INVESTIGACION EXTERNA

La caracterstica esencial del trastorno negativista

desafiante es un patrn recurrente de comportamiento
negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a
las figuras de autoridad, que persiste por lo menos
durante 6 meses (criterio A) y se caracteriza por la
frecuente aparicin de por lo menos 4 de los siguientes
comportamientos:
- Accesos de clera (Criterio A1).
- Discusiones con adultos (criterio A2).
- Desafiar activamente o negarse a cumplir las
demandas o normas de los adultos (criterio A3).
- Llevar a cabo deliberadamente actos que molestarn
a otras personas (criterio A4).
- Acusar a otros de sus propios errores o problemas de
comportamiento (criterio A5).
- Ser quisquilloso o sentirse fcilmente molestado por
otros (criterio A6).
- Mostrarse iracundo y resentido (criterio A7).
- Ser rencoroso o vengativo (criterio A8).
Para calificar en TND, los comportamientos deben
manifestarse con mayor frecuencia de la tpica que
puede reconocerse en nios de edad y nivel de

desarrollo comparables, y deben producir adems,

deterioro significativo de la actividad social, acadmica
o laboral (criterio B). No se establece el diagnstico si
el trastorno del comportamiento aparece
exclusivamente en el transcurso de un trastorno
psictico o de un trastorno del estado de nimo
(criterio C), o si se cumplen criterios de trastorno
disocial o de trastorno antisocial de la personalidad (en
un sujeto mayor de 18 aos).
En un principio se especulaba con que el TND
afectaba mayoritariamente a los varones, pero, segn
una investigacin estadounidense citada en la gua
antes mencionada, se concluy que las nias
desarrollan sntomas diferentes. Por un lado, la
agresividad se expresa de manera ms indirecta y en
vez de confrontar con agresividad, las conductas
desafiantes u opositivas derivan hacia una mayor
tendencia a mentir, a no cooperar, a hacer el vaco o a
propagar rumores falsos.
Hasta el momento se desconocen las causas del TND.
Se estima que puede originarse a partir de la
combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y
sociales, y existen dos teoras que intentan explicar su
proceso:
- Teora del desarrollo: los problemas comenzaran
entre el primer y segundo ao y medio de edad, a
partir de las dificultades que pueden haber tenido los

nios para aprender a separarse de su figura de apego

primaria y desarrollar habilidades autnomas. Las
actitudes desafiantes y violentas se consideran
entonces como una continuacin de las cuestiones
normales durante el desarrollo que no fueron resueltas
convenientemente en los primeros aos de vida.
-Teora del aprendizaje: esta teora focaliza en que los
rasgos negativos del TND son actitudes aprendidas
que reflejan los efectos de las tcnicas de refuerzo
negativo utilizadas por padres y personas en posicin
de autoridad (proceso por el que se fortalece una
conducta debido a que la consecuencia de dicha
conducta es la desaparicin o evitar alguna situacin
desagradable). Al utilizar los refuerzos negativos se
incrementa la frecuencia e intensidad de los
comportamientos desafiantes en el nio, logrando la
atencin, el tiempo, la preocupacin y la interaccin
deseados.
Csar Sotullo, director de la Unidad de Psiquiatra
Infantil y del Adolescente de la Clnica Universitaria de
Navarra, sostuvo en un reciente reportaje que,
adems, existen circunstancias sociales que favorecen
la aparicin de la enfermedad, como la pobreza, la
pertenencia a ambientes muy marginales, la falta de
supervisin del comportamiento del menor, una actitud
excesivamente dictatorial o demasiado permisiva por
parte de los padres o el establecimiento de normas

arbitrarias; y que tambin se han constatado factores

protectores.
Tambin se han observado como factores de
incidencia que el nio provenga de una familia
desestructurada, o que tenga al menos un progenitor
con historial de alcoholismo o abuso de drogas.
Tambin puede ser de mucha incidencia que alguno de
sus padres haya padecido un trastorno negativista, de
hiperactividad o dficit de atencin y/o trastornos del
estado de nimo.

