Procesul de ngrijire ortopedie

I. Prezentarea general a pacientului

Numele i prenumele (iniiale): V.R. Vrsta: 21 ani
Sex: F
Starea civil: necasatorita
Domiciliul: Bucureti
Naionalitatea: romn
vorbit: romn
Religia: ortodox
Ocupatia: studenta
Situaia familial: locuieste cu parintii

Limba

Antecedente personale fiziologice:

Menarha: la 14 ani
Numr sarcini: - Numr nateri: Alergii cunoscute: neag
Motivele internrii: durere vie la nivelul gambei stangi; impotenta functionala a
membrului inferior stang; mobilitate osoasa anormala cu senzatie de fragmente
osoase.
Antecedente personale patologice: bolile infecto-contagioase ale copilariei.
Neaga boli cronice sau infecto-contagioase in familie.
Obinuine: fumtoare.
Antecedente heredo-colaterale: tatl - IMA
Diagnosticul medical: Fractura helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi.
II. Culegerea de date (informaii) urmrind autonomia celor 14 nevoi
fundamentale (teoria tiinific de ngrijire a Virginiei Henderson)

a. Nevoi afectate surse de dificultate

Nevoia
Manifestari de
fundamentala
independenta
- a respira i a avea o
- respiratie ritmica,
buna circulatie
simetrica
- R=16-19 r/min
- TA=120/65 mmHg
- P=70 p/min, regulat
- tegumente normal
colorate
- a bea i a manca
- dentitie buna,
completa
- masticatie usoara i
eficace
- reflex de deglutitie
prezent
- digestie normala
- a se misca i a avea
o buna postura
- a dormi i a se
odihni

Manifestari de
dependenta
- tahipnee moderata

Sursa de dificultate
- durere i imobilitate

- apetit diminuat

- durere
- imobilizare
- spitalizare

- limitarea miscarilor
- dificultate de a se
mobiliza
- adormiri cu
dificultate

- aparat gipsat
- durere
- durere
- imobilizare gipsata

- a fi curat, ingrijit, a
proteja tegumentele i
mucoasele
- a evita pericolele

- tegumente i fanere
curate, ingrijite i
integre

- a comunica

- integritatea
persoanei i a
organelor sale de simt
- dezvoltare
intelectuala normala

- a se recrea

- treziri frecvente in
timpul noptii
- oboseala
- dificultate temporara
in a-i acorda ingrijiri
igienice
- frica, neliniste,
perturbarea somnului
- predispozitie la
accidente

- dificultate de a
stabili legatura cu
familia i prietenii

- inactivitate

- anxietate

- durere
- imobilizare in AGFP
- durere
- afectare fizica,
imobilizare in AGFP
- spitalizare
- necunoasterea
prognosticului bolii
- spitalizare
- aparat gipsat

- spitalizare
- durere
- aparat gipsat

APLICAREA INTERVENTIILOR
Problema

Obiective

Alterarea
integritatii fizice.
Cauza:
- traumatismul
Manifestari:
- durere vie in
focarul de
fractura i
impotenta
functionala

Pacienta:
- sa prezinte
dureri diminuate
in intensitate pana
la disparitie in
decurs de 24-48
ore;
- imobilizare
corecta in aparat
gipsat in vederea
formarii i
consolidarii
calusului osos;
- sa prezinte stare
de relativ confort
fizic.

Interventii autonome i
delegate
- pacienta a fost internata in
sectia Ortopedie intr-un salon
curat, luminos, aerisit, cu o
temperatura optima;
- am asigurat conditiile de
microclimat, confort, utilajul
auxiliar necesar schimbarii
pozitiei i mobilizarii pacientei;
- am sfatuit pacienta sa nu
efectueze miscari care i-ar
putea accentua durerea;
- am condus pacienta la
serviciul Radiologie pentru
radiografia de control;
- am masurat i notat functiile
vitale;

Evaluare
- in urma
interventiilor
autonome i delegate
durerea a diminuat
treptat; dupa
imobilizare in AG s-a
mentinut o jena
dureroasa la nivelul
focarului de fractura;
- functiile vitale s-au
incadrat in limite
normale;
- rezultatele
examenelor de
laborator au foat in
limite normale;

Postura
inadecvata.
Cauze:
- imobilizare in
AG;
- durere.
Manifestari:
- limitarea
miscarilor;
- dificultate de a
se misca.

