HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

SERVICIO DE CIRUGA DE CABEZA, CUELLO Y MAXILOFACIAL

HISTORIA CLINICA
N Seguro: 5702040
Nombre: LAZO RUIZ JUANITA
Sexo: Femenino
Edad: 58 aos
Religin: Testigo de jehov
E. Civil: Casada
Natural de: Huancayo-Junn

Procedencia: Huaycan-Lima
Ocupacin: Empleada del hogar
Fecha de Ingreso: 10/09/15
Fecha de Historia clnica: 10/09/15

Enfermedad Actual:
S y S principales: tumoracin cervical
T.E.: 50 aos
F.I.insidioso

Curso: progresivo

Relato:
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 50 aos tiene
una tumoracin en regin cervical derecha que se mantuvo
asintomtica con crecimiento lento hasta setiembre del 2014
donde se le agrega dolor tipo punzada , motivo por lo cual acude a
Essalud de Huaycan
de donde es derivada a Hospital de Vitarte
al servicio de endocrinologa de donde a su vez es derivada a
consultorios externos del HNGAI (Dic 2014) , donde le indican con
Paciente refiere que hace 2 aos percibe tumoracin cervical anterior
derecha, de aprox 1cm, que no causa molestias, por lo que no acude a
control mdico. Despus de un ao, debido al crecimiento progresivo,
decide acudir a consulta mdica en HNERM, donde es evaluada en el
servicio de endocrinologa, le realizan ecografa cervical y BAAF de tiroides:
negativo para clulas malignas. Debido a cambio de domicilio es transferida
al H. Grau, donde es evaluada nuevamente por el servicio de
endocrinologa, llegando a los mismos resultados, por lo que es transferida
al servicio de CCyC del HNGAI, en donde luego de completar prequirurgicos,
es hospitalizada para manejo del tumor. Niega disnea, disfagia ni odinofagia.
Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Conservada
Sueo: sin alteraciones
Antecedentes:
Fisiolgicos: No refiere.
Patolgicos: HTA (+), DBM (-),
ASMA (-) HEPATITIS (-)
Familiares: ninguno
Alergia a medicamentos: No
refiere.

Peso: sin alteraciones

Deposiciones: 1 al da, slidas
Orina: 3-6 da, no sintomatologa

Transfusiones: Niega.
Cirugas anteriores:
Colecistectoma hace 8 aos.
Medicacin: captopril c/24h de
manera irregular.

EXAMEN FSICO GENERAL

PA: 120/70 mmHg
FR: 14 r/min FC: 68 lat/min
T: 36.8 C
Apariencia general:
Buen estado general, despierta,
ventilando
espontneamente.
Piel y faneras: llenado capilar menor a 2 seg, no ictericia, no palidez.
Linfticos: no se palpan adenomegalias.
Trax y Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular pasa por ambos campos
pulmonares, no ruidos agregados.
Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos de buena intensidad, no soplos no
ruidos agregados. Pulsos perifricos presentes.
Abdomen: RHA +, blando, depresible, no distensin, no visceromegalia.
No dolor a palpacin, no masas palpables.
Ap. Genitourinario: PPl - , PRU -.
Sist. Osteomuscular: no tumoraciones no limitacin funcional.
Neurolgico: LOTEP, E.Glasgow 15, no reflejos patolgicos, fuerza y
sensibilidad conservada.
EXAMEN FSICO REGIONAL ESPECIALIZADO

Crneo: Normocfalo, no exostosis.

Cara: No lesiones ni tumoraciones.
Ojos: Movimientos oculares, pupila
CIRLA, no ptosis.

Odos: CAE permeable, pabelln

auricular sin lesiones o tumoraciones

Nariz: Tabique centrado, no lesiones

ni tumoraciones, fosas permeables
Labios: No lesiones, no tumoraciones.
Cavidad Oral:

Paladar: no lesiones, no tumoraciones

Lengua: no tumoraciones, motilidad

adecuada

Piso de boca: sin lesiones o tumores

Encas: no sangrantes, no lesiones

Mucosa: hmeda sin lesiones

Dientes: regular estado de conservacin.

Faringe: No congestiva, amgdalas palatinas sin lesiones, no
tumoraciones
Articulacin temporomandibular: apertura de cavidad adecuada, no
dolor, no disfuncin.
Regin Maxilar: no lesiones no tumoraciones.
Regin parotdea: no tumor, no dolor a palpacin.
Cuello: cilndrico, no ingurgitacin, no soplos, no se palpan adenopatas
en cadena cervical. Gl. Tiroides: Tumoracin de aprox. 3 * 4 cm que
impresiona ocupar todo el lbulo derecho, de consistencia aumentada,
mvil a la deglucin, no doloroso, bordes poco definidos. Lbulo
izquierdo de consistencia normal.

