Manual Del Estudiante ENF 301 PAE I Versi N 2016

UNIVERSIDAD DE LAS AMRICAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CENTROS DE ENTRENAMIENTO Y SIMULACIN EN SALUD
GUAS DE APRENDIZAJE DE LA ASIGNATURA:
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA I ENF - 301
MANUAL DEL ESTUDIANTE

PRIMER SEMESTRE VERSIN 2016
CENTROS DE ENTRENAMIENTO Y SIMULACIN EN SALUD

| CES UNIVERSIDAD DE LAS AMRICAS

CENTRO DE ENTRENAMIENTO Y SIMULACIN EN SALUD
NDICE
Contenido
Semana
CESS
-
Pgina
Reglamento CESS 2016
Programacin talleres CESS primer semestre 2016
Gua de Aprendizaje: Identificacin de la ficha clnica
10
Gua de Aprendizaje: Registros de Enfermera
13
Gua de Aprendizaje: Control de Signos Vitales del Lactante

y Adulto
20
Gua de Aprendizaje: Entrevista de Enfermera
40
Gua de Aprendizaje: Antropometra del Lactante y Adulto.
45
Gua de Aprendizaje: Examen fsico general
47
Gua de Aprendizaje: Examen fsico segmentario
55
Gua de Aprendizaje: Higiene de manos
64
Gua de Aprendizaje: Postura y retiro de guantes

estriles
Gua de Aprendizaje: Manejo de reas y material estril
70
76
Gua de Aprendizaje: Curacin Simple
90
Gua de Aprendizaje: OSCE FORMATIVO n 1
102
Gua de Aprendizaje: Oxigenoterapia
103
Gua de Aprendizaje: Nebulizacin
10
109
Gua de Aprendizaje: Preparacin de Medicamentos
11
121
Gua de Aprendizaje: Puncin SC ID e IM
12
134
Gua de Aprendizaje: Puncin Venosa para

administracin de medicamentos EV
Gua de Aprendizaje: OSCE FORMATIVO n2, fin talleres
CESS
13
149
14
156
Presentacin de la Asignatura

PRESENTACIN
Un Manual, como lo define la Real Academia Espaola de la Lengua, es donde se rene lo ms
sustancial de una materia. Hemos querido seguir con este documento este principio y reunir en
un solo Manual las guas de aprendizaje para el desarrollo de los talleres de la asignatura
Proceso Atencin en Enfermera I - ENF 301, como parte de la formacin de Licenciados en
Enfermera de UDLA.
En cada gua de aprendizaje se encuentran descritos los objetivos que se esperan lograr y se
expone un marco terico de referencia sobre el tema a tratar; cada gua debe ser estudiada
antes del taller respectivo, con el fin obtener el mayor provecho posible de cada sesin.
DATOS GENERALES DE LOS TALLERES ASIGNATURA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA I - ENF 301 Versin 2016
Dirigido a:
Duracin:
Prerrequisito:
Revisin de las Guas de Aprendizaje 2016:
Estudiantes de la Carrera de Enfermera UDLA, cursando

tercer semestre
2015. cada uno
2 mdulosSemestre
de 60 minutos
ENF 201
Ximena Aceituno Altamirano

REGLAMENTO ESPECIAL
CENTROS DE ENTRENAMIENTO EN SIMULACIN EN SALUD | CESS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD DE LAS AMRICAS
En los Centros de Entrenamiento en Simulacin Clnica en Salud (CESS), de la Universidad de las
Amricas, se desarrollan actividades prcticas donde se recrean ambientes clnicos, razn por la cual, se
exige un comportamiento correcto de docentes, funcionarios y estudiantes.
1. DEBERES Y OBLIGACIONES DE LOS ESTUDIANTES
2.1 El ingreso a los Centros de Simulacin ser slo de aquellos estudiantes que tengan programado la
realizacin de talleres de simulacin.
2.2 Los estudiantes debern estar acompaados siempre por un docente debidamente autorizado para
el ingreso a los Centros de Simulacin.
2.3 Los estudiantes debern ingresar vistiendo uniforme de la Universidad de las Amricas completo a
excepcin de los que an no han sido investidos tanto de las carreras de Enfermera, TENS y otras
carreras de la Facultad de Ciencias de la Salud, los que debern usar el delantal blanco, holgado, bajo la
cadera y manga corta. El calzado debe proteger los pies, cerrado y sin ningn otro elemento como
mochilas, apuntes, diarios, entre otros, para lo cual har uso adecuado de los lockers destinados para
este fin.
2.4 Los estudiantes deben ingresar con el cabello tomado, sin anillos, sin relojes, sin pulseras, sin aros
colgantes, ni piercing que pongan en riesgo la seguridad del estudiante en el desarrollo del taller, con
uas cortas, limpias y sin esmalte.
2.5 Al inicio del taller, el docente realizar una interrogacin oral formativa, para evaluar el nivel de
conocimientos previos de los estudiantes en relacin al tema a tratar, sta no debe extenderse por ms
de 10 minutos y se aplicar solamente en talleres de baja fidelidad, en los talleres de alta fidelidad se
debe llevar a cabo inmediatamente el desarrollo del escenario.
2.6 Los estudiantes deben ingresar con lpiz grafito y goma.
2.7 Se realizaran controles estandarizados en las semanas 4-9-13 con una exigencia 70%.
2.8 No est permitido el ingreso de alimentos, bebidas, chicles o caramelos a los Centros de Simulacin.
2.9 Al ingreso de cada taller se proceder al lavado de manos clnico o higienizacin con alcohol gel.
2.10 La manipulacin de los equipos, insumos, fantomas y maniques ser slo con la indicacin y
supervisin del docente a cargo.
2.11 Luego de cada taller, se realizar revisin de sala utilizada por los estudiantes. Cualquier dao en
fantomas o simuladores, extravo o prdida de insumo que se detecte deber ser informado de manera
inmediata al docente a cargo, docentes de planta o tcnicos de los Centros de Simulacin, quienes
tomarn resolucin del caso.

2.12 En el caso de sorprender a un estudiantes ocasionando dao, desperfecto, deterioro de los

simuladores y equipos, o hurto de materiales e insumos, se proceder a la suspensin inmediata de la
actividad que se encuentre realizando, siendo sancionado segn el artculo 4 del Reglamento Especial
de Disciplina 2015.
2.13 Si un estudiante es sorprendido bajo la influencia del alcohol o drogas, no le ser permitido el
ingreso al Centro de Simulacin para no afectar el normal funcionamiento de ste, y adems, ser
sancionado segn el artculo 4 del Reglamento Especial de Disciplina 2015.
2.14 Se exige puntualidad en la hora de ingreso a los talleres. Luego del inicio del taller no se permitir
el ingreso de los estudiantes atrasados, quedar inasistente al primer mdulo pudiendo ingresar al
siguiente modulo.
2.15 Los talleres en los Centros de Simulacin exigen un 100% de asistencia, en caso de inasistencia por
fuerza mayor se exige:
a) Justificacin en un plazo mximo de 3 das hbiles desde la fecha de realizado el taller. sta debe ser
entregada personalmente al docente que realiza el taller o en su defecto deber ser escaneada y
enviada va mail a la direccin de correo electrnico institucional del docente de taller a cargo.
b) Toda inasistencia debe ser justificada, si no presenta justificacin es causal de reprobacin inmediata
de la asignatura.
c) Documentos de justificacin vlidos para CESS:
-
Certificado mdico, con clara identificacin del profesional, firma y timbre. Debe adjuntar
adems bono de atencin o boleta respectiva. No se aceptan certificados extendidos por otras
profesionales.
Certificado o licencia mdica de enfermedad del hijo menor de un ao, no se admite como
justificacin controles mdicos, para aceptar esta inasistencia como justificada, sta debe contar
con la previa autorizacin de Direccin de Carrera de cada Campus.
Certificado laboral, extendido por una jefatura del servicio o establecimiento, con fecha
establecida, timbre y firma. Esta normativa es vlida slo para presentar en los Centros de
Simulacin, pues no se aceptan certificados de este tipo para justificar inasistencias a ctedras o
prcticas clnicas.
Certificado de defuncin correspondiente por fallecimiento de familiar cercano en primer grado
(padres, hermanos, hijos, cnyuge, abuelos).
2.16 Factores reprobatorios de CESS:

a) Atrasos a ms de 2 mdulos (se define como mdulo a una hora de taller).
b) Inasistencias a ms de 2 talleres (4 mdulos), aunque stos sean justificados.
c) Si la justificacin no cumple con los criterios permitidos de inasistencia, establecidos en el
punto 2.15
d) Justificacin fuera de plazo.
2.17 Aquellos estudiantes que presenten ausencias reiteradas y con justificacin mdica, no
podrn continuar con los talleres en los Centros de Simulacin y quedar reprobado de la
asignatura. Tendrn que realizar la asignatura en el semestre siguiente que sea dictada.

2.18 Aquellos estudiantes que faltaron a los talleres y stos fueron justificados de la manera permitida.
Tendrn la opcin de asistir a otro taller realizado durante la semana que trate el mismo tema, siempre
que el grupo, al incluir este estudiante, no supere los 12 estudiantes. El estudiante queda ausente, pues
los CESS no son recuperativos.
2.19 Los estudiantes que se ausentaron justificadamente a un taller o mdulo, y corresponda
evaluacin, debern rendir prueba recuperativa, al finalizar el semestre, la cual contemplar contenidos
de todo el semestre.
2.20 No est permitido el uso de celulares, notebooks, Tablet, ni equipos de grabacin de audio/video
en el CESS.
2.21 No est permitido tomar fotografas y grabar videos en el interior de los Centros de Simulacin con
equipos propios de los estudiantes, slo se permite la grabacin de video y audio con los equipos
existentes en los Centros de Simulacin con fines acadmicos, para lo cual los estudiantes debern
firmar un documento de confidencialidad.
2.22 El estudiante puede ser fotografiado o grabado en los Centros de Simulacin slo para fines
acadmicos, el material audiovisual puede ser utilizado para difusin o publicidad por parte de la
universidad, para lo cual firmar un consentimiento de toma de conocimiento.
2.23 Ser deber del estudiante informar al docente a cargo del taller, docente de planta del Centro de
Simulacin o al tcnico del Centro de Simulacin, de forma oportuna, algn evento adverso o accidente
ocurrido dentro de ste, para ser derivado a la Sala de Primeros auxilios de cada Campus para inicio de
protocolo de accidentes del estudiante de la Universidad de las Amricas, si corresponde.
2.24 El en caso que el estudiante presente problemas de salud se debe solicitar al docente de taller el
traslado a la Sala de Primeros Auxilios de la Universidad, los primeros auxilios no se otorgan en el los
Centros de Simulacin.
2.25 Es de exclusiva responsabilidad del estudiante contar con el manual de taller y estudiar la gua
correspondiente a cada taller programado.
2.26 En el caso de los talleres que cuenten con dos o ms mdulos consecutivos, es obligatorio otorgar a
los estudiantes 10 minutos de recreo entre cada mdulo segn horario.
2.27 Est prohibido el prstamo de fantomas o simuladores.
2.28 El estudiante puede reservar el Centro de Simulacin, segn disponibilidad de ste, para aplicar lo
aprendido o preparase para el Examen Clnico Objetivo Estructurado (ECOE-OSCE).
2.29 Est terminantemente prohibido realizar procedimientos invasivos como administraciones
endovenosas, orales, intramusculares, instalacin de sondas, extraccin de muestras sanguneas

venosas o arteriales, entre los estudiantes y/o con el docente. Para esto debe dirigirse a su prestador de
salud.
2.30 Todo taller no realizado, ya sea por ausencia del docente, feriados o actividades de extensin, se
debe coordinar la recuperacin en un plazo no mayor a 10 das hbiles en el mdulo cero de los
estudiantes y disponibilidad del Centro de Simulacin. Para el caso de los niveles tercero y cuarto ao en
que no cuentan con mdulo cero durante la semana, la recuperacin ser programada para un da
sbado.
INSTRUCTIVO USO DE LOCKERS

-
El uso de los lockers es slo para los estudiantes que se encuentren realizando talleres en los
Centros de Simulacin.
Cada estudiante deber traer su candado, el cual debe ser de buena calidad, para cerrar de
forma segura el casillero; el candado no puede ser con clave, y debe ser mediano o grande.
El locker est destinado para dejar los objetos personales del estudiante, ya que a los Centros de
Simulacin slo puede entrar con su delantal o uniforme completo de la Universidad de las
Amricas.
Se deber reportar a los docentes de planta de los Centros de Simulacin los desperfectos y
problemas relacionados con el locker, en caso de robos o extravos, estos se reportan
directamente a los guardias de cada Campus.
Si se produce deterioro o mal uso del locker, el estudiante se har responsable del costo de la
reparacin.
Al trmino de la jornada, el estudiante retirar sus objetos personales y su candado.
El estudiante se compromete a entregar locker limpio, sin papeles ni basura al trmino de su
prctica.
No se permite rayar ni pegar calcomanas a los lockers.
No hay lockers individuales, stos sern utilizados indistintamente por los estudiantes durante el
periodo de prctica.
UDLA colabora con el estudiante para resguardar sus objetos personales, pero no se hace
responsable de la prdida, robo, deterioro o extravo de objetos durante el periodo de uso de
los lockers.

PROGRAMACIN DE TALLERES CESS ENF 301 PAE I

PRIMER SEMESTRE 2016
Semana
Semana calendario
acadmico
Tipo de
actividad
14 18 Marzo
TALLER 1
TALLER 2
IDENTIFICACION DE LA FICHA CLINICA

REGISTROS DE ENFERMERIA
TALLER 1
TALLER 2
CONTROL DE SIGNOS VITALES (Adulto y

Lactante)
CASO INTEGRATIVO DE CONTROL DE SIGNOS
VITALES Y REGISTRO
TALLER 1
TALLER 2
ENTREVISTA
CASO INTEGRATIVO ENTREVISTA, CONTROL DE
SIGNOS VITALES Y REGISTROS DE ENFERMERIA
Gua de estudio CESS

Procedimientos de Enfermera MQ, Vial,
Blanca. Mediterrneo.
TEST N 1
Gua de estudio CESS

Semiologa Mdica, Goic, A. Mediterrneo.
TALLER 1
TALLER 2
1 Evaluacin estandarizada: INCLUYE TEMAS

DESDE SEMANA 1 A 4.
ANTROPOMETRIA (Adulto y Lactante)
EXAMEN FISICO GENERAL
TALLER 1
TALLER 2
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Gua de estudio CESS

Semiologa Mdica, Goic, A. Mediterrneo.
HIGUIENE DE MANOS
POSTURA Y RETIRO DE GUANTES ESTERILES
MANEJO DE AREAS Y MATERIAL ESTERIL
CURACION SIMPLE
Gua de estudio CESS

Gua de estudio CESS
21 25 Marzo
28 Marzo 01 Abril
04 08 Abril
11 15 Abril
18 22 Abril
TALLER 1
TALLER 2
25 Abril 29 Abril
TALLER 1
TALLER 2
02 - 06 Mayo
Contenidos
1 OSCE FORMATIVO: CONTROL DE SIGNOS

VITALES ENTREVISTA LAVADO CLINICO DE
MANOS POSTURA Y RETIRO DE GUANTE
ESTERIL
Gua de estudio CESS

TEST N 2
TALLER 1
TALLER 2

DESDE SEMANA 5 A 9
OXIGENOTERAPIA
CASO INTEGRATIVO DE OXIGENOTERAPIA
Gua de estudio CESS

Gua de estudio CESS
Gua de estudio CESS
Gua de estudio CESS
Gua de estudio CESS
09 13 Mayo
10
16 20 Mayo
TALLER 1
TALLER 2
NEBULIZACION
CASO INTEGRATIVO DE NEBULIZACION
11
23 27 Mayo
TALLER 1
TALLER 2
PREPARACION DE MEDICAMENTOS
PREPARACION DE MEDICAMENTOS
12
30 Mayo 03 Junio
TALLER 1
TALLER 2
PUNCION SC ID
PUNCION IM
TEST N 3

DESDE SEMANA 10 A 13
PUNCION VENOSA PARA ADM DE
MEDICAMENTOS EV
14
06 10 Junio
13 -17 Junio
Gua de estudio CESS

Tratado de enfermera MQ, Brunner y
Suddhart, E. Mc Graw-Hill
Gua de estudio CESS
OSCE
FORMATIVO
N 1
13
Recursos bibliogrficos
TALLER 1
TALLER 2
OSCE
FORMATIVO
N 2
FIN DE TALLERES CESS Y ENTREGA DE NOTAS

2 OSCE FORMATIVO: OXIGENOTERAPIA
NEBULIZACION PREPARACION DE
MEDICAMENTOS ADMINISTRACION DE
Gua de estudio CESS


MEDICAMENTOS SC E IM
15
20 - 24 Junio
OSCE
EVALUATIVO
16
27 Junio - 01 Julio
OSCE
EVALUATIVO
OSCE TENS TODOS LOS CAMPUS
17
04 - 08 Julio
OSCE
EVALUATIVO
OSCE ENF TODOS LOS CAMPUS
18
11 15 Julio
OSCE
EVALUATIVO
OSCE ENF TODOS LOS CAMPUS
PREPARACION OSCE

GUA DE APRENDIZAJE SEMANA 1:

IDENTIFICACION DE LA FICHA CLINICA Y REGISTROS DE ENFERMERA
Objetivos de Aprendizaje del Taller:
Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de:
Identificar los documentos bsicos que debe incluir una ficha clnica.
Completar datos de la ficha clnica como profesional de enfermera.
Realizar registros de enfermera bsicos segn lo requiera el caso integrativo.
Introduccin
1.- La Ficha Clnica: Es un documento reservado y secreto, de utilidad para el paciente, el
establecimiento, la investigacin, la docencia y la justicia, en el cual se registra informacin del
paciente y de su proceso de atencin mdica. La ficha clnica consta de una serie de formularios
cuyo ordenamiento es el siguiente:
- Cartula.
- Anamnesis: Parte del examen clnico que rene todos los datos personales, hereditarios
y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad y los antecedentes relevantes de la
enfermedad actual.
- Examen fsico.
- Evolucin clnica.
- Tratamiento farmacolgico e indicaciones.
- Indicaciones no farmacolgicas.
- Exmenes y procedimientos.
- Protocolo operatorio: descripcin del acto quirrgico. Hoja de enfermera. Comprobantes de
parto, si procede.
- Grfica de signos vitales.
- Epicrisis: informe elaborado al alta del paciente y por el mdico tratante, que resume la
condicin de ingreso del paciente, exmenes, procedimientos y tratamientos indicados,
evolucin clnica, condicin al alta del paciente y las indicaciones post - alta.
- Consentimiento informado.
2.- Confidencialidad: Derecho que tiene una persona, en su calidad de paciente, a que su
enfermedad no sea de dominio pblico. En este sentido, es el paciente quien autoriza la
divulgacin de la informacin asociada a su enfermedad. El lmite de la confidencialidad est
determinado por razones estrictamente justificadas de orden mdico o por razones de orden legal.
10

3.- Base Legal:

Las normas que rigen el manejo de la ficha clnica son:
- La Directiva Permanente Interna Administrativa N5 establece las normas para el manejo de las
historias clnicas en los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud.
- El Manual de Procedimientos SOME (Servicio Orientacin Mdico Estadstico) en su letra F.
- Ley N 17.374 que crea el Instituto Nacional de Estadsticas, Arts. 29 y 30, en los cuales se sealan
los alcances del secreto estadstico.
- Cdigo Penal, Arts. 246 y 247 establecen el castigo por infraccin al secreto estadstico.
- Ley 19.937 (Superintendencia de Salud), artculo 12, n 8.
- Artculo 4 y siguientes de la LEY N 19.628 sobre proteccin de la vida privada o proteccin de
datos de carcter personal.
- Artculo 19, N 12, de la Constitucin Poltica.
4.- Consideraciones.
Con respecto al acceso a la ficha clnica:
- La propiedad fsica de la ficha clnica pertenece al establecimiento de salud respectivo y sta
deber contar siempre con la informacin identificatoria completa y actualizada.
- Ninguna historia clnica puede ser entregada al paciente o familiares, sino que ser llevada por
personal del establecimiento a la consulta del mdico o donde se requiera. Esto no es
contradictorio con el derecho del paciente a un resumen de la informacin contenida en este
documento.
- Los pacientes podrn solicitar gratuitamente una copia de los exmenes de laboratorio que se le
hayan practicado y, en todo caso, exigir un resumen de la Ficha Clnica y/o un informe (anamnesis)
con el diagnstico de su enfermedad y el tratamiento practicado, especialmente cuando ha habido
intervenciones quirrgicas.
- La solicitud debe ser formulada en forma escrita, por el paciente, representante legal o mdico
tratante, identificndose debidamente y dirigida al Director del establecimiento.
- Ser responsabilidad del establecimiento de salud hacer entrega de los antecedentes del punto
tres anterior, en un plazo no superior a 10 das hbiles.
- En todo caso, el paciente podr solicitar el contenido tcnico de la ficha clnica, para los fines que
estime pertinente.
- Cada establecimiento debe informar al usuario sobre el procedimiento definido para la solicitud de
la informacin de su ficha clnica y los medios a travs de los cuales se le comunicar la respuesta.
Con respecto a las excepciones al acceso a la ficha clnica:
- El mdico tratante podr negar al paciente el acceso a la informacin de su ficha clnica, siempre y
cuando el ejercicio de este derecho ponga en grave riesgo el derecho a la vida del paciente.
- En el caso que se trate de un paciente menor de edad o de un paciente mayor de edad
11

sin capacidad de discernimiento o con deficiencias de comprensin, y por lo tanto, a juicio del
mdico, no rene las condiciones de madurez suficientes para recibir la informacin, el mdico
tratante tambin podr negar al paciente el acceso a la informacin de su ficha clnica, dejando
constancia de este hecho y sus razones en dicho instrumento
- Ser el mdico quin tendr que determinar el alcance de la capacidad de comprensin de la
informacin a entregar. Si ste lo cree conveniente podr consultar con el Servicio de Psiquiatra el
grado de incapacidad del paciente.
- Adicionalmente, la negativa a entregar la informacin de la ficha clnica deber constar por escrito,
junto a las razones que la respaldan, con firma del mdico tratante y del Director del
establecimiento.
Con respecto a la confidencialidad de la ficha clnica:
- Las historias clnicas debern considerarse documentos reservados y secretos, de utilidad para el
paciente, el establecimiento, la investigacin, la docencia y la justicia, por lo que no se podr
autorizar su uso para otros fines, debiendo guardar el debido secreto profesional toda persona
que interviene en su elaboracin o que tenga acceso a su contenido.
- En este mismo sentido, las historias clnicas debern ser resguardadas en un lugar seguro, a fin de
evitar su prdida, violacin o uso por personas no autorizadas, y debern ser elaboradas con letra
clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada, garantizando el resguardo y
permanencia de la documentacin que la compone.
- En el caso de utilizar fichas clnicas para fines de investigacin y docencia, la identidad del paciente
siempre deber tener carcter de reservado.
- En conclusin y segn la normativa aludida, slo tendrn derecho a solicitar la informacin de la
ficha clnica el paciente, el representante legal del paciente, el mdico cirujano tratante y la
Justicia, y nada seala la Ley en relacin a la fiscalizacin del FONASA a los prestadores.
- Con todo, la ley 19.937 que crea la Intendencia de Prestadores (dependiente de la
Superintendencia de Salud) autoriza, para la fiscalizacin de los prestadores de Salud, de requerir
de estos, toda informacin necesaria para el cumplimiento de su funcin. Est por verse el alcance
de esta nueva normativa de la nueva institucionalidad que se viene.
[Ver anexo adjunto prototipo de ficha clnica]
12

Registros en Enfermera
Introduccin
Los registros se definen como una comunicacin por escrito de los hechos esenciales para
conservar una historia permanente y continua de los sucesos durante un periodo determinado.
1. Informe: Es la comunicacin de datos o hechos de una persona a otra, puede ser oral o escrito.
2. Registro de enfermera: Es la anotacin permanente y obligatoria de los cuidados proporcionados
al paciente, familia y/o comunidad y la reaccin resultante de la atencin realizada, se
incluye todas las observaciones en relacin al paciente.
Los registros en salud son expedientes tradicionales en donde se relaciona lo escrito de todos los
datos del paciente. Sirve como lenguaje comn para todo el personal de salud (ficha clnica) y que
tiene un valor legal como se seal anteriormente.
Requisitos para un buen registro:
- Propsito definido.
- Completo (fecha, hora, tratamiento, cuidados, observaciones, entre otras)
- Legible (con letra clara y correcta redaccin)
- Oportuno (inmediato)
- Breve (pero sin omitir)
- Lenguaje tcnico.
- Objetivos.
- No se debe usar abreviaturas ni modismos propios.
- Debe ser firmado por quien realiz la accin.
La hoja de indicacin mdica: Es el mdico que registra todos los medicamentos y el
tratamiento que indica al paciente.
La hoja de historia clnica: Es la historia escrita de todos los antecedentes personales y mdicos
de los cuales deriva el diagnstico y los regmenes teraputicos que se indican durante la
hospitalizacin como as mismo la evolucin del paciente.
La hoja de enfermera: Se incluyen todos los cuidados que otorga la enfermera y equipo de
salud a su cargo y la respuesta de estos cuidados por el paciente (reaccin)
Formulario de ingreso: Se consignan los datos biogrficos y sociales del paciente: nombre completo,
previsin, domicilio, sexo, estado civil, telfono, diagnstico mdico, fecha de nacimiento, edad,
ingresos anteriores, nombre del mdico que lo ingresa, religin, ocupacin, parientes cercanos, entre
otros.
13

Para un buen registro no olvidar:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Estado general.
Lo que el paciente requiere.
Interpretar los signos vitales.
Signos y sntomas segn patologa.
Anexos: oxigeno, va venosa, sonda urinaria, curacin, drenajes, etc.
Informar siempre al mdico o profesional de enfermera si es estudiante. Importancia de un
correcto registro de enfermera:
1. Evita duplicidad de trabajo, perdida de material, tiempo, etc.
2. Permite continuidad de atencin (24 horas).
3. Tiene valor legal.
4. Tiene valor educativo, informativo, evaluacin y estadstico.
5. Da seguridad, informa y evita equivocaciones (respaldo legal)
6. Instrumento de evaluacin de calidad de atencin.
Referencias Bibliogrficas
Ficha clnica (2012). Recuperado 2012 a partir dehttp://www.medicosatencionprimaria.cl/
14

[ANEXO PARA IMPRIMIR]

N FICHA:
FICHA CLINICA
Nombres:.................................................................................................................................
Apellidos: .................................................................................................................................
Fecha de Nacimiento:........................................................... Rut:.
Estado Civil: .......................... Previsin: ......................
Domicilio: .........................................................
Telfono Celular: Red Fija: ...
FECHA DE INGRESO
SERVICIO HOSPITALIZACIN
FECHA DE ALTA
15

INDICACIONES MDICAS
Nombre Paciente: ..........................................
N Cama: .. N Sala: .
Servicio:
Diagnstico Mdico:
Mdico Tratante: Fecha Indicaciones: //.
INDICACIONES
VIA
HORARIO
16

INGRESO DE ENFERMERA
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: ..
Edad: ...F. Nacimiento: ........................................................
Rut: .... N Ficha: ...
Direccin:.......................................................................
Familiar Responsable: ..Fono: .
ANTECEDENTES MORBIDOS QUIRRGICOS:
PatologasCrnicas:......................................................................................
IntervencionesQuirrgicas: ............................................................
Alergias:
Uso de Medicamentos: ..
HABITOS:
Alcohol: .Tabaquismo/Otros: ..
Tipo de Alimentacin: ..................................................................
Hora ultima ingesta y tipo: .........................................................
Frecuencia urinaria: ...
Frecuencia deposicin: ...
Otros/ Observaciones: .
EXAMEN FISICO GENERAL:
...
.................
.....................................................................................................................................
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:

.
17

CONTROL SIGNOS VITALES:

P/A: .. PULSO: ....
T: F.R: . EVA: SATURACIN: ..
DOCUMENTACIN QUE TRAE AL INGRESO:
EXAMENES: ...............................
RADIOGRAFIAS:
ECOGRAFIAS:.
TAC/RNM:.
OTROS: ..
MEDICAMENTOS QUE TRAE INGRESO:
NOMBRE DEL O LOS MEDICAMENTOS: ..
OBSERVACIONES Y PENDIENTES:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Nombre y Firma Enfermera (o) Responsable:
Nombre y Firma Tcnico Paramdico Turno:
18

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: ./../...
Yo;
He sido informada (o) sobre mi condicin de enfermedad por mi mdico tratante quien me ha
explicado que de acuerdo a mi enfermedad debo ser sometida (o) a una intervencin quirrgica,
se me ha explicado los beneficios, riesgos y complicaciones potenciales del cual me encuentro
expuesto excluyendo al mdico y a la institucin ante cualquier complicacin que se presente.
Autorizo al mdico de ser necesario tomar muestras, biopsias, entre otros con el fin de ayudar a
complementar el diagnstico y tratamiento mdico.
Nombre y Rut Mdico Tratante
Nombre y Rut Paciente
19

GUIA DE APRENDIZAJE SEMANA 2:

CONTROL INTEGRAL DE SIGNOS VITALES
Resultados de Aprendizaje del Taller:
- Realizar tcnica de control de temperatura axilar e interpretar y registrar los resultados.
- Realizar tcnica de control de pulso perifrico e interpretar y registrar los resultados y sus
caractersticas.
- Realizar tcnica de control de frecuencia respiratoria e interpretar y registrar los resultados y sus
caractersticas.
- Realizar tcnica de control de presin arterial e interpretar y registrar los resultados y su
clasificacin.
- Realizar tcnica de control de la saturometra de pulso e interpretar y registrar los resultados.
- Realizar, interpretar e intervenir en la evaluacin del dolor.
Introduccin
Los signos vitales corresponden a indicadores que reflejan el estado fisiolgico de rganos vitales,
son signos clnicos, por tanto, son manifestaciones objetivas y observables, en contraposicin a
los sntomas que son manifestaciones subjetivas y percibidas slo por el paciente. Los signos
vitales incluyen: la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la presin
arterial; actualmente se incluye tambin a esta lista el dolor como quinto signo vital, y en
algunas ocasiones la saturometra tambin es incluida. Los signos vitales que analizaremos en esta
gua son la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura, el dolor, saturometra y
presin arterial.
En la Tabla 1, se muestran los rangos de los signos vitales, las unidades de medidas
respectivas y su denominacin tcnica.
Tabla 1: Rangos de los signos vitales.

