Dermatoze buloase

135

16. DERMATOZELE BULOASE

Dermatozele buloase autoimune constituie un grup heterogen de afeciuni rare i cu
prognostic variabil. Ele apar n urma alterrii diferiilor constitueni ai pielii: epiderm, jonciunea
dermo-epidermic (JDE) sau dermul superficial. Leziunile sunt reprezentate de bule cutanate sau
ale mucoaselor externe i apar n urma unei reacii autoimune.

Fiziopatologie
Coeziunea pielii i n mod particular a epidermului este asigurat prin dou sisteme de
adeziune:
- coeziunea epidermului este asigurat prin desmozomi care asigur adeziunea
keratinocitelor ntre ele;
- jonciunea dermo-epidermic asigur buna adeziune ntre epiderm i dermul subiacent;
aceasta este o regiune macromolecular complex care prezint de la suprafa spre
profunzime: hemidesmozomi, filamente de ancorare, lamina densa i fibrilele de
ancorare.
Astfel dermatozele buloase autoimune se mpart dup locul de clivaj n:
Dermatozele buloase subepidermice cu pierderea adeziunii dermo-epidermice prin
alterarea jonciunii dermo-epidermice cauzat de autoanticorpi;
Dermatoze buloase intraepidermice (grupul pemfigusului) n care pierderea coeziunii
keratinocitelor (acantoliz) este dat de alterarea desmozomilor n urma aciunii
autoanticorpilor.

Examinri complementare
Anamneza i examenul clinic permit n majoritatea cazurilor un diagnostic de probabilitate.
Totui stabilirea diagnosticului de certitudine impune o serie de examinri complementare:
1. Citodiagnosticul Tzank este obinut prin ntinderea unui frotiu din produsul de raclaj al
planeului bulei colorat May-Grnwald-Giemsa.
2. Biopsia unei bule intacte i recente pentru efectuarea examenului histopatologic.
3. Biopsia din pielea peribuloas sau chiar din pielea normal congelat n azot lichid pentru
efectuarea imunofluorescenei directe. Se vor utiliza seruri coninnd anticorpi anti-Ig G,
anti-Ig A, anti-Ig M i anti-C3 uman marcai cu fluorescein.
4. Prelevri sanguine pentru detectarea anticorpilor antiepiderm la imunofluorescena
indirect. Acest examen permite cutarea anticorpilor care acioneaz cu jonciunea
dermo-epidermic (anticorpi anti-membran bazal) sau cu membrana keratinocitului
preciznd clasa imunoglobulinei (Ig G, Ig M) i titrul lor. Se utilizeaz ca substrat piele
uman sau esofag de maimu. Substratul este pus n contact cu diluii diferite de ser de
bolnav iar apoi n contact cu anticorpi antiimunoglobulin uman marcai cu fluorescein.
n caz de test pozitiv apare o fluorescen la nivelul spaiilor intercelulare ale mucoasei
esofagului. Diluia cea mai mare a serului care d fluorescena indic titrul anticorpilor.
5. Formula sanguin efectuat n cutarea unei eozinofilii.
n cazuri dificile se pot utiliza:
6. Imunofluorescena indirect pe piele uman clivat. Acest examen realizat cu ser de
pacient permite localizarea anticorpilor antimembran bazal pe pielea uman clivat.
Clivajul membranei bazale prin soluie 1 M de NaCl se realizeaz printr-o liz chimic la
nivelul laminei lucida, zona cea mai fragil a membranei bazale, cu formarea unei bule.
Aceast liz situeaz antigenele poriunii superioare a laminei lucida de partea epidermic
iar antigenele sublaminei lucida, a laminei densa (colagen tip IV) i sublaminei densa

