Las quemaduras son lesiones que producen alteraciones orgnicas de intensidad variable.

Van desde
alteraciones a nivel general o sistmico que generan muerte y disfuncin celular, hasta alteraciones
locales, que estn determinadas por el tipo de herida que provocan y la forma en que el proceso de
cicatrizacin responde a la injuria.
Alteraciones Sistmicas
Alteraciones Locales
ndice de Gravedad
ALTERACIONES SISTEMICAS
Todo el proceso que involucra una quemadura se desarrolla de acuerdo a una dinmica. Con fines
didcticos y para proveer una gua en la valoracin y tratamiento, se utilizar la clsica, pero an vigente,
clasificacin de cuatro perodos del Dr. Benaim: Perodo de Reacciones Inmediatas (RI), de
Alteraciones Texturales y Humorales (ATH), Perodo Intermedio y de Recuperacin.
Perodo de reacciones inmediatas (RI)
Comprende los momentos que siguen a la agresin local del agente causal y dura las primeras 6 - 8 horas
de ocurrida la quemadura. Es el proceso fisiopatolgico con que responde el organismo frente a cualquier
agresin que ocasiona sntomas como dolor, temor y ansiedad y es denominado shock primario o
neurognico.
Como se aprecia en el esquema Nro. 1, se produce como respuesta a la vasodilatacin refleja inicial, una
descarga endocrina comandada por la liberacin de adrenalina que desencadena una vasoconstriccin
refleja como respuesta a la prdida de lquidos, provocada por la quemadura, que ser ms importante
cuanto ms severa es la agresin.
Es as como se plantea que si la quemadura es poco extensa, con una superficie corporal quemada menor
a un 8% y de profundidad superficial, tipo A, o intermedia, tipo AB, esta respuesta general del organismo
sera suficiente para compensar las prdidas y se llegara a un equilibrio interno; de lo contrario, se hara
ostensibles una serie de modificaciones de tejidos, lquidos y electrolitos, lo que desencadenara el
segundo perodo de evolucin.

Perodo de alteraciones texturales y humorales (ATH)

Tiene una duracin de una semana y predominan alteraciones derivadas del shock hipovolmico,
hematgeno o secundario.
Las alteraciones humorales se producen en el espacio extracelular (vascular e intersticial). La lesin
celular producida por el calor hace que pierda potasio, del intracelular al intersticial y a su vez, de este
espacio se libera sodio que entra a la clula, penetra agua y se "encharca", cuya consecuencia es el edema
celular.
Una de las consecuencias principales de las quemaduras es la alteracin de la permeabilidad capilar,
provocada por la histamina.
Se produce una inversin en la relacin albmina y globulina. Toda esta alteracin de la permeabilidad
capilar produce finalmente una disminucin de la presin onctica, la que no permite mantener un
volumen intravascular adecuado (hipovolemia) y por tanto se produce hipoxia, la que favorece an ms
la alteracin de la membrana capilar.
El agua, los electrolitos y las protenas extravasadas producen un considerable aumento del espacio
intersticial o extracelular, desarrollando una presin hidrosttica y onctica, de tal naturaleza que
arrastra lquidos, incluso de zonas no quemadas, apareciendo un edema considerable que estar presente
hasta que se restablezcan los cambios antes descritos en el esquema.
Entre las clulas que se destruyen por accin del calor, estn los glbulos rojos. Recordemos que la piel
est ricamente vascularizada; en consecuencia, se hemolizan quedando en libertad la hemoglobina, la
cual en estado libre circula por la sangre (hemoglobinemia) y aparece en la orina (hemoglobinuria). Es
as como la hemoglobinuria indica la severidad y profundidad de la quemadura.
Se considera que la prdida de glbulos rojos es proporcional a la profundidad y extensin, es decir, en
trminos generales se estima que se pierde de un 15% a un 20% de glbulos rojos en las primeras doce
horas siguientes a la quemadura.
Otros glbulos rojos sufren el proceso de hemlisis en forma ms lenta, ya sea por la lejana de la lesin,
porque el ciclo vital de 120 das, aproximadamente, se acorta y por la accin de la tromboplastina, lo que
trae como resultado final la disminucin de glbulos rojos circulantes; por tanto, disminuye el transporte
de oxgeno producindose ms hipoxia, que se agrega a la producida por el shock hipovolmico, antes
descrito, trayendo como consecuencia una importante anoxia que explica las lesiones en rganos que se
describirn a continuacin.
Como consecuencia de la lesin celular, provocada por el calor, el ATP es destruido y termina en fosfatos
inorgnicos perdindose la fuente de energa celular, lo que provoca la muerte celular. Este proceso
unido al edema e hipoxia, provoca una serie de importantes alteraciones en los rganos y sistemas. A
continuacin se mencionan algunas de las ms importantes.
- Sistema respiratorio: Se produce un importante edema del septo intralveolar, que aumenta la
distancia entre el aire alveolar y el glbulo rojo, lo que compromete la difusin de los gases O2 y CO2.
- Tubo digestivo: Las lesiones que sufre se deben a la anomala que produce una isquemia de mucosas y
vasoconstriccin capilar, que da origen a alteraciones o necrosis, principalmente localizadas en estmago
e intestino, denominadas lceras de Curling (similares a las lceras de estrs). Al nivel de la mucosa

