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zogr ama e n el inf arto agud o de miocar dio
El electrocardiograma
en el infarto agudo de miocardio
ESPECIAL
SNDROME
CORONARIO
AGUDO
-diagnstico
ELECTROCARDIOGRAFA-mtodos
SNDROME CORONARIO AGUDO
Introduccin
En el ao 2006, 94 aos despus de que W. Einthoven realiz el primer electrocardiograma (ECG) de
tres derivaciones, J. Willis Hurst expres: El tratamiento del sndrome coronario agudo se basa completamente en las anormalidades del electrocardiograma. Por ello, la correcta interpretacin del electrocardiograma es necesaria ahora ms que nunca
en la historia de la medicina(1).
En el presente artculo abordaremos aquellos
aspectos del tema que consideramos ms tiles para
los cardilogos clnicos que deben asistir a pacientes
con infarto agudo de miocardio (IAM) en los cruciales primeros minutos u horas de su evolucin.
Key words:
MYOCARDIAL INFARCTION-diagnosis
ELECTROCARADIOGRAPHY-methods
ACUTE CORONARY SYNDROME
generados. Finalizada la activacin elctrica sistlica, el miocardio retoma su estado de reposo, en distole, durante el cual se mantiene cargado elctricamente en forma estable y homognea. En esta fase
no hay dipolos que se muevan y un electrocardigrafo registrar solo su lnea de base.
En la isquemia miocrdica las propiedades del
tejido afectado se alteran, los sucesos elctricos locales tienden a ser ms lentos y de menor voltaje, y
la secuencia de repolarizacin suele estar invertida
(va de epicardio a endocardio en el tejido normal y a
la inversa en el isqumico). La isquemia afecta fundamentalmente la repolarizacin ventricular y su
expresin electrocardiogrfica ms caracterstica
es la inversin de la onda T.
En las reas de necrosis miocrdica no hay actividad elctrica, el ECG registra a travs de dicho
agujero elctrico la actividad del lado opuesto del
corazn (las ondas Q).
En nuestro tema la fase aguda del infarto, los
aspectos fundamentales de la clnica y del ECG giran
en torno a un hecho histopatolgico determinante: la
injuria miocrdica. Cuando el tejido padece tal grado
de dao es incapaz de recuperar todo su potencial
transmembrana diastlico (se repolariza menos); esto genera una diferencia de potencial entre las zonas
sanas positivas, repolarizadas completamente, y las
afectadas negativas (en realidad menos positivas,
que resulta en lo mismo). Tal diferencia de potencial
diastlico constituye un dipolo que migra desde las
zonas injuriadas negativas hacia las sanas positivas
(la llamada corriente de lesin). Podemos decir entonces que la expresin electrocardiogrfica caracterstica de la injuria transmural el supradesnivel
ST es, en gran medida, una ilusin ptica. En efec-
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Figura 1.
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El electrocardiograma en el sndrome
coronario agudo
Diagnstico
El diagnstico electrocardiogrfico de IAM se basa
en la presencia de una elevacin del segmento ST >
de 1 mm en dos derivaciones contiguas, o > de 2 mm
en derivaciones V1 a V4, o en la aparicin de un bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) nuevo o
presumiblemente nuevo. Estos criterios son usados
desde hace dcadas y fueron adoptados por el ltimo
Consenso Uruguayo de Manejo del IAM, en 2006(6).
En la reciente guideline sobre IAM del Colegio
Americano de Cardiologa y de la Asociacin Americana del Corazn (ACC/AHA)(7) se mantienen estos
criterios con leves modificaciones, a saber: limita a
V2 y V3 la exigencia de un supradesnivel ST > de 2
mm en hombres y lo baja a > de 1,5 mm en mujeres.
Sin embargo, estos criterios tienen varios defectos que el clnico debe conocer(8).
