IMPLANTOLOGIE an VI

STAGIU 1

BIBLIOGRAFIE:
curs+ stagii
- Implantologie orala- Prof.Dr. Mihaela Baciut
- Tratat de implantologie orala- Ganuta si colab.
- Implante endoosoase osteointegrate si stomatologie- Augustin si colab
- Probleme de implantologie orala Cluj
- Protezarea pe implante: etape clinice si de laborator- Mihai Augustin
- Puntea pe implante Bratu
- Titanul in stomatologie- Bratu
- Contemporary Implant Dentistry- Carl Misch
- Dental Implant Prosthetics- Carl Misch

TERMINOLOGIE
Implantul endoosos oral= biomaterial aloplastic, inserat chirurgical in tesuturile osoase
alveolare ale oaselor maxilare, in scopuri functionale sau estetice, servind ca sprijin
protetic.
Creasta reziduala=osul alveolar restant dupa pierderea dintilor
Os alveolar= osul dezvoltat ca urmare a formarii dintilor sau creasta reziduala adecvata
sau augmentata pentru aplicarea implantelor endoosoase
Osteointegrarea= contactul direct intre osul vital si suprafata implantului certificabila la
o marime de ordinul microscopiei optice.
Fixarea rigida= caracteristica unui implant inserat de a nu prezenta mobilitate decelabila
la aplicarea unei forte de 1-500 grame in directie verticala sau orizontala.
TIPURI DE IMPLANTE ORALE
- implantul in forme de ac, capsa (implant ac asezat in trepied)
- implantul transdentar ( transfixarea dentara)
- implantul lama utilizeaza dimensiunea orizontala a osului; este plat si ingust in
sens V-O, colul implantului uneste corpul implantului cu stalpul oral este un implant
deschis
- implantul submucos;
- implantul subperiostal;
- implantul endoosos de forma radiculara = de tip radacina

- designul lor este de coloana verticala in os

- se caracterizeaza prin lungime si diametru
- pot fi netede, filetate, perforate, solide, cavitare, sau cu
supapa,invelite sau texturate
- tipuri principale de design:
-implant tip surub este inserat in os prin insurubare, are
retentie macroscopica pentru fixarea rigida (primara)
- implant tip cilindru- se insera prin presiune in cavitatea
osoasa preparata, are retentie microscopica si fuziune ( bonding) la os
- forme combinate ( surub- cilindru)
COMPONENTELE IMPLANTELOR:
1. CORPUL = portiunea aplicata chirurgical in os
2. SURUBUL DE ACOPERIRE= insurubat la capatul liber al implantului, previne
penetrarea tesuturilor moi si a detritusurilor in interiorul implantului in timpul
osteointegrarii
3. SURUBUL DE VINDECARE= insurubat dupa descoperirea implantului in
portiunea transepiteliala- dirijeaza vindecarea tesuturilor moi in mod etans in jurul
implantului
4. BONTUL (STALP, ABUTMENT)= portiunea pentru retentia lucrarii protetice
poate fi de mai multe tipuri:
- bont drept/ angulat,
- bont pentru lucrare protetica fixata prin insurubare,
- bont pentru lucrare protetica fixata prin cimentare,
- bont pentru lucrare protetica fixata prin atasamente,
- bont metalic/fuzibil/tip UCLA etc.(diferentiat dupa sistem)
5. SURUBUL DE FIXARE A BONTULUI = fixeaza bontul la implant
6. ANALOGUL DE IMPLANT= replica in model corpul implantului
7. ANALOGUL (DISPOZITIVUL) DE TRANSFER ( AMPRENTARE)= transfera
pozitia si designul corpului/ bontului in model, serveste pozitionarii analogului de
implant in model
8. SURUBUL DE FIXARE A LUCRARII fixeaza suprastructura la corp/ bont.
Suprastructura= lucrarea protetica sprijinita pe implante
Mezostructura= bontul sau bara in cazul lucrarilor sprijinite pe atasamente
Infrastructura= corpul implantului

ETAPELE TRATAMENTULUI IMPLANTOLOGIC

1. Consultatia initiala
2. Consultatia de confirmare
3. Etapa de tratament restaurator preimplantar
4. Etapa de insertie a implantelor ( chirurgicala implantologica )
5. Etapa protetica de incarcare osoasa progresiva
6. Intretinerea implantelor si a lucrarilor protetice sprijinite pe implante

Evaluarea osoasa:
- cantitativ
- calitativ ( densitatea osoasa) - CT

Baze anatomice in Implantologie

- anatomia si fiziologia Aparatului Dento-Maxilar
- structura osoasa a maxilarului si mandibulei si modificarile legate de varsta
- sistemul vascular al dintilor maxilari si mandibulari
Clasificarea edentatiei dupa Kennedy si Costa
Tipuri de lucrari protetice:
- microproteze
- punti
- proteza totala
- proteza partiala:- acrilica / scheletata
Interventii chirurgicale speciale in Implantologie
- elevatia sinusului maxilar ( sinus-lift)
- repozitionare (transpozitie) de nerv alveolar inferior
- augmentare osoasa

Stagiu nr. 2 IMPLANTOLOGIE

Evaluarea cantitativa si calitativa a osului in Implantologie
Ce este oferta osoasa cantitativa in implantologie?
- conceptul de os disponibil tridimensional si solutiile de tratament pe
implant pentru fiecare tip de atrofie osoasa

Parametrii ofertei osoase cantitative

1. Inaltimea
- de la muchia crestei alveolare pana la canalul mandibular sau sinus,
fose nazale (= limite anatomice)
- inaltimea osoasa disponibila determina alegerea lungimiii de implant
- lungimea implantelor: 8-20 mm
- lungimea creste din 2 in 2 mm (frecvent se folosesc de 10 mm)
- se determina pe OPT, CT (sectiune longitudinala)
- regiunea eminentei canine maxilare ofera cea mai mare inaltime de os
disponibil
- regiunea caninului sau premolarului 1 mandibular poate prezenta o
inaltime redusa a osului disponibil, comparativ cu regiunea anterioara,
datorita buclei anterioare a canalului mandibular
- necesarul de inaltime poate fi corelat cu tipul osos calitativ:
- os dens ( cel mai dens interforaminal
mandibular-)- determina reducerea inaltimii
- os poros ( maxilar lateral) determina cresterea
inaltimii
2. Latimea
= dimensiunea V-O a crestei osoase
- determina alegerea diametrului implantului = 3,25- 3,75- 4 mm
- la nivelul coamei crestei alveolare este necesar cel putin 0,5 mm de os
care sa inconjoare de fiecare parte implantul
- intre 2 implante este necesar cel putin 1 mm de os
- se evalueaza prin: - examen clinic
- studiu de model
- CT ( sectiuni transversale)
- EX: - pentru implante tip radacina cu diametrul de 3,75 mm avem nevoie
de cel putin 5 mm latime de creasta
- pentru implante tip lama dimensiunea minima de creasta osoasa
este de 1,25-2,5 mm
3. Lungimea de creasta disponibila
- lungimea meziodistala a osului disponibil in zona edentata este limitata
deseori de dinti sau implante adiacente
- lungimea osoasa necesara pentru supravietuirea implantelor endoosoase
depinde de latimea osului

