Sunteți pe pagina 1din 26

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA DIN BUCURETI

Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

HIPOGLICEMIA
Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

CUPRINS
Definitie
Clasificare
Mecanisme compensatorii
Efecte fiziopatologice

Cauze
Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat

Prevalenta
Factori de risc
Tratament
Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite
Educatia anturajului
2

HIPOGLICEMIA
Definitie - Triada Whiple

simptome i semne sugestive de hipoglicemie

Initial semne si simptome autonome


Apoi semne si simptome neuroglicopenice
Final semne si simptome neurologice

hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator,


dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice
de cretere la normal a glicemiei

HIPOGLICEMIA
Simptome i semne sugestive
Autonome

Neuroglicopenice

Neurologice

Transpiratii

Slabiciune

Instabilitate

Tremuraturi

Somnolenta

Coordonare dificila

Palpitatii, tahicardie

Tulburari de concentrare

Vedere dubla

Paloare

Ameteala

Incetosarea vederii

Anxietate

Confuzie

Tulburari de vorbire

Nervozitate

Senzatie de cap greu


Comportament bizar

Coma hipoglicemica:
- Debut brusc (n plina activitate);
- Debut precedat de semne premonitorii;
- Debut n somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze, convulsii, cosmar).
4

HIPOGLICEMIA
Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT
A

QTc= 456 ms
HR= 66 bpm

QTc= 610 ms
HR= 61 bpm

90 mg/dl

45 mg/dl

Prelungire QT
Aritmii severe, IMA
- mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca ischemica
Tahicardie, cresterea TA

5
International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.

HIPOGLICEMIA
Hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de laborator - definitie
La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl si alterarea
functiilor creierului la 50 mg/dl.
La pacientii cu diabet zaharat:
< 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005
American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and reporting
hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:12451249.

< 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products


(EMEA)

Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of diabetes
mellitus. 2006.

< 70 mg/dl (3.9 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products
(EMEA)
Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment or prevention of
diabetes mellitus. 2012

utilitate clinica: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l) glicemia de la care pacientii trebuie
sa initieze actiuni corectoare
6

HIPOGLICEMIA
Clasificare
Usoara
Simptomele autonome sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze
Moderata
Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze
Severa
Necesita asistenta din partea altei persoane
Pierderea de cunostinta poate aparea
Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)
7

HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii
Scaderea secretiei de insulina
la glicemie 80 mg/dl
creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea
periferica de glucoza

Glucagon
stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica

Stimularea simpatica
inhiba secretia de insulina
utilizarea periferica a glucozei
stimuleaza lipoliza si proteoliza
glicogenoliza n muschi

Cortizol, hormon de crestere


n hipoglicemii prelungite, mai severe
nu contribuie substantial la contrareglarea acuta

HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii

Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152

HIPOGLICEMIA
Efecte fiziopatologice
glucoza - singura sursa imediata de energie pentru celula
nervoasa

corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru celula


nervoasa; operanta n timp
leziuni cerebrale n hipoglicemia severa
asemanatoare cu cele din hipoxie
initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare
ulterior modificari ischemice celulare

hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile


corticale subcorticale bulbare.
10

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 1

Pacienti cu control glicemic


strns:
- 2 episoade hipoglicemice /
saptamna
- minim o hipoglicemie
severa /an.

Multe
hipoglicemie
(<60mg/dl).

Severe hypoglycemia
Cognitive dysfunction,
loss of consciousness,
seizure, death

episoade
de
asimptomatica

DCCT cel putin un episod de


hipoglicemie severa / an - 65%
cazuri.
11

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 2
Rata anuala (%)

40
30
20
10

0 4

10

11

Cea mai recenta HbA1C (%)

Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o hipoglicemie


severa/an.
UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:
- 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree
- 11,2% din pacientii tratati cu insulina.
12
Mai frecventa la tineri sau la persoanele vrstnice.

Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Durata medie a tratamentului cu


insulina (ani)

Riscul unei hipoglicemii severe creste cu durata tratamentului cu


insulina
8
7

6
5
4
3
2
1
0

DZ tip 2
DZ tip 1
Fara hipoglicemii severe
Hipoglicemii severe

13
Hepburn et al. Diabetic Med 1993; 10(3): 231-7.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Hipoglicemiile si tratamentul cu ADO sau insulina

40

Orice Hipoglicemie

3.0

36.5

Hipoglicemie severa

2.5

2.3

20

17.7
11

Media (%)

Media (%)

30
2.0

1.5
1.0
0.6

10

0.4

0.5
0.1

1.2

0.0

Dieta

Chlorpropamid

Glibenclamid

Insulina
14
UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Procentul de pacienti cu hipoglicemie

Hipoglicemiile si tratamentul cu secretagoge sau insulinosensibilizante


Orice
hipoglicemie
40

Hipoglicemie severa

38.7

30

20
11.6
10

9.8

0.6

0
Gliburid Metformin Rosiglitazona

Gliburid

0.1

0.1

Metformin Rosiglitazona

15
ADOPT Study N Engl J Med 2006;355:2427-2463.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Riscul de hipoglicemie severa


(incidence rate ratio)