El supradesnivel ST en dos derivaciones contiguas debera referirse a su ubicacin en el sistema
hexaaxial, donde estas se representan en el plano
frontal, pero no en el ECG estndar de 12 derivaciones; por ejemplo, un IAM lateral tendr supradesnivel ST en D1 y aVL, derivaciones no contiguas en el
ECG. Las derivaciones precordiales s son contiguas en el ECG y en el espacio (del plano horizontal), pero la presencia de supradesnivel ST > de 2
mm de V1 a V4, sobre todo en V2, es una variante
normal frecuente que a veces provoca errores de interpretacin(9). En estas derivaciones sera conveniente considerar los aspectos morfolgicos del
ST-T y no solo los cuantitativos; en la figura 1D vemos que la imagen a es completamente normal y
la b notoriamente patolgica pese a que ambas
tienen el mismo supradesnivel ST.
La exigencia de un supradesnivel ST > de 1 mm
resulta excesiva para algunos IAM dorsales y laterales, estos pueden manifestarse en el ECG con un
supradesnivel ST < de 1 mm en las derivaciones V7
a V9, o en D1 y V6(8) (figura 1E).
Por ltimo, como veremos ms adelante, estos
criterios que estamos analizando no incluyen el
peor de los infartos, aquel provocado por la oclusin
del tronco de la coronaria izquierda (TCI)(10).
Tiempo de evolucin
Tiempo es msculo, dice el aforismo respecto al
tratamiento del IAM, por lo tanto el clnico debe estimar en qu estadio evolutivo se encuentra el IAM
del paciente al que asiste. Los primeros cambios en
el ECG son el incremento del voltaje de la onda T o
la configuracin del llamado ST en rampa cuando
este segmento se fusiona con la onda T en una lnea
ascendente y rectificada. Estos sucesos duran pocos
minutos y raramente son registrados. A estos cambios le siguen el desplazamiento ascendente del
punto J y del segmento ST, en tanto la onda T se
mantiene positiva y la onda R aumenta su amplitud
y tiende a ensancharse (por el retardo de la conduccin en la zona injuriada). En las derivaciones con
patrn normal rS, como V1 a V3, el QRS puede deformarse completamente y adoptar morfologa R
pura (figura 1F). A medida que el proceso de injuria
sostenida y necrosis avanza, la onda ST-T adopta
convexidad superior y un componente negativo final, la onda R disminuye su amplitud y comienza a
desarrollarse la onda Q, en tanto el desnivel ST
paulatinamente disminuye(11-13), (la figura 1G ilustra esta secuencia de eventos).
Si bien el tiempo de evolucin del IAM contado
desde el inicio del dolor es determinante en la toma
de decisiones teraputicas, el ECG nos da informacin adicional, ms all de lo estrictamente cronolgico, respecto a si hay mucho miocardio amenazado
rescatable (ondas R altas y acentuado supradesnivel ST), moderada cantidad (ST-T convexo con negatividad final) o casi nada (ondas Q constituidas,
ST renivelado y T negativa).