- pentru un os cu latimea de 5 mm sau mai mult, de obicei este suficienta o

lungime meziodistala de 5 mm pentru fiecare implant.
- pentru un os cu latimea de 2,5-5 mm este necesara o lungime mai mare
pentru sprijinul implantului; in aceasta creasta ingustata, lungimea necesara atinge 15 mm
pentru a obtine o interfata os-implant suficienta, in vederea compensarii in lungime a
deficientelor legate de latimea pentru implant a osului
- implantele se aplica pana la nivelul molarului 1 ( creasta zigomatoalveolara)
- la nivelul molarului 2 fortele masticatorii sunt cele mai puternice => nu
se aplica implant la acest nivel
- numarul de radacini lipsa determina nr de implante necesar ( pentru
molari sunt necesare cate 2 implante)
- este necesara prezenta a 2 mm de os intre implant si orice reper anatomic
4. Angulatia osului disponibil
-angulatia osului alveolar urmeaza traiectoria radacinilor catre planul
ocluzal
- in mod ideal, angulatia trebuie sa fie paralela cu fortele ocluzale si
coroanele clinice
- angulatia se pastreaza rareori dupa pierderea dintilor
- la maxilar- resorbtie osoasa centripeta => angulatia creste
- la mandibula resorbtie osoasa centrifuga
- compensarea protetica ocluzologica se poate face utilizand bonturi
protetice angulate
- PM 2 = 10 grade; M1= 15 Grade; M2 = 25 grade;
- angulatia maxima- 30 Grade
5. Raportul coroana- corpul implantului
- inaltimea coronara este masurata de la planul ocluzal sau incizal pana la
coama crestei
- inaltimea implantului endoosos este mansurata de la coama crestei pana
la apexul implantului
- CI>1 creste bratul fortei , creste solicitarea la fortele laterale=> scade
succesul terapeutic

IMPLANTOLOGIE
Stagiu nr. 3
Diviziunile ofertei osoase cantitative

In 1987, Misch si Judy au propus o clasificare a edentatiilor partiale pentru a fi

folosita in Implantologie.Aceasta are la baza clasificarea Kennedy, dar include
clasificarea volumetrica a rezervei osoase (disponibilitatea osoasa) prezenta la fiecare
bresa edentata in parte.
Disponibilitatea osoasa este descrisa in termenii cantitatii de os alveolar prezent la
nivelul edentatiilor care urmeaza a fi protezate cu ajutorul implantelor.Aceasta cantitate
la randul sau, este definita de cativa parametri fizici cum sunt:inaltimea, latimea,
lungimea si angulatia procesului alveolar precum si de raportul dintre lungimea coroanei
si lungimea corpului implantului.
Misch a impartit disponibilitatea osoasa in 4 diviziuni:
Diviziunea A
- exista os alveolar din abundenta
- inaltimea mai mare de 12 mm
- grosimea vestibulo-orala mai mare de 5 mm
- lungimea mezio-distala a bresei edentate de minim 7 mm
- angulatia procesului alveolar, respectiv a fortei de incarcare ( unghiul
dintre corpul implantului si planul ocluzal ) este de maxim 30 grade
- raportul dintre inaltimea coroanei clinice si inaltimea procesului
alveolar, respectiv a corpului implantului este mai mic decat 1
- este o situatie intalnita dupa refacerea postextractionala a osului si se intainde pe
o perioada de cativa ani
- optiunile de tratament chirurgical includ unul sau mai multe implante surub de
minim 4 mm grosime la colet, avand o lungime mai mare sau egala cu 12 mm.
- din punct de vedere protetic, beneficiaza de intreaga gama de solutii terapeutice,
atat fixe cat si mobilizabile
Diviziunea B
- odata cu aparitia resorbtiei osoase, grosimea crestei alveolare este prima
care devine deficitara prin disparitia osului cortical dinspre vestibular
- inaltimea ramane adecvata, > 12 mm
- latimea intre 2,5 si 5 mm
- lungimea bresei edentate este de minim15 mm pentru a gazdui fie mai
multe implante surub subtiri, fie implante lama.
- angulatia fortei de incarcare trebuie sa fie mai mica de 20 grade
- raportul coroana clinica/corpul implantului <1
-

intervalul de timp in care osul alveolar se pastreaza in aceasta conditie

este variabil in functie de locatia anatomica si variaza de la cativa ani
in zona posterioara maxilara pana la 15 ani in zona anterioara
interforaminala, mandibulara.

Chirurgical, aceasta diviziune beneficiaza de 3 optiuni de tratament:

Inserarea unor implante surub subtiri
Modificarea diviziunii B in diviziunea A prin
osteoplastie, cu conditia prezentei unei inaltimi osoase
suficiente
Modificarea diviziunii B in diviziunea A prin
augmentare
selectarea celor 3 optiuni chirurgicale se face in functie de viitoarea
constructie protetica
daca se doreste o lucrare protetica fixa de tipul FP- 1 augmentarea este
obligatorie
osteoplastia aduce dupa sine construirea unor lucrari protetice de tipul
FP 2 sau FP 3 sau a unor solutii protetice mobilizabile de tipul MP 4
sau MP 5.
Osteoplastia consta in reducerea cu freza sau dalta a inaltimii
procesului alveolar pana la o grosime de minim 5 mm.Aceasta
procedura nu trebuie sa transforme raportul coroana/implant intr-unul
supraunitar deoarece, in acest mod, diviziunua obtinuta va fi una C,
mai defavorabila decat cea existenta B.Protezarea MP-4 sau MP-5
necesita frecvent aceasta atitudine terapeutica, deoarece reducerea
inaltimii procesului alveolar este necesara pentru asigurarea spatiului
pentru componentele protetice.
Augmentarea osoasa transforma diviziunea B intr-o diviziune A
prin apozitia de material osos autogen sau alogen la nivelul regiunii
deficitare a procesului alveolar

Diviziunea C
-

cuprinde un os alveolar deficitar in una sau mai multe dimensiuni

in functie de parametrul implicat exista 3 subdiviuni :
C- w = deficienta latimii osoase
C-h = deficienta inaltimii osoase
C-a = deficienta angulatiei procesului alveolar
latimea < 2,5 mm
inaltimea < 12 mm
angulatia > 30 grade
raportul coroana/ implant supraunitar

se formeaza prin continuarea resorbtiei procesului alveolar din

diviziunea B

optiuni terapeutice:
- utilizarea implantelor surub in zona interforaminala mandibulara
sau interpremolara maxilara, in cazul subdiviziunii C-h si
constructia unor proteze mobilizabile MP-4 sau MP-5.
- osteoplastia in cazul subdiviziunii C-h ( in zona anterioara
maxilara sau mandibulara)

- augmentare osoasa- reconstructia osului C-w mai dificila decat

B-w
- se folosesc grefe osoase autologe sub forma de
blocuri : menton, ram ascendent, creasta iliaca, calvarie
- augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h cel mai frcvent
in zona posterioara maxilara elevarea podelei sinusale + aplicare
de os autolog
- augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h- in zona
anterioara maxilara aplicarea de grefe onlay vestibulo-crestale
sau osteotomii LeFort I si aplicarea grefelor cortico-spongioase
iliace in diastazisul creat
- augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h- in zona laterala
mandibulara se utilizeaza frecvent grefe onlay de creasta iliaca +
transpozitia de nerv alveolar inferior
- augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h- in zona
anterioara mandibulara se utilizeaza grefe onlay de creasta iliaca
- utilizarea implantelor subperiostale in cadrul subdiviziunii C-h
sau C-a
- aplicarea implantelor transosoase in zona interforaminala din
subdiviziunea C-h

Diviziunea D
-este atribuita unui os cu atrofie severa, ce a cuprins in totalitate procesul alveolar
si partial osul bazilar
- maxilarul devine plat iar mandibula poate atinge grosimea unui creion
- raportul coroana/ implant >5
- tratamentul cu implante este extrem de dificil si nu se poate realiza fara o
prealabila transformare intr-o diviziune superioara prin augmentare
- cea mai frecventa protezare este cea mobilizabila de tipul MP-5