Parmetro
Valor
Unidad de medida
Frecuencia cardiaca
Menos de 59
Entre 60 y 99
Ms de 100
latidos por
minuto
(lpm)
Frecuencia respiratoria
Menos de 12
Entre 13 y 19
Ms de 20
Temperatura
Menos de 36
36
37
36,9
38 37.9
>40
39
Respiraciones
por
minuto
(rpm)
Grados Celsius
(C)
Denominacin
Bradicardia
Eucardi
Taquicardia
a
Bradipne
a
Eupne
Taquipne
a
a
Hipotermi
a
Eutimia
Subfebri
Fiebr
l
Hiperpirexia
e o fiebre alta
20

1.
Frecuencia Cardiaca.
Se refiere al nmero de veces que el corazn late en un minuto; es medible a travs del pulso
arterial, que corresponde a la expansin y relajacin de la pared de una arteria producida por el
volumen sistlico transmitido desde el ventrculo izquierdo hacia la periferia en forma de
onda. Existen bsicamente tres tipos de pulso:
-
Pulso perifrico: Es el pulso que se mide mediante la palpacin de una arteria perifrica
durante 1 minuto, son ejemplos las arterias radial, braquial, popltea, peda.
Central: Es el pulso que se mide mediante la palpacin de una arteria central durante 1
minuto. Son ejemplos, las arterias cartida y femoral.
Apical: Es el pulso que se mide mediante la auscultacin en el vrtice del corazn durante
un minuto.
De estos sitios el ms frecuentemente utilizado para efectuar la medicin de la frecuencia

cardiaca, es la arteria radial, a nivel de la mueca, en el denominado canal del pulso, all
deben colocarse los dedos ndice, medio y anular y se cuentan las pulsaciones en un lapso de 1
minuto.
Caractersticas del pulso.

El pulso tiene 5 caractersticas, que son: frecuencia, ritmo, volumen, tensin y simetra.
a) Frecuencia, Corresponde al nmero de pulsaciones por minuto.
b) Ritmo, Se refiere a la regularidad de los latidos, normalmente el ritmo es regular; en
condiciones anormales el ritmo puede presentarse de forma irregular y desordenada
(arrtmico), en la secuencia de ondas del paso de sangre.
c) Volumen o amplitud, Se refiere a la cantidad de sangre expulsada hacia las
arterias, como consecuencia de la sstole ventricular, el volumen puede estar aumentado o
disminuido.
d) Tensin, Se refiere a la resistencia que ofrece la arteria al paso de la onda de sangre, y puede
ser duro o blando.
e) Simetra, Es la igualdad de las caractersticas de frecuencia, ritmo amplitud y tensin en
dos arterias pares.
Hay ciertas condiciones que provocan variaciones importantes en el pulso:
-
Edad: A menor edad, mayor frecuencia cardaca.

Ejercicio fsico: El ejercicio aumenta el nmero de pulsaciones por minuto.
Ingesta de alimentos: Mayor ingesta, aumenta la frecuencia cardaca
Posicin: La frecuencia cardaca aumenta de pie y disminuye en posicin Fowler, semi
21

Fowler y supina.
Emociones: La estimulacin simptica aumenta la frecuencia de la amplitud del pulso.
Embarazo: Aumenta en 10 pulsaciones por minuto la frecuencia cardiaca.
Otras condiciones que varan el pulso: Hemorragias, fiebre, drogas, dolor, medicamentos
(cardiotnicos, anestsicos, analgsicos).
Tcnica control del pulso perifrico o central

Materiales:
Reloj.
Tcnica:
- Lavado de manos.
- Verificar el nombre del usuario mediante brazalete.
- Informar al usuario sobre el procedimiento, lo que reduce su ansiedad.
- Verificar factores que puedan alterar la medicin, estado emocional, ejercicio, temperatura,
uso de medicamentos.
- Ubicar la arteria donde se realizar la medicin: radial, braquial, femoral, pedio, cartida, etc.
- Apoyar los dedos ndice, medio y anular a lo largo de la arteria seleccionada y presionar
suavemente, no utilizar el dedo pulgar.
- Contar el nmero de pulsaciones en 1 minuto.
- Dejar cmodo al paciente.
- Lavado de manos.
- Registrar frecuencia cardiaca y el resto de las caractersticas del pulso, en formulario de
enfermera, de acuerdo al protocolo de la institucin.
Tcnica control del pulso apical.

Materiales:
- Fonendoscopio o Estetoscopio.
- Trulas.
- Alcohol.
- Reloj.
Tcnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente.
- Verificar el nombre del usuario mediante brazalete.
- Informar al usuario sobre el procedimiento, lo que reduce su ansiedad.
22

Verificar factores que puedan alterar la medicin, estado emocional, ejercicio,

temperatura, uso de medicamentos.
Desinfectar con trula con alcohol la membrana del fonendoscopio y los auriculares
del mismo.
Paciente en decbito dorsal.
Descubrir el trax.
Ubicar la membrana del fonendoscopio en el quinto espacio intercostal en la interseccin
con la lnea media clavicular.
Contar el nmero de pulsaciones en 1 minuto.
En forma simultnea controle el pulso perifrico, por ejemplo pulso radial,
comparando frecuencia y ritmo.
Dejar cmodo al paciente.
Desinfectar fonendoscopio.
Lavado de manos.
Registrar frecuencia cardiaca y el resto de las caractersticas del pulso, en formulario
de enfermera, de acuerdo al protocolo de la institucin.
23

2. Frecuencia Respiratoria.
La frecuencia respiratoria corresponde a la cantidad de veces que se repite, en un minuto, un ciclo
respiratorio, esto es inhalacin/espiracin. En cada ciclo respiratorio se permite el intercambio
gaseoso a nivel pulmonar.
Caractersticas de la respiracin.
Al evaluar la respiracin se deben considerar diversas caractersticas que permiten valorar si la
respiracin es normal o no:
a) Frecuencia, Se mide el nmero de respiraciones que ocurren en 1 minuto. La medicin se
efecta en el momento de la inspiracin.
b) Ritmo, Se observa la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios en un
minuto. La respiracin normal debe ser rtmica.
c) Profundidad, La respiracin puede ser superficial o profunda. Ello indica la cantidad de aire que
entra y sale de los pulmones en cada movimiento respiratorio. En el adulto, la cantidad de aire
que entra y sale de los pulmones en cada respiracin, es de aproximadamente unos 500
ml. Ello corresponde al volumen de ventilacin pulmonar (volumen corriente).
d) Carcter o tipo de respiracin, El carcter normal de la respiracin es que sea silenciosa. Aquel
tipo de respiracin que se realiza con esfuerzo es de carcter anormal y entre ellas pueden
ocurrir las que sean demasiado ruidosas, estertorosas con o sin sibilancias.
e) Simetra, La respiracin normal es simtrica, es decir, el movimiento torcico es igual
en ritmo, frecuencia y profundidad en ambos hemitrax. En situaciones anormales, por ej.,
fractura de costillas, dao de nervio frnico, etc., la respiracin se torna asimtrica. Se
observa el ritmo y profundidad normal en un slo lado del trax.
Condiciones fisiolgicas que provocan variaciones en la respiracin:
-
Ejercicio: Provoca aumento de la respiracin por aumento del metabolismo.

Stress: Tiende a aumentar la frecuencia respiratoria.
Medio ambiente: Especialmente a raz del aumento de la temperatura ambiental.
Ascenso a grandes alturas: Por disminucin de la presin parcial de O2 atmosfrico.
Edad: Mientras menos edad tiene la persona es mayor la frecuencia respiratoria.
Embarazo: El msculo diafragma limita su expansin ante la inspiracin debido al
aumento de volumen abdominal por crecimiento del tero que alberga al neonato.
24

Tcnica control de la frecuencia respiratoria.

Materiales:
- Reloj.
Tcnica:
- Lavado de manos.
- Identificacin correcta del usuario.
- Identificar factores que puedan alterar el parmetro.
- Evitar dar aviso al usuario que se medir el parmetro, debido al que el paciente puede
producir cambios voluntarios que afecten el patrn respiratorio.
- Contar las respiraciones en 60 segundos, valorar ritmo y amplitud.
- Registrar la frecuencia respiratoria y el resto de las caractersticas de la respiracin en
formulario de enfermera, de acuerdo al protocolo de la institucin.
3. Temperatura.
Corresponde a la cantidad del calor generado por el cuerpo. La temperatura se mantiene ms o
menos constante a travs de la termorregulacin, que consiste en un fino equilibrio entre el calor
producido (termognesis) y el calor perdido (termlisis). Existen factores que afectan a la
temperatura corporal tales como: edad, la hora del da, el sexo, las emociones, el ejercicio, el
ambiente, los alimentos, los lquidos y el tabaco.
a) Constitucin fsica: Personas con mayor o menor masa corporal, mayor o menor metabolismo.
b) Edad: Los nios tienen una temperatura corporal ms alta que las personas adultas y stas
ms altas que los ancianos.
c) Sexo o gnero: Las mujeres tienen valores de temperatura ms altas que los hombres. En el
embarazo, la temperatura de la mujer aumenta en 0,2 C y durante la segunda parte del ciclo
menstrual, despus de la ovulacin, la temperatura aumenta 0.5C.
d) Ritmo circadiano: El ciclo de sueo-vigilia, fenmeno orgnico constante del cuerpo
humano, est regido por el reloj biolgico, el cual determina cundo despertar y cundo
dormir. Durante el sueo baja la temperatura corporal debido a la disminucin del
metabolismo celular. (La T mnima corporal es entre las 2 6 A.M. y la mxima entre las 16
20 hrs.).
e) Ambientales: Las temperaturas ambientales extremas limitan la capacidad de
termorregulacin de la temperatura corporal.
f) Ingesta de alimentos: La energa contenida en los alimentos se transforma en calor.
25

Clasificacin de la temperatura corporal.

I.
Temperatura Central: Representa la temperatura medida en reas corporales

profundas centrales: cerebro, corazn, pulmones, rganos abdominales. Su medicin se
puede realizar en: arteria pulmonar, vejiga urinaria, membrana timpnica, esfago, recto.
La temperatura central permanece constante, se controla con termmetros de profundidad
y es ms exacta que la temperatura perifrica.
II.
Temperatura perifrica o superficial: Es la de los constituyentes del revestimiento

perifrico, como piel, tejido subcutneo y las porciones superficiales de las masas
musculares, cuya principal funcin es la de mantener una temperatura central constante.
Su medicin se puede realizar en: piel, axila, ingle y boca. La temperatura perifrica
muestra considerables variaciones segn temperatura ambiental. Su control es menos
exacto a menudo por error en la tcnica de medicin y se mide con termmetros en
contacto con epidermis.
Alteraciones de la temperatura corporal.

I.
Fiebre o pirexia: Elevacin del punto de ajuste hipotalmico de tal forma que la
temperatura corporal queda regulada a un nivel ms alto, conservndose los mecanismos
de control de temperatura. El organismo responde a los antipirticos.
II.
Hipertermia: Aumento de la temperatura central a pesar de los intentos del organismo

de mantenerse en condiciones de normo termia, de manera que la produccin de calor
excede a la prdida de ste, estando el punto de ajuste hipotalmico en niveles normo
trmicos.
De forma caracterstica, la hipertermia No responde a los antipirticos, se observa falta de
sudoracin y ausencia de variacin circadiana de la temperatura.
Causas graves de hipertermia son: el golpe de calor, hipertermia maligna por anestsicos, la
hipertermia inducida por drogas.
III.
Hiperpirexia: Trmino que suele emplearse en fiebres muy elevadas, mayores a 40 41c,
conservndose los mecanismos del control de la temperatura.
IV.
Fiebre hipotalmica o central: Se caracteriza porque el punto de equilibrio hipotalmico

est elevado, debido a una afeccin local como traumatismos, infarto, tumor, encefalitis etc.
V.
Hipotermia: Es el descenso de la temperatura del cuerpo humano por debajo de los 35c
producido por enfermedad o por exposicin a un ambiente fro y hmedo.
26

Zonas anatmicas de control de temperatura:

-
Pliegue axilar, rango normal: 36 37C

Pliegue inguinal, rango normal: 36 37C
Zona bucal, rango normal: 36,2 37,2C
Zona rectal, 36,5 37,5C
Tcnica control de la temperatura axilar o inguinal.

Materiales:
- Termmetro.
- Trulas de algodn.
- Alcohol.
- Receptculo para desechos.
- Hoja de registro.
Tcnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar correctamente al usuario e informarle el procedimiento.
- Verificar factores que puedan alterar los valores de la medicin: edad,
ejercicio, emociones, temperatura ambiente, alimentos tabaquismo.
- Desinfectar el termmetro con trula de algodn desde el cuerpo hasta el bulbo.
- Sacudir el termmetro hasta que marque 35C o menos.
- Para el control de la temperatura axilar, secar la axila del paciente con toalla
absorbente, ya que la presencia de sudor puede alterar la medicin; coloque el
termmetro bajo la axila e indique al paciente que coloque la mano ipsilateral en el
hombro contrario.
- Para el control de la temperatura inguinal, colocar el termmetro en la ingle, y flectar
el muslo sobre la pierna contraria.
- Mantener el termmetro en posicin por 5 minutos.
- Retirar el termmetro tomndolo del cuerpo y observar el avance de la columna de
mercurio.
- Retirar el material y dejar cmodo al usuario.
- Lavar el termmetro con agua y jabn, secarlo y guardarlo en su envase.
- Lavado de manos.
- Registrar en hoja ad-hoc, segn protocolo de la institucin.
27

Tcnica control de la temperatura rectal.

Materiales:
- Termmetro bulbo corto.
- Trulas de algodn.
- Alcohol.
- Receptculo para desechos.
- Hoja de registro.
- Guantes de procedimiento.
- Lubricante hidrosoluble.
Tcnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar correctamente al usuario e informarle el procedimiento.
- Verificar factores que puedan alterar los valores de la medicin: edad,
ejercicio, emociones, temperatura ambiente, alimentos tabaquismo.
- Colocarse guantes de procedimientos.
- Sacudir el termmetro hasta que marque 35C o menos.
- Lubricar el bulbo del termmetro con un lubricante hidrosoluble.
- Colocar al paciente en posicin SIMS, introducir el termmetro unos 3 cms.
- Mantener el termmetro en posicin por unos 3 minutos.
- Retirar el termmetro y limpiar la regin anal con papel higinico.
- Lea los valores que indica el termmetro.
- Lavar el termmetro con agua y jabn, secar y guardar.
- Lavado de manos.
- Registrar en hoja ad-hoc, segn protocolo de la institucin.
Observaciones
Evite controlar la temperatura axilar en usuarios enflaquecidos, con lesiones de la piel
en la zona y abundante vello axilar.
No se debe controlar la temperatura bucal a personas inconscientes, delirantes o
enfermos mentales por el riesgo de romper el termmetro y daar la mucosa bucal.
La medicin de la temperatura rectal se realiza con indicacin y para diagnstico
diferencial en algunas patologas, por el riesgo de estimulacin vagal.
28

4. Dolor.
El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesin actual o
potencial de los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin. El dolor es siempre
subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese trmino a travs de sus experiencias traumticas
juveniles. Indudablemente, se trata de una sensacin en una o ms partes del cuerpo pero
tambin es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional.
Tipos de dolor
Segn Duracin:
I.
II.
Dolor agudo: Dura slo lo que el periodo de recuperacin esperado, independiente del
comienzo e intensidad.
Dolor crnico: Es prolongado, recidivante o persistente durante 3 meses o ms,
interfiere con el funcionamiento
Segn Localizacin:
I.
Dolor cutneo: Se origina en piel y tejido subcutneo, ej. Corte con un papel.
Dolor somtico profundo: Procede de ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguneos y
II.
nervios, es difuso, dura ms que el cutneo, ejemplo: esguince de tobillo.
III.
Dolor visceral: Estimulacin de receptores dolorosos de la cavidad abdominal, crneo y
trax, difuso, es frecuente en la distensin de los tejidos ejemplo: obstruccin intestinal.
Segn Etiologa:
I.
Dolor irradiado: Se percibe en el lugar de la fuente de dolor y se extiende a los tejidos
vecinos, ej. Dolor cardiaco.
II.
Dolor referido: Se experimenta en una parte del cuerpo considerablemente alejada de los
tejidos que lo provocan ej. Dolor tipo clico intestinal.
III.
Dolor incoercible: Altamente resistente al alivio, ej. Neoplasia maligna.
Dolor neuroptico: Consecuencia de una lesin presente o pasada del SNP o SNC, puede
IV.
aparecer en ausencia del estmulo doloroso, es de larga duracin y desagradable.
V.
Dolor fantasma: Sensacin dolorosa percibida en una parte del cuerpo que falta ej.
Amputacin de una pierna, o paralizada por una lesin de la mdula espinal.
Evaluacin del dolor: Como recordatorio podemos utilizar la nemotecnia ALICIA:
Aparicin
Localizacin
Irradiacin
Caractersticas
Intensidad
Alivio
29

Para su evaluacin se utilizan distintas escalas segn la edad y comprensin del usuario (Figura 1).
Figura 1: Tipos de escalas a utilizar de acuerdo a la edad del paciente.
ESCALAS DE EVALUACIN DEL DOLOR EN ADULTO

Escala Visual Anloga. (EVA)
Permite medir la intensidad del dolor que describe el usuario con la mxima reproducibilidad
entre los observadores. Consiste en una lnea horizontal de 10 centmetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un sntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o
menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al usuario que marque en la lnea el
punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en
centmetros o milmetros (Figura 2).
Figura 2: Escala Visual Anloga (EVA), 0= sin dolor, 10= mximo dolor.
La Escala visual analgica de intensidad consiste en una lnea recta horizontal, de 10 cm. De
longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. En el extremo izquierdo aparece la
usencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable (Figura 3).
Figura 3: Escala analgica de intensidad.
30

Escala numrica.
Es un conjunto de nmeros de cero a diez, donde cero es la ausencia del sntoma a evaluar y diez su
mayor intensidad. Se pide al usuario que seleccione el nmero que mejor indique la intensidad del
sntoma que se est evaluando. Es el mtodo ms sencillo de interpretar y el ms utilizado (Figura
4).
Figura 4: Escala numrica.
Recomendaciones para valorar el dolor.

El dolor es una experiencia individual y subjetiva.
Que la valoracin debe contemplar los aspectos psico - socio -espiritual.
Que la conducta correcta es prevenir el dolor.
Los nios que han vivenciado procedimientos dolorosos pueden desarrollar conductas
estereotipadas frente al dolor como risa nerviosa, rascarse, apretar manos entre otras.
El dolor existe si la persona lo manifiesta.
Ensear, si corresponde:
Tcnica de respiracin para disminuir el dolor
Uso de faja en zona operatoria
Contencin con ambas manos al toser en zona operatoria
5. Saturometra.
Corresponde a la estimacin de la saturacin de oxihemoglobina arterial, utilizando longitudes de
ondas de luz seleccionada. Los valores de la saturometra se miden en porcentaje, siendo ptimo
del 95 al 100 %, en algunos pacientes con patologa respiratoria crnica (por ejemplo EPOC),
pueden observarse valores ms bajos 88% al 94%.
31

Tcnica control de saturometra.

Materiales:
- Oxmetro de pulso o monitor multiparmetro.
- Trulas de algodn.
- Solucin quita esmalte.
Tcnica:
- Reunir el material.
- Identificarse con el paciente con nombre y cargo.
- Explicar el procedimiento al paciente y solicite su colaboracin.
- Lavado de manos.
- Si procede, retirar el esmalte de las uas, ya que se alteran los resultados.
- Controlar el llene capilar y el pulso proximal para evaluar la circulacin perifrica, el llene
capilar debe ser menor a dos segundos, para una ptima medicin.
- Alinear los diodos emisores de luz para que se transmita la luz a travs del tejido (Figura 5).
Figura 5: Haz de luz a travs de un dedo.
Figura 6: Registro de Saturometra en pantalla de monitor multiparmetro. 1: Valor de la saturacin de oxgeno,

2: lmites de alarmas, 3: frecuencia cardiaca.
Figura 7: Curva tpica de saturometra.
Retirar los elementos, dejar cmodo al paciente.

Lavado de manos.
Registro segn protocolo.
32

Recomendaciones:
Rotar los sitios de medicin para evitar lceras por presin, o lesiones por quemaduras, por el
haz de luz.
No colocar el manguito de presin arterial en la misma extremidad donde se encuentra el
Saturmetro, ya que al inflarse el manguito de presin se altera la perfusin sangunea de la
extremidad.
6. Presin Arterial.
Aspectos histricos.
Fue el reverendo ingls Stephen Hales (1677 1761) el primero en realizar mediciones de la
presin arterial, insertando un tubo de bronce en la arteria cartida de un caballo y midiendo la
elevacin de la sangre a travs del tubo; public los hallazgos en su libro Haemastaticks de 1733;
en este experimento la sangre subi por el tubo unos 2,5 metros, as la altura de la columna
sangunea equilibra la presin de la sangre en la arteria, convirtiendo al tubo de bronce en una
suerte de manmetro.
Jean Louis Marie Poiseuille (1799 1869), un fisilogo francs, crea un manmetro de mercurio en
forma de U; con el cual era posible hace mediciones de la presin arterial, al conectarse una sus
ramas a un tubo de goma y este a ltimo a una cnula que se insertaba en una arteria, logrando
realizar mediciones cuantitativas de la presin arterial. El fsico alemn Gotthilf Heinrich Ludwig
Hagen (1797 1884), logra adaptar, al manmetro de mercurio creado por Poiseuille, un sistema
para registrar las oscilaciones. Sin embargo, con estos mtodos descritos slo podan hacerse
mediciones de la presin arterial de forma directa y cruenta. Scipione Riva-Rocci (1863 1937), un
mdico italiano, crea un esfigmomanmetro, que sera un prototipo del dispositivo que
actualmente utilizamos para la medicin indirecta de la presin arterial; este aparato posea una
cmara de aire, la cual se enrollaba alrededor del brazo, posea adems un globo de goma que se
utilizaba para inflar la cmara de aire, todo unido a un manmetro de mercurio, con el cual se
meda la presin arterial. El principio general de este mtodo consiste en equilibrar desde afuera,
con una presin conocida, a travs de un manguito neumtico, la presin sangunea y el resto de
las partes blandas que cubren la arteria explorada. El manguito se insufla hasta una presin
conocida a travs de un manmetro. Aunque con este mtodo las mediciones de la presin
arterial no son del todo exactas, en comparacin con el mtodo invasivo, constituy un gran
aporte para el desarrollo de las ciencias de la salud.
Figura 8: Experimento realizado por Stephen Hales (izquierda). Esfigmomanmetro creado Riva-Rocci.
33

Al mtodo que cre Riva-Rocci para medir la presin arterial, se le suma el aporte que hiciera el
mdico ruso Nicoli Korotkov (1874 1920), quien en 1905, presenta los resultados de su mtodo,
donde combinaba la medicin de la presin mediante palpacin de los pulsos al desinflar un
manguito colocado el brazo y la auscultacin de los ruidos que produce la sangre en su paso por la
arteria. A estos ruidos los denominados en la actualidad ruidos de Korotkov.
Presin arterial.
La presin arterial puede definirse como la presin que ejerce la sangre sobre las paredes de las
arterias y su cuantificacin es un pilar central en el control y tratamiento de los pacientes tanto
ambulatorios como hospitalizados. El control de la presin arterial es una actividad frecuente que
deben realizar las enfermeras y una habilidad que deben adquirir, a pesar de que los mtodos que
se explicarn a lo largo de esta gua, han sido desplazados por nuevas tecnologas, estas ltimas no
siempre estn disponibles en todos los diversos centros de atencin de pacientes.
La presin arterial depende del gasto cardiaco y de la resistencia vascular perifrica. El gasto
cardiaco, a su vez, depende del volumen expulsivo y de la frecuencia cardiaca. El volumen
expulsivo est condicionado por la precarga y postcarga. La presin ejercida por la contraccin de
los ventrculos es la fuerza motriz del flujo sanguneo a travs del sistema cardiovascular. Cuando
el ventrculo izquierdo expulsa la sangre, la aorta y las arterias se expanden para adaptarse a
este nuevo volumen. Cuando el ventrculo se relaja las arterias se retraen e impulsan la sangre
hacia las arterias ms pequeas y las arteriolas. As, la presin de la sangre es mxima en las
arterias y disminuye de manera continua a medida que recorre el sistema circulatorio, como
consecuencia de la resistencia al flujo generada por los vasos. En la circulacin sistmica la presin
ms elevada se registra en la aorta, y en condiciones tericas alcanza un valor de 120 mm Hg
(presin sistlica) y luego desciende a 80 mm Hg (presin diastlica), aunque la presin
dentro del ventrculo cae a casi cero cuando ste se relaja, la presin diastlica en las arterias
mayores permanece relativamente elevada, lo que refleja la capacidad de estos vasos de retener y
almacenar la energa en sus paredes elsticas.
Instrumento de medicin.
El instrumento con el cual se hace el control de la presin arterial lo denominamos
esfigmomanmetro, (tambin es conocido como tensimetro), que est formado por un
manguito (o brazalete) inflable y un manmetro. Existen diversos tipos de esfigmomanmetros,
los aneroides (de aguja), los tradicionales con columna de mercurio y los digitales (Figura 54). Se
considera que los esfigmomanmetros de mercurio son los ms precisos aunque cada vez estn
ms en desuso, debido a la condicin del mercurio como contaminante ambiental. El manguito va
unido a conexiones de goma y a una vlvula, unida a una pera de insuflacin, por la cual se regula
la entrada/salida de aire.
34

Figura 9: Ejemplos de esfigmomanmetros: tipo aneroide (izquierda), de columna de mercurio (centro), digital (derecha).
Eleccin del manguito.

Uno de los puntos ms importantes antes de la medicin de la presin arterial, corresponde a la
eleccin correcta del manguito en relacin a la circunferencia del brazo del paciente. Un manguito
pequeo para el brazo del paciente generar lecturas falsamente altas de la presin arterial. Por
esto es necesario medir la circunferencia del brazo. La medida recomendada del maguito de
acuerdo a la circunferencia del brazo se muestra en la tabla.
Tabla 2: Eleccin del manguito de acuerdo a la circunferencia del brazo (Tomado de MINSAL, 2010).
Circunferencia del
brazo
(cm)33
Sobre
26 a 33
Menos de 26
Cmara del
manguito
16(cm)
x 38
12 x 36
10 x 24 cm
Principios de la medicin de la presin arterial mediante esfigmomanmetro.

