J.J.V.

T
HISTORIA CLNICA

I.

IDENTIFICIACIN
1. Nombre: J.J.V.T
2. Identificacin: 6888005
3. Edad real: 52 aos
Edad aparente: 58 aos.
4. Sexo: Masculino
5. Raza: Mestizo.
6. Estado civil: Casado.
7. Lugar de nacimiento: Cartagena-Bolvar
8. Lugar de procedencia: Montera-Crdoba.
9. Lugar de residencia: Montera-Crdoba.
10. Escolaridad: profesional en veterinaria
11. Religin: Catlica.
12. Ocupacin: mdico veterinario
13. Seguridad social: rgimen contributivo.
14. Confiabilidad: Buena.
15. Fecha de ingreso: 30-09-2016

II.

MOTIVO DE CONSULTA

Paso con dolor de cabeza y la cara se me pone roja.

III.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que ingresa por un cuadro de 3 das, presenta cefalea con una
intensidad de 6/10, de tipo punzante, con duracin de carcter agudo, con una
frecuencia continua el cual se acenta al momento de hacer ejercicio o actividad
fsica, refiere adems mareos, vmitos con un volumen de 300cc, con una
frecuencia de 2 veces al da. Refiere adems haber ingerido dolex y aspirina,
presentando leve mejora, pero el cuadro de cefalea se acentu en las ltimas 2
horas, acompaado de vmito en nmero de tres con poco contenido, con un
volumen de 100cc aproximadamente, motivo por el cual consulta.

J.J.V.T
IV.

ANTECEDENTES

1. Personales:
a. Psicosociales:
Refiere tener un sueldo mensual adecuado, buena relacin con su esposa,
presenta discusin frecuente con sus hijas y nieto, buen mbito laboral,
relacin afable con las personas que le rodean.
b. Patolgicos:
Relata que padeci dengue grave durante la infancia, a la edad de 9 aos e
hipertensin arterial a edad de 20 aos.
c. Quirrgicas o traumticas:
Ciruga de hernia inguinal estrangulada.
El paciente explica haber tenido luxacin de la articulacin hmeroescapular, con nmero de 2 repeticiones.
d. Hospitalarios:
Refiere haber estado internado en la clnica Zayma y hospital San
Jernimo, por motivos de intervencin quirrgica de hernia inguinal
estrangulada.
e. Farmacolgicos y transfusionales:
Refiere ingerir propranolol de 80 mg, una tableta por va oral cada 24 horas.
Por otra parte, niega haber recibido transfusiones de derivados sanguneos.
f. Txicos y alrgicos:
Niega haberse intoxicado con corrosivos, alcohol, drogas alucingenas y
tabaco.
Tambin afirma no presentar alergias a animales, alimentos y a
medicamentos en general.
g. Uso del tiempo libre:
Relata que es una persona amable y amorosa; que le gusta pasar tiempos
recreativos con su familia.

2. Familiares:
El paciente refiri:
- Padre (falleci) hipertenso.
- Madre (falleci) diabtica e hipertensa.
- Hermana (vive) sana.
- Hijas (2) (viven) sanas.
- Abuelos (fallecidos) hipertensos y diabticos.
- Tos (viven) hipertensos y diabticos.
- Primos (viven) diabticos.

J.J.V.T

V.

REVISION POR SISTEMAS

1. Sntomas constitucionales o generales: refiere cansancio, hace
aproximadamente las ltimas 24 horas, afirma debilidad generalizada y
astenia.
2. Piel y faneras: refiere cicatrices en la regin inguinal por ciruga de
hernia. Niega palidez mucocutnea generalizada, lesiones primarias o
secundarias de la piel, como eritema, ppula, pstula, escamas,
vesculas y ampollas. No refiere prurito, manchas, humedad de la piel,
cambios en el aspecto de los lunares y las uas.
3. rganos de los sentidos:
-Ojos: niega alteracin de la agudeza visual,

ardor

ocular,

enrojecimiento, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, xeroftalmia,

secreciones anormales, fosfenos, escotomas.
- Odos: niega presentar tinnitus en determinadas ocasiones, vrtigo,
alteraciones del pabelln auricular y otalgia.
-Nariz: niega obstruccin nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, goteo
post nasal, alteracin del olfato, dolor y estornudos.
4. Linforeticular: niega adenomegalias y linfedemas.
5. Muscular: niega dolor muscular, masas musculares, limitacin
funcional, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres.
6. seo: niega dolor seo, masas seas, limitacin funcional, secreciones
anormales.
7.

Articular: niega dolor articular, inflamacin articular, limitacin

funcional, rigidez matinal, ruidos articulares.