Stagiu nr. 4
Implantologie
Densitatea osoasa

= evaluarea calitativa osoasa, adica arhitectura interna a proceselor alveolare restante

postextractional
- osul alveolar nu este un organ inert
- dupa pierderea dintilor, osul alveolar sufera un proces de remaniere determinat de
pierderea functiei de sustinere a dintilor, respectiv de absorbtie a fortelor
functionale
- in scheletul osos, osul cortical si cel trabecular este intr-o continua modificare
determinata de functia fiecarui segment osos, prin modelare si remodelare
- Modelarea= fenomenul prin care forma si dimensiunea osoasa este modificata
prin apozitie si resorbtie osoasa, localizate in zone independente.
- Remodelarea=fenomenul care, prin resorbtie si apozitie osoasa, determina
inlocuirea unui volum osos existent cu un os cu alta structura
Acest fenomen se produce si in jurul implantelor endoosoase (
prin deformarea mecanica determinate de microsolicitari)
Clasificarea densitatii osoase in Implantologie
-

in 1988 Misch a propus o clasificare a densitatii osoase bazata pe aspectul

macroscopic al osului cortical si trabecular si care nu tine seama de localizarea
topografica a regiunii examinate.
Se pot descrie 4 tipuri de densitate osoasa care pot sa fie prezente in orice
localizare a proceselor alveolare, regiuni diferite cu aceeasi densitate putand
coexista de-a lungul intregii arcade
In plus, Misch sugereaza o adaptare a tipului de implant, a protocolului operator, a
timpului de vindecare, a planului protetic si a incarcarii osoase progresive pentru
fiecare tip de densitate osoasa
Osul cortical este localizat la suprafata osului alveolar si se prezinta sub 2 forme:
dens si poros
Interiorul osului alveolar este alcatuit din os trabecular ce are in structura travee
osoase dense sau fine
In ordinea descrescatoare a densitatii osoase se descriu:
Os cortical dens
Os cortical poros
Os trabecular dens
Os trabecular fin
Combinand aceste patru tipuri de densitati osoase, Misch a stabilit 4 categorii de
os alveolar ce este intalnit la nivelul proceselor alveolare edentate ale maxilarului
si mandibulei, astfel:
D1 cuprinde in principal os cortical dens

D2 contine la exterior o carticala densa sau poroasa groasa,

ce inveleste un os trabecular dens
D3 incadreaza un os cortical poros subtire care inveleste un
os trabecular fin
D4 contine un os trabecular fin care nu in toate situatiile
este acoperit de os cortical
Osul imatur, fara o mineralizare completa, este descris,
inconstant, ca apartinand categoriei D5

Distributia densitatii osoase la nivelul proceselor alveolare edentate

-

desi nu exista o regula prin care o anumita categorie de densitate prezinta o

localizare bine definite, existand o mare variabilitate, studiile clinice au evidentiat
o preponderenta a categoriilor de densitate in anumite localizari

- D1 : - apare destul de rar

- mai frecvent la mandibula, in zona interforaminala
- aproape niciodata nu este prezenta la maxilar
- se datoreaza prezentei originilor muschilor si a torsiunii mandibulei
- vascularizatia acestui os este mai redusa si depinde majoritar de periost
- din punct de vedere histologic este un os lamelar, intens mineralizat, care
suporta forte mari, care este dificil de gaurit si tarodat (prelucrarea sa necesita utilizarea
multor freze)
- contactul microscopic intre implant si trabeculele osoase este de 80%
- timpul de vindecare al osului la interfata este de 5 luni
-D2 :-este cea mai frecventa densitate existenta la mandibula (la 2/3 din cazurile luate in
studiu este prezenta in regiunea interforaminala si la este prezenta in regiunea
mandibulara laterala)
- maxilarul poate prezenta densitate D2 (mai rar decat la mandibula),
preponderant in zona anterioara, interpremolara
- osul D2 prezinta conditii excelente de osteointegrare, avand o vascularizatie
foarte buna
- histologic este compus din os reticular si lamelar, iar contactul propriu-zis intre
implant si os se face in proportie de 70%
- timpul de vindecare este cel mai scurt in aceasta categorie: 4 luni
D3:-este prezenta cel mai adesea la maxilar, preponderent in zona anterioara,
interpremolara, dar exista situatii in care zonele posterioare maxilare prezinta un substrat
osos de densitate D3
- la mandibula , aproape din pacientii examinati au prezentat densitate D3 in
zonele laterale
- prelucrarea si gaurirea acestui os sunt foarte facile, necesita putine freze, nu este
necesara tarodarea
- vascularizatia este excelenta, contactul implant-os este mai mic decat 50%
- timpul de vindecare a osului la interfata este de 6 luni

D4:-este cel mai frecvent intalnita in zonele maxilare laterale, in special molare
sau dupa elevari sinusale
- zona anterioara maxilara prezinta acest tip de densitate mult mai rar, in
situatiile de reconstructie cu grefe onlay de creasta iliaca
- la mandibula apare foarte rar si este rezultatul unei osteoplastii
Acest os este usor de prelucrat, dar fixarea rigida a implantului este dificil de
obtinut
Se utilizeaza freze mai inguste dacat implantul sau se utilizeaza implante
autotarodante sau tehnica press-fit
Contactul os-implant este de 25%
Timpul de vindecare este lung, de aproximativ 8 luni

Evaluarea densitatii osoase:

-radiologic :- informatii putine si imprecise
- tomografia computerizata spirala sau mai nou cea cu fascicol conic de radiatie permite
aprecierea densitatii osoase intr-o anumita zona pe imagini axiale, coronale sau sagitale
- unitatea de masura a acestei densitati se numeste Hounsfield ( dupa
numele parintelui computer-tomografiei)
Exista programe dedicate planificarii aplicarii implantelor endoosoase pe baza imaginilor
de computer-tomografie : SIMPLANT
clinic: cel mai corect intraoperator

Planificarea tratamentului in functie de densitatea osoasa

-

exista cativa parametri ai planului de tratament pe care densitatea osoasa ii

influenteaza.Printre acestia, Misch enumera:
solutia protetica
directia de implantare
dimensiunea implantelor
alegerea tipului implantelor ( surub sau cilindru)
tehnica de insertie chirurgicala
tipul suprafetei implantului la contactul cu osul (prelucrate
diferit pentru rugozitate, invelirea cu strat de
hidroxiapatita)_
numarul implantelor
incarcarea osoasa progresiva (perioada de osteointegrare si
durata dintre etapele de tratament)

Solutia protetica:
- trebuie conceputa astfel incat, cu cat densitatea osoasa este mai redusa, cu atat
solicitarile transmise sa fie mai mici
- extensiile distale sa fie cat mai reduse sau chiar absente, suprafetele ocluzale sa
fie cat mai mici

Directia de implantare
- cu cat fortele functionale sunt transmise in axul implantului, cu atat ele vor fi mai
putin nocive
Dimensiunea implantelor
- intr-un os cu densitate redusa cum este cel D4 trebuie augmentata suprafata de
contact os-implant, trebuie utilizate implantele cu o lungime mai mare
- Misch recomanda ca in osul D1 sa se utilizeze implante de minim 10 mm, in D2
minim 12mm, iar in D3 minim 14 mm
- Acolo unde lungimea implantelor este limitata, e nesvoie de cresterea numarului
acestora
- Diametrul implantelor este o constanta importanta in succesul implantarii
- Astfel pentru fiecare crestere de 0,5 mm a diametrului implantului exista o
crestere de 10-15% a suprafetei de contact osos.
Alegerea tipului implantului si a tehnicii chirurgicale de insertie a implantelor
- in osul de densitate redusa este favorabila insertia de implante tip cilindru, prin
tehnicapress-fit, adaptare sub presiune
- in osul de densitate crescuta se procedeaza prin insertia implantelor tip surub cu
instrumente rotative

Designul implantelor
- influenteaza semnificativ suprafata de contact os-implant
- Misch sugereaza pentru un os de densitate D4 aplicarea unui implant care sa
prezinte o suprafata mai mare( implantul sa prezinte spire mai numeroase si mai
adanci), iar pentru osul de densitate D1 un implant care sa faciliteze aplicarea
endoosoasa( spire mai putine si mai scurte)
Incarcarea osoasa progresiva
- determina o crestere graduala a solicitarilor ocluzale, dispuse pe intervale de timp
diferite, care sa permita osului o acomodare.
- Pe parcursul timpului, incarcarea progresiva determina o crestere a densitatii
osoase si a suprafetei de contact os-implant
- Cu cat osul este mai putin dens cu atat este mai important acest concept de
incarcare osoasa progresiva

Stagiu nr.5
Implantologie
Etape de tratament in Implantologie
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Consultatia initiala
Consultatia de confirmare
Etapa de tratament restaurator preimplantar
Etapa de insertie a implantelor( chirurgicala implantologica)
Etapa protetica de incarcare osoasa progresiva
Intretinerea implantelor si a lucrarilor protetice sprijinite pe implante (etapa de
dispensarizare)

