Universidad Nacional Autnoma

de Mxico
Escuela Nacional de Enfermera
y Obstetricia
Licenciatura de Enfermera y Obstetricia
Trabajo: Practicas en la Clnica de San Antonio
Abad
Alumna: Andrea Flores Altamirano
Profesora: Abigail Hernndez Garca
Liliana Vernica Gonzlez Tllez
Materia: Fundamentos de enfermera
Grupo: 1151
Turno: vespertino

INDICE

Caratula

ndice

Introduccin

Justificacin

Objetivos

Generales

Especficos

Marco Terico

Aplicacin del PAE

Presentacin del caso
Valoracin general (historia clnica)
Exploracin Fsica
Valoracin de acuerdo con las 14 necesidades de Virginia Henderson
Jerarquizacin de necesidades

Plan de Intervenciones de Enfermera

Diagnstico de Enfermera (PES)

Objetivo
Cuidados de enfermera
Fundamentacin de los cuidados de enfermera
Evaluacin de los cuidados de enfermera

Conclusiones (acerca de la realizacin del PAE)

Bibliografa

Anexos

INTRODUCCION
En el presente trabajo hablare sobre qu es y cmo se realiza un PAE, basndome en la
teorizadora Virginia Henderson y sobre sus 14 necesidades. Tambin hablare un poco sobre
esta teorizadora es decir cmo fue un poco su carrera de enfermera, cul fue su
Metaparadigmas y en que se bas para realizar sus 14 necesidades.
La realizacin de este trabajo es para aprender cmo se hace un PAE y saber cmo
diagnosticar a un paciente. As como tambin saber qu es lo que conlleva un PAE y saber
qu consejos darle al paciente para que mejore su salud. Esto se har mediante una
metodologa cientfica es decir mediante un instrumento de valoracin, este se realiz
mediante una entrevista al paciente.
El PAE nos permite a los profesionales prestar los cuidados que demandan el paciente, la
familia y la comunidad de una forma estructurada, homognea, lgica y sistemtica.
La realizacin del PAE fue un poco difcil ya que al ser principiantes en la prctica de
enfermera no saba cmo realizar el PAE y mucho menos como realizar los diagnsticos, los
objetivos y como poder aplicar y ejecutar los objetivos para que estos favorecieran a los
pacientes y pudieran llevar una buena salud.
Tambin fue un poco difcil aplicar el instrumento de valoracin ya que en la clnica por lo
general los pacientes solamente iban a que les volvieran a dar sus medicamentos y as no es
muy fcil aplicar el instrumento ya que los pacientes tenan prisa por irse o no nos daba el
tiempo suficiente para realizar la valoracin.
En el siguiente trabajo se presentara el caso de un paciente de 65 aos de edad de sexo
masculino que presenta la diabetes.

JUSTIFICACION
La realizacin de este trabajo fue para saber cmo realizar una valoracin y como se
diagnostican a los pacientes. Lo que queremos al realizar este trabajo es que podamos
ayudar a un paciente a que tenga una mejor salud en todos los aspectos es decir
fsicamente, psicolgicamente y espiritualmente. Espero que los consejos que se le dio al
paciente los realice para que en un corto plazo pueda comenzar a recuperar su salud.
La utilidad de este trabajo es para saber realizar una buena valoracin y un buen diagnostico,
al igual que saber como realizar una buena planificacin y ejecucin de los cuidados que
tendr que tener para poder gozar de una buena salud.

OBJETIVOS
Objetivos Generales
El objetivo general de este trabajo es como ya se ha mencionado el saber como se realiza y
como se aplica un PAE y como es una valoracin y como se realizan los diagnsticos de los
pacientes.
Objetivos Especficos
Los objetivos especficos de este trabajo son realizar una buena valoracin, tener buenos
diagnsticos y saber cmo ejecutar y como evaluar los cuidados de enfermera que tenemos
que realizar al paciente.

MARCO TEORICO
El Proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E.) es la aplicacin del mtodo cientfico a la
prctica asistencial de la enfermera. Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados
de una forma racional, lgica y sistemtica.
Las caractersticas del PAE son:

Tiene validez universal.

Utiliza una terminologa comprensible para todos los profesionales.

Est centrado en el paciente marcando una relacin directa entre ste y el profesional.

Est orientado y planeado hacia la bsqueda de soluciones y con una meta clara.

Consta de cinco etapas cclicas.

Objetivos del P.A.E.

Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermera.

Imprimir a la profesin un carcter cientfico.

Favorecer que los cuidados de enfermera se realicen de manera dinmica,

deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.

Traza objetivos y actividades evaluables.

Mantener una investigacin constante sobre los cuidados.

Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonoma para la
enfermera y un reconocimiento social.

Etapas del P.A.E.

RECOGIDA y SELECCIN de DATOS (Valoracin): Consiste en la recogida y organizacin
de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones
y actuaciones posteriores.
DIAGNSTICO de ENFERMERA: Es el juicio o conclusin que se produce como resultado
de la valoracin de Enfermera.
PLANIFICACIN: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los
problemas, as como para promocionar la Salud.

EJECUCIN o INTERVENCIN: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados

programados.
EVALUACIN: Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los
objetivos establecidos.
VIRGINIA HENDERSON
Virginia Henderson naci en 1897; fue la quinta de ocho hermanos. Natural de Kansas City,
Missouri. Henderson pas su infancia en Virginia debido a que su padre ejerca como
abogado en Washington D.C.
Durante la primera Guerra Mundial, Henderson desarroll su inters por la Enfermera. En
1918 ingres en la Army School of Nursing de Washington D.C. Se gradu en 1921 y acept
el puesto de enfermera de plantilla en el Henry Street Visiting Nurse Service de Nueva York.
En 1929 Henderson trabaj como supervisora docente en las clnicas del Strong Memorial
Hospital de Rochester, Nueva York.
Henderson ha disfrutado de una larga carrera como autora e investigadora. Durante su
estancia entre el profesorado del Teacher College revis la cuarta edicin del Textbook of
Principies and Practice of Nursing, de Bertha Hamer, despus de la muerte de sta. La quinta
edicin del texto fue publicada en 1955 y contena la propia definicin de Enfermera de
Henderson.
Henderson fue la autora y coautora de otros trabajos importantes.
Fuentes tericas
En The Nature of nursing identifica las fuentes de influencia durante sus primeros aos de
enfermera. Entre estas influencias se encuentra:
ANNIE W. GOODRICH: Era decana de la Army School of nursing, donde Henderson adquiri
su educacin bsica en enfermera, fue su gran inspiradora.
CAROLINE STACKPOLE: Fue profesora de fisiologa en el Teachers College de la
Universidad de Columbia cuando Henderson era estudiante. Inculc en Henderson la
importancia de mantener un equilibrio fisiolgico.

