindrom meningean: redoare de ceaf, semenle Kernig i Brudzinski. Rar, debutul
se manifest prin convulsii, tulburri psihice sau com.
Perioada de stare se instaleaz n a 2 a sau a treia zi de boal cu cefalee intens, difuz sau
localizat (frontal, occipital), curbatur, artralgii, hiperestezie cutanat. Sindromul meningean
este marcat: redoare de ceaf intens, flexiunea capului pe trunchi fiind imposibil, semnele Kernig
1 (flexia trunchiului pe bazin nu este posibil cu membrele inferioare ntinse ci numai prin flexia
gambelor pe coapse) i Kernig 2 (bolnavul n decubit dorsal nu poate ridica membrele inferioare la
90 fa de bazin dect prin flectarea gambelor pe coapse) sunt prezente. Semnele Brudzinski 1
(bolnavul n decubit dorsal la flectarea capului pe torace, flecteaz i gambele pe coapse i coapsele
pe bazin) i Brudzinski 2 (flectarea uneia din coapse pe bazin produce i flectarea celuilalt membru
la bolnavul n decubit dorsal)sunt, de asemenea, prezente.
Pot apare semne de disfuncie cerebral: confuzie, delir, alterarea strii de contien de la
letargie pn la com.
n 85% din cazuri sunt prezente: febra, cefaleea, sindromul meningean i semnele de
disfuncie cerebral. Sindromul meningean marcat este prezent numai la 50% din cazuri. Absena
semnelor Kernig i Brudzinski nu infirm diagnosticul de meningit acut.
Alte semne neurologice prezente n meningit sunt: paraliziile nervilor cranieni: III, IV, VI,
VII (care se datoreaz edemului cerebral i a exudatului inflamator subarahnoidian), semne de
focar, convulsii (care se datoreaz ischemiei corticale i trombozelor vasculare), hemipareze.
Rareori, poate s apar edem papilar ceea ce oblig la diagnostic diferenial cu alte afeciuni
neurologice.
Semnele de creterea presiunii intracraniene sunt: com, hipertensiune arterial, bradicardie,
paralizaia nervilor cranieni III.
Semne etiologice specifice care orienteaz diagnosticul pot fi:
Rash eritematos sau macular, ulterior peteial i apoi purpuric, mai ales la nivelul
extremitilor apare n meningococemie, septicemie cu H. influenzae sau pneumococ la
splenectomizai.
Pierdere cronic de LCR prin fracturi de baz de craniu sugereaz etiologia pneumococic.
Prezena convulsiilor, a semnelor de focar rapid evolutive, ataxie, paralizie de n. cranieni,
nistagmus sugereaz ca etiologie Listeria monocytogenes.
Tabloul clinic la nou-nscut i sugar

324

Nou nscutul nu are semne de sindrom meningian. Semnele sugestive pentru meningit
sunt: instabilitate termic, letargie, ipt encefalitic, iritabilitate, icter, vom, diaree, tulburri
respiratorii, bombarea fontanelei anterioare ( apare n faza avansat de boal), convulsii ( la 40%
din cazuri). Unul din cele mai sugestive semne este modificarea strii afective i absena reaciilor
la stimuli externi.
Tabloul clinic la btrni
Debutul este insidios mai ales la tarai ( diabetici, boli cronice pulmonare i cardiace), cu
letargie, obnubilare, fr febr, semnele menigiene sunt de obicei prezente. Uneori n antecedentele
recente se evideniaz: bronit, pneumonie, sinuzit.
La neutropenici inflamaia meningian este mult diminuat.
n meningitele posttraumatice se asociaz semnele meningiene cu cele traumatice.
La aceste ultime categorii: nou-nscui, btrni, neutropenici, bolnavi cu traumatisme
craniene, la orice modificare a strii de contien trebuie suspectat meningita bacterian.
COMPLICATII
Complicaiile perioadei acute
1.Persistena sau reluarea infeciei meningiene
Meningita se poate prelungi sau pot surveni reute cnd tratamentul este inadecvat sau cnd se
produce o suprainfecie cu ocazia efecturii punciei lombare. Aceasta se rezolv prin instituirea
unui tratament corespunztor.
Meningitele recidivante survin n mai multe reprize i sunt legate de o alterare anatomic a
meningelor i se rezolv numai chirurgical.
2.Complicaiile mecanice care pot apare sunt cloazonarea ( datorit formrii unor depozite de
fibrin care blocheaz comunicarea ntre diferitele pri ale spaiului subarahnoidian), supuraiile
intracraniene, piocefalia, ventriculita, abcesul cerebral, meningita bazilar.
Complicaiile tardive sunt reprezentate de: empiemul subdural, convulsii, paralizii ale
nervilor cranieni, hemiplegii, paraplegii, tulburri ale auzului, ale vederii, atrofie optic,
hidrocefalie, tulburri psihice i de comportament.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde obligatoriu examenul LCR care, n meningitele acute
bacteriene are urmtoarele caracteristici:
Presiune crescut datorat edemului cerebral. Presiunea LCR poate crete i cnd exist
focare supurative intracraniene sau n caz de hidrocefalie.
Pleiocitoz 1000 5000 leucocite/mm3 cu predominana neutrofilelor. Rareori pot
predomina limfocitele n meningitele cu bacili gramnegativi la nou-nscui sau n meningitele cu
listeria (n 30% din cazuri). Intr-o meningit bacterian numrul sczut de leucocite indic un
rspuns inflamator redus, deci un prognostic sever.
Glicorahia este sczut sub 40 mg/ dl, raporul glucozei serice/ glucoza LCR este sczut sub
0,3.

325

Proteinorahia este crescut, avnd valori de 100 500 mg/dl. Rareori la nou nscut, la
debutul bolii sau la imunodeprimai proteinorahia este normal.
Lactatul n LCR are valori crescute peste 35 mg/ dl, dac bolnavul nu a primit antibiotice.
Frotiul sedimentului (care este obinut prin centrifugarea LCR extras prin puncia lombar)
se coloreaz Gram pentru evidenierea germenilor. Aceasta permite orientarea etiologic rapid n
60-90% din cazuri. ansa de a evidenia germenele variaz: 86 % pentu pneumococ, 75% pentru H.
influenzae i meningococ, 50% pentru germenii gram negativi, sub 50% pentru Listeria. De
asemenea ansele de identificare a germenilor pe frotiu scad sub 50% n cazul unor tratamente
antibiotice prealabile.
Culturile pe medii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine n 70- 85% din cazuri.
Teste rapide de diagnostic: contraimunelectroforeza este util n meningitele cu
meningococ, pneumococ, Haemophillus, streptococi, E. coli K1 sau teste de aglutinare:
coaglutinare stafilococic i latex aglutinare pentru Haemophillus, pneumococ, meningococ, E.
coli K1, streptococi din grupul B. Contraimunelectroforeza are sensibitate de 50- 95%, iar testele de
aglutinare au specificitate de aproape 100%.
Testul Lymulus polyphemus este util pentru evidenierea endotoxinei germenilor
gramnegativi.
PCR (Polymerase chain reaction) este util pentru evidenierea acizilor nucleici ai
meningococului i listeriei.
Examenele radiologice: CT cerebral este indicat pentru diagnosticul diferenial al
meningitei cu procese cerebrale nlocuitoare de spaiu i pentru evidenierea eventualelor
complicaii dup meningit, mai ales la nou-nscui cu meningit cu gramnegativi. Radiografie de
craniu vizualizeaz eventualelor fracturi de baz de craniu.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial se face cu: meningitele de alt etiologie (virale, tuberculoase),
reaciile meningiene (din pneumonii, tifos exantematic, febr tifoid), reacii de vecintate (n
abcesele i tumorile cerebrale, sinuzite, otomastoidite), meningismul (din anginele virale, scarlatin,
dizenterie, mononucleoza infecioas), hemoragiile meninee, tumorile meningocerebrale, tetanos,
spondilite.
PROGNOSTIC
Prognosticul actual n meningitele bacteriene este mult mbuntit. Mortalitatea a sczut de la
50-100% la 20-30%.
Factorii de prognostic sever sunt: vrsta (sugari, nou nscui,btrni), bolile subiacente
(hepatopatii cronice, insuficien renal, imunodepresie, splenectomizai), tipul germenilor (bacilii
gramnegativi), prezena unui focar infecios sau a unei complicaii, ntrzierea diagnosticului i a
tratamentului.
TRATAMENT
Tratamentul etiologic const in antibioterapie.
Principii de tratament:

326

Antibioticele alese trebuie s traverseze BHE i s ptrund n LCR. Betalactaminele trec


greu BHE integr, dar trec foarte uor prin BHE inflamat. Ele trverseaz BHE prin vezicule de
pinocitoz i prin jonciunile intercelulare lrgite.
Factorii care favorizeaz trecerea BHE sunt: liposolubilitatea crescut, greutatea molecular
sczut, legare sczut de proteinele serice, grad mic de ionizare.
Activitatea antibacterian trebuie s fie puin influenat de procesul inflamator. De
exemplu, acumularea lactatului datorat metabolismului bacterian scade activitatea
aminoglicozidelor. Proteinorahia crescut scade activitate antibioticelor care se leag n proporii
crescute de proteine.
Plexurile coroide pot transporta medicamentele printr-un proces activ sau le pot neutraliza,
transformndu-l n metabolit inactiv.
Efectul bactericid se obine cnd n LCR concentraia antibioticului este de 10 ori mai mare
dect concentraia minim bactericid (CMB), deoarece ntotdeauna n meningite exist o stare de
imunodepresie.
Antibioticele utilizate trebuie s fie active pe germenul implicat sau presupus implicat.
25% din suele de H. influenzae sunt rezistente la betalactamine prin producerea de
betalactamaz. De asemenea, 50% din suele de Haemophylus sunt rezistente la cloamfenicol. De
aceea tratamentul de elecie este cu cefalosporine de generaia a III-a: ceftriaxon, ceftazidim,
ceftizoxim. Deoarece H. influenzae este principalul germen implicat n meningitele purulente la
copil, tratamentul empiric al acestora se face cu cefalosporine de generaia a III-a.
Meningococul este n marea majoritate a cazurilor sensibil la penicilin G i ampicilin.
Tratamentul ideal rmn i n acest caz, cefalosporinele de generaia a III-a (ceftriaxon).
Pneumococul are numeroase tulpini rezistente la penicilin, de aceea tratamentul indicat este
o cefalosporin de generaia a II-a sau a III-a. Au aprut tulpini rezistente i la cefalosporine, astfel
c este necesar testarea sensibilitii tulpinii izolate (antibiograma). n cazul rezistenei se
utilizeaz vancomicin asociat eventual cu rifampicin sau meropenem.
n cazul Listeriei monocytogenes exist o discordan ntre sensibilitatea la antibiotice in
vivo i in vitro. De exemplu, in vitro listeria este foarte sensibil la cefalosporine de generaia a IIIa. vancomicin, cloramfenicol, dar n vivo nu este sensibil. Este indicat tratamentul cu ampicilin
i gentamicin, iar n cazul celor alergici la betalactamine se poate folosi cotrimoxazolul.
Antibioticul de rezerv rmne meropenemul.
n menigitele cu S. agalactiae este indicat tratamentul cu ampicilin i gentamicin sau
cefalosporine de generaia a III-a sau vancomicin (la cei alergici la ampicilin).
n cazul meningitelor cu bacili gramnegativi aerobi, este indicat tratamentul cu cefotaxim,
mai ales la nou-nscut, pentru c nu se excret n bil i nu are efect asupra florei intestinale i se
leag puin de proteinele plasmatice. Pentru Pseudomonas se utilizeaz ceftazidima asociat
eventual cu un aminoglicozid. Se mai pot utiliza aztreonamul, meropenemul, fluorochinolonele.
Flurochinolonele nu trebuie utilizate ca antibiotice de prim intenie datorit activitii sczute pe
Listeria.

327

Antibioticele indicate n meningita cu stafilococ auriu sunt: oxacilin sau nafcilin asociate
eventual cu rifampicin. Vancomicina este antibiotic de rezerv. n meningitele cu stafilococi
coagulazo-negativi, care apar de obicei la bolnavii cu shunturi ventriculoperitoneale, este necesar
schimbarea shuntului i se administreaz vancomicin asociat, eventual, cu rifampicin.
Infecia shunturilor ventriculare necesit efectuarea de culturi din rezervor sau prin
ventriculostom. Antibioticoterapia se face n funcie de rezultatele culturii, iar administrarea se
face direct n shunt. Se utilizeaz, de obicei, vancomicin sau gentamicin n ventriculostom
asociate cu betalactamine parenteral. De rezerv, rmne teicoplanina. Concomitent vor fi
schimbate toate componentele shuntului i va fi creat o ventriculostom pentru analize, drenaj i
tratament.
Durata tratamentului antibiotic trebuie individualizat. n meningitele cu menigococ se
administreaz penicilin 7 zile. n meningitele cu pneumococ tratamentul dureaz 14 zile, n cele cu
Listeria sau streptococi din grupul B, 14 21 zile, iar n cazul germenilor gramnegativi, pn la 3
sptmni.
Tratamentul nespecific const n tratament antiinflamator i de scdere a tensiunii
intracraniene.
Tratamentul antiinflamator are drept scop reducerea inflamaiei n spaiul subarahnoidian,
care chiar n cazul unui tratament antibiotic corect, poate duce la deces. Se administreaz nainte
sau concomitent cu antibioticele pentru a contracara rspunsul inflamator secundar degradrii
bacteriene (produi ai peretelui bacterian). Se folosete dexametazon 0,15 mg/Kg la 6 ore timp de
4 zile. Reaciile adverse posibile ale dexametazonei sunt hemoragiile digestive.
De asemenea se administreaz pentoxifilin care scade secreia de TNF indus de endotoxine
i lipopolizaharide, scade activitatea proinflamatorie a interleukinei 1 i TNF. S-a ncercat
administrarea de anticorpi monoclonali IB4 care blocheaz receptorii leucocitari CD18, scznd
astfel amplitudinea procesului inflamator.
Scderea tensiunii intracraniene este obligatorie cnd presiunea crete peste 20 mmHg
(msurat cu un dispozitiv intracranian special). Aceasta se poate obine prin ridicarea capului la
30 sau prin hiperventilaie, care menine PaCO2 sub 30 mmHg, ceea ce duce la vasoconstricie i
scderea volumului cerebral. Exist, ns, riscul de ischemie cerebral. De obicei se utilizeaz
agenii hiperosmolari (manitol 20%), corticosteroizii, iar n cazul eecului tratamentului menionat
anterior se administreaz doze mari de barbiturice, care ns sunt cardiotoxice. n cazul intubrii
traheale cu aspiraie exist un reflex vasomotor de cretere a presiunii intracraniene care poate fi
blocat cu lidocain i.v.
PROFILAXIE
Chimioprofilaxia este indicat n urmtoarele situaii:
Contacii bolnavilor cu meningit cu H. influenzae rifampicin 20mg/Kg, 4 zile,
Contacii bolnavilor cu meningit cu menigococ rifampicin 600mg la 12 ore, 2 zile, pentru
aduli i 10mg/Kgcorp, 2 zile la copii, sau ciprofloxacin 500 750 mg n doz unic sau
ceftriaxon la gravide,

328

Contacii bolnavilor cu meningit cu pneumococ rifampicin 10mg/Kg corp la 12 ore, 2


zile,
La gravidele colonizate cu S. agalactiae sau cu ruptur de membrane, febr intrapartum,
nateri multiple, se administreaz ampicilin 2g iniial, apoi 1 -2 g la 4 6 ore sau penicilin 5 000
000 u la 6 ore sau n caz de alergie la betalactamine clindamicin i.v. sau eritromicin.
Imunoprofilaxia este posibil pentru:
H. influenzae b cu vaccin capsular polizaharidic care asigur o protecie de 90%. Se face la
copiii ntre 18 i 71 luni (nu este eficient la copiii mari). Exist produse comerciale care asociaz
vaccinul antihaemophillus cu cel antidifteric i antimeningococic. Peste vrsta de 5 ani sunt
vaccinai numai copiii cu risc crescut: asplenie, siclemie, neoplazii.
Meningococ se utilizeaz vaccin capsular polizaharidic poliantigenic (pentru serogrup A, C,
Y i W135). Este indicat la copiii peste 2 ani. Protecia este parial pentru serogrupul B. Este
indicat n cazul deficitului de complement, fraciunea terminal, defictului de properdin, asplenie,
cltorie n zon endemic sau la recrui.
Pneumococ se folosete vaccin cu 23 de valene. Este indicat peste vrsta de 2 ani la grupele
de risc: vrsta peste 65 ani, diabet, insuficien cardiac, hepatopatii cronice, insuficien renal,
asplenie, mielom multiplu, sindrom Wiskott Aldrich, fistul LCR, infecie HIV, cltorie n zone
endemice.
7.4.3. MENINGITE CRONICE
DEFINITIE
Meningitele cronice sunt meningitele n care persist peste 4 sptmni semnele clinice: febr,
cefalee, letargie, confuzie, grea, vrsturi, redoare de ceaf, precum i LCR modificat:
proteinorahie crescut, pleiocitoz, de obicei, cu predominen limfocitar i uneori glicorahie
sczut.
n practic, pacienii sunt n general tratai n intervalul de 4 spttmni, astfel c evoluia este
favorabil i nu sunt ndeplinite criteriile de definire.
ETIOLOGIE
a. Infecioas
Meningite cu: Acanthamoeba, Angilostrongylus cantonensis, Bruceloz, candidoz,
coccidioidomicoz, criptococoz, histoplasmoz, b. Lyme, sporotricoz, sifilis, tuberculoz.
Leziuni de focar cu meningite secundare: actinomicoz, blastomicoz, coemurosis,
cisticercoz, aspergiloz, nocardioz, schistostomiaz, toxoplasmoz.
Encefalite cu meningite secundare: tripanosomiaz, citomegalovirus, enterovirus la
hipogamaglobulinemici, rujeol, rabie, encefalite virale.
b. Noninfecioas: b. Behet, meningita limfocitar cronic benign, angeit granulomatoas,
neoplasme, sarcoidoz, uveomeningoencefalit, de etiologie necunoscut
Anamneza este important n evidenierea afeciunilor anterioare care se pot complica cu
meningit.