1. Consultatia initiala
- serveste unei discutii generale cu pacientul, observarii reactivitatii
acestuia, anamnezei si examinarii pacientului
- se vor preleva astfel de catre medic, antecedentele personale patologice
medicale si dentare ale pacientului
- in plus, pacientului i se va inmana un chestionar de sanatate pe care
acesta il va completa si il va preda medicului
- medicul va efectua evaluarea orala si dentara- clinic si radiografic
- pe baza acestora, medicul va elabora un diagnostic si un plan de
tratament si alternative
- tot in aceasta etapa se vor confectiona si modele diagnostice si se vor
efectua examinari complementare:
- imagistice
- examinari de laborator
- consultatii interdisciplinare.
Modelul diagnostic se confectioneaza cu urmatoarele scopuri:
- serveste evaluarii resorbtiei osoase;
- vizualizeaza modificarile dintilor restanti;
- faciliteaza stabilirea localizarii ideale a implantelor;
- ajuta la stabilirea solutiei protetice finale;
- ofera informatii complexe legate de tratament:
a. relatiile ocluzale interarcade si dentare;
b. relatia crestei edentate cu dintii adiacenti si arcade
antagoniste;
c. pozitia potentialilor stalpi (angulatie, rotatie,
localizare, estetica);
d. morfologia dintilor, forma arcadelor;
e. directia fortelor in viitoarele zone implantate;
f. schema ocluzala prezenta, paralelismul stalpilor;
g. caracterele tesuturilor moi edentate;
h. spatiul interarcade;
i. curba ocluzala Spee.

2. Consultatia de confirmare (definitiva)

- se prezinta pacientului machete ale unor lucrari protetice sprijinite pe implante
spre informare si intelegerea variantelor de tratament
- se vor da detalii asupra diagnosticului propriu pe modele diagnostice duplicate si
pe baza documentatiei imagistice efectuate de pacient in scop diagnostic
- toate aceste date vor fi coroborate spre a se prezenta pacientului planul final de
tratament
- tot acum este timpul pentru efectuarea tratamentului medical multidisciplinar
pentru afectiunile descoperite (comorbiditati)
- se va realiza de asemenea fotodocumentarea cazului
- in cazul unor edentatii extinse sau totale si daca pacientul este purtator de lucrare
protetica mobila, se va analiza lucrarea protetica existenta sau se va confectiona o proteza
terapeutica clasica. Aceasta ipoteza realizeaza:
- ameliorarea suportului dur si moale
- ameliorarea disfunctiilor ocluzo-articulare;
- evaluarea dorintelor si criteriilor estetice si igienice ale
pacientului;
- determinarea dimensiunii verticale finale;
- determinarea amplasarii implantelor;
- determinarea amplasarii barelor suprastructurii.
Dupa explicatii detaliate se va obtine consimtamantul informat al pacientului pentru
tratamentul implantologic.
Consimtamantul informat in Implantologie
- este o etapa obligatorie de tratament in orice domeniu chirurgical si medical
- pacientul trebuie informat in detaliu despre toate variantele alternative de
tratament, cu avantajele si dezavantajele fiecaruia
- de asemenea, se vor explica pornind si de la chestionarul de sanatate completat
de pacient pe propria raspundere si de la anamneza si examenul clinic efectuat de medic,
toate riscurile, accidentele si complicatiile posibile legate de fiecare etapa de tratament
- astfel se va prezenta posibilitatea aparitiei hemoragiei, a fracturilor oaselor
maxilare, a penetrarii in partile moi sau cavitatile naturale ale oaselor maxilare, a
echimozelor, hematoamelor, a edemului si durerii sau infectiei postoperatorii, a
tulburarilor de vindecare a plagii, a tulburarilor de sensibilitate in regiunea operata si se
va explica tratamentul necesar si prognosticul acestora
- un punct important in consimtamant este informarea pacientului asupra
posibilitatii neintegrarii implantelor endoosoase orale si a pierderii consecutive a
implantelor /si lucrarilor protetice sprijinite pe implante
- pacientul trebuie sa consimta si la procedeele terapeutice care sunt indicate/
posibile dupa pierderea unuia/ mai multor implante.
Pacientul trebuie responsabilizat in vederea efectuarii riguroase a igienizarii orale,
a abtinerii de la fumat si in vederea prezentarii la controalele periodice.Astfel, se va
explica riscul aparitiei complicatiilor implantelor orale prin nerespectarea igienei orale,
prin fumat si prin neprezentarea la control.

3. Etapa de tratament restaurator preimplantar

- tratamentul preimplantar al cavitatii orale urmareste realizarea unor
conditii optime de insertie a implantelor si de supraprotezare ulterioara a acestora si
cuprinde toate manoperele de asanare interdisciplinara
- tratamentul preimplantar implica proceduri multiple:
1. Tratamentul chirurgical preimplantar
- urmareste asanarea focarelor locale si regionale precum si remodelarea
osoasa si gingivala necesara inserarii viitoarelor implante
- se urmareste:
1. extractia dintilor si a resturilor radiculare irecuperabile sau
ramase in os de la extractii anterioare
2. tratarea afectiunilor parodontale marginale si extractia
dintilor afectati
3. tratamentul chirurgical al parodontopatiilor marginale si a
proceselor osteitice periapicale
4. extractia dintilor inclusi si augmentarea osoasa daca este
necesara
5. chirurgia mucoasei gingivale hiperplazice sau foarte subtiri
prin procedee chirurgicale de excizie sau aditie
6. reconstructia crestelor osoase deficitare prin:
- elevarea podelei sinusale
- transplant osos
- regenerare osoasa dirijata
2.Tratamentul odontal urmareste:
- asanarea si obturarea tuturor proceselor carioase simple si complicate
- devitalizarea dintilor care vor fi inclusi in sistemul de protezare, cand
reconstructia protetica impune acest lucru
- verificarea atenta a tratamentelor endodontice existente si refacerea celor
necorespunzatoare
-reechilibrarea ocluzala prin devitalizari si reconstructii protetice la nivelul
dintilor restanti cu migrari orizontale si verticale
Timpul recomandat pentru vindecarea osoasa in regiunea focarelor dentare asanate
variaza intre 3-6 luni.
3.Tratamentul ortodontic realizeaza:
- alinierea dintilor pe arcada;
- corectarea malpozitiilor survenite ca urmare a migrarii dintilor datorate
bolii parodontale
- corectarea malpozitiilor dentare consecutive edentatiilor neprotezate
- corectarea malocluziei
- crearea spatiului necesar inserarii implantelor prin redresarea ortodontica
a pozitiei si angulatiei radacinilor dintilor vecini

4. Tratamentul parodontal vizeaza:

- igienizarea profesionala;
- eliminarea factorilor de iritatie;
- asanarea fenomenelor inflamatorii;
- tratamentul chirurgical al pungilor patologice;
- imobilizarea dintilor mobili.