intestinal se puede producir, adems, una depresin funcional que facilita la invasin de endotoxinas de
la flora intestinal a la circulacin.
- Hgado: Tambin sufre una importante alteracin funcional con disturbios metablicos y prdida de la
potencialidad de desintoxicacin.
- Sistema renal: Los cambios hemodinmicos antes sealados, traen como consecuencia una hipotensin
arterial que estimula los receptores alfa y stos responden con una vasoconstriccin refleja generalizada
en ambos riones para regular la tensin arterial. La hipotensin arterial produce la activacin, al nivel
del aparato yuxtaglomerular, del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Si este mecanismo de defensa
del organismo no es suficiente y persiste este estado isqumico se originan graves daos de la funcin
renal que van desde una insuficiencia renal aguda a una crnica irreversible, como necrosis tubular
aguda, que puede llevar a la muerte.
Con lo expuesto, es posible imaginar que no existe tejido u rgano que no escape a la respuesta del
organismo ante el shock provocado por las quemaduras, por tanto, si bien los cambios descritos son
importantes, es necesario llamar la atencin sobre otras reas afectadas, tales como sistema neurolgico,
pncreas, sistema neuro-endocrino y reticuloendotelial.
En resumen, podemos decir que el perodo de ATH es un lapso muy importante, pues se producen
desrdenes de los tejidos as como cambios hemodinmicos y humorales que se manifiestan casi
simultneamente, los cuales siguiendo el esquema de Benaim, se subdividen en dos fases clnicas:
a) Fase de retencin: Dura los primeros 3-4 das del perodo y se caracteriza clnicamente por la
presencia de edema y oliguria con un intenso desequilibrio hidroelectroltico, retencin de sodio y agua
(hiperfuncin suprarrenal)
b) Fase de eliminacin: En la cual se establece una poliuria y desaparicin del edema, como respuesta
del organismo al restablecimiento del equilibrio hidroelectroltico. Es, por tanto, una fase que determina
un buen pronstico en la evolucin general del nio y debe producirse a partir del tercer a cuarto da de
quemado.

Periodo Intermedio
Se subdivide en tres etapas:
a) Etapa de transicin: Corresponde a la normalizacin de todas las funciones alteradas en los
perodos anteriores.
b) Etapa til: Llamada as porque corresponde al tratamiento local de las quemaduras, especialmente
de las zonas cruentas con injerto lo antes posible luego de eliminadas las escaras; se plantea que esto
debe ocurrir en un plazo mximo de 2 meses, en los casos ms graves.
c) Etapa complementaria: En ella se efectan los injertos complementarios hasta lograr cubrir
totalmente las superficies cruentas. Esta etapa tambin considera dos aspectos fundamentales que son
la respuesta metablica y la posibilidad de complicaciones, especialmente la infeccin.
Aqu se consideran todas las medidas que favorezcan una respuesta adecuada que lleve a la reparacin
tisular. Entre estas medidas est la nutricin, mediante una alimentacin completa, rica en protenas e
hidratos de carbono. Tiene una duracin que va desde la segunda semana hasta los 3 meses de ocurrida
la quemadura.
Periodo de Recuperacin
Se inicia desde el primer mes luego de cubiertas las superficies cruentas, sobre todo en las localizaciones
en zonas especiales, y puede durar toda la vida.
Aqu se intensifica la rehabilitacin integral con terapia fsica, ocupacional y psicolgica de ser necesario.
Implica una reorientacin educacional y adaptacin en los nios, para volver a su medio social y as
continuar con su crecimiento, desarrollo y las actividades interrumpidas por la quemadura.

ALTERACIONES LOCALES
Las quemaduras producen lesiones de intensidad variable en un rgano tan importante como es la piel.
Pueden ir desde un simple enrojecimiento hasta la destruccin completa de todas las capas y tejidos
adyacentes. Al respecto es fundamental sealar que el dao provocado a la piel altera sus cinco funciones:
termorregulacin, proteccin, excrecin, reservorio y funcin sensitiva.
Para establecer la magnitud y gravedad de las quemaduras, se han definido tres criterios principales,
tales como: Extensin, Localizacin y Profundidad.
1. Extensin
La extensin de la quemadura de los segmentos corporales en los nios, vara de acuerdo a la edad. Por
ejemplo, la cabeza de un recin nacido es muy desarrollada y su proporcin disminuye progresivamente
con la edad. En relacin a los miembros inferiores del nio, especialmente el muslo, es de menor tamao
con respecto a el resto de la pierna, pero aumenta con la edad.

