Patologa II

Patologa II Seminario:

Hepatitis viral
Docente:
Dra. Nuez Butrn, Maria Teresa.
Alumnos:
Cazorla Campana Ernesto
Capistrano Alvarez Karina
Crdenas Casas Graciela
Cervantes Torres Laura

2014

ndice

USMP Facultad de Medicina Humana 2014

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Hepatitis viral............................................................................................................ 3
Introduccin.............................................................................................................. 3
Epidemiologia........................................................................................................... 4
Hepatitis A................................................................................................................ 7
Etiopatogenia........................................................................................................ 7
Prevencin............................................................................................................ 8
Signos y sntomas..................................................................................................8
Diagnstico........................................................................................................... 9
Tratamiento........................................................................................................... 9
Hepatitis B................................................................................................................ 9
Etiopatogenia........................................................................................................ 9
Prevencin.......................................................................................................... 11
Sntomas y signos................................................................................................ 12
Diagnstico......................................................................................................... 12
Tratamiento......................................................................................................... 13
Pronostico........................................................................................................... 14
Hepatitis C.............................................................................................................. 14
Etiopatogenia...................................................................................................... 14
Prevencin.......................................................................................................... 15
Sntomas y signos................................................................................................ 16
Diagnstico......................................................................................................... 17
Tratamiento......................................................................................................... 18
Pronostico........................................................................................................... 19
Hepatitis D.............................................................................................................. 19
Manifestaciones clnicas........................................................................................ 19
Diagnstico......................................................................................................... 19
Tratamiento......................................................................................................... 20
Hepatitis E.............................................................................................................. 20
Manifestaciones clnicas........................................................................................ 20
Diagnstico......................................................................................................... 21
Tratamiento......................................................................................................... 22
Hepatitis TT............................................................................................................ 22
Hepatitis G............................................................................................................. 22
Manifestaciones clnicas........................................................................................ 23
Diagnstico......................................................................................................... 23
Hepatitis vrica aguda morfologa.............................................................................24
Hepatitis vrica crnica morfologa...........................................................................25
Bibliografa............................................................................................................. 28

Hepatitis viral

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Introduccin
Millones de personas viven con hepatitis virales y millones se encuentran en situacin
de riesgo. La mayora de los infectados hace ya mucho tiempo por los virus VHB o
VHC no saben que padecen una infeccin crnica. Estas personas tienen alto riesgo
de enfermedad heptica crnica grave y pueden transmitir involuntariamente la
infeccin.
Las hepatitis virales suponen una pesada carga para el sistema de atencin de salud
por los costos del tratamiento de la insuficiencia heptica y la enfermedad heptica
crnica. En numerosos pases, las hepatitis virales son la principal causa de
transplante heptico. Estos tratamientos para la enfermedad terminal son caros;
suman fcilmente cientos de miles de dlares por persona. Otra consecuencia de las
hepatitis virales crnicas es la prdida de productividad.
En 2010, la Asamblea Mundial de la Salud aprob la resolucin WHA 63.18, en la que
realiza un llamamiento en favor de un enfoque integral de la prevencin y el control de
las hepatitis virales. Con la adopcin de esta resolucin, los Estados Miembros
reconocieron la tremenda carga de las hepatitis virales.
La resolucin WHA 63.18 insta a la OMS a colaborar estrechamente con los Estados
Miembros en las siguientes esferas:

La formulacin de directrices, estrategias, objetivos sujetos a plazos e

instrumentos necesarios para la vigilancia, la prevencin y el control de las
hepatitis virales
La provisin del apoyo necesario para el desarrollo de la investigacin
cientfica relacionada con la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de
las hepatitis virales
El perfeccionamiento en la evaluacin de las consecuencias econmicas en
el plano mundial y regional, y de las estimaciones de la carga de las
hepatitis virales
La movilizacin de recursos para fortalecer los sistemas de vigilancia, los
programas de prevencin y control, el diagnstico y la capacidad de
laboratorio, y el tratamiento de las hepatitis virales en los pases en
desarrollo de manera equitativa, eficiente y apropiada
El fortalecimiento de la Red Mundial en pro de la Seguridad de las
Inyecciones de la OMS.

