HISTORIA CLNICA.

I.- ANAMNESIS DIRECTA.

FECHA DE EXAMEN: 09-09-16

FECHA DE ADMISIN: 29-08-16

1. FILIACIN:
Nombre: Vsquez De Fernandez Rosa.
Edad:

88 aos.

Sexo:

Femenino.

Raza:

Mestiza.

Grado de Instruccin: Primaria Completa

Religin : Catlica
Lugar y Fecha de Nacimiento: En Santiago de Chuco el
05/01/03.
Procedencia: Trujillo.
Domicilio actual : Santa Isabel 451 Trujillo
Ocupacin: Ama de Casa-Costurera
2. Sntomas y MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES).
-

Disnea

Tos

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de Enfermedad: 35 das.
Forma de Inicio:

Insidioso.

Curso:

Progresivo.

Relato:
Paciente con Dx de AR hace 7 aos, agregado desde hace 11
aos de HTA esencial, en tto con losartan 50mg c/12horas,
adems de exposicin a la biomasa por ms de 10 aos, con
Dx

de

fibrosis

pulmonar

en

el

2010

en

HVLE,

con

un

antecedente de hospitalizacin en el 2013 por fibroenfisema

pulmonar
-

15

d.a.i

Paciente

cursa

con

un

cuadro

de

dificultad respiratoria al que se le aade tos

seca poco exigente, no exacerbada con actividad
fsica,

sin

fiebre

que

fue

incrementando

en

frecuencia e intensidad
-

10

d.a.i

Paciente

refiere

tos

con

esputo

blanquecino sin moco sin sangre ni vmitos

-

4d.a.i Paciente refiere malestar general, falta

de apetito junto a tos predominante. Por lo que
acude a servicio de emergencia de HVLE donde es
referida al consultorio externo de Neumologa

d.a.i

Acude

al

consultorio

externo

de

Neumologa donde se le indica una THEM de trax

con

sin

fibrosis

contraste,

pulmonar,

observando

adenopatas

signos

mediastinales

de
y

cardomegalia. Se le administra O2 suplementario a

demanda
-

D.i Paciente despierta aproximadamente 3 am con

dolor torcico a predominio de HTI a moderados
esfuerzos

dificultad

respiratoria,

taquipnea

progresiva que no cede con O2 suplementario, no

asociado a fiebre pero con tos persistente con
uso

de

musculatura

accesoria.

llevada de emergencia al HVLE

Por

lo

que

es

Ingreso

con

FV:

PA:

150/80

FR:

25

FC:

76

SatO2:85% Fio2:21% ECG: 14PTOS (4-4-6). Paciente

no tolera el decbito ya que refiere empeora la
disnea
EXAMENES AUXILIARES:
EXMENES DE LABORATORIO:
HEMATOLOGIA:
Plaquetas: 373000
Neutrofilos:57.8%
Basofilos: 0.4%
Monocitos: 5%
EOSINOFILOS: 15.3%
Linfocitos: 21.5%
Hb: 8.4
Hematocrito: 26.6%
VCM:83.3
HCM:25.8
Creatinina: 0.55
Urea: 60
ANLISIS
Creatinina srica

RESULTADO
0.55 mg/dl

Glucosa
Urea
PROT. TOTALES

91 mg/dl
60 mg/dl
6 g/dL

Ferritina
Transferrina: 230.32

158.2

Se le realiza estudio de esputo, encontrando

y pseudomicelas
Gasometria:

levaduras

30/08/16
7.24
58.2
43
20.9

pH
Pco2
Po2
PaFiO2
-

9d.d.i

31/08/16
7.38
49.8
55.1
37.5

Paciente

con

02/09/16
7.41
45.5
82.2
66.1

evolucin

06/09/16
7.39
50.6
62.1
51.6

estacionaria.

Con

tratamiento indicado de:

-

Nebulizacion c/4 horas con fenoterol + 5cc SSFF

Bromuro de ipratropio 20mg 3puffs c/6horas

Losartan 50 mg 1tablt VO c/12horas

P.A:140/80 FC:88 FR:28 T:36.8
Se le agrega leve dolor abdominal, con Thevenon (+)
por

lo

que

se

le

realiza

una

interconsulta

gastroenterologa, indicndole una endoscopia.

IV.- DIAGNOSTICOS:
A.- BASE DE DATOS
-Mujer, 88 aos
- Dx de AR hace 7 aos
- Dx de HTA esencial hace 11 aos en tto con
losartan
- Dx de Fibrosis Pulmonar hace 6 aos
- Taquipnea
- Uso de musculatura accesoria
- SatO2:85%
- EOSINOFILOS: 15.3%
- Hb: 8.4
- Hematocrito: 26.6%
- VCM:83.3
- HCM:25.8
- pH:7.24
- Pco2 58.2
- Po2 43
- PaFiO2 20.9
- Dolor Abdominal
- Thevenon (+)
B.-PROBLEMAS DE SALUD:
-

HTA esencial.
Artritis Reumatoide sin complicaciones

Fibrosis Pulmonar
Insuficiencia respiratoria I
Anemia moderada crnica hipocrmica normocitica

B.- HIPOTESIS DIAGNOSTICA:

-

Fibrosis pulmonar reagudizada a causa de una infeccin

mictica
ICC moderada
Ulcra pptica