329

Meningita cronic trebuie difereniat de meningitele acute recurente. Acestea din urm au
perioade de sntate.
TABLOU CLINIC
Examenul obiectiv evideniaz:
Leziuni cutanate sugestive pentru diagnostic: noduli subcutanai, abcese care apar n:
criptococoz, sarcoidoz, acanthamoeba, blastomicoz, sifilis, metastaze neoplazice.
Leziuni oculare: tuberculi coroidieni (n tuberculoz), granuloame sarcoidotice, uveit, edem
papilar.
Hepatomegalie- evideniaz leziuni hepatice care pot fi identificate prin puncie-biopsie
hepatic.
Examenul neurologic este uneori sugestiv: afectarea mai multor nivele ale nevraxului
orienteaz ctre metastaze neoplazice, semne de hidrocefalie apar n meningita tuberculoas,
sarcoidoz, tumori coroidiene, prezena de neuropatii periferice orienteaz ctre b. Lyme sau
sarcoidoz.
7.4.3.1. MENINGITA TUBERCULOAS
Meningita TBC la tineri se asociaz cu tuberculoz activ, sistemic progresiv. Afectarea
SNC se face pe cale hematogen. Semnele clinice sugereaz afeciunea tuberculoas. Radiografia
pulmonar evideniaz semne de granulie. IDR la PPD este iniial negativ, ulterior devine pozitiv.
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea bacilului Koch din biopsii sau culturi extraneuronale
(biopsie hepatic) sau prin culturi din LCR.
La aduli, afectarea SNC se realizeaz prin ruptura unui focar tuberculos parnchimatos n
spaiul subarahnoidian, n cadrul unei tuberculoze cronice. De obicei, examenul clinic, radiologic i
culturile extraneurale sunt negative. IDR la PPD este pozitiv doar la 40% din cazuri. Diagnosticul
se bazeaz pe culturile din LCR. Semnele neurologice care orienteaz ctre etiologia tuberculoas
sunt parezele de nervi cranieni, prezente la 30 70% din bolnavi. Semnele clinice se instaleaz
insidios, iar bolnavul se prezint la medic dup 2 sptmni de evoluie.
Examenul LCR evideniaz pleiocitoz limfocitar: 100 500 celule/mm3, proteinorahie
intens crescut, glicorahie sczut.
Pe frotiul efectuat din sedimentul de LCR se pot evidenia celule monocitoide activate i
rareori celule Langhans. La debutul bolii, pot predomina neutrofilele. Datorit cantitii mari de
fibrin care exist n LCR se formeaz, n eprubeta n care este recoltat lichidul, o pelicul la
suprafa unde se concentraz germenii, denumit vlul miresei.
Culturile din LCR sunt pozitive n 35 85% din cazuri, iar culturile din sput sunt pozitive n
10 50% din cazuri.
Creterea adenozindesaminazei n LCR este sugestiv pentru etiologia tuberculoas (mai
poate fi prezent n sarcoidoz i limfomatoz). Se mai pot face cromatografie n gel pentru
evidenierea acidului tuberculostearic din structura micobacteriilor sau PCR pentru evidenierea
ADN-ului bacilului Koch.

330

Tratamentul este obligatoriu cu 4 tuberculostatice: hidrazid + rifampicin + pirazinamid +


etambutol, timp de 6 luni. Dup 2 luni, trebuie fcut antibiogram. Se asociaz obligatoriu
vitaminoterapie (vitamina B6) pentru profilaxia reaciilor adverse ale tratamentului.
7.4.3.2. MENINGITA CU CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS
Este cea mai frevent form de meningoencefalit subacut sau cronic. Ea apare pe fondul
unei imunodepresii celulare marcate: SIDA, limfom Hodgkin, limfosarcom, corticoterapie
prelungit.
Debutul este asementor cu al unei tumori cerebrale, cu semne de hipertensiune intracranian,
asociat cu febr.
Examenul LCR evideniaz pleiocitoz limfocitar: 40 400 celule/mm3, glicorahie sczut
n 55% din cazuri. Parazitul se evideniaz pe frotiul din sediment prin colorare cu tu de China. n
85% din cazuri se poate evidenia antigenul capsular att n LCR ct i n ser. Cultura este
obligatorie pentru diagnostic i este pozitiv n 3/4 din cazuri. Testele serologice negative nu exclud
aceast etiologie. Pentru susinerea diagnosticului se pot face culturi din LCR, urin, sput, scaun,
snge.
7.4.3.3. BOALA LYME
Boala Lyme este determinat de Borellia burgdorferi.
n fazele iniiale ale bolii exist un rash cutanat caracteristic- eritem cronic migratoriu (vezi i
Boala Lyme).
Boala neurologic apare la 4 sptmni dup infecie i se manifest prin cefalee, paralizii de
nervi cranieni (mai ales nervul facial), neuropatii periferice.
Examenul LCR evideniaz pleiocitoz limfocitar precum i prezena anticorpilor specifici.
n zonele endemice, toat populaia are anticorpi specifici n ser.
7.4.4. OPORTUNITATEA PUNCTIEI LOMBARE IN MONITORIZAREA
TRATAMENTULUI MENINGITELOR
Conf. Dr. Madelena Drgan
Diagnosticul precoce i instituirea tratamentului adecvat sunt eseniale n evoluia meningitei
acute. Diagnosticul de meningit bacterian este confirmat prin examenul LCR i identificarea
agentului etiologic prin culturi sau detectare antigenic. Evaluarea iniial include obligatoriu
hemocultura i hemoleucograma, deoarece 70 85% dintre pacienii cu meningit bacterian vor
prezenta o hemocultur pozitiv.
Puncia lombar trebuie efectuat ori de cte ori se suspecteaz meningita bacterian.
Contraindicaiile imediate ale punciei lombare includ:
1. prezena semnelor de hipertensiune intracranian, altele dect bombarea fontanelei, de
exemplu, paralizia perechilor III sau VI de nervi cranieni cu o diminuare a nivelului contienei sau,
hipertensiune i brahicardie cu modificri ale funciei respiratorii;

331

2. compromiterea sever a funciei cardiopulmonare necesitnd manevre promte de


resuscitare sau la pacienii la care aezarea n poziie de efectuare a punciei lombare poate
compromite ulterior funcia cardiopulmonar;
3. infecii cutanate la nivelul locului de puncie lombar.
Trombocitopenia este o contraindicaie relativ pentru puncia lombar imediat. Puncia
lombar este indicat la un pacient cu semne de coagulare intravascular diseminat sau peteii, dar
poate fi ntrziat la pacienii imunocompromii cu trombocitopenie cronic i efectuat dup
transfuzia de mas trombocitar.
Dac puncia lombar este ntrziat din una din cauzele de mai sus, hemocultura coroborat
cu testele de detectare antigenic se vor efectua de urgen, iar terapia empiric trebuie imediat
nceput pentru supoziia de meningit cu acoperirea agenilor etiologici ntlnii mai frecvent la
vrsta pacientului i n funcie de starea de imunitate a organismului, pn la efectuarea unei puncii
lombare n condiii de siguran. Puncia lombar va putea fi efectuat dup scderea presiunii
intracraniene i dup excluderea cu ajutorul tomografiei computerizate a unui abces cerebral.
Abordarea terapeutic a pacientului cu suspiciune de meningit bacterian depinde de
evaluarea semnelor de hipertensiune intracranian.
1. n meningita cu debut sub 24 ore i evoluie rapid progresiv:
a) n absena semnelor de hipertensiune intracranian se efectueaz puncia lombar i se
instituie antibioticoterapia n primele 30 60 minute de la prezentare, pe baza examenului
LCR.
b) n prezena semnelor de hipertensiune intracranian sau a semnelor neurologice focale, se
administreaz antibiotice, fr efectuarea punciei lombare i naintea tomografiei computerizate, cu
tratamentul simultan al hipertensiunii intracraniene, n primele 30 60 minte de la prezentare.
1. n meningita cu evoluie subacut prelungit, cu debut n urm cu 1 7 zile:
a) n prezena cefaleei unilaterale, edemului papilar, altor semne de hipertensiune
intracranian care sugereaz o leziune focal ca: abces cerebral sau epidural, empiem subdural,
antibioticoterapia va fi nceput naintea efecturii punciei lombare i tomografiei computerizate,
n primele 2 ore de la prezentare;
b) n absena semnelor de hipertensiune intracranian, se efectueaz puncia lombar i se
instituie antibioticoterapia n primele 2 ore de la prezentare, pe baza examenului LCR;
c) la pacienii semicomatoi sau comatoi, se instituie antibioticoterapia naintea obinerii
rezultatelor examenului LCR, n primele 2 ore de la prezentare.
TABEL 7.1. Caracteristicile LCR la nou-nscut n meningite de diferite etiologii
Forma de
Presiune
Leucocite /mm3
Proteine (mg/dl) glucoz
meningit
Meningit
Obinuit crescut 100 60 000, de
100 - 500
Sczut fa de
acut
obicei cteva mii,
glucoza sangvin,
bacterian
cu predominena
de obicei < 40
PMN
mg/dl