- Confectionarea unui sablon chirurgical (placa acrilica transparenta cu orificii de ghidare

in dreptul pozitiei fiecarui implant)

Stagiu nr. 6
Implantologie
Principii chirurgicale aplicate pentru insertia implantelor endoosoase
Timpi chirurgicali
1. Dezinfectia campului operator: tegumente- betadina
Mucoase: - CHX 2 minute
2. Acoperirea campului operator: campuri sterile
3. Infiltratia anestezica:
- se utilizeaza substante anestezice continand vasoconstrictor (la pacienti
controlati referitor la toleranta)
- infiltratia este menita sa realizeze un camp operator nesangerand si
hidrodisectia tesuturilor
- in acest scop se poate utiliza pentru infiltratie si un aparat specific de
infiltratie automata dozata (perfuzor) cu ajutorul caruia este facilitate
infiltratia treptata, lenta, nedureroasa, asigurand hidrodisectia uniforma a
tesuturilor periosoase.
- Infiltratia se realizeaza prin tehnica plexala , pe toata intinderea
vestibulara unde se vor crea lambouri mucoperiostale
- Se vor infiltra toate teritoriile linguale si palatinale care vor fi expuse
pentru evidentierea conformatiei crestei reziduale
- Nu se recomanda efectuarea anesteziei tronculare periferice pentru nervul
alveolar inferior
4. Incizia mucoperiostului: principii
- cu bisturiul
- sa ofere o buna vizibilitate
- sa asigure o vascularizatie suficienta in lambou
- sa nu lezeze structurile anatomice vecine (nerv mentonier, nerv incisive,
nervul palatin mare)
- sa permita acoperirea completa a implantelor cu lambou mucoperiostal
- depinde de localizarea implantelor:
a. ptr implantele lama:-incizia se face chiar pe
mijlocul crestei
b. se prefera localizarea excentrica fata de mijlocul
crestei:spre vestibular la mandibula sis pre palatinal
la maxilar
- se asociaza incizii de degajare
5. Decolarea lambourilor
- cu finete
- sufficient de larg pentru a descoperi toate reperele anatomice din regiunile
operatorii, dar si conservativ, pentru a nu priva osul descoperit de nutritia
vasculara, care provine eminamente din periost
- se folosesc decolatoare fine, neascutite

6. Pregatirea osului crestal pentru implantare

- se practica osteoplastia muchiilor ascutite, a exostozelor restante si a
denivelarilor accentuate de la nivelul crestei reziduale cu ajutorul unor instrumente
specifice: crestotoame
- cea mai buna utilizare a osului rezultat din frezare este recuperarea sa
printr-un collector de os atasat aspiratorului chirurgical si aplicarea osului in situsul de
reconstructie osoasa periimplantara
7. Pregatirea cavitatii osoase a implantului
Aparatura, materiale necesare:
- fiziodispenser = motor chirurgical care permite frezarea osului la turatii
controlate si sub irigatie (racire) cu ser fiziologic la o temperature data
pentru a nu crea supraincalzire sau leziuni in intimitatea tesutului osos;
(temperatura maxima este de 40 grade)
- materiale speciale:
- trusa de instrumente specifice fiecarui sistem si tip de
implant:
- freze de foraj in os;
- dispozitive de paralelism;
- chei de inserat implantul;
- port-chei;
- port-implante;
- indicatoare de adancime;
- tarozi pentru implantele surub;
- micromotoare chirurgicale adaptate la fiziodispeser cu posibilitatea de
inversare a miscarii de rotatie si cu sisteme speciale ce permit viteze reglabile;
- piese contraunghi speciale cu posibilitate de irigare interna si externa, cu
regimuri de rotatie variabile;
Pentru evitarea aparitiei fenomenului de necroza osoasa este necesara precautia maxima
la prepararea cavitatilor implantelor si insertia implantelor prin:
- utilizarea frezelor si instrumentelor bine ascutite;
- utilizarea frezelor la turatii care san u incalzeasca osul;
- turatia va fi adaptata la diametrul frezei;
- folosirea racirii continue interne si externe a frezelor
- forarea intermitenta.
a. Preforajul = marcarea orificiului de insertie
- se realizeaza cu o freza globulara sau(cu freza pilot);
- se face cu o turatie mare 1000- 2000 rot/min;
- cand se doreste inserarea mai multor implante e bine ca primul realizat sa fie
orificiul distal;
- premite evaluarea calitatii osului, are rolul de a indeparta corticala facilitand
patrunderea frezei de foraj;
- distanta intre doua orificii create = distanta de securitare de 4-6 mm.

b. Forajul osului pentru insertia implantelor

- se realizeaza initial cu freza tip lance;
- indica adancimea implantelor;
- se folosesc turatii intre 800 1000 rot/min;
- succesiunea frezelor are loc in ordinea crescatoare a diametrelor, dar adancimea
cavitatii implantului trebuie stabilita de la inceput;
- frezele de foraj sunt marcate color pe diametre dar sunt si gradate pe lungime
pentru orientare la foraj;
- adancimea cavitatii forate se verifica suplimentar fata de marcajul frezelor
folosind tije de masurare sau indicatori de profunzime; tijele sunt marcate de regula
pornind de la 8 mm, cu indicatori striati sau colorati din 2 in 2 mm sau la unele sisteme
de implante si cu incremente de 1,5 mm.
- frezele intermediare de foraj se utilizeaza la turatii intre 500 800 rot/min;
La forarea cavitatilor mai multor implante vecine se vor pastra minimum 6-7 mm intre
centrele cavitatilor sau 2 mm intre dintele vecin si circumferinta implantului.
Concomitent se utilizeaza indicatori de paralelism pentru forarea implantelor.
Insertia pinilor de paralelism in cavitatile forate asigura pe parcursul prepararii orientarea
corecta a forajului, alinierea conforma planului protetic si faciliteaza calculul distantelor
intre cavitatile implantelor.
Pentru stabilirea pozitiei si angulatiei protetic corecte a implantelor se poate utiliza si
gutiera chirurgicala, fabricate dupa planul final de tratament. Gutiera chirugicala
faciliteaza foarte mult localizarea optima si angulatia adecvanta a implantelor, in special
in cazul implantelor multimple in regiunile frontale maxilare. Perforarea gutierei pe
model cu angulatia dorita serveste ca ghid intraoperator.
c. Implantele cu colet evazat sau lustruit necesita o etapa suplimentara de bizotare a
muchiei osoase crestale (doar in corticala) = countersink.
Este de fapt prepararea finala care se realizeaza cu freze speciale la o turatie de 200-300
rot/min.
d. Tarodarea cavitatii osoase: se practica doar in os dur de densitati mari D1 si D2, se
efectueaza cu o freza speciala adaptata la piesa cot sau manual, cu racire abundenta.
Tarodarea cavitatii se efectueeaza la maximum 15 rot/min. Iplantul si tarodul se ating
numai cu piese din titan. Tarodarea osului in interiorul cavitatii osoase creeaza un filet
intern care la insertie va fi incarcat pe filetul implantului.
Multe dintre sistemele de implante contin si implante autotarodante, in acest caz corpul si
filetul implantului sunt in contact pe toata suprafata cu osul din momentul insertiei. Acest
fapt accelereaza regenerarea osoasa la interfata.

8. Inserarea implantelor in cavitatile forate se poate face:

- manual cu dispozitivul de insertie (inseritor) cu care este prevazut implantul in
ambalajul original;
- manual cu inseritorul manual din trusa de implante;
- rotativ cu inseritorul pentru piesele contraunghi.
- viteza de insertie este de 15 rot/min.
Precautia cea mai mare se acorda in timpul insertiei propriu-zise a implantului
momentului fortei la insurubare. Daca acesta depaseste valorile suportate de osul
periimplantar, se produc microfracturi ale lamelelor osoase corespunzatoare pasului
filetului tarodat, din acest motiv exista chei de inserite care sunt prevazute cu clichet
dynamometric gradate la un moment maxim de 20 Ncm.
9. Aplicarea surubului de acoperire
- Surubul se preleveaza din ambalajul steril al implantului si se manipuleaza cu o
cheie speciala, cu frictiune, care impiedica pierderea surubului de acoperire in campul
operator.
- Surubul de acoperire se insurubeaza in cavitatea interna a implantelor.
- Are rolul de a proteja interiorul implantului de patrunderea florei bacterine si a
tesutului fibroepitelial, cu obstruarea spatiului necesar aplicarii componentelor protetice a
implantului.
10. Sutura etansa a lambourilor mucoperiostale decolate, se realizeaza cu fire
neresorbabile in puncte separate sau sutura cu fir continuu.
Imediat postoperator se indica efectuarea unei examinari radiografice de control (OPT).
Acest OPT serveste verificarii pozitionarii implantelor, iar pe termen lung constituie un
etalon pentru evaluarea comparativa a modificarilor survenite in osul periimplantar.
Daca pacientul este purtator de lucrari protetice fixes au mobile, in aceasta etapa se
recomanda decompresia campului operator corespunzator regiunilor implantate prin
slefuirea fetei mucozale a lucrarii protetice, astfel incat aceasta sa nu vina in contact cu
regiunile operate.
11. Conduita postoperatorie
- control a doua zi postoperator;
- evitarea masticatiei pe zonele implantate;
- antibioterapie profilactica, medicatie antiedematoasa si antialgica;
- aplicarea de prisnite reci;
- evitarea eforturilor fizice;
- regim alimentar moale, semilichid si lichid;
- igienizare corespunzatoare;
- suprimarea firelor la 7-14 zile;
- alte masuri speciale daca interventiile sunt de amploare mai mare.