Diagnstico y abordajes
Para llevar adelante un correcto diagnstico el
profesional en psiquiatra infantil o salud
mental contar con un pormenorizado historial del
comportamiento del nio, donde estn volcados los
testimonios de los padres, pero tambin de los
maestros y otras figuras de autoridad cercanas.
Tambin se realizan observaciones clnicas del
comportamiento del nio y un examen psicolgico.
El plan de tratamiento debe aparecer como resultado
de un proceso diagnstico minucioso. Hacer conocer
los resultados a los padres permite que tanto el
profesional como los padres tengan una misma idea
de las conductas a tratar y de los objetivos deseados
en el tratamiento. Cada plan de tratamiento debe ser

adecuado a las caractersticas de la familia y del

nio(a) a ser tratado. Recordemos que tratamos de
modificar una conducta que ha sido establecida luego
de un largo proceso de aprendizaje y lo que se
aprende durante varios aos no se puede modificar de
un da a otro, o de una semana a otra. El cambio que
se espera no aparecer de inmediato. Recordemos
que el proceso teraputico ocurre en el ambiente
familiar y que el profesional juega el rol de consultor
de los padres quienes son los responsables de la
aplicacin de las tcnicas que se describen a
continuacin. Finalmente, la expectativa no es que el
nio(a) vaya a cooperar con el tratamiento. No se trata
de convencer al nio(a) de que coopere o que sea
bueno o que muestre su amor por los padres a
travs del cambio de su conducta, afirma Orlando
Villegas, psiclogo peruano doctorado en los EE.UU.,
trabaja como supervisor clnico en el Programa de
Nios y Familias en Southwest Counseling and
Development Services, en la ciudad de Detroit,
Michigan.
Muchos profesionales sealan la importancia de
descartar la posibilidad de que exista algn trastorno
comrbido asociado. Si el TND es de inicio precoz
puede con el correr del tiempo asociarse con otros
trastornos psiquitricos como el TDAH, los trastornos
del humor (depresivo y bipolar), trastornos de

ansiedad, de aprendizaje, dificultades para las

habilidades sociales o el abuso de sustancias.
Como eje de la terapia es habitual que se trabaje para
el entrenamiento de los padres en tcnicas de manejo
de conducta y de ser necesario en el tratamiento
farmacolgico (que no suele recomendarse como
nica alternativa de tratamiento, sino acompaando un
abordaje integral).
Tambin muchos profesionales eligen trabajar con
terapias familiares, para no cargar las tintas en el nio,
sino trabajar en la situacin familiar, fortaleciendo y
promoviendo una correcta imagen paterna y
mejorando la capacidad de comunicacin e interaccin
familiar.
Una coincidencia que atraviesa todas las perspectivas
es la importancia de la prevencin. Y aqu es de gran
importancia la capacidad de observacin paterna y el
no hacer la vista a un lado ante las primeras
manifestaciones sostenidas de este trastorno.
El abordaje temprano puede prevenir muchos
problemas futuros. Si el TND se produce como
consecuencia de experiencias especficas, y si estas
situaciones se exacerban y persisten, el
comportamiento de oposicin puede tornarse en un
patrn de comportamiento arraigado.
Dentro de esta intervencin temprana el profesional
llevar adelante un programa para desarrollar en la

familia habilidades ms eficaces de comunicacin,

resolucin de conflictos, educacin y para reducir la
interferencia del TND en las relaciones interpersonales
con los adultos, ya sea en la familia o en el mbito
escolar y social.
Si bien, como se mencion anteriormente, el
panorama inicial suele causar bastante angustia a los
padres, que en muchos casos ya se encuentran
desgastados antes de llegar a la terapia, las
perspectivas de mejora con una terapia integral son
muy alentadoras, ms an al iniciarse tempranamente.
Paciencia, compromiso, ductilidad y constancia, son
algunas de las claves para acompaar
adecuadamente la intervencin profesional. En
tiempos donde las premuras cotidianas imponen un
ritmo acelerado y exitista, con salidas individuales e
impermanencia en los vnculos, condiciones como el
TND invitan a habitar profundamente los lmites
propios y descubrir nuevas formas de atender las
conductas y gestos automatizados que van tiendo
nuestros vnculos, hbitos, y actitudes con reflejos
anquilosados y frmulas que no pueden dialogar con
los nuevos desafos que se encarnan hoy en la
experiencia de la infancia.

