CAPITOUL I FUNDAMENTAREA STIINTIFICA A TEMEI

I.1 Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebral este cea mai important component a aparatului locomotor.
Este o coloan median i posterioar lung numit i rachis. Este format prin
suprapunerea celor 33-34 de vertebre.
1. Vertebrele cervicale corespund gtului- sunt n numr de 7,se noteaz de la
C1 la C7 i mpreun formeaz coloana cervical.
2. Vertebrele toracice corespund toracelui- sunt n numr de 12,se noteaz de la
T1 la T12 i mpreun formeaz coloana toracic.
3. Vertebrele lombare rspund regiunii lombare- sunt n numr de 5, se noteaz
de la L1 la L5 i formeaz coloana lombar.
Vertebrele coloanei cervicale, toracice i lombare sunt oase mobile i
independente, iar din aceast cauz se mai numesc i vertebre adevrate.
4. Vertebrele sacrate- sunt n numr de 5, se noteaz de la S1 la S5- i vertebre

coccigiene- n numr de 4-5, se noteaz de la Co1 la Co4-5 corespund

pelvisului. Ele se sudeaz ntre ele dnd natere la dou oase: sacrul i
coccigele. Fiind oase sudate se mai numesc vertebre false.

Vertebrele adevrate
O vertebr adevrat este format din dou pri: una anterioar ce are forma unui
cilindru plin- numit corpul vertebrei i alta posterioar, format din dou lame
vertebrale i doi pediculi ai arcului vertebral- numit arcul vertebrei. Corpul i arcul
delimiteaz gaura vertebral.
Corpul vertebrei- este poriunea cea mai voluminoas , prezint dou feenumite intervertebrale, una superioar i alta inferioar, au rolul de a se articula cu
vertebrele nvecinate, prezint i o poriune central cu numeroase gurele i o band
periferic de esut compact, uor proeminent care nconjoar zona precedent, este
un rest al cartilajului epifizar embrionar al vertebrei i se numete apofiza inelar. i o
circumferin alctuit dintr-o poriune anterioar, ce se ntinde ntre cei doi pediculi ai
arcului vertebral i o poriune posterioar orientat spre gaura vertebrei formnd astfel
peretele anterior al acesteia.

n decursul primilor ani de via corpul vertebrei este legat cu cele dou lame
vertebrale prin cte o sincordoz numit jonciunea neurocentral.
Arcul vertebrei- formeaz peretele posterior al gurii vertebrale. Este
alctuit din mai multe elemente:
dou lame vertebrale ce se ntind de la pediculi la procesul spinos. Fiecare

lam prezint faa anterioar ce privete spre gaura vertebrei i faa posterioar
acoperit de muchi; dou margini: una superioar, alta inferioar; o extremitate
medial ce se unete cu cea de pe partea opus; o extremitate lateral ce se ntinde
pn la masivul osos format de pedicul, procesul transvers i procesele articulare.
procesul spinos se prelungete napoi, pornind de la locul de unire al celor dou lame
vertebrale. Acesta are o baz, un vrf, dou fee laterale, o margine superioar i alta
inferioar.
procesele transverse sunt dou proeminene : una dreapt i alta stng , ce pleac de
pe prile laterale ale arcului vertebral. Prezint o baz, un vrf, o fa anterioar i alta
posterioar, o margine superioar i alta inferioar.
procesele articulare su8nt n numr de patru , dou superioare i dou inferioare.
Procesele superioare ale unei vertebre se articuleaz cu procesele articulare inferioare
ale vertebrei supraiacente.
Pediculii arcului vertebral- sunt dou puni care unesc extremitatea fiecrui arc
vertebral cu corpul vertebrei. Au cte o margine inferioar mai scobit i alta superioar
mai puin scobit, prin suprapunerea a dou vertebre, ntre aceste margini scobite se
delimiteaz gaura intervertebral.
Gaura intervertebral- este format nainte- de corpul vertebrei, napoi- de arcul
vertebral, iar pe laturi- de ctre pediculii vertebrali.
Vertebrele false
Vertebrele false sunt n numr de 9 sau 10, ele se sudeaz formnd dou oase:
sacrul i coccigele.
Coloana vertebral este situat pe axa median a corpului, n partea posterioar a
trunchiului, are rolul de a susine greutatea trunchiului i a corpului.
Lungimea coloanei vertebrale este de 73 de cm la brbai i 63 la femei,
reprezentnd astfel aproximativ 40% din lungimea total a corpului uman.

Limea maxim a coloanei vertebrale este la baza sacrului unde msoar 11 cm,
iar de aici descrete att n jos ct i n sus.
Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor vertebre lombare unde atinge 7 cm,
apoi descrete att n jos ct i in sus.
Coloana vertebral nu este rectilinie, prezint dou feluri de curburi, n plan sagital i
n plan frontal:
1. curburile n plan sagital- sunt orientate fie cu convexitatea nainte, cnd se numesc
lordoze, fie cu convexitatea napoi cnd se numesc cifoze. La coloana vertebral aceste
curburi sunt n numr de patru:
a. curbura cervical cu convexitatea nainte;
b. curbura toracic cu convexitatea napoi;
c. curbura lombar cu convexitatea nainte;
d. curbura sacro-coccigian cu convexitatea napoi.
n timpul vieii intrauterine coloana vertebral prezint o singur curbur cu
convexitatea napoi. La nou-nscut, coloana vertebral prezint un unghi
lombosacrat, ce separ cifoza cervicotoracic de cea sacrococcigian . Lordoza
cervical apare n lunile 3-5 i este rezultatul ridicrii capului de ctre sugar. Lordoza
lombar apare n jurul vrstei de 2 ani i se datoreaz staiunii verticale i locomoiei.
2. curburile n plan frontal- sunt mai puin pronunate dect cele n plan sagital. n mod
obinuit ntlnim:
a. curbura cervical cu convexitatea la stnga;
b. curbura toracic cu convexitatea la dreapta;
c. curbura lombar cu convexitatea la stnga.
Curbura toracic este primar, fiind determinat de traciunea muchilor mai
dezvoltai la membrul superior drept; celelalte dou curburi sunt compensatorii, avnd
scopul de a restabili echilibrul corporal. La stngaci curburile n plan frontal sunt
ndreptate n sens invers.
Coloana vertebral prezint o fa anterioar, una posterioar i dou fee
laterale.
1. faa anterioar- este format de o coloan cilindric, rezultat din suprapunerea
corpurilor vertebrale;

2. faa posterioar- prezint pe o linie median procesele spinoase, care formeaz

mpreun creasta spinal. Procesele spinoase se pot explora cu mult uurin, mai
ales n timpul flectrii trunchiului. La limita dintre coloana cervical i cea toracic se
vizualizeaz foarte net procesul spions al vertebrei C7, pornind de la acest proces se
poate numerota fiecare vertebr. n continuarea acestor procese se exploreaz creasta
sacrat median, iar n plica intrerfesier se pot palpa coarnele sacrate, coarnele
coccigelui i hiatul sacrat. De fiecare parte a crestei spinale se gsesc anuri
vertebrale care adpostesc muchi ce acioneaz asupra coloanei vertebrale.
3. feele laterale- prezint vrful proceselor transverse, pediculii vertebrali, gurile
intervertebrale i poriunile laterale ale corpilor vertebrali.
Vrful procesului transvers al atlasului poate fi palpat imediat sub procesul
mastoidian.
Canalul vertebral este format prin suprapunerea gurilor vertebrale. Canalul
vertebral se continu n sus cu cavitatea neurocraniului, iar n jos se deschide prin
hiatul sacrat. Acesta urmrete toate inflexiunile coloanei vertebrale.
Diametrele canalului vertebral variaz, ele sunt mai mari n regiunea cervical i
lombar, n raport cu mobilitatea mai mare a coloanei vertebrale n aceste regiuni. n
regiunea toracic , unde mobilitatea coloanei vertebrale este mai redus, diametrele
canalului vertebral sunt mai mici.
Coloana vertebral caracterizeaz vertebrele i ndeplinete trei roluri majore:
a. protecia mduvei- n canalul vertebral se gsete mduva spinrii nvelit n meninge.
Rolul coloanei este protector , fiind format anterior de ctre puternicele corpuri
vertebrale, iar posterior de arcurile vertebrale suprapuse.
b. Rol static- n ortostatism coloana vertebral prezint un ax solid ce susine capul,
trunchiul i membrele superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis i membrele
inferioare
c. Rol dinamic- ajut la mers.

Anatomia mduvei spinrii

Mduva spinrii sau Medulla spinalis) reprezint o component a sistemul
nervos central caracteristic vertebratelor.
Dup cum am precizat mai sus, mduva este protejat de canalul vertebral, este
nvelit asemenea creierului ntr-o membran i este conectat de gt, trunchi i
extremitile corpului prin intermediul nervilor spinali.

n cazul corpului uman, mduva este o coloan cilindric de esut nervos, se

gsete n canalul rahidian pe distana dintre foramen occipitale magnum i lombara a
II-a. De asemenea prezint 2 umflturi, una n zona cervical i una n regiunea
lombar.
Imediat dup mduv se gsete pia mater, care este acoperit de membrana
arahnoidian peste care se afl foia groas a durei mater, mrginit de peretele osos.
Pia mater este o membran intern fibro-vascular care ader intim de substana
medular i care se pliaz pe relieful ei, ea coninnd vase care hrnesc substana
nervoas.

Arahnoida este o lam conjunctiv format din celule epiteliale, care trimit spre
pia mater trabecule conjunctive.
Dura mater rahidian este o membran fibroas foarte rezistent, care
cptuete canalul rahidian, ea este separat de pereii canalului rahidian printr-un strat
de esut gras.
ntre dura mater i arahnoida se afl un spaiu numit spaiu subdural.

Unitatea funcional a mduvei spinrii este arcul reflex medular, un aparat

fundamental pentru ntreg sistemul nervos, care este format din neuroni si prelungirile
acestora.
Reflexele somatice se produc pe calea arcului reflex, reprezentat de nervul
rahidian. Excitaia primita de terminaiile din piele ale nervilor rahidieni, se propag sub
form de influx nervos prin neuronul centripet din ganglionul spinal, si prin rdcina
dorsal ptrunde n substana cenuie a mduvei.
Mduva este cuprins ntre gaura occipitala (vertebra C1) i vertebrelor L1-L2,
de unde se continua cu o formaiune foarte subire (fillum terminale) pn la vertebra
Co2, de care se fixeaz. Fillum terminale mpreun cu ultimii nervi rahidieni formeaz
coada de cal, element care de altfel nu are nici o utilitate funcional. n zona superioar
mduva se continua fr o delimitare evident cu bulbul rahidian.

De-a lungul mduvei exist dou anuri mediane care o mpart n dou jumti
simetrice: anul median ventral (adnc i mai deschis) i anul median dorsal (mai
puin adnc i mai ngust, continundu-se spre interior cu o lam subire care se
numete septul dorsal).
La locul de ieire a rdcinilor nervilor rahidieni (spinali) se gsesc alte dou
anuri superficiale: anul colateral ventral (corespunztor rdcinilor ventrale) i anul
colateral dorsal (corespunztor rdcinilor dorsale).
ntre anul median dorsal i anul colateral dorsal se afl anul intermediar
dorsal. Aceste anuri delimiteaz n fiecare jumtate a mduvei spinrii, trei cordoane
ale substanei nervoase albe. Astfel exist un cordon ventral (cuprins ntre anul
median ventral i anul colateral ventral), un cordon lateral (cuprins ntre anul
colateral ventral i anul colateral dorsal) i un cordon dorsal (cuprins ntre anul
colateral dorsal i anul median dorsal).
Dup originea nervilor spinali mduva spinrii este mprit cuprinde cinci zone:
a.

Mduva cervical sau a gtului- 8 vertebre;

b.

Mduva toracic- 12 vertebre;

c.

Mduva lombar- 5 vertebre;

d.

Mduva sacral- 5 vertebre;

e.

Mduva codal- coccigian.

Mduva spinrii la om este alctuit din dou feluri de substan nervoas.
Prima este substana cenuie dispus n form de H n jurul canalului ependimar,
are dou coarne anterioare, ntinse pn la periferie i dou coarne posterioare, legate
ntre ele prin comisura cenuie.
Cornul lateral se afl ntre coarnele anterioare i cele posterioare n regiunea
dorsal. Fibrele rdcinilor anterioare (care ies din coarnele anterioare), se unesc ntrun trunchi, n spaiul subarahnoidian extramedular.
Cordoanele anterioare se extind n cele laterale, formnd cordoanele
anterolaterale. n spate, sunt situate cordoanele posterioare care att cervical, ct i
dorsal, sunt divizate prin fisura paramedian n fascicule Goll (intern) i Burdach
(extern). Ventral se afl comisura alb anterioar i dorsal comisura alb posterioar.

Fasciculul Goll este situat n ambele pri ale septului median posterior i
dispune de fibre lungi, care vin din regiunea sacrat lombar i dorsal inferioar.
Fasciculul Burdach este dispus ntre fasciculul Goll i cornul posterior i include
fibre care aparin regiunii dorsale mijlocii i cervicale. Fibrele lungi duc excitaiile
senzitive spre nucleii Goll i Burdach din bulb unde este al II-lea neuron senzitiv.
Compoziia substanei cenuii este urmtoarea. Cordonul anterior format din
celule angulare mari, cu nucleu mare i corpi Nissl (care alctuiesc protoneuronul
motor) este originea rdcinii anterioare. Celulele sunt grupate ntr-un mnunchi
anterior intern. De aici pornesc rdcinile anterioare, celulele cordonale cu fibre la
cordonul anterior opus i grupul antero i postero-extern cu celule radiculare i
cordonale.
Cordonul posterior cuprinde zona Lissauer, stratul zonal Waldeyer, substana
gelatinoas Rolando i capul cu baza cornului posterior. La baza cornului posterior apar
celule senzitive mijlocii i mici care reprezint al II-lea neuron senzitiv. Aici ajung fibrele
din ganglionul rahidian- protoneuronul senzitiv i celulele de asociaie cu axon scurt la
substana gelatinoas Rolando. Att fasciculul spino-talamic anterior i posterior cu fibre
(care se duc la partea opus), ct i fasciculul cerebelos ncruciat (dispus
anterolateral), pornesc din celulele bazei cornului posterior.
Celulele Clarke, situate intern i cornul posterior de la C8-L1, primesc fibrele
mijlocii ale rdcinii posterioare. De aici pornete fasciculul cerebelos direct (Flechsig)
aflat n fasciculul spino-talamic posterior. Cornul intermedio-lateral dispune de neuroni
supraordonai lanului simpatic paravertebral i celule cu funcie parasimpatic.
Cea de-a doua substan este substana reticular medular, care se afl
dispersat n substan alb, situat ntre cornul anterior i intermedio-lateral. Aceasta
face parte dintr-un sistem cuprins ntre trunchi i diencefal. Fibrele din substana alb
apar n felul urmtor: longitudinale n cordoane, transversale n comisura alb i oblice
n rdcinile nervilor rahidieni.
Originea unora dintre aceste fibre se gsete n neuronii situai n interiorul
mduvei (purtnd denumirea de fibre endogene), iar a altora n neuronii din afara
mduvei (fibre exogene).

