Forum Nacional do Judiciario para a Satide do CNJ Comité Executive Estadual de Saude de Minas Gerais RIO. UDE 1. Sobre o profissional LA. Nome do médieo: 11.2. Numero do registra no Conselha Regional de Mi 13. CNS: 1.4, Especialidade (se tiveny: 2. Sobre o paciente 2. Nome dofw) pactente 1.2. Data de nascimento: 23. CPF: Sexo: () FCM 72.5, Enderego completo (cam CEP): 3. Sobrea forma de atendimento 5 Trae de poclni endian poe Se Pubicn (ou Sate Supleneniar _ mena] 32. Qual operadora? 3.3. Hlouve tentativa de abler acesso a0 produto ou servigo no plano de sade? Houve negativa? Escrita ou verbal? Em que dats? / | [Ea Houve tentativa de obter 0 produto ou servige no SUS?, T 3.5. Fin que Unidade/ unieipio/Estado? Houve negativa?, Eserite ou verbal? Em que data? 77 4, De acordo com a tabela abaixo, os c6digos correspondentes as doencas que acometem 0 paciente Tnfermidade Cédigo (CID) 5. Medicamentos, produtos ou procedimentos necesséirios para a finalidade dingnéstica de acordo camo quadro abaixo: “Tratamento continuo (_) temporario (___) pelo prazo de.Forum Nacional do Judiciario para a Saude do (NJ CREE CEL RCE Cee ccd Produtos Poxologia e via de administragio 6. Trata-se de produto aprovado pela ANVISA? Sim ( Nao ( 6.1, Caso no aprovado pela ANVISA, 0 produto é aprovado por érgao de controle estrangei De qual Pais:?, 6.2. Caso nfo aprovado pela ANVISA, H4 estudos de evidéncia cientifiea (efieécia, eficitncia, efetividade © seguranga) do produto?, Qual a evidéncia cientifica? 7. Trata-se de preserigdo off label? 7.1. Case posit ,justifieara prescrigio off label: 8 Antes de serem prescritos os produtos ou procedimentos acima listados foram adotadas as seguintes medidas terapéuti 9. Nao foram preseritas outras medidas médicas alternativas, em razio dos seguintes motiv 10. Os produtos / procedimentos conforme finalidade dingnéstica preserita constam dos Protocotos Clinicos e Diretrizes terapéutieas do sus? 11, Existe outro produto / procedimentos com mesmo principio ativo ou capacidade terapéutica similar oferecidos pelo sus?OTD ECD eB CCE RCCL et) Pe cas eee eT esa 12. 14 justificativa para a prescri¢a0 do produto / procedimento especifico diferenciado em razio dda condiglo peculiar do paciente: ? 13. Ha produtos, procedimentos ou medicamentos com o mesmo principio ative no mercado? Sim C Nio (_). Caso positive?” Quais? 14. Qual a razdo para prescrever produto / servigo diferenciado aquele oferecido pelo SUS ou Plano de Snider 15. © produto / procedimento é imprescindivel para o paciente? Sim ( Nao (_). E urgente? Sim(_) No 16. A auséncia de foruecimento do medicamento, insumo ou procedimento acima poder ‘ocasionar quats a seguintes consequéncias: (O Risco de morte (0 perda ieroversive de Orgies ou funsées organieas (0 Grave comprometimento do bem estar 0 utras 17. A ulilizagio dos produtos e servigos climinaré 0 perigo das conseqiéncias / saquelas? Sim (io _).sustifcar 18, Especificar 0 quadro eli ico ¢ as peculiaridades do paciente e demais consideragdes: 19. Os produtos / procedi da Agéncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)? Sim(__) Néo(_}. Outras informagses ou expecificacées: 1entos constam do Rol de Procedimentos ¢ Eventos em Sade miForum Nacional do Judiciario para a Satide do CN Pe Cee Ce sen Rta Leal ty Observasiia: O presente modelo de relatério médica, aprovado no dia 29.02.2016 em reuniio realizada pelo Comité Executivo Estadual da Savide de Minas Gerais integrante do Férum Nacional do Judi para a Saude do CNJ. O modelo foi construido com ampla discussio entre todos as membros do Comité & ‘com prévia informagao e consulta para sugestées a0 Conselho Regional de Medicina — CRM/MG ¢ do Conselho Regional de Farmacia ~ CRE/MG ¢ Conselho Regional de Odontologia - CRO/MG. Sua claboragdo decorreu das dificuldades de compreender a téenica médica e da necessidade de instruir as demandas judiciais sobre satide com um minimo de informagSes médicas, que possibilitem uma melhor ccompreensio dos limites objetivos das demandas visando essencialmente uma melhor qualificagzo réenica das dé sbes judiciais