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Cir. Cardiov.

2007;14(4):353-7

Protocolo de actuacin Juan Francisco Nistal Herrera1,


Jos M.a Valle Castro2
inicial en la diseccin 1
Servicio de Ciruga Cardiovascular
artica aguda Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander
2
Servicio de Ciruga Cardaca
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo

El presente documento pretende ser una gua Protocol for initial management in acute aortic
para la orientacin diagnstica y el tratamiento dissection
mdico inicial de la diseccin artica aguda, proxi-
mal o distal. Esta entidad constituye una compli- The aim of the present document is to be a
cacin catastrfica de la enfermedad artica, con guide for the diagnostic approach and initial med-
consecuencias a menudo fatales, y cuyo abordaje ical management of acute aortic dissection, be it
exige procedimientos diagnsticos y de tratamien- proximal or distal. This entity constitutes a cata-
to medicoquirrgico que, con frecuencia, se llevarn strophic complication of aortic disease, frequently
a cabo fuera de la jornada de trabajo habitual y, with lethal consequences, whose management re-
en ocasiones, por personal con experiencia insufi- quires diagnostic and therapeutic procedures that
ciente. Estas circunstancias obligan, por una par- will often take place in the middle of the night and,
te, a ser flexibles y adaptarse a las condiciones some times, will be performed by insufficiently
locales a la hora de planear la estrategia diagns- experienced personnel. These circumstances im-
tica y de tratamiento y, por otra, reiteran la im- pose, on one hand, the need to be flexible and
portancia de la existencia de guas de actuacin adapt to local conditions when planning the diag-
que faciliten un abordaje estandarizado del pro- nostic and treatment strategy, but also, underscore
blema. No pretendemos hacer una revisin ex- the importance of developing management guide-
haustiva del tema, pues el objetivo es dar pautas lines that facilitate a standardized approach to this
de manejo a personal con formacin completa. difficult problem. We do not intend herein to ac-
Tampoco entramos en la descripcin o discusin complish a comprehensive revision of the topic,
de las diferentes tcnicas quirrgicas aplicables en since our aim is to give management advice to
la diseccin artica, pues entendemos que esto ex- personnel with complete training. Neither do we
cedera el objetivo inicial del documento y, ade- discuss the variety of surgical techniques that are
ms, invadira el margen de actuacin del cirujano, used for the treatment of acute aortic dissection,
que deber estar condicionado por su propio en- since this would extend beyond the scope initially
trenamiento y experiencia clnica personal. planned for the document and, also, would invade
the limits of the surgeons liberty of practice, that
should be conditioned by his own training back-
ground and individual clinical experience.

Palabras clave: Diseccin artica aguda. Dolor Key words: Acute aortic dissection. Chest pain.
torcico. Hematoma intramural artico. lcera Aortic intramural hematoma. Penetrating
penetrante aterosclertica. Malperfusin visceral. atherosclerotic ulcer. Visceral malperfusion.

Correspondencia:
Juan Francisco Nistal Herrera
Servicio de Ciruga Cardiovascular
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
Avda. Valdecilla, 25
39008 Santander
E-mail: jfnistal@gmail.com

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354 Ciruga Cardiovascular, vol. 14, Nm. 4/2007

