[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2011; 22(3) 270-279]

Manejo avanzado de la va
area
ADVANCED AIRWAY MANAGEMENT

Dr. Ramn Coloma O. (1), Dr. Juan Pablo lvarez A. (2).

1. Departamento Anestesiologa. Clnica Las Condes. Profesor Agregado Facultad de Medicina Universidad de Chile.
2. Departamento Anestesiologa. Clnica Las Condes. Instructor Facultad de Medicina Universidad de Chile.
Email: rcoloma@clc.cl
jpabloalvarez@gmail.com

RESUMEN
El manejo de la va area es uno de los elementos fundamentales
en el cuidado de los pacientes. No solamente los especialistas
deben conocerlo y requiere de un entrenamiento continuo.
En este artculo se revisarn los elementos ms importantes en
relacin a la anatoma de la va area, su evaluacin, y las tcnicas
bsicas y avanzadas utilizadas para su manejo adecuado. Se
propone la creacin de algoritmos locales y disponer de un carro
de intubacin difcil.
Palabras clave: Va area, va area difcil, dispositivos de va
area.

Summary
Management of the airway is one of the essential elements
in patients care. It has to be known not only by specialists
and also requires continuous training. This article reviews
the most important aspects related to airway anatomy, the
evaluation of it and also basic and advance techniques of
airway management. Special emphasis is made for the future
development of local algorithms and the necessity to have a
difficult airway cart.

da y segura a pacientes que lo necesitan, es uno de los desafos ms

importantes al que puede verse enfrentado un mdico en su prctica
clnica. El resultado final depender de las caractersticas del paciente
en particular, la disponibilidad de equipos, y la destreza y habilidades del
operador, pudiendo determinar morbilidad y mortalidad.
Una revisin de la base de datos de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA), de Demandas Cerradas (Closed Claims database) (1), encontr que entre los aos 1985 y 1999, 179 de estas demandas fueron
por dificultad en el manejo de va area. De stas, 67% ocurri durante
la induccin de la anestesia. Luego de la publicacin del primer algoritmo de intubacin difcil en 1993 por la ASA (2), se observ una disminucin de las muertes o dao cerebral en esta etapa de la anestesia
de un 62% entre los aos 1985 y 1992, a un 35% entre 1993 y 1999.
Estos antecedentes demuestran la importancia de disponer de algoritmos, fuera de conocer y manejar los diversos aparatos de que se dispone
en la actualidad para ventilar adecuadamente a un paciente.
A continuacin revisaremos algunos elementos de la anatoma y cmo
se evala la va area, algunas definiciones importantes, los diversos
elementos disponibles usados para ventilar, tanto en el manejo respiratorio bsico como avanzado y la propuesta de un carro de intubacin
difcil.

Key words: Airway, difficult airway, airway devices.

Introduccin
El manejo de la va area, entendido como la realizacin de maniobras
y la utilizacin de dispositivos que permiten una ventilacin adecua-

270

Artculo recibido: 21-03-2011

Artculo aprobado para publicacin: 25-04-2011

Anatoma de la va area
Para poder realizar un manejo adecuado de la va area, debemos conocer algunas nociones bsicas de la anatoma de ella. En la Figura
1 es posible identificar las principales estructuras que la conforman.

[Manejo avanzado de la va area - Dr. Ramn Coloma O. Y COL.]

El camino que recorre el aire desde el medio ambiente para llegar a

los pulmones habitualmente es: cavidad nasal (ocasionalmente cavidad
oral), nasofaringe, orofaringe, laringe, (pasando a travs de las cuerdas
vocales) y trquea.

PALADAR DURO

CAVIDAD NASAL

NASOFARINGE
CAVIDAD ORAL

Consideraciones anatmicas relevantes para el manejo de la va area:

