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Módulo 2B. Técnica Espirométrica (continuación). “INTRODUCCIÓN EN LA REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DE
Módulo 2B.
Técnica
Espirométrica
(continuación).
“INTRODUCCIÓN EN LA
REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN
DE ESPIROMETRÍAS”. MÓDULO
2 B
Introducción en la realización e Interpretación de Espirometrías. Dirección
de Promoción y Control de Enfermedades no Transmisibles. | Ministerio de
Salud de la Nación. Argentina
ÍNDICE 1. Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad. 2 2. Selección de resultados. 20 Agradecimientos.
ÍNDICE 1. Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad. 2 2. Selección de resultados. 20 Agradecimientos.
ÍNDICE 1. Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad. 2 2. Selección de resultados. 20 Agradecimientos.

ÍNDICE

1. Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad.

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2.

Selección de resultados.

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Agradecimientos.

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Bibliografía.

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Introducción en la realización e Interpretación de Espirometrías. Dirección de Promoción y Control de Enfermedades no

En este módulo continuaremos abordando las características de la técnica espirométrica focalizando en los criterios
En este módulo continuaremos abordando las características de la técnica espirométrica focalizando en los criterios
En este módulo continuaremos abordando las características de la técnica espirométrica focalizando en los criterios

En este módulo continuaremos abordando las características de la técnica espirométrica focalizando en los criterios de aceptabilidad y repetibilidad, y la selección de resultados, de ese modo y con estos contenidos trabajados avanzar en el próximo módulo 3 en la interpretación espirométrica.

1. Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad.

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Para contar con una espirometría de buena calidad es imprescindible que se obtengan, al menos, tres maniobras de CVF que reúnan los criterios de aceptabilidad y repetibilidad ATS/ERS. En la Figura 1 se resumen los pasos recomendados para alcanzar este objetivo.

Figura 1: Pasos recomendados por la ATS/ERS para la ejecución de las maniobras de CVF para obtener una espirometría de buena calidad

de CVF para obtener una espirometría de buena calidad Introducción en la realización e Interpretación de

Introducción en la realización e Interpretación de Espirometrías. Dirección de Promoción y Control de Enfermedades no

1.1 Criterios de aceptabilidad Para valorar la aceptabilidad de una maniobra espirométrica deben tenerse en
1.1 Criterios de aceptabilidad Para valorar la aceptabilidad de una maniobra espirométrica deben tenerse en
1.1 Criterios de aceptabilidad Para valorar la aceptabilidad de una maniobra espirométrica deben tenerse en

1.1 Criterios de aceptabilidad

Para valorar la aceptabilidad de una maniobra espirométrica deben tenerse en cuenta su inicio, transcurso y finalización.

Los criterios de aceptabilidad permiten determinar un buen inicio de la espiración, la ausencia de artefactos en el transcurso de la prueba y una terminación adecuada. Estos son:

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1.1.1

Inicio adecuado:

Volumen extrapolado menor a 150 ml o 5% de CVF (el que sea

Elevación abrupta y vertical en la curva flujo-volumen.

1.1.2

Libre de artefactos:

Sin tos en el primer segundo.

Sin cierre glótico.

Sin esfuerzo variable ni débil.

Sin exhalaciones repetidas.

Sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma.

Sin errores de línea de base (sensores de flujo).

Disminución paradójica del VEF1 con el esfuerzo (también llamado dependencia negativa del fev1 al esfuerzo)

1.1.3

Terminación adecuada:

Sin cambios mayores a 25 ml ó 0.025 litros durante al menos 1 segundo en la curva volumen-tiempo

La persona ha exhalado al menos 6 segundos (mayores de 10 años) ó 3 segundos (menores de 10 años).

Veamos uno a uno:
Veamos uno a uno:

La persona no puede continuar exhalando.

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Inicio adecuado (Punto 1.1.1) Los titubeos y falsos inicios indican que la persona no espira
Inicio adecuado (Punto 1.1.1) Los titubeos y falsos inicios indican que la persona no espira
Inicio adecuado (Punto 1.1.1) Los titubeos y falsos inicios indican que la persona no espira

Inicio adecuado (Punto 1.1.1)

Los titubeos y falsos inicios indican que la persona no espira de manera forzada al inicio de la maniobra.