Stagiu nr.7
Implantologie
Reconstructia osoasa in Implantologie.
Materiale de augmentare osoasa
-

este necesara in toate situatiile de:

o os alveolar (creasta reziduala) deficitar volumetric in regiunea in care
se intentioneaza insertia implantelor.Deficitul osos poate aparea in
urmatoarele situatii:
resorbtia fiziologica a crestei edentate
resorbtia patologica a crestei in cadrul bolii parodontale inca
din timpul dentatiei, pungii osoase;
resorbtia lamei vestibulare (eruptie vestibularizata, dupa
deplasari ortodontice, parafunctii, traumatisme, rezectie
apicala, lucrari protetice neadaptate);
alveola postextractionala nevindecata
pierderea osoasa posttraumatica
defectul osos rezultat dupa tratamentul chirurgical pentru
tumori benigne si maligne

resorbtie osoasa periimplantara survenita in timp dupa incarcarea protetica a

implantului

Tratamentul de electie al crestelor osoase deficitare este considerat astazi reconstructia

osoasa si reabilitarea sustinuta de implante endoosoase: implantare in aceeasi etapa cu
reconstructia sau in 2 etape, situate la 6 luni interval.
Procesul de formare osoasa in zona de reconstructie se desfasoara pe 3 cai:
1. osteoconductie= formare osoasa prin apozitie osoasa din/pe os existent.pentru
acest proces este necesara prezenta de os respectiv celule osoase diferentiate
- este promovata predominant de biomateriale aloplastice
:ceramici bioinerte (oxizi de titan, aluminiu) si bioactive (hidroxiapatita,
tricalciufosfat)
2. osteoinductie= formarea de os prin transformarea celulelor mezenchimale
nediferentiate in osteoblaste
- se produce predominant in faza de remodelare osoasa
- este promovata predominant de osul homolog= grefe
osoase prelevate de la alt individ al aceleiasi specii, de la cadavru uman si prelucrate
special
- avantajele osului homolog:lipsa morbiditatii si
disponibilitatea mare

- exista 3 tipuri de os preparat:

- congelat
- congelat si desicat
- demineralizat, congelat si desicat ( DFDB=
demineralized freezed dried bone); osul este si iradiat pentru sterilizare si
dezantigenizare
Liofilizarea= procedeul de conservare prin care un produs ( si biomaterialele)este
congelat( la temperaturi de minus 80- minus 60 grade celsius) si supus in atmosfera de
vid unei presiuni cu valori mai mici de 6 mbar.
Osul astfel prelucrat pierde sarurile minerale, dar pastreaza componentele esentiale
pentru formarea unui os nou: proteinele morfogenetice osoase(BMP), factori de crestere
osoasa: PDGF (platelet- derived growth factor), TGF (transforming growth factor)
3. Osteogeneza=formarea de os chiar si in absenta tesutului osos sau a celulelor
mezenchimale nediferentiate
- aportul necesar pentru osteogeneza in zona de reconstruit il reprezinta celulele
osoase viabile, cu factori de crestere osoasa
- acest deziderat este indeplinit optim de osul autolog
- osul vital transplantat contine HA ca faza minerala si osteocite, osteoblaste,
osteoclaste, precum si proteine osteogenice.Dezavantajul utilizarii sale este legat de
necesitatea unei interventii suplimentare de recoltare (morbiditate donoare), si de
cantitatea mica disponibila.
- grefele corticale (calvaria, simfiza mentoniera, unghiul mandibular) sunt
mai sarace in celule osteogenice, dar mai rezistente la resorbtie, oferind astfel rigiditatea
structurala.
- grefele spongioase(creasta iliaca) sunt bogate in celule
osteoformatoare.Acestea se pot nutri prin difuziune din osul receptor. Dezavantajele
spongioasei sunt legate de rata rapida de resorbtie si lipsa rigiditatii structurale.
- grefe cortico-spongioase (creasta iliaca)
Cea mai bogata in BMP este corticala osoasa, care se prefera pentru reconstructia
osoasa.
Cele 3 tipuri de procese osteoformatoare se intrica paralel.
In scopul reconstructiei osoase pot fi folosite:
- transplantul de os uman autolog (de la acelasi pacient) sau homolog (de
la alt individ al aceleiasi specii)
- transplantul de os animal (heterolog)
- biomateriale de substitutie osoasa
- tehnici de inginerie tisulara si genetica
- tehnici de elongare osoasa dirijata (bone distraction)

Osul autolog
Surse endoorale donoare de os
Prelevarea de grefe osoase din regiuni endoorale prezinta numeroase avantaje:
- sunt abordabile in acelasi camp opertaor
- nu necesita schimbarea pozitiei bolnavului
- nu necesita un set de instrumentar chirurgical suplimentar
- morbiditatea postoperatorie este foarte redusa
- nu necesita spitalizare indelungata
- nu implica cicatrici cutanate
Cantitatea de os disponibila este relativ redusa; uneori se poate recurge la o recoltare din
regiuni bilaterale.
Cele mai abordate regiuni donoare endoorale sunt:
- unghiul mandibular- ramul ascendent- procesul coronoid;
- simfiza mentoniera;
- tuberozitatea maxilara;
- voletul osos vestibular maxilar lateral in cursul interventiei de sinus-lift;
- osul din torusuri/ exostoze;
- zone edentate in care nu se intentioneaza implantarea.
Surse donoare de os de la distanta
-

necesita o interventie chirurgicala cu abord separat, cu instrumentar

suplimentar
are avantajul posibilitatii lucrului in 2 echipe, cu economisirea timpului
necesar recoltarii si cu posibilitatea obtinerii unui volum de os mai mare decat
de la oasele maxilare
regiunile de recoltare cele mai intrebuintate sunt:
creasta iliaca
calvaria
tibia

Exista o diferenta foarte mare intre rata de crestere a tesutului fibros (0,5 mm/zi) si
cresterea osoasa 50 microni pe zi. Pentru ca tesutul fibros sa nu invadeze spatiul
necesar cresterii osoase, se protejeaza acest spatiu cu o membrana bariera.

Conditiile care trebuie indeplinite de membranele de regenerare osoasa ghidata:

- sa actioneze ca bariera in calea migrarii celulelor
- sa fie bioinerte, sa nu produca reactii tisulare suplimentare proceselor de
vindecare fiziologica (biocompatibile)
- textura lor sa permita atat adaptarea la defectul osos, astfel incat sa se poata
pastra un spatiu subiacent (rigiditate suficienta), cat si plierea in forma dorita
(plasticitate suficienta)
Membranele de regenare osoasa ghidata pot fi neresorbabile si resorbabile
- Membranele neresorbabile
- sunt utilizate pentru reconstructia defectelor osoase in chirurgia
maxilo-faciala
- se impune indepartarea lor chirurgicala intr-o etapa ulterioara,
care in implantologie poate fi coincidenta cu insertia implantelor
sau cu descoperirea si/sau amprentarea acestora
- cele mai raspandite in folosire sunt cele din politetrafluoretilena
(PTFE sau Gore-Tex) si cele din titan
- Membranele resorbabile
- au avantajul de a nu trebui indepartate de la locul reconstructiei,
scutind astfel o etapa chirurgicala
- cele mai utilizate sunt cele din colagen, produse in texturi,
grosimi si prelucrari variabile
- exista de asemenea membrane din cartilaj sau polimeri de acid
glicolic sau lactic ( tip Vicryl, Cytoplast Resorb etc)
- timpul de resorbtie in organismul uman este de circa 6 saptamani
-isi gasesc utilizarea optima in Implantologie in reconstructia
defectelor osoase si in tratamentul resorbtiei osoase periimplantare, caz in care oricum nu
mai trebuie indepartate
-

La nivel histologic, resorbtia membranei este acompaniata de un proces

inflamator local, care necesita supraveghere medicala clinica periodica

Complicatiile asociate cu utilizarea membranelor sunt legate in special de:

- tulburari de vindecare a plagilor
- dehiscente, cu expunerea membranei in cavitatea orala
- inflamatie/supuratie locala, cu afectarea materialului de augmentare osoasa
subiacent
In cazul descoperirii membranei in cavitatea orala, infectia apare in perimetrul
membranei prin colonizarea suprafetei sale poroase cu flora cavitatii orale.
In aceste situatii se va aplica tratamentul conservativ sustinut, cu intretinerea
profesionala a igienei locale, aplicatii topice de antiseptice si instructajul pacientului
pentru sustinerea igienei. In caz de infectie constituita se administreaza si tratament
antibiotic sistemic tintit in functie de antibiograma.

