Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
295
296
Sexul masculin este afectat de 2 ori mai frecvent, la copii pn la pubertate, dupa care
raportul se inverseaz. Graviditatea crete severitatea infeciei EV, poliomielita paralitic avnd
incidena x2 sau x3 mai mare, ca i efortul fizic intens.
Diagnostic de laborator
izolarea EV n culturi de celule;
teste serologice, mai fidele cu tehnici moleculare de diagnostic;
confirmarea diagnosticului etiologic prin izolarea EV din LCR, lichid pericardic, esuturi sau
snge;
izolarea EV din secreiile faringiene i din scaun = rezultat n 2-5 zile din linii de culturi
celulare: rinichi de maimu i fibroblati embrionari umani. Virusurile Coxsackie A sunt izolate
prin inocularea oricelului nou-nscut;
identificarea EV se face cu antiseruri specifice;
detectarea antigenelor prin contraimunelectroforez (CIE), teste imunoenzimatice i metode de
hibridizare a acizilor nucleici;
metodele PCR sunt sensibile i specifice pentru detectarea i identificarea EV n
specimenele clinice;
testul de microneutralizare specific de serotip pentru VP;
IgM - pentru EV 70.
TRATAMENT I PROFILAXIE
- La imunocompromii cu infecie EV persistent s-au administrat cu succes imunoglobuline;
- Imunoglobulinele administrate preexpunere reduc riscul poliomielitei paralitice;
- Vaccinarea antipoliomielitic sistematic n mas va duce la eradicarea poliomielitei n anul
2000;
- Msurile igienice simple, ca splatul minilor i dezinfecia ca i autoclavarea obiectelor
contaminate cu fecale i secreii de la pacienii infectai cu EV sunt obligatori n spitale, ca i n
prevenirea epidemiilor;
- Gravidele, mai ales aproape de termen vor evita contactul cu pacienii suspeci de infecie
EV.
7.1.1. POLIOMIELITA
DEFINIIE
Poliomielita este o infecie sistemic produs de virusurile poliomielitice, cu diferite grade de
severitate, care afecteaz predominant SNC i uneori este complicat cu paralizie. Denumirea bolii
deriv din afectarea coarnelor anterioare ale mduvii spinrii, leziunile implicnd neuronii
substanei cenuii (polios = cenuiu; myelos = mduva spinrii).
ETIOLOGIE
Virusurile poliomielitice (VP) sunt membre ale genului ENTEROVIRUS, familia
PICORNAVIRIDAE, cu 3 serotipuri difereniate prin teste de neutralizare: 1, 2, 3, infecia este
urmat de imunitate specific de tip, pe via.
naintea erei vaccinrii majoritatea bolii paralitice era produs de VP tip 1.
Omul este unica gazd natural i rezervor de VP.
297
PATOGENIE
Modelul patogenic al VP a fost descris la infeciile cu EV.
Anatomie Patologic
VP afecteaz n principal neuronii motori i vegetativi.
Distrugerea neuronilor este asociat cu infiltrat inflamator cu polimorfonucleare, limfocite
i macrofage, cu o distribuie absolut caracteristic n substana cenuie a coarnelor anterioare ale
mduvei spinrii, ca i n nucleii motori din punte i bulb.
Semnele clinice depind de severitatea leziunilor. VP atinge un maximum cantitativ n primele
zile dup debutul paraliziei i este nedetectabil dup o sptmn, dar leziunile inflamatorii persist
luni de zile.
EPIDEMIOLOGIE
Poliomielita a produs epidemii sporadice la civa ani, dar introducerea vaccinului inactivat
(VPI) n 1955 i a celui viu atenuat oral (VPO) n 1962 au produs reducerea dramatic a incidenei
poliomielitei paralitice, cu excluderea din circulaie a virusului slbatic, n zonele cu vaccinare
sistematic.
Apariia unor cazuri sporadice este legat de VP din VPO, poliomielita aprnd la recipienii
de vaccin i la contacii lor.
Cazurile la recipieni apar la copiii sub 4 ani vrst, din care 15% au deficite imunitare, ca
dezordinile celulelor B i se produc la 7-21 zile dup administrarea oral a VPO.
Boala la contaci apare la aduli tineri, cu debut la 20-29 zile dup VPO. n ambele cazuri,
80% dintre pacieni contracteaz boala dup prima doz de VPO, VP3 i 2 fiind incriminai. Riscul
este calculat la 1 caz/2,6 milioane doze de vaccin.
TABLOU CLINIC
I. Incubaia este de 9-12 zile (cu extreme de 5-35 zile).
- VP este eliminat n fecale cu 19 zile naintea apariiei paraliziei. Poliomielita prezint
"fenomenul iceberg", cu o proporie de 60 cazuri inaparente clinic, la un caz de boal clinic, sau
de 1000/1, 95% dintre infecii sunt asimptomatice (VP izolat din fecale sau orofaringe sau creterea
titrului anticorpilor).
- Poliomielita abortiv - 4-8% dintre infecii:
febr, cefalee, disfagie, agitatie anorexie, vrsturi i dureri abdominale;
durata: cteva ore; 2-3 zile.
- Poliomielita neparalitic prezint n plus meningit aseptic, iar simptomatologia este mai
accentuat.
- Poliomielita paralitic reprezint 0.1% dintre infeciile cu VP. La copii boala evolueaz
bifazic:
II. Perioada prodromal:
boala minor - coincide cu viremia, are aceiai simptomatologie ca poliomielita abortiv i
dureaz 1-3 zile.
III. Perioada de laten - asimptomatic 2-4 zile.
IV. Perioada de boal major - cu debut brusc, trece prin 2 stadii:
298
a) stadiul preparalitic - durata 1-2 zile, evolueaz cu semne clinice de meningit: cefalee,
febr, stare general modificat, vrsturi, redoarea cefei i pleiocitoz n LCR. Febra urc nc la
37-39C, cu frisoane, n ansamblu curba termic, de la debut i cu ascensiunea din aceast perioad,
realiznd un aspect bifazic. Durerea este caracteristic, la nivelul muchilor, mai ales lombar, sau
cervical, dar poate cuprinde flancurile, abdomenul i membrele. Se poate asocia cu: hiperestezie,
parestezie, spasm muscular involuntar sau fasciculaie muscular.
b) stadiul paralitic se instaleaz cu grade diferite de afectare paralitic, de la slbiciune
muscular parcelar, la quadriplagie.
Caracterele paraliziei:
flasc;
cu refleze osteotendinoase absente
cu distribuie asimetric (cea mai caracteristic);
cu afectarea predominant a muchilor proximali ai membrelor;
mai frecvent la membrele inferioare;
orice combinaie de paralizii la membre, mai frecvent un membru inferior, un bra, sau
ambele membre inferioare sau ambele brae;
paraliziile se extind n 2-3 zile;
uneori n cteva ore se instaleaz quadriplegia i afectarea bulbar;
afebrilitatea marcheaz stoparea progresiei paraliziilor;
paralizia vezicii urinare se asociaz cu cea a membrelor inferioare;
V. Perioada de retrocedare a paraliziilor i de recuperare
ncepe la 10-14 zile de la debutul bolii majore;
bilanul se face la 1 lun de la debut;
durata cuprinde cteva sptmni, mai multe luni, 1 an sau chiar 2 ani;
instalarea sechelelor;
primele paralizii care retrocedeaz sunt cele aprute tardiv, iniial la extremiti, apoi la
rdcinile membrelor;
proporia recuperrilor n funcie de severitatea paraliziilor:
minime - 100%
moderate - 70%
severe -27-28%
gradul recuperrii n funcie de durata n timp a paraliziei:
maxim - n primele 3 luni - 50%
medie - n primul an pn la 75%
minim - n al doilea i al treilea an pn la 25%
VI. Perioada de sechele
instalarea definitiv a paraliziilor cu atrofie muscular, deformaii i tulburri trofice - 1015% dintre bolnavi;
deformaii frecvente: picior varus ecvin, talus valgus, picior plat, genu recurvatum, picior
balant, deformaiile coloanei vertebrale;
299
300
Encefalita poliomielitic
apare la sugari, cu confuzie i tulburri de contien i este rar;
cu convulsii frecvent;
cu paralizii, care pot fi spastice (sindrom de neuron motor central).
COMPLICAII
Insuficiena respiratorie - este cea mai important complicaie prin:
paralizia muchilor respiratori (diafragm i intercostali);
obstrucia respiratorie produs de leziunile nucleilor nervilor cranieni sau de leziunile
centrului respirator.
Bolnavii prezint tahipnee, anxietate, toracele imobil, respir cu muchii respiratori accesori;
au tusea ineficient, cu respiraie necat n secreii.
pneumonie de aspiraie;
edem pulmonar asociat cu poliomielita bulbar;
embolie pulmonar prin staza venoas a membrelor paralizate.
Miocardita - diagnostic necroptic, rar diagnosticat clinic: modificri ECG comune;
insuficiena cardiac greu de deosebit de poliomielita bulbar.
Gastrointestinale: hemoragie, ileus paralitic i dilataie gastric.
Infecii urinare de cateter i calculi ureterali prin imobilitate prelungit.
Factorii de risc ai producerii paraliziei:
la biei nainte de pubertate;
graviditatea;
cu imunodeficien izolat a celulelor B sau cu sindrom de imunodeficien sever
combinat - mai frecvent cu VPO tip 2, de 2000 x mai mult dect la normali. Incubaia este lung,
de la 30 la 120 zile, cu paralizii care apar mai multe sptmni, meningit cronic, ca i excreie
fecal cronic de virus. Tratamentul cu IG - IV poate ncetini sau ajuta la retrocedarea paraliziilor,
dar prognosticul este sever.
exerciiul fizic intens;
injecii sau traume cu 2-4 sptmni nainte de debutul infeciei;
amigdalectomie (crete riscul de 8 ori);
factori genetici - gen pe cromosomul uman 19 i antigene de histocompatibilitate.