Fibrele endogene sunt de dou tipuri : fibre scurte sau de asociaie (nu ies din
mduv i prin prelungirile lor: ascendente, descendente i colaterale fac legtura ntre
diferite segmente ale mduvei) i fibre lungi sau de proiecie (ies din mduv i ajung
pn la diferite segmente ale encefalului).
Fibrele exogene provin din ganglionii nervoi i din centrii encefalici, alctuiesc
cile senzitive i motoare ale sistemului nervos central i, dup rolul pe care l au, sunt
de dou tipuri fibre aferente (sau centripete) i fibre eferente (sau centrifuge).

Structura intern a mduvei spinrii (dup Van De Graaff,2000)

Mduva spinrii ndeplinete dou funcii extrem de importante: funcia de
conducere i cea reflex.
Funcia de conducere este ndeplinit prin intermediul neuronilor senzitivi i
motori, mduva, fiind prin structura sa este o cale de transmisie ascendent spre creier
i de acolo spre neuronii efectori motori din coarnele anterioare. Fibrele neuronilor din
urm formeaz fascicule lungi, ce pleac din diferite pari ale creierului, coboar pe
distane variate prin mduva spinrii i la captul lor la mare distant de creier i vin n
contact cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motorii aparinnd
sistemului nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, ntre
neuronii periferici i cei spinali.

Funcia reflex asigur autonom importante acte vitale i este format din: arcuri
reflexe segmentare i centri somatovegetativi superiori aflai sub controlul scoarei.
Aceast funcie reiese din extinderea pe distane mici n sus i n jos a prelungirilor
neuronilor prin mduva spinrii i prin interneuroni care transmit mesajele direct ntre
neuronii senzitivi i cei motori.
Mduva spinrii este organizat n segmente pe toat lungimea sa i determin
funciile anumitor pri ale corpului. Astfel, segmentele mduvei cervicale (C1-C8)
controleaz micrile regiunii cervicale i a membrelor superioare, cele toracale (T1T12) controleaz musculatura toracic, a abdomenului i o parte a membrelor
superioare, cele

lombare

(L1-L5) controleaz micrile

membrelor inferioare,

segmentele sacrale (S1-S5) controleaz o parte a membrelor inferioare i funcionarea

vezicii urinare i a intestinelor.
I.2 SPINA BIFIDA ASPESCTE GENERALE
Este un defect congenital al coloanei vertebrale care const n lipsa sudurii complete a
arcului vertebral care determin dezvoltarea incomplet a tubului neural din zona
lombar sau sacral. Termenul este generic pentru mai multe afec iuni cu gravitate
deosebite ntre ele dup cum urmeaz:

spin bifid ocult (ascuns)- este cea mai uoar form

spin bifid manifest

meningocel

mielomeningocel

Termenul provine din limba latin spina i nseamn literal "pe pr i" sau coloana
vertebrala "deschisa". Aceasta afectiune apare la sfritul primei luni de sarcina, cand
coloana vertebrala a unui copil i mduva spinrii sunt n curs de dezvoltare.

1- sac extern cu lichid cefalorahidian

2- maduva spinarii herniate

Uneori, afectiunea cauzeaz o deschidere n partea din spate, care este

vizibila, mduva spinrii, uneori, mpinge prin aceast deschidere. Alteori, nu exist nici
o deschidere i afectiunea rmne ascunsa sub piele.
n funcie de gravitatea acestea i unde este pozitionata asupra coloanei vertebrale,
simptomele variaza. Defectele uoare poate cauza cteva sau nici o problema, n timp
ce mai multe defecte grave poate cauza probleme grave, inclusiv slbiciune, pierderea
controlului vezicii urinare, sau paralizie.
Copiii cu o deschidere expus pe partea din spate vor avea nevoie de o
interventie chirurgicala pentru a o nchide .
Nivelurile scazute de vitamina si acidului folic in timpul sarcinii sunt legate de spina
bifida. Acidul folic joaca un rol important in cresterea si dezvoltarea celulelor, precum si
formarea de tesut. .
Cauzele spinei bifida n sarcini n care mamele au vitamine prenatale i au primit
acid folic suficient sunt n mare parte necunoscute. Unele dovezi sugereaz c genele
pot juca un rol, dar cei mai multi copii nascuti cu spina bifida nu au istoric familial de
conditie.

Febra mare n timpul sarcinii poate crete ansele unei femei de a avea un copil cu
spina bifida. Femeile cu epilepsie care au luat acid valproic de droguri pentru a controla
crizele de asemenea, sunt la un risc crescut de a avea un copil cu spina bifida.

Sistemul nervos uman se dezvolt dintr-o plac mic, de specialitate de celule

de-a lungul partea din spate a unui embrion (denumit placa neural). La nceputul anului
de dezvoltare, marginile aceastei placi ncep s se prbu easca spre cellalt, crend
un tub -o teaca ngusta neuronala care se nchide pentru a forma creierul si maduva
spinarii a embrionului.Ca dezvoltare progreseaz, partea superioar a tubului devine
creier, iar restul devine mduva spinrii. Acest proces este complet, de obicei, din a
28 a zi de sarcin. Dar dac apar probleme n timpul acestui proces, rezultatul poate fi
tulburari ale creierului, numite defecte de tub neural, inclusiv spina bifida.
Spina bifida este parte a unui grup de malformatii congenitale numite defecte de
tub neural. Tubul neural este structura embrionar care n cele din urm se dezvolt n
creier, mduva spinrii i esuturile care le nconjoar. n mod normal, formele de tub
neural la inceputul sarcinii i nchide pn n ziua a 28 dupa conceptie. La copiii cu
spina bifida, o poriune a tubului neural nu se dezvolta sau pentru a nchide n mod
corespunztor, provocnd defecte n mduva spinrii i n oasele coloanei vertebrale.
Spina bifida apare n diferite forme de severitate. Cnd tratamentul pentru spina bifida
este necesar, se face chirurgical, dei un astfel de tratament nu ntotdeauna rezolva
complet problema.
Studiile arata ca nu exist nici un leac pentru SB deoarece tesutul nervos nu
poate fi nlocuit sau reparat. Tratamentul pentru varietatea efectelor SB pot include
chirurgie, medicamente, i fizioterapie. Multe persoane cu SB vor avea nevoie de
dispozitive de asisten, cum ar fi bretele, crje, scaune cu rotile sau terapie, ngrijire
medical, i / sau tratamente chirurgicale pot fi necesare pentru prevenirea i
gestionarea complicatii pe tot parcursul vieii individului. Chirurgia pentru a nchide
deschidere spinarii nou-nascutului se efectueaz, n general, n termen de 24 de ore de

la natere pentru a minimiza riscul de infecie i pentru a pstra func ia existente in

maduva spinarii.
Prognosticul pentru persoanele cu SB depinde de numrul i gravitatea
anomalii. Prognosticul este mai sarac pentru cei cu paralizie complet, hidrocefalie,
precum i alte defecte congenitale. Cu o ngrijire adecvat, majoritatea copiilor cu SB
triesc bine la varsta adulta.
Simptomele spina bifida variaz de la persoan la persoan, n func ie de tipul i
nivelul de implicare. Defecte de tub neural nchise sunt adesea recunoscute devreme in
viata din cauza unei smoc anormale sau grup de pr sau o gropi mic sau semn din
nastere pe piele la locul de malformaiei vertebrale.
Meningocel i mielomeningocel, n general, implic un lichid-umplut-sac vizibil pe de
canalul spinal-proeminente din spate. n meningocel, sacul poate fi acoperit de un strat
subire de piele. In cele mai multe cazuri de mielomeningocel, nu exist nici un strat de
piele care acoper sacul i o zon de esut maduvei spinarii anormal dezvoltat de
regul, expus.
Complicaiile spina bifida pot varia de la probleme fizice minore cu insuficien
funcional la dizabilitati fizice si mentale severe. Este important de remarcat, totui, c
majoritatea persoanelor cu spina bifida sunt de inteligenta normale. Impactul Spina
bifida este determinat de mrimea i localizarea malforma iei. Toati nervii situati sub
malformaie sunt afectati ntr-o anumit msur. Prin urmare, cu ct are loc malformaia
pe spate, cu att mai mare suma de leziuni ale nervilor si pierderea functiei musculare
i senzaie.
Unii nou-nascuti cu mielomeningocel pot dezvolta meningita, o infectie in
meningele. Meningita poate provoca leziuni ale creierului i pot pune via a n pericol.
Copiii cu att mielomeningocel i hidrocefalie pot avea dificult i de nv are, inclusiv
dificultati acordnd o atenie, probleme cu limba si citire n elegere, i probleme de
nvare matematica.

Probleme suplimentare, cum ar fi alergiile la latex, probleme ale pielii, afec iuni
gastrointestinale, si depresie pot aprea la copiii cu spina bifida mai in varsta.
ntr-un studiu sustinut de NINDS(Institutul National de Tulburari neurologice si accident
vascular cerebra, oamenii de stiinta se uita la baza ereditar de defecte de tub
neural. Scopul acestei cercetri este de a gsi factorii genetici care fac unii copii mai
sensibile la defecte de tub neural decat altele. Lecii nvate din aceast cercetare va
umple golurile de cunoatere cu privire la cauzele de defecte de tub neural si poate
duce la modalitati de a preveni aceste tulburri. Aceti cercettori studiaza expresia
genelor n timpul procesului de nchidere de tub neural, care va oferi informa ii cu privire
la sistemul nervos uman in timpul dezvoltarii.
n plus, oamenii de stiinta NINDS- lucreaza pentru a identifica, caracteriza, ipentru a
s evalua genele pentru defecte de tub neural. Scopul este de a intelege genetica de
nchidere de tub neural, precum i de a dezvolta informa ii care vor ajuta in ingrijire
imbunatatiri clinice, tratament, precum i consilierea genetic.
Alti oameni de stiinta studiaza factori de risc genetici pentru spina bifida, mai ales cele
care diminua sau reduce funcia de acid folic la mama in timpul sarcinii, poate duce la
spina bifida la fat. Acest studiu va pune in lumina cu privire la modul de acid folic
previne spina bifida i poate duce la forme mbunt ite de suplimente de acid folic.
NINDS sprijin, de asemenea i desfoar o gam larg de studii de cercetare de
baz pentru a nelege cum se dezvolta creierul si sistemul nervos. Aceste studii
contribuie la o mai bun nelegere a defectelor de tub neural, cum ar fi spina bifida, i
ofer speran pentru noi cai de tratament pentru i prevenirea acestor tulburri,
precum i alte defecte de nastere.
O alt component a NIH, Institutul National Eunice Kennedy Shriver a Copilului si
Dezvoltare Umana (NICHD), se efectueaz un studiu de mare de 5 ani pentru a
determina dac chirurgia fetala pentru a corecta spina bifida n uter este mai sigur i
mai eficient dect tradiionala -chirurgie care are loc la cteva zile dup
natere. Cercetatorii spera ca acest studiu, numit Managementul Mielomeningocelul

studiu la mamici, va stabili mai bine ce procedur, prenatal sau postnatal, este cel mai
bine pentru copil.

I.3 TIPOLOGIE
Exist patru tipuri de spina bifida oculta:, nchis defecte de tub neural,
meningocel, i mielomeningocel.
Oculta este cea mai usoara si cea mai comuna forma n care una sau mai multe
vertebre sunt malformate. Numele "oculta", care nseamn "ascuns", indic faptul c un
strat de piele acoper malformatii, sau deschiderea n vertebre.Aceast form de spina
bifida, prezent n 10-20 la sut din popula ia general, rareori cauzeaza handicap sau
simptome.
Defecte de tub neural nchise alctuiesc al doilea tip de spina bifida. Aceast form
const dintr-un grup divers de defecte n care maduva spinarii este marcat de
malformaii de lipide, os, sau meningele. n cele mai multe cazuri, exist puine sau nici
un simptom; n alte malformatii provoac paralizie incomplet cu disfunc ie urinar i
intestinului.
n al treilea tip, meningocel, lichid spinal i meninge ptrund printr-o deschidere
vertebral anormale; malformaia nu conine elemente neuronale i pot sau nu pot fi
acoperite de un strat de piele. Unele persoane cu meningocel pot avea putine sau nici
un simptom in timp ce altii pot avea simptome, cum ar fi paralizie complet cu vezica
urinara si disfunctie intestinului.
Mielomeningocel, a patra forma, este cea mai grav i se produce atunci cand maduva
spinarii / elementele neuronale sunt expuse prin deschiderea la nivelul coloanei
vertebrale, care rezult n paralizie parial sau complet a pr i ale corpului de mai jos

deschiderea spinarii. Afectarea poate fi atat de severa incat persoana afectat nu a

reuit s mearg i pot avea vezicii urinare si disfunctie intestinului.
Exist muli factori care pot duce la apariia spinei bifide, att genetici ct i de
mediu. Mai multe studii au accentuat impactul negativ al unui nivel sczut de acid folic
n corpul mamei (naintea concepiei), utilizarea de ctre mam a acidului valproic
(mpotriva convulsiilor epileptice), precum i hipertermiei (datorate bilor fierbini).
Alte studii au indicat o rat mare de apariie a bolii n familiile de origine irlandez
i celtic (4,5/ 1000 de nateri), n timp ce n familiile japoneze s-a observat o rat mai
sczut (0,3/ 1000 de nateri); de asemenea n Statele Unite, s-a constatat o
abundena a apariiei bolii la familiile de origine hispanic i african (cauza fiind strict
legat de poluarea din zonele urbane industrializate.
Printe cauzele identificate ale defectelor de tub neural se numr factorii
genetici, deficiene de nutrieni sau medicamnte.
n 1991, n Marea Britanie, a fost realizat cel mai vast studiu i a inclus 1817
femei cu un copil nscut cu MTN. Femeile au fost mprite n patru grupuri: primul grup
a primit 4 mg de acid folic zilnic, al II-lea a primit alte 7 vitamine, al III-lea grup a primit 4
mg de acid folic ct i cele 7 vitamine, iar al IV-lea a primit doar calciu i fier.
Suplimentele au nceput cu cel puin 4 sptmni nainte de concepie i au continuat
nc 12 sptmni dup ultima menstruaie. Acest studiu a relevant o reducere cu 75%
a incidenei MTN la un risc relativ de 0.28 n grupurile care au primit acid folic i nici o
reducere n celelalte dou grupuri.
Spina bifid ca malformaie disrafic a SNC cuprinde urmtoarele forme, n
ordinea gravitii:
1.

Rahitismul complet. Acesta se caracterizeaz printr-o vast deschidere a

coloanei vertebrale n regiunea posterioar cu expunerea mduvei spinrii, malformaia
fiind complet neviabil.