Stagiu nr.8
Implantologie
Interventii chirurgicale speciale in Implantologie
-

Elevatia sinusului maxilar

Repozitionarea nervului alveolar inferior
Augmentarea osoasa

Elevatia sinusului maxilar

-

in regiunea laterala maxilara prezenta sinusului maxilar constituie o limitare

anatomica a dimensiunii verticale a osului disponibil pt insertia implantelor;
- regiunea maxilara posterioara este din punct de vedere calitativ osul cu densitatea
cea mai redusa;
- se impune:
a) reconstructia volumetrica a crestelor reziduale resorbite
b) adaptarea tehnicilor de insertie a implantelor la densitatea
osoasa redusa
c) utilizarea unor tipuri de implante cu suprafata prelucrata in
vederea ameliorarii osteointegrarii
In decursul anilor au fost incercate multiple variante terapeutice axate pe pastrarea
unei distante intre corpul-varful implantului si podeaua sinusala, pentru a evita perforarea
podelei sinusale.
Mucoasa sinusului maxilar = membrana schneideriana si este o mucoasa de tip
respirator cu o grosime de 0,3-0,8 mm.
Pacientul care relateaza antecedente de infectii repetate ale cailor respiratorii
superioare, inflamatii ale sinusurilor paranazale sau afectiuni alergice trebuie evaluat
minutios anterior de insertia implantelor in aceste regiuni.
Examinarea sinusurilor maxilare, clinic si imagistic:
- radiografia semiaxiala de craniu, incidenta pentru sinusurile anterioare ale fetei;
- CT, CBCT;
- RMN;
- Endoscopia cu fibra rigida si flexibila.
In 1970 Tatum a descris reconstructia volumetrica osoasa a regiunilor maxilare
posterioare in scopul inserarii unor implante edoosoase prin tehnica elevarii podelei
sinusului maxilar.
Tehnica consta in augmentarea subantrala cu os autolog, asa numita tehnica de
sinus lift.
In anii 1980 a fost initiata si utilizarea materialelor aloplastice pentru augmentarea
osoasa.
Misch a sistematizat pentru prima oara tipurile de creste reziduale
corespunzatoare regiunilor sinusale maxilare in functie de inaltimea crestei osoase de la
nivel alveolar pana la podeaua sinusului maxilar denumindu-le Variante subantrale.

Misch clasifica astfel patru tipuri osoase si terapeutice de variante subantrale:

a) Varianta subantrala 1:
Creasta reziduala utila prezinta urmatorii parametrii:
- inaltimea crestei este > de 12 mm,
- latimea osoasa este > de 5 mm,
- indicatia terapeutica este de implantare conventionala,
- in crestele inguste se indica reconstructie sau implante cu diametre mai mici,
- descoperirea si incarcarea protetica se efectueaza dupa 4-8 luni de vindecare.
b) Varianta subantrala 2:
Creasta reziduala prezinta urmatorii parametrii:
- inaltimea osoasa este intre 8-12 mm,
- indicatia este de preparare a cavitatii implantului pana la 2 mm de podeaua
sinusala,
- se efectueaza cu osteotoamele de dilatare osoasa o fractura dirijata in lemn
verde a podelei sinusale. Osul de densitate redusa de la nivel maxilar se
condenseaza cu osteotoamele de diametre progresive, pe marginile cavitatii,
oferind conditii optime de osteointegrare a implantelor,
- incarcarea protetica progresiva se face dupa descoperirea implantelor la 6-8 luni
dupa interventia chirurgicala,
- elevarea mucoasei sinusale de la nivelul podelei se poate realiza si cu un cateter
special tip balon gonflabil.
c) Varianta subantrala 3:
- reprezinta elevarea podelei sinusale cu reconstructie osoasa subantrala si aplicare
concomitenta de implante;
Creasta reziduala prezinta urmatorii parametrii:
- inaltimea osoasa a crestei reziduale este intre 5-8 mm;
- spatiul obtinut intre podeaua osoasa si mucoasa elevata va fi umplut cu material
de augmentare;
- descoperirea implantelor se face dupa 6-10 luni;
- dupa aceasta perioada se face incarcarea osoasa progresiva.
Tehnica chirurgicala a elevarii podelei sinusale:
- anestezie plexala cu vasoconstrictor;
- incizie;
- decolare lambou mucoperiostal vestibular;
- se contureaza cun freze globulare diamantate sau cu aparatul piezo-chirurgical un
volet osos pe partea vestibulara maxilara;
- voletul osos este apoi tapotat pentru a-l fractura in scopul desprinderii de tesutul
osos vecin;
- mucoasa sinusala este desprinsa de la nivelul conturului osos vecin;
- voletul osos este rotat spre interior si superior avand rol de protectie a mucoasei
sinusale elevate;
- se insera implantele dupa tehnici conventionale;
- spatiul rezultat dupa elevarea membranei sinusale se umple cu biomaterial pentru
reconstructia osoasa periimplantara;
- in cazul septelor osoase intrasinusale se pot efectua doua aborduri diferite
constand in doua volete separate corespunzator celor doua cavitati.

d) Varianta subantrala 4
- reprezinta elevarea podelei sinusale cu reconstructie osoasa subantrala si implantarea
intr-o etapa ulterioara;
- inaltimea osoasa < 5 mm;
- latimea poate fi variabila;
- tehnica conforma celei descrise anterior;
- insertia implantelor se efectueaza la aproximativ 4 luni dupa reconstructie;
- descoperirea implantelor urmeaza la 6-10 luni postinsertie;
- incarcarea protetica la alte 4 pana la 10 luni.
In situatiile in care deficitul osos este foarte marcat reconstructia osoasa se poate
efectua si prin transplant autolog de creasta iliaca care se aplica sub forma de bloc osos
pe podeaua sinusala, modelat si conformat, si la nivelul peretelui vestibular dupa tehnica
onlay.
- in densitate osoasa scazuta se utilizeaza implante tip cilindru introduse in os prin
tehnica press-fit;
- pentru cresterea calitatii osteointegrarii se recomanda utilizarea unor tipuri de
implante cu suprafata prelucrata (implantul invelit in ceramica hidroxiapatita).
Perforarea membranei sinusale:
- este un accident ce poate aparea frecvent si afecteaza formarea de os nou in
procesul maxilar, indeosebi daca perforatia este mai mare de 2-3 mm in diametru;
- din aceste motive se impune inchiderea etansa a perforatiei: cu o membrana
resorbabila, cu sigilanti pe baza de fibrina, cu adezivi pe baza de cianoacrilati.
Repozitionarea nervului alveolar inferior
-

Se indica in creste alveolare cu inaltime sub 10 mm pana la canalul mandibular,

dar cu latime favorabila si la care pozitia canalului mandibular se afla pe verticala
care reprezinta pozitia optima de insertie a implantului.
Pozitia canalului mandibular trebuie stabilita preoperator prin tehnici tomografice;
Presupune expunerea nervului alveolar inferior din canalul mandibular pornind
dinspre gaura mentoniera inspre distal si repozitionarea sa spre vestibular;
Prin acest procedeu se vizeaza eliberarea traseului nervului alveolr inferior din
calea insertiei implantelor, acestea putand ocupa astfel intreaga inaltime a
corpului mandibular pana la marginea bazilara;
Descoperirea si manipularea nervului alveolar inferior trebuie efectuata cat mai
atraumatic;
Cea mai atraumatica varianta tehnica este considerata descoperirea cu osteotomul
piezo-chirurgical sau cu freze diamantate.
Dupa lateralizarea nervului se procedeaza la forarea cavitatii implantelor prin
manoperele conventionale;
La finalul interventiei nervul este repozitionat lateral de corpul implantelor.

