No

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan Dan Criteria Hasil

NOC :
Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway

Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
patency
obstruksi dari saluran pernafasan Aspiration Control
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Kriteria Hasil :

Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Batasan Karakteristik :
Mendemonstrasikan batuk efektif
Dispneu, Penurunan suara nafas
dan suara nafas yang bersih,
Orthopneu
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
Cyanosis
mampu bernafas dengan mudah,
Kelainan suara nafas (rales,
tidak ada pursed lips)
wheezing)
Menunjukkan jalan nafas yang
Kesulitan berbicara
paten (klien tidak merasa tercekik,
Batuk, tidak efekotif atau tidak
irama nafas, frekuensi pernafasan
ada
dalam rentang normal, tidak ada
Mata melebar
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan
Produksi sputum
mencegah factor yang dapat
Gelisah
menghambat jalan nafas
Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:

Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi

NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction
dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu

neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya
jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing
di jalan nafas.

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

Resiko pola nafas tidak afektif b/d

penurunan energi dalam
bernafas.
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran udara per
menit
Menggunakan otot pernafasan
tambahan
Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea
Perubahan penyimpangan dada
Nafas pendek
Assumption of 3-point position

tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

NOC :
NIC :
Respiratory status : Ventilation Airway Management
Respiratory status : Airway
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
patency
lift atau jaw thrust bila perlu
Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam

Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan

alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction

 Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
Peningkatan diameter anteriorposterior
Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal

Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan

rentang
normal
(tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah

NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenas
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

 Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf

tulang belakang
Imaturitas Neurologis

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran udara per
menit
Menggunakan otot pernafasan
tambahan
Nasal flaring
Dyspnea
Orthopnea

NOC :

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

 Perubahan penyimpangan dada

Nafas pendek
Assumption of 3-point position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama

Peningkatan diameter anteriorposterior

Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :

Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan

pernafasan
dalam
rentang
Lembab
normal, tidak ada suara nafas Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
abnormal)
keseimbangan.
Tanda Tanda vital dalam rentang Monitor respirasi dan status O2
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal

 Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

tulang belakang

Imaturitas Neurologis
4

Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam oksigenasi
dan atau pengeluaran
karbondioksida di dalam
membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :
Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
Kebingungan
Dyspnoe
nasal faring
AGD Normal
Sianosis

NOC :
Respiratory Status : Gas

exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat

Memelihara kebersihan paru

paru dan bebas dari tanda tanda

distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang

normal

NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring

Monitor rata rata, kedalaman, irama dan

usaha respirasi

warna kulit abnormal (pucat,

kehitaman)
Hipoksemia
Hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal

Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,

Faktor faktor yang berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran kapileralveolar

Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.

NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior

NIC :

Teaching : disease Process

Berikan
penilaian
tentang

Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga

Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak
sesuai.

menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
Pasien dan keluarga mampu

penggunaan otot tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi
suara
nafas,
catat
area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan
kebutuhan
suction
dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

tingkat
pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara yang
tepat
Gambarkan proses penyakit, dengan cara

melaksanakan prosedur yang

dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu
Faktor yang berhubungan :
menjelaskan kembali apa yang
keterbatasan kognitif, interpretasi
dijelaskan perawat/tim
terhadap informasi yang salah,
kesehatan lainnya
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.

Disfungsi respon penyapihan

ventilator

NOC :
Respiratory Status : Gas
Exchage
Definisi : ketidakmampuan untuk Respiratory Status : Ventilatory
mengatur pada tekanan terendah Vital Sign
dukungan ventilasi mekanik saat
menjelang dan memperpanjang
Kriteria Hasil :
proses penyapihan.

yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin
diperlukan
untuk
mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara
yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan
sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat

NIC :
Mechanical Ventilation

Monitor adanya kelelahan dari otot

pernafasan

Monitor adanya kegagalan respirasi

Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara

 Mendemonstrasikan batuk efektif

Batasan karakteristik:

1. Berat
a. penurunan gas darah arteri
dari batas normal.

b. Peningkatan frekuensi
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

pernafasan secara significant

dari batas normal
Peningkatan tekanan darah
dari batas normal (20 mmHg).
Peningkatan denyut jantung
dari batas normal (20x/menit)
Pernafasan abdomen
paradoks
Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan nafas.
Sianosis
Penurunan tingkat kesadaran
Nafas dangkal.