Pacienta:
- sa-i adapteze
miscarile la noile
conditii create de
imobilizarea in
AG;
- sa beneficieze
de relativ confort
fizic;
- calmarea durerii

Risc de alterare a
nutritiei: deficit.
Cauze:
- durere;
- imobilizare;
- spitalizare.
Manifestari:
- diminuarea
apetitului.

Pacienta:
- sa-i recapete
apetitul in
urmatoarele 2
zile;
- sa fie echilibrata
nutritional;
- sa i se asigure
un regim
alimentar bogat in

- la indicatia medicului am
administrat antialgic
(Algocalmin 1 fiola i.m.);
- am evaluat caracteristicile
durerii;
- am recoltat produse biologice
i patologice la indicatia
medicului (VSH, HLG, uree
sanguina, hematocrit, TGO,
TGP);
- am pregatit pacienta in
vederea reducerii ortopedice;
- la indicatia medicului am
executat testare la Xilina 2 %;
- am participat cu medicul la
reducerea ortopedica a fracturii.
- am invatat pacienta modalitati
de mobilizare activa permise, iam fixat pe marginea distala a
patului agatatoare cu ajutorul
carora sa se poata ridica mai
usor in pozitie sezand;
- la fiecare 2 ore am ajutat
pacienta sa se mobilizeze, sa ia
in pat pozitii cat mai comode
pentru a preveni aparitia
escarelor de decubit. Am
protejat zonele expuse prin
asezarea de pernite moi de vata
invelite in tifon;
- am ajutat pacienta sa se
imbrace/dezbrace, sa-i
efectueze toaleta zilnica, sa se
alimenteze;
- la indicatia medicului am
administrat Algocalmin 2 fiole
i.m.
- am explicat pacientei rolul
alimentatiei pentru mentinerea
echilibrului biologic al
organismului i pentru
favorizarea vindecarii
(formarea calusului);
- am luat legatura cu familia
pentru furnizarea alimentelor
preferate i in acelasi timp
bogate in calciu (lapte, branza,

- controlul radiologic
confirma imobilizarea
corecta.

- dupa 2 zile pacienta

se acomodeaza
aparatul gipsat;
durerile au cedat;
- pacienta a inceput sa
se mobilizeze cu
ajutorul carjelor; are
tonusul i forta
musculara pastrate.

- pacienta i-a
recapatat apetitul, se
alimenteaza i se
hidrateaza
corespunzator.

Somn inadecvat.
Cauze:
- aparat gipsat;
- durere;
- anxietate.
Manifestari:
- adoarme cu
dificultate;
- treziri
frecvente;
- oboseala.
- Anxietate
moderata;
- Vulnerabilitate
fata de pericole.
Cauze:
- durere;
- imobilizare;
- necunoasterea
prognosticului
bolii.
Manifestari:
- frica;
- neliniste;
- perturbarea
somnului;
- predispozitie la
accidente.
Deficit temporar
de autoingrijire.
Cauze:
- durere;
- imobilizare in
AG.
Manifestari:
- dificultate in

calciu i vitamine. oua) dar i fructe proaspete

pentru favorizarea tranzitului i
combaterea eventualei
constipatii din cauza
imobilizarii;
- am ajutat pacienta sa se
alimenteze, servindu-i
alimentele in conditii igienice,
pe cat posibil alimentele
preferate.
Pacienta:
- am ajutat pacienta sa aiba o
- sa beneficieze
pozitie corespunzatoare in pat
de ore suficiente
pentru a se putea odihni;
de somn;
- am rugat pacienta sa evite
- sa prezinte somn picotelile in timpul zilei;
odihnitor.
- la indicatia medicului am
administrat Diazepam 10 mg, 1
tableta seara, inainte de culcare.

Pacienta:
- sa-i inteleaga
boala, necesitatea
imobilizarii;
- sa coopereze cu
echipa de ingrijire
pentru o evolutie
favorabila rapida;
- pacienta sa
beneficieze de un
mediu de
siguranta, fara
accidente.

Pacienta sa-i
mentina
tegumentele i
mucoasele curate
i integre.