2. Spina bifid chistic sau meningomielocelele. Reprezint cea mai complex i tratabil
anomalie a sistemului nervos central. Constituie o malformaie congenital consecutiv
unui defect de nchidere a tubului neural i al formaiunilor mezenchimale nvecinate,

prin care herniaz coninutul intraspinal, (meninge, esut nervos) cu sau fr afectare
tegumentar.
3. Spina bifida oculta. Este un defect limitat al arcului vertebral care nu presupune
protruzia mduvei sau a membranelor acesteia. Se manifest sub forma unei
despicturi minore a arcului vertebral, limitat la una-dou vertebre. Este ntlnit cel mai
adesea la jonciunea lombosacrat. Anatomic i clinic, malformaia disrafic, ce este
ncadrat ca spin bifid ocult, este diferit de tulburarea de osificare privitoare la
nchiderea arcului vertebral si la dezvoltarea apofizelor spinoase, care se efectueaz
tardiv sau deloc.
Dup cum am mai precizat i nainte, malformaiile creierului i ale mduvei apar
n timpul dezvoltrii embriologice, variind ca severitate. Defectele tubului neural prezint
o varietate de manifestri clinice, de la recunoaterea la natere pn la descoperirea
accidental radiografic a spinei bifide ocult (lucru care se ntmpl de altfel la circa
10% din populaie).
Meningocelul este una dintre formele de spina bifida, reprezentnd 10% dintre
cazuri. Cauza apariiei acesteia este o tulburare embriologic care a avut loc n cursul
primelor patru sptmni de sarcin i const ntr-o nchidere anormal sau incomplet
a tubului neural (viitorul sistem nervos central). (Moet, Dumitru: Enciclopedia de
kinetoterapie, Editura Semne, Bucureti, 2009, p. 431).
Dup sediul lor, mielomeningocelele sunt de 4 tipuri: cervicale, toracale, lombare
i lombosacrate. Cel mai adesea predomin cazurile cu mielomeningocelele lombare i
lombosacrate, iar cel mai rar cele toracale.
Dup aspectul tegumentelor la nivelul tubului neural malformat se difereniaz
trei forme:
a) Formele deschise (mduva malformat se afl liber la suprafaa corpului, rezultnd
spida bifida aperta).
b) Formele nchise (sau acoperite, tegumentele normale sau modificate, dar fr soluie de
continuitate, acoper defectul de dezvoltare al esutului nervos i canalul vertebral).
c) Formele complicate (ulcerate sau fisurate, tegumentele de acoperire subiate realizeaz
o soluie de continuitate spontan sau terapeutic).

Dei condiia se refer i la mielomeningocel sau mielodisplazie, spina bifida

este termenul acceptat n general n lumea medical. Este o anomalie spinal complex
care determin grade diferite de malformaie a mduvei spinale sau mielodisplazie.
Este clasificat drept un defect al dezvoltrii tubului neural n viaa embriologic. Dintre
cele mai importante probleme pe care le ntmpin pacienii amintim disfuncia
cognitiv, impotena funcional a membrelor inferioare, paralizia, pierderea sensibilitii
incontinena fecal i urinar.
Defectele neurale sunt rezultatul proceselor teratogene care determin lipsa
nchiderii i diferenierii anormal a tubului neural embrionic n timpul primelor 4
sptmni de gestaie, cele mai comune fiind anencefalia i mielomeningocelul.
Mielomeningocelul se manifest printr-o mduva spinrii expus, aceasta ieind
prin spaiul deschis dintre vertebre(Moet, Dumitru: Enciclopedia de kinetoterapie,
Editura Semne, Bucureti, 2009, pp. 440-441).
Aceast form de defect de tub neural este asociata cu o serie de anormaliti
ale sistemului nervos central (printre care i malformaia Chiari II i hidrocefalia care
apare n 90% din cazuri). Mielomeningocelul este rezultatul lipsa nchiderii caudale a
tubului neural cu apariia unui sac sau a unei leziuni deschise care conine mduva
spinal displazic, rdcinile nervoase, meningele, corpii vertebrali si piele. Nivelul
anatomic al leziunii se coreleaz cu deficitele neurologice, senzoriale si motorii ale
pacientului.
Spina bifid chistic sau meningomielocelul este un defect al tubului neural care
poate s se manifeste oriunde de-a lungul axei spinale. Cel mai adesea este descoperit
n zona lombar. Cea mai sever form a spinei bifide chistice este mielocelul sau
mieloschizis, varietate n care defectul platoului neural este acoperit de epiteliu iar
platoul neural s-a extins n afara suprafeei.
O persoan cu meningomielocel poate s nu prezinte sechele neurologice. Cele
mai multe mielomeningocele (peste 85%) sunt localizate pe mduva toracolombar
caudal sau distal de aceast regiune. 10% se afl n torace, iar restul sunt cervicale.
Un copil nscut cu mielomeningocel necesit intervenie chirurgical pentru a
elibera muchii laterali ai coloanei i prelevare de piele pentru a acoperi defectul.

n Statele Unite ale Americii, prevalena mielomeningocelului a sczut datorit

administrrii de folai i ntreruperii sarcinii prin accesul la diagnosticul antenatal.
Hidrocefalia congenital este o anomalie care se manifest prin acumularea n
exces, la nivelul creierului, a lichidului cefalorahidian, prezent de la natere. Acest
excesul de fluid duce la creterea presiunii intracraniene, n cazul copiilor determinnd
pierderea abilitilor mentale i fizice. Creterea i buna dezvoltare a copilului depind
foarte mult de promptitudinea diagnosticului i a tratamentului.
I.4 SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele spina bifida variaz de la persoan la persoan, n func ie de tipul i
nivelul de implicare. Defecte de tub neural nchise sunt adesea recunoscute din cauza
unei smoc anormale sau grup de pr sau o gropi mic sau semn din nastere pe piele
la locul de malformaiei vertebrale.
Meningocel i mielomeningocel, n general, implic un lichid-umplut-sac vizibil pe de
canalul spinal-proeminente din spate. n meningocel, sacul poate fi acoperit de un strat
subire de piele. In cele mai multe cazuri de mielomeningocel, nu exist nici un strat de
piele care acoper sacul i o zon de esut maduvei spinarii anormal dezvoltat de
regul, expus.
Simptomatologia clinic este compus din: semne locale, semne neurologice i
malformaii nsoitoare.
Semnele locale sunt semnele clinice de baz i se manifest de la natere printro tumefacie de mrime variabil pe linia median posterioar. Formele deschise se
manifest printr-o tumefiere de obicei minor, mai aplatizat, cu o ntindere variabil, cu
masa medulovascular zemuind la suprafa, cu scurgere de LCR, nconjurat de aria
epitelio-seroas i zona dermic ce face trecerea spre tegumentele sntoase. n jur se
poate vedea, ca i la formele nchise hiperpigmentaie sau un angiom cutanat. Formele
deschise apar cel mai des de la natere.
Formele neurologice se afl n strns corelare cu gravitatea disrafiei. Ele se
manifest de obicei prin tulburri motorii, senzitive, trofice i sfincteriene, de intensitate

variabil, ajungnd uneori pn la sindroame complete de seciune medular sau de

coad de cal.
Malformaiile

nsoitoare,

conform

statisticilor

domin

ca

inciden

prin

urmtoarele forme: hidrocefalia i craniolacunia. Postoperator, hidrocefalia nu apare la

copii la care sistemul ventricular era normal preoperator. Apariia hidrocefaliei n
meningomielocele este explicat n diverse moduri: fie singura cauz a hidrocefaliei
este malformaia Arnold-Chiari, care duce la blocajul ventricului IV, fie datorit
persistenei patologice a hidrocefaliei fiziologice din timpul perioadei embrionale.
Alte

malformaii

nsoitoare

mai

pot

fi:

malformaiile

disrofice

(ca

meningoencefalul sau sinusul dermal), picior strmb congenital, luxaie coxo-femural

congenital, malformaii viscerale ale tractului gastrointestinal, respirator i mai ales ale
tractului urinar n care malformaiile uretero-renale sunt pe primul plan, hidromielia,
malformaia Klippel-Feil, hidrocefalia, malformaia Chiari, diastematomielia, modificri
vertebrale.
Clinic, meningocelul poate s nu fie acompaniat de semne neurologice sau
simptomatologia poate s mprumute diferite aspecte n raport cu sediul malformaiei
medulare sau cerebeloase asociate. Spre exemplu poate aprea de asemenea i o
simptomatologie siringomielic (acumularea de LCR n caviti intramedulare, la rndul
su poate determina apariia scoliozei, slbirea musculaturii cervicale sau a membrelor
superioare i dureri lombare).
Manifestrile clinice ale spinei bifida variaz n funcie de gradul i nivelul de
lezare a structurilor nervoase, dar i de tipul acesteia. n cazul mielomeningocelului cele
mai frecvente manifestri sunt: tulburri de sensibilitate cutanat, ulcere cutanate de
presiune, paraliziile membrelor inferioare, deformrile musculo-scheletate, absena
controlului urinar i al defecaiei.
Cu toate acestea manifestrile care sunt comune n toate tipurile de spin bifid
i n majoritatea cazurilor sunt: hidrocefalie, deficit de cretere i dezvoltare i
dezvoltare a copilului, dificultate la procesele de nvare, tulburri de atenie, tulburri
ale limbajului scrie i vorbit, anomalii de micare i locomotorii, afectarea fitness-ului
(capacitatea de efort), destul de frecvent apare i obezitatea, afectarea abilitilor
membrelor superioare, risc crescut de scolioz, convulsii, alergia la latex (cauciuc

natural), slbiciune muscular (hipotonie) la nivelul membrelor inferioare, paralizia sub

nivelul lezional medular pn la paraplegie complet, hipo/anestezie sublezional,
afectarea/ incapacitatea controlului sfincterian urinal i anal.
Membrul inferior sufer tulburri de micare, motricitate redus pn la
incapacitate de a merge, reducerea sensibilitii extero i proprioceptive, tulburri trofice
pn la leziuni tegumentare i escare. Piciorul strmb deformat apare la copii cu leziuni
medulare lombare sau mai nalte. Intervenia chirurgical mpreun cu diverse tipuri de
manipulri au ca scop corectarea atitudinilor vicioase i meninerea acestor corectri.
Se ncepe n prim faz cu corectarea adduciei ante-piciorului pe retro-picior i a
supinaiei ante-piciorului, prin manipulri repetate fcute de medic sau kinetoterapeut
(caz n care se urmrete articulaia medio-tarsian). Dup fiecare edin de
manipulri, urmeaz o imobilizare n aparat gipsat pentru 24-48 de ore , urmate de
aceleai manipulri de corecie mai-sus menionate. Aceast secvenialitate a edinelor
depinde de o serie de factori: tipul de picior strmb (rigid sau suplu), rspunsul la
tratament, respectiv ndemnarea i experiena ortopedului.

I.5 CAUZE SI FACORI DE RISC IN SPINA BIFIDA

Cauza exact a spina bifida rmne un mister. Nimeni nu tie ce perturba nchiderea
complet a tubului neural, provocnd aceast malforma ie a se dezvolta. Oamenii de
stiinta suspecteaza factorii care determina spina bifida sunt multiple: factori genetici,
nutritionale, i de mediu joac un rol. Studiile de cercetare indica faptul ca aportul
insuficient de acid folic-a B, vitamina comun n dieta mamei este un factor cheie in
producerea spina bifida si alte defecte de tub neural. Vitaminele prenatale contin de
obicei acid folic, precum si alte vitamine
Studiile calasifica astfel

potentialele cauze ale aparitie spinei bifida: factorii

citoplasmici, motenirea poligenic, aberaiile cromozomiale, nutriia i influenele

externe au fost toate propuse drept posibile cauze.

Defectele tubului neural apar ntre zilele 17 i 30 de gestaie (moment n care

mama nu tie c este nsrcinat, fetusul fiind de dimensiunea unui bob de orez) i este
marcat de un nivel de alfa-fetoproteina ridicat in lichidul amniotic. n perioada
sptmnilor 13-15, concentraiile maximale ale alfa-fetoproteinei permit stabilirea unui
diagnostic, urmnd ca n urmtoarele 3 sptmni s aib loc i o confirmare
ecografic. Cu toate acestea, encefalocelul sau mielocelele acoperite de piele nu sunt
detectate prin alfa-fetoproteina.
Exista numeroase teorii cu privire la consecinele apariiei acestor semne. Printre
acestea putem aminti c o cantitate crescut de material al crestelor neurale n defect
previne nchiderea tubului neural. O alt ipotez afirm c atunci cnd un tub deja
nchis se rupe, permeabilitatea crescut a gropii rombice conduce la fluid cerebrospinal
crescut secretat i creterea presiunii luminale cu extinderea tubului i despicarea
elementelor neurale n zonele cele mai slbite.
Complicaiile spina bifida pot varia de la probleme fizice minore cu insuficien
funcional puin la dizabilitati fizice si mentale severe. Este important de remarcat,
totui, c majoritatea persoanelor cu spina bifida sunt de inteligenta normale. Impactul
Spina bifida este determinat de mrimea i localizarea malforma iei, dac aceasta
acoperit, i care sunt implicate nervii spinali. Toate nervi situate sub malformaia sunt
afectate ntr-o anumit msur. Prin urmare, cu ct are loc malformaia pe spate, cu
att mai mare suma de leziuni ale nervilor si pierderea functiei musculare i senza ie.
n plus fa de senzaii anormale i paralizie, o alt complica ie neurologic asociat cu
spina bifida este Chiari II malformaie-o conditie comuna la copiii cu mielomeningocel n
care trunchiul cerebral i cerebel (creierul mic) ptrund n jos n canal sau gtului zona
coloanei vertebrale. Aceast condiie poate duce la compresie a maduvei spinarii si
cauza o varietate de simptome, inclusiv dificult i cu alimentare, inghitire, i de
respiraie de control; sufocare; i modificri ale funciei de sus bra (rigiditate,
slbiciune).
Chiari II malformaie poate duce, de asemenea, ntr-un blocaj de lichid cefalorahidian,
provocnd o boala numita hidrocefalie, care este o acumulare anormal de lichid

cefalorahidian n i n jurul creierului. Lichidul cefalorahidian este un lichid limpede care

nconjoar creierul i mduva spinrii. Acumularea de fluid pune presiune negativ
asupra acestor structuri. Hidrocefalia este de obicei tratat prin implantarea chirurgicala
a-unt un gol tub-in creier pentru a drena excesul de fluid n abdomen.