1. El plexo de Kiesselbach (Figura 2), es un rea muy vascularizada
que se encuentra en la regin anteromedial del septum nasal. Recibe
irrigacin de las arterias etmoidales anteriores y posteriores, arteria esfenopalatina, arteria palatina y labial superior. Es el lugar ms frecuente
de origen de las epistaxis, por lo que debe tenerse en cuenta ante la
necesidad de colocar cnulas nasales o intubacin nasotraqueal.
2. Los cndilos de la mandbula articulan con la articulacin tmporomandibular dando cuenta de los primeros 30 de apertura bucal. Ms
all de ellos, los cndilos se subluxan hacia anterior, bajo el arco zigomtico logrando una mayor apertura. La maniobra de protrusin mandibular
utilizada para desplazar la lengua hacia anterior y despejar la va area
requiere de la subluxacin de los cndilos mandibulares. Importante durante la ventilacin con mascarilla facial e intubacin. Si esto no se logra,
se tendrn problemas para la ventilacin e intubacin del paciente.
3. A nivel de la faringe, la permeabilidad de sta es mantenida por
el tono muscular de los msculos farngeos. Si se utilizan agentes sedantes o hipnticos, stos disminuirn el tono muscular favoreciendo la
obstruccin de la va area.
4. A nivel de la laringe existe el pliegue medio glosoepigltico que
une la base de la lengua con la epiglotis. La presin realizada sobre este
pliegue cuando se utiliza una hoja de laringoscopio curva levanta la epiglotis y expone la glotis dando una visin adecuada para la intubacin
traqueal (Figura 3).

PALADAR BLANDO

LENGUA

OROFARINGE
LARINGE

EPIGLOTIS

CARTILAGO CRICOIDE
CUERDA VOCAL
ESFAGO

TRQUEA

Figura 1. Anatoma de la va area superior. Adaptado de Walls, Ron M.; Murphy,

Michael F. Manual of Emergency Airway Management, 3 Edicin.

ARTERIA ETMOIDAL ANTERIOR

ARTERIA ETMOIDAL POSTERIOR
ARTERIA ESFENOPALATINA

PLEXO DE
KIESSELBACH

ARTERIA LABIAL
SUPERIOR
ARTERIA PALATINA MAYOR

Figura 2. Plexo de Kiesselbach. Adaptado de Kucik C, Clenney T. Management of

epistaxis Am Fam Physician 2005;71:305-11, 312.

5. Los cartlagos aritenoides, responsables del movimiento de las

cuerdas vocales, pueden ser daados con la insercin de un tubo endotraqueal muy grande, ya sea directamente o por isquemia, produciendo
una lesin larngea permanente.

Pliege Glosoepigtico medio

PLIEGUE
GLOSOEPIGLTICO
LATERAL

VALLCULA
EPIGLOTIS

6. La membrana cricotiroidea mide aproximadamente 2 cm de ancho y un cm de alto. Est ubicada entre el cartlago tiroides y cricoides y
es un hito anatmico muy importante, ya que las tcnicas avanzadas de
manejo de va area lo utilizan como punto de entrada para la insercin
de dispositivos quirrgicos o percutneos de ventilacin. Es importante
destacar que se recomienda puncionar en la mitad inferior de la membrana para evitar la lesin de la arteria cricotiroidea, rama de la larngea
superior y que est presente en aproximadamente un 60% de los pacientes en la mitad superior de la membrana cricotiroidea.
Aunque las consideraciones anatmicas de la va area son muchas,
por la extensin de ellas se han expuesto las ms importantes. Se recomienda la revisin de otros artculos y libros que han tratado el tema de
manera clara y dirigida al manejo de la va area (3).

PLIEGUE
aritenoepigltico

TUBRCULO
DE LA EPIGLTIS

CUERDA
VOCAL

RECESO PIRIFORME
CARTLAGO
ARITENOIDES

Cartlago Cuneiforme
PLIEGUE
VENTRICULAR

Cartlago Corniculado
TRQUEA

R.W.WILLIAMS
Figura 3. Anatoma de la Faringe. Adaptado de Walls, Ron M.; Murphy, Michael F.
Manual of Emergency Airway Management, 3 Edicin.

El manejo de la va area en personas que requieren asistencia ventilatoria, ya sea por causas accidentales, traumticas, patolgicas o en

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279]

pacientes sometidos a anestesia general o sedacin, puede ir desde la

instalacin de una simple mascarilla facial, mascarilla larngea, intubacin endotraqueal, hasta la cricotirotoma o traqueostoma. Existen distintas alternativas para proteger y mantener permeable la va area. La
eleccin del mtodo a utilizar, depender de factores dependientes del
paciente, de la disponibilidad de elementos para ello y de la situacin
clnica particular.

