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Cirrosis del higado


Actualizacin 29 de Abr 2016 04:27:00 PM: el consumo de caf asociado con un menor riesgo de fibrosis
heptica avanzada y cirrosis (PLoS One 2015 Nov 10) actualizar vista

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Tema Editor

Recomendaciones Editor

Subeditor

Sandeep Mukherjee, MD

Zbys Fedorowicz, MSc, DPH, BDS,

Alan Ehrlich, MD

LDSRCS
Resmenes relacionadas:
La cirrosis (lista de temas)
pruebas de funcin heptica anormal
ascitis
varices gastroesofgico
Encefalopata heptica
Informacin general
Descripcin:
enfermedad heptica en fase terminal caracteriza por fibrosis patolgica y ndulos de regeneracin con disfuncin
heptica resultante
clasificacin de Child-Pugh de la cirrosis:
puntuacin de Child-Pugh de clasificacin de severidad de la enfermedad heptica
Puntos de Child-Pugh:
Variable

1 punto

2 Puntos

3 Puntos

ascitis

Ausente

Templado

Moderada / grave

encefalopata

Ausente

Etapa I / II

El estadio III / IV

Albmina

> 3,5 g / dl (35 g / L)

2.8 a 3.5 g / dl (28 a 35 g

<2,8 g / dl (28 g / L)

/ L)
La bilirrubina

<2 mg / dl (34 mcmol /

2-3 mg / dl (34-51 mcmol

> 3 mg / dl (51 mcmol / L)

L)

/ L)

> 9,9 mg / dl (170 mcmol / L)

<4 mg / dl (68 mcmol /

4-9,9 mg / dl (68-170

si PBC

L) si PBC

mcmol / L) si PBC

PT (tiempo prolongado); <4 segundos;

4-6 segundos;

> 6 segundos;

INR Comparable

1.7-2.3

> 2.3

<1.7

Abreviaturas: INR, razn normalizada internacional; PBC, cirrosis biliar primaria; PT, el tiempo de protrombina.
Child-Pugh clase A = 5-6 puntos
Child-Pugh clase B = 7-9 puntos
Child-Pugh clase C = 10-15 puntos
Referencia - Hepatologa 2007 Sep; 46 (3): 922 -texto completo , la correccin se pueden encontrar en
Hepatologa 2007 Dec; 46 (6): 2052, el comentario se puede encontrar en Hepatologa 2008 Apr; 47 (4): 1428
, Hepatologa 2008 Jul; 48 (1): 343
ver calculadoras DynaMed para la clasificacin de Child Pugh de Severidad de Enfermedad Heptica (unidades
SI) y la clasificacin de Child Pugh de Severidad de Enfermedad Heptica
Epidemiologa
Incidencia / prevalencia:
cirrosis relacionada con cirrosis y complicaciones son 12 principales causas de muerte entre los adultos en Estados

Unidos y la quinta causa principal de muerte entre los estadounidenses adultos entre 45-54 aos ( Mayo Clin Proc
2005 Nov; 80 (11): 1501 )
incidencia de diagnstico de alta hospitalaria de la hepatitis alcohlica crnica con cirrosis 13,7 por cada 100.000
personas en Estados Unidos en 1988-2004 ( Arch Intern Med 2008 Mar 24; 168 (6): 649 )
incidencia de la cirrosis aumentando en Reino Unido
basado en la revisin retrospectiva de base de datos
incidencia de la cirrosis por cada 100.000 personas
12.05 casos en 1992
16.99 casos en 2001
prevalencia estimada de 76,3 por cada 100.000 personas> 25 aos de edad en 2001
Referencia - J Hepatol 2008 Nov; 49 (5): 732
las tasas de mortalidad relacionada con cirrosis varan segn el pas en toda Europa
basado en datos de 14 pases de Europa
las tasas de mortalidad estandarizada por edad por cirrosis heptica por cada 100.000 personas por ao
durante el periodo 1997-2001
en los hombres vari de 9,7 (en Holanda) a 43,5 (en Austria)
en las mujeres vari de 5,6 (en Suecia) a 16,7 (en Austria)
Referencia - Lancet 2006 Ene 7; 367 (9504): 52

EBSCOhost texto completo , la correccin se puede

encontrar en The Lancet 2006 25 Feb; 367 (9511): 650, editorial se puede encontrar en The Lancet 2006 Ene
7; 367 (9504): 10

EBSCOhost texto completo , el comentario se puede encontrar en The Lancet 2006

25 Feb; 367 (9511): 645

Texto completo EBSCOhost , Lancet 2006 10 Jun; 367 (9526): 1898

Texto

completo EBSCOhost
factores de riesgo probables:
trastorno por consumo de alcohol
hepatitis B
hepatitis C
carcinoma hepatocelular
enfermedad inflamatoria del intestino (colangitis esclerosante primaria)
alcohol y el tabaco pueden aumentar el riesgo de cirrosis
basado en el estudio de cohorte prospectivo de 1,290,413 mujeres (edad media 56 aos), seguido de media
6,1 aos
cirrosis tasa de incidencia de 1,3 por cada 1.000 personas de ms de 5 aos
riesgo de cirrosis incrementa con el aumento de consumo de alcohol y con el aumento de cigarrillos fumados
al da (p <0,0001 para ambos)
efecto conjunto en riesgo de alcohol y fumar ms grande que sea solo
Referencia - Am J Epidemiol 2009 de enero 15; 169 (2): 153 -texto completo
Los posibles factores de riesgo:
sobrepeso y la obesidad
el aumento de ndice de masa corporal (IMC) y alcohol cada uno asociado con un mayor riesgo
de enfermedad heptica
basado en el anlisis de los datos de los estudios de cohortes 2 con 9.559 hombres siguieron a la
mediana de 29 aos
0,8% muri debido a una enfermedad heptica (1,5% muri con enfermedad heptica como posible
causa)
riesgo de enfermedad heptica aumenta con el aumento de ndice de masa corporal (p = 0,001) y el
consumo de alcohol (p <0,0001)
la ingesta de alcohol o iguales a 15 unidades / semana en cualquiera de las categoras de IMC y
bebedores obesos asociados con el aumento de las tasas correspondientes para cualquier enfermedad
heptica versus los no bebedores de bajo peso / peso normales
Referencia - BMJ 2010 Mar 11; 340: C1240 de texto completo , editorial se pueden encontrar en BMJ
2010 Mar 11; 340: c774
sobrepeso y la obesidad asociada con un mayor riesgo de muerte u hospitalizacin de la cirrosis
basado en estudio de cohorte de 11.465 personas de 25-74 aos, seguido de media 13 aos
asociacin ms fuerte entre las personas que consumen poco o nada de alcohol
Referencia - Gastroenterologa 2003 Oct; 125 (4): 1053
el exceso de peso asociada con un mayor riesgo de cirrosis heptica en mujeres
basado en el estudio de cohorte prospectivo de 1,230,662 mujeres (edad media 56 aos), seguido de
media 6,2 aos
1.811 mujeres (0,2%) tuvieron primer ingreso en el hospital con o murieron a causa de la cirrosis

aumento del riesgo de cirrosis heptica asociada significativamente con


el aumento del IMC en mujeres con IMC 22,5 kg / m 2 (riesgo relativo ajustado de la cirrosis
aumentado en un 28% por cada aumento de 5 unidades en el IMC)
el consumo de alcohol 70 g / semana en mujeres con IMC 22,5 kg / m

Referencia - BMJ 2010 Mar 11; 340: C912 de texto completo , editorial se pueden encontrar en BMJ
2010 Mar 11; 340: c774
Factores que no estn asociados con un aumento del riesgo:
el consumo de caf asociado con un menor riesgo de fibrosis heptica y la cirrosis avanzada
basado en la revisin sistemtica de estudios observacionales
revisin sistemtica de 16 estudios observacionales (9 estudios de cohortes y 7 estudios de casos y controles)
que evaluaron la asociacin entre el consumo de caf y el riesgo de fibrosis heptica o cirrosis en 135,110
personas
anlisis limitados por la heterogeneidad estadstica significativa
en comparacin con ningn consumo de caf, cualquier consumo de caf asociado con
disminucin del riesgo de fibrosis heptica avanzada (odds ratio 0,73, IC 95% 0,58-0,92) en el anlisis de
8 estudios
disminucin del riesgo de cirrosis heptica (odds ratio 0,61, IC del 95% 0,45 hasta 0,84) en el anlisis de
7 estudios
resultados consistentes en los anlisis estratificados por cantidad de caf que se consume (<2 tazas / da o
2 tazas / da) y en pacientes con enfermedad heptica alcohlica o infeccin por el virus de la hepatitis C
Referencia - PLoS One 2015 Nov 10; 10 (11): e0142457

texto completo EBSCOhost de texto completo

condiciones asociadas:
colangiocarcinoma en pacientes con colangitis esclerosante primaria
cirrosis heptica asociada con trombosis de la vena esplnica
basado en el estudio de cohorte prospectivo
604 pacientes con trombosis de la vena esplnica (edad media 54 aos, 63% hombres) seguidos durante 2
aos
27.8% tenan cirrosis heptica
Referencia - JAMA Intern Med 2015 Sep 1; 175 (9): 1474 , editorial se pueden encontrar en JAMA Intern Med
2015 Sep 1; 175 (9): 1481
Etiologa y patogenia
Causas:
Consideraciones Generales
la mayora de las causas comunes de los casos evitables en Estados Unidos son el consumo excesivo de
alcohol, la hepatitis viral y enfermedad heptica grasa no alcohlica

(1)

la mayora de las causas ms comunes en el mundo occidental son alcohlicas enfermedad heptica y
hepatitis C

(2)

ms causa comn en la mayor parte de Asia y frica subsahariana es la hepatitis B

(2)

mltiples causas pueden tener efecto sinrgico, como la infeccin de la hepatitis y el uso concomitante de
alcohol
causas especficas
hemocromatosis
La cirrosis biliar secundaria a la obstruccin del conducto biliar comn - piedra, estenosis, pancreatitis, cncer,
colangitis esclerosante
drogas - acetaminofeno , isoniazida, metotrexato, metildopa
congestin heptica - insuficiencia cardiaca , pericarditis constrictiva , enfermedad de la vlvula tricspide ,
trombosis de la vena heptica, la vena cava inferior, la obstruccin
La cirrosis biliar primaria (CBP)
enfermedad de Wilson
alfa-1 antitripsina (AAT)
de bypass yeyuno-ileal
enfermedad infiltrativa ( amiloidosis , enfermedad de almacenamiento de glucgeno, hemocromatosis )
autoinmune (lupoid) de la hepatitis
enfermedad de hgado graso no alcohlica (EHNA) (esteatosis heptica)
Patogenesia:
cirrosis heptica avanzada es la fibrosis que tambin distorsiona la vasculatura heptica

(2)

Resultados de la fibrosis heptica de una respuesta normal de curacin de la herida que resulta en la fibrognesis
continuacin anormal (produccin y deposicin de tejido conectivo)

(2)

fibrosis conduce a la derivacin del portal y arterial suministro de sangre directamente en el flujo de salida
heptica que compromete intercambio entre sinusoides hepticos y hepatocitos

(2)

en la cirrosis el espacio de Disse se llena con tejido de cicatriz que destruye las fenestraciones endoteliales
(Capilarizacin sinusoidal)

(2)

espacio de Disse contiene clulas estrelladas hepticas y clulas mononucleares


hepatocitos alinean el otro lado del espacio de Disse y son responsables de las funciones del hgado
histolgicamente, la cirrosis se caracteriza por tabiques fibrticos vascularizado que une los espacios porta entre s
y con las venas centrales, dando lugar a hepatocitos islas rodeadas por tabiques fibrticos sin una vena central

(2)

Historia y Fsica
Historia:
preocupacin Jefe (CJ):
fatiga, debilidad, prdida de peso

(1)

Historia de la enfermedad actual (IPH):


puede ser asintomtica durante muchos aos

(1)

dolor abdominal en hipocondrio derecho recurrente puede ocurrir con la enfermedad del tracto biliar, hepatitis B ,
enfermedad de hgado graso no alcohlico (NAFLD)
cirrosis biliar primaria puede ser sugerido por el prurito, aumento de la lipoprotena, xantomas a mediados de
ancianos hembra
Enfermedad de Wilson puede ser sugerido por sntomas neurolgicos
hemocromatosis puede ser sugerido por la diabetes mellitus, el aumento de pigmento, la artritis
hallazgos de la historia clnica pueden informar probabilidad de cirrosis en pacientes con enfermedad
heptica ( 3 )
basado en la revisin sistemtica
revisin sistemtica de 86 estudios de diagnstico que evalan indicadores clnicos para la deteccin de
cirrosis en 19.533 pacientes adultos con enfermedad heptica
sin hallazgo fue suficiente para diagnosticar o excluir la cirrosis
Los hallazgos asociados con cirrosis:
Hallazgo

Cociente de

Razn de probabilidad

Nmero de estudios

probabilidad positivo

negativa

Diabetes mellitus

2.8

0.75

nariz menor o sangrado

1.6

0.89

1.5

0.76

10

de las encas
El consumo de alcohol
historia de la medicacin:
puede haber aumento de la sensibilidad a los medicamentos con disfuncin heptica

(1)

Pasado el historial mdico (PMH):


preguntar acerca de la historia de transfusiones

(1)

episodios anteriores de la ictericia pueden sugerir la enfermedad colesttica o hepatitis inducida por frmacos
historia de la ganancia de peso y / o la ciruga baritrica ( Mundial J Gastroenterol 2014 Feb 21; 20 (7): 1712
-texto completo)
La historia familiar (FH):
preguntas sobre la historia familiar de enfermedad autoinmune o heptica (por ejemplo, hemocromatosis , alfa-1
antitripsina (AAT) )

(1)

La historia social (SH):


obtener antecedentes de factores de riesgo relevantes

(1)

patrn de consumo de alcohol


lugar de nacimiento en reas con hepatitis B o hepatitis C endmica
intranasal o uso de drogas inyectables
riesgo de exposicin de la historia sexual de la hepatitis B o hepatitis C
exposicin a la sangre u otros fluidos corporales
Fsico:
fsico general:
algunos hallazgos fsicos son especficos para la cirrosis, pero ninguna constatacin fsica es sensible

para la cirrosis en pacientes con enfermedad heptica

(3)

basado en la revisin sistemtica


revisin sistemtica de 86 estudios de diagnstico que evalan indicadores clnicos para la deteccin de
cirrosis en 19.533 pacientes adultos con enfermedad heptica
precisin diagnstica de los hallazgos fsicos para la cirrosis en pacientes con enfermedad heptica
resultados:
Hallazgo

Sensibilidad

especificidad

Cociente de

Razn de

Nmero de

probabilidad

probabilidad

estudios

positivo

negativa

Terry uas

43%-44%

97%-98%

16-22

0.57-0.58

La ginecomastia

18%-58%

97%-98%

5.8-35

0.43-0.84

venas

31%

98%

11

0.72

encefalopata

16%

98%

10

0.86

Disminucin del

36%

97%

0.65

ascitis

35%

95%

7.2

0.69

11

telangiectasias

73%-82%

88%-92%

5.9-10

0.2-0.31

18%

97%

5.8

0.84

eritema palmar

46%

91%

0.59

araas

46%

89%

4.3

0.61

13

Ictericia

28%

93%

3.8

0.82

esplenomegalia

34%

90%

3.5

0.74

13

firma el hgado

73%

81%

3.3

0.37

edema perifrico 37%

90%

0.71

hepatomegalia

74%

69%

2.4

0.37

10

Obesidad

64%

52%

1.3

0.76

abdominales
distendidos

vello corporal

faciales
La atrofia
testicular

vasculares

Piel:
hallazgos de la piel con cirrosis pueden incluir

(1)

ictericia
araas vasculares (angiomas, telangiectasias)
eritema palmar
puede ocurrir con el aumento de pigmento hemocromatosis
HEENT:
Anillos de Kayser-Fleischer - anillo marrn-verde alrededor de la crnea sugiere enfermedad de Wilson
puede tener ictericia esclertica

(1)

fetidez Hepaticus - dulce, picante respiracin

(1)

Pecho:
ginecomastia

(1)

Abdomen:
hepatomegalia

(1)

esplenomegalia

(1)

flanco matidez a la percusin sugiere ascitis

(1)

palpable de la vescula biliar no dolorosa (Courvoisier signo) puede ser indicio de cncer ( Mundial J Surg 2009
Apr; 33 (4): 886 )

medusas raramente Caput (roseta venosa alrededor del ombligo) si dilataciones venosas umbilicales presentes
colaterales
imagen de la cabeza de medusa se puede encontrar en N Engl J Med 2005 Nov 24; 353 (21): e19 -texto
completo
Cruveilhier-Baumgarten murmullo - zumbido venoso durante venas periumbilical en pacientes con hipertensin
portal

(1)

extremidades:
edema perifrico

(1)

Enfermedad de Dupuytren

(1)

Clavos Muehrcke - bandas blancas horizontales Pared separadas por color normal

(1)

Terry uas
proximales de las uas blancas con banda transversal de color rosa distal
foto de clavos Terry se puede encontrar en Am Fam Physician 2004 Jun 15; 69 (12): 2903
acropaquia y osteoartropata hipertrfica

(1)

Neuro:
trastornos del movimiento (disartria o falta de coordinacin, temblores, facies enmascarados, distona, atetosis)
pueden ocurrir con enfermedad de Wilson
asterixis (encefalopata heptica)
temblor aleteo bilateral provocada por tener paciente, ya sea
mantener su brazo extendido, extender los dedos, y la flexin dorsal de la mueca
si el temblor no es visible, examinador debe aplicar suavemente presin para extender demasiado
an ms las muecas del paciente
examinador puede ser capaz de sentir, en lugar de ver, el temblor
doblar las rodillas con los pies apoyados en la mesa mientras est acostado en posicin supina
paciente deja caer sus piernas a los lados
aleteo en la cadera evidente conjunta de las rodillas que se unen
fisiopatologa especfica desconocida
si es unilateral, por lo general debido a la debilidad focal unilateral en el lado no aleteo
Referencia - J Med Masters 2003 Jul-Sep; 49 (3): 272

Texto completo EBSCOhost de texto completo

Rectal:
heces guayaco-positivos pueden ocurrir con gastritis alcohlica, varices, enfermedad de lcera pptica
varices rectales pueden estar presentes con hipertensin portal (varices colapso con presin digital en comparacin
con las hemorroides) ( Med Clin North Am 2008 Mayo; 92 (3): 551 )
Genital:
atrofia testicular

(1)

Diagnstico
Hacer el diagnstico:
pacientes con cirrosis tienen a menudo las pruebas de funcin heptica anormal, disminucin de las plaquetas, y el
tiempo de protrombina

