Sunteți pe pagina 1din 10

Boli febrile eruptive

Abordarea diagnostic
Erupie
maculoas/
maculopapuloas

Erupie
veziculoas

Tip

Cauz

Bacterian

Scarlatin, sepsis cu piocianic, sd. ocului toxic,


sifilis secundar, meningococemie (stadiul iniial),
febra tifoid, boala Lyme, leptospiroz,
Chlamydia, Mycoplasma

Viral

Rujeol, rubeol, enteroviroze, MNI, CMV, VHB,


HIV, varicel (stadiul iniial),

Rickettsia

Febra Q, febra ptat a M. Stncoi, tifos


exantematic

Fungi/
parazii

Candidemie, toxoplasmoz, trichineloz

Alte

Reacii post-medicamentoase, boala serului, eritem


polimorf, colagenoze, sd. Reiter, etc.

Tip

Cauz

Bacterian

Sepsis stafilococic, sepsis cu piocianic, impetigo


bulos

Viral

Herpes simplex, varicel-zoster, eczema


herpeticum, boala mn-picior-gur (coxsackie
A16), Echovirus 11

Rickettsia
Alte

Reacii post-medicamentoase, sd. StevensJohnson, pemfigus, pemfigoid, psoriazis


pustulos, etc.

Tip

Cauz

Bacterian

Viral

Meningococemie, sepsis cu CIVD,


gonococemie, sepsis cu piocianic, sepsis
stafilococic, endocardit infecioas, listerioz,
purpura fulminans (gangren simetric care
complic infeciile cu streptococi grup A,
meningococi, pneumococi)
Enterovirusuri, febre hemoragice, MNI,
rubeola congenital, infecie congenital cu
CMV

Rickettsia

Febra ptat a Munilor Stncoi, tifos


exantematic

Alte

Reacii post-medicamentoase, purpura


Henoch-Schoenlein, purpura trombotic
trombocitopenic

RUJEOLA
1. AGENTUL PATOGEN
Virusul rujeolic aparine genului Morbillivirus din familia Paramyxoviridae
2. EPIDEMIOLOGIA
Rujeola este o boal infecioas rspndit pe tot globul.
nainte de introducerea vaccinrii specifice epidemiile de rujeol, cu durat de 3-4
luni, apreau la fiecare 2-5 ani.
n rile n care vaccinarea este larg utilizat s-a constatat o reducere marcat a
incidenei bolii.
n prezent rujeola este raportat la copiii precolari, muli dintre acetia fiind prea
mici pentru a putea fi vaccinai.
De asemenea, rujeola a fost semnalat cu o extindere mai redus la copiii de
vrst colar; la jumtate dintre acetia se regsesc antecedente vaccinale iar
apariia rujeolei este interpretat ca un eec al vaccinrii primare.

Pn n prezent exist puine argumente care s susin c imunitatea indus de


vaccinarea rujeolic scade n timp.
Rezervorul de infecie. Ci de transmitere
Omul bolnav cu forme tipice sau atipice este singurul rezervor de virus; nu exist
purttori sntoi.
Virusul se elimin prin secreiile respiratorii i este foarte labil, fiind sensibil la
acizi, enzime proteolitice, lumin puternic i uscciune. Cu toate acestea rmne

infecios timp de cteva ore n picturile de secreii respiratorii, n special n


condiii de umiditate relativ redus.
Incidena bolii este crescut n timpul iernii
Virusul este rspndit prin contact direct cu picturile de secreii respiratorii ale
persoanelor infectate. A fost semnalat rspndirea aerogen a rujeolei n uniti
medicale i n complexele sportive.
Contagiozitatea
Este una dintre cele mai contagioase boli infecioase; bolnavii sunt contagioi cu
cteva zile naintea apariiei erupiei (virusul a fost izolat din secreiile respiratorii
doar pn la 48 ore dup apariia erupiei).
Receptivitatea este general. Sugarii sunt protejai de anticorpii materni pn la
vrsta de 6-9 luni.
3. MANIFESTRI CLINICE
Boala este simptomatic n 90% din cazuri.

3. 1. INCUBAIA
Are o durat de 10-14 zile, fiind mai lung la adult. Este de regul asimptomatic,
dei unii bolnavi pot dezvolta simptome respiratorii tranzitorii uoare, febr sau
erupie morbiliform.