dan suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang
normal

rutin
Monitro adanya penurunan dan peningkatan
tekanan inspirasi
Monitor hasil pembacaan ventilator dan
suara nafas
Gunakan tehnik aseptic
Hentikan selang NGT sampai suction dan
30-60 menit sebelum fisioterapi dada
Tingkatkan intake dan cairan adekuat

Mechanicai ventilation weaning

Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi

Pastikan pasien bebas dari tanda tanda

infeksi sebelum dilepas

Monitor status cairan dan elektrolit yang
adekuat
Suktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
Gunakan tehnik relaksasi

2. Sedang
a. TD sedikit meningkat
<20mmHg

b. Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit

c. Denyut nadi sedikit

meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis,

Airway management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu

mata melebar
2.Ringan

a. Hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk
bernafas
Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak
terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang
untuk mengurangi bantuan
ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

a. nutrisi yang tidak adekuat

b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri
tidak terkontrol

d. bersihan jalan nafas tidak

efektif
7

Resiko Aspirasi
Definisi : Resiko masuknya
sekret sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial

NOC :

Respiratory Status : Ventilation

Aspiration control
Swallowing Status
Kriteria Hasil :

Klien dapat bernafas dengan

Faktor-faktor Resiko :
mudah, tidak irama, frekuensi
peningkatan tekanan dalam
pernafasan normal
lambung
Pasien mampu menelan,
selang makanan
mengunyah tanpa terjadi
situasi yang menghambat
aspirasi, dan mampumelakukan
oral hygiene
elevasi tubuh bagian atas
Jalan nafas paten, mudah
penurunan tingkat
bernafas, tidak merasa tercekik
kesadaran
dan tidak ada suara nafas
adanya tracheostomy atau
abnormal
selang endotracheal
keperluan pengobatan
adanya kawat pada rahang
peningkatan residu lambung
menurunnya fungsi sfingter
esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah,

NIC:
Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan

kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan

mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya pengosongan
lambung

Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas

rentang normal

serangan atau konvulsi

(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa
hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

penyakit/ trauma
peningkatan metabolisme
aktivitas yang berlebih
pengaruh medikasi/anastesi

NOC : Thermoregulation

NIC :
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan
pengobatan
untuk
mengatasi
penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation

Kriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang

normal

Nadi dan RR dalam rentang

normal

Tidak ada perubahan warna

kulit dan tidak ada pusing,

merasa nyaman

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitoring suhu
kontinyu

secara

ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk
berkeringat
terpapar dilingkungan panas
dehidrasi
pakaian yang tidak tepat

Monitor TD, nadi, dan RR

Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi

dan
hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
9

Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal.
Faktor factor resiko:
Perubahan metabolisme
dasar
Penyakit atau trauma yang
mempengaruhi pengaturan
suhu
Pengobatan pengobatan yang
menyebabkan vasokonstriksi
dan vasodilatasi
Pakaian yang tidak sesuai
dengan suhu lingkungan
Ketidakaktifan atau aktivitas
berat
Dehidrasi
Pemberian obat penenang
Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang
panas

NOC :

Hydration
Adherence Behavior
Immune Status
Infection status
Risk control
Risk detection

NIC :
Temperature Regulation (pengaturan suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

10

Hipotermi b/d paparan

lingkungan dingin

NOC :
Thermoregulation
Thermoregulation : neonate
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC :
Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitoring suhu secara

kontinyu

Monitor TD, nadi, dan RR

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tanda-tanda hipertermi dan

hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Selimuti
pasien
untuk
mencegah
hilangnya kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah

keletihan akibat panas

Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi terjadinya

keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan

penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi

11

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :

Berat badan 20 % atau lebih di

bawah ideal

Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA

(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga
mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori

 Dilaporkan atau fakta adanya

kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.

Berikan informasi tentang kebutuhan

nutrisi
Kaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat
adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

12

Ketidakseimbangan nutrisi lebih

dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan

Definisi : Intake nutrisi melebihi

kebutuhan metabolik tubuh
Batasan karakteristik :
Lipatan kulit tricep > 25 mm
untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi
dan kerangka tubuh ideal
Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial,
sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi
adanya disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan aktivitas
yang lain)
Tingkat aktivitas yang menetap
Konsentrasi intake makanan
pada menjelang malam

Faktor yang berhubungan :