En la figura 1F apreciamos estadios evolutivos diferentes en un IAM segn las regiones comprometidas: hay ms miocardio viable en la regin anteroseptal (V1 a V3, con ondas R altas y deformadas) que en la
421
La imagen especular
El vector de lesin que provoca el supradesnivel ST en
las derivaciones que miran la regin afectada deber provocar cambios recprocos en las derivaciones del
lado opuesto. Como vemos en la figura 2A, el vector de
lesin de un IAM anterior que apunta hacia adelante
y arriba provoca infradesnivel ST en las derivaciones
inferiores. A la inversa, un IAM inferior provocar infradesnivel ST en las derivaciones anteriores. Sin embargo, algunas veces la imagen especular no est presente; vemos en la figura 2B un vector de lesin de
gran magnitud orientado hacia arriba y adelante que
no presenta infradesnivel ST en las derivaciones inferiores. Esto ocurre cuando otra fuerza elctrica se
opone a la anterior y cancela sus efectos en esas deri422
Infarto auricular
Su incidencia vara, segn los reportes, entre el
1% y el 17% de los infartos(16,17). Cuando el IAM involucra a las aurculas implica una gran extensin
lesional y una alta probabilidad de complicaciones
como arritmias supraventriculares, bloqueo aurculo-ventricular (AV), embolismo pulmonar y
sistmico, y taponamiento por perforacin auri cular(17,18). Para reconocer el IAM auricular es ne cesario que exista un PR suficientemente prolon gado o un bloqueo AV de grado mayor, de lo con trario la repolarizacin auricular queda oculta
dentro del QRS y el ST. La repolarizacin auricular normal, cuando la onda P es positiva, muestra
una onda T auricular (Ta) ligeramente negativa y
un segmento P-Ta que se dirige suavemente hacia
abajo desde el final de la onda P; cuando ocurre el
infarto auricular, el segmento P-Ta se desplaza en
cualquier direccin, puede mostrar supradesnivel
(que siempre es significativo cualquiera sea su
magnitud), o infrades nivel (que debe ser mayor de
1 mm para diferenciarse claramente de la situacin normal)(16,18). La figura 2C muestra en a la
repolarizacin auricular normal y en b y c in fartos agudos auriculares.
Infarto del VD
Los infartos anterior y lateral son infartos del VI, el
infarto inferior es un infarto del septum posterior
con extensin variable hacia uno u otro ventrculo
(o hacia ambos)(19). Es de importancia clnica establecer el grado de afectacin del VD en un IAM
pues, si bien el tratamiento etiopatognico es similar al del VI (reperfusin precoz), el patrn hemodinmico del paciente y el tratamiento fisiopatolgico
son bien distintos(20). Adems, el bloqueo AV de segundo o tercer grado, cuya incidencia es de 15% en
los IAM inferiores que involucran solo al VI, asciende a 50% de las veces si el infarto se extiende al
VD(21).
El VD est comprometido en el 45% de los infartos inferiores; en 3%-8% de las veces es el ventrculo
predominantemente daado y en 2% de los casos dicho compromiso es clnicamente evidente (falla
ventricular derecha)(22,23).
Por la anatoma y topografa del VD, el IAM de
dicha cmara genera un vector de lesin que apunta
hacia abajo, adelante y derecha, en el entorno de los
+120 en el plano frontal. En consecuencia, provocar supradesnivel ST en las derivaciones inferiores (sobre todo en D3, orientada justamente a
+120) y en derivaciones V4R a V6R (la ms representativa es V4R). Cuanto mayor es el compromiso
del VD, esto es, cuanto ms se extienda la injuria
por su pared libre, ms hacia adelante apuntar el
vector de lesin y el supradesnivel ST podr alcanzar las derivaciones V1 o V2 y, excepcionalmente, a
derivaciones aun ms a la izquierda. En estos casos
el supradesnivel ST decrece de derecha a izquierda,
siempre en V1 es > que en V2, a la inversa de lo que
sucede en los infartos anteriores(19,23,24).
(El ECG normal muestra patrn rS en V4R y
puede ser rS, Qr o QS en V5R y V6R; el segmento ST
es isoelctrico en dichas derivaciones)(25).
De acuerdo a lo anterior, los signos electrocardiogrficos de IAM del VD (figuras 1B y 2D) son:
recho y genera supradesnivel ST en aVR y, en menor grado, en V1. Casi todas las otras derivaciones
del ECG presentan infradesnivel ST, siendo este
mximo en aquellas que enfocan el pex, sobre todo
en V4. En tanto el infradesnivel ST en las precordiales izquierdas es habitualmente de varios mm, el
supradesnivel ST en aVR puede ser de 1 o 2 mm y
aun menor en V1(10,26,27).
En suma, un IAM masivo del VI debe diagnosticarse si el ECG presenta supradesnivel ST en aVR y
V1 e infradesnivel ST en ocho o ms derivaciones,
siendo este mximo de V3 a V5 (figura 2E).