332

Meningit
bacterian
parial tratat

Meningit
tuberculoas
Sifilis (acut)
i
leptospiroz
Meningit
viral sau
meningoencefalit

Meningit
fungic

Amoebiaz
Abces
cerebral

Normal sau
crescut

1 10 000, de
obicei predomin
PMN, dar pot
predomina
mononuclearele
dac durata
tratamentului
anterior a fost mare
De obicei
10 500, iniial
crescut, dar
domin PMN, dar
poate fi i sczut ulterior predomin
limfocitele
Obinuit crescut 200 500,
predomin
limfocitele
Normal sau uor Rareori peste 1000,
crescut
cu excepia
encefalomielitei
Easternequine n
care ating valori de
20 000, iniial i
tranzitor sunt
crescute PMN, apoi
se nregistreaz
predominena
mononuclearelor
Obinuit crescut 25 500,
predomin
mononuclearele,
dup creterea
iniial tranzitorie a
PMN
Crescut
500 20 000,
predomin PMN
Obinuit crescut 10 200; rareori
LCR acelular;
predominen
limfocitar; dac
abcesul se rupe n
ventricul domin
PMN i numrul
leucocitelor poate
depi 100 000

100

Sczut sau
normal

100 - 500

< 50 mg/dl, cu
hipoglicorahie n
absena instituirii
tratamentului
n general
normal

50 - 200
50 - 200

n general
normal, dar
poate fi i sczut
la < 40 mg/dl n
unele boli virale i
n special n
oreion (la 15
20% din cazuri)

25 - 500

< 50 mg/dl, cu
accentuarea
hipoglicorahiei n
absena terapiei

50 - 100

Normal sau uor


sczut
Normal, dac
abcesul nu se rupe
n sistemul
ventricular

75 - 500

Caractzeristicile LCR normal la nou-nscut sunt diferite fa de alte grupe de vrst:


1) nivelul proteinorahiei este ridicat:
nou-nscut la termen: 90 mg/dl (20 170)
nou-nscut prematur: 115 mg/dl (65 150)
2) nivelul glicorahiei este sczut:
nou-nscut la termen: 52 mg/dl (34 119)

333

nou-nscut prematur: 50 mg/dl (24 63)


3) raportul glicorahie/glicemie este sczut:
nou-nscut la termen: 51%
nou-nscut prematur: 75%
4) numrul mare al leucocitelor n LCR:
nou-nscut la termen: 7 l (0 32)
nou-nscut prematur: 8 l (0 29)
5) proporia mare de polinucleare: neutrofile 57 61%.
De asemenea, prematurii cu hemoragie intraventricular dezvolt proteinorahie ridicat,
nivele crescute de leucocite n LCR i hipoglicorahie.
n majoritatea cazurilor, n meningita neonatal bacterian, LCR evideniaz: glicorahie < 30
mg/dl, glucoz n LCR/glucoz n snge < 0,2 0,3, proteinorahie > 200 mg/dl, numrul
leucocitelor > 1000/mm3, cu predominena neutrofilelor (75 95%), coloraie gram pozitiv n 80
90% din cazuri.
Datele de laborator din LCR la nou-nscut trebuie interpretate cu mult grij. Uneori, putem
gsi valori ale proteinorahiei de peste 150 mg/dl la nou-nscui sntoi, dar i invers, putem avea
valori normale sau modificate nesemnificativ ale proteinelor, glucozei i leucocitelor n LCR n
prezena unei meningite severe.
Aproximativ 20% din pacienii cu meningit bacterian acut au un numr relativ sczut de
leucocite n LCR (< 250/mm3); absena pleiocitozei poate fi observat n cazurile de meningit
sever i este un semn de prognostic nefavorabil.
Pleiocitoza cu predominen limfocitar poate aprea n meningita bacterian acut n
stadiul precoce al bolii; invers, pleiocitoza cu neutrofilie poate fi ntlnit la 20 40% din cazurile
de meningit acut viral n stadiul precoce. Virajul spre predominen limfocitar monocitar n
meningita viral poate ntrzia 12 24 ore.
Numrul leucocitelor n LCR variaz de la sub 100/mm3 n cazul meningitelor cu streptococ
grup B, la peste 1000/mm3, cu mare frecven n cazul celor cu bacilii gramnegativi, cu
predominena neutrofilelor (peste 70 90%).
Coloraia gram a sedimentului LCR este pozitiv la 85% din meningitele cu streptococ grup
B i la 78% din cele cu germeni gramnegativi. Culturile ca i coloraia gram la toate probele LCR
sunt obligatorii, deoarece n special la meningitele cu streptococ grup B, ele pot fi pozitive n
prezena unei citologii normale (< 25/mm3) i a unei proteinorahii normale ( < 200 mg/dl).
Coloraia gram este pozitiv la 70 90% din cazurile de meningit, n funcie de mrimea
inoculului bacterian. Coloraia gram este pozitiv doar la 25% din pacienii care au sub 103 uniti
formatoare de colonii (CFU) bacteriene / ml, dar este pozitiv la 60% din cei cu 103 105 CFU/ml
i la 95% din cei cu peste 105 CFU/ml.
Cnd coloraia gram este negativ, o coloraie acridin orange care evideniaz ADN-ul
bacterian, poate arta morfologia bacterian.
n ciuda identificrii cocilor grampozitivi sau gramnegativ sau a cocobacililor pleiomorfi,
tratamentul nu va fi modificat pe baza rezultatelor coloraiei, ci va rmne empiric pn cnd

334

microorganismul este identificat prin cultur. Meningitele cu culturi negative sugereaz


pretratamentul antibiotic, infeciile cu M. hominis, U. urealyticum, Bacteroides fragilis,
abcesul cerebral sau infecia cu enterovirusuri sau cu virus herpes simplex.
Meningita bacterian parial tratat
Coloraia gram i culturile din LCR sunt frecvent negative la pacienii ce au urmat un
pretratament antibiotic, putnd conduce la stabilirea eronat a diagnosticului de meningit
viral. Coloraia gram a sedimentului LCR este pozitiv i la mai puin de 60% din meningitele
parial tratate, iar capacitatea de cretere a microorganismelor este asczut, n special cea a
meningococului. Nu sunt modificate semnificativ glicorahia, proteinorahia i numrul neutrofilelor
n LCR i nici nu este afectat rezultatul metodelor de detectare antigenic din LCR.
La un pacient care a urmat un pretratament antibiotic i la care coloraia gram i culturile din
LCR sunt negative, cu proteinorahie crescut, glicorahie sczut i pleiocitoz cu neutrofilie,
diagnosticul diferenial al acestui profil LCR trebuie s includ: un focar supurativ de infecie
parameningean epidural, subdural sau abces cerebral sinuzit, mastoidit, tromboflebit,
osteomielit cranian, endocardit i infecii de tract de sinus dernal.
Contraimunoelectroforeza (CIE) i aglutinarea particulelor de latex (mai sensibil dect
CIE) pot decela antigenele de streptococ grup B, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis n
LCR cnd coloraia gram i culturile au devenit negative datorit pretratamentului antibiotic. Nici
aceste teste nu sunt ns suficient de sensibile, astfel c un rezultat negativ nu poate exclude
etiologia bacterian. n aceast situaie, pentru precizarea etiologiei bacteriene sunt utile testul cu
lizat de limulus i concentraia acidului lactic n LCR. O cretere a nivelului lactatului peste 35
mg/dl este evocatoate de meningit bacterian. Testul pozitiv cu lizat de limulus indic infecia cu
germeni gramnegativi.
Ecografia cranian sau tomografia computerizat cu substan de contrast pot fi utile n
diagnosticul ventriculitei i abcesului cerebral. Tomografia computerizat este indicat n
urmtoarele situaii: semne de hipertensiune intracranian, deficite neurologice focale, febr
prelungit n timpul antibioticoterapiei, creterea circumferinei craniene, n leziuni
parenchimatoase sau parameningiene supurative.
Antibioticoterapia iniial
Tratamentul meningitelor neonatale va include terapia de susinere general i terapia
specific cu antibiotice eficace att mpotriva germenilor grampozitivi, ct i a celor gramnegativi,
pn la identificarea agentului etiologic. Tratamentul va fi continuat minimum 3 sptmni, pn
la normalizarea complet a LCR i negativarea culturilor.
Suspiciunea clinic de meningit bacterian neonatal trebuie s fie asociat cu supoziia
etiologiei frecvent ntlnite streptococ grup B, Listeria monocytogenes, enterococ, bacili
gramnegativi, iar terapia empiric trebuie s includ ampicilina asociat cu un aminoglicozid sau cu
cefalosporine de generaia a III-a.
Terapia iniial a meningitelor neonatale cu ampicilin asociat cu cefalosporine de generaia
a III-a nu s-a dovedit a fi mai eficace dect terapia cu ampicilin asociat cu aminoglicozid.

