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Editor: El desarrollo infantil es clave para la salud y el desarrollo humano.

Evidencias
cientficas muestran la relacin entre retrasos del desarrollo con enfermedades crnicas,
problemas de salud mental y problemas sociales como delincuencia, desempleo y pobreza 1.
Existen pocos estudios poblacionales latinoamericanos que den cuenta del panorama al
respecto.
En Chile, la primera escala incorporada al control de salud, durante la segunda mitad de la
dcada de los setenta, fue la Pauta Breve de Desarrollo Psicomotor 2. Con posterioridad se
incorpor la Escala de Evaluacin de Desarrollo Psicomotor EEDP (para nios menores de 2
aos), cuya implementacin piloto en centros de atencin primaria mostr que a 10 aos slo
el 50% de stos lo utilizaban y de stos, la mayora slo lo aplicaba una vez al nio3.
A comienzos de los 90 se implement formalmente el Programa de Estimulacin y Evaluacin
del Desarrollo Psicomotor para nios menores de 6 aos en atencin primaria. Actualmente
se utilizan el EEDP y el Test de Desarrollo Psicomotor (TEPSI) 4. Con estos instrumentos se
estim para el ao 2005, en poblacin consultante a centros de salud del sector pblico, una
prevalencia de retrasos del desarrollo y de riesgo a los 18 meses de 10,5% y a los 4 aos de
6,6%5.
Actualmente el gobierno ha priorizado contar con un Sistema Nacional de Proteccin a la
Infancia y la Niez, para lo cual es perentorio contar con informacin nacional sobre rezagos
del desarrollo de nios menores de 6 aos y sobre demandas de servicios de cuidado y
educacin preescolar. Con este inters, el apoyo financiero del Banco Interamericano de
Desarrollo y aprovechando el diseo y aplicacin de la II Encuesta Nacional de Calidad de
Vida y Salud del Ministerio de Salud, se promovi la incorporacin de un mdulo infantil que
permita conocer estos aspectos. Los resultados se conocern a comienzos de 2007.
El instrumento utilizado en la Encuesta requiri de un proceso de construccin y validacin
preliminar. Se revisaron los instrumentos de tamizaje disponibles en Chile y en el extranjero
(PBDP, FDQ6, GSEGC7,8, PSC9, PLS-310 y REEL11) seleccionndose aquellos items para cada
tramo de edad, de acuerdo a juicio de expertos nacionales y extranjeros. El instrumento fue
probado para realizar modificaciones en el lenguaje en una muestra de consultantes a centros
de salud pblico y privado.
La validacin preliminar requiri de un estudio transversal, realizado entre septiembre y
octubre de 2005, que compar la percepcin de los cuidadores principales de los nios con un
estndar clnico, definido como la presencia de retrasos del desarrollo o diagnsticos
psiquitricos o neurolgicos identificados por mdicos en la ficha clnica en las ltimas 3 4
visitas mdicas. Este estudio se realiz en una muestra aleatoria de 145 nios, consultantes
al Servicio de Pediatra del Centro Mdico San Joaqun de la Universidad Catlica de Chile, en
Santiago, cuyo promedio de edad fue de 24,9 meses (rango 3-71 meses), siendo 55,2%
hombres. Se eligi este centro, pues cuenta con un sistema de atencin que enfatiza el
crecimiento y desarrollo de los nios, usa pautas abreviadas (PBDP), se estimula la
evaluacin del desarrollo en el hogar y la derivacin oportuna. El centro dispone, adems, de
un sistema de auditora de fichas cuya finalidad es el mejoramiento continuo y la docencia
clnica en pediatra.