3.2. PERIOADA PREERUPTIV (faza prodromal):


Dureaz cteva zile (3-4) i coincide cu viremia secundar.
Cuprinde:
1). Manifestri generale: febr, astenie, anorexie; dup 24 de ore se asociaz
triplul catar. Aceste simptome se accentueaz progresiv pn n momentul apariiei
exantemului.
2). Triplu catar:
a). enantem ocular: conjunctivit seroas sau purulent asociat cu edem al
pleoapelor, lcrimare i fotofobie.
b). enantemul respirator: strnuturi repetate, congestie nazal i secreie iniial
mucoas, apoi mucopurulent abundent, tuse seac, persistent, fr expectoraie,
deseori ltrtoare, care sugereaz afectarea laringian i traheal i care poate persista 1-2
sptmni.
c). enantemul bucofaringian se caracterizeaz printr-o hiperemie difuz a
mucoasei bucofaringiene, pe fondul creia apar:
picheteul hemoragic: puncte congestive, uneori hemoragice dispuse mai ales pe
palatul moale,

semnul Koplik: leziuni proeminente albe, translucide de 1-2 mm dispuse pe un


fond eritematos la nivelul mucoasei bucale, n dreptul molarilor. Apare cu 2 zile
naintea erupiei de rujeol i n 24 ore elementele devin numeroase, pulverulente,
afectnd mare parte din mucoasa bucal i gingival. Leziunile plesc rapid i
sunt greu de observat dup ziua a 3-a; epiteliul care le acoper se erodeaz i
rmn mici ulceraii care dispar apoi fr urm.

Enantemul se poate extinde la restul tubului digestiv (mai frecvent la copii):


vrsturi, diaree, dureri abdominale.

3). Simptome neurologice, mai accentuate la aduli: indispoziie, iritabilitate, cefalee,


sindrom meningian, fenomene de tip encefalitic (convulsii, delir).
3.3. PERIOADA ERUPTIV (de stare)
1). Exantemul
Apare la aproximativ 14 zile dup contactul infectant,
Este constituit din maculo-papule congestive, iniial de culoare roz, apoi de
culoare roie, n general nepruriginoase, cu dimensiuni variabile (2-3 mm), cu
marginile neregulate, catifelate la pipit,
Debuteaz retroauricular, pe ceaf, pe frunte, pe obraji i peribucal, cobornd pe
gt,
Se generalizeaz n 3 zile; palmele i plantele nu sunt afectate,

Leziunile iniiale izolate conflueaz n placarde mai intense, lsnd ntre ele zone
de tegument indemn,

Elementele eruptive plesc dup 3 zile n ordinea n care au aprut, lsnd pete
pigmentate brun-glbui, vizibile nc o sptmn, care nu dispar la presiune i
care sunt probabil rezultatul hemoragiilor capilare,

Poate fi urmat de o descuamaie fin (mai intens la nivelul zonelor unde erupia a
prezentat zone confluente),
2). Manifestri nsoitoare
Febra, care la sfritul perioadei de invazie avusese o tendin de scdere crete
din nou i mai mult n primele zile de erupie, realiznd o curb febril cu aspect
bifazic; defervescena apare de regul in lysis. Febra care persist dup 3-4 zile de
exantem trebuie s ridice suspiciunea apariiei unei complicaii;
Astenie, anorexie;

Faringit nsoit de adenopatie cervical i retroauricular; n formele severe


poate aprea limfadenopatia generalizat i splenomegalia;

Catarul oculorespirator este intens n primele 2 zile de exantem, apoi scade


progresiv n intensitate; tusea poate persista pn la 2 sptmni;

Manifestrile nervoase se pot accentua (convulsii, delir).


3.4. PERIOADA DE CONVALESCEN
n rujeola necomplicat temperatura revine la normal odat cu plirea erupiei iar
bolnavul, epuizat la sfritul bolii i revine treptat la starea anterioar.
n aceast perioad exist riscul de complicaii bacteriene.
4. FORME CLINICE PARTICULARE

4.1. Rujeola modificat


Este o form uoar care apare la persoane parial imunizate. Imunitatea parial
poate fi determinat de:
prezena de anticorpi materni transferai transplacentar (la sugarul sub vrsta de 9
luni),
administrarea de imunoglobuline serice unei persoane susceptibile expuse la
rujeol,
imunizarea anterioar parial dup vaccinarea cu vaccin viu.
Rujeola modificat poate rareori s apar ca o reinfecie la cei care au avut
anterior rujeol (documentat).