335

Cefalosporinele de generaia a III-a nu trebuie utilizate ca agent unic n terapia iniial a


meningitelor neonatale, datorit activitii lor reduse pe enterococi i Listeria monocytogenes.
n cazul n care coloraia gram a sedimentului LCR i cultura confirm agentul cauzal ca fiind
streptococul grupB, penicilina G n doz de 70 000 U/Kg, i.v., la fiecare 8 ore este optimal.
Dozele recomandate pentru nou-nscut n prima sptmn de via sunt de 200 000 250 000
U/Kg/zi i.v. eventual i.m., divizate n 3 prize la 8 ore interval, iar pentru nou-nscutul peste vrsta
de 1 sptmn, 250 000 U(Kg/zi, divizate n 6 prize la 4 ore interval.
Rspunsul la tratament apare de obicei n primele 24 48 ore, iar durata minim a
tratamentului este de 14 zile, mai prudent prelungit la 21 ztile. Examenul LCR trebuie efectuat n
decurs de 48 ore de la nceperea tratamentului, deoarece peste 90% din culturi sunt sterile n
primele 36 ore. Infecia persistent este datorat inoculului masiv sau toleranei streptococului grup
B. n aceste cazuri se recomand asocierea cu gentamicin, pe o durat de 2 3 sptmni.
Nesterilizarea LCR n primele 48 ore mai poate semnifica empiem subdural, abces cerebral,
ventriculit, tromboz supurativ de sinus dural sau doz insuficient de antibiotic bactericid.
n meningita neonatal cu Listeria monocytogenes, coloraia gram a frotiului din LCR este
adeseori negativ, dar culturile sunt pozitive. Listeriile pot fi confundate cu streptococii grup B sau
cu difteroizii i considerate contaminare de pe piele. Extrem de sugestiv este hemoliza beta clar
pe snge-agar i motilitatea.
Terapia de elecie este ampicilina administrat i.v. n doz de 100 300 mg/Kg/zi, divizat n
3 4 prize, la 6 8 ore interval, asociat n cazurile severe cu gentamicin i.v., n doz de 7,5
mg/Kg/zi, divizat n 3 prize la 8 ore interval. Combinaia de ampicilin cu cotrimoxazol poate fi la
fel de eficient sau chiar mai eficace dect ampicilina cu aminoglicozid. La pacienii alergici la
penicilin se poate administra cu succes ca tratament alternativ, cotrimoxazolul, care este bactericid
i realizeaz nivele nalte n LCR. Durata minim a tratamentului este de 2 sptmni, mai prudent
3 6 sptmni. Mortaliatea la nou-nscut este de 33 100%, dar se nregistrez supravieuiri la
100% din cazurile cu glicorahie normal.
n meningitele cu bacili gramnegativi, coloraia gram iniial poate fi negativ la 50% din
bolnavi i la acetia este util determinarea acidului lactic n LCR i efectuarea testului cu lizat de
limulus. Dac n LCR se evideniaz bacili gramnegativi, este indicat asocierea unei cefalosporine
de generaia a III-a cu un aminoglicozid. Enterobacteriaceaele au devenit din ce n ce mai rezistente
la ampicilin, iar noile cefalosporine au aici o foarte bun indicaie. Cefotaxima i ceftazidima
sunt antibiotice de elecie pentru majoritatea bacililor gramnegativi, nregistrndu-se rspuns
favorabil la 80% din meningitele cu E. coli, Klebsiella i Serratia. Rspunsuri mai reduse se
constat pentru Enterobacter i Salmonella, ceea ce oblig la antibiogram, deoarece apare
rezistena sub tratamentul cu cefalosporine de generaia a III-a.
Se administreaz cefotaxim n doz de 50 mg/Kg, i.v. la fiecare 6 ore. Cefotaxima realizeaz
fecvent n LCR nivele care depesc CMI (concentraia minim inhibitorie) pentru germenii
implicai de 100 1000 ori (cu excepia Ps. Aeruginosa).

336

Rezultate favorabile s-au obinut i cu ceftriaxon, administrat fie 100 mg/Kg/24 ore, fie 50
mg/Kg/priz la fiecare 12 ore, innd seama de nivelul bactericid foarte nalt n LCR, cu CMI
adeseori de peste 1000 ori mai mare dect cea necesar eradicrii germenilor.
Administrarea intravenoas a antibioticelor este necesar din cauza bacteriemiei
concomitente la peste 70% din meningitele cu bacili gramnegativi. Culturile din LCR se pot
menine pozitive timp de 72 96 ore de la nceperea tratamentului, n ciuda antibioticoterapiei
corespunztoare. Terapia continu timp de 21 zile sau cel puin 14 zile dup sterilizarea LCR,
uneori mai mult. Eficiena tratamentului se testeaz prin culturi seriate la 2 3 zile i este atestat
de scderea progresiv a numrului de germeni.
Cnd puncia lombar evideniaz persistena culturilor pozitive n LCR dup 48 72 ore
de terapie i.v. presupus adecvat, trebuie suspectat ventriculita. Confirmarea ventriculitei prin
examenul LCR obinut dintr-un ventricul, ia n discuie administrarea intraventricular de
aminoglicozid. Terapia intraventricular const n injectarea a 5 7 mg/zi de gentamicin sau
tobramicin sau netilmicin (sau 15 20 mg amikacin), timp de 3 zile sau pn se obin culturi
negative timp de 48 72 ore. Concentraia util n LCR a aminoglicozidului trebuie s asigure 2
10 g/ml.
Dac se suspecteaz piocianicul, ceftazidima va fi preferat cefotaximei sau ceftriaxonei.
Ceftazidima este eficient n 80% din meningitele cu Ps. aeruginosa. Doz zilnic la nou-nscut este
de 25 60 mg/Kg, divizat n 2 prize. Tratamentul cu ceftazidim este necesar timp de 3 sptmni
sau cel puin 2 sptmni dup steriliazrea LCR, care poate surveni dup 2 10 zile de tratament.
ntruct germenul poate deveni rezistent la ceftazidim n timpul tratamentului, pentru prevenirea
rezistenei se asociaz un aminoglicozid cel puin 7 zile.
Unii autori prefer terapia intraventricular (1 2 mg o dat pe zi) i sistemic cu
aminoglicozid n conjunie cu administrarea sistemic a ticarcilinei sau piperacilinei, pn la
sterilizarea LCR.
7.5. ENCEFALITE SI MIELITE
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Encefalitele i mielitele reprezint inflamaii ale encefalului i respectiv, mduvei spinrii. Ele
sunt de obicei nsoite de inflamaie meningean, rezultnd meningoencefalit sau
meningoencefalomielit.
Nevrita reprezint inflamaia nervilor periferici, iar radiculita reprezint inflamaia
rdcinilor motorii sau senzitive ale nervilor spinali.
ETIOLOGIE
Encefalitele i mielitele pot fi :
a. virale:
directe ( encefalomielite primitive): Togaviridae - alfavirusuri (Est equine, Vest equine,
Venezuelean equine), Flaviviridae (St. Louis, West Nile, Murray-Valley, Japanise, Denga),

