Caso clnico #3 - 2015: Dao

al Hgado
Publicado en MediCaso

Paciente masculino de 34 aos de edad, acude a

urgencias por presentar astenia, adinamia, dolor
abdominal 8/10 sin irradiaciones.
Antecedente de haber tenido un resfriado comn
posterior a acudir a fiesta con ingesta de alcohol de mas
de 400 gramos en menos de 4 horas por ms de 3 das.
Debido a la sintomatologa, con automedicacin de
paracetamol 1 gramo cada 6 horas por 2 das,
A su ingreso, con SV de FC de 135 por minuto, FR de 19
por minuto, TA de 89/76
Neurolgicamente con confusin, ictericia generalizada,
ruidos cardiacos, taquircardia, rtmico, pulmonar con
taquipnea, adecuada entrada y salida de aire, no se
integrar sndrome pleuropulmonar, abdomen globoso, a
expensas de lquido, hepatalgia, hepatomegalia,
extremidades superiores e inferiores sin alteraciones.
AST de 480 ALT de 95, albumina de 3.7, TP de 14
segundos, INR de 1.2

Hb de 14 mg/dl, Hto de 42, creatinina de 1.0, con

leucocitos de 14,000.
Cul es el diagnstico mas probable?

a.

Hepatitis toxicoalcoholica.

b.

Hepatitis fulminante

c.

Hepatitis vrica.

d.

Hepatitis por paracetamol

Cul es el manejo inicial de este paciente?

a.

Lquidos hasta mejorar el volumen intravascular e

iniciar esteroide.

b.

Lquidos hasta mejorar el volumen intravascular y

norepinefrina.

c.

Iniciar N-acetilcisteina.

d.

Iniciar interfern.
Cul de estas escalas es factor pronstico para este
pacientes?

a.

Factor de Maddrey.

b.

Escala de Child pugh

c.

Normograma de Rumack-Matthew.

d.

APACHE II.
Analisis:
Estamos ante un paciente que clnicamente presenta
ictericia generalizada, taquicardia, taquipnea y dolor
abdominal.

Antecedente de ingesta de alcohol de ms de 400 gramos

en menos de 4 horas por ms de 3 das, paracetamol 1
gramo cada 6 horas por dos das y ninguna factor crnico
relacionado.
dolor abdominal en un paciente con instalacin reciente
de ictericia hace pensar en diversos diagnsticos
diferenciales:
1) Patologa de va biliar.
2) hepatitis viral, alcohlica, isqumica.
El caso sera mas completo si se tuviera la semiologa del
dolor, el cual nos orientara a saber si la alteracin lgica
es a nivel de hipocondrio, epigastrio; irradiaciones o
signos clnicos caractersticos que se puedan encontrar.
Las pruebas de funcin heptica se dividen en pruebas de
lesin (inflamacin-necrosis), de sntesis o produccin
(funcionamiento) y pruebas de obstruccin de la va biliar.
Las pruebas e lesin AST, ALT, se elevan cuando hay dao
sinusoidal.
La elevacin de la AST, ALT por ms de 1000 en un
proceso agudo, es caracterstico de las infecciones
vitales, de la lesin por frmacos, isquemia, Wilson. La
ALT es ms especfica que la AST para dao heptico.
la hepatitis alcohlica bioqumicamente se traduce en una
relacin ast/alt de 2 a 1, y esta reportado en la
bibliografa que los lmites no exceden ms de 500 en
algn de las dos pruebas. Cuando la relacin es inversa
ALT/AST se piensa ms en hepatitis vrica o hgado grado.
En el caso del paciente, tenemos dos factores de riesgo:
alcohol y paracetamol. En la literatura, est reportado
que la dosis txica y letal de paracetamol inician a los 7
gramos y 10 gramos respectivamente. 4 gramos de

paracetamol en un paciente joven sin aparente dao

heptico previo (lo podemos inferir por que la albumina,
el TP y el INR estn normales).
El termino hepatitis fulminante / insuficiencia hepatica
aguda, se refiere a la presencia de ictericia,
encefalopata, coagulopata (Lancet 2010;376:190)
cuadro clnico que no presenta el paciente.
Por lo tanto, hepatitis vrica, paracetamol y fulminante
son cuadros poco probables en este paciente.
El protocolo de estudio de este paciente debe incluir:
usa heptico y de vas biliares, panel viral, perfil
toxicolgico.
El manejo inicial de este paciente, al hablar de hepatitis
toxicoalcoholica se clasifica en 2: soporte y el uso o no de
esteroides o pentoxifilina.
Se debe usar el modelo de Lile o la disfuncin
discriminante de Maddrey para iniciar o no esteroide. Ms
de 32 es indicativo de esteroides. Si hay lesin renal
aguda, infeccin presente, el uso de esteroide esta
contraindicado En este caso se debe usar pentoxifilina.
Se ha hecho una revisin del NEJM sobre la diferencia
entre pentoxifilina y esteroides en la hepatitis
toxicoalcoholica, aqu la revisin.
En este caso, el caso necesitamos la bilirrubina para
calcular la funcin discriminante de Maddrey y decidir la
terapia.
Debido a los signos vitales, la hipotensin y la
taquicardia, una opcin es inicio de volumen
intravascular. La decisin de iniciar esteroide o no, con
estos datos es inconclusa. La norepinefrina, estara
indicada siempre s, el manejo de volumen es insuficiente

para mantener el intravascular y despus de una

reanimacin efectiva, o, si se esta sospechando en la
presencia de un sndrome hepatorrenal.
Interferon y N-acetilcisteina no estn indicados.
El factor de maddrey en la hepatitis alcohlica sirve para
decidir el tratamiento con esteroide o no, y el pronostico
y mortalidad de los pacientes a los 30 das.
La escala de Child Pugh sirve para estratificacin y
pronstico en pacientes con hepatopata crnica, por lo
que en este paciente, no servira mucho aplicarlo.
El Normograma de Rumack-Matthew predice el riesgo de
hepatotoxicidad por paracetamol.