FORMATO

Cdigo: FR005-SSOMA-IP
Revisin: 00
Aprobado: SSOMA
Fecha: 10/08/2016

INSPECCIN PLANEADA - SSOMA

N INSPECCIN:

MES:

PLANEADA

NO PLANEADA

Gerencia:
Proyecto:
Supervisor Civil/Electromecnico:
Fecha:
N

tem

Condiciones Subestndares (Peligro)

Causas Bsicas (Factores Personales)

Falta de Conocimiento o Entrenamiento
Falta de Habilidad
Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada
Capacidad Mental/Psicolgica Inadecuada
Stress Fsico o Mental
Stress Mental o Psicolgico
Motivacin Deficiente

Departamento:
Lugar:
Supervisor de Seguridad/PDR:
Hora:

MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS Y/O

APLICADAS

Clasificacin Peligro
Ver (Nota 1)

Probabilidad de
Ocurrencia Ver
(Nota 2)

Causas Bsicas (Factores de Trabajo)

N
Supervisin y Liderazgo
Ingeniera Inadecuada
Deficiencia de las Adquisiciones
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipos Inadecuados
Estndares Deficientes de Trabajo
Uso y Desgaste
Abuso y Maltrato
Clasificacin de Acuerdo
Situacin Ver (Nota
al Tiempo de Atencin de
3)
Medida de Control

RECIBO POR:

INSPECCIN REALIZADA POR:

Nombre y Apellidos:________________________________
Cargo:___________________________________________
rea:____________________________________________
Firma:___________________________________________
NOTAS:
1. Clasificacin de Peligro
A (Alta)
2. Probabilidad de Ocurrencia
A (Alta)
3. Situacin
A (Pendiente)

Nombre y Apellidos:________________________________
Cargo:___________________________________________
rea:____________________________________________
Firma:___________________________________________

Distribucin:

Original (Responsable de la Insp.)

B (Media)
B (Media)
B (En Ejecucin)

1 Copia (Supervisor/Capataz)

C (Baja)
C (Baja)
C (Solucionada)
2 Copia (Jefatura Inmediata)

QUEDA ABSOLUTAMENTE PROHIBIDA CUALQUIER MODIFICACIN DEL PRESENTE DOCUMENTO SIN LA

AUTORIZACIN PREVIA Y EXPRESA DEL COORDINADOR DE SSOMA

GUA DE INFORME DE INSPECCIN

ITEM

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

TIPO DE PELIGROS
TIPO DE PELIGROS
A
ITEM
B

AS.1

No tiene Acta de Inspeccin Previa.

BS.4

No cuenta con herramientas

aisladas
y/o
materiales
adecuados o en buen
estado.

AS.2

No cuenta con barras de proteccin

contra energa elctrica.

BS.5

Bobinas no cuenta con tacos

de madera.

AS.3

Careta contra Arco Elctrico y/o

accesorios en mal estado.

AS.4

MEDIO AMBIENTE
TIPO DE ASPECTOS AMBIENTALES
ITEM
A
ITEM
Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin al aire, agua o suelo con
AM.1
compuestos orgnicos persistentes (COP):
CM.1
DDT, clordano, heptano, dioxinas, furanos,
clorofluorocarbonos (CFCs).

TIPO DE ASPECTOS AMBIENTALES

B
Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin del suelo con hidrocarburos o
sustancias qumicas que no comprometa el
agua subterrnea.

AM.2

Equipo/material/instalacin que ocasiona

afectacin de especies animales o vegetales
en vas de extincin o amenazadas.

CM.2

Equipo/material/instalacin
que
provoca
agotamiento de recursos naturales (energa
elctrica, agua, papel, combustible) a baja
escala.

BS.6

No cuenta con esquema

unifilar, planos elctricos u
otros
documentos
necesarios para ejecucin de
trabajo u obra.

AM.3

Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin del agua o suelo con aceite
dielctrico cuyo contenido de bifenilos
policlorados (PCB) est contaminado o tenga
alta concentracin (mayor o igual a 50 ppm).

CM.3

Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin acstica cuyos valores no
sobrepasen los estndares de calidad
ambiental.