Fuentes:
- ASPATHI: Asociacin Sevillana que integra a Padres
y otros Familiares de Nios y Adolescentes con Dficit
de Atencin con/sin Hiperactividad.
- El Mundo Salud: Trastorno negativista desafiante, por
Juan Jos Carballo (Psiquiatra infantil y de la
adolescencia de la Fundacin Hospital Jimnez Daz
de Madrid)/ Cmo saber si un nio rebelde tiene una
patologa mental, por Mara Snchez-Monge.
- Consideraciones teraputicas en el TND/ Orlando
Vllegas. Para Asociacin Peruana de Dficit de
Atencin.
Trastorno de oposicin desafiante
Es un patrn de comportamiento desobediente, hostil y
desafiante hacia figuras de autoridad.
Causas
Este trastorno es ms frecuente en los nios que en
las nias. Algunos estudios han demostrado que afecta
al 20% de los nios en edad escolar; sin embargo, la
mayora de los expertos cree que esta cifra es alta
debido a las definiciones culturales cambiantes de lo
que es un comportamiento infantil normal y a posibles
sesgos o prejuicios raciales, culturales y de gnero.

Este trastorno se inicia generalmente hacia los 8 aos

de edad. Sin embargo, puede empezar incluso en los
aos de preescolar. Se piensa que el trastorno es
causado por una combinacin de factores biolgicos y
psicosociales.
Sntomas
Los sntomas incluyen:

Desobedece activamente las peticiones de los

adultos

Ira y resentimiento con los dems

Discute con los adultos

Culpa a otros de sus propios errores

Tiene pocos o ningn amigo o ha perdido los

amigos

Se involucra en problemas constantes en la

escuela

Pierde la paciencia

Es rencoroso o vengativo

Es susceptible o se molesta con facilidad

Para encajar dentro de este diagnstico, el patrn
debe durar al menos 6 meses y debe traspasar los
lmites del mal comportamiento normal de la infancia.

El patrn de comportamientos debe ser diferente de

los de otros nios de ms o menos la misma edad y
nivel de desarrollo. El comportamiento debe llevar a
problemas significativos en la escuela o las actividades
sociales.
Pruebas y exmenes
Los nios con sntomas de este trastorno deben ser
evaluados por un psiquiatra o psiclogo. En los nios y
adolescentes, las siguientes afecciones pueden causar
problemas de comportamiento similares y deben ser
consideradas como posibilidades:

Trastornos de ansiedad

Trastorno de hiperactividad/dficit de
atencin (THDA)

Trastorno bipolar

Depresin

Trastornos de aprendizaje

Trastornos de drogadiccin
Tratamiento
El mejor tratamiento para el nio es hablar con un
profesional en salud mental experto en terapia
individual y posiblemente de familia. Los padres
tambin deben aprender la forma de manejar el
comportamiento del nio.

Los medicamentos tambin pueden servir,

especialmente si los comportamientos se presentan
como parte de otra afeccin, como
depresin, psicosis infantil o trastorno de
hiperactividad con dficit de atencin (THDA).
Expectativas (pronstico)
Algunos nios responden bien al tratamiento, mientras
que otros no.
Posibles complicaciones
En muchos casos, los nios con el trastorno de
oposicin desafiante crecen hasta tener un trastorno
de conducta como adolescentes o adultos. En algunos
casos, los nios pueden crecer hasta tener
un trastorno de personalidad antisocial.
Cundo contactar a un profesional mdico
Consulte con el mdico si tiene inquietudes acerca del
desarrollo o comportamiento de su hijo.
Prevencin
Sea coherente con respecto a las reglas y
consecuencias en el hogar. No aplique castigos muy
severos o incongruentes.
Sirva de modelo de los comportamientos correctos
para su hijo. El maltrato y el rechazo incrementan las
posibilidades de que se presente este trastorno.

