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2007;14(4):353-7
El presente documento pretende ser una gua Protocol for initial management in acute aortic
para la orientacin diagnstica y el tratamiento dissection
mdico inicial de la diseccin artica aguda, proxi-
mal o distal. Esta entidad constituye una compli- The aim of the present document is to be a
cacin catastrfica de la enfermedad artica, con guide for the diagnostic approach and initial med-
consecuencias a menudo fatales, y cuyo abordaje ical management of acute aortic dissection, be it
exige procedimientos diagnsticos y de tratamien- proximal or distal. This entity constitutes a cata-
to medicoquirrgico que, con frecuencia, se llevarn strophic complication of aortic disease, frequently
a cabo fuera de la jornada de trabajo habitual y, with lethal consequences, whose management re-
en ocasiones, por personal con experiencia insufi- quires diagnostic and therapeutic procedures that
ciente. Estas circunstancias obligan, por una par- will often take place in the middle of the night and,
te, a ser flexibles y adaptarse a las condiciones some times, will be performed by insufficiently
locales a la hora de planear la estrategia diagns- experienced personnel. These circumstances im-
tica y de tratamiento y, por otra, reiteran la im- pose, on one hand, the need to be flexible and
portancia de la existencia de guas de actuacin adapt to local conditions when planning the diag-
que faciliten un abordaje estandarizado del pro- nostic and treatment strategy, but also, underscore
blema. No pretendemos hacer una revisin ex- the importance of developing management guide-
haustiva del tema, pues el objetivo es dar pautas lines that facilitate a standardized approach to this
de manejo a personal con formacin completa. difficult problem. We do not intend herein to ac-
Tampoco entramos en la descripcin o discusin complish a comprehensive revision of the topic,
de las diferentes tcnicas quirrgicas aplicables en since our aim is to give management advice to
la diseccin artica, pues entendemos que esto ex- personnel with complete training. Neither do we
cedera el objetivo inicial del documento y, ade- discuss the variety of surgical techniques that are
ms, invadira el margen de actuacin del cirujano, used for the treatment of acute aortic dissection,
que deber estar condicionado por su propio en- since this would extend beyond the scope initially
trenamiento y experiencia clnica personal. planned for the document and, also, would invade
the limits of the surgeons liberty of practice, that
should be conditioned by his own training back-
ground and individual clinical experience.
Palabras clave: Diseccin artica aguda. Dolor Key words: Acute aortic dissection. Chest pain.
torcico. Hematoma intramural artico. lcera Aortic intramural hematoma. Penetrating
penetrante aterosclertica. Malperfusin visceral. atherosclerotic ulcer. Visceral malperfusion.
Correspondencia:
Juan Francisco Nistal Herrera
Servicio de Ciruga Cardiovascular
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
Avda. Valdecilla, 25
39008 Santander
E-mail: jfnistal@gmail.com
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Introduccin Ciruga.
Oclusin o anastomosis artica.
El presente documento pretende ser una gua para la Valvular artica.
orientacin diagnstica y el tratamiento mdico inicial Injertos aortocoronarios.
de la diseccin artica aguda, proximal o distal. Esta Embarazo.
entidad constituye una complicacin catastrfica de la Ejercicio isomtrico: halterofilia.
enfermedad artica, con consecuencias a menudo fata- lcera penetrante aterosclertica.
les, y cuyo abordaje exige procedimientos diagnsticos Diseccin artica familiar.
y de tratamiento medicoquirrgico que, con frecuencia, Trauma.
se llevarn a cabo fuera de la jornada de trabajo habitual Frmacos o drogas de abuso.
y, en ocasiones, por personal con experiencia insuficien- Estenosis artica congnita.
te. Estas circunstancias obligan, por una parte, a ser Poliquistosis renal.
flexibles y adaptarse a las condiciones locales a la hora Feocromocitoma.
de planear la estrategia diagnstica y de tratamiento y, Sndrome de Sheehan.
por otra, reiteran la importancia de la existencia de guas Sndrome de Cushing.
de actuacin que faciliten un abordaje estandarizado del Paciente que impresiona de gravedad.
problema. No pretendemos hacer una revisin exhausti- Taquicardia.
va del tema, pues el objetivo es dar pautas de manejo a Hipertensin o hipotensin.
personal con formacin completa. Tampoco entramos Sncope:
en la descripcin o discusin de las diferentes tcni- Mal pronstico.
cas quirrgicas aplicables en la diseccin artica, 13% en el tipo A.
pues entendemos que esto excedera el objetivo inicial Causas:
del documento y, adems, invadira el margen de ac- Cardiognico.
tuacin del cirujano, que deber estar condicionado Por isquemia cerebral.
por su propio entrenamiento y experiencia clnica per- Sintomatologa de estado de shock:
sonal (Fig. 1). Hipovolmico.