JEAN BROADHURST: Fue profesora de microbiologa en el Teachers College. La

importancia de la higiene y la asepsia hicieron mella en Henderson.
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
El modelo conceptual de Virginia Henderson da una visin clara de los cuidados de
enfermera.
Postulados, valores, conceptos.

a) Postulados.
En los postulados que sostienen el modelo, descubrimos el punto de vista del paciente que
recibe los cuidados de la enfermera. Para Virginia Henderson, el individuo sano o enfermo es
un todo completo, que presenta catorce necesidades fundamentales y el rol de la enfermera
consiste en ayudarle a recuperar su independencia lo ms rpidamente posible.
Inspirndose en el pensamiento de esta autora, los principales conceptos son explicativos de
la siguiente manera:
* Necesidad fundamental: Necesidad vital, es decir, todo aquello que es esencial al ser
humano para mantenerse vivo o asegurar su bienestar. Son para Henderson un requisito que
han de satisfacerse para que la persona mantenga su integridad y promueva su crecimiento
y desarrollo, nunca como carencias.
* Independencia: Satisfaccin de una o de las necesidades del ser humano a travs de las
acciones adecuadas que realiza l mismo o que otros realizan en su lugar, segn su fase de
crecimiento y de desarrollo y segn las normas y criterios de salud establecidos, para la que
la persona logre su autonoma.
* Dependencia: No satisfaccin de una o varias necesidades del ser humano por las
acciones inadecuadas que realiza o por tener la imposibilidad de cumplirlas en virtud de una
incapacidad o de una falta de suplencia.
* Problema de dependencia: Cambio desfavorable de orden biopsicosocial en la satisfaccin
de una necesidad fundamental que se manifiesta por signos observables en el paciente.
* Manifestacin: Signos observables en el individuo que permiten identificar la independencia
o la dependencia en la satisfaccin de sus necesidades.
* Fuente de dificultad: Son aquellos obstculos o limitaciones que impiden que la persona
pueda satisfacer sus necesidades, es decir los orgenes o causas de una dependencia.
Henderson identifica tres fuentes de dificultad: falta de fuerza, conocimiento y voluntad.
Fuerza: Se entiende por sta, no solo la capacidad fsica o habilidades mecnicas de las
personas, sino tambin la capacidad del individuo para llevar a trmino las acciones. Se
distinguen dos tipos de fuerzas: fsicas y psquicas.
Conocimientos: los relativos a las cuestiones esenciales sobre la propia salud, situacin de la
enfermedad, la propia persona y sobre los recursos propios y ajenos disponibles.
Voluntad: compromiso en una decisin adecuada a la situacin, ejecucin y mantenimiento
de las acciones oportunas para satisfacer las catorce necesidades, se relaciona con el
trmino.
Dichos postulados se resumen en:
- Cada persona quiere y se esfuerza por conseguir su independencia.

- Cada individuo es un todo compuesto y complejo con catorce necesidades.

- Cuando una necesidad no est satisfecha el individuo no es un todo complejo e
independiente.
b) Valores.
Los valores reflejan las creencias subyacentes a la concepcin del modelo de Virginia
Henderson.
Virginia Henderson afirma que si la enfermera no cumple su rol esencial, otras personas
menos preparadas que ella lo harn en su lugar. Cuando la enfermera asume el papel del
mdico delega en otros su propia funcin. La sociedad espera de la enfermera un servicio
que solamente ella puede prestar.
El modelo de Henderson abarca los trminos Salud-Cuidado-Persona-Entorno desde una
perspectiva holstica.
Salud: Es la calidad de salud ms que la propia vida, es ese margen de vigor fsico y mental
lo que permite a una persona trabajar con su mxima efectividad y alcanzar un nivel
potencial ms alto de satisfaccin en la vida. Es la independencia de la persona en la
satisfaccin de las 14 necesidades fundamentales:
1.- Respirar con normalidad: Captar oxgeno y eliminar gas carbnico
2.- Comer y beber adecuadamente: Ingerir y absorber alimentos de buena calidad en
cantidad suficiente para asegurar su crecimiento, el mantenimiento de sus tejidos y la
energa indispensable, para su buen funcionamiento.
3.- Eliminar los desechos del organismo: Deshacerse de las sustancias perjudiciales e
intiles que resultan del metabolismo.
4.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: Estar en movimiento y movilizar
todas las partes del cuerpo, con movimientos coordinados, y mantenerlas bien alineadas
permite la eficacia del funcionamiento del organismo y de la circulacin sangunea.

5.- Descansar y dormir: Mantener un modo de vida regular, respetando la cantidad de horas
de sueo mnimas en un da.
6.- Seleccionar vestimenta adecuada: Llevar ropa adecuada segn las circunstancias para
proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de movimientos.
7.- Mantener la temperatura corporal: Regular la alimentacin de acuerdo a la estacin
establecida, como tambin hacer una correcta eleccin de la vestimenta de acuerdo a la
temperatura ambiental.

8.- Mantener la higiene corporal: Regular la higiene propia mediante medidas bsicas como
baos diarios, lavarse las manos, etc.
9.- Evitar los peligros del entorno: Protegerse de toda agresin interna o externa, para
mantener as su integridad fsica y psicolgica.
10.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones:
Proceso dinmico verbal y no verbal que permite a las personas volverse accesibles unas a
las otras.
11.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religin: Mantener nuestra fe de acuerdo a cual sea
la religin sin distinciones por parte del plantel enfermero.
12.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado: Las acciones que el individuo lleva a
cabo le permiten desarrollar su sentido creador y utilizar su potencial al mximo
13.- Participar en todas las formas de recreacin y ocio: Divertirse con una ocupacin
agradable con el objetivo de obtener un descanso fsico y psicolgico.
14.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la
salud: Adquirir conocimientos y habilidades para la modificacin de sus comportamientos
(APRENDER)
Cuidado: Est dirigido a suplir los dficit de autonoma del sujeto para poder actuar de modo
independiente en la satisfaccin de las necesidades fundamentales.
Entorno: Factores externos que tienen un efecto positivo o negativo de la persona. El entorno
es de naturaleza dinmica. Incluye relaciones con la propia familia, as mismo incluye las
responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados.
Persona: como un ser constituido por los componentes biolgicos psicolgicos sociales y
espirituales que tratan de mantenerse en equilibrio. Estos componentes son indivisible y por
lo tanto la persona se dice que es un ser integral.
Ella planteo que la enfermera no solo debe valorar las necesidades del paciente, sino
tambin las condiciones y los estados patolgicos que lo alteran, puede modificar el entorno
en los casos en que se requiera y debe identificar al paciente y familia como una unidad.
Virginia establece tres tipos de niveles en la relacin que establece el enfermero/a con el
paciente en el proceso de cuidar:
1. Nivel sustitucin: la enfermera sustituye totalmente al paciente.
2. Nivel de ayuda: la enfermera lleva a cabo slo aquellas acciones que el paciente no puede
realizar.
3. Nivel de acompaamiento: la enfermera permanece al lado del paciente desempeado
tareas de asesoramiento y reforzado el potencial de independencia del sujeto y como
consecuencia su capacidad de autonoma.

Henderson da una definicin de enfermera, asistir al individuo, sano o enfermo en la

realizacin de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperacin (o a una
muerte serena), actividades que realizara por el mismo si tuviera la fuerza, conocimiento o
voluntad necesaria, todo esto de manera que la ayude a ganar independencia de la forma
ms rpida posible.
La persona cuidada debe verse como un todo, teniendo en cuenta las interacciones entre sus
distintas necesidades, antes de llegar a planificar los cuidados.
* Rol de la enfermera: Es un rol de suplencia-ayuda. Suplir, para Henderson, significa hacer
por l, aquello que l mismo podra hacer si tuviera la fuerza, voluntad o los conocimientos.
* Fuentes de dificultad: Henderson identific las tres fuentes mencionadas anteriormente:
falta de fuerza, de voluntad y conocimientos.
* Intervenciones: El centro de intervencin es la dependencia del sujeto. A veces la
enfermera centra sus intervenciones en las manifestaciones de dependencia y otras veces
en el nivel de la fuente de dificultad, segn la situacin vivida por el paciente. Las acciones
de la enfermera consisten en completar o reemplazar acciones realizadas por el individuo
para satisfacer sus necesidades.
* Consecuencias deseadas: son el cumplimiento del objetivo, es decir, la independencia del
paciente en la satisfaccin de las catorce necesidades fundamentales.
Henderson no persegua la creacin de un modelo de enfermera, lo nico que ansiaba era la
delimitacin y definicin de la funcin de la enfermera.
La enfermedad que presenta el siguiente paciente es la diabetes.
Qu es la Diabetes?
La diabetes es una afeccin crnica que se desencadena cuando el organismo pierde su
capacidad de producir suficiente insulina o de utilizarla con eficacia. 1 La insulina es una
hormona que se fabrica en el pncreas y que permite que la glucosa de los alimentos pase a
las clulas del organismo, en donde se convierte en energa para que funcionen los
msculos y los tejidos. Como resultado, una persona con diabetes no absorbe la glucosa
adecuadamente, de modo que sta queda circulando en la sangre (hiperglucemia) y daando
los tejidos con el paso del tiempo. Este deterioro causa complicaciones para la salud
potencialmente letales. En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes
tipo 2, la ms comn, el cuerpo no produce o no usa la insulina de manera adecuada. Sin
suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre. La diabetes de tipo 2 aparece por lo
general en la vida adulta y est relacionada con la obesidad, la inactividad fsica y la
alimentacin malsana. Es la forma ms comn de diabetes (alrededor del 90% de los casos
1