I.6 DIAGNOSTICUL IN SPINA BIFIDA

Cele mai multe cazuri de spina bifida sunt detectate n timpul unei scanri cu
ultrasunete de rutin efectuate, atunci cnd sunt n jurul valorii de 18-20 de sptmni
de sarcina.
Ecografiile folosesc undele sonore pentru a construi o imagine a copilului in
uter. Ele sunt complet nedureroase si nu au efecte secundare cunoscute pentru mame
sau copii.
n timpul scanrii,mamica se intinde pe spate si se aplica un gel pe abdome Un
dispozitiv mic este apoi trecut nainte i napoi peste pielea, iar undele sonore sunt
teleportat prin abdomen in uter. Sunetul este reflectat napoi i creeaz o imagine
care este afiat pe un monitor.
Acest lucru se poate demonstra, de obicei, n cazul n care copilul are nceput de canal
spinal asociat cu spina bifida.
Daca testele confirma ca bebelusul are spina bifida, implica iile vor fi discutate
cu mama. Aceasta va include o discuie despre posibilele probleme associate,
tratamentul ce paote fi urmaat sprijinul de care copilul va avea nevoie , sau daca mama

vrea sa decida daca pastreaza sau nu sarcina, i ce op iuni ar aveas n ceea ce

privete ncetarea sarcinii.
Teste dup natere:
Dupa ce a dat nastere unui copil cu spina bifida, un numr de teste pot fi efectuate
pentru a evalua gravitatea afeciunii i de a ajuta pentru a decide care tratamente sunt
adecvate.
Acestea pot include:

msurare capul copilului i efectuarea o scanare a creierului, folosind

un ecografie , o tomografie computerizata (CT) sau oimagistica prin rezonanta
magnetica (RMN) , pentru a verifica semne de hidrocefalie (exces de lichid la
nivelul creierului)

ecografii ale vezicii urinare i rinichilor

o evaluare a micrile copilului dvs. pentru a verifica pentru paralizie

n cele mai multe cazuri,se realizeaza o interven ie chirurgical pentru a repara coloana
vertebrale, recomandata de obicei imediat dup na terea copilului.

n cele mai multe cazuri, spina bifida este diagnosticat prenatal, sau inainte de
nastere. Cu toate acestea, unele cazuri usoare poate trece neobservate pana dupa
nastere (post-natale). Formele foarte uoare (spinrii oculta bifida), n care nu exist
simptome, nu pot fi detectate. (Rusescu A. - Tratat de pediatrie vol I-II)
Diagnosticul prenatal
Cele mai comune metode de screening folosite pentru a cuta spina bifida n timpul
sarcinii sunt de-al doilea trimestru (16-18 sptmni de gesta ie) materne fetoproteinei
serice alfa (MSAFP) de screening si ultrasunete fetale. Ecranul MSAFP msoar nivelul
unei proteine numite alfa-fetoproteina (AFP), care se face n mod natural de ctre fetus

i placenta. In timpul sarcinii, o cantitate mic de AFP centreaz n mod normal

placenta i ajunge n snge a mamei. n cazul n care un nivel anormal de ridicate de
aceasta proteina apar in sangele mamei, aceasta poate indica faptul c ftul are
defect de tub neural "deschis".
Testul MSAFP, cu toate acestea, nu este specific pentru spina bifida i necesit
datele de gestaie corecte a fi cele mai exacte; nu se poate stabili definitiv c exist o
problem cu fatul. Dac se detecteaz un nivel ridicat de AFP, medicul poate solicita
teste suplimentare, cum ar fi o ecografie sau amniocenteza pentru a ajuta la
determinarea cauzei.
Amniocenteza-un examen n care medicul indeparteaza mostre de fluid din sacul
amniotic care inconjoara fatul-poate fi de asemenea utilizat pentru a diagnostica spina
bifida. Dei amniocentez nu poate dezvlui severitatea spina bifida, gsirea niveluri
ridicate de AFP i alte proteine poate indica faptul c tulburarea este prezent.
Diagnosticul postnatala
Cazurile usoare de spina bifida (oculta, inchis) nu sunt diagnosticate n timpul testrii
prenatale pot fi detectate postnatal printr-un simplu examen radiologic. Persoanele cu
severe forme de spina bifida au adesea slbiciune muscular n picioare, solduri si
picioare care au ca rezultat deformri care pot fi prezente la nastere. Medicii pot utiliza
imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) sau o tomografie computerizata (CT) pentru
a obine o imagine mai clar a maduvei spinarii si vertebrele. Dac se suspecteaz
hidrocefalie, medicul poate solicita o scanare CT i / sau cu raze X a craniului pentru a
cuta lichid cefalorahidian suplimentar in interiorul creierului
I.7 PRINCIPII DE TRATAMENT IN SPINA BIFIDA
Nu exist nici un leac pentru spina bifida. esutul nervoase care sunt deteriorate nu pot
fi reparate, nici funcie poate fi restituite nervii deteriorate. Tratamentul depinde de tipul
i severitatea tulburrii. n general, copiii cu cea mai usoara forma de nevoie de nici un
tratament, dei unele pot necesita interventie chirurgicala pe masura ce cresc.

Prioritile timpurii cheie pentru tratarea mielomeningocel sunt pentru a preveni infectia
de la curs de dezvoltare n nervii expuse i esutul prin defectul spinal, precum i pentru
a proteja nervii i structurile expuse la traume suplimentare. De obicei, un copil nascut
cu spina bifida va avea o intervenie chirurgical pentru a nchide defectului i a
minimiza riscul de infecie sau traumatism n continuare n primele zile de via .
Centre medicale selectate continua sa efectueze interventii chirurgicale fetale pentru
tratamentul de mielomeningocel printr-o National Institutes of Health (protocol
experimental de Management de Mielomeningocelul studiu, sau Mamele).Chirurgie fetal
se face in utero (n uter) i implic deschiderea abdomenul mamei i uterul i cusut
nchide deschiderea anormal pe mduva spinrii copilului in curs de dezvoltare. Unii
medici cred ca mai devreme defectul este corectat, cu att mai bine rezultatul
copilului. Dei procedura nu poate restabili functia neurologica pierduta, se poate
preveni pierderea suplimentare de la care apar.
Operatia este considerat experimental i exist riscuri pentru ft, precum i la
mama. Principalele riscuri pentru ft sunt cele care ar putea aprea n cazul n care o
intervenie chirurgical stimuleaz nastere prematura, cum ar fi imaturitate de organe,
hemoragie cerebral, i moarte. Riscurile pentru mama sunt infecie, pierderi de snge
care duce la nevoia de transfuzii, diabet gestational, si cresterea in greutate din cauza
repaus la pat.
Totui, beneficiile de chirurgie fetale sunt promitatoare, i includ expunerea mai pu in de
vulnerabil tesutul nervos spinarii si osul la mediul intrauterin, n special lichidul amniotic,
care este considerat toxic. Ca un beneficiu suplimentar, medicii au descoperit c
procedura poate afecta modul n creierul mic fetale dezvolt n uter, n scdere
severitatea anumitor complicaii, cum ar fi Chiari II i hidrocefalia- i, n unele cazuri,
eliminnd necesitatea interveniei chirurgicale de implantare a unui unt .
O mare parte din copiii cu mielomeningocel dezvolta o afectiune numita legarea
progresiva, sau sindromul cordon legat. Aceast condiie poate duce la pierderea
functiei musculare la picioare, precum i modificri ale func iei intestinale i vezicii

urinare. Chirurgie devreme pe o mduva spinrii lega i poate permite copilului s se

ntoarc la nivelul lor de baz de funcionare i pentru a preveni deteriorarea n
continuare neurologice. (http://ro.wikipedia.org/wiki/Spin%C4%83_bifid%C4%83)
Unii copii vor avea nevoie de interventii chirurgicale ulterioare pentru a gestiona
problemele cu picioarele, solduri, sau a coloanei vertebrale. Persoanele cu hidrocefalie,
n general, vor necesita interventii chirurgicale suplimentare pentru a nlocui unt, care
poate fi depit sau devin nfundate sau infectate.
Unele persoane cu spina bifida necesita dispozitive de asisten , cum ar fi
bretele, crje, scaune cu rotile sau. Amplasarea malforma iei asupra coloanei vertebrale
indic adesea tipul de dispozitive de asisten necesare. Copiii cu un mare defect pe
coloanei vertebrale va avea paralizie mai extinse i va necesita adesea un scaun cu
rotile, n timp ce cele cu un defect mai mici de pe coloanei vertebrale poate fi capabil de
a utiliza crje. Se incepe cu exerciii speciale pentru picioare de la o varsta frageda
poate ajuta la pregatirea copilului pentru mersul pe jos cu acele bretele sau carje atunci
cnd el sau ea este mai n vrst.
Tratamentul pentru probleme ale vezicii urinare i intestinale ncepe de obicei la scurt
timp dupa nastere, si poate include regimuri de gestionare a intestinului.
n cazul spinei bifide, nervii corespunztori sunt incapabili s controleze
musculatura, i acest fapt duce la apariia de paralizii. Astfel n cazul apariiei unui
defect medular ce ncepe la nivelul segmentelor toracice sau lombare nalte (L1-L2)
vorbim de paralizie nalt, pentru segmentele lombare medii (L3) se numete paralizie
intermediar, iar dac sunt implicate segmentele lombare joase (L4-L5) sau sacrale
atunci este vorba despre paralizie joas.
Severitatea afectrilor poate fi catalogat n dou feluri: forme benigne i grave.
Formele benigne determin apariia unor tulburri sfincteriene i deformri ortopedice la
nivelul membrelor inferioare n ciuda unor bune capaciti funcionale, a unei
supravegheri kinetoterapeutice, ergoterapeutice, psihomotrice i educaionale. n
aceast situaie sunt necesare consultaii multidisciplinare pentru a lua decizii operatorii

care s fie n favoarea copilului n funcie de deficienele sale, de capacitile sale

psiho-afective, intelectuale i de mediul su socio-familial. Formele grave se manifest
printr-o o paraplegie senzitivo-motorie complet cu deficien intelectual important.
Aceste forme grave pot s necesite o integrare ntr-un centru de reeducare motorie
pentru copii, care s se ocupe de aspectele medicale i de cele de reabilitare i
educative cotidiene.
n cazul spinei bifid, evaluarea preliminar a amplitudinii de micare poate fi
executat nainte de operaie, prin realizarea un plan de management pe parcursul mai
multor sptmni. Limitrile care apar nu trebuiesc considerate o indicaie imediat
pentru un stretching agresiv. Se poate observa o rigiditate extrem a flexorilor oldului
unde este implicat nivelul motor L2-L3 sau L3-L4 pentru c este prezent un iliopsos
puternic, fr ca alt muchi antagonist s i se opun. Adductorii retractai sunt de
asemenea un rezultat al inervaiei adductorilor i absenei unui gluteus medius
antagonist puternic. Flexia dorsal sau deformarea gleznei se poate observa nc de la
natere. Copilul cu inervaie pstrat L5 are o flexie plantar dorsal puternic conferit
de tibialul anterior i de extensorii degetelor, flexia degetelor este slab sau absent i
lipsa flexiei plantare n cazul afectrii muchilor gastrocnemius/ soleus. n acest caz
trebuie intervenit timpuriu pentru ortezarea la 90 de grade i pentru a asigura o aliniere
corect nc din primele zile ale spitalizrii. Dac starea nou-nscutului este stabil se
recomand exerciii pasive uoare care ajut la reducerea disformitii, exerciii fizice
pentru meninerea amplitudinii de micare la extremitile inferioare, acestea se pot fi
aplicate chiar la o zi de la intervenia chirurgical dorsal.
n toate cazurile de MM cu sindroame neurologice absente sau minime,
tratamentul acestei malformaii este chirurgical, dar n cazul MM ntins cu paralizii,
tulburri trofice i sfincteriene, repararea defectului trebuie asociat cu multiple
intervenii urologice i ortopedice, cu posibilitatea final a unui handicap fizic i uneori
intelectual.
Conform mai multor specialiti, momentul operator propice este n primele 48 de
ore ale vieii. Zachary consider c dup primele 48 de ore de la natere orice MM
poate fi considerat infectat i nu se preteaz la o nchidere primar datorit riscurilor
unei meningite, dup 48 de ore, nchiderea malformaiei trebuie ntrziat pn ce se

produce epitelizarea natural. Shurtleff i Foltz apreciaz c parezele pot retroceda

printr-o nchidere timpurie, mortalitatea fiind mai mic astfel. Conform unor studii ale
EMG s-a stabilit c c intervenia trebuie fcut ct mairapid, dac este posibil chiar n
primele 24 de ore de la natere.
n cazul spinei bifide ca i al celei cu tumoar tratamentul se axeaz pe
nlturarea elementelor compresive, a bridelor fibroase pentru ameliorarea deficitului
neurologic existent.
n cazul meningocelului, dar i n cazurile n care nveliurile formaiei chistice
sunt precare i amenin s se rup, tumoarea chistic determin intervenia
chirurgical prin care se va extirpa meningocelul i se va nchide brea. De asemnea, n
cazurile grave n care malformaia imlic i mduva, intervenia chirurgical nu trebuie
fcut dac nveliurile chistului tind s cedeze, deoarece tulburrile neurologice sau
trofice nu pot fi influenate, rezultnd n majoritatea cazurilor decesul.
Respectarea exact a indicaiilor operatorii dup o investigare amnunit a SN
i a organismului, privitoare la alte malformaii, duce la obinerea unor rezultate
operatorii favorabile ale meningomielocelelor.
Tratarea meningomielocelelor este deosebit de dificil i ndelungat i const n
tratament chirurgical, ortopedic, urologic, de reeducare motorie i sfincterian, localigienic, antiseptic. Terapia prin micare, acompaniat de cea medicamentoas, are ca
scop reabilitarea , readaptarea i recuperarea pacientului, atta vreme ct forma bolii
pe care o prezint este compatibil cu viaa. Procesul n sine reprezint un complex
program terapeutic psihomotor.
Tratamentul urmrete meninerea n via a pacienilor i ameliorarea strii lor
pentru ca acetia s aib posibilitatea de a se putea integra n societate i pentru a-i
asigura o existen independent.

1.7 Implicaiile kinetoterapiei n tratamentul copiilor spina bifida

Kinetoterapia este un important mijloc therapeutic in recuperare. La copil ierarhizarea

mijloacelor terapeutice se face in functie de caz (patologie) varsta neuropsihomotorie
(adica posibilitati de miscare) si posibilitati de ntelegere si raspuns.
Executata profesionist, kinetoterapia are menirea sa redea copilului potentialul motric la
varsta cronologica prin:
1.) tonifierea musculaturii;
2.) imbunatatirea mobilitatii articulare;
3.) refacerea imaginii kinestezice din aria motorie (centrul de comanda al miscarilor).
Fara ortezare adecvata kinetoterapia nu poate face minuni, pentru ca, doar posturarea
mentine foloasele obtinute prin kinetoterapie.
Denumirea diverselor metode (Bobath, Kabat, Le Metayer, etc) este doar o problema de
stricta intimitate profesionala si fara o buna cunoastere a aplicatiei la copil nu are decat
o valoare teoretica.
Asadar, kinetoterapia ramane un remarcabil mijloc terapeutic daca obiectivele
recuperarii sunt corect alcatuite. Exista multe locatii cu kinetoterapie, dar nu toate au un
plan terapeutic coerent. Inadecvat aplicata, kinetoterapia poate aduce si neajunsuri.
Mama este cea care trebuie sa invete manevre simple, secventializare atenta, aplicare
zilnica si ghidata dupa cunoscuta zicala: miscarea inseamna viata" ea trebuie sa faca
din kinetoterapia adecvata copilului ei un modus vivendi".
Nu e cazul sa transformam camera copilului care necesita indelung tratament kinetic
intr-o sala de gimnastica - nicidecum! Aceasta-l agaseaza pe copil care devine pacient
si la el acasa. Arta parintilor este ca prin joc si etapizarea exercitiilor in cursul zilei sa le
adapteze la mijloacele din casa, sa nu produca stres.( Robnescu, N., (2001)Reeducarea neuro-motorie)

Ergoterapia presupune cunoasterea anumitor metode de kinetoterapia mainii,

dezvoltarea neuropsihomotorie normala a copilului precum si achizitia abilitatilor de joc
si de autoservire.
Cu jocuri functionale copilul cu deficiente neuropsihomotorii si cu ajutorul
ergoterapeutului priceput, isi cunoaste posibilitatile care se largesc pe masura exersarii

terapeutic.
Ambele posibilitati terapeutice se completeaza cu alte modalitati, toate bazate pe
serioase cunostinte de neurofiziologie si psihomotricitate precum si o buna apreciere
psihoemotionala a pacientului.
Kinetoterapia pediatric vizeaz examinarea, evaluarea, diagnosticarea, prognoza i
intervenia terapeutic ce se adreseaz copiilor de la natere la adolescen i care
experimenteaz limitri funcionale sau disabiliti datorate unor traume, afeciuni sau
proces patologic.( Kiss, J., (1999), Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizicalkinetice)
Kinetoterapia pediatric este indicat atunci cnd un copil sufer de o patologie sau un
traumatism ce determin o disabilitate ce duce la pierderea funciei i/ sau la o
disabilitate social. Patologiile pot include:
- afeciuni neurologice neprogresive (paralizie cerebral) care sunt rezultatul unei
leziuni cerebrale n timpul sau imediat dup natere.
- copii nscui cu sindroame genetice: defecte ale inimii/ plmnilor, hidrocefalie, spina
bifida
- patologii care determin disabiliti musucloscheletale: artrit reumatoid, hemofilie,
scolioz, afeciuni ale nervilor periferici, artrogripoz, osteogenesis imperfecta,
distrofie muscular progresiv
- patologii dobndite care pot necesita kinetoterapie: leziuni traumatice ale creierului i
mduvei spinrii, cancer.