Introduccin Ciruga.
Oclusin o anastomosis artica.
El presente documento pretende ser una gua para la Valvular artica.
orientacin diagnstica y el tratamiento mdico inicial Injertos aortocoronarios.
de la diseccin artica aguda, proximal o distal. Esta Embarazo.
entidad constituye una complicacin catastrfica de la Ejercicio isomtrico: halterofilia.
enfermedad artica, con consecuencias a menudo fata- lcera penetrante aterosclertica.
les, y cuyo abordaje exige procedimientos diagnsticos Diseccin artica familiar.
y de tratamiento medicoquirrgico que, con frecuencia, Trauma.
se llevarn a cabo fuera de la jornada de trabajo habitual Frmacos o drogas de abuso.
y, en ocasiones, por personal con experiencia insuficien- Estenosis artica congnita.
te. Estas circunstancias obligan, por una parte, a ser Poliquistosis renal.
flexibles y adaptarse a las condiciones locales a la hora Feocromocitoma.
de planear la estrategia diagnstica y de tratamiento y, Sndrome de Sheehan.
por otra, reiteran la importancia de la existencia de guas Sndrome de Cushing.
de actuacin que faciliten un abordaje estandarizado del Paciente que impresiona de gravedad.
problema. No pretendemos hacer una revisin exhausti- Taquicardia.
va del tema, pues el objetivo es dar pautas de manejo a Hipertensin o hipotensin.
personal con formacin completa. Tampoco entramos Sncope:
en la descripcin o discusin de las diferentes tcni- Mal pronstico.
cas quirrgicas aplicables en la diseccin artica, 13% en el tipo A.
pues entendemos que esto excedera el objetivo inicial Causas:
del documento y, adems, invadira el margen de ac- Cardiognico.
tuacin del cirujano, que deber estar condicionado Por isquemia cerebral.
por su propio entrenamiento y experiencia clnica per- Sintomatologa de estado de shock:
sonal (Fig. 1). Hipovolmico.
Cardiognico.
Por insuficiencia artica significativa: 50% en
Presentacin clnica el tipo A.
Por taponamiento cardaco.
La sospecha es fundamental (en 30% sospecha Por infarto agudo de miocardio: diseccin co-
de otra enfermedad). ronaria.
El 40% debuta con muerte sbita. Datos de malperfusin:
Condiciones predisponentes: Isquemia cerebral: 10% en diseccin A (5%
Hipertensin (75%). ACVA).
Edad > 60 (80%). Prdida o asimetra de pulsos:
Tipo A: 40-70. Tipo A (19%): extremidades superiores y/o
Tipo B: 50-80. inferiores.
Conectivopatas. Tipo B (9%): extremidades inferiores.
Sndrome de Marfan. Parapleja.
Sndrome de Ehlers-Danlos. Dolor abdominal o inguinal.
Osteognesis imperfecta. Oligoanuria.
Sndrome de Turner. Angina intestinal o leo paraltico.
Sndrome de Noonan. Claudicacin o dolor de reposo en EEII.
Aneurisma de la aorta torcica. Dolor:
Vlvula artica bicspide. Intenso y de aparicin brusca.
Coartacin artica. Migratorio: sobre todo en tipos I y III de De-
Degeneracin de la media artica. Bakey.
Aortitis. Sin episodios previos similares.
Yatrogenia. Mximo al comienzo, sostenido y ansigeno.
Cateterismo. Topografa y carcter:
Canulacin artica o femoral previa. Diseccin tipo A (94%):
Baln de contrapulsacin intraartico. Brusco (85%).

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Juan
Francisco Nistal Herrera, Jos M.a Valle Castro: Protocolo de actuacin inicial en la diseccin artica aguda 355

Dolor torcico y/o de espalda Sospecha de diseccin artica aguda

Alta probabilidad Baja probabilidad


Comienzo brusco y/o sensacin de rotura o desgarro Otras caractersticas clnicas
Marcadores bioqumicos:

CP miosina msculo liso
Asimetra de pulsos y/o presiones arteriales ECG
CK-BB

Rx trax: ensanchamiento mediastnico y/o artico
Traslado a UVI o quirfano
STn STl

ECO TE y/o angio-TC


Probable cardiopata isqumica

Diagnstico + Diagnstico

Analgesia Angio-RM
Terapia antiimpulso Aortografa
Vasodilatacin Ecografa IV

Diseccin A Diseccin B Diagnstico + Diagnstico

Complicada No complicada Valorar otras enfermedades

Ciruga salvo:
Coma profundo
Dao visceral irreversible Tratamiento endovascular
Edad > 80 aos o
Edad > 70 aos y mal perfil de riesgo ciruga Tratamiento mdico

Figura 1. Esquema de aproximacin diagnstica, tratamiento mdico inicial e indicaciones teraputicas de la diseccin artica aguda.