Perioada de incubaie poate fi mai lung (14-21 zile). Triplu catar i febra sunt
minime iar semnul Koplik este reprezentat de cteva elemente sau poate fi chiar
absent. Exantemul are aceeai evoluie centrifug, cu generalizare n 3 zile dar de
intensitate mai uoar iar lezuinile nu conflueaz.
4.2. Rujeola la gravide
Rujeola aprut n timpul sarcinii nu pare s determine malformaii congenitale
dar se poate asocia cu avort spontan sau natere prematur.

Tabloul clinic la femeia gravid poate s fie sever (dezvolt complicaii


respiratorii, cel mai adesea pneumonie primar rujeoloas).

Boala care apare la nou-nscutul din mam cu rujeol activ poate s fie uoar
sau sever. Din acest motiv se recomand ca toi nou-nscuii din mam cu
rujeol activ s fie imunizai pasiv cu imunoglobuline n momentul naterii.
5. COMPLICAII
Sunt cauzate de virusul rujeolic sau de suprainfecia bacterian. Ele se ntlnesc
mai frecvent la copiii sub 2 ani, la rahitici, distrofici sau la cei cu focare
infecioase latente preexistente.
5.1. Complicaiile respiratorii:
Sunt cele mai frecvente i cele mai severe:
Laringita acut morbiloas,
Laringita secundar,
Pneumonia interstiial rujeolic ,
Broniolita capilar (catarul sufocant) este o bronhoalveolit generalizat,
Pneumonia i bronhopneumonia
5.2. Complicaii digestive:
Stomatita rujeolic,
Amigdalite, flegmon amigdalian, parotidit septic,
Hepatita rujeolic
Gastroenterite
Apendicit
5.3. Complicaii otice, oculare i cutanate
5.4. Complicaii nervoase:

Afectarea infraclinic, cu modificri ale EEG este ntlnit n 50% din cazuri
Reacia meningian sau meningita rujeolic apar rar. LCR este uor modificat
(cteva zeci sau sute de elemente/mmc, n general limfocite).
Encefalita acut autoimun este o complicaie rar (1 caz la 1000-2000 bolnavi
cu rujeol) care apare ctre sfritul perioadei eruptive sau n convalescen.
Debutul este brusc cu hipertermie, delir, alterarea strii de contien, convulsii,
paralizii i uneori com. Evoluia este letal n 20-30% din cazuri iar 1/3 din
bolnavi rmn cu sechele motorii sau psihice.
Panencefalita sclerozant subacut (PESS) este o boal neurologic cronic
degenerativ care apare la civa ani dup un episod de rujeol, n mod particular
la copilul care a avut rujeol nainte de vrsta de 2 ani.
Boala evolueaz de regul letal n 3-36 luni, trecnd prin 4 stadii:
scderea memoriei i a randamentului colar, pigmentri ale retinei cu tulburri de
vedere;
mioclonii (copilul scap brusc capul sau are genoflexiuni), apoi tulburri de mers,
spasticitate,
contractura generalizat cu tulburri respiratorii i vasomotorii,
stadiul vegetativ, cu plns encefalitic, caexie i moarte.
Scleroza n plci pare s fie determinat de infecia lent cu virus rujeolic.

6. DIAGNOSTICUL

n rujeola clasic diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele epidemiologice i mai


ales clinice.
Diagnosticul de laborator poate fi pus prin:
- Izolarea virusului (din secreii nazo-faringiene, snge sau urin),
- Identificarea antigenului viral n esuturile infectate prin imunofluorescen sau
a RNA prin RT-PCR.
- Diagnosticul serologic se bazeaz pe punerea n eviden a unei creteri de cel
puin 4 ori a titrului de anticorpi anti-rujeolici, pe seruri pereche, recoltate n faza
acut i n perioada de convalescen. Se utilizeaz: r. de neutralizare, RFC, r. de
hemaglutinoinhibare, ELISA (permite identificarea anticorpilor specifici de tip
IgM).
7.TRATAMENT
Nu exist un tratament etiologic.
Rujeola necomplicat se izoleaz i se trateaz la domiciliu, prin asigurarea
condiiilor de igien, alimentaie i medicaie simptomatic i de susinere.
Spitalizarea este indicat n formele severe, complicate sau n situaii de necesitate
(imposibilitatea de a asigura izolarea bolnavului).
Regim igieno-dietetic. Igiena tegumentelor i a mucoaselor.
Tratament medicamentos simptomatic.
tratamentul complicaiilor: laringita acut obstruant, bronhopneumonii,
encefalit rujeolic.