Luego de enrollar el manguito alrededor del brazo la cmara que est en su interior, para generar
una presin que comprima la arteria y el resto de las partes blandas, a continuacin se desinfla
lentamente la cmara para permitiendo que se abra la arteria comprimida, la restitucin del flujo
sanguneo genera ruidos los que pueden ser escuchados a travs del fonendoscopio.
Figura 10: A la izquierda, manguito ejerciendo compresin de la arteria impidiendo el flujo sanguneo, al colocar un
fonendoscopio no se oirn ruidos. A medida que se abre la arteria comprimida, se produce flujo turbulento, origen de
los ruidos de Korotkov, escuchados a travs del fonendoscopio (derecha) (Tomado de Gunther, 1995).
35

Ruidos de Korotkov.
Aunque existe incertidumbre acerca del origen de los ruidos de Korotkov, la teora ms aceptada
radica en que los sonidos se produciran por la transicin del flujo laminar en turbulento, luego de
la oclusin de la arteria por parte del manguito, no obstante se ha demostrado que el flujo
sanguneo es muy reducido cuando se originan los ruidos y para explicar las diversas fases
del fenmeno s e requeriran cambios apreciables del flujo sanguneo. Se han comparado
mediciones de la presin arterial mediante el mtodo auscultatorio y mtodos invasivos y se han
encontrado diferencias de hasta 20 mm Hg en la determinacin de la presin diastlica, lo que hace
al primero un mtodo no del todo fiable.
Figura 11: Secuencia de fenmenos acsticos a medida que desciende la columna de mercurio (Tomado de Gunther,
1995).
Korotkoff describi 5 tipos de sonidos:

1. El primer sonido de Korotkoff es el sonido de rotura odo primero en la presin sistlica.
2. Los segundos sonidos son los murmullos odos en la mayor parte del espacio entre las
presiones sistlicas y diastlicas.
3. El tercero y cuarto sonido, se oyen en presiones dentro de 10 mmHg sobre la presin
sangunea diastlica y son descritos como "golpeando pesadamente" y "acallando".
4. El quinto sonido de Korotkoff es el silencio que se oye a medida que la presin del brazalete
cae
5. debajo de la presin sangunea diastlica.
Valores normales de la presin arterial.
No existe una clasificacin mundial, nica, para la PA. stas se clasifican en base a consenso de
expertos.
La Gua clnica hipertensin arterial primaria o esencial en personas de 15 aos y ms de 2010 al
igual que la versin de 2006, utiliza la clasificacin de la Sociedad Europea de HTA, la cual define
categoras.
36

Categora
Tabla 3: Clasificacin de la Presin arterial (en mm Hg)

Presin arterial
Presin arterial
diastlica
(mm Hg)
sistlica
(mm Hg)
ptima
Normal
Normal alta
HTA etapa 1
HTA etapa 2
HTA etapa 3
Hipertensin
sistlica aislada
Menos 120
120
130
129
140
139
159
160
Mayor179
o igual a 180
Mayor o igual a 140
y
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
Y
Menos 80
80
85
84
90
89
99
100
109
Mayor o igual a 110
Menos de 90
Tcnica de control de presin arterial, mtodo palpatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanmetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio
- Trulas.
- Alcohol al 70%.
Tcnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento.
- El paciente debe estar sentado cmodamente, descubrir completamente el brazo y
colocar ste sobre una mesa a nivel del corazn, con la palma de la mano hacia arriba.
- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
manmetro.
- Ubicar el pulso braquial por palpacin.
- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo que su
borde inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta
posicin a travs del velcro.
- Determinar el nivel de mxima insuflacin. Esto se consigue ubicando por palpacin el
pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar rpidamente la
presin dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar la presin en
30 mm Hg.
- Abrir lentamente la vlvula, de modo que la presin descienda 2 a 3 mm Hg por segundo,
hasta que vuelva a percibir el pulso radial. La presin de este momento corresponde a
la presin sistlica.
- Desinflar completamente el manguito y retirarlo.
- Lavado de manos.
- Registro.
37

Tcnica de control de presin arterial, mtodo auscultatorio.

Materiales,
Bandeja con:
- Esfigmomanmetro de mercurio o aneroide.
- Fonendoscopio.
- Trulas.
- Alcohol al 70%.
Tcnica:
- Lavado de manos.
- Reunir el material en bandeja y llevarlo a la unidad del paciente.
- Procurar un ambiente silencioso, lo que facilitar la auscultacin de los ruidos de
Korotkov.
- Identificar al paciente y explicarle el procedimiento.
- El paciente debe estar sentado cmodamente, descubrir completamente el brazo y
colocar ste sobre una mesa a nivel del corazn, con la palma de la mano hacia arriba.
- El operador debe ubicarse de manera tal que tenga enfrente, a la altura de sus ojos, el
esfigmomanmetro.
- Identificar el pulso braquial.
- Colocar el manguito completamente desinflado alrededor del brazo, de modo su borde
inferior quede de 2 a 4 cm sobre el pliegue del codo. Fijar el manguito en esta posicin a
travs del velcro.
- Ubicar por palpacin el pulso de la arteria radial, sin dejar de controlar el pulso, elevar
- rpidamente la presin dentro del manguito, hasta que desaparezca el pulso, y aumentar
la presin en 30 mm Hg.
- Abrir lentamente la vlvula, de modo que la presin descienda 2 a 3 mm Hg por segundo,
hasta que vuelva a percibir el pulso radial. La presin de este momento corresponde a la
presin sistlica.
- Desinflar completamente el manguito.
- Esperar al menos 30 segundos.
- Colocar la membrana del fonendoscopio sobre la arteria braquial.
- Elevar la presin hasta sobrepasar 30 mm Hg la presin sistlica obtenida por el mtodo
palpatorio.
- Abrir lentamente la vlvula (2 a 3 mm Hg por segundo), mientras escucha la aparicin de un
ruido sincrnico con el pulso. Este momento corresponde a valor de la presin
sistlica. A medida que contina bajando la presin, los ruidos van cambiando de calidad e
intensidad, hasta desaparecer, momento que corresponde a la presin diastlica
- Desinflar completamente el manguito.
38


Lavado de manos.
Registro.
1. Kosier, B. (2004). Fundamentos de Enfermera. Volumen I. Sptima edicin. Madrid. Ed. Mc
Graw Hill.Interamericana.
2. Canobbio, M. (1990). Cardiovascular Disorders, Mosbys Clinical Nursing Series. USA: Mosby-Year
Book.
3. Cingolani, H. & Houssay, A. (2000). Fisiologa Humana de Houssay. (7 ed.). Buenos AiresArgentina: El Ateneo.
4. Grant, G. (1930). Lecciones de Patologa Mdica. Concepcin: Soc. Imp. y Lit. Concepcin.
5. Gunther, B. & Behn, C. (1996). Fisiologa humana, curso prctico de aplicacin clnica.
Santiago Chile: Universitaria.
6. Gunther, B. & Morgado, E. (2000). De los cuatro humores hipocrticos a los modernos
sistemas dinmicos: la medicina en perspectiva histrica. Contribuciones Cientficas y
Tecnolgicas, 125, 1-12.
7. Gunther, B. & Morgado, E. (2007). Fisiopatologa Humana. Santiago-Chile: Mediterrneo.
8. Herrera, E. & Guzmn, P. (2005). Manual de Normas y Procedimientos de Enfermera.
Servicio de Medicina. HSJD. Santiago-Chile.
9. Houssay, B., Caldeyro-Garca, M., Covian, M. et al. (1974). Fisiologa Humana. (4 ed.).
Buenos Aires- Argentina: El Ateneo.
10. Marino, P. (2007). The ICU Book. USA: Lippincott Williams & Wlkins.
11. MINSAL. (2010). Gua clnica hipertensin arterial primaria o esencial en personas de 15
aos o ms. Santiago: MINSAL.
12. Netter, F. (2006). Atlas of Human Anatomy. (4 ed.).USA: Saunders.
13. Pickering, T., Hall, J., Appel, L. et al. (2005). Recommendations for Blood Pressure
Measurement in
39


ENTREVISTA DE ENFERMERIA
- Realizar tcnica de entrevista de enfermera mediante un caso clnico tipo.
- Identificar las 3 etapas de la entrevista y los componentes principales de cada una de ellas.
- Incorporar la comunicacin verbal y no verbal como herramienta clave dentro de la entrevista de
enfermera.
Introduccin
La entrevista es en esencia una comunicacin, esto significa que se produce un flujo de
mensajes, tanto verbal como no verbal (observacin), entre emisor y receptor, pero a su vez
implica una programacin previa ya que tiene un propsito, objetivos y estructura previamente
establecida.
La finalidad de toda entrevista es lograr obtener informacin relevante que nos permita identificar
necesidades alteradas del paciente.
En Enfermera los propsitos principales son obtener la historia de salud del paciente para
identificar las necesidades de salud y los factores de riesgo, determinando adems los cambios
especficos ocurridos en su estilo de vida. Lo significativo es que la entrevista debe lograr que el
paciente sea capaz de interpretar y comprender su propio estado de salud.
Hay que tener en cuenta que existen factores, ambientales, tcnicos para entrevistar y de
comunicacin sostenida, que influyen en lograr una exitosa entrevista. Por lo tanto es relevante
tener presente consideraciones previas al inicio de una entrevista:
-
Condiciones ambientales (privacidad, comodidad, iluminacin y temperatura)

Condiciones fsicas y psicolgicas del paciente.
Materiales necesarios para la realizacin del examen.
Revisar registros.
Figura 1: Ambiente para la entrevista.
40

Las fases de la entrevista se dividen en tres componentes y comprenden:

- Fase de inicio u orientacin.
- Fase de trabajo o cuerpo.
- Fase de finalizacin o cierre.
Las entrevistas pueden tener diversas estructuras, entre stas tenemos:
I.
Entrevista Estructurada: El entrevistador se gua por una pauta que se asemeja a un

cuestionario. La introduccin y las instrucciones tambin ests previamente escritas y debe
ser leda textualmente a las personas.
Se permite, sin embargo, hacer aclaraciones al entrevistado. Lo anterior tiene el objetivo de
lograr al mximo uniformidad en los entrevistadores de manera de facilitar el anlisis posterior,
sabiendo que todos los sujetos fueron sometidos a las mismas preguntas.
Se pueden incluir preguntas con alternativas mltiples de respuestas. Para ello se utiliza una
tarjeta adicional (para que la persona no tenga que memorizar) que contiene las respuestas
posibles entre las cuales debe seleccionar una o ms dependiendo de la pregunta.
II.
Entrevista Semi-estructurada: Existe una estructura base, pero el entrevistador puede explorar
en profundidad aspectos que aparezcan durante la entrevista, desvindose levemente de la
pauta.
III.
Entrevista Inestructurada: En este tipo de entrevista, el entrevistador tiene un objetivo que

pretende cumplir sin imponer una estructura al entrevistado, frecuentemente en cada tema el
entrevistador formula las preguntas que le parecen necesarias y ms apropiadas en el
vocabulario que ms se adapta a la situacin. Tpicamente se utiliza con fines exploratorios
son claramente ms libres, informales y sirven para detectar informacin para estudios cuyos
objetivos sean ms especficos.
La situacin de entrevista aqu es muy dinmica, en el sentido que el entrevistador somete a los
entrevistados a una serie de preguntas abiertas y en funcin de las respuestas sigue
formulando nuevas, explora motivos orientado por los objetivos del estudio. Este es el tipo de
entrevista ms susceptible a caer en errores de sesgo o inexperiencia.
Evaluacin de las preguntas de la entrevista:

1. Se relaciona la pregunta con el objetivo de la entrevista?
2. Es la pregunta clara, o es ambigua?
3. La pregunta, induce respuestas?
4. Se pregunta por informacin que el entrevistado no tiene?
5. La pregunta, pide informacin a la cual puede resistirse el entrevistado?
41

Procedimiento Tcnica de Entrevista

Fase previa.
Preparar el ambiente de la entrevista que puede ser en un box de consulta, hospital o domicilio.
Considerar la privacidad y tranquilidad del paciente.
Procurar iluminacin y ventilacin adecuada.
Fase inicio.
- Presentarse al paciente y explicar el objetivo de la entrevista.
- Explicar al paciente acerca de la libertad que posee para participar en la entrevista, como de
contestar las preguntas.
- Permite establecer una relacin de cercana.
- El profesional y el paciente debieran estar sentadas
- la una frente a la otra, mirndose a los ojos, a la misma altura, frente a frente (si est
acostada, puedes acercar una silla a la cama). Ideal que la distancia no sea mayor a un
metro y medio. Se Debe adoptar una postura relajada o a la misma postura de la persona
entrevistada. Esto se denomina sintonizar.
Fase de trabajo cuerpo - desarrollo (recoleccin de la informacin para identificar cual es el
problema de la persona)
Actitud profesional: Utilizar parafraseo para demostrar comprensin del mensaje con otras palabras,
utilizar palabras abiertas para asegurar que la persona se explaye, no olvidar enfocarse en los
sentimientos que la persona expresa.
Datos biogrficos.
Antecedentes familiares.
Antecedentes mrbidos y/o quirrgicos
Motivo de la entrevista
Recordemos que la entrevista de enfermera no siempre est supeditada a una situacin de

enfermedad, puede ser por necesidad de educacin a una persona sana, en la comunidad,
consultorio, etc.
En el caso de existir una patologa preguntar sobre el inicio, frecuencia, localizacin y
caractersticas de los sntomas.
Factores que agravan o alivian los sntomas.
Estilo de vida.
- Alimentacin-consumo de caf, alcohol, tabaco, drogas.
- Patrn habitual de sueo y descanso, consultar por alteracin de estas.
Rutina de actividades tanto diarias como recreativas. Consultar por alteracin de estas.
42

Datos sociales.
- Educacin en relacin al motivo de consulta, enfatizar tanto la promocin como prevencin en
salud.
- Relaciones familiares. Consultar por sistema de apoyo actual frente al motivo de consulta.
- Rasgos culturales. Costumbre y creencias que puedan influir en el cuidado de la salud.
- Historia acadmica y laboral. Permite enfocar y conducir la educacin en promocin y
prevencin de la salud.
- Considerar la situacin econmica del paciente.
- Condiciones del domicilio
- Considerar nmero de personas por espacio fsico, bao y cocina.
- Condiciones del vecindario
- Considerar la higiene del sector (retiro de basura) y el acceso a servicios de salud que pueda
utilizar.
Datos psicolgicos
-
Factores estresantes que enfrenta el paciente en su rutina diaria y como los soluciona.
Observar la capacidad para comunicarse de manera verbal y no verbal.
Fase de cierre.
- Dar una seal.
- Hacer resumen y resolver dudas.
- Verifica comprensin de las indicaciones (solicitar retroalimentacin de lo explicado).
- Terminar de forma amistosa.
- Acordar el nuevo encuentro.
- Registrar la informacin obtenida.
Una entrevista puede terminar cuando:
-
Se han cumplido los objetivos.

La persona deja de colaborar.
Problemas de tiempo u otro.
Es necesario destacar que no se debe terminar bruscamente, especialmente cuando se ha
generado un clima emocional especial (positivo o negativo).
Durante la entrevista no podemos olvidar:

1. Saludar y se presentarse ante el paciente.
2. Mostrar mediante lenguaje no verbal gestos de acogida: mirar a los ojos e invitar a
sentarse a la persona.
3. Usar tono de voz adecuado (no gritar, ni susurrar).
4. Utilizar velocidad de fraseo para ser comprendido por la persona.
5. Explicar lo que realizar (objetivo de la entrevista).
6. Preguntar sobre cmo se ha sentido la persona con tratamiento indicado.
7. Explicar brevemente las dudas del paciente sobre su la enfermedad u otro.
43

1. Scharager, Judith ENTREVISTA, Metodologa de la Investigacin / Escuela de Psicologa,
Pontificia Universidad Catlica de Chile.
2. Kozier, Fundamentos de Enfermera, MacGrawHill, 7ma edicin, vol.1, 2005.
3. Tazn, Pilar, Enfermera S21, Relacin y Comunicacin, Difusin Avances de Enfermera, 2002.
4. http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_entrevista/
44


ANTROPOMETRA Y EXMEN FSICO GENERAL
- Identificar los componentes que involucra el examen fsico general.
- Realizar tcnica de examen fsico general.
- Realizar tcnica de peso y talla en adultos y lactantes.
- Aplicar frmula para el clculo de ndice Masa Corporal (IMC) en adulto y clasificarlo
segn resultado.
- Promover hbitos de vida saludable de acuerdo a resultados encontrados en el IMC.
Introduccin
La valoracin del estado de salud del paciente es un componente importante de la asistencia de
enfermera y tiene 2 aspectos:
1.- La historia clnica de enfermera.
2.- La exploracin fsica puede ser de 3 tipos:
- Una valoracin completa (por ejemplo: ingreso a un servicio hospitalario)
- La exploracin de un aparato o sistema orgnico (por ejemplo: aparato cardiovascular)
- La exploracin de una regin del cuerpo (por ejemplo: los pulmones)
La exploracin fsica completa del estado de salud puede hacerse empezando por la cabeza y
continuando sistemticamente hacia abajo, es decir, de la cabeza a los dedos de los pies. Sin
embargo, el procedimiento puede variar segn la edad de la persona, la gravedad de la enfermedad,
el tipo de examen si es general o segmentario.
En general el examen fsico o exploracin fsica es el procedimiento que realiza la enfermera (o),
durante la etapa de valoracin, con el fin de conocer o reconocer la existencia de necesidades
insatisfechas en el paciente, a travs de signos o datos objetivos que validen los sntomas referidos
por el paciente.
La valoracin del examen fsico debe hacerse de una forma sistemtica y eficiente y que exija el
menor nmero posible de cambios de posicin del paciente.
El examen fsico se inicia considerando la preparacin del ambiente. Es importante siempre recordar
que antes de iniciar el examen fsico, siempre se debe preocupar del entorno: La temperatura,
iluminacin, silencio y privacidad del lugar, adems de reunir los materiales necesarios: bandeja para
traslado del material, guantes, estetoscopio, entre otros.
45

Si no se realiz una entrevista previa, el examen fsico, debe comenzar con la identificacin del
paciente, se debe preguntar nombres y apellidos. El examen fsico comienza desde el momento en
que se saluda al paciente usando la tcnica de observacin.
Preparacin del paciente.
Siempre se le debe explicar el procedimiento al paciente, los pacientes tienen ansiedad en relacin
con lo que la enfermera (o) puede encontrar. Por tanto durante la exploracin fsica hay que
tranquilizarlos, explicndoles cuando y donde se har, por qu es importante y qu va a suceder. Se
explica al paciente que toda la informacin obtenida y documentada durante la valoracin es
confidencial de acuerdo a la ley de derechos y deberes de los pacientes.
Las exploraciones fsicas suelen ser indoloras, pero es importante
adelantado qu posiciones estn contraindicadas en un paciente en concreto.
determinar
por
Enfermera explicando al paciente el procedimiento, previo al examen fsico.
Consideraciones en la valoracin de la salud en el adulto:

- Hay que tener presente los cambios fisiolgicos normales en el
adulto.
- No debe olvidarse la rigidez de los msculos y articulaciones debida a la edad o a
antecedentes de ciruga ortopdica. Es posible que sea necesario modificar la posicin
habitual utilizada en la exploracin y valoracin.
- Solo debe exponerse las reas del cuerpo que se van a explorar para evitar el
enfriamiento.
- Hay que dejar tiempo suficiente para que el paciente responda a las preguntas y adopte las
posiciones que se le pidan.
- Hay que tener presente las diferencias culturales. El paciente puede querer que est
presente un miembro de su familia mientras se expone una zona a evaluar.
- Si el idioma del paciente es distinto del suyo propio, la enfermera (o) debe conseguir un
intrprete.
- Se les pregunta a los pacientes como quieren que se les trate.
46

En general se debe adaptar las tcnicas de valoracin a las alteraciones sensoriales, por
ejemplo, asegurndose que el paciente tiene a mano los lentes o audfonos.
Si el paciente es un anciano o una persona delicada, es deseable planificar varias sesiones de
valoracin para no cansarlo.
EXAMEN FISICO GENERAL

Consta de una observacin del aspecto general del paciente y su estado mental, la medicin
de las constantes vitales, peso y talla.
Muchos de los componentes de la revisin general, tales como la contextura corporal, la postura,
higiene y el estado mental, se valoran mientras se hace la anamnesis.
1. Aspecto y estado mental.
El aspecto general y la conducta de una persona deben valorarse segn su cultura, escolaridad,
nivel socioeconmico y sus circunstancias actuales. Por ejemplo, una persona que acaba de sufrir
una perdida personal puede tener el aspecto deprimido, expresin triste.
La edad, el sexo y la raza del paciente son otros factores que ayudan a interpretar las observaciones
que indican un mayor riesgo de cuadros conocidos.
1.1 Procedimiento de Observacin:
1.- Observar: color de la piel, expresin facial,
vestimenta, movilidad y empleo de ayudas para
caminar.
2.- Observar la forma en que se para o sienta en la
silla, cmo se quita la ropa y la postura que adopta.
3.- Observar y escuchar el patrn de lenguaje,
posible acento de idioma extranjero, problemas
respiratorios, etc.
4.- Determinar posibles dificultades de audicin y
problemas de visin.
5.- Describir estatura y constitucin fsica, estado
de nutricin, observando deformidades musculo
esquelticas.
6.- Verificar la forma en que se contacta visualmente
con el examinador, la orientacin, la alerta , si asiste
solo o acompaado.
Figura 2: Valoracin de biotipo
Figura 3: Valoracin de la postura
47

1.2.- Procedimiento de Examen Fsico General Adulto

Valoracin
1.- Presntese con nombre y cargo.
2.- Informe al paciente lo que va
hacer, porque es necesario y como
puede cooperar.
3.- Lavado de manos.
4.- Proporcionar intimidad al
paciente.
5.- Observar la proporcin del peso
en relacin con la edad, esto nos
permite identificar el estilo de vida
y de salud del paciente.
Datos normales
Facilita confianza del paciente.
Disminuye la ansiedad y facilita la
colaboracin del paciente.
Desviaciones de la
normalidad
Precaucin estndar.
Use biombo.
Ectomorfico, endomorfico,
mesomrfico (contextura fsica)
El peso-talla y el IMC: nos permite
evaluar el estado nutricional del
paciente.
Excesivamente grueso o
delgado.
6.- Observar la postura y la marcha

del paciente, la forma en que
permanece en bipedestacin,
sedestacin y al caminar.
Postura erecta y relajada,

movimientos coordinados.
Tenso, camina arrastrando los

pies, postura inclinada,
movimientos descoordinados,
temblores, uso bastones, etc.
7.- Observar la higiene general y el

cuidado personal del paciente,
relacionndolos con sus actividades
previas a la valoracin.
8.- Olfatear el olor del cuerpo y de
la respiracin en relacin con su
grado de actividad.
Limpio, pulcro.
Sucio, descuidado.
Sin olor corporal u olor mnimo

relacionado con el trabajo o el
ejercicio, respiracin sin olor.
Mal olor corporal, olor

amoniaco, respiracin con olor
acetona, respiracin ftida.
9.- Observar los signos de

sufrimiento que se manifiestan en
la postura o expresin facial.
No se observa sufrimiento.
Inclinacin hacia delante por

dolor abdominal, muecas de
dolor, fruncimiento del ceo o
dificultad respiratoria.
10.- Observar y registrar los signos

evidentes de salud o enfermedad,
por ejemplo, color de la piel o en la
respiracin.
Aspecto saludable.
Palidez, debilidad, lesiones.
11.- Observar la actitud del

paciente.
12.- Observar estado afectivo y de
nimo, valorando el grado de
adecuacin de sus respuestas.
Coopera, sigue las instrucciones.
Negativa, hostil.
Adecuado y atingente a la
situacin.
Inadecuado a la situacin.
48

13.- Observar lenguaje su fluidez y

ritmo, calidad (fortaleza, claridad,
inflexin) y a su organizacin
(coherencia del pensamiento,
generalizacin excesiva)
Inteligible, ritmo moderado, tono

e inflexin claros, asociacin de
pensamientos.
Ritmo rpido o lento;

demasiado fuerte o bajo, uso de
generalizaciones, ausencia de
asociaciones.
14.- Observar la pertinencia y

organizacin de sus pensamientos.
Secuencia lgica, tienen sentido,

son realistas.
Secuencia ilgica, fuga de

ideas, confusin, vaguedad.
15.- Inspeccione las caractersticas

generales de la piel.
Color, humedad, temperatura,

turgencia, edema(localizacin,
color, temperatura y forma)

del pelo.
de las uas.
19.- Registro clnico.
Uniformidad, cantidad, textura,

grasitud, infecciones.
Curvatura, ngulo, textura, color,
llene capilar.
Figura 4 y 5: Examen fsico general.
49

1.3 Antropometra: PESO Y TALLA.

La antropometra en el adulto es el sistema que permite determinar el peso y tamao de la
persona. Este control debiera realizarse en cualquier contexto de atencin profesional, intra y extra
hospitalario.
Peso: Es el procedimiento mediante el cual se determina el peso corporal de la persona en una balanza.
Valoracin:
- Evale el estado clnico del paciente para colaborar en el procedimiento.
- Evale el conocimiento del paciente y familia de su estado nutricional.
- Reconozca en el paciente las variaciones de su peso en relacin a la patologa, si corresponde.
Planeamiento y objetivos:
- Evaluar el estado nutricional de la persona al ingreso y durante la hospitalizacin.
- Determinar el peso exacto para la dosificacin de drogas, indicacin de alimentacin, de
medios de contraste y otros.
- Evaluar el aumento o disminucin de edema presentado en algunas patologas especficas
mediante el control diario del peso.
- Obtener un parmetro basal para control posterior.
PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos
2.- Lleve la pesa cerca del paciente. Identifquelo
verbalmente, leyendo en la ficha clnica
y/o brazalete de identificacin.
3.- Calibre la pesa o balanza y pngale el seguro
para fijarla.
4.- Explique al paciente el procedimiento a realizar.
Precauciones estndar
5.- Solicite y/o ayude al paciente a que se levante.

6.- Asegrese que est con camisa de dormir o ropa
liviana y sin zapatos.
El control de peso diario debe hacerse en ayunas,

siempre a la misma hora y con la misma ropa.
Si las condiciones lo permiten, disminuyen la
ansiedad y favorece la colaboracin.
Si las condiciones lo permiten.
La habitacin debe estar temperada, iluminada y
confortable.
7.- Coloque papel o toalla desechable sobre el rea

en que pisar el paciente.
Favoreciendo la comodidad e higiene del al

paciente.
8.- Solicite al paciente que se suba a la pesa sin

apoyarse en ninguna parte. Qutele el seguro a la
pesa.
Velar por la seguridad del paciente durante la

tcnica.
50

9.- Mueva la perilla que indica kilos y la perilla que

indica gramos, hasta que no haya oscilacin del
puntero, nivel respecto del puntero fijo (si
corresponde)
10.- Lea el peso exacto.
11.- Fije la balanza y baje al paciente de la pesa,
aydelo
a
acostarse
y
djelo cmodo,si corresponde.
12.- Lvese las manos.
13.- Limpie y lleve la pesa al lugar donde se guarda.
Confirme que el paciente se siente bien.
14.- Registre el peso, fecha, hora y nombre de la

persona responsable en formulario.
Observe las variaciones del peso del paciente.
Segn normas de IAAS de la institucin.
Talla: Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura en centmetros de una

persona en bipedestacin.
Valoracin:
- Valore el estado clnico del paciente para colaborar en el procedimiento.
- Evale el conocimiento del paciente y familia de su talla.
- Reconozca en el paciente las variaciones de su talla en relacin a la patologa y etapa del ciclo
vital que vive.
Planeamiento y objetivos:
- Conocer la talla de la persona.
- Determinar la talla exacta para calcular el ndice de masa corporal (IMC) para
evaluar estado nutricional.
Equipos:
Tallimetro.
PROCEDIMIENTO.
1.- Lavado de manos
Precauciones estndar
2.- Lleve al paciente cerca del tallimetro, si

sus condiciones lo permiten.
La habitacin destinada al estudio antropomtrico

debe ser temperada, iluminada y confortable.
3.- Explique al paciente el procedimiento a realizar

sealando la importancia de permanecer en la
posicin que se indique.
Disminuye la ansiedad y favorece la colaboracin.
4.- Asegrese que est con poca ropa y sin zapatos
Mantenga la privacidad de la persona y respete su

pudor.
51

5.- Coloque toalla de papel sobre el rea en que Favoreciendo la comodidad e higiene del paciente.
pisar la persona.
6.- El paciente debe apoyar los glteos y la parte
alta de la espalda en la talla vertical del tallimetro.
Velara por la seguridad del paciente durante el

procedimiento.
7.- Solicite y/o ayude al paciente que se pare con los

talones juntos y apoyados en el tope posterior del
tallimetro formando con el borde interno de los pies
en ngulo de 60 aproximadamente.
8.- El paciente debe apoyar la cabeza en la tabla La persona que realiza el procedimiento guarda
vertical del tallimetro, los glteos y la parte alta de una distancia respetuosa con el paciente.
la espalda y elevar el mentn, solicite que se
mantenga lo ms recto posible para facilitar la
extensin completa de la columna vertebral,
mirando un punto fijo al frente.
9.- Pida al paciente que realice una inspiracin
profunda sin levantar la planta de los pies y
manteniendo la posicin de la cabeza.
10.- Los brazos deben estar colgando libremente a
ambos lados del cuerpo con las palmas de las
manos hacia los muslos.
11.- Se desciende lentamente la plataforma Los instrumentos de medida se manipulan con la
horizontal del tallimetro hasta contactar con la mano derecha y se aplican con suavidad sobre la
cabeza de la persona, ejerciendo una presin para cabeza.
minimizar el efecto del pelo.
12.- Fije la plataforma del tallimetro, solicite a la

persona que se retire de la tabla de medicin y lea
los centmetros que marc.
13.- Aydelo a acostarse o a sentarse y djelo

cmodo.
14.- Ordene y guarde lo que corresponde.
16.- Registre la talla, fecha, hora y nombre de la
persona responsable en formulario de enfermera.
O en ficha electrnica segn la institucin.
52

Otras medidas antropomtricas bsicas para evaluar el estado nutricional y riesgo cardiovascular
(CV) son el:
1.4 Clculo del ndice de Masa Corporal (IMC)
El ndice de masa corporal (IMC), que relaciona el peso con la estatura al cuadrado, es una medida
confiable y vlida de medicin de masa corporal relativa en adultos y sirve para determinar
sobrepeso y obesidad.
Clasificacin del estado nutricional en adultos
IMC =
Peso (kg)
Estatura2 (mts)
Tabla 1: Clasificacin estado nutricional adultos
Un IMC elevado se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos para la salud. No obstante su
simpleza de clculo y utilidad, no da cuenta de la variacin en la distribucin de la grasa
corporal, que puede no corresponder a un mismo nivel de adiposidad o riesgos asociados a la
salud. La adiposidad central o visceral aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y
otras enfermedades en forma independiente de la obesidad. Para promover y mantener la
salud todos los adultos sanos de 18-64 aos deben realizar actividad fsica aerbica de
intensidad moderada a vigorosa, durante al menos 30 minutos, 5 das a la semana, o 20 minutos
de actividad fsica aerbica vigorosa durante al menos 3 das a la semana.
53

1. Kozier, Fundamentos de Enfermera, Mac Graw Hill, 7ma edicin, vol.1, 2008.
2. http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_examen/
3. Ministerio de Salud (2008). Gua Clnica Examen de Medicina Preventiva. Santiago, Chile: MINSAL.
4. Vial B et al, 2007. Procedimientos de enfermera mdico quirrgico. Santiago, Chile.
54

METODOLOGA TALLER SEMANA 5:

EXMEN FSICO SEGMENTARIO
- Identificar la secuencia y los componentes que involucra el examen fsico segmentario.
- Realizar secuencialmente tcnica de enfermera: inspeccin, auscultacin,
palpacin y percusin.
- Realizar registro de enfermera correspondiente al examen fsico segmentario.
- Interpretar hallazgos clnicos anormales pesquisados e intervenir como
profesional de enfermera.
Introduccin
El examen fsico segmentario al igual que el general, se inicia considerando la preparacin del
ambiente y su entorno:
Observar la temperatura.
Iluminacin, silencio y privacidad del lugar.
Reunir los materiales necesarios.
Si no se realiz una entrevista previa, debe comenzar con la identificacin del paciente antes de
iniciar el examen fsico. Preguntarle sus nombres y apellidos.
Consideraciones previas al examen fsico segmentario:
- Se recomienda seguir un orden de cfalo a podal (caudal) (Figura 1).
- La posicin que debe adoptar la persona para realizar el examen fsico segmentario es
posicin decbito dorsal.
- La superficie donde se va a realizar el examen fsico debe estar a una altura que resulte cmoda
para la persona y el examinador, adems de permitir la exploracin desde todos los ngulos.
- Preocuparse adems de mantener cubiertos aquellos segmentos que no estn siendo
examinados, velando as por el pudor de la persona que est desnuda.
- Al efectuar el examen segmentario se debe exponer adecuadamente la zona a explorar, el no
hacerlo, puede ocasionar perdidas de hallazgos fundamentales.
Figura 1: Valoracin cabeza a pies.
55

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.