Cambios de las Proporciones Corporales desde las 8 semanas de gestacin hasta la edad adulta.

Tanto el tronco como los miembros superiores, no sufren alteraciones significativas en su porcentaje. Por
esta razn es que Lund y Browder, modificaron la regla de los nueve en base a las diferencias de los
segmentos corporales del nio.
Porcentaje de los Segmentos Corporales segn edad
(LUND Y BROWDER)

Para calcular, en trminos de porcentaje, la extensin de una quemadura de los segmentos corporales de
un nio, se usa la regla de la palma y en los mayores de 9 aos, la regla de los 9.
Segn la extensin, Benaim clasifica las quemaduras en:
- Benignas: menos del 10% de la superficie corporal quemada (SCQ)
- Graves: 10% al 33% de la SCQ.
- Muy graves: ms del 33% de la SCQ.
- Mortales: ms del 50% de la SCQ.

2. Localizacin
Segn la localizacin de la quemadura, existen reas del cuerpo denominadas como zonas neutras, y
otras como zonas especiales.
Las zonas neutras son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retraccin que sufre durante
el proceso cicatrizal es menor y por lo tanto, la posibilidad de dejar secuelas funcionales se aleja.

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Las zonas especiales, que son aquellas fundamentalmente estticas y funcionales (cara, cuello, mamas
en la mujer) o pliegues de flexin que tienen gran movilidad y capacidad de extensin (manos, codos,
axila, hueco poplteo, pies, entre otros) y aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma
gravedad.

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3. Profundidad
Clasificacin de las Quemaduras segn Profundidad del Dr. Fortunato Benaim
CLASIFICACIO NIVEL
N BENAIM
HISTOLOGICO

SIGNOS Y SINTOMAS

EVOLUCION GENERAL

ETIOLOGIA MAS
FRECUENTE

"A"
Eritematosa

Epidermis

Eritema,sequedad, escozor
hiperalgia. Al presionar
emblanquece y vuelve
inmediatamente al eritema
inicial al interrumpirse

Curacin espontnea en
menos de una semana con
descamacin superficial y
rpida reepitelizacin.

Quemadura de sol,
contacto muy breve
con lquidos y
slidos calientes,
chispas

"AB"
Intermedia

Epidermis,
dermis papilar
y reticular sin
afectar
fanereas
profundas

Blanco rosado o blanquecino

con vetas.
Suele haber restos de
flictenas. Hipoalgesia. No
emblanquece a la presin.

Curacin espontnea con

reepitelizacin muy lenta
(ms de 3 semanas). Cicatriz
de pobre calidad y
generalmente hipertrfica

Contacto prologado
con slidos y
lquidos (inmersin),
fuego directo,
qumicos

Epidermis,
dermis e
hipodermis

Blanquecina, amarillenta,
marrn - negruzca a negro
(carbonizacin). Seca, dura,
acartonada, apergaminada,
anestesiada.

No hay regeneracin
epitelial, excepto en los
bordes. Requiere injerto.

Contacto prolongado
con slidos y
lquidos (inmersin).
Fuego directo,
qumicos,
electricidad.

"B" Profunda

Quemadura Tipo A o Superficial

Afecta solamente la epidermis y/o parte de la dermis papilar. La conservacin total o parcial de la
capa germinativa asegura que en un lapso de 7 a 10 das haya una reproduccin de clulas
epidrmicas suficientes para reemplazar las destruidas.

- Eritematosas. La nica alteracin local es la del plexo vascular superficial, cuya congestin da
el color rojo caracterstico que ha originado su nombre. Como consecuencia de esta congestin
local hay una irritacin de las terminaciones nerviosas que producen ardor, prurito y dolor. La
destruccin es mnima y se reduce a una descamacin de la capa crnea de la epidermis, el
resto de los elementos cutneos no sufre alteracin alguna.

- Flictenulares. Se caracterizan por la aparicin de flictenas que se deben a la salida del plasma a
travs de la pared de los capilares del plexo superficial.
Su permeabilidad ha sido alterada por efecto de la noxa activante cuya intensidad y tiempo de
accin determinan en primera instancia la vasodilatacin y luego la mortificacin de la estructura
de la pared capilar.