Kinetoterapeuii cu aceast specializare sunt angajai n diferite instituii, inclisiv n

spitale, clinici, sisteme de nvmnt, uniti de neonatologie (sunt solicitai s
evalueze i s trateze nscuii prematuri sau cu risc crescut.
n spital, kinetoterapeutul poate lucra cu copiii internai cu diverse patologii
asupra crora kinetoterapia poate avea un efect benefic. n clinicile sau cabinetele
particulare, kinetoterapeutul lucreaz cu pacieni care au nevoie de tratament kinetic
extins, pacieni cronici, sau cei care prezint disabiliti secundare.
n instituiile ambulatorii, copilul poate fi observat mult timp, pe perioada recuperrii.
Kinetoterapeuii din colile pentru copii cu nevoi speciale au rolul de a aduce copiii la
capacitatea lor maxim funcional, n raport cu afeciunea, oferindu-le posibilitatea de a
se descurca corespunztor n mediul lor restrictiv.
n orice caz, scopul kinetoterapiei este de a diminua incapacitile i limitrile
funcionale, de a preveni sau de a reduce disabilitatea. Tratamentul se va concentra pe
mbuntirea dezvoltrii motorii, a abilitilor manuale, a echilibrului i coordonrii.
Copilul bolnav poate prezenta dificulti la mers, poziionare, comunicare, atenie,
cogniie i/ sau ale funciei motorii.
Evaluarea set de teste specifice pentru deficite msurabile (deci, o pareciere
funcional). Procedura de evaluare reprezint tehnicile i metodele (testele) pentru
estimarea calitativ i cantitativ a unei anumite disfuncii, dizabiliti, deficit.
Primul i ultimul act al medicului i kinetoterapeutului n procesul asistenei
medicale de recuperare funcional este evaluarea - aprecierea .
(Todea,S.F.2001,Exerciiul fizic n educaia fizic,sport i kinetoterapie)

Evaluarea
Evaluarea se desfoar n mai multe etape.
- iniial - apreciaz: - deficitul ce urmeaz a fi recuperat
- restantul funcional pe care se bazeaz capacitile i activitile pacientului
(sugarul, copilul mic)
- intermediar - apreciaz: - rezultate obinute prin aplicarea tratamentului
- includerea pacientului n procesul de kinetoterapie
- implementarea programului de educare i recuperare neuro-motorie
- stabilirea msurilor care se impun n continuare, la domiciliu sau n cabinete
particulare
- final

CARACTERISTICI ALE PSIHOMOTRICITII LA COPIL

Dezvoltarea psihomotorie la copil prezint o serie de caracteristici care merit s fie
cunoscute pentru c ele stau la baza evalurii nivelului i calitii dezvoltrii de la un
moment at. Succint, aceste caracteristici sunt urmtoarele:
Dezvoltarea psihomotorie nregistreaz salturi calitative, pe baza unor acumulri
cantitative; formele noi de comportament sunt ntotdeauna superioare celor
precedente.

 Noile caliti nu le desfiineaz pe cele anterioare, ci le includ prin restructurri

succesive.
Dezvoltarea psihomotorie se produce stadial, n etape distincte, cu caracteristici
proprii fiecrei vrste.
Transformrile din domeniul psihomotor sunt continue i imperceptibile la intervale
mici de timp.
De multe ori dezvoltarea psihomotorie este asincron la nivelul diferitelor procese i
nsuiri, unele avnd ritmuri proprii de dezvoltare la diverse etape de vrst.
n sprijinul stabilirii unui diagnostic precoce, exist cteva elemente care trebuie
obligatoriu avute n vedere din primele sptmni dup natere:
Absena reflexului Landau din decubit ventral copilul nu poate ridica capul i
membrele inferioare.
Susinut subaxilar pe vertical, copilul are membrele inferioare ncruciate.
Absena reflexului de pregtire pentru sritur, dup 9 luni.
Persistena reflexului Moro dup 6 luni.
Persistena reflexului mersului automat, dup 10 luni.
Toate abaterile de la dezvoltarea neuromotorie normal.
EXAMINAREA TONUSULUI ACTIV
Examinarea tonusului activ cuprinde tonusul postural i tonusul n cursul micrilor
active declanate de copil.

Se execut prin inspecia copilului, dup schema aa numit "strategia axului central",
studiindu-se pe rnd zonele i segmentele: cap, gt, trunchi - membre superioare i
membre inferioare.
Are caracter permanent, ocazional sau preferenial, localiznd unele posturi n diferite
perioade ale manifestrii copilului. Se pot observa i determina n stare de somn,
linite, agitaie i joc, urmtoarele aspecte:
- hipotonia sau hipertonia axial
- anormalitate la nivelul extensorilor cefei i gtului, eventual opistotonus, antrennd
ntreaga musculatur a rahisului
- la nivelul membrelor: posturi specifice patologiei paraliziilor (hemi, tetra, paraparez,
diplegie)
- minile pot prezenta pumnul strns sau semnul smochinei
- la copilul hipoton, un tonus sczut att axial ct i al membrelor hiperlaxitate
articular (flopy infant)
-n timpul plnsului se pot evidenia asimetrii i paralizii faciale, grimase specifice
-n timpul jocului: micri i posturi anormale, tresriri frecvente, tremor continuu,
dezechilibrri, micri permanente de masticaie sau supt, hipersalivaie etc.
-n general, la copiii cu hiperreflexivitate, la MI, poate s apar genuflexum uni sau
bilateral i picior echin addus uni sau bilateral
-prezena sau absena reflexului pentru sritur la cderi, micarea brusc
de aplecare
- motricitatea spontan poate s fie simetric sau asimetric, excesiv i srac n
exprimri i stereotipii

- existena unui dezechilibru permanent ntre lanurile musculare de extensie i flexie

(la nivelul capului, trunchiului i membrelor)
- sprijin inegal la nivelul feselor sau al MI (aezat sau ortostatism)
- pot fi observate reacii de extensie cu sau fr ncruciare la nivelul MI
- tripla flexie a MI ca rspuns n cazuri predominant pe flexie a sindromului piramidal
- dificulti privind obinerea sprijinului pe antebrae i pe coate simultan cu meninerea
capului
- dificultate n orice form de prehensiune i locomoie

Hipotonia muscular
Hipotonia este o disabilitate neuromuscular caractarizat prin reducerea anormal a
tonusului muscular. Nu este acelai lucru cu reducerea forei musculare, dar poate
coexista cu aceast condiie. n cazul hipotoniei, creierul nu poate transmite suficient
informaie la muchi, pentru a-l menine ntr-o stare constant de contracie moderat.
Hipotonia este doar un simptom i poate fi cauzat de multe afeciuni.
Aceast condiie este adesea cauzat de o afeciune genetic, precum Sindromul
Down, boala Canavan i achondroplazia , traumatisme, factori de mediu sau genetici,
afeciuni musuclare sau ale sistemului nervos central. Cu toate c hipotonia este uor
de diagnosticat, este adesea dificil stabilirea cauzei. Uneori cauza hipotoniei nu poate
fi depistat.
Hipotonia afecteaz adesea copilul n primul stadiu al copilriei i se poate ameliora
prin kinetoterapie constant. nainte de instituirea orelor de kinetoterapie, se va consulta
medicul pediatru.
Tipuri de hipotonie

Hipotonie de tip paralitic: caraterizat prin declinul sau lipsa micrilor progresive
i se datoreaz unie leziuni a SNC.
Hipotonie de tip nonparalitic: caracterizat prin reducerea tonusului muscular fr a
afecta mobilitatea.
n ambele cazuri principalele simptome sunt: reducerea sau lipsa micrii, slbiciune
musculare, tonus muscular sczut.

Localizarea hipotoniei
Bolile care afecteaz creierul fie difuz sau focalizat, n care reflexele miotatice
sunt prezente, sunt denumite afeciuni supraspinale sau suprasegmentare, cu toate c
termenul de hipotonie central este folosit frecvent atunci cnd cauza hipotoniei se
dovedete a fi o afeciune a SNC.
Exist boli care afecteaz unitatea motorie, denumite boli ale neuronului motor
periferic. Pe msura naintrii n vrst reflexele abolesc complect, cu excepia
sindromului

miastenic, n care testele standard ale reflexelor miotatice sunt

neremarcabile.
Simptomatologie
La copii, hipotonia se caracterizeaz prin:
- lipsa controlului capului dup 6 luni (cap balant), copilul nu este capabil s se
rostogoleasc sau s stea n aezat fr sprijin
- senzaia c copilul alunec printre degete atunci cnd este inut de sub axil, n loc s
i sprijine propria greutate cu umerii

- n vreme ce copilul normal are tendina de a-i flecta coatele i genunchii n repaus,
copilul hipoton tinde s i in membrele superioare i inferioare inerte,
alungite pe lng corp prezint de asemenea slbiciune substanial i un control
redus sau absent al capului nou-nscutului, conferind copilului aspectul floppy
- la palpare muchii au un aspect moale, fr consisten hipermobilitate articular
- ntrzierea dezvoltrii, posturii, respiraiei, dificulti de vorbire, supt i masticaie
letargie, laxitate articular, reflexe abolite
- hipotonia nu afecteaz intelectul; n funcie de codiia de baz, unii copii prezint
ntrziere n dezvoltarea social, a limbajului i a gndirii.

Toi copii cu mielomeningocel, n cazul leziunilor congenitale ale nervilor i ale

mduvei, prezint o alterare a forei musculare a membrelor inferioare, i uneori
atingere a musculaturii abdominale i a coloanei vertebrale. n ceea ce privete
tratamentul, prinii i profesionitii care lucreaz cu copilul trebuie s fie contieni c
ameliorarea forei musculare nu depinde de calitatea sau tipul de exerciii pe care l face
copilul, ci mai degrab de gradul de nivel lezional al mduvei i al rdcinilor nervoase.
Cu ct alterarea micrii va fi mai redus, cu att vor fi mai mari ansele de a fortifica
musculatura. Este deci imposibil de crescut fora muchilor atoni sau foarte slabi.
n primii trei ani de via, independent de tipul de exerciii fizice i de activitatea
practicat de ctre copil, se produc principalele modificri ale forei, masei i structurii
musculare. Practic la toi copii cu mielomeningocel, achiziiile se produc lent, n principal
datorit unei fore musculare slabe, cu deformri ale coloanei vertebrale i ale
membrelor inferioare. Spre exemplu, un copil cu mielomeningocel poate s nu merg n
patru labe dect la vrsta de doi ani n loc de nou sau zece luni, cum ar fi normal, sau
chiar niciodat, din cauza unei musculaturi foarte hipotone.

In funcie de cretere i dezvoltare, obiectivele de tratament se modific i n

consecin, tratamentul trebuie s fie adaptat necesitilor fiecrui stadiu.
0 3 ani
Tratamentul ncepe cu o edin de informare pentru prini asupra naturii problemei,
folosind un limbaj clar, accesibil, cu ajutorul desenelor i figurilor pentru a uura
nelegerea informaiilor furnizate. Echipa care ngrijete acest copil nu trebuie s pun
accent doar pe ngrijirile necesare pentru vezica neurogen i alte complicaii, ci
deasemenea trebuie s se acorde o atenie deosebit pe stimularea dezvoltrii motorii
i cognitive.
Prinii sunt nva exerciiile i activitile ce trebuie realizate zilnic, n msura
posibilitilor n favoarea jocului la momentul n care copilul este dispus s coopereze,
subliniind c dezvoltarea ncepe prin achiziia de la simplu la complicat. Spre exemplu,
nainte de a reui s se aeze fr sprijin, copilul trebuie s fie capabil s i in capul
drept i s se rostogoleasc.
3 6 ani
n acest stadiu, echipa de terapeui trebuie s defineasc capacitatea funcional a
copilului, att n ceea ce privete locomoia ct i pentru activitile cotidiene. Evaluarea
parametrilor precum dezvoltarea psihomotorie, fora muscular, deformrile, echilibrul
trunchiului i a capacitii de a sta n picioare, informarea kinetoterapeutului asupra
potenialului motor al copilului. Anumii copii reuesc s mearg pe distane lungi, alii
doar n interiorul casei sau al colii.
Copiii cu un potenial suficient n ceea ce privete ambulaia pot s aib nevoie de
accesorii precum crje,bastoane sau premergtoare pentru fazele iniiale ale
tratamentului.
Cei care prezint o for muscular sczut nu pot s mearg i au nevoie de un
crucior cu rotile pentru a se deplasa n societate, la activitile colare sau de timp

liber. Este important ca acetia s l foloseasc i acas pentru a evita alte leziuni
cutanate datorate imobilizrii.
Pentru copiii care merg, ortezele i interveniile chirurgicale pot s amelioreze
locomoia. Activitile recomandate de ctre kinetoterapeut pentru prevenirea
deformrilor sunt nlocuite de activiti fizice adaptate precum nataia, basket-ul i
dansul n cruciorul cu rotile. Aceste activiti nu ajut doar la fortificarea musculaturii
trunchiului i a membrelor superioare, dar favorizeaz deasemenea i integrarea
social. Prinii trebuie s stimuleze copilul s participe la activiti cotidiene precum
alimentaia, mbrcatul, toaleta, transferurile (din i n fotoliul rulant), pentru a-l pregti
pentru o mai mare independen pentru perioada colar.
6 12 ani
Este posibil ca acei copii care nu merg pn la varsta de 6 ani, s nu mai merg
niciodat, oricare ar fi tratamentul, independent de folosirea ortezelor sau de
interveniile chirurgicale ortopedice. Trebuie ca n aceast perioad s se dea o
importan deosebit independenei funcionale, att pentru copii care merg ct i
pentru cei care nu merg. Independena depinde de factori proprii copilului ca i mediului
n care triete.
Adolescena
La aceast vrst trebuie s se ofere prioritate socializrii. Este important ca prinii i
profesorii s ncurajeze participarea la activiti sportive i de timp liber cu prietenii i
s-l ajute. Este deasemenea fundamental ca adolescentul s neleag suferina de
care sufer i s cunoasc aspectele i consecinele.