1. Posicin: Decbito dorsal
La posicin que debe adoptar la persona para realizar el examen fsico, es posicin decbito dorsal.
Recuerde siempre, previo al inicio de la valoracin fsica, reunir todos los materiales necesarios y
lavado de manos de acuerdo a la norma existente en cada servicio.
Figura 2: Decbito dorsal.
1.1 Cabeza:
La valoracin fsica se inicia con el examen de la cabeza. Se observa la postura y alineamiento de la
cabeza respecto a la posicin en la que se encuentra la persona. La valoracin del crneo
se realiza con movimientos suaves, usando las tcnicas de observacin y palpacin superficial.
Siempre, en la valoracin de la cara, se observa la simetra comparando ambos lados. Se toma como
punto
para comparar el tabique de la nariz, dividiendo la cara en lado izquierdo y derecho. Las tcnicas
usadas son la observacin y la palpacin superficial.
1.2 Procedimiento de Examen Fsico Segmentario
ACTIVIDADES
1.- Inspeccione las caractersticas del crneo.
OBSERVACIONES
1. Palpar con movimientos rotativos los
diferentes huesos, evaluando su morfologa.
2. Desplazar suavemente el cuero cabelludo
sobre el crneo.
3. Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de
lesiones, descamacin, sensibilidad y presencia de
parsitos.
4. Inspeccionar el cabello, describiendo color,
textura, y distribucin.
56

2.- Inspeccione las caractersticas de la cara.
1. Observar simetra, color y presencia de

lesiones, manchas, lunares.
2. Inspeccionar presencia de movimientos,
"tic" y temblores.
3. Palpar arterias temporales, en
busca de engrosamientos.
Figura 4: Inspeccin de la cara.

3.- Inspeccione agudeza visual.
Recuerde preguntar por perdida de la visin,
uso de lentes, prtesis, diplopa, fotofobia,
visin de color, dolor.
1. Inspeccione prpados observando color, Ptosis,

edema, orzuelo, exoftalmia.
2. Observe movimientos oculares;
posicin y alineamiento.
3. Inspeccione conjuntivas observando
color, hidratacin, exudado y lesiones.
4. Inspeccione la esclertica observando
color, pigmentacin, vascularizacin.
5. Inspeccione las pupilas observando tamao,
simetra y reflejo y respuesta a la luz.
4.- Inspeccione agudeza auditiva.

Recuerde preguntar por el uso de
audfono, sensibilidad a los ruidos,
prdida auditiva, presencia de tinitus y
dolor.
1. Inspeccione forma, color, integridad y

salida de secrecin (color, cantidad,
consistencia, olor) del pabelln auricular.
2. Mediante el otoscopio, segn disponibilidad de
ste, inspeccione el odo medio e interno observando
color, inflamacin, secrecin, presencia de tapn u
objetos.
3. Consulte al usuario por presencia de vrtigo.
5.- Inspeccione nariz.

Al efectuar la evaluacin de la nariz,
observe el contorno del tabique nasal y la
simetra de la nariz.
1. Inspeccione la presencia de aleteo nasal.

2. Inspeccione la permeabilidad de fosas nasales.
3. Inspeccione la presencia de secreciones
(color, cantidad y consistencia)
57

6.- Inspeccione boca.

Preguntar por la presencia de dolor y
la capacidad para distinguir el gusto
de los alimentos, dulces, salados o
cidos.
Si la persona usa prtesis preguntar si
est ajustada y si puede morder con
facilidad.
7.- Inspeccione garganta.

En la evaluacin de la garganta, se usa
baja lengua con el fin de determinar la
presencia del reflejo nauseoso. Este se
introduce en la boca hasta la zona de la
orofaringe, evitando provocar nauseas o
vmitos.
8.- Inspeccione el cuello.
Para evaluar la amplitud del movimiento del
cuello, se pide a la persona que rote,
ascienda y baje la cabeza. Se debe observar
si la persona refiere o evidencia la presencia
de dolor o mayor sensibilidad frente a los
movimientos.
1. Inspeccione el olor, capacidad para hablar, tragar

morder.
2. Inspeccione los labios, lengua y encas,
observando color, hidratacin, edema,
inflamacin, lesiones y sangramiento.
3. Inspeccione la dentadura: nmero de dientes,
caries, estado del esmalte, sensibilidad al calor y
fro, prtesis y dolor
1. Evaluar caractersticas de la voz, tono,

ronquera o prdida de sta.
2. Inspeccionar glndulas salivales, observando
tamao, color, sensibilidad, secrecin y dolor.
1. Observar simetra de los msculos

esternocleidomastoideo y trapecios en
posicin anatmica e hiperextensin.
2. Observar pigmentacin, lesiones, masas,
pliegues, edema, describiendo localizacin,
forma y tamao.
3. Inspeccionar alineamiento de la trquea en
posicin anatmica e hiperextensin.
4. Inspeccionar cartidas y yugulares,
observando alineamiento y presencia de
dilataciones y durezas.
58

9.- Inspeccione la trquea.

Cuando se evala la trquea, es
importante realizar palpacin con
movimientos rotatorios suaves.
La mejor forma de palpar la glndula tiroides,
es pidindole a la persona que trague saliva,
de esta manera subir y bajar el cartlago
cricotiroideo.
1.- Palpar la trquea con un pulgar a cada lado,

para determinar su posicin en la lnea media.
2. Palpar los anillos cartilaginosos de la trquea,
en su porcin inferior.
Figura 12: Inspeccin del cuello por anterior.

10.- Inspeccione la glndula tiroides.
Los ganglios linfticos, no deben ser
palpables. Cuando su palpacin es positiva,
significa que estn aumentados de volumen,
lo que podra implicar la existencia de un
proceso inflamatorio o tumoral.
1.- Palpar la glndula tiroides, valorando tamao,

forma, simetra, sensibilidad, presencia de ndulos,
cicatrices.
2.- Palpar pulsos carotideos, valorando frecuencia,
ritmo, intensidad y presencia de soplos.
Figura 13: Inspeccin glndula tiroides.
59

11.- Inspeccin Tronco: Al concluir con la

valoracin de la cabeza se procede de acuerdo al
orden cfalo-caudal (podal) con la valoracin de
trax. En esta inspeccin se debe valorar las
caractersticas generales: tamao, simetra,
deformaciones, crpitos subcutneos. Recuerda
que si se trata de una mujer, se debe cuidar
mucho ms la privacidad.
1.- Inspeccionar caractersticas de la piel: color,

hidratacin, turgencia, cicatrices, erupciones, edema y
distribucin del vello.
2.- Palpar msculos torcicos y esquelticos evaluando
simetra, contracturas, abombamientos, depresiones y
frmitos subcutneos.
3.- Palpar trax anterior y dorsal a la altura de la 10
costilla, evaluando distensibilidad torcica y calidad del
frmito tctil.
Figura 14: Evaluacin de la turgencia.

En el caso de la mujer, luego de inspeccionar las
caractersticas de la piel, corresponde efectuar la
valoracin de las glndulas mamarias.
Al inspeccionar las mamas se debe observar
tamao, simetra, forma, color, cicatrices, masas
y posibles depresiones. Cabe sealar, que la
valoracin de las mamas incluye la palpacin
axilar.
1.- Observar caractersticas de los pezones: color, forma,

tamao, lesiones, cicatrices, glndulas supernumerarias,
inversin, sangrado, exudado (color, cantidad,
consistencia)
2.- Palpar la mama y pezones segn la tcnica de los
cuatro cuadrantes describiendo hallazgos de dolor,
presencia de masas y sus caractersticas (localizacin,
tamao, forma, movilidad y sensibilidad)
Figura 15: Evaluacin de las mamas.
Figura 16: Evaluacin de las mamas

Antes de efectuar la valoracin de corazn, se
recomienda desinfectar la campana del
fonendoscopio y entibiar la membrana del
diafragma.
1.- Inspeccionar pericardio en busca de latido visible,

cicatrices e implantacin de marcapaso.
2.- Palpar pericardio sintiendo movimientos cardiacos.
3.- Palpar el pex, identificando el punto de mxima
intensidad, su localizacin (5 espacio intercostal, lnea
media clavicular izquierda)
60

5. Auscultar los siguientes ruidos cardiacos:

Artico: 2 espacio intercostal borde esternal derecho.
Pulmonar: 2 espacio intercostal borde esternal
izquierdo.
Tricspide: 4 espacio intercostal, borde esternal
izquierdo.
Mitral: 5 espacio intercostal, lnea media clavicular.
12.- Inspeccin tronco: patrn respiratorio pulmones.
La valoracin de los pulmones, se inicia con la
evaluacin del patrn respiratorio; frecuencia
respiratoria, ritmo, profundidad y utilizacin de
Figura
17: Evaluacin
del corazn.
musculatura
accesoria.
Se recomienda
realizar el
examen pulmonar, con la persona en posicin
sentada, con la espalda descubierta. Para
auscultar los pulmones pdale a la persona que
respire pausadamente por la boca. Cuando la
persona respire profunda y continuamente, se
debe observarla atentamente ya que puede
marearse. Preguntarle cmo se siente.
13.- Inspeccin tronco: abdomen.

Previo a realizar el examen abdominal, se evala
el vaciamiento vesical para facilitar el examen. La
distencin vesical dificulta palpar adecuadamente
el abdomen de la persona. Si presenta dolor, se
debe dejar al final del examen ya que puede
provocar resistencia muscular lo que entorpecer
el resto del examen abdominal. En la valoracin
del abdomen se inicia evaluando la piel, con la
tcnica de observacin. Posteriormente
auscultacin, antes de usar el estetoscopio,
preocpate que se encuentre tibio.
1.- Realizar la auscultacin con simetra, durante las

fases de inspiracin y espiracin.
2.- Identificar ruidos pulmonares, tipo, localizacin,
intensidad, duracin y patrn de regularidad.
1.- Reconocer las 9 regiones topogrficas del abdomen.

2. Auscultar los ruidos abdominales en los cuatro
cuadrantes identificando tono, frecuencia e intensidad.
3. Inspeccionar la piel, identificando: color, hidratacin,
pigmentacin, lesiones, cicatrices, estras, distribucin
del vello, pulsaciones, peristaltismo visible, embarazo y
caractersticas del ombligo.
4. Entibiar las manos antes de percutir y palpar la regin
abdominal.
5. iniciar con una palpacin ligera, cubriendo las 9
regiones identificando resistencia muscular,
contracturas, localizacin, etc.
6.- Si existe dolor valorar: inicio, frecuencia, calidad,
sntomas asociados, vmitos, ultima ingesta (24 horas)
61

16.- Inspeccin tronco: extremidades

superiores e inferiores articulaciones:
Al concluir la valoracin de los brazos y de las
piernas, se debe efectuar la valoracin de las
articulaciones, msculos e irrigacin sangunea.
Recuerda que para evaluar simetra, movilidad y
musculatura, se usa la comparacin entre ambas
extremidades.
1.- Evaluar movilidad activa y pasiva, simetra, rigidez,

deformidad, masas, edema, crpitos y dolor.

superiores e inferiores msculos.
Evaluar simetra, tamao, forma, tono, debilidad,
calambres, espasmos y temblores.
superiores e inferiores irrigacin sangunea.
Evaluar irrigacin sangunea, observando llene
capilar palpando el pulso, presencia de vrices,
edema y flebitis.
19.- Inspeccin genitales femenino. Para efectuar
el examen de los genitales femeninos, es
recomendable la posicin de litotoma y siempre
usar guantes procedimiento. Para finalizar la
valoracin de genitales tanto en hombres como
en mujeres, se debe evaluar la cadena ganglionar,
ubicada en la zona inguinal.
1.- Observar distribucin del vello.

2.-Inspeccionar labios mayores y menores, cltoris,
meato urinario, introito vaginal y glndulas de bartolino,
valorando morfologa, color, exudados, olor, edema,
ulceraciones, ndulos, masas, sensibilidad y dolor.
3.-Palpar la cadena ganglionar inguinal valorando
tamao, sensibilidad y movilidad de los ganglios, la
presencia de ndulos y sensibilidad.
62

20.- Inspeccin genitales masculino.

La valoracin de los genitales masculinos, es en
posicin de litotoma o decbito dorsal.
El examen genital del hombre se inicia valorando el
pene, luego el escroto, los testculos y finalmente,
se valora la regin inguinal.
1.- Observar la distribucin del vello.

2.- Identificar presencia de prepucio, meato urinario y
glande, valorando color, morfologa, olor, exudado,
lesiones, y dolor.
3.-Palpar el cuerpo, valorando sensibilidad e
induraciones.
4.-Inspeccionar el escroto, valorando tamao, color,
edema, ulceraciones, abscesos, quistes.
5.-Palpar la bolsa escrotal y testculos, valorando
tamao y forma testicular, presencia de ndulos,
sensibilidad o dolor.
6.- Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal.
7.- Pedir a la persona que puje como para defecar y luego
palpar la zona del conducto inguinal.
8.- Continuar la inspeccin introduciendo el dedo ndice
desde la parte inferior del escroto hacia arriba, siguiendo
el trayecto del conducto deferente hacia el anillo
inguinal externo, al mismo tiempo que le pide a la
persona que tosa.
9.-Palpar la cadena ganglionar inguinal, valorando
tamao, sensibilidad y movilidad de los ganglios,
presencia de ndulos y sensibilidad.
21.- Inspeccin ano y recto.

Para realizar la valoracin del recto, debes
pedirle a la persona que adopte la posicin de
Sims o litotoma.
Esta valoracin se inicia con el examen del esfnter
anal.
Recuerda que debes protegerte con guantes de
procedimiento, siempre que entre en contacto
con mucosa. El patrn de eliminacin se evala
posteriormente.
1.-Observar presencia de esfnter anal, valorando

tamao, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices,
lesiones, salida de secrecin, hemorroides, erupciones,
masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
2.-Evaluar patrn de eliminacin intestinal: cantidad,
frecuencia, color, consistencia, olor y constituyentes de
las deposiciones (sangre, moco, pus, cuerpos extraos,
parsitos)
22.- Eliminar y ordenar el material.

24.- Registrar el examen fsico segmentario en
ficha clnica.
Precauciones estndar.
Referencia Bibliogrfica
1. Kozier, Fundamentos de Enfermera, Mac Graw Hill, 7ma edicin, vol.1, 2008.
2. http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_examen/
63


HIGIENE DE MANOS POSTURA Y RETIRO DE GUANTES ESTRILES
Objetivos de Aprendizaje del Taller:
- Realizar tcnica lavado de manos clnico.
- Identificar las caractersticas de los guantes estriles: indemnidad, fecha
vencimiento, tamaos, tipo de material, entre otros.
- Realizar tcnica de postura y retiro de guantes estriles a lo menos 3 veces.
- Eliminar posterior al uso, los guantes estriles en basureros de desechos asimilables o
desechos especiales segn corresponda.
Introduccin.
Las infecciones asociadas a la atencin de salud (IAAS) corresponden a todo proceso infeccioso
general o localizado que ocurre como consecuencia de la atencin de salud y que no estaba
presente ni incubndose al momento de hospitalizarse. Esta es una denominacin ms adecuada ya
que incluye la atencin ambulatoria y las infecciones detectadas despus del alta.
Situacin en Chile
- La medida ms costo efectiva y con mayor evidencia mdica en prevencin de Infecciones
- Intrahospitalarias es la higiene de manos pero su adherencia no supera el 30-40%.
- En un ao se presentan alrededor de 70.000 IAAS (Infecciones Asociadas a la Atencin Salud)
- El costo aproximado para el pas es de US$ 70.000.000
- Alrededor de 6.000 personas al ao fallecen por IAAS (Infecciones Asociadas a la Atencin
Salud)
- Las IAAS ms frecuentes en nios son las diarreas y en los adultos las infecciones urinarias
asociadas a catter urinario permanente.
Las manos son el vehculo ms importante en la transmisin de microorganismos en la atencin en
salud a travs de la mano portacin, por este motivo es esencial que se tenga presente que el lavado
de manos es la accin ms efectiva para prevenir y controlar las Infecciones Asociadas a la Atencin
en Salud (IAAS)
La higiene de manos tiene por objetivo eliminar la flora bacteriana de las manos ya sea por accin
mecnica o destruccin de las clulas.
En la actualidad el MINSAL menciona que la higienizacin de manos se puede realizar de dos
formas, lavado de manos con agua y jabn o la aplicacin de soluciones de alcohol gel. Ambas
formas de higienizacin sern tratadas en la presente gua.
64

Higiene de manos:
La higienizacin de manos son los procedimientos que se efectan para eliminar por medios
mecnicos y qumicos, la microbiota transitoria y reducir la microbiota comensal.
Se reconocen distintos tipos de higiene de manos, estos son el lavado de manos corriente o de
higiene comn, lavado de manos clnico, higienizacin de las manos con alcohol gel y lavado de
manos quirrgico.
Lavado de Manos Clnico
Es la limpieza de las manos por medio del arrastre mecnico, que se requiere de una duracin de 40
60 segundos para ser efectiva.
Objetivos:
- Eliminar la flora microbiana transitoria y disminuir la flora microbiana permanente normal
de la piel.
- Prevenir la diseminacin de microorganismos va mano portadora.
- Proteger al personal de salud en el contacto directo con fluidos corporales de alto y bajo riesgo.
Requisito del lugar:
El lugar donde se realiza el lavado clnico de manos debe ser un rea limpia y debe contar con un
lavamanos con agua corriente, toalla de papel desechable y un basureo con tapa de pedal para
eliminar los desechos.
Observaciones:
- Antes del lavado se deben retirar todas las joyas, mantener uas cortas y sin esmalte.
- El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.
- Uso de toalla desechable de papel es el ideal.
Cundo lavarse las manos?
El lavado clnico de manos se debe realizar:
1. Al comienzo de la jornada de trabajo.
2. Antes del contacto con el paciente.
3. Antes de manipular un dispositivo invasivo.
4. Despus de entrar en contacto con lquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no
intacta o vendajes de heridas.
5. Durante la atencin del paciente, si va a cambiar de sitio de manipulacin de uno ms
contaminado a uno menos contaminado.
6. Despus del contacto con el paciente.
7. Posterior al contacto con objetos localizados en la habitacin del paciente.
65

Figura 1: Los 5 momentos del lavado de manos.
La aplicacin prctica de los Cinco momentos para la higiene de manos

La necesidad de efectuar la higiene de las manos est estrechamente ligada a las
actividades de los profesionales sanitarios en el espacio fsico que rodea a cada usuario. Si lo
consideramos en relacin a un solo usuario, el entorno en que se realiza la asistencia puede
dividirse en dos reas espaciales virtuales, la zona del usuario y el rea de asistencia, ilustradas en
la Figura 2.
Figura 2: reas del paciente y de asistencia.
66

Procedimiento lavado clnico de manos

Actividades
1.- Mantener uas cortas, limpias y sin esmalte,
retrese anillos, reloj y joyas.
Observaciones
Hay mayor proliferacin bacteriana en manos con
joyas.
2.- Descbrase los brazos hasta el codo.

rea de seguridad.
3.- Ubquese en posicin cmoda frente al El cumplimiento de la mecnica corporal apropiada
lavamanos, sin tocarlo con el cuerpo
reduce la tensin en msculos del dorso y piernas.
Abra la llave del agua sin tocar el lavamanos y
regule la temperatura del agua. Mantenga las
manos sobre el nivel de los codos durante todo el
procedimiento.
4.- Mjese las manos con agua antes de aplicar
jabn.
El agua tibia quita menos sustancia grasa protectora

que el agua caliente o fra.
5.- Aplique abundante jabn.
El dispensador de jabn debe vaciarse por completo.
6.- Frote sus manos palma con palma,

formando espuma.
El frotar las manos y formar espuma activa el

jabn y facilita la remocin de las bacterias adheridas
a la superficie de la piel
7.- Frote la palma con el dorso de la mano

contraria y entrecruce los dedos, repita frotando la
palma faltante en el dorso contrario.
8.- Frote los dedos entrecruzndolos o puede
frotar dedo por dedo envolvindolo con la mano
contraria.
9.- Frote las yemas de su mano con las yemas de
su mano contraria.
10.- Frote el pulgar dentro de la palma contraria
con movimientos rotatorios y viceversa.
11.- Frote de manera rotatoria las uas en la palma
de la mano contraria y viceversa.
67

12.- Finalice el lavado friccionando ambas

muecas, y no retorne hacia distal. En algunos
servicios el lavado clnico lo realizan hasta el tercio
medio del antebrazo (consulte el protocolo de su
institucin).
13.- El tiempo de lavado depende de la
normativa de cada institucin: Entre 40-60
segundos.
14.- Enjugue sus manos con suficiente agua
dejan escurrir el agua desde la punta de los dedos
hasta los antebrazos sin regresar, esto puede ser
vertical u horizontal, si trasgrede la tcnica (toca el
lavamanos o la llave) tiene que repetirla.
15.- Squese bien con toalla de papel desechable
desde la punta de los dedos hacia la mueca, sin
volver atrs.
16.- Puede cerrar la llave con el papel usado al
trmino del secado antes de eliminarla o con el
codo.
17. Deseche la toalla en el receptculo con
tapa de pedal.
68

Higienizacin de manos con alcohol gel (Higiene en seco de manos)

La higiene de manos con alcohol gel tiene por objetivo al igual que el lavado clnico de manos
reducir la carga de microorganismos transitorios de las manos, segn estudios si el
procedimiento se realiza correctamente tiene la misma efectividad que un lavado clnico de
manos con agua y jabn.
La higiene de manos con alcohol gel podemos realizarla cuando:
Las manos se encuentran limpias, sin suciedad o material orgnica visible (sangre)
Antispticos a utilizar: soluciones a base de alcohol (alcohol gel) que es una preparacin
especialmente diseada para ser aplicada en las manos con el fin de reducir la cantidad de
microorganismos viables presentes en ellas.
Procedimiento de higiene en seco de manos
a. Aplicar una dosis del antisptico, alcohol gel sobre las manos visiblemente limpias, es decir
libre de sangre o fluidos corporales.
b. Friccione y frote sus manos durante 20 30 segundos. Espere que absorba todo el producto.
c. No enjuague sus manos despus de aplicar el alcohol gel, este tipos de soluciones debe
secarse en las manos, para lograr el efecto deseado.
d. Lvese las manos con agua corriente y jabn antisptico cada vez que estas se contaminen
con sangre y secreciones corporales.
Ventajas de las soluciones de alcohol para higiene en seco de manos
Requiere menos tiempo.
Son ms accesibles que los lavamanos, ya que solo requieren de un dispositivo.
RESUMEN:
- La higienizacin de manos es la forma ms eficaz para evitar la propagacin de las infecciones.
- Existen distintas formas de higienizar las manos las cuales dependiendo del objetivo
son todas efectivas.
- El lavado clnico de manos con agua y jabn se realiza al comenzar la jornada, el trmino de
esta, y cuando observamos las manos visiblemente sucias.
- La higienizacin con alcohol gel se realiza cuando se observan las manos visiblemente limpias y
por 3 a 4 veces, posteriormente se recomienda el lavado de manos con agua y jabn.
69

POSTURA Y RETIRO DE GUANTES ESTRILES

Los guantes estriles pueden colocarse por el mtodo abierto o cerrado. El mtodo abierto es el
ms usado fuera del quirfano ya que el mtodo cerrado exige que el personal de enfermera lleve
un delantal estril. Los guantes se llevan durante muchas intervenciones como para mantener la
esterilidad de los equipos o ante procedimientos invasivos.
Los guantes estriles se empaquetan con una vuelta de unos 5 cms y con las palmas mirando
hacia arriba cuando se abre el envoltorio. El paquete suele indicar el tamao del guante (por
ejemplo; tamao 6 o 71/2). Se dispone de guantes estriles de ltex o sin ltex (nitrilo o vinilo) para
proteger al personal de enfermera del contacto con sangre y lquidos corporales. El ltex y el nitrilo
son ms flexibles que el vinilo, se amoldan a la mano del personal de salud, permite la libertad de
movimientos y tienen la caracterstica aadida de volver a sellarse ante pequeas punciones. Por
tanto se debe considerar llevar guantes de ltex o nitrilo cuando se realicen tareas que:
Exijan flexibilidad.
Sobrecarguen el material (girar llaves de paso, manejar instrumentos afilados)
Exista riesgo alto de exposicin a microorganismos patgenos.
Los guantes de vinilo deben elegirse para tareas en que no se prevea ningn estrs del guante,
requieran poca precisin y haya mnimo riesgo de exposicin a microorganismos patgenos.
Se debe escoger la talla de guantes adecuados; el guante no debe quedar tan tenso como para
que se desgarre fcilmente, pero s lo bastante cmodo para poder manipular los objetos con
facilidad.
Objetivos del uso de guantes estriles:
Permitir que el profesional de enfermera manipule o toque objetos estriles
libremente sin contaminarlos.
Evitar la transmisin de microorganismos potencialmente infecciosos de las manos del
profesional de enfermera a los pacientes con alto riesgo de infeccin.
Valoracin para el uso de guantes estriles:
Revisar historia del paciente e indicacin mdica para saber exactamente qu procedimiento
requiere guantes estriles.
Verifique la historia del paciente y pregntele si sufre alergia al ltex.
70

Procedimiento postura de guantes estriles

ACTIVIDADES
1. Lavado de manos.
2. Verificar la esterilidad e indemnidad del
paquete de guantes.
3. Abra el envoltorio externo del paquete,
separando cuidadosamente ambos lados y luego
elimnelo.
OBSERVACIONES
Precaucin universal.
Esto evita que el paquete de guantes
interior se abra accidentalmente y toque
objetos contaminados.
4. Extraiga el envoltorio interno y colquelo en una Un objeto estril que se mantenga por
superficie plana, limpia y seca por encima de la debajo de la cintura est contaminado.
cintura en que se pueda abrir el paquete.
Cualquier humedad de la superficie puede
contaminar los guantes.
5.
Abra el envoltorio interno manteniendo los La superficie interna del paquete de
guantes dentro de la superficie interna del envoltorio guantes es estril. Los guantes vienen
y sin que los dedos toquen la superficie interna. Los doblados al puo para facilitar que se
guantes se encontrarn doblados al puo y con las pongan sin contaminarlos. La superficie
palmas hacia arriba.
interna, prxima a los guantes estriles,
debe
permanecer adecuada
estril.
6. Identifique el guante derecho e izquierdo. Se
La identificacin
de los guantes
sugiere poner primero el guante de la mano
dominante.
evita la contaminacin debida a un

ajuste inadecuado. Al poner primero el
guante de la mano dominante se mejora la
destreza.
3: Apertura
de guantes.
7. En forma de pinza con el pulgar, dedo ndice y El bordeFigura
interno
del guante
se apoyar
medio de la mano no dominante, agarre el borde del directamente sobre la piel y, por tanto, no
puo doblado, tocando solamente la superficie estril.
interna del guante.
Figura 4: Colocacin mano dominante.
71

8. Tire cuidadosamente del guante sobre la mano, Si la superficie externa del guante toca la
levantndolo por el puo y asegurndose que mano o la mueca, queda contaminada.
no se
enrolla o dobla. Introduzca la mano dominante
dentro del guante y empuje. Controle que el pulgar y
los dedos entren en los espacios para cada dedo del
guante.
Figura 5: Colocacin mano dominante.
9. En forma de pala con la mano ya enguantada, El puo protege los dedos enguantados. Si
deslice los dedos por debajo del puo del segundo estril toca a estril se evita la
guante. Se debe tocar el segundo guante nicamente contaminacin del guante.
con el otro guante esterilizado.
Figura 6: Colocacin mano no dominante.
10. Tire cuidadosamente del segundo guante. El contacto de la mano enguantada

Mantenga el pulgar de la primera mano enguantada con la mano descubierta provoca una
lo ms alejado posible de la palma.
contaminacin.
Figura 7: Colocacin mano no dominante.
11. Ajuste cada guante de modo que se acoplen Garantiza un ajuste sobre los dedos
bien y tire cuidadosamente de los puos deslizando
los dedos por debajo de ellos.
Figura 8: Ajuste de los dedos.