136

Dermatoze buloase

(colagen tip VII) de partea dermic a separaiei. Scindarea membranei bazale permite
separarea antigenului pemfigoidului bulos (gsit n plafon n zona epidermic) de
antigenele epidermolizei buloase ctigate (gsite n planeu de partea dermic a zonei de
sciziune).
7. Imunomicroscopia electronic direct pe biopsia cutanat.
8. Imunotransferul (sinonim: imunoblot, Western-Blot) studiaz reactivitatea serului de
pacient pe proteinele extrase din pielea normal. Permite caracterizarea autoanticorpilor
serici n funcie de greutatea molecular a antigenelor recunoscute.
9. ELISA (Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay) poate diferenia epitopii int prin
autoanticorpii serici.
Diagnosticul diferenial se face cu alte dermatoze buloase non-autoimune care sunt eliminate
pe baza aspectului clinic, evoluiei i mai ales negativitatea examenelor imunopatologice ndeosebi
a imunofluorescenei directe cutanate.
La adult diagnosticul diferenial se poate face cu:
- Toxidermia buloas (eritemul pigmentat fix bulos, sindromul Stevens-Johnson, necroliza
epidermic toxic) are un debut brutal cu evoluie rapid i afectarea frecvent a
mucoaselor i semne generale impunnd internarea.
- Porfiria cutanat tarda afeciune caracterizat prin apariia de bule ale regiunilor
descoperite cu evoluie cicatricial, fragilitate cutanat, hiperpigmentare, hiperpilozitate
temporo-malar; diagnosticul se bazeaz pe nivelul ridicat al uroporfirinelor n urin.
- Dermatoz buloas prin ageni externi: fizici (arsuri solare, fitofotodermatoze) sau
chimice (dermite caustice, nepturi de insecte), diagnosticul bazndu-se pe anamnez.
La copil:
- Eritemul polimorf bulos caracterizat clinic prin leziuni cutanate eruptive n cocard sau
n int cu localizare pe coate, genunchi, mini, fa, cu evoluie spontan spre
vindecare n 2-3 sptmni. Leziunile mucoase buloase sau erozive sunt frecvente. De
obicei apare portinfecios (dup un herpes recidivant).
- Epidermoliza stafilococic dat de o toxin stafilococic aprut n context infecios.
- Epidermoliza buloas ereditar cu debut n perioada neonatal, cu o fragilitate cutanat
responsabil de apariia de bule mai ales pe zonele de frecare sau traumatizate.

16.1. Pemfigusul
Iniial termenul de pemfigus nsemna ansamblul dermatozelor buloase. n 1943 Civatte prin studiile sale
histopatologice a adus argumente decisive n separarea pemfigusului ca entitate separat. Ulterior Tzanck i Melki prin
citodiagnostic, dar mai ales Besnier i Lever prin evidenierea autoanticorpilor antiepidermici prin imunofluorescen au
adus noi dovezi n diagnosticul pozitiv i diferenial, precum i n patogenia i terapeutica bolii.

Pemfigusurile reprezint boli autoimune rare care afecteaz pielea i mucoasele.

Autoanticorpii prezeni n serul pacienilor sunt dirijai mpotriva componentelor desmozomului i
sunt responsabili de acantoliza i clivajul intraepidermic. Se disting trei tipuri mari de pemfigus:
pemfigus vulgar unde clivajul este suprabazal, pemfigus superficial unde clivajul este subcornos, i
pemfigusul paraneoplazic adesea asociat unei hemopatii maligne. Asocierea pemfigusului cu alte
boli autoimune este posibil: miastenie, lupus eritematos, sindromul Gougerot-Sjogren, poliartrita
reumatoid, boala Basedow, glomerulonefrite.

Dermatoze buloase

137

Pemfigusul vulgar
Pemfigusul vulgar afecteaz n mod obinuit persoanele trecute de 40 de ani, mai rar
adolescenii i copiii. Debutul este de obicei insidios cu leziuni la nivelul mucoasei bucale. Bulele
sunt rareori surprinse leziunile prezentndu-se sub form de eroziuni neregulate, dureroase,
localizate ndeosebi la nivelul buzelor i obrajilor, afectnd ns deseori i gingiile. Eroziunile cu
suprafaa roie sunt mrginite de un coleret epitelial. n evoluie eroziunile vor conflua dnd natere
unor ulceraii acoperite de lambouri albicioase sau de depozite difteroide.
Afectarea cutanat apare de obicei dup cteva sptmni sau luni de la apariia leziunilor
mucoase. Se caracterizeaz prin bule cu coninut clar, sub tensiune, localizate pe piele sntoas.
Destul de repede coninutul devine tulbure, iar bula ia un aspect flasc, rupndu-se i lsnd locul
unor eroziuni postbuloase nconjurate de un gulera epidermic i acoperite ulterior de cruste brunecenuii. n perioada de stare erupia buloas este generalizat i devine polimorf cu prezena
concomitent de bule, eroziuni i cruste. Semnul Nicolsky, ce const n decolarea unei foie
epidermice translucide asemntoare unei foie de igar, la frecarea tegumentului ce acoper un
plan osos, este pozitiv indicnd fragilitatea cutanat. Epidermizarea suprafeelor denudate, spontan
sau sub tratament, va duce la formarea de pete pigmentate reziduale i tranzitorii fr formarea de
cicatrici. Afectarea genital, ocular, esofagian, vaginal sau rectal este de asemenea posibil.
Pemfigusul vegetant este o form clinic caracterizat printr-o evoluie vegetant a leziunilor
localizate n special n marile pliuri. Boala debuteaz cu leziuni buloase mucoase sau cutanate, dar
la nivelul leziunilor erozive postbuloase se formeaz leziuni de tip vegetant la compresia crora se
exteriorizeaz o secreie purulent. La nivelul mucoasei bucale sunt prezente tot leziuni de tip
vegetant.