1: Harris M, Zimmet P. Classification of diabetes mellitus and other categories of glucose

intolerance. In Alberti K, Zimmet P, Defronzo R, editors. International Textbook of Diabetes Mellitus.
Second Edition. Chichester: John Wiley and Sons Ltd; 1997. p9-23.

en el mundo) y el tratamiento puede consistir en cambios del modo de vida y baja de peso,
medicamentos orales o incluso inyecciones de insulina.
Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios. Puede
daar los ojos, los riones y los nervios. La diabetes tambin puede causar enfermedades
cardacas, derrames cerebrales y la necesidad de amputar un miembro.
COMPLICACIONES DIABTICAS
Las personas con diabetes corren un mayor riesgo de desarrollar una serie de problemas
graves de salud. Unos niveles permanentemente altos de glucemia pueden causar graves
enfermedades, que afectarn al corazn y los vasos sanguneos, los ojos, los riones y los
nervios. Adems, las personas con diabetes tambin corren un mayor riesgo de desarrollar
infecciones. En casi todos los pases de ingresos altos, la diabetes es una de las principales
causas de enfermedad cardiovascular, ceguera, insuficiencia renal y amputacin de
extremidades inferiores. Mantener los niveles de glucemia, de tensin arterial y de colesterol
cercanos a lo normal puede ayudar a retrasar o prevenir las complicaciones diabticas. Las
personas con diabetes necesitan hacerse revisiones con regularidad para detectar posibles
complicaciones.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
La enfermedad cardiovascular es la causa ms comn de muerte y discapacidad entre las
personas con diabetes. Los tipos de enfermedad cardiovascular que acompaan a la
diabetes son angina de pecho, infarto de miocardio (ataque al corazn), derrame cerebral,
enfermedad arterial perifrica e insuficiencia cardaca congestiva. En personas con diabetes,
la hipertensin, la hipercolesterolemia, la hiperglucemia y dems factores de riesgo
contribuyen a que aumente el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
ENFERMEDAD RENAL
La enfermedad renal (nefropata) es mucho ms frecuente en personas con diabetes que en
quienes no la tienen y la diabetes es una de las principales causas de enfermedad renal
crnica. Esta enfermedad est causada por un deterioro de los pequeos vasos sanguneos,
que puede hacer que los riones sean menos eficientes, o que lleguen a fallar por completo.
Mantener los niveles de glucemia y tensin arterial dentro de lo normal puede reducir
enormemente el riesgo de nefropata.
ENFERMEDAD OCULAR
La mayora de las personas con diabetes desarrollar alguna forma de enfermedad ocular
(retinopata), que puede daar la vista o causar ceguera. Los niveles permanentemente altos
de glucemia, unidos a la hipertensin y la hipercolesterolemia, son la principal causa de
retinopata. En la retinopata, la red de vasos sanguneos que riega la retina se puede
bloquear y daar, causando una prdida de visin permanente. La retinopata se puede
controlar mediante revisiones oftalmolgicas regulares y manteniendo los niveles de
glucemia cercanos a lo normal.

LESIONES NERVIOSAS
Cuando la glucemia y la tensin arterial son demasiado altas, la diabetes puede daar los
nervios de todo el organismo (neuropata). El resultado podra ser problemas de digestin y
de continencia urinaria, impotencia y alteracin de muchas otras funciones, pero las reas
afectadas con ms frecuencia son las extremidades y, especialmente, los pies. Las lesiones
nerviosas en estas reas se llaman neuropata perifrica y pueden generar dolor, hormigueo
y prdida de sensacin. La prdida de sensibilidad es especialmente importante debido a
que puede hacer que las lesiones pasen desapercibidas, provocando graves infecciones, pie
diabtico y amputaciones.
PIE DIABTICO
Las personas con diabetes podran desarrollar una serie de distintos problemas del pie como
resultado de las lesiones de los nervios y los vasos sanguneos. Estos problemas pueden
provocar fcilmente infecciones y lceras que aumentan el riesgo de una persona de
amputacin. Las personas con diabetes corren un riesgo de amputacin que podra llegar a
ser ms de 25 veces mayor que el de una persona sin diabetes. 2Sin embargo, mediante un
control integral, se podra prevenir un gran porcentaje de amputaciones de origen diabtico.
Incluso cuando se produce una amputacin, se puede salvar la pierna restante y la vida de la
persona mediante una buena atencin y un buen seguimiento por parte de un equipo
multidisciplinar del pie. 3Las personas con diabetes deben examinarse los pies con
regularidad.

3: Davis TM, Stratton IM, Fox CJ, et al. U.K. Prospective Diabetes Study 22. Effect of age at
diagnosis on diabetic tissue damage during the first 6 years of NIDDM. Diabetes Care 1997; 20 (9):
1435-1441.
3

4: International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot
International Working Group on the Diabetic Foot; 1999.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
ACADEMIA DE ENFERMERA FUNDAMENTAL

PROCESO DE ENFERMERIA

BASADO EN EL MODELO DE NECESIDADES HUMANAS

DE VIRGINIA HENDERSON
ELABOR: ACADEMIA DE ENFERMERA FUNDAMENTAL
AR ACELI DIOSD AD A PINEDA VZQUEZ
BERTHA ESTRELLA ALVAREZ
JACQUELINE TORIBIO HERNNDEZ
JOS CRUZ RIVAS HERRERA
SANDRA SOTOMAYOR SNCHEZ
SOFIA RODRGUEZ JIMNEZ
REYNA HURTADO PONCE
VIRGINIA CARBAJAL GONZLEZ
ZOILA LEN MORENO

Mxico D.F., Mayo de 2009.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
INSTRUMENTO DE VALORACIN BASADO EN EL MODELO DE NECESIDADES
HUMANAS DE VIRGINIA HENDERSON
ACADEMIA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERA

Datos de identificacin:
Nombre del paciente Gustavo Altamirano Olivares tiene una edad de 65 aos, es de sexo
masculino, su ocupacin es pensionado del ISSTE, pero actualmente es vendedor de flores.
Su estado civil es casado, tiene una religin catlica. Su escolaridad termino solo la
preparatoria. Su domicilio lo omiti.
Unidad de salud donde se atiende es del ISSTE

Signos vitales:
Respiracin: tiene 20 respiraciones por minuto Frecuencia que presenta es normal es decir
est dentro de los valores normales de la respiracin, el ritmo es normal no es agitado ni
rpido. Su expansin torcica: es simtrica ya que su trax es uniforme no presenta ninguna
anormalidad. La respiracin es profunda.
Pulso: tiene 66 pulsaciones por minuto, la frecuencia es constante y el ritmo: es regular, la
intensidad del pulso es fuerte y claro.
Presenta una temperatura de 36.5 c es decir tiene una temperatura estable. La tensin
arterial que presenta es de 100/80 mm Hg.
Sonometra: tiene un peso de 100 kg su talla es de 1.65 cm, presenta un ndice de Masa
Corporal de 36.76 esto quiere decir que tiene una obesidad grado II y tiene un riesgo muy
alto de desarrollar enfermedades cardiovasculares. El paciente tiene la diabetes y ya lleva
ms de 25 aos con esta enfermedad.
Su permetro abdominal es de 115cm

VALORACIN DE NECESIDADES:
1. Oxigenacin:
Tiene algn problema para respirar? No presenta ningn problema para respirar.
Se ha expuesto al humo de lea? No ha fumado en algn momento de su vida? S la
mayor parte de su vida. Cuntos cigarros al da? Se fuma por lo menos 3 cajas de cigarro
al da.