El plasma que escapa de los vasos con su pared alterada, se acumula tambin en los tejidos de la
vecindad infiltrndolos y aumentando su consistencia (edema).
La irritacin y comprensin de las terminaciones nerviosas hacen que estas quemaduras sean muy
dolorosas.
Quemadura tipo AB o intermedia
En este tipo de quemaduras el plexo vascular superficial est trombosado, la epidermis est
totalmente destruida as como el cuerpo papilar. Por lo tanto, no hay posibilidad alguna de
regeneracin epitelial tomando como punto de partida el estrato germinativo, y la regeneracin se
efecta en base a elementos epiteliales remanentes pertenecientes a folculos pilosos, glndulas
sebceas y sudorparas. Este tipo de quemaduras tiene dos alternativas de evolucin:
- Curar espontneamente gracias a un tratamiento bien dirigido, que evite la infeccin local y/o la
asfixia de las clulas vivas remanentes.
- Profundizarse por razones especficas, destruyndose los elementos epiteliales remanentes que
potencialmente estaban capacitados para una reproduccin activa y desapareciendo por tanto, toda
posibilidad de un nuevo revestimiento epitelial espontneo.

Quemadura tipo B o profunda

Se caracteriza por una necrosis completa de todos los elementos de la piel incluyendo epidermis y
dermis lo que da origen a la llamada escara. La zona aparece de un color castao negruzco o blanco
acartonado, dura al tacto. Hay analgesia por destruccin completa de los elementos nerviosos.
El tejido destruido se va eliminando con el correr de los das y si se espera una evolucin
espontnea, entre la tercera y cuarta semana aparece en el fondo, el tejido de granulacin que va
rellenando la prdida de sustancia.
La epitelizacin se produce slo por avance convergente de la periferia quedando siempre una
cicatriz hipertrfica que se hace retrctil y determina secuelas funcionales y/o estticas muy serias.
Una quemadura tipo B debe escarectomizarse e injertarse lo ms precozmente posible, esto significa
que el ideal es que no sea despus de los 10 a 12 das de evolucin.
El diagnstico definitivo de la profundidad de la quemadura es un diagnstico evolutivo que se podr
realizar en forma certera despus de las 48 - 72 horas y que tambin depende de muchos factores
que van a influir en la evolucin de la quemadura, por ejemplo: presencia de edema (que implica
una adecuada hidratacin y cuidados posturales), infeccin (que puede determinar profundizacin de
la quemadura), la curacin, etc.
Una vez determinada la profundidad de la lesin este criterio debe ser usado para decidir en qu
casos se debe hospitalizar al nio. (COANIQUEM, 2000)
Es importante destacar que cada uno de los criterios de gravedad antes descritos constituye por s
slo un factor determinante de la gravedad del nio, sin embargo, en el anlisis de la situacin del
nio siempre es necesario complementar el diagnstico de gravedad con otros factores como son: la
edad, el agente causal, lesiones concomitantes, patologa asociada, dao en vas areas y situacin
sociocultural.

NDICE DE GRAVEDAD (Dr. Mario Garcs)

Otro parmetro muy utilizado, para establecer el riesgo vital de una quemadura es el Indice de
Gravedad, establecido por el Dr. Mario Garcs.
Frmula: ndice de gravedad (Dr. Mario Garcs)

IG = (40 - EDAD) + (%SQA X 2) + (%SQAB X 2) + (%SQB X 3)

Al puntaje obtenido de la frmula se agregan los siguientes puntajes considerando los factores edad,
profundidad y extensin, que tambin influyen en el pronstico de ls gravedad del nio. Estos son:
+ 20 PUNTOS: EN MENOR DE 2 AOS
+ 20 PUNTOS: AGENTE CAUSAL ELECTRICIDAD
+ 20 PUNTOS: LESION CONCOMITANTE
+ 20 PUNTOS: PATOLOGA ASOCIADA
+ 10 PUNTOS: CONDICIONES SOCIOECONMICAS
+ 70 PUNTOS: QUEMADURA VIA AREA ( NIOS Y ADULTOS )
El ndice de gravedad ms el puntaje de otros factores se traduce en la siguiente valoracin
cualitativa del pronstico del nio, lo cual permitir decidir el nivel y complejidad de la atencin:
Leve: 21 a 40 puntos
Sin riesgo vital.
Atencin ambulatoria, excepto las localizaciones en las zonas especiales: cara, genitoperineal y
manos.

Moderado: 41 a 70 puntos
Sin riesgo vital, salvo enfermedad agravante.
Hospitalizacin.
Grave: 71 a 100 puntos
Con riesgo vital.
Hospitalizacin en unidad de quemados.
Crtico: 101 a 150 puntos
Con riesgo vital.
Hospitalizacin en unidad de quemados.
Sobrevida excepcional: ms de 150 puntos
Con riesgo vital.
Hospitalizacin en unidad de quemados.