(1)

recuento de plaquetas <110 x 10

/ L puede ser nica prueba de sangre con especificidad para la cirrosis>

90% en pacientes con enfermedad heptica ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
frmulas que utilizan las plaquetas, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), y el
INR puede diagnosticar o descartar la cirrosis en pacientes con enfermedad heptica ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )
ecografa abdominal puede detectar ndulos, la atrofia, la irregularidad, o aumento de la ecogenicidad sugerente
de la cirrosis
La biopsia heptica puede establecer el diagnstico, pero a menudo no es necesario si el diagnstico claro de otros
clnicos, de laboratorio y radiogrficos de datos

(1)

Diagnstico diferencial:
quimioterapia relacionados con hepatotoxicidad causando hallazgos de las imgenes se asemejan a la cirrosis (
Mayo Clin Proc 1998 Aug; 73 (8): 780 )
hipotiroidismo inform de imitar la insuficiencia heptica (ascitis, encefalopata) en pacientes con cirrosis en caso
clnico ( Ann Intern Med 2007 Feb 20; 146 (4): 315

EBSCOhost a texto completo )

La hiperplasia nodular regenerativa ( Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014 Dec; 11 (12): 737 )
fibrosis heptica congnita ( Int J Trasplante de rganos Med 2010; 1 (2): 98 -texto completo )
vase tambin pruebas de funcin heptica anormal
Prueba de visin general:

anlisis de sangre
pruebas para evaluar la gravedad y las complicaciones de la enfermedad incluyen
hemograma con plaquetas

(1)

tiempo de protrombina (TP) / INR

(1)

tiempo de tromboplastina parcial (PTT)

(1)

pruebas de funcin heptica


aspartato aminotransferasa (AST)
alanina aminotransferasa (ALT)

gammaglutamiltransferasa (GGT)
fosfatasa alcalina (ALP)
bilirrubina srica

(1)

(1)
(2)

(2)

(1)

albmina de suero

(1)

electrolitos ( Mdico Am Fam 2011 15 Dec; 84 (12): 1353 -texto completo)


creatinina srica

(1)

fetoprotena alfa

(1)

pruebas para determinar la etiologa incluyen


la hepatitis B y la hepatitis C serologa
alfa-1 antitripsina

(1)

(1)

con el fenotipo anlisis de confirmacin ( Eur Respir J 2010 Mayo; 35 (5): 960 , de

texto completo)
anticuerpos antinucleares y Antismooth ttulos musculares

(1)

anticuerpos antimitocondriales si la enfermedad colesttica (para la deteccin de la cirrosis biliar primaria


(CBP) )
hierro srico, capacidad total de fijacin del hierro, ferritina srica y saturacin de transferrina (niveles
Am Fam Physician 2013 Feb 1; 87 (3): 183 -texto completo )
ceruloplasmina y cobre sricos en suero en pacientes <40 aos de edad si la enfermedad de Wilson
sospecha

(1)

hemocromatosis gen de pruebas (HFE) si transferritin en ayunas> 45% ( Hepatologa 2011 Jul; 54 (1):
328 , de texto completo )
obtener cobre de orina de 24 horas si se sospecha la enfermedad de Wilson ( Mayo Clin Proc 2003 Sep; 78 (9):
1126 )
estudios de imagen como la ecografa abdominal con Doppler de la vena porta heptica y
biopsia de hgado

(1)

(1)

en pacientes seleccionados

la deteccin de infecciones bacterianas

(1)

cultura de sangre
urocultivo
recuento de clulas del lquido asctico y la cultura
Anlisis de sangre:
Anlisis de sangre para la deteccin de la cirrosis:
muchos anlisis de sangre pueden ser anormales en pacientes con cirrosis, pero el recuento de
plaquetas <110 x 10

/ L puede ser slo predictivo prueba de sangre de la cirrosis> 90% ( nivel 2

[de nivel medio] pruebas )


basado en la revisin sistemtica limitado por la heterogeneidad
revisin sistemtica de 86 estudios de diagnstico que evalan indicadores clnicos para la deteccin de
cirrosis en 19.533 adultos con enfermedad heptica
pruebas anormales de la sangre asociados significativamente con cirrosis incluyen
bajo recuento de plaquetas
tiempo de protrombina prolongado / razn normalizada internacional (PT / INR)
albmina baja
aminotransferasa alta aspartato (AST)
transpeptidasa alta gamma-glutamil transferasa (GGT)
bilirrubina alta
precisin diagnstica de recuento de plaquetas mediante corte <110 x 10 9 / L para la deteccin de cirrosis en
el meta-anlisis de 7 estudios con 2.533 pacientes
sensibilidad 50%
especificidad 95%
cociente de probabilidad positivo 9,8 (95% CI 2,6 a 17)
razn de probabilidad negativa de 0,53 (IC del 95%: 0,35-0,71)
Los resultados limitados por la heterogeneidad estadstica significativa
Referencia - JAMA 2012 Feb 22; 307 (8): 832
frmulas que utilizan las plaquetas, aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa

(ALT), y el INR puede diagnosticar o descartar la cirrosis en pacientes con enfermedad heptica (
nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica limitado por la heterogeneidad
revisin sistemtica de 86 estudios de diagnstico que evalan indicadores clnicos para la deteccin de
cirrosis en 19.533 adultos con enfermedad heptica
5 ndices de combinacin diferentes o impresiones clnicas fueron evaluadas en estudios de 2
Slo combinacin con especificidad> 90% (alto valor predictivo para el diagnstico de la cirrosis) fue Bonacini
cirrosis puntuacin discriminante> 7
especificidad del 96% y la probabilidad positiva ratio de 9,4 (IC del 95%: 2,6 a 37) en el anlisis de 6
estudios con 906 pacientes
El anlisis limitado por la heterogeneidad
Bonacini puntuacin discriminante cirrosis (puntuacin total de 0-11 puntos) es la adicin de 3
componentes
El marcador de plaquetas
0 puntos si el recuento de plaquetas> 340 x 10 9 / L
1 punto si 280-340 x 10 9 / L
2 puntos si 220-279 X 10 9 / L
3 puntos si 160-219 X 10 9 / L
4 puntos si 100-159 X 10 9 / L
5 puntos si 40-99 X 10 9 / L
6 puntos si <40 x 10 9 / L
ALT: AST relacin puntuacin
0 puntos si la ALT: relacin AST> 1,7
1 punto si 1,2-1,7
2 puntos si 0,6-1,19
3 puntos si <0,6
El marcador INR
0 puntos si INR <1,1
1 punto si 1.1-1.4
2 puntos si> 1,4
Slo combinacin con sensibilidad> 90% (alto valor predictivo para descartar cirrosis) fue el ndice Lok con
una probabilidad de <0,2
sensibilidad del 94% y negativa de probabilidad ratio de 0,09 (IC del 95%: 0,03 hasta 0,31) en el anlisis
de 4 estudios con 907 pacientes
El anlisis limitado por la heterogeneidad
ndice Lok se odds ratio deriva del recuento de plaquetas, AST, ALT y el INR
Referencia - JAMA 2012 Feb 22; 307 (8): 832
ver calculadoras para DynaMed
ndice Bonacini
ndice Lok
Los anlisis de sangre para sugerir causas y las comorbilidades en la cirrosis:
pruebas para determinar la etiologa incluyen
la hepatitis B y la hepatitis C serologa
alfa-1 antitripsina

(1)

(1)

con el fenotipo anlisis de confirmacin ( Eur Respir J 2010 Mayo; 35 (5): 960 , de texto

completo)
anticuerpos antinucleares y Antismooth ttulos musculares

(1)

anticuerpos antimitocondriales si la enfermedad colesttica (para la deteccin de la cirrosis biliar primaria


(CBP) )
hierro srico, capacidad total de fijacin del hierro, ferritina srica y saturacin de transferrina (niveles Am
Fam Physician 2013 Feb 1; 87 (3): 183 -texto completo )
ceruloplasmina y cobre sricos en suero en pacientes <40 aos de edad si la enfermedad de Wilson sospecha
(1)

hemocromatosis gen de pruebas (HFE)


transaminasa elevada aspartato (AST) y / o la alanina transaminasa (ALT) puede estar presente en

(1)

hepatitis B
hepatitis C
enfermedad alcohlica del hgado ( hepatitis alcohlica o cirrosis alcohlica ) (aspartato transaminasa [AST]:
alanina aminotransferasa [ALT] relacin de 2)
carcinoma hepatocelular
enfermedad de hgado graso no alcohlico (NAFLD)

La cirrosis biliar primaria (CBP)


colangitis esclerosante primaria (PSC)
fosfatasa alcalina elevada puede sugerir

(1)

carcinoma hepatocelular con obstruccin o colestasis


La cirrosis biliar primaria (CBP)
colangitis esclerosante primaria (PSC)
elevacin de la gamma-glutamiltransferasa (GGT) pueden sugerir la enfermedad heptica alcohlica
baja alfa-1 antitripsina niveles sugieren alfa-1 antitripsina (AAT)

(1)

(1)

DynaMed comentario - pruebas de fenotipo sugiri si bajos niveles de AAT debido a la baja especificidad para
la deficiencia de AAT
alta de anticuerpos antinucleares y / o musculares antismooth ttulos sugieren la hepatitis autoinmune ( 1 )
alfafetoprotena elevada sugiere carcinoma hepatocelular ( 1 )
alfafetoprotena nivel 200 ng / mL o aumento de los niveles de alfa fetoprotena 7 ng / ml /
mes durante las mediciones seriadas puede detectar el carcinoma hepatocelular en pacientes
con cirrosis ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de casos y controles de diagnstico
74 de 202 pacientes con cirrosis sin hepatocarcinoma y 193 de 212 pacientes con carcinoma
hepatocelular fueron evaluados con al menos 3 niveles sricos fetoprotena alfa mensuales de serie
para la deteccin de carcinoma hepatocelular
suero de alfa fetoprotena 200 ng / mL (200 mcg / L) tena
sensibilidad del 36,3%
especificidad del 100%
Aumento de los niveles sricos fetoprotena alfa 7 ng / ml / mes (7 mcg / L / mes) tena
sensibilidad 71,4%
especificidad del 100%
Referencia - BMC Cncer 2007 Feb 8; 7: 28
EBSCOhost texto completo de texto completo
infeccin por el virus de la hepatitis C, el aumento de los niveles de aspartato aminotransferasa,
estadio tumoral temprano, y la raza negro asociado a una disminucin del rendimiento de la
alfa-fetoprotena en el diagnstico del carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis ( nivel 2
[de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de casos y controles de diagnstico
Se analizaron 1.128 pacientes (edad media 55 aos) con cirrosis, incluyendo 452 pacientes con
carcinoma hepatocelular y 676 pacientes sin carcinoma hepatocelular
alfa-fetoprotena en corte 20 ng / mL para el diagnstico de carcinoma hepatocelular tenan sensibilidad
70,1% y una especificidad del 89,9%
factores asociados con especificidad disminuida
aumento de los niveles de aspartato aminotransferasa (odds ratio [OR] 0,06; IC del 95%: 0,01 a
0,42)
infeccin por el virus de la hepatitis C (OR 0,18; IC del 95%: 0,08 a 0,41)
la raza negro (OR 0,47, IC del 95%: 0,27 a 0,81)
estadio tumoral temprana asociada con disminucin de la sensibilidad (OR 0,25; IC del 95%: 0,15 a 0,43)
la infeccin por VIH asociado con un aumento de la sensibilidad (OR 4,5; IC del 95%: 1,44 a 14,1)
Referencia - Clin Gastroenterol Hepatol 2014 mayo; 12 (5): 870
anemia puede sugerir sangrado gastrointestinal
alteraciones electrolticas pueden incluir disminucin de sodio (dilucin) y la disminucin de potasio
(aldosteronismo secundario o prdidas urinarias)
disminucin de la glucosa puede ocurrir con dao heptico severo
pruebas limitadas de que los niveles de inmunoglobulina pueden sugerir la causa de la cirrosis
elevada de inmunoglobulina M (IgM) puede ser til en el diagnstico de la cirrosis biliar primaria
y elevada de inmunoglobulina A (IgA) pueden identificar a los pacientes con enfermedad
heptica alcohlica
basado en el estudio de cohorte de diagnstico
inmunoglobulinas sricas evaluadas en 145 pacientes con esteatosis confirmado por biopsia, la hepatitis
alcohlica, hepatitis alcohlica con la fibrosis, hepatitis alcohlica con cirrosis, cirrosis inactiva, hepatitis
alcohlica crnica activa, hepatitis activa crnica, cirrosis biliar primaria, hepatitis o no especfica
IgM elevada tiene una sensibilidad del 90,5% y una especificidad del 86,2% para la cirrosis biliar primaria
elevacin de IgA tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 41,1% para la enfermedad
heptica alcohlica
inmunoglobulina G elevado en todas las categoras de diagnstico pero no es til para distinguir entre
ellos
Referencia - Hgado 1984 Jun; 4 (3): 214

elevada de inmunoglobulina G (IgG srica) los niveles comunes tanto en la hepatitis autoinmune
y enfermedad heptica crnica no autoinmune con cirrosis descompensada
basado en el estudio de 27 pacientes con hepatitis autoinmune y 27 pacientes con otras enfermedades
crnicas del hgado en Arabia Saud
Referencia - Libia J Med 2010 de enero 25; 5: lnea

de texto EBSCOhost completa de texto

completo
aumento de amonaco puede causar encefalopata heptica ( Digestin 2006; 73 Suppl 1:86 )
disminucin en suero total, lipoprotena de baja densidad (LDL), y lipoprotena de alta densidad (HDL) los niveles
de colesterol correlacionados con la gravedad de la enfermedad heptica
basado en el estudio de 34 pacientes con cirrosis
Referencia - Arch Intern Med 1997 Abr 14; 157 (7): 792
colgeno VI altamente sensible y especfico para el diagnstico de la fibrosis heptica
basado en el estudio de 604 nios
Referencia - letra en N Engl J Med 1997 pueden 29; 336 (22): 1611
antgeno de cncer 125 (CA-125) los niveles son elevados en pacientes con enfermedad heptica aguda y crnica,
especialmente en pacientes con ascitis cirrtica
basado en la serie de 82 pacientes
Referencia - Mayo Clin Proc Jun 2002; 77 (6): 538
antgeno del cncer 19-9 (CA19-9) para detectar el colangiocarcinoma en pacientes con cholangiitis esclerosante
primaria ( HPB (Oxford) 2011 Feb; 13 (2): 79

EBSCOhost a texto completo )

proteasoma nivel de plasma puede estar asociada con la transformacin maligna en pacientes con
cirrosis ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de casos y controles de 83 pacientes con cirrosis (50 con carcinoma hepatocelular y 33
sin ella) y 40 controles
proteasoma niveles en plasma significativamente mayores en los pacientes con carcinoma hepatocelular en
comparacin con los controles o pacientes con cirrosis sin hepatocarcinoma
Referencia - Gut 2009 Jun; 58 (6): 833
cirrosis y ascitis asociada con los niveles de oxgeno en sangre arterial baja
basado en la comparacin de los 49 casos de cirrosis heptica con ascitis y 50 controles normales
casos haban significar una menor presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO 2 75,2 mmHg frente a

94,2 mmHg, p <0,01) y la saturacin de oxgeno de la hemoglobina media (SaO 2 94,5 mmHg frente a 97,1
mmHg, p <0,01)

Referencia - Int J Med Sci 2007 Mar 6; 4 (2): 94 -texto completo


procalcitonina parece al menos tan eficaz como la protena C reactiva para el diagnstico de las
infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis heptica, en el departamento de emergencia ( nivel
2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte de diagnstico con cegamiento incompleto
98 pacientes de edades 57-67 aos con cirrosis heptica tratados en el departamento de emergencia tenan
anlisis de sangre para el recuento sanguneo completo, hemocultivos, la procalcitonina y la protena C
reactiva ensayos (CRP)
patrn de referencia para el diagnstico de sepsis fue grfico de revisin por 2 mdicos que fueron cegados a
los resultados de procalcitonina
sepsis diagnosticada en el 27,6% (hemocultivos positivos en el 11,2%) y bacteriemia diagnostic en el 41,8%
puntos de corte ptimos para la prediccin de sepsis procalcitonina fueron 0,49 ng / ml y la PCR 24,7 mg / L
la comparacin de la procalcitonina vs PCR en puntos de corte ptimos
para la sepsis
sensibilidad 81,5% vs. 80%
especificidad 87,3% vs. 80,3%
de bacteriemia
sensibilidad 90,95% vs. 72,7%
especificidad del 75,9% frente a 68%
procalcitonina tena
valor predictivo positivo 71% y valor predictivo negativo 92,5% para la sepsis
valor predictivo positivo del 73% y valor predictivo negativo del 92% para la bacteriemia
Referencia - Acad Emerg Med 2011 Feb; 18 (2): 121
Los estudios de orina:
aumento de la bilirrubina orina puede ocurrir en la hepatitis, ictericia hepatocelular, obstruccin biliar
obtener cobre de orina de 24 horas si se sospecha la enfermedad de Wilson ( Mayo Clin Proc 2003 Sep; 78 (9):
1126 )
Los estudios de heces:

heces guayaco-positivas pueden sugerir severa gastropata portal hipertensiva o lcera pptica
Estudios de imagen:
ultrasonido con Doppler, la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) til para evaluar la
ascitis o varices esofgicas

(1)

la mayora de las tcnicas de imagen pueden detectar la cirrosis y fibrosis significativa, algunas
tcnicas de imagen precisa para la estadificacin de la fibrosis o la deteccin de fibrosis leve
basado en la revisin sistemtica de 153 informes mediante biopsia heptica como patrn de referencia
Slo elastografa por resonancia magntica demostrado que el estadio de fibrosis o diagnosticar una
enfermedad leve
elastografa ecogrfico y las imgenes de resonancia magntica ponderada de difusin estn al lado ms
prometedor para la puesta en escena o la deteccin de fibrosis leve
Referencia - J Hepatol 2009 Ene; 50 (1): 17
Ultrasonido:
resultados de la ecografa del hgado pueden incluir