- am explicat pacientei
mecanismul de producere dar i
de vindecare a fracturii;
- am discutat cu pacienta despre
tratamentul pe care il va face pe
perioada spitalizarii;
- la indicatia medicului am
administrat medicatie antialgica
(Algocalmin) i tranchilizanta
(Diazepam) pe cale orala;
- am ajutat pacienta sa se
mobilizeze, sfatuind-o sa nu
faca miscari inutile, spre a
reduce riscul unei eventuale
caderi;
- am invatat pacienta cum sa
foloseasca carjele i cum sa se
deplaseze corect cu ele.
- am efectuat toaleta corporala a
pacientei, pe regiuni;
- interventiile aplicate nevoii de
a se misca i de a avea o buna
postura satisfac i aceasta
nevoie.

- pacienta beneficiaza
de ore de somn
suficiente; se simte
odihnita.

- anxietatea s-a
diminuat odata cu
acomodarea cu
aparatul gipsat i
diminuarea durerii;
- pacienta colaboreaza
cu echipa de ingrijire;
- pacienta prezinta o
stare psihica buna;
- pacienta se
mobilizeaza corect cu
carjele; este atenta.

- in urma aplicarii
interventiilor pacienta
prezinta tegumente i
mucoase curate i
integre.

executia
ingrijirilor
igienice.
Perturbarea
comunicarii cu
familia i
prietenii.
Cauze:
- spitalizare;
- imobilizare in
aparat gipsat.
Manifestari:
- dificultate de a
stabili legatura
cu acestia.
Dificultate de a
se recrea.
Cauze:
- durere;
- imobilizare in
AG;
- spitalizare.
Manifestare:
- inactivitate.
Risc de
complicatii.
Cauze:
- alterarea
integritatii fizice;
- imobilizare.

Pacienta:
- sa poata
comunica cu
familia i prietenii
sai.

- inlesnesc accesul familiei i

prietenilor pacientei in salon in
timpul orelor de vizita;
- sfatuiesc pacienta sa
comunice telefonic cu
apropiatii sai in afara orelor de
vizita.

Obiectiv realizat.

Pacienta:
- sa prezinte stare
de buna
dispozitie.

- explorez i stabilesc impreuna

cu pacienta ce activitati
recreative ii produc placere, in
conditiile imobilizarii i
spitalizarii;
- permit ca familia sa-i aduca
un aparat TV portabil pentru ca
pacienta sa urmareasca
emisiunile preferate.

Obiectiv realizat

Pacienta:
- sa fie echilibrata
din punct de
vedere respirator
i circulator;
- sa prezinte
valori ale
functiilor vitale in
limite normale.

- am supravegheat faciesul
pacientei;
- am observat, masurat i notat
respiratia i pulsul;
- am masurat i notat tensiunea
arteriala i temperatura;
- am observat ritmic aspectul
tegumentelor degetelor
membrului afectat.

In urma interventiilor
autonome i delegate
aplicate, pacienta are
o evolutie favorabila,
fara complicatii.

EVALUARE FINALA
Pacienta in varsta de 21 de ani se prezinta la spital in urma unei caderi accidentale cu
urmatoarele acuze: durere vie la nivelul gambei stangi, impotenta functionala a membrului
inferior stang, mobilitate osoasa anormala cu senzatie de cracmente osoase. In urma
examinarii medicale i a examenului radiologic se stabileste diagnosticul medical de fractura
helicoidala a tibiei la nivelul gambei stangi i se decide internarea pacientei.
Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de tratament ortopedic, antialgic,
tranchilizant; avand o evolutie favorabila, se externeaza cu stare generala ameliorata, functii
vitale cu valori in limite normale.

Diagnostic la externare: Fractura helicoidala 1/3 medie la nivelul tibiei gambei stangi.
Imobilizare 40 zile in aparat gipsat pelvipodal care cuprinde articulatia genunchiului i
articulatia gleznei.
Recomandari la externare:
Plan de recuperare i reintegrare socio-profesionala:
- va respecta perioada de imobilizare in aparat gipsat (40 de zile);
- va efectua miscari reduse, fara fortarea membrului afectat;
- va respecta un regim alimentar bogat in proteine, calciu, saruri minerale;
- dupa scoaterea aparatului gipsat, va efectua exercitii fizice usoare, care sa puna in miscare
grupele de muschi aflate in imobilitate prelungita.