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
date epidemiologice:
contact infectant intrafamilial sau n colectiviti nchise;
epidemie;
campanie de vaccinare (VPO);
date clinice:
examen clinic minuios pentru decelarea sindromului meningian i a semnelor neurologice
discrete asigur diagnosticul precoce;
date de laborator.
301
Diagnostic de laborator
leucograma normal sau cu leucocitoz moderat;
examenul LCR cu modificri de meningit viral;
izolarea VP din secreiile faringiene n prima sptmn de boal i din fecale mai multe
sptmni; mai rar din LCR ;
la cazuri letale - VP izolat din LCR, creier sau mduva spinrii.
testele de difereniere a VP izolat - de tip slbatic sau cu markeri de virus din vaccin;
diagnostic serologic: RFC i testul de neutralizare pe seruri pereche din perioada acut i
convalescent, cu antigene ale celor 3 serotipuri - testul de neutralizare este specific de tip.
Diagnostic diferenial
poliomielita abortiv ca i meningita aseptic preteaz la diagnostic diferenial larg cu multe
afeciuni virale;
poliomielita paralitic trebuie diferenia n primul rnd de sindromul GUILLAINBARRE;
Poliomielita
febr
sindrom meningian prezent
boal acut
paralizie asimetric
extinderea paraliziilor n 3-4 zile
LCR
- pleiocitoz 20-500 mmc
- proteinorahie puin crescut
Sindrom Guillain-Barre
paralizie simetric i ascendent
tulburri de sensibilitate la 80% dintre
cazuri
diplegie facial (50%)
extinderea paraliziilor n 2 sptmni
parestezii
LCR cu disociere albumino-citologic
- proteinorahie crescut
- 10 elemente /mmc
302
303
Spectrul clinic al acestor infecii este vast, iar gruparea lor se bazeaz att pe caracterele lor
clinice, ct i pe cele etiologice (Tabel 7.1)
TABEL 7.1 Spectrul clinic al infeciilor cu virusuri Coxsackie i ECHO
(J. F. MODLIN, 1995)
V. COXSACKIE
V. COXSACKIE
V. ECHO
grup A
grup B
Boli
Infecie asimptomatic
Infecie asimptomatica Infecie asimptomatic
asociate cu Boal febril simptome Boal febril
Boal febril simptome
multe EV
respiratorii
simptome respiratorii
respiratorii
Meningit aseptic 1-11,
Meningit aseptic 1-6 Meningit aseptic toate n
14, 16, 18, 22, 24
Encefalit 1-3, 5, 6
afar de 24, 26, 29, 32
Encefalit 2, 5, 6, 7, 9
Paralizii 1-6
Encefalit 2-4, 6, 7, 9, 11,
Paralizii 4, 6, 7, 9, 11, 14,
14.17-19, 25
21
Paralizii 1-4, 6, 7, 9, 11, 14,
16, 18, 19, 30
Boli mai
Herpangina 2-6, 8, 10, 22 Exantem 1, 3, 4, 5
Exantem, n special 9, 16 i
caracteristi Sindromul gurii, minilor Pleurodinie 1-5
1-8, 11, 14, 18, 19, 25, 30,
ce unor
i picioarelor 5, 7, 9, 10,
Pericardit 1-5
32, 33
grupe
16
Miocardit 1-5
Boal generalizat a nouparticulare Faringita limfonodular 10 Boal generalizat a
nscutului 4, 6, 7, 9, 11, 12,
sau
Exantem 2, 4, 5, 9, 16
nou-nscutului 1-5
14, 19, 21, 51
serotipuri
Conjunctivit epidemic
Diaree neonatal 11, 14, 18
24
Meningoencefalit cronic la
agammaglobulinemici 2, 3,
5, 9, 11, 19, 24, 25, 30,33
Rol
Diaree
Diaree
Diaree
etiologic
Sindrom hemolitic Miozit 2, 6
Sindrom hemolitic - uremic
Diabet zaharat
22
nedefinit
uremic 4
Sindrom hemolitic Sindrom Reye
sau incert
Miozit 9
Sindrom Guillain-Barre 2, uremic 2, 4
Miozit 9,11
5, 9
Sindrom
Sindrom Guillain-Barre 6,
Sindrom Reye
mononucleozic 5
22
Sindrom mononucleozic
Sindrom Reye
Limfocitoz infecioas 25
Limfocitoz infecioas
I. Boli produse de multe serotipuri de EV
meningita acut aseptic - peste 90% sunt produse de virusuri coxsackie grupa B i ECHO,
n special B2, B5 i ECHO serotipurile 4, 6, 9, 11, 16, i 30;
apare frecvent la sugari;
caracterele LCR - clar, uor hipertensiv cu pleiocitoz 10-500/mmc (1000), iniial PMN, dar
rapid vireaz la limfocite, n general cu biochimie LCR normal;
izolarea EV din LCR - ECH09 i 18 asociat cu cea din secreiile faringiene i fecale;
encefalita meningit = 11-12% dintre encefalitele virale;
EV izolate din creier sau LCR, sau secreii faringiene i fecale;
serologice pentru EV;
apare n cadrul bolii sistemice la nou-nscut;
304
305
pleurodinia epidemic
virusuri coxsackie grupa B;
boala muscular;
febr 38-39C, disfagie, cefalee;
durere muscular la nivelul toracelui inferior i abdomenului superior, spasmodic i paroxistic;
izolare EV din faringe i fecale, serologie pentru EV;
miopericardit
virusuri coxsackie grupa B tip 2-5 i alte EV;
replicarea EV n fibrele musculare cu necroz, infiltraie cu PMN, limfocite, plasmocite i
macrofage;
adolesceni i aduli tineri;
febr, dispnee, dureri toracice;
frecturi pericardice, lichid pericardic, dilataie cardiac, ritm de galop, modificri ECG
multiple;
letalitate 0-4%;
infecia neonatal
boal fulminant fatal;
virusuri coxsackie grupa B serotipuri 2-5 i ECHO 11;
infecii materne i nosocomiale;
miocardit, hepatit fulminant, encefalit, insuficien organic multipl;
mortalitate 50-80-90%;
izolare EV din snge, secreii multiple, LCR, fecale, esuturi i serologie pentru EV;
IG-IV n doze mari, plasm proaspt congelat, vitaminaK,I.V. concentrat eritrocitar i
trombocitar;
meningoencefalita cronic la imunocompromii;
disfuncia limfocitelor B, copii cu X-linked agammaglobulinemie, transplante medulare;
virusuri ECHO;
EV n LCR (PCR) i organe;
infecie persistent, cu mers letal;
IG-IV profilactic;
III.Conjunctivita hemoragic acut
EV70, virusuri coxsackie A24;
epidemie cu sute de mii de cazuri, pandemie asemntoare gripei din 1969, mai ales n Asia
i Africa;
transmitere prin mini contaminate cu secreii lacrimale;
izolare EV din conjunctive;
aglomeraie, condiii sanitare deficitare;
infecii nasocomiale oftalmologice;
dureri oculare, fotofobie, edemaierea pleoapelor i secreii apoase cu PMN;
hemoragie subconjunctival profuz;
306
307
Imunitatea dup boal este slab sau absent, sunt posibile rembolnviri, care pot fi
prevenite numai prin imunizare activ , cu anatoxin tetanic n schem complet, ceea ce asigur
imunitatea pentru 10 ani.
PATOGENIE
Plgile cu risc tetanigen au urmtoarele caracteristici: plgi murdrite cu pmnt, mai ales
contuze, profunde, anfractuoase, cu esuturi devitalizate i corpi strini. De asemenea plgile prin
nepturi profunde cu spini i achii, cele cu condiii de anaerobioz favorabile multiplicrii
germenului, ca i cele cu esuturi necrozate, plgile de rzboi, produse n accidente de circulaie,
postoperatorii (intervenii pe tubul digestiv, praf contaminat n slile de operaii i catgut
contaminat) sunt plgi cu risc crescut tetanigen. A fost descris reactivarea sporilor tetanici din
plgile vechi de rzboi prin reintervenii chirurgicale.
O alt varietate de plgi tetanigene este reprezentat de plgile uterine postpartum i
postabortum, plaga ombilical la nou nscut, ulcerele varicoase, extraciile dentare , arsuri,
degerturi, fracturi deschise, injecii septice (chinin i fenilbutazon cu efect antiinflamator i
antifagocitar).
In 10-15% dintre cazuri poarta de intrare rmne necunoscut, fiind o eroziune mucoas sau o
plag prin neptur nesesizabil.
Multiplicarea germenului are loc la locul inoculrii iar infecia este cantonat la poarta de
intrare. Exotoxina tetanic, care este o neurotoxin extrem de puternic difuzeaz n organism.
Toxina ajunge n sistemul nervos pe calea nervilor periferici i secundar pe cale sanguin sau
limfatic, unde se fixeaz datorit afinitii foarte mari. Aciunea la nivelul centrilor motori i
confer denumirea de "tetano spasmin:" Bacilul tetanic secret "hemolizina" cu aciune necrotic
i cardiotoxic.
Mecanismul de aciune al exotoxinei este de inhibare a colinesterazei (anticolinesterazic).
Toxina reduce sau blocheaz inhibiia fiziologic de la nivelul sinapselor , neuronilor, mduvei
spinrii, determinnd excitabilitate neuromotorie crescut, crize paroxistice de contractur, care se
produc la cea mai mic excitaie (auditiv, vizual, tactil).
Starea de contractur muscular permanent i crizele paroxistice de contractur determin un
catabolism excesiv, febr, acidoz i dezechilibre hidroelectrolitice. Cheltuielile energetice ale
bolnavilor sunt foarte mari, cu pierderi azotate duble fa de normal, ceea ce oblig la un aport
proteic zilnic crescut i un numr de calorii de 2000-5000 /zi.
