SOLICITUD INCORPORACIN/DESVINCULACIN

REGISTRO SOCIAL DE HOGARES

Fecha: 20-10-2016

N de Requerimiento: 2146328

N Registro: 42613279

Solicitud N 2

YO,
LEIVA

CORTS

Apellido Paterno

Apellido Materno

MATAS NICOLS

18952695-4

Nombres

Run

matias.leiva.13@sansano.usm.cl
Correo Electrnico

Telfono

74107579
Telfono Mvil
Solicito y autorizo :
La incorporacin de los siguientes integrantes a mi Registro Social de Hogares:
N

Run

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

16789142-K

JOHAN ALEXIS

CUELLAR

CORTS

Firma (mayores de 18 aos)

Declaro, bajo mi responsabilidad, que la firma de los integrantes, no es posible obtenerla por:
Nombre:
Motivo:

Y/o la desvinculacin de los siguientes integrantes a mi Registro Social de Hogares:

N

Run

Nombres

Apellido Paterno

Apellido Materno

Firma (mayores de 18 aos)

Con los antecedentes aportados solicito la incorporacin/desvinculacin del Registro Social de Hogares segn corresponda.

Declaro que la informacin proporcionada es fidedigna, integra y correcta, y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social para que la utilice, verifique y/o
complemente administrativamente, de conformidad con la informacin con que cuenta, con la que puedan proveerle otros organismos pblicos, con los datos
que se consignen y con todos aquellos necesarios para efectos de su caracterizacin socioeconmica. Asimismo, autorizo al Ministerio el tratamiento de toda
esta informacin de conformidad con lo dispuesto en el Decreto Supremo N 22, de 2015, del Ministerio de Desarrollo Social, en la Ley N 19.628, sobre
Proteccin de la Vida Privada, y en las dems normas aplicables.

Firma solicitante

Nombre y Firma Funcionario Responsable