Nombre: Ana Mara Gonzlez Lle

Fecha: 8 de noviembre de 2012

Asignatura: pediatra
Profesora: Dra. Azpeitia
NOTA: en cursiva, lo que no se dio en clase.

TEMA 65: HEMATURIA

El objetivo de la clase es saber seleccionar pacientes con potencial patologa
grave del sistema urinario.
I.

El primer paso es lgicamente, ser capaces de reconocer la hematuria. Tenemos

que tener en cuenta que existen multitud de elementos que pueden modificar el
color de la orina, simulando el color rojo de la sangre:
Alimentos: remolacha, moras
Medicamentos: rifampicina
Alt Metablicas: mioglobinuria y hemoglobinuria. Preguntar si
acaba de hacer ejercicio o cualquier otra situacin de estrs que
lleve a la lisis muscular.
Otros: Uratos (a veces los neonatos manchan el paal con cristales
de urato)

Cuando vemos macroscpicamente una orina roja, hay que preguntar siempre por
todos estos factores que nos pueden llevar a un falso diagnstico.
Adems de la visualizacin directa de la orina, podemos ayudarnos de las tiras
reactivas, con las que conseguimos detectar la hematuria microscpica. No obstante,
tambin aparecen falsos positivos en hemoglobinurias, mioglobinurias, si hay retraso en
su lectura o si est mezclada con hipoclorito o povidona. La sensibilidad de la tira
reactiva es casi del 100% mientras que la especificidad es del 65-99%.
El carcter de la hematuria es de gran importancia para decidir el seguimiento del
paciente ya que la mayora de los nios que consultan por hematuria macroscpica sern
ingresados en el hospital, mientras que la casi totalidad de los que presentan hematuria
microscpica podrn ser manejados ambulatoriamente.

II.
-

En segundo lugar, confirmaremos la hematuria:

En hematurias macroscpicas:
o Ms de 500.000 hemates por /minuto
o Orina:
marrn oscuro (renal)
roja (sangrado de vas urinarias, de vas bajas)

Para que la orina cambie de color se necesita la presencia de un mnimo de 0,5 ml de

sangre por cada 100 ml de orina.
Aunque estos detalles nos pueden ayudar, el mdico necesita siempre una
confirmacin microscpica que determine que verdaderamente estamos ante una hematuria.
Pgina 1 de 11

III.

Estudio microscpico de la orina:

Caractersticas de la muestra
o 1 orina de la maana
o Mitad de la miccin
o Evitar:
- recogerla por mtodo invasivo (ni sonda, ni puncin suprapbica)
- ejercicio fsico las 48 h previas
1. Confirmar presencia de hemates
o >3-5 hemates/campo en orina centrifugada
o >5 hemates/ml en orina no centrifugada
2. Observar otras anomalas: cilindros, leucocitos,
o Valorar si se acompaa de:
proteinuria,
leucocitos
o

Examen de orina fresca no teida en un microscopio de contraste

de fases:
10% de hemates dismrficos y distorsionados, aspecto piriforme:
causa renal, hematuria glomerular.
hemates intactos en tamao y morfologa: buscar el origen en las
vas bajas, hematuria no glomerular

Cilindros hemticos (aumentan

en orinas alcalinas, diluidas). La
presencia de cilindros hemticos apoya el diagnstico de hematuria de
origen glomerular. No debe olvidarse que los hemates pueden lisarse en
orinas muy diluidas o muy alcalinas, especialmente si ha transcurrido un
tiempo prolongado desde la emisin de la orina, lo que ha permitido la
proliferacin bacteriana (es decir, en orinas muy diluidas o alcalinas es
ms probable que aparezcan hemates dismrficos).