Aspectul anatomopatologic nu este specific: macroscopic se constat hiperemie a creierului i
mduvei spinrii cu hemoragii punctiforme.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 3-30 zile n funcie de intensitatea infeciei tetanigene (cu ct incubai este
mai scurt, cu att boala este mai sever). Debutul poate fi brusc sau insidios cu urmtoarele
prodroame: sensibilitate la frig, parestezii, senzaia de arsur la nivelul plgii tresriri musculare,
anxietate, iritabilitate, insomnie i trismus (imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii
muchilor maseteri).
308
309
supurat. In perioada de stare diagnosticul diferenial include: meningita acut, tetania, rabia,
intoxicaiile cu stricnin i reaciile adverse la fenotiazin.
EVOLUIE
Tetanosul netratat se soldeaz cu deces, iar cazurile tratate evolueaz n funcie de forma
clinic, mortalitatea maxim nregistrndu-se la nou-nscui i la vrstnici. Cauzele decesului rezid
n aciunea toxinei pe centrii bulbari vitali, direct asupra cordului, n dezechilibrele
hidroelectrolitice, starea de acidoz, hipoxie, suprainfecii bacteriene cu pneumonie de aspiraie i
asfixie mecanic.
COMPLICAII
n tetanos apar tulburri circulatorii severe, instabilitatea tensiunii arteriale i tahicardie. La
nivel pulmonar apar bronhopneumonii de aspiraie, iar la nivel gastrointestinal: dilataie gastric
acut i ileus paralitic. La nivelul sistemului osteoarticular apar osteoporoz deformaii ale coloanei
vertebrale, tasri, scolioze i fracturi.
PROGNOSTICUL
Este sever n tetanosul cu incubaie scurt i generalizare foarte rapid.
TRATAMENT
Tetanosul este o boal cu spitalizare obligatorie n centre specializate de terapie intensiv.
1. Tratamentul etiologic se adreseaz neutralizarii toxinei circulante cu ser antitetanic
(antitoxina tetanic) n doz unic de 20.000 UI la adult i de 3000-20.000 UI la copil. Va fi
administrat 1/3 IV i 2/3 IM , dupa testarea prealabila a sensibilizrii la serul heterolog antitetanic.
Se poate administra intrarahidian imunoglobulin specific antitetanic n doz de 500 UI. De cte
ori va fi posibil serul heterolog se nlocuiete cu imunoglobuline umane specifice antitetanice n
doz de 3000-6000 UI/IM. Serul antitetanic nu acioneaz asupra toxinei fixate n sistemul nervos.
Administrarea de ser antitetanic se asociaz cu anatoxina tetanic administrat ntr-o regiune
anatomic diferit.
Antibioticoterapia const din administrarea de penicilina G n doz de 2-4 milioane UI/zi IV
sau IM, eventual de cefalosporine (cefoxitin).
2. Tratament chirurgical
Eliminarea focarului tetanigen este obligatorie prin debridarea plgii, excizia prilor
devitalizate i eliminarea corpilor strini. Actul chirurgical are loc dupa seroterapie antitetanic i
antibioticoterapie.
3. Tratamentul de sedare i control al contracturilor este imperios necesar i se face cu:
diazepam - miorelaxant, sedativ, anxiolitic, n doze de 60-100 mg/zi (forme uoare), 100240 mg/zi (forme medii); 240-600 mg/zi (forme severe), IV sau oral;
fenobarbital asociat n doz 0,4-0,8 g/zi;
petidina (mialgin),0,10 g/8h IV sau IM;
clorpromazin 0,5 mg/kg/zi: petidina i clorpromazina prezint riscul deprimrii respiraiei.
Curarizarea i respiraia asistat sunt rezervate formelor severe de tetanos pentru curarizare se
folosete galamina (flaxedil n doz de 200-800 mg/zi) sau suxametoniu, decametoniu, dtubocurarina. Traheostomia este necesar pentru aspirarea secreiilor traheobronice.
310
311
7.3. BOTULISMUL
Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Botulismul este o toxiinfecie cu caracter de intoxicaie sever, produs de tipurile de
exotoxine botulinice A, B, D, E, potenial grav, n care bolnavul prezint caracteristic paralizii
nervoase de tip periferic.
ETIOLOGIE
Agentul etiologic al botulismului este Clostidium botulinum, bacil Gram pozitiv, anaerob
strict, teluric. Dei au fost identificate 7 tulpini ( A,B,C,D,E, F,G ), numai tipurile A, B, D,E i
toxinele lor sunt implicate n patologia uman. Este un germen ciliat, productor de spori foarte
rezisteni (autoclavare 1200 C).
EPIDEMIOLOGIE
Frecvena
Este o maladie rar, ubiquitar pe tot globul, 60% dintre cazuri apar la brbai, cu vrsta
medie de 31 ani. Au fost descrise apariii epidemice la sugari.
Transmiterea bolii se face prin consumul de alimente contaminate.
Contaminarea alimentalor se face n 3 moduri:
1. Contaminarea exogen indirect este modul de contaminare al botulismului alimentar.
Toxina este ingerat cu alimentul contaminat, de obicei, o conserv fabricat artizanal.
Denumirea bolii deriv de la botula ( crnat), datnd din 1820 ( J. Kerner).
Tipul de aliment conine un anumit tip de toxin: tipul A n conserve vegetale - 60% din
cazuri n SUA, iar tipul B n jambon - 97% din cazuri n Frana.
2. Contaminarea exogen direct este modul de contaminare al botulismului de inoculare. (
16/ 354 n SUA).
La toxicomani, din plgi (ca n tetanos), toxina trece direct n torentul sanguin.
Contaminarea endogen este modul de contaminare al botulismului la sugar. n acest caz
are loc dezvoltarea intestinal a C. botulinum, cu secreia in situ a toxinei.
PATOGENIE
Simptomatologia se datoreaz neurotoxinei proteice, termolabile, secretat n timpul creterii
bacteriene, sub forma unei protoxine slab virulente, care se transform in vivo n toxin activ,
printr-o aciune enzimatic.
Toxina botulinic este substana biologic cea mai toxic cunoscut (1 mg comine 20 de
milioane de doze letale pentru oarece).
Locul ei de aciune este sinapsa colinergic a sistemului nervos autonom (parasimpatic) i
jonciunea neuromuscular.
Toxina blocheaz n mod specific i ireversibil transmisiunea neuromuscular, mpiedicnd
eliberarea acetilcolinei i interfernd cu micrile ionului de calciu. Toxina nu trece bariera
hematocerebral, de unde lipsa afectrii SNC.
ANATOMIE PATOLOGIC
312
Toxina provoac leziuni de degenerescen n ficat, rinichi, nervi, leziuni n neuronii motori:
cromatoliz, vacuolizare, liza granulaiilor Nissl.
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 5 ore-5 zile (excepional mai mult, depinde de tipul i cantitatea toxinei
ingerate).
Perioada de invazie. n 60% dintre cazuri apar semne digestive: greuri, vrsturi, dureri
abdominale, diaree.
Perioada de stare se manifest prin paralizii caracteristice: bilaterale, simetrice, asociate cu
tulburri secretorii (sindrom uscat), semne oculare: presbiie acut, prin paralizia acomodrii,
midriaz, diplopie, hiposecreie lacrimal, semne oro-faringiene: disfonie, uscciune bucal i
disfagie prin hiposecreie salivar, atonie esofagian (cale fals), pneumonie de aspiraie, infecii
endobucale, semne urinare: disurie sau retenie de urin, semne digestive: constipaie. Formele
severe prezint: astenie, slbiciune muscular, usccinea tegumentelor, paralizie periferic,
afectarea respiratorie paralitic.
Sunt absente: febra, s. meningian i afecterea SNC.
Botulismul sugarilor apare n primele 6 luni de via cu: constipaie, paralizii de nervi
cranieni (ptoz palpebral, oftalmoplegie, paralizia deglutiiei). Ulterior apar paralizii la muchii
trunchiului (hipotonie muscular, flacciditate), letargie i insuficien respiratorie acut. Reprezint
5-15% dintre cazurile de moarte subit la sugari. Mortalitatea la cei tratai scade la 3%.
DIAGNOSTIC
Diagnostic pozitiv
- date epidemiologice: ingestia aceluiai aliment de ctre mai multe persoane, cu acelai
tablou clinic.
- date de laborator:
1.Toxinemie pozitiv la 60% dintre cazuri, cu durata de 15- 30 zile sau mai mult.
Toxinotipia prin seroneutralizare specific a toxinei la animale (oarece), din produse
patologice variate: ser, plag, fecale, aliment contaminat.
2. Evidenierea germenului n fecale i n aliment este lung, laborioas i tardiv. Este
pozitiv n 75% din cazuri la copil. Se fac culturi aerobe i anaerobe.
3. Electromiografia este de interes
diagnostic i prognostic, demonstrnd blocul
neuromuscular presinaptic i intensitatea lui.
Diagnosticul diferenial este strns, cu numeroase boli neurologice: sindrom Guillain
Barr, paralizii difterice, poliomielit, myastenia gravis, accident hemoragic cerebral, scleroz
lateral amiotrofic, scleroz n plci, tumori cerebrale, encefalit. Trebuie eliminate intoxicaii
acute cu atropin, alcool metilic, ciuperci, oxid de carbon.
PROGNOSTIC
Mortalitaea global este de 11% n SUA, iar n Frana, de 1/126 ( 20-30-50%).
TRATAMENT
Tratamentul curativ cuprinde:
- spltur gastric, clism, purgativ,
313
- spitalizare obligatorie,
- repaus absolut,
- simptomatic: suportiv, supraveghere strict,
- nutriie parenteral,
- sond gastric,
- terapie intensiv,
- ventilaie asistat,
- nu se dau antibiotice.