(2)

nodularidad
aumento de la ecogenicidad
atrofia del lbulo derecho
hipertrofia lbulo izquierdo
elastografa transitoria utiliza transductor ultrasnico, vibrador, y el software de computadora para medir la rigidez
del hgado
elastografa de transicin tiene una alta sensibilidad para la deteccin de F2 heptica estadio de
fibrosis o peor en pacientes con enfermedad heptica alcohlica ( evidencia de nivel 1 [probable
fiable] )
basado en la revisin Cochrane
revisin sistemtica de 14 estudios de cohorte prospectivos de diagnstico o retrospectivos que evaluaron
la elastografa transitoria para el diagnstico y la estadificacin de la fibrosis heptica y cirrosis en 834
pacientes> 16 aos de edad con enfermedad heptica alcohlica
patrn de referencia fue la biopsia heptica en todos los estudios
la mayora de los estudios realizaron muestras de biopsia del hgado usando METAVIR
F0 = no fibrosis
F1 = expansin fibrosa portal
F2 = delgada septos fibrosos que emana de tradas portales
F3 = septos fibrosos puente tradas portales y venas centrales
F4 = cirrosis
6 estudios utilizaron valores de corte predefinidos para la estadificacin de la fibrosis heptica mediante
elastografa transitoria, 8 estudios utilizaron los valores de corte establecidos durante el perodo de
estudio
para el diagnstico de la fibrosis heptica etapa F1 (o peores de corte de 5,9 kilopascales [kPa]), la
elastografa transitoria tuvo una sensibilidad del 83% y 88% de especificidad en 1 estudio con 103
pacientes
rendimiento diagnstico combinado de la elastografa transitoria para el diagnstico de la fibrosis heptica
etapa F2 o peores con el corte de 7-7,8 kPa en el anlisis de 7 estudios con 338 pacientes
sensibilidad 94% (IC 95% 86% -97%)
especificidad del 89% (IC del 95% 76% -95%)
cociente de probabilidad positivo 8,2 (95% IC 3,6-18,5)
razn de probabilidad negativa de 0,07 (IC del 95%: 0,03 a 0,17)
prevalencia media de 81% de F2 o peor, la elastografa transitoria tuvo un valor predictivo positivo
del 97% y valor predictivo negativo del 23%
rendimiento diagnstico combinado de la elastografa transitoria para el diagnstico de la fibrosis heptica
etapa F3 o peor uso de corte media de 9,5 kPa (rango 8-11 kPa) en el anlisis de 8 estudios con 564
pacientes
una sensibilidad del 92% (IC del 95%: 89% -96%)
especificidad del 70% (IC del 95% 61% -79%)
cociente de probabilidad positivo 3,1 (IC 95% 2.1 a 4.1)
razn de probabilidad negativa de 0,11 (IC del 95%: 0,06 a 0,16)
prevalencia media de 61% de F3 o peor, la elastografa transitoria tuvo un valor predictivo positivo
del 83% y un valor predictivo negativo del 15%
rendimiento diagnstico combinado de la elastografa transitoria para el diagnstico de la fibrosis heptica
etapa F4 usando punto de corte de 12,5 kPa en el anlisis de 7 estudios con 330 pacientes
una sensibilidad del 95% (IC del 95%: 87% -98%)

especificidad del 71% (IC del 95%: 56% -82%)


razn de probabilidad positiva de 3,3 (IC del 95% 2.1-5)
razn de probabilidad negativa de 0,07 (IC del 95%: 0,03-0,19)
prevalencia media de 51% de los F4, la elastografa transitoria tuvo un valor predictivo positivo del
77% y valor predictivo negativo del 7%
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 Ene 22; (1): CD010542
FibroScan puede detectar la fibrosis y cirrosis significativa en pacientes con hepatitis C ( nivel 2
[de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica con heterogeneidad
revisin sistemtica de 12 estudios que evaluaron FibroTest (9 estudios) o FibroScan (4 estudios) para la
deteccin de fibrosis significativa (etapas 2-4) o cirrosis (etapa 4) en 2.225 pacientes con hepatitis C
rendimiento predictivo de FibroScan
de fibrosis significativa con el punto de corte de 7.1 a 8.8 kPa en el meta-anlisis de estudios de 3
sensibilidad del 63,8%
especificidad 86,5%
para la cirrosis con punto de corte 11,8 a 14,5 kPa (3 cubre la mayora de los estudios, la prevalencia
de cirrosis 20% -25%)
sensibilidad 84% -100%
especificidad 91% -94%
valor predictivo positivo de 76% -81%
valor predictivo negativo del 95% -100%
Referencia - Am J Gastroenterol 2007 Nov; 102 (11): 2589
pruebas suficientes para apoyar los puntos de corte FibroScan especficos para el diagnstico de
fibrosis o cirrosis significativa en pacientes con hepatitis B o C crnica
basado en el estudio de cohorte de diagnstico con resultados inconsistentes en derivacin y validacin
cohortes
cohorte de derivacin incluy a 188 pacientes (edad media 48 aos, 69% varones) con hepatitis viral B o
C crnica y la cohorte de validacin incluidos 560 pacientes (edad media 50 aos, 64% hombres) con
hepatitis B o C crnica viral
-vibracin controlada elastografa transitoria usando FibroScan y biopsia heptica realizada <6 meses de
diferencia en fase de derivacin y <6 semanas de diferencia en fase de validacin
los valores de la rigidez de corte de FibroScan fueron emparejados a la puntuacin de la biopsia heptica
METAVIR (F0-4, estndar de referencia) en cohorte de derivacin
los puntos de corte ptimos fueron 8,4 kPa para F2 o peor y el 12,8 kPa para F4
sensibilidad observada de Fibroscan en la cohorte de validacin para F2 o peor y para F4 eran diferentes
de las sensibilidades predichos en las cohortes de derivacin (p <0,0001 para cada uno), no hubo
diferencias significativas en la especificidad
Referencia - Clin Gastroenterol Hepatol 2015 Apr; 13 (4): 772-9.e1
color de la ecografa Doppler puede ser til para el diagnstico de varices rectales
basado en una serie de casos de 31 pacientes con hipertensin portal, 7 con cirrosis heptica sin hipertensin
portal, y 6 pacientes sin cirrosis heptica
Referencia - Am J Gastroenterol 2007 Oct; 102 (10): 2253
La tomografa computarizada (TC):
De formacin de imgenes CT fase portal puede evaluar la permeabilidad de la vena porta, pero el volumen de
flujo y la direccin no puede ser determinado con precisin

(1)

TC a menudo muestra ganglios linfticos agrandados abdominales, pero casi siempre son benignos y no debe por
s solo smbolo del extenso trabajo de seguimiento ( Radiology 1997 Apr; 203 (1): 127 en J reloj de 1997 pueden
1; 17 (9): 74)
La resonancia magntica (RM):
mejorada de contraste de MRI doble tena> 90% de precisin de diagnstico de la fibrosis heptica en el estudio
de 101 pacientes ( Radiology 2006 May; 239 (2): 425 )
T1 con contraste RM ponderada puede predecir carcinoma hepatocelular antes de un trasplante de hgado
Estudio retrospectivo de 38 pacientes con cirrosis que tuvieron resonancia magntica dentro de los 90 das
antes del trasplante de hgado
18 pacientes tenan 57 lesiones hepticas incluyendo 19 carcinomas hepatocelulares
MRI con contraste T1-peso tena 68% de sensibilidad y 66% de especificidad para la deteccin de carcinomas
hepatocelulares
Referencia - Radiologa mayo 2006; 239 (2): 438
La resonancia magntica puede ser utilizado en estudios de seguimiento para evaluar los cambios en el tamao de
la lesin y la apariencia

(1)

La angiografa por resonancia magntica pueden evaluar los cambios con hipertensin portal

(1)

elastografa por resonancia magntica aparece precisa para la estadificacin de la fibrosis ( nivel 2
[de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica limitado por la heterogeneidad clnica y estadstica
revisin sistemtica de 14 estudios que evaluaron la elastografa por resonancia magntica y las imgenes de
difusin ponderada para la estadificacin de la fibrosis heptica en 972 pacientes
poblaciones de pacientes, los valores de corte, y normas de referencia vari entre los estudios
poblaciones incluyeron pacientes con hepatitis B o C crnica, el alcoholismo, la esteatohepatitis no alcohlica,
hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria y cirrosis biliar primaria
La fibrosis del sistema de clasificacin usado en la revisin
F0 = no fibrosis
F1 = fibrosis portal sin tabiques
F2 = fibrosis portal y pocos tabiques
F3 = numerosos tabiques sin cirrosis
F4 = cirrosis
agrupado precisin diagnstica de la prueba para diferenciar etapas F0 y F1 de estadios de fibrosis F2-F4
resultados:
Elastografa Resonancia

Las imgenes de difusin

Magntica

ponderada

Sensibilidad

94% (95% IC 81% -98%)

77% (95% IC 71% -82%)

especificidad

95% (95% IC 87% -98%)

78% (95% IC 69% -85%)

cociente de probabilidad positivo

20 (95% CI 7-57)

3 (95% CI 2-5)

cociente de probabilidad negativo

(IC del 95%: 0:02 a doce y

0,3 (95% CI 0,22 hasta 0,4)

veintids) 12:06
Nmero de estudios analizados

10

heterogeneidad estadstica presentada en algunos anlisis


Referencia - Hepatologa 2012 Jul; 56 (1): 239
La biopsia y la patologa:
biopsia de hgado tiene la sensibilidad y especificidad para la cirrosis que van desde 80% a 100%

(1)

las alternativas no invasivas a la biopsia heptica deseable debido procedimiento


se asocia con riesgo de dolor, sangrado, perforacin de otros rganos
requiere expertos especiales para la interpretacin de la histopatologa
aade costes a la atencin mdica
Referencia - Hepatologa 2009 Apr; 49 (4): 1335
biopsia heptica puede mostrar

(1)

la infiltracin grasa del hgado


la degeneracin de clulas globo
cuerpos de Mallory
necrosis de hepatocitos
fibrosis
cirrosis
Referencia - N Engl J Med 2001 Feb 15; 344 (7): 495 , el comentario se puede encontrar en N Engl J Med
2001 Jun 28; 344 (26): 2030
Asociacin Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepticas (AASLD) recomendaciones
sobre la biopsia del hgado
considerar la biopsia heptica para evaluar las pruebas anormales del hgado de etiologa poco clara despus
de la historia, examen fsico, bioqumicas, serolgicas y estudios de imagen han logrado identificar el
diagnstico ( AASLD Clase I, Nivel B )
histologa puede ser til en el tratamiento de los pacientes con enfermedad heptica conocida, si el estadio de
fibrosis guiar las decisiones de tratamiento o para determinar el pronstico ( AASLD Clase I, Nivel B )
tcnicas de biopsia
La biopsia heptica percutnea con o sin la imagen de orientacin no debe ser utilizado con los pacientes
que no cooperan ( AASLD Clase I, Nivel C )
pacientes que no cooperan que requieren biopsia heptica deben recibir biopsia bajo anestesia general o
por va transvenosa ( AASLD Clase I, Nivel C )
abordaje transvenoso para la biopsia preferida para los pacientes con ascitis clnicos, aunque la biopsia

percutnea despus de la eliminacin de la ascitis o abordaje laparoscpico son aceptables ( AASLD Clase
I, Nivel C )
Se recomienda gua de imgenes en tiempo real de la biopsia en pacientes que requieren biopsia
heptica y tienen la imagen grande vascular visto en las imgenes ( AASLD Clase I, Nivel C )
gestin de los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes durante la biopsia ( AASLD Clase I, Nivel C )
agentes antiplaquetarios pueden suspenderse 3-10 das antes de la biopsia del hgado
compuestos especficos deben ser manejados en una base de caso por caso, en funcin de las
indicaciones clnicas, y el potencial riesgo de sangrado asociados con su uso en el mbito de la
biopsia heptica
tratamiento antiplaquetario puede reiniciarse 48-72 horas despus de la biopsia del hgado
medicamentos anticoagulantes deben suspenderse antes de la biopsia del hgado
suspender la warfarina en general, se debe suspender al menos 5 das antes de la biopsia del
hgado
reemplazar un producto de heparina y afines 12-24 horas antes de la biopsia
sopesar el riesgo de suspender medicamentos anticoagulantes frente al riesgo (potencial) de
sangrado durante / despus de la biopsia del hgado
warfarina puede reiniciarse el da despus de la biopsia del hgado
contraindicaciones incluyen
paciente que no coopera (absoluto pero puede necesitar anestesia general)
coagulopata grave (absoluta)
infeccin heptica en la cama (absoluta)
obstruccin biliar extraheptica (absoluta)
ascitis (relativa)
obesidad mrbida (relativa)
posible lesin vascular (relativa)
amiloidosis (relativa)
hidatidosis (relativa)
Referencia - Asociacin Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepticas (AASLD) directriz en la
biopsia heptica se puede encontrar en Hepatologa 2009 Mar; 49 (3): 1017
Otras pruebas de diagnstico:
Paracentesis de lquido asctico:
suero-ascitis gradiente de albmina (GASA)
SAAG = concentracin de albmina srica (obtenido en el mismo da) menos asctico concentracin de
albmina de fluido
SAAG se correlaciona directamente con la presin portal
para SAAG 1,1 g / dl sospechoso hipertensin portal, muy probablemente debido a la cirrosis
con baja en protenas (<1 g / dl) considerar
enfermedad cronica del higado
metstasis heptica masiva
con la normal a alto contenido en protenas (> 2 g / dl) considerar
enfermedad cardiaca
El sndrome de Budd-Chiari
enfermedad veno-oclusiva
mixedema
para SAAG <1,1 g / dl sospechar otras causas, tales como
carcinomatosis peritoneal
infeccin peritoneal crnica (tuberculosis, hongos, citomegalovirus)
sndrome nefrtico
ascitis pancretica
enteropata perdedora de protenas
Referencia - Todos los niveles Med Feb 2001; 109 (2): 91
SAAG 1,1 g / dl, no tiene razn de probabilidad positiva de 4.6 y razn de probabilidad
negativa de 0,06 para la hipertensin portal
basado en la revisin sistemtica y meta-anlisis de 4 estudios con 1.029 pacientes
Referencia - JAMA 2008 Mar 12; 299 (10): 1166 , el comentario se puede encontrar en JAMA 2008 16 de
Jul; 300 (3): 282
recuento de clulas y el pH pueden ayudar a diagnosticar o descartar la peritonitis bacteriana
espontnea ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica con amplios intervalos de confianza
revisin sistemtica y meta-anlisis de 16 estudios

recuento de glbulos blancos lquido asctico


> 1.000 clulas / mcL tenan razn de verosimilitud 9,1 (IC del 95%: 5,5 a 15,1) y el cociente de
probabilidad negativo (IC del 95% desde 0,13 hasta 0,48) 0,25 en 4 estudios con 508 pacientes
> 500 clulas / mcL tenan razn de verosimilitud 5,9 (IC del 95%: 2,3 a 15,5) y el cociente de
probabilidad negativo (IC 95% 0,12-0,38) 0,21 en 7 estudios con 717 pacientes
lquido asctico recuento de leucocitos polimorfonucleares
> 500 clulas / mcL tenan razn de verosimilitud 10,6 (IC del 95%: 6,1 a 18,3) y la razn de
verosimilitud negativa (IC del 95%: 0,08 hasta 0,33) 0,16 en 5 estudios con 1.074 pacientes
> 250 clulas / mcL tenan razn de verosimilitud 6,4 (IC del 95%: 04.06 a 08.08) y la razn de
probabilidad negativa de 0,2 (IC 95% 0,11 a 0,37), en 7 estudios con 1.058 pacientes
lquido asctico pH <07/31 a 07/04 tenan 2.5-9 razn de verosimilitud positiva y negativa de razn de
verosimilitud desde 0,23 hasta 0,65 en 14 estudios con 1.252 pacientes
sangre-asctico gradiente de pH del fluido (pH menos lquido asctico recogido la sangre pH mismo da) 0,1
a 0,11 positiva tenan 4,6-12 razn de verosimilitud y la razn de verosimilitud negativa 0,07-0,47 en 4
estudios con 622 pacientes
Referencia - JAMA 2008 Mar 12; 299 (10): 1166 , el comentario se puede encontrar en JAMA 2008 16 de Jul;
300 (3): 282
Tratamiento
Panorama general del tratamiento:
tratar la causa subyacente si es aplicable
medidas preventivas
proporcionar una adecuada nutricin incluyendo multivitaminas y minerales liberales
vacunar contra la hepatitis A y la vacuna neumoccica 23-valente
pantalla para esofgica o gstrica varices con esofagogastroduodenoscopia (EGD) ( AASLD / ACG Clase IIa,
Nivel C )
pantalla para el carcinoma hepatocelular con ecografa heptica cada 6 meses ( AASLD Grado I )
profilaxis antibitica
en pacientes con cirrosis y ascitis sin hemorragia gastrointestinal , la profilaxis con antibiticos pueden
reducir la mortalidad y la incidencia de la peritonitis bacteriana espontnea ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas ) pero las pruebas pueden no ser suficientes para apoyar el uso rutinario
para los pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva , la profilaxis con antibiticos pueden reducir la
mortalidad y la infeccin bacteriana ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas ); directrices recomiendan
sistemticamente la profilaxis con antibiticos para los pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva alta
intervenciones teraputicas
el abogado del paciente para dejar de alcohol y consumo de drogas, dejar de fumar, bajar de peso y, en su
caso
evaluar la necesidad y la idoneidad para el trasplante de hgado
tener precaucin cuando se prescriba medicamentos para el dolor
pentoxifilina puede reducir las complicaciones (encefalopata heptica, infeccin bacteriana, insuficiencia
renal), pero no puede disminuir la mortalidad en pacientes con cirrosis avanzada ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )
coagulopata puede ser parcialmente corregido por la vitamina K en algunos pacientes, compruebe
coagulopata por la evaluacin clnica y de laboratorio antes de la administracin de productos de sangre
para el tratamiento de las causas de cirrosis subyacente, vase tambin
trastorno por consumo de alcohol
Alfa-1 antitripsina (AAT)
La hepatitis autoinmune
La hemocromatosis
virus de la hepatitis B (VHB)
Hepatitis C
para el tratamiento de complicaciones, vase tambin
ascitis
varices gastroesofgico
la hemorragia aguda de las vrices
Encefalopata heptica
Hipertensin portal
peritonitis bacteriana
Lquidos y electrolitos:
de sodio restriccin recomendado para la ascitis