Brazo hidrulico/gra no cuenta con

certificado de operatividad o dicho
certificado no se encuentra vigente.

BS.7

No cuenta con las Hojas de

Seguridad de Materiales
Peligrosos (MSDS).

AM.4

Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin de ocanos con productos a
gran escala (miles de galones).

CM.4

Equipo/material/instalacin
que
ocasiona
contaminacin del aire por potencial incendio o
explosin
de
mquinas/equipos/unidades
vehiculares.

AS.5

Eslingas de carga en mal estado.

BS.8

AM.5

Equipo/material/instalacin
deforestacin a gran escala.

CM.5

Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin del agua/suelo por fugas de
aceites/grasas/productos qumicos.

AS.6

No cuenta con lnea de puesta a

tierra en buen estado o con prueba
vigente.

BS.9

AS.7

No cuenta con manta dielctrica en

buen estado.

BS.10

AS.8

No cuenta con revelador de tensin,

prtiga, pinza (volt) amperimtrica
en buen estado.

BS.11

AS.9

No cuenta con Ropa de Trabajo

adecuado para la tarea, (no se
encuentra en buen estado o
normalizada).

BS.12

AS.10

No
cuenta
Complementario
Riesgo (SCTR).

BS.13

No se encuentra estacionado
correctamente su vehculo.

AS.11

No cuenta o mal estado del Sistema

de Proteccin contra Cadas para
trabajos en altura (arns, lnea de
vida, eslinga de anclaje, estrobos).

BS.14

No tiene casco de seguridad

dielctrico en buen estado
con barbiquejo.

BM.1

AS.12

No
cuenta
Permanente.

BS.15

No
tiene
chaleco
de
seguridad en buen estado.

BM.2

AS.13

No cuenta con ventilacin forzada

en espacios confinados.

BS.16

AS.14

No cuenta con guantes dielctricos

de acuerdo al nivel de tensin
requerida y prueba dielctrica.

BS.17

AS.15

No cuenta con escaleras en buen

estado.

BS.18

AS.16

No tiene el/los Permiso (s) de

Trabajo.

BS.19

AS.17

No tiene Boleta de Liberacin de

Circuito/Tarjeta de Seguridad e
personal no se encuentra llenada
correctamente.

BS.20

AS.18

Otros peligros de clasificacin alta,

de acuerdo a la evaluacin de la
actividad.

BS.21

ITEM

BS.22

Extensiones
y
tomas
elctricas en mal estado.

BS.23

Eslingas de sujecin de
herramientas en mal estado.

BS.24

Polea y soga de servicio,

bolsas portaherramientas en
mal estado.

BS.25

Otros
peligros
de
clasificacin
media,
de
acuerdo a la evaluacin de la
actividad.

BS.1

BS.2

BS.3

con
Seguro
de Trabajo de

con

Supervisin

No cuenta con equipos de

comunicacin
el
capataz
o
responsable de trabajo.
No cuenta con equipos de
emergencia (camillas, botiqun de
emergencia, lavaojos, extintores),
segn la evaluacin del riesgo
realizada.
No cuenta con equipos de deteccin
y alarma.

ITEM

No
cuenta
con
linterna/alumbrado
de
emergencia para trabajos
nocturnos o zonas de poca
iluminacin.
No cuenta con polea ni soga
de servicio para realizar
trabajos en altura.
No cuenta con protector o
capucha ante lluvia o
humedad excesiva.
No cuenta con puentes
peatonales con barandas
para cruce de zanjas de
propios y terceros.
No cuenta con sealizacin
completa
y/o adecuada
(mallas, parantes, carteles,
cintas, biombos, tranqueras,
etc.).

No
tiene
guantes
de
seguridad de acuerdo a la
labor ejecutada, no se
encuentran en buen estado o
tienen
guantes
no
normados.
No tiene proteccin ocular en
buen estado o tienen
proteccin
ocular
no
normada.
No tiene respirador en buen
estado, o el adecuado para
realizar su actividad (en
funcin
del
agente
expuesto).
No tiene tapones auditivos u
orejeras en buen estado.
No
tiene
zapatos
de
seguridad dielctricos en
buen estado o tienen
zapatos de seguridad no
normados.
No
cuenta
con
la
documentacin de trabajo
(procedimientos,
disposiciones de trabajo e
instructivos.