Referencias
Feldman HM, Chaves-Gnecco D, Hofkosh D.
Developmental-behavioral pediatrics. In: Zitelli BJ,
McIntire SC, Norwalk AJ, eds. Atlas of Pediatric
Diagnosis. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2012:chap 3.
Moser SE, Netson KL. Behavioral problems in children
and adolescents. In: Rakel RE, Rakel DP,
eds. Textbook of Family Medicine. 9th ed. Philadelphia,
PA: Elsevier; 2016:chap 23.
Walter HJ, Rashid A, Moseley LR, DeMaso DR.
Disruptive, imulse-control, and conduct disorders. In:
Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF,
eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 29.

An los especialistas no han logrado determinar la

causa exacta de este trastorno existen dos teoras:
una del desarrollo y otra del aprendizaje.La teora

del desarrollo, parte de una edad muy temprana en el

nio, cuando tiene entre uno y dos aos de edad,
momento en el que encuentra problemas de
autonoma, caracterizados por una cierta dificultad
para separarse de la persona a la que se encuentra
ligado emocionalmente.
Como consecuencia de ello surgen unas actitudes
negativas que son consideradas como una
continuacin de las cuestiones normales del
desarrollo que no se resolvieron de forma adecuada
durante los primeros aos de vida. Las actitudes
negativas caractersticas de este trastorno se
consideran una continuacin de las cuestiones
normales del desarrollo que no se resolvieron de forma
adecuada durante los primeros aos de vida. La
segunda teora es la del aprendizaje, para esta teora
las caractersticas negativas del trastorno de conducta
oposicionista y desafiante son actitudes aprendidas
que reflejan los efectos de las tcnicas de refuerzo
negativo empleadas por los padres y figuras de
autoridad.

La utilizacin de refuerzos negativos por parte de los

padres o maestros, por ejemplo, como figuras de
autoridad ms destacadas, provoca un incremento en
la frecuencia y la intensidad de este tipo de conducta
en el adolescente, ya que con ello lo que hace es
reclamar de una forma directa una mayor atencin y

una mayor preocupacin por parte de de esas

personas.Los trastornos del comportamiento, como
categora, son sin duda la causa mas comn de
remisin a los servicios de salud mental para nios y
adolescentes. Este trastorno en particular es ms
frecuente en los nios que en las nias.

Sntomas del trastornoLas principales caractersticas

vienen determinadas por una serie de situaciones
caracterizadas por una falta evidente de cooperacin,
desafo y comportamiento hostil hacia todo aquello que
indique autoridad. Las formas ms frecuentes de
manifestarse son las siguientes:
Se enfadan con relativa frecuencia, se encolerizan.
Es muy habitual en ellos las rabietas de todo tipo, ya
que pierden con facilidad la paciencia.
Discuten continuamente con los adultos.
Desafan las
provocadores.

reglas

de

los

adultos.

Son

Son nios que intentan en todo momento molestar y

fastidiar de una manera deliberada a las personas que
les rodean.
Culpan y reprochan a los dems de sus propios
errores.

 Suelen estar colricos y resentidos con todo lo que

les rodea. Se molestan con facilidad y son
quisquillosos e irritables. Actitud de enojo frecuente.
Utilizan un lenguaje obsceno.
Es rencoroso y reivindicativo. Cuando se enfadan
utilizan palabras hirientes, con la intencin de hacer
dao.
Suelen tener problemas acadmicos.
Son mentirosos e incumplidores.
En ocasiones, los nios pueden presentar unos
sntomas parecidos a los que caracterizan este
trastorno, pero que son pasajeros y propios de la edad.
Los padres y profesores tendrn que estar atentos a
estas diferencias, ya que para que se pueda hablar de
trastorno estos sntomas se deben presentar con una
gran frecuencia, adems de interferir en el aprendizaje,
la adaptacin en la escuela y, algunas veces, con las
relaciones personales del adolescente.Muchos nios,
principalmente cuando estn cansados, con hambre o
disgustados, tienden a desobedecer, discutir con sus
padres y desafiar su autoridad. Los sntomas del
trastorno de conducta oposicionista y desafiante
pueden parecerse a los de otros cuadros clnicos o
problemas de la conducta.