Una estrategia para identificar un comienzo adecuado de la maniobra de CVF es un inicio abrupto y vertical que alcanza la formación de un pico (FPE) en la curva flujo-volumen.

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Figura 2: Curva flujo-volumen. Obsérvese el inicio abrupto y vertical, con la clara identificación del flujo pico espiratorio (FPE) en la “punta” de la curva.

flujo pico espiratorio (FPE) en la “punta” de la curva. Otra estrategia para detectar un inicio

Otra estrategia para detectar un inicio adecuado es el cálculo del volumen extrapolado (también denominado volumen de extrapolación retrógrada). El mismo sirve para determinar si el trazado es aceptable para calcular el VEF1. Un volumen extrapolado excesivo representa un tipo de titubeo o un inicio falso, y es uno de los criterios que se toman en cuenta al valorar la aceptabilidad. Un titubeo excesivo puede mostrarse con diferentes formas.

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El volumen extrapolado debe ser menor a 150 ml o al 5% de la CVF
El volumen extrapolado debe ser menor a 150 ml o al 5% de la CVF
El volumen extrapolado debe ser menor a 150 ml o al 5% de la CVF

El volumen extrapolado debe ser menor a 150 ml o al 5% de la CVF (el que sea mayor).

Cálculo del volumen extrapolado

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Para calcular el volumen extrapolado, el primer paso es marcar el “nuevo tiempo cero”. Para marcarlo se traza una línea sobre la parte de mayor pendiente del inicio de la espiración en la grafica volumen-tiempo. Como puede ver en el siguiente ejemplo, en la curva a, el tiempo cero (T0) coincide plenamente con la curva (arranca casi verticalmente, no tiene una “colita” a la izquierda).

Figura 3: curva volumen tiempo con buen Inicio. Observe la línea punteada roja que coincide con la curva de la derecha, que en esta etapa inicial es casi una recta.

de la derecha, que en esta etapa inicial es casi una recta. Introducción en la realización

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En cambio en la curva b (Figura 4), el T0 se encuentra desplazado a la
En cambio en la curva b (Figura 4), el T0 se encuentra desplazado a la
En cambio en la curva b (Figura 4), el T0 se encuentra desplazado a la

En cambio en la curva b (Figura 4), el T0 se encuentra desplazado a la derecha (hay un inicio “tímido” que crea una “colita” a la izquierda, antes de empinarse la pendiente con un esfuerzo máximo; la curva parece una “S”). Compare la curva b con la a.

Figura 4: Inicios de curvas volumen-tiempo con volumen extrapolado excesivo. Observe las “colas” iniciales que tienen las curvas en su lado izquierdo, que no coinciden con la línea roja

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en su lado izquierdo, que no coinciden con la línea roja 6 El volumen extrapolado (paso

El volumen extrapolado (paso 2) se obtiene trazando una línea perpendicular (punteado verde) desde el T0 hasta la curva espirométrica. Si el volumen extrapolado es mayor a 150 mL o al 5% de la CVF se considera una maniobra no aceptable. Debe tomarse en cuenta el que sea mayor de los dos.

¿A que nos referimos con el que sea mayor?

Veamos con un ejemplo:

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Si una espirometría muestra una CVF de 2,8 litros, el 5% de la CVF será
Si una espirometría muestra una CVF de 2,8 litros, el 5% de la CVF será
Si una espirometría muestra una CVF de 2,8 litros, el 5% de la CVF será

Si una espirometría muestra una CVF de 2,8 litros, el 5% de la CVF será 140 ml. Como 150 es mayor a 140, tomamos, en este caso, como punto de corte para considerar si el volumen extrapolado es excesivo: 150 ml.

En cambio, si la CVF es de 3,6 litros, el 5% de la CVF es 180 ml. Como 180 es mayor que 150, tomamos, en este caso, como punto de corte para considerar si el volumen extrapolado es excesivo: 180 ml.