Evaluacin de la va area
La evaluacin de la va area de un paciente se inicia con la observacin
de sus rasgos anatmicos: forma y tamao de la boca, nariz, mandbula
y cuello; existencia de eventuales masas o alteraciones anatmicas que
pudieran alterar el flujo normal de aire desde el exterior a los pulmones.
Dentro de los factores asociados a problemas en el manejo de la va
area (ventilacin), podemos mencionar:

Las tcnicas ms simples para el manejo de la va area incluyen:

- Dificultades previas.
- Obesidad.
- Limitacin apertura bucal, menor de 3,5 cms.
- Lengua grande.
- Micrognatia.
- Protrusin incisivos superiores.
- Mallampati 3 o 4.
- Cuello corto y grueso.
- Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm. con la cabeza hiperextendida.
- Distancia esternomentoniana menor de 12,5 cms. con la cabeza hiperextendida.

- Ventilacin con mascarilla facial (con o sin cnula orofarngea).

- Mascarilla larngea clsica o tubo larngeo.
- Intubacin endotraqueal va oral.
Dentro de las tcnicas ms avanzadas podemos mencionar la utilizacin de:
- Mascarilla larngea de intubacin (Fastrach).
- Videolaringoscopio.
- Fibroscopio Bonfils.
- Fibrobroncoscopio.
- Cricotirotoma o traqueostoma.
- Ventilacin jet translarngea.
- Intubacin retrgrada.
El objetivo principal de todas estas tcnicas es lograr ventilar al paciente. Para ello, lo ms clsico y frecuente es disponer de un tubo localizado en el interior de la trquea: intubacin endotraqueal, habitualmente
instalado va oral. Como alternativa, existen otras vas a travs de las
cuales se puede llegar a la trquea. Estas son la nasal y la cricotirotoma
o la traqueostoma. Figura 4.
A continuacin revisaremos cmo se evala una va area, algunas definiciones relacionadas con dificultades en su manejo y ciertas tcnicas
bsicas y avanzadas. Finalizaremos con la proposicin de un carro de
intubacin difcil.

Paladar blando
Nasofaringe

La clasificacin de Mallampati se basa en la cantidad de estructuras que

se logra visualizar en la cavidad oral, con el paciente frente al observador, con la boca abierta y la lengua protruida al mximo. Se cataloga de
I a IV, segn se logre ver pilares y vula completa, clase I; hasta clase IV,
en que no se logra visualizar la base de la vula (4). Figura 5.

Paladar duro
Paladar blando
Pilar

vula

Pilar

Va nasal
Va oral

Uvula
vula
Hipofaringe

Lengua
Epiglotis

Esfago

Figura 4. Accesos a la va area.

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Cuerdas vocales
Va traqueostoma
Trquea
Figura 5. Clasificacin de Mallampati.

[Manejo avanzado de la va area - Dr. Ramn Coloma O. Y COL.]

Definiciones
Ventilacin difcil:
Incapacidad de mantener saturacin de oxgeno mayor a 90% o de
revertir signos ventilacin inadecuada, con mascarilla a presin positiva
y oxgeno al 100%.
Laringoscopa difcil:
Imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopa convencional.
Intubacin endotraqueal difcil:
Insercin tubo endotraqueal requiere ms de 3 intentos o ms de 10
minutos (5).
Va area difcil:
Situacin clnica en la cual un anestesilogo entrenado convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilacin con mascarilla facial, en
la intubacin endotraqueal o ambas.
Interactan factores del paciente, ambiente clnico y habilidades del
operador (6).
Tcnicas bsicas para el manejo de la va area
Ventilacin con mascarilla facial
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacin con mascarilla facial podemos mencionar:
ndice de masa corporal de 30 kg/m2 o ms.
Presencia de barba.
Mallampati III IV.
Edad de 57 aos o ms.
Historia de ronquido.
Protrusin de la mandbula limitada (7).
Esta tcnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son
incapaces por si mismos de mantener una adecuada oxigenacin. Es necesario contar con una mascarilla adecuada que permita incluir en ella
la nariz y la boca. Son mascarillas transparentes que constan de una conexin universal de 15 mm para la bolsa de ventilacin, un cuerpo rgido
y un colchn o collar inflable circunferencial que distribuye en forma
adecuada la presin que se ejercer sobre la cara para sellarla y evitar la
fuga de aire. Se coloca desde el puente nasal hacia la boca cubrindola,
apoyando la regin distal de ella sobre la cresta alveolar dental. No se
necesita incluir el mentn. Si la mscara es muy grande se corre el riesgo
de apoyarse sobre los globos oculares pudiendo producir una respuesta
vagal intensa e isquemia de la retina. La mano no dominante se utiliza
para fijar la mscara en la cara del paciente y la dominante se ocupar
de la ventilacin con la bolsa. Los dedos pulgar e ndice se colocan
sobre ella sellando la mscara realizando la presin necesaria sobre la
cara que evite la prdida de aire y los dedos medio, anular y meique se
utilizan para desplazar la lengua mediante la maniobra de subluxacin
mandibular (Figura 6). Si no se consigue la ventilacin se sugiere el uso
de una cnula orofaringea para permeabilizar la va area. Si el paciente