Convive con fumadores? S con su yerno. Ha convivido con aves? No ha convivido con
aves
Tiene la sensacin de que le falta el aire cuando camina? Si al caminar largas distancias se
agita demasiado
Tiene la sensacin de que le falta el aire al subir escaleras? Si ya que al ser un fumador se
fatiga muy rpido y constantemente.
Su casa est ventilada? Si tiene ventilacin en su casa.
Hay fbricas de cemento, asbesto u otra que contamine en la cercana de su casa? No,
Tiene familiares con problemas para respirar? Si se agita la caminar y subir escaleras.
Le han diagnosticado hipertensin? S ya que cuando est muy estresado o se le sube la
glucosa le incrementa la presin.
Tiene problemas cardiacos? S, hace tres aos presento por un lapso de cuatro meses
taquicardias y problemas para respirar pero se trat y fue al instituto nacional de
enfermedades respiratorias.
Tiene familiares con problemas del corazn? No, tiene familiares con estos problemas.
Toma algn medicamento? S, toma distintos medicamentos como es diabtico est bajo un
tratamiento para controlar la azcar. Especifique: los medicamentos que se administra son el
omeprazol y el mellitron.
Explore:
Regin cardo pulmonar: (ruidos pulmonares, movimientos torcicos): lo ruidos pulmonares
que se pudieron percibir fueron los siguientes: A nivel de la trquea, el sonido normal,
denominado ruido traqueal, es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido corrientemente se
ausculta durante toda la inspiracin y toda la espiracin, con una separacin neta entre
ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero. A nivel perifrico, por
ejemplo en la cara lateral de la base del trax, el ruido percibido, denominado murmullo
pulmonar, es en cambio de baja frecuencia e intensidad, debido a la filtracin del ruido.
Normalmente se ausculta durante toda la inspiracin y pasa casi sin pausa a la espiracin,
que se percibe usualmente slo en su primera mitad, ya que al caer el flujo tambin cae la
intensidad del ruido. Para explicar lo anterior adems se ha propuesto que el ruido es
transmitido en peores condiciones en espiracin, ya que viaja corriente arriba. En las zonas
paravertebrales y para esternales el ruido tiene caractersticas intermedias entre el ruido
traqueal y el murmullo pulmonar: de mayor intensidad y frecuencia que este ltimo y tiene
una duracin ms similar al ruido traqueal. Este ruido es denominado ruido traqueo
bronquial. 4
Dificultad respiratoria: No, presenta ninguna dificultad para respirar

RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES.

http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod5/default.html

Fatiga: Si, al caminar grandes distancias y subir escaleras presenta fatiga

Tos:
S,
presenta una tos ya que fuma mucho y eso le provoca tos.
Expectoracin: No, presenta
este sntoma.
Coloracin de la piel: la coloracin de la piel que presenta el paciente es
normal, es de piel semi morena.
Llenado capilar: lo presenta en 4 segundos.
Observaciones: el seor Gustavo solo presenta fatiga al caminar grandes distancias o al
subir escaleras, pero esto se debe a que no hace ejercicio y tambin a que ha fumado la
mayor parte de su vida y sigue fumando entonces eso le provoca que sus pulmones no
tengan una buena respiracin.

2. Alimentacin e hidratacin:
Cules son los alimentos que acostumbra consumir durante el desayuno? Cantidades en
raciones: los alimentos que acostumbra consumir el seor Gustavo durante su desayuno son
una taza de t con una pieza de pan ya sea de dulce o blanco.
Cules son los alimentos que acostumbra consumir durante la comida? Cantidades en
raciones: los alimentos que come son un plato ya sea de arroz o de sopa, su guisado, un
plato de frijoles y tres vasos de agua.
Cules son los alimentos que acostumbra consumir durante la cena?
Cantidades en raciones: durante la cena consume una taza de t o un vaso de leche y una
pieza de pan de dulce o blanco.
Come entre comidas? No, consume nada entre comidas
Qu alimentos consume? En su mayora alimentos balanceados es decir, verduras,
cereales, carnes, productos de origen animal y leguminoso.
En dnde acostumbra comer? Acostumbra comer en su casa
Con quin acostumbra comer? Come con su familia
Considera que su estado de nimo influye en su alimentacin? S Por qu? Cuando no se
alimenta cambia de humor muy rpidamente.
Cules son los alimentos que le agradan? Los alimentos de mayor agrado para el seor
Gustavo son las verduras
Cules son los alimentos que
contienen picante y contienen

le desagradan? Los de mayor desagrado son los que

Cules son los alimentos que le causan intolerancia? Los alimentos con mucho irritante y
son muy cidos
Cules son los alimentos que
alegra son en su mayora dulces.

le

causan alergia? Los alimentos que le causan

Tiene problemas para masticar? S presenta algunos problemas para masticar.

Por qu? Usa prtesis dental.

Tiene dentadura completa? No. Usa prtesis? S
Tiene problemas con su peso? S Por qu? Tiene sobrepeso
Considera que tiene adecuada digestin de los alimentos? No. Por qu? No hace ejercicio
para ayudar a tener una buena digestin.
Cuantos vasos de agua toma al da? Toma 4 vasos de agua al da lo que equivalen a 1litro
de agua
Acostumbra tomar refrescos? S, en raras ocasiones o en reuniones familiares.
Cantidad 500ml o de dos a tres vasos de refresco.
Acostumbra tomar caf? No, Acostumbra tomar alcohol? No,
alimenticios? No,

Toma suplementos

Explore:
Cavidad oral:
En su cavidad oral no presenta ninguna alteracin, es decir tiene una muy buena higiene
bucal
Regin abdominal:
En cuanto a la inspeccin de la regin abdominal, se pudo observar a simple vista que no
tiene ninguna alteracin, el paciente esta obeso y solamente se notan las estras, lo normal
es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo
es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruidos gstricos"). En las diarreas
los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de
aire en el tubo digestivo.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. A
continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una
molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo los xifoides. Al
repetir la palpacin con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpacin
profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una
sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo efecta la
palpacin. En obesos esta tcnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren
palpar colocando una mano al lado de la otra. Al sentir una masa se debe precisar su

localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos

con la respiracin.
Observacin:
No se observaron ninguna molestia o dolor a realizar las exploraciones

3. Eliminacin.
Cuantas veces evacua al da? Evacua solamente 1 vez al da.
Presenta alguno de estos signos o sntomas?:
Esfuerzo para defecar: Si. Dolor anal al evacuar No, Dolor abdominal al evacuar S.
Caractersticas del dolor: es un dolor soportable ya que lo presenta en el estmago
Flatulencias No, Tenesmo Si. Meteorismo No. Incontinencia S. Prurito No, Hemorroides
No,
Cundo presenta problemas para evacuar,
Qu recursos utiliza? Suele utilizar laxantes y comer mucha fibra.
Qu hbitos le ayudan a evacuar? Tomar laxantes
Qu hbitos le dificultan la evacuacin? Consumir demasiada carne
Qu caractersticas tiene la evacuacin? Es muy dura
Cuntas veces orina al da? Alrededor de 4 o 5 veces al da.
De qu color es su orina? De un color claro
Qu olor tiene su orina? No tiene olor alguno.
Presenta algunos de estos signos o sntomas?:
Disuria No. Poliuria S. Nicturia S. Retencin de orina No.
Urgencia para orinar No, Si.
Qu recursos utiliza cuando tiene problemas para orinar? Tomar una cantidad suficiente de
agua.
Usted suda? S.
Cmo es su sudoracin? Presenta una sudoracin seca.
Bajo qu condiciones suda? Cuando consume alimentos muy calientes.
En caso de hombres
Presenta alguna alteracin en la eyaculacin? No presenta ninguna alteracin
Explore:

Regin abdominal, fosas renales, genitales:

En cuanto a la inspeccin de la regin abdominal, se pudo observar a simple vista que no
tiene ninguna alteracin, el paciente esta obeso y solamente se notan las estras, lo normal
es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo
es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruidos gstricos"). En las diarreas
los ruidos intestinales o hidroareos estn aumentados en frecuencia e intensidad.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de
aire en el tubo digestivo.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. A
continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una
molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, lnea media bajo los xifoides. Al
repetir la palpacin con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpacin
profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una
sobre la otra, de modo que la de ms arriba ejerce la presin y la de abajo efecta la
palpacin. En obesos esta tcnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren
palpar colocando una mano al lado de la otra. Al sentir una masa se debe precisar su
localizacin, tamao, forma, consistencia, sensibilidad, pulsacin, movilidad y movimientos
con la respiracin.
Examen de los riones.
Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan
mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El
rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms
posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (por
ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.).
Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin lumbar
y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si se
interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La posicin de
las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la masa tiene
contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano
superior. Este signo es bastante propio de los riones. 5

Examen de los riones

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/290ExamenAbdomen.htm

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y lo por
mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres
y se deben evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.
El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben
identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testculos,
los epiddimos y los cordones espermticos.
El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el
ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en
personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y
el meato uretral. 6

Observaciones:
El seor Gustavo no presenta ninguna alteracin con respecto a los exmenes fsicos que se
le realizo, as como tampoco presenta ningn dolor en estas regiones exploradas.

Examen de los genitales

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiologia/40_genmasc.html

4. Movimiento y mantener buena postura

Tiene algn problema que le dificulte la deambulacin? S. Especifique: artritis
Este problema que tiene repercute en sus actividades de la vida diaria? S.
Cmo? Le repercute porque se le acalambran las manos.
Tiene dificultad para moverse? No. Especifique: ninguna Utiliza apoyos para desplazarse?
No,
Cules la postura habitual relacionada con su ocupacin? La mayor parte del tiempo est
de pie.
Cuantas horas del da pasa usted en esta postura? Alrededor de 12 horas
Presenta alguno de estos signos o sntomas?: dolores seos, musculares, articulares,
contracturas o presencia de temblores. S. Especifique cuales: presenta dolores seos,
musculares y articulares.
Movimientos involuntarios S. Describa: solo calambres
Le falta fuerza o Debilidad muscular S.
Describa: solo que presenta calambres en las manos.
Edema, ardor, comezn o hematomas en alguna parte del cuerpo. No.
Describa: ninguno.
Mareos,

prdida

del

equilibrio

desorientacin. No. Describa: ninguno

Realiza usted alguna actividad fsica? No

Cul? Ninguna
Qu tiempo le dedica a la semana? No realiza ninguna actividad

Explore:
Postura, marcha, movimientos, flexibilidad, resistencia articular, reflejos:
Mantiene una buena postura, su marcha es lenta pero buena, los movimientos que presenta
son coordinados, ya tiene menos flexibilidad, y tiene buenos reflejos.
Observaciones:
Pues el seor Gustavo ya presenta un poco de cansancio pero es por todo el tiempo que
pasa de pie en su trabajo y tambin es a causa de la edad.

5. Descanso y sueo
Usted descansa durante el da? S. Cmo? Recostado en su cuarto
Despus de descansar Cmo se siente? El seor Gustavo se siente muy bien y con
energas para trabajar
Cuntas horas duerme habitualmente? duerme aproximadamente d 7 8 horas
Presenta alguna de estas alteraciones del sueo?: Dificultad para conciliar el sueo No.
Se despierta fcilmente? S.

Sueo agitado, No.

Pesadillas, No.

Nerviosismo, No.

Se levanta durante la noche? S. Por qu? Presenta nictura es decir orina mucho por las
noches
El lugar que usted utiliza favorece su sueo? No. Por qu? No duerme bien ya que entra
mucha luz a su cuarto y hay mucho ruido
Acostumbra tomar siesta? No. Qu hace para conciliar el sueo? Ver un rato la televisin

Explore:
(Ojeras, atencin, bostezo, concentracin, actitud de desgano, cansancio, adinamia):
Presenta un poco de ojeras, su atencin es regular, si bosteza demasiado y se le ve muy
cansado tiene una buena concentracin para responder a las preguntas.
Observaciones
Presenta cansancio ya que trabaja todo el da presenta ojeras por lo mismo y bosteza mucho
6. Vestido
Qu ropa utiliza cundo?: hace fro utiliza chamaras, chaleco ropa trmica hace calor
playera y chaleco cuando llueve suter Su ropa le permite libertad de movimiento? Si
Expresa sentimientos a travs de su ropa? No. La ropa que usa usted la elige? Si. Es
capaz de desvestirse y vestirse solo? Si.
Explore:
(Caractersticas de la ropa de acuerdo a su gnero, edad, uso de distintivos,
limpieza y alio se viste de acuerdo de su edad y gnero, mantiene una buena limpieza e
higiene
Observacin:
Mantiene una buena higiene corporal y se viste de acuerdo a su edad.

7. Termorregulacin
Sabe como medir la temperatura? _ No___ Presenta alteraciones de la temperatura? No,
Especifique ninguna
Qu medidas toma para controlarla la temperatura cuando tiene alteraciones?
Explore:
Signos y sntomas relacionados con hipertermia o hipotermia (bochornos,) no presenta
ningn sntoma de hipertermia a hipotermia.
Observacin.
Tendra que saber cmo tomar la temperatura.

8. Higiene
Con que frecuencia se baa? Cada tercer da
tercer da

Cada cuando se lava el cabello? Cada

Despus del bao el cambio de ropa es? Total

Cada cuando lava sus manos? Cada que voy a comer y voy al bao.
Cada cuando realiza el cuidado de las uas? Pies cada 15 o 20 das.
Manos cada que me crecen.
Cada cuando cepilla sus dientes? diario.
Para el aseo de sus dientes utiliza hilo dental? No. Utiliza prtesis dental? Si. Cada
cuando las asea? Diario.
Cundo realiz la ltima visita al Dentista? 12 aos
Necesita ayuda para realizar su aseo personal No. Por qu? La puede realizar el solo

Explore:
(Estado de la piel y mucosas, uas, cabello, cavidad bucal, limpieza, coloracin, estado de
hidratacin y presencia de lesiones)
El estado de la piel es bueno, sus mucosas son buenas, tiene un buen higiene en sus uas,
en el cabello, en la calidad bucal.
Observacin

9. Evitar peligros

Prcticas sanitarias habituales:

Esquema de inmunizaciones completo No,
Toxoide Diftrico No. Toxoide tetnico No,
Hepatitis No, Neumocccica No, Influenza No, Rubola Sarampin No, Otra_______
Revisiones peridicas en el ltimo ao: cada 15 das .Exploracin prosttica, Si. Una vez
Resultado favorables
Proteccin contra Infecciones de Transmisin Sexual (uso de condn) No, Si. Seguimiento
del plan teraputico prescrito
Si. Automedicacin
S. Nombre del medicamento:
antigripales Consumo de drogas de uso no mdico? No,
Uso de medidas de seguridad: Cinturn de seguridad Si.
Uso de pasamanos Si. Uso de asideras No. Uso de lentes de proteccin, Si.
Aparatos protectores para la audicin No. Bastn No. Percepcin de su imagen corporal:
Cmo se ve, y se siente fsicamente? _regular______________________ Es capaz de
dar solucin a sus problemas?
Si. Es capaz de mantener su seguridad fsica? Si.
Cuenta con las medidas de seguridad?:
En el trabajo No. Las utiliza? No.
Escuela: No, Si. Las utiliza? No,
Casa: No. Las utiliza? No
Percibe algn tipo de sufrimiento? No.
Observacin:
El seor Gustavo debera de tener ms medidas de seguridad para que evite cualquier
peligro. _______________________________________

10. Comunicacin
Idioma materno. Espaol. Tiene alguna alteracin en los rganos de los sentidos que le
impida comunicarse eficientemente? No. Cul? Ninguna
Afectacin verbal? No Especifique: ninguna
Tipo de carcter: amable

Autopercepcin Optimista s. Pesimista no.