Pemfigusul superficial
Pemfigusul superficial este format din pemfigusul seboreic, care este o form localizat a
bolii, i pemfigusul foliaceu sporadic i endemic brazilian (fogo selvagem) care reprezint forma
diseminat.
n pemfigusul seboreic debutul se face prin bule fugace i inconstante nlocuite de leziuni
scuamo-crustoase, uneori pruriginoase, localizate pe zonele seboreice: torace, fa, pielea proas a
capului, regiunea interscapular. Afectarea mucoasei bucale este rareori prezent. Semnul Nicolsky
este frecvent pozitiv n vecintatea plcilor scuamo-crustoase.
n pemfigusul foliaceu apar bule flace, superficiale, care rupndu-se dau natere la eroziuni
cu dimensiuni mari, acoperite de scuame i cruste. Evoluia este lent, n decurs de civa ani
tabloul clinic fiind de eritrodermie scuamoas. Descuamaia este intens i nsoit de un miros
fetid. n pielea sntoas semnul Nicolsky este net pozitiv. Mucoasele n general nu sunt afectate.

Pemfigusul paraneoplazic
Pemfigusul paraneoplazic este o form excepional de pemfigus asociat cu diferite tipuri
de proliferare malign, ndeosebi hemopatii limfoide.

Examinri complementare
Citodiagnosticul va arta prezena unor celule mari, rotunde sau poligonale, cu bazofilie
intens, cu nucleul voluminos, de form bizar, cu numeroi nucleoli celule acantolitice.
Examenul histopatologic dintr-o bul recent confirm diagnosticul. n pemfigusul vulgar
clivajul are loc intraepidermic suprabazal, iar n pemfigusul superficial n stratul granulos. Clivajul
va conduce la formarea bulei prin acantoliz n lichidul creia plutesc celule acantolitice
(keratinocite desprinse) izolate sau grupate.

138

Dermatoze buloase

Imunofluorescena direct efectuat pe biopsia de piele peribuloas arat depozite de Ig G i

C3 dispuse pe membrana keratinocitelor lund aspectul de reea cu mare valoare diagnostic chiar n
absena unei acantolize histologic detectabile.
Examenul serului n imunofluorescen indirect va arta prezena de autoanticorpi
circulani din clasa Ig G dirijai mpotriva suprafeei keratinocitare, a cror titru este corelat cu
activitatea bolii.
Tehnicile de imunotransfer i ELISA permit detectarea antigenelor care sunt recunoscute de
autoanticorpii circulani: desmogleina 3 cu GM de 130 kD n pemfigusul vulgar i desmogleina 1 cu
GM de 160 kD n pemfigusul superficial.

Prognostic
Pemfigusul, ndeosebi cel vulgar, este o afeciune grav care nainte de introducerea
corticoterapiei conducea la decesul pacienilor ntr-un interval de 14 luni. Actualmente mortalitatea
este considerat n jur de 5%. n condiiile terapeutice actuale prognosticul depinde n primul rnd
de rspunsul bolnavilor la corticoterapie i complicaiile pe care aceasta le poate induce.