ventila de manera espontnea se debe apoyar la ventilacin con volmenes no mayores a los 500 ml y presiones de va area no mayores
a las de esfnter esofgico inferior (25 cm H2O) para no insuflar aire en
estmago (8, 9). As descrita pareciera una tcnica fcil, pero requiere
de entrenamiento y prctica. Tambin se puede realizar con dos operadores cuando no se logra ventilar al paciente (Figura 7).
Intubacin Endotraqueal
Esta tcnica es considerada el gold standard para asegurar una va area permeable. Una de las primeras series publicadas sobre intubacin
orotraqueal fue realizada por el pediatra francs Eugne Bouchut y consisti en siete casos de nios con difteria que fueron sometidos a este
procedimientos para atravesar la membrana que obstaculizaba mortalmente su respiracin (10). Desde entonces hasta ahora, los avances han
permitido que la intubacin orotraqueal sea uno de los procedimientos
de uso habitual ms utilizados. Antes de la realizacin del procedimiento es necesario tener claros algunos conceptos. La laringoscopa busca
una visin directa de la laringe y para poder lograr esto se requiere
alinear la va area superior. Para esto se describen tres ejes que deben
alinearse: el eje oral, el farngeo y el larngeo. Para alinear el eje farngeo
con el larngeo, es necesario colocar a nivel del occipucio una almohada
o cojn de 10 centmetros de espesor que logre levantar la cabeza y
llevarla a la posicin de olfateo. Para alinear el eje oral con los otros
dos ya alineados se debe realizar una hiperextensin de cuello en forma
delicada pero firme. De esta manera la exposicin de la glotis para la
intubacin ser la mejor y nos permitir realizar la intubacin (Figura 8).
Luego se debe introducir el laringoscopio por la comisura bucal por el
lado derecho y avanzarlo hasta el surco glosoepigltico, desplazar la
lengua hacia la izquierda y traccionar el laringoscopio hacia ventral,
logrando de este modo la elevacin de la epiglotis y la exposicin de
las cuerdas vocales (Figura 9). Sin dejar de traccionar se inserta el tubo
mirando en todo momento su extremo distal hasta verlo atravesar las
cuerdas con el bisel paralelo a ellas. El laringoscopio se debe manipular
con la mano izquierda e introducir el tubo con la mano derecha. Esta

Figura 6. Tcnica de Ventilacin con Figura 7. Tcnica de Ventilacin con

mascarilla facial con una mano.
mascarilla facial con dos manos.

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279]

Cabeza en
posicin neutral

Cabeza con cojn y en

posicin neutral
OA

OA
PA

PA

LA
35

Tcnicas avanzadas para el manejo de la va area

Se refieren a aquellas tcnicas que son de manejo del anestesilogo.
Son ms complejas en cuanto a su aplicacin y requieren de elementos
y dispositivos que no se encuentran generalmente fuera del mbito de
pabelln.

LA

Cabeza con cojn y en

hiperextensin de cuello

Cabeza sin cojn y en

hiperextensin de cuello

PA OA
LA

OA

15

80

PA
LA

Figura 8. Ejes de la va area y alineacin de ellos para la intubacin. OA = Eje Oral,

PA = Eje Farngeo LA= Eje Farngeo.

tcnica requiere de prctica frecuente para lograr un manejo adecuado

de los instrumentos utilizados. El tubo endotraqueal provee la mejor
proteccin contra la aspiracin de sustancias extraas cuando se introduce un tubo con cuff.