NOTA:
Si no tiene el primer guante bien puesto, espere a
que se ponga el otro guante para ajustarlo.
Entonces, se puede ajustar la parte esterilizada de
un guante con los dedos esterilizados del otro.
72

Figura 9: Secuencia colocacin de guantes.

Procedimiento retiro de guantes estriles.
ACTIVIDADES
1. Tome el exterior de un puo con la otra mano
enguantada, evitando tocar la mueca.
OBSERVACIONES
Minimiza la contaminacin de la piel subyacente.
Figura 10: Retiro de guantes.

2. Tire el guante hacia fuera volvindolo al revs. La parte exterior del guante no toca la superficie de
Elimnelo en un recipiente o tambin puede ser la piel.
cogido con la mano que an est enguantada.
3. Con los dedos de la mano desnuda y el pulgar
metido dentro del puo del guante que queda, tire
de l hacia fuera volvindolo al revs. Elimnelo en
un recipiente.
NOTA:
Mientras se va quitando los guantes, no
deje que el exterior de los guantes le toque
la piel, porque la superficie exterior se
habr contaminado de sangre y otros
lquidos corporales.
No deje tampoco que los guantes salten de
golpe
al
quitrselos,
porque
tal
movimiento puede causar que las
sustancias contaminantes les salpiquen los
ojos, la boca, la piel o a otras personas
alrededor suyo.
Antes de tocar cualquier otra cosa, qutese
los guantes ya utilizados y realice un
lavado de manos.
Figura 11: Retiro de guantes.

Consideraciones:
Es posible que los guantes quirrgicos esterilizados
se contaminen:
Al tocar el exterior de un guante esterilizado con
una mano que no lleve guante puesto.
Al tocar cualquier cosa no esterilizada mientras se
lleven los guantes - incluidas la cara o la ropa que
quede fuera del campo esterilizado.
Al romperse o pincharse el guante.
Al bajar por debajo del nivel de la cintura las manos
que tengan los guantes puestos.
Si a Ud. se le contaminan los guantes:
Deje de hacer lo que est haciendo.
Aprtese del campo esterilizado.
73

No es necesario registrar o informar

sobre este procedimiento.
Qutese el guante contaminado.

Si tiene las manos sucias de sangre o de otra
materia, hgase el lavado clnico y pngase
nuevos guantes. Si no las tiene sucias, pngase
un nuevo guante sin contaminar el otro guante
esterilizado.
74

Referencias Bibliogrficas.
1. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Gua de aplicacin de la estrategia multimodal de la
OMS para la mejora de la higiene de las manos, 2009 de la traduccin, Ministerio de Sanidad,
Poltica Social e Igualdad, 2010 NIPO: 860-11-175.
2. Diplomado de IAAS, Pontifica Universidad Catlica. Lectura 4 tcnica asptica profesora Silvia
Barrios Araya.
3. Potter Perry. Fundamentos de enfermera Volumen 1 capitulo 33 pginas 851 901 5 edicin
editorial Mosby.
4. Precauciones estndares para el control de infecciones en la atencin en salud y
algunas consideraciones sobre aislamientos de pacientes, circular N 9, Santiago 13 de marzo
2013. MINSAL.
5. Kozier y Erb. Fundamentos de Enfermera Conceptos, proceso y prctica. 8va edicin. Volumen
I. Editorial PEARSON Prentice Hall. Espaa. Ao 2008.
75

GUIA DE APRENDIZAJE SEMANA 7

MANEJO DE REAS CLNICAS - MATERIAL ESTRIL y CURACION SIMPLE
- Identificar las diferentes reas de un servicio asociado a la atencin en salud.
- Sealar las caractersticas de las reas limpia, y sucia y que actividades se pueden realizar
en cada una de ellas.
- Seleccionar y ubicar los materiales e insumos en cada una de las reas
fundamentndolos.
- Distribuir material estril dentro de un campo estril.
- Ejecutar la eliminacin insumos sin riesgo biolgico y con riesgo biolgico segn
corresponda utilizando EPP (Elementos de Proteccin Personal de acuerdo a
exposicin).
Introduccin
Las infecciones asociadas a la atencin de salud (IAAS), son una causa importante de muerte en
todo el mundo. El control de la diseminacin de los microorganismos y la proteccin de las
personas frente a las enfermedades e infecciones trasmisibles se realizan a nivel internacional,
nacional, estatal, comunitario e individual. La Organizacin Mundial de la Salud es el principal
organismo regulador a nivel internacional, lo anteriormente mencionado genera un gran impacto en
nuestros servicios clnicos por lo que en nuestro pas se hace necesario normar el manejo de reas
considerando que el ambiente hospitalario o de atencin en salud puede estar contaminado con
una gran variedad de microorganismos. Todo esfuerzo por mantener un ambiente no contaminado
sera intil si no se tuviera presente la primera regla bsica de respetar las reas limpias y sucias.
La trasgresin de principios que rigen estas reas, ocasionan un riesgo para la adecuada realizacin
de los diferentes procedimientos y tcnicas. Por estos motivos los servicios deben contar con
recintos especialmente diseados para este fin, puesto que la realizacin de estas actividades en
reas no habilitadas, pueden constituir fuentes de contaminacin ambiental y riesgos de
infecciones para los pacientes.
La planta fsica de los servicios clnicos debe ser diseada de forma que facilite la ejecucin
de las actividades propias entre las cuales se encuentran orientadas a prevenir las infecciones. Los
procedimientos de atencin directa de pacientes requieren de una preparacin previa que
consiste en juntar el material necesario o realizar un procedimiento previo. Por este motivo los
servicios deben contar con recintos especialmente diseados para ese fin, como la clnica de
enfermera, puesto que la realizacin de estas actividades en reas clnicas (salas de
hospitalizacin), obstaculiza la atencin y pueden constituir fuentes de contaminacin. Adems en
76

los servicios debe existir un rea destinada a procedimientos de tipo administrativo, como la
estacin de enfermera. Es importante que estos dos sitios no compartan un recinto fsico comn
puesto que la naturaleza de las actividades es distinta y el realizarlas en el mismo lugar puede influir
en el quiebre de tcnicas o dificultar algunos procedimientos.
Figura 1: Cadena de transmisin de la infeccin.
reas de los servicios clnicos

La clnica de enfermera es un recinto fsico destinado
a la preparacin de procedimientos y almacenamiento
de material. Debe contar con rea limpia y sucia
fsicamente separadas e identificadas, debe estar
ubicado en un sitio accesible y con comunicacin
expedita a las reas de hospitalizacin, debe contar con
iluminacin de preferencia natural y suficiente para
efectuar con facilidad los procedimientos. La luz
artificial debe ser uniforme, el mobiliario debe ser de
superficies lisas y lavables, con puertas. Las vitrinas
deben ser de material lavable inoxidable, los muros,
cielos y pisos deben ser lisos, estar en buenas
condiciones y ser lavables.
Figura 2: Clnica de enfermera.
77

El rea limpia es un lugar destinado a la preparacin de

procedimientos y almacenamiento de material estril o
limpio.
El rea sucia es un lugar destinado a la limpieza o

prelavado del material y almacenamiento transitorio
de material sucio derivados de la atencin de pacientes.
La estacin de enfermera es un lugar destinado a

procedimientos
de
tipo
administrativo
y
almacenamiento de formularios o artculos de oficina en
general.
Objetivos para establecer reas:

a. Contribuir a una mejor organizacin de los servicios clnicos.
b. Facilitar las actividades con el buen uso de clnicas y estaciones de enfermera.
c. Facilitar las actividades en las reas administrativas y as prevenir y controlar infecciones
asociadas a la atencin de salud en pacientes y funcionarios.
Caractersticas del rea clnica de enfermera
rea Limpia
rea Sucia
1.- Debe estar sealada por cartel visible

rea Limpia
1.- Debe estar sealada por cartel visible

rea Sucia
2.- Contener estantes cerrados para

almacenar medicamentos y material estril o
limpio.
3.- Tener mesones para preparar los
diferentes procedimientos.
4.- Contar con lavamanos con jabn y
toalla desechable.
2.- Contener estantes o repisas abiertas

para almacenar transitoriamente material sucio.
3.- Tener mesones para depositar material sucio.
4.- Contar con lavamanos con jabn y
toalla desechable.
78

5.- Contar con lavadero para prelavado del

material sucio.
5.- Tener basurero para desechos como: toalla 6.- Tener basurero con bolsa plstica para
desechable para el lavado de manos, envases residuos slidos y recipiente resistente a
de medicamentos, etc.
punciones para material cortopunzante.
6.- El mobiliario debe ser lavado y desinfectado 7.- El mobiliario debe ser lavado y desinfectado
con producto qumico segn norma de cada con producto qumico segn norma de cada
servicio al menos una vez por semana.
servicio cada vez que sea utilizado.
7.- Los mesones para preparar los
medicamentos deben lavarse y desinfectarse
con producto qumico segn norma de cada
servicio al menos una vez al da y cada vez que
haya suciedad visible.
8.- Los mesones deben ser lavados y

desinfectados con producto qumico segn
norma de cada servicio cada vez que sean
usados.
8.- El lavamanos debe lavarse y desinfectarse

con producto qumico segn norma de cada
servicio al menos 3 veces al da y cada vez que
sea necesario.
9.- El lavadero y lavamanos debe ser lavado y

desinfectado con producto qumico segn
norma de cada servicio al menos 3 veces al da
y cada vez que sea necesario.
9.- El personal que prepara procedimientos

debe lavarse las manos antes y despus de
realizarlos.
10.- La persona que efecte prelavado del

material debe hacerlo con guantes domsticos,
pechera desechable y lavarse las manos al
finalizar el procedimiento.
Actividades a realizar en reas de la clnica de enfermera

rea Limpia
1.- Lavado de manos
2.- Preparacin de medicamentos
3.- Almacenar medicamentos
4.- Almacenar material estril o limpio
5.- Eliminar desechos no contaminados
(toalla desechable, papeles, etc.)
-
rea Sucia
1.- Pre lavar material previo envo a esterilizacin.
2.- Almacenar transitoriamente material sucio.
3.- Dejar transitoriamente muestras de exmenes.
4.- Eliminar desechos y material cortopunzante.
No debe utilizarse para actividades administrativas como confeccin y mantencin de

tarjetero, fichas clnicas o de enfermera.
No debe utilizarse para comer o dormir.
No debe lavarse vajilla, tiles personales de pacientes y personal.
No debe utilizarse para almacenar tiles personales del personal.
No utilizar como bodega de insumos, tiles de aseo, formularios y material.
79

Estacin de enfermera o rea administrativa

Caractersticas del rea administrativa
Actividades a realizar en rea administrativa
1.- Puede disponer de un lugar fsico especial o

formar parte de otra rea. Tambin puede estar
ubicada en un sitio de transito como pasillos
amplios.
Evolucin de fichas clnicas.

Evolucin y registros de enfermera.
Revisin de tarjeteros.
Almacenamiento de fichas clnicas de
pacientes hospitalizados.
2.- El rea administrativa o estacin de

enfermera es la dependencia destinada a
distintas labores administrativas y vigilancia de
los pacientes, debe permitir la visualizacin y el
acceso fcil a los pacientes.
Almacenamiento de registros de
enfermera de pacientes hospitalizados
Almacenamiento de formularios y
artculos de oficina para la atencin de los
pacientes
3.- Se destina solo a procedimientos de tipo

administrativo tales como mantencin o
preparacin de tarjetero, fichas clnicas o
registros de enfermera.
Mantencin hoja estado de pacientes
4.- En este sitio solo se deben almacenar

formularios o artculos de oficina en general y
no para almacenar elementos de uso clnico,
alimentos, bebidas, entre otros.
Ubicacin fsica de citfonos y

telfonos, computadores y monitores
No debe utilizarse para comer, ni dormir.

No debe mantenerse grandes stock de insumos.
No debe utilizarse para guardar insumos o artculos personales.
80

Uso de Equipos Proteccin Personal (EPP) y precauciones estndar.

En 1996, los CDCs y el HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee)
reformularon las guas de 1983, considerando esta vez dos niveles de precauciones: aqullas
destinadas a cualquier paciente (precauciones estndar), y aqullas orientadas en el cuidado de
pacientes con infeccin o colonizacin conocida o sospechada. Las precauciones estndar
combinaban las precauciones universales (cuyo objetivo ha sido la prevencin del contagio de
infecciones de transmisin sangunea en el personal sanitario) con el sistema de aislamiento de
sustancias corporales (cuyo objetivo era prevenir la transmisin de patgenos entre pacientes a
travs de fluidos o a travs de piel no indemne y mucosas).
Durante este perodo, las recomendaciones incluan sin desmedro del lavado de manos como eje
principal el uso de equipo de proteccin personal (EPP) cuando existe riesgo de contacto con
fluidos corporales mediante salpicaduras o aerosoles, adems del uso de guantes, y haciendo
referencia tambin al manejo de equipamiento utilizado en la atencin directa a pacientes, al
manejo de desechos biolgicos, y a la limpieza de superficies de trabajo, en lo que respecta al
manejo ambiental.
La gua ms actualizada (2007) de los CDCs contiene cuatro cambios especficos en la terminologa
referida en la gua de 1996. El trmino infeccin nosocomial (infeccin intrahospitalaria o IIH)
haca alusin nicamente a las infecciones adquiridas en hospitales, por lo cual se modific por el
de infeccin asociada a la atencin en salud o IAAS (en ingls, HAI, healthcare-associated
infection), y que se usa para referirse a las infecciones asociadas a cualquier establecimiento
donde se brinda atencin sanitaria, como hogares de larga estada y home care, consultorios,
hospitales, etc.
Actualmente, se describe dos tipos de precauciones asociadas a la atencin
de salud:
1. Precauciones Estndar: aqullas diseadas para el cuidado de todos los pacientes en el
hospital, independiente de su diagnstico o de que exista sospecha de estado infeccioso.
2. Precauciones Basadas en la Transmisin o Adicionales (aislamiento propiamente tal). En
aquellos pacientes conocidos o sospechosos de estar infectados o colonizados con patgenos
epidemiolgicamente importantes, y que pueden ser trasmitidos por el aire, gotitas o por
contacto con piel o superficie contaminada, se requerir de precauciones adicionales a las
estndar. [Se vern con mayor detalle PAE II]
81

PRECAUCIONES ESTNDAR
Las precauciones estndar deben ser aplicadas a todos los pacientes, independientemente de
su diagnstico, y con o sin agente etiolgico conocido, al llevar a cabo procedimientos que
puedan incluir el contacto con sangre, lquidos corporales, secreciones (excepto sudor),
excreciones, prdida de continuidad de piel y/o mucosas, o con cualquier objeto visualmente
contaminado con estas sustancias. Deben ser aplicadas por todos los trabajadores de la salud y
en todos los entornos sanitarios. Corresponden a medidas generales encaminadas a minimizar
la diseminacin de la infeccin.
Figura 6: Higiene de manos y uso de EPP basado en evaluacin de riesgos (Fuente: OPS).
Los principios bsicos de las precauciones estndar incluyen la higiene de manos y el uso de EPP en
base a la evaluacin de riesgos [ver tabla]:
Higiene de manos
Uso de guantes: en base a la evaluacin de riesgos
Uso de bata: en base a la evaluacin de riesgos
Proteccin facial (ojos, nariz, boca): en base a la evaluacin de riesgos
Higiene respiratoria/etiqueta de la tos
Limpieza y desinfeccin ambiental
Limpieza y desinfeccin del equipo de asistencia al usuario
Eliminacin de desechos
Prevencin de accidentes cortopunzantes
Higiene de manos. Puntos importantes:
- Incluye el lavado de manos clnico o quirrgico, y el uso de gel en base alcohlica sin
enjuague (este ltimo, slo si las manos no estn visiblemente sucias)
- Siempre efectuar antes y despus de la atencin directa a un paciente.
- Realizar entre contactos de pacientes.
- Realizar inmediatamente despus del retiro del EPP.
- Considerar lavado de manos clnico despus de cuatro veces utilizado el alcohol gel.
- Considerar lavado de manos clnico (y no el uso de alcohol gel) al iniciar la jornada de trabajo,
despus de retirase guantes, y si se sospecha contacto con fluidos corporales
82

Higiene respiratoria y etiqueta de la tos: diseada para prevenir la transmisin de todas la

infecciones respiratorias, y debe ser aplicada a toda persona (pacientes, visitas y
trabajadores de la salud) que presenten signos o sntomas respiratorios. Incluye:
- Cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar (de preferencia, utilizar el antebrazo o papel
desechable para ello)
- Usar pauelos desechables para contener las secreciones respiratorias, y
desecharlos en los contenedores para residuos ms cercanos
- Realizar higiene de las manos tras toser o estornudar (lavado de manos o desinfeccin con
alcohol gel)
Prevencin de accidentes cortopunzantes
En consideracin a que este tipo de accidentes resulta comn entre trabajadores de salud, con el
riesgo de adquirir infecciones virales de importancia epidemiolgica, es que se ha comenzado a
masificar el uso de dispositivos cortopunzantes de seguridad, para evitar principalmente aquellos
accidentes originados al momento de desecharse material que contenga fluidos corporales de alto
riesgo, es especial las agujas huecas. Es importante mencionar que en la mayor parte de los
estudios revisados, por la naturaleza de las labores desempeadas, son los profesionales de
enfermera el grupo mayormente expuesto a estos accidentes.
Conducta frente a un accidente con un elemento cortopunzante:
- Lavar la herida con agua y jabn y luego cubrirla.
- Permitir sangramiento, si lo hubiera.
- No aplicar antispticos o comprimir el sitio de puncin. No hay evidencia de su
beneficio.
- Notificar de inmediato a jefatura directa de la unidad o enfermera a cargo, quien orientar y
enviar para evaluacin al servicio de urgencia del hospital o al Centro de Salud Estudiantil.
- Todo personal de salud debe estar siempre informado de si ha recibido las 3 dosis de
vacuna anti hepatitis B.
83

MANEJO DE MATERIAL ESTRIL

Introduccin
Un objeto slo se considera estril cuando est libre o exento de cualquier microorganismo. Se
conoce comnmente que la tcnica estril se practica en un quirfano y zonas especiales.
Es quizs menos conocida que la tcnica estril que se aplica tambin en muchas intervenciones de
zonas de asistencia general como por ejemplo; administracin de medicamentos parenteral, el
cambio de vendajes de una herida, las sondas urinarias, instalacin de catter venoso perifrico, etc.
En estas situaciones se aplican todos los principios de la asepsia quirrgica como en el quirfano o
sala de procedimientos especiales. El manejo de material estril consiste en manipular en forma
cuidadosa el material una vez esterilizado, a fin de evitar contaminacin del mismo.
Para ello es importante recordar el concepto de asepsia quirrgica; o tambin llamada tcnica estril
que es la ausencia total de todo microorganismo, incluyendo las esporas.
Principios y prctica de la asepsia quirrgica.
Principios
1.- Todos los objetos usados en un
campo estril deben ser estriles.
Figura 7: Campo estril.
Prcticas
- Todos los artculos se esterilizan mediante calor
hmedo, sustancias qumicas o radiacin.
- Comprobar siempre que el paquete que contiene un
objeto estril est intacto, seco y su fecha de
vencimiento o caducidad.
- Cualquier paquete que parezca ya abierto,
roto, puncionado o hmedo no se considera
estril.
- Las zonas de almacenamiento del material estril
deben
estar siempre limpias, secas, lejos del suelo.
- Comprobar siempre los indicadores qumicos de
esterilizacin antes de usar un paquete. Si el viraje o
cambio de color del indicador no es evidente, el
paquete no se considera estril. Los paquetes
comerciales preparados pueden no tener indicadores
pero tienen la marca con la palabra estril.
84

2.- Los objetos estriles se

desesterilizan cuando se tocan con
objetos no estriles.
- Manejar los objetos estriles que tocaran heridas

abiertas o entren en cavidades corporales solo con
pinzas estriles o guantes estriles.
- Rechazar o volver a esterilizar los objetos que entren
en
contacto con objetos no estriles.
- Siempre que se dude de la esterilidad de un
objeto, suponer que no lo es.
Figura 8: Contaminacin del material

(flecha).
3.- Los artculos estriles que estn fuera
dela vista o por debajo de la cintura o
nivel de la mesa no deben considerarse
estriles.
9: Posicin
incorrecta
4.-Figura
Los objetos
estriles
puedenmanos
dejar y
brazos.
de serlo por una exposicin
prolongada a los microorganismos del
aire.
5.- Los lquidos

en direccin
Figurafluyen
10: Campo
estril.
de la gravedad.
- Solo la parte frontal de un delantal estril, desde los

hombros hasta la cintura (o a la altura de la mesa, lo que
sea ms alto) y el puo hasta 5 cms por encima de los
codos se consideran estriles.
- Mantener siempre las manos con guantes estriles
a la vista y por encima del nivel de la cintura/mesa;
tocar solo objetos que estn estriles.
- Las mesas con paos estriles en el quirfano u otro
lugar se consideran estriles solo a nivel de la
superficie.
- Mantener las puertas cerradas y el trfico al mnimo
en las zonas donde se realizan intervenciones estriles,
porque el movimiento del aire puede llevar polvo y
microorganismos.
- Mantener las zonas en las que se hacen
intervenciones estriles lo ms limpias mediante
limpieza hmeda frecuente con germicidas
detergentes para minimizar contaminantes en la
zona.
- Cuando trabaje en un campo estril, mantenga la
conversacin
al mnimo.
Apartar
la cabeza
del
- Mantener siempre
las pinzas
hmedas
con
lascampo si
es necesario
hablar,
no estornudar ni toser en un
puntas
debajo
del mango.
estril.
-campo
Cuando
las puntas se mantienen ms altas que el
mango, el lquido puede fluir hacia la mano y
contaminarlas.
- Cuando las pinzas se apuntan de nuevo hacia
abajo, el lquido contaminado fluye hacia abajo y
contamina las puntas.
- La humedad que pasa a travs de un objeto estril
deja microorganismos de superficies no estriles por
encima o por debajo de la superficie estril por
accin capilar.
85

6.- Los bordes de un campo estril no

se consideran estriles.
7.- La piel no puede esterilizarse y

no es estril.
- Mantener las coberturas estriles sobre el equipo

estril seca. Las superficies hmedas pueden atraer
microorganismos del aire.
- No se considera estril un margen de 2.5 cms en cada
borde de un pao abierto por que los bordes estn en
contacto con superficies no estriles.
- Colocar los objetos estriles a ms de 2.5 cms del
borde del campo estril.
- Cualquier artculo que caiga fuera de los bordes
de un campo estril no se considera estril.
- Usar guantes estriles o pinzas estriles para
manejar
estriles.asptica quirrgica, limpiar
- Antes deartculos
la intervencin
las manos para reducir el nmero de

microorganismos sobre ellas.
8.- El estado de conciencia, alerta y la
- Cuando un objeto estril deja de serlo, no
sinceridad son cualidades esenciales en el cambia de aspecto necesariamente.
mantenimiento de la asepsia quirrgica. El
funcionario de salud que ve que un objeto
estril se contamina debe corregir la
situacin o informar de ella.
- Nunca preparar un campo estril con
mucha antelacin
86

.
Procedimiento apertura de un paquete estril.
ACTIVIDADES
1. Lavado de manos
paquete o material estril.
3. Coloque el producto en una superficie
plana, limpia y seca, de modo que la solapa
superior del envoltorio se abra alejndose de
usted.
Comience a abrir el paquete.
5. Sujete la primera solapa por la parte exterior
del envoltorio, entre el pulgar y el ndice,
pasando la mano alrededor del paquete. Tire
de la solapa para abrirla y djela caer sobre la
superficie.
OBSERVACIONES
Si solo toca la parte exterior del

envoltorio mantendr la esterilidad del
interior.
6. Repita la operacin con las solapas laterales,

abriendo primero la de arriba. Utilice la mano
derecha para la solapa derecha y la izquierda
para la izquierda.
Al usar las dos manos no tiene que pasarlas

por encima del campo estril.
7. Tire de la cuarta solapa hacia usted

sujetndola por la esquina invertida,
asegurndose que no toca ningn objeto.
Si la superficie interna toca algn artculo no

estril, quedar contaminada.
8. Use la superficie interna del envoltorio

(excepto el borde perifrico de 2,5 cm de
anchura) como campo estril y aada el resto
de productos estriles. El borde de 2,5 cm se
puede tomar para mover el campo sobre la
superficie de la mesa.
9.- Determinar, dentro del rea estril, un
rea contaminada para ir dejando el
material usado.
87

Preparacin de un campo estril

- Mientras realiza los procedimientos estriles, la enfermera necesita un rea de trabajo estril
que le permita disponer de espacio para manejar y colocar los productos estriles.
- La preparacin de un campo estril requiere de conocimientos especializados sobre la
asepsia quirrgica. Prepare el campo estril justo antes de la actividad planificada. El
material se debe utilizar inmediatamente.
Procedimiento preparacin de un campo estril.
ACTIVIDADES
1. Lavado de manos
paquete o material estril.
3. Colocarse guantes estriles.
4. Levante suavemente el pao y deje que
se despliegue por s solo sin tocar ningn
objeto y apartado del cuerpo.
OBSERVACIONES
5. Mientras se sujeta el pao, colquelo en

posicin y apyelo a medias sobre la cama del
paciente o sobre la superficie de trabajo que se
quiere utilizar. No se debe sacudir demasiado el
pao estril para asegurarse que no se
contamina al rozar con alguna superficie no
estril. Adems al extenderlo
debemos asegurarnos que ni siquiera ha rozado
nuestro cuerpo.
6. Despus deje caer la otra mitad del pao
sobre la superficie de trabajo
.
7. Sobre el pao ya extendido puede verter
todo el material estril que vayamos a
necesitar
88

Observaciones:
- Los artculos esterilizados no deben ser
tocados hasta estar fros, los paquetes
calientes actan como esponja absorbiendo
la humedad y de esta forma las bacterias de
las manos.
- Se recomienda que un paquete estril no sea
manipulado ms de 3 o 4 veces antes de su uso
con el paciente.
Observaciones:
- Si los productos estriles no se van a utilizar
inmediatamente, puede cerrar el paquete
estril. En este caso, solamente puede tocar la
superficie externa del pao. Para cerrar el
envoltorio, se sigue el proceso de apertura en
sentido inverso. No hay que tocar el contenido
interno ni pasar por encima del campo.
1. Gorbach, S. L.; Bartlett, J. G.; Blacklow, N. R.: Infectious diseases; 3 edicin (2004). Ed.
Lippincott Williams & Wilkins (Philadelphia, EE.UU.).
2. Kozier, B., Erb, G., Berman, A., Snyder, S.: Fundamentos de enfermera. Conceptos, proceso y
prctica; 8 edicin (2008). McGraw-Hill Interamericana (Madrid, Espaa).
3. Potin, M., Garrido, O.: Prevencin infecciones (IAAS), en El nio hospitalizado: problemas
frecuentes. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Infecciones.html
4. Siegel, J. D.; Rhinehart, E.; Jackson, M.; Chiarello, L.; and the Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC): 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing
Transmission
of
Infectious
Agents
in
Healthcare
Settings,
en
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf
5. Unidad de Prevencin y Control de Infecciones Asociadas a la Atencin de Salud, Hospital
Clnico Universidad de Chile: Norma de Precauciones Basadas en la Transmisin (Norma de
Aislamiento); 2012 (Santiago, Chile).
6. USAID, OMS, OPS: Prevencin y control de las enfermedades respiratorias con tendencia
epidmica y pandmica durante la atencin de salud. Tema I: Transmisin. Precauciones
estndar y precauciones adicionales, en
http://www.slideshare.net/consultoriauniversidad/transmision-precaucionesestandares-yprecauciones-adicionales
89

CURACION SIMPLE
Al finalizar el taller, los estudiantes sern capaces de:
1.
Identificar los insumos y equipos para realizar curacin simple.
2.
Identificar el instrumental y reconocer las reas de un equipo de curacin.
3.
Sealar las caractersticas de las heridas simples.
4.
Establecer toma de decisiones en la planificacin de los cuidados de enfermera
de las personas que presenten heridas.
5.
Realizar tcnica de curacin simple de heridas.
Introduccin
La curacin de heridas es un tema tan antiguo como la historia del hombre. El hombre de
Neandertal en Irak 60.000 aos A.C. us hierbas contra las quemaduras y segn el papiro de
Smith los apsitos datan desde 5000 aos A.C. En el antiguo Egipto ya se usaban como apsitos el
barro, gomas, resinas, miel, mirra y sustancias oleosas. Por otro lado Hipcrates trataba las heridas
con vino, cera de abejas, roble sagrado, aceite y azcar, escuela que incluso se mantiene hasta
nuestros das.
Figura 1: Manejo de las heridas en la antigedad.