Realista si Introvertido/Extrovertido no.

Tiene dificultad para? Comprender No.

Aprender No. Concentrarse: No.

Lectoescritura: Si. La edad Cmo es la comunicacin con su familia? Mantiene buena

comunicacin.

Explore:
(Caractersticas del lenguaje verbal, modelos de expresin, costumbres, cambios de
expresin verbal, humor, apoyos como aparatos auditivos etc. y estado de conciencia).
Pude observar que su lenguaje es muy bueno, las expresiones que realiza son normales,
no utiliza ningn aparato auditivo.
Observacin:
Mantiene una buena comunicacin con las personas y con su familia.

11. Creencias y sus valores

Qu es importante para usted, en la vida? Mi salud. Adems de ese valor que otras
cosas son importantes? Estar bien con mi familia. Qu opinin tiene de ayudar a
personas desconocidas?: no es muy bueno ayudando a personas desconocidas. Siente
que la vida le ha dado lo que usted ha esperado de ella? Si muy satisfecho. Sus
creencias sobre la vida o su religin que le ayudan a enfrentar problemas? Si tener fe en
Dios.

Explore datos subjetivos:

Observar coherencia entre lo que la persona dice, lo que realmente hace. Ejemplo:
a) Lee con frecuencia: No con regularidad.

b) Usa estampas, cuadros, crucifijos, escapularios, otros: Estampas

c) Prcticas de oracin y rezos. Si
d) Al hablar expresa peticiones u oraciones en voz alta a Dios o algn santo. Peticiones y
agradecimientos
e) Dice ser ateo, no acepta que le hablen de nada espiritual, se re de creencias. No, es
catlico y respeta las diferentes religiones.
f) Solicita la presencia de: Sacerdote, pastor, rabino u otro gua espiritual. Describa: solo
sacerdote.

12. Trabajar y realizacin

Que actividades realiza diferentes a su trabajo? Caminar. Tiene alguna ocupacin no
remunerada? No. Tiene alguna capacidad diferente o limitacin? No. Necesita algn
cuidado especial? No. Su limitacin es temporal? No. Puede trabajar? S. Considera
usted que tiene algn tipo de dependencia? No. Esto afecta su estado emocional? No.
Tiene dificultad para integrarse socialmente? (familia, amistades, compaeros o grupos y
comunidad) No.
Requiere ayuda para realizar alguna actividad? No. Requiere
asistencia hospitalaria, institucional o equivalente? No Con que frecuencia logra cumplir
las metas que se propone? Con perseverancia. A qu lo atribuye? A ser perseverante y
optimista. Cules son sus metas de vida? Estar bien de salud y seguir trabajando.

Explore: (actitud)
Tiene una muy buena actitud.
Observaciones
Sabe muy bien lo que quiere para que tenga una vida plena.

13. Recreacin
Con que frecuencia se encuentra usted con nimos de rer y divertirse? Casi siempre
A qu atribuye Usted este estado de nimo? A estar bien con mi familia
Qu
TV

actividades

recreativas

acostumbra realizar usted para divertirse? Viendo la

Con qu frecuencia tiene usted cambios bruscos de su estado de nimo y fcilmente

pasa de la risa al enojo o llanto? Pocas veces
Le han diagnosticado a usted sndrome depresivo? No.
Su estado de nimo influye para realizar alguna actividad recreativa? No.
Observacin:
Tiene un muy buen nimo y por lo general siempre esta alegre y esa alegra la comparten
con las personas que lo rodean.

14. Aprendizaje
Considera Usted que necesita adquirir nuevos conocimientos? S .Por qu? Para poder
superarse, Cmo considera usted que es su capacidad de aprender? No me cuesta
ningn trabajo
De qu fuente adquiere conocimientos? Lo adquiere de
otras personas Lo que ha
aprendido ha modificado su estado de salud? Si. Ha adquirido actitudes y habilidades
para mantener su salud ) Si cuidndose

Explore:
(Expresin del deseo de aprender, manifestacin del inters de aprender, estado de
receptividad)
Expresa un gran inters por seguir aprendiendo ms cosas a pesar que ya tiene 65 aos.
Observacin:
A pesar que el seor Gustavo tiene 65 aos sigue expresando un inters por seguir
aprendiendo cosas nuevas.

JERARQUIZACION DE LAS NECESIDADES

1. Eliminacin: porque presenta estreimiento e incontinencia urinaria
2. Evitar peligros : porque requiere tener una buena inmunizacin
3. Oxigenacin: porque no requiere que tenga un cuidado como tal
4. Alimentacin e hidratacin: porque no requiere que tenga un cuidado como tal
5. Movimiento y mantener una buena postura: porque no requiere que tenga un
cuidado como tal
6. Descanso y sueo: porque no requiere que tenga un cuidado como tal
7. Vestido: porque no requiere que tenga un cuidado como tal
8. Termorregulacin: porque no requiere que tenga un cuidado como tal
9. Higiene: porque no requiere que tenga un cuidado como tal
10. Comunicacin: porque no requiere que tenga un cuidado como tal
11. Creencias y valores: porque no requiere que tenga un cuidado como tal
12. Trabajar y realizarse: porque no requiere que tenga un cuidado como tal
13. Recreacin: porque no requiere que tenga un cuidado como tal
14. Aprendizaje: porque no requiere que se le atienda ya que el paciente tiene deseo
de aprender por s mismo

ANLISIS DE LA INFORMACIN

DATOS DE
DEPENDENCIA

NECESIDADES

DATOS DE INDEPENDENCIA

Mantiene una buena respiracin

por la nariz y mantiene una
respiracin sin esfuerzo

1. OXIGENACIN

-no

ninguna

2. ALIMENTACIN E
HIDRATACIN

Ninguna

3. ELIMINACIN

Poliuria,
nicturia

4. MOVIMIENTO Y
MANTENER BUENA
POSTURA

Ninguna

Postura
sentado

5. DESCANSO Y SUEO

Nicturia

Cantidad suficiente
adecuadas,
reparador(siestas)

6. VESTIDO

Ninguna

Capacidad fsica de desvestirse y

vestirse solo, eleccin d la
vestimenta adecuada

7. TERMORREGULACION

Ninguna

Temperatura de 37

8. HIGIENE

Ninguna

Un buen higiene en todos los

aspectos

9. EVITAR PELIGROS

Tener
una
inmunizacin

10. COMUNICACIN

Ninguno

Buen funcionamiento
rganos de los sentidos

11. CREENCIAS Y
VALORES

Ninguna

Sentirse a gusto consigo mismo

en relacin con su espiritualidad

12. TRABAJAR Y
REALIZARCE

Ninguna

Satisfaccin con la actividad que

est desarrollando

13. RECREACIN

Ninguna

Ocupar el tiempo libre de forma

satisfactoria

Prtesis dental en buen estado y

ajustada,

estreimiento

Una sudoracin mnima,

adecuada

de

de

pie

horas
sueo

buena Un buen conocimiento de las

medidas de precaucin
de

los

14. APRENDIZAJE

Ninguna

Expresin del deseo de aprender

cosas nuevas

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA
ETIQUETA

DEFINICIN

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERA
Estreimiento
(00011)

Deterioro de la
eliminacin urinaria
(00016)

FACTORES
RELACIONADOS

Disminucin de la
frecuencia
normal
de
defecacin,
acompaada
de
eliminacin
dificultosa
o
incompleta de heces
y/o eliminacin de
heces
excesivamente
duras y secas.