8. Neurolgico:
a. Funciones mentales: buen estado de conciencia, niega alteracin del estado
emocional, memoria, juicio y abstraccin.
b. Lenguaje: niega alteracin del lenguaje hablado y escrito.
c. Sensibilidad: niega dolor neurtico,
hiperestesia.

parestesias, anestesia, hipoestesia,

J.J.V.T
d. Motilidad: niega plejias, paresias, movimientos anormales, temblores,
convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics.
e. Equilibrio y coordinacin motora: niega vrtigo, disartria, trastorno de la
marcha.
f. Sistema vegetativo: niega alteraciones del sueo, hiperhidrosis, lipotimias.

9. Circulatorio :
a. Corazn: refiere taquicardia, niega disnea,

palpitaciones, dolor

precordial, edema, cianosis, peso epigstrico.

b. vasos: niega dolor muscular a la marcha, fenmeno de Raynaud, dolor
flebitico.
10. Respiratorio: refiere disnea, niega tos, dolor torcico, expectoracin,
ronquidos, cianosis, ruidos anormales en el trax, apnea de sueo.
11. Digestivo :
a. Apetito y hambre: niega hiperorexia, polifagia, anorexia, sitofobia, parorexia,
bulimia.
b. Boca: niega halitosis, glosodinia, odontalgia, hemorragia gingival, sialorrea.
c. Garganta: niega dificultad de la deglucin (disfagia), dolor de garganta
(odinofagia).
d. Esfago: niega dificultad del tercer tiempo de la deglucin, dolor en el tercer
tiempo de la deglucin, regurgitacin esofgica, hemorragia esofgica,
fenmenos de vecindad.
e. Estmago, vas digestivas, pncreas :
1) Dispepsia :

niega

anorexia,

plenitud,

peso

epigstrico,

nausea,

regurgitacin, pirosis
2) Niega dolor abdominal
3) Niega meteorismo
4) Trastorno habito intestinal: niega constipacin, Diarrea.
f. Recto: niega dolor rectal, hemorragia ano rectal, secreciones anormales,
emisin de heces acintadas, humedad anormal del ano, prurito anal.

J.J.V.T
a. Hgado :
1) Niega dolor
2) Ictericia: Niega prurito, hipercolia, acolia, coluria.
3) Niega hemorragias.

12. Urinario :
a. Rin y pelvis renal: niega edema, oliguria, anuria, dolor lumbar.
b. Vas urinarias: niega disuria, polaquiuria, hematuria, piuria, retencin urinaria,
incontinencia, dificultad mecnica de la miccin, modificaciones del chorro
urinario, enuresis, tenesmo vesical.
Tiene una frecuencia urinaria

al da de 4000ml en promedio. Esto evidencia

oliguria en el paciente.

13. Genital :
a. Masculino:
Niega impotencia, priapismo, algopareunia, hemospermia, eyaculacin precoz,
dolor testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia testicular
14. Endocrino :
a. Tiroides: niega nerviosidad, criestesia, temblor, hipersudoracion, crisis
diarreicas, bocio, macroglosia, bradipsiquia, exoftalmos, intolerancia al fro.
b. Hipfisis, suprarrenales, gnadas: niega obesidad progresiva, trastornos del
crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, masculinizacin, feminizacin,
pigmentacin de la piel, galactorrea, infertilidad.
c. Pncreas: niega hambre patolgica, polidipsia, poliuria.
d. Paratiroides: niega dolores seos, fracturas espontaneas.

15. Hematopoytico: niega astenia, palidez mucocutanea, hemorragias

espontaneas, equimosis espontaneas.

J.J.V.T
16. Psiquismo :
a. Funciones intelectuales: niega dificultad para la concentracin, dficit de la
memoria, trastornos de la ideacin.
b. Estado emocional: niega depresin, temor constante, fobias, pnico,
ansiedad, angustia.

EXAMEN FSICO
Descripcin general del paciente piel y mucosas
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya
edad cronolgica; en posicin decbito dorsal, biotipo constitucional
normolneo, sin alteracin en el estado msculo nutricional y esqueltico,
con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin
emisin de olores desagradables.
A la inspeccin, la piel de color morena, hidratada, se visualizan lneas de
acentuacin facial. Cabello negro, crespo y de buena implantacin de
acuerdo a su edad y raza. A la palpacin piel normotrmica de textura
gruesa.
Signos vitales
- Tensin arterial: 130/90 mmHg
- pulso radial: derecho: 110 pulsaciones por minuto izquierdo: 111
pulsaciones por minuto
- FR: 25 resp./min
- Temperatura: 37C
- FC: 112 lpm
- Peso: 80kg
- Talla: 1.80mts
- IMC: 24.69

CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO

CABEZA: a la inspeccin de observa cabeza normoceflica, simtrica, sin
lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello negro y abundante sin signos de
alopecia, con buena implantacin.

