Fracturas de cadera

Dr. Julio Del Valle

Las fracturas del tercio proximal de fmur en pacientes de tercera edad constituyen una
patologa de alta prevalencia, alta morbimortalidad y altos costos asociados por lo que se ha
transformado en un grave problema de salud pblica actual.
La prevalencia actual en U.S.A. es de 250.000 fracturas de cadera al ao y para el 2.040 esta
cifra se habr duplicado. De estas 9 de 10 ocurren en pacientes mayores de 65 aos y 3 de 4 son
mujeres. Un tercio de todas las mujeres y un sexto de los hombres a los 90 aos habrn tenido una
fractura de cadera.
La morbimortalidad es muy elevada. La mortalidad al ao de producirse la fractura de
cadera oscila entre el 25 y 30 % y la morbilidad, esta asociada al encamamiento (escaras, infeccin
urinaria, infecciones respiratorias y TEP)y a patologas asociadas cardiovasculares, respiratorias,
deterioro psico-orgnico entre otras.
Los costos por tratamiento de fracturas de cadera al ao en U.S.A. actualmente son de $10
billones, y para el 2.040 se estima que esta cifra alcanzara los $20 billones.
Clasificacin
Fracturas mediales o intracapsulares:

De la cabeza (Pipkins)
Del cuello femoral (Garden)

Fracturas laterales o extracapsulares:

Pertocantreas. (Tronzo)
Subtrocantreas

Fracturas de la cabeza: Son aquellas ubicadas entre la superficie articular y la placa de

crecimiento. Son traumas de alta energa en gente joven y se asocian a luxofracturas de cabeza y
acetbulo y no sern tratados en esta seccin.
Fracturas del cuello femoral: Son las fracturas ubicadas entre la placa de crecimiento y la zona del
cuello en que se confunde con la zona medial del macizo trocantrico.
Fracturas pertrocantreas: Aquellas ubicadas entre el trocnter mayor y menor.
Fracturas subtrocantreas Aquellas ubicadas bajo el trocnter menor hasta el itsmo femoral.
Al comparar las fracturas pertrocantereas con las subcapitales se encuentra que las primeras son de
pacientes de mayor edad; tienen ms patologas asociadas; mayor osteoporosis y finalmente mayor
mortalidad.
Mecanismo: Cada a nivel, generalmente en su casa, clsicamente de baja energa. Un pequeo
grupo lo constituyen los accidentes automovilsticos, cada de altura o fracturas en hueso patolgico
(tumores seos) que afecta con mayor frecuencia a pacientes ms jvenes.
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En un 7 15 % se asocian a fracturas de mueca (EDR), hmero proximal, fmur ipsilateral, rodilla

y tobillo.
Historia:

Antecedentes mrbidos y fracturas previas

Patologa asociada como Diabetes, Hipertensin, Cardiopatas, bronquitis crnica, deteriora
psico-orgnico, etc.
Independencia en las actividades de vida diaria (AVD)
Deambulacin previa: comunitaria(49%); fuera de casa (26%) subir escalas (18%).
Malnutricin: niveles de albmina bajo 3.0 mg/dl aumentan la mortalidad al ao.

Examen Fsico:

Paciente mayor de 65 aos

Frecuentemente mujer
Mecanismo cada reciente a nivel
Intenso dolor e impotencia funcional que le impide bipedestacin con apoyo y marcha
Extremidad afectada acortada y en rotacin externa (desplazadas)
Intenso dolor a la movilizacin y palpacin trocantrica

Estudio:
Radiografa de pelvis AP y radiografa cadera afectada AP con traccin y rotacin interna.
Buscamos:

Ubicacin de la fractura
Tipo desplazamiento
Conminucin
Grado de osteoporosis ( Singh )

Exmenes preoperatorio:

Laboratorio: hemograma con recuento plaquetario; VHS; PCR; PT; PTT; ELP; glicemia;
nitrgeno ureico; examen de orina y urocultivo
Radiografa de trax
Electrocardiograma

Complicaciones:

Mdicas: Secundaria al encamamiento como infeccin urinaria, neumonias, escaras,

trombosis de extremidades y tromboembolismo pulmonar. Descompensacin de patologas
previas como deterioro psico-orgnico, cardiovascular, respiratorio, metablicas etc.
De la fractura: Subcapitales. Necrosis avascular, Pseudoartrosis y artrosis. Pertrocantricas:
consolidacin viciosa, perdida de reduccin y desplazamiento del implante.
Subtrocantricas: Retardo de consolidacin.

