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HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
La hemorragia digestiva es aun una de las principales causas de ingreso hospitalario por
enfermedades del tracto gastrointestinal. La hemorragia gastrointestinal abarca desde la
hemorragia aguda, con una perdida visible de sangre, hasta la hemorragia cronica oculta, en
la que se producen pequeas perdidas hematicas de forma continuada que no originan
cambios en el aspecto de las heces y solo se detectan mediante un reactivo

HEMATEMESIS O VOMITO DE SANGRE: Puede ser en forma de sangre

fresca rutilante o rojo oscuro, lo que indica una hemorragia activa, o de restos
hematicos oscuros similares al poso de cafe, lo que indica habitualmente que la
hemorragia ha cesado o que su debito es muy bajo.

MELENA: Es la salida de sangre por el ano, en forma de una deposicion de color

negro brillante, pastoso y maloliente.

HEMATOQUECIA: Es la emision de sangre por el ano en forma de sangre fresca

rutilante o de sangre rojo vinoso oscuro, que acompana a la deposicion o se presenta
de forma aislada.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CONCEPTO:
La hemorragia digestiva alta (HDA) es la que tiene su origen en una lesion situada por
encima del angulo de Treitz. La HDA es una urgencia frecuente, con una incidencia anual
de 50-150 casos por 100 000 habitantes. La mortalidad relacionada con esta circunstancia
se concentra en pacientes de edad avanzada y enfermedades graves asociadas y, sobre todo,
en los que presentan la recidiva de la hemorragia durante el ingreso hospitalario.
ETIOLOGA:
La causa mas frecuente es la ulcera gastroduodenal, responsable de casi la mitad de los
casos. La segunda causa es la rotura de varices esofagogastricas en pacientes con
hipertension portal.
El sndrome de Mallory-Weiss consiste en una o varias laceraciones longitudinales en la
union esofagogastrica.
Las erosiones de la mucosa gastrica son causadas por ingesta de farmacos potencialmente
ulcerogenicos (acido acetilsalicilico, AINE), o bien aparecen en el contexto de la gastritis

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hemorragica en pacientes graves hospitalizados y en situacion de estres por quemaduras
extensas.
La lesin de Dieulafoy se caracteriza por la presencia de una arteria anomala de calibre
grueso que atraviesa la submucosa del estomago y discurre en contacto con la mucosa, por
lo que pequenas roturas de esta capa pueden ocasionar la erosion de la arteria y la
consiguiente hemorragia.
CUADRO CLNICO:
La anamnesis se dirige a conocer la forma de presentacion de la hemorragia y los
antecedentes patologicos del paciente. Las caracteristicas de la hemorragia pueden orientar
sobre la magnitud de la perdida hematica. Asi, una hematemesis de sangre fresca o
manifestaciones de hipovolemia sugieren una perdida de sangre de al menos 1000- 1500
mL, mientras que el vomito en poso de cafe suele indicar que la hemorragia ha cesado o su
debito es muy bajo.
Hipovolemia leve. Presion arterial sistolica (PAS) superior a 100 mm Hg,
frecuencia cardiaca inferior a 100 ppm, discreta vasoconstriccion periferica.
Hipovolemia moderada. PAS superior a 100 mm Hg, frecuencia cardiaca superior
a 100 ppm. Se estima una perdida de un 10%-25% de la volemia.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: La gastroscopia es la exploracion de eleccion para el
diagnostico de la HDA por su alta rentabilidad diagnostica, valor pronstico y potencial
terapeutico. La gastroscopia identifica la lesion causante de la hemorragia en ms del 90%
de los casos
PRONSTICO: La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronstico de
mortalidad. Son factores predictivos tanto de recidiva como de mortalidad, factores clinicos
como la edad avanzada, la presencia de enfermedades asociadas, caracteristicas de la
presentacion de la hemorragia, asi como el tipo, localizacion, tamano de la lesion y, sobre
todo, los signos endoscopicos de hemorragia reciente.
FACTORES CLNICOS: Los pacientes mayores de 60 anos tienen mayor incidencia de
recidiva de la hemorragia y de mortalidad (14%-39%), mientras que en los pacientes
menores de 60 anos la mortalidad es practicamente nula. La mortalidad aumenta y se
concentra en pacientes con enfermedades asociadas, como cardiopatia isquemica,
insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva cronica, insuficiencia renal
cronica, cirrosis hepatica etc.
CRITERIOS ENDOSCPICOS:

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Tipo, localizacin y tamao de la lesin hemorrgica: Hay lesiones que muy raramente
ocasionan recidiva, como el sindrome de Mallory-Weiss y las erosiones gastricas. Por el
contrario, la hemorragia por ulcera gastroduodenal tiende a recidivar con mayor frecuencia.
Tienen mayor riesgo de recidiva las hemorragias ocasionadas por ulceras situadas en la
parte alta de la pequena curvatura gastrica y en la cara posterior del bulbo duodenal.
Signos endoscpicos de hemorragia reciente: La identificacion de los denominados signos
de hemorragia reciente predice el riesgo de recidiva del episodio hemorragico. Las
caracteristicas de estos signos endoscopicos son:
Hemorragia activa. Puede ser en forma de babeo o de chorro de origen arterial.
Vaso visible sin hemorragia. Consiste en una pequena formacion protruyente de color
rojizo en la base de la ulcera que corresponde a un vaso arterial exteriorizado que hace
prominencia en la luz gastrica o duodenal.
Cogulo adherido sobre la lcera. Se aplica presencia de un coagulo de gran tamano que
oculta practicamente la lesion ulcerosa.
Restos de hematina. Consiste en la presencia de restos hematicos oscuros sobre la lesion
ulcerosa. Indica una lesion de bajo riesgo de recidiva (5%-10%).
TRATAMIENTO:
Medidas generales: Despues de una anamnesis y una exploracion fisica inicial con
evaluacion del estado hemodinamico del paciente, se inician las medidas de reanimacion.
Para ello, en todos los pacientes con HDA se colocaran uno o dos cateteres venosos
perifericos de grueso calibre, mediante los cuales se iniciara la reposicion de la volemia,
tras la extraccion de muestras de sangre para analitica de urgencia (hemograma y formula
leucocitaria, coagulacion, glucemia, urea, creatinina e ionograma) y sangre en reserva. En
los pacientes con hemorragia grave y en los pacientes de alto riesgo se realizara ademas
cateterizacion de una via central para la monitorizacion de la presion venosa central y
colocacion de sonda vesical para control de diuresis
La colocacion de una sonda nasogastrica (SNG) es una medida de utilidad para vaciar el
estomago de sangre y evitar la broncoaspiracion con el vomito. Ademas, los lavados
gastricos por la sonda con agua a temperatura ambiente permiten controlar la actividad de
la hemorragia. Aunque no es necesaria en la mayoria de los casos, se aconseja en los
pacientes con hemorragia grave con signos endoscopicos de alto riesgo de recidiva de la
hemorragia, hasta que se cumplan criterios de hemorragia limitada. Tambien se colocara
SNG cuando sea necesario administrar tratamientos como laxantes (profilaxis de
encefalopatia) o antibioticos (profilaxis de infecciones) en pacientes con encefalopatia
hepatica.
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA LESIN HEMORRGICA:
lcera pptica gastroduodenal. El desarrollo de diversas tecnicas de tratamiento
hemostatico endoscopico ha sido uno de los mayores avances de los ultimos anos en el

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tratamiento de la hemorragia digestiva por ulcera peptica gastroduodenal. Numerosos
estudios y dos metaanalisis han demostrado que el tratamiento endoscopico reduce
significativamente la recidiva de la hemorragia y la necesidad de operacin quirurgica
urgente. El tratamiento endoscopico combinado, que utiliza de forma secuencial dos
tecnicas, por ejemplo la inyeccion de adrenalina seguida de una modalidad termica o
mecanica, tambien ha sido evaluada. El tratamiento farmacologico de la hemorragia por
ulcera gastroduodenal se basa en la utilizacion de farmacos antisecretores, cuyo objetivo es
aumentar y mantener el pH gastrico, idealmente con valores superiores a 6, para optimizar
los mecanismos hemostaticos en la lesion. Los IBP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol,
rabeprazol, esomeprazol) tienen un efecto antisecretor mas potente que los antagonistas de
los receptores H2 de la histamina y un efecto beneficioso en el tratamiento de la hemorragia
por ulcera gastroduodenal.
Sndrome de Mallory-Weiss. El tratamiento antisecretor con un IBP administrado cada 12 h
lograra una rapida curacion de estas lesiones.
Esofagitis. Cuando se presenta con hematemesis o melenas, la hemorragia suele limitarse
con tratamiento medico y se acompana de una mortalidad muy baja o nula. El tratamiento
se basa en la administracion de un IBP cada 12 h para inhibir la acidez gastrica y lograr una
rapida curacion de la esofagitis.
.
Lesiones de la mucosa gstrica. La hemorragia debida a erosiones de la mucosa gastrica
con el antecedente de ingesta de farmacos como AINE suele autolimitarse y su mortalidad.
Angiodisplasia gstrica. Estas lesiones pueden presentarse en pacientes con enfermedades
asociadas, como estenosis aortica o insuficiencia renal, o como parte de una enfermedad
hereditaria del tipo Rendu-Osler-Weber. En lesiones unicas o en escaso numero, el
tratamiento de primera eleccion es la terapeutica endoscopica.
Lesin de Dieulafoy. En caso de persistencia o recidiva de la hemorragia puede ser
necesario el tratamiento quirurgico. En este caso se realizaria una reseccion en cuna de la
lesion o una gastrectomia parcial.
Tumores. El tratamiento vara en relacion con la localizacion y el tipo de tumor, pero en
general debe practicarse un tratamiento quirurgico o endoscopico.
Fstula aortoentrica. Se puede formar una fistula entre cualquier estructura arterial y el
tracto digestivo. La endoscopia digestiva y la arteriografia confirman el diagnostico de
sospecha en la mayoria de los casos.
Hemobilia. El diagnostico se establece mediante endoscopia, al observar la salida de sangre
a traves de la ampolla de Vater o mediante la arteriografia.El tratamiento de eleccion es la
embolizacion selectiva de la arteria hepatica o la ligadura quirurgica