restriccin moderada de sodio (sin dieta sin sal aadida con la evitacin de comidas preparadas) recomendada
( EASL Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada ), pero la restriccin de sodio extrema no alter
los resultados clnicos en 3 ensayos aleatorizados ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
la restriccin de lquidos (agua libre <1 L / da) puede prevenir una mayor reduccin en los niveles de sodio
srico en pacientes con hiponatremia hipervolemia ( EASL Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad ),
pero no hay datos que apoyen la restriccin de lquidos si el nivel de sodio en suero normal ( EASL Fuerte
recomendacin, moderada calidad de evidencia )
ver ascitis para ms detalles
Dieta:
Asociacin Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepticas y American College of Gastroenterology para
la enfermedad heptica alcohlica (terapia nutricional)
pacientes con cirrosis alcohlica deben tener la alimentacin de intervalos frecuentes, haciendo hincapi en la
noche merienda y desayuno, para mejorar el equilibrio de nitrgeno ( AASLD / ACG Clase I, Nivel A )
dieta oral regular con una mayor ingesta diaria de energa (35 a 40 kcal / kg) y protena (1.2 a 1.5 g / kg)
puede estar asociada con un menor nmero de complicaciones de la cirrosis; considerar extremo superior del
rango durante la enfermedad aguda intermitente o exacerbaciones de la enfermedad heptica crnica
subyacente
Referencia - Hepatologa 2010 Ene; 51 (1): 307 -texto completo
intervenciones de apoyo nutricionales asociados con un menor riesgo de infeccin y complicaciones y
la nutricin parenteral pueden reducir la mortalidad en los pacientes mdicos o quirrgicos con
enfermedad heptica ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin Cochrane de ensayos con limitaciones metodolgicas
revisin sistemtica de 37 ensayos aleatorios que comparan el apoyo nutricional (nutricin parenteral,
nutricin enteral o suplementos nutricionales orales) para la atencin habitual en 2.184 pacientes mdicos o
quirrgicos con enfermedad heptica
los pacientes estaban recibiendo tratamiento para el carcinoma hepatocelular en 6 ensayos, cirrosis en 9
ensayos, y la hepatitis alcohlica en 7 ensayos
Todos los ensayos tuvieron 1 limitacin incluida
ocultacin de la asignacin no se indica
la falta de cegamiento
sin anlisis por intencin de tratar
la comparacin de todas las formas de apoyo nutricional para el control en todos los pacientes quirrgicos y
mdicos
apoyo nutricional asociado con
reduccin del riesgo de infeccin en el anlisis de 15 ensayos con 793 pacientes
riesgo relativo (RR) 0,72 (95% CI 0,57-0,91)
NNT 9-40 con la infeccin en 28% de los controles
disminucin de complicaciones postoperatorias totales en el anlisis de los 6 ensayos con 346
pacientes, resultados limitados por la heterogeneidad significativa
RR 0,69 (IC del 95%: 0,55-0,86)
NNT 5-15 complicaciones postoperatorias en el 49% de los controles
disminucin de la neumona postoperatoria en el anlisis de los 4 ensayos con 252 pacientes
RR doce y treinta y cuatro (95% IC 0,15 a 0,79)
NNT 9-34 con neumona postoperatoria en el 14% de los controles
aumento de la resolucin de la encefalopata en el anlisis de 6 ensayos con 119 pacientes
RR 2,1 (IC 95%: 1,18 a 3,72)
NNT 2-24 con la resolucin de la encefalopata en el 24% de los controles
reducida aparicin de ascitis en el anlisis de los 8 ensayos con 582 pacientes
RR 0,6 (IC 95%: 0,47 a 0,77)
NNT 6-12 con aparicin de ascitis en 36% de los controles
sin diferencias significativas en
mortalidad en el anlisis de 28 ensayos con 1.668 pacientes
aparicin de la encefalopata en el anlisis de 23 ensayos con 1.062 pacientes
la resolucin de la ascitis en el anlisis de los 6 ensayos con 193 pacientes
sangrado gastrointestinal en el anlisis de 11 ensayos con 783 pacientes
la comparacin de la nutricin parenteral para el control, la nutricin parenteral asociada con una disminucin
de la mortalidad en el anlisis de 9 ensayos con 465 pacientes
Doce y cincuenta y tres RR (IC del 95% desde 0,29 hasta 0,98)
NNT 14 a 500 con la mortalidad 10% en los controles
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 Mayo 16; (5): CD008344

resultados consistentes que se encuentran en revisin sistemtica de los ensayos aleatorizados 7 (6 contenida en
la revisin Cochrane anterior) la evaluacin de la suplementacin nutricional en 262 pacientes hospitalizados con
enfermedad heptica alcohlica ( Can J Gastroenterol 2012 Jul; 26 (7): 463 -texto completo )
Academia de Nutricin y Diettica (Y) Gua de buenas prcticas de nutricin basada en la evidencia de enfermedad
crtica se puede encontrar en y Prueba Anlisis Biblioteca septiembre 2012
yogur probitico asociado con mejora de los sntomas en pacientes con enfermedad heptica crnica
( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio sin cegamiento, ocultamiento de la asignacin, o el anlisis por intencin de tratar
85 pacientes de edades comprendidas entre 18-65 aos con enfermedad crnica del hgado (cirrosis heptica
o hepatitis crnica severa) fueron aleatorizados para yogur probitico 1 taza dentro de 2 horas de comida 3
veces al da versus ningn yogur probitico durante 14 das
81 pacientes analizados
yogur probitico contena Bacillus bifidus , Lactobacillus acidophilus , Lactobacillus bulgaricus , y Streptococcus
thermophilus
yogur probitico asociado con (todos p <0.05)
mejora de debilitamiento
la mejora de la ingesta de alimentos
aumento del apetito
distensin abdominal reducida
reduccin de lquido asctico
Referencia - Nurs Res 2010 Nov-Dec; 59 (6): 426
DynaMed comentario - precaucin justificada debido a la falta de pruebas de seguridad de los probiticos en
la cirrosis, especialmente en la cirrosis descompensada
Actividad:
revisin de la prescripcin de la actividad fsica para sarcopenia se puede encontrar en Clin Geriatr Med 2011 Aug;
27 (3): 449
Asesoramiento:
para asuntos relacionados con el alcohol ver trastorno por consumo de alcohol
para las cuestiones relacionadas con el tabaco vase el trastorno por consumo de tabaco
por cuestiones de prdida de peso ver obesidad en adultos
medicamentos:
inmunizaciones:
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades recomienda la vacunacin para la hepatitis A y la
infeccin por el virus de la hepatitis B (VHB) para todos los pacientes con enfermedad heptica crnica ( MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2014 7 Feb; 63 (5): 110

EBSCOhost texto completo de texto completo y CDC

calendarios de vacunacin para adultos 2014 )


23-valente vacuna neumoccica ( MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012 Oct 12; 61 (40): 816

EBSCOhost texto

completo de texto completo


La profilaxis antibitica:
La profilaxis antibitica en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva:
directrices recomiendan sistemticamente la profilaxis con antibiticos para los pacientes con
cirrosis y hemorragia digestiva alta
Scottish Intercollegiate Guidelines red (SIGN) directriz sobre la gestin de la prdida de sangre gastrointestinal
aguda recomienda antibiticos para los pacientes con enfermedad heptica crnica y hemorragia
gastrointestinal superior aguda ( FIRME grado A ) ( SIGN 2008 Sept: 105 PDF ), resumen se puede encontrar
en BMJ INFORMACIN 2008 Oct 10; 337: a1832
Asociacin Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepticas / Colegio Americano de
Gastroenterologa (/ ACG AASLD) recomendaciones para los pacientes con cirrosis y episodio agudo de la
hemorragia
iniciar la profilaxis con antibiticos a corto plazo (mximo 7 das) en cualquier paciente con cirrosis y
hemorragia gastrointestinal ( AASLD / ACG Clase I, Nivel A )
antibitico recomendado es ( AASLD / ACG Clase I, Nivel A )
norfloxacina 400 mg por va oral dos veces al da
ciprofloxacina IV si no es posible la va oral
ceftriaxona / da IV puede ser preferible 1 g para los pacientes con cirrosis avanzada, especialmente si
alta prevalencia de grmenes resistentes a las quinolonas ( AASLD / ACG Clase I, Nivel B )
Referencia - gua de prctica AASLD / ACG en la prevencin y gestin de las varices gastroesofgico y la
hemorragia varicosa en la cirrosis ( Hepatologa 2007 Sep; 46 (3): 922 PDF ), la correccin se pueden

encontrar en Hepatologa 2007 Dec; 46 (6): 2052, comentario se pueden encontrar en Hepatologa 2008
Apr; 47 (4): 1428 , Hepatologa 2008 Jul; 48 (1): 343
Asociacin Europea para el Estudio del Hgado (EASL) recomendacin sobre la peritonitis bacteriana
espontnea (PBE) de profilaxis en pacientes con hemorragia gastrointestinal ( Recomendacin fuerte EASL,
pruebas de alta calidad )
en pacientes con enfermedad heptica grave ( 2 de la ascitis, la malnutricin grave, encefalopata, o
bilirrubina> 3 mg / dl [51.3 mcmol / L]), ceftriaxona es un antibitico profilctico de eleccin
en pacientes con enfermedad heptica menos grave, oral norfloxacina o quinolona oral alternativo, se
puede dar
Referencia - gua clnica EASL sobre la gestin de la ascitis, peritonitis bacteriana espontnea, y el
sndrome hepatorrenal en la cirrosis ( J Hepatol 2010 Sep; 53 (3): 397 -texto completo )
La ascitis recomendaciones del Club Internacional para la PAS profilaxis en pacientes con cirrosis y hemorragia
digestiva alta
norfloxacino 400 mg por va oral cada 12 horas durante 7 das ( IAC Fuerza AE-I )
regmenes alternativos incluyen combinaciones de antibiticos sistmicos (por ejemplo, ciprofloxacina,
ofloxacina, amoxicilina-clavulnico ) ( IAC Fuerza A-II )
excluir PAS y otras infecciones antes de iniciar la profilaxis ( IAC Fuerza A-III )
Referencia - directriz Internacional ascitis Club el diagnstico, el tratamiento y la profilaxis de la PAS ( J
Hepatol 2000 Ene; 32 (1): 142 -texto completo )
la profilaxis con antibiticos pueden reducir la mortalidad y la infeccin bacteriana en pacientes con
cirrosis y hemorragia gastrointestinal, pero la evidencia no sugiere rgimen preferido ( nivel 2 [de
nivel medio] pruebas )
basado en la revisin Cochrane de ensayos con limitaciones metodolgicas
revisin sistemtica de 17 ensayos aleatorios que evalen la profilaxis antibitica en 1.891 pacientes
hospitalizados con cirrosis y hemorragia digestiva
limitaciones metodolgicas
ningn ensayo descrito cegamiento adecuado
a slo 1 ensayo inform por intencin de tratar el anlisis
slo 5 ensayos tuvieron una ocultacin adecuada de la asignacin
la profilaxis con antibiticos en comparacin con placebo o ningn tratamiento en 12 ensayos con 1.241
pacientes
regmenes incluidos
quinolonas por va oral durante 3-7 das (ciprofloxacina, norfloxacina , ofloxacina)
cefalosporinas
imipenem-cilastatina 500 mg por va IV durante 20 minutos antes y despus de la escleroterapia
terapia de combinacin
antibiticos asociada con una reduccin
todas las causas de mortalidad en el anlisis de todos los ensayos
el riesgo relativo (RR) 0,79 (IC del 95% desde 0,63 hasta 0,98)
NNT 12-228 asumiendo la mortalidad en el 22% de los controles
infeccin bacteriana demostrada en el anlisis de todos los ensayos
12:36 RR (IC del 95% doce y veintisiete-doce y cuarenta y nueve)
NNT 4-6 suponiendo infeccin bacteriana en 36% de los controles
la mortalidad por infeccin bacteriana (RR 0,43, IC del 95%: 0,19-0,97) en el anlisis de los 6
ensayos con 761 pacientes
resangrado (RR 0,53, IC del 95% 0,38 a 0,74) en el anlisis de los 3 ensayos con 280 pacientes
das de hospitalizacin (diferencia de medias -1,91, IC del 95%: -3,8 a -0,02) en el anlisis de 5
ensayos con 505 pacientes
no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad o la infeccin bacteriana demostrada en 5
comparaciones de cabeza a la cabeza de
norfloxacina 800 mg / da por va oral durante 7 das ms ceftriaxona 2 g / da IV durante los primeros 3
das frente a la norfloxacina 800 mg / da por va oral durante 7 das
norfloxacina 800 mg / da vs. ofloxacina 400 mg / da por va oral durante 5 das
norfloxacina 800 mg / da por va oral vs. ceftriaxona 1 g / da IV durante 7 das
Una dosis nica de 1 g de ceftriaxona IV frente a 2 g por va intravenosa antes de derivacin
portosistmica intraheptica
norfloxacina 800 mg / da vs. ampicilina y sulbactam 3 g / da durante 7 das
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2010 8 Sep; (9): CD002907 , comentario sobre la versin
anterior se puede encontrar en el ACP J club 2002 Nov-Dic; 137 (3): 94

El texto completo EBSCOhost

revisin sistemtica de 12 ensayos controlados con placebo (incluidos en la revisin Cochrane, los mismos
autores como revisin Cochrane) se puede encontrar en Aliment Pharmacol Ther 2011 Sep; 34 (5): 509

Texto completo EBSCOhost


mismos resultados presentados en la revisin sistemtica publicada por mismos autores que incluy 5 ensayos
adicionales en pacientes cirrticos con condiciones distintas de la hemorragia gastrointestinal ( Scand J
Gastroenterol 2003 Feb; 38 (2): 193

EBSCOhost a texto completo )

ceftriaxona podra ser ms eficaz que la norfloxacina para la prevencin de las infecciones
bacterianas en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal ( nivel 2 [de nivel medio]
pruebas )
basado en ensayo aleatorio sin un anlisis por intencin de tratar y con significacin estadstica marginal
124 pacientes con cirrosis avanzada y hemorragia gastrointestinal asignados al azar a la norfloxacina 400 mg
por va oral dos veces al da frente a ceftriaxona 1 g / da iv durante 7 das
Se analizaron 111 pacientes (90%)
infeccin probada definida como hemocultivo positivo, polimorfonucleares lquido asctico recuento 250 /
mm 3 , cultivo positivo de orina adems leucocitosis urinaria, u otras infecciones
una posible infeccin definida como fiebre> 6 horas, leucocitosis> 15.000 / mm 3 o recuento de neutrfilos
inmaduros> 500 / mm 3 con cultivos negativos
la comparacin de la norfloxacina vs. ceftriaxona
infeccin probada en 26% frente a 11% (p = 0,07)
infeccin comprobada o posible en el 33% frente al 11% (p = 0,01; NND 4 de norfloxacina)
bacteriemia espontnea o peritonitis bacteriana espontnea desarrollaron en 12% frente a 2% (p = 0,06)
6 de 7 bacilos gramnegativos aislados en el grupo de norfloxacina fueron resistentes a las quinolonas
sin acontecimientos adversos relacionados con la medicacin, ya sea observaron
Referencia - Gastroenterologa 2006 Oct; 131 (4): 1049
ver La norfloxacina por la FDA recuadro de advertencia sobre el riesgo de tendinitis con fluoroquinolonas
sistmicos
DynaMed comentario - estadsticas (valores p) en texto completo diferan de lo abstracto
La profilaxis antibitica en pacientes con cirrosis y ascitis y sin hemorragia gastrointestinal:
Asociacin Europea para el Estudio de las recomendaciones (EASL) del hgado para la peritonitis
bacteriana espontnea (PBE) de profilaxis en pacientes sin hemorragia gastrointestinal
en pacientes con enfermedad heptica grave y asctico nivel de protenas en el lquido <15 g / L, considere la
profilaxis a largo plazo con norfloxacina ( EASL Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad );
enfermedad heptica grave se define en el ensayo de apoyo como puntuacin de Child-Pugh 9 puntos con
el nivel de bilirrubina srica 3 mg / dl (51,3 mcmol / L) o alteracin de la funcin renal (creatinina srica
1,2 mg / dl [106.1 mcmol / L] , el nivel de nitrgeno de urea en sangre 25 mg / dl [8,9 mmol / L], o la
concentracin srica de sodio 130 mEq / L [130 mmol / l [)
en pacientes con enfermedad heptica moderada y el nivel de protenas en el lquido asctico <no est
claramente establecida de 15 g / L, la eficacia de las quinolonas para la prevencin de la PAS o la mejora de la
supervivencia
Referencia - gua clnica EASL sobre la gestin de la ascitis, peritonitis bacteriana espontnea, y el sndrome
hepatorrenal en la cirrosis ( J Hepatol 2010 Sep; 53 (3): 397 -texto completo )
La ascitis recomendaciones del Club Internacional para la profilaxis en pacientes con cirrosis no
sangrantes y ascitis y sin antecedentes de peritonitis bacteriana espontnea
ninguna profilaxis necesaria si la protena del lquido asctico alta (> 10 g / L) ( IAC Fuerza E-III )
no hay consenso sobre la necesidad de profilaxis si la protena del lquido asctico baja (<10 g / L) ( IAC
Fuerza IV )
Referencia - directriz Internacional ascitis Club el diagnstico, el tratamiento y la profilaxis de la peritonitis
bacteriana espontnea ( J Hepatol 2000 Ene; 32 (1): 142 -texto completo )
la profilaxis con antibiticos pueden reducir la mortalidad y la incidencia de la peritonitis bacteriana
espontnea en pacientes con cirrosis y ascitis y sin hemorragia gastrointestinal ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas )
basado en 2 revisiones sistemticas de ensayos con limitaciones metodolgicas
revisin Cochrane de 9 ensayos aleatorios que evaluaban la profilaxis con antibiticos en adultos con cirrosis y
ascitis, pero sin sangrado gastrointestinal (GI)
la mayora de los ensayos tenan mala informe de la metodologa
anlisis de probabilidad de los resultados de la asignacin al azar sugiere que la verdadera
aleatorizacin poco probable
resultados de los ensayos sugieren sesgo sistemtico en el diseo o publicacin
regmenes de antibiticos incluidos
norfloxacino por va oral 400 mg / da
trimetoprim / sulfametoxazol 160/800 mg por va oral 5 das / semana
rufloxacina 400 mg por va oral 3 veces durante la primera semana despus semanalmente

ciprofloxacina 750 mg por va oral una vez por semana


ciprofloxacina 500 mg / da
la comparacin de la profilaxis con antibiticos en comparacin con placebo o ningn tratamiento
la mortalidad del 14,6% frente a 23,7% en el anlisis de los 7 ensayos con 538 pacientes (p =
0,0065, NNT 11), pero ningn ensayo individual tenan resultados estadsticamente significativos
peritonitis bacteriana espontnea (PBE) en 4.1% frente a 21,5% en el anlisis de los 7 ensayos con
538 pacientes (p <0,0001; NNT 6)
cualquier infeccin en el 16,5% frente al 43,6% en el anlisis de los 3 ensayos con 191 pacientes (p
<0,0001; NNT 4)
los eventos adversos en 2.6% frente a 0,37% en el anlisis de los 7 ensayos con 538 pacientes (no
significativo)
autores concluyen Cochrane en contra de recomendar la profilaxis con antibiticos debido a la limitada
validez y la preocupacin por el desarrollo de resistencia a los antibiticos
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 Abr 15; (2): CD004791
revisin sistemtica de los 8 ensayos aleatorios que evaluaban la profilaxis con antibiticos orales para la PAS
en pacientes cirrticos 647 de alto riesgo con o sin historia previa de la PAS
pacientes con PAS anterior excluidos en 4 ensayos
antibiticos incluidos
norfloxacina utiliza en 5 ensayos
ciprofloxacino en 2 ensayos
trimetoprima ms sulfametoxazol en 1 ensayo
limitaciones metodolgicas incluyeron
falta de ocultacin de la asignacin
la falta de cegamiento
falta de anlisis por intencin de tratar
significa protenas en el lquido asctico <1,5 g / dl
PAS diagnosticada por recuento absoluto de neutrfilos en el lquido asctico 250 / mm