Un volumen extrapolado menor a 150 ml o 5% de la CVF permite un tiempo cero exacto y asegura que el VEF1 provenga del máximo esfuerzo.

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Tos durante el primer segundo (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)

La presencia de tos durante el primer segundo de la espiración generalmente afecta la medición del FEV1 y la maniobra debe considerarse inaceptable.

Este artefacto se observa

En forma de escalones en la curva volumen-tiempo .

Con grandes oscilaciones en el flujo, en la curva flujo-volumen.

Figuro 5: Tos durante el primer segundo. Obsérvese en la curva flujo-volumen de la derecha, la ausencia de un claro flujo pico espiratorio y los picos y valles abruptos de la curva.

pico espiratorio y los picos y valles abruptos de la curva. Introducción en la realización e

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Cierre glótico (Punto 1.1.2 Libre de artefactos) El cierre de glotis es similar a una
Cierre glótico (Punto 1.1.2 Libre de artefactos) El cierre de glotis es similar a una
Cierre glótico (Punto 1.1.2 Libre de artefactos) El cierre de glotis es similar a una

Cierre glótico (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)

El cierre de glotis es similar a una maniobra de Valsalva donde la persona puja con la glotis cerrada (no exhala) en vez de mantener la espiración forzada. Esto ocasiona:

Caída abrupta a flujo cero en la curva flujo volumen

Meseta completamente plana en la curva volumen tiempo. Este artefacto subestima la CVF y posiblemente, también, el VEF1.

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Figura 6: Ejemplos de cierre glótico, donde hay una detención total de la espiración. Se puede ver como una caída abrupta de la curva flujo-volumen (izquierda) o una meseta

completamente plana en la curva volumen-tiempo (derecha).

completamente plana en la curva volumen-tiempo (derecha). Introducción en la realización e Interpretación de

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Esfuerzo variable, débil o submáximo. (Punto 1.1.2 Libre de artefactos) Los esfuerzos espiratorios deben ser
Esfuerzo variable, débil o submáximo. (Punto 1.1.2 Libre de artefactos) Los esfuerzos espiratorios deben ser
Esfuerzo variable, débil o submáximo. (Punto 1.1.2 Libre de artefactos) Los esfuerzos espiratorios deben ser

Esfuerzo variable, débil o submáximo. (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)

Los esfuerzos espiratorios deben ser siempre máximos; esto permite que la curva flujo-volumen muestre, siempre, un inicio de ascenso abrupto, casi vertical, hasta alcanzar el flujo pico. Cuando los esfuerzos son submáximos o variables la pendiente de inicio de la espiración se hace menos vertical y puede no identificarse con facilidad el FPE . En la curva volumen-tiempo, estos artefactos no son fáciles de distinguir.

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Figura 7a: Ejemplos de curvas con esfuerzos variables submáximos. Las curvas celestes son normales. Compare especialmente las formas de las curvas flujo-volumen. Nótese que la única que forma un claro flujo pico espiratorio es la celeste.

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en la realización e Interpretación de Espirometrías. Dirección de Promoción y Control de Enfermedades no
Figura 7b: Comparación entre una curva aceptable sin defectos (con inicio abrupto con formación de
Figura 7b: Comparación entre una curva aceptable sin defectos (con inicio abrupto con formación de
Figura 7b: Comparación entre una curva aceptable sin defectos (con inicio abrupto con formación de

Figura 7b: Comparación entre una curva aceptable sin defectos (con inicio abrupto con formación de un pico que denota esfuerzo máximo) y una curva no aceptable con esfuerzo débil (inicio no abrupto, ausencia de pico, cima amesetada/redondeada).

no abrupto, ausencia de pico, cima amesetada/redondeada). 10 Exhalaciones repetidas. (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)
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Exhalaciones repetidas. (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)

Estos artefactos pueden ser frecuentes. El paciente vuelve a inhalar por la nariz y exhalar por la boca y la curva evidencia dos o más exhalaciones. Este artefacto se evita con el uso de la pinza nasal.

