FORMATO

INFORME DE OBSERVACIN PLANEADA - SSOMA

N OBSERVACIN:

MES:

PLANEADA

NO PLANEADA

Gerencia:
Proyecto:
Supervisor Civil/Electromecnico:
Fecha:
N

tem

Departamento:
Lugar:
Supervisor de Seguridad/PDR:
Hora:

ACTOS SUBESTNDARES (PELIGRO)

Causas Bsicas (Factores Personales)

Falta de Conocimiento o Entrenamiento
Falta de Habilidad
Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada
Capacidad Mental/Psicolgica Inadecuada
Stress Fsico o Mental
Stress Mental o Psicolgico
Motivacin Deficiente

Cdigo: FR006-SSOMA-IP
Revisin: 00
Aprobado: SSOMA
Fecha: 10/08/2016

MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS Y/O

APLICADAS

Clasificacin Peligro
Ver (Nota 1)

Probabilidad de
Ocurrencia Ver
(Nota 2)

Causas Bsicas (Factores de Trabajo)

N
Supervisin y Liderazgo
Ingeniera Inadecuada
Deficiencia de las Adquisiciones
Mantenimiento Inadecuado
Herramientas y Equipos Inadecuados
Estndares Deficientes de Trabajo
Uso y Desgaste
Abuso y Maltrato
Clasificacin de Acuerdo
Situacin Ver
al Tiempo de Atencin de
(Nota 3)
Medida de Control

RECIBO POR:

OBSERVACIN REALIZADA POR:

Nombre y Apellidos:________________________________
Cargo:___________________________________________
rea:____________________________________________
Firma:___________________________________________
NOTAS:
1. Clasificacin de Peligro
A (Alta)
2. Probabilidad de Ocurrencia
A (Alta)
3. Situacin
A (Pendiente)

Nombre y Apellidos:________________________________
Cargo:___________________________________________
rea:____________________________________________
Firma:___________________________________________

Distribucin:

Original (Responsable de la Insp.)

B (Media)
B (Media)
B (En Ejecucin)

1 Copia (Supervisor/Capataz)

C (Baja)
C (Baja)
C (Solucionada)
2 Copia (Jefatura Inmediata)

QUEDA ABSOLUTAMENTE PROHIBIDA CUALQUIER MODIFICACIN DEL PRESENTE DOCUMENTO SIN LA

AUTORIZACIN PREVIA Y EXPRESA DEL COORDINADOR DE SSOMA

ITEM

AS.1

AS.2

AS.3

GUA DE INFORME DE OBSERVACIN

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
MEDIO AMBIENTE
TIPO DE PELIGROS
TIPO DE PELIGROS
TIPO DE ASPECTOS AMBIENTALES
A
ITEM
B
ITEM
A
ITEM
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin del aire, agua o suelo con
No realiza el corte efectivo de todas
BS.4
AM.1
compuestos orgnicos persistentes (COP):
CM.1
las fuentes de tensin.
DDT, clordano, heptacloro, dioxinas,
furanos, clorofuorocarbonos (CFCs).
No
cumple
con
la
documentacin de trabajo
Tarea/actividad/proceso
que
ocasiona
No realiza el bloqueo de los aparatos
BS.5
(procedimientos,
AM.2
afectacin de especies animales o vegetales
CM.2
de corte.
disposiciones de trabajo e
en vas de extincin o amenazadas.
instructivos).
Tarea/actividad/proceso
que
causa
No
dispone
de
contaminacin del agua o suelo con aceite
No realiza la comprobacin de la
BS.6
procedimientos de trabajo
AM.3
dielctrico cuyo contenido de bifenilos
CM.3
tensin.
vigentes.
policlorados (PCB) est contaminado o tenga
alta concentracin (mayor o igual a 50 ppm).

TIPO DE ASPECTOS AMBIENTALES

B
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin del suelo con hidrocarburos o
sustancias qumicas que no comprometa el
agua subterrnea.
Tarea/actividad/proceso
que
provoca
agotamiento de recursos naturales (energa
elctrica, agua, papel, combustibles) a baja
escala.
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin acstica cuyos valores no
sobrepasen los estndares de calidad
ambiental.
Tarea/actividad/proceso
que
ocasiona
contaminacin del aire por potencial incendio o
explosin de mquinas/equipos unidades
vehiculares.
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin del agua/suelo por fugas de
aceites/grasas/productos qumicos.
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin del agua/suelo por residuos no
peligrosos.

