completare curs 4 - indicatiile amigdalectomiei:

1. frecventa episoadelor acute de amigdalita - cand sunt 2 sau peste 2 pe an. De la

3 in sus e cel mai sigur
2. prezenta flegmonului periamigdalian
3. RAA
4. prezenta carditei reumatismale
5. glomerulonefrita
6. apnee nocturna in somn
7. scop bioptic - cand apar tumori. Este singura situatie cand se face
amigdalectomie unilaterala
LARINGOLOGIE
Se ocupa cu studiul morfologiei, fiziologiei, fiziopatologiei si patologiei laringelui.
Acest organ are o structura cartilaginoasa alcatuita din cartilagiu pereche si
nepereche, articulate intre ele si a caror mobilitate este asigurata de catre muschii
faringieni. Organul este plasat in regiunea cervicala anterioara, pe linia mediana. El
urmeaza dupa hipofaringe si se continua cu traheea. El face parte din caile aerodigestive superioare. Este acoperit de muschi, fascii si tegumentele regiunii
cervicale.
Apare ca o proeminenta in regiunea cervicala mijlocie care popular poarta numele
de "marul lui Adam". Organul are o anumita mobilitate, noi putem sa-l palpam si sa
ii studiem mobilitatea.
Cartilajele nepereche - epiglota, tiroid, cricoid. Acestea se articuleaza intre ele prin
articulatii sau prin elemente de legatura fibroase - membrane fibroase. Superior,
laringele se leaga de osul hioid prin membrana tiro-hioidiana existand si o
membrana hio-epiglotica. Epiglota are forma unei frunze, prezinta o zona mai lata si
"o codita" care se insera in unghiul diedru al cartiajului tiroid de care este legat
printr-un ligament tiro-epiglotic.
Cartilajul tiroid este cel mai voluminos dintre toate. Are forma unui unghi diedru
deschis posterior. Prezinta 2 aripi, acestea avand 2 prelungiri numite coarne ale
cartilajului tiroid - superioare si inferioare. Prin coarnele superioare se leaga de osul
hioid iar prin coarnele inferioare se articuleaza cu cartilajul cricoid, care pe partile
sale laterale prezinta suprafete articulare, realizand astfel o diartroza.
Cartilajul cricoid, plasat inferior de cel tiroid, are forma unui inel cu pecete - "ghiul".
Inelul este orientat anterior iar pecetea este plasata posterior. Pe aceasta pecete
exista 2 suprafete articulare mici care ofera articulatiei - articulatiile aritenoide, care

au forma prismatic-triunghiulara, cu baza se articuleaza de suprafata articulara a

cricoidului iar pe varf se insera ligamentul vocal - o structura fibroasa care merge
pana in unghiul diedru al tiroidului si care formeaza scheletul corzilor vocale.
Mai exista si alte cartilaje accesorii - corniculate, cuneiforme. Sunt mici si de obicei
sunt incluse in acest ligament vocal.
??? exista un spatiu care in conditii de extrema urgenta, permite salvarea vietii
pacientului in pericol prin incizia acestei membrane - creand o cale pentru respiratie
atunci cand apare un blocaj din diverse motive.
Muschii laringelui - extrinseci, intrinseci.
Muschii faringelui (cei 3 ridicatori ai faringelui - aspect invers tiglelor de pe casa)
Muschii hioidieni - sunt organizati pe 2 straturi: superficial - care este reprezentat de
un muschi cu insertii pe hioid si stern - sterno-hioidian. Planul 2 - profund, este
alcatuit din 2 muschi, acestia pastrand insertiile hioidiene dar fiecare din ei are
insertie pe hioida - sterno-hioidian si crico-hioidian.
Muschii intrinseci se clasifica in 3 categorii:
1. muschii dilatatori ai glotei - deschid laringele pentru a permite patrunderea
aerului. Este absolut necesar respiratiei - crico-aritenoidian posterior. Datorita
actiunii sale mai este numit si muschiul respirator.
2. muschii constrictori ai glotei - inchid glota. Sunt in nr de 2: crico-aritenoidian
lateral si interaritenoidian.
3. muschii tensori ai corzilor vocale - coarda vocala nu poate sa functioneze corect
fara ca sa aiba o stare de tensiune. Aceasta este realizata de 2 muschi: tensor
extern si intern al corzii vocale. Tensorul extern este muschiul crico-tiroidian. Acesta
are insertiile pe fetele anterioare ale cricoidului si aritenoidului si prin contractia sa
basculeaza anterior cartilajul tiroid, lungind astfel coarda vocala. In grosimea corzii
vocale se gaseste muschiul tiro-aritenoidian care este tensorul intern al corzii
vocale. Prin contractia sa, tensioneaza coarda vocala dar din interior.
Inervatia laringelui
Este asigurata din ramuri ale nervului vag nervul laringeu superior si inferior. Ambii
nervi sunt nervi micsti dar fiecare avand o predominanta: laringeul superior este un
nerv predominant senzitiv* avand si un ram motor care inerveaza tensorul extern al
corzii vocale (crico-tiroidian). Asta explica de ce in paraliziile laringelului superior
vocea este voalata - coarda vocala nu este bine pusa in tensiune. Nervul laringeu
inferior se mai numeste si nervul recurent. Este ram al vagului, el strabate regiunea
cervicala, patrunde in torace iar apoi se intoarce in regiunea cervicala (de aceea se
numeste recurent). Nervii au lungimi diferite - nervul recurent drept proiemina pe