Tratamentul etiologic const n seroterapie. Are inconvenientele unui ser heterolog.
Antitoxina botulinic - ser antibotulinic polivalent (A+B+E) sau (A+B) sau monovalent ( dup
identificarea toxinei).
De elecie se administreaz guanidin care se opune toxinei la nivelul jonciunii
neuromusculare. Se utilizeaz sirop de clorhidrat de guanidin 30 mg/kg/zi, n 3 prize, oral.
PROFILAXIE
Msurile de profilaxie constau n
- declarare obligatorie nominal,
- reguli simple de igien n prepararea conservelor familiale,
- orice preparat conservat la domiciliu va fi fiert peste 10 minute.
7.4. MENINGITE ACUTE
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Meningitele acute sunt inflamaii acute ale meningelor, produse de ageni infecioi,
caracterizate prin prezena de leucocite n lichidul cefalorahidian (LCR) i manifestate clinic prin
instalarea semnelor de iritaie meningean ntr-un interval de la cteva ore la cteva zile.
Meningita cronic se instaleaz n intervale de sptmni luni (se admite n general o
perioad de 4 sptmni).
Orice afectare inflamatorie a meningelui se nsoete de o afectare a encefalului orice
meningit are encefalita sa i invers. n encefalit predomin manifestrile de alterare a contienei
(de la stupor la com).
Meningismul se manifest prin prezena sindromului meningean, fr modificri de LCR.
nsoete unele afeciuni infecioase (pneumonii, grip, scarlatin) i se datoreaz unui mecanism
toxic.
Reacia meningean este un sindrom meningian clinic manifest, nsoit de o modificare
minim de LCR, ce apare n cursul unor boli infecioase (tifos exantematic, febr tifoid).
CLASIFICARE
A. Dup aspectul macroscopic al LCR:
a) Meningite cu lichid clar: virale (cele mai frecvente), tuberculoase, meningita din:
leptospiroz, bruceloz, spirochete, fungi, bacteriene fr reacie celular (forme fulminante);
314
315
316
mari sunt eliminate mai uor, pe cnd cele mici, ca enterovirusurile, se pot multiplica n celulele
reticulo-endoteliale.
Virusurile se pot asocia cu anumite celule pentru a eluda mecanismele de aprare ale gazdei.
De exemplu, v. urlian, v. rujeolic i v. herpetice se multiplic n leucocite fiind astfel ferite de
fagocitoz, de neutralizare prin anticorpi circulani sau de aciunea inhibitorilor virali nespecifici
din ser.
Invazia SNC are loc prin mai multe mecanisme:
Traversarea de ctre virusuri a celulelor endoteliale din structura barierei hematoencefalice
(BHE).
Infecia, nti, a celulelor endoteliale ale BHE i apoi transmiterea infeciei la celulele gliale i
neuronale.
Infectarea mai nti a celulelor gliale i apoi a esutului nervcos.
Traversarea BHE prin intermediul leucocitelor infectate.
Traversarea BHE la nivelul celulelor epiteliale a plexurilor coroide (v. urlian).
Pe calea nervilor olfactivi (v. herpetice care determin infecia lobului frontal i temporal sau
togavirusurile).
Pe calea nervilor periferici i a ganglionilor nervoi (v. rabic, v. polimielitice).
Extinderea viral n SNC are loc astfel: virusurile ptrund prin plexurile coroide n spaiul
subarahnoidian de unde trec n LCR i apoi prin contiguitate la celulele gliale i neuronale.
Infectarea LCR este urmat de acumularea de celule inflamatorii. Primele apar limfocitele
stimulate imunologic de prezena virusului. Rspunsul leucocitar depinde de vrst i mai puin de
tipul virusului. Leucocitele stimulate elibereaz citokine care amplific rspunsul inflamator:
interleukina 6, interferon , factorul de necroz al tumorilor (TNF), interleukina 1 .
Rspunsul inflamator imun determin creterea permeabilitii BHE care este traversat de
proteine serice (inclusiv imunoglobuline), precum i de ctre limfocite. Limfocitele B din
LCRdetermin producerea de imunoglobuline locale.
Rolul major n clearance-ul viral l are imunitatea mediat celular.
Deficitele imunitare celulare determin apariia formelor trenante de meningit produse de
VVZ, CMV, adenovirusuri, v. rujeolic.
TABLOU CLINIC
Enterovirusurile produc tablouri clinice diferite n funcie de vrsta i de statusul imun al
gazdei.
1. La nou-nscui i sugari sub 2 luni simptomatologia cuprinde: febr, vrsturi, anorexie,
rash, rinoree, tuse seac (tablou de infecie de ci aeriene superioare), semne neurologice de focar
(foarte rar), redoare de ceaf, bombarea fontanelei anterioare.
Prognosticul este sever la nou-nscuii de o zi, la care infecia s-a realizat transplacentar.
Mortalitatea este de 10%. Lipsa imunoglobulinelor transmise transplacentar agraveaz prognosticul.
Complicaiile care pot apare sunt: necroz hepatic, miocardit, enterocolit necrozant.
2. La sugarii peste 2 luni, copii i aduli boala este mai puin sever i se manifest prin:
febr difazic (faza a 2-a coincide cu apariia semnelor meningiene), redoare de ceaf (la 50% din
317
cazuri), cefalee frontal (la aduli), fotofobie, vrsturi, anorexie, rash, diaree, simptome de infecie
de ci aeriene superioare cu faringit. Simptomele sugestive pentru infecia cu enterovirusuri sunt:
mialgii, exanteme, miopericardit, conjunctivit, pleurodinie, herpangin, boala mn-piciorgur.
Simptomele dureaz mai puin de o sptmn, i se amelioreaz rapid, chiar dup puncia
lombar care scade presiunea intracranian.
La persoanele cu agamaglobulinemie evoluia este cronic, decesul are loc n decurs de un an.
Caracteristic, la aceti bolnavi, meningitei i se asociaz sindroame reumatologice (dermatomiozit).
Meningita urlian nsoete parotidita care precede semnele meningiene cu 5 zile. Clinic se
manifest cu febr nalt timp de 72 96 ore, vrsturi, cefalee, letargie, somnolen, dureri
abdominale.
Evoluia este de 7 10 zile i este rareori grevat de: encefalit, convulsii, polinevrit,
poliradiculonevrit, mielit, sindrom Guillain-Barre, pareze de nervi cranieni, exitus. n general
evoluia este autolimitat.
Virusul coriomeningitei limfocitare determin meningit cu simptomatologie nespecific la
debut: cefalee intens, mialgii lombare, fotofobie, faringit, rareori apare orhit, artrit,
miopericardit, alopecie.
Virusurile herpetice determin urmtoarele simptome: redoare de ceaf, febr, cefalee,
complicaii neurologice (27% din cazuri): retenie de urin, parestezii, paraparez, tulburri
auditive, dificulti de concentrare cu durata de 3 luni sau mai mult, astenie muscular.
Caracteristic n meningita cu VEB apar: faringit, adenopatii, splenomegalie. n infecia cu
VVZ poate s apar un rash difuz vezicular.
Virusul imunodeficienei umane determin dou forme de afectare meningian: forma de
meningit aseptic asociat primoinfeciei (sindrom mononucleozic) sau form de meningit
aseptic atipic cronic sau recurenial asociat cu afectarea nervilor cranieni (V, VII, VIII).
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe semnele clinice, datele epidemiologice i examenul de
laborator, mai ales examenul LCR.
Examenul LCR
1. Enterovirusuri: examenul microscopic evideniaz pleiocitoz 100 1000 celule
nucleate/mm3, dintre care la nceput predomin neutrofilele, care ulterior n 6 48 ore sunt
nlocuite de limfocite. Examenul biochimic arat albuminorahie moderat crescut i glucorahie
moderat sczut. Virusurile pot fi izolate prin culturi din LCR (anse mai mici) sau din scaun.
Testele serologice n dinamic, care pot confirma diagnosticul sunt: test rapid RIA, IgM specifice
detectate cu anticorpi monoclonali, PCR din LCR sau scaun.
2. V. urlian : examenul microscopic al LCR evideniaz pleiocitoz sub 500 celule nucleate/
mm3 ntre care predomin mononuclearele i care poate persista cteva sptmni. Albuminorahia
este cel mai frecvent normal. Testele serologice utilizate pentru diagnostic sunt: RFC, HAI.
Virusul poate fi evideniat prin culturi. Nu exist metode rapide de diagnostic.
318
3. V. coriomeningitei limfocitare: n LCR exist de obicei sub 750 celule nucleate/ mm3 n
mare majoritate limfocite. Glicorahia este uor sczut. Virusul poate fi izolat n culturi din urin,
uneori i mai trziu sau din LCR.
4. VHS tip 2: LCR are sub 500 celule nucleate/mm3, de obicei limfocite, glicorahia este
normal. Pentru diagnostic de certitudine se poate face PCR.
5. HIV: LCR cuprinde 20 300 limfocite/mm3, albuminorahia uor crescut, iar glicorahia
uor sczut.
COMPLICATII
Vindecarea se produce rapid i complet. Rar pot apare consecine ndeprtate ca: cefalee
persistent, hipertensiune intracranian, tulburri psihice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu meningite cu lichid clar de alte etiologii: meningite
bacteriene, mai ales cea tuberculoas, fungice, iritative, alergice sau cu alte afeciuni neurologice:
tumori cerebrale, abcese cerebrale, leucemii sau reticuloze maligne cu determinri meningiene.
PROGNOSTICUL
Prognosticul este n general favorabil. Prognostic sever au meningitele virale la
imunodeprimai i cele herpetice. Formele severe pot fi urmate de tulburri neuropsihice evidente
clinic i electroencefalografic. Rareori poate apare hidrocefalie.