Intake yang berlebihan dalam

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid
Intake
Nutritional Status : nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Mengerti factor yang meningkatkan
berat badan
Mengidentfifikasi tingkah laku
dibawah kontrol klien
Memodifikasi diet dalam waktu
yang lama untuk mengontrol berat
badan
Penurunan berat badan 1-2
pounds/mgg
Menggunakan energy untuk
aktivitas sehari hari

NIC :
Weight Management
Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
makan
Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula

hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh

13

Resiko defisit volume cairan b/d NOC:

intake
yang
kurang
dan Fluid balance
Hydration
diaporesis
Nutritional Status : Food and Fluid
Definisi : Penurunan cairan
Intake
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
Kriteria Hasil :
mengarah ke dehidrasi,
Mempertahankan urine output
kehilangan cairan dengan
sesuai dengan usia dan BB, BJ
pengeluaran sodium
urine normal, HT normal

Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji
kemampuan
pasien
untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor vital sign

Batasan Karakteristik
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh

Monitor masukan makanan / cairan dan

dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi,

Elastisitas
turgor
kulit
baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan

hitung intake kalori harian

Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong
masukan
oraBerikan
penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Faktor-faktor yang berhubungan:

Kehilangan volume cairan

secara aktif

Kegagalan mekanisme
pengaturan

14

Defisit Volume Cairan

Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium

NOC:

NIC :

Fluid management
Fluid balance
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output
Intake
Kriteria Hasil :

yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,

Batasan Karakteristik :
Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit/lidah
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
Pengisian vena menurun
Perubahan status mental
Konsentrasi urine meningkat
Temperatur tubuh meningkat
Hematokrit meninggi
Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)

Mempertahankan

urine
output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas
turgor
kulit
baik,
membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan

Faktor-faktor yang berhubungan:

Kehilangan volume cairan

secara aktif

Kegagalan mekanisme
pengaturan
15

Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
Batasan karakteristik :
Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding
output

NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada

tekanan darah ortostatik ), jika

diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

NIC :
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin

Tekanan darah berubah,

tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales
atau crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
Suara jantung SIII
Reflek hepatojugular positif
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebihan
Asupan natrium berlebihan

dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek hepatojugular (+)
Memelihara tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantung
dan vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan, kecemasan
atau kebingungan
Menjelaskanindikator
kelebihan
cairan

)
Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor adanya distensi leher, rinchi,

eodem perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan
output urin
16

Resiko penyebaran infeksi b/d NOC :

penurunan system imun, aspek Immune Status
kronis penyakit.
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Definisi : Peningkatan resiko
Klien bebas dari tanda dan gejala
masuknya organisme patogen
infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
Faktor-faktor resiko :
penyakit, factor yang mempengaruhi
Prosedur Infasif
penularan serta penatalaksanaannya,
Ketidakcukupan
Menunjukkan kemampuan untuk
pengetahuan untuk menghindari
mencegah timbulnya infeksi
paparan patogen
Jumlah leukosit dalam batas normal
Trauma
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC

 Monitor kerentanan terhadap infeksi

Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

silia, cairan tubuh statis,

perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

17

Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari
paparan patogen
Trauma

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya,
Menunjukkan kemampuan untuk

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci

Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat

tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
18

cemas berhubungan dengan

kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang
disertai respon autonom (sumner tidak
spesifik atau tidak diketahui oleh
individu);
perasaan
keprihatinan
disebabkan dari antisipasi terhadap
bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan
adanya ancaman yang akan datang dan
memungkinkan
individu
untuk
mengambil langkah untuk menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas

19

Resiko tinggi terhadap penurunan

NOC :
Anxiety control
Coping
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)

NOC :

NIC :

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

curah jantung b/d peningkatan

afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard

Cardiac Pump effectiveness

Circulation Status
Vital Sign Status

Cardiac Care
Evaluasi
adanya
nyeri
dada
( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor
status
pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor
adanya
dyspneu,
fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin
)
Monitor status hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan PCWP

 Monitor vital sign sesuai indikasi

penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan
setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
Kolaborasi
dengan
dokter
untuk
pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi
elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake

cairan dan eliminaSi
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor
kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan
catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
20

Penurunan curah jantung b/d

respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup

NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak
ada kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran

NIC :
Cardiac Care
Evaluasi
adanya
nyeri
dada
( intensitas,lokasi, durasi)
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor
status
pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator
penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

Monitor
adanya
dyspneu,
fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
21

Perfusi jaringan tidak efektif b/d

menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus atau
emboli

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
a. mendemonstrasikan status sirkulasi