El siguiente paso es hacer una adecuada historia clnica y una completa

exploracin fsica.
Proceso actual
o Manifestaciones generales
o Manifestaciones especficas tracto urinario: disuria, polaquiuria, tenesmo, etc., u
otros sntomas que nos sugieran infeccin urinaria.
o Manifestaciones no especficas del tracto urinario: artralgias, dolores
abdominales, etc. que nos ayuden al diagnstico diferencial.
Antecedentes personales
o Traumatismos
o Irritacin miccional: infeccin, clculos
o Ejercicio previo (mioglobinuria)
o Infecciones respiratorias o cutneas, para descartar glomerulonefritis post
estreptoccica.
o Toma medicacin
Pgina 2 de 11

o Ingesta lctea
o Lugar de procedencia: considerar hemoglobinurias.
Antecedentes familiares
o Patologa renal, antecedentes familiares de hematuria. Hacer tiras reactivas a
padres y hermanos.
o Litiasis
o Sordera (algunas hematurias se relacionan con sordera)
o Coagulopatas
o Hemoglobinopatas
Exploracin
o TA/ Temperatura
o Foco infeccioso
o Edemas/Palidez
o Lesiones traumticas
o Lesiones drmicas
o Cardio-pulmonar
o Articulaciones
o Abdomen y Genitales

Pgina 3 de 11

IV.
-

o
Finalmente enfocaremos el diagnstico en funcin de las diferentes posibilidades:
Hematuria macroscpica
Microhematuria + sntomas
Microhematuria asintomtica
Microhematuria asintomtica + proteinuria
o
o

1. HEMATURIA MACROSCPICA
o
o Etiologa.
o
Hematuria macroscpica aislada
o Infeccin Urinaria. Lo primero que descartamos; podra tratarse de forma
ambulatoria.
o Vulvovaginitis. Valorar si la nia tiene en ese momento la menstruacin.
o Traumatismo
o Alt. Coagulacin: sospecharlo a travs de los antecedentes personales o
familiares.
o Litiasis renal
o Hipercalciuria / hiperuricosuria
o Glomerulonefritis aguda
o Uropatas
o Tumor
Hematuria macroscpica recurrente
o Nefropata IgA
o Nefropata MB fina
o Sndrome de Alport
o
o Algoritmo diagnstico.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

HH UU
EO
M
A
TV
U
R H
I
A
G
A

RR

o
o
o

CA/CR orina: calcio/creatinina en orina

o
La hematuria macroscpica en el nio pequeo debe ser valorada por nefrologa
con urgencia y en el nio mayor siempre que no sea 2 a infeccin urinaria o a calciuria no
familiar.
o
o
Lo primero que hay que descartar es la infeccin urinaria, para ello, adems de la
anamnesis, haremos un urocultivo, un hemograma, un Ca/Cr orina (descartar litiasis por
calciuria), y una eco renal (si sospecha de traumatismo). Si con todas estas pruebas no
llegamos al diagnstico, o aun tenindolo, no podemos tratar el cuadro, derivamos a
nefrologa.
o
o HIPERCALCIURIAS IDIOPTICAS
Excrecin urinaria de calcio superior 4mg/Kg/d
Cociente calcio/creatinina en orina matutina superior de 0.21
Hematuria macroscpica reiterada
Causa ms frecuente de hematuria no glomerular
o
o

2. MICROHEMATURIA ASINTOMTICA
o
o
Es generalmente, un proceso benigno, en el que el 50- 75% de casos se
resuelven en 6 meses de forma espontnea. Por tanto, no es necesario realizar estudios
inicialmente.
o
o Etiologa.
- Hipercalciuria idioptica
- Nefropatas familiares:
o Membrana fina
o S Alport
o
o Algoritmo diagnstico.
o
o
C
o
O
NN
o
o
F
I
o
R
o
M
o
A
o
R
o
3
o
M
o
U
o
E
o
S
o
T
o
R
o

o
o
o

Una vez confirmado en 3 muestras/2meses. Realizar: Urocultivo, ecografa, Ca/Cr

(encuesta dieta lctea)
Despistaje familiar. Referir al ao si persiste y las pruebas son normales

o
o

3. HEMATURIA MICROSCPICA + SNTOMAS

o
o Etiologa.
Origen renal
o Infeccin urinaria. Causa ms frecuente.
o Glomerulonefritis
o Hematuria familiar
o Hipercalciuria. 2 en frecuencia junto a la urolitiasis.
o Urolitiasis
Origen no renal
o Prpura Schnlein- Henoch
o HTA
o Lupus Eritematoso
o
o Algoritmo diagnstico.