274

Fastrach o Mascarilla larngea de intubacin

Es un tipo especial de mascarilla larngea que est diseada con el
fin de lograr la intubacin a travs de ella (Figura 13). Conserva las
caractersticas generales de la mscara larngea clsica, pero tiene un
tubo rgido a travs del cual se puede insertar un tubo de silicona
anillado y con cuff que permite asegurar la via area del paciente.
Una vez instalada frente a la glotis y conseguida la ventilacin del
paciente se introduce el tubo endotraqueal (Figura 14). Luego se retira
la mscara manteniendo el tubo en posicin, con un estilete diseado
espedialmente para eso, de modo de que al sacar la mscara el tubo
se mantenga en la trquea. La intubacin se realiza a ciegas y se
verifica la posicin correcta del tubo mediante la observacin de los
movimientos torcicos y la medicin de CO2 espirado. Existe en versiones reusable y desechable.

Mascarilla Larngea
La mascarilla larngea (Figura 10) surgi de la investigacin para lograr un dispositivo ms confortable y menos invasivo que la mascarilla
facial y el tubo endotraqueal respectivamente, en la mantencin de la
va area. Fue desarrollada por el Dr. Archie Brain y actualmente forma
parte de los dispositivos de rescate en el algoritmo de la ASA para el
manejo de la intubacin difcil (6). Para su introduccin se gua con el
dedo ndice de la mano dominante hacia la hipofaringe, siguiendo la
curvatura del paladar (Figuras 11 y 12). Se impulsa hasta que se sienta
resistencia, procediendo a inflar el cuff con un volumen de aire que est
determinado para cada nmero de mascarilla. En esta posicin, debido
al diseo de este dispositivo, su apertura distal generalmente queda
enfrentando a la glotis, lo que permite una ventilacin adecuada del
paciente. Esto se corrobora observando los movimientos torcicos con la
ventilacin y la salida de CO2 en la espiracin (capnografa). La eleccin
del tamao de la mascarilla larngea, depende del peso del paciente.
Recordar que no sella la va area y por lo tanto puede haber aspiracin
de contenido gstrico.

Videolaringoscopios
Durante la ltima dcada se han desarrollado laringoscopios que
llevan en el extremo distal de la hoja una cmara de video de alta
resolucin con el fin de visualizar la glotis e introducir un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis, sino a travs
de una pantalla de alta definicin que puede estar en el mango del
dispositivo o al lado del paciente. Existen diferentes marcas y modelos: Glidescope (Figura 15), C-Mac Storz (Figura 16), AWS Pentax,
MacGrawth, Airtraq, etc. (con hoja Macintosh, con hoja angulada o
con canal para la insercin del tubo), estando todos en estudio para
evaluar su utilidad en el manejo de la va area normal y difcil (11,
12, 13, 14, 15). Requieren poco entrenamiento para personas que
intuban de la manera tradicional frecuentemente. Sin embargo se han
reportado complicaciones derivadas de su uso como lesin de paladar
blando. Faltan estudios para encontrar su lugar en el manejo de los
pacientes dificiles de intubar.

Figura 9. Insercin del Laringoscopio para exponer la glotis.

Figura 10. Mascarilla larngea clsica.

[Manejo avanzado de la va area - Dr. Ramn Coloma O. Y COL.]

Figura 11. Insercin de mascarilla larngea.

Figura 12. Insercin de mascarilla larngea

Figura 13. Mascarilla larngea de intubacin o Fastrach.

Figura 14. Instalacin de Tubo Endobronquial a travs de mascarilla larngea

de intubacin

Fibroscopio Bonfils
El Fibroscopio Bonfils (Figura 17) es un fibroscopio rgido que fue concebido para la intubacin orotraqueal. Consiste en un estilete rigido
con una inclinacin de 40 en su extremo distal. El tubo endotraqueal
se monta en el estilete, quedando ste por dentro del tubo. En la punta del fibroscopio existe un sistema de iluminacin y una cmara de
video de alta resolucin. La insercin del dispositivo se realiza por la
boca, hacia el espacio retromolar. Viendo la pantalla se gira hacia la
laringe y se introduce a travs de la glotis. Ha demostrado sus ventajas
en pacientes con apertura bucal disminuda y pacientes que requieran
inmovilizacin cervical. Sin embargo, entre sus desventajas destacan la

Figura 15 Videolaringoscopio C-Mac de Storz.

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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279]

Figura 17 Fibroscopio rgido Bonfils.