El cardilogo deber reconocer de inmediato este patrn electrocardiogrfico. El tiempo til para
tomar medidas teraputicas eficaces antes de que se
instale el shock cardiognico es escaso.
Abordaremos otros temas del ECG que juzgamos de inters para el manejo clnico del SCA: el
IAM en presencia de bloqueo de rama derecha
(BCRD) e izquierda (BCRI), el SCA sin supradesnivel ST y algunos apuntes sobre la identificacin de
la arteria culpable y el lugar de la oclusin.
IAM y BCRD
El BCRD afecta de modo significativo solo las fuerzas
finales del QRS, el patrn electrocardiogrfico de
IAM en estos casos no difiere casi de aquellos sin bloqueo de rama. Solo mencionaremos una situacin
particular, el BCRD agudo provocado por el infarto
en curso; cuando esto ocurre se trata de infartos anteriores extensos debidos a oclusin de la DA antes
de la primera septal y tienen alto riesgo de desarrollar bloqueo AV completo(14). Se identifican por la
prdida de la onda r inicial en V1, caracterstica del
BCRD; as, un IAM anterior con BCRD y patrn QR
en V1 indica alta probabilidad de que el bloqueo sea
agudo (figura 2F); si presenta patrn rSR en esa derivacin, se trata de un BCRD preexistente.
IAM y BCRI
El BCRI modifica totalmente, desde el inicio, la despolarizacin ventricular y provoca alteraciones secundarias de la repolarizacin de grado mximo. En
el BCRI no complicado los ejes elctricos del QRS y
de la onda T difieren en 180 y el segmento ST presenta un desplazamiento discordante con la polaridad del QRS (muestra infradesnivel ST en las derivaciones con QRS positivo como D1, aVL y V6, y supradesnivel en las derivaciones con QRS negativo,
como V1 a V3)(28).
Lo anterior dificulta el diagnstico de IAM, sin
embargo, en aproximadamente 1/3 a la mitad de las
veces, el ECG muestra signos caractersticos para
identificarlo(29,30). A saber:
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supradesnivel ST concordante de 1 mm o ms
La sensibilidad de los criterios citados vara entre 25% y 73%; la especificidad entre 92% y 96%(29).
Estos criterios diagnsticos de IAM en presencia de BCRI pueden extenderse a los pacientes con
ritmo ventricular de marcapaso. En estos casos la
sensibilidad es de 29%-53% y la especificidad de
82%-88%(31).
Apuntes
Mencionaremos algunos datos electrocardiogrficos adicionales que consideramos de inters clnico(12,33):
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Diagnstico diferencial
Adems del IAM, otras patologas (o variantes normales) pueden provocar supradesnivel ST en el
ECG. Veremos en detalle las dos ms problemticas
la pericarditis aguda y el tromboembolismo pulmonar (TEP) que, a nuestro juicio, son las que causan las mayores dificultades; luego mencionaremos
otros diagnsticos diferenciales.
Pericarditis aguda
Se trata de una afeccin que involucra a todo el pericardio y epicardio. Genera una corriente de lesin
de endocardio a epicardio de poca magnitud cuyo
vector medio resultante se dirige hacia adelante,
abajo e izquierda. En el ECG aparece un supradesnivel ST en casi todas las derivaciones, salvo en V1 y
aVL, donde puede ser isoelctrico, y en aVR, donde
muestra ligero infradesnivel. Como diferencia importante con el IAM, no presenta imgenes especulares(36,37).
El supradesnivel ST de la pericarditis aguda es
de poca magnitud (mximo 3 mm), siempre cncavo
hacia arriba y esttico; a diferencia del IAM, los
cambios evolutivos son muy lentos, nunca adopta
convexidad superior y la inversin de la onda T ocurre cuando el segmento ST ya se renivel, das o semanas despus del inicio del cuadro. Como tambin
se involucran las regiones auriculares puede observarse desplazamiento del segmento PR(38).
