1.

HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA

DRA. MNICA NIEVES PINEDA

1. DATOS PERSONALES
NOMBRE: __________________________________________________ ID:____________________________________
FECHA NACIMIENTO: _____/______/_______EDAD: ____ GENERO: _____ALERTA MDICA______________________
DIRECCIN:
____________________________________________________________________________________________________
TELEFONO: ________________________CELULAR: ___________________________EMAIL: ______________________
OCUPACIN:
______________________________________EPS_________________________________________________________
ACUDIENTE:
_______________________________________ID__________________________________________________________
RESPONSABLE____________________________ID________________________________________________________

2 .MOTIVO DE CONSULTA:

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

_________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES MEDICOS

SI

N
O

NO
SABE

ENFERMEDADES ENDOCRINAS
ONCOLOGICAS
ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
ENFERMEDADES TRAMISION SEXUAL
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS
HEPATITIS
EPILEPSIA
ENFERMEDADES CONGENITAS
HEMATOLOGICAS

5. ANTECEDENTES ODONTOLGICOS Y /O ORTODONTICOS:

_________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
6. ODONTOGRAMA INICIAL

=PERDIDO
= NEGRO OBTURADO

= CARIES ROJO
AUSENTE

ENDODONCIA

F= FRACTURA DENTAL

P= PROTESIS C= CORONA R=RECESION

2.

OBSERVACIONES

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
7, ANLISIS DENTAL
CANINA DERECHA
I
F
CANINA IZQUIERDA
I
F

CLASE I
CLASE II
CLASE III

CLASE I
CLASE II

MOLAR DERECHA
I

CLASE III

CLASE I

CLASE I

CLASE II

CLASE II

CLASE III

MOLAR IZQUIERDA
I

CLASE III

ESCALON DERECHO
I
F

ESCALON DERECHO
F

RECTO

RECTO

MESIAL

MESIAL

DISTAL

DISTAL

8. ANALISIS DE LINEA MEDIA Y FUNCIONAL

9. DEGLUCION
DEGLUCION

MAXILAR
DENTA
L

ESQUELETA
L

MANDIBULAR
DENTA
L

ESQUELETA
L

SI

NO

NORMAL
FUNCIONA
L

ATIPICA

NORMAL

TRANSICIONAL

DERECHA

ADAPTATIVA

IZQUIER
DA
OBSERVACIONES_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

10.ARCOS DENTALES Y PALADAR

PALADAR

ARCO SUPERIOR
I
F
OVALADO
CUADRADO
TRIANGULA
R

I
ARCO INFERIOR
I

PLANO

OJIVAL
NORMAL

OVALADO
CUADRADO
TRIANGULA
R

11. HALLAZGOS RADIOGRAFICOS.

RX PANORAMICA
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

RX PERIAPICAL
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

3.

RX PERFIL Y OTRAS
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS REEVALUACION

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

12. DIAGNOSTICOS:
DIAGNOSTICO FACIAL

PERFIL

RECTO

CONCAVO

CONVEJO

ANGULO NASOLABIAL

NORMAL

AUMENTADO

DISMINUIDO

TERCIOS FACIALES

SIMETRIA

ASIMETRIA

TIPO DE CARA

MESOPROSOPO

ERIPROSOPO

RETROQUELIA

SUPERIOR

INFERIOR

PROQUELIA

SUPERIOR

INFERIOR

LEPTOPROSOPO

DIAGNOSTICO ESQUELETICO:
CLASIFICACION ESQUELETICA: _______A EXPENSAS DE_________________________________________________

TIPO DE CRECIMIENTO: VERTICAL: _______________HORIZONTAL____________NEUTRO_____________

ELONGACION MANDIBULAR___________ HIPERPLASIA MANDIBULAR___________
DIAGNOSTICO DENTAL Y PERIODONTAL
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

13. PLAN DE TRATAMIENTO:

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

14. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

15. REQUIERE INTERCONSULTAS

SI________NO_________CUALES___________________________________________________________________________________

16. REQUIERE APARATOLOGIA ADICIONAL SI _____ NO______CUAL____________________________________________________

FIRMA PACIENTE___________________________________________ID _________________________________________________

FIRMA RESPONSABLE_____________________________________ _ID ________________________________________________

ANEXO COSTOS DE TRATAMIENTO

INICIAL: $ ______________ _____ ____________________APARATOLOGIA ADICIONAL: $ _______________________________

MENSUALIDAD: $ ____________________________ RETENCIN: $ ___________________________________________________
TOTAL DE TRATAMIENTO: $ ___________________________________________________________________________________
EXODONCIAS_________________________________________________________________________________________________