J.J.V.T
OJOS: a la inspeccin se detectan ojos isocricos normoreactivos, reflejos
pupilares a la luz directos y consensual positivos. En la observacin no se
perciben protrusiones. No se evidencian lesiones primarias o secundarias
en la piel de la regin palpebral, ptosis, nistagmo, estrabismo, arco senil y
tensin ocular anormal. Al realizar fondo de ojo no se detect la presencia
de hemorragias y exudados con vasos retinianos, retina, papila y mcula en
estado normal.
NARIZ Y SENOS: a la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones,
sin presencia de lesiones en dorso, raz, cuerpo y alas nasales. A la
palpacin no se evidenci dolor en los senos frontales, maxilares y
mastoideos.
OIDOS: a la inspeccin pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de
lesiones como fornculos, laceraciones, supuracin ni tofos. A travs de la
otoscopia se observaron conductos externos con pared y sus respectivas
vellosidades y visualizacin de la membrana timpnica sin lesiones o
perforaciones, de color gris perla y presencia del tringulo luminoso. Escaso
cerumen de color marrn amarillento.
BOCA Y GARGANTA: a la inspeccin externa se observan labios sin signos
de palidez o lesiones, con comisura labial sin desviacin. Internamente las
encas no congestivas y lengua lisa en regin dorsal. Ausencia de
gingivorragia, lesiones, aftas, glosodinia, macroglosia. Amgdalas, vula y
faringe en intacto estado. El movimiento de abrir y cerrar la boca es libre,
sin dificultades. Movimiento de las articulaciones tmporo-mandibulares
normales.
CUELLO
A la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, hundimientos o abombamientos,
nodulaciones, ni atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas
ganglionares. A travs de la palpacin de la tiroides no se palpan
anomalas, a la auscultacin no se aprecian soplos de ningn tipo.
TORAX
A la inspeccin, se detecta trax simtrico, sin masas o depresiones. Se
observan movimientos respiratorios simtricos, con buena expansibilidad.
Piel sin presencia de lesiones cutneas ni cicatrices.
CORAZN
A la inspeccin del precordio no se encontr pulsaciones anormales; se
identific el choque de punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, en la
lnea medio clavicular.
Al percutir la matidez cardiaca se gener un sonido mate.

J.J.V.T
Al auscultar el precordio, en especial las reas o focos auscultatorios se
identificaron ruidos cardiacos, con un ritmo y frecuencia aumentados,
presencia de estenosis en la vlvula aortica. Ausencia de ruidos agregados
(S3 S4).
PULMONES
No se observaron signos de disnea, ni presenta tos seca o con
expectoracin. Con respecto a las curvaturas en la columna vertebral no se
evidenci cifosis, lordosis ni escoliosis.
Por delante y por detrs del trax se detect un sonido sonoro o resonante.
Al aplicar la mano en el pecho mientras hablaba se detect frmito vocal, es
decir que hay presencia de vibraciones vocales en los campos pulmonares,
examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos
hemitorax.
Se hallaron ruidos respiratorios normales.

ABDOMEN
Se observa un abdomen plano, sin presencia de cicatriz ni varices, no se
observa circulacin colateral, ni alteracin en la distribucin del vello pbico,
con aspecto normal del ombligo, no hay presencia de vrices. No se
aprecian masas. Puntos dolorosos abdominales negativos.
Se aprecia respiracin de predominio abdominal, sin alteracin en la
frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de
movimientos peristlticos. No hay signos de distasis de msculos rectos
anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias.
Se obtienen 6 borgborismos en flanco y fosa iliaca izquierda, 4 en
hipogastrio, 2 en mesogastrio y epigastrio, 3 en hipocondrio derecho y en
fosa iliaca derecha, timpanismo es las dems regiones del abdomen,
prevalente n mesogastrio. No se presentan soplos abdominales sobre la
aorta abdominal, arterias renales y mesentricas.
No se presentan signos de hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en
general. Se evidencia normotemperatura y tonicidad disminuida en la pared
abdominal. Se evidencia un abdomen blando, depresible, sin signos de
viceromegalias, no doloroso.
ESPALDA: No se aprecian cicatrices, lesiones, masas, depresiones. No se
evidencia dolor al puo percusin.