En suma, los principales signos electrocardiogrficos para diferenciar la pericarditis del IAM
son:
Tromboembolismo pulmonar
El cuadro clnico del TEP puede parecerse al del
IAM, el ECG tambin. El TEP provoca el abrupto
aumento de la presin en las cavidades derechas con
la consiguiente sobrecarga y dilatacin, y secundarias al incremento del estrs parietal, isquemia y
eventualmente injuria en tales cmaras. Las manifestaciones electrocardiogrficas de tales eventos
son(38-40):
QRS en el plano frontal a expensas de sus vectores finales (generados en el VD) que apuntan
aproximadamente a +140 (ondas S en D1 y
aVL);
amplio gradiente entre el eje elctrico de la onda
T y de las fuerzas finales del QRS;
onda T negativa en precordiales derechas (en
50% de los casos);
puede haber ondas Q en D3 (por la dilatacin del
VD) y en V1 (por la dilatacin de la aurcula derecha [AD] que acta como aislante elctrico e
impide el registro de la onda r inicial);
la dilatacin del VD puede provocar ondas R altas en V1 y retardo de la conduccin con bloqueo
completo o incompleto de rama derecha;
puede aparecer discreto supradesnivel ST en V1
y D3, de 1 a 2 mm, como expresin de injuria
miocrdica;
con frecuencia los voltajes son bajos (se desconoce la causa).
Figura 2.
Sndrome de Brugada
Se trata de una canalopata de causa gentica que
afecta el tracto de salida del VD. Se manifiesta en el
ECG solo en las derivaciones V1 y V2, excepcionalmente en V3; las imgenes electrocardiogrficas
propias de este sndrome resultan ms evidentes si
estas derivaciones se registran en espacios intercostales ms altos (segundo o tercero, por razones de
proximidad con el tracto de salida del VD).
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Figura 3.
en los PBr, el ngulo formado entre la parte final del QRS y el inicio del segmento ST es amplio (> 58); en otras entidades con patrn rSr
en precordiales derechas, como hipertrofia del
VD, pectum excavatum, IAM con BCRD (figura
2F), PRP (figuras 3C y 3F), etctera, la onda r
Miopericarditis
Cuando en esta entidad existe un severo compromiso miocrdico, el ECG puede mostrar un supradesnivel ST con ligera convexidad superior e incluso
ondas Q, situacin muy similar a la de un IAM evolucionado(37).
mayor en V3 a V6 y el aumento de los marcadores sricos es mnimo, la confirmacin diagnstica se establece con el ecocardiograma o la ventriculografa de
contraste(48). La angina variante se diagnostica por la
evolucin inmediata. Las otras entidades presentan
contextos clnicos bien definidos y datos electrocardiogrficos adicionales que resultan suficientes para
diferenciarlos de un IAM.
Comentario final
La electrocardiografa es una disciplina acadmica, el
ECG es un instrumento clnico. Para aprovechar debidamente dicho instrumento clnico debemos analizarlo
e interpretarlo desde sus fundamentos, es decir, desde
los principios bsicos de la electrocardiografa. No hay
otra manera, la prctica de memorizar visualmente algunos patrones electrocardiogrficos no es consistente
con una buena formacin cardiolgica y condiciona
errores frecuentes y rpidos olvidos. Es verdad que el
formidable desarrollo de las tcnicas de imgenes ha
desplazado al ECG como recurso diagnstico en muchos captulos de la cardiologa, pero no en todos. El
ECG sigue constituyendo la piedra angular en la toma
de decisiones mdicas en los pacientes que se presentan con eventos agudos coronarios o arrtmicos.
Agradecimiento
Al practicante interno Sebastin Lorenzo, quien
realiz todo el trabajo de produccin en la PC y
colabor en la revisin bibliogrfica.
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