Epidemiologia
De acuerdo con cifras de la OMS en su ltima publicacin cientfica de hepatitis,
reporta que alrededor del 0.1 al 20 por ciento de la poblacin tiene anticuerpos HBsAg.

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En Norte Amrica la infeccin por hepatitis B es ms comn en adultos jvenes. En
trminos generales el 5% de los adultos en los Estados Unidos tiene anticuerpos HBc
y el 0.5% HBsAg y que aproximadamente ms de un milln de personas fallecen cada
ao en el mundo por la hepatitis B. En cuanto a la hepatitis C, alrededor del 3% de la
poblacin mundial tiene el VHC. En Europa hay alrededor de 4 millones de portadores.
La OMS estima que unos 170 millones son portadores crnicos en riesgo de
desarrollar cirrosis heptica y/o cncer de hgado. La prevalencia de anti-VHC es
mayor en usuarios de drogas inyectables y en pacientes hemoflicos (hasta el 98%;
muy variable en pacientes en hemodilisis (<10 -90%), baja en heterosexuales con
mltiples parejas sexuales, hombres homosexuales, trabajadores de la salud y los
contactos familiares de personas infectadas con el VHC (1% -5%), y la ms baja en
donantes voluntarios de sangre (0,3% -0,5%).
El virus de hepatitis B causa de 60 a 80% de cnceres de hgado en el mundo, que es
una de las primeras causas de muerte por cncer en hombres del este y sudeste de
Asia, la Cuenca del Amazonas y frica Subsahariana19,20. De otro lado, el cncer de
hgado es la cuarta causa de muerte debida a cnceres en pases en vas de
desarrollo donde la prevalencia de HBV es mayor que en pases desarrollados.

En localidades donde el estado de portador del antgeno de superficie (HBsAg) excede

al 10%, la infeccin por HBV produce hasta 3% de la mortalidad total, aunque en reas
hiperendmicas como Huanta (Ayacucho) y Abancay (Apurmac) en el Per, este
porcentaje llega a 7%. El 30% de los portadores crnicos del virus que sobreviven
hasta los 30 aos, estn expuestos a morir de complicaciones como hepatitis crnica,
cirrosis o cncer primario de hgado.
Los niveles de prevalencia y endemicidad la HBV, pueden determinarse tomando
como ndice a marcadores serolgicos como el antgeno de superficie (HBsAg) y
anticuerpos anti HBsAg o a los anticuerpos anti-HBcAg. De acuerdo con ello se
pueden ubicar a las diferentes zonas endmicas.
El predominio de infeccin de HBV vara segn las reas geogrficas. El antecedente
de infeccin de HBV se estima en 5% en los Estados Unidos y pases de baja
prevalencia y cerca de 100% entre los adultos en algunas partes del Sudeste de Asia,
Africa y la Cuenca Amaznica, reas que son de alta endemicidad. Hay un predominio
creciente de infeccin de HBV en general, con la edad. En los Estados Unidos, el

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predominio de infeccin de HBV es ms alto entre los afro-americanos, hispanos y
asiticos que en la poblacin blanca, sin embargo, se conoce de varias comunidades
con mayores tasas de portadores crnicos de HBsAg que sus regiones vecinas, en los
esquimales de Alaska, en las Islas Asitico-Pacfico, y los aborgenes australianos.