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

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CONCEPTO
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la hemorragia que tiene su origen en el
tracto digestivo distal al angulo de Treitz. Se manifiesta en forma de hematoquecia, aunque
en ocasiones puede hacerlo en forma de melenas.
ETIOLOGA
La HDB tiene su origen en la zona colorrectal en el 90% de los casos y en el intestino
delgado solo en un 10%.
Las causas varian con la edad. En ninos y adultos jovenes, el diverticulo
de Meckel debe ser siempre considerado. En adultos y ancianos, excluida
la patologia anorrectal, los diverticulos y la angiodisplasia de colon son
las causas ms comunes.
Diverticulosis colnica: La hemorragia por diverticulos es autolimitada
en un 80% de los pacientes. Tras un primer episodio de hemorragia por
diverticulos, esta puede recurrir hasta en un 25% de los casos a los 4
anos. El tratamiento hemostatico endoscopico puede ser eficaz cuando se
identifica hemorragia activa o signos de hemorragia reciente.
Angiodisplasia intestinal: Esta entidad se presenta en general en pacientes de edad superior
a 60 anos con enfermedades asociadas, ms frecuentemente cardiovasculares o
insuficiencia renal. La hemorragia digestiva por angiodisplasia puede ser cronica oculta o
aguda visible recurrente. El diagnostico se realiza mediante endoscopia o arteriografia.
Colitis: La colitis isquemica es una causa de hemorragia digestiva baja cada vez mas
frecuente, debido probablemente al envejecimiento de la poblacion y al aumento de
pacientes de edad avanzada con enfermedades cardiovasculares asociadas. En general, se
presenta en ancianos con arteriosclerosis.
Los tumores: Tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragia aguda grave. Son
mucho mas frecuentes las perdidas hematicas cronicas o hemorragias agudas intermitentes
leves. El diagnostico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse facilmente
mediante colonoscopia, mientras que en el intestino delgado su deteccion requerira la
capsula endoscopica o la arteriografia. El tratamiento es habitualmente quirurgico, si bien
muchos adenomas colonicos responsables de hemorragias pueden resecarse en la
colonoscopia.
Divertculo de Meckel: La ulceracion de la mucosa gastrica ectopica en un diverticulo
intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia cronica por
microhemorragia. El tratamiento consiste en la reseccion quirurgica.
CUADRO CLNICO
La anamnesis y exploracion fisica pueden aportar datos que contribuyen a orientar la causa
de la hemorragia. Como ya hemos visto, la edad puede ser orientativa. Otro dato que puede

