FORMULARIO PARA LIQUIDACION DEL SEGURO

ENFERMEDAD O ACTO QUIRURGICO

DEL CONTRATANTE:
N Pliza: _________________________________________________ Rut: _______________________________________
Nombre: _____________________________________________________________________________________________
Direccin actual: ________________________________________________ Fono: _________________________________
DEL ASEGURADO:
_____
Edad:
______________
Parentesco con el contratante (si es diferente) ________________________________
Sistema de salud:
Isapre:_______________________
Fonasa: __________ Otro: ________________________
MARQUE COBERTURA RECLAMADA:
A.Q.

Indemnizacin A.Q. grave (*)

Anticipo del capital por enfermedad terminal (*)

A.Q. opcional

Ayuda por enfermedad grave (*)

Reembolso gastos mdicos por accidente

A.Q. quemaduras

Ayuda por cncer(*)

Indemnizacin diaria por hospitalizacin

(*) En las coberturas con asterisco es requisito INDISPENSABLE el historial clnico y/o biopsia para su cancelacin.

Fecha de diagnstico: ____________________________ Fecha de intervencin: __________________________________

Hospital y/o clnica en que fue atendido: ___________________________________________________________________
Diagnstico y/o intervencin efectuada: ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Pronstico y evolucin de la enfermedad o lesin: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
En caso de accidente, (describir lo ocurrido, fecha y lugar): ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Le rogamos que suministre cualquier otra informacin que a su parecer pueda ser elevante: _______________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Indique persona y lugar donde se pueda solicitar antecedentes mdicos:____________________________________ ____
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Nombre del mdico:____________________________________________________________________________________
Direccin: ____________________________________________________________________________________________
Telfono:_______________________________________ I.C.M. (A.G.) ________________________________________
Fecha: _______________________________________
______________________________________________________

Firma
Debe adjuntar:
COPIA CLIENTE DE PROGRAMA MEDICO DE SU ISAPRE O FONASA CON TIMBRE E CANCELADO EN
ORIGINAL, COMO TAMBIEN LOS BONOS RESPECTIVOS.
EN CASO DE NO TENER DOCUMENTOS ORIGINALES, SE ACEPTARAN FOTOCOPIAS CON EL TIMBRE DE
BIENESTAR DE SU EMPRESA.
SE ACEPTARAN BOLETAS Y/O FACTURAS ORIGINALES DE DIFERENCIAS NO CUBIERTAS POR SU ISAPRE.
FONO SERVICIO AL CLIENTE: 600 600 90 90 410 08 30
Formulario N5