-----------------------------------------------------------------------------------------------------------DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEGLUTORIOS EN

PEDIATRIA
SUS IMPLICANCIAS CLINICAS
Dra. Jury Silvia
Lo primero que debemos diferenciar es que es el trastorno deglutorio, y qu es
disfagia. La disfagia es la imposibilidad total o parcial de deglutir el alimento y cuya
sintomatologa la marca el propio paciente o el familiar que lo acompaa. Alguien
puede definir que este individuo tienen molestias para tragar, o que se ahoga cuando
come o que no le pasa la comida. Repito, es un patologa que la refiere el propio
paciente. El trastorno deglutorio, es una incoordinacin en el mecanismo de la
deglucin, pero que el paciente no tiene disfagia y que tampoco el es conciente de la
alteracin. O sea, un RN, o un lactante o un chico de 1, 2 o 4 aos, les va a venir a
Uds., por neuropatas a repeticin, pero no deja de comer, ni tiene dificultades al
comer. Adems, implica una disfuncin que no se ve a simple vista, salvo algunos
casos, y que todos Uds., tienen que ingresarla en su esquema mental de que existe
esta posibilidad para poder diagnosticarla. Repito, el BB sigue comiendo y aunque
luego les haga una neuropatas, no deja de comer.
En realidad, la respiracin y la deglucin, son dos funciones recprocas. Cuando
tengo que conceptuar que es deglucin, tengo que pensar que se trtata de la
combinacin neuromuscular de los componentes de la cavidad bucal, faringe y
laringe, con una interrupcin breve de la respiracin, porque ambas funciones son
recprocas. Este es el primer concepto que no debemos olvidar, el de reciprocidad, y
por qu?. Porque nosotros tenamos el concepto clsico de que la deglucin es
aparato digestivo y respiracin, aparato respiratorio, pero ahora, ya est bien
documentado, que estas dos funciones se relacionan entre s durante la
alimentacin. ( Tesis de Paper). Esto quiere decir, que cualquier alteracin
respiratoria me va a llevar a un trastorno de deglucin, y viceversa, un trastorno
deglutorio puede terminar en un trastorno de la respiracin. Un RN, por ejemplo, no
puede usar la boca para respirar, de forma tal que una rinitis persistente
incoordinar su deglucin y originar un trastorno deglutorio secundario, que a su
vez puede transformarse en primario porque me aspira la va area. Por otro lado, si
tengo un trastorno deglutorio con pasaje de alimento a fosas nasales, el alimento a
este nivel determinar un edema que me confundir con una rinitis. La diferencia en
este caso, es que la rinitis supuesta aumentar cuando alimento al chico y nunca va
a estar aislada de la alimentacin. La mam nos referir cuando est tomando
empieza a hacerle ruido la nariz, hasta que llega un momento que no puede tomar
ms Lo que sucede es que altera la funcin respiratoria y por ende no puede
coordinar la deglucin. Esto lo vemos en los RN y lactantes, y luego en primera y
segunda infancia, porque cuando el chico es ms grande y se convierte en un
respirador bucal, ya sea por hipertrofia adenoidea, por hipertrofia amigdalina, o
porque de BB tuvo una incoordinacin deglutoria y fue un rintico y siempre tuvo
obturada la nariz, qu hace al tener respiracin bucal? Usa la misma va para
respirar, para deglutir y para hablar. Entonces por este mismo mecanismo que tiene
que hacer para cumplir con estas funciones, va modificando las estructuras tanto
respiratorias, como deglutorias y terminando en malformaciones dentofaciales.
Porque al deglutir, el bolo se prepara negativamente y la lengua va ocupando
espacio. El maxilar superior se proyecta por delante del inferior, haciendo una
cavidad en el paladar. Esta cavidad, achica el paladar y asu vez achica la luz nasal,