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Tratamiento:
Quirrgico.
Lo ideal es ciruga precoz para evitar las complicaciones mdicas. Se busca cadera estable para
permitir salida de la cama con una movilizacin y carga precoz buscando pronto retorno a su
condicin pre-fractura. El manejo no quirrgico tiene una mayor mortalidad, pero hay que hacerlo
frente a contraindicaciones de la ciruga como enfermedades cardiopulmonares o algunas
indicaciones relativas como: paciente no ambulatorio, demencia avanzada, infecciones, y pacientes
terminales.
Enfermera.
Pilar fundamental en la prevencin de las complicaciones de estos pacientes y estn orientadas a la
estimulacin general y evitar as la descompensacin del deterioro psico-orgnico, prevencin de
escaras con colchones especiales, taloneras, masoterapia y lubricacin de piel, cambio de posiciones
frecuente, dentro de lo posible. Otro punto importante es el manejo de la incontinencia urinaria,
manejo de hipotona vesical buscando evitar la infeccin urinaria, si es necesario se utilizara sondeo
vesical y su estricto manejo, y manejo de la traccin transesqueltica cuando se indique evitando la
infeccin.
Kinsico. Son 2 las acciones fundamentales.

Kinesioterapia respiratoria para evitar la complicacin infecciosa pulmonar producto de la

alteracin de la mecnica ventilatoria por la postracin en cama.
Kinesioterapia motora. Importante mantener movilidad de todas las articulaciones libres de
la afeccin traumtica, contraccin isomtrica de la extremidad afectada con ello se
disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. En etapa
postoperatoria se inicia precozmente la movilidad activa asistida de la extremidad y el
objetivo de esta fase es llevar al paciente lo antes posible a la bipedestacin y apoyo segn
la estabilidad de la osteosntesis o articular postquirrgica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Fracturas subcapitales: Es importante considerar:

Edad
Nivel de actividad previo
Grado de desplazamiento
Grado de osteoporosis
Tiempo de evolucin
Enfermedades asociadas
Edad: Pacientes menor de 65 aos en fracturas Tipo I y II, idealmente poco tiempo de
evolucin preferimos osteosntesis con tornillos canulados 7.0.
En pacientes menores de 75-80 aos, activos, fracturas desplazadas, y das de evolucin ser
candidatos a prtesis total de cadera hbrido o cementado segn las condiciones de la
paciente.
En pacientes seniles mayores de 80 aos, muy limitados en su autovalencia y con patologa
asociada, indicamos prtesis parcial cementada de cadera.
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Fracturas pertrocantricas
Va a depender del tipo de fractura, grado de osteoporosis y conminucin.
Fracturas estables:
o

Tronzo I y II se indica reduccin y osteosntesis con DHS 135 (Dinamic hip

screw) .

Fracturas Inestables:
o

Tronzo III y IV se indica osteosntesis con DHS y diferir carga, osteosntesis con
IMHS (intramedular hip screw) como el clavo gamma o PFN y por otro lado se
encuentran las osteotomas de Diamon Hughston y Sarmiento.
Tronzo V Osteosntesis con DCS 90 (Dinamic condilar screw), o cavo placa 90.

Fracuras subtrocantricas
En general se prefiere siempre las osteosntesis con DCS o Clavo placa 90, tambin se puede usar
los clavo endomedulares de cadera, como el clavo Gamma o PFN. Se sugiere el aporte de injerto
por la alta tasa de retardo de consolidacin en esta zona.

CLASIFICACIN DE TRONZO

Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta impactada en valgo

Tipo 2: Fractura trocantereana compromete ambos trocanteres no desplazada
Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trocanter menor y punta inferior del
calcar se encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral.
Tipo 4: Fractura con conminucin pared posteromedial y la punta del calcar se encuentra
hacia medial fuera de la cavidad medular
Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura entre los
trocanteres

CLASIFICACIN DE GARDEN

Tipo 1 : Fractura subcapital radiolgicamente incompleta, impactada en valgo

Tipo 2 : Fractura completa no desplazada
Tipo 3 : Fractura parcialmente desplazada, fragmentos mantienen contacto
Tipo 4 : Fractura completamente desplazada, fragmentos sin contacto

CLASIFICACIN DE PIPKINS

Tipo 1 : Fractura cabeza distal a la fvea

Tipo 2 : Fractura de la cabeza proximal a la fvea y compromete rea de carga
Tipo 3 : Fractura tipo1 o 2 asociada a una fractura del cuello femoral
Tipo 4 : Fractura tipo1, 2 o 3 asociada a fractura de acetbulo

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