Obiectivele recuperrii SB

Complexitatea deficienelor n domenii multiple (neurologice, ortopedice, urinare,

intelectuale, psihoafective) impune o structur complet de reeducare (medic

de recuperare, kinetoterapeut, ergoterapeui, psihoterapeut) i posibiliti de consult

multidisciplinar cu medicul pediatru i chirurgul care se ocup de pacient.
1. Faza iniial, ngrijirea de scurt durat
Medicul de recuperare intervine n aceast faz alturi de pediatru pentru a putea pune
n aplicare ct mai rapid o abordare multidisciplinar a copilului :
se evalueaz severitatea atingerii neuro-ortopedice
asigurarea unei posturri corecte i prevenirea escarelor i a defomrilor
informarea prinilor privind nevoile de ngrijire a copilului
pn este posibil mersul acas, se orienteaz copilul spre o structur specializat de
reeducare funcional pediatric specializat, n ambulator sau n clinici specializate.
1. Faza secundar
Aceasta privete toat perioada de cretere a copilului
Obiectivele ngrijirii vizate de echipa recuperare sunt:
stabilizarea strii clinice pentru adaptarea fiziologic legat de consecinele afectrii
neurologice
obinerea unei bune independee funcionale
educarea pacientului pentru a fi capabil s se ngrijeasc singur: control sfincterian,
ngrijire cutanat, prevenirea deformrilor ortopedice
1. Faza teriar
Aceast faz a recuperrii poate corespunde finalizrii creterii staturale cnd starea
clinic se consider stabilizat, atunci cnd se consider c nu mai este nevoie de
chirurgie ortopedic, sau incontinena urinar i fecal sunt gestionate, sau riscul

medular este ndeprtat, copilul este integrat (n mediul colar obinuit sau nu) i
aparatura este definiv adaptat.
Kinetoterapia n spina bifida
Toi copiii cu mielomeningocel, datorit leziunilor medulare i de nervi spinali,
prezint tulburri de tonus i for muscular la nivelul membrelor inferioare, uneori
prezente i la nivelul musculaturii abdominale i paravertebrale.
Obiective i metode kinetoterapeutice:
1. Prevenirea i corecia contracturilor/retracturilor
Copiii cu spina bifida tind s dezvolte retracturi fie datorit dezechilibrelor musculare,
fie datorit spasticitii (mai rar). Retracturile se dezvolt frecvent la nivelul oldului,
genunchiului i piciorului. Mobilizarea articular (pasiv, ajutat, asistat, activ),
posturarea i stretching-ul previn i corecteaz retracturile.

Muschii paralizai se ntind de kinetoterapeut, de cel puin 2-3 ori pe zi.

Stretching-ul musculaturii toracelui i musculaturii umrului este benefic pentru
pacienii ce folosesc fotolii rulante i tind s aib o postur cifozat.

Stretching-ul tricepsului sural previne instalarea equinului, uneori asociind

masajul.

1. Stimularea dezvoltrii neuromotorii a copilului

Muli copii cu spina bifida sunt paralizai n jumtatea inferioar a corpului. n ciuda
afectrii prezente, trebuie s-i dezvolte funciile cognitive, de comunicare, motorii i
sociale la nivelul maxim permis de dizabilitate.
Copiii cu potenial de mers vor necesita, n fazele iniiale ale terapiei, crje, bastoane,
ajuttoare de mers. Cei cu hipotonie sever nu vor putea merge i au nevoie de fotolii
rulante pentru participarea la activitile sociale.
Terapia kinetic funcional, n scopul dezvoltrii motorii i combaterii deformrilor, se
completeaz cu sporturi terapeutice: notul, baschetul, voleiul i dansul adaptat

personelor n scaune cu rotile. Terapeutul va ncuraja i antrena activitile vieii zilnice

(ADL) ca alimentaia, mbrcarea, igiena personal, transferurile (din i n scaunul cu
rotile) n scopul ctigrii independenei pacientului.
1. Tonifierea muscular creterea forei musculare

Se tonifiaz toate grupele musculare active. Se ncepe cu rezistene mici, se

crete progresiv rezistena i numrul de repetri.

Se indic antrenament de for muscular de 3 ori pe sptmn.

Nu se tonifiaz aceleai grupe musculare n zile consecutive.

n scopul meninerii posturii corecte a trunchiului, balansului i echilibrului,

pacienii dependeni de fotoliul rulant necesit tonifierea musculaturii umrului i
spatelui.

Pacienii care au micare activ la membrele inferioare vor tonifia musculatura cu

inervaie prezent i vor face exerciii de ridicare-aezare.

Se variaz tipul exerciiilor de tonifiere pentru a preveni leziunile prin

suprasolicitare muscular.

Rezistenele folosite la pacienii cu spina bifida pot fi ganterele, scripei cu

greuti, mingi medicinale, benzi elastice.

Schema unui program kinetic la copilul cu spina bifida

Mobilizrile articulare (ROM) se execut de cel puin dou ori pe zi. Dac redoarea
articular s-a instalat deja, mobilizrile i stretching-ul se execut mai des i pe o durat
mai mare de timp. Dac articulaia este rigid sau dureroas, mobilizarea se precede
de aplicaii de caldur pe muchi i articulaie.
Cldura reduce durerea i relaxeaz musculatura. Poate fi aplicat sub form de
compres cald, ap cald, parafin.
Articulaia se mobilizeaz lent, pe ntreaga amplitudine de micare.
Nu se foreaz i se oprete stretching-ul atunci cnd apare durerea.

Se menine articulaia n poziia ntins cca 20-30 sec.

Copilul trebuie motivat s efectueze ct mai mult activ exerciiul.
Exerciii cu rezisten (band elastic) din eznd

Se st eznd cu spatele drept i piciorele bine sprijinite pe sol.

Se ncepe cu cteva repetiii, se crete pn la 12 repetiii pe msura creterii

forei musculare.( Moca, O., Evaluarea funcional n recuperarea afeciunilor
neurologice)

PARTEA II

CAPITOLUL II
ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII

II.1 Scopul i obiectivele cercetrii

Scopul acestei lucrri este sublinierea nca o dat n plus a rolului i importanei
kinetoterapiei n recuperarea copiilor cu probleme grave motorii, neuro-vegetative si articulare
grave induse de modificrile cromozomiale sau genetice Astfel, obiectivele formulate au fost :
informarea i selectarea materialelor bibliografice de specialitate n vederea identificrii
caracteristicilor spinei bifide
stabilirea ipotezei de lucru;
nregistrarea datelor obinute i interpretarea lor;
stabilirea concluziilor i a recomandrilor aferente.

II.2 Sarcinile cercetrii

Selectarea testelor de evaluare a copilului cu spina bifida

ntocmirea fiei pentru studiul de caz ales

Alegerea celor mai eficiente metode n vederea recuperrii

II .3. Ipoteza cercetrii

Instituirea unui tratament kinetic susinut la copiii cu spina bifida va duce la ameliorarea
calitii vieii acestor pacieni.

II.4. Metodologia cercetrii

Metoda definete calea, itinerariul, structura de ordine sau programul dup care se
regleaz aciunile practice intelectuale n vederea atingerii unui scop.

II.4.1. Metoda studiului bibliografic

Metoda studierii datelor aparinnd unor tiine conexe i a publicaiilor de specialitate
asigur, n primul rnd cunoaterea de ctre cercettor a preocuprilor analoage manifestate de
ctre specialitii din ar i din strintate i a rezultatelor obinute n domeniul teme respective,
precum i posibilitatea aprofundrii problematicii acesteia. Cu alte cuvinte, cercetarea indiferent
crui fenomen presupune o ampl documentare n domeniul respectiv cerin imposibil de
realizat fr consultarea prealabil a tuturor eforturilor depuse n aceast direcie.
n funcie de ipoteza de lucru preconizat, folosirea metodei studiului bibliografic
presupune o munc difereniat a cercettorului. Desfsurarea ulterioar a cercetrii propriuzise, este favorizat de analiza documentelor respective, deoarece cunoscndu-se obiectivele,
mijloacele i metodele concrete, apreciindu-se raportul statornicit n momentul dat intre
diferetele componente ale pregtirii elevilor sau sportivilor, se pot lua msuri de mbuntire.
Formularea unor concluzii clare, necesare orientrii n continuare a muncii antrenorilor i
sportivilor, este permis de studierea documentelor, mbinat cu teoria i practica pe plan
mondial.

II.4. 2. Metoda observaiei

Anumite aspecte ale obiectivelor, fenomenelor faptelor, evenimentelor, le observm,
pentru a le evalua si a descoperi, noi insuiri, activiti i schimbri, ale acestora.
Este una dintre cele mai vechi metode de cercetare i este folosit n foarte multe
domenii. Este frecvent utilizat deoarece este cel mai uor de aplicat din punct de vedere tehnic
i nu necesit o aparatur sofisticat.
Cuvntul observaie semnific tocmai constatarea exact a unui fenomen, fapt, cu
ajutorul unor mijloace de investigaie i apoi studierea aprofundat a acestei constatri.
Observaia trebuie s redea exact natura faptului, fenomenului.
Observaia const n urmrirea atent, intenionat i nregistrarea exact, sistematic a
diferitelor manifestri ale comportamentului individului, ca i a contextului situaional unde
acesta se produce, n scopul sesizrii unor aspecte variate.

II.4. 3. Metoda testelor i testrilor

Metoda testelor const n determinarea aptitudinilor subiecilor pentru diferite activiti
proprii domeniului educaiei fizice i mai ales a sportului cu ajutorul unor probe deliberat
concepute de cercettori, n esena lor, probele se adreseaz mai mult sondrii nsuirilor
nnscute ale subiecilor dar acestea nu c nu atest i progresele ce le obin cei examinai sub
influena practicrii organizate a diverselor activiti practice.
La baza alctuirii testelor st ideea corelaiei dintre nsuirile individului pe de o parte, cu
notele dominante ale modelului activitii respective pe de alt parte, date de exigenele
implicate de practicarea la un nivel superior a notului, gimnasticii, atletismului, etc.
Ca urmare, innd seama c practicarea diferitelor activiti solicit un ansamblu de
nsuiri morfologice, motrice i psihice testele concepute includ un sistem de probe, fiecare
verificnd un anumit aspect al nsuirilor necesare practicrii activitii respective, iar n
ansamblul lor, nivelul aptitudinii subiecilor n domeniul dat.
n consecin, una dintre cerinele fundamentale, care trebuie respectate cu cea mai
mare rigoare n aplicarea testelor, se refer la persoana examinatorului, care trebuie s
ndeplineasc anumite condiii li anume:

s aib o bun pregtire teoretic i practic;

s aib aptitudinile necesare;

s ndeplineasc cerinele eticii profesionale;

Rezultatele la teste descriu dar nu explic nivelul de performan sau altceva, nivelul de

conduit, nivelul de adaptare, nivelul de vindecare etc. Cercettorul urmeaz s desprind din
datele brute informaii relevante. Esenial s nu se desprind, mai multe informaii, nici mai
puine dect cele reale, cuprinse n date.
Un test trebuie judecat n termeni de validitate, fidelitate, obiectivitate, puterea
descriminativ, deci evident de etalonarea testelor, anume un tabel de normare sau etalon de
evaluare.
.
1. Testul Portage - este un test de evaluare a copiilor mici (cu vrste de pn la 6 ani) care
poate fi de ajutor in dou mari direcii :

a) testul Portage are avantajul ca prin intrebri ne poate crea o idee asupra aptitudinilor i
stadiului la care ar trebui s se afle copilul la o anumit vrst i unde anume este copilul in
mod real in momentul evalurii;
b) o a doua direcie este evaluarea efectiva a copilului la o anumit varst, ceea ce ne poate da
o imagine destul de exact asupra zonelor pe care copilul nu le acoper i unde acesta are
nevoie de ajutor Aceasta evaluare ne va crea un mare avantaj n timp astfel nct, dac i vom
face o evaluare la fiecare 2-3 luni, vom avea o imagine mult mai exact despre evoluia
copilului. De cele mai multe ori un parinte are tendina s spun "copilul meu evolueaz".
Problema apare atunci cnd printele este intrebat : ct/cum a evoluat ?
Dezvoltare psihomotric- Portage

AUTOSERVIRE
1-2 ANI
1.

Mnnc independent alimente la mas folosind lingura.

DA

NU

2.

ine ceaca cu mna i bea din ea.

DA

NU

3.

Introduce minile n ap i i pune minile ude pe fa n semn de splare

DA

NU

imitaie.
4.

St pe oli sau pe scaunul de toalet pentru copii timp de 5 minute.

DA

NU

5.

Pune plriua sau cciulia pe cap i-o scoate.

DA

NU

6.

i scoate osetele.

DA

NU

7.

Introduce minile n mneci i picioarele n pantalon.

DA

NU

8.

i scoate pantofii cnd ireturile sunt dezlegate, slbite.

DA

NU

9.

i scoate haina cnd este descheiat.

DA

NU

10.

i scoate pantalonii cnd sunt descheiai.

DA

NU

11.

nchide i deschide fermoare mari fr s acioneze nchiztorul.

DA

NU

12.

Folosete vorbe sau gesturi prin care indic nevoia de a merge la baie.

DA

NU

13.

Se hrnete singur folosind lingura sau ceaca (vars puin coninutul).

DA

NU

COMPORTAMENT MOTOR

1-2 ANI
1.

Urc scrile de-a builea.

DA

NU

2.

Se ridic singur n picioare din eznd.

DA

NU

3.

Rostogolete o minge imitnd adultul.

DA

NU

4.

Se urc singur pe un scaun de adult i ncearc s se aeze pe el.

DA

NU

5.

Poate pune inele pe un suport vertical.

DA

NU

6.

Scoate piese cilindrice cu 2,5 cm din planeta cu orificii.

DA

NU

7.

Pune piese cilindrice cu 2,5 cm n planeta cu orificii.

DA

NU

8.

Face un turn din 3 cuburi.

DA

NU

9.

Face semne cu creionul.

DA

NU

10.

Merge independent.

DA

NU

11.

Coboar scrile de-a builea cu picioarele nainte.

DA

NU

12.

Se aeaz singur ntr-un scaun de copil.

DA

NU

13.

Se aeaz pe vine i se ridic din aceast poziie n picioare.

DA

NU

14.

mpinge i trage o jucrie n timp ce merge.

DA

NU

15.

Se d ntr-un balansoar.

DA

NU

16.

Urc scrile cu ajutor.

DA

NU

17.

Se aspleac de la mijloc ca s ridice obiecte fr s cad.

DA

NU

18.

Imit o micare circular.

DA

NU

SOCIALIZARE
1-2 ANI
1.

Imit adultul n simple obiceiuri (scuturarea hainelor) .

DA

NU

2.

Se joac un alt copil fiecare fcnd o activitate separat.

