MANO Y MUECA

Dr. Julio Del Valle

MANO GRAVEMENTE LESIONADA (MGL)
Como consecuencia de un traumatismo resulta con dao importante en algunas o todas
sus estructuras anatmicas.
El pronstico funcional depende de la evaluacin inicial y manejo primario.
El gran objetivo del manejo inicial de la MGL es evitar la infeccin, ya que retarda
reparacin, provoca adherencias difusas, contractura muscular, rigidez articular es decir
lo contrario de funcin; movilidad.
PIEL - HERIDA DE MANO

Tipo de herida: cortante; contusas; punzante; a colgajo; y combinacin de ellas

Localizacin : palmar (grave) ; dorsal (menos compleja)
Extensin : desde donde hasta donde, longitud, direccin
Grado contaminacin y presencia de cuerpos extraos
Elementos daados: Ej. Herida. complicada con

LESIONES NEUROLOGICAS
Requiere exacto conocimiento de la anatoma y para su diagnstico de un examen fsico
sistemtico sensitivo y motor.
Relacin entre estrecha herida traumtica y trayecto nervioso.

Nervio sensitivo principal de la mano N. Mediano

Nervio motor principal de la mano N. Cubital

Funcin sensitiva
Funcin motora: Lesiones bajas

N. Cubital Garra cubital, alteracin aduccin pulgar, alteracin abduccinaduccin dedos, parlisis oposicin meique, atrofia musculatura intersea .
N mediano: parlisis musculatura tenar excepto aductor corto, atrofia eminencia
tenar .
N radial sin manifestacin motora solo sensitiva.

LESIONES VASCULARES
La mano es uno de los territorios mejor irrigados con dos importantes arterias radial y
ulnar que forman 3 arcos arteriales, dos palmares y uno dorsal.
Para evaluarla se usa el pulso radial y cubital, coloracin piel de la mano, pulso capilar
lecho ungueal y oximetra de pulso. Descartar hematomas y sndrome compartamental.

HUESOS Y ARTICULACIONES
Se examinan con ejes de los dedos y eje de rayos de la mano . Presencia de
deformidades seas o articulares, movilidad anormal, exposicin sea evidente y dolor e
impotencia funcional.
Se efectuar estudio radiolgico simple de mano AP y oblicua, digitales AP y L y en
lesiones cpsuloligamentosas radiografas con estrs.
TRATAMIENTO
Pre pabelln: analgesia, profilaxis ATB y antitetnica, cubrir herida .
Pabelln : aseo quirrgico y reevaluacin .
1-Anestesia :
Plexo braquial o general; troncular slo lesiones distales o IFP
2-Pre-aseo quirrgico:
Campos pre-esteriles, lavado de toda la mano, cortar uas y retirar anillos
3-Aseo quirrgico:

Campos estriles.
Isquemia.
Irrigacin profusa con suero fisiolgico.
Reevaluacin lesiones tendones, nervios.
Regularizacin bordes herida y/o ampliacin exposicin.
Huesos contaminados o tatuados se limpian.
Estabilizacin sea y reconstruccin articular.
Se busca cobertura cutnea primaria.
Vendaje con apsitos circulares.
Inmovilizacin posicin funcional.
Conducta -lesiones
Tendones extensores: tenorrafia (sutura tendn) primaria .
Tendones flexores: tenorrafia primaria diferida antes de 10 das .
Nervios : neurorrafia directa o con injertos interfasciculares, se realiza
diferidamente .
Osteoarticular : Idealmente estabilizacin primaria .
Amputaciones: Pulpejos, tcnicas de avance colgajo tipo Atasoy o Kessler.
Dedos, muy conservador, no apresurarse, principalmente en pulgar Evitar
resecar ms hueso, tallar colgajos, disecar colaterales se traccionan y seccionan a
proximal para evitar el neuroma de amputacin. No suturar flexores a
extensores, permitir su retraccin.

REHABILITACION
Cada una de las lesiones tiene protocolos de rehabilitacin, kinsicos y de terapia
ocupacional especficos.
Manejo de edema y dolor.
Flexores: Movilizacin pasiva protegida por 4 semanas.
5

Movilizacin libre por 2 semanas.