EM
V
A
c
L
UU
oo
A h
C
e
Im
a

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

i
r

t
u

r
i
a

+
o

4. HEMATURIA MICROSCPICA + PROTEINURIA

-

o
Poco frecuente
Mayor riesgo de patologa renal: remitir directamente a nefrologa.
Afectacin renal directamente correlacionada con la intensidad de la proteinuria
La proteinuria constituye siempre un hallazgo de laboratorio que debe alertar hacia
un proceso renal potencialmente importante. La excrecin normal de protenas a lo
largo de la infancia no debe exceder de 100 mg/m2/da (4 mg/m2/hora).
o
o

M C
A i
c
r
o C
h
e P
m O
a
N t
u
r
i
a o
o
o

U
N
T
F
R
E
R

I
I

A
R

T
U

I
I

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Hacer un estudio protena/creatinina si mayor de 2 enviar a nefrologa si es

menor repetir en 3 semanas y si persiste enviar a nefrologa

o ENFOQUE DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA

o

Antecedentes familiares
o Antecedentes familiares de hematuria: descartar hematurias familiares.
o Hacer tiras reactivas a padres y hermanos
o riones poliqusticos: enfermedades renales de cualquier tipo que produzcan
hematuria.
o insuficiencia renal,
o sordera,
o litiasis,
o coagulopatas.
Antecedentes personales
o Traumatismo renal
o Irritacin miccional (infeccin, clculos)
o Infeccin respiratoria o cutnea
o Ejercicio previo (mioglobinuria)
o Riones poliqusticos,
o Lupus eritematoso diseminado,
o Cardiopata congnita: sin tratamiento, desarrollan glomerulonefritis secundarias
a estreptococos.
o Antecedentes neonatales de trombosis renal,
o Medicamentos,
o Extraccin dentaria
o
o

o ENFOQUE DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA: sntomas

Hematuria:
o caractersticas macroscpicas,
o presencia de cogulos,
o duracin,
o carcter intermitente o continuo
o relacin con la miccin (al principio de la orina, al final de la orina)
Disuria (infeccin)
Dolor lumbar o abdominal (traumatismo, infeccin, litiasis)
Artralgia y/o lesiones cutneas (enfermedad de Schnlein-Henoch, lupus
eritematoso diseminado, otras vasculitis)
Edemas (glomerulonefritis)
Traumatismo (traumatismo renal, rabdomiolisis)
Infeccin farngea o cutnea (glomerulonefritis post-estreptoccica)
Sordera (enfermedad de Alport)
Sndrome febril (extraccin dental, endocarditis, tumores, vasculitis)
Ejercicio
Prdida de peso (tumores, tuberculosis, vasculitis)
Medicamentos:
ciclofosfamida
(cistitis
hemorrgica),anticoagulantes,
drogas
nefrotxicas
o
o
o ENFOQUE DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA: examen fsico
o
Hipertensin arterial (nefropatas)
Piel: equimosis, petequias, exantema
Anomalas de frecuencia cardiaca, soplos cardiacos (endocarditis, uremia)
Masa renal (poliquistosis, tumor)
Soplo abdomino-lumbar (fstula arteriovenosa renal)
Globo vesical (obstruccin urinaria/infeccin urinaria)
Meato uretral: estenosis, lcera
Ojos: anomalas corneales, cristalino, fondo de ojo
o
o La hematuria macroscpica suele ser de origen renal.
o

o DIAGNSTICO DIFERENCIAL
H E M A T U R IA
a n a m n e s is y e x a m e n c l n ic o
e x a m e n c it o l g ic o d e la o r in a
p r o t e in u r ia y u r e a y c r e a t in in a e n s a n g r e

h e m a tie s d is m rfic o s

h e m a tie s e u m rfic o s

p r o t e in a s t o t a le s y e le c t r o fo r e s is
F a c to re s C 3 y C 4
in m u n o g lo b u lin a s s r ic a s

e c o g r a fia r e a n a l, U I V
u r o c u lt iv o s
c o c ie n t e c a lc io c r e a t in in a

c o m p le m e n to d is m in u id o

c o m p le m n to n o rm a l

G N p o s in fe c c io s a
G N m e m b r a n o p r o life r a t iv a
lu p u s e r it e m a to s o
h is to r ia fa m ilia r +
S . A lp o r t
H r e c u r r e n t e b e n ig n a fa m ilia r

o
o

e c o g ra fia a n o m a l

e c o g ra fia n o m a l

u r o p a t ia s , m a lfo r m a c io n e s
lit ia s is
t r a u m a t is m o s

in fe c c i n u r in a r ia
h ip e r c a lc iu r ia
f r m a c o s , tr a u m a tis m o s

h is to r ia fa m ilia r N e fr o p a t a Ig A
P s c h o n le in - H e n o c h
H r e c u r e n t e b e n ig a n n o fa m ilia r

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Nios muy pequeos con hematuria macroscpica: remitir al hospital.