8. PROFILAXIA
1. Imunizarea pasiv
Imunizarea pasiv cu gamaglobuline este recomandat persoanelor susceptibile,
expuse la rujeol, cu risc crescut de a dezvolta forme severe sau letale de infecie:
copil sub vrsta de 12 luni,
persoane cu boli cronice, n special copilul cu boal malign care primete
chimioterapie i/sau radioterapie,
persoane imunodeprimate, inclusiv cei cu infecie HIV simptomatic,
femeia gravid.
Imunglobulinele umane s-au dovedit eficiente dac se administreaz
intramuscular n primele 6 zile dup contactul infectant (previn sau atenueaz infecia).
Se recomand o doz unic de 0,25 ml/Kg; n cazul copilului cu imunodeficien este
necesar o doz mai mare (0,5 ml/Kg, maximum 15 ml).
Dac boala activ a fost prevenit dup administrarea de imunoglobuline este
necesar imunizarea activ (la 3 luni interval).
2. Imunizarea activ
Imunizarea activ se realizeaz prin vaccinarea cu vaccin cu virus rujeolic viu
atenuat.
Recomandrile internaionale prevd dou doze de vaccin pentru toi copiii. Prima
imunizare se aplic la 12-15 luni (copiii nscui din mame vaccinate primesc mai
puin anticorpi). A doua imunizarea este recomandat la 6-7 ani. Copilul care a
fost vaccinat nainte de vrsta de 1 an trebuie s primeasc o alt doz la 15 luni
de via.
Contraindicaii:
- persoane cu forme severe de alergie la ou,
- persoane cu alergie la neomicin,
- persoane cu imunitate alterat,
- gravide,
- persoane care au primit imunoglobuline umane sau transfuzii de snge n
ultimele 3 luni.
Vaccinul este bine tolerat dar 5-15% dintre copii pot s prezinte ascensiune
termic tranzitorie i exantem discret la o sptmn dup vaccinare;
manifestrile neurologice sunt excepional de rare.
Eecul vaccinrii poate fi determinat de:
- conservarea vaccinului n condiii improprii, la temperaturi mai mari de
40C,
- utilizarea unui diluant neadecvat pentru vaccinul liofilizat,
- expunerea vaccinului la lumin sau la cldur,
- administrarea vaccinului n prezena unor titruri mici de anticorpi pasivi.
Vaccinul utilizat n Romnia este fabricat de I. Cantacuzino din tulpina SchwarzMerieux, n cultur de fibroblati de embrioni de gin i liofilizat.

RUBEOLA

1. AGENTUL ETIOLOGIC:
Virusul rubeolic, clasificat n genul Rubivirus, familia Togaviridae.
2. EPIDEMIOLOGIE
Este mai frecvent primvara i la copilul n vrst de 5-9 ani.
n prezent se constat o deplasare a cazurilor la grupe mai mari de vrst datorit
utilizrii vaccinului.
Indicele de contagiozitate este de 80-90% (comparativ cu 98% pentru rujeol).
Epidemii de proporii mai mici apreau la 6-9 ani interval, cu epidemii mai mari
la 30 ani.
Transmiterea: prin picturi de secreie respiratorie de la persoanele infectate.

Pacientul este contagios cu 10 zile nainte de apariia erupiei i 15 zile dup.

Persoanele cu infecie subclinic transmit de asemenea infecia.

Copiii cu rubeol congenital rspndesc cantiti mari de virus prin secreiile


organismului i pentru multe luni de zile (n ciuda titrului mare de anticorpi
neutralizani pe care i prezint).

Persoanele vaccinate nu transmit virusul dei acesta poate fi izolat din orofaringe
(cantitatea este prea mic pentru a fi infecioas).

Dup rubeol multe persoane dezvolt protecie pe toat durata vieii. Factorii
responsabili de aceast protecie nu sunt complet cunoscui.

De asemenea a fost demonstrat persistena anticorpilor specifici peste 14 ani


dup imunizare.
Cu toate acestea, n ciuda prezenei imunitii specifice, reinfecia poate s apar.

Majoritatea reinfeciilor sunt asimptomatice. Virusul se replic n tractul respirator


superior dar viremia apare rareori, imunitatea blocheaz virusul nainte de a
invada torentul sanguin.
Reinfecia apare mai ales la persoanele vaccinate (cu titruri ale HAI de 1:64 sau
mai mici).