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------porque el paladar es el techo de la boca y piso de las fosas nasales. Entonces

adems de la malformacin dentofacial, al disminuir la luz de las fosas nasales,
agravo la respiracin bucal.
Un respirador bucal, disminuye la cantidad de degluciones, porque tienen que
respirar, y cuando forma el bolo, lo hace negativamente. Quiere decir que esta
correlacin entre la funcin deglutoria y respiratoria, nos va llevando desde el RN y
luego en la etapa de primera y segunda infancia, para estabilizarse en la
adolescencia y decaer en la vejez. O sea, la incidencia de los trastornos deglutorios
est aumentada en los dos extremos de la vida.
El trastorno de deglucin, implica el concepto fundamental de que no es una
patologa unilateral para resolver desde una especialidad. Es un trastorno en el que
ingresan todos los profesionales, ya sea el pedatra, el gastroenterlogo, el ORL, el
endoscopista, el fonoaudilogo y el neurlogo. O sea, el trastorno deglutorio no es
una patologa mecnioca que yo mejoro tal cosa y el chico come o no come. Es una
patologa que cada vez se va complejizando ms, y que cada vez tenemos ms
informacin porque cada vez en el mundo se la est estudiando ms, por lo que
sumamos diariamente ms especialidades en la bolsa, para arribar a un diagnstico
correcto.
Cmo debemos hacer el diagnstico interdisciplinario?
El diagnstico interdisciplinario y bsico es el radilogo y el fonoaudilogo. A ellos se
agregarn las distintas especialidades.
Porqu asociamos estas dos especialidades de entrada. Porque tradicionalmente la
radiologa, miraba al paciente con patologa asociada desde la faringe hasta el
estmago, prestando atencin a la existencia de defectos estructurales y sobre todo
a la presencia de reflujo GE. Con el advenimiento de la videofluroscopa, se agrega al
examen estructural, el de la funcin.
La necesidad de funcionar en equipo radica en que cada vez que estudiamos a un
paciente, lo estamos sometiendo a radiaciones y todos sabemos que estas se suman.
Por lo tanto en la misma exposicin tenemos que estudiar al paciente desde el punto
de vista orgnico y funcional.
Porqu la video?. Porque cuando grabamos imgenes, podemos ver el estudio tantas
veces como sea necesario, sin necesidad de irradiar al paciente. Previamente,
tenemos que pactar que queremos estudiar, para orientar la manera de filmar el
estudio de modo que sirva para todas las especialidades.
Cul es el rol de los distintos profesionales que intervienen en el estudio?. El
radilogo, debe producir condiciones fisiolgicas de alimentacin bajo control
radioscpico. Esto que parece una cosa tan simple es la base del estudio, porque
siempre tenemos que reproducir la fisiologa. Por lo tanto, si el BB toma pecho y no
toma en mamadera, tengo que entrenarlo para que reconozca la tetina, porque si en
el momento que hago el estudio es la primera vez que succiona con tetina, el
mecanismo no va a ser el mismo y voy a leer una patologa que no existe. Adems,
la mamadera se la tienen que dar la madre, que es la que tiene un cdigo
determinado para alimentar a ese BB, que yo no debo modificar al hacer el estudio.
El especialista fonoaudilogo, debe observar el funcionamiento de todas las
estructuras. Al conocer las variantes de estas en las distintas edades, va establecer
pautas en las alteraciones funcionales. No vamos a evaluar igual a un nio de 2 o 3
aos que a un adulto o a un RN.
Cuando decimos, observar la fisiologa de las distintas estructuras, cuando el
paciente succiona, es fundamental empezar a observar aqu. El mecanismo de

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------succin en el RN es prioridad uno, porque la lengua ocupa toda la cavidad bucal y