FIRMA PACIENTE___________________________________________ID _________________________________________________

FIRMA RESPONSABLE______________________________________ID ________________________________________________

GUIA PARA DILIGENCIAMIENTO DE HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA

DRA MONICA NIEVES PINEDA

La siguiente es una gua para el diligenciamiento de historia clnica de Ortodoncia. Dra. Mnica Nieves
Pineda
1. DATOS PERSONALES:
En este espacio diligencie los datos personales del paciente, escriba nombre completo del paciente en
el espacio NOMBRE incluya nombres del paciente y apellidos.
Fecha de nacimiento escriba la fecha de nacimiento en el espacio para tal fin con el formato da mes y
ao.
Escriba en el espacio edad, la edad del paciente en aos cumplidos.
En el espacio Gnero escriba el gnero del paciente siendo femenino F o masculino M escriba la letra
segn corresponda en maysculas.
ALERTA MDICA: en este espacio consigne la alerta medica del paciente, si este paciente tiene algn
antecedente importante mdico que comprometa la atencin por ejemplo Hipertensin arterial, alergia
medicamentosa, o alergia a algn material usado en la atencin ejemplo alergia al nitinol, tambin
consigne aqu si el paciente presenta alguna condicin preexistente como reabsorciones radiculares y
que diente o dientes afectan.
En el espacio denominado DIRECCIN consigne la direccin actual de domicilio del paciente. En el
espacio de telfonos diligencie los nmeros de telfono y celular del paciente.
En el espacio E MAIL: consigne la direccin de correo electrnico del paciente. En el espacio
Ocupacin escriba la ocupacin o trabajo del paciente. En EPS escriba la EPS a la cual el paciente
se encuentra afiliado.
En el espacio Acudiente escriba la persona acudiente del paciente con nombre, apellido y nmero de
identificacin. El acudiente ser la persona acompaante del paciente durante la atencin de consulta
especializada de ortodoncia. En el espacio RESPONSABLE consigne el nombre y la identificacin del
Responsable del paciente quien es el representante legal del paciente ejemplo si el paciente es menor
de edad registre el nombre de uno de los padres consignado nombre , apellido y nmero de
identificacin.
El acompaante y el responsable del paciente pueden ser la misma persona.
2. MOTIVO DE CONSULTA: En el espacio denominado Motivo de consulta, registre con las palabras
del paciente el motivo por el cual el paciente asiste a la consulta de Ortodoncia, escriba dicho motivo
entre comillas.
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: En este espacio registre con sus palabras el motivo de
consulta referido por el paciente.
4. ANTECEDENTES MEDICOS: En el espacio antecedentes mdicos encontrara un cuadro donde
debe diligenciar con una x en la cuadricula para tal fin s, no, o no sabe, segn la respuesta del
paciente al interrogatorio durante la consulta.
5 .ANTECEDENTES ODONTOLGICOS Y /O ORTODONTICOS: En este espacio diligencie los
antecedentes odontolgicos y/o ortodnticos referidos por el paciente, escriba si el paciente ha tenido
ortodoncia previa, hace cunto y durante qu tiempo.
6. ODONTOGRAMA INICIAL: En el esquema denominado odontograma inicial registre segn los
hallazgos en el examen clnico siguiendo las siguientes convenciones.
CARIES :Diligencie lesiones de caries en la superficie afectada con color rojo.