Frula dinmica en extensin desde 6semana por 2 o 3 semanas.
Extensores: Frula en extensin por 4 semanas.
Inicio de movilizacin activa asistida ms fisioterapia .
TENDONES FLEXORES
Anatoma : flexor superficial(FS) ; flexor profundo (FP) ; poleas .
Clnica : Ausencia funcin distal especifica. Seccin ambos dedo en extensin, seccin
FS ausencia flexin IFP, seccin FP ausencia flexin IFD
.Zonas anatomo funcionales .Pronstico peor zona II; mejor zonas V y III
SEMIOLOGA
Clasificacin Kleinert: Grupo 1 solo seccin tendinosa; 2 con neurolgica; 3 con
fractura o lesin articular; 4 varios factores agravadores, prdida cutnea, lesin
neurolgica, fracturas, lesin articular etc.
Reparacin de tendn flexor.
TENDONES EXTENSORES
Anatoma: Bandeleta central ( base F2) y bandeletas laterales ( base F3)
Su falta de funcin puede ser enmascarada por:

Indice y meique poseen dos extensores comn y propio

Existencia de red plexiforme
Msculos intrnsecos

Clnica: Ausencia de funcin .

Lesin del aparato extensor provoca complejas deformidades

Mallet finger: seccin tendn terminal a nivel IFD

Mallet fracture: avulsin sea base F3
Boutoniere: Lesin bandeleta media; hiperflexin IFP; hiperextensin IFD
Cuello de cisne: hiperextensin IFP y flexin IFD, traccin excesiva de
bandeleta media con insuficiencia de bandeletas laterales
Garra cubital: hiperextensin MCF y flexin IFP por no funcionamiento de
interseos (N. Cubital).

FRACTURA ESCAFOIDES CARPIANO

Fractura ms comn del carpo (75%) con frecuencia de diagnstico tardo, lo que puede
alterar el pronstico de esta fractura. Mayor frecuencia en hombres jvenes.
Es una lesin de sospecha. Esguince grave de mueca en hombre joven debera tratarse
como fractura de escafoides aunque radiografas iniciales fueran negativas y repetir
radiografa a los 10 14 das.
6

Mecanismo: cada sobre palma de la mano con hiperextensin, pronacin y desviacin

radial de la mueca.
En un 17% se asocia a otros factores del carpo o antebrazo (Luxaciones
transescafoperiulnares, trapecio, fractura de Bennett, cpula radial, luxaciones del
semiulnar y fractura tercio distal radio).
Anatoma: es un hueso cubierto en todo su contorno por superficie articular, se
encuentra entre las 2 filas del carpo y tiene una irrigacin terminal, retrogrado ya que
ingresa principalmente por su tubrculo (latero dorsal) y de ah irriga por vasos
intraseo el polo proximal. Por esto, su consolidacin es de tipo endstico.
Clnica: poco definida, fcilmente confundible con esguinces de mueca. Historia :
mecanismo; edad; y al examen dolor tabaquera anatmico; compresin axial del pulgar
y 3er. metacarpiano y dolor a la radializacin de mueca.
Radiologa: radiografa de mueca en 4 proyecciones. "Proyecciones de escafoides" si
es negativo y hay sospecha, repetir en 2 sesiones.
Complicaciones:

Necrosis Avascular (Polo proximal colapso)

Pseudoartrosis > 6 meses
Inestabilidades carpianas
Artrosis radiocarpiana

Clasificacin: a proximal por traccin del abductor largo del pulgar

Desplazadas no desplazadas
Ubicacin 1/3 proximal, medio o distal
Estables o inestables

Tratamientos
1. No desplazadas y estables: Buen pronstico. Yeso ABP con pulgar por 10 semanas.
Consolidacin 95%
2. Fractura de escafoides no desplazadas de diagnstico tardo o de 1/3 proximal o
medio, yeso braquiopalmar por 6 semanas y completar con yeso ABP con pulgar 20
semanas.
3. Fractura de escafoides desplazada e inestable: quirrgico, reduccin abierta y fijacin
interna.

Desplazamiento > 1 mm.