Anterior (70%). Dolor y/o prdida de pulso en extremidad inferior.


Espalda (45%). Fiebre, leucocitosis.
Punzante (50%).
Desgarrante (50%).
Diseccin tipo B (98%): Pruebas elementales y
Brusco (85%). diagnstico diferencial inicial
Anterior (45%).
Espalda (65%). Electrocardiograma:
Punzante (70%). Normal (30% en tipo A o B).
Desgarrante (50%). Cambios isqumicos (17% en el tipo A).
Signos y sntomas diversos: Infradesnivelacin de segmento ST frecuente.
Sndrome de vena cava superior. Supradesnivelacin de segmento ST rara.
Ronquera por parlisis de cuerda vocal. Infarto agudo de miocardio (5% en tipo A).
Hematemesis. Anomalas inespecficas de la repolarizacin
Sndrome de Horner. (40% en tipo A o B).
Hemoptisis. Hipertrofia ventricular izquierda.
Obstruccin de la va area. Radiografa de trax:
Masa pulstil cervical. Diseccin A Diseccin B
Presentaciones menos tpicas: Normal 11% 16%
Nuseas, vmitos. Ensanchamiento
Dolor abdominal con o sin dolor precordial o de mediastnico o perfil
espalda (30%). artico anormal 83% 73%
Insuficiencia renal aguda. Derrame pleural 17% 22%

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Analtica: Diagnstico y gravedad de derrame-tapo-


Anemia ligera (grave si hay rotura). namiento pericrdico.
Leucocitosis de 10.000-15.000 clulas. Visualizacin completa de la aorta.
Coagulopata variable (raramente CID). Visualizacin del origen de las ramas ar-
Lactacidemia y acidosis metablica si hay mal- ticas.
perfusin visceral. Visualizacin de rganos torcicos y abdo-
Pruebas de funcin heptica alteradas si malper- minales.
fusin. Posibilidad de reconstruccin tridimensional.
Creatinina srica elevada y microhematuria si Criterios locales:
malperfusin renal. Disponibilidad de la tcnica.
Niveles sricos elevados (> 2,5 ng/ml) de cade- Equipo humano: presencia fsica vs locali-
na pesada de miosina de msculo liso durante zada.
las primeras 12 h. Experiencia.
Diagnstico diferencial clnico: Priorizacin:
Coronariopata. Primera eleccin:
Insuficiencia artica aguda sin diseccin. Ecocardiografa transesofgica.
Aneurisma de aorta no complicado. Angiografa-TC (tomografa computari-
Dolor musculoesqueltico. zada).
Masa mediastnica. Segunda eleccin:
Pericarditis. Ecocardiografa transtorcica.
Enfermedad biliar. Angiografa-RM (resonancia magntica).
Tromboembolia pulmonar. Aortografa.
Ecografa intravascular.

Diagnstico dirigido
Indicaciones de ciruga
Tcnicas de diagnstico por la imagen:
La eleccin puede variar de acuerdo con las Diseccin tipo A:
caractersticas del paciente. En principio, indicacin quirrgica en todos los
Criterios de eleccin: casos.
Rapidez del estudio. Excepciones:
Rendimiento diagnstico. Individualizar en pacientes > 70 aos.
Sensibilidad. En > 80 aos el tratamiento mdico tiene
Especificidad. resultados equivalentes.
Adecuacin para un paciente crtico: Coma profundo.
Acceso al paciente durante el estudio. Dao visceral irreversible.
Utilizacin a pie de cama. Diseccin tipo B:
Utilizacin intraoperatoria. Tratamiento mdico en casos no complicados.
Necesidad de contrastes: Ciruga o tratamiento endovascular si complica-
Hipersensibilidad. ciones:
Insuficiencia renal. Rotura.
Pacientes con implantes ferromagnticos. Malperfusin: puede solventarse con fenestra-
Exhaustividad de la informacin: cin aislada:
Diagnstico de diseccin. Endovascular.
Localizacin de roturas de la ntima. Quirrgica:
Clasificacin: A o B. Progresin de la diseccin.
Identificacin de luces verdadera y falsa. Fracaso del tratamiento mdico.
Trombosis y flujos de la falsa luz.
Identificacin de hematomas intramurales.
Evaluacin de insuficiencia artica. Tratamiento farmacolgico
Afectacin de los ostium coronarios.
Funcin VI: anomalas contrctiles seg- Objetivos:
mentarias. Analgesia.