Pautas para diagnosticar el trastorno Por lo

general las personas que cumplen figuras de
autoridad y que rodean a nios o adolescente con
este tipo de trastorno suelen darse cuenta de la
situacin. Sin embargo, es un especialista quien
debe realizar el diagnostico, porque como bien se
seal arriba se pueden confundir las conductas.
Sin embargo, los padres que sospechen de esta
conducta en sus hijos pueden ayudarlos procurando
una evaluacin y tratamiento precoces, decisin
clave para prevenir la aparicin e incidencia de
problemas en el futuro. Por otra parte es importante
sealar que debido a que el trastorno de conducta
oposicionista y desafiante a menudo se manifiesta
junto con otros trastornos de la salud mental (como
el trastorno del estado de nimo, de ansiedad, de
conducta y el trastorno de dficit de atencin
con hiperactividad) se hace sumamente necesario un
diagnstico y tratamiento precoces. Con el correr del
tiempo la conducta desafiante y oposicionista se
transforma en un patrn. La deteccin y la
intervencin precoces en las vivencias negativas
familiares y sociales pueden lograr interrumpir la
secuencia de experiencias que llevan a conductas ms
oposicionistas y desafiantes. La deteccin precoz y la
intervencin con habilidades ms efectivas de
comunicacin, de crianza, de resolucin de conflictos y
de control del enojo pueden alterar el patrn de
conductas negativas y disminuir la interferencia del
trastorno en las relaciones interpersonales con los
adultos y los compaeros, as como tambin en la

adaptacin en el mbito escolar y social. El objetivo

principal de la intervencin precoz es favorecer el
crecimiento y el desarrollo normales del nio o
adolescente y mejorar su calidad de vida.
Tratamiento para el trastorno de conducta
oposicionista y desafiante El tratamiento especfico
para el trastorno de conducta oposicionista y
desafiante ser determinado por el mdico del nio o
adolescente basndose en lo siguiente: la edad del
nio o adolescente, su estado general de salud y sus
antecedentes mdicos la gravedad de los sntomas
la tolerancia a determinados medicamentos o terapias
las expectativas para la evolucin del trastorno
opinin o preferencia de los padres El tratamiento
puede
incluir:
psicoterapia
individual: La
psicoterapia individual para el ODD suele emplear un
enfoque cognitivo conductual a fin de aumentar la
capacidad del paciente para resolver problemas y su
habilidad de comunicacin y de control del enojo y el
impulso. terapia familiar: La terapia familiar tiene a
menudo como objetivo realizar cambios en la relacin
familiar, como por ejemplo, mejorar la capacidad de
comunicacin y fomentar la interaccin entre sus
miembros. La crianza de los adolescentes con el
trastorno suele ser una tarea muy difcil para los
padres, quienes necesitan apoyo, comprensin y
ayuda para desarrollar enfoques ms eficaces para la
crianza de sus hijos. terapia grupal con pares: La
terapia grupal con pares a menudo prioriza el
desarrollo
de
las
habilidades
sociales
e

interpersonales. medicamentos: Si bien no se

consideran eficaces para el tratamiento del ODD,
pueden utilizarse si se presentan otros sntomas o
trastornos que responden al medicamento.
Algunas claves para prevenir el trastorno
Potenciar todas aquellas habilidades encaminadas a
favorecer la comunicacin entre los diferentes
miembros de la familia.
Controlar las emociones de enojo y todas las
conductas
negativas
que
pueden
llevar
a
enfrentamientos.
Eliminar todo tipo de situaciones conflictivas en el
mbito familiar y escolar.
Lograr una correcta adaptacin al mbito escolar.