TRATAMENT
Tratamentul specific nu exist pentru enterovirusuri (experimental s-a utilizat disoxaril),
arbovirusuri, v. urlian, v. coriomeningitei limfocitare. Pentru HSV tip 2 cnd nsoete primoinfecia
genital, se utilizeaz acyclovir. n cazul infeciei HIV se face tratament specific cnd CD4 sunt
sczute sub 500 celule/mm3.
Tratamentul adjuvant const n administrarea de gamaglobuline la bolnavii cu
agamaglobulinemie cu forme cronice de meningit enteroviral. La nou-nscut s-a ncercat folosirea
gamaglobulinelor, transfuziilor i administrarea de plasm matern cu rezultate incerte. n infecia
cu virusul urlian se pot utiliza globulinele specifice hiperimune care previn apariia orhitei i
corticosteroizii.
Tratamentul edemului cerebral se face cu manitol, glicerol, corticosteroizi (glucocorticoizii
sunt contraindicai n general, deoarece mpiedic clearence-ul viral).
Tratamenul simptomatic: antitermic, antialgic, antiemetic.
PROFILAXIE
Profilaxia specific este eficient n cazul infeciei cu v. urlian prin vaccinare cu trivaccinul
MMR (urlian, rubeolic, rujeolic). Vaccinarea se face dup vrsta de un an, dar exist riscul de a face
meningit postvaccinal, care apare la 11 60 de zile dup administrarea vaccinului.
Profilaxia nespecific const n msuri de igien individual, alimentar etc.
7.4.2. MENINGITELE BACTERIENE
ETIOLOGIE SI EPIDEMIOLOGIE
319
80% din meningitele bacteriene sunt determinate de trei ageni patogeni: Haemophillus
influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
n studiul Massachusetts (1962 1988) 40% din meningitele nosocomiale au fost determinate
de bacterii. Mortalitatea a fost foarte ridicat (35%).
n rile cu probleme sanitare meningitele sunt determinate de enterobacteriaceae (Salmonella
spp.) care sunt de obicei grave.
Incidena agenilor etiologici care determin meningitele bacteriene variaz n funcie de
vrst i statusul imun al gazdei.
Haemophillus influenzae determin 45 48% din cazurile de meningit purulent n SUA.
Mortalitatea este de 3 6%. Cel mai frecvent implicat (90%) este H. influenzae tip b capsulat
Cei mai afectai sunt copiii sub 6 ani (vrful incidenei fiind la 6 12 luni).. La aduli
meningitele cu H. influenzae sunt asociate cu: sinuzit, otit medie, epiglotit, pneumonie, diabet
insulinodependent,
alcoolism,
splenectomie,
traumatism
cerebral,
deficit
imun
(agamaglobuilinemie).
Neisseria meningitidis determin meningite mai ales la copii i adulii tineri. Meningococul
determin 14 20% din meningitele bacteriene.
Mortalitatea este de 10 13 %.
51% din meningitele cu meningococ sunt serogrup B i apar n cazuri sporadice.
Meningococul serogrup A i C determin epidemii de meningit. Meningita cu meningococ
serogrup Y se asociaz cu pneumonii.
Meningitele cu menigococ sunt mai frecvente la cei cu deficit de complement, fraciunea
terminal (C5, C6, C7, C8, C9). Bolnavii cu disfuncie familial de properdin fac septicemie cu
meningococ.
Streptococcus pneumoniae determin 13 17% din totalul meningitelor. Mortalitatea este
19 26%.
Etiologia streptococic este mai frecvent ntlnit la aduli.
Exist 83 de serotipuri de pneumococ dintre care 18 produc bacteriemii i pneumonii i
afecteaz meningele secundar. Meningit secundar cu pneumococ poate s apar n pneumonie,
otit medie, mastoidit, sinuzit, endocardit.
Pneumococul determin infecii severe la: splenectomizai sau cu asplenie, mielom multiplu,
hipogamaglobulinemie, alcoolism, malnutriie, boal cronic de ficat, insuficien renal, diabet
insulinodependent.
Pneumococul reprezint etiologia cea mai frecvent n cazul meningitelor posttraumatice cu
fractur de craniu i pierderi de LCR.
Listeria monocytogenes determin 2 3% din totalul meningitelor. Mortalitatea este de 22
29%.
90% din cazuri sunt determinate de serotipurile Ia, Ib, IVb.
Listeriile determin meningite la nou-nscui, btrni, alcoolici, neoplazici, imunodeprimai
(transplant renal), diabet insulinodependent, boal cronic de ficat, boal renal cronic,
colagenoze, hemosideroz.
320
Germenii din genul Listeria pot coloniza tractul genital i rectul la gavide, determinnd
infecia nou-nscutului.
Forme clinice: infecia precoce cu Listeria produce granulomatoza infantisepticum, iar
infecia tardiv determin meningit n a doua treia sptmn de via.
Listeria monocytogenes poate determina meningite i la bolnavii cu infecie HIV, dar mai rar
dect ar fi de ateptat. De asemenea poate produce meningit i la adulii sntoi dup consum de
alimente contaminate n condiii de anaciditate gastric.
Streptococcus agalactiae determin meningite la nou-nscut. Ele reprezint 3 6 % din
totalul meningitelor. Mortalitatea este de 12 27%.
S. agalactiae poate fi izolat din tractul genital la 15 40% din femeile gravide, cronic,
intermitent sau tranzitor. Riscul de transmitere la nou-nscut depinde de mrimea inoculului i de
numrul de sedii materne din care poate fi izolat. Nou-nscutul poate fi infectat i de ctre
personalul medical contaminat.
n majoritatea cazurilor meningitele sunt determinate de S. agalactiae serotip III.
Meningita poate apare din prima sptmn de via. La aduli, este favorizat de: vrsta peste
60 ani, diabet insulinodependent, graviditate, boli cardiace, vasculite i colagenoze, neoplazii,
alcoolism, insuficien hepatic, insuficien renal, corticoterapie.
Bacilii aerobi gramnegativi care pot produce meningite sunt: Kebsiella spp., Escherichia
coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp.
Meningitele cu bacili gramnegativi sunt favorizate de: traumatisme craniene, neurochirurgie,
vrsta extrem (nou-nscui, vrstnici), imunodeficieni, septicemii cu gramnegativi, strongiloidoz
sistemic (larvele care migreaz transport agenii enterici).
Tulpinile de E. coli care posed antigen K1 sunt cele care determin meningit. Aceste tulpini
colonizeaz rectul la 50% din gravide.
Stafilococi
Stafilococcus aureus produce 35% din meningitele care apar dup traumatisme craniene i
intervenii neurochirurgicale. De asemenea, pot determina meningit la bolnavii cu: shunt
ventriculoperitoneal, sinuzit, osteomielit, pneumonie, diabet insulinodependent, alcoolici,
insuficien renal cronic, hemodializai, neoplazici, toxicomani (droguri administrate i.v.).
Mortalitatea este 14 77%.
S. epidermidis determin meningit la bolnavii cu shunt ventriculoperitoneal.
Nocardia determin meningite la bolnavii cu imunodepresie terapeutic, neoplazici, dup
traumatisme cerebrale i intervenii neurochirurgicale, la cei cu boli granulomatoase cronice
(sarcoidoz).
Germenii anaerobi care determin menigite provin din focare otice, sinusale, faringiene,
abcese cerebrale, tumori maligne la nivelul capului i gtului, intervenii chirurgicale la nivelul
capului i gtului, infecii ale plgilor, posttraumatic, dup intervenii neurochirurgicale.
De obicei, sunt asociai mai muli germeni.
Propionibacterium acnes determin infecii ale shunturilor ventriculoperitoneale.
321
Treponema pallidum poate fi izolat din LCR n sifilisul primar, chiar seronegativ (3% din
cazuri). Infecia sistemului nervos cu Treponema pallidum se numete neurosifilis i are 4 forme de
manifestare:
1. meningita sifilitic care este mai frecvent n primii 2 ani de la infecie;
2. sifilisul meningovascular care apare la cteva luni sau ani (maximum 7 ani) de la infecie;
3. sifilisul parenchimatos care se manifest prin paralizie general progresiv sau tabes dorsal
i care apare la 10 20 de ani de la infecie;
4. goma sifilitic este rar i poate s apar n orice stadiu.
Frecvent, neurosifilisul se asociaz cu infecia HIV sau cu boala SIDA.
Borrelia burgdorferi poate afecta sistemul nervos n 10 15% din cazuri. De obicei, invazia
SNC are loc rapid.
Etiologia maningitelor bacteriene n funcie de vrst:
la nou nscut predomin, n ordine descrescnd:
Klebsiella,pneumococ, H. influenzae, streptococi din grupurile B i C.
E.
coli,
Salmonella,
322
Mecanismul de aprare care intervine n aceast etap este activarea complementului pe calea
altern.
Modalitatea prin care bacteriile invadeaz meningele nu este bine cunoscut. Au fost emise
mai multe ipoteze:
Existena unei bacteriemii intense,
Existena unor receptori specifici pentru bacteriile cu tropism meningian. Aceti receptori au
fost evideniai la nivelul plexurilor coroide i la nivelul capilarelor cerebrale.
Prin intermediul monocitelor circulante.
Creterea permeabilitii barierei hematoencefalice este caracteristic meningitelor.
Mecanismele prin care se produce sunt incomplet elucidate. Studii experimentale au evideniat c
inocularea unor bacterii cu tropism meningian determin creterea activitii pinocitare la nivelul
endoteliului vascular i lrgirea jonciunilor strnse dintre celulele endoteliale. Dup administrarea
experimental de lipopolizaharide din structura germenilor s-a observat creterea nivelului
interleukinei 1i a TNF care cresc permeabilitatea BHE.