NIC :
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap

Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi
makan jaringan pada tingkat
kapiler
Batasan karakteristik :
Renal
Perubahan tekanan darah di
luar batas parameter
Hematuria
Oliguri/anuria
Elevasi/penurunan
BUN/rasio kreatinin
Gastro Intestinal
Secara usus hipoaktif atau
tidak ada
Nausea
Distensi abdomen
Nyeri abdomen atau tidak
terasa lunak (tenderness)
Peripheral
Edema
Tanda Homan positif
Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, air/kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak
ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
Bruit
Terlambat sembuh

yang ditandai dengan :

Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
b. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
c. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter

panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab
perubahan sensasi

Pulsasi arterial berkurang

Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
Abnormalitas bicara
Kelemahan ekstremitas atau
paralis
Perubahan status mental
Perubahan pada respon
motorik
Perubahan reaksi pupil
Kesulitan untuk menelan
Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas parameter
Penggunaan otot pernafasan
tambahan
Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
Abnormal gas darah arteri
Perasaan Impending Doom
(Takdir terancam)
Bronkospasme
Dyspnea
Aritmia
Hidung kemerahan
Retraksi dada
Nyeri dada
Faktor-faktor yang berhubungan :
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus

Hipoventilasi
Reduksi mekanik pada vena
dan atau aliran darah arteri
Kerusakan transport oksigen
melalui alveolar dan atau
membran kapiler
Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah
22

Intoleransi aktivitas b/d curah

jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue

Definisi : Ketidakcukupan energu

secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi

NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari
hari (ADLs) secara mandiri

NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi

terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.

aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan
spiritual

Faktor factor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

23

Defisit perawatan diri b/d

kelemahan fisik

Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan

NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari bau badan
Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan

NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor
kemempuan
klien
untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai kemampuan
yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri,

untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf

24

Resiko gangguan integritas kulit

b/d keterbatasan mobilitas

NOC : Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
Definisi : Perubahan pada Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan
epidermis dan dermis
Melaporkan
adanya
gangguan
sensasi atau nyeri pada daerah kulit
Batasan karakteristik :
yang mengalami gangguan
Gangguan pada bagian
Menunjukkan pemahaman dalam
tubuh
proses perbaikan kulit dan mencegah
Kerusakan lapisa kulit
terjadinya sedera berulang
(dermis)
Mampumelindungi
kulit
dan
Gangguan permukaan kulit
mempertahankan kelembaban kulit dan
(epidermis)
perawatan alami
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit

tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu

melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat

Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
25

Kerusakan integritas kulit b/d

penurunan imunitas

NOC : Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes

Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya sedera berulang

Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami

26

Nyeri

NOC :
Pain Level,

NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
NIC :
Pain Management

Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara
aktual atau potensial kerusakan
jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau
non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,

Pain control,
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,

aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
Tentukan
analgesik
pilihan,
rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)

27

Perfusi jaringan serebral tidak

efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidk ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan

NIC :
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
(Monitor tekanan intrakranial)
Berikan informasi kepada keluarga
Set alarm
Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimuli
Monitor tekanan intrakranial pasien dan
respon neurology terhadap aktivitas
Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
Monitor intake dan output cairan
Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler

28

Gangguan mobilitas fisik b/d

kerusakan neuromuskuler
Definisi :

Keterbatasan dalam kebebasan

untuk pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau satu atau
lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
Postur tubuh yang tidak
stabil selama melakukan
kegiatan rutin harian
Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan keterampilan
motorik kasar
Keterbatasan kemampuan

sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter

Minimalkan stimuli dari lingkungan

NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelm/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih
pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.

Peripheral Sensation Management

(Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

untuk melakukan keterampilan

motorik halus
Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentaksentak
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik (belok)
Perubahan gaya berjalan
(Misal : penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan memulai jalan,
langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
Pengobatan
Terapi pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai dengan
usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

29

dan neuromuskuler
Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
Depresi mood atau cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
Keengganan untuk memulai
gerak
Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
Malnutrisi selektif atau umum
Resiko trauma b/d kejang

NOC :
Knowledge : Personal Safety
Safety Behavior : Faal Prevention
Safety Behavior : Falls occurance
Safety Behavior : Physical Injury

NIC :
Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif
pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan
lingkungan
yang
berbahaya
(misalnya
memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan

 Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga
atau
pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.
30

Resiko Aspirasi b/d tidak

efektifnya kebersihan jalan nafas
dan tidak adanya reflek muntah
Definisi : Risiko masuknya secret
secret gastrointestinal, secret
secret oropharingeal, benda
benda padat atai cairan kedalam
tracheobronkhial.

