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Santiago, 2015
HISTORIA CLINICA
Toda informacin derivada de la gestin clnica
y administrativa de un paciente hospitalizado
y ambulatorio debe quedar registrada.
El conjunto de los registros constituye la
Ficha Clnica.
La principal funcin: Asistencial Permite la
atencin contnua del paciente por distintos
equipos o profesionales.
HISTORIA CLINICA
DS 41/2012, Artculo 6.- Toda ficha clnica deber contener los siguientes
antecedentes, a lo menos:
a)
c)
ACCESO
FORMATO
CARACTERISTICAS
FICHA CLINICA
nica e individual
Completa
Ordenada
Actualizada
Intelegible
Inviolable
Veraz
Confidencial
PROCESO ASISTENCIAL
ANTECEDENTES SOCIALES
Vivienda
Sector
Nivel escolaridad
Ocupacin
Ingresos
Deportes
MOTIVO DE LA CONSULTA
Motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5
das con fiebre", "Paciente ingresa al hospital
por presentar deposiciones negras".
Esta seccin puede ser una ayuda adicional
para entender ms rpido cul va a ser el
problema principal del que tratar la
anamnesis prxima, pero eventualmente
podra omitirse.
ANAMNESIS
La anamnesis mdica de un paciente es el trmino empleado
en medicina para referirse a la informacin recopilada por un
mdico mediante preguntas especficas, formuladas bien al
propio paciente o bien a otras personas que conozcan a este
ltimo (en este caso, tambin es llamada heteroanamnesis)
para obtener datos tiles, y elaborar informacin valiosa para
formular el diagnstico y tratar al paciente.
ANAMNESIS
Anamnesis Prxima: Enfermedad actual
Anamnesis Remota: Antecedentes
Mrbidos
Ginecobstetricos
Medicamentos
Alergias
Hbitos
Antecedentes sociales y personales
Antecedentes familiares
Inmunizaciones
Anamnesis Prxima
La parte ms importante
Enfermedad actual
Integracin de antecedentes
Fechas
EVOLUCION CLINICA
Curso clnico
Observaciones
Indicaciones:
Medicamentos
Exmenes
Dieta
EXAMENES
Registro de resultados de exmenes:
Bioqumicos
Microbiolgicos
Hematolgicos
Imgenes
Niveles plasmticos de medicamentos
Toxicolgicos
Otros
EPICRISIS
Resumen de lo ms importante de la
hospitalizacin (esto evita tener que revisar
cada vez toda la informacin generada
durante la hospitalizacin).
INDICACIONES AL ALTA
Controles
Medicamentos
Exmenes
Dieta
Licencias
Otros
POR ESCRITO
TERMINOS CLINICOS
Sntoma: la referencia subjetiva que da un
enfermo por la percepcin o cambio que
reconoce como anmalo, o causado por un
estado patolgico o enfermedad.
Ejemplos de sntomas son: la distermia o
sensacin de tener un trastorno de la
temperatura corporal (sensacin de fiebre,
escalofro), el mareo, la nusea, el dolor, la
somnolencia,
TERMINOS CLINICOS
Signo: cualquier manifestacin objetivable
consecuente a una enfermedad o alteracin
de la salud, y que se hace evidente en la
biologa del enfermo.
Por ejemplo: la fiebre (aunque tambin es un
sntoma), el edema, el enrojecimiento de una
zona del cuerpo, son signos clnicos. En
cambio, el dolor, la astenia, los mareos, son
sntomas
TERMINOS CLINICOS
Sndrome: es un cuadro clnico o conjunto
sintomtico que presenta alguna enfermedad con
cierto significado y que por sus caractersticas posee
cierta identidad; es decir, un grupo significativo de
sntomas y signos (datos semiolgicos), que
concurren en tiempo y forma, y con variadas causas
o etiologas.
Como ejemplo: insuficiencia cardiaca, sndrome
nefrtico e insuficiencia renal crnica, entre otras.
REGISTROS DE ENFERMERIA
Valoracin al ingreso
Plan de Atencin de enfermera
Controles: PA, peso, T, vmitos, curas, higiene,
etc
Balance de lquidos
Medicamentos: Administracin
Valoracin al alta
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DATOS OBJETIVOS
VALORACION
DATOS SUBJETIVOS
PROBLEMA
PLAN
SEGUIMIENTO