AS.4

No hace uso de lnea de puesta a

tierra en buen estado o no cuenta
con prueba vigente.

BS.7

No dispone de planos o guas

de las instalaciones vigentes.

AM.4

Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin de ocanos con productos a
gran escala (miles de galones).

CM.4

AS.5

No se realiza la sealizacin de la
zona de trabajo.

BS.8

No realiza la supervisin
adecuada de la tarea.

AM.5

Tarea/actividad/proceso
que
deforestacin a gran escala.

CM.5

AS.6

No cuenta con clave de maniobra o

autorizacin.

BS.9

AM.6

Tarea/actividad/proceso
que
afectacin
de
reas
protegidas/zonas arqueolgicas.

AS.7

No cuenta con Boleta de Liberacin

de Circuito/Tarjeta de Seguridad de
personal no se encuentra llenada
correctamente.

BS.10

AM.7

Tarea/actividad/proceso
que
ocasiona
impactos
visuales
ocasionados
por
construcciones/instalaciones a gran escala.

CM.7

Tarea/actividad/proceso que causa prdida del

suelo/alteracin del hbitat generados por
movimiento de tierra.

AS.8

No utiliza guantes dielctricos en

buen estado (guantes no se
encuentran normados y no tienen
prueba dielctrica vigente).

BS.11

AM.8

Tarea/actividad/proceso que no cumple con

los procedimientos y las disposiciones de
trabajo.

CM.8

Tarea/actividad/proceso que causa prdida de

suelo/alteracin del hbitat generados por
vibraciones.

AS.9

No usa Sistema de Proteccin Contra

Cadas para Trabajos en Altura
(Lnea de Vida, doble estrobo,
eslinga de anclaje y arns).

BS.12

No utiliza proteccin ocular

en buen estado o usan lentes
no normados.

CM.9

Labores con equipos de cmputo que

ocasionan contaminacin del aire por emisin
de radiaciones no ionizantes.

AS.10

No usa Ropa de Trabajo adecuada

para la tarea (no se encuentra en
buen estado o normado).

BS.13

No
utiliza
protectores
auditivos en buen estado o
usan protectores auditivos
no normados.

CM.10

Tarea/actividad/proceso
con
fugas
de
agua/gas en las operaciones que generan
agotamiento de recursos naturales.

AS.11

No usa revelador de tensin,

prtiga, pinza (volt) amperimtrica
en buen estado.

BS.14

No
utiliza
chaleco
de
seguridad en buen estado.

BM.1

CM.11

Operaciones con emisin de fuentes

fijas/mviles (mquinas, unidades vehiculares)
que ocasionan contaminacin del aire.

AS.12

No realiz el entibado y/o talud de

zanja.

BS.15

No utiliza respirador en buen

estado o usa respirador no
normado.

BM.2

CM.12

Tarea/actividad/proceso que utiliza efluentes

domsticos que generan contaminacin de
agua/suelo.

AS.13

No
cuenta
con
autorizacin
(fotocheck) para realizar el trabajo.

BS.16

No utiliza extensiones y
tomas elctricas en buen
estado.

BM.3

AS.14

Utiliza escaleras en mal estado.

BS.17

No utiliza barreta (fierro lizo

no corrugado) en buen
estado.

BM.4

AS.15

Utiliza eslingas de carga en mal

estado.

BS.18

AS.16

Emplea manta dielctrica en mal

estado.

BS.19

AS.17

Realiza trabajos con un brazo

hidrulico/gra que no cuenta con
certificado de operatividad o dicho
certificado no se encuentra vigente.

BS.20

AS.18

No utiliza careta contra arco

elctrico para la tarea cuyo riesgo o
estndar lo requiere.

AS.19

No realiz la charla de 5 minutos.

AS.20

Otros peligros de clasificacin alta,

de acuerdo a la evaluacin de la
actividad.