Desarrollo Psicomotor en Nios de Nivel Socioeconmico Medio-Alto


Introduccin
El desarrollo psicomotor (DSM) es un proceso evolutivo, multidimensional e integral,
mediante el cual el individuo va dominando progresivamente habilidades y respuestas cada
vez ms complejas.
Alteraciones del desarrollo neuromadu-rativo se relacionan con bajo rendimiento y desercin
escolar, trastornos neurolgicos, psiquitricos, emocionales y conductuales, dficit en las
habilidades sociales, problemas de aprendizaje, menores oportunidades laborales y
morbilidad en la adultez12.
Si bien cada ser humano al nacer tiene un potencial de desarrollo determinado congnitamente, su expresin final es resultado de la interaccin de la gentica con estmulos
recibidos desde el entorno familiar, social, y comunitario. Probablemente ese sea el motivo
por el cual la intervencin temprana tiene alto impacto en el pronstico de los nios con
dficit del desarrollo3.
Por esta razn la deteccin precoz es una actividad central en los controles de supervisin de
salud y supone un desafo permanente en pediatra, especialmente al evaluar nios con
factores de riesgo sociales o biolgicos.
Uno de los instrumentos ms utilizados a nivel mundial en la pesquisa y objetivacin de los
dficits de DSM es la Escala Bayley de Desarrollo Infantil (BSID), siendo adems considerado
como patrn de referencia en estudios de validacin de otros instrumentos4.
A pesar que el BSID carece de validacin nacional, en nuestro pas se emplea en programas
de seguimiento de prematuros y en estudios sobre DSM asociado a factores de riesgo
especficos57.No obstante, desconocemos la situacin de desarrollo de nios sanos, sin
factores de riesgo biolgicos y socioeconmicos.
Este estudio se enmarca en el proyecto FONIS SA720043 y proyecto SOCHIPE 2008013 8, de
validacin de un test autoad-ministrado para la evaluacin del DSM a las edades de 8, 18 y
30 meses, de acuerdo a la recomendacin de la Academia Americana de Pediatra9.
El objetivo es describir los puntajes de desarrollo segn Escala de Bayley de Desarrollo
Infantil, en nios sanos, de nivel socio econmico medio alto. El contar con esta muestra nos
permitir tener un grupo de referencia nacional para la comparacin de otros grupos con
factores de riesgo especficos.
Pacientes y Mtodo
El presente estudio tiene un diseo transversal descriptivo. El Universo est conformado por
lactantes y preescolares nacidos de trmino de nivel socioeconmico medio alto,

pertenecientes al quinto quintil de ingreso, de acuerdo a la encuesta CASEN 2006 10, que se
atienden en forma habitual en las consultas de pediatra ambulatoria de una Clnica Privada
de la Regin Metropolitana de Santiago de Chile.
La muestra, de oportunidad, fue conformada por 3 grupos independientes y no aleatorios de
lactantes y preescolares de 8, 18 y 30 meses, que se enrolaron voluntariamente, hasta
completar una muestra cercana a 40 nios por cada grupo etreo, entre los meses de mayo
2008 y junio 2009. Destaca que un porcentaje superior al 80% de los padres invitados al
estudio accedi a participar.
Se excluyeron los nios con factores de riesgo biolgico importante, como los que tenan un
diagnstico conocido de enfermedad neurolgica, congnita o metablica, los nacidos
prematuros (menores de 37 semanas de edad gestacional), aquellos cuyo adulto responsable
no tuviese como idioma nativo el espaol. Dado que la participacin fue voluntaria, se
excluyeron tambin todos aquellos casos que declinaron participar. Cada nio se incluy slo
una vez en el estudio.
A los padres o cuidadores principales de los nios, se les solicit firmar un Consentimiento
Informado y completar un formulario con datos de identificacin, informacin demogrfica y
de riesgo biolgico. Posteriormente, se fij una fecha para la aplicacin de BSID en una
consulta adaptada para este fin. El test fue aplicado por una Terapeuta Ocupacional
acreditada para dicha evaluacin.
Escala de Bayley-III de Desarrollo Infantil 11: Escala que evala el desarrollo en nios de 1 a
42 meses. La prueba consta de tres sub-escalas diferenciadas: cognitiva, comunicacin
(comprensiva y expresiva) y motora con los componentes de motricidad gruesa y fina.
De acuerdo al manual del BSID, los puntajes totales de cada subescala fueron llevados a
puntajes estndar, donde la media es 100 puntos y 1 DS es 15 puntos. En el anlisis por
reas especficas (cognitiva, lenguaje expresivo, lenguaje comprensivo, motricidad fina y
gruesa) la media estndar es de 10 puntos 2. Se consider rendimiento en riesgo si el nio
evaluado tena, al menos en un dominio, un puntaje < -IDS y retraso cuando era < -2DS.
Anlisis estadstico: Se realiz un anlisis descriptivo de puntajes segmentados por edad,
utilizando estadsticas de tendencia central, simultneamente se verific si las variables
tenan distribucin normal mediante la prueba de Schapiro Wilk; dado los resultados, fue
posible utilizar anlisis paramtrico (ANOVA) y prueba de Bonferroni, para comparar los
puntajes obtenidos. Se consider significativo un valor de p < 0,05. Se utiliz el software
estadstico SPSS versin 16.0.
Resultados
Se aplic el BSID a 119 nios que cumplan los criterios de inclusin al estudio. La totalidad
de ellos tena padres con educacin superior y provena de familias pertenecientes al quinto
quintil de ingreso.
La distribucin de acuerdo al puntaje obtenido en el BSID III sigui una curva normal
(Schapiro Wilk).