Ar exista i diferene calitative ntre anticorpii indui de boala natural i cei dup
vaccinare.

Reinfecia aprut n timpul sarcinii poate determina transmiterea virusului la ft,


ns extrem de rar.
Cei imunizai se pot reinfecta, infecia este asimptomatic i poate fi
detectat serologic.

Viremia n timpul reinfeciei apare, dar este un eveniment extrem de rar.

3. MANIFESTRI CLINICE
Vrsta este cel mai important determinant al severitii rubeolei: copilul face o
boal mai uoar dect adultul; n contrast ftul are risc mare de a dezvolta
rubeol sever cu sechele (dac este infectat transplacentar, n rubeola matern
aprut n sarcina precoce).
a).RUBEOLA POSTNATAL
Multe cazuri (50%) sunt subclinice.
Copilul nu exprim o faz prodromal dar adultul are febr, astenie i anorexie
cteva zile (2 zile).
Manifestrile clinice majore sunt adenopatia (care dureaz cteva sptmni) i
erupia.

Gg. interesai: retroauriculari, cervicali posteriori, suboccipitali; se poate asocia i


splenomegalie. Manifestrile nu sunt specifice pentru rubeol (rujeol,
toxoplasmoz, scarlatin, parvovirus B19, enterovirusuri).

Erupia ncepe la fa i coboar. Este maculopapuloas, palid (floare de piersic),


nu conflueaz i dureaz de regul 3-5 zile. Poate fi nsoit de coriz uoar i
conjunctivit.

Enantemul const din leziuni peteiale la nivelul palatului moale.

Febra rareori dureaz mai mult de prima zi de erupie.


Complicaii:
Artrite sau artralgii: 13 din femeile cu rubeol (rar la copil i la brbat).
Afecteaz articulaiile mici de la mini, pumni i genunchi i apar cu erupia sau
imediat dup aceasta. Se rezolv ntr-o lun de zile. Dezvolt rareori artrite
cronice.
Manifestri hemoragipare apar la 13000 cazuri prin trombocitopenie i afectare
vascular, mai ales la copil; este mediat imunologic. Dureaz sptmni sau luni
de zile i poate determina sngerri cerebrale, renale, oculare.
Encefalita rubeolic: 1 caz la 5000 bolnavi; mai frecvent la aduli; 20-50%
mortalitate; la supravieuitori nu las sechele.

Hepatit uoar, rareori.

B. Rubeola congenital
Efectele depind de momentul infeciei:

- n primele 2 luni de sarcin: 65-85% anse de a fi afectat, cu defecte congenitale


multiple isau avort spontan,
- n luna a 3-a: 30-35% risc de a dezvolta un singur defect (surditate sau boal
cardiac congenital),
- n luna a 4-a: risc de 10% de a dezvolta un singur defect congenital.
Semnele i simptomele de rubeol congenital pot fi clasificate:
- temporare (greutate sczut la natere),
- permanente (surditate),
- n dezvoltare (miopia).
Cele mai frecvente manifestri sunt surditatea, cataracta sau glaucomul, boala
cardiac congenital i retardul psihic.
4. Diagnostic
Epidemiologic + clinic + de laborator:
- leucopenie cu limfocite atipice i plasmocite (5-10%),
- izolarea virusului din exudatul faringian, urin, snge, lichid sinovial,
lichid amniotic (n rubeola congenital),
- serologie: HAI nlocuit cu tehnica ELISA i testul de aglutinare- latex
pasiv. Evideniaz IgM isau IgG. n infecia acut: IgM specifici sau creteri de 4 ori
ale titrurilor de anticorpi; n rubeola congenital se efectueaz teste serologice n
dinamic, la mam i la copil: IgM la copil- infecie transplacentar.
5. Tratament
- simptomatic,
- imunglobulinele nu au efect protector (nu mpiedic viremia).
6. Vaccinarea cu virus viu atenuat a fost introdus n SUA nc din 1969.
Se recomand vaccinarea:
- copiilor prepubertal,
- femeilor la vrst fertil care nu sunt gravide
(imediat dup o natere),
- fetele la vrsta pubertii.
Se utilizeaz tulpina RA 273 care stimuleaz i apariia de IgA.

Vaccinul poate determina viremie, riscul de rubeol congenital a fost apreciat la


2% n cazul gravidelor vaccinate accidental.

Eficacitatea vaccinrii este de 95%; rapelul nu este necesar.