la comparacin de antibiticos profilcticos versus el control en el metanlisis


mortalidad por cualquier causa un 16% frente a 25% (p <0,05; NNT 12) en 8 ensayos con
seguimiento de 4-60 semanas
3-meses mortalidad 6,2% vs. 22,3% (p = 0,005, NNT 7) en 3 ensayos
Mortalidad a 1 ao del 19,9% frente al 28,5% (p = 0,08) en 4 intentos, con 60 semanas de
seguimiento
PAS general en el 12,6% frente al 25,4% (p <0,0001; NNT 8) en 8 ensayos
cualquier infeccin en 6.2% frente a 22,2% (p <0,0001; NNT 7) en 8 ensayos
primer episodio de SPB en el 17% frente al 24% (p = 0,09) en los 4 ensayos
Referencia - Am J Gastroenterol 2009 Apr; 104 (4): 993
beneficios admiten en 2 ensayos de la ms alta calidad en la revisin Cochrane
norfloxacina puede disminuir el riesgo de la PAS y la mortalidad en pacientes con cirrosis y
bajos niveles de protena lquido asctico ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio sin un anlisis por intencin de tratar
74 pacientes de 18-80 aos (edad media 62 aos) con cirrosis, bajos niveles de protena asctico
(<15 g / L), y la insuficiencia heptica avanzada o con problemas de la funcin renal fueron
asignados al azar a la norfloxacina 400 mg / da frente a placebo durante un mximo de 1 ao
6 pacientes excluidos del anlisis, 68 pacientes evaluados
la comparacin de la norfloxacina vs. placebo
la mortalidad a los 3 meses 5,7% frente al 30,3% (p = 0,02; NNT 4)
mortalidad a 1 ao 28,6% vs. 39,4% (no significativo)
SBP ocurri en 5,7% vs. 30,3% (p = 0.02, NNT 4)
Referencia - Gastroenterologa 2007 Sep; 133 (3): 818 , editorial se pueden encontrar en
Gastroenterologa 2007 Sep; 133 (3): 1029 , el comentario se puede encontrar en Gastroenterologa
2008 Feb; 134 (2): 643
ciprofloxacina puede reducir el riesgo de la PAS y la mortalidad en pacientes con cirrosis y
bajos niveles de protena lquido asctico ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio y sin significacin estadstica para la PAS y sin un anlisis por intencin
de tratar para los resultados de supervivencia
100 pacientes de 18-80 aos con cirrosis, ascitis, y protenas totales del lquido asctico <1,5 g / dl
fueron asignados al azar a la ciprofloxacina 500 mg frente a placebo por va oral una vez al da
durante 12 meses
frmaco del estudio y el seguimiento continuado de la PAS (definida como recuento de clulas
polimorfonucleares asctico fluido> 250 / mm 3 )

frmaco del estudio retirarse de forma temporal (hasta 2 semanas) para


hemorragia gastrointestinal
encefalopata
otras complicaciones
5 pacientes en el grupo de ciprofloxacina y 4 pacientes del grupo de placebo perdieron durante el
seguimiento
la comparacin de ciprofloxacina frente a placebo
SBP en 4% vs. 14% (p = 0,07)
12-meses de supervivencia 86% vs. 66% (p = 0.04, NNT 5)
la libertad de las infecciones bacterianas en 80% frente a 55% (p = 0.05, NNT 4)
Referencia - J Hepatol 2008 Mayo; 48 (5): 774
antibiticos profilcticos pueden seleccionar para las infecciones con diferentes organismos
basado en la revisin retrospectiva de los 90 episodios de la PAS y 77 episodios de bacteriemia en 136
pacientes con cirrosis
38 pacientes (28%) recibieron profilaxis norfloxacino 400 mg / da durante 3 semanas
organismos infecciosos en pacientes en norfloxacina menos probabilidades de ser organismos entricos
gram-negativas y ms probabilidades de ser Staphylococcus especies
no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad
Referencia - Clin Infect Dis 1998 mayo; 26 (5): 1066 PDF
pentoxifilina:
pentoxifilina puede reducir las complicaciones, pero no puede disminuir la mortalidad en pacientes
con cirrosis avanzada ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorizado con ocultacin de la asignacin no se indica
335 pacientes con cirrosis ( Child-Pugh clase C) asignados al azar a la pentoxifilina 400 mg por va oral 3
veces al da frente a placebo durante 6 meses
complicaciones incluyen la infeccin bacteriana, insuficiencia renal, encefalopata heptica y hemorragia
digestiva
la comparacin de la pentoxifilina vs. placebo
complicaciones en 2 meses en el 21,4% vs. 36,6% (p = 0,006; NNT 7); reducciones significativas limitan
a
infeccin bacteriana en 11,1% vs. 20,2% (p = 0.03, NNT 11)
encefalopata heptica en 9% vs. 24,4% (p = 0,0003, NNT 7)
complicaciones a los 6 meses en el 33,2% vs. 50,3% (p = 0,002; NNT 6); reducciones significativas
limitan a
insuficiencia renal en 9,1% vs. 20,6% (p = 0.02, NNT 10)
encefalopata heptica en un 15,2% frente al 30,7% (p = 0,001; NNT 7)
2-meses mortalidad 16,5% vs. 18,2% (no significativo)
mortalidad a los 6 meses 30% frente a 31,5% (no significativo)
interrupcin debido a eventos adversos en 7 pacientes vs. 4 pacientes
probabilidad de supervivencia sin complicaciones fue mayor para la pentoxifilina a los 2 y 6 meses (p = 0,04)
Referencia - Gastroenterologa 2010 Mayo; 138 (5): 1755
Gestin de coagulopata:
gestin de coagulopata en la enfermedad heptica crnica
verificacin de coagulopata debe incluir una evaluacin clnica y de laboratorio antes de la administracin de
productos sanguneos
supervisar el recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPa), y los niveles de fibringeno
comprobar los niveles de actividad antitrombina y de dmero-D para descartar una coagulacin intravascular
diseminada (CID)
los suplementos de vitamina K
puede proporcionar una correccin parcial o temporal de coagulopata
puede ser til si se prolonga PT en el contexto de la insuficiencia subfulminante heptica, enfermedad
heptica colestsica, desnutricin o la terapia antibitica prolongada
vitamina K 5-10 mg / da durante 3 das puede ser prueba suficiente para determinar si la deficiencia de
vitamina K contribuye a coagulopata
dosis habitual 2,5-25 mg / da por va oral, o 2-10 mg / da por va subcutnea durante 3-5 das
vase tambin la vitamina K
plasma fresco congelado (FFP)
indica si
deficiencias multifactoriales asociadas con hemorragia grave

deficiencia de factor nico y la ausencia de concentrados fraccionados a prueba de virus, tales como
deficiencia de factor V
DIC with active bleeding
dosis habitual de 10-15 ml / kg IV cada 12 horas
FFP reemplazo adecuado puede conducir a la sobrecarga de volumen
contraindicado si hipervolemia
el intercambio de plasma (plasmafresis) puede ser alternativa a la FFP para los pacientes con riesgo de
sobrecarga de volumen y como puente para el trasplante de hgado
vase tambin la administracin de productos sanguneos
crioprecipitado
concentrado de factor VIII, fibringeno, factor de von Willebrand, fibronectina y factor XIII
indicado para pacientes con sangrado niveles de fibringeno <80-100 mg / dl, debido a la CID o
transfusin masiva de sangre
dosis 0,1 unidad / kg a aumentar el fibringeno plasmtico por 50 mg / dL
transfusin de plaquetas
indicado para la hemorragia persistente activo con recuento de plaquetas <50.000 / mm

ms til para procedimientos invasivos que requieren aumento a corto plazo en el recuento de plaquetas
la infusin de plaquetas aumenta el recuento de plaquetas durante varias horas solamente, transfusiones
repetidas induce aloinmunizacin
la dosis de 0,1 unidades / kg para aumentar el recuento de plaquetas en alrededor de 10.000 / mm

vase tambin la administracin de productos sanguneos


concentrado de complejo de protrombina
concentrado de vitamina K de coagulacin dependiente de los factores II, VII, IX, y X
puede aumentar el riesgo de trombosis si el cido tranexmico o cido aminocaproico concomitante
uso limitado por el alto costo y los riesgos de infeccin, la anafilaxia, y DIC
desmopresina (DDAVP)
puede reducir el tiempo de sangrado en pacientes con cirrosis, pero no demostrado que afectan a los
resultados clnicos
puede ser considerado para el sangrado refractario y prolongacin del tiempo de sangrado antes de
procedimientos invasivos
0,3 mcg / kg infusin durante 15-30 minutos tiene efecto transitorio sobre el tiempo de sangrado (unos
30-60 minutos)
vase tambin la desmopresina
el factor VII activado recombinante (rFVIIa)
se puede considerar si marcadamente prolongado PT y contraindicado para FFP
100 mcg / kg IV tiene efecto transitorio (vida media de alrededor de 2 horas) y el alto costo
vase tambin el factor VIIa (recombinante)
Referencia - Curr Treat Opciones Gastroenterol 2007 Dec; 10 (6): 464
eltrombopag (agonista del receptor de trombopoyetina)
eltrombopag puede reducir las transfusiones de plaquetas, sino aumentar la trombosis de la
vena porta en pacientes con enfermedad heptica crnica y trombocitopenia tener
procedimientos invasivos electivos ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio con terminacin anticipada
292 pacientes (edad media 53 aos) con enfermedad heptica crnica y trombocitopenia (recuento de
plaquetas <50.000 / mm 3 ) asignados al azar a eltrombopag 75 mg frente a placebo una vez al da
durante 14 das antes de la electiva procedimiento invasivo
procedimientos invasivos realizados dentro de los 5 das siguientes dosis del frmaco final y
pacientes seguidos durante 30 das adicionales
transfusin de plaquetas lleva a cabo el recuento de plaquetas cuando entre 50.000 / mm 3 y 80.000
/ mm 3 a discrecin del investigador o procedimiento mdico que realiza
la mayora de las causas ms comunes de enfermedad heptica crnica incluyen la hepatitis C en el 67%,
la hepatitis B en el 13%, y la enfermedad heptica alcohlica en el 7%
ensayo termin antes de tiempo despus de la trombosis de la vena porta en 6 pacientes con
eltrombopag frente a 1 paciente con placebo
la comparacin de eltrombopag frente a placebo
evitar la transfusin de plaquetas en el 72% frente al 19% (p <0,001; NNT 2)
los episodios de sangrado Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de grado 2 en el 17% frente a
23% (no significativo)
Referencia - ELEVAR ensayo ( N Engl J Med 2012 Ago 23; 367 (8): 716 )
La terapia eltrombopag puede aumentar el nmero de plaquetas en pacientes con
trombocitopenia debida a cirrosis relacionada con el VHC ( nivel 3 [carece directa] pruebas ), que

permite la iniciacin de la terapia antiviral


basado en ensayo aleatorio sin resultados clnicos
74 pacientes con cirrosis y plaquetas relacionada con el VHC recuentos 20,000-70,000 / mm 3 fueron
asignados al azar al eltrombopag 30 mg frente a 50 mg frente a 75 mg frente a placebo por va oral una
vez al da durante 4 semanas
entre 69 pacientes con datos disponibles, aumento en el recuento de plaquetas era dependiente de la
dosis
tasa de logro de los recuentos de plaquetas aument a 100.000 / mm 3 a 4 semanas
20 de 21 pacientes (95%) que recibieron 75 mg
15 de 19 pacientes (79%) que recibieron 50 mg
9 de 12 pacientes (75%) que recibieron 30 mg
0 de 17 pacientes tratados con placebo
Referencia - N Engl J Med 2007 Nov 29; 357 (22): 2227 , editorial se puede encontrar en N Engl J Med
2007 Nov 29; 357 (22): 2299 , comentario se puede encontrar en N Engl J Med 2008 06 de marzo; 358
(10): 1072
El manejo del dolor:
tratamiento del dolor en pacientes con cirrosis
basado en el artculo de revisin
ser consciente de los pacientes tambin pueden presentar prdida de la funcin renal
si los opioides no se pueden evitar, usar dosis ms baja posible con largos intervalos entre dosis
tramadol segn los informes ms seguro que los opioides sin grandes estudios
acetaminofn hasta 2 g al da puede ser seguro, pero no debe ser utilizado si el paciente contina utilizando el
alcohol
Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se deben evitar debido al riesgo de hemorragia y una
disminucin de la funcin renal
Referencia - Med Clin North Am 2009 Jul; 93 (4): 901
uso de opioides en pacientes con cirrosis ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
oxicodona no puede ser metabolizado a la oximorfona, lo que resulta en la acumulacin de oxicodona y
noroxicodona
morfina y oximorfona requieren glucuronidacin heptica y pueden haber aumento de la biodisponibilidad
fentanilo y la metadona no se ven afectados por la insuficiencia heptica
Referencia - Mayo Clin Proc 2009 Jul; 84 (7): 613 -texto completo
Otros medicamentos:
el cardo mariano (silimarina) puede no mejorar los resultados en pacientes con enfermedad heptica
( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin Cochrane de ensayos con limitaciones metodolgicas
revisin sistemtica de 13 ensayos aleatorios que evaluaran el cardo de leche en 915 pacientes con alcohlica
y / o hepatitis o enfermedades del hgado virus de la hepatitis C (aguda y crnica)
la mayora de los ensayos no tuvieron mtodo adecuado de asignacin al azar o de ocultacin de la asignacin
sin efectos significativos sobre la mortalidad, las complicaciones de la enfermedad heptica, la histologa
heptica, o eventos adversos
cardo de leche asociada con la mortalidad relacionada con el hgado reducida en general, pero no
estadsticamente significativo en el anlisis limitado a ensayos de alta calidad
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2007 Oct 17; (4): CD003620
silimarina no puede mejorar los niveles de alanina aminotransferasa en suero en pacientes con
hepatitis C crnica que no responde a la terapia con interfern ( nivel 3 [carecen directa] pruebas )
basado en los resultados no clnicos de ensayo aleatorio
154 pacientes (edad media 54 aos) con los niveles de la hepatitis C crnica y alanina aminotransferasa (ALT)
65 unidades / L fueron asignados al azar a la silimarina (420 mg frente a 700 mg) frente a placebo por va
oral 3 veces al da durante 24 semanas
91,5% genotipo 1; 8,5% genotipo 2, 3, o 4
todos los pacientes que no responden a la terapia con interfern al inicio del estudio
resultado primario fue el nivel de ALT srica 45 unidades / L o <65 unidades / L y 50% de disminucin
respecto al valor basal a las 24 semanas
no hubo diferencias significativas entre los grupos en
las tasas de resultado primarias, que se define como cualquiera
nivel de ALT srica 45 unidades / L
nivel de ALT srica <65 unidades / L y 50% de disminucin respecto al valor basal
significa disminucin de los niveles sricos de ALT
los niveles de ARN del VHC

medidas de calidad de vida


Referencia - juicio Synch ( la revista JAMA 2012 Jul 18; 308 (3): 274 )
colchicina parece ineficaz para la fibrosis o cirrosis heptica y puede aumentar el riesgo de efectos
adversos graves y no graves ( nivel 2 [de nivel medio] en la evidencia )
basado en la revisin Cochrane de ensayos de calidad en su mayora moderados
revisin sistemtica de 15 ensayos que compararon la colchicina oral con placebo o ningn tratamiento en
1.714 pacientes con hepatitis alcohlica o fibrosis heptica o cirrosis alcohlica , viral o criptognica origen
colchicina 1 mg / da 5-6 das / semana utilizado en la mayora de los ensayos, duracin media del tratamiento
de 18 meses (rango 1-55 meses)
colchicina asociada con ningn efecto significativo en
la mortalidad en los anlisis de 15 ensayos con 1.714 pacientes y 6 ensayos con 928 pacientes con
hepatitis alcohlica
la mortalidad relacionada con el hgado en los anlisis de 11 ensayos con 1.237 pacientes y 4 ensayos
con 725 pacientes con hepatitis alcohlica
complicaciones (sangrado por varices, encefalopata heptica, ascitis, sndrome hepatorrenal) en los
anlisis de 7 ensayos con 442 pacientes y 3 ensayos con 193 pacientes con enfermedad heptica
alcohlica
el consumo de alcohol en los anlisis de 8 ensayos con 441 pacientes y 3 ensayos con 129 pacientes con
enfermedad heptica alcohlica
colchicina asoci significativamente con
eventos adversos graves (leucopenia grave) en el anlisis de 11 ensayos con 863 pacientes (cociente de
riesgos [IC del 95%: 1,08 a 65,22] 8,38)
no graves efectos secundarios (diarrea, principalmente transitoria) en el anlisis de 11 ensayos con 863
pacientes (cociente de riesgos [IC del 95%: 2,16 a 8,77] 4,35)
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2005 Abr 18; (2): CD002148 (revisin actualizada
INFORMACIN 2008 Oct 17)
antioxidantes no reducen la mortalidad en pacientes con enfermedad heptica ( evidencia de nivel 1
[probable fiable] )
basado en la revisin Cochrane
revisin sistemtica de 20 ensayos aleatorios que evaluaron los antioxidantes dan ya sea individualmente o en
combinacin (con o sin otros minerales u otras intervenciones) en 1.225 pacientes con enfermedad heptica
beta caroteno 6-40 mg en 3 ensayos
vitamina A 5.000-10.000 mcg en 2 ensayos
vitamina C 120-3,000 mg en 9 ensayos
vitamina E E 30-1,000 unidades en 15 ensayos
100-400 mcg de selenio en 8 ensayos
enfermedades del hgado incluyen
enfermedad heptica alcohlica en 7 ensayos
crnica de la hepatitis C en 9 ensayos
crnica de la hepatitis B en 2 ensayos
La cirrosis biliar primaria en 1 ensayo
cirrosis heptica en 1 ensayo
suplementos antioxidantes no tuvieron un efecto significativo sobre
la mortalidad por todas las causas
la mortalidad relacionada con el hgado
la morbilidad relacionada con el hgado
sin diferencias significativas al estratificar por el tipo de enfermedad heptica
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2011 MAR 16; (3): CD007749 , tambin publicado en Aliment
Pharmacol Ther 2010 Aug; 32 (3): 356