Angulo hueso grande semilunar >15 (AP u oblicua)
ngulo escafoulnar > 45 proyeccin lateral
Tasa consolidacin 54%
Tiempo consolidacin : 16 semanas.

FRACTURA DE METACARPIANOS
FRACTURA DEL PRIMER MTC
Luxofractura de Bennett: Sir Edward Halloran Bennett , cirujano Irlandes quin en
1811 describi la fractura intraarticular de la base del 1 MTC, subluxado a proximal
por traccin del abductor largo del pulgar, quedando el fragmento medial in situ, y el
pulgar aducto, acortado e intenso dolor trapeciometacarpiano.
Tratamiento: Quirrgico por ser muy inestable, tratamiento semicruento con reduccin
y fijacin con 2 agujas de Kirschner del 1 al 2 MTC o fijacin directa del 1 MTC al
trapecio. Se asocia a yeso ABP con pulgar por 4 semanas.
Fractura de Rolando: Rolando describi una fractura de la base del 1 MTC en Y sin
luxacin diafisiaria.
Tratamiento: Se tratan de igual modo que los Benett, o reduccin abierta y osteosintesis
con placas en T.
FRACTURAS DEL QUINTO METACARPIANO
Fractura de la base: Bennett del Quinto, ya que el extensor ulnar del carpo desplaza la
diafisis a proximal quedando in situ el fragmento radial.
Tratamiento: Se trata de igual forma con reduccin y estabilizacin con agujas de
Kirschner directo o fijacin con 2 agujas del quinto al cuarto metacarpiano asociado con
yeso ABP por 4 semanas, luego retiro y rehabilitacin.
Fracturas diafisiaria: En general bastante inestable se tiende a desplazar por lo que se
prefiere el tratamiento quirrgico con Kirschner endomedular o placas.
Fractura del cuello: Es la fractura ms frecuente de la mano, tambin conocida como la
fractura del "puetazo", por el mecanismo frecuente al dar un golpe de puo.
Tratamiento: Cuando se encuentra desplazada a palmar >45 requiere reduccin
ortopdica asociada a yeso ABP con frula digital por 4 semanas. Si es muy inestable se
puede fijar con 2 agujas de Kirschner.
FRACTURAS DEL SEGUNDO AL CUARTO METACARPIANOS
Fracturas diafisiarias: Son de indicacin quirrgica las fracturas desplazadas con
acortamiento, clinodactilia (rotacin), fractura de 2 o ms metacarpianos, fracturas
articulares y las fracturas expuestas. Se pueden fijar con Kirschner axiales o realizar
reduccin y osteosintesis interna con tornillos 2.0, mini-placas o tcnicas de amarre con
alambres.
Fracturas diafisiarias estables, que son la mayora, se tratan en forma ortopdica con
yeso ABP con frula digital por 4 semanas luego rehabilitacin.

FRACTURAS DE FALANGES

Fracturas del pulgar: Por constituir el dedo mas importante de la mano en las
funciones de oposicin y prehensin se necesita reduccin anatmica y estable, evitar
acortamientos y sobre todo mal rotaciones y en regularizaciones esta debe ser
econmica.
Tratamiento: Las fracturas sin desplazamiento y estables se tratan en forma ortopdica
con yeso ABP con pulgar incluido por 3 semanas seguida de rehabilitacin.
Las inestables y desplazadas se tratan quirrgicamente con reduccin y estabilizacin
percutanea con agujas de kirschner o abierta y fijacin con placas y mini-tornillos.
Fracturas falanges dedos 2 al 5: Las mas frecuentes son las fracturas de la F1 que
tienen una desviacin caracterstica con angulacin de vrtice palmar por accin de los
intrnsecos. Esta es la razn por la cul estas fracturas se reducen en flexin de
metacarpofalngicas inmovilizandolas con yeso ABP con frula por 3 semanas o yeso
funcional.
El tratamiento quirrgico se reserva para fractura falanges mltiples; fracturas
inestables; fracturas expuestas y fracturas articulares desplazadas. Se pueden fijar con
agujas de Kirschner, osteosintesis con tornillos AO 1.5.