Figura 16 Videolaringoscopio Glidescope.

falta de un sistema de aspiracin de secreciones y por su rigidez se han

descrito lesiones de la va area y no se puede usar por va nasal. Faltan
estudios para definir sus indicaciones precisas y su lugar en el manejo
de la va area difcil.
Fibrobroncoscopio Flexible (Figura 18)
Este dispositivo lleva varios aos utilizndose para el manejo de la va
area difcil, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes
de dificultad de intubacin. En la actualidad es el mtodo de eleccin
para intubar pacientes en los que se realizar una intubacin vigil
(es decir, con ventilacin espontnea y con sus reflejos de va area
presentes). Entre sus ventajas destaca que al ser flexible, se puede intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente, por su tamao permite
intubar pacientes con limitacin en su apertura bucal y realizar intubaciones por va nasal. Entre sus desventajas est su costo, requiere un
operador entrenado, necesita cuidados especiales para que el desgaste de sus fibras sea el menor posible y requiere de una fuente de iluminacin externa. Poseen un canal de trabajo y aspiracin para facilitar
el procedimiento. No est indicado en procedimientos de emergencia.
Se utiliza tambin para intubacin a travs de una mscara larngea.
Cricotirotoma
La cricotirotoma consiste en la realizacin de un orificio en la va area
a nivel de la membrana cricotirodea con el fin de lograr una manera de
acceder a la va area y lograr la ventilacin del paciente. Es un procedimiento de emergencia y est indicado en todas aquellas situaciones
que requieran control de la via area en que no se pueda ventilar a un
paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la
oxigenacin adecuada del paciente por otro medio de rescate (ej. Mscara larngea, Tubo larngeo, fibrobroncoscopia, etc.). Existen dos tcnicas para su realizacin. Una es la quirrgica en la que se realiza una
incisin a nivel de la membrana cricotiroidea con el fin de exponer el
lumen de la va area e instalar ya sea un tubo o una cnula para lograr
la ventilacin. La otra tcnica es por puncin. Existen diferentes set de
puncin cricotiroidea que permiten la instalacion, mediante la tcnica

276

Figura 18. Partes de Fibrobroncoscopio. A.-Cordn para la conexin a la fuente

de luz. B.-Cordn de insercin al paciente (fibra ptica). C.-Cuerpo del instrumento. En l se encuentran el control de la punta del aparato (flexin o extensin),
el orificio de entrada al canal de trabajo (administracin de oxgeno y/o aspiracin) y el visor.

de Seldinger o por pucin directa, de distintas cnulas que permitirn

la vetilacin de emergencia (Figuras 19, 20). No es una tcnica electiva,
sino de emergencia que permite la ventilacin hasta que se asegure de
otra forma la ventilacin del paciente. Las contraindicaciones de este
procedimiento son relativas pero incluyen menores de 10 aos (pero
est absolutamente contraindicada en menores de 5 aos). En ellos se
realiza ventilacin a alto flujo por puncin cricotiroidea), tumores cervicales o anatoma cervical distorsionada y coagulopatas.

Figura 19. Set de Cricotirotoma percutnea

[Manejo avanzado de la va area - Dr. Ramn Coloma O. Y COL.]

Figura 20. Bandeja con elementos para cricotirotoma quirrgica.

Ventilacin Jet Translarngea

La ventilacin translaringea es un procedimiento menos invasivo que la
cricotirotomia, con menor tasa de complicaciones, pero tiene el defecto
que es solo de salvataje ya que no nos establece una va area duradera
y segura, por lo tanto, siempre es seguida de otro procedimiento, bien
sea intubacin retrgrada, cricotirotomia, traqueostoma o cualquier
otro mtodo que nos permita acceder a una va area segura (16). Lo
ms rpido es insertar un catter en la membrana cricotirodea y lograr
la ventilacin jet, estabilizar al paciente y proceder con la va area definitiva. Se realiza una puncin con uno de los trcares de los equipos
disponibles en el mercado en la membrana cricotiroidea en 45 hacia
caudal y se conecta a una fuente de alto flujo de oxgeno (Figura 21).
Tiene el problema de la retencin de CO2 del paciente. Sin embargo esto
se puede manejar manteniendo una relacin inspiracin/expiracin de
1:4 mientras se realiza el aseguramiento de la va area. Dentro de sus
complicaciones destaca el barotrauma y enfisema subcutneo. Hay que
recordar que es un procedimiento de salvataje que debe ser realizado
por personas entrenadas.