Tratament
Corticoterapia general rmne stlpul principal al terapiei din pemfigus. Utilizarea dozelor
mari este sursa unor efecte secundare inevitabile i uneori mortale necesitnd de aceea o evaluare
clinic nainte de nceperea tratamentului. Se ncepe cu o doz de atac care permite controlul
activitii bolii i care este meninut pentru consolidarea rezultatului pn la vindecarea leziunilor.
Ulterior se efectueaz tratamentul de ntreinere cu scderea progresiv a dozelor pn la doza care
menine remisia clinic i imunologic (dispariia autoanticorpilor circulani).
Corticoterapia se ncepe cu doza de 1-1,5 mg/kgc/zi de prednison. Dozele de prednison vor
fi treptat sczute, fiind necesar un tratament de ntreinere pe o perioad de mai muli ani.
ntreruperea tratamentului ar fi posibil n 50% din cazuri atunci cnd autoanticorpii serici
circulani sunt abseni i imunofluorescena direct pe o zon prealabil lezat este negativ.
Tratamentele imunosupresoare: azatioprina, ciclofosfamida sau ciclosporina pot fi asociate
corticoterapiei n caz de rezisten sau contraindicaie a tratamentului cu cortizon.
Terapie biologic rituximab.
Precocitatea tratamentului, la mai puin de 6 luni de la debut, este un factor de prognostic
bun.
Leziunile mucoase sunt mai rezistente necesitnd un tratament mai ndelungat, cicatrizarea
putnd fi grbit prin injecii intralezionale cu corticoizi.

Pemfigusul medicamentos este declanat de medicamente care conin gruparea thiol: Dpenicilamina, captopril, dar de asemenea i de alte substane: piroxicam, betablocante,
fenilbutazon, rifampicin. Acantoliza poate fi secundar aciunii directe a medicamentului, n
aceste cazuri imunofluorescena direct este negativ i dup oprirea administrrii medicamentului
evoluia este favorabil. De obicei ns, medicamentele declaneaz un pemfigus autoimun, n
aceste cazuri imunofluorescena direct artnd un marcaj de tip pemfigus i existnd riscul unei
autonomizri a bolii n ciuda opririi tratamentului respectiv, fiind necesar corticoterapia.

Dermatoze buloase

139

16.2. Dermatita herpetiform Duhring-Brocq

Dermatita herpetiform a fost izolat de Duhring n 1948 care a desprins-o de pemfigus, iar
Brocq a descris caracterele ei clinice. Este o afeciune care debuteaz la adolescent sau adultul
tnr. Evolueaz prin pusee ntrerupte de remisiuni spontane. n dermatita herpetiform ar interveni
o hipersensibilitate la gliadina coninut n gluten la fel ca i n boala celiac cu care deseori este
asociat.
Boala debuteaz de obicei prin prurit difuz, care timp ndelungat este izolat. Urmeaz
apariia de leziuni de tip urticarian sau herpetiform situate pe un fond eritematos. n perioada de
stare erupia este constituit din bule i vezicule grupate n inele sau medalioane i localizate
simetric pe coate, genunchi i fese. Afectarea mucoaselor, inclusiv a celei bucale, este rar.
Diagnosticul este stabilit de:
- numrarea formulei sanguine: hipereozinofilie;
- citodiagnosticul Tzank evideniaz eozinofile;
- histologia cutanat arat un clivaj subepidermic asociat cu microabcese situate n vrful
papilelor dermice i formate din neutrofile i mai puine eozinofile;
- imunofluorescena direct evideniaz n 90% din cazuri depozite de Ig A cu aspect
granular localizate n papilele dermice (uneori la vrf);
- anticorpii circulani antireticulin, antiendomysium i antigliadin sunt adesea regsii.
Dermatita herpetiform Duhring-Brocq este asociat cu enteropatia la gluten adesea
asimptomatic. Biopsia intestinului subire evideniaz o atrofie vilozitar caracteristic.
Evoluia bolii este cronic. Riscul evolutiv major, dar rar, este reprezentat de apariia unui
limfom al intestinului subire.
Tratamentul dermatitei herpetiforme se bazeaz pe regimul alimentar fr gluten i pe
disulon. Dozele uzuale de disulon variaz ntre 100-200 mg/zi iar doza de ntreinere ntre 25-50
mg/zi putnd fi meninut ani de zile. Efectele secundare principale ale disulonului sunt
methemoglobinemia i anemia hemolitic care impun ntreruperea tratamentului.
Alte medicaii care se pot utiliza n dermatita herpetiform Duhring-Brocq sunt sulfapiridina
(3-4 g/zi) i sulfametoxipiridina.