cualquier alteracin en el movimiento de la succin, puede producir patologa
farngea, ya sea aspiracin a la traquea, aspiracin a la fosa nasal o rinofaringe.
Trabajamos con un TV y un telecomandado que va desde la posicin horizontal a la
vertical. El intensificador de imagen nos es de mucha utilidad porque nos asegura
bajar las radiaciones, sobre todo en los BB donde tenemos que trabajar y tardar un
poquito ms. La grabadora, ya mencionamos su funcin. Siempre tienen que haber
O2 y aspiracin porque estamos haciendo estudios de riesgo, lo mismo que el
equipo de resucitacin.
Adems de todo esto, un concepto muy importante. Toda persona a la que le
interese este tema, tienen que aprender mirando. En radiologa no se puede
aprender actuando, porque el tiempo de exposicin que recibe el paciente, cuando
nosotros no sabemos que buscamos, es altsimo, o sea el mir que interesante en
una video, pero nunca en radioscopia.
Cuando a Uds., les informen un estudio, pregunten siempre en que condiciones se
hizo, para saber si el resultado es vlido o no. El bario, por ejemplo, no se puede dar
al BB como viene. Por ejemplo, si un nio toma habitualmente leche chocolatada, yo
no puedo darle una mamadera con sabor de vainilla, porque seguro que el cambio de
gusto me va a alterar la deglucin, porque se va a preparar negativamente, y me va
a alterar los mecanismos. Quiere decir que tengo que usar lo que el chico toma
siempre, mezclado con el bario. Las mamaderas de bario preparadas que entregan
los laboratorios, no hay ningn chico a quien le guste, adems, vienen con orificios
tan grandes que producen patologa de por s. O sea que si la mamadera que le
ofrecen al chico, tienen un orificio de semejante tamao porque el bario est fro y
densificado, y si no est recin preparado, en realidad estos estudios ofrecen gran
cantidad de errores, si estn hechos en estas condiciones.
Repetimos, la pauta es que el chico debe tomar con el bario, lo que toma
normalmente.
El estudio de deglucin es dinmico, por lo tanto lo debemos estudiar
dinmicamente. Yo no puedo estudiarlo a travs de placas.
A quin le indicamos este estudio?
Fundamentalmente a los sntomas clnicos o a los signos de alteraciones de la
deglucin. A los episodios de OMA reiterados que no responden a la teraputica
habitual. Bronquitis obstructivas que no responden. Uds., tienen sus propios
protocolos. No vamos a hacerle este estudio a un chico que tienen el primer episodio
de OMA.
A todos los prematuros. Porqu?. Porque tambin en este tipo de patologa podemos
actuar preventivamente, y el nio prematuro, tienen inmadurez de la coordinacin
respiratoria y de la funcin succin deglucin. En nuestro Hospital es norma que todo
prematuro al que se le va a indicar el inicio de la alimentacin oral, previamente se
le estudie la deglucin, para saber si est en condiciones de iniciar la alimentacin
con bibern o necesitamos pautas especiales y/o estimulacin.Hace un tiempo
hicimos un trabajo de investigacin con 35 BB prematuros, a los cuales
determinamos por investigacin clnica que estaban en condiciones de alimentarse
por boca. Luego les hicimos el estudio de deglucin y la conclusin fue que en el
80%, todava no estaban preparados.
Las OME reiteradas. Los episodios de apneas. Las laringotraqueomalacias. Las
malformaciones del 1 arco branquial. Aqu damos una explicacin. No estudiamos
en forma sistemtica a los fisurados de paladar primario y/o secundario, puesto que

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------si el Bb tienen el paladar abierto, yo ya se de antemano que el mecanismo deglutorio

