DIURETICE

= medicamente care determina cresterea diurezei

-

Mecanismul general de actiune impiedicarea reabsorbtiei de Na si pierderea lui prin urina

Diureticele modifica si excretia altor electroliti, a apei, si a pH urinar si sanguin

Notiuni de fiziologie a excretiei renale :

-

Urina se formeaza in urma a 3 procese : filtrare glomerulara, secrectie tubulara si

reabsorbtie tubulara

Filtrarea glomerulara:
-

Determinata de presiunea de filtrare care reprezinta diferenta dintre presiunea hidrostatica

(ph) a sangelui din capilat si suma presiunii coloid osmotice capilare (pco) cu presiune
hidrostatica din capsula lui Bowman(phB)
Pf = ph ( pco + phB)
Filtreaza toate componentele sangelui cu gm < 68 000 daltoni
Nu filtreaza proteinele si elementele figurate sanguine

Secretia tubulara :
-

La nivelul tubului contort proximal ( TCP)

1. Se secreta acizii si bazele organice ( ex. Acidul uric)
2. Sistemul secretor al acizilor si bazelor organize poate si concurat de diuretice =>
impiedicarea secretiei
La nivelul tubului colector (TC) si tub contorc distal (TCD)
1. Secretia de K la schimb cu reabsorbtia de Na sub actiunea aldosteronului
2. Secretia de H

Reabsorbtia tubulara :
-

Tub contort proximal ( TCP)

1. Reabsorbtie totala glucoza, aminoacizi, bicarbonat, metaboliti
2. Reabsorbtie Na aproximativ 60 -70%
3. Reabsorbtie Cl si H2O care insotesc Na
- Ansa Henle
Portiunea descendenta a ansei Henle -> cresterea osmolaritatii prin contracurentul
multiplicator
Portiunea ascendenta a ansei Henle
1. Reabsorbtia Na (25-35 % ) , k, Cl prin contratransportul Na+/K+/2Cl2. Reabsorbtie Mg2+ si Ca2+ prin transport trancelular
3. NU SE REABSOARBE APA
4. DIURETICELE DE ANSA actioneaza la acest nivel
- Tubul contort distal ( TCD)
- Reabsorbtie Na si Cl (10 %)
- Tiazidicele actioneaza la acest nivel
-

Tubul colector (TC)

1

-> reabsorbtie Na la schimb cu K sub actiunea aldosteronului ( reabsorbtie facultativa)

-> este locul de actiune al diureticelor antialdosteronice
-> reabsorbtia apei sub actiunea ADH

FARMACOLOGIE:
Indicatii - boli care determina retentie hidrosalina:
Insuficienta cardiaca
- Reactie de adaptare a rinichiului la insuficienta perfuzie renala => consecinte : edeme
periferice si edem pulmonar
Ciroza hepatica
- Hipertensiune portala + hipoproteinemie + hiperaldosteronism secundar => ascita si edeme
Sindromul nefrotic
- Hipoproteinemie => edeme
Insuficienta renala
HTA
Mecanism de aciune :
1. Inhibitia simportului Na/K diuretice tiazidice actiune pe TCD
2. Inhibitia simportului Na/K/2Cl diuretice de ansa actiune pe ansa Henle
3. Inhibitia canalelor de Na triamterenul si amiloridul ( diuretice ce economisesc K) actiune
pe TC
4. Antagonizarea receptorilor mineralcorticoizi diuretice antialdosteronice ( diuretice ce
economisesc K )- actiune pe TC
5. Inhibarea anhidrazei carbonice actiune pe TCP => scade sinteza de H2CO3=> scade
disocierea in H si HCO3=> scade reabsorbtia de Na la schimb cu H
6. Cresterea presiunii osmotice in tubii renali diuretice osmotice => impiedica reabsorbtia
Diuretice tizidice :
-

Hidroclortiazida (Nefrix)

Clortiazida (Salvric)

Clortalidona (Hygroton)

Metazolona (Zaroxolyn)

Indapamida (Tertensif) = analog tiazidic

Diuretice de ansa:
-

Furosemid

Torasemid
2

Bumetanid

Acid etacrinic

20.03.2011 continuare
Diuretice care econimisesc K:
-

Diuretice antialdoesteronice

Spironolactona (Aldactona , Verospiron)