En la tabla 1 se puede observar la frecuencia de nios catalogados como dficit en su DSM


segn edad y sexo. Catorce nios (11,76%) fueron catalogados con riesgo y tres (2,5%) con
retraso del DSM. La tasa de dficit fue significativamente mayor a los 8 meses que a los 18 y
30 meses de edad (p = 0,001) (tabla 1). No hubo diferencia por sexo.
Al desglosar por rea de desarrollo deficitario destaca que 12 de los 13 lactantes de 8 meses
con dficit del DSM, tenan compromiso motor grueso. Slo un lactante tuvo dficit en las tres
reas evaluadas. A los 18 y 30 meses la totalidad del dficit, fue en el rea de lenguaje.
En el anlisis de logro de los hitos del desarrollo motor grueso evaluados a la edad de 8
meses, destaca que 88% de los lactantes se sentaba en forma estable, la mitad giraba de
supino a prono, 40% se lograba poner en posicin de gateo en cuatro puntos, y slo 14%
gateaba (figura 1).
En la tabla 2 y figura 2 se muestran la evolucin de los puntajes obtenidos de acuerdo a la
edad y rea del desarrollo. La diferencia de medias, entre las edades, de acuerdo al test de
ANOVA, fue significativa para las reas motoras y cognitiva, pero no para el lenguaje. Los
puntajes de motricidad se encontraban en el rango inferior a los 8 meses (promedio 87
12,9), para alcanzar la media a los 18 (promedio 101,7 13,4).

En nuestro estudio los puntajes de


DSM, de acuerdo al BSID III, fueron
en aumento desde los 8 a los 30 meses
de edad. La distribucin de los
puntajes obtenidos sigui una Curva
Normal, concordante con lo que ha
sido publicado internacionalmente.
En nuestra muestra encontramos 14,3% de puntajes bajos, de ellos 11,8% en zona de riesgo
y 2,5% en zona de dficit. Esta prevalencia es comparable a lo reportado tanto a nivel
nacional como internacionalmente1214.