Dup traversarea BHE, bacteriile trec n spaiul subarahnoidian unde capacitatea de aprare a
macroorganismului este sczut deoarece n acest spaiu activitatea complementului este mic i
exist puine imunoglobuline. Creterea permeabilitii pentru leucocite are un rol nefast n evoluia
meningitei. n prezent se fac studii experimentale cu anticorpi monoclonali IB4 care se fixeaz pe
receptorii leucocitari CD18 i mpiedic migrarea leucocitelor n spaiul subarahnoidian.
Inflamaia spaiului subarahnoidian care este leziunea specific meningitei se datoreaz
aciunii bacteriene precum i rspunsului imun al gazdei.
Rolul principal n iniierea procesului inflamator la nivelul spaiului subarahnoidian din
aceast etap l au componentele peretelui bacterian. Prin distrugerea pneumococului de ctre
antibiotice se elimin pri ale peretelui bacterian care accentueaz fenomenul inflamator. n cazul
H. influenzae rolul principal l joac lipopolizaharidele din structura sa. Att componentele peretelui
bacterian ct i lipopolizaharidele acioneaz prin intermediul unor mediatori: interleukina 1, TNF,
unele prostaglandine (PGE2, prostaciclin).
Factorii patogenici implicai din partea gazdei sunt prostaglandinele (PGE2, prostaciclina)
interleukinele 1, 6, 8, TNF, factorul activator plachetar, proteinele 1 i 2 inhibitoare ale
macrofagelor, integrina leucocitar (CD18), molecula 1 de adeziune leucocitar endotelial.
Simptomatologia meningitelor acute este determinat de creterea presiunii intracraniene
care se face n principal prin apariia edemului cerebral. Mecanismele prin care apare edemul
cerebral sunt:
Mecanismul vasogenic creterea permeabilitii BHE
Mecanismul citotoxic realizat prin transvazarea celulelor mai ales a leucocitelor
Mecanismul interstiial realizat prin obstrucia fluxului LCR urmat de hidrocefalie.
Studiile experimentale au artat c edemul cerebral este accentuat de endotoxinele germenilor
gramnegativi, peptidoglicanii din peretele bacterian i radicalii liberi de oxigen care acioneaz prin
mecanism citotoxic. Administrarea de superoxidismutaz, desferoxamin, catalaz, care sunt
enzime antioxidante, reduce edemul cerebral.
323
324
Nou nscutul nu are semne de sindrom meningian. Semnele sugestive pentru meningit
sunt: instabilitate termic, letargie, ipt encefalitic, iritabilitate, icter, vom, diaree, tulburri
respiratorii, bombarea fontanelei anterioare ( apare n faza avansat de boal), convulsii ( la 40%
din cazuri). Unul din cele mai sugestive semne este modificarea strii afective i absena reaciilor
la stimuli externi.
Tabloul clinic la btrni
Debutul este insidios mai ales la tarai ( diabetici, boli cronice pulmonare i cardiace), cu
letargie, obnubilare, fr febr, semnele menigiene sunt de obicei prezente. Uneori n antecedentele
recente se evideniaz: bronit, pneumonie, sinuzit.
La neutropenici inflamaia meningian este mult diminuat.
n meningitele posttraumatice se asociaz semnele meningiene cu cele traumatice.
La aceste ultime categorii: nou-nscui, btrni, neutropenici, bolnavi cu traumatisme
craniene, la orice modificare a strii de contien trebuie suspectat meningita bacterian.
COMPLICATII
Complicaiile perioadei acute
1.Persistena sau reluarea infeciei meningiene
Meningita se poate prelungi sau pot surveni reute cnd tratamentul este inadecvat sau cnd se
produce o suprainfecie cu ocazia efecturii punciei lombare. Aceasta se rezolv prin instituirea
unui tratament corespunztor.
Meningitele recidivante survin n mai multe reprize i sunt legate de o alterare anatomic a
meningelor i se rezolv numai chirurgical.
2.Complicaiile mecanice care pot apare sunt cloazonarea ( datorit formrii unor depozite de
fibrin care blocheaz comunicarea ntre diferitele pri ale spaiului subarahnoidian), supuraiile
intracraniene, piocefalia, ventriculita, abcesul cerebral, meningita bazilar.
Complicaiile tardive sunt reprezentate de: empiemul subdural, convulsii, paralizii ale
nervilor cranieni, hemiplegii, paraplegii, tulburri ale auzului, ale vederii, atrofie optic,
hidrocefalie, tulburri psihice i de comportament.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator cuprinde obligatoriu examenul LCR care, n meningitele acute
bacteriene are urmtoarele caracteristici:
Presiune crescut datorat edemului cerebral. Presiunea LCR poate crete i cnd exist
focare supurative intracraniene sau n caz de hidrocefalie.
Pleiocitoz 1000 5000 leucocite/mm3 cu predominana neutrofilelor. Rareori pot
predomina limfocitele n meningitele cu bacili gramnegativi la nou-nscui sau n meningitele cu
listeria (n 30% din cazuri). Intr-o meningit bacterian numrul sczut de leucocite indic un
rspuns inflamator redus, deci un prognostic sever.
Glicorahia este sczut sub 40 mg/ dl, raporul glucozei serice/ glucoza LCR este sczut sub
0,3.
325
Proteinorahia este crescut, avnd valori de 100 500 mg/dl. Rareori la nou nscut, la
debutul bolii sau la imunodeprimai proteinorahia este normal.
Lactatul n LCR are valori crescute peste 35 mg/ dl, dac bolnavul nu a primit antibiotice.
Frotiul sedimentului (care este obinut prin centrifugarea LCR extras prin puncia lombar)
se coloreaz Gram pentru evidenierea germenilor. Aceasta permite orientarea etiologic rapid n
60-90% din cazuri. ansa de a evidenia germenele variaz: 86 % pentu pneumococ, 75% pentru H.
influenzae i meningococ, 50% pentru germenii gram negativi, sub 50% pentru Listeria. De
asemenea ansele de identificare a germenilor pe frotiu scad sub 50% n cazul unor tratamente
antibiotice prealabile.
Culturile pe medii uzuale pun diagnosticul etiologic de certitudine n 70- 85% din cazuri.
Teste rapide de diagnostic: contraimunelectroforeza este util n meningitele cu
meningococ, pneumococ, Haemophillus, streptococi, E. coli K1 sau teste de aglutinare:
coaglutinare stafilococic i latex aglutinare pentru Haemophillus, pneumococ, meningococ, E.
coli K1, streptococi din grupul B. Contraimunelectroforeza are sensibitate de 50- 95%, iar testele de
aglutinare au specificitate de aproape 100%.
Testul Lymulus polyphemus este util pentru evidenierea endotoxinei germenilor
gramnegativi.
PCR (Polymerase chain reaction) este util pentru evidenierea acizilor nucleici ai
meningococului i listeriei.
Examenele radiologice: CT cerebral este indicat pentru diagnosticul diferenial al
meningitei cu procese cerebrale nlocuitoare de spaiu i pentru evidenierea eventualelor
complicaii dup meningit, mai ales la nou-nscui cu meningit cu gramnegativi. Radiografie de
craniu vizualizeaz eventualelor fracturi de baz de craniu.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferenial se face cu: meningitele de alt etiologie (virale, tuberculoase),
reaciile meningiene (din pneumonii, tifos exantematic, febr tifoid), reacii de vecintate (n
abcesele i tumorile cerebrale, sinuzite, otomastoidite), meningismul (din anginele virale, scarlatin,
dizenterie, mononucleoza infecioas), hemoragiile meninee, tumorile meningocerebrale, tetanos,
spondilite.
PROGNOSTIC
Prognosticul actual n meningitele bacteriene este mult mbuntit. Mortalitatea a sczut de la
50-100% la 20-30%.
Factorii de prognostic sever sunt: vrsta (sugari, nou nscui,btrni), bolile subiacente
(hepatopatii cronice, insuficien renal, imunodepresie, splenectomizai), tipul germenilor (bacilii
gramnegativi), prezena unui focar infecios sau a unei complicaii, ntrzierea diagnosticului i a
tratamentului.
TRATAMENT
Tratamentul etiologic const in antibioterapie.
Principii de tratament:
326
327
Antibioticele indicate n meningita cu stafilococ auriu sunt: oxacilin sau nafcilin asociate
eventual cu rifampicin. Vancomicina este antibiotic de rezerv. n meningitele cu stafilococi
coagulazo-negativi, care apar de obicei la bolnavii cu shunturi ventriculoperitoneale, este necesar
schimbarea shuntului i se administreaz vancomicin asociat, eventual, cu rifampicin.
Infecia shunturilor ventriculare necesit efectuarea de culturi din rezervor sau prin
ventriculostom. Antibioticoterapia se face n funcie de rezultatele culturii, iar administrarea se
face direct n shunt. Se utilizeaz, de obicei, vancomicin sau gentamicin n ventriculostom
asociate cu betalactamine parenteral. De rezerv, rmne teicoplanina. Concomitent vor fi
schimbate toate componentele shuntului i va fi creat o ventriculostom pentru analize, drenaj i
tratament.
Durata tratamentului antibiotic trebuie individualizat. n meningitele cu menigococ se
administreaz penicilin 7 zile. n meningitele cu pneumococ tratamentul dureaz 14 zile, n cele cu
Listeria sau streptococi din grupul B, 14 21 zile, iar n cazul germenilor gramnegativi, pn la 3
sptmni.
Tratamentul nespecific const n tratament antiinflamator i de scdere a tensiunii
intracraniene.
Tratamentul antiinflamator are drept scop reducerea inflamaiei n spaiul subarahnoidian,
care chiar n cazul unui tratament antibiotic corect, poate duce la deces. Se administreaz nainte
sau concomitent cu antibioticele pentru a contracara rspunsul inflamator secundar degradrii
bacteriene (produi ai peretelui bacterian). Se folosete dexametazon 0,15 mg/Kg la 6 ore timp de
4 zile. Reaciile adverse posibile ale dexametazonei sunt hemoragiile digestive.