(no vamos a desarrollar las enfermedades asociadas a un complemento
disminuido)
Si complemento normal:
Historia familiar +:
o S. Alport
o H. recurrente benigna familiar
Historia familiar -:
o Nefropata IgA
o P. de Schnlein-Henoch
o H. Recurrente benigna no familiar

o
o
o
o
o

o
HEMATURIA
MEMBRANA DELGADA

RECURRENTE

BENIGNA

NEFROPATA

POR

o
Familiar
no familiar
o hematuria macroscpica repetida proceso infeccioso o esfuerzo fsico o
o microscpica en exmenes reiterados de orina
o no sordera
o no proteinuria
o no alteraciones FR (funcin renal)
o no evolucin IRC
o

o NEFRITIS HEREDITARIA PROGRESIVA (S. ALPORT)

o
o Producida por anomalas estructurales de las membranas basales glomrulo, cristalino
y rgano de Corti. Es una enfermedad hereditaria por lo que siempre habr antecedentes.
o
Presencia familiar de una
o nefritis de evolucin progresiva a insuficiencia renal crnica

o sordera neurosensorial
o anomalas oculares
o
Hematuria macroscpica persistente o recurrente, con proteinuria
Mayor incidencia de infecciones urinarias
Varones antes de los 6 aos
o 80% herencia dominante ligada al sexo,
o 20% H dominante,
o 5% recesiva
Slo microscopa electrnica: engrosamiento irregular de la membrana
glomerular con desdoblamiento de la lmina densa
Evolucin a insuficiencia renal
Sordera puede aparecer en el adulto
Menos frecuente anomalas oculares
No tratamiento especifico

basal

o
o NEFROPATA IGA (E. BERGER)

o
Causa ms frecuente de hematuria macroscpica recidivante asintomtica
Aparece 5-14aos
En el transcurso de infecciones respiratoria aparece hematuria macroscpica
40% se acompaa de dolor abdominal
Entre episodios asintomtico con hematuria microscpica o/y proteinuria no rango
nefrtico
Sin enfermedad sistmica
Curso clnico en la edad peditrica es benigno
No tratamiento especfico
Si disminucin transitoria de la funcin renal , no edema ni hipertensin
20-50% elevacin IgA srica
Las lesiones renales semejantes a la prpura de Schnlein-Henoch
Biopsia renal depsitos mesangiales de IgA menor grado C3
25-30% glomerulonefritis del adulto
o
o

o NEFROPATA DE LA PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH

o
o

CASO CLNICO: nia de 5 aos que presenta

exantema petequial de cintura hacia abajo, tobillos
hinchados, dolor abdominal y orina oscura (aunque
todos los Schnlein-Henoch tienen nefropata
asociada). Suele estar asociado a artralgias, artritis o
tumefaccin articular y edema palpebral y facial.

o
Vasculitis sistmica entre 4-15 aos
o Piel; exantema purprico
o articulaciones; artritis de tobillos rodillas
o Intestino; dolor abdominal;
hematemesis

no

melena
invaginacin
o Rin; hematuria macro o microscpica (80%)
Patogenia inmune
30% afectacin renal:
o hematuria macroscpica c/s proteinuria
o La insuficiencia renal es transitoria
o los sntomas renales suelen persistir
Etiopatogenia y hallazgos bioqumicos histolgicos igual a la E. Berger
10% secuela nefropata
o
o
o Al finalizar la clase, se vio rpidamente un caso clnico de hematuria, que la Dra.
subir prximamente al campus y que aconsej que mirramos.
o
o
o
o
o
o
o BIBLIOGRAFA
Presentacin hematuria
Hematuria y proteinuria; J. Rodrguez Soriano
o