DA

NU

3.

Ia parte la jocuri, mpinge o main, arunc o minge la alt copil (2-5

DA

NU

minute).
4.

Accept absena prinilor continundu-i jocul.

DA

NU

5.

Activ, vrea s cunoasc mprejurrile

DA

NU

6.

Ia parte la jocuri de manipulare, mpinge, ntinde minile cu alte persoane

DA

NU

7.

mbrieaz sau cere ppui sau jucrii noi.

DA

NU

8.

Repet aciunile care produc rs i atenie.

DA

NU

9.

ine cartea adultului s-o citeasc sau trage de el.

DA

NU

10.

Trage o persoan pentru a-i arta o aciune sau un obiect.

DA

NU

11.

Retrage mna, spune nu cnd este lng un obiect interzis.

DA

NU

12.

Ateapt s fie luat de pe scaun, n altul.

DA

NU

13.

Se joac cu 2-3 copii.

DA

NU

14.

mparte obiecte sau hran cu ali copii cnd i se cere.

DA

NU

15.

Salut egalii sau adulii familiari cnd sunt cunoscui.

DA

NU

16.

Coopereaz cu prinii 30% din timp.

DA

NU

COMPORTAMENT COGNITIV
1-2 ANI
1.

Scoate unul cte unul 6 obiecte dintr-un container.

DA

NU

2.

Poate ridica o parte a corpului.

DA

NU

3.

Suprapune 3 cuburi la cerere.

DA

NU

4.

Asociaz obiecte asemntoare.

DA

NU

5.

Mzglete cu creionul.

DA

NU

6.

Arat spre sine cnd este ntrebat.

DA

NU

7.

Pune 5 obiecte cilindrice n planeta cu orificii.

DA

NU

8.

Asociaz obiectele cu imaginile lor.

DA

NU

9.

Indic o imagine numit.

DA

NU

10.

Indic marginile din carte 2-3 odat.

DA

NU

LIMBAJ
1-2 ANI

Spune 5 cuvinte diferite (poate folosi acelai cuvnt pentru obiecte

DA

NU

Poate cere mai mult .

DA

NU

Spune: Gata ! Nu e ! .

DA

NU

Execut comenzi simple fr s i se dea indicaii prin gesturi.

DA

NU

Poate da sau arta la cerere (cnd i se spune: d-mi sau arat-mi).

DA

NU

Arat 12 obiecte familiare cnd sunt numite.

DA

NU

Indic 3-5 imagini dintr-o carte, cnd acestea sunt denumite.

DA

NU

Arat 3 pri ale propriului corp.

DA

NU

i spune la cerere numele sau porecla (diminutivul).

DA

NU

10.

Rspunde la ntrebarea: Ce-i asta ? denumind obiectul.

DA

NU

11.

Combin cuvintele i gesturile pentru a-i face cunoscute dorinele.

DA

NU

12.

Numete ali membrii din familie inclusiv animalele preferate.

DA

NU

13.

Numete 4 jucrii.

DA

NU

14.

Imit zgomotele animalelor (pe lng numele acestora) pentru a le

identifica (ex., vaca face mu, mu).

DA

NU

15.

Cere alimente pe care le numete atunci cnd i sunt artate.

DA

NU

16.

Pune ntrebri folosind o intonaie urctoare la sfritul cuvntului sau a

DA

NU

diferite).

propoziiei.
17.

Numete 3 pri la o ppu sau o alt persoan.

DA

NU

18.

Rspunde afirmativ sau negativ la ntrebri care cer rspuns de tip DA /

DA

NU

NU.

2. Evaluarea Motorie Funcional Global (The Gross Motor Function Measure)

EMFG cuprinde 88 de itemuri, grupate n 5 rubrici (A, B, C, D, E). Fiecrui item i

sunt descrise o poziie de debut i un consemn privind modul de execuie corect.
Cotarea fiecrui item se face n 4 puncte:
0 = nu schieaz ncercarea
1 = schieaz ncercarea (mai puin de 10%)
2 = ndeplinete n parte ncercarea (ntre 10 i mai puin de 100%)

3 = ndeplinete complet ncercarea

Ite

Cotaii

A. CULCAT I ROSTOGOLIRI

m
DD-Capul pe linia median.ntoarce capul pstrnd simetria
1

membrelor

DD-Duce minile pe linia median;degetele se ating

DD-Ridic capul la 45

DD-Flecteaz coapsa i genunchiul drept pe toat

DD-Pentru membrul superior stng

DD-Se rostogolete n decubit ventral,trecnd pe partea

DD-Pe partea stng

DV-ine capul drept

amplitudinea
DD-Flecteaz coapsa i genunchiul stng pe toat

amplitudinea
DD-ntinde membrul superior drept.Mna trece de linia

median,n direcia unei jucrii

dreapt

10
DV-Cu sprijin pe antebrae, ine capul drept,coatele
11

extinse.Pieptul ridicat de la sol

DV-Se spijina numai pe antebraul drept,cellalt membru

12

superior ntins nainte

DV-Se sprijin pe antebraul stng

DV-Se rostogolete n DD prin dreapta

DV-Se rostogolete prin stnga

13

14

15
TOTAL RUBRIC

Ite

B. AEZAT

Cotaii

m
DD-Cu membrele superioare prinse de ctre examinator:se
16

ridic meninnd controlul capului

DD-Se rostogolete spre dreapta ajungnd n eznd

DD-Se rostogolete spre stnga ajungnd n eznd

Aezat pe podea cu sprijin pe brae menine poziia 5 secunde

Aezat pe podea fr spijin pe brae menine poziia 3

17

18
Aezat pe podea cu toracele susinut de terapeut:ridic capul
19

drept,pe vertical i menine poziia 3 secunde

20

21

secunde
Aezat pe podea cu membrele inperioare in fa trece n

22

poziia patrupedie n partea dreapt

Aezat pe podea se ntoarce 90 fr s se ajute de brae

23
Aezat pe banca de gimnastic:menine poziia 10 secunde
24

fr sprijin pe brae sau picioare

Din stand ajunge n poziia aezat pe banca de gimnastic

Aezat pe podea ajunge n DV cu control

25

26
Aezat pe partea stng cu braele libere menine poziia timp
27

de 5 secunde
Aezat pe partea dreapt cu braele libere menine poziia

28

timp de 5 secunde
Aezat pe podea cu o jucrie n fa:se nclin nainte,atinge

29

jucria i se ridic fr ajutorul braelor

Din aezat pe podea ajunge aezat pe banca de gimnastic

30
TOTAL RUBRIC

Ite
m
31
32

33

34

35

36
37

C. POZIIA N PATRUPEDIE I PE GENUNCHI

Cotaii

Se deplaseaz cu sprijin pe mini i pe genunchi pe o distan

00

00

00

00

de 1,8m (6`)
Menine poziia cu greutatea pe mini i pe genunchi timp de
10 secunde
Din poziia patrupedie ajunge n poziia aezat fr sprijin pe
membrele superioare
Din DV ajunge n patrupedie cu greutatea n membrele
superioare i pe genunchi
Din patrupedie duce membrul superior drept cu mna
deasupra umrului stng
Din patrupedie duce membrul superior stng cu mna
deasupra umrului drept
Din patrupedie se trte sau se mpinge nainte pe o distan

de 1,8m (6`)
38

39

40

Din patrupedie se trte alternnd membrele nainte pe o

distan de 1,8m (6`)
Din patrupedie se trte 4 pai alternnd membrele nainte
cu sprijin pe mini i genunchi sau picioare
Din patrupedie se trte napoi 4 pai alternnd membrele
cu sprijin pe mini i genunchi sau picioare

Din aezat pe podea se ridic pe genunchi cu ajutorul

41

membrelor superioare i reuete s menin poziia cu

braele libere timp de 10 secunde
Din pe genunchi: se ridic n picioare trecnd prin postura

42

cavaler, folosindu-se de membrul inferior drept, cu ajutorul

membrelor superioare i menine poziia 10 secunde
Din pe genunchi: se ridic n picioare trecnd prin postura

43

cavaler, folosindu-se de membrul inferior stng, cu ajutorul

membrelor superioare i menine poziia 10 secunde

44

Din pe genunchi: merge nainte 10 pai fr ajutorul

membrelor superioare

TOTAL RUBRIC C

Ite

D. ORTOSTATISMUL

Cotaii

52

De la sol: se ridic inndu-se de o banc

0 1 2 3

53

Stnd, menine poziia fr sprijin cu membrul superior 3 secunde

0 1 2 3

54

Stnd, sprijinindu-se cu o mn ridic piciorul drept 3 secunde

0 1 2 3

55

Stnd, sprijinindu-se cu o mn ridic piciorul stng 3 secunde

0 1 2 3

56

Stnd, menine poziia fr sprijinul membrului superior 20 secunde

0 1 2 3

57

Stnd, ridic piciorul stng, fr sprijin cu membrul superior, 10 secunde

0 1 2 3

58

Stnd, ridic piciorul drept, fr sprijin cu membrul superior, 10 secunde

0 1 2 3

59

Aezat pe banca suedez: se ridic n stnd fr s se ajute de

0 1 2 3

membrul superior
Din poziia pe genunchi: se ridic n picioare trecnd prin postura
60

cavaler, folosindu-se de membrul inferior drept, fr s se ajute de

0 1 2 3

membrul superior
Din poziia n genunchi: se ridic n picioare trecnd prin postura
61

cavaler, folosindu-se de membrul inferior stng, fr s se ajute de

0 1 2 3

membrul superior
62
63
64

Din stnd se apleac pn la aezat pe sol, fr ajutorul membrului

superior
Din stnd, atinge poziia ghemuit fr ajutorul membrului superior
Din stnd, ridic un obiect de jos, fr sprijin cu membrul superior,
revenind la poziia iniial

0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3

TOTAL RUBRIC D
E. MERSUL, ALERGAREA I SRITURA

65

66

Din stnd cu membrele superioare sprijinite pe o banc ntins

efectueaz 5 pai lateral dreapta
Din stnd cu membrele superioare sprijinite pe o banc ntins
efectueaz 5 pai lateral stnga

Cotaii

0 1 2 3

0 1 2 3

67

Din stnd cu membrele superioare sprijinite merge nainte 10 pai

0 1 2 3

68

Din stnd cu un membru superior sprijinit merge nainte 10 pai

0 1 2 3

69

Din stnd merge nainte 10 pai

0 1 2 3

70

Din stnd merge nainte 10 pai, se oprete, se ntoarce 180 0 i revine

la poziia iniial

0 1 2 3

71

Din stnd merge napoi 10 pai

0 1 2 3

72

Din stnd merge nainte 10 pai, cu un obiect suficient de mare n mini

0 1 2 3

73

Din stnd merge nainte 10 pai consecutiv ntre dou bare paralele la o
distan de 20 cm una fa de cealalt (8``)

0 1 2 3

74

Din stnd merge nainte 10 pai consecutiv pe o linie dreapt

0 1 2 3

75

Din stnd face pai ridicnd piciorul drept peste un baston situat la

0 1 2 3

nivelul genunchiului
76

Din stnd face pai ridicnd piciorul stng peste un baston situat la
nivelul genunchiului

0 1 2 3

77

Din stnd alearg 4,5 m (15`), se oprete i revine la poziia iniial

0 1 2 3

78

Din stnd lovete o minge cu piciorul drept

0 1 2 3

79

Din stnd lovete o minge cu piciorul stng

0 1 2 3

80

Din stnd: sare cu ambele picioare simultan la o nlime de 30 cm

0 1 2 3

81

Din stnd: sare nainte 30 cm cu ambele picioare simultan

0 1 2 3

82

83

84

85

Din stnd cu sprijin pe piciorul drept: sare pe piciorul drept nuntrul unui
cerc de 60 cm (24``)
Din stnd cu sprijin pe piciorul stng: sare pe piciorul stng nuntrul
unui cerc de 60 cm (24``)
Din stnd cu sprijin la balustrad: urc 4 pai alternnd membrele
inferioare
Din stnd cu sprijin la balustrad: coboar 4 pai alternnd membrele
inferioare

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

86

Din stnd: urc 4 pai alternnd membrele inferioare

0 1 2 3

87

Din stnd: coboar 4 pai alternnd membrele inferioare

0 1 2 3

88

Din stnd la o nlime de 15 cm: sare cu ambele membre inferioare

simultan

0 1 2 3

TOTAL RUBRIC E

II.4. 4 . Metoda convorbirii

Interviul anamnestic, numit i convorbire pentru diagnosticarea persoanei,- in cazul
nostru cu familia necesit o atenie special ntruct este unul dintre instrumentele foarte mult
utilizate n clinic i n educaie fizic i sport.

Convorbirea este o completare eficient i indispensabil a psihodiagnozei i are loc de

obicei la sfritul cercetrilor, pentru a face anumite precizri la unele rspunsuri date de
subiect sau aparinator la diferitele teste.
Convorbirea psihologic poate avea caracter de psihodiagnosticare sau terapeutic. n
ambele situaii, ea este un ansamblu de comunicri ntre dou persoane, din care una, datorit
poziiei sale, se folosete de ele ntr-un anumit mod pentru a o aprecia i influena pe cealalt.
Obiectivele convorbirii.
n acord cu Chiari, Antonelli (1973) socotete c obiectivele cornvorbirii sunt:

verificarea, controlul i interpretarea datelor psihometrice.

gsirea elementelor (informaiilor) care nu pot fi obinute i apreciate n alt mod.

sistematizarea i stabilirea din datele culese a structurii ansamblului.

furnizarea de informaii, lmuriri i sfaturi pentru subiect, pentru a-i cunoate concret
personalitatea i relaia ei cu realitatea exterioar.

II.4 5 Metoda studiului de caz

Studiul de caz reflect modalitatea n care aspectele teoretico-metodologice se mbin
cu aspectele sigure, pragmatice ale unui caz concret. nainte aceast metod era considerat
c nu d dovad de suficient precizie, obiectivitate i rigoare, fiind mult vreme dat la o parte,
dar n ciuda acestor prejudeci, studiul de caz n prezent este utilizat la scar larg n
cercetarea tiinific.
Metoda studiului de caz a fost folosit de F. Le Play la sfritul secolului trecut, care a avut o
mare influen asupra ei, devenind astfel un instrument de cercetare descriptiv a unui caz
(individ, program, instituie, organizaie, situaie etc.) cu aplicarea tehnicilor observaiei,
culegerea datelor pe teren, interviul, studiul documentelor etc. Forma obinuit a studiului de
caz folosete un singur individ, unic n felul su.
Scopul acestei metode este de a determina caracteristicile unice ale subiectului sau
condiiei i s ajute la crearea unor situaii asemntoare. De obicei generalizrile nu sunt
justificate cu privire la unul sau mai multe cazuri, avnd n vedere variabilitatea subiecilor i
situaiilor, precum i lipsa de control a acestora de ctre cercettor.

Am utilizat aceast metod n demersul nostru tiinific n vederea stabilirii efocacitii

programelor de kinetoterapie la copii cu dificiene motorii i de dezvoltare grave.