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enoxaparina puede disminuir el riesgo de trombosis de la vena porta en pacientes con cirrosis
avanzada ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio y sin control con placebo
70 pacientes con cirrosis avanzada asignados al azar a enoxaparina 4.000 unidades / da por va subcutnea
versus ningn tratamiento durante 48 semanas
al inicio del estudio todos los pacientes tenan patentes venas portal y no carcinoma hepatocelular
la comparacin de enoxaparina versus ningn tratamiento
La trombosis de la vena porta a las 48 semanas en 0% vs. 16,6% (p = 0,025; NNT 6)
descompensacin heptica a las 48 semanas en el 11,7% frente al 59,4% (p <0,0001; NNT 2)
muerte en 24% frente a 36% (no significativo) pero el tiempo de este resultado claro
Referencia - Gastroenterologa 2012 Nov; 143 (5): 1253 -texto completo
uso de bloqueadores beta no selectivos asociados con la disminucin de la mortalidad en pacientes

con enfermedad heptica crnica en fase terminal y la ascitis en espera de trasplante heptico ( nivel
2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
322 pacientes con enfermedad heptica crnica en fase terminal y la ascitis que esperan un trasplante de
hgado fueron evaluados
49% utiliza los bloqueadores beta no selectivos
25% de mortalidad durante un seguimiento medio de 72 das
uso de bloqueadores beta no selectivos asociados con la disminucin de la mortalidad en comparacin con
ningn uso (razn de riesgo ajustada para la muerte: 0,55; IC del 95%: 0,32 a 0,95)
hallazgos consistentes en el anlisis de subgrupos de los 117 pacientes con ascitis refractaria
Referencia - Gut 2015 Jul; 64 (7): 1111
La ciruga y procedimientos:
El trasplante de hgado:
Asociacin Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepticas (AASLD) directrices de evaluacin para el
trasplante de hgado en adultos
Consideraciones generales (Indicaciones y contraindicaciones) para trasplante de hgado
indicaciones para la evaluacin para trasplante de hgado incluyen
insuficiencia heptica aguda ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
cirrosis con complicaciones tales como ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
ascitis
la prdida de sangre gastrointestinal crnica debida a portal gastropata hipertensiva
encefalopata
cncer de hgado
hemorragia varicosa refractaria
La disfuncin hepatocelular con Modelo de inicio de tratamiento del hgado (MELD) puntuacin
15
complicaciones sistmicas de la enfermedad heptica crnica
SHP
hipertensin portopulmonar
contraindicaciones para el trasplante de hgado incluyen
MELD <15, pero un recurso de excepcin puntos MELD se deben hacer a la Junta de Revisin
Regional de los candidatos a trasplante de hgado cuya puntuacin MELD no vuelve a reflejar
adecuadamente la gravedad de la enfermedad del hgado ( AASLD Recomendacin fuerte, Calidad de
evidencia moderada )
cardaca grave o enfermedad pulmonar
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero trasplante de hgado se pueden realizar en los
pacientes con infeccin por VIH que tienen la funcin inmunolgica adecuada y la expectativa para el
virus indetectable en el momento de trasplante de hgado ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia
de alta calidad )
alcohol continua o abuso de sustancias ilcitas
cncer activo, pero trasplante de hgado se pueden realizar en pacientes con enfermedad maligna
extraheptica antes de que haya recibido un tratamiento definitivo y tiene la supervivencia libre de
tumor suficientes que permitan presumir la curacin ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de
moderada calidad )
sepsis no controlada
anomala anatmica que se opone a trasplante de hgado
insuficiencia heptica fulminante con sostenida presin intracraneal> 50 mm Hg o presin de
perfusin cerebral <40 mm Hg
incumplimiento persistente con el tratamiento
la falta de un sistema adecuado de apoyo social
la clase 3 la obesidad (IMC> 40 kg / m 2 ) es una contraindicacin relativa para el trasplante de hgado (
AASLD recomendacin dbil, Calidad de evidencia moderada )
la edad avanzada (> 70 aos) no es una contraindicacin para el trasplante de hgado ( AASLD
recomendacin dbil, evidencia de moderada calidad )
Evaluacin rpida o acelerada para trasplante de hgado sugiere para potenciales candidatos a trasplante
de hgado si
empeoramiento de la disfuncin renal o heptica rpida descompensacin ( AASLD recomendacin
dbil, Calidad de evidencia moderada )
SHP grave ( AASLD Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada )
indicaciones especficas de la enfermedad para la evaluacin para el trasplante de hgado y consideraciones

relacionadas incluyen
enfermedad heptica alcohlica
la derivacin precoz de los pacientes con enfermedad heptica alcohlica para la iniciacin de la
evaluacin para el trasplante de hgado facilita la evaluacin psicosocial y el establecimiento de
objetivos de tratamiento de adicciones ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
monitoreo continuo es una parte importante del plan de tratamiento integral dada la naturaleza
crnica de la dependencia del alcohol ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de moderada
calidad )
alfa-1-antitripsina deficiencia
trasplante heptico est indicado para cirrosis descompensada debido a la alfa-1-antitripsina
deficiencia ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
pacientes con alfa-1-antitripsina deficiencia siendo evaluados para trasplante de hgado debe
realizarse una revisin con pruebas de funcin pulmonar y el pecho de imgenes para excluir
enfermedad pulmonar ( recomendacin AASLD fuerte, evidencia de alta calidad )
hepatitis autoinmune
trasplante de hgado se debe considerar en pacientes con hepatitis autoinmune descompensada que
no responden o no son candidatos apropiados para las terapias mdicas ( AASLD Recomendacin
fuerte, evidencia de alta calidad )
trasplante heptico est indicado en la hepatitis autoinmune presenta insuficiencia heptica aguda
como si es poco probable la recuperacin ( AASLD Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia
moderada )
virus de la hepatitis B (VHB)
pacientes con enfermedad heptica por VHB deben recibir terapia antiviral para suprimir la
replicacin del VHB pre-trasplante y vigilancia continua para el carcinoma hepatocelular ( AASLD
Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
virus de la hepatitis C (VHC)
los candidatos a trasplante de hgado con hepatitis C tienen las mismas indicaciones de trasplante
como para otras etiologas de la cirrosis ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
La terapia antiviral antes del trasplante de hgado se debe considerar para reducir el riesgo de la
hepatitis C recurrente despus del trasplante de hgado ( AASLD Recomendacin fuerte, Calidad de
evidencia moderada )
carcinoma hepatocelular
trasplante de hgado es una terapia eficaz para el carcinoma hepatocelular dentro de criterios de
Miln (1 lesin 5 cm, o 3 lesiones cada 3 cm sin diseminacin metastsica) ( AASLD
Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
trasplante de hgado puede ser una opcin para el carcinoma hepatocelular en exceso del criterio de
Miln, en combinacin con el tumor de abajo-puesta en escena de criterios de Miln ( AASLD
recomendacin dbil, evidencia de baja calidad )
hemocromatosis hereditaria
trasplante heptico est indicado para cirrosis descompensada debido a la hemocromatosis ( AASLD
Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
La terapia de reduccin de hierro debe realizarse antes del trasplante de hgado en los candidatos
con hemocromatosis ( AASLD Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada )
esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)
trasplante de hgado es un tratamiento eficaz para la enfermedad heptica descompensada debido a
la esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) o cirrosis criptognica ( AASLD Recomendacin fuerte,
evidencia de alta calidad )
cirrosis biliar primaria
indicaciones para el trasplante de hgado para los pacientes con cirrosis biliar primaria
enfermedad heptica descompensada ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad
)
prurito grave refractaria al tratamiento mdico ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de
moderada calidad )
enfermedad de Wilson
trasplante de hgado urgente est indicada para la insuficiencia heptica aguda wilsoniana ( AASLD
Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
trasplante heptico est indicado en la cirrosis descompensada debido a la enfermedad de Wilson
que no responde al tratamiento mdico ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
trasplante de hgado no se recomienda como terapia para la enfermedad de Wilson neuropsicolgica,
porque trasplante de hgado no mejora de forma fiable los resultados neurolgicos ( AASLD
Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad )

evaluacin y gestin de los candidatos a trasplante de hgado


tratar etiologas y componentes de descompensacin heptica (como ascitis, encefalopata heptica, o
hemorragia varicosa) en pacientes candidatos a trasplante heptico potencialmente tratables ( AASLD
Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad )
potenciales candidatos a trasplante heptico con empeoramiento de la disfuncin renal u otra evidencia
de descompensacin heptica rpida debe tener una pronta evaluacin para el trasplante de hgado (
AASLD recomendacin dbil, Calidad de evidencia moderada )
el consumo de tabaco debera estar prohibida en los candidatos a trasplante de hgado ( AASLD
Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
evaluacin nutricional debe realizarse en todos los candidatos a trasplante de hgado ( AASLD
Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
recomendaciones relacionadas con la evaluacin psicosocial
los pacientes deben ser evaluados para conocer y expectativas razonables para la adhesin a las
directrices mdicas y la estabilidad de la salud mental segn lo determinado por la evaluacin
psicosocial ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
los pacientes mantenidos con metadona no se debe negar el trasplante basado en la metadona usar
solos, y las expectativas de reduccin de la metadona o la suspensin no debe ser la necesidad de
trasplante lista ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad )
los pacientes deben tener apoyo social / cuidador adecuado para proporcionar la asistencia necesaria
tanto, mientras que la lista de espera y hasta que funcione de forma independiente en el
postoperatorio ( recomendacin fuerte AASLD, Evidencia moderada calidad )
recomendaciones relacionadas con la prevencin de las enfermedades infecciosas
los candidatos a trasplante de hgado deben ser examinados para las infecciones bacterianas, virales,
micticas y antes del trasplante ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
tratamiento para la tuberculosis latente debe iniciarse antes de un trasplante de hgado ( AASLD
Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada )
la vacunacin debe fomentarse contra el neumococo, influenza, difteria, tos ferina y ttanos ( AASLD
Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad )
vacunas vivas (paperas, el sarampin, la rubola y la varicela) deben administrarse temprano en el
proceso de evaluacin, si est indicado ( AASLD Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia
moderada )
recomendaciones para la deteccin de posibles comorbilidades
evaluacin cardaca debe incluir la evaluacin de los factores de riesgo cardaco con la
ecocardiografa de estrs como una prueba de deteccin inicial con el cateterismo cardaco, como se
indica clnicamente ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de moderada calidad )
revascularizacin cardaca se debe considerar en pacientes candidatos a trasplante de hgado con
signi fi estenosis de la arteria coronaria no puede antes del trasplante ( AASLD recomendacin dbil,
evidencia de baja calidad )
los candidatos a trasplante heptico deben tener la edad y la deteccin del cncer de factor de
riesgo apropiada (como la colonoscopia, mamografa y frotis de Papanicolaou) ( recomendacin
AASLD fuerte, evidencia de alta calidad )
densitometra sea se debe obtener como parte de la evaluacin y el tratamiento de la osteoporosis
iniciada antes del trasplante trasplante de hgado ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta
calidad )
recomendaciones para los pacientes con comorbilidades mdicas
obesidad
los pacientes obesos ( clase 1 OMS) requerir el asesoramiento diettico antes de un trasplante
de hgado ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
la clase 3 la obesidad (IMC 40 kg / m 2 ) es contraindicacin relativa al trasplante de hgado (
AASLD recomendacin dbil, evidencia de moderada calidad )
enfermedad renal
disfuncin renal requiere una evaluacin vigorosa antes de un trasplante de hgado para
determinar la etiologa y el pronstico ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad
)
El trasplante de hgado y rin est indicado para el transplante de hgado si ( AASLD
Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia moderada )
insuficiencia renal re fl eja la enfermedad renal crnica con tasa de filtracin glomerular
<30 ml / minuto
La lesin renal aguda con dilisis> 8 semanas
extensa glomeruloesclerosis est presente
hipertensin portopulmonar (POPH)

POPH debe ser excluido en los candidatos a trasplante de hgado por ecocardiografa de rutina,
el cateterismo cardaco del corazn derecho se indica si la presin sistlica del ventrculo
derecho 45 mm Hg ( AASLD Recomendacin fuerte, pruebas de calidad moderada )
los posibles receptores de trasplante heptico con POPH deben ser evaluados por un especialista
pulmonar o cardaca para el tratamiento vasodilatador ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia
de alta calidad )
si POPH responde al tratamiento mdico con la presin arterial pulmonar media 35 mm Hg,
trasplante de hgado puede ser ofrecido ( AASLD Recomendacin fuerte, Calidad de evidencia
moderada )
SHP
SHP es relativamente comn en pacientes evaluados para trasplante de hgado y debe ser
examinado para por oximetra de pulso ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de alta
calidad )
SHP severa se asocia con una mayor mortalidad y los pacientes afectados debera haber
acelerado evaluacin para el trasplante de hgado ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de
moderada calidad )
Referencia - Gua de buenas prcticas en la evaluacin de la AASLD para el trasplante de hgado en adultos (
Hepatology 2014 Mar; 59 (3): 1144 PDF )
Escala MELD (MELD) puntuacin puede ser utilizado para priorizar el trasplante de hgado
MELD utiliza INR, bilirrubina, creatinina, y la historia de la dilisis para estimar la gravedad de la enfermedad
relativa y la probabilidad de supervivencia despus de la ciruga general
modificaciones incluyen MELDNa (incluyendo el valor de sodio en suero) y Peditrica en etapa terminal La
enfermedad del higado (PELD) para los pacientes <12 aos
para calculadoras MELD
ver calculadoras para DynaMed
Puntuacin MELD para la enfermedad heptica en fase terminal ( unidades SI )
Puntuacin MELDNa para la enfermedad heptica terminal ( unidades SI )
PELD puntuacin para la enfermedad heptica en fase terminal
ver Obtencin de rganos y Trasplantes de red (OPTN) para
Calculadora MELD (para pacientes mayores de 12 aos de edad)
PELD Calculadora (para los pacientes <12 aos)
factores recomendadas de exclusin de la lista de trasplante heptico en pacientes con enfermedad
heptica relacionada con el alcohol del Grupo de Trabajo Reino Unido trasplante de hgado Unidades '
hepatitis alcohlica - sndrome clnico (ictericia, coagulopata) en lugar del diagnstico histolgico
episodios repetitivos (> 2) de la falta de adherencia a la atencin mdica
volver a beber despus de una evaluacin completa y asesoramiento profesional (incluye la eliminacin
permanente de la lista de transferencia en caso de ser potable, mientras que en la lista)
el uso indebido de drogas ilcitas actual o consecutiva (excepto el consumo de cannabis de vez en cuando)
Referencia - Lancet 2006 Jun 24; 367 (9528): 2045

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inventario inmediato para la enfermedad en etapa terminal que antes del trasplante de hgado no se
asocia con una mejor supervivencia ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorizado con ocultacin de la asignacin no se indica
120 pacientes de edades comprendidas entre 18-65 aos con Child-Pugh etapa B cirrosis alcohlica se
asignaron al azar a cotizacin inmediata para el trasplante de hgado en comparacin con la atencin estndar
trasplante de retraso hasta la progresin a la etapa C (en etapa terminal) Enfermedad
los pacientes que recibieron trasplantes de hgado tenan mayor mortalidad por tumores extrahepticos que
los pacientes que recibieron atencin estndar
comparar el inventario inmediato frente a la atencin estndar
trasplante en el 68% frente a 25%
5 aos de supervivencia de 58% frente a 69% (no significativo)
5 aos de estado libre de cncer entre los supervivientes fue del 63% frente a 94% (p <0,001; NND 3)
Referencia - Ann Intern Med 2009 Feb 3; 150 (3): 153

EBSCOhost a texto completo en PDF , la

correccin se puede encontrar en Ann Intern Med 2009 Mar 17; 150 (6): 432, editorial se encuentra en Ann
Intern Med 2009 Feb 3 ; 150 (3): 216

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complicaciones postoperatorias en los pacientes que recibieron trasplante heptico de donante fallecido
basado en la revisin sistemtica de estudios observacionales
revisin sistemtica de 74 estudios observacionales que evaluaron las complicaciones postoperatorias en
pacientes que han fallecido 29,227 trasplante heptico de donante
complicaciones postoperatorias incluyen biliar, vascular, renal, pulmonar, y las complicaciones infecciosas
estudios centrados en complicaciones en los nios, los trasplantes hepticos donantes, complicaciones
multiviscerales vivo, y fueron excluidos retrasplante

todos los anlisis limitado por una heterogeneidad significativa, excepto para el anlisis de la infeccin por
hongos
las tasas de complicaciones agrupados
complicaciones biliares
biliar fugas 7,9% (IC del 95%: 5,5% -10,7%) en el anlisis de 13 estudios con 6.758 pacientes
estenosis biliar 12,5% (IC del 95%: 9,9% -15,4%) en el anlisis de 21 estudios con 7.387 pacientes
complicaciones vasculares
trombosis de la arteria heptica 4,5% (IC 95% 3,1% -6,2%) en el anlisis de 13 estudios con 6.758
pacientes
arteria heptica estenosis 4,5% (IC 95% 1,5% -8,9%) en el anlisis de 5 estudios con 971 pacientes
La trombosis venosa portal de 4,2% (IC del 95%: 2,1% -7%) en el anlisis de 5 estudios con 2.593
pacientes
La hemorragia del 8,3% (IC del 95%: 4,6% -13,1%) en el anlisis de 5 estudios con 1.295 pacientes
embolia pulmonar 1,2% (IC 95% 0,1% -3,4%) en el anlisis de 4 estudios con 2.860 pacientes
insuficiencia renal aguda 29,9% (IC del 95% 22% -38,5%) en el anlisis de 13 estudios con 4.998
pacientes
complicaciones pulmonares
edema pulmonar 20,2% (IC del 95%: 6,4% -39,1%) en el anlisis de 5 estudios con 457 pacientes
derrame pleural 37,9% (IC del 95%: 9,2% -72,4%) en el anlisis de 5 estudios con 334 pacientes
complicaciones infecciosas
absceso intraabdominal 4,4% (IC 95% 1,9% -7,8%) en el anlisis de 5 estudios con 1.281 pacientes
infeccin del sitio quirrgico 11,8% (IC del 95%: 5,4% -20,2%) en el anlisis de 6 estudios con 537
pacientes
neumona 15,5% (IC del 95%: 5,4% -19,5%) en el anlisis de 8 estudios con 1.966 pacientes
bacteriemia 14,2% (IC del 95%: 7,2% -23,1%) en el anlisis de 6 estudios con 1.796 pacientes
infeccin viral 12,8% (IC del 95%: 2,8% -28,4%) en el anlisis de 4 estudios con 979 pacientes
infeccin fngica 14,7% (IC del 95% 11,9% -17,6%) en el anlisis de 4 estudios con 794 pacientes
hernia incisional 8,4% (IC del 95%: 4,69% -12.7%) en el anlisis de 5 estudios con 1.506 pacientes
Referencia - Am J Surg 2014 Oct; 208 (4): 605
la edad avanzada ( 70 aos) no parece aumentar el riesgo de mortalidad despus del trasplante
heptico
basado en 2 estudios de cohortes retrospectivos
no se encontraron diferencias significativas al comparar los 42 pacientes mayores de 70 aos de edad frente a
un trasplante de hgado que tiene 42 controles emparejados <60 aos de edad en
complicaciones postoperatorias
mortalidad o prdida del injerto en la mediana de 5,1 aos de seguimiento
Referencia - Mayo Clin Proc 2009 Nov; 84 (11): 973 -texto completo
en la base de datos de revisar los registros de 926 receptores de trasplante heptico por primera vez
62 (6,7%) fueron 70 aos de edad
no se encontraron diferencias significativas al comparar la supervivencia de los pacientes mayores de 70
aos de edad en comparacin con los pacientes de 50-59 aos
73,3% frente a 79,4% en 1 ao
65,8% frente a 71,5% a los 3 aos
47,1% frente a 65,3% a los 5 aos (p = 0,1)
39,7% frente a 45,2% a los 10 aos
Referencia - Arco Surg 2007 Aug; 142 (8): 775 -texto completo
Otras Consideraciones:
corregir cualquier obstruccin biliar mecnica
embolizacin esplnica parcial informaron que sea eficaz para hiperesplenismo en pacientes con
cirrosis ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en pequeo ensayo aleatorizado y sin resultados clnicos
40 pacientes con hiperesplenismo secundario a cirrosis tenan embolizacin esplnica parcial o esplenectoma
embolizacin utilizado partculas de alcohol polivinlico esplnicas parciales para lograr la embolizacin de>
50% de ramas de la arteria esplnica distales
mejora en las plaquetas y los leucocitos recuento de los dos grupos
Referencia - Mundial J Surg 2009 Aug; 33 (8): 1702
La ciruga toracoscpica asistida por video inform para reparar defecto diafragmtico en pacientes
con hidrotrax heptico ( nivel 3 [carece directa] pruebas )
basado en una serie de casos de 12 pacientes con hidrotrax heptico
67% requiere ninguna intervencin adicional por 3 meses

