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10:48:32
HOJA DE CONTRAREFERENCIA
1.DATOS GENERALES
Fecha
Dia
23
Mes
11
Ao
2015
Hora
Asegurado:
Tipo:
15089973
Subsidiado
Componente de
Atencion Sis
SI
SemiSubsidiado
Otros
AUS - GRATUITO
2.IDENTIFICACION DE USUARIO
Apellido Paterno
Direccion:
0730895
Apellido Materno
ALDANA
Sexo:
N HISTORIA CLINICA
210-2-47303096
Nombres
ARMAS
RN
Edad:
FEMENINO
Departamento:
ATE
LIMA
Fecha Ingreso:
Fecha Egreso:
23/11/2015
Cie- 10
59409
Z380
PARTO VAGINAL
59409
NINGUNO
NINGUNO
Diagnostico de Egreso
Tipo Dx
Z380
PARTO VAGINAL
Diagnostico de ingreso
23/11/2015
ATENCION INMEDIATA DEL RN, CONTACTO PIEL A PIEL MADRE-RN, CLAMPADO DE CORDON UMBILICAL Y
CURACION DIARIA,PROFILAXIS OCULAR, VIT K 0.01 CC IM, GLUCOSA, HEMATOCRITO,GRUPO Y FACTOR.
RECIBIO VACUNAS DE BCG Y HEP B
Tratamiento y/o
procedimientos
Realizados
Adjuntar informes y
resportes de
procedimientos
De un Establecimiento de Salud
Autoreferencia
No Justificada
Emergencia
Apoyo dx
Hospitalizacion
Medicina
Cirugia
Gineco-Obstetricia
Lab
Dx.imag
Otros
Responsable de la Contrareferencia
Condicion de usuario para la Contrareferencia
Curado
Mejorado
Atendido x apoyo dx
Desercion
Retiro Voluntario
Fallecido
Nombre:
N de Colegiatura:
13575
Firma y Sello