Uno de los primeros propsitos de la enfermera, en el cuidado de las heridas, est enfocado al
conocimiento de la fisiologa y anatoma de la piel para reconocer la importancia de su integridad y
el cuidado requerido frente a su destruccin.
La valoracin integral de la persona a atender, permite establecer una relacin adecuada de
confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga una
informacin detallada y exhaustiva del estado psico-social, el estado fsico y la evaluacin de los
factores de riesgo a que est expuesto. Con estos elementos se facilita la formulacin de un plan
de atencin de enfermera individualizado. La confeccin de la ficha de enfermera y la valoracin
de la herida al ingreso es de gran utilidad.
En esta gua de estudio, solamente se abordar la curacin simple de manejo tradicional como
competencia de este nivel de asignatura.
90

La valoracin del estado psicosocial comprende informacin sobre:

- Ansiedad, estrs o abandono, comodidad o incomodidad, estado depresivo,
experiencia de situaciones de crisis, fase de adaptacin a la enfermedad, estado de
conciencia, grado de autonoma, aceptacin o falta de aceptacin de roles, dificultades de
adaptacin cultural, capacidad de comunicacin, percepcin de s mismo, espiritualidad, etc.
La valoracin del estado fsico comprende:
- Signos vitales, estado nutricional, apetito o anorexia, calidad e integridad tisular,
calidad y frecuencia de eliminacin, calidad de sueo, capacidad de movimiento, reacciones
alrgicas, inflamacin, infeccin, dolor, etc.
La valoracin de los factores de riesgo comprende:
- Edad y sexo, antecedentes familiares y personales, sociales, mdicos, farmacolgicos,
consumo de alcohol, tabaco o drogas, estilo de vida, estado nutricional, historia actual del
problema.
Definicin de una herida.
Es una lesin, intencional o accidental, que puede o no producir prdida de la continuidad de la
piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiolgicos destinados a recuperar su continuidad y,
por ende, su funcin.
Figura 2: Herida
suturada.
La curacin o cicatrizacin de una herida puede dividirse en 3 fases: inflamatoria, proliferativa,
maduracin o reestructuracin.
1.- Fase inflamatoria: Se inicia inmediatamente despus de la lesin y dura de 3 a 6 das. Se
producen dos procesos importantes durante esta fase: hemostasia y fagocitosis.
La hemostasia (interrupcin de la hemorragia) se debe a la vasoconstriccin de los vasos
sanguneos grandes en la zona afectada, la retraccin de los vasos sanguneos lesionados, el
depsito de fibrina y la formacin de cogulos sanguneos en la zona. Los cogulos sanguneos que
se forman a partir de las plaquetas sanguneas, proporcionan una matriz de fibrina que se convierte
en una estructura de apoyo para la reparacin celular.
91

Durante la migracin celular, los leucocitos (neutrfilos) se mueven hacia el espacio intersticial.
Estos son reemplazados unas 24 horas despus de la lesin por macrfagos, que surgen de los
monocitos sanguneos. Estos macrfagos engullen microorganismos y restos celulares por un
proceso conocido como fagocitosis.
Figura 3: Herida cortante palma mano.
2.- Fase proliferativa: Se extiende desde el 3 o 4 da hasta el da 21. Los fibroblastos (clulas de
tejido conjuntivo), que migran hacia la herida unas 24 horas despus de la lesin, comienzan a
sintetizar colgeno. El colgeno es una sustancia proteica blanquecina que aade resistencia a la
tensin de la herida. A medida que aumenta la cantidad de colgeno, as lo hace la resistencia de la
herida; de este modo, la probabilidad de que la herida permanezca cerrada aumenta de forma
progresiva.
Figura 4: Herida suturada proceso cicatrizacin.
3.- Fase de maduracin: La fase de maduracin comienza unos 21 das despus y puede
extenderse 1 o 2 aos despus de la lesin. Los fibroblastos continan sintetizando colgeno. La
herida se reestructura y contrae. La cicatriz se hace ms fuerte, pero la zona reparada nunca es tan
fuerte como el tejido original. Existen diferentes tipos de exudados en una herida; el exudado es
material como lquido y clulas, que se han escapado de los vasos sanguneos durante el proceso
inflamatorio y que se deposita en el tejido o en las superficies tisulares. La naturaleza y cantidad
del exudado varan en funcin del tejido afectado, la intensidad y duracin de la inflamacin
y la presencia de microorganismos. Existen 3 tipos principales de exudado: seroso, purulento y
sanguinolento (hemorrgico).
Figuras 5: Evolucin de la herida.
92

Tipos de heridas.
Tipo
Incisin
Causa
Instrumento afilado (bistur o
cuchillo)
Descripcin y caractersticas
Herida abierta, profunda o superficial
93

Contusin
Golpe con instrumento romo
Herida cerrada, la piel tiene un

aspecto equimtico, debido a
los
vasos sanguneos
daados.
Figura 7: Contusin
Abrasin
Erosin superficial involuntario Herida abierta que afecta a la dermis.

(ejemplo: herida rodillas por
una
cada
bicicleta)
o
intencionado (ejemplo: abrasin
drmica para eliminar marcas de
punciones)
Figura 8: Abrasin
Puncin
Penetracin de la piel y a Herida abierta.

menudo
de
los
tejidos
subyacentes de un instrumento
afilado, de forma intencionada o
involuntaria.
Figura 9: Puncin.
94

Laceracin
Los tejidos se desgarran y Herida abierta; los bordes suelen

separan, a
menudo por estar deshilachados.
accidentes por ejemplo con
maquinarias.
Figura 10: Laceracin
Herida
penetrante
Penetracin de la piel y de los Herida abierta.

tejidos
subyacentes,
generalmente
de
forma
involuntaria por ejemplo: por
una bala o fragmentos de metal.
95

Clasificacin de las heridas segn su contaminacin.

Heridas limpias
Heridas
contaminadas
limpias
Heridas contaminadas
Son heridas que no estn infectadas, con una inflamacin mnima y

que no han penetrado en las vas respiratorias, alimentarias,
genitales ni urinarias.
Las heridas suelen ser heridas cerradas.
Son las heridas quirrgicas que han afectado a las vas respiratorias,
alimentarias, genitales o urinarias. Estas heridas no muestran signos
de infeccin.
Son las heridas abiertas, recin hechas y accidentales y las heridas
quirrgicas en las que se ha transgredido de forma importante la
tcnica estril o se ha producido una gran cantidad lquido del tubo
digestivo. Las heridas contaminadas muestran signos de inflamacin.
Heridas infectadas o sucias Son las heridas que tienen tejido necrtico y las heridas con
signos de infeccin clnica, como los drenajes purulentos.
Clasificacin de las heridas segn profundidad

1. Superficial (grosor parcial): limitada a la piel, es decir, epidermis y dermis, se cura por
regeneracin.
2. Profunda (grosor completo): Afecta a la epidermis, dermis, tejido subcutneo y posiblemente

a los msculos y huesos; es necesaria una reparacin con tejido conjuntivo
98

Los elementos necesarios para realizar una curacin son: el agente, el apsito o cobertura y la
fijacin.
I.
Agente: es el elemento para desbridar, estimular y limpiar una herida o lcera
ejemplo; suero fisiolgico, solucin Ringer lactato.
II.
Apsito o cobertura: es el elemento que cubre la herida o ulcera con distintos objetivos.
Fijacin: es el elemento que sostiene la cobertura, ejemplo; tela, venda etc.
III.
Para la tcnica de curacin simple (por ejemplo: herida quirrgica) no se necesita el uso de guantes
estriles si no se trasgrede las reas (tomando las pinzas desde extremo distal) y dejando extremo
proximal en rea estril; los guantes solamente se ocupan para retirar los apsitos. (No existe
evidencia cientfica del uso de guantes estriles en una tcnica curacin simple al ser procedimiento
de baja complejidad; sin embargo an existen en los servicios la norma de uso de guantes estriles)
Valoracin de la herida:
a) Valore condiciones generales del paciente y causa de la herida.
b) Dolor, y requerimiento de analgesia 30 minutos antes de realizar el procedimiento.
c) Observe estado de los apsitos que cubren la herida.
d) Valore condiciones de la herida: aspecto (eritematoso, enrojecido, amarillo plido, necrtico)
tamao, exudado (calidad y cantidad), tejido (esfacelado, necrtico, granulatorio), edema,
dolor localizacin, piel circundante.
e) Pesquise signos de infeccin u otras posibles complicaciones.
f) Identifique alergia a algn elemento usado en la curacin.
Procedimiento de curacin de herida con bordes afrontados o suturados
ACTIVIDADES
1 .Verifique indicacin mdica en ficha del
paciente e identifique al paciente por su
nombre y dos apellidos verbalmente, en ficha
clnica y/o brazalete.
OBSERVACIONES
Asegura la identificacin correcta del paciente.
2. Explique el procedimiento al paciente.

Pregunte al paciente si tiene alergias a las
soluciones que utilizar
Disminuye la ansiedad del paciente. Evita

inflamacin de la piel y retraso
cicatrizacin.
99

3. Lvese las manos y rena el equipo en

una bandeja o carro de curacin y llvelo al
lado del paciente.
Prepare el rea de trabajo en la habitacin del
paciente
Proporcione intimidad al paciente.

Acomode al paciente segn zona a
4. Colquese guantes de procedimiento y
curar.
descubra la zona de la herida, retire los apsitos
(observe exudado: calidad y cantidad, olor);
sostenga el apsito de forma que el paciente no
vea el exudado, esto podra alterar al paciente,
valore la herida, la piel circundante, y elimine
en bolsa desechable, manipulando con cuidado
de forma que el apsito no entre en contacto
con la parte exterior de bolsa. Qutese los
guantes
adecuada.
5. Lvesey deschelos
nuevamenteenlasforma
manos
abra el equipo
de curacin y arme campo estril con material
necesario para la curacin. Tome con
precaucin las pinzas desde su extremo distal y
el extremo proximal djelo en rea estril.
6. Organice su campo estril, realice la limpieza
de la herida desde la incisin quirrgica con
tcnica de arrastre con solucin fisiolgica de
distal a proximal (con una gasa en cada
movimiento), luego en
borde derecho de herida siempre de distal a
proximal y terminando en el borde izquierdo
de herida suturada con la misma tcnica,
hasta que todo el exudado visible haya sido
retirado.
Seque la herida con gasa, si es necesario.
Precaucin universal.
Precauciones estndar.
Mantenga tcnica asptica y

evite la contaminacin.
El uso de guantes estriles depender de la
norma de cada servicio.
Se realiza aseo de herida para retirar restos

de secrecin, antisptico o adhesivo, la piel
debe quedar limpia y seca. En heridas
quirrgicas no se utiliza antisptico; solo en
caso estrictamente necesario y con indicacin
mdica.
Figura 16: Curacin simple (izquierda). Equipo de curacin (derecha).
100

ACTIVIDADES
7. Cubra con apsito o gasa y selle con tela
micropore, si es necesario, sin proteccin.
8. Cubra al paciente y djelo cmodo ( lo
realiza el colaborador)
9. Observe los efectos post curacin: dolor
Eduque al paciente respecto a los cuidados de
herida
10.
Elimine el material: sucio en rea sucia y
desechos biolgicos en los dispositivos que son
especficos para ello.
11. Deje el equipo utilizado en el rea sucia de la
12. Retrese los guantes
clnica.
13. Lvese las manos
15. Registre en hoja de enfermera: procedimiento
realizado, hora, persona que realiz el
procedimiento, aspecto de herida (tamao, forma,
aspecto, localizacin, estado de herida), tipo de
curacin realizada, tolerancia del paciente al
procedimiento.
OBSERVACIONES
O en ficha electrnica segn la institucin.
Consideraciones:
Educacin al paciente y familia
- Los cuidados que debe tener con la herida para mantener apsito o gasa en su sitio, limpio y seco.
- Los signos y reacciones de complicaciones para informar al equipo de salud.
- Actividades que el paciente puede realizar.
Personal
- Cuidados que se den tener para mantener apsito limpio y seco.
- Observacin permanente de signos de infeccin u otras complicaciones.
- Normas de infecciones intrahospitalarias para manejo de heridas.
Referencia Bibliogrfica:
1.
Kozier y Erb. Fundamentos de Enfermera Conceptos, proceso y prctica. 8va edicin.
Volumen I.Editorial PEARSON Prentice Hall. Espaa. Ao 2008.
2.
Gua clnica MINSAL Manejo y tratamiento de las heridas y ulceras. 2000.
101


1 OSCE FORMATIVO
- Identificar la diferencia entre un OSCE formativo y evaluativo.
- Ejecutar tcnicas procedimentales mediante un circuito de estaciones.
- Reflexionar en relacin a su desempeo en cada una de las estaciones del circuito.
Para el taller de esta semana los estudiantes deben revisar los siguientes temas:
1. Control de signos vitales.
2. Entrevista.
3. Lavado clnico de manos.
4. Postura y retiro de guantes estriles.
102


OXIGENOTERAPIA
Al finalizar el taller, los estudiantes sern capaces de:
1. Identificar la diferencia entre oxigenoterapia de bajo y alto flujo.
2. Reconocer cantidades de oxgeno entregadas al paciente sometido a oxigenoterapia.
3. Preparar dispositivos para administracin de oxigenoterapia de alto y bajo flujo.
4. Desarrollar la tcnica de oxigenoterapia y administracin al paciente.
5. Planear cuidados de enfermera en usuario con oxigenoterapia.
Introduccin.
La oxigenoterapia consiste en la administracin de oxgeno con fines teraputicos, a
concentraciones mayores que las que se encuentran en el ambiente. El oxgeno es considerado un
frmaco por tanto debe responder a una indicacin mdica precisa y justificada. Se utilizan diversos
dispositivos para su administracin y el fin es prevenir o tratar la hipoxemia.
Del aire que respiramos un 21% est constituido por oxgeno, al travs del aparato respiratorio, el
oxgeno llega hasta la sangre, siendo su destino el metabolismo celular. En ciertas patologas existe
dficit de oxgeno a nivel tisular, y a travs de la oxigenoterapia, se pretende corregir o disminuir este
dficit.
La administracin de oxgeno requiere ciertas condiciones. Primero, el oxgeno debe ser dosificado,
de acuerdo a la condicin del paciente, del control de gases en sangre arterial o la saturacin de
oxgeno a travs de saturometra. Segundo, debe ser humidificado, se utilizan agua destilada
estril, ya que el oxgeno puro es irritante para la mucosa de las vas respiratoria.
Fuentes de oxgeno.
La fuente de oxgeno puede ser una central de oxgeno o un cilindro de presin. En el primer caso el
gas se encuentra almacenado en un depsito central, desde el cual, a travs de tubera, se distribuye
a las distintas dependencias del hospital. En el segundo caso, el gas se encuentra almacenado en
un cilindro a presin, este puede transportarse a diferentes lugares, siendo ideal para la atencin
domiciliaria o para transportar paciente que requieran oxgeno, a los cilindros, se les debe acoplar,
un sistema manmetro, con el cual se puede medir y regular la presin del gas dentro de l.
A las fuentes de oxgeno tambin se les acopla un flujmetro o caudalmetro, que permite
controlar la cantidad de litros por minuto de oxgeno que sale desde la fuente.
103

Humidificacin
El oxgeno que proviene de la fuente es seco, de manera tal, que es necesario agregarle vapor
de agua, antes de que entre en contacto con la mucosa de las vas respiratorias, lo que evita la
irritacin de stas. Esto se consigue haciendo pasar el oxgeno a travs de agua, lo que generar
burbujas. Es discutible el uso de la humidificacin, cuando se utilizan las cnulas nasales, con flujos
de oxgeno inferiores a 5 L/min. Los frascos de humificacin traen un nivel de llenado y se llenan con
agua destilada.
Dispositivos para la administracin de oxgeno.
Los dispositivos para la administracin de oxgeno, pueden clasificarse en dispositivos de bajo y alto
flujo. Entre los dispositivos de bajo flujo se encuentran la cnula nasal, la mascarilla facial simple y
la mascarilla con reservorio. Entre los sistemas de bajo flujo se encuentra la mascarilla Venturi
(Figura 1).
Figura 1: Dispositivos de administracin de oxgeno. A: Cnula nasal. B: Mascarilla tipo Venturi con regulador de la entrada
de aire ambiente (2). C: Mascarilla facial simple. D: Mascarilla facial con bolsa reservorio (1), que posee vlvulas
unidireccionales que eliminan el gas inhalado-exhalado (2) (Tomado de McLean, 2010).
104

En la tabla 1, se comparan los dispositivos de oxigenoterapia.

Tabla 1: Comparacin de los diversos dispositivos de oxigenoterapia.
DISPOSITIVO
CANULA NASAL
MASCARILLA FACIAL
SIMPLE
MASCARILLA CON
RESERVORIO CON
REINHALACION
MASCARILLA CON
RESERVORIO SIN
REINHALACION
MASCARILLA
VENTURI
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Es bien tolerada por el paciente y

permiten su movilidad. Permite al
paciente hablar y comer sin
interrumpir la oxigenoterapia. Es
ideal para administrar bajas
concentraciones de oxgeno.
La FiO2 que aporta es variable e imprecisa

dependiendo del patrn respiratorio del
paciente.
Se sale con facilidad desde los vestbulos
nasales.
No permite el aporte de concentraciones
superiores a 44%.
Los flujos altos de no generan mayor FiO2
y provocan resequedad e irritacin de la
mucosa nasal
Es un dispositivo econmico y de La FiO2 que aporta es variable y
aproximada dependiendo del patrn
fcil uso. Aporta FiO2 hasta 60%.
No produce resequedad de la Es menos tolerada que la cnula nasal.
Puede
producir
sensacin
de
mucosa.
claustrofobia. Si el paciente desea hablar
o comer se debe retirar la mascarilla lo
que produce interrupcin de la terapia.
Con flujos mayores a 5 lpm, puede
producirse re-inhalacin de CO2
Ofrece concentraciones elevadas de La FiO2 es variable, dependiendo del
O2.
patrn respiratorio del paciente.
Si el paciente desea hablar o comer se
debe retirar la mascarilla lo que produce
interrupcin de la terapia. Puede producir
claustrofobia.
Ofrece concentraciones elevadas de La FiO2 es variable, dependiendo del
O2.
patrn respiratorio del paciente.
interrupcin de la terapia. Puede producir
claustrofobia.
Aporta FiO2 conocida y precisa.
Se pueden aportar variedad de
concentraciones de O2, ajustando el
flujo del mismo

interrupcin de la terapia.
Puede producir sensacin de claustrofobia.
105

En la tabla 2, muestran las concentraciones que entregan los dispositivos de oxigenoterapia de

acuerdo al flujo.
CANULA NASAL
LITROS
FiO2
1
2
3
4
5
6
24%
28%
32%
36%
40%
44%
MASCARILLA FACIAL
SIMPLE
LITROS
FiO2
5-6
6-7
7-8
40%
50%
60%
MASCARILLA VENTURI
DIAL VERDE
DIAL BLANCO
LITROS
FiO2
LITROS
FiO2
3
3
6
6
24%
26%
28%
30%
9
12
15
35%
40%
50%
MASCARILLA CON RESERVORIO

CON REINHALACION (CON RECIRCULACION)
LITROS
FiO2
8
10 - 12
*
*
*
40 % 50 %
60%
*
*
*
SIN REINHALACION (SIN RECIRCULACION)

LITROS
FiO2
6
7
8
9
10
60%
70%
80%
90%
>90%
106

Tcnica de administracin de oxgeno:

Materiales:
- Oxgeno por red central o baln.
- Humidificador.
- Dispositivo de administracin de oxgeno, dependiendo de la FiO2 que se desea entregar al
paciente: naricera, mascarilla Venturi, mascarilla con reservorio, etc.
- Agua destilada.
- Material para aseo de cavidades, si el paciente lo requiere.
Tcnica:
- Verificar indicacin mdica.
- Identificar al paciente con brazalete y explicarle el procedimiento.
- Lavado de manos.
- Reunir el material.
- Llenar el frasco humidificador con agua destilada sin contaminar, hasta la marca indicada
por el fabricante.
- Elegir el dispositivo de acuerdo a la FiO2.
- Realizar las conexiones adecuadas.
- Ajustar flujo de oxgeno de acuerdo al dispositivo a utilizar y FiO2, comprobar burbujeo.
- Colocar al paciente en posicin Fowler.
- Verificar la permeabilidad de las vas areas, realizar aseo de cavidades si el paciente lo requiere.
- Instalar el dispositivo al paciente:
Naricera:
- Dirigir las curvas hacia adentro, siguiendo la curvatura de las narinas.
- Fijar las ramas pasando por detrs de las orejas y luego contra la barbilla.
- Proteger reas de presin contra la cara, utilizando, por ejemplo, gasa.
Mascarilla Venturi:
- Verificar que el dial (verde o blanco), sea el indicado para la FiO2 que se desea entregar al
paciente, ajustar los litros de O2 precisos en el flujmetro.
- Cubrir nariz y boca.
- Proteger reas de presin contra la cara.
107

Mascarilla con reservorio:

- Antes de colocar al paciente, permitir que la bolsa se llene de gas completamente.
- Cubrir nariz y boca.
- Proteger reas de presin contra la cara.
-
Controlar signos vitales si se precisa.

Retirar el material, no utilizado, guardar o desechar.
Lavado de manos.
Registro de acuerdo a protocolo.
Referencia Bibliogrfica.
1. McLean, B. & Zimmerman, J. (2010). Fundamental Critical Care Support. Fourth Edition. Society of
Critical Care Medicine. USA.
108


MEDICAMENTOS INHALATORIOS Y NEBULIZACION
1. Identificar los dispositivos para la administracin de Nebulizacin.
2. Preparar y administrar Nebulizacin.
3. Planear cuidados de enfermera en usuarios con Nebulizacin.
INTRODUCCION:
La administracin de medicamentos inhalatorios corresponde a un tipo de posologa tpica en
donde el medicamento es fragmentado en partes muy pequeas (pulverizado) facilitando as su
ingreso a la va respiratoria y su accin directa sobre receptores que provocaran el efecto deseado.
Existen varias formas de administrar medicamentos por va inhalatoria, sin embrago las ms
empleadas son a travs de inhaladores con medidor de dosis (IDM) y nebulizadores tipo jet. Como
todo medicamento y va de administracin tiene ventajas y complicaciones que en su mayora es
posible manejar si conocemos bien la tcnica de administracin como las caractersticas de los
medicamentos que utilizaremos.
Los mecanismos fsicos que regulan el movimiento y depsito de las partculas de un aerosol en la va
area son:
Impactacin: Las partculas de un aerosol tienden a continuar con su trayectoria en vez de
adecuarse a las curvaturas del rbol bronquial. Ocurre en la va area superior
Sedimentacin: Es el fenmeno fsico por el que las partculas de un aerosol se depositan en las
paredes de la va area por accin de la gravedad. Ocurre en los bronquios distales y de pequeo
dimetro
Difusin: Es el fenmeno fsico por el que las partculas de un aerosol se desplazan errticamente de
un sitio a otro de las vas areas y la mayora son exhaladas con la espiracin. Ocurre en la va area
ms distal
109

La efectividad del medicamento a administrar depender del depsito del frmaco el cual tiene
directa relacin con:
a) Tamao de las partculas
b) Flujo inspiratorio
c) Apnea post inspiratoria
d) Tcnica de la inhalacin
Inhalador con dosis medida (IDM):
Es un nebulizador manual en el que el frmaco se encuentra a presin en el envase, y que el propio
paciente utiliza para administrarse el medicamento a travs de una boquilla nasal o bucal. Estos
dispositivos deben agitarse antes de usar, y la fuerza con la que el gas del nebulizador se mueve hace
que las grandes partculas de la solucin del frmaco se dividan en gotas ms finas que forman una
niebla o un rociado fino. El paciente debe comprimir el frasco del medicamento con la mano para
liberar el frmaco a travs de la boquilla. A este nebulizador manual se le puede aplicar un extensor
o espaciador (aerocmara) en las cuales se dispara el medicamento y desde ah el paciente lo inhala;
tiene por finalidad facilitar la absorcin del frmaco, porque la dosis no se pierde en la espiracin. En
la actualidad se fabrican IDM activados por la respiracin del paciente, en los que la inspiracin
desencadena la liberacin de una dosis predeterminada del medicamento.
Manejo general de los inhaladores con medidor de dosis:
Existen 5 pasos para asegurar una correcta administracin del medicamento, utilizados en todos los
sistemas de igual forma:
-
Preparar el dispositivo
Espiracin completa
Administracin del frmaco: inspiracin lenta, profunda, con fuerza adecuada y completa
Apnea de 5 a 10 segundos
Espiracin lenta (mejor el aire por la nariz)
110

Cmo saber cuntas dosis quedan?
Como consejo til, y para evitar la eventual contaminacin del cnister (frasco) de IDM, debe
siempre considerarse que estos inhaladores tienen especificado el nmero de dosis disponibles, por
lo que debe indicarse al usuario que contabilice cuntas inhalaciones le corresponden por da (por
ejemplo, 2 puff cada 8 horas = 6 inhalaciones por da = 180 dosis al mes), para as calcular la duracin
de cada IDM.
Con cmara de inhalacin
Ventajas:
Disminuye el depsito del frmaco en la orofaringe (menos efectos secundarios)

Aumenta el depsito pulmonar (20 % frente a 10% en inhaladores de dosis medida (IDM) sin
cmara).
Desventajas:
Su volumen dificulta la autonoma del paciente.

Puede provocar sensacin de ahogo.
111

Existen mltiples incompatibilidades entre IDM y cmaras de distintos fabricantes.

Mayor costo.
Nebulizadores tipo jet:
Los nebulizadores son dispositivos utilizados para administrar soluciones o suspensiones de
frmacos en forma de una fina niebla, que facilita su inhalacin bien a travs de una mascarilla o
bien a travs de una boquilla. Cualquier nebulizador debe conseguir que, como mnimo, el 50% de
las partculas que genera sean inferiores a 5 m. Las partculas comprendidas entre 1 y 5 m se
depositan, por efecto de la gravedad, en los bronquios ms distales y de pequeo dimetro y son las
verdaderamente respirables. Por el contrario, las partculas cuyo dimetro es inferior a 1 m se
exhalan en gran parte durante la espiracin y las que tienen un dimetro mayor de 5 m se impactan
en la orofaringe, sin llegar a las vas respiratorias inferiores.
La niebla se genera al mezclar el medicamento con un flujo de gas que se origina en un compresor
elctrico o bien al mezclarlo con una fuente de gas aire comprimido u oxgeno. En los pacientes con
hipoxemia es preferible usar nebulizadores de oxgeno. Por el contrario, en los enfermos con riesgo
de retener CO2 hay que evitar el oxgeno y preferir el aire comprimido. En estos casos, si fuera
necesario administrar oxgeno, adems de la nebulizacin, debera hacerse con flujos bajos a travs
de cnulas nasales.
Se deben utilizar alrededor de 6 a 10 litros para lograr una nube de partculas de tamao adecuado.
El tiempo de la nebulizacin no debe ser ms all de 10 minutos.
Componentes de un sistema de nebulizacin tipo jet:

El sistema de nebulizacin tipo jet est compuesto por:
-
Reservorio del medicamento: compuesto por un orificio de entrada del oxgeno o aire (1),
cmara en la que se deposita el medicamento preparado (2), y tubo capilar (3) por el que
asciende el frmaco pulverizado hacia la mascarilla y de ah al paciente.
Mascarilla.
Conexin de silicona.
Fuente de aire comprimido o de oxgeno.
Flujmetro.
112

Ventajas:
-
No precisa colaboracin del paciente

Rapidez de accin
Desventajas:
-
No portabilidad
Precisa una fuente de gas
Mucho depsito de partculas en orofaringe
113

Indicaciones del Procedimiento.