Es una tcnica de asistencia a la intubacin orotraqueal y que hasta

antes de la aparicin del fibrobroncoscopio era muy utilizada para las
intubaciones vigiles. Actualmente se utiliza principalmente cuando no
se dispone del fibrobroncoscopio o cuando la utilidad de ste est
limitada por la gran cantidad de secreciones o sangre que no permite
la visualizacin de la glotis. En el mercado existen set de intubacin
retrgrada que traen todos los elementos necesarios para su realizacin. A travs de una gua que se inserta desde una puncin en la
membrana cricotiroidea hacia ceflico y que se exterioriza por la boca
o por cavidades nasales, se introduce un tubo endotraqueal guiado
en forma ciega hasta la laringe y luego de retirar la gua, se contina
avanzando el tubo hasta su posicin final. Tiene riesgos asociados
como sangramiento, lesin larngea, enfisema subcutneo, infecciones e incluso intubacin fallida. Sin embargo se puede asociar al uso
del fibrobroncoscopio como gua para asegurar la posicin del tubo
disminuyendo las complicaciones. Debe ser realizada por mdicos entrenados en la tcnica (17, 18).

Figura 22. Tcnica de Intubacin retrgrada. Adaptado de Benumofs Airway

Management. Second Edition. 2007 Ed. Mosby

Figura 21. Tcnica de Ventilacin Jet Translarngea.

Intubacin retrgrada
Se define como la insercin de un tubo en la trquea asistida por
una gua que se introduce en la va area desde el exterior a nivel
del rea peri cricodea, en direccin ceflica hacia la cavidad oral o
nasal, con el fin de dirigir la entrada del tubo endotraqueal a la va
area y asegurar de este modo la ventilacin del paciente (Figura 22).

Algoritmos y Carro de Intubacin Difcil

Las dificultades de intubacin pueden ocurrir an en casos aparentemente considerados fciles: va area difcil no reconocida. Por ello, es
recomendable disponer de algn algoritmo conocido y sencillo y de un
carro de intubacin difcil. Desde el primer algoritmo propuesto por la
ASA en 1993 (Figura 23), han aparecido otros en diferentes pases y
pocas, tratando de incorporar los nuevos dispositivos para manejo de
la va area (19); es recomendable en todo caso disponer de uno propio.
En lo que se refiere al carro de intubacin, ste deber contener los
elementos disponibles de acuerdo a las posibilidades de cada lugar. En
general, debe contar al menos con:
1. Laringoscopio rgido con hojas de diferentes formas y tamaos.
2. Tubos endotraqueales de diferentes tamaos.

277

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 270-279]

3. Guas para tubo endotraqueal: estiletes semirgidos, intercambiador

de tubo para ventilacin, estilete luminoso, pinzas.
4. Cnulas farngeas y nasofarngeas.
5. Mascarillas larngeas de diferentes tamaos y tipos: clsica, de intubacin, proseal, supreme.
6. Fibrobroncoscopio.
7. Equipo de intubacin retrgrada.
8. Dispositivo de ventilacin no invasivo de emergencia: combitubo, jet
ventilator transtraqueal.
9. Equipo para va area invasiva de emergencia: cricotirotoma.
10. Detector de CO2 exhalado.

Cada vez que se sospeche la posibilidad de una intubacin difcil, este

carro debe estar disponible. La mayora de estos elementos, requieren
de un entrenamiento especial para su utilizacin.

Conclusiones
Debido a que los procedimientos descritos para manejar la va area
pueden ocasionar morbilidad y mortalidad, se requiere de entrenamiento continuo por parte de los mdicos que los realizan, adems de disponer de algoritmos locales y de un carro de intubacin difcil con los
medios que se disponga en cada servicio.

Figura 23. Algoritmo de Manejo de la Va Area Difcil de la ASA

VA AREA DIFCIL
RECONOCIDA
no

* Considerar siempre pedir ayuda (tcnica, mdica, quirrgica, etc.)

cuando se encuentra dificultad para ventilar con mascarilla y/o
intubacin traqueal.

paciente
cooperador

PREPARACIN
ADECUADA

** Considerar la necesidad de mantener ventilacin espontnea.

No RECONOCIDA

vent. mascar
NO PROBLEMAT.

aLTERNATIVAS
INTUBACIN
DESPIERTO*
xito

ANESTESIA
GENERAL
PARLISIS**
ventilacin con
mascarilla*

falla

via area
quirrgica
cancelar caso,
reorganizar

(si es posible y cirurga

reversible)