Faktor factor resiko :

Peningkatan tekanan
dalam lambung

Selang makanan

Situasi yang menghambat

Elevasi bagian tubuh atas

Penurunan tingkat
kesadaran

Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal

Keperluan pengobatan

Adanya kawat rahang

Peningkatan residu
lambung

Menurunnya fungsi
spingter esophagus

NOC :
Respiratory Status : Ventilation
Aspiration control
Kriteria Hasil :
Pasien mampumenelan tanpa terjadi
aspirasi
Jalan nafas paten dan suara nafas
bersih

NIC:
Aspiration precaution
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
dan kemampuan menelan
Monitor status paru
Pelihara jalan nafas
Lakukan suction jika diperlukan
Cek nasogastrik sebelum makan
Hindari makan kalau residu masih banyak
Potong makanan kecil kecil
Haluskan obat sebelumpemberian
Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan

Gangguan menelan

NGT

Operasi, trauma wajah,

mulut, leher

Batuk, gag reflek

Penurunan motilitas
gastrointestinal

Lambatnya pengosongan
lambung

31

Resiko Injury b/d immobilisasi,

penekanan sensorik patologi
intrakranial dan ketidaksadaran
Definsi :

Dalam risiko cedera sebagai hasil

dari interaksi kondisi lingkungan
dengan respon adaptif indifidu
dan sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
Mode transpor atau cara
perpindahan
Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan (contoh :
agen nosokomial)
Pola kepegawaian : kognitif,

NOC : Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien
mampu
menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan
yang ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan

NIC : Environment
Management
(Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif
pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan
lingkungan
yang
berbahaya
(misalnya
memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani

afektif, dan faktor psikomotor

Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan
tipe makanan)
Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat,
agen farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
Psikolgik (orientasi afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal,
contoh : leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga
atau
pengunjung
adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab
penyakit.

32

Ketidakefektifan pola minum bayi

b/d prematuritas

NOC :
Breastfeeding Estabilshment :
infant
Knowledge : breastfeeding
Breastfeeding Maintenance
Kriteria Hasil :
Klien dapat menyusui dengan
efektif
Memverbalisasikan tehnik untk
mengatasi masalah menyusui
Bayi menandakan kepuasan
menyusu
Ibu menunjukkan harga diri yang
positif dengan menyusui

NIC :
Breastfeeding assistance
Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )
Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Dorong orang tua untuk meminta perawat
untuk menemani saat menyusui sebanyak 810 kali/hari
Sediakan kenyamanan dan privasi selama
menyusui
Monitor kemampuan bayi untukmenggapai
putting
Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
Monitor integritas kulit sekitar putting
Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau
bayi tidakmampu menyusu
Monitor peningkatan pengisian ASI
Jelaskan penggunaan susu formula hanya
jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan makanan
bergizi selama menyusui
Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa
haus
Dorong ibu untuk menghindari penggunaan
rokok danPil KB selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang
nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong
payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi
setelah pulang bekerja/sekolah

33

Diare b/d efek fototerapi

NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
Electrolyte and Acid base
Balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari
sekali- tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal
dari iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit

NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
antidiare
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat
warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
feses
Evaluasi intake makanan yang masuk
Identifikasi factor penyebab dari diare
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan bising
usus
Instruksikan pasien untukmakan rendah
serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman

34

Kelelahan b/d status penyakit,

anemia, malnutrisi

NOC :
Endurance
Concentration
Energy conservation
Nutritional status : energy
Kriteria Hasil :
Memverbalisasikan peningkatan
energi dan merasa lebih baik
Menjelaskan penggunaan energi
untuk mengatasi kelelahan

NIC :
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi
tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap

35

Gangguan pola defeksi : diare b/d

proses peradangan pada dinding
usus halus

NOC:
Bowel elimination
Fluid Balance
Hydration
Electrolyte and Acid base
Balance
Kriteria Hasil :
Feses berbentuk, BAB sehari
sekali- tiga hari
Menjaga daerah sekitar rectal
dari iritasi
Tidak mengalami diare
Menjelaskan penyebab diare dan
rasional tendakan
Mempertahankan turgor kulit