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orientar sobre el origen de la hemorragia es su forma de presentacion y la sintomatologia
acompanante. La HDB suele manifestarse en forma de hematoquecia. No obstante, el
aspecto puede ser de melena en casos de hemorragia procedente de tramos altos del
intestino delgado o en hemorragias de bajo debito procedentes del colon derecho.
La exploracion fisica puede revelar la presencia de masas abdominales o visceromegalias,
adenopatias o nodulo umbilical, asi como demostrar estigmas de hepatopatia cronica o
lesiones cutaneas tipicas asociadas a lesiones gastrointestinales potencialmente sangrantes,
como angiomas en mucosa oral o labios en pacientes con enfermedad de Rendu-Osler. El
tacto rectal debe formar parte de la exploracion fisica de todos estos pacientes.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Anuscopia-rectoscopia: Permite descartar hemorroides y fisura anal como causa de la
rectorragia, asi como otros procesos localizados en el recto, como neoplasia o ulcera.
Colonoscopia: La colonoscopia consigue identificar lesiones potencialmente hemorragicas
entre el 53% y el 97% de los casos. La colonoscopia urgente puede aumentar la
rentabilidad, al conseguir una mayor proporcion de diagnosticos definitivos. La
colonoscopia permite aplicar un tratamiento hemostatico en aquellas lesiones que muestran
signos de hemorragia reciente.
Radioistopos: La gammagrafia con hematies marcados con 99mTc es una exploracion no
invasiva que puede detectar la hemorragia activa con un debito inferior al de la
arteriografia.
Arteriografa: Puede demostrar extravasacion de contraste cuando exista hemorragia activa
con un debito superior a 0,5 mL/min. La arteriografia mesenterica selectiva identifica el
origen de la hemorragia intestinal aproximadamente en la mitad de los pacientes. Esta
sensibilidad aumenta hasta el 61%-72% en pacientes con hemorragia activa con
compromiso hemodinamico y se reduce hasta un 14% cuando la hemorragia se ha
autolimitado. Esta exploracion tambien puede diagnosticar lesiones no sangrantes al
demostrar el patron vascular anomalo caracteristico de la angiodisplasia o tumores.
Tomografa computarizada: La TC helicoidal o multicorte con administracion endovenosa
de contraste puede demostrar hemorragia activa, asi como distintas lesiones potencialmente
hemorragicas, entre ellas tumores o polipos, diverticulos, varices colonicas, colitis o
angiodisplasia.
Enteroscopia: La enteroscopia por pulsion ha sido durante anos el procedimiento mas
utilizado para la exploracion endoscopica de la mucosa del intestino delgado. A pesar de
que esta exploracion permite unicamente la exploracion de duodeno y yeyuno proximal, su
rentabilidad para el diagnostico de la hemorragia digestiva oscila entre el 30% y el 60%.
La cpsula endoscpica (CE): Es una camara en forma de capsula que, tras la deglucion
por el paciente, avanza por el peristaltismo y permite el examen endoscopico de la totalidad
del tracto digestivo. Numerosos estudios han confirmado la superioridad de esta
exploracion para el diagnostico de la hemorragia de intestino delgado en comparacion con

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otras modalidades convencionales, entre ellos examenes radiologicos con bario,
enteroscopia por pulsion y arteriografia.
La enteroscopia asistida por baln: Es otra tecnica no solo para el diagnostico sino
tambien para el tratamiento de las lesiones del intestino delgado. Esta tecnica utiliza un
balon (enteroscopia con balon unico) o dos balones (enteroscopia de doble balon) que
mediante el hinchado y deshinchado alternativo consigue el avance y la exploracion de
tramos mas distales del intestino delgado. Otra opcion es la enteroscopia espiroidea, que
utiliza un sobretubo en espiral para conseguir el avance del endoscopio. Mediante estas
tecnicas es posible explorar la totalidad del intestino delgado.
La enteroscopia intraoperatoria: Se realiza en el curso de una laparotomia exploradora y
mediante la introduccion del endoscopio a traves de una o ms enterotomias y con la ayuda
del cirujano el endoscopio se hace progresar hasta la valvula ileocecal. Tiene un alto
rendimiento y consigue la identificacion de lesiones entre el 70% y el 100% de los
pacientes.
Rectorragia leve y moderada: La rectorragia leve/moderada sin repercusion hemodinamica
ni descenso de la hemoglobina no requiere ingreso hospitalario, y el estudio etiologico
puede realizarse de forma ambulatoria.
Rectorragia grave y hematoquecia: La arteriografia selectiva con eventual enteroscopia
intraoperatoria puede ser necesaria en pacientes con hemorragia masiva con repercusion
hemodinamica (frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos/min o PAS por debajo de 100
mm Hg) en los que la colonoscopia esta limitada por la imposibilidad de conseguir una
correcta preparacion del colon.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
OCULTA
El termino hemorragia oculta alude a la presencia de sangre
oculta en heces y/o anemia ferropenica. Estos pacientes
generalmente se identifican mediante pruebas para la deteccion
de sangre oculta en heces, por anemia ferropenica en analitica de
rutina o mas excepcionalmente por manifestaciones del sindrome
anemico. El metodo mas sencillo para la deteccion de hemorragia gastrointestinal oculta es
la prueba del guayaco en heces.
En pacientes adultos, alrededor del 8% de las perdidas sanguineas ocultas por el tubo
digestivo pueden atribuirse a la ingesta de salicilatos o AINE. Las causas mas frecuentes de
hemorragia oculta son la esofagitis por reflujo grado III-IV, la hernia de hiato de gran
volumen, la ulcera gastroduodenal, el cancer gastrico y las lesiones vasculares. Para el
diagnostico de la hemorragia cronica oculta se ha propuesto la colonoscopia y la
gastroscopia para todos los pacientes.
BIBLIOGRAFIA:

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C

Medicina interna. FERRERAS Y ROZMAN.

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