(personal/equipo diferente)

VENT. JET TRANSTRAQ.

va area

despertar

(va de no
emergencia)

alternativas
intubacion* +

quirrgica

alternativas
intubacin* +
falla

despertar

COMBITUBO,

(via de
emergencia)

si

anestesia
regional

MASC. LARINGEA,

NO

anestesia
c / ventilacin
C / mascarilla

xito
confIRmar

va area
quirrgica

en caso
adecuado

extubar sobre
estilete jet

* Alternativas intubacin traqueal no quirrgicas consisten en laringoscopa con hoja de laringoscopio rgida (distintos tipos), tcnica orotraqueal o nasotraqueal a
ciegas, tcnica con fibroscopio o estilete, tcnica retrgrada, estilete iluminado, broncoscopio rgido, acceso traqueal percutneo.

Adaptado de Anesthesiology 1996 ;84:686-699

278

[Manejo avanzado de la va area - Dr. Ramn Coloma O. Y COL.]

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Peterson G, Domino K, Caplan R et al. Management of the difficult airway.

12. Niforopoulou P, Pantazopoulos I, Demestiha T, et al. Video-laryngoscopes

A closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103:33 - 39.

in the adult airway management: a topical review of the literature. Acta

2. Caplan R, Benumof J, Berry F et al. Task force on management of the

Anaesthesiol Scand 2010; 54:1050-1061.

difficult airway. Anesthesiology 1993; 78:597 - 602.

13. McElwain J, Malik M,Harte B,et al. Comparison of the C-MACR

3. Walls, Ron M.; Murphy M, Michael F. Manual of Emergency Airway

videolaryngoscope with the Macintosh, GlidescopeR, and AirtraqR

Management, 3 Edicin.

laryngoscopes in easy and difficult laryngoscopy scenarios in manikins.

4. Mace Sh. Challenges and Advances in Intubation: Airway Evaluation and

Anaesthesia 2010; 65:483-489.

Controversies with Intubation. Emergency Medicine Clinics of North America

14. Teoh W, Saxena S, Shah M, Sia T. Comparison of three videolaryngoscopes:

2008; 26, Issue 4 :977-1000.

Pentax Airway Scope, C-MACTM, GlidescopeR vs the Macintosh laryngoscope

5. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology

for tracheal intubation. Anaesthesia 2010; 65:1126-1132.

1993; 78:597-602.

15. Aziz M, Healy D, Kheterpal S, et al. Routine Clinical Practice Effectiveness

6. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology

of the Glidescope in Difficult Airway Management. An Analysis of 2,004

2003; 98:1269-77.

Glidescope Intubations, Complications, and Failures from Two Institutions.

7. Kheterpal S, Han R,Tremper K, Shanks A et al. Incidence and Predictors

Anesthesiology 2011; 114:34 - 41.

of Difcult and Impossible Mask Ventilation. Anesthesiology 2006;

16. Helm M, et al. Surgical Approach in difficult airway management. Best

105:885-91.

Practice & Research, Clinical Anaesthesiology 2005; 19:623-640.

8. Schneider R, Murphy M. Bag/Mask ventilation (chapter 5). Manual

17. Burbulys D, Kiai K,. Retrograde Intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;

of Emergency Airway Management 3 Edicin. Ed Lippincott Williams &

1029-1041.

Wilkins 2008.

18. Dhara SS. Retrograde tracheal intubation. Anaesthesia 2009; 64:1094-

9. Wolcke B, Schneider T, Mauer D, et al. Ventilation volumes with different

1104.

self-inflating bags with reference to the ERC guidelines for airway

19. Amathieu R, Combes X, Abdi W, et al. Algorithm for Difficult Airway

management: comparison of two compression techniques. Resuscitation

Management, Modified for Modern Optical Devices (Airtraq Laryngoscope;

2000; 47:175-178.

LMA CTrach). Anesthesiology 2011; 114:25-33.

10. Bouchut E: Dune nouvelle method de traitement du croup par le tubage

du larynx. Bull Acad Med Paris 1858; 23:1160-2.
11. Rai M, Dering A, Verghese C. The GlidescopeR system: a clinical
assessment of performance. Anaesthesia, 2005; 60,:60-64.

Los autores declaran no tener conflictos de inters, en relacin

a este artculo.

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