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Figura 8: Ejemplo de exhalación repetida en curvas flujo-volumen y volumen-tiempo (véase el segundo pico
Figura 8: Ejemplo de exhalación repetida en curvas flujo-volumen y volumen-tiempo (véase el segundo pico
Figura 8: Ejemplo de exhalación repetida en curvas flujo-volumen y volumen-tiempo (véase el segundo pico

Figura 8: Ejemplo de exhalación repetida en curvas flujo-volumen y volumen-tiempo (véase el segundo pico o escalón, respectivamente).

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Obstrucción de la boquilla (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)

La obstrucción de la boquilla puede darse por colocar la lengua dentro de la misma, por morderla o por colocarla por delante de los dientes. Esto puede evitarse con una buena instrucción y demostración adecuada. Este artefacto se

visualiza particularmente como un aplanamiento de la fase espiratoria e incluso inspiratoria de la curva flujo-volumen.

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Figura 9: Ejemplo de curva con obstrucción de boquilla. Se ve claramente en la curva
Figura 9: Ejemplo de curva con obstrucción de boquilla. Se ve claramente en la curva
Figura 9: Ejemplo de curva con obstrucción de boquilla. Se ve claramente en la curva

Figura 9: Ejemplo de curva con obstrucción de boquilla. Se ve claramente en la curva flujo-volumen como una forma aplanada. No confundir con la forma de la curva en caso de cierre glótico (compare con la curva flujo-volumen de la figura 6).

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Fuga de volumen (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)

La presencia de fuga de volumen es un artefacto generalmente posible en espirómetros de volumen y son causados por la pérdida de integridad del hermetismo del sistema. Puede tener origen en la boquilla, mangueras o en las campanas o fuelles del espirómetro. Estos se visualizan principalmente como una pérdida de volumen durante la espiración en la curva volumen- tiempo. Todos los espirómetros de volumen requieren ser revisados para fugas por lo menos una vez al día.

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Figura 10: Ejemplo de fuga de volumen. Se ve más claramente en la curva volumen-
Figura 10: Ejemplo de fuga de volumen. Se ve más claramente en la curva volumen-
Figura 10: Ejemplo de fuga de volumen. Se ve más claramente en la curva volumen-

Figura 10: Ejemplo de fuga de volumen. Se ve más claramente en la curva volumen- tiempo. Compare con la curva de cierre glótico de la figura 6. Aquí hay descenso de volumen (caída de la curva) por fuga del aire del sistema.

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Errores de línea de base (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)

Los errores de línea de base o de flujo cero son posibles solo en los espirómetros de sensor de flujo. Estos espirómetros justo antes de iniciar la maniobra espiratoria requieren sensar flujo cero. Durante pocos segundos se requiere que el sensor no se mueva ni pase por este ningún flujo de aire. Es incluso conveniente ocluir la boquilla durante este tiempo. Cuando pasa algún flujo durante este momento la línea de base o flujo cero es registrada con ganancia eléctrica lo que genera flujos y volúmenes artificiales que pueden ser incluso infinitos.

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Figura 11: Ejemplos de errores en la línea de base. 14  Disminución paradójica del
Figura 11: Ejemplos de errores en la línea de base. 14  Disminución paradójica del
Figura 11: Ejemplos de errores en la línea de base. 14  Disminución paradójica del

Figura 11: Ejemplos de errores en la línea de base.

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Disminución paradójica del VEF1 con el esfuerzo, también llamado

dependencia negativa del fev1 al esfuerzo (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)

En algunas personas, con una maniobra espirométrica con un esfuerzo menor al máximo posible, se logra un VEF1 más alto que si hubiera hecho la maniobra con el esfuerzo adecuado. Es decir, a la inversa de lo esperado. En la figura puede verse un ejemplo del fenómeno: La curva verde que grafica la maniobra con mejor esfuerzo (ver inicio abrupto y vertical), tiene un VEF1 de menor volumen que la curva color violeta cuyo inicio (con pendiente menos abrupta y pico menos puntiagudo) denota un esfuerzo menor.

En la espirometría, al seleccionar las curvas, se prioriza el mayor esfuerzo y no el mayor VEF1. Las curvas que presentan esfuerzo debil) deben ser descartadas.

