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PSIQUIATRA PRCTICA

Actualizacin en trastorno bipolar:

la evidencia conduce al cambio en los algoritmos
de mana y depresin
G. Shivakumar y T. Suppes
Department of Psychiatry. University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas. Texas. Estados Unidos.

Muchos ensayos bien controlados realizados en los ltimos 4 aos han evaluado nuevas medicaciones para el
tratamiento del trastorno bipolar. Es el momento de llegar a un consenso sobre cmo pueden aplicarse estos datos en la prctica clnica.
Este ao, nuestro grupo reexaminar los algoritmos teraputicos del Texas Medication Algorithm Project
(TMAP) para el trastorno bipolar tipo I.
Qu hace que el TMAP sea nico? ste es el primer
proyecto que evala el uso de algoritmos de tratamiento
en mbitos comunitarios de salud mental para pacientes
con historia de mana (vase cuadro)1-5. Los pacientes
ambulatorios con enfermedad severa y persistente como
stos en raras ocasiones son incluidos en las investigaciones, pero se los ve con frecuencia en la prctica clnica.
Para anticipar a los psiquiatras los cambios esperados
en el 2004, este artculo describe las metas del TMAP y
el estudio controlado sobre el que se basan los algoritmos de tratamiento. Revisamos los algoritmos teraputicos del 2000 como punto de partida y presentamos la
evidencia que est cambiando la prctica clnica.

PRINCIPIOS DIRECTRICES DEL TMAP

Un algoritmo de tratamiento no puede sustituir el juicio clnico, o mejor dicho, las guas teraputicas y los algoritmos son indicadores que ayudan al clnico y al paciente a desarrollar en colaboracin la estrategia teraputica ms efectiva con los menores efectos colaterales.
El manual de tratamiento del TMAP (vase recursos
relacionados) describe las tcticas y puntos de decisin
preferidos por los clnicos, los cuales se resumen aqu.
Las guas constituyen un esfuerzo progresivo para aplicar
una medicina basada en la evidencia a la prctica cotidiana y pretenden adaptarse a las necesidades del paciente.
Los objetivos teraputicos que guiaron el desarrollo
del algoritmo del TMAP son:
Remisin sintomtica.
Recuperacin total del funcionamiento psicosocial.
Prevencin de recada y recurrencia.
Las sugerencias provenan de ensayos clnicos controlados, ensayos abiertos, anlisis de datos retrospectivos,
consensos clnicos de expertos y aportaciones de los
consumidores.

Seleccin del tratamiento

El Proyecto del Algoritmo de Tratamiento de Texas (Texas Medication
Algorithm Project) sopesar informacin sobre antipsicticos atpicos
en la mana y sobre la continuacin de antidepresivos una vez la
depresin bipolar remite.
El Dr. Suppes recibe apoyo o es un consultor de Abbott Laboratories,
AstraZeneca Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Co.,
GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Johnson & Johnson,
National Institutes of Mental Health, Novartis Pharmaceuticals Corp.,
Pfizer Inc., Pharmaceutical Research Institute, Ortho-McNeil
Pharmaceutical, Robert Wood Johnson Pharmaceutical Research
Institute, The Stanley Medical Research Institute, y UCB Pharma.
Correspondencia: G. Shivakumar.
Department of Psychiatry. The University of Texas Southwestern
Medical Center. 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, Texas
75390. Estados Unidos.
Traducido de www.currentpsychiatry.com/2004_02/0204_bipolar.asp
2004, con autorizacin de Current Psychiatry on line.

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Las etapas iniciales del algoritmo recomiendan tratamientos simples (en trminos de seguridad, tolerabilidad
y efectos colaterales), mientras que las etapas posteriores recomiendan regmenes ms complicados. Los sntomas, las condiciones comrbidas y la historia del tratamiento de un paciente guan la seleccin del tratamiento. Los pacientes pueden entrar en un algoritmo en
cualquier etapa, dependiendo de su presentacin clnica
y de la historia de tratamientos farmacolgicos.
El clnico puede considerar las preferencias del paciente cuando se decide entre medicaciones equivalentes. El algoritmo anima firmemente a los pacientes y a
sus familias a participar, por ejemplo, cumplimentando
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grficas diarias de estado de nimo y completando listas

de control de sntomas y efectos secundarios. Cuando
los clnicos se enfrentan a la eleccin entre marcas de
medicacin, genricos o formulaciones (como inmediata
frente a liberacin retardada), son preferibles los agentes
con una mayor tolerabilidad.