-
Administrar una dosis teraputica de un frmaco en forma de un aerosol en un corto perodo de

tiempo.
Favorecer la broncodilatacin.
Disminuir la obstruccin de la va area.
Mejorar el intercambio gaseoso.
Humidificar la va respiratoria.
Valorar:
-
Estado de conciencia del paciente.

Uso de oxigenoterapia por parte del paciente.
Patrn respiratorio.
Saturometra.
Ficha mdica y de enfermera, diagnstico y hallazgos anteriores en el paciente.
TCNICA DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS VAS INHALATORIAS SISTEMA IDM

ACTIVIDADES
OBSERVACIONES
1. Lavado de manos
Asegura el control de infeccin
2. Reunir el equipo
Asegura el contar con todos los elementos para

realizar adecuadamente el procedimiento
3. Verificar nombre paciente en forma oral, en la Asegura la identificacin correcta del paciente y la
ficha y en la tarjeta de indicacin.
indicacin mdica correcta (6 exactos)
4. Informar al paciente sobre el procedimiento a Reduce la angustia del paciente y permite su
realizar
colaboracin
5. Colocar al paciente en posicin correcta.
Semisentado
114

6. Preparar el dispositivo
Dependiendo del tipo de dispositivo se insertar el

atomizador en la cnula bucal (fig. 1) o la aerocmara
bucal o buconasal (fig. 3) y se pondr en posicin para
entregar el medicamento al paciente, ya sea en la
boca de este (en donde sus labios cubren
completamente la boquilla del dispositivo) o
afirmando suavemente sobre la boca y nariz en el caso
de la aerocmara
7. Espiracin completa
Esperaremos a que al paciente acabe con una

espiracin completa
8.Administracin del frmaco:
Se apretar con fuerza la zona posterior del

dispositivo y se le pedir al paciente una Inspiracin
lenta, profunda, con fuerza adecuada y completa
9. Apnea de 5 a 10 segundos
Contamos junto al paciente de 1 a 10 (en tiempo de 5

a 10 segundos)
10. Espiracin lenta
Pedimos al paciente una espiracin lenta de

preferencia por la nariz
11. Repeticin del ciclo
Repetimos el ciclo segn la indicacin mdica
12. Ordene material

13. Lvese las manos
14. Registre
115

TECNICA DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

POR VIAS INHALATORIAS SISTEMA NEBULIZACION TIPO JET
ACTIVIDADES
OBSERVACIONES
1. Lavado de manos
2. Reunir el equipo

realizar adecuadamente el procedimiento
3. Verificar nombre paciente en forma oral, en la Asegura la identificacin correcta del paciente y la
indicacin mdica correcta (6 exactos)
4. Prepare la solucin a administrar.
Mezcle el medicamento con suero fisiolgico. Todas

las soluciones broncodilatadoras son concentradas,
de alto peso molecular y con elevado contenido de
solutos. Al diluirlos en solucin isotnica disminuye
su concentracin y as se obtienen partculas de
muy pequeo tamao que llegan a lo ms profundo
del pulmn.
Se debe emplear solucin isotnica (0,9% NaCl),
otras soluciones pueden inducir broncoespasmo.
Deposite la solucin en el contenedor medicinal.
El volumen de lquido administrado debe ser entre 2
y 4 ml para que dure aprox. 10 minutos.
Pueden mezclarse diferentes frmacos
116

5. Informar y eduque al paciente sobre el Eduque al paciente sobre: Procedimiento. A realizar,

medicamento a administrar, ensee al paciente a
procedimiento a realizar
mantener el nebulizador en posicin vertical. El
mantener esta posicin facilita una buena
vaporizacin de la solucin o medicamento a
administrar, pdale que respire normalmente
mientras se realiza el procedimiento, que al final de
la nebulizacin puede presentar tos, las secreciones
se pueden fluidificar, desgarros y probablemente
taquicardia, dependiendo del frmaco a utilizar;
esto reduce la angustia del paciente y permite su
colaboracin.
6. Prepare el rea de trabajo en habitacin del
paciente
7. Colocar al paciente en posicin correcta.
Semisentado
8. Deje a la mano del paciente toalla de papel o

papel higinico por si lo necesita post nebulizacin.
ACTIVIDADES
OBSERVACIONES
9. Confirme permeabilidad de las fosas nasales y Realizar aseo de cavidad nasal y bucal en caso
limpieza de cavidad bucal.
necesario.
10. Verifique que la fuente de aire comprimido u
oxigeno est funcionando (Abriendo flujmetro).
11. Conecte niple a la fuente de oxgeno o aire
comprimido.
12. Conecte el extremo distal de la manguera al
adaptador.
13. Revise que las conexiones estn bien cerradas.
117

14. Inicie la nebulizacin
Se aumentar los litros de aire u oxigeno hasta que

se forme una nube vaporosa que indica la
atomizacin del frmaco (esto se logra por lo menos
con 6 a 10lt/min.)
15. Adapte mscara.
Pase el elstico de la mscara por detrs de la oreja

y cabeza del paciente.
Confirme que la mscara cubra nariz y boca.
La mscara debe quedar bien adaptada a la cara del
paciente.
16. Permanencia de la Nebulizacin
No permanecer por ms de 10 minutos al cabo de

los cuales dejaremos al paciente con la misma
entrega de oxigeno que antes del procedimiento.
17. Evaluacin continua
Durante todo el proceso se vala el patrn

respiratorio as como la saturometra y los dems
signos vitales especialmente la frecuencia cardiaca
118

18. Retire y ordene material
Deje limpio y seco el equipo en bolsa plstica en la

unidad del paciente.
Es importante limpiar el nebulizador de manera de
evitar infecciones.
Una buena limpieza asegura su funcionamiento por
mayor tiempo.
Lave la mscara y contenedor medicinal con agua
corriente.
La manguera no se debe enjuagar ni lavar. Se puede
limpiar la parte de afuera de la manguera.
Si contase con una mquina compresora de aire,
puede conectar el nebulizador y secarlo con el aire
comprimido.
Seque nebulizador con toalla absorbente.
Guarde el nebulizador en su bolsa.
19. Asegrese de dejar cmodo y seguro al paciente

14. Lvese las manos
15. Registre
Consideraciones:
- Recordar monitorizar patrn respiratorio antes, durante y despus de la terapia.
- Estar atento a la aparicin de signos adversos del medicamento: taquicardia, irritabilidad,
vmitos, temblores, etc.
- Si el paciente est con naricera o mscara para oxgeno, sta debe retirarse antes de instalar la
mscara de nebulizacin.
- Cambiar dispositivos segn norma del servicio.
- Los nebulizadores son de uso individual.
- Debe observarse salida de vapor de agua por el nebulizador para asegurarse que la fuerza del
oxgeno o aire es la adecuada.
119

Referencias Bibliogrficas:
1. Kozier, B., Erb, G., Berman, A. & Snyder, S. (2004). Fundamentos de enfermera. Conceptos,
proceso y prctica. Pgs. 893 a 900 (7 ed.). Madrid: McGraw-Hill. Interamericana.
2. Manejo de los inhaladores en Atencin Primaria (2007) Sociedad espaola de medicina, facultad
de medicina, Universidad de Alcal
3. Boletn Esc.. de Medicina, P. Universidad Catlica de Chile TERAPIA EN AEROSOL
Dra. Teresa
Beroza Williamson, Instructor de Medicina, Departamento de Enfermedades Respiratoria.
120


PREPARACIN DE MEDICAMENTOS POR VIA
PARENTERAL Y CALCULO DE DOSIS.
- Realizar clculo de dosis bsico con regla de tres mediante tarjetas con indicacin.
- Identificar volmenes mximos de preparacin de medicamentos para la
administracin por vas subcutnea (SC) e intramuscular (IM).
- Realizar preparacin de medicamentos mediante ampollas y frascos viales simulados
cuyas presentaciones sean liofilizadas y lquidos.
Introduccin
Un medicamento es una sustancia indicada para el diagnstico, tratamiento, alivio de un sntoma o
para la prevencin de una enfermedad. Los frmacos pueden tener un origen natural por ejemplo
las plantas, minerales y animales o sintetizarse en el laboratorio. Los frmacos varan en potencia y
actividad.
Los frmacos deben ser puros y de potencia uniforme si queremos que las dosis indicadas tengan
efectos predecibles. Un frmaco puede tener hasta cuatro tipos de nombres: su nombre
genrico, su nombre oficial, su nombre qumico y la marca o nombre comercial.
Figura 1: Preparados farmacuticos.
Los medicamentos inyectables pueden prepararse aspirando el medicamento desde una ampolla o
vial hacia el interior de una jeringa estril, usando jeringas pre cargadas o utilizando sistemas de
inyeccin sin aguja.
Figura 2: Extraccin de medicamento desde un vial.
121

Las ampollas y viales se usan con frecuencia para envasar medicamentos parenterales estriles. Una
ampolla es un contenedor de vidrio diseado para contener una sola dosis de un frmaco. Est hecha
de un vidrio trasparente y tiene una forma caracterstica con un cuello estrechado. Las ampollas tienen
un tamao variable de 1 ml a 10 ml o ms. La mayora de los cuellos de ampolla tiene marcas
coloreadas a su alrededor o un punto blanco, que indican una apertura fcil. Para acceder al
medicamento de la ampolla, esta debe romperse en el cuello estrechado. Antiguamente se usaban
limas para hacer una muesca en la ampolla.
La cabeza de la ampolla, cuando se rompe, permanece dentro del capuchn y se deposita en un
contenedor de objetos cortantes. Una vez que se rompe la ampolla, el lquido se aspira en una jeringa
usando una aguja con filtro (ideal), que evita la aspiracin de cualquier partcula de vidrio.
Figura 3: Extraccin de medicamento desde una ampolla.
Un vial es un pequeo frasco de cristal con una capsula de goma sellada. Los viales vienen en t
amaos diferentes, desde viales de una dosis hasta de mltiples dosis. Suelen tener una capsula de
metal o de plstico que protege el sellado de goma y que debe quitarse para acceder al medicamento.
Para acceder al medicamento de un vial, hay que perforarlo con una aguja. Adems, hay que
inyectar aire en un vial antes de que pueda extraerse el medicamento. No inyectar aire antes de
extraer el medicamento deja un vaco en su interior que dificulta la extraccin.
Figura 4: Extraccin de medicamento desde un vial.
122

Diversos frmacos como por ejemplo la penicilina se dispensan en forma de polvo en viales. Debe
aadirse un lquido (diluyente) a un medicamento en polvo antes de que pueda inyectarse.
La tcnica de aadir un diluyente a un frmaco en polvo para prepararlo para su administracin se
llama reconstitucin. Los frmacos en polvo suelen tener instrucciones impresas (dentro de cada vial
envasado) que describen la cantidad y tipo de disolvente a aadir. Los diluyentes que se usan con
frecuencia son agua estril o solucin suero fisiolgico 0.9%. Algunos preparados se suministran en
viales de una sola dosis; otros vienen en viales de mltiples dosis.
Figura 5: Viales de medicamentos.
Tras extraer el medicamento con la jeringa, se sustituye por una aguja estril para la puncin. Esto evita
que el medicamento forme trayectos dentro de los tejidos del paciente durante la insercin de la
aguja, lo que minimiza las molestias. Las investigaciones validan esta prctica, en especial en los
pacientes que reciben punciones intramusculares de forma repetida o punciones que usan agujas con
calibres grandes (Preston y Hegadoren, 2004).
Adems, es importante recordar que cuando se han reconstituido frmacos en polvo, debe
escribirse la hora y la fecha en la etiqueta del vial. Muchos de estos frmacos deben usarse durante un
periodo concreto tras su reconstitucin, de manera que los profesionales de enfermera deben saber
la fecha de caducidad despus de que se haya reconstituido.
Figura 6: Viales de medicamentos.
123

La mezcla de medicamentos en una sola jeringa; algunos pacientes necesitan con frecuencia que se
les administre ms de un frmaco al mismo tiempo. Para salvaguardar al paciente de la experiencia de
que se le puncione dos veces, a menudo se mezclan dos frmacos (si son compatibles) en una sola
jeringa y se administran en una sola puncin.
Cuando existen dudas sobre compatibilidades farmacolgicas, el profesional de enfermera debe
consultar con el farmacutico o comprobar la carta de compatibilidades farmacolgicas antes de
mezclar los frmacos.
Equipo para la preparacin de medicamentos.
Para preparar y administrar medicamentos por va parenteral, los profesionales de enfermera usan
jeringas y agujas para extraer el medicamento de ampollas y viales.
-
Jeringas: Tienen tres partes: el cono que conecta con la aguja; el cuerpo o cilindro que es la
parte externa donde detalla la numeracin; y el embolo que se ajusta al interior del cuerpo.
Cuando se maneja una jeringa, el profesional de enfermera puede tocar el exterior del cuerpo y
las lengetas de apoyo; pero NO debe dejar que ningn objeto no estril toque el cono, el
interior del cuerpo ni el embolo.
Existen diferentes tipos de jeringas que difieren en tamao, forma y material. La mayora de las
jeringas usadas en la actualidad son de plstico, se envasan de forma individual para conservar su
esterilidad en un envoltorio de papel o en contenedores de plstico rgido. La jeringa y aguja
pueden envasarse juntas o por separado.
Figura 7: Jeringa y sus partes.
124

Agujas: Las agujas estn hechas de acero inoxidable, y la mayora son desechables. Una aguja
tiene 3 partes discernibles: el cono que se ajusta en la jeringa, la cnula o cuerpo que est unida
al cono y el bisel que es la parte inclinada en el extremo de la aguja. Una aguja desechable tiene
un cono de plstico.
Figura 8: Jeringa y sus partes.
Las agujas usadas para punciones tienen tres caractersticas variables:

1.- Inclinacin o longitud del bisel: El bisel de la aguja puede ser corto o largo. Los biseles largos
aportan filo a la aguja y producen menos molestias. Suelen usarse para punciones subcutneas e
intramusculares. Los biseles cortos se usan para punciones intradrmicas e intravenosas porque un
bisel largo puede llegar a ocluirse si se apoya contra el lateral de un vaso sanguneo.
Figura 9: Bisel de un aguja.
2.- Longitud del cuerpo: La longitud del cuerpo de las agujas que se usan habitualmente vara de
1,2 a 5 cm. La longitud adecuada de la aguja se escoge en funcin del desarrollo muscular del
paciente, de su peso y del tipo de puncin (intramuscular, subcutnea, endovenosa).
Figura 10: Agujas diversos

tamaos.
125

3.- Calibre (o dimetro) del cuerpo: El calibre vara de 18 a 28. Cuando mayor sea el nmero del
calibre, menor es el dimetro del cuerpo de la aguja. Los calibres menores producen menor trauma
tisular, pero los calibres mayores son necesarios para medicamentos viscosos como la penicilina.
El profesional de enfermera debe evaluar al paciente para determinar longitud adecuada aguja
(obesos, adultos delgados, nios).
Figura 11: Agujas diversos

tamaos.
Desecho material punzante: Las lesiones por punciones son un riesgo importante de infeccin por el
virus de la hepatitis B, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y muchos otros
microorganismos patgenos. Si se produce una lesin accidental con una aguja, el profesional de
enfermera debe seguir pasos especficos establecidos por cada institucin. Todos los servicios deben
usar contenedores adecuados a prueba de puncin para desechar las agujas sin tapa y cuya
manipulacin se debe realizar siempre con pinza y nunca con la mano. Nunca eliminar objetos
cortantes como agujas, hojas de bistur, lancetas en el basurero, nunca doblar ni romper las agujas
antes de eliminarlas, nunca volver a colocar la tapa de las agujas ya utilizadas (re capsular).
Figura 12: Cajas para material cortopunzante (derecha). Pinza (derecha).
Consideraciones en la preparacin de medicamentos.

- Mantener en todo momento la tcnica asptica.
- Considerar que todo medicamento preparado debe administrarse en el momento (salvo
algunas excepciones, que pueden mantenerse preparados y/o reconstituidos mientras se
mantengan refrigerados, no congelados y protegidos de la luz).
126

Desechar agujas (caja cortopunzante) y restos de ampollas de vidrio en el contenedor de

objetos cortante, por ejemplo, contenedor plstico resistente.
Aunque utilice guantes (de acuerdo a la norma de cada servicio), nunca puede prescindirse del
lavado de manos previo a la preparacin.
Toda preparacin de medicamento debe responder SIEMPRE a una indicacin mdica.
Figura 13: 5 momentos del lavado de manos.
Procedimiento: Preparacin de medicamentos mediante ampollas.

ACTIVIDADES
1.- Verifique los 6 correctos.
Identifquese con el paciente.
OBSERVACIONES
Asegura identificacin correcta del paciente
Indique nombre y cargo que ocupa.
2.- Eduque al paciente sobre:

Procedimiento.
Medicacin prescrita.
Pregunte al paciente si tiene alguna
alergia medicamentosa.
Esto permite la colaboracin del paciente y disminuye

la ansiedad. (Incluir a la familia si est presente)

4.- Rena todo el material.
5.- Prepare el medicamento en ampolla:
Medicamento correcto:
5.1 Leer la etiqueta del medicamento cuando se
saca del carro de medicamentos:
- Antes de extraer el medicamento.
- Despus de extraer el medicamento.
Asegura control de infecciones

Asegrese que el material para puncionar sea estril.
Esto llevar todo el medicamento a la parte inferior de
la ampolla.
127

ACTIVIDADES
5.2 Golpee suavemente la parte superior de la
ampolla.
5.3 Con una trula con alcohol desinfecte el cuello
de la ampolla en movimiento circular. Elimine
trula y deje secar.
5.4 Coloque una gasa o algodn entre el pulgar y
el cuello de la ampolla y rompa la parte superior de
esta inclinndola hacia usted.
5.5 Elimine la parte superior de la ampolla en un
envase para objetos cortantes.
5.6 Tome la ampolla con su mano no dominante.
5.7 Retire tapa o capuchn de la aguja e
introdzcala en el centro de la ampolla. No toque
el borde de la ampolla con la punta.
5.8 Extraiga la cantidad de frmaco necesario para
completar la dosis sin tocar el embolo (solo
lengeta apoyo). Si queda resto de medicamento,
incline la ampolla ligeramente hacia un lado para
extraer la totalidad de su contenido.
5.9 Elimine la aguja con pinza (sin re capsular) en
caja de material cortopunzante.
5.10 Cambie por una aguja estril para la puncin.
5.11 Deje listo el medicamento para administrar en
rin estril o dentro del envoltorio de la jeringa
siempre protegiendo el embolo.
OBSERVACIONES
Figura 14: Extraccin frmaco en ampolla.
128

Preparacin medicamentos mediante viales.

ACTIVIDADES
1.- Verifique los 6 correctos.
Identifquese con el paciente.
OBSERVACIONES
Asegura identificacin correcta del paciente
Indique nombre y cargo que ocupa.
2.- Eduque al paciente sobre:

Procedimiento.
Medicacin prescrita.
Pregunte al paciente si tiene alguna alergia
medicamentosa.
Esto permite la colaboracin del paciente y

disminuye la ansiedad. (Incluir a la familia si
est presente)

4.- Rena todo el material.
Asegura control de infecciones

Asegrese que el material para puncionar sea
estril.
5.- Preparacin de medicamentos dispensados en

viales:
5.1 Si es necesario mezcle la solucin girando el vial entre
las palmas de las manos.
5.2 Retire tapa protectora.
5.3 Desinfecte el tapn de goma con trula con alcohol,

espere que se seque.
5.4 Apoye el vial en una superficie plana.
5.5 Retire el capuchn o tapa de la aguja.
5.6 Introdzcala cuidadosamente la aguja en la parte
superior del vial a travs del centro del tapn de goma.
5.7 Extraiga la cantidad prescrita de medicamento ya
sea:manteniendo el vial hacia abajo, introduciendo la
aguja hasta que el bisel quede por debajo del nivel del
lquido, y extraiga el frmaco, o bien invierta el vial,
asegurndose de que la punta de la aguja de mantenga
por debajo del nivel del lquido, retirando gradualmente el
frmaco.
5.8 Mantenga la jeringa y el vial a la altura de los ojos
para comprobar que se ha extrado la dosis correcta.
5.9 Una vez obtenido el volumen correcto, saque la aguja
del vial.
5.10 Retire la aguja de la jeringa utilizando una pinza.
Elimnela en caja de cortopunzante.
5.11 Cambie por una aguja estril para la puncin.
5.12 Si es necesario, golpee el cilindro de la jeringa para
expulsar las burbujas de aire residuales.
5.13 Deje listo el medicamento para administrar en rin
estril o dentro del envoltorio de la jeringa siempre
protegiendo el embolo.
5.14
Figura 15: Extraccin frmaco frasco vial.
129

1. Kozier y Erb. Fundamentos de Enfermera Conceptos, proceso y prctica. 8va edicin.
PEARSON
Prentice
Hall.
Espaa.
Ao
2008.
Volumen
I.Editorial
130

CALCULO DE DOSIS
INTRODUCCION
La preparacin del medicamento requiere un clculo exacto de la dosis. Es esencial que el enfermero
tenga una comprensin bsica de aritmtica para calcular la dosis de los medicamentos,
mezclar soluciones y realizar conversiones de medida dentro de un mismo sistema o a un sistema
diferente, por ejemplo de gramos a ml. Esta actividad es importante porque los medicamentos no
siempre son entregados en la dosis y unidad de medida en la que se han recetado para ello, se
debe recurrir, al uso de operaciones matemticas simples como son la regla de tres o ecuaciones.
CALCULO DE DOSIS:
Para determinar la dosis adecuada de un frmaco es esencial saber calcularla, y nunca olvidar que
muchos de estos frmacos requieren de una dosificacin particular. Por ejemplo, existen dosis
habituales de frmacos endovenosos para adultos, tales como ketoprofeno 100 mg EV, Vancomicina 1
g EV, Ceftriaxona 1 g EV, etc., y que pudieran ser modificadas (disminuidas) segn los requerimientos
del paciente; as, pudiera requerirse administrar 50 mg de ketoprofeno EV (media dosis), o 750 mg de
Vancomicina EV, o 375 mg de Ceftriaxona EV, para lo cual deberemos efectuar un clculo previo antes
de proceder a la preparacin y administracin.
Las prescripciones lquidas por lo general se administran en mililitros (mL, como unidad de
volumen), donde para administrar la dosis correcta se debe conocer su concentracin.
Ejemplo: si el frmaco lquido se presenta en una concentracin de 1 mg/mL y la dosis requerida es
de 10 mg, entonces la dosis a extraer corresponde a 10 mL.
1 mg/mL
1 mg en 1 mL
Luego, mediante regla de tres se calcula:

1 mg
es a 1 mL
10 mg
es a X
Se multiplica cruzado: 10 mg x 1 mL = 10 mg/mL

Y luego dividimos: 10 mg mL: 1 mg = 10 mL
X = 10 mL
130

Los frmacos endovenosos a menudo son frmacos ms potentes que aquellos para otras vas de
administracin, conviene entonces tener claridad en relacin con las concentraciones ya
mencionadas, as como de las equivalencias de las dosis.
Concentraciones: cantidad o dosis del frmaco disuelto en un lquido
-
Expresadas en mg/mL
Expresadas en porcentaje (%)
En este caso, se debe tener en cuenta la frmula qumica que expresa el porcentaje, y que es:
X%
X g (soluto)
100 mL (solucin)
Recordar que esta frmula considera siempre al soluto medido en gramos, y

un volumen constante de 100 mL para la solucin que lo contiene.
Ejemplo: La ampolla de cloruro de sodio al 10%, cuantos gramos de sodio contiene, la
presentacin de la ampolla es de 10 ml.
10 gr de cloruro de sodio
X gr de cloruro de sodio
X = 1 gr de cloruro de sodio
cloruro de sodio.
100 ml
10 ml
Es decir, la ampolla de cloruro de sodio al 10% contiene 1 gr de
Equivalencias en dosis:
1 g (un gramo)
1.000 mg (mil milgramos)
Equivalencias en volumen:
1 L (un litro)
1.000 mL (mil mililitros)
Para administrar las preparaciones parenterales, debemos habitualmente definir un perodo de

tiempo que resguarde al usuario frente a posibles efectos txicos del frmaco, o por mejor tolerancia
a la infusin a travs de venas perifricas para evitar, por ejemplo, flebitis qumicas. As, hablamos de
velocidad de infusin al clculo que considera un volumen por unidad de tiempo.
Por ejemplo:
mL / h (mililitros por hora, cuando se trata de infusiones a travs de BIC)
gotas / minuto (cuando se trata de infusiones a travs de equipos de goteo corrientes)
131

Clculo de Nmero de Gotas por Minuto:

Cuando se usa equipo de macrogotas n de gotas = volumen /(n de hrs x 3)
Cuando se usa equipo de microgotas n de gotas = volumen / n de hrs
Por ltimo, tener en cuenta que las dosis de los frmacos estn expresadas habitualmente en mg,
pero calculamos dichas dosis en unidades de volumen cuando las reconstituimos (polvo liofilizado en
frasco vial) o cuando las diluimos (reducir la concentracin del frmaco); es decir, cuando las llevamos
a una forma lquida que luego debemos administrar en cierta cantidad de minutos u horas.
Por ejemplo:
Se requiere administrar: VANCOMICINA 1 g EV diluida en 250 mL de suero fisiolgico, a
infundir en 60 minutos.
Es decir, 250 mL a infundir en 60 minutos que es lo mismo que 1 hora
Si se administra a travs de BIC:
Velocidad de infusin de 250 mL/h
Siguiendo el ejemplo anterior: se requiere administrar VANCOMICINA 1 g EV diluida en 250 mL de
suero fisiolgico, a infundir en 60 minutos y no se dispone de bomba infusora por lo que

debemos calcular las gotas por minuto.
Gotas = volumen total a infundir
N de horas x 3
Gotas =
250 mL
1x3
Gotas =
83.3 gotas / minuto
Si ahora queremos calcular las microgotas: se requiere administrar VANCOMICINA 1 g EV diluida en
250 mL de suero fisiolgico, a infundir en 120 minutos y no se dispone de bomba infusora por lo
que debemos calcular las microgotas por minuto.
Microgotas = volumen total a infundir
N de horas
132

Microgotas =
250 mL
2
Microgotas =
125 microgotas / minuto
Referencias Bibliogrficas:
1. Kozier, B.; Erb, G.; Berman, A. & Snyder, S. (2004). Fundamentos de enfermera. Conceptos,
proceso y prctica. (7 ed.). Madrid: McGraw-Hill Interamericana.
2. Lilley, L. & Aucker, R. (2000). Farmacologa en Enfermera. (2 ed.). Madrid: Harcourt.
133


ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS POR VA INTRADRMICA, SUBCUTNEA
E INTRAMUSCULAR
- Identificar volmenes mximos de administracin de medicamentos por vas Intradrmica (ID),
Subcutnea (SC) e Intramuscular (IM).
- Realizar tcnica de puncin Intradrmica (ID) e identificar los sitios de puncin.
- Realizar tcnica de puncin Subcutnea (SC) e identificar los sitios de puncin.
- Realizar tcnica de puncin Intramuscular (IM) con nfasis en zona DORSOGLTEA.
- Identificar y planear cuidados de enfermera de acuerdo a cada tcnica.
Introduccin.
La administracin de medicamentos por va parenteral son los procedimientos para proporcionar
medicamentos a los pacientes, mediante una puncin que alcanza diferentes niveles de profundidad
en los tejidos.
Las vas parenterales pueden ser:
-
Intradrmica (ID)
Subcutnea (SC)
Intramuscular (IM)
Intravenosa (IV)
Se aplica las mismas generalidades, valoracin, objetivos, equipo y preparacin (en un rea limpia)
para las cuatro vas parenterales.
Valoracin
1.- Valore las caractersticas de la piel del paciente en los sitios de inyeccin.
2.- Valore el estado clnico del paciente que permita comprensin y cooperacin del procedimiento.
3.- Reconozca tipo de medicamento, sus efectos esperados y colaterales.
4.- Identifique posibles alergias al medicamento que se va a administrar.
5.- Evale el grado de conocimiento del paciente del tratamiento que se administra.
Planeamiento y objetivos
1.- Administrar el medicamento con fines diagnsticos y/o teraputicos respetando los 5 principios
bsicos:
Paciente correcto, medicamento correcto, va de administracin correcta, dosis correcta, horario
correcto.
134