Cardiognico.
Por insuficiencia artica significativa: 50% en
Presentacin clnica el tipo A.
Por taponamiento cardaco.
La sospecha es fundamental (en 30% sospecha Por infarto agudo de miocardio: diseccin co-
de otra enfermedad). ronaria.
El 40% debuta con muerte sbita. Datos de malperfusin:
Condiciones predisponentes: Isquemia cerebral: 10% en diseccin A (5%
Hipertensin (75%). ACVA).
Edad > 60 (80%). Prdida o asimetra de pulsos:
Tipo A: 40-70. Tipo A (19%): extremidades superiores y/o
Tipo B: 50-80. inferiores.
Conectivopatas. Tipo B (9%): extremidades inferiores.
Sndrome de Marfan. Parapleja.
Sndrome de Ehlers-Danlos. Dolor abdominal o inguinal.
Osteognesis imperfecta. Oligoanuria.
Sndrome de Turner. Angina intestinal o leo paraltico.
Sndrome de Noonan. Claudicacin o dolor de reposo en EEII.
Aneurisma de la aorta torcica. Dolor:
Vlvula artica bicspide. Intenso y de aparicin brusca.
Coartacin artica. Migratorio: sobre todo en tipos I y III de De-
Degeneracin de la media artica. Bakey.
Aortitis. Sin episodios previos similares.
Yatrogenia. Mximo al comienzo, sostenido y ansigeno.
Cateterismo. Topografa y carcter:
Canulacin artica o femoral previa. Diseccin tipo A (94%):
Baln de contrapulsacin intraartico. Brusco (85%).
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Francisco Nistal Herrera, Jos M.a Valle Castro: Protocolo de actuacin inicial en la diseccin artica aguda 355
Diagnstico + Diagnstico
Analgesia Angio-RM
Terapia antiimpulso Aortografa
Vasodilatacin Ecografa IV
Ciruga salvo:
Coma profundo
Dao visceral irreversible Tratamiento endovascular
Edad > 80 aos o
Edad > 70 aos y mal perfil de riesgo ciruga Tratamiento mdico
Figura 1. Esquema de aproximacin diagnstica, tratamiento mdico inicial e indicaciones teraputicas de la diseccin artica aguda.
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Diagnstico dirigido
Indicaciones de ciruga
Tcnicas de diagnstico por la imagen:
La eleccin puede variar de acuerdo con las Diseccin tipo A:
caractersticas del paciente. En principio, indicacin quirrgica en todos los
Criterios de eleccin: casos.
Rapidez del estudio. Excepciones:
Rendimiento diagnstico. Individualizar en pacientes > 70 aos.
Sensibilidad. En > 80 aos el tratamiento mdico tiene
Especificidad. resultados equivalentes.
Adecuacin para un paciente crtico: Coma profundo.
Acceso al paciente durante el estudio. Dao visceral irreversible.
Utilizacin a pie de cama. Diseccin tipo B:
Utilizacin intraoperatoria. Tratamiento mdico en casos no complicados.
Necesidad de contrastes: Ciruga o tratamiento endovascular si complica-
Hipersensibilidad. ciones:
Insuficiencia renal. Rotura.
Pacientes con implantes ferromagnticos. Malperfusin: puede solventarse con fenestra-
Exhaustividad de la informacin: cin aislada:
Diagnstico de diseccin. Endovascular.
Localizacin de roturas de la ntima. Quirrgica:
Clasificacin: A o B. Progresin de la diseccin.
Identificacin de luces verdadera y falsa. Fracaso del tratamiento mdico.
Trombosis y flujos de la falsa luz.
Identificacin de hematomas intramurales.
Evaluacin de insuficiencia artica. Tratamiento farmacolgico
Afectacin de los ostium coronarios.
Funcin VI: anomalas contrctiles seg- Objetivos:
mentarias. Analgesia.
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