Manejo del paciente

Cuando los pacientes entran en el algoritmo, las visitas clnicas son frecuentes (p. ej., cada 2 semanas). Las
visitas de seguimiento estn orientadas a la adhesin teraputica, los ajustes de las dosis y los efectos colaterales o las reacciones adversas.
Si los sntomas de un paciente no muestran ningn
cambio tras dos etapas de tratamiento, se revaluar el
diagnstico y se considerar los factores mitigantes, como el abuso de sustancias. Los pacientes que completan
un tratamiento agudo deben recibir tratamiento de continuacin.

Documentacin
Se recomienda que los clnicos documenten los puntos de decisin y las bases para la eleccin de los tratamientos que se realicen al margen del algoritmo.

TRATAMIENTO DE LA MANA
O LA HIPOMANA
Una vez la evaluacin clnica confirma el diagnstico
de trastorno bipolar4, el algoritmo de mana/hipomana
del TMAP (algoritmo 1) se divide en tres vas:
Mana/hipomana eufrica.
Mana/hipomana mixta o disfrica.
Mana psictica.
Estas vas de tratamiento reconocen la necesidad de
diferenciar las aproximaciones a la monoterapia inicial
y las posteriores combinaciones de dos frmacos. Si un
paciente desarrolla sntomas depresivos persistentes o
graves, el algoritmo bipolar para un episodio depresivo
mayor (algoritmo 2) se utiliza durante los perodos depresivos con el algoritmo de mana primaria.

Recomendaciones teraputicas
La clave del uso de eutimizantes est en alcanzar la
respuesta ptima asumiendo una buena tolerabilidad
antes de cambiar a otro agente. Se ajustarn las dosis de
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la medicacin de una en una para permitir una adecuada

respuesta y evaluacin.
Cuando se realicen cambios de medicacin, se utilizar
una estrategia de superposicin y reduccin, asumiendo
que no haya la necesidad mdica de retirar un frmaco
bruscamente. Se aadir la nueva medicacin y, despus,
gradualmente se disminuir la que se est retirando. Se
controlarn las concentraciones plasmticas.
Se suspendern los antidepresivos cuando sea oportuno en pacientes con hipomana/mana o ciclos rpidos,
y se evaluar de manera continua la posibilidad de suicidio y homicidio durante los episodios mixtos o depresivos.
Etapa 1: monoterapia
Las primeras opciones de tratamiento son litio, valproato u olanzapina. Para la mana mixta o disfrica, el
algoritmo recomienda valproato (preferible al cido valproico por su tolerabilidad y efectos colaterales) u olanzapina6. Se dispone de informacin que sugiere que los
pacientes con mana disfrica son menos propensos a
responder al litio7. Una minora de los componentes del
Panel de Consenso expres su preocupacin acerca del
uso de olanzapina como monoterapia de primera eleccin para la mana aguda debido a la limitada informacin disponible sobre la seguridad a largo plazo del frmaco. Los pacientes con una respuesta parcial o sntomas residuales pueden pasar a la etapa 2 o cambiar a
otra opcin de tratamiento dentro de la etapa 1.
Los pacientes con mana psictica pasan directamente
a la etapa 4 para un rango de terapia de combinacin
ms amplio.
Etapa 2: terapia de combinacin
La terapia de combinacin se ha convertido en el estndar de atencin en el tratamiento de la mayora de los
pacientes con trastorno bipolar. El algoritmo recomienda usar dos frmacos:
Litio o un anticomicial junto a otro anticomicial ([Li
o AC] + AC).
Litio o un anticomicial junto a un antipsictico atpico ([Li o AC] + AAP)8.
Los frmacos recomendados incluyen litio, valproato,
oxcarbazepina, olanzapina o risperidona. Los expertos
recomiendan la oxcarbazepina como primera opcin
porque es mejor tolerada e interacciona con menos frmacos que la carbamazepina y no requiere el control de
las concentraciones plasmticas9.
Una minora del Panel de Consenso expres su preocupacin porque pocos estudios haban examinado el
uso de la oxcarbazepina en el trastorno bipolar. La carbamazepina tambin fue considerada como una opcin.
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Algoritmo 1