GENITOURINARIO
GENITALES MASCULINOS
Genitales con ausencia de secrecin, cicatrices, lesiones, verrugas,
ppulas, con distribucin normal de vello pbico. Los testculos, pene,

J.J.V.T
glande, meato uretral, escroto, epiddimos y cordones espermticos, se
encuentran en adecuado desarrollo que corresponde a la edad del
paciente. No hay evidencia de masas visibles, ndulos, quistes, edema u
otras alteraciones.
ZONA RECTAL
Recto con ausencia de pliegues, excoriaciones y laceraciones,
excrecencias verrugosas, fisuras, prolapso, apndices hemorroidales y
fstulas.
El tono esfntereano se encuentra normotnico, con ausencia de dolor,
forma circular, ausencia de alteraciones prostticas. No se detecta edema
ni dolor.

EXTREMIDADES Y VASCULAR PERIFERICO

Miembros superiores: forma simtrica, volumen adecuado, longitud
proporcional al resto del cuerpo, pulsos fcilmente perceptibles. Buena
movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones; sin presencia de
entumecimiento, parlisis y temblor.
Miembros inferiores: forma simtrica, volumen y longitud en relacin con
el resto del cuerpo, pulsos femorales, poplteos y pedios a la palpacin.
Buena coloracin y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad
de msculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones.
Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular , nihipo o
hipertonas.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesionesprimarias o
secundarias de la piel.
Coordinacin: la paciente es capaz de coordinar los movimientos,as como
de realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteracin en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningn tipo demovimientos
anormales, tales como temblores, convulsiones,mioclonias, balismo, corea,
distona, tics, atetosis, distonias,estereotipos, entre otros.
Vascular perifrico
Pulsos de amplitud disminuida, con alteracin en la frecuencia, ritmo e
intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos
de formacin de placas ateromatosas en vasos sanguneos.
SISTEMA NERVIOSO
ESFERA MENTAL

J.J.V.T
1) conciencia: de acuerdo a la evaluacin basada en la escala de
Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15/15
2) orientacin: el paciente est orientado en persona, tiempo y espacio.
3) memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como
reciente.
4) estado de nimo, juicio y raciocinio, introspeccin, prospeccin,
inteligencia (funciones cognitivas superiores): el paciente reaccionara de
manera lgica y adecuada, al encontrarse en diferentes situaciones.

PARES CRANEALES.
I OLFATORIO: El paciente tiene la capacidad de explorar o detectar 3 tipos
de olores (caf, alcohol y la fragancia dulce de una golosina) no presenta
alteraciones como anosmia, cacosmia, hiposmia. No se evidencian
alucinaciones olfatorias, en las que se perciban olores que no existen.
Cornetes en buen estado, sin procesos inflamatorios, gripe, sinusitis,
desviacin del tabique.

II PTICO: se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz

positiva. Reflejo de acomodacin presente normal. Agudeza visual para los
clores encontrada normal. No hay evidencia de ceguera o ambliopa, visin
de bultos ni visin cuenta dedos.

III y IV MOTOR OCULAR COMUN Y PATETICO: se encuentran

movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas
isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y fotomotor
conservados.
Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.
IV: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.

V TRIGEMINO: se encuentra el reflejo maseteriano positivo y una

adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI MOTOR OCULAR EXTERNO: se encuentran movimientos oculares
normales.
VII FACIAL: no se encuentra desviacin de la comisura labial, el paciente es
capaz de silbar y soplar, as como de flexionar la cabeza, y hacer mmicas

J.J.V.T
como elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los prpados fuertemente y
abrir la boca, sonrer, elevar las alas de la nariz
VIII AUDITIVO: la rama vestibular se evalu mediante la prueba de voz
hablada dando positiva. No se pudo realizar prueba de Weber por carecer
de diapasn. La rama vestibular se explora mediante la inyeccin de agua
fra, esta producir vrtigo, desviacin de la cabeza hacia el mismo lado,
siendo esto un resultado positivo.
IX GLOSOFARINGEO: se encontr positivo el reflejo nauseoso o farngeo.
X VAGO (NEUMOGASTRICO): el paciente presenta una adecuada calidad
y articulacin de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vula y el
velo del paladar no presentan desviaciones ni perforaciones.
XI ESPINAL: Rotacin de la cabeza contra la resistencia de la mano del
examinador adecuada; es capaz de encoger los hombros y no presenta
desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.
XII HIPOGLOSO: la lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la
prueba de la fuerza muscular es positiva.

REFLEJOS

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
o Reflejo rotuliano: ++ (extensin de la pierna).
o Reflejo aquleo: ++ (flexin plantar del pie).
o Reflejo mentoniano: ++ (subida de la mandbula y cierre de la
boca).