El anlisis desglosado por reas revel que la motricidad gruesa se encontraba descendida en
casi un tercio de los lactantes de 8 meses, mientras que a los 18 meses se encontraba dentro
del rango normal inferior, para continuar progresando hacia los 30. Las reas de de lenguaje
y cognitiva se mantuvieron siempre en rango promedio, pero con tendencia al alza, ms
destacado en el desarrollo cognitivo.
El presente estudio nos permite plantear hiptesis en relacin a la progresin del DSM,
especialmente llamativa en cuanto a la motricidad gruesa. La distribucin de los puntajes
obtenidos podra corresponder a una variante normal del desarrollo, o bien a un trastorno
transitorio y aislado, entidad a la que Illingworth clasific como "disociaciones del
desarrollo"15.
Segn un estudio multicntrico conducido por la OMS, tanto el crecimiento como el desarrollo
siguen patrones similares en nios que cumplen con las condiciones ambientales ptimas,
independiente de factores tnicos y genticos. En dicho estudio, se refiere que las ventanas
de normal adquisicin de hitos del desarrollo motor grueso son tan amplias, que incluyen
desde el percentil 1 al 99, atribuyendo las diferencias encontradas a patrones de crianza16.
El impacto que diversos de patrones de crianza, como la posicin al dormir o uso de
implementos de beb (como sillas nido, andador fijo o mvil, saltarinas) puedan tener en el
desarrollo psicomotor17, no ha podido ser completamente demostrado. Dilucidar la relacin
que pueda existir entre las llamadas "disociaciones del desarrollo" y el uso de estos
implementos o la posicin al dormir, excede los objetivos del presente manuscrito. Distintos
autores han podido establecer que, posterior al comienzo de la campaa "Back to Sleep" de
la Academia Americana de Pediatra para prevenir la muerte sbita 18, los lactantes
comenzaron a tener una menor experiencia en posicin prona y este hecho se asoci a un
aumento en la prevalencia de retraso del desarrollo de la motricidad gruesa a edades
precoces, con normalizacin posterior1921.
Con toda la informacin acumulada hasta la fecha sabemos que dormir de espalda (supino)
es una manera efectiva de prevenir Muerte Sbita y que debe seguir siendo una
recomendacin fundamental. No obstante lo anterior, a la luz de nuestras observaciones y lo
reportado por otros autores1821, tenemos buenos argumentos para sugerir a los padres
aumentar el tiempo de actividad supervisada en prono durante el da ("tummy time")22, ya
que esta prctica podra tener un impacto beneficioso en la evolucin de la motricidad de los
nios.
Este estudio nos permite conocer la situacin de desarrollo de nios sanos, sin factores de
riesgo biolgicos y aventajados socioeconmicamente, pudiendo ser usado como referencia
para el anlisis del comportamiento de desarrollo de otros grupos a nivel nacional. No
obstante, para el correcto anlisis de los resultados, debemos considerar las limitaciones del
estudio, que corresponde a la comparacin de los puntajes del DSM tres submuestras
independientes de nios pertenecientes a tres grupos etreos, reclutados en forma voluntaria
y transversal, debiendo planificar un diseo prospectivo para poder responder efectivamente
a las interrogantes planteadas.
Introduccin

El desarrollo psicomotor (DSM) es un proceso evolutivo, multidimensional e integral,


mediante el cual el individuo va dominando progresivamente habilidades y respuestas cada
vez ms complejas.
Alteraciones del desarrollo neuromadu-rativo se relacionan con bajo rendimiento y desercin
escolar, trastornos neurolgicos, psiquitricos, emocionales y conductuales, dficit en las
habilidades sociales, problemas de aprendizaje, menores oportunidades laborales y
morbilidad en la adultez12.
Si bien cada ser humano al nacer tiene un potencial de desarrollo determinado congnitamente, su expresin final es resultado de la interaccin de la gentica con estmulos
recibidos desde el entorno familiar, social, y comunitario. Probablemente ese sea el motivo
por el cual la intervencin temprana tiene alto impacto en el pronstico de los nios con
dficit del desarrollo3.
Por esta razn la deteccin precoz es una actividad central en los controles de supervisin de
salud y supone un desafo permanente en pediatra, especialmente al evaluar nios con
factores de riesgo sociales o biolgicos.
Uno de los instrumentos ms utilizados a nivel mundial en la pesquisa y objetivacin de los
dficits de DSM es la Escala Bayley de Desarrollo Infantil (BSID), siendo adems considerado
como patrn de referencia en estudios de validacin de otros instrumentos4.
A pesar que el BSID carece de validacin nacional, en nuestro pas se emplea en programas
de seguimiento de prematuros y en estudios sobre DSM asociado a factores de riesgo
especficos57.No obstante, desconocemos la situacin de desarrollo de nios sanos, sin
factores de riesgo biolgicos y socioeconmicos.
Este estudio se enmarca en el proyecto FONIS SA720043 y proyecto SOCHIPE 2008013 8, de
validacin de un test autoad-ministrado para la evaluacin del DSM a las edades de 8, 18 y
30 meses, de acuerdo a la recomendacin de la Academia Americana de Pediatra9.
El objetivo es describir los puntajes de desarrollo segn Escala de Bayley de Desarrollo
Infantil, en nios sanos, de nivel socio econmico medio alto. El contar con esta muestra nos
permitir tener un grupo de referencia nacional para la comparacin de otros grupos con
factores de riesgo especficos.
Pacientes y Mtodo
El presente estudio tiene un diseo transversal descriptivo. El Universo est conformado por
lactantes y preescolares nacidos de trmino de nivel socioeconmico medio alto,
pertenecientes al quinto quintil de ingreso, de acuerdo a la encuesta CASEN 2006 10, que se
atienden en forma habitual en las consultas de pediatra ambulatoria de una Clnica Privada
de la Regin Metropolitana de Santiago de Chile.
La muestra, de oportunidad, fue conformada por 3 grupos independientes y no aleatorios de
lactantes y preescolares de 8, 18 y 30 meses, que se enrolaron voluntariamente, hasta
completar una muestra cercana a 40 nios por cada grupo etreo, entre los meses de mayo
2008 y junio 2009. Destaca que un porcentaje superior al 80% de los padres invitados al
estudio accedi a participar.