Algor itmo 1. Tratamiento de la mana/hipomana en pacientes con tr

Mana/hipomana
eufr ica
Etapa 1
Monoter apia

Li o DVD
o OLZ

Mana
psictica
Li o DVD
o OLZ

Respuesta

Contin uar

Continuar

Respuesta

Contin uar

Respuesta parcial
o falta de respuesta

[(Li o AC)] o [(Li o A C) + AAP

Escoger entre: Li, DVP, OXC , OLZ, RIS

Respuesta parcial
o falta de respuesta
Etapa 4
Combinacin
de dos fr macos

Respuesta

Contin uar

(Li o A C) + AAP
Escoger entre: Li, DVP, OXC , OLZ, RIS , QTP, ZIP
Respuesta

Contin uar

Respuesta parcial
o falta de respuesta
Etapa 5
Combinacin tr iple

Li + A C + AAP
Escoger A C entre DVP o O XC

Respuesta parcial
o falta de respuesta
Etapa 6

Respuesta

Contin uar

ECT o aadir clozapina

Respuesta

Continuar

Respuesta parcial
o falta de respuesta
Etapa 7

Otros (TPM, AAP + AAP ,

antipsicticos con vencionales , LTG)

Reimpreso de la ref erencia 5. Este mater ial es de dominio pb lico y puede reproducirse sin per

Etapas 3 y 4: otras combinaciones de dos frmacos

Hay otras combinaciones de dos frmacos ensayados
en estas etapas, provenientes del mismo grupo de clases
de medicacin descritos en la etapa 2.
La etapa 4 ampla la eleccin del antipsictico atpico
aadiendo quetiapina10 y ziprasidona11 a los frmacos
recomendados de la etapa 2 olanzapina y risperidona.
Cuando se desarroll el algoritmo del 2000, se dispona
de informacin limitada sobre el uso de algunos antipsicticos atpicos en pacientes con mana bipolar. Basndose en estudios recientes de elevada calidad sobre monoterapia y terapia de combinacin incluyendo quetiapina10, ziprasidona11, risperidona12,13 y aripiprazol14,
el panel de actualizacin del algoritmo del 2004 probablemente recomendar el uso de antipsicticos antes, incluyendo la etapa 1.
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Respuesta

[(Li o AC)] o [(Li o A C) + AAP

Escoger entre: Li, DVP, OXC , OLZ, RIS

Respuesta parcial
o falta de respuesta
Etapa 3
Combinacin
de dos fr macos

Mana/hipomana
mixta eufr ica

DVD o OLZ

Respuesta parcial
o falta de respuesta
Etapa 2
Combinacin
de dos fr macos

astor no bipolar tipo I.

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Clave
AAP
AC
DVP
TEC
Li
LTG
OLZ
OXC
QTP
RIS
TPM
ZIP

Antipsictico atpico
Anticomicial
Valproato sdico
Ter apia electrocon vulsiv a
Litio
Lamotr igina
Olanzapina
Oxcarbaz epina
Quetiapina
Risperidona
Topir amato
Ziprasidona

miso , pero con citacin apropiada.

Etapa 5: combinacin de tres frmacos

El litio, un anticomicial (valproato u oxcarbazepina) y
un antipsictico atpico (olanzapina, risperidona, quetiapina o ziprasidona) es la combinacin de tres frmacos
recomendada. En la actualizacin de 2004, las alternativas probablemente se ampliarn para incluir todos los
antipsicticos ms nuevos, y carbamazepina aparecer
en la lista como una opcin.
Etapa 6: terapia anticonvulsiva o clozapina
Para los pacientes con una respuesta inadecuada a las
combinaciones de tres frmacos, el algoritmo recomienda aadir terapia electroconvulsiva (TEC) o clozapina.
Se recomienda realizar la TEC15 tres veces por semana, hasta que el paciente alcanza una remisin de los
sntomas manacos o no se logra una respuesta sostenida
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Algoritmo 2