Actividad
insuficiente.

Disfuncin en la
eliminacin urinaria

Infeccin del tracto

urinario

MANIFESTACIONES

fsica Heces duras, secas y

formadas.

Obesidad

Dolor al defecar.

Aporte insuficiente Presentaciones

de lquidos
atpicas en ancianos
(por ejemplo
Aporte insuficiente incontinencia
de fibra
urinaria)

Nicturia
Incontinencia
Frecuencia

Disposicin para
mejorar el estado de
inmunizacin

Patrones
de
seguimiento de los
estndares
de
inmunizacin
locales, nacionales
y/o internacionales
para prevenir las
enfermedades
infecciosas, que es
suficiente
para
proteger
a
la
persona, la familia o
comunidad y que
pueda ser reforzado.

Expresa deseo de
mejorar la conducta
para prevenir las
enfermedades
infecciosas.
Expresa el deseo de
mejorar el estado de
inmunizacin
Expresa deseo de
mejorar
la
identificacin
de
posibles problemas
asociados con las
inmunizaciones.

IDENTIFICACIN:

PLANEACIN DEL CUIDADO

Nombre del paciente: Gustavo Altamirano Olivares Edad: 65 aos

Signos vitales: T.A 100/80mm.Hg FR: 20 respiraciones por minuto Pulso: 66 pulsaciones por
minuto Temperatura: 36.5 c
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:
Estreimiento relacionado por actividad fsica insuficiente, aporte insuficiente de lquidos y aporte insuficiente de fibra
manifestado por dolor al defecar, eliminacin de heces duras, secas y formadas y presentaciones atpicas en las
personas de la tercera edad como por ejemplo la incontinencia urinaria.

FECHA: 27- noviembre-2015

OBJETIVO

INTERVENCINES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

EVALUACION

Que el seor
Gustavo
pueda defecar
y
ya
no
presente
estreimiento
ni dolor al
evacuar.

1. Beber ms de 6
vasos
de
agua
durante el transcurso
del da.
2. Consumir alimentos
ricos en fibra como lo
son frutas, verduras y
granos por lo menos
tres
veces
por
semana.
3. Realizara
por
lo
menos 30 minutos al
da de ejercicio.

1. El agua cumple un rol primordial durante la

evacuacin, por lo que entender su funcin
es clave para ayudar a prevenir el
estreimiento. Durante la formacin de las
heces, el intestino grueso elimina el agua,
logrando como consecuencia los desechos
slidos. Luego, realiza movimientos para
concretar la evacuacin intestinal. La
constipacin, entonces, sucede cuando
este paso por el intestino grueso es muy
lento. Al estar ms tiempo del necesario el
desecho en el intestino, ste absorbe
mayor cantidad de lquido volviendo las
heces ms duras y secas. Al hacer fuerza
aparecen los dolores abdominales, la
hinchazn y el malestar general.7
2. La fibra diettica es una parte importante
de nuestra dieta. La fibra agrega volumen
para mantener los alimentos en movimiento
en el sistema digestivo y mantiene el agua
que ablanda las heces, facilitando su
eliminacin. La fibra diettica no puede ser
digerida, y hay dos tipos de fibras que son
importantes para el funcionamiento del
intestino: 1. La fibra soluble forma un
material similar a un gel en contacto con el
agua. Ayuda a restablecer el trnsito

http://www.metamucil.com.mx/cuidado-salud/articulos-metamucil/vida-saludable/agua-alivia-estrenimiento

Los
resultados
obtenidos despus
de un tiempo de ver
al paciente fueron
exitosos es decir
que
dieron
resultado, el seor
Gustavo al seguir
las indicaciones que
se le brindaron le
favorecieron
para
que
ya
no
presentara
estreimiento.

intestinal. La avena, la cebada, los porotos,

chcharos, as como varias frutas y el
psyllium del Plantago ovata Forsk son
algunas fuentes de fibra soluble. 2. La fibra
insoluble que no se disuelve en el agua y
es removida por el sistema digestivo
rpidamente y, en gran parte, intacta. Este
tipo de fibra le agrega volumen a las heces
y ayuda a que los alimentos pasen ms
rpidamente a travs del estmago y los
intestinos.8
3. La realizacin de ejercicio fsico ayudar a
mejorar
el
estreimiento,
ya
que
complementa
a
los
movimientos
peristlticos de los intestinos y ayuda a fluir
el trnsito intestinal, reduciendo la
sequedad y dureza de las deposiciones.9

http://www.metamucil.com.mx/beneficios-fibra/cuidado-salud
http://www.vitonica.com/ciclismo/ejercicio-contra-el-estrenimiento

PLANEACIN DEL CUIDADO

IDENTIFICACIN: Nombre del paciente: Gustavo Altamirano Olivares Edad: 65 aos
Signos vitales: T.A 100/80mm.Hg FR: 20 respiraciones por minuto Pulso: 66 pulsaciones por
minuto Temperatura: 36.5 c
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:
Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado por infeccin del tracto urinario manifestada por Nicturia, Incontinencia y
Frecuencia.

FECHA: 27- noviembre-2015

OBJETIVO

INTERVENCINES
DE ENFERMERIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

EVALUACION

Que
el
seor
Gustavo
ya
no
presente
una
incontinen
cia
urinaria,
que pueda
orinar sin
que
presente
dolor
alguno.

1. Fumara
lo
menos
posible a lo
que
est
acostumbrad
o a fumar.
2. Evitar
el
consumo de
alimentos
irritantes.
3. Tendr que
bajar
de
peso y esto
requerir
que
mantenga
una
dieta
equilibrada y
realice
ejercicio.

1) La incontinencia es uno de los peligros para la salud

relacionados con el hbito de fumar. Una de las
consecuencias de este hbito incluye un alto riesgo
de dao al esfnter urinario en la base de la vejiga
debido a la tos crnica. Este esfnter controla la
miccin y es necesario para prevenir la prdida
involuntaria de orina. La tos crnica puede debilitar y
daar el esfnter y derivar en incontinencia. Una
segunda consecuencia de fumar es la irritacin de la
vejiga por los subproductos del tabaco. El resultado
es urgencia y frecuencia urinaria.10
2) Algunos alimentos y bebidas pueden irritar la vejiga y
derivar en una urgencia, incremento en la frecuencia
e incontinencia de urgencia. La sensibilidad a
cualquiera de estos productos no es comn, sin
embargo, algunas personas sealan que eliminar
tales alimentos de su dieta mejora los sntomas e
incontinencia de la vejiga. Algunos posibles agentes
irritantes de la vejiga incluyen: leche y productos
lcteos, jugos ctricos y de frutas, productos
elaborados a base de tomate, comidas muy
condimentadas, azcar, miel, jarabe de maz y
endulzante artificial. Las bebidas gaseosas, incluso
aqullas sin cafena, pueden aumentar los sntomas
de la vejiga.11
3) El exceso de peso se asocia con el aumento de

10

http://www.gericareonline.net/tools/spn/urinary/attachments/UI_08_daily_sp.pdf

11

http://www.gericareonline.net/tools/spn/urinary/attachments/UI_08_daily_sp.pdf

Los
resultados
obtenidos despus
de un tiempo de
ver al paciente
fueron exitosos es
decir que dieron
resultado, el seor
Gustavo al seguir
las
indicaciones
que
se
le
brindaron
le
favorecieron para
que
ya
no
presentara
incontinencia
urinaria.

riesgo de incontinencia. El peso excesivo ejerce

presin en los msculos del piso pelviano que
sostienen la vejiga y la uretra. La prdida de peso
puede reducir la gravedad de incontinencia o incluso
curarla. Un programa para bajar de peso en forma
saludable es un componente importante de un
programa para la vejiga. 12

12

http://www.gericareonline.net/tools/spn/urinary/attachments/UI_08_daily_sp.pdf

IDENTIFICACIN:

PLANEACIN DEL CUIDADO

Nombre del paciente: Gustavo Altamirano Olivares Edad: 65 aos

Signos vitales: T.A 100/80mm.Hg FR: 20 respiraciones por minuto Pulso: 66 pulsaciones por
minuto Temperatura: 36.5 c
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:
Disposicin para mejorar el estado de inmunizacin manifestado por Expresa deseo de mejorar la conducta para
prevenir las enfermedades infecciosas. Expresa el deseo de mejorar el estado de inmunizacin Expresa deseo de
mejorar la identificacin de posibles problemas asociados con las inmunizaciones.