337

Bunyaviridae (La Crosse, Rift Valley, Toscana), Paramyxoviridae (v. urlian, v. rujeolos),
Arenaviridae (v. coriomenigitei limfocitare, Machupa, Lassa, Junin), Picornaviridae
enterovirusuri (v. poliomielitice, v. coxsackie, v. Echo, v. hepatitic A), Reovirusuri (febra de cpu
de Colorado), Rhabdoviridae (Lyssavirus, v. rabic), Filoviridae (Ebola, Marburg), Retroviridae
(Lentivirusuri i HIV), Herpetoviridae (VHS 1, 2, VVZ, VEB, CMV, herpes virus 6), Adenoviridae.
Secundare (encefalomielite secundare): Togaviridae (v. rubeolic), Orthomyxoviridae (v.
gripal), Paramyxoviridae (v. urlian i v. rujeolos), Poxviridae (v. vaccinei), Herpetoviridae (VHS,
VVZ, VEB).
b. Nonvirale
Bacteriene: Brucella, Mycoplasma, Pasteurella multocida, Listeria, din endocarditele
bacteriene subacute.
Spirochete: b. Lyme, leptospiroz, sifilis.
Ricketsii: tifos, febra ptat a Munilor Stncoi, febra Q, Ehrlichia, febra recurent.
Mycobacterii: tuberculoza.
Amoebe: Naegleria, Acanthameoba.
Fungi: Nocardia, Actinomices, Cryptococcus.
Parazii: toxoplasma, tripanosomiaza, Plasmodium falciparum.
Noninfecioi: boala Behet, vasculite, carcinomatoz, reacie medicamentoas.
PATOGENIE
Invazia SNC se face pe mai multe ci:
Sanghin: pentru virusuri (cu unele excepii), ricketsii, bacterii, fungi.
Poarta de intrare este: mucoasa respiratorie ( v. urlian, v. rujeolic, VVZ, v. gripal, M.
tuberculosis, cryptococcus neoformans), mucoasa gastrointestinal (v. poliomielitice, v. coxsackie,
v. echo), esutul subcutanat (arbovirusuri, Rickettsia rickettsiia, R. tiphy, Tripanosoma).
Nervii periferici: anterograd i retrograd (de-a lungul axonilor nervilor senzitivi i motori) v.
rabic, v. poliomielitic, VHS, VVZ.
Nervii olfactivi: amoebe.
Leziunile SNC sunt: la nivelul neuronilor, ceea ce deternin apariia convulsiilor focale sau
generalizate, la nivelul oligodendrogliei, ceea ce produce demielinizarea, la nivelul cortexului, ceea
ce produce afectarea strii de contien, la nivelul trunchiului cerebral, determinnd com i
insuficien cardirespiratorie, la nivelul microgliilor i macrofagelor, ceea ce produce disfuncii
neurologice prin afectarea indirect a neuronilor.
Anatomopatologic la cazurile letale s-a observat: reacii inflamatorii mai ales la nivelul
meningelui, dispuse perivascular, cu predominena mononuclearelor. Neuronii sunt degenerai i
fagocitai de ctre macrofage i celulele microgliale (neuronofagie).
n infecia HIV apar celule multinucleate ce conin antigenul viral i demielinizri asociate cu
mielopatie vacuolar.
De asemenea, apar incluzii neuronale caracteristice n infeciile herpetice, adenovirale,
rujeolice. n infecia cu CMV apar incluzii caracteristice n ochi de bufni. n rabie, apar incluzii
tipice corpusculii Babe-Negri.

338

Rickettsiile au tropism pentru endoteliul vascular i determin vasculite capilare i arteriolare


inclusiv la nivelul retinei.
Agenii infecioi pot produce clinic semne de encefalit sau mielit fr a afecta de la debut
masa cerebral. n menigitele cronice (TBC, sifilis, infecii fungice, meningite bacteriene incomplet
tratate) apare obstrucia canalelor comunicante prin care circul LCR n spaiul subarahnoidian
determinnd hidrocefalie, parez de nervi cranieni, glioz n cortexul adiacent bazal. De asemenea,
datorit afectrii vasculare, apar infarctizri cerebrale cu deficite neurologice de focar (TBC, sifilis,
coccidioidomicoz, herpes zoster, aspergiloz).
Mecanismul patogenic al encefalitelor secundare virale care produc exantem sau infecii
respiratorii sau gastrointestinale este probabil un mecanism alergic de sensibilizare la mielin. Un
mecanism asemntor au complicaiile neurologice care apar dup vaccinarea antirabic cu vaccin
preparat pe esut nervos.
Aspectul morfopatologic al encefalitelor postinfecioase i postvaccinale se caracterizeaz
prin infiltrare perivascular cu mononucleare i demielinizare perivenoas.
Leucoencefalita acut hemoragic se caracterizeaz prin necroz fibrinoid a arteriolelor
urmat de hemoragii i demielinizare perivenular. Aceasta este forma cea mai sever de
encefalomielit postinfecioas.
Sindromul Reye este o encefalopatie de cauz necunoscut, secundar infeciilor virale. Ea
apare la copii i se caracterizeaz prin degenerescen gras a ficatului i edem cerebral
noninflamator. Se coreleaz cu infeciile cu: VVZ, gripa A i B i, cu administrarea de salicilai n
timpul infeciilor virale.
Encefalitele toxice sunt secundare infeciilor tubului digestiv sau tractului respirator produse
de microorganisme care secret toxine (de exemplu, n schigeloz i melioidoz).
TABLOU CLINIC
Encefalitele virale se manifest prin: semne de iritaie meningean (cefalee, febr, redoare de
ceaf), alterarea strii de contien (letargie, confuzie, stupor, com), semne neurologice de focar,
convulsii, slbiciune muscular, exacerbarea reflexelor osteotendinoase, reflex plantar cutanat n
extensie (semnul Babinski), micri anormale, tremor Parkinsonian, afectarea ariei hipotalamohipofizare (hipertermie, poikilotermie, diabet insipid, secreie inadecvat de ADH), semne de
hipertensiune intracranian (edem papilar), paralizii de nervi cranieni (III, IV).
n encefalita herpetic apar comportament bizar, halucinaii, afazie (localizarea temporal
este tipic).
n rabie apar la debut parestezii locale la locul mucturii.
n herpesul zoster oftalmic poate s apar hemiparez controlateral secundar infarctizrii
lobului frontal datorat afectrii arteriolelor (angeit).
Borelioza se caracterizeaz prin afectarea att a SNC ct i a nervilor periferici i se
manifest ca meningoencefalit sever asociat cu paralizii izolate de nervi cranieni.
Mielita se caracterizeaz prin paralizie flasc a membrelor, depresia reflexelor tendinoase,
incontinen sfincterian, retenie de urin.

339

Mielita transvers se manifest clinic asemntor seciunii medulare: slbiciunea


membrelor, scderea sensibilitii, incontinen sfincterian.
Mielita ascendent se caracterizeaz prin paralizie flasc, deficit senzorial extins i
incontinen sfincterian precoce.
Poliomielita se caracterizeaz prin afectarea neuronilor motori: paralizii flasce, dureri
musculare, nu exist tulburri de sensibilitate i sfincteriene.
Encefalomielita postinfecioas (secundar) apare la 2 12 zile de la debutul bolii
declanatoare. Semnele clinice se instaleaz brutal cu afectarea strii de contien i convulsii.
Erupiile care nsoesc semnele neurologice pot orienta spre o anumit etiologie:
Rash cutanat boala Lyme, febra ptat a Munilor Stncoi, tifos exantematic, varicel,
herpes simplex, herpes zoster.
Exantem mycoplasme, v. coxsakie, v. echo, v. West Nile.
Encefalitele bacteriene au, de obicei, un debut acut, rareori debutul este insidios i evoluia
este cronic: neurosifilis, boala Lyme, abces cerebral, tripanosomiaz, boala Whipple. Boala
Whipple se caracterizeaz prin: demen, oftalmoplegie, mioclonii, pareze spastice, ataxie, edem
papilar. Aceste semne pot apare i n absena sindromului de malabsorbie care este caracteristic
acestei boli.
Encefalitele virale au un debut, de obicei, acut, rareori subacut sau cronic. Virusurile Echo i
adenovirusurile determin o infecie cu debut acut la imunocompeteni i cu debut i evoluie
cronic la imunodeprimai. Evoluia cronic caracterizeaz urmtoarele boli: Creutzfeld Jacob,
panencefalita sclerozant subacut (postrujeolic), panencefalita rubeolic, encefalopatia i
mielopatia HIV, parapareza spastic tropical, leucoencefalita multifocal progresiv din SIDA.
COMPLICATII
Mortalitatea este de 10-20% n formele hiperpiretice.
Sechelele neuropsihice care pot rmne sunt: ntrziere mintal, tulburri de comportament,
instabilitate emoional, paralizii spatice, atrofii musculare, rigiditate,tremor.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde:
Hemograma leucocitoz moderat sau leucopenie. Exist unele modificri caracteristice,
sugestive pentru o anumit etiologie: limfocite atipice (virocite) n infecia cu VEB, prezena de
gametocii n malarie, prezena de morule n infeciile cu Ehrlichia, evidenierea boreliilor sau a
tripanosomei pe frotiul sanguin.
Radiografia pulmonar arat infiltraii pulmonare caracteristice n infeciile cu:
mycoplasme, v. coriomeningitei limfocitare, tifos exantematic.
Examenul LCR evideniaz pleiocitoz mononuclear 10 2 000 celule/mm3 n
encefalitele virale (la debut pot s predomine neutrofilele sau s nu existe creteri ale celulelor n
LCR). Numeroase hematii pot fi prezente n LCR n encefalita herpetic, leucoencefalita focal
necrozant i encefalita cu Naegleria. n encefalitele micotice cronice i n cele bacteriene poate
exista o moderat pleiocitoz mononuclear. Uneori, pot predomina neutrofilele, n infeciile cu