Algor itmo 2. Tratamiento de la depresin en el tr astor no bipolar tipo I

Etapa 1

Iniciar u optimizar ( dosis)

frmacos eutimizantes

Respuesta parcial
o falta de respuesta
Etapa 2

Respuesta

Continuar

Aadir litio o cambiar a AD alter nativ o (AD1, LTG, o AD2)

o aadir AD adicional (AD1, L TG, o AD2)

Respuesta parcial
o falta de respuesta
Etapa 4

Continuar

AD1 o LTG
Respuesta parcial
o falta de respuesta

Etapa 3

Respuesta

Respuesta

Continuar

Combinacin de 2 antidepresiv os
(escoger entre AD1, L TG, o AD2)
Respuesta

Continuar

Respuesta parcial
o falta de respuesta
Etapa 5

Cambiar AD2 a IMA O o aadir AAP

Respuesta

Continuar

Respuesta parcial
o falta de respuesta
Utilizar alter nativ as no utilizadas en la etapa 5 o TEC u otros
Etapa 6

(inositol, agonistas de la dopamina, estim

ulantes , suplementos
tiroideos , antipsicticos con v encionales , antidepresiv os
tricclicos , cidos g rasos omega-3, acupuntur a, hor monas)

Clave
AAP Antipsictico atpico
AD
Antidepresiv o
AD1 Bupropin de liber acin
prolongada o inhibidor
selectiv o de la recaptacin
de serotonina
AD2 Venlafaxina o nef az odona
TEC
Terapia electrocon vulsiv a
LTG
Lamotr igina
IMAO Inhibidor de la monoaminoo xidasa

*Utilcese conjuntamente con el algor itmo 1, el algor itmo de tr atamiento pr imario par a mana/hipomana
Reimpreso de la ref erencia 5. Este mater ial es de dominio pb lico y puede reproducirse sin per miso , pero con citacin
apropiada.

con entre 3 y 6 ciclos de tratamiento. Se considera resistencia al tratamiento si no se observa respuesta despus
de 6-10 ciclos de tratamiento.
La recomendacin de administar clozapina16 en esta
etapa se adeca al uso en pacientes con una falta de respuesta a otros antipsicticos atpicos. Se requiere un
control sanguneo de agranulocitosis; entre los otros
efectos adversos se incluyen un riesgo incrementado de
crisis epilpticas, miocarditis e hipotensin ortosttica.
Etapa 7: otros
En esta etapa se recomiendan opciones teraputicas como topiramato17,18 y lamotrigina19. Estas recomendaciones tambin sern evaluadas y probablemente revisadas.

timizantes por el riesgo de inducir sntomas manacos.

El algoritmo de la depresin bipolar se utiliza siempre
con el algoritmo primario para la mana/hipomana.
La presentacin clnica del paciente gua la seleccin
del tratamiento. Para el paciente bipolar I puro con
un episodio depresivo mayor pero con poca labilidad
emocional o hipomana, utilizar un antidepresivo es
una decisin clara. Por otro lado, los pacientes con sntomas depresivos predominantes junto con hipomana
disfrica, labilidad emocional e irritabilidad necesitan
un equilibrio entre frmacos eutimizantes y antidepresivos.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
BIPOLAR

Etapa 1: eutimizante
Se iniciar el tratamiento con un eutimizante y se optimizar la dosis. Las opciones son los mismos eutimizantes que se se listan en el algoritmo de tratamiento de
hipomana/mana.