FECHA: 27- noviembre-2015

OBJETIVO

INTERVENCINES DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

EVALUACION

13

Que el seor
Gustavo
complete
su
esquema de
inmunizacin.

1. estar al pendiente
de las vacunas que
se le aplicaran as
como los refuerzos
que tendr que
aplicarse.

1) Vacunas para adultos. Una de las

acciones preventivas en salud con

mayor costo/beneficio para la poblacin
es la vacunacin, ya que con ello es
posible erradicar, eliminar o controlar
enfermedades como la viruela, la
poliomielitis,
sarampin,
difteria,
tosferina, ttanos... Las vacunas son
productos biolgicos elaborados a
partir de bacterias y virus (entre otros),
que provocan enfermedades; tienen la
funcin
de
generar
defensas
(anticuerpos)
para
prevenir
el
desarrollo de la misma enfermedad
para la cual se vacun el individuo. 13

Los
resultados
obtenidos despus de
un tiempo de ver al
paciente
fueron
exitosos es decir que
dieron resultado, el
seor
Gustavo
al
seguir las indicaciones
que se le brindaron le
favorecieron para que
obtuviera un buen
esquema
de
inmunizacin

http://www.insp.mx/noticias/enfermedades-infecciosas/1343-la-importancia-de-la-vacunacion-en-adultos.html

CONCLUSIONES
Para concluir este trabajo puedo decir que ya s cmo realizar un PAE, saber
cules son los pasos que se tienen que seguir para obtener una buena valoracin
del paciente, saber priorizar las necesidades con respecto al instrumento de
valoracin de Virginia Henderson, tambin ya aprend como se realizan los
diagnsticos y como se realizan los planes de cuidado para ayudar al paciente a
recuperar su salud.
Tambin aprend como fundamentar las intervenciones que estoy haciendo para
que un paciente recupere su salud.

BIBLIOGRAFIA

http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod5/default.html

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemi
ologia/36_Torax.html

https://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/que-es-la-diabetes?
language=es#footnote-1

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/diabetes.html

http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/

http://www.enriquemartinezmartinez.com/wp-content/uploads/2013/08/1.pdf

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiol
ogia/39_abdomen.html

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualsemiologia/290ExamenAbdomen.htm

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiol
ogia/40_genmasc.html

http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/metodologia-de-laenfermeria/materiales-de-clase-1/metodologia%20(pdf)/3.6-valoracionnecesidades.pdf

http://www.noalaobesidad.df.gob.mx/index.php?
option=com_content&view=article&id=52&Itemid=76

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ApuntesOtorrino/ExFisicoB
oca.html

http://www.vitonica.com/ciclismo/ejercicio-contra-el-estrenimiento

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/00019
3.htm

http://www.metamucil.com.mx/cuidado-salud/ejercicios-vidasaludable/hombres

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/00012
0.htm

http://www.gericareonline.net/tools/spn/urinary/attachments/UI_08_daily_sp.
pdf

http://www.insp.mx/noticias/enfermedades-infecciosas/1343-la-importanciade-la-vacunacion-en-adultos.html

http://www.doctoralia.com.mx/medicamento/mellitron-54846

https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a693050es.html

ANEXOS
Frmula para calcular el ndice de masa corporal
ndice de Masa Corporal
Clasificacin
(IMC)
Menor a 18

Peso bajo. Necesario valorar signos de desnutricin

18 a 24.9

Normal

25 a 26.9

Sobrepeso

Mayor a 27

Obesidad

27 a 29.9
30 a 39.9
Mayor a 40

Obesidad grado I. Riesgo relativo alto para desarrollar enfermedades cardiovasculares

Obesidad grado II. Riesgo relativo muy alto para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares
Obesidad grado III Extrema o Mrbida. Riesgo relativo extremadamente alto para el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares

MELLITRON
Principios activos de Mellitron
Cada tableta contiene:
Metformina ......... 400 mg
Clorpropamida ..... 125 mg
Excipiente, cbp ... 1 tableta
Indicaciones de Mellitron
Hipoglucemiante oral sinrgico.
Diabetes no insulinodependiente que no puede controlarse satisfactoriamente,
slo con dieta.
Diabetes no insulinodependiente en especial cuando se asocia a obesidad.
Diabetes no insulinodependiente asociada a la falta de reaccin favorable de otros
tratamientos con antidiabticos orales.
Posologa
De 1 a 3 tabletas al da dependiendo de los resultados de glucemia.
Va de administracin: Oral.
Contraindicaciones
Diabetes complicada por:
Coma diabtico, cetoacidosis grave, ciruga, infecciones, traumas severos.
Diabetes descompensada.
Embarazo.
Diabetes insulinodependiente.

Las sulfonilureas no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia heptica o

renal.
Hipersensibilidad conocida a sulfonilureas o biguanidas.
Efectos adversos de Mellitron
Al igual que otras sulfonilureas, la cloropropamida puede provocar los siguientes
efectos secundarios: Parestesia, tinnitus, cefalea; puede haber ictricia de tipo
colesttico, la cual es transitoria. Se ha reportado hiponatremia en un pequeo
porcentaje de pacientes y potencializacin de la hormona antidiurtica.
Ocasionalmente puede presentarse nausea, vmito, anorexia y erupcin cutnea.
Se han reportado reacciones hematolgicas tales como: leucopenia,
agranulocitosis, trombocitopenia, pancitopenia y anemia hemoltica; erupcin
cutnea y fotosensibilidad.
Cualquier sulfonilurea puede causar reaccin hipoglucmica.
Presentaciones de Mellitron
Mellitron
Caja con 40 o 80 tabletas.
OMEPRAZOL
El omeprazol con receta se usa solo o con otros medicamentos para tratar la
enfermedad por reflujo gastroesofgico (GERD, por sus siglas en ingls), una
afeccin en la que el flujo retrgrado del contenido gstrico del estmago provoca
acidez estomacal y una posible lesin del esfago (el conducto que une la
garganta y el estmago). El omeprazol con receta se usa para tratar los sntomas
de la GERD, permitir que el esfago cicatrice y prevenir ms daos esofgicos. El
omeprazol con receta tambin se utiliza para tratar las afecciones en las que el
estmago produce demasiado cido, como el sndrome de Zollinger-Ellison.
Adems, el omeprazol con receta se utiliza para tratar lceras (lesiones en el
revestimiento del estmago o del intestino) y tambin se utiliza con otros
medicamentos para tratar y prevenir la reaparicin de las lceras provocadas por
un determinado tipo de bacterias (H. pylori). El omeprazol sin receta (de venta
libre) se utiliza para tratar la acidez estomacal frecuente (acidez estomacal que
ocurre, al menos, 2 o ms das a la semana). El omeprazol pertenece a una clase
de medicamentos denominados inhibidores de la bomba de protones. Acta
disminuyendo la cantidad de cido que el estmago produce.