Se excluyeron los nios con factores de riesgo biolgico importante, como los que tenan un
diagnstico conocido de enfermedad neurolgica, congnita o metablica, los nacidos
prematuros (menores de 37 semanas de edad gestacional), aquellos cuyo adulto responsable
no tuviese como idioma nativo el espaol. Dado que la participacin fue voluntaria, se
excluyeron tambin todos aquellos casos que declinaron participar. Cada nio se incluy slo
una vez en el estudio.
A los padres o cuidadores principales de los nios, se les solicit firmar un Consentimiento
Informado y completar un formulario con datos de identificacin, informacin demogrfica y
de riesgo biolgico. Posteriormente, se fij una fecha para la aplicacin de BSID en una
consulta adaptada para este fin. El test fue aplicado por una Terapeuta Ocupacional
acreditada para dicha evaluacin.
Escala de Bayley-III de Desarrollo Infantil 11: Escala que evala el desarrollo en nios de 1 a
42 meses. La prueba consta de tres sub-escalas diferenciadas: cognitiva, comunicacin
(comprensiva y expresiva) y motora con los componentes de motricidad gruesa y fina.
De acuerdo al manual del BSID, los puntajes totales de cada subescala fueron llevados a
puntajes estndar, donde la media es 100 puntos y 1 DS es 15 puntos. En el anlisis por
reas especficas (cognitiva, lenguaje expresivo, lenguaje comprensivo, motricidad fina y
gruesa) la media estndar es de 10 puntos 2. Se consider rendimiento en riesgo si el nio
evaluado tena, al menos en un dominio, un puntaje < -IDS y retraso cuando era < -2DS.
Anlisis estadstico: Se realiz un anlisis descriptivo de puntajes segmentados por edad,
utilizando estadsticas de tendencia central, simultneamente se verific si las variables
tenan distribucin normal mediante la prueba de Schapiro Wilk; dado los resultados, fue
posible utilizar anlisis paramtrico (ANOVA) y prueba de Bonferroni, para comparar los
puntajes obtenidos. Se consider significativo un valor de p < 0,05. Se utiliz el software
estadstico SPSS versin 16.0.
Resultados
Se aplic el BSID a 119 nios que cumplan los criterios de inclusin al estudio. La totalidad
de ellos tena padres con educacin superior y provena de familias pertenecientes al quinto
quintil de ingreso.
La distribucin de acuerdo al puntaje obtenido en el BSID III sigui una curva normal
(Schapiro Wilk).
En la tabla 1 se puede observar la frecuencia de nios catalogados como dficit en su DSM
segn edad y sexo. Catorce nios (11,76%) fueron catalogados con riesgo y tres (2,5%) con
retraso del DSM. La tasa de dficit fue significativamente mayor a los 8 meses que a los 18 y
30 meses de edad (p = 0,001) (tabla 1). No hubo diferencia por sexo.
Al desglosar por rea de desarrollo deficitario destaca que 12 de los 13 lactantes de 8 meses
con dficit del DSM, tenan compromiso motor grueso. Slo un lactante tuvo dficit en las tres
reas evaluadas. A los 18 y 30 meses la totalidad del dficit, fue en el rea de lenguaje.
En el anlisis de logro de los hitos del desarrollo motor grueso evaluados a la edad de 8
meses, destaca que 88% de los lactantes se sentaba en forma estable, la mitad giraba de

supino a prono, 40% se lograba poner en posicin de gateo en cuatro puntos, y slo 14%
gateaba (figura 1).
En la tabla 2 y figura 2 se muestran la evolucin de los puntajes obtenidos de acuerdo a la
edad y rea del desarrollo. La diferencia de medias, entre las edades, de acuerdo al test de
ANOVA, fue significativa para las reas motoras y cognitiva, pero no para el lenguaje. Los
puntajes de motricidad se encontraban en el rango inferior a los 8 meses (promedio 87
12,9), para alcanzar la media a los 18 (promedio 101,7 13,4).