va a estar alterado. Ahora bien, si Uds me dicen que tienen un figurado que estn
tratando, y no tienen crecimiento o que les hace crisis de apnea, entonces entrara
en el protocolo como cualquier otro paciente.
Reflujo GE con mala respuesta a la teraputica. Desde hace unos aos, 4 o 5, de
comn acuerdo con GE hicimos un protocolo de estudio por el que todo chico que se
somete a un estudio de deglucin en bsqueda de defectos estructurales por la Rx,
tambin se controla la deglucin, puesto que comprobamos que muchos de esos
reflujos, eran en realidad o mala tcnica de alimentacin ,o nios que perdan
presin en las estructuras farngeas, y que trabajando sobre estos problemas
muchos reflujos desaparecan. Despus, se hizo un Congreso de motilidad
esofgica en M del Plata, donde un Belga que estudi especialmente todo el tema de
la motilidad esofgica, plante que el cricofarngeo es bolo dependiente. Que el vago
produce la misma inervacin en la parte inferior de la faringe y la superior del
esfago, dependiendo de la concentracin de la sustancia que va corriendo lo que va
a producir la apertura del cricofarngeo y va a condicionar la onda 1, 2 y 3. En
esospecha de estos casos, trabajamos con estos nios durante 30 das, y si el
problema est en un trastorno deglutorio la respuesta es inmediata. Pasado este
lapso, si el chico no mejora, sigue con el protocolo de gastro, es decir, phmetra y
dems.
Cules son las contraindicaciones para hacer este estudio?
Nunca jams podemos hacer un estudio deglutorio en un chico que est obstruido,
ya sea una rinitis o una bronquitis, puesto que el chico se me puede aspirar con
bario y terminar en terapia.
Tampoco puedo estudiar un chico con sonda NG, excepto en una situacin. Cuando
un chico que ha salido de un coma y est saliendo del mismo, y yo no s si lo puedo
estimular y si est el reflejo deglutorio presente, entonces lo llevo a Rx con la sonda
y miro si lo puedo estimular y si produce deglucin. Pero si quiero evaluar funciones,
debo sacar la sonda. Si es un adulto 8 horas antes. Si es un lactante o un RN 3horas.
A los 4-7 meses 4-5 horas, y si pasa los 9 meses, 8 horas de ayuno. Porqu?. Porque
cuando lo vaya a estudiar, como seguramente lo que le voy a dar no le guste, si lo
hago por vez primera y recuerda esa experiencia, no lo agarro nunca ms para este
estudio.
Si el chico est llorando, el estudio no es vlido. O el BB se calma o se posterga.
No puedo estudiar un BB con lesiones en la boca, estomatitis, muguet, etc. Porque le
duele y me altera el mecanismo.
Qu miramos en el estudio?
Digamos que el mecanismo de deglucin implica 4 etapas. La primera es la
preparatoria bucal, que es cuando el alimento ingresa a la boca. Cuando yo ingreso
el alimento a la boca y lo preparo para transportarlo, estoy cumpliendo con esta
etapa.
La 2 etapa, es la bucal propiamente dicha. Es el trasporte del alimento a travs de
la lengua. Que significa esto. Que yo puedo deglutir transportando el alimento hacia
atrs o puedo retenerlo en la boca, o puedo no haber pasado de la etapa de
chupeteo a la de succin y entonces eliminar el alimento.
La 3 etapa es la faringolargea, que constituye la ms conflictiva de las etapas,
porque a este nivel se da la encrucijada entre el contacto del velo con la pared
posterior de la faringe, el ascenso larngeo, el cierre epigltico y la apertura del
cricofarngeo, que se da en 1 segundo. Quiere decir que todas estas estructuras que

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------estn compartiendo milmetros en el RN y cm en el chico ms grande, cualquier

alteracin repercute. Supongamos que la laringe no asciende, no alcanza a generar
presin para la apertura del crico y el alimento se me mete en forma masiva a nivel
de la trquea.
La 4 etapa es la esofgica. Porqu decimos etapa esofgica de diagnsticos
diferenciales. Porque hay muchos BB que vienen para este estudio y nos salimos
encontrando con fstulas, con un doble arco artico, compresiones extraesofgicas,
por lo que as como analizo en mi caso la funcin, el otro tienen que estar pendiente
de definir lo orgnico en 1 minuto.
Cuando estoy mirando un paciente, observo al mismo desde el mecanismo de
deglucin desde la boca al estmago, y vuelvo a mirar de la evacuacin gstrica
hacia arriba, porque uno tienen ondas que le permiten clarificar diagnstico.
El espasmo del crico farngeo, que es una patologa clsica del adulto, ahora la
estamos viendo tambin en chicos. Esta es una patologa de la tensin, del estrs.
Hay escuelas que utilizan la toxina botulnica para aliviarlo. Nosotros preferimos
hablar con la flia, para que liberen de las sobre exigencias a las que suelen estar
sometidos estos chicos.
Conclusiones.
El trabajo interdisciplinario evita la repeticin innecesaria de estudios, disminuye el
tiempo necesario para realizar el control radioscpico y permite que arribemos ms
rpido al diagnstico. Adems y esto no es despreciable, disminuye los gastos en
salud.
Cules son las consecuencias de los trastornos de deglucin que tienen su mayor
incidencia en el primer ao de vida. Por orden decreciente:
1. Bronquitis obstructivas.
2. OMA
3. Apneas.
4. Retardo en crecimiento y desarrollo.
Recin me preguntaban por el frenillo lingual. Tengamos en claro, que cuando un
frenillo lingual produce en el pice lingual la forma de corazn es quirrgico. Si
tengo un RN que cuando le abro la boca tienen un frenillo que retrae el pice lingual
es quirrgico, y cuando antes mejor, porque de esta manera, antes se instala la
funcin. Porque cuando se retrae el frenillo se levanta la base de la lengua y el
pistn en el mecanismo de succin no se da. Los frenillos que se recuperan
funcionalmente son muy pocos y hacer perder tiempo al chico, para alongar este
msculo para que este frenillo se elongue, no tiene sentido. Esto con el tiempo no
mejora, porque cada vez se retrae ms. Ahora bien, tambin es cierto, que cuando
mandamos a operar un frenillo y no tenemos en cuenta la funcin, tampoco es
bueno, porque cuando un chico tienen un frenillo lingual, la lengua se mueve mal
quedando pegada al piso de la boca y en chicos muy grandes, si no se recupera la
funcin de liberar el pice lingual, posiblemente se siga comportando como un
frenillo patolgico, pero si se trata de un RN o un lactante, se recupera solo y no
necesita ningn tipo de rehabilitacin.
Para terminar, dejamos algunos conceptos complementarios. Me interesa que
entiendan bien la diferencia entre chupeteo y succin, que se da en la etapa
preparatoria. En el chupeteo, la base de la lengua va hacia delante, es decir que no
genera mecanismo de succin, sino que rechaza la tetina. Cuando hace esto, la base
de la lengua, hace de tapn a la mamadera, pero para la madre, el nio toma,