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Juan
Francisco Nistal Herrera, Jos M.a Valle Castro: Protocolo de actuacin inicial en la diseccin artica aguda 357

Contribuye a estabilizar hemodinmicamente Nimodipino ev.: 15 g/kg/h durante 2 h, se-


al paciente. guido de 30 g/kg/h.
En general, requiere opiceos. Nifedipino ev.: 0,63-1,25 mg/h.
Reduccin del estrs de cizalladura: Problema: no disponible en Espaa.
Se consigue mediante reduccin de la deriva- Vasodilatadores directos: nitroprusiato sdico
da dP/dt. ev.: 1-2 g/kg/min.
Disminuye el riesgo de progresin de la di- Preparacin de soluciones.
seccin. Esmolol:
Reduccin del estrs intraparietal artico: Nombre comercial: Brevibloc (Almirall Pro-
Se consigue disminuyendo la PA sistlica. desfarma).
Valor diana: 90-110 mmHg con diuresis. Presentacin: ampollas de 2,5 g/10 ml.
Reduce el riesgo de rotura artica. Dilucin: 2.500 mg en 250 cc de dextrosa 5%.
Frmacos reductores de la dP/dt (terapia antiim- Perfusin (para 70 kg): 42 (rango 10-84) ml/h.
pulso): Nitroglicerina:
-bloqueadores: Nombre comercial: Solinitrina Forte (Almira-
1 selectivos: ll Prodesfarma).
Accin ultracorta: esmolol ev.: Presentacin: ampollas de 50 mg/10 ml.
Dosis de carga: 500 g/kg en 1 min, se- Dilucin: 25 mg en 250 cc de glucosado 5%.
guido de 50 g/kg/min durante 4 min. Perfusin: 20-100 ml/h.
Mantenimiento: 100 g/kg/min. Precauciones: proteger de la luz. Debe utili-
Problema: a dosis altas bloqueo 2. zarse un frasco de cristal, no plstico.
Accin intermedia: atenolol ev.: Nimodipino:
Dosis de carga: 2,5 mg. Nombre comercial: Nimotop (Bayer).
Mantenimiento: 0,15 mg/kg/da. Presentacin: infusores de 10 mg/50 ml.
Problema: vida media relativamente larga. Dilucin: no precisa.
no selectivos: Perfusin (para 70 kg): 5,25 ml/h.
Propranolol ev.: Precauciones: proteger de la luz. Administrar
Dosis de carga: 0,5-1 mg en 5 min. con coinfusin 4:1 de glucosado 5%.
Mantenimiento: 1-4 mg/4-6 h. Nitroprusiato sdico:
Problema: vida media larga. Nombre comercial: Nitroprussiat Fides (Fides
1-2-bloqueadores: Ecopharma).
Labetalol ev.: Presentacin: viales para reconstituir de 50
Dosis: creciente entre 0,5-4 mg/min. mg/5 ml.
Problema: vida media larga. Dilucin: 50 mg en 500 cc de glucosado 5%.
Frmacos hipotensores: Perfusin (para 70 kg): 42-84 ml/h.
Nitratos: nitroglicerina ev.: 2-10 mg/h. Precauciones: proteger de la luz. Debe utili-
Antagonistas del calcio: zarse un frasco de cristal, no plstico.

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