Hipoglicemiile si rata de filtrare glomerulara


9
8

Scaderea ratei filtrarii glomerulare si


diabetul cresc riscul de hipoglicemie

6
5

4
3
2

1
0

+CKD
/+
BRD
cu RGF
Diabetes
scazut

Diabet
CKDcu
/+
Diabetes
RFG
normal

Scaderea
Fara
diabet
+ CKD /RFG

CKD
/ iar
Diabetes
deDiabetes
alta cauza
RFG
normal

Aproximativ 75% din cazurile de hipoglicemie severa (cu pierderea de


constienta), secundare tratamentului cu sulfoniluree, apar la pacientii
cu afectare renala
16
CJASN 2009;4:112127; Nephrol Dial Transplant 2011;26:188894

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Hipoglicemiile si tratamentul intensiv
Pacienti cu cel putin un episod
hipoglicemic sever (%)

25

VADT1
20

21.2%

ACCORD2

15

Tratament intensiv
Tratament conventional

16.2%

10
9.9%
5
0

5.1%

ADVANCE3
2.7%

p<0.001

1.5%
HR=1.86
p<0.001
(95% CI 1.402.40)
6.5evenimente
7.5 numarului de
7.3
cu 6.4
cresterea

8.4 asociata
a fost
cardiovasculare,
indiferent
sau conventional)
in
% change
from baseline -2.5
-1.0 de modul de
-1.7tratament
-0.6 (intensiv -1.0
-0.2
studiul VADT1
% HbA1c at study
end
6.9
Hipoglicemia

1. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39;


2. Bonds DE, et al, BMJ 2010;340:b4909;
3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72

17

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Hipoglicemiile asimptomatice
100

Pacienti, %

75

62.5
55.7
46.6

50

25

n=70

Toti
pacientii
cu DZ

n=40

n=30

DZ tip 1

DZ tip 2

In cohortele de pacienti cu DZ
>50% au prezentat episoade de
hipoglicemie
asimptomatica
(nerecunoscuta) ce au putut fi
identificate numai prin CGMS1,2,3

Pacienti cu 1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %


1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.
2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.
3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Factori de risc pentru hipoglicemie

Tratament cu insulina sau sulfoniluree1


Rata de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73m2
Varsta2,3
Durata diabetului2
Program neregulat de mese3
Exercitiu fizic3
HbA1c < 7%4
Perioade de post
Episoade anterioare de hipoglicemie5,6,7
Hipoglicemie asimptomatica8
1. Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. 4th Edition. 2005;158.
Alcool9
2. Henderson JN et al. Diabet Med. 2003;20:10161021.
3. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135141
4. Miller CD et al. Arch Intern Med. 2001;161:16531659.
5. Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395401.
6. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157.
7. Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes. 2008;32(suppl 1):S62S64.
19
8. California Healthcare Foundation. J Am Ger Soc. 2003;51(5, suppl):S265S280
9. Amiel SA et al. Diabet Med. 2008;25(3):245254

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Tratament

Scaderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei decizii:


- ingestie de hidrati de carbon;
- amnarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulina.
Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

20

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1
Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida (20 g HC):
- glucoza
- zahar
- lichide dulci
- la copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp

10 g glucoza p.o. - glicemia cu 35 mg/dl in 20


15 g glucoza p.o. - glicemia cu 40mg/dl pentru 30
20 g glucoza p.o. - glicemia cu 60mg/dl pentru 60
glicemia ncepe sa scada dupa 60 de la ingestia glucozei

Se continua cu alimente ce contin glucide cu absorbtie lenta:


pine, biscuiti, cereale.
21

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu DZ tip 1
Glucoza iv (33 -50%) (20 50 ml glucoza 50%)
Glucagon
adult: 1 mg im/iv
copil: 15 g/kgc im/iv
contraindicatii:
- hipoglicemie prelungita,
- afectiuni hepatice,
- alcoolici,
- malnutriti.
avantaje:
- produce hiperglicemie rapid (10 -15 )
- nivelul glicemiei ncepe sa scada dupa 1,5 ore.

22

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree

Glucoza iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoza 50%


PEV glucoza 10% (durata variabila)
Tratament adjuvant:
diazoxid 300 mg iv repetat la 4h daca este necesar sau 300
mg p.o. la 4 h;
octreoctid.
Glucagonul este contraindicat (poate stimula secretia de
insulina la pacienti cu rezerva functionala celulara).
Coma necesita spitalizare mai multe zile.
23

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite

AVC, IMA

Encefalopatie posthipoglicemica; decerebrare partiala/totala


Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii
Edem cerebral
Mortalitate crescuta (mai mare n cazul vrstnicilor cu durata
mare a DZ si complicatii macrovasculare si n cazul
hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)
24

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT


Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu diabet zaharat

Cunoasterea simptomatologiei
Sa ncerce sa administreze bolnavului un lichid dulce (apa cu
zahar, suc de fructe, compot ndulcit)
Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la pacientii cu
DZ tip 1
Sa aiba ntotdeauna zahar/glucoza (la ndemna)
Determinarea glicemiei n cazul suspectarii unei hipoglicemii
Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic
25

CUPRINS
Definitie

Clasificare
Mecanisme compensatorii
Efecte fiziopatologice
Cauze

Hipoglicemie la pacientul cu diabet zaharat

Prevalenta
Factori de risc
Tratament
Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite
Educatia anturajului
26