De asemenea se administreaz pentoxifilin care scade secreia de TNF indus de endotoxine
i lipopolizaharide, scade activitatea proinflamatorie a interleukinei 1 i TNF. S-a ncercat
administrarea de anticorpi monoclonali IB4 care blocheaz receptorii leucocitari CD18, scznd
astfel amplitudinea procesului inflamator.
Scderea tensiunii intracraniene este obligatorie cnd presiunea crete peste 20 mmHg
(msurat cu un dispozitiv intracranian special). Aceasta se poate obine prin ridicarea capului la
30 sau prin hiperventilaie, care menine PaCO2 sub 30 mmHg, ceea ce duce la vasoconstricie i
scderea volumului cerebral. Exist, ns, riscul de ischemie cerebral. De obicei se utilizeaz
agenii hiperosmolari (manitol 20%), corticosteroizii, iar n cazul eecului tratamentului menionat
anterior se administreaz doze mari de barbiturice, care ns sunt cardiotoxice. n cazul intubrii
traheale cu aspiraie exist un reflex vasomotor de cretere a presiunii intracraniene care poate fi
blocat cu lidocain i.v.
PROFILAXIE
Chimioprofilaxia este indicat n urmtoarele situaii:
Contacii bolnavilor cu meningit cu H. influenzae rifampicin 20mg/Kg, 4 zile,
Contacii bolnavilor cu meningit cu menigococ rifampicin 600mg la 12 ore, 2 zile, pentru
aduli i 10mg/Kgcorp, 2 zile la copii, sau ciprofloxacin 500 750 mg n doz unic sau
ceftriaxon la gravide,
328
329
Meningita cronic trebuie difereniat de meningitele acute recurente. Acestea din urm au
perioade de sntate.
TABLOU CLINIC
Examenul obiectiv evideniaz:
Leziuni cutanate sugestive pentru diagnostic: noduli subcutanai, abcese care apar n:
criptococoz, sarcoidoz, acanthamoeba, blastomicoz, sifilis, metastaze neoplazice.
Leziuni oculare: tuberculi coroidieni (n tuberculoz), granuloame sarcoidotice, uveit, edem
papilar.
Hepatomegalie- evideniaz leziuni hepatice care pot fi identificate prin puncie-biopsie
hepatic.
Examenul neurologic este uneori sugestiv: afectarea mai multor nivele ale nevraxului
orienteaz ctre metastaze neoplazice, semne de hidrocefalie apar n meningita tuberculoas,
sarcoidoz, tumori coroidiene, prezena de neuropatii periferice orienteaz ctre b. Lyme sau
sarcoidoz.
7.4.3.1. MENINGITA TUBERCULOAS
Meningita TBC la tineri se asociaz cu tuberculoz activ, sistemic progresiv. Afectarea
SNC se face pe cale hematogen. Semnele clinice sugereaz afeciunea tuberculoas. Radiografia
pulmonar evideniaz semne de granulie. IDR la PPD este iniial negativ, ulterior devine pozitiv.
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea bacilului Koch din biopsii sau culturi extraneuronale
(biopsie hepatic) sau prin culturi din LCR.
La aduli, afectarea SNC se realizeaz prin ruptura unui focar tuberculos parnchimatos n
spaiul subarahnoidian, n cadrul unei tuberculoze cronice. De obicei, examenul clinic, radiologic i
culturile extraneurale sunt negative. IDR la PPD este pozitiv doar la 40% din cazuri. Diagnosticul
se bazeaz pe culturile din LCR. Semnele neurologice care orienteaz ctre etiologia tuberculoas
sunt parezele de nervi cranieni, prezente la 30 70% din bolnavi. Semnele clinice se instaleaz
insidios, iar bolnavul se prezint la medic dup 2 sptmni de evoluie.
Examenul LCR evideniaz pleiocitoz limfocitar: 100 500 celule/mm3, proteinorahie
intens crescut, glicorahie sczut.
Pe frotiul efectuat din sedimentul de LCR se pot evidenia celule monocitoide activate i
rareori celule Langhans. La debutul bolii, pot predomina neutrofilele. Datorit cantitii mari de
fibrin care exist n LCR se formeaz, n eprubeta n care este recoltat lichidul, o pelicul la
suprafa unde se concentraz germenii, denumit vlul miresei.
Culturile din LCR sunt pozitive n 35 85% din cazuri, iar culturile din sput sunt pozitive n
10 50% din cazuri.
Creterea adenozindesaminazei n LCR este sugestiv pentru etiologia tuberculoas (mai
poate fi prezent n sarcoidoz i limfomatoz). Se mai pot face cromatografie n gel pentru
evidenierea acidului tuberculostearic din structura micobacteriilor sau PCR pentru evidenierea
ADN-ului bacilului Koch.
330
331
332
Meningit
bacterian
parial tratat
Meningit
tuberculoas
Sifilis (acut)
i
leptospiroz
Meningit
viral sau
meningoencefalit
Meningit
fungic
Amoebiaz
Abces
cerebral
Normal sau
crescut
1 10 000, de
obicei predomin
PMN, dar pot
predomina
mononuclearele
dac durata
tratamentului
anterior a fost mare
De obicei
10 500, iniial
crescut, dar
domin PMN, dar
poate fi i sczut ulterior predomin
limfocitele
Obinuit crescut 200 500,
predomin
limfocitele
Normal sau uor Rareori peste 1000,
crescut
cu excepia
encefalomielitei
Easternequine n
care ating valori de
20 000, iniial i
tranzitor sunt
crescute PMN, apoi
se nregistreaz
predominena
mononuclearelor
Obinuit crescut 25 500,
predomin
mononuclearele,
dup creterea
iniial tranzitorie a
PMN
Crescut
500 20 000,
predomin PMN
Obinuit crescut 10 200; rareori
LCR acelular;
predominen
limfocitar; dac
abcesul se rupe n
ventricul domin
PMN i numrul
leucocitelor poate
depi 100 000
100
Sczut sau
normal
100 - 500
< 50 mg/dl, cu
hipoglicorahie n
absena instituirii
tratamentului
n general
normal
50 - 200
50 - 200
n general
normal, dar
poate fi i sczut
la < 40 mg/dl n
unele boli virale i
n special n
oreion (la 15
20% din cazuri)
25 - 500
< 50 mg/dl, cu
accentuarea
hipoglicorahiei n
absena terapiei
50 - 100
75 - 500
333
334
335
336
Rezultate favorabile s-au obinut i cu ceftriaxon, administrat fie 100 mg/Kg/24 ore, fie 50
mg/Kg/priz la fiecare 12 ore, innd seama de nivelul bactericid foarte nalt n LCR, cu CMI
adeseori de peste 1000 ori mai mare dect cea necesar eradicrii germenilor.
Administrarea intravenoas a antibioticelor este necesar din cauza bacteriemiei
concomitente la peste 70% din meningitele cu bacili gramnegativi. Culturile din LCR se pot
menine pozitive timp de 72 96 ore de la nceperea tratamentului, n ciuda antibioticoterapiei
corespunztoare. Terapia continu timp de 21 zile sau cel puin 14 zile dup sterilizarea LCR,
uneori mai mult. Eficiena tratamentului se testeaz prin culturi seriate la 2 3 zile i este atestat
de scderea progresiv a numrului de germeni.
Cnd puncia lombar evideniaz persistena culturilor pozitive n LCR dup 48 72 ore
de terapie i.v. presupus adecvat, trebuie suspectat ventriculita. Confirmarea ventriculitei prin
examenul LCR obinut dintr-un ventricul, ia n discuie administrarea intraventricular de
aminoglicozid. Terapia intraventricular const n injectarea a 5 7 mg/zi de gentamicin sau
tobramicin sau netilmicin (sau 15 20 mg amikacin), timp de 3 zile sau pn se obin culturi
negative timp de 48 72 ore. Concentraia util n LCR a aminoglicozidului trebuie s asigure 2
10 g/ml.
Dac se suspecteaz piocianicul, ceftazidima va fi preferat cefotaximei sau ceftriaxonei.
Ceftazidima este eficient n 80% din meningitele cu Ps. aeruginosa. Doz zilnic la nou-nscut este
de 25 60 mg/Kg, divizat n 2 prize. Tratamentul cu ceftazidim este necesar timp de 3 sptmni
sau cel puin 2 sptmni dup steriliazrea LCR, care poate surveni dup 2 10 zile de tratament.
ntruct germenul poate deveni rezistent la ceftazidim n timpul tratamentului, pentru prevenirea
rezistenei se asociaz un aminoglicozid cel puin 7 zile.
Unii autori prefer terapia intraventricular (1 2 mg o dat pe zi) i sistemic cu
aminoglicozid n conjunie cu administrarea sistemic a ticarcilinei sau piperacilinei, pn la
sterilizarea LCR.
7.5. ENCEFALITE SI MIELITE
Dr. Doina Ranga, Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drgan
DEFINIIE
Encefalitele i mielitele reprezint inflamaii ale encefalului i respectiv, mduvei spinrii. Ele
sunt de obicei nsoite de inflamaie meningean, rezultnd meningoencefalit sau
meningoencefalomielit.
Nevrita reprezint inflamaia nervilor periferici, iar radiculita reprezint inflamaia
rdcinilor motorii sau senzitive ale nervilor spinali.