El algoritmo del TMPA para el tratamiento de la depresin en trastorno bipolar (algoritmo 2) asume que los
antidepresivos se usarn slo con valores ptimos de eu-

Etapa 2: antidepresivo
Aadir un antidepresivo implica que los sntomas depresivos son suficientemente graves como para cambiar

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el tratamiento. Las opciones de antidepresivos incluyen

un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
(ISRS), bupropin de liberacin prolongada o lamotrigina20.
El uso de ISRS se apoya en una amplia experiencia
clnica y ofrece la comodidad de la dosificacin una vez
al da. Los ISRS recomendados incluyen fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina y citalopram. El ISRS
escitalopram se introdujo despus de que se publicaran
los algoritmos del 2000; la evidencia para su utilizacin
y la de otras medicaciones novedosas se evaluar en la
actualizacin de 2004.
La recomendacin para el bupropin de liberacin
prolongada encaja con el principio del algoritmo de usar
medicaciones en la forma mejor tolerada cuando son accesibles y estn disponibles.
Con lamotrigina, se revaluar con los pacientes el
riesgo de erupcin cutnea grave. Para minimizar el
riesgo de erupcin cutnea, se utilizar lamotrigina lentamente y se seguir el programa de titulacin recomendado.
Etapa 3: opciones mltiples
En esta etapa no se dispone de estudios definitivos,
datos sobre seguridad o resultados de tolerabilidad que
permitan clasificar las opciones de tratamiento. El algoritmo sugiere:
Aadir litio21 a un segundo antidepresivo.
Cambiar a un antidepresivo alternativo como venlafaxina o nefazodona.
Si un paciente pasa a la etapa 3 por efectos secundarios con un tipo de antidepresivo, se recomienda utilizar
otro tipo diferente, preferentemente con un perfil de
efectos colaterales opuesto.
Etapa 4: dos antidepresivos
Para aumentar la respuesta clnica, el algoritmo recomienda la combinacin de dos antidepresivos, preferiblemente de diferente clase. Se controlar a los pacientes de cerca para detectar efectos colaterales.
Etapa 5: antipsictico o IMAO
En esta etapa, el algoritmo recomienda aadir un antipsictico atpico22 o cambiar a un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO).
Las evidencias iniciales apoyaban la eficacia de los
IMAO en la depresin bipolar. Sin embargo, el panel
clasific a los IMAO ms bajos en el algoritmo porque
se asociaban con efectos colaterales ms problemticos
que los ISRS y otros antidepresivos. Cuando se utilicen
IMAO, se proporcionar a los pacientes directices de
restriccin diettica.
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Etapa 6: otras terapias

En esta etapa se recomiendan terapias como la TEC u
otras intervenciones. La TEC tiene una eficacia probada en la depresin bipolar y resulta apropiada para los
pacientes con una respuesta limitada a la medicacin. El
panel otorg a la TEC una clasificacin baja por su disponibilidad limitada, una falta de aceptacin por parte
del paciente y porque se dispone de opciones ms novedosas.
Las opciones de medicacin incluyen tratamientos experimentales con evidencia limitada, como inositol, agonistas de la dopamina, estimulantes, suplementos tiroideos, antipsicticos convencionales y antidepresivos tricclicos.

DEL TRATAMIENTO AGUDO

AL DE MANTENIMIENTO
Los tratamientos adyuvantes para la agitacin, el insomnio, las molestias gastrointestinales, la sedacin, la
cefalea y el temblor se recomiendan en el manual mdico basado en las guas del TMAP (vase recursos relacionados). El manual ofrece sugerimientos para manejar
los efectos secundarios de la medicacin y modificar los
algoritmos en pacientes hospitalizados.
La psicoeducacin del paciente y su familia desempea un papel importante que ayuda al paciente a:
Identificar los sntomas bipolares prodrmicos.
Entender la necesidad de tomar las medicaciones tal
como se prescriben.

Tratamiento de continuacin
Despus de que la mana o la hipomana remite, se debe continuar la(s) medicacin(es) a la(s) dosis efectiva(s)
en la fase aguda durante al menos 3 meses. Utilice visitas de continuacin para mejorar la adhesin del paciente, detecte sntomas tempranos de recada y controle los
efectos colaterales.
Durante la fase de continuacin tarda, despus de un
perodo de estabilidad sostenida, los clnicos pueden intentar simplificar las medicaciones. Cuando se suspenda
una medicacin, la dosis no se disminuir ms de un
25% por semana. Si los sntomas recurren, se volver
rpidamente al tratamiento de la fase aguda. Considere
reiniciar las medicaciones y titular hasta la(s) dosis que
llevaron a la remisin.
En un episodio depresivo se continuar con el(los) antidepresivo(s) durante 1-3 meses a la(s) dosis efectiva(s)
de la fase aguda. Se har un seguimiento frecuente y se
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educar a los pacientes para que detecten los sntomas

de recurrencia, indicndoles que se comuniquen con usted para evaluar cundo son necesarios los cambios de
medicacin.