OBTURACIONES: Diligencie las obturaciones presentes rellenando la superficie afectada con color
negro, en el espacio observaciones puede especificar tipo de obturacin si esta es en resina,
amalgama o ionmero de vidrio.
ENDODONCIA: Registre en este espacio las endodoncias presentes con un tringulo en el diente o
dientes que presentan tratamiento de conductos.
DIENTES PERDIDOS: registre con una lnea vertical aquellos dientes que no se encuentran presentes
en el momento del examen clnico y que fueron extrados.
DIENTES AUSENTES. Registre con una lnea vertical aquellos dientes ausentes en el momento del
examen clnico. Caso de agenesia dental.
FRACTURA DENTAL: Registre con la letra F mayscula, fracturas presentes sobre la superficie del
diente o dientes afectados.
PROTESIS: Con la letra P registre sobre el diente o los dientes que presenten prtesis fijas o
removibles.
CORONA: Registre la presencia de coronas individuales con la letra C sobre el diente o dientes que
presenten este tipo de restauracin.
RECESIONES GINGIVALES: Registre las recesiones gingivales
OBSERVACIONES: En este espacio registre cualquier detalle clnico adicional que requiera referente
al odontograma inicial.
7. ANALISIS DENTAL: En este espacio encontrar tablas para diligenciar las relaciones caninas,
molares, iniciales y finales, derechas e izquierdas, registre dicha relacin en milmetros. En las tablas
de escalones registre segn la relacin molar en denticin temporal tambin en milmetros.
En las tablas over bite y over jet registre dicha medida en milmetros,y si este, es normal, aumentado o
invertido, considerando normal el over jet de 2 mm medido desde la cara vestibular del incisivo central
superior a la cara vestibular del incisivo central inferior,y over bite de 2mm medido desde la cara incisal
del incisivo inferior hasta el sobrepaso del incisivo dental superior. Medida vertical.
8. ANLISIS DE LA LNEA MEDIA: en la tabla lnea media registre las desviaciones de la lnea media
respecto a la lnea media facial, registre estas desviaciones en milmetros y en la casilla segn la
direccin de la desviacin: derecha o izquierda, si la desviacin se presenta en maxilar superior o en
mandbula, y si esta desviacin corresponde a una desviacin de tipo dental, esqueletal o funcional
segn el examen clnico.
9. DEGLUCION: En la tabla deglucin registre el tipo de deglucin que presenta el paciente al examen
clnico registre con una x si el tipo de deglucin es normal, atpica, transicional o adaptativa, en el
espacio de observaciones puede especificar el tipo de deglucin atpica y si presenta o no hbitos
deletreos.
10. ARCOS DENTALES Y PALADAR: En las tablas de arcos dentales y paladar registre la forma
inicial y final de arco superior, arco inferior y paladar. Marque con una X.
11. HALLAZGOS RADIOGRAFICOS: Registre en este espacio el anlisis de radiografa panormica
perfil o periapical segn el caso, tambin registre los hallazgos radiogrficos de reevaluacin si se
requieren.
12. DIAGNOSTICOS: En este espacio diligencie los diferentes diagnsticos. En la tabla de Diagnostico
Facial; marque con una x segn corresponda tipo de perfil, recto cncavo o convejo. Marque con una x
segn corresponda ngulo nasolabial, normal, aumentado o disminuido. Marque segn corresponda
con una X, si los tercios faciales presentan asimetra o simetra y en el cuadro vaco escriba que tercio,
se encuentra afectado en la asimetra.
TIPO DE CARA: Marque con una X segn corresponda el tipo facial del paciente, mesoprosopo,
euriprosopo o leptoprosopo.
RETROQUELIA: Marque con una x si el paciente presenta retroquelia y que labio es el afectado.
PROQUELIA: Marque con una x si el paciente presenta proquelia y que labio es el afectado.
DIAGNOSTICO ESQUELETICO:
CLASIFICACION ESQUELETICA: Escriba la clasificacin esqueltica del paciente segn corresponda
clase I,claseII o clase III, y a expensas de que maxilar se produce esta condicin.
TIPO DE CRECIMIENTO: Marque el tipo de crecimiento del paciente con una X, vertical, horizontal y
neutro.
ELONGACION MANDIBULAR O HIPERPLASIA MANDIBULAR: Marque si o no segn corresponda.
DIAGNOSTICO DENTAL Y PERIODONTAL; Escriba el diagnostico dental donde incluya relaciones
caninas,molares,sobremordidas,condicin de las lneas medias y dems diagnosticos que considere
pertinente al caso,Incluya el diagnostico periodontal del paciente.

13. PLAN DE TRATAMIENTO: Escriba el plan de tratamiento del paciente .

14. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO : Escriba los objetivos del tratamiento de ortodoncia
15.REQUIERE INTERCONSULTAS : Marque con una X si, o no segn corresponda y si requiere
interconsultas escriba con que especialidad.
16. REQUIERE APARATOLOGIA ADICIONAL : marque con una X si, o no segn corresponda y si
requiere aparatologa adicional esciba de que tipo.