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------porque en su imagen visual nota que este mueve los carrillos y la mejilla.
Clnicamente, es el BB que la madre nos dice se queda dormido tomando y no lo
puedo despertar. Esto es porque el BB est como en una bicicleta fija porque trata
de succionar y como no extrae alimento se duerme. La lengua en el chupeteo,
levanta el dorso y va hacia fuera, por lo tanto si es un prematuro y presenta este
mecanismo, no lo puedo alimentar por va oral.
La alimentacin como vemos, es un aprendizaje continuo. Pasar de los dulces a lo
salado, tambin implica una adaptacin. Esto tiene una explicacin. El desarrollo de
los centros de captacin del sabor dulce, se halla en la parte anterior en el pice
lingual. Los salados estn en la parte media y el agio en la parte posterior. Cuando
iniciamos la alimentacin con el salado, el chico va en la bsqueda de la cucharita y
al tomar contacto, la succiona. Cuando le ponemos para evitar este mecanismo
directamente ms atrs en la boca el salado, el alimento excita los centros de lo
agrio y toma este gusto, lo que produce el rechazo del nio. Por eso, lentamente hay
que ir de lo dulce a lo salado porque implica un aprendizaje.
Una cosa muy comn, es que el BB, especialmente de noche, utilice el pecho como
chupete. Pero la diferencia, es que el pecho es una glndula, y cada vez que el chico
succiona, extrae alimento, con el agravante de que la posicin en la que suele estar
el chico no es la correcta, puesto que la madre suele estar dormida, lo que sumado a
que los mecanismos de regulacin que utiliza el chico cuando est despierto y con
hambre, no son los mismos que cuando est semidormido y saciado, por lo que el
peligro de aspiracin es cierto.
Uno de los sndromes que ms dificultades ofrece para alimentarlos es el Pierre
Robin, porque la lengua se va hacia atrs obstruyendo la faringe. Por lo tanto en este
caso s hacemos el estudio de deglucin pese a la existencia de fisuras. Estos chicos,
hasta que no se consigue que la lengua vaya hacia la parte anterior y descienda,
deben mantenerse con sondas orogstricas.
Con respecto al estridor larngeo congnito, a partir de que los endoscopistas hacan
diagnstico de laringomalasia, observbamos que las madres nos referan que el
estridor aumentaba durante la alimentacin. A partir de esto, comenzamos a
estudiar en estos casos la funcin deglutoria y comprobamos que al comienzo del
estudio, el BB prcticamente no presentaba estridor, pero que al in progresando el
mismo, el estidor iba en aumento. Con la endoscopa, se demostr que lo que
suceda en estos casos era que de edematizaban mucho los aritenoides. Es decir,
que coexista un trastorno de deglucin. Mejorando este aspecto logramos que el
estridor disminuyera. Lgicamente, trabajando sobre la deglucin no curamos la
laringomalasia, pero s le mejoramos un aspecto que tanto preocupa a la madre
como es el estridor.
Otra cosa interesante, es el reflejo de la pared posterior de la faringe. Estos son
chicos que los consultan clnicamente a Uds., porque la madre les dice, con el
lquido y las papillas no hay problemas, pero cuando hay algo de mayor consistencia
como un trozo de carne, lo vomita inmediatamente. Lo caracterstico es que el chico
no vomita al rato, sino en forma inmediata a la deglucin. En este tipo de chicos
tenemos que trabajar para tratar de inhibir el reflejo, y que la madre le pierda el
miedo a la alimentacin, ganando en autoridad con respecto a la alimentacin de su
hijo. O sea, el signo o sntoma, siempre lo tenemos que evaluar, porque muchas
veces lo que parece importante, termina siendo un manejo del chico.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------ALGORITMO INTERDISCIPLINARIO DE LOS TRASTORNOS DEGLUTORIOS