340

Naegleria, Nocardia, Actynomices, Candida, Aspergillus. Albuminorahia este crescut. n formele


cronice cresc foarte mult imunoglobulinele G. Evidenierea IgG specifice n LCR st la baza
diagnosticului pozitiv n: sifilis, boala Lyme, parapareza spastic tropical, panencefalita rubeolic.
Glicorahia este normal n infeciile virale i cu Rickettsii i scade n tuberculoz, infecii fungice,
bacteriene, amoebiene. Frotiul colorat gram evideniaz mycobacteriile, cel colorat Giemsa
evideniaz tripanosomele, cel colorat cu tu de China evideniaz criptococul, iar examenul direct
evideniaz amoebele. De asemenea, se pot face culturi pe medii specifice.
Teste serologice pe seruri perechi la 3 sptmni interval, evideniaz creterea anticorpilor
de tip IgM de cel puin 4 ori.
Electroencefalograma poate fi modificat, artnd semne de focar n encefalita herpetic.
Tomografia computerizat cerebral arat prezena leziunilor de focar .
RMN este util n leziunile de la nivelul mduvei i pentru evidenierea zonelor de
demielinizare i a edemului cerebral.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial se face cu meningitele de diverse etiologii, mai ales cea tuberculoas,
abcesul cerebral, tumorile, coma malaric, toxoplasmoza.
PROGNOSTIC
Prognosticul encefalomielitelor este rezervat, n ciuda tratamentului intensiv i complex
actual. n encefalitele primitive virale mortalitatea variaz ntre 5 i 40%. 15 30% din bolnavi
rmn cu sechele psihice i neuromotorii importante. n encefalitele secundare letalitatea este
asemntoare cu cele primare, dar sechelele sunt mai puin severe.
TRATAMENT
Tratamentul etiologic este posibil numai n anumite cazuri: infeciile cu VHS i VVZ
acyclovir, CMV gancyclovir i foscarnet, HIV zidovudina. Acesta trebuie instituit ct mai rapid
posibil.
Imunoglobulinele umane specifice actuale: antirujeolic, antiurlian, antiherpetic,
antivariceloas, antipertusis, pot fi considerate tratament etiologic specific n encefalitele secundare
corespunztoare.
Tratamentul patogenic este primordial i const n antiinflamatoare i depletive:
corticoterapie, manitol, glucoz hipetron, diuretice.
Tratamentul suportiv const n reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic, respiraie
asistat, oxigenoterapie.
Tratamentul adjuvant const n administrarea de trofice vasculare (tarosin, vitamina C),
trofice neuronale (vitamine din grupul B).
Tratamentul simptomatic: antitermic, antialgic, anticonvulsivant etc.
Tratamentul igieno-dietetic: hidratare i alimentare parenteral i pe sond nazogastric,
igiena tegumentelor, lenjeriei, aspirarea secreiilor traheobronice, schimbarea poziiei pentru
evitarea escarelor.
PROFILAXIA

341

Profilaxia nespecific cuprinde msuri de combatere a surselor de infecie i a vectorilor (


cpue, nari).
Profilaxia specific se face prin vaccinarea persoanelor expuse cu vaccinuri cu virus inactivat
cu formol pentru unele arbovirusuri, precum i prin vaccinare antipoliomielitic n mas. De
asemenea se pot utiliza gamaglobulinele hiperimune specifice.
7.6. RABIA (TURBAREA)
Dr. Doina Ranga, Dr Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Rabia este o boal infecioas acut foarte grav, determinat de virusul rabic, care se
transmite la om prin muctura unui animal domestic sau slbatic bolanv. Este o zoonoz n care
tabloul clinic este de encefalomielit rapid i ireversibil mortal, n proporie de 100% cazuri n
boala declarat.
ETIOLOGIE
Etiologia rabiei este reprezentat de virusul rabic, care face parte din familia Rhabdoviridae
(mpreun cu v. stomatitei veziculoase bovine i alte virusuri animale). El face parte din genul
Lyssavirus.
V. rabic este un virus ARN, deoarece materialul genetic este format din acid ribonucleic. El
are un aspect particular de cilinndru alungit cu vrful ascuit (profil de glon).
Rezistena n mediu a v. rabic este mare la temperaturi joase i la uscciune i sczut la
lumin, UV, alcool, soluii cuaternare de amoniu, acizi tari, alcaline.
Prin treceri repetate intracerebrale la iepure a virusului rabic slbatic se obine un virus rabic
fix, care produce rabia n interval de 4 6 zile, fa de 12 25 zile, durata incubaiei la virusul
de strad. Acest virus fix, prin treceri repetate pe ou embrionat, devine ATENUAT. Tulpinile
atenuate de virus, care nu mai produc turbarea la animalele injectate extraneural determin formarea
de anticorpi. Astfel a fost obinut un vaccin cu virus viu atenuat pentru imunizarea animalelor.
EPIDEMIOLOGIE
Boala este endemic pe tot globul i absent n rile insulare: Anglia, Australia, Noua
Zeeland, Antarctica. Anual mor 15 20 mii de oameni pe glob cu rabie. La noi este n curs de
eradicare (exist n medie 10 cazuri de rabie pe an). n Bucureti nu a mai fost depistat de 35 ani
nici un caz de rabie
Sursele de infecie sunt reprezentate de: animale slbatice (care sunt rezervorul natural):
vulpi, lupi, nevstuici, dihori, bursuci, vidre, iepuri, oareci, obolani, lilieci vampiri i de animale
domestice: cini, pisici, rar porci, cai, bovine. Rabia este produs la animale de virusul slbatic sau
de strad. Boala la animale are dou tablouri clinice: forma furioas i forma paralitic. Incubaia
este de 12 25 de zile, timp n care are loc invazia SNC i a glandelor salivare. Examenul
histopatologic evideniaz la nivelul neuronilor i a epiteliului salivar, incluzii citoplasmatice
caracteristice.

342

Transmiterea bolii se face prin muctura animalelor bolnave, care elimin virusul prin
saliv nc din perioada de incubaie. Mai rar rabia se poate transmite prin aerosoli n laboratoarele
de virusologie sau prin transplant de organe (au fost descrise 5 cazuri de rabie dup transplant de
cornee).
Receptivitaea la boal este general.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Poarta de intrare este reprezentat de plaga tegumentar contaminat de saliva animalului
bolnav. De la nivelul porii de intrare, virusul migreaz, cu viteza de 3mm/h, prin nervii periferici
printr-un proces de septinevrit n SNC, unde determin apariia encefalitei rabice.
Intervalul, de la muctur pn la apariia bolii, este cuprins ntre 2 zile i un an, n medie, 1
2 luni. Durata acestui interval depinde de capacitatea de replicare a virusului n esutul periferic i n
muchii striai, nainte de a ajunge n SNC. n aceast perioad virusul poate fi eliminat prin
mecanisme de aprare imunologice, i deci n aceast perioad este indicat vaccinarea.
Infecia local nu duce ntotdeauna la infectarea SNC, fiind influenat de: cantitatea de virus
inoculat, numrul de mucturi, profunzimea lor i localizarea lor (cele mai rabigene sunt cele
localizate la cap i gt).
n cadrul encefalitei rabice este afectat i trunchiul cerebral ceea ce duce la insuficien
respiratorie i insuficien circulatorie letal.
Encefalita rabic are i un mecanism alergic, rspunsul imun al organismului distruge att
virusul ct i neuronii care l conin (mecanism autoimun).
Examenul histopatologic evideniaz modificri specifice i nespecifice. Aspectele specifice
sunt reprezentate de prezena corpusculilor Negri care sunt incluzii intracitoplasmatice eozinofile
formate din nucleoproteine virale. Acest aspect poate fi evideniat n regiunile bazale ale creierului:
ganglionii bazali, cornul lui Amon, hipocamp.
Modificrile nespecifice sunt reprezentate de infiltrate perivasculare de mononucleare nsoite
de rspuns inflamator microglial. Distrugerile neuronale sunt discrete, iar invazia viral este intens
(evidenierea antigenului viral prin metode imunohistochimice).
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 20 60 zile (medie) cu extreme 8 zile 2 ani. Excepional maximum 20 ani
(din cicatrici excizate).
Faza prodromal se caracterizeaz prin: modificri de comportament, cefalee, indispoziie,
depresie psihic alternativ cu excitaie psihomotorie, arsuri i dureri n plag, parestezii,
sensibilitate la lumin i zgomot.
Faza de excitaie (apare doar n forma furioas de turbare) se manifest prin: hidrofobie
(spasm faringian la ncercrile de nghiire), aerofobie (spasm faringian la curenii de aer),
excitabilitate extrem, hiperacuzie, halucinaii, fotofobie, insomnie, febr 38 -390C, tahicardie
alternnd cu bradicardie.
Boala este ntotdeauna mortal, moartea survine n 2 3 zile; maxim 7 zile prin colaps i stop
respirator.

