Correo

de los lectores
Paciente con tos crnica.
Seguro que es solo tos?
Sr. Director:
Se presenta el caso de una mujer de 58 aos con cuadro de unos 3
meses de evolucin, con tos irritativa escasamente productiva, con
prurito farngeo, rinorrea y estornudos. Sin fiebre. Como antecedentes personales fue fumadora desde los 20 aos hasta los 51 aos y sufri tromboembolia pulmonar a los 28 aos coincidiendo con el
puerperio y la toma de anticonceptivos orales. Sin alergias conocidas.
A la exploracin fsica presentaba roncus y estertores en base
pulmonar izquierda. Se paut tratamiento con antibiticos, expectorantes y broncodilatadores en distintas pautas sin notar mejora.
Se solicit una radiografa de trax (fig. 1), donde se observan opacidades seudonodulares milimtricas, con tendencia a agruparse en
algunas reas, fundamentalmente en campos inferiores y campo
medio derecho, lo que sugiere patologa de la pequea va area.
Ante estos hallazgos se decide derivacin a neumologa.
En neumologa se realiz una tomografa computarizada (TC) y
se hizo broncoscopia con lavado bronquioalveolar. En la TC (fig. 2) se
observan imgenes puntiformes, algunas de ellas ramificadas, formando el signo de rbol en brote, que afectan especialmente a lbulo superior derecho, lbulo medio y lngula. Adems, en lbulo
medio y lngula hay opacidades seudonodulares subpleurales sugestivas de inflamacin, compatible con bronquiectasias cilndricas. Todo esto sugiere enfermedad inflamatoria de la va area distal o bronquitis de causa infecciosa, aunque en el diagnstico hay
que incluir la neumonitis por hipersensibilidad. En la broncoscopia
ambos sistemas bronquiales presentan signos de bronquitis y abundantes secreciones blanquecinas muy mucosas, casi purulentas, aspiradas con dificultad. En el cultivo del lavado se aislaron Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae, con baciloscopia
negativa. En el cultivo de micobacterias se aisl Micobacterium
avium complex (MAC). Se diagnostica, por tanto, de enfermedad
pulmonar por Micobacterium avium, y se pauta tratamiento con
claritromicina, rifampicina y etambutol.
Mientras la paciente est en tratamiento se detecta una alergia
cutnea con urticaria generalizada a etambutol, que hubo de ser
sustituido por moxifloxacino. Requiri posteriormente ingreso hospitalario por neutropenia y trombopenia grave (neutrfilos
0,8103 y plaquetas 57103), en posible relacin con la claritromicina. Finalmente, la paciente presenta fracaso renal agudo secundario a necrosis tubular, posiblemente asociada al tratamiento con
rifampicina, para lo que se aaden corticoesteroides en pauta descendente. En cuanto a la micobacteria, se decide dejar sin tratamiento hasta obtener una nueva muestra de esputo.
El sndrome de Lady Windermere fue descrito en 1992 por
Reich y Johnson, tras estudiar a 6 mujeres inmunocompetentes y
sin patologa pulmonar subyacente, que desarrollaron infeccin por
MAC, limitada en la lngula y el lbulo pulmonar medio derecho1-3. Segn su hiptesis, se produce por una supresin voluntaria
de la tos, responsable de eliminar las secreciones acumuladas en lbulo medio y lngula. Como consecuencia, se produce inflamacin
local en estas reas, lo que predispone a la infeccin4. Otras posibles causas propuestas son las condiciones anatmicas (bronquios
del lbulo medio y lngula largos y estrechos que dificultan el aclaramiento de las secreciones), hormonales (dficit de estrgenos y
progesterona en la menopausia) o defectos del sistema inmunitario
(alteracin de la respuesta inmunitaria celular)2.
El tratamiento de esta patologa se hace mediante una combinacin de al menos 3 frmacos, entre los que se deben incluir claritromicina (500 mg cada 12 h) o azitromicina (250 mg), rifampicina

(600 mg) o rifabutina (300 mg) y etambutol (25 mg/kg durante

2 meses y luego 15 mg/kg)1. La estreptomicina de dos a tres veces
por semana puede usarse durante las primeras 8 semanas segn tolerancia. El tratamiento debe prolongarse hasta que los cultivos salgan negativos tras, como mnimo, 1 ao de terapia. Adems, la fisioterapia respiratoria tiene un papel fundamental. En algunos

Figura 1. Opacidades pseudonodulares milimtricas, con tendencia a agruparse en algunas reas, fundamentalmente en
campos inferiores y campo medio derecho.

Figura 2. Signo de rbol en brote, en lbulo superior derecho,

lbulo medio y lngula. Adems en lbulo medio y lngula hay
opacidades pseudonodulares subpleurales sugestivas de inflamacin, compatible con bronquiectasias cilndricas.

FMC. 2016;23(8):493-7

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Correo de los lectores

casos (cuando haya lesiones localizadas) se puede plantear el tratamiento quirrgico.