36

Perubahan pola defeksi :

konstipasi b/d proses peradangan
pada dinding usus halus,

NOC:
Bowel elimination
Hydration
Kriteria Hasil :
Mempertahankan bentuk feses
lunak setiap 1-3 hari
Bebas dari ketidaknyamanan
dan konstipasi
Mengidentifikasi indicator untuk
mencegah konstipasi

aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
NIC :
Diarhea Management
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap
gastrointestinal
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat
antidiare
Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat
warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari
feses
Evaluasi intake makanan yang masuk
Identifikasi factor penyebab dari diare
Monitor tanda dan gejala diare
Observasi turgor kulit secara rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada kenanikan bising
usus
Instruksikan pasien untukmakan rendah
serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika
memungkinkan
Instruksikan untuk menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan stress
Monitor persiapan makanan yang aman
NIC: Constipation/ Impaction Management
Monitor tanda dan gejala konstipasi
Monior bising usus
Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan
volume
Konsultasi dengan dokter tentang penurunan
dan peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan
terhadap pasien

37

Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi

konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian laksatif
Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC:
NIC :
anus yang tidak komplit
Bowel Continence
Bowel Inkontinence care
Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari
Bowel Elimination
inkontimemsia fekal
Kriteria Hasil :
BAB teratur, mulai dari setiap Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari
tindakan
hari sampai 3-5 hari
Defekasi lunak, feses berbentuk Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
Penurunan insiden inkontinensia pasien/keluarga
Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang
usus
diharapkan bersama pasien
Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat
keluaran feses
Cuci area perianal dengansabun dan air
lalukeringkan
Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Lakukan program latihan BAB
Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien
dan pasien yang lain
Konsul ke dokter jika pasien memerlukan
suppositoria
Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip
latihan BAB
Anjurkan pasien untuk cukup minum
Dorong pasien untuk cukup latihan
Jaga privasi klien
Kolaborasi pemberian suppositoria jika
memungkinkan
Evaluasi status BAB secara rutin
Modifikasi program BAB jika diperlukan

38

PK : Syok Septik

Tujuan : setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok
septik

39

PK : Hipoglikemia

Tujuan : perawat dapat menangani

dan meminimalkan episode
hipoglikemi

40

PK : Asidosis

a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic

b. Kolaborasi pemberian antimikrobal,
suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium
kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah
lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

Pantau kadar gula darah sebelum pemberian

obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan
satu jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar
gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin,
lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi,
bingung, mudah mengantuk)
Jika klien dapat menelan, berikans etengah
gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan
jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa
darahnya meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml
glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
a.
pernafasan cepat danlambat

b.
c.
d.

sakit kepala
mual dan muntah
bikarbonat plasma dan pH arteri
darah rendah

e.

perubahan tingkah laku,

mengantuk

f.
g.
h.

kalsium serum meningkat

klorida serum meningkat

penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan asidosis metabolik
a.
mulai dengan penggantian cairan
IV sesuai program tergantung dari penyebab
dasarnya.

b.

Jika etiologinya DM, rujuk pada

PK: hipo/hiperglikemia
c.
Kaji tanda dangejala
hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi
d.
Lakukan koreksi pada setiap
gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai
dengan program dokter
e.
Pantau nilai gas darah arteri dan
pH urine.
Untuk asidosis Respiratorik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik
a.
takikardi

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

disritmia
berkeringat
mual/muntah
gelisah
dyspneu
peningkatan usaha nafas
penurunan frekuensi pernafasan
peningkatan PCO2
peningkatan kalsium serum

k.

penurunan natrium klorida

2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik
a.
perbaiki ventilasi melalui
pengubahan posisi pada semifowler, latihan
nafas dalam

b.

konsul kemungkinan penggunaan

ventilasi mekanis
c.
berikan oksigen setelah klien
dapat bernafas dengan baik

d.
41

PK : Anemia

Perawat dapat melakukan

pencegahan untuk meminimalkan
terjadinya anemia berkelanjutan

42

PK : sepsis

Tujuan :
Perawatan akan menangani dan
memantau komplikasi yaitu
septikemi

tingkatkan pemberian hidrasi

yang optimal
1. Pantau tanda dan gejala anemia
Adanya letargi
Adanya kelemahan
Keletihan
Peningkatan pucat
Dyspneu saat melakukan aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Suhu > 38 C atau < 36 C
Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt
atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)
SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ;
atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap perubahan dalam
mental, kelemahan, malaise, normotermi atau
hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program pengobatan dokter
berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta pengirimannya,
imunomodulasi dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok

Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.