343

Rabia paralitic este la fel de grav, dar mai rar ntlnit. Semnele clinice care apar sunt:
parestezii, slbiciune muscular la nivelul membrului mucat care se extinde la toate extremitile i
la fa. Bolnavii nu au hidrofobie. Iniial sunt contieni, ulterior, somnoleni, n final se instaleaz
coma. Uneori exist paralizii ascendente de tip poliomielitic cu sindrom Landry i aspect de
encefalit comatoas. Moartea survine n 8 10 zile.
Protezarea respiratorie prelungete viaa bolnavului (uneori luni de zile), dar decesul este
inevitabil. n aceast perioad pot apate fluctuaii termice, aritmii, diabet insipid.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator este obligatoriu i const din:
- izolarea virusului rabic din saliv i inocularea intracerebral la oarece;
- izolarea virusului rabic din creier postmortem (n 2 3 sptmni);
- foarte rapid: din creierul animalului examen prin imunofluorescen rezultate n 24 ore;
- la oameni imunofluorescena prin biopsie de piele din regiunea cefei 24 ore.
Hemograma evideniaz leucocitoz. Examenul lichidului cefalorahidian evideniaz prezena
a zeci de celule, 90% fiind mononucleare.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al rabiei se face cu alte afeciuni neurologice: encefalit acut,
sindrom Guillain-Barr, poliomielit, neuropatii, mielopatii, encefalopatii toxice, tetanos,
encefalomielit postvaccinal (vaccinul antirabic este preparat pe esut nervos animal), rabiofobia.
PROGNOSTIC
Prognosticul este extrem de grav. Toate cazurile de rabie declarat evolund ctre deces.
TRATAMENT
Toate tratamentele au euat, inclusiv injectarea intrarahidian de Ig specifice antirabice. Se
face tratament simptomatic cu calmante: morfin, scopolamin, fenotiazine, cloralhidrat,
barbiturice, uneori imobilizarea bolnavului.
Este o boal de grupa A cu declarare i izolare obligatorie n spital. Se face dezinfecie
cu sterilizare continu i terminal.
PROFILAXIE
Profilaxia rabiei se face prin msuri care se iau n cazul plgilor rabigene i prin imunizare
preexpunere.
n cazul plgilor produse prin mucturi de animale trebuie s tim situaia epizootologic din
zon (dac exist sau nu exist rabie).
Profilaxia se face n funcie de gravitatea plgii care depinde de: locul plgii (la fa, cap,
gt, la mini sau picioare - mai ales vrfurile degetelor, la organele genitale sunt mai grave),
profunzimea plgii (cele profunde i multiple sunt mai grave dect cele zgriate). Plgile mucate
pe suprafee descoperite sunt mai grave dect cele prin haine. De asemenea, trebuie cunoscut
situaia animalului muctor: animal de apartament, care nu a avut contact cu animale slbatice,
cunoscut de minimum 3 luni nu este necesar profilaxia specific, dac este un animal slbatic, care
i-a modificat comportamentul (vulpea se las prins de om) profilaxia se face integral.

344

Msurile nespecifice n cazul plgilor mucate sunt:


- splarea plgii cu ap i spun, obligatorie;
- dezinfecie cu soluii oxidante ap oxigenat, hipermanganat de potasiu, sruri de amoniu
cuaternar;
- suturarea plgii dup 3 zile.
- Internare pentru 24 48 ore, adminstrarea de ser heterolog urmat de administrarea a 14 injecii de
vaccin antirabic 2ml/zi cu rapeluri.
- Placa nu se sutureaz i se face infiltrarea n jur cu ser antirabic 1/3 din doza prescris;
Profilaxia specific se face cu ser antirabic sau imunoglobuline specifice antirabice i
vaccinare.
Serul antirabic conine anticorpi antirabici preformai. Este produs din serul cailor
hiperimunizai, purificat i concentrat.
O fiol conine 500 UI sau 1500 UI de anticorpi neutralizani.
Indicaiile administrrii serului antirabic:
- mucturi la cap, gt, organe genitale, de ctre animale bolnave de turbare sau suspecte;
- mucturi, oriunde localizate, produse de animale slbatice turbate sau suspecte.
Este urmat obligatoriu de vaccinare antirabic.
Contraindicaii nu exist.
Administrarea serului se face dup testul de sensibilizare i dup desensibilizare prin metoda
Besredka.
Doza indicat este de 40 UI/Kg corp, doza maxim 10 ml. Se administreaz intramuscular.
Cnd dozele indicate sunt mari, se administreaz n mai multe locuri i n jurul plgilor dac acestea
sunt grave (1/3 din doz). Suturarea plgilor se face n a treia zi de la muctur. ntreaga cantitate
de ser se administreaz odat.
Serul antirabic poate fi nlocuit de imunoglobuline umane specifice antirabice, caz n care se
administreaz 20 UI/Kg corp i nu este necesar testarea sensibilizrii i nici desensibilizarea.
Vaccinul antirabic conine virus viu inactivat.
Vaccinul produs de Institutul Cantacuzino este o suspensie 2% de creier de oarece nou
nscut infectat cu virus rabic fix i inactivat cu betapropiolacton 1/5000 ( este un vaccin cu virus
viu inactivat) i tamponat cu Enders.
Indicaiile vaccinrii: persoane mucate de animale bolnave sau suspecte sau necunoscute. Se
ntrerupe dac animalul muctor triete a 5-a zi de la muctur sau este infirmat rabia prin
examen virusologic.
Se adminstreaz subcutanat n regiunea abdominal periombilical timp de 7 zile, 2 ml zilnic
(1 ml la copii sub 10 ani). n a 10 i a 14 zi se administreaz intradermic 0,25 ml pe faa anterioar a
antebraului. Se fac rapeluri la 30 zile i la 90 zile de la nceputul vaccinrii. Rapelurile se
administreaz intradermic.
Dup serotarapie vaccinarea se face prin 14 inoculri s.c. a 2 ml vaccin zilnic la aduli i 1 ml
vaccin la copii sub 10 ani; rapelurile se fac intradermic n zilele 24, 34, 50 de la nceputul
vaccinrii.

345

Vaccinare preventiv se face la cei expui profesional n 3 doze la 3 sptmni interval, cu


rapel anual.
Reaciile adverse sunt: reacii alergice locale, complicaii neurologice grave: encefalit,
mielit, polinevrit, nevrit periferic (foarte rare). Frecvena complicailor post vaccinale crete cu
numrul injeciilor. De obicei apar ntre a 8a i a 21-a zi. Patogenia lor este alergic, prin
sensibilizare la substana nervoas din vaccin. Tratamentul acestora se face cu glucocorticoizi.
VERORAB este produs de Institutul Pasteur. Este un vaccin cu virus viu inactivat,
preparat pe celule VERO i inactivat cu propiolacton.
Are aceleai indicaii ca i vaccinul I.Cantacuzino.
Imunizarea preexpunere (la cei cu risc profesional) const n administrarea a dou doze de
cte 0,5 ml s.c. sau i.m. la 1 lun interval, cu rapel la 1 an.
Imunizarea post expunere la cei nevaccinai anterior, se face cu 5 doze a 0,5 ml s.c./i.m. n
zilele 0371430. Rapel la 90 zile, iar pentru cei vaccinai anterior sub 1 an0,5 ml sc/i.m. ziua
0 i dup 1 an, 3 doze 0,5 ml s.c./i.m ziua 037.
Reaciile adverse sunt mult mai rare fa de vaccinul produs pe creier de oarece.
TRATAMENTUL DUP EXPUNERE SUSPECT
(Comitetul de experi O.M.S. ESSEM 1988)
Natura expunerii
Categoria I
Atingerea mncrii animalelor,
lingerea de ctre cine a tegumentului
indemn fr soluie de continuitate i
lipsa unui contact cunoscut al salivei
cinelui cu mucoasa.
Categoria II
Ciupirea tegumentului neacoperit,
escoriaie superficial care nu produce
soluie de continuitate, lingerea
tegumentului cu soluie de continuitate
sau a rnilor n curs de vindecare i
situaia din categoria I dar fr un
istoric sigur.
Categoria III
Mucturi sau zgrieturi, singure sau
multiple transdermale care penetreaz
tegumentul, indiferent de localizare,
sau lingerea mucoaselor.

Tratament

Fr tratament

Vaccinare imediat

Vaccinare imediat
+
imunoglobuline

Doza iniial de vaccin va fi dublat dac pacienii au primit anterior vaccinrii,


imunoglobuline specifice.
Este recomandat s se dubleze doza iniial cnd sunt tratai pacieni la care rspunsul imun
poate fi redus, de exemplu: btrni, subnutrii, bolnavi cu suferine cronice, malarii,

346

imunodeficiena congenital
imunodepresive.

sau dobndit, pacieni sub corticoterapie, antimalarie sau

Schema vaccinrii (ESSEM Protocol):


- 5 injecii : zilele 0, 3, 7, 14 i 30. Rapel opional n ziua 90.
- Vaccinare preventiv complet n urm cu:
- Aproximativ 1 an 1 injecie 0,5 ml;
- Aproximativ 1 3 ani 3 injecii : zi 0, 3, 7;
- Aproximativ peste 3 ani schema complet.
- La imunodeprimai vaccinare complet.

347