-

Diuretice blocante ale canalelor de Na

Triamterenul (Dytac)
Amiloridul (Midamor)
Inhibitori de anhidraza carbonica :
-

Acetazolamina

Diuretice osmotice:
-

Manitol

Ureea

Izosorbitol

Glucoza hipertona

Consecintele actiunii direticelor:

-

Consecinta : cresterea diurezei -> scaderea a volumului plasmatic -> scade TA ,diureticele
sunt indicate in tratamentul HTA sau
-> hemoconcentratie , conc proteinelor plasmatice creste presiunea coloid osmotice -> apa
trece din interstitiu in capilar -> mobilizarea edemelor indicatii IC, CH, SN, IRC si
refacerea volemiei

Reactii adverse la diuretice :

1. Hipopotasemie
2. Hiperpotasemie
3. Pierderi de Na- acute sau cronice
3

4. Hiponatremie cronica de dilutie la pacientii cu ciroza hepatica, care consuma apa

multa
5. Hipocloremie
6. Modificari metabolism calciu :
-

Tiazidicele scad eliminarea de calciu -> creste calcemia

Furosemidul creste eeliminarea de calciu

7. Retentie de acid uric mai ales tiazidicele
8. Hiperglicemie mai ales tiazidicele
9. Deshidratare

Reactii adverse :
-

Tratament diuretic -> scade resorbtia de Na -> hiponatremie, natriureza si diureza ->>
scaderea volumului plasmatic ..:

DIURETICELE TIAZIDICE
4

Mecanism de actiune :
-

Inhibitia simportului de NA/Cl in celula epiteliala a TCD => antagonizarea reabsorbtiei de Na

si Cl ( diuretice saluretice)

In insuficienta renala tiazidicele nu ajung la membrana lumenului tubular => nu au efect

Efecte farmacologice :
-

Cresterea concentratiei de Na si Cl in tubii renali => urina concentrata

Pierderea de potasiu este consecinta:

Scaderii volumului sanguin cu declansarea SRAA

Cresterea schimbului Na/K la TCD si TC
-

Creste reabsorbtia de Ca2+

Scaderea rvp

Efectele terapeutice :
-

Moderate, dar durabile

Sunt scazute daca scade RFG

Indicatii:
-

HTA

IC

Diabet insipid concentreaza urina => pot inlocui ADH (mecanism ???)

Litiaza renala calcica

Efecte secundare:
-

Hipopotasemie

Hiperglicemie

Hiperuricemie prin scaderea secretiei de aici organici => guta

Cresterea colesterolului total, LDL, TGL

INDAPAMIDA
-

Analog tiazidic
5

Are si actiune vasodilatatoare

Prin blocarea canalelor de Ca voltaj dependente ( intensitatea de 100x mai mica decat a
nifedipinei)
Prin cresterea sintezei de prostacicline
-

Fata de hidroclorotiazida :

Actiune diuretica mult mai putin intensa

Durata de actiune lunga
Nu determina tulburari metabolice
-

Contraindicatii:

Absolute : ARC grava , alergie, sarcina

Relative : DZ, hiperuricemie, guta
-

Doze si mod de administrare :

Hidroclorotiazida ( Nefrix) 25-50mg dimineata , zilnic sau intermitent

Potenta

T/2

Hidroclortiazida

2,5

Clortalidona

47

indapamida

20

14

DIURETICELE DE ANSA :

FUROSEMID

TORASEMID

BUMETANID

ACID ETACRINIC

Sunt diureticele cele mai intense

Mecanism de actiune:
-

Inhibitia simportului de Na/K/Cl pe intreaga ansa Henle -> antagonizarea reabsorbtiei

tubulare de NaCl ( diuretice saluretice)
6

Efecte farmacologice :
-

Cresc eliminarea de Na

Cresc eliminarea de K

Cresc volumul urinar

Cresc eliminarea de Ca2+ ( tiazidicele scad eliminarea)