PERTENECIENTES LA HOSPITAL DE NIOS DE LA PLATA.
Definicin: Alteracin de la coordinacin neuromuscular rpida de los componentes
de la cavidad bucal, farngea y larngea y su relacin con la funcin respiratoria en
cualquiera de sus fases durante la deglucin.
Etiologa:
Neurolgica.
Tumores.
Post-quirrgicas.
Traumticas.
Infecciosas.
Incoordinacin funcional.
Otros.
Clasificacin de las 4 fases:

Preparacin bucal.
Bucal propiamente dicha.
Farngea.
Esofgica.

Premisas conceptuales: Su indicacin debe ser considerada seriamente. Implica

una dosis importante de radiacin, que aumenta sustancialmente cuando no se tiene
la prctica indispensable en el manejo de los pacientes peditricos. El tiempo que a
nuestro juicio es recomendable no exceder, es de 90 segundos de exposicin.
Existe una tendencia de uso y malas costumbres al identificar este estudio como
trago de bario, minimizando su trascendencia por ignorancia de sus verdaderas
indicaciones diagnsticas. Si no responde a las siguientes indicaciones, lugar y
equipo de trabajo no debe realizarse.
Indicaciones:

RN pretrmino.
RN de trmino con antecedentes perinatolgicos de hipoxia.
Apneas episdicas.
Laringotraqueomalasia.
Malformaciones del primer arco branquial.
Nios con BOR con mala respuesta a la teraputica habitual.
RGE con mala respuesta a la teraputica habitual.
Trastornos del habla y/o fonacin.
Evaluacin de la competencia velar.
Tos o ahogos cuando come o bebe.
Cambios en la calidad del llanto o la voz despus de comer o beber.
Reflujo de alimentos a fosas nasales.
Crisis de apnea durante la alimentacin.
Babeo excesivo.
Residuos de comida en un sector de la faringe.

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gran cantidad de secreciones sobrantes.

Afeccin respiratoria crnica.
OMA a repeticin que no responde a la medicacin.
Lactante con bronconeumonia recurrencial a partir de tipo espirativo definido.

Equipo de trabajo:
Estar constituido por: Mdico radilogo y Lic en Fonoaudiologa especializados en el
rea, a los que se le agregarn los profesionales de las distintas especialidades que
asisten al nio Ej: Neonatlogo, Cirujano Plstico, Rehabilitador Nutricional,
Ortodoncista, ORL, Infectlogos, Pedatras, Neumonlogos, GE.
Contraindicaciones:

Sonda NG.
Disnea aguda.
Llanto continuo durante el estudio.
Lesiones mucosas agudas de los labios y/o cavidad bucal.
Falta de ayuno indicado ( contraindicacin relativa)

Evaluacin:
1. Exploracin fsica detallada.
2. Valoracin clnica.
3. Estudio videofluoroscopico
radilogo.

en

equipo

interdisciplinario

con

el

mdico

Propsito de este estudio:

1.
2.
3.
4.
5.

Medicin de velocidad al tragar.

Medicin de la eficacia al tragar.
Definir patrones de movimientos en la cavidad oral, farngea y larngea.
Determinar cuando y porque sucede la aspiracin.
Elegir las estrategias teraputicas de la rehabilitacin.

Tratamiento:
Est dirigido a la compensacin funcional entre el sistema respiratorio y deglutorio
dependiendo de la fase que est alterada. Coordinando una accin interdisciplinaria
de acuerdo a la patologa de cada paciente : Neonatologa, Pediatra, Neurologa,
ORL, GE., Neumonologa, Ciruga Plastica, Endoscopa, Odontologa, Unidad de
Terapia Intensiva, Otros.

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