2.- Educar al paciente y familia sobre caractersticas del tratamiento, resultados esperados y
efectos colaterales.
3.- Observar, comunicar y registrar efectos esperados y/o adversos que se presenten.
4.- Evitar complicaciones en el sitio de inyeccin tales como infecciones, induraciones locales,
hematomas y otros.
La administracin parenteral de medicamentos es un procedimiento de enfermera comn.
Los
profesionales de enfermera administran los medicamentos parenterales por va intradrmica,
intramuscular, subcutnea e intravenosa. Como estos medicamentos se absorben con ms rapidez
que los medicamentos administrados por va oral y son irrecuperables una vez inyectados, el
profesional de enfermera debe prepararse y administrarlos con cuidado y precisin. Administrar
frmacos por va parenteral requiere mantener siempre una correcta tcnica asptica para minimizar
el riesgo de infeccin.
Va
Intradrmica (ID)
Figura 1: ngulo de puncin ID
Subcutnea (SC)
Ventajas
Es aplicada en la
dermis donde el flujo
sanguneo es menor
y la absorcin del
frmaco se produce
lentamente.
AGUJA N 26-28 G
ANGULO: 10-15
VOL. MAX: 0.1 ML
Inicio de accin ms
rpido que la oral.
AGUJA N 23-25 G
ANGULO: 45 VOL.
MAX: 1 ML
Figura 2: ngulo de puncin
subcutneo.
Inconvenientes
Requiere destreza tcnica ya que no es una
tcnica habitual.
Se emplea ms frecuentemente para
realizar test de sensibilidad que para la
administracin de medicamentos.
Debe realizarse con una tcnica estril

porque rompe la barrera cutnea.
Ms cara que la oral.
Puede administrarse solo un volumen
pequeo.
Ms lenta que la administracin
intramuscular.
Algunos frmacos pueden irritar los tejidos
y causar dolor.
Puede producir ansiedad.
Rompe la barrera cutnea.
135

Intramuscular (IM)
Figura 3: ngulo de puncin

intramuscular.
Puede
administrar
volmenes mayores
que la subcutnea. El
frmaco se absorbe
con rapidez.
Puede producir ansiedad.
DORSOGLTEA:
AGUJA N 21-22 G
ANGULO: 90 VOL.
MAX: 5 ML
136

Va Intradrmica (ID)
Como se mencion anteriormente la inyeccin es aplicada en la dermis donde el flujo sanguneo es
menor y la absorcin es ms lenta.
PROCEDIMIENTO
ACTIVIDADES
OBSERVACIONES
1.- Rena el equipo y llvelo al lado del paciente e - Asegura la identificacin correcta del paciente.
identifquelo verbalmente, leyendo su nombre en la - Una vez que est seguro que corresponden,
ficha y/o brazalete y confronte con la tarjeta,
procesa; en caso de duda consulte.
verifique la indicacin mdica.
2.- Informe al paciente el procedimiento.
- Si las condiciones lo permiten.
- Disminuye la ansiedad y favorece la
colaboracin.
3.- Lvese las manos y colquese guantes (opcional, - Precauciones estndar.
depende de la norma de cada servicio)
4.- Acomode al paciente segn la zona en que - Respete la privacidad y pudor de la
colocar la inyeccin. Las zonas de puncin ms
persona.
frecuentes: cara anterior del antebrazo y regin
subescapular.
5.- Limpie o aseptice usando trula seca o con - Utilice un movimiento de arrastre circular desde
alcohol (de acuerdo norma de cada servicio). Espere
el lugar de puncin hacia afuera.
- No utilice povidona yodada u otro
que se seque la piel antes de puncionar.
antisptico que tia la piel.
6.- Tome la jeringa, tracciones la piel y puncinela
con el bisel de la aguja hacia arriba en ngulo de 15
prcticamente paralelo a la piel.
7.- Haga avanzar la aguja bajo la epidermis de - Detngase cuando quede situado unos 3 mm,
manera que la aguja se vea a travs de la piel.
desde el punto de insercin en la piel.
8.- Inyecte la dosis exacta de la solucin para formar
una ppula.
9.- Retire suavemente la aguja y seque alrededor
con trula seca sin presionar la ppula, delimite sus
bordes si es test cutneo.
10.- Deje cmodo al paciente.
- Confirme que el paciente se siente bien.
11.- Elimine el cortopunzante, retire el equipo y - Segn normas IAAS de la institucin.
enve para su procesamiento.
12.- Retrese los guantes (opcional) y lvese las manos.
13.- Revise nuevamente el nombre del - Confirma exactitud de la indicacin.
medicamento en la tarjeta u otro documento y
archvela.
14.- Registre en el formulario de enfermera: - O en ficha electrnica segn la institucin.
nombre del medicamento, fecha, hora, dosis, lugar
de puncin y nombre de la persona responsable.
137

Zonas de puncin Intradrmica y Ppula en puncin Intradrmica (ID)
Figura 4: Sitios de puncin ID (izquierda) y Ppula (derecha)
Educacin
Al paciente y familia
1.- Los objetivos del procedimiento.
2.- Los cuidados para proteger la ppula.
3.- La informacin sobre posibles reacciones de la piel.
Al personal
1.- Las precauciones estndar y medidas de prevencin de puncin accidental.
2.- La mantencin de estrictas medidas de asepsia durante el procedimiento.
3.- La aplicacin de cinco principios bsicos para evitar errores en la administracin de medicamentos.
138

Va Subcutnea (SC)
La tcnica de administracin de medicamentos va subcutnea consiste en la introduccin de
sustancias medicamentosas en el tejido celular subcutneo.
Se usa principalmente cuando se desea que la medicacin se absorba lentamente. La absorcin en el
tejido subcutneo se realiza por simple difusin de acuerdo con la gradiente de concentracin
entre el sitio de depsito y el plasma, la velocidad de absorcin es mantenida y lenta lo que permite
asegurar un efecto sostenido.
La mayora de los frmacos subcutneos son lquidos e hidrosolubles, isotnicos y no irritantes de los
tejidos.
Debido a que el tejido subcutneo contiene receptores del dolor, las sustancias irritantes pueden
producir dolor, necrosis y esfacelo del tejido.
Entre los muchos tipos de frmacos que se administran por va subcutnea, se encuentran las
vacunas, la insulina y la heparina.
Los lugares ms utilizados para este tipo de punciones son la parte externa de los brazos y la cara
anterior de los muslos. Estas zonas son accesibles y su riego sanguneo es bueno. Otras regiones
posibles son el abdomen, las regiones escapulares en la parte superior, zonas ventroglteas y
dorsoglteas superiores.
Figura 6: Zonas de Puncin

subcutnea.
139

En general, las cantidades inyectadas por la va subcutnea son pequeas (de 0.5 a 1 ml). El tipo de
jeringa utilizada depende de la medicacin que se va a administrar. Para la mayora se utilizan jeringas
de 2 ml, para la administracin de insulina se hace con jeringa de insulina de 30, 50 o 100
U, y par a la administracin de heparina se utiliza jeringa de tuberculina.
El calibre y longitud de la aguja dependen de la masa corporal del paciente, del ngulo a realizar y del
lugar elegido. En general en adulto peso normal, se utiliza ngulo de 45, con agujas de calibre
23 o 25G y longitud 1.5 cm, en cambio en obesos se utiliza ngulo de 90 y la aguja de 1 cm de
longitud.
Aguja N 23
Aguja N 25
Jeringa 2 ml
Jeringa insulina
Figura 7: Jeringas y agujas para puncin subcutnea.
La localizacin de las punciones subcutneas debe

seguir una rotacin ordenada para reducir las lesiones
del tejido, mejorar la absorcin y evitar las molestias.
Esta rotacin es especialmente importante en los
pacientes que deben recibir punciones mltiples, como
sucede con los diabticos, ya que cuando no se toma
esta precaucin se producen complicaciones en el sitio
de la puncin como son la lipodistrofia tanto hipertrfica
como atrfica.
En el caso de la heparina se deben tomar precauciones ya que se trata de un medicamento

anticoagulante, no se debe aspirar antes de inyectar, ya que la aspiracin puede daar el tejido
adyacente y provocar una hemorragia o hematoma
140

Por la misma razn tampoco debe dar masajes despus de inyectarla, provoca hemorragias,
equimosis y acelera la absorcin del frmaco. Al igual que con la insulina, es necesario rotar los
lugares de puncin sucesivos.
Figura 9: Viales de heparina (izquierda) e insulina (derecha).
Valoracin y consideraciones previas.

- Alergias a medicamentos.
- Accin especfica del frmaco, efectos secundarios y las reacciones adversas.
- El estado y el aspecto del lugar de administracin, siempre descartar lesiones, eritema,
tumefaccin, equimosis, inflamacin o lesin del tejido provocado por punciones anteriores. Todas
estas circunstancias pueden dificultar la absorcin del frmaco y, adems, aumentan las
probabilidades de lesin y molestias en el lugar de la puncin.
- La capacidad del paciente para cooperar durante la puncin.
- Los lugares previamente puncionados.
- Condiciones ambientales en la que se encuentra el paciente (privacidad, comodidad,
iluminacin y temperatura)
- Materiales necesarios para la realizacin de la tcnica.
- Recuerde siempre tener presente los 6 correctos.
- Compare cuidadosamente la tarjeta con la indicacin mdica.
- Utilizar registros de acuerdo al objetivo de la puncin, vacunas o administracin medicamentos.
- Siga las tres comprobaciones de la administracin de medicamentos:
1. Lea la etiqueta del frasco.
2. Antes de extraer el medicamento.
3. Antes de eliminar o guardar el medicamento, comparando indicacin.
141

Procedimiento de puncin subcutnea.

ACTIVIDADES
OBSERVACIONES
1. Lavado de manos.
2. Reunir el equipo, preparar medicamento o Asegura el contar con todos los elementos para
vacuna y llevar al lado del paciente.
realizar adecuadamente el procedimiento.
3. Verificar nombre paciente en forma oral, en la Asegura la identificacin correcta del paciente.
4. Presentarse al paciente e informarle sobre el Incluir a la familia si est presente, esto facilita la
procedimiento a realizar y el objetivo.
aceptacin y cumplimiento del tratamiento.
5. Proporcione privacidad al paciente.
Se podr relajar durante el procedimiento.
6. Ayude al paciente a adoptar una posicin en la
que pueda relajar el brazo, pierna o abdomen segn
zona a utilizar.
Obtenga ayuda para sujetar a los pacientes que no
colaboran.
7. Seleccione el sitio de la puncin :
7.1 Seleccione sitio que presente piel indemne
7.2 Elija un lugar que no se haya usado

con frecuencia, rotacin en casos de insulina
La postura relaja de la zona minimiza las molestias.
Evita lesiones producidas por posibles movimientos

bruscos tras la introduccin de la aguja.
El lugar seleccionado no debe mostrar
enrojecimiento,
endurecimiento,
tumefaccin,
cicatrizacin, inflamacin, hematomas, sensacin
de calor o dolor localizado
Lugares : parte externa de los brazos y cara anterior
de los muslos, abdomen, regiones escapulares y
zonas ventroglteas y dorsoglteas superiores
8. Aseptice con trulas con alcohol 70% (excepto en La accin mecnica de arrastre elimina secreciones
vacunas) en forma circular del centro hacia fuera cutneas que contienen microorganismos.
unos
5 cms. Considerar las normas de cada
institucin.
Evita irritacin de la zona puncionada.
8.1 Deje que la zona seque por completo sin soplar.
9. Preparar jeringa para la puncin, retirando
protector de la aguja, mientras espera que se seque.
10. Tomar jeringa con mano dominante,
sostenindola entre el dedo ndice y pulgar.
10.1 Dejar trula seca cerca del lugar
del procedimiento. (Rin o bandeja).
Extraer en lnea recta para evitar la contaminacin

de la aguja con el borde exterior del protector.
Da mayor seguridad
11. Con la mano no dominante forme un pliegue en

la zona a puncionar.
11.1 Insertar aguja en ngulo de 45 , con
movimiento seguro y firme, en pacientes delgados.
En caso de pacientes obesos se realiza con la piel

extendida en un ngulo debe ser de 90 por la
cantidad de tejido adiposo que presentan los
pacientes obesos.
De esta forma estar ms accesible cuando se retire

la aguja.
142

Figura 10: Realizacin de pliegue.
12. Aspirar, retirando el embolo para asegurar

que no est en un vaso sanguneo.
12.1 Nunca se aspira al administrar heparina.
13. Inyectar solucin manteniendo jeringa
estable y empujando el mbolo en forma suave
y14.
continua.
Retirar aguja con movimiento seguro y
Figura 11: Insercin de la aguja en ngulo de

90 y 45.
Si aparece sangre en la jeringa, retirar y
eliminar jeringa.
En este caso se produce dao en tejidos
adyacentes y riesgo de hemorragia ( heparina)
De esta forma el paciente sufrir menos
molestias.
Para evitar dao tisular.
firme, en la misma direccin en que se

introdujo.
15.1. Colocar gasa o trula seca en sitio de
puncin, presionar suavemente unos segundos
16.- Eliminar aguja con pinza; sin cubrir
en el receptculo de material cortopunzante.
1. Eliminar resto del material en
recipiente destinado a material sucio no
cortopunzante.
2. Dejar cmodo al paciente.
Si existe sangramiento aumentar tiempo de

presin de la zona.
No masajear
La eliminacin correcta protege al personal de
lesiones ( pincharse al re capsular aguja) y de
contaminacin
Para evitar contaminacin
Evite presin en la zona recin inyectada
19. Retirarse los guantes y eliminarlos.

19.1 Lavarse las manos.
20. Registre el procedimiento realizado en la Realizar registro en todos los
documentos estipulados para el
ficha y otros registros de acuerdo al tipo de
procedimiento
por la institucin.
inyeccin,
medicamento
o
vacuna
administrada, zona de la puncin, hora, nombre
y apellido del ejecutante.
21. Valore la efectividad de la medicacin
en el momento en que se espera que haga
efecto.
Seguimiento para verificar efectividad.
143

Va Intramuscular.
En esta gua abordaremos con mayor profundidad tcnica intramuscular deltoides y dorsogltea.
La puncin intramuscular es la puncin que utiliza como reservorio los msculos, que al presentar
mayor irrigacin sangunea que el tejido adiposo, las soluciones administradas en esta capa del
tejido, tienen absorcin ms rpida.
Es importante poseer conocimiento anatmico para la realizacin de la tcnica de puncin
intramuscular, para elegir la zona adecuada con respecto a las zonas anatmicas donde este tejido
tiene su mayor presencia y se encuentra cerca de grandes vasos sanguneos, nervios y hueso.
Para la administracin de esta tcnica, suele necesitarse una jeringa de 3-5 ml. El tamao de la
jeringa depende de la cantidad de medicamentos a administrar y zona de puncin. La aguja
intramuscular envasada estndar tiene 3,8 cm y un calibre de 21 en dorsogltea y N 23 en
deltoides.
Aguja N 23 (deltoides)
Aguja N 21
Jeringa 3 ml
Jeringa 5 ml
Figura 13: Jeringas y agujas para puncin intramuscular.
Existen varios factores que indican el tamao y longitud de la aguja a utilizar:

- El msculo.
- Tipo de solucin.
- La cantidad de tejido adiposo que cubre el musculo.
- La edad del paciente.
144

Zonas de puncin Intramuscular.

Zona ventrogltea: est en el msculo glteo medio, que
se dispone sobre el glteo menor. Esta zona es la preferida
para las punciones intramusculares porque esta zona:
No contiene nervios ni vasos sanguneos grandes.
Constituye el mayor espesor de musculo glteo al
estar formado por el glteo medio y el glteo
mnimo.
Est delimitada por hueso.
Contiene menos grasa que la zona de la nalga, lo
que elimina la necesidad de determinar la
profundidad de la grasa subcutnea.
Volumen mximo a administrar: hasta 3 ml
Figura 14: Zona ventrogltea.
Zona del vasto lateral: el musculo vasto lateral suele ser

grueso y estar bien desarrollado en los adultos y en los
nios porque:
No hay vasos sanguneos importantes ni nervios
en esta zona.
El tercio medio del musculo se aconseja como
lugar adecuado.
El paciente puede asumir una posicin en
decbito supino en sedestacin para una puncin
en esta zona.
Zona del recto femoral: el musculo recto femoral, que
pertenece al grupo de msculos de los cudriceps, se usa
solo en ocasiones para las punciones intramusculares.
Se sita en la cara anterior del muslo.
Su principal ventaja es que los pacientes que se
administran sus propias inyecciones pueden
alcanzar esta zona con facilidad.
Su principal desventaja es que una puncin aqu
puede causar molestias considerables en algunas
personas.
Figura 15: Zona vasto lateral
Figura 16: Zona recto femoral
145

Zona dorsogltea: est compuesta por los

msculos glteos gruesos de las nalgas.
La zona dorsogltea es la ms utilizada
en adultos.
El profesional de enfermera debe elegir la
zona de puncin con atencin para evitar
daar el niervo citico, vasos sanguneos
importantes o el hueso.
El paciente necesita asumir una posicin
en decbito prono con los dedos apuntando
hacia dentro; esta posicin favorece la
relajacin del musculo y por tanto, minimizan
las molestias en la zona de puncin.
Figura 17: Zona Dorsogltea.
Zona deltoidea: el msculo deltoides se encuentra
en la cara lateral de la parte superior del brazo.
No
se
usa
a
menudo
para
punciones intramusculares porque es un
musculo relativamente pequeo y est
muy cerca del nervio radial y de la arteria
radial.
A veces se considera en los adultos debido
a la rpida absorcin de la zona.
La referencia superior para la zona deltoidea la
localiza el profesional de enfermera
colocando los cuatro traveses de dedos bajo el
acromion.
Figura 18: Zona deltoides
Consideraciones previas a la puncin intramuscular

-
Alergias a los medicamentos y accin especfica, efectos adversos y reacciones adversas del
frmaco.
Integridad del tejido en la zona seleccionada.
Edad y peso del paciente para determinar el lugar y tamao de la aguja.
Condiciones ambientales en la que se encuentra el paciente (privacidad, comodidad,
iluminacin y temperatura)
Materiales necesarios para la realizacin de la tcnica.
Revisar registros de zonas punciones anteriores.
146

Complicaciones
- Puncin accidental del operador por tcnica inadecuada.
- Infiltracin del medicamento en tejido subcutneo.
- Hematomas o equimosis.
- Infeccin por no cumplir tcnica asptica.
- Slo administre medicamento preparado por usted, con excepcin de medicamentos que
vengan preparados.
- Recuerde que est absolutamente prohibido re capsular agujas.
- Los ancianos pueden tener menos masa muscular o haber desarrollado atrofia de los
msculos, por lo que quiz sean preferibles agujas ms pequeas. Es esencial hacer una
valoracin adecuada de la zona a puncionar. La absorcin del frmaco puede ser ms rpida de
lo previsto.
-
Procedimiento tcnica va intramuscular (I.M)

ACTIVIDADES
1. Lavado de manos.
2. Reunir, preparar y llevar el equipo al lado del
paciente.
2.1 Delimitar reas limpia y sucia donde realizar
actividad.
3 Verificar nombre del paciente verbalmente, en la
ficha y tarjeta de indicacin.
4. Informar al paciente sobre procedimiento a
realizar.
5 .Proporcione intimidad al paciente.
6. Indicar al paciente zona en la cual colocar la
puncin intramuscular, solicitar y ayudar si fuera
necesario a alcanzar posicin adecuada.
7 .Seleccionar lugar de la puncin, a travs de la
observacin y palpacin. Figura 19: Zonas de
puncin
OBSERVACIONES
Asegura el control de infeccin.
realizar adecuadamente el procedimiento.
Asegura la identificacin correcta del paciente.

Si las condiciones del paciente lo permiten. Reduce
la angustia del paciente y permite su colaboracin.
Ofrezca privacidad para realizar el procedimiento.
Una posicin adecuada y relajada minimiza las
molestias.
El lugar seleccionado no debe mostrar
enrojecimiento,
hematomas,
endurecimiento,
inflamacin, picazn, sensacin de calor o dolor
localizado. Lugares:
Zona ventrogltea.
Zona vasto externo.
Zona dorsogltea.
Zona deltoidea.
Zona del recto femoral.
8. Aseptizar la zona de puncin con alcohol 70% y Dejar que zona se seque totalmente.
realizar movimiento de arrastre de adentro hacia La accin de arrastre elimina las secreciones
cutneas que contienen microorganismos.
fuera.
9. Preparar jeringa para la puncin, retirando tapa
de la aguja con movimiento seguro.
147

10. Tomar jeringa con mano dominante,

sostenindola entre el dedo ndice y pulgar.
11. Tcnica en Z: Desplazar con firmeza la piel y el
tejido subcutneo hacia un lado con la mano no
dominante 2.5 A 3.5 mm en direccin lateral.
12. Insertar la aguja en 90 hasta el msculo.
13. Aspirar suavemente y compruebe que no

est en vaso sanguneo.
Si aspira sangre, debe preparar

nuevamente el medicamento y el sitio de
puncin.
14. Inyectar la solucin lentamente, luego

esperar
10 segundos antes de retirar la jeringa
Permite que el medicamento se disperse

en el tejido muscular, lo que reduce las
molestias del paciente
15.-Retirar la aguja y liberar los tejidos

desplazados.
16.- Dejar cmodo al paciente

17.- Retirarse los guantes y lavarse las manos.
18. Registre en la ficha el procedimiento,
zona de puncin, hora, nombre y apellido del
19.
Planifique actividad para control de la
ejecutante.
zona de puncin
Cuando la piel vuelve a su posicin normal

tras la retirada de la aguja, el lugar de la
inyeccin en el msculo queda sellado, lo que
evita el paso del frmaco hacia el tejido
subcutneo y las molestias que esto producira.
Realizar registro en todos los

documentos estipulados para el
Seguimiento
verificar ausencia
procedimiento para
por la institucin
complicaciones.
de
* Actualmente en Chile, no existe una norma ministerial que indique el uso obligatorio de
guantes de procedimiento para las tcnicas de puncin subcutnea e intramuscular. Sin
embargo se debe adaptar cada procedimiento a las normas vigentes de cada servicio *
Volumen I.Editorial PEARSON Prentice Hall. Espaa. Ao 2008.
2. Vial; Soto, I.; Figueroa, M, (2007) Procedimientos de Enfermera medicoquirrgica. pgs. 141 a
148 (2 Ed.) Mediterrneo. Santiago. Buenos Aires.
148


TCNICA ENDOVENOSA PARA ADMINISTRACIN
DE MEDICAMENTOS EN BOLO
- Identificar volmenes de administracin de medicamentos por va endovenosa (EV).
- Determinar y seleccionar venas adecuadas para venopuncin mediante jeringa con aguja y
scalvent.
- Realizar venopuncin y administracin de medicamentos endovenoso en bolo.
- Efectuar correctamente administracin de medicamento mediante va venosa sellada (llave
de 3 pasos y antirreflujo)
- Planear cuidados de enfermera en la tcnica de administracin de
medicamentos endovenoso.
Introduccin.
La puncin venosa es el arte de introducir una aguja en una vena para as acceder al torrente
sanguneo, mediante esta va se logra administrar medicamentos o extraer sangre.
Los dos factores ms importantes para aprender esta habilidad son:
La frecuencia con la que se realiza este procedimiento.
La disposicin del paciente y sus ayudantes.

El organismo utiliza la sangre para el trasporte de oxgeno, alimento, residuos y otros materiales que
hay al interior del cuerpo y para regular la temperatura corporal, los lquidos y el equilibrio acidobase.
Antes de acceder a puncionar se debe considerar una serie de factores que son relevantes para el
xito de la puncin tales como:
Las condiciones fsicas y sicolgicas que trae el paciente.
La edad.
Considerar un tiempo adecuado para explicar el procedimiento, esencial para disminuir la
ansiedad.
Necesidad de pedir ayuda antes de iniciar el procedimiento.
Siempre verificar que en el sitio a puncionar la piel se encuentre indemne y lejos de focos de
infeccin.
149

Las venas ms utilizadas para la venopuncin estn localizadas en el rea antecubital.

-
Vena cubital: es la ms larga y gruesa de todas y es la preferida por bordear la musculatura del
brazo.
Vena Ceflica: tiene iguales caractersticas de la anterior, pero es un poco menos gruesa.
Vena Baslica: es la ms pequea que las anteriores. Esta vena est cerca de la arteria
braquial, por lo que su puncin es riesgosa y su rea es ms sensible y dolorosa para el
paciente.
150

Nunca debemos puncionar en:

-
Piel con lesiones.

Hematomas.
Quemaduras.
Cicatrices.
Brazo con mastectoma reciente.
Venas tortuosas.
Brazo con infusin venosa.
Cuando no estemos seguros.
Figura 2: Fstula arteriovenosa.
Es importante considerar las posibles complicaciones.

PACIENTE
-
Sangrado excesivo
Desmayo o sensacin de mareo
Hematoma
infeccin
PERSONAL DE ENFERMERIA
-
cambio en la posicin de la aguja (salirse de

la vena)
Atravesar la vena
Pegarse a la pared de la vena
Punciones mltiples para localizar las venas
Acceder a una arteria
Todas las complicaciones llevan a la
formacin de hematomas provocando
dolor.
151

Procedimiento general
1.- Identifique al paciente.
2.- Rena el material.
3.- Ligue y busque la vena por palpacin. Se liga 4 a
5 cms por sobre el pliegue del codo.
4.- Desinfectar el sitio de puncin en un sentido
hacia arriba siguiendo el sentido del retorno
venoso, solo una vez.
5.- Desligar antes de retirar la aguja.
6.- Presione el sitio de puncin.
7.- Deseche el material en caja cortopunzante.
152

Administracin de medicamentos en bolo

Como los frmacos intravenosos penetran directamente en el torrente sanguneo a travs de una
vena, esta va es la adecuada cuando se pretende conseguir un efecto rpido. Tambin se utiliza
para los medicamentos que produciran una irritacin excesiva del tejido si se administra por otra
va. Cuando hay una va venosa instalada con llave de tres pasos o con tapa, es deseable utilizarla,
ya que as se evita las molestias que pueden producir otras vas parenterales.
Los frmacos administrados va intravenosa no es posible extraerlos ni interrumpir su accin, por lo
cual se hace imprescindible que no se cometa errores de clculo de dosis ni de preparacin de
medicamentos (compatibilidades, segn instruccin del fabricante, del qumico-farmacutico o
del mdico),y, por otro lado, el miembro del equipo de enfermera que prepara y administra
dicho frmaco debe responsabilizarse de vigilar estrechamente las respuestas del usuario durante
el procedimiento, a fin de detectar precozmente cualquier reaccin adversa para
suspenderlo y luego informar a enfermera y/o mdico, as como registrar de forma oportuna lo
ocurrido.
Administracin tratamientos IV en bolo: es la administracin intravenosa del frmaco sin diluir

directamente en la circulacin sistmica. Se usa cuando un medicamento est indicado no
puede diluirse por indicacin mdica o del fabricante. Este mtodo de administracin tiene dos
desventajas principales:
153

Mtodos de administracin bolo:

1. Administracin en bolo directo:
a) Localice la zona de puncin preferentemente en el rea ante cubital, escogiendo la vena de
mayor calibre.
b) Ligue 4 a 5 cm por encima del sitio de puncin.
c) Aplique antisptico en el lugar de puncin y deje que se seque.
d) Atraviese la piel con la aguja conectada a la jeringa formando un Angulo de 30, con el bisel
hacia arriba, introducindola en el interior de la vena.
e) Retraiga el embolo de la jeringa y compruebe que fluye la sangre hacia la jeringa para
verificar que la aguja se encuentra dentro de la vena.
f) Retire la ligadura e inyecte el frmaco lentamente (o a la velocidad). Siempre es
recomendable cerciorarse del reflujo de la sangre para corroborar que no se ha producido
extravasacin.
g) Retire la aguja y aplique presin en el sitio de puncin con un trula de algodn por al
menos 3 minutos
h) Deje trula seca o gasa en el sitio de puncin fijado con tela adhesiva.
2. Administracin en bolo por va venosa permeable:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
Retire el tapn o desinfecte segn sea el caso.

Siempre desinfecte la entrada de la llave de tres pasos con antisptico.
Inserte la jeringa y gire para dejarla fija.
Aspire verificando permeabilidad de la va.
Administre lentamente o a la velocidad prescrita.
Limpie el catter con 2 3 mL de suero fisiolgico, que previamente habremos cargado en
otra jeringa.
g) Gire la llave a su posicin inicial, retirar la jeringa y volver a colocar el tapn
154

Figura 8: Tapa azul antirreflujo.

Figura 7: Tapa roja (combi). Tapa amarilla.
3. Por va venosa sellada:
a) 1.- Retire la tapa y eliminar.
b) 2.- Conecte jeringa directamente en catter perifrico, e inyecte, segn lo descrito en los
pasos anteriores.
c) 3.- Lave catter con 2 a 3 mL de suero fisiolgico.
d) 4.- Retire la jeringa.
e) 5.- Coloque tapa estril.
Volumen I. Editorial PEARSON Prentice Hall. Espaa. Ao 2008.
155


2 OSCE FORMATIVO FIN
TALLERES CESS

- Identificar la diferencia entre un OSCE formativo y evaluativo.
- Ejecutar tcnicas procedimentales mediante un circuito de estaciones.
- Reflexionar en relacin a su desempeo en cada una de las estaciones del circuito.
Para el taller de esta semana los estudiantes deben revisar los siguientes temas:
1. Oxigenoterapia.
2. Nebulizacin.
3. Preparacin de medicamentos.
4. Administracin de medicamentos por vas Sub cutnea e Intramuscular.
156

Manual Del Estudiante ENF 301 PAE I Versi N 2016

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Manual Del Estudiante ENF 301 PAE I Versi N 2016

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSIDAD DE LAS AMRICAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

GUAS DE APRENDIZAJE DE LA ASIGNATURA:

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA I ENF - 301