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Figura 12: Ejemplo de disminución paradójica del VEF1 con el esfuerzo. La curva con esfuerzo
Figura 12: Ejemplo de disminución paradójica del VEF1 con el esfuerzo. La curva con esfuerzo
Figura 12: Ejemplo de disminución paradójica del VEF1 con el esfuerzo. La curva con esfuerzo

Figura 12: Ejemplo de disminución paradójica del VEF1 con el esfuerzo. La curva con esfuerzo máximo, en verde, tiene un VEF1 menor que la curva con esfuerzo subóptimo (lila).

un VEF 1 menor que la curva con esfuerzo subóptimo (lila). Terminación temprana. (Punto 1.1.3) 15

Terminación temprana. (Punto 1.1.3)

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La terminación temprana es un error frecuente en la maniobra de CVF. En estos casos, la persona percibe que ha exhalado la mayor parte del aire y tiende a interrumpir el esfuerzo espiratorio. Para evitar este error es

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recomendable que, durante la instrucción, se explique claramente que debe mantener el esfuerzo aunque perciba
recomendable que, durante la instrucción, se explique claramente que debe mantener el esfuerzo aunque perciba
recomendable que, durante la instrucción, se explique claramente que debe mantener el esfuerzo aunque perciba

recomendable que, durante la instrucción, se explique claramente que debe mantener el esfuerzo aunque perciba que ya casi no saca aire y, durante la maniobra, debe alentarse enérgicamente a la persona a continuar.

En la Figura 13 Se muestra un ejemplo de terminación temprana.

Figura 13: Ejemplos de terminación temprana. Nótese en la curva de volumen-tiempo (derecha) la finalización a los dos segundos.

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(derecha) la finalización a los dos segundos. 16 1.2 Valoración de repetibilidad La repetibilidad es la

1.2 Valoración de repetibilidad

La repetibilidad es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo método, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condición, y repetidas sobre un periodo corto de tiempo.

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De acuerdo a ATS/ERS se cumplen criterios de repetibilidad cuando la variabilidad entre las 2
De acuerdo a ATS/ERS se cumplen criterios de repetibilidad cuando la variabilidad entre las 2
De acuerdo a ATS/ERS se cumplen criterios de repetibilidad cuando la variabilidad entre las 2

De acuerdo a ATS/ERS se cumplen criterios de repetibilidad cuando la variabilidad entre las 2 CVF y los 2 VEF1 de mayor valor es menor a 150 mL. Para personas con CVF de 1.00 L o menos, se recomienda una variabilidad menor a 100 mL.

La pruebas con pobre repetibilidad o que no cumplen con una terminación adecuada de la espiración deben ser evaluadas a discreción del profesional responsable de la interpretación. No deben desecharse, sistemáticamente, espirometrias por no cumplir estos criterios o excluirse de análisis, ya que, en algunos casos, las personas con enfermedades respiratorias tienden a tener menor reproducibilidad. En estos casos, la falta de repetibilidad es un indicador de problemas de salud y predice mortalidad.

Veamos con ejemplos:
Veamos con
ejemplos:

Figura 14: Repetibilidad. Se debe comparar primero su forma para determinar si son aceptables. Luego, si son repetibles. Siempre hay variabilidad entre ellas, pero se debe chequear que sea menor a 150 ml o al 5% del valor absoluto.

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que sea menor a 150 ml o al 5% del valor absoluto. 17 Introducción en la

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En esta figura 14 podemos observar 3 curvas con buen inicio, buena terminación y ausencia
En esta figura 14 podemos observar 3 curvas con buen inicio, buena terminación y ausencia
En esta figura 14 podemos observar 3 curvas con buen inicio, buena terminación y ausencia

En esta figura 14 podemos observar 3 curvas con buen inicio, buena terminación y ausencia de otros defectos, por lo que podemos decir que son 3 curvas aceptables.

Pero además, ¿cumplen criterios de repetibilidad? ¿Cómo lo determinamos?

Para saber si además cumplen criterios de repetibilidad, tenemos que evaluar si la diferencia entre los 2 mayores VEF 1 y las 2 mayores CVF es menor a 150 ml.