L
as Amricas, tienen regiones con diferentes niveles de prevalencia para hepatitis
virales B y Delta. En Sudamrica el nmero de portadores de HBsAg se incrementa de
sur a norte. Se ha observado elevada prevalencia en la zona central y oeste de la
regin Amaznica del Brasil y ciertas zonas adyacentes de Colombia y Venezuela,
estimndose que entre 140 000 a 400 000 nuevos casos de hepatitis B pueden estar
ocurriendo anualmente en Latinoamrica, dos tercios de ellos en Amrica del Sur,
incluyendo 440 a 1000 casos de hepatitis fulminante29.
Se estima que anualmente las secuelas de infeccin por el virus de la HBV ascienden
a 2965 casos de hepatitis crnica, entre 12 782 a 44 737 casos de cirrosis y de 3271 a
11 449 casos de hepatocarcinoma.
Adicionalmente, se conoce una elevada prevalencia de hepatitis viral Delta (HDV) en
las mismas reas de elevada prevalencia de HBV, particularmente en la Cuenca
Amaznica, incluyendo algunas otras reas de Colombia y Venezuela.
En general, al Per se le ha ubicado entre los pases de endemicidad intermedia para
HBV, tomando como promedio la prevalencia de marcadores determinados en
diferentes regiones del pas; sin embargo, es importante destacar que esos mismos
estudios y otros posteriores, nos indican que las prevalencias son significativamente
diferentes entre las tres regiones geogrficas y an dentro de ellas en los diferentes
poblados, as, en la selva la endemicidad est entre media y alta con prevalencias que
van de 2,5% en poblacin de Iquitos, hasta 83% en poblacin indgenay en la costa,
prevalencias entre 1 y 3,5%.
En la sierra los estudios son coincidentes en cuanto a la prevalencia en esta regin,
siendo baja en las localidades de la vertiente occidental de los andes y de media a alta

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en valles interandinos de la vertiente oriental de los Andes, particularmente en los
valles interandinos de Huanta y Abancay, Hunuco y en el Ro Pampas (AyacuchoApurmac) ubicados cerca a los 2400 msnm.

En el Per se ha evidenciado la presencia de infeccin por el virus Delta, en la regin

de la selva, especialmente en comunidades rurales y nativas, as como en algunos
valles interandinos como Abancay, Cuenca del Ro Pampas y Huanta, donde se ha
encontrado una prevalencia de 14% de HDV en escolares aparentemente sanos,
adems, 17% de los que tuvieron infeccin por HBV tiene infeccin por el virus Delta, y
56,5% de los portadores de HBsAg tambin tiene marcador de HDV43. En un estudio
que incluy 870 pobladores de 37 comunidades indgenas de la Amazona Peruana,
distribuidas en 12 cuencas hidrogrficas, encontramos antecedentes de infeccin por
HBV que vara entre 24 a 83%, portadores de HBsAg entre 2,7 a 18%, e infeccin por
el virus de hepatitis Delta de 6,2 a 13% entre aquellos con antecedente de infeccin
por HBV y de 14 a 53,3% entre los portadores de HBsAg40.
Con la informacin disponible se ha elaborado un mapa de la distribucin de la
prevalencia de infeccin por HBV, el cual est sujeto a cambios dada la dinmica
poblacional, acentuada por la intensa migracin de las dos ltimas dcadas debido a
factores sociales, polticos y violencia. Se ha estimado, que de los 1828 distritos
existentes en el pas para el 2005, 67,1% est en riesgo intermedio y se estima que
habra ms de un milln de personas infectadas con el HBV.

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Hepatitis A
Etiopatogenia
El virus de la hepatitis A pertenece a la familia Picornaviridae, que incluye a los
enterovirus y rinovirus. Es un virus de cadena simple RNA que mide entre 27 y 28 nm.
Se transmite por la va fecal-oral, replicndose en el intestino, luego de lo cual llega al
hgado a travs de la circulacin portal. El hgado es el principal sitio de replicacin,
que ocurre especficamente en el hepatocito. Luego de la replicacin es excretado
hacia el canalculo biliar, pasando al intestino y siendo eliminado en heces. Durante la
infeccin aguda hay viremia inicial y excrecin fecal del virus. Inicialmente se produce
IgM, seguida por IgG, y ambos funcionan como anticuerpos neutralizantes in vivo. El
anti HAV IgG persiste por toda la vida y confiere proteccin completa contra la
reinfeccin por el virus de hepatitis A. profilaxis, sntomas y signos, diagnstico,
tratamiento, pronstico).
Grupos de riesgo.
Entre los grupos de riesgo para contraer la hepatitis A encontramos los siguientes:

Las personas que mantienen contacto sexual y familiar con pacientes

infectados;
El personal sanitario;
Los viajeros a pases de alta endemicidad procedentes de pases
desarrollados;
Las personas que viven en regiones endmicas de hepatitis a;
Los nios y el personal de duales;
Los pacientes con enfermedad heptica crnica;
Los udvp que utilizan material no estril;
Los