Referencia - J Zhejiang Univ Sci B 2009 Jul; 10 (7): 547 -texto completo
Otro gestin:
auto-cuidado programa educativo asociado con una mejor calidad de vida a los 3 meses ( nivel 2 [de
nivel medio] en la evidencia )
basado en ensayo cuasialeatorio de 44 pacientes cirrticos en Tehern Hepatitis Center
Referencia - Salud Qual Vida Resultados 2005 Mayo 18; 3: 35

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completo
la intervencin de las enfermedades crnicas no puede reducir los das de hospitalizacin
relacionadas con el hgado o mejorar la calidad de vida en pacientes con cirrosis e insuficiencia
heptica crnica ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio pequeo con una alta tasa de abandono
60 pacientes con cirrosis e insuficiencia heptica crnica asignados al azar a la intervencin de las
enfermedades crnicas versus la atencin habitual por 1 ao
la intervencin de gestin de enfermedades crnicas consisti en la entrega rediseo del sistema, apoyo a la
autogestin, apoyo a la decisin, y el uso de sistemas de informacin clnica
28% se retir, pero todos los pacientes incluidos en el anlisis por intencin de tratar
no hubo diferencias significativas en los das de hospitalizacin relacionadas con el hgado o la calidad de vida
Referencia - Clin Gastroenterol Hepatol 2013 Jul; 11 (7): 850-8.e1 , editorial se pueden encontrar en Clin
Gastroenterol Hepatol 2013 Jul; 11 (7): 859
Seguir:
prevencin de la hemorragia por varices gastroesofgico
identificacin de las varices esofgicas
esofagogastroduodenoscopia (EGD) para el diagnstico de esfago y varices gstricas recomendada en el
momento del diagnstico de cirrosis ( AASLD / ACG Clase IIa, Nivel C ) (Baveno nivel 5, grado D)
repetir la EGD en pacientes con varices no hay
en 3 aos en pacientes con cirrosis compensada ( AASLD / ACG Clase I, Nivel C )
si se produce una descompensacin heptica y luego anualmente ( AASLD / ACG Clase I, Nivel C )
recuento de plaquetas a dimetro bazo <909 puede facilitar el diagnstico (y la relacin de> 909 puede
descartar) gastroesofgico vrices en pacientes con cirrosis
Los bloqueadores beta para la profilaxis primaria de la hemorragia por varices primera
recomendado para
medianas o grandes varices (> 5 mm) que no han sangrado ( AASLD / ACG Clase I, Nivel A )
(Baveno Nivel 1a, grado A)
varices pequeas ( 5 mm) que no han sangrado si los factores que demuestren un aumento del
riesgo de hemorragia presente ( AASLD / ACG Clase IIa, Nivel C ) (Baveno nivel 5, grado D)
Child-Pugh clase B o C
Wale marcas rojas en las varices
varices pequeas sin signos de mayor riesgo (Baveno nivel 1b, grado A)
pacientes con varices gstricas, a pesar de la falta de evidencia para apoyar este tratamiento
(Baveno nivel 5, grado D)
no se recomienda para pacientes con cirrosis sin varices ( AASLD / ACG Clase III, Nivel B )
habitual dosis iniciales propranolol 20 mg dos veces al da o nadolol 40 mg una vez al da, entonces se
titularon para la respuesta hemodinmica
Los bloqueadores beta no selectivos (propranolol o nadolol) asociados con un menor riesgo de primer
sangrado en pacientes con varices esofgicas ( nivel 2 [] de nivel medio en la evidencia )
EGD de seguimiento no es necesario en pacientes que toman bloqueadores beta
gradiente de presin venosa (GPVH) de medicin heptica se puede utilizar como indicador pronstico en
centros con experiencia y equipo adecuado durante el tratamiento con bloqueadores beta (Baveno nivel
5, grado D)
HVPG respuesta aguda a IV propranolol (10% de disminucin o inferiores o iguales a 12 mm Hg) se
puede utilizar para identificar a los pacientes que van a responder a los bloqueadores beta (Baveno
nivel 1b, grado A)
para la profilaxis primaria con bloqueadores beta no selectivos crnicas, una disminucin en HVPG
20% del valor basal o a 12 mm Hg es clnicamente relevante (Baveno Nivel 1a, grado A)
HVPG 20 mm Hg, Child-Pugh clase C, o sangrado activo en la endoscopia puede predecir el
fracaso del tratamiento de 5 das (Baveno Nivel 2b, Grado B)
endoscpica ligadura (ligadura con banda de varices)
recomendada como una opcin para la prevencin de la primera hemorragia varicosa en pacientes con
vrices medianas o grandes (> 5 mm) que no han sangrado ( AASLD / ACG Clase I, Nivel A ) (Baveno
Nivel 1a, grado A)

Los bloqueadores beta prefieren en cambio para los pacientes con varices no corren mayor riesgo de
hemorragia (Child-Pugh clase A, no hay signos de color rojo)
ligadura endoscpica para la prevencin primaria del sangrado de vrices esofgicas puede reducir el
sangrado tasa de mortalidad ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
colocacin de bandas de goma> 6 por sesin de tratamiento endoscpico de varices esofgicas no se
asocia con mejores resultados en los pacientes ( nivel 2 [de nivel medio] en la evidencia )
escleroterapia profilctica no se recomienda ( AASLD / ACG Clase III, Nivel A ) (Baveno Nivel 1a, grado A) y
no parece reducir la incidencia de la primera hemorragia por varices o la mortalidad global en pacientes con
varices esofgicas ( nivel 2 [de nivel medio] en la evidencia )
inyeccin de cianoacrilato puede reducir la mortalidad y la hemorragia por varices en pacientes con cirrosis y
grandes varices gstricas sin sangrado previo ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
pruebas limitadas comparando varicosos de bandas y beta bloqueadores para la profilaxis primaria en varices
esofgicas
endoscpica ligadura puede ser ms eficaz que los bloqueadores beta no selectivos para la prevencin
primaria del sangrado esofgico, pero no hasta los bordes relacionados con la mortalidad ( nivel 2 [de
nivel medio] pruebas )
carvedilol podra ser ms eficaz que las vrices ligadura con banda para la prevencin primer sangrado
por vrices ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
combinacin de bloqueadores beta ms endoscpica ligadura con banda no parece mejorar la eficacia de la
prevencin primaria de la hemorragia por varices en comparacin con la monoterapia ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas )
ver hemorragia varicosa gastroesofgico - profilaxis primaria para ms detalles
la deteccin de carcinoma hepatocelular
Asociacin Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepticas (AASLD) 2010 Recomendaciones sobre
el cribado para el carcinoma hepatocelular (HCC)
la deteccin de HCC recomienda para ( AASLD Grado I )
portadores de hepatitis B
que son los hombres asiticos> 40 aos de edad
que son las mujeres asiticas> 50 aos de edad
con antecedentes familiares de HCC
con cirrosis
los pacientes negros africanos o de Amrica del Norte con hepatitis B
los pacientes con cirrosis, incluyendo
hepatitis C cirrosis
etapa 4 cirrosis biliar primaria
hemocromatosis gentica y la cirrosis
La deficiencia de alfa 1-antitripsina y cirrosis
los pacientes en lista de espera de trasplante de hgado deben ser examinados para HCC ( AASLD Grado
III )
El cribado de HCC debe hacerse utilizando ecografa heptica cada 6 meses ( AASLD grado II )
de los ndulos <1 cm en la ecografa
siga con ultrasonido cada 3-6 meses ( AASLD Grado III )
si no hay un crecimiento de hasta 2 aos, volver a la deteccin de rutina ( AASLD Grado III )
de ndulos> 1 cm sobre el cribado del ultrasonido del hgado cirrtico ( AASLD grado II )
prueba con cualquiera de 4 fases tomografa computarizada multidetector (TAC) o una mejora de
contraste dinmico de imgenes por resonancia magntica (IRM)
si cualquiera de TC o RM muestra lesin hipervascularizada en fase arterial con lavado en fase
venosa portal o retardada, tratar la lesin como HCC
si la lesin no tiene el perfil caracterstico vascular en la TC o RM, realice segundo estudio contraste
con otra modalidad de imagen o biopsia de lesin
biopsias de lesiones pequeas deben ser evaluados por expertos patlogos con tincin de tejidos que
utilizan todos los marcadores disponibles, incluyendo CD34, CK7, glipicano 3, HSP-70, y la glutamina
sintetasa ( AASLD Grado III )
si biopsia negativa para el CHC, siga lesin cada 3-6 meses hasta los ndulos o bien desaparece,
aumenta de tamao (en los que la biopsia caso de repeticin), o muestra caractersticas de diagnstico
de HCC ( AASLD Grado III )
Referencia - directriz AASLD el tratamiento del carcinoma hepatocelular ( AASLD 2010 Jul PDF )
Resumen de actualizacin se puede encontrar en Hepatologa 2011 Mar; 53 (3): 1020 -texto
completo , editorial se pueden encontrar en Hepatologa 2011 Mar; 53 (3): 1060
versin anterior de la directriz de la AASLD se puede encontrar en Hepatologa 2005 Nov; 42 (5):
1208 -texto completo

pruebas suficientes de beneficio en la mortalidad de la vigilancia del carcinoma hepatocelular en


pacientes con enfermedad heptica crnica ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica de los estudios en su mayora de baja calidad
revisin sistemtica de 22 estudios (4 ensayos aleatorios y 18 estudios observacionales) efectos de la
deteccin del carcinoma hepatocelular en comparacin con ningn cribado en la mortalidad evalan en
pacientes con enfermedad heptica crnica
alfa-fetoprotena (AFP) y las pruebas de suero de ultrasonido realizada cada 6 meses asociados con la
disminucin de la mortalidad del carcinoma hepatocelular (cociente de tasas 0,63; IC del 95% 0,41-0,98)
en 1 ensayo de baja calidad con 19.200 pacientes
ningn beneficio de supervivencia observ con la prueba de alfa-fetoprotena en serie seguido por
ultrasonidos para valores altos de alfa-fetoprotena en 1 ensayo de baja calidad con 5.581 pacientes con
hepatitis B
no hubo diferencia significativa en
De 1, 2, y 4 aos de supervivencia comparando 4- vs. 12 meses intervalos de deteccin de
ultrasonidos en 1 ensayo de baja calidad con 744 pacientes con evidencia serolgica de la hepatitis B
oC
3- supervivencia comparando vs 6 meses intervalos de 2 y 5 aos de deteccin de ultrasonidos en 1
ensayo con bajo riesgo de sesgo con 1.278 pacientes con cirrosis por el uso de alcohol o la hepatitis
viral
cribado (en comparacin con el diagnstico clnico) asociados con la deteccin del carcinoma
hepatocelular en estadio temprano, pero de plomo y sesgos en tiempo longitud confundidos efectos
sobre la mortalidad en 18 estudios observacionales
Referencia - Ann Intern Med 2014 19 Ago; 161 (4): 261 , editorial se encuentra en Ann Intern Med 2014
19 Ago; 161 (4): 300

Texto completo EBSCOhost

vigilancia de carcinoma hepatocelular asociado con el aumento de la deteccin temprana etapa,


la recepcin de un tratamiento curativo, y la supervivencia en comparacin con la deteccin
sintomtica o incidental en pacientes con cirrosis ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en la revisin sistemtica de estudios observacionales
revisin sistemtica de 47 estudios de cohortes y de casos y controles que comparan la deteccin del
carcinoma hepatocelular por la vigilancia contra presentacin sintomtica o la deteccin incidental en
15.158 pacientes con carcinoma hepatocelular y cirrosis subyacente
vigilancia incluye ultrasonido con o sin pruebas de alfafetoprotena
carcinoma hepatocelular detect en el 41,4% de los pacientes a travs de la vigilancia y el 58,6% de los
pacientes fuera de la vigilancia (deteccin sintomtica o incidentales)
todos los anlisis limitado por la heterogeneidad estadstica
vigilancia carcinoma hepatocelular asociado con un aumento
deteccin de fase temprana (odds ratio [OR] 2,11, IC del 95% 1,88 a 2,33) en el anlisis de 38
estudios con 10.904 pacientes
las tasas de tratamiento curativo (OR 2.24, IC del 95%: 1,99 a 2,52) en el anlisis de 34 estudios
con 12.187 pacientes
3 aos de supervivencia (OR 1,9, IC 95% 1,67 a 2,17) en el anlisis de 23 estudios con 10.850
pacientes
Referencia - PLoS Med 2014 Apr; 11 (4): e1001624 de texto completo
el ultrasonido puede ser un poco ms sensible que la tomografa computarizada para la
deteccin del cncer hepatocelular en pacientes con cirrosis compensada ( nivel 2 [de nivel
medio] pruebas )
basado en ensayo aleatorio y sin todas las pruebas realizadas en todos los pacientes
163 hombres con cirrosis compensada fueron asignados al azar al ultrasonido dos veces al ao frente a la
tomografa computarizada (TC) una vez al ao para detectar el cncer hepatocelular
todos los pacientes haban pruebas de alfa-fetoprotena realizado dos veces al ao
seguimiento medio de 35 meses en el grupo de ultrasonido y 31 meses en el grupo CT
incidencia de cncer hepatocelular fue de 6,6% por ao por biopsia guiada por imgenes (patrn de
referencia)
9 cnceres detectado por ultrasonido
8 cnceres detectados por TC
comparando la ecografa vs. CT
sensibilidad del 71,4% frente a 66,4% (sin valor de p informado)
especificidad del 97,5% frente a 94,4% (sin valor de p informado)
ultrasonido asociado con costos significativamente ms bajos
Referencia - Aliment Pharmacol Ther 2013 Aug; 38 (3): 303

Texto completo EBSCOhost

carcinoma hepatocelular detectado durante la vigilancia asociado con una supervivencia ms

larga que el carcinoma hepatocelular que presentan sntomas ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas
)
basado en el estudio de casos y controles
252 pacientes con carcinoma hepatocelular detectado durante la vigilancia se compararon con 356
pacientes con carcinoma hepatocelular detectados fuera de la vigilancia entre los 468 pacientes con
Child-Pugh clase B cirrosis y 140 pacientes con cirrosis de clase C
Los anlisis estadsticos corregidos de supervivencia para el sesgo de estimacin del tiempo de entrega
la comparacin de los casos detectados durante la vigilancia frente a los casos detectados fuera de la
vigilancia de Child-Pugh clase B cirrosis (p = 0,022)
la supervivencia media de 17,1 meses frente a 12 meses
60,4% frente a 49,2% de supervivencia a 1 ao
26,1% frente a 16,1% de supervivencia a los 3 aos
10,7% frente a 4,3% de supervivencia a los 5 aos
no hay diferencias significativas en los pacientes con cirrosis de Child-Pugh clase C (mediana de
supervivencia de 7,1 meses frente a 6 meses)
Referencia - Am J Gastroenterol 2007 Nov; 102 (11): 2448
cribado en pacientes con colangitis esclerosante primaria
ecografa abdominal anual recomendado para detectar lesiones y anomalas de la vescula biliar (masa AASLD
recomendacin firme, evidencia de baja calidad ; EASL recomendacin dbil, evidencia de baja calidad )

(2,3)

colecistectoma recomendado para todas las lesiones de masa de la vescula biliar, independientemente
de su tamao ( AASLD Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )
colonoscopia para detectar el cncer colorrectal recomienda cada 1-2 aos para los pacientes con tanto PSC y
la enfermedad inflamatoria intestinal ( Recomendacin fuerte AASLD, Calidad de evidencia moderada ; EASL
Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad )

(2,3)

Complicaciones y pronstico
complicaciones:
ascitis
varices gastroesofgico
encefalopata heptica
peritonitis bacteriana espontnea
sndrome hepatorrenal
carcinoma hepatocelular
trombocitopenia
coagulopata
desnutricin
hypoalbunemia
cardiomiopata
clculos biliares ( Arch Intern Med 1999 Ene 11; 159 (1): 49 )
SHP ( N Engl J Med 2008 Mayo 29; 358 (22): 2378 )
Hipertensin portal
hipertensin portopulmonar ( hipertensin arterial pulmonar (HAP) )
hidrotrax heptico ( hgado Int 2004 Aug; 24 (4): 281

EBSCOhost a texto completo )