Mara Anadn Gonzlez*, Cristina Bell Gonzlez

y Pilar Moreno Cano
C.S. Chopera, Alcobendas, Madrid, Espaa
*Correo electrnico: maria.anadon@salud.madrid.org

Bibliografa
1. Prieto de Paula JM, Cepedello Prez S, Uzctegui Urdaneta MG, Lpez
Pedreira R. Sndrome de Lady Windermere: afectacin del lbulo medio
y lngula por Mycobacterium avium complex. Rev Clin Esp. 2014;
214:171.
2. Gutirrez ME, Rey RJ, Vicente A, Montoto M, Hoffman M. Sndrome
de Lady Windermere. Femenino por naturaleza, Medicina (B. Aires).
2009;69:197.
3. Ortega Gonzlez A, Snchez J, Marcos Rodrguez PJ. Sndrome de Lady
Windermere. Arch Bronconeumol. 2007;43:295.
4. Dhillon SS, Watanakunakorn C. Lady Windermere syndrome: middle lobe bronchiectasis and Mycobacterium avium complex infection due to
voluntary cough suppression. Clin Infect Dis. 2000;30:572-5.
5. Baran E. Mycobacterium avium complex en paciente inmunocompetente. Neumol Cir Torax. 2012;71:170-3.

Retrolistesis
Sr. Director:
Se presenta el caso de un varn de 71 aos que consulta por dolor lumbar de 6 semanas de evolucin sin irradiar y sin signos de
radiculopata.
En la exploracin fsica presenta dolor a la percusin en las ltimas vrtebras lumbares con actitud hiperlordtica. Marcha normal.
Signos de Lasgue y Bragard negativos. Presencia de reflejos osteotendinosos. No tiene alteraciones sensitivomotoras de los miembros inferiores.
Se le solicita estudio radiolgico mediante radiografa simple de
columna lumbar (fig. 1) donde puede apreciarse la presencia de un
desplazamiento hacia atrs de L5 sobre S1, hallazgos compatibles
con el diagnstico de retrolistesis.
Comentario
El dolor lumbar supone el 43,8% de las consultas por patologa
musculoesqueltica en atencin primaria en Espaa1. Entre el 70%
y el 80% de la poblacin ha tenido dolor lumbar en algn momento
de su vida.
La espondilolistesis se presenta en torno al 6% de la poblacin.
El trmino espondilolistesis, etimolgicamente proviene del griego
y quiere decir espondylo que significa vrtebra y listhesis que
significa desplazamiento.
Entre las mltiples causas de dolor lumbar, esta patologa est
encuadrada dentro de las denominadas anomalas del desarrollo. La
espondilolistesis consiste en un desplazamiento de una vrtebra sobre otra; la ms comn es L5 sobre S1.
Segn se deslice la vrtebra hacia delante se denomina anterolistesis o hacia atrs retrolistesis.
La espondilolistesis se puede clasificar de acuerdo con la causa
del defecto existente y segn su desplazamiento2.
Segn su causa:
r
5JQP
*
P
EJTQMTJDB
DPOHOJUB

r
5JQP
**
P
TUNJDB
r
5JQP
***
P
EFHFOFSBUJWBT
r
5JQP
*7
P
QBUPMHJDBT
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Figura 1. Radiografa lateral de columna lumbar con desplazamiento de la vrtebra L5 sobre S1 con un desplazamiento menor del 25% del dimetro anteroposterior del primer segmento
somtico sacro.

Segn su desplazamiento:
r
(SBEP
*
EFTQMB[BNJFOUP
NFOPS
EFM

EFM
EJNFUSP
BOUFSPposterior del primer segmento somtico sacro.
r
(SBEP
**
EFTQMB[BNJFOUP
FOUSF
FM

Z
FM

r
(SBEP
***
EFTQMB[BNJFOUP
FOUSF
FM

Z
FM

r
(SBEP
*7
EFTQMB[BNJFOUP
FOUSF
FM

Z
FM

La espondilolistesis, aunque es asintomtica en la mitad de los
casos, puede manifestarse, desde el punto de vista clnico, en forma
de ciatialgia o lumbociatialgia; en menor medida que otras patologas de la columna puede tener alteraciones sensitivomotoras, as
como alteraciones del reflejo aquilio, actitud de hiperlordosis, contractura muscular de isquiosurales y limitacin funcional para la
flexoextensin de la columna3.
El tratamiento inicial ha de ser conservador, con medidas de higiene postural, peso adecuado y ejercicios diarios de musculatura
abdominal. Si se presenta con mucho dolor, tratamiento farmacolgico con analgesia y antiinflamatorios no esteroideos, cinesiterapia,
termoterapia superficial y profunda. Los menores de 40 aos con
dolor persistente pueden beneficiarse del tratamiento quirrgico4.

Miguel ngel Babiano Fernndez

Medicina de Familia y Comunitaria. EAP Almadn. Consultorio de
Guadalmez. Ciudad Real. Espaa.
Correo electrnico: mababiano@sescam.jccm.es

FMC. 2016;23(8):493-7

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