No utiliza casco de seguridad

dielctrico en buen estado
con barbiquejo.
No
utiliza
calzado
de
seguridad dielctrico en
buen estado o usa calzado
no normado.
No utiliza guantes de
seguridad de acuerdo a la
labor ejecutada, no se
encuentran en buen estado o
usan guantes no normados.

No utiliza eslinga de sujecin

de herramientas en buen
estado.
No utiliza polea y soga de
servicio,
bolsas
portaherramientas en buen
estado.

ITEM

BM.5

causa
ocasiona
naturales

B
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin del agua, aire o suelo con
efectos remediables por tecnologas o
procesos bsicos: PCBs con concentraciones
menores a 50 ppm.
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin del agua, aire o suelo por
materiales/residuos
peligrosos
no
persistentes.
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin del suelo con hidrocarburos o
sustancias
qumicas
que
puedan
comprometer el agua subterrnea.
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin acstica cuyos valores
sobrepasen los estndares de calidad
ambiental.
Tarea/actividad/proceso
que
utiliza
efluentes
industriales
que
generan
contaminacin de agua/suelo.

BM.6

Tarea/actividad/proceso
salinizacin del suelo.

que

ocasiona

No cuenta con apoyo policial

segn la zona de trabajo.

BM.7

Tarea/actividad/proceso
que
alteracin de la capa de ozono.

provoca

BS.21

Otros
peligros
de
clasificacin
media,
de
acuerdo a la evaluacin de la
actividad.

BM.8

ITEM

BM.9

CS.1

No limpia u ordena su lugar

de trabajo.

ITEM

CS.2

Hace uso de su telfono

mvil dentro de su zona de
trabajo.

BS.1

Vehculo
utilizado
y
sus
equipamientos y accesorios no
cumplen
las
especificaciones
tcnicas
requeridas/no
posee
documentacin exigida por el
Reglamento de Trnsito.

CS.3

No conoce el Programa de
Seguridad y Salud en el
Trabajo.

CM.6

Tarea/actividad/proceso
que
produce
agotamiento de recursos naturales (energa
elctrica, agua, papel, combustibles) a gran
escala.
Tarea/actividad/proceso que causa impactos
visuales
ocasionados
por
construcciones/instalaciones a baja escala.

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

A: Alta probabilidad, indica que el acontecimiento o evento desagradable (accidente/incidente) ha ocurrido en la

empresa una y/o varias veces.

No
conoce
sus
Representantes del Comit
B: Probabilidad media, indica que el acontecimiento o evento desagradable (accidente/incidente) ha ocurrido en
de Seguridad y Salud en el
alguna otra parte fuera de la empresa.
Trabajo.
No conoce la Poltica de
No cumple con la distancia mnima
Seguridad,
Salud
C: Probabilidad baja, indica que el acontecimiento o evento desagradable (accidente/incidente) an no ha ocurrido o
BS.3
CS.5
del desmonte en una zanja.
Ocupacional,
Medio
se desconoce o se carece de informacin al respecto.
Ambiente y Calidad.
No conoce y no cuenta con
Personal no posee la competencia
No sealiza adecuadamente (falta de
su
Reglamento
de
Otros peligros de clasificacin baja, de
BS.4
adecuada para la actividad tcnica
CS.6
CS.7
carteles) o en forma completa la zona de
CS.8
Seguridad, Salud en el
acuerdo a la evaluacin de la actividad.
que ejecuta.
trabajo.
Trabajo y Medio Ambiente.
CLASIFICACIN DE TIEMPO DE ATENCIN DE MEDIDAS DE CONTROL
Tipo AA: Atencin en forma inmediata (Dentro de las 24 horas).
Tipo AB/BA: Atencin en un plazo menor o igual a 30 das calendario.
Tipo AC/BB/BC/CA/CB: Atencin en un plazo menos o igual a 100 das calendario.
Tipo CC: Atencin en un plazo menos o igual a 150 das calendario.
QUEDA ABSOLUTAMENTE PROHIBIDA CUALQUIER MODIFICACIN DEL PRESENTE DOCUMENTO SIN LA AUTORIZACIN PREVIA Y EXPRESA DEL COORDINADOR DE SSOMA
BS.2

No conoce la secuencia de avisos en

caso de emergencias, accidentes e
incidentes de trabajo.

CS.4