REFLEJOS MUCOCUTANEOS
o Corneal: + (cierre consensual de los parpados).
o Farngeo: + (elevacin del paladar blando).
o Cutneo superficial abdominal: + (contraccin de los msculos
abdominales del lado estimulado y desviacin del ombligo hacia
el lado estimulado).
o Plantar: + (flexin plantar de los dedos, con ausencia de signo de
Babinski).

REFLEJOS PUPILARES
o Reflejo directo (fotomotor): + (miosis).

J.J.V.T
o Reflejo indirecto (consensual): + (contraccin igual de ambos
ojos, examinando el ojo contrario al que se coloc la luz).
o Reflejo de acomodacin: + (reaccin correcta de los ojos).
o Reflejo de Marcus Gunn: Al verificar signos menngeos no se observ el signo de Kernig ni el de
Brudzinski.
Al realizar pruebas cerebelosas se observ buen equilibrio y coordinacin,
ausencia de Romberg, o ataxia.
Ausencia de disartria, afasia motora o sensitiva en el leguaje del paciente.
SENSIBILIDAD
o

Superficial:
- Trmica +.
- Dolorosa +.
- Tctil +.
Profunda:
- Sentido de posicin +.
- Vibracin +.
- Pesantez +.
Cortical:
- Estereognosia +.
- Discriminacin de dos puntos +.
- Grafestesia +.
- Topognosia +.

Sistema motor: ausencia de asimetras en la fuerza muscular y debilidad

muscular.
Segn la prueba de mingazzini y Barr se encontr que:
-

Maniobra de Barr EESS: no se evidencia claudicacin de interseos a

pedirle que separa los dedos completamente.
Maniobra de Mingazzini EESS: no se observ cada de ninguno de los dos
brazos al pedirle que los extendiera teniendo los ojos cerrados.
Maniobra de Barr EEII: no se observ cada de la pierna sobre el muslo, al
colocar el paciente en posicin decbito prono y pedirle que flexionara la
pierna sobre el muslo.
Maniobra de Mingazzini EEII: no se observ cada de un miembro primero
que el otro, luego de cierto tiempo, estando el paciente en posicin
obsttrica, sino que ambos miembros cayeron lentamente a la vez, en la
medida en que fue perdiendo sus fuerzas.

J.J.V.T
No se observaron movimientos anormales como mioclonias,
fasciculaciones, temblores, convulsiones, coreas, atetosis y calambres.

VIII. IMPRESIN DIAGNOSTICA

1. Crisis hipertensiva
2. Insuficiencia cardiaca asociada a la HTA
3. Insuficiencia renal

IX. PARACLINICOS

Glicemia: 70 mg/dl
Creatinina: 1,4 mg/dl
cido rico: 7,8 mg/dl
Potasio srico: 3,2 meq/L
Microalbuminuria: 30 mg/24 h
Electrocardiograma: evidencia de hipertrofia ventricular izquierda y
complejos auriculares prematuros.
Perfil lipdico: Colesterol total: 200 mg/dL; LDL 114 mg/dL; HDL en
30mg/dl.
Cortisol libre en orina: 185 mcg/24 h.
Renina plasmtica: 2.3 ng/mL/hora.
Aldosterona plasmtica: 30 ng/dL.

X. DIAGNOSTICO
Insuficiencia cardiaca asociada a la HTA.
XI. TRATAMIENTO

Una dosis de Losartn 50 mg, por va oral una vez al da.

Una dosis de metoprolol 50 mg, por va oral una vez al da.

XII. EVOLUCION

J.J.V.T
1/10/16; 17:30 PM. Paciente masculino de 52 aos de edad, con diagnstico de
hipertensin arterial, quien refiere actualmente mejora de su cuadro clnico inicial,
ausencia de cefalea, nuseas y vmitos.
Consiente, orientado, alerta, pupilas normoreactivas a la luz; mucosa oral hmeda;
fosas nasales permeables, cuello mvil sin adenopatas. No hay presencia de
ingurgitacin yugular, trax simtrico normoexpandible, no hay tirajes, ruidos
carotideos sin presencia de soplos y buen tono; pulmones ventilados, no
agregados; abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin presencia
de masa y megalias.
Peristaltismo positivo; puo perfusin negativo.
No se encuentran signos de irritacin peritoneal
Diuresis positiva. Extremidades eutrficas sin edema
No hay dificultad motora, cognitiva ni sensitiva.
Se evidencia una evolucin de carcter bueno.
Anlisis y conclusin: salida con tratamiento en casa.

XIII. FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

Katty Tench Prez.
Mara Vargas Arteaga.