Stagiul nr. 9
Implantologie

Incarcarea osoasa progresiva

Etapele incarcarii osoase progressive:
- vindecarea initiala;
- descoperirea implantului;
- aplicarea suruburilor de vindecare;
- amprenta preliminara;
- amprenta finala;
- probele protetice;
- aplicarea provizorie a lucrarii protetice;
- aplicarea definitive a lucrarii protetice.
Descoperirea implantelor:
-

localizarea implantelor in vederea descoperirii lor se poate face:

- clinic prin inspectie si palpare;
- prin evaluare radiologica.
- in cazul unei fibromucoase groase, procedeul de localizare asociaza
investigatia radiologica cu localizarea cu ajutorul detectorului de metale, folosit ca
localizator de implante;
- procedeul de descoperire a implantelor se efectueaza in anestezie locala;
- tehnici:
a) descoperirea conventionala cu bisturiul;
b) descoperirea cu electrotomul;
c) descoperirea cu laserul chirurgical;
d) descoperirea cu trepanul mucos (stantarea mucoasei supraiacente)
e) descoperirea prin muco-abrazie.
a) Descoperirea conventionala cu bisturiul
- se poate efectua in mai multe variante:
1. Incizia longitudinala a mucoasei supraiacente:
- se practica cand trebuie descoperite mai multe impante invecinate;
- dupa evaluarea si insurubarea suruburilor de vindecare, marginile
mucoasei se sutureaza la loc, favorizand crearea papilelor interimplantare;
- crearea papilelor se realizeaza prin conducerea vindecarii, prin inlocuirea
treptata a suruburilor de vindecare cu unele specifice cu profil modificat al capului
surubului, in scopul conformarii santului gingival periimplantar;
- se indica in toate cazurile in care se realizeaza si suprimarea
membranelor de regenerare tisulara ghidata.
2. Crearea unui lambou trapezoidal care respecta papilele interdentare si
descopera strict surubul de acoperire al implantului
- se indica in cazul implantelor unidentare sau in cazul implantelor
multiple in regiunile frontale maxilare.

b) Descoperirea cu electrotomul
- prezinta riscul atingerii implantului cu ansa electrotomului;
- temperatura inalta transmisa implantului, si prin intermediul sau, in osul
periimplantar, induce o leziune termica in os, care poate avea consecinte nefaste asupra
supravietuirii implantului.
c) Descoperirea cu laserul chirurgical
- se bazeaza pe efectul de ablatie-vaporizare tisulara a laserului;
- se utilizeaza laserul cu diode care poate asigura o descoperire atraumatica,
deoarece efectul termic al laserului este strict limitat la straturile superficiale;
d) Descoperirea cu trepanul mucos (stantarea mucoasei supraiacente)
- este lipsita de riscul necrozei termice;
- necesita localizarea exacta a implantului, pentru a evita sacrificiul inutil de
mucoasa;
- procedeul este unul dintre cele mai atraumatice modalitati de descoperire a
implantelor (decapusonare).
e) Descoperirea prin muco-abrazie
- utilizeaza o freza modelatoare specifica acestei proceduri, care efectuaza ablatia
strat cu strat a tesuturilor moi supraiacente implantului;
- procedeul este atraumatic.
Evaluarea implantelor la descoperire
Factorii care trebuie evaluati la descoperirea implantelor sunt:
- durerea;
- adancimea la sondare;
- afectiunea periimplantara;
- percutia;
- fixarea rigida (osteointegrarea);
- resorbtia osoasa;
- evaluara radiologica.
- dezideratul clinic cel mai important este prezenta unui implant asimptomatic, implantul
nu trebuie sa prezinte durere nici spontan, nici la incarcarea mecanica;
- tesutul moale supraiacent implantului nu trebuie sa prezinte tulburari de vindecare, nici
semne de inflamatie sau traumatizare;
- mucoasa fixa trebuie sa prezinte la nivelul implantului o latime corespunzatoare, in caz
contrar se indica plastia muco-gingivala de augmentare;
- evaluarea mucoasei periimplantare se efectueaza si prin sondarea santului gingival (se
recomanda utilizarea sondelor din plastic pentru a nu zgaria suprafata implantelor;
- adancimea la sondare indica grosimea gingiei periimplantare, care trebuie sa fie mai
mica de 3 mm. Daca adancimea santului periimplantar depaseste valoarea de 3 mm se
indica gingivoplastia modelanta a acestuia.

- evaluarea osului periimplantar se face prin diferite probe clinice:

- percutia implantului trebuie sa releve un sunet clar, cristalin si nu unul mat
infundat;
- tesuturile osoase periimplantare trebuie sa fie clinic asimptomatice;
- fixarea rigida a implantelor este demonstrata de absenta mobilitatii la incarcarea
cu forte verticale sau orizontale cuprinse intre 1 500 gr;
- fixarea rigida a implantului se poate masura cu aparate speciale, de exemplu cu
apartul periotest.
- aparatul periotest trimite un ciocan percutor (percutie de 4 ori pe secunda) spre
un reper fix (implant sau dinte) si inregistreaza timpul de contact, transformat de
microcomputerul aparatului in valoarea cu care ciocanul este franat (amortizat);
- valorile negative sau zero demonstreaza stabilitatea implantului, valorile
pozitive releva mobilitatea implantelor.
- evaluarea radiologica a osului periimplantar
- se efectueaza pe baza examinarii radiografiilor OPT si retroalveolare;
- se cerceteaza amanuntit semne ale unei eventuale resorbtii crestale indeosebi in
regiunea din jurul colului implantului;
- evaluarea se face comparativ cu radiografiile preoperatorii, masurand inaltimea
osoasa, sau cu cele obtinute imediat dupa insertia implantelor, in incidente similare.
Insurubarea la nivelul implantelor a suruburilor de vindecare
- pentru a menaja osul nou format in jurul implantului, insurubarea acestor
suruburi trebuie facuta cu chei dinamometrice, care dezvolta forte subliminale pentru
rezistenta osului periimplantar;
- aceste suruburi au rolul de a modela mucoasa fixa si santul periimplantar,
precum si de a dirija epitelizarea si vindecarea tesuturilor moi periimplantare.
Instructajul si informatii pentru pacient
- instructaj pentru igienizarea foarte corecta a suruburilor de vindecare gingivoconformatoare, pentru ca procesul de vindecare si conformare a partilor moi sa decurga in
absenta inflamatiei;
- instructaj pentru incarcarea masticatorie progresiva a arcadei pe care sunt situate
implantele, cu menajarea solicitarii acestora la triturarea alimentelor dure si evitarea
absoluta a parafunctiilor si incarcarii inutile habituale;
- in cazurile in care la descoperirea implantelor se constata prezenta resorbtiei
osoase, se indica reconstructia osoasa, iar insurubarea suruburilor de vindecare se amana
pentru 4 luni;
- cand la evaluarea implantului descoperit se constata lipsa osteointegrarii cu
mobilitatea implantului se indica explantarea implantului;
- dupa explantarea implantului exista urmatoarele alternative terapeutice:
- continuarea tratamentului in scopul confectionarii unei lucrari protetice
cu stalpi mai putini;
- inserarea in locul implantului explantat a unui implant cu diametru mai
mare (doar daca osul periimplantar nu prezinta semne inflamatorii);
- inserarea unui implant suplimentar in alta locatie;
- reconstructia cavitatii osoase si implantare intr-o etapa ulterioara.