Aunque no podemos calcular el valor exacto porque no contamos con las cifras que ofrece un informe completo, observando las curvas, podemos hacer una estimación. En la siguiente figura se marca con líneas punteadas (rojas y azules) los volúmenes de los 2 mayores VEF 1 y las 2 mayores CVF y a simple vista vemos que tienen una diferencia menor a 150 ml. Por lo tanto, podemos decir que estas curvas cumplen también criterios de repetibilidad.

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Figura 15: Comparación de repetibilidad entre las dos mejores curvas (nótese que no se considera la curva con menores valores).

(nótese que no se considera la curva con menores valores). Introducción en la realización e Interpretación

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Ahora veamos este otro ejemplo: Figura 16: Curvas sin criterio de repetibilidad. Nótese que hay
Ahora veamos este otro ejemplo: Figura 16: Curvas sin criterio de repetibilidad. Nótese que hay
Ahora veamos este otro ejemplo: Figura 16: Curvas sin criterio de repetibilidad. Nótese que hay

Ahora veamos este otro ejemplo:

Figura 16: Curvas sin criterio de repetibilidad. Nótese que hay dos curvas similares, pero que hay una con valores mayores que tiene una diferencia mayor que 150 mL con respecto a la segunda.

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Aquí vemos también, 3 curvas aceptables. Pero, ¿cumplen además criterios de

repetibilidad?

Como podemos ver en la siguiente figura (Figura 17), la diferencia entre las 2 mayores CVF y los 2 mayores VEF 1 (líneas punteadas rojas y azules), es ya a simple vista mayor a 150 ml. Por lo tanto, se cumplen criterios de aceptabilidad pero no se cumplen criterios de repetibilidad. En este caso, entonces, habría que seguir repitiendo la maniobra hasta alcanzar 3 curvas aceptables y repetibles.

Figura 17: Análisis de las curvas de la figura 16.

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en la realización e Interpretación de Espirometrías. Dirección de Promoción y Control de Enfermedades no
20 En el módulo 3 retomaremos este tema al analizar el informe espirométrico. 2 Selección
20 En el módulo 3 retomaremos este tema al analizar el informe espirométrico. 2 Selección
20 En el módulo 3 retomaremos este tema al analizar el informe espirométrico. 2 Selección
20 En el módulo 3 retomaremos este tema al analizar el informe espirométrico. 2 Selección
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En el módulo 3 retomaremos este tema al analizar el informe espirométrico.

2 Selección de resultados

Los valores de CVF y VEF1 deben provenir de una serie de al menos tres maniobras de CVF aceptables. Deben seleccionarse los valores más altos de CVF y VEF1 aunque estos no provengan de las mismas maniobras. A su vez estos valores deben ser utilizados para calcular el cociente VEF1/CVF. Todos los valores de función pulmonar se reportan en Litros con dos decimales. El cociente VEF1/CVF se reporta como por ciento con un decimal. La computadora de los espirómetros modernos selecciona automáticamente la mejor curva y los mejores valores.

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Agradecimientos Se agradece especialmente las imágenes de espirometrías suministradas por el Dr. Santiago Arce ;
Agradecimientos Se agradece especialmente las imágenes de espirometrías suministradas por el Dr. Santiago Arce ;
Agradecimientos Se agradece especialmente las imágenes de espirometrías suministradas por el Dr. Santiago Arce ;

Agradecimientos

Se agradece especialmente las imágenes de espirometrías suministradas por el Dr. Santiago Arce; el Dr. Orlando R. López Jové; el Dr. Juan José Moncalvo; la Dra. Ileana Palma; Dr. Alejandro Videla así como al Dr. Hernando Sala, el Dr Matias Baldini, el Dr. Sergio Guardia y el Dr. Gonzalo Guardia del Equipo del Laboratorio Pulmonar del Hospital Posadas.

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Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni” Administración Nacional de Laboratorios e
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni” Administración Nacional de Laboratorios e

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni” Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán” Ministerio de Salud – Argentina. “Mortalidad por Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de 40 a 74 Años en Argentina”. Enero 2015. Disponible en:

http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/2015-02_Boletin-

Actualizacion-EPOC-2013.pdf

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni” Administración

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