ETIOLOGIE
Encefalitele i mielitele pot fi :
a. virale:
directe ( encefalomielite primitive): Togaviridae - alfavirusuri (Est equine, Vest equine,
Venezuelean equine), Flaviviridae (St. Louis, West Nile, Murray-Valley, Japanise, Denga),
337
Bunyaviridae (La Crosse, Rift Valley, Toscana), Paramyxoviridae (v. urlian, v. rujeolos),
Arenaviridae (v. coriomenigitei limfocitare, Machupa, Lassa, Junin), Picornaviridae
enterovirusuri (v. poliomielitice, v. coxsackie, v. Echo, v. hepatitic A), Reovirusuri (febra de cpu
de Colorado), Rhabdoviridae (Lyssavirus, v. rabic), Filoviridae (Ebola, Marburg), Retroviridae
(Lentivirusuri i HIV), Herpetoviridae (VHS 1, 2, VVZ, VEB, CMV, herpes virus 6), Adenoviridae.
Secundare (encefalomielite secundare): Togaviridae (v. rubeolic), Orthomyxoviridae (v.
gripal), Paramyxoviridae (v. urlian i v. rujeolos), Poxviridae (v. vaccinei), Herpetoviridae (VHS,
VVZ, VEB).
b. Nonvirale
Bacteriene: Brucella, Mycoplasma, Pasteurella multocida, Listeria, din endocarditele
bacteriene subacute.
Spirochete: b. Lyme, leptospiroz, sifilis.
Ricketsii: tifos, febra ptat a Munilor Stncoi, febra Q, Ehrlichia, febra recurent.
Mycobacterii: tuberculoza.
Amoebe: Naegleria, Acanthameoba.
Fungi: Nocardia, Actinomices, Cryptococcus.
Parazii: toxoplasma, tripanosomiaza, Plasmodium falciparum.
Noninfecioi: boala Behet, vasculite, carcinomatoz, reacie medicamentoas.
PATOGENIE
Invazia SNC se face pe mai multe ci:
Sanghin: pentru virusuri (cu unele excepii), ricketsii, bacterii, fungi.
Poarta de intrare este: mucoasa respiratorie ( v. urlian, v. rujeolic, VVZ, v. gripal, M.
tuberculosis, cryptococcus neoformans), mucoasa gastrointestinal (v. poliomielitice, v. coxsackie,
v. echo), esutul subcutanat (arbovirusuri, Rickettsia rickettsiia, R. tiphy, Tripanosoma).
Nervii periferici: anterograd i retrograd (de-a lungul axonilor nervilor senzitivi i motori) v.
rabic, v. poliomielitic, VHS, VVZ.
Nervii olfactivi: amoebe.
Leziunile SNC sunt: la nivelul neuronilor, ceea ce deternin apariia convulsiilor focale sau
generalizate, la nivelul oligodendrogliei, ceea ce produce demielinizarea, la nivelul cortexului, ceea
ce produce afectarea strii de contien, la nivelul trunchiului cerebral, determinnd com i
insuficien cardirespiratorie, la nivelul microgliilor i macrofagelor, ceea ce produce disfuncii
neurologice prin afectarea indirect a neuronilor.
Anatomopatologic la cazurile letale s-a observat: reacii inflamatorii mai ales la nivelul
meningelui, dispuse perivascular, cu predominena mononuclearelor. Neuronii sunt degenerai i
fagocitai de ctre macrofage i celulele microgliale (neuronofagie).
n infecia HIV apar celule multinucleate ce conin antigenul viral i demielinizri asociate cu
mielopatie vacuolar.
De asemenea, apar incluzii neuronale caracteristice n infeciile herpetice, adenovirale,
rujeolice. n infecia cu CMV apar incluzii caracteristice n ochi de bufni. n rabie, apar incluzii
tipice corpusculii Babe-Negri.
338
339
340
341
342
Transmiterea bolii se face prin muctura animalelor bolnave, care elimin virusul prin
saliv nc din perioada de incubaie. Mai rar rabia se poate transmite prin aerosoli n laboratoarele
de virusologie sau prin transplant de organe (au fost descrise 5 cazuri de rabie dup transplant de
cornee).
Receptivitaea la boal este general.
PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC
Poarta de intrare este reprezentat de plaga tegumentar contaminat de saliva animalului
bolnav. De la nivelul porii de intrare, virusul migreaz, cu viteza de 3mm/h, prin nervii periferici
printr-un proces de septinevrit n SNC, unde determin apariia encefalitei rabice.
Intervalul, de la muctur pn la apariia bolii, este cuprins ntre 2 zile i un an, n medie, 1
2 luni. Durata acestui interval depinde de capacitatea de replicare a virusului n esutul periferic i n
muchii striai, nainte de a ajunge n SNC. n aceast perioad virusul poate fi eliminat prin
mecanisme de aprare imunologice, i deci n aceast perioad este indicat vaccinarea.
Infecia local nu duce ntotdeauna la infectarea SNC, fiind influenat de: cantitatea de virus
inoculat, numrul de mucturi, profunzimea lor i localizarea lor (cele mai rabigene sunt cele
localizate la cap i gt).
n cadrul encefalitei rabice este afectat i trunchiul cerebral ceea ce duce la insuficien
respiratorie i insuficien circulatorie letal.
Encefalita rabic are i un mecanism alergic, rspunsul imun al organismului distruge att
virusul ct i neuronii care l conin (mecanism autoimun).
Examenul histopatologic evideniaz modificri specifice i nespecifice. Aspectele specifice
sunt reprezentate de prezena corpusculilor Negri care sunt incluzii intracitoplasmatice eozinofile
formate din nucleoproteine virale. Acest aspect poate fi evideniat n regiunile bazale ale creierului:
ganglionii bazali, cornul lui Amon, hipocamp.
Modificrile nespecifice sunt reprezentate de infiltrate perivasculare de mononucleare nsoite
de rspuns inflamator microglial. Distrugerile neuronale sunt discrete, iar invazia viral este intens
(evidenierea antigenului viral prin metode imunohistochimice).
TABLOU CLINIC
Incubaia este de 20 60 zile (medie) cu extreme 8 zile 2 ani. Excepional maximum 20 ani
(din cicatrici excizate).
Faza prodromal se caracterizeaz prin: modificri de comportament, cefalee, indispoziie,
depresie psihic alternativ cu excitaie psihomotorie, arsuri i dureri n plag, parestezii,
sensibilitate la lumin i zgomot.
Faza de excitaie (apare doar n forma furioas de turbare) se manifest prin: hidrofobie
(spasm faringian la ncercrile de nghiire), aerofobie (spasm faringian la curenii de aer),
excitabilitate extrem, hiperacuzie, halucinaii, fotofobie, insomnie, febr 38 -390C, tahicardie
alternnd cu bradicardie.
Boala este ntotdeauna mortal, moartea survine n 2 3 zile; maxim 7 zile prin colaps i stop
respirator.
343
Rabia paralitic este la fel de grav, dar mai rar ntlnit. Semnele clinice care apar sunt:
parestezii, slbiciune muscular la nivelul membrului mucat care se extinde la toate extremitile i
la fa. Bolnavii nu au hidrofobie. Iniial sunt contieni, ulterior, somnoleni, n final se instaleaz
coma. Uneori exist paralizii ascendente de tip poliomielitic cu sindrom Landry i aspect de
encefalit comatoas. Moartea survine n 8 10 zile.
Protezarea respiratorie prelungete viaa bolnavului (uneori luni de zile), dar decesul este
inevitabil. n aceast perioad pot apate fluctuaii termice, aritmii, diabet insipid.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe date epidemiologice, clinice i de laborator.
Diagnosticul de laborator este obligatoriu i const din:
- izolarea virusului rabic din saliv i inocularea intracerebral la oarece;
- izolarea virusului rabic din creier postmortem (n 2 3 sptmni);
- foarte rapid: din creierul animalului examen prin imunofluorescen rezultate n 24 ore;
- la oameni imunofluorescena prin biopsie de piele din regiunea cefei 24 ore.
Hemograma evideniaz leucocitoz. Examenul lichidului cefalorahidian evideniaz prezena
a zeci de celule, 90% fiind mononucleare.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al rabiei se face cu alte afeciuni neurologice: encefalit acut,
sindrom Guillain-Barr, poliomielit, neuropatii, mielopatii, encefalopatii toxice, tetanos,
encefalomielit postvaccinal (vaccinul antirabic este preparat pe esut nervos animal), rabiofobia.
PROGNOSTIC
Prognosticul este extrem de grav. Toate cazurile de rabie declarat evolund ctre deces.
TRATAMENT
Toate tratamentele au euat, inclusiv injectarea intrarahidian de Ig specifice antirabice. Se
face tratament simptomatic cu calmante: morfin, scopolamin, fenotiazine, cloralhidrat,
barbiturice, uneori imobilizarea bolnavului.
Este o boal de grupa A cu declarare i izolare obligatorie n spital. Se face dezinfecie
cu sterilizare continu i terminal.
PROFILAXIE
Profilaxia rabiei se face prin msuri care se iau n cazul plgilor rabigene i prin imunizare
preexpunere.
n cazul plgilor produse prin mucturi de animale trebuie s tim situaia epizootologic din
zon (dac exist sau nu exist rabie).
Profilaxia se face n funcie de gravitatea plgii care depinde de: locul plgii (la fa, cap,
gt, la mini sau picioare - mai ales vrfurile degetelor, la organele genitale sunt mai grave),
profunzimea plgii (cele profunde i multiple sunt mai grave dect cele zgriate). Plgile mucate
pe suprafee descoperite sunt mai grave dect cele prin haine. De asemenea, trebuie cunoscut
situaia animalului muctor: animal de apartament, care nu a avut contact cu animale slbatice,
cunoscut de minimum 3 luni nu este necesar profilaxia specific, dac este un animal slbatic, care
i-a modificat comportamentul (vulpea se las prins de om) profilaxia se face integral.
344
345
Tratament
Fr tratament
Vaccinare imediat
Vaccinare imediat
+
imunoglobuline
346
imunodeficiena congenital
imunodepresive.
347