AM.6
AM.7

AM.8

ITEM

que

causa

Equipo/material/instalacin que ocasiona

afectacin
de
reas
naturales
protegidas/zonas arqueolgicas.
Equipo/material/instalacin que ocasiona
impactos
visuales
ocasionados
por
construcciones/instalaciones a gran escala.
Equipo/material/instalacin que no cumple
con los procedimientos y las disposiciones de
trabajo.

B
Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin del agua, aire o suelo con
efectos remediables por tecnologas o
procesos bsicos: PBCs con concentraciones
menores a 50 cm.
Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin del agua, aire o suelo por
materiales/residuos
peligrosos
o
persistentes.

BM.3

Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin del suelo con hidrocarburos o
sustancias
qumicas
que
puedan
comprometer el agua subterrnea.

BM.4

Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin acstica cuyos valores
sobrepasen los estndares de calidad
ambiental.

BM.5

Instalaciones con efluentes industriales que

generan contaminacin de agua/suelo.

BM.6

Equipo/material/instalacin
salinizacin de suelo.

que

ocasiona

BM.7

Equipo/material/instalacin que
alteracin de la capa de ozono.

provoca

BM.8

Equipo/material/instalacin que produce

agotamiento de recursos naturales (energa
elctrica, agua, papel, combustibles) a gran
escala.

BM.9

Equipo/material/instalacin
que
causa
impactos
visuales
ocasionados
por
construcciones/instalaciones a baja escala.

CM.6
CM.7

Equipo/material/instalacin
que
causa
contaminacin del agua/suelo por residuos no
peligrosos.
Equipo/material/instalacin que causa prdida
del suelo/alteracin del hbitat generados por
movimientos de tierra.

CM.8

Equipo/material/instalacin que causa prdida

del suelo/alteracin del hbitat generados por
vibraciones.

CM.9

Equipos
de
cmputo
contaminacin del aire
radiaciones no ionizantes.

CM.10

Instalaciones de fugas de agua/gas en las

operaciones que generan agotamiento de
recursos naturales.

CM.11

Emisin de fuentes fijas/mviles (mquinas,

unidades
vehiculares)
que
ocasionan
contaminacin del aire.

CM.12

Instalaciones con efluentes domsticos que

generan contaminacin de agua/suelo.

que
ocasionan
por emisin de

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
A: Alta probabilidad, indica que el acontecimiento o evento desagradable (accidente/incidente) ha ocurrido en la
empresa una y/o varias veces.

Otros
peligros
de
clasificacin
media,
de
B: Probabilidad media, indica que el acontecimiento o evento desagradable (accidente/incidente) ha ocurrido en
acuerdo a la evaluacin de la
alguna otra parte fuera de la empresa.
actividad.
No cuenta con EPP para la
No conoce y cumple con la Poltica
proteccin
contra
la
C: Probabilidad baja, indica que el acontecimiento o evento desagradable (accidente/incidente) an no ha ocurrido o
CS.2
de Seguridad, Salud Ocupacional,
CS.4
exposicin a la radiacin
se desconoce o se carece de informacin al respecto.
Medio Ambiente y Calidad.
solar.
CLASIFICACIN DE TIEMPO DE ATENCIN DE MEDIDAS DE CONTROL
Tipo AA: Atencin en forma inmediata (Dentro de las 24 horas).
Tipo AB/BA: Atencin en un plazo menor o igual a 30 das calendario.
Tipo AC/BB/BC/CA/CB: Atencin en un plazo menos o igual a 100 das calendario.
Tipo CC: Atencin en un plazo menos o igual a 150 das calendario.
QUEDA ABSOLUTAMENTE PROHIBIDA CUALQUIER MODIFICACIN DEL PRESENTE DOCUMENTO SIN LA AUTORIZACIN PREVIA Y EXPRESA DEL COORDINADOR DE SSOMA
CS.1

No tiene su lugar
ordenado y limpio.

de

trabajo

CS.3