16.3. Pemfigoidul bulos

Pemfigoidul bulos Lever este cea mai frecvent dermatoz buloas autoimun. Este o
afeciune asemntoare cu pemfigusul dar cu caractere histologice, imunologice, evolutive i
terapeutice proprii.
Termenul de pemfigoid a fost creat de Brocq (1888) pentru denumirea formei buloase a bolii
Duhring. n 1953 Lever separ pemfigoidul bulos de dermatita herpetiform Duhring-Brocq.
Pemfigoidul bulos este o dermatoz mai ales a oamenilor vrstnici, 80% dintre pacieni
avnd peste 60 de ani, vrsta medie a apariiei bolii fiind de 65-75 ani. Boala are o inciden egal
la toate rasele, sex ratio fiind 1/1.

Manifestri clinice
Boala poate debuta prin prurit generalizat sau prin placarde eczematiforme i urticariene.
Erupia caracteristic apare dup 1-3 sptmni sau cteva luni fiind format din bule, uneori de
dimensiuni mari, aflate sub tensiune, cu coninut clar i situate pe o baz eritematoas dar i pe
tegument aparent normal. Coninutul bulei se tulbur, bula putnd s se resoarb sau s se sparg
dnd natere la eroziuni acoperite de cruste. Semnul Nicolsky este negativ. Pruritul este intens.
Evoluia este spre vindecare lsnd zone inflamatorii sau pigmentate reziduale.

140

Dermatoze buloase

Leziunile sunt localizate simetric cu predilecie pe zonele de flexie i rdcina membrelor,

faa anterointern a coapselor i abdomen. Afectarea mucoasei bucale este prezent la 40% dintre
pacieni, ndeosebi a mucoasei zonelor mobile: obraji, palatul moale, limb.
Pemfigoidul bulos poate prezenta mai multe forme clinice: vezicular, vegetant,
dishidroziform i localizat.
La 2-7% dintre pacieni pemfigoidul bulos poate fi asociat unei neoplazii fiind considerat o
afeciune paraneoplazic.
Diagnosticul se face bazndu-se pe urmtoarele examinri:
numrarea formulei sanguine: hipereozinofilie frecvent;
citodiagnosticul Tzank evideniaz eozinofile;
examenul histopatologic: bul subepidermic ce conine
eozinofile, fr acantoliz sau necroz a keratinocitelor, fiind asociat cu un infiltrat
inflamator polimorf coninnd eozinofile, localizat n dermul superior.
imunofluorescena direct: depozite liniare de Ig G i/sau de C 3
dispuse de-a lungul membranei bazale a epidermului. Uneori se pot evidenia i depozite
de Ig M i Ig A;
imunofluorescena indirect standard: anticorpi antimembran
bazal (Ig G) prezeni n 80% din cazuri n titruri variabile nelegate de severitatea sau
ntinderea bolii.
imunofluorescena indirect pe piele clivat: anticorpii se
fixeaz pe plafonul zonei de clivaj;
imunotransferul arat c autoanticorpii reacioneaz cu dou
proteine ale hemidesmozomilor: antigenul major al pemfigoidului bulos (230 kD) i/sau
antigenul minor al pemfigoidului bulos (180kD).

Evoluie i prognostic
Pemfigoidul bulos rmne o afeciune grav, cu evoluie cronic, chiar dac n unele cazuri
exist o limitare spontan a apariiei leziunilor. Pacienii decedeaz n principal prin complicaiile
infecioase (septicemie, pneumopatii) sau cardiovasculare (insuficien cardiac, accident vascular
cerebral) adesea favorizate de tratamentul cu corticoizi i imunosupresoare.

Tratament
Tratamentul comport o serie de msuri precum bi antiseptice, hidratare i nutriie pentru a
compensa pierderile hidroelectrolitice i proteice.
Corticoterapia general reprezint tratamentul de baz trebuind s fie nceput imediat dup
stabilirea diagnosticului. Se ncepe cu prednison n doz de 0,5-1 mg/kgc/zi cu scdere treptat pn
la o doz de ntreinere de 10-15 mg/zi meninut timp de luni de zile pentru evitarea recidivelor.
Tratamentul imunosupresor cu azatioprin, ciclofosfamid sau micofenolat de mofetil este
indicat n caz de rezisten la corticoterapie. O serie de autori au propus asocierea tetraciclinei n
doz de 1 g/zi cu niacinamida timp de 6-8 sptmni.
Studii recente au artat c o corticoterapie forte local utiliznd propionatul de clobetazol
(crem Dermovate 40 g/zi) ar avea o eficacitate similar corticoterapiei generale cu o toleran mai
bun.
Urmrirea supravegherii toleranei tratamentului corticoid este important inndu-se cont de
morbiditatea i mortalitatea iatrogen major la aceti pacieni n vrst.