sub artera subclavie. Cel stang se reflecta pe sub crosa aortei (are un traiect mult
mai lung). Nervul stang are o bogatie mai mare de fibre motiv pentru care
informatia circulat putin mai repede decat prin nervul drept - facanduse astfel
egalizarea vitezelor impulsurilor prin cei 2 nervi. Nervii recurenti sunt predominanti
motori si inerveaza ???, tensor intern al corzilor vocale iar senzitiv inerveaza
regiunea subglotica.
*pe sectiune de laringe - observam ca laringele are 3 spatii: supraglotic, glotic si
subglotic. Laringeul superior inerveaza senzitiv primele 2 spatii.
Vascularizatia - este asigurata de ramuri din arterele carotide externe si artere
tiroidiene. Pentru circulatia venoasa - acestea dreneaza in sistemul venelor jugulare
Limfaticele laringelui - sunt numeroase. Reteaua supraglotica dreneaza in ganglionii
latero-cervicali jugulari mijlocii. Reteaua subglotica, prin ganglionii recurentiali, are
legatura cu ganglionii mediastinali. Asta explica de ce in cancerul subglotic,
metastazele mediastinale sunt foarte frecvente.
Structura interna a laringelui
Topografic se imparte in 3 etaje: supraglotic, glotic, subglotic.
Benzile ventriculare - intre ele si corzile vocale exista un spatiu numit ventriculul
laringian al lui Morgani. Acestea sunt niste structuri complexe. Sub ele, intalnim
spatiul subglotic.
Endolaringele este captusit cu o mucoasa. Mucoasa aceasta prezinta un epiteliu
care are structura diferita in functie de regiune. La nivel supraglotic si subglotic
vorbim despre un epiteliu ciliat de tip respirator (unistratificat cilindric). La nivelul
corzilor vocale, intalnim epiteliu pluristratificat de tip pavimentos care este gros,
rezistent. Asta explica si diferentele histologice care apar in diferitele cancere
plasate supra, sub sau glotic.
Fiziologia laringelui
1. functie respiratorie - respiratia este reglata nervos si umoral.
Reglarea nervoasa - in inspir, diafragmul coboara mult si mareste volumul cavitatii
toracice, aceasta marire fiind ajutata si de muschii IC. Acest lucru provoaca presiune
negativa in torace care atrage aerul atmosferic in plamani. Cand presiunea din
torace este mai mare decat cea a aerului atmosferic atunci are loc expirul, cu
ridicarea diafragmului, micsorarea spatiilor IC.
Reglarea umorala - schimburile expiratorii realizeaza la nivelul alveolelor trecerea
oxigenului din alveola in sange si a dioxidului de carbon din sange in alveola,
realizandu-se un nivel fiziologic si de oxigen si de dioxid de carbon in sange. Cand
respiratia este incetinita, schimburile respiratorii nu se mai realizeaza deci dioxidul

de carbon creste in sange. Acesta este stimulul umoral al centrului pneumotaxic.

Astfel este comandat inspirul (la pacientii comatosi).
2. functie fonatorie - functie ce se face sub comanda nervoasa. Principiul de baza in
fonatie l-a explicat Bernoulli - acolo unde viteza aerului este mare, presiunea este
mica. Sunetul obtinul de la nivel laringian este imbogatit de diferite structuri efectul rezonator in cavitatile pe care sunetul le parcurge.
3. deglutitia - datorita sinusurilor piriforme. Atunci cand individul respira, sinusurile
piriforme sunt mai mici. In deglutitie, corzile vocale se apropie ca sa inchida glota
iar sinusurile piriforme se largesc. Elementul activ de inchidere si deschidere a
sinusului piriform este muschiul dilatator si constrictor al glotei.
4. functie de tuse si expectoratie - este corelata cu celelalte functii. Secretiile
patologice ce vin din caile respiratorii inferioare sau patrunderea unui corp strain
determina expulzia violenta a aerului - tusea.
5. functie de fixare toracica in efort
Fiziopatologia laringelui
1. Perturbarea respiratiei - se numeste dispnee, aici dispnee laringiana.
Caracteristici (!):
- dispnee inspiratorie
- este zgomotoasa - insotita de "cornaj"
- este o dispnee progresiva - nu se opreste daca nu oprim cauza. Poate
duce la moarte.
- este o dispnee bradipneica
- este cianogena - nu se realizeaza oxigenarea optima a tesuturilor. Cand
cianoza trece
in paloare, moartea este iminenta!
- aspirarea tesuturilor moi (tiraj)- partile moi se depresioneaza in inspir persista
presiunea negativa: tiraj suprasternal, supraclavicular, intercostal
Dispneea laringiana apare in malformatii, traumatisme, corpi straini, tumori,
tulburari neurologice.
Dispnee laringiana se rezolva in functie de cauza. Daca se produce prin edem,
dozele mari de cortizon rezolva problema. Alteori este necesara traheotomia.
2. Perturbarea fonatiei - disfonie de diferite grade pana la afonie. Cauzele sunt
multiple (la fel ca la dispnee). Acest simptom este tolerat multa vreme de pacient.
2. perturbarea deglutitiei - disfagia, odinofagie.