En nuestro estudio los puntajes de DSM,


de acuerdo al BSID III, fueron en aumento desde los 8 a los 30 meses de edad. La
distribucin de los puntajes obtenidos sigui una Curva Normal, concordante con lo que ha
sido publicado internacionalmente.
En nuestra muestra encontramos 14,3% de puntajes bajos, de ellos 11,8% en zona de riesgo
y 2,5% en zona de dficit. Esta prevalencia es comparable a lo reportado tanto a nivel
nacional como internacionalmente1214.
El anlisis desglosado por reas revel que la motricidad gruesa se encontraba descendida en
casi un tercio de los lactantes de 8 meses, mientras que a los 18 meses se encontraba dentro
del rango normal inferior, para continuar progresando hacia los 30. Las reas de de lenguaje

y cognitiva se mantuvieron siempre en rango promedio, pero con tendencia al alza, ms


destacado en el desarrollo cognitivo.
El presente estudio nos permite plantear hiptesis en relacin a la progresin del DSM,
especialmente llamativa en cuanto a la motricidad gruesa. La distribucin de los puntajes
obtenidos podra corresponder a una variante normal del desarrollo, o bien a un trastorno
transitorio y aislado, entidad a la que Illingworth clasific como "disociaciones del
desarrollo"15.
Segn un estudio multicntrico conducido por la OMS, tanto el crecimiento como el desarrollo
siguen patrones similares en nios que cumplen con las condiciones ambientales ptimas,
independiente de factores tnicos y genticos. En dicho estudio, se refiere que las ventanas
de normal adquisicin de hitos del desarrollo motor grueso son tan amplias, que incluyen
desde el percentil 1 al 99, atribuyendo las diferencias encontradas a patrones de crianza16.
El impacto que diversos de patrones de crianza, como la posicin al dormir o uso de
implementos de beb (como sillas nido, andador fijo o mvil, saltarinas) puedan tener en el
desarrollo psicomotor17, no ha podido ser completamente demostrado. Dilucidar la relacin
que pueda existir entre las llamadas "disociaciones del desarrollo" y el uso de estos
implementos o la posicin al dormir, excede los objetivos del presente manuscrito. Distintos
autores han podido establecer que, posterior al comienzo de la campaa "Back to Sleep" de
la Academia Americana de Pediatra para prevenir la muerte sbita 18, los lactantes
comenzaron a tener una menor experiencia en posicin prona y este hecho se asoci a un
aumento en la prevalencia de retraso del desarrollo de la motricidad gruesa a edades
precoces, con normalizacin posterior1921.
Con toda la informacin acumulada hasta la fecha sabemos que dormir de espalda (supino)
es una manera efectiva de prevenir Muerte Sbita y que debe seguir siendo una
recomendacin fundamental. No obstante lo anterior, a la luz de nuestras observaciones y lo
reportado por otros autores1821, tenemos buenos argumentos para sugerir a los padres
aumentar el tiempo de actividad supervisada en prono durante el da ("tummy time")22, ya
que esta prctica podra tener un impacto beneficioso en la evolucin de la motricidad de los
nios.
Este estudio nos permite conocer la situacin de desarrollo de nios sanos, sin factores de
riesgo biolgicos y aventajados socioeconmicamente, pudiendo ser usado como referencia
para el anlisis del comportamiento de desarrollo de otros grupos a nivel nacional. No
obstante, para el correcto anlisis de los resultados, debemos considerar las limitaciones del
estudio, que corresponde a la comparacin de los puntajes del DSM tres submuestras
independientes de nios pertenecientes a tres grupos etreos, reclutados en forma voluntaria
y transversal, debiendo planificar un diseo prospectivo para poder responder efectivamente
a las interrogantes planteadas.