Efecte terapeutice :
-

Intense, scurte

Se mentin chiar daca sade RFG

Indicatii:
-

Retentii hidrosaline moderate rezistente la tiazidice

Ciroza hepatica

EPA

HTA

IR

Intoxicatii acute

Edem cerebral

Efecte adverse :
-

Hipopotasemie

Alcaloza hipokalemica prin iesirea K in celule si intrarea H

Hipovolemie acuta =>hTA => soc

Hiperuricemie prin blocarea secretiei la TCP => guta

Hiperglicemie

Surditate rar, cand se asociaza cu aminoglicozide

Contraindicatii:
-

Absolute : IRC grava , alergia

Relative : DZ, guta, I trim sarcina, asocierea cu aminoglicozide

Doze si mod de administrare :

7

Oral

Iv

40mg

20 mg

240mg

500mg IRC

Incepere efect

1/6 h

Efect maxim

2-3 h

-h

Durata efect

4-6 h

2-5 h

Doza

Tiazidice vs. furosemid:

Intensitate efect

Inceput si durata
efect

Variatii doze

Eficienta in IR

Tiazidice

Moderata

Lent si durabil

Mici

Ineficace

Furosemid

Mare

Rapid si scurt

Mari

Eficace

Diuretice antialdosteronice :
-

Spironolactona (Aldactona, Verospiron)

Canrenona

Mecanism de actiune :
-

Blocarea receptorilor intracitoplasmatici pentru aldosteron de la nivelul TC =>

Nu se mai reabsoarbe Na si nu se mai secreta K
Consecinte:
Na se pierde in urina
K ramane in sange

Efecte farmacologice :
-

Se exercita la pacientii cu hiperaldosteronism

Retinerea de K
Pierderea de Na prin urina
Efecte terapeutice :
8

slabe numai prin hiperaldosteronism

se instaleaza dupa 3-4 zile

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE
Indicatii:
-

Diuretic in monoterapie sau asociat cu tiazidice si diuretice de ansa pentru a preveni

pierderea de K

Hiperaldosteronismul secundar (CH, IC)

Efecte secundare :
-

Hiperpotasemie

Hiponatremie antetie la cirotici

Ginecomastie, impotenta sexuala la barbati

Tulburari menstruale la femei

Contraindicatii:
-

Hipopotasemie

IRA

IH

Doze si mod de administrare :

-

Oral : 25-50 mg/zi -> 200mg/zi

DIURETICE BLOCANTE DE CANALE DE Na ALE EPITELIULUI TC:

-

Triamterenul

Amiloridul

Mecanism de actiune :
-

Impiedica absorbtia de Na si secretia de K la TCD si TC prin blocarea canalelor de Na la

nivelul celulelor epiteliale tubulare

Actiunea se exercita si in absenta aldosteronului

Efecte farmacologice
Indicatii
Efecte secundare
9

Similare cu ale diureticelor antialdosteronice.

INHIBITORI AI ANHIDRAZEI CARBONICE

Rolul fiziologic al anhidrazei carbonice :
-

Sinteza la nivelul epiteliului tubului contort proximal (TCP) de H2CO3

H2CO3 disociaza in H si HCO3-

H+ este secretat in TCP si la schimb este reabsorbit Na

=> anhidraza carbonica determina reabsorbtia Na+

Acetazolamida
Mecanism de actiune:
-

Inhiba anhidraza carbonica de la nivel renal

Inhiba sinteza de H2CO3 si formarea de ioni de H+
Scade secretia de ioni de H+ si reabsorbtia de Na

alte nivele de interventie corpi ciliari, celule parietale gastrice

Efecte farmacologice :
-

Pierderea de Na

Creesterea diurezei

Cresterea pH urinar prin retinere HCO3- in lumen

Indicatii:
-

Glaucom

Epilepsie

Rau de altitudine

Ulcer

Efecte secundare :
-

Acidoza metabolica hipercloremica prin pierdere de HCO3

Hipopotasemie

Calcuri urinari pH urinar alcalin favorizeaza formare de calculi

Somnolenta si parestezii
10

DIURETICE OSMOTICE
-

Manitol

Ureea

Izosorbitul

Mecanism de actiune :
-

Diureticele osmotice filtreaza glomerular

Determina cresterea osmolaritatii in lumenul tubular

Impiedica reabsorbtia apei si electrolitilor
Efecte farmacologice :
-

Eliminare apa > eliminare Na

Indicatii:
-

Edem cerebral

Intoxicatii acute

IRA din soc

11