Exmenes Auxiliares:

EXAMEN
21/
05/

10/
02/
14
15
Anti

<10 (hast

microsom
ales
TSH

T4 libre

Tiroglobuli
na

3.4
3
0.9
0

>30
0

a 35
ui)
(0.44.0)

(0.
8-1.9)
(0.73
-84)

TOMOGRAFIA
DE
CUELLO
SIN
CONTRASTE
208315

-ESTRUCTURAS DE LA VIA AEREO DIGESTIVA SIN ALTERACIONES

DEFINIDAS

-GLANDULAS PAROTIDAS Y SUBMAXILARES DE DENSIDAD Y

MORFOLOGIA CONSERVADA
-GLANDULA TIROIDES AUMENTADA DE TAMANO POR PRESNCIA
DE FORMACION HIPODENSA
HETEROGENEA OVOIDEA DE BORDES DEFINIDOS QUE EMERGE
DEL LOBULO TIROIDEO

DERECHO DE APROX 70X61MM DE DIAMETRO CON PEQUENAS

CALCIFICACIONES

CENTRALES QUE CONDICION AUMENTO DE VOLUMEN DE PARTES

BLANDAS ADYACENTES
-LOBULO TIROIDEO IZQUIERDO E ISTMO EN LIMITES
HABITUALES

-NO SE LOGRA DEFINIR ADENOPATIAS SIGNIFICATIVAS EN

CADENAS GANGLIONARES-LOBULO TIROIDEO IZQUIERDO E ISTMO
EN LIMITES HABITUALES

-NO SE LOGRA DEFINIR ADENOPATIAS SIGNIFICATIVAS EN

CADENAS GANGLIONARES
CERVICALES

-ESTRUCTURAS VASCULARES PARCIALMENTE EVALUADAS POR

LA FALTA DE CONTRASTE
**CONCLUSION

1.FORMACION TUMORAL HIPODENSA OVOIDEA CON PEQUENAS

CALCIFICACIONES QUE

EMERGERIA DEL LOBULO TIROIDEO DERECHO A CONSIDERAR

POSIBILIDAD DE ADENOMA
ENTRE OTRAS ENTIDADES CLINICAS. CORRELACIONAR CON
HALLAZGOS CLINICOS,

GAMMAGRAFICOS Y POSIBILIDAD DE ESTUDIO DE RESONANCIA

MAGNETICA SEGN
CERVICALES

-ESTRUCTURAS VASCULARES PARCIALMENTE EVALUADAS POR

LA FALTA DE CONTRASTE
**CONCLUSION

1.FORMACION TUMORAL HIPODENSA OVOIDEA CON PEQUENAS

CALCIFICACIONES QUE

EMERGERIA DEL LOBULO TIROIDEO DERECHO A CONSIDERAR

POSIBILIDAD DE ADENOMA
ENTRE OTRAS ENTIDADES CLINICAS. CORRELACIONAR CON
HALLAZGOS CLINICOS,

GAMMAGRAFICOS Y POSIBILIDAD DE ESTUDIO DE RESONANCIA

MAGNETICA SEGUN

EVALUACION CLINICA.

Ecografia de Tiroides (15/09/14):LTD:de morfologa distorsionada

con presencia de masa slida heterognea con calcificaciones
de 65x47x31 mm ,LTI:Morfologa normal de 39 x 10 x 10 mm ,
itsmo de 5 mm , ganglio ovalado con hilio graso central en grupo
III de cadena cervical izquierda mide 8 x 4 mm.
Ganmagrafa(02/02/15):Se
observa
imagen
tiroidea
incrementada de tamao a proedominio del lbulo derecho por
presencia de lesin hipocaptante que compromete todo el borde
externo de dicho lbulo en correlacin con formacin
clnicamente palpable, resto de glndula con distribucin
homognea .
TUMORACIN FRA EN LBULO DERECHO SUGERENTE DE NM.Se
sugiere BAAF.
BAAF (03/02/15): Atipia celular que sugiere malignidad.
Diagnostico:
C73.X

TUMOR DE TIROIDES
D/C BMN Vs NM

Plan de trabajo:
SOP: Tiroidectoma Total

RM Coronel