II.4.6. Metoda grafic

Pentru a uura nelegerea i analiza materialului statistic, folosind o expunere mai
atrgtoare i sugestiv, se apeleaz la o reprezentare grafic. Astfel reprezentarea datelor
statistice se face prin figuri geometrice sau simbolice, numite i diagrame sau grafice.
n statistic, n general, se folosesc reprezentri grafice prin figuri naturale sau
simbolice. Diagrama constituie una din formele de reprezentare grafic, prin linii sau suprafee,
a unor date statistice.

II.5 Desingul cercetrii

Studiul;de caz s-a desfurat la Centrul de copii de la Valea Mare pe un pacient n
vrst de 9 luni la data primei vizite n sala de kinetoterapie, diagnosticat dup natere spina
bifida . S-a lucrat de 3 ori pe sptmn cu recomandarea continurii terapiei i la domiciliu

ANAMNEZA
Nume: D
Prenume: A
Vrst: 9 luni
Sex: M

Ocupaia: Diagnostic clinic iniial ( la natere) :spina bifida ;

Diagnostic principal :spina bifida;
Diangnistice secundare:nu se cunosc

Obiectivele kinetice
o

educarea controlului micrilor capului;

nvarea rostogolirii de pe o parte pe alta;

dezvoltarea deprinderilor motrice de apucare si prindere.

nvarea poziiei eznd si pe genunchi cu sprijin pe palme

educarea echilibrului n eznd i patrupedie

mbuntirea tonusului muscular i a forei musculare specifice vrstei

promovarea calitii vieii copilului, n fiecare dintre etapele creterii si dezvoltrii sale.

Program kinetic

1. Ridicarea alternativ a fiecrei mini, n sus, pe lng cap i aducerea la loc, pe lng corp,
de mai multe ori la rnd;
2. ndepartarea lateral a mnuelor de lng corp i aducerea lor n aceeai poziie (se mai pot
aduce manuele i pe abdomen, incrucindu-le peste piept i apoi s le readuci la poziia
initial) - ajut la dezvoltarea flexibilitaii minilor i la coordonarea lor.

3. Picioruele pot fi antrenate i n alte moduri dect prin imitarea micrilor de pedalare a unei
biciclete. Se aeaz bebeluul ntins pe spate, pe o saltea sau paturic moale, i f tot felul de
exerciii ale picioarelor, care s il ajute sa ii dezvolte musculatura i s-i coordoneze micrile
membrelor n vederea mersului:
- se ridic, alternativ, cte un picior, ndoindu-i genunchiul, pn cnd talpa poate sta perfect pe
sol; adu-l la loc i ia-o de la capat;
- se ridic , alternativ, cte un picior, fr a indoi genunchiul, ct se poate de sus (fr a fora) i
apoi revino cu el la poziia iniial;
- se ridic , alternativ, fiecare picior, ndoindu-i genunchii, pn cnd ajunge cu acesta la nivelul
abdomenului; revino la poziia iniial i ia-o de la capat, de vreo 8-10 ori.
4. Operaiunea "rostogolirea", cu puin impuls din partea minilor terapeutului, este unul dintre
exerciiile de gimnastic cele mai eficiente pentru dezvoltarea motric a bebeluului;
poziioneaz-l culcat, pe spate, i impinge-l uor cu minile din laterale, pn se rostogolete;
ajut-l s revin la loc cu aceleai micri; pe masur ce crete, las-l pe el sa-i dea silina
pentru a reveni la poziia iniial;
5. Din poziie intins pe spate, se ajut sa se ridice n fundule, inndu-l de manue i fa tot
soiul de micri uoare de balansare n faa i napoi sau n parile laterale; aceste mici
balansri il ajut s capete putere n trunchi i, n timp, sa ii pstreze singur echilibrul n acea
poziie;
6. Culcat pe burtic terapeutul n faa lui, la o oarecare distan de el, innd n mn jucria lui
preferat, va ridica capul s se uite; se incurajeaz s se trasc pn jucaria din mn; acest
exerciiu ajut la dezvoltarea mai multor grupuri de muchi i la imbuntirea posturii;
7. Copilul pe burtica, apoi se prinde braele cu minile, din zona umerilor i axilelor; se ridic
uor partea superioar a trunchiului de la sol, fr a fora i se revine apoi la loc; repet
exerciiul de mai multe ori - va ajut la intrirea musculaturii gtului i zonei toracice.
8. Bebeluul este culcat pe spate pe o patura delicat. Se ia cte o mnut a bebeluului i se
indreap n sus pe langa cpuor, apoi se aduce pe langa corp. Se efectuaza alternativ pentru
mna stg si mn dreapt. Micrile sunt foarte lente, fr a brusca manuele bebeluului.
Se repeta de 5 ori, pentru fiecare parte.

Acest tip de exerciiu ajut bebeluul s ii dezvolte mobilitatea si dexteritatea la nivelul

minilor i favorizez coordonarea braelor.
9. Bebeluul este culcat pe spate pe o patur delicat. Se iau ambele manue a bebeluului i
se indreap n sus pe lng cpuor, apoi se aduc pe lng corp. Micrile sunt foarte lente
impunnd o micare graioas la nivelul braelor.
Se repeta de 8 ori.
Acest tip de exerciiu ajut bebeluul s ii dezvolte mobilitatea i favorizez coordonarea
braelor.
10. Bebeluul este culcat pe spate, se prind manuele bebeluului i se aduc n lateral, se
efectueaz o micare lent i se incruciseaz braele peste piept, dup care se revine n lateral.
Se efectuaz cu micri lente i se evit disconfortul bebeluului.
Se repeta de 8 ori.
Acest tip de exerciiu ajut bebeluul s ii dezvolte mobilitatea i favorizez coordonarea
braelor.
11. Bebeluul este culcat pe spate, cu picioruele ntinse, se prind tlpile bebeluului i se
mobilizeaz nainte i napoi. Se pot efectua i micri de rotaie la nivelul picioruelor.
Se repeata de 8 ori.
Acest tip de exerciiu ajut bebeluul s ii dezvolte mobilitatea la nivelul picioruelor i
favorizez coordonarea micrii, evit tulburrile posturale.
12. Bebeluul este culcat pe spate, cu picioruele ntinse, se ndoaie cte un picior pn se
ajunge cu talpa pe sol, se repet i cu celalat picioru. Micarea se execut lent si alternativ
pentru fiecare parte.
Se repeta de 8 ori.
Acest tip de exerciiu ajut bebeluul s ii dezvolte mobilitatea la nivelul picioruelor i
favorizez coordonarea micrii i mersul.

13. Bebeluul este culcat pe spate, cu piciorusele ntinse, se indoaie genunchii, pn se ajunge
cu picioruele pe abdomen i se revine la poziia iniial. Se executa lent susinnd picioruele
la nivelul tpii.
Se repeta de 5 ori.
14. Elemente din Bobath

legnarea copilului n poziie fetal.

folosirea reflexului Moro sau a RTC.

poziionarea n DV pe mingea Bobath, cu MI n extensie, abducie i rotaie extern,

picioarele n extensie.

15. Relaxarea prin alungire muscular (stretching)

Stretching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetiii n seturi de 2-5, avnd 30 sec. repaos
dup fiecare ntindere.
Copilul va fi pregtit pentru stratching printr-o eventual aplicare de cldur.

se ncepe cu articulaiile distale

se ntinde iniial o articulaie, apoi se trece la 2-3 articulaii.

traciunea va fi lent, uoara, n ax, fr s provoace durere, pentru evitarea rupturilor

fibrilare.

atenie, la sugarul mic sub 6-7 luni nu se va extinde complet genunchiul i cotul, aceste
articulaii prezentnd o semiflexie fiziologic la aceast vrst.
La sugar stretching-ul se realizeaz n condiii bune att pe masa kineto, pe mingea

Bobath sau pe rulou.

CAPITOLUL III
PREZENTAREA DATELOR I INTERPRETAREA REZULTATELOR OBINUTE

n urma analizei datelor obinute la scalele de evaluare putem sintetiza urmtoarele

aspecte:

1. Evaluarea Motorie Funcional Global (The Gross Motor Function Measure)

Evaluarea Motorie Funcional Global

(The Gross Motor Function Measure)

Tabel nr. 1 (testare iniial)

Nr.

Aciuni

Punctaj

crt.
1

A. Culcat i rostogoliri

B. Aezat

C. Poziia n patrupedie
i pe genunchi

D. Ortostatismul

E. Mersul, alergarea i
sritura

Tabel nr. 2 (testarea final)

Nr.

Aciuni

Punctaj

crt.
1

A. Culcat i rostogoliri

12

B. Aezat

11

C. Poziia n patrupedie
i pe genunchi

D. Ortostatismul

E. Mersul, alergarea i

sritura

Grafic nr. 1
Analiznd datele descrise n tabele i reprezentate grafic putem concluziona urmtoarele
aspecte:

Culcat i rostogoliri- obine 8 puncte la testarea iniial i 12 puncte la testarea

final, ceea ce ne indic faptul c exest o evoluie n dezvoltarea motric a
copilului, trecnd de la schiarea micrii pentru anumite activiti la participarea lui
n desfurarea anumitor micri solicitate de terapeut.

n ceea ce privete postura aezat, se poate observa o mbuntire a punctajului

cu 4 puncte, copilul reuind la testarea final s stea in aezat singur timp de 10
secunde i sa-i mein bine capul n aceast poziie.

La poziia n patrupedie i pe genunchi obine 3 puncte la testarea iniial i 6

puncte la testarea final, reuind sa-i menin cu foarte puin ajutor poziia de
patrupedie.

n ceea ce privete ortostatismul la testarea iniial realizeaz un punctaj de 6

puncte iar la testarea final 8 puncte. Reuete la testarea final s participe la
ridicarea de pe sol n ortostatism cu ajutor. Deasemenea tot cu un mic ajutor
reuete s menin poziia de ortostatism 10 secunde.

Mersul i alergarea sunt aciuni pe care nc nu le poate realiza, dei din punct de
vedere cronologic aceste activiti sunt realizate de un copil sntos.

Tabel nr. 3 Dezvoltare psihomotric- Portage

Nr.

Aciuni

Scor initial

Scor final

Autoservire

10 Nu, 3 Da

9 Nu, 4 Da

Comportament

16 Nu, 2 Da

112 Nu, 4 Da

crt.

motor
3

Socializare

13 Nu, 3 Da

13 Nu, 3 Da

Comportament

9 Nu, 1 Da

9 Nu,1 Da

18 Nu, 0 Da

18 Nu, 0 Da

cognitiv
5

Limbaj

Grafic nr. 2

Analiznd graficul numrul 2 pentru activitile de autoservire la testarea iniial are un

punctaj alctuit din 3 de DA i 10 Nu, iar la testarea final 4 Da i 9 Nu, copilul reind la testarea
final s execute mai multe activiti de autoservire dect la testarea iniial, gradul de
independen crescnd treptat.

Grafic nr. 3

n ceea ce privete comportamentul motor se observ o mbuntire i la acest nivel, de

la 2 activiti la testarea iniial la 3 activiti la testarea final, pacientul reuind s construiasc
un turn din 3 cuburi, fr prea mult ajutor.

Grafic nr. 4
Dac la nceputul tratamentului, copil plangea, nu coopera dac mama nu era prezent,
pe parcusul terapie se observ o comunicare mult mai bun cu acesta, zmbete i coopereaz
la solicitrile kinetoterapeutului chiar i n lipsa mamei.

Grafic nr. 4

Din punct de vedere al comportamentului cognitiv nu se nregistreaz nici o evoluie.

Grafic nr. 5
Aceai situaie se nregistreaz i n ceea ce privete limbajul, neexistnd nici o evoluie
n acest sens.

CAPITOLUL IV

CONCLUZII

Kinetoterapia este un important mijloc terapeutic in recuperare. La copil ierarhizarea

mijloacelor terapeutice se face in functie de caz (patologie) varsta neuropsihomotorie
(adica posibilitati de miscare) si posibilitati de ntelegere si raspuns.

Aplicarea susinut a kinetoterapiei la pacientul cercetat a dus la o mbuntire vizibil a

strii generale a acestuia, reuind s parcurg cteva etape din dezvoltarea
neuromotorie a copilului ajungnd pn la ortostatism suinut.

Din punct de vedere al socializrii, a devinit mai zmbre, mai activ la manevrele
efectuate de terapeut, fr team de ceea ce il inconjoar i de tratamentul aplicat.

Executata profesionist, kinetoterapia are menirea sa redea copilului cu spina bifida ,

potentialul motric ct mai apropiat de varsta cronologica prin:

tonifierea musculaturii;

imbunatatirea mobilitatii articulare;

refacerea imaginii kinestezice din aria motorie (centrul de comanda al miscarilor)

Asadar, kinetoterapia ramane un remarcabil mijloc terapeutic pentru copii cu sindroame

foarte rare daca obiectivele recuperarii sunt corect alcatuite i metodele i mijloacele
sunt corect alese. Mama este cea care trebuie sa invete manevre simple,
secventializare atenta, aplicare zilnica si ghidata dupa cunoscuta zicala: miscarea
inseamna viata" ea trebuie sa faca din kinetoterapia adecvata copilului ei un modus
vivendi".
.

In concluzie putem retine rolul programului kinetic aplicat dupa modelul descris in
imbunatatirea dezvoltrii psihoneuromotorie a copilului cu spina bifida , care se
constituie ca o premis a unei viitoare cresteri a calitatii vietii, probabil in conditiile
continurii si intensificrii regimului de recuperare prin activitati motrice adaptate.

BIBLIOGRAFIE

Hagberg, B., Hagberg, G.,1984 Prenatal and perinatal risk factors in a survey of 681
swedish case

Kiss, J., (1999), Recuperarea neuro-motorie prin mijloace fizical-kinetice, Editura

Medical, Bucureti

Moca, O., Evaluarea funcional n recuperarea afeciunilor neurologice, Editura

Treira,Oradea, 2004;

Pasztai Zoltan-Kinetoterapie n Neuropediatrie,Editura:Arionda,2004

Robnescu, N., (2001)-Reeducarea neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti

Sbenghe,T.1999,Bazele

teoretice

practice

ale

kinetoterapiei,

Editura

Medical,Bucureti

Stanca,D.,Cciulan,E.,Fozza,C.2004,Evaluarea complet i corect a nivelului de

evoluie motric a copilului cu IMC-factor hotrtor n stabilirea metodelor de recuperare,
Revista Romn de Kinetoterapie,nr.13

Stanca,D., Cciulan, E., Fozza, C.2004,Evaluarea complet i corect a nivelului de

evoluie motric a copilului cu IMC-factor hotrtor n stabilirea metodelor de
recuperare,Revista Romn de Kinetoterapie,nr.13

Todea,S.F.2001,Exerciiul fizic n educaia fizic,sport i kinetoterapie,Editura Fundaiei

Romnia de Mine,Bucureti

Tsoukas, E.2001,Neuroanatomie pentru kinetoterapeui, Editura Alexandru 27, Bucureti

http://www.desprecopii.com/info-id-1094-nm-Spina-Bifida-sau-ruptura-decoloana.htm

http://ro.wikipedia.org/wiki/Spin%C4%83_bifid%C4%83

http://www.spinabifidaassociation.org/site/c.evKRI7OXIoJ8H/b.8028963/k.BE67/
Home.htm