Tratamiento de mantenimiento
Para la actualizacin del algoritmo del 200023 se dispona de relativamente pocos estudios bien controlados
sobre el manejo a largo plazo de los pacientes bipolares. En general, todos los pacientes necesitan ms eutimizante(s) para prevenir la recada, utilizando la menor dosis que mantenga una eficacia teraputica. Basndonos en la nueva evidencia para la lamotrigina y
los antipsicticos atpicos incluyendo la aprobacin
por la Food and Drug Administrartion de olanzapina
para la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar, anticipamos las recomendaciones que se ampliarn y se describirn ms detalladamente en la actualizacin de 2004.
En la actualidad se recomienda la retirada de los antidepresivos despus de 3-6 meses del tratamiento inicial. Sin embargo, una reciente serie de casos retrospectiva sugiere que continuar con antidepresivos durante al
menos un ao despus de la terapia eficaz inicial puede
proteger frente a la recada depresiva. Durante este estudio, la continuacin con antidepresivos durante ms
de 3-6 meses no pareca incrementar el riesgo del viraje
a una mana24.
Deberan continuarse o suspenderse los antidepresivos tras el tratamiento agudo eficaz de un episodio depresivo bipolar I? ste es un campo activo de investigacin y debate en lo que se refiere a la estrategia ms
apropiada. El panel de actualizacin del algoritmo del
2004 considerar la evidencia reciente que apoya la
continuacin de los antidepresivos tras la remisin sintomtica.

El Proyecto del Algoritmo de Tratamiento de Texas (Texas

Medication Algorithm Project [TMAP])1-3 es una
colaboracin pblica y acadmica iniciada en el 1996 para
desarrollar algoritmos de tratamiento basados en la
evidencia y en el consenso para esquizofrenia, depresin
mayor y trastorno bipolar.
El objetivo del TMAP es establecer mejores prcticas
que faciliten la uniformidad en la atencin, conseguir la
mejor evolucin posible de los pacientes y el uso ms
eficiente del dinero destinado a la salud mental. El
proyecto incluye cuatro fases, en las que se desarrollaron
los algoritmos de tratamiento y se compararon con el
tratamiento habitual puesto en prctica, y se someter a
actualizaciones peridicas4. La prxima actualizacin
comienza este ao.
La comparacin de algoritmos para el tratamiento de la
mana/hipomana y depresin bipolar incluy a 409
pacientes (edad media, 38-40 aos) con trastorno bipolar
tipo I o trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar. Estos
pacientes presentaban una enfermedad grave y persistente,
procedan de una poblacin tnicamente variada y estaban
significativamente afectados en el funcionamiento.
Durante 12 meses de tratamiento, los sntomas
psiquitricos disminuyeron ms rpidamente en los
pacientes en el grupo del algoritmo medidos con la Brief
Psychiatric Rating Scale (BPRS-24) que en los que
reciban el tratamiento habitual. Tras los primeros 3 meses,
los pacientes del tratamiento habitual tambin mostraron
menos sntomas. Al final del estudio, la gravedad
sintomtica entre grupos no era significativamente
diferente; ambos grupos mostraron mejora.
Los sntomas manacos y psicticos medidos con las
subescalas del Clinician-Administered Rating Scale
(CARS-M) mejoraron significativamente ms en el grupo
del algoritmo en los primeros 3 meses, y esta diferencia
entre ambos grupos se mantuvo durante 12 meses. Los
sntomas depresivos se redujeron, pero no se percibieron
diferencias globales entre ambos grupos. La proporcin de
efectos secundarios y el funcionamiento fueron tambin
similares.

BIBLIOGRAFA

Recursos relacionados
Texas Medication Algorithm Project algorithms and
physician manual. Texas Department of Mental Health and Mental Retardation. Disponible en: http://
www.mhmr.state.tx.us/centraloffice/medicaldirector/
TIMA.html
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