Pronstico:
los modelos de pronstico
Puntuacin de Child-Pugh (y sus componentes) y la edad son factores encontraron ms
consistente para predecir la supervivencia en pacientes con cirrosis
basado en la revisin sistemtica
revisin sistemtica de 118 estudios con seguimiento 6 meses, y la presentacin de informes de
anlisis de supervivencia en 23,797 adultos con cirrosis
mediana de seguimiento de 31 meses
la tasa de mortalidad mediana (reportado en 32 estudios) fue del 36%
supervivencia a 1 ao 78%
2 aos de supervivencia del 75%
de 174 variables evaluadas predictor independiente de muerte ms frecuente fue la puntuacin de
Child-Pugh, seguido de todos los componentes de la puntuacin de Child-Pugh (albmina, bilirrubina,
ascitis, encefalopata, tiempo de protrombina) y la edad
gradiente de presin venosa heptica, Modelo para la puntuacin en etapa terminal Enfermedades del
Hgado (MELD) , y carcinoma hepatocelular fueron predictivos en la mayora de los estudios que los
evaluaron pero slo evaluadas en estudios de 8-9 cada uno

revisin autores sugieren el uso de


puntuacin de Child-Pugh para la mayora de los pacientes con cirrosis
MELD para los pacientes con cirrosis descompensada
Referencia - J Hepatol 2006 Ene; 44 (1): 217
Escala MELD score (MELD)
puntuacin MELD utiliza INR, bilirrubina, creatinina, y la historia de la dilisis para estimar gravedad de la
enfermedad relativa y probabilidad de supervivencia despus de la ciruga
modificaciones incluyen MELDNa (incluyendo el valor de sodio en suero) y Peditrica en etapa terminal La
enfermedad del higado (PELD) para los pacientes <12 aos
para calculadoras MELD
ver calculadoras para DynaMed
Puntuacin MELD para la enfermedad heptica en fase terminal ( unidades SI )
Puntuacin MELDNa para la enfermedad heptica terminal ( unidades SI )
PELD puntuacin para la enfermedad heptica en fase terminal
vase el sitio web de la Clnica Mayo
MELD original y riesgo de mortalidad postoperatoria
modified MELD score (UNOS modification)
MELD y la puntuacin Child-Pugh cada predicen 3 meses y 1 ao la mortalidad
sobre la base de cohorte de 506 pacientes con hepatitis B crnica ingresados por problemas
relacionados con el hgado
Referencia - Am J Gastroenterol 2006 Jul; 101 (7): 1516
MELD puede predecir la mortalidad posterior a la ciruga en pacientes con cirrosis
basado en el estudio de casos y controles retrospectivo
722 pacientes con cirrosis someterse a una ciruga (586 importante digestivo, 107 ortopdica, ciruga
cardiovascular y 79) se compararon con 865 controles (303 pacientes con cirrosis someterse a una
ciruga menor y 562 pacientes ambulatorios)
riesgo de mortalidad aumenta con la ciruga mayor para un mximo de 90 das despus de la ciruga
predictores de mayor mortalidad a los 30 das, 90 das, 1 ao, y despus de la ciruga a largo plazo
MELD
American Society of Anesthesiologists clase
aos
mortalidad a 30 das
5,7% con MELD <8
50% con MELD> 20
Referencia - Gastroenterologa 2007 Apr; 132 (4): 1261 en J ver en lnea el 3 de 2007 mayo
ndices basados en MELD pueden ser parmetro predictivo til de mortalidad operatoria de
los pacientes con cirrosis tener procedimientos electivos
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
rendimiento predictivo de los ndices basados en MELD se evaluaron en 190 pacientes (edad media
de 61,4 aos) con la ciruga que tiene la cirrosis
87% tena cirrosis alcohlica
60% tuvieron ciruga electiva
MELD ndices evaluados incluyeron MELD integrado (iMELD), MELD a la proporcin de sodio, se
fusionan con la incorporacin de sodio, y MELD excluyendo INR
iMELD tuvo mejor rendimiento predictivo de mortalidad operatoria
iMELD = + 0,3 MELD (edad [en aos]) - 0.7 (nivel de sodio [en mEq / L]) + 100
probabilidad de muerte operativa con iMELD
4% cuando la puntuacin <35
16% cuando la puntuacin 35-45
50,1% cuando la puntuacin> 45
Referencia - Mundial J Surg 2009 Aug; 33 (8): 1711
revisin de puntuacin MELD para predecir la mortalidad a los 3 meses se puede encontrar en Am Fam
Physician 2006 Nov 15; 74 (10): 1762
ndice pronstico basado en factores genmicos y los valores de laboratorio ayuda predice riesgo
de muerte y los resultados adversos en pacientes con estadio temprano de la hepatitis C cirrosis
relacionada con el virus ( evidencia de nivel 1 [probable fiable] )
basado en el estudio de cohorte de derivacin y validacin con cohortes independientes
cohorte de derivacin incluy 216 pacientes con estadio temprano de la hepatitis C cirrosis relacionada
con el virus (mediana de seguimiento de 10 aos)
ndice pronstico desarrollado utilizando factores asociados a la progresin de la enfermedad incluyendo
desarrollado previamente la firma de 186 genes utilizando el sistema nCounter analizador digital, la

bilirrubina srica y el recuento de plaquetas


ndice pronstico = 0,848 gen de prediccin basada en firmas de pronstico (1 de mal pronstico,
0 de otra pronstico) + 0,998 bilirrubina srica (1 para el nivel> 1 mg / dl, 0 para el nivel de 1
mg / dl) + 0,905 recuento de plaquetas (1 a <100.000 / mm 3 , 0 para 100.000 / mm 3 )
puntuaciones en cohorte de derivacin fueron estratificados terciles para determinar valores de corte
para riesgo intermedio (puntuacin 0,848) y de alto riesgo (puntuacin 1.846) Categoras
cohorte de validacin incluy a 145 pacientes con cirrosis compensada relacionadas con el virus de la
hepatitis C (mediana de seguimiento de 8 aos)
en comparacin con la categora de bajo riesgo (puntuacin <0,848) en la cohorte de validacin
la categora de riesgo intermedio asociado con un mayor riesgo de
la muerte (hazard ratio [HR] 2,05; IC del 95%: 0,99 a 4,23 [no significativa])
los eventos adversos relacionados con el hgado (HR 3,46, IC del 95%: 1,68 a 7,12)
categora de alto riesgo asociado con un mayor riesgo de
la muerte (HR 3,57, IC del 95%: 1,62 a 7,88)
los eventos adversos relacionados con el hgado (HR 4,98, IC del 95% 2.21 a 1.22)
categoras de mayor riesgo tambin se asocian con un mayor riesgo de muerte relacionada con el hgado
y descompensacin heptica
la mortalidad estimada de 5 aos (estimada a partir de la figura)
para bajo riesgo, 4% en cohorte de derivacin y 4% en la cohorte de validacin
de riesgo intermedio, 6% en la cohorte de derivacin y el 12% en la cohorte de validacin
para alto riesgo, 20% en cohorte de derivacin y 19% en la cohorte de validacin
Referencia - Gut 2015 Aug; 64 (8): 1296
CIRCOM calificar usando 9 comorbilidades pueden ayudar a predecir la supervivencia en
pacientes con cirrosis ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte con datos limitados con respecto al rendimiento en las cohortes de
validacin
cohorte de derivacin de 12.976 pacientes con cirrosis de la cohorte danesa Registro de pacientes fueron
analizados para las comorbilidades y la mortalidad
55% tenan 1 de 34 candidatos comorbilidades (comorbilidades diagnosticadas despus de la cirrosis
no se considera)
la mortalidad a 10 aos 80,5%
9 comorbilidades que se encuentran asociados con la mortalidad en la cohorte de derivacin fueron
incluidos en la puntuacin CIRCOM
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
infarto agudo del miocardio
enfermedad arterial perifrica
epilepsia
abuso de sustancias que no sea el alcoholismo
insuficiencia cardaca
el cncer no metastsico o hematolgica
cncer metastsico
enfermedad renal crnica
algoritmo para el clculo de la puntuacin CIRCOM
si ninguna de las comorbilidades en la lista, a continuacin, puntuacin = 0
si el cncer metastsico activo, a continuacin,
si> 1 lista comorbilidad, a continuacin, puntuacin = 5 + 1
otra cosa, puntuacin = 5 + 0
ms si el cncer no metastsico activa, inactiva cncer metastsico, cncer hematolgico, infarto de
miocardio activa, o enfermedad renal crnica, a continuacin,
si> 1 lista comorbilidad, entonces Puntuacin = 3 + 1
otra cosa, puntuacin = 3 + 0
ms si> 1 lista comorbilidad, a continuacin, puntuacin = 1 + 1
El marcador lo dems = 1 + 0
predicho supervivencia a 2 aos por la puntuacin en CIRCOM cohorte de derivacin (estimada a partir
de la figura)
60% de los 9.841 pacientes con puntuacin de 0
47% de los 2.143 pacientes con puntuacin de 1 + 0
38% de 477 pacientes con puntuacin de 1 + 1
28% de 313 pacientes con puntuacin de 3 + 0
18% de 136 pacientes con puntuacin de 3 + 1
12% de 50 pacientes con puntuacin de 5 + 0

4% de los 16 pacientes con puntuacin de 5 + 1


419 pacientes con cirrosis alcohlica y 4.656 pacientes con hepatitis C crnica incluidos en 2 cohortes de
validacin independientes
la mortalidad a 10 aos fue del 80,5% en los pacientes con cirrosis alcohlica y 28% en los pacientes con
hepatitis C crnica
para la prediccin de la mortalidad, la discriminacin de la puntuacin CIRCOM fue similar al ndice de
comorbilidad de Charlson en cohortes de validacin
Referencia - Gastroenterologa 2014 Ene; 146 (1): 147 , editorial se pueden encontrar en
Gastroenterologa 2014 Ene; 146 (1): 19
aguda sobre crnica clasificacin de la insuficiencia heptica sobre la base de la funcin de
rganos 6 puede predecir la mortalidad libre de trasplante a corto plazo en pacientes
hospitalizados por descompensacin aguda de la cirrosis ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
en base a estudios de derivacin y de cohorte de validacin sin validacin independiente
en el estudio de cohorte de derivacin, se evaluaron 1.343 pacientes hospitalizados por descompensacin
aguda de la cirrosis
30.9% tenan aguda sobre crnica insuficiencia heptica (ACLF) al inicio del estudio o durante los 28
das de seguimiento
la funcin del rgano evaluado por Insuficiencia heptica-secuencial fallo Evaluacin crnica
puntuacin (CLIF-SOFA), con sistema de puntuacin basado en
la funcin heptica (evaluada por el nivel de bilirrubina)
la funcin renal (evaluado por el nivel de creatinina)
la funcin cerebral (evaluado por el grado de encefalopata heptica)
coagulacin (evaluada por INR)
circulacin (evaluado por la presin arterial media)
la funcin pulmonar (evaluada por la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO 2 ) /
fraccin de oxgeno inspirado (FiO 2 ) o la saturacin oximetra de pulso (SpO 2 ) / FiO 2 )

Clasificacin ACLF define en funcin de la presencia y gravedad de los fallos orgnicos (evaluada por
la puntuacin SOFA-CLIF)
sin ACLF si 1 de
sin insuficiencia orgnica
1 insuficiencia orgnica nonkidney sin encefalopata heptica y la creatinina srica <1,5 mg
/ dl
insuficiencia cerebral con creatinina srica <1,5 mg / dl
ACLF grado 1 si 1 de
insuficiencia renal
1 insuficiencia orgnica nonkidney con leve a moderada encefalopata heptica y la
creatinina srica 1,5-1,9 mg / dl
insuficiencia cerebral con creatinina srica 1.5 a 1.9 mg / dL
ACLF de grado 2 si 2 fallos orgnicos
ACLF de grado 3 si 3 fallos orgnicos
la mortalidad libre de trasplante por grado ACLF
grado ACLF

28 das Mortalidad-

90 das Mortalidad-

Trasplante gratuito

Trasplante gratuito

Sin ACLF (928 pacientes)

1.9%

9.8%

ACLF grado 1 (213 pacientes)

23.3%

40.8%

ACLF grado 2 (146 pacientes)

31.3%

55.2%

ACLF grado 3 (56 pacientes)

74.5%

78.4%

Abreviatura: ACLF, insuficiencia heptica aguda sobre crnica.


en el estudio de cohorte de validacin, subgrupo de 510 pacientes del estudio de cohorte de derivacin
fueron evaluados mediante la clasificacin ACLF en la inscripcin y a las 48 horas y por la lesin renal
aguda clasificacin (AKI) a las 48 horas
47,1% tienen ACLF momento de la inscripcin y el 19,2% tienen AKI a las 48 horas
ACLF (al inicio del estudio ya las 48 horas) y AKI a las 48 horas cada uno asociado con una mayor
mortalidad libre de trasplante a los 28 y 90 das
referencias
derivacin estudio Gastroenterologa 2013 Jun; 144 (7): 1426 , editorial se pueden encontrar en
Gastroenterologa 2013 Jun; 144 (7): 1337
estudio de validacin Gut 2015 Oct; 64 (10): 1616

en adultos crticamente enfermos con cirrosis, modelos generales tienen una mejor capacidad de
pronstico que los modelos de pronstico especficos del hgado
basado en la revisin sistemtica de 21 estudios
mejores puntajes de prediccin eran del sistema de rganos Fracaso (OSF) y secuencial fallo Evaluacin
(SOFA)
Referencia - Aliment Pharmacol Ther 2006 Ago 1; 24 (3): 453

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la supervivencia en pacientes con trauma con cirrosis puede ser predicha por la puntuacinTurcotte-Pugh nio pero no MELD puntuacin
basado en el estudio de cohorte retrospectivo
68 pacientes con cirrosis ingresados en centro de trauma fueron evaluados por Child-Turcotte-Pugh y el
MELD score puntuaciones
73,5% tenan 1 complicacin, 29,5% muri
la puntuacin media-Turcotte-Pugh infantil fue de 7,7 para los supervivientes frente a 9,4 para los no
sobrevivientes (p = 0,001)
no hay diferencias significativas en la media de puntuacin MELD que comparan supervivientes frente a
los no sobrevivientes
puntuacin de Child-Turcotte-Pugh fue predictivo de complicaciones hepticas y la supervivencia del
hospital (p <0,05)
Referencia - J Trauma 2010 Sep; 69 (3): 568
infecciones asociadas con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con cirrosis
basado en la revisin sistemtica de 178 estudios con datos para evaluar las infecciones y la mortalidad en
11,987 pacientes con cirrosis
infeccin asociada con un mayor riesgo de mortalidad (odds ratio 3,75, IC del 95%: 02.12 a 04.23)
la mortalidad media de los pacientes infectados por el 30,3% en 1 mes y 63% a los 12 meses
Referencia - Gastroenterologa 2010 Oct; 139 (4): 1246 -texto completo
bajo recuento de plaquetas y avanzado Child-Pugh clase asociada con varices esofgicas
basado en la serie de 300 pacientes con cirrosis sometidos a evaluacin trasplante de hgado
Referencia - Arch Intern Med 2001 26 de Nov; 161 (21): 2564 -texto completo , el comentario se puede
encontrar en Arch Intern Med 2002 Abr 22; 162 (8): 947
relacin de dimetro recuento de plaquetas / bazo 909 tiene una sensibilidad muy alta para las
varices esofgicas en pacientes con cirrosis ( nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
basado en el estudio de cohorte de diagnstico
145 pacientes cirrticos y tenan pruebas bioqumicas, endoscopia digestiva alta, y la medicin ecogrfica del
bazo dimetro bipolar para desarrollar regla de prediccin clnica y posteriormente validados en cohorte
prospectiva de 121 pacientes
varices esofgicas estaban presentes en el 61% y el 58% de derivacin cohortes de validacin
recuento de plaquetas / dimetro 909 bazo fue slo la variable predictiva de vrices esofgicas en la
cohorte de validacin
una sensibilidad del 100%
especificidad 42%
valor predictivo negativo del 100%
razn de probabilidad positiva de 1,7
Referencia - Gut 2003 Aug; 52 (8): 1200 de texto completo , el comentario se puede encontrar en la ACP J el
Club 2004 Mar-Apr; 140 (2): 53

EBSCOhost texto completo , Gut 2004 Jul; 53 (7): 1055 completa -text

, Gut 2004 Jun; 53 (6): 913 -texto completo , Gut 2004 Nov; 53 (11): 1721 -texto completo , o en Gut 2007
Aug; 56 (8): 1166 -texto completo
los niveles de transaminasas elevadas, incluso elevaciones leves, asociados con una mayor
mortalidad
estudio prospectivo de 94,533 hombres y 47,522 mujeres de entre 35-59 aos, seguido por 8 aos, resultado
primario fue la mortalidad por enfermedad heptica basa en el certificado de defuncin
riesgo relativo basado en aspartato aminotransferasa (AST) en comparacin con AST <20 unidades / L
para la mortalidad por enfermedad heptica
AST 20-29 unidades / L haba ajustado el riesgo relativo de 2,5 en hombres y 3,3 en mujeres
AST 30-39 unidades / L fue de 8 en hombres y 18,2 en las mujeres
AST 40-49 unidades / L fue del 25,7 en hombres y 46,1 en las mujeres
AST 50-99 unidades / L fue de 65,7 en hombres y 46,2 en las mujeres (por AST> 50 unidades / L en
las mujeres)
AST> 100 unidades / L fue de 111,3 en hombres
para la mortalidad de cncer de hgado en los hombres
AST 20-29 unidades / L haba riesgo relativo ajustado 3,1

AST 30-39 unidades / L fue de 9,4


AST 40-49 unidades / L fue de 29,5
AST 50-99 unidades / L fue 74,6
AST> 100 unidades / L fue 65,4 (167,2 riesgo relativo de mortalidad por enfermedades del hgado
no canceroso)
riesgo relativo basado en la alanina aminotransferasa (ALT) en comparacin con los niveles de ALT <20
unidades / L
para la mortalidad por enfermedad heptica
ALT 20-29 unidades / L haba ajustado el riesgo relativo de 2,9 en hombres y 3,8 en mujeres
ALT 30-39 unidades / L fue de 9,5 en hombres y 6,6 en mujeres
ALT 40-49 unidades / L fue de 19,2 en hombres y 68,3 en las mujeres
ALT 50-99 unidades / L fue de 30 en los hombres y 21,5 en las mujeres (por ALT> 50 unidades / L
en las mujeres)
ALT> 100 unidades / L fue de 59 en los hombres
para la mortalidad de cncer de hgado en los hombres
ALT 20-29 unidades / L haba ajustado el riesgo relativo de 3,4
ALT 30-39 unidades / L fue de 9,3
ALT 40-49 unidades / L fue de 19,3
ALT 50-99 unidades / L fue 30,2
ALT> 100 unidades / L fue de 46,8 (78,5 riesgo relativo de mortalidad por enfermedades del hgado
no cancerosas)
riesgo relativo de mortalidad general aument con el aumento de los niveles de AST y ALT, especialmente en
los hombres
Referencia - BMJ 2004 Abr 24; 328 (7446): 983 de texto completo , el comentario se puede encontrar en BMJ
2004 Abr 24; 328 (7446): 987 -texto completo
Deteccin y prevencin
Directrices y Recursos
Informacin del paciente
CIE-9 / ICD-10 cdigos
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