Dermatoze buloase

141

16.5. Porfiria cutanat tardiv

Porfiriile sunt afeciuni determinate de tulburri congenitale sau dobndite ale metabolismului porfirinelor, relativ frecvente i agravate
mult de expunerea la soare. Porfirinele sunt pigmeni care intr n structura hemului component de baz al hemoglobinei. Metabolismul porfirinelor
poate fi ntrerupt la una sau alta din verigile acestui proces. Astfel defectul de uroporfirinogen-sintetaz duce la creterea porfirinogenului cu apariia
porfiriei acute intermitente, iar acelai defect cu lipsa de aciune a unei cosintetaze duce la apariia bolii Gnther.
Porfiria cutaneo-hepatic (porfiria cutanat tardiv) reprezint forma cea mai frecvent de porfirie, fiind dat de absena uroporfirinogendecarboxilazei care va conduce la acumularea de uroporfirine. n 80-90% din cazuri boala apare la brbai debutnd de obicei dup vrsta de 50 de
ani. n apariia bolii sunt incriminai o serie de factori favorizani n special alcoolul, apoi afeciuni infecioase hepatice (hepatite, paludism) sau
combinarea acestora. Sunt incriminai i o serie de factori toxici n special medicamente (estrogeni, griseofulvin, barbiturice, hidantoina,
meprobamat, sruri de bismut sau de arsenic), intoxicaii cu fungicide (hexaclorbenzen). Porfiria cutanat tardiv prezint i o form familial cu
absena sau deficiena nscut a uroporfirinogen-decarboxilazei transmiterea fiind autozomal-dominant.

Clinic
Clinic exist o fragilitate cutanat cu formarea de ulceraii la traumatisme minime. Bulele apar dup traumatisme, apariia lor fiind
precedat de senzaia de arsur sau prurit. Bulele cu un coninut clar sau sero-hematic se rup dup 2-3 zile i dau natere la ulceraii acoperite de
cruste aderente. Vindecarea se realizeaz prin cicatrice. Paralel apar noi bule astfel c aspectul erupiei este polimorf: bule, eroziuni, cruste, cicatrici,
pete pigmentate, chiste cornoase. Leziunile sunt localizate pe prile descoperite, apariia lor fiind mai accentuat n sezonul cald.
n porfiria cutanat tardiv apare de asemenea o hipertricoz temporo-malar (peri pe pomei, regiunea temporal sau periorbitar),
discromie de tip pitiriazis versicolor like, hiperpigmentare uneori cu aspect poikilodermic pe zonele expuse la soare, aspecte sclerodermiforme mai
ales pe fa, gt, mini i modificri ale esutului elastic cu aspect de tent ceroas i infiltrat a feei i gtului lund diverse forme clinice.
Hepatomegalia cu perturbri ale funciei hepatice este frecvent ntlnit la fel ca i tulburri digestive minore: diaree, constipaie, meteorism.
Histopatologic este prezent o bul subepidermic cu planeul format din papile dermice. n lichidul din bul nu exist celule iar n derm
infiltratul este absent.
Examinri biologice - uroporfirinele sunt crescute ajungnd la 200-300 g/l, fiind un amestec de uroporfirin I i III n proporii variabile.
Coproporfirinele urinare i porfirinele eritrocitare sunt normale. Fierul seric este crescut la valori de 170-320 g/dl n 60% din cazuri, iar
hiperglicemia este prezent la 25-50% din cazuri.

Evoluia este n general cronic. Forma familial are un prognostic mai bun. Cazuri sporadice pot s conduc la insuficien hepatic.
Tratament
Tratamentul const din evitarea factorilor toxici hepatici (alcool, medicamente hepatotoxice, alimente grase), medicamente
hepatoprotectoare, chelatori de fier, sngerri (200-500 ml/sptmn 1-2 luni, apoi la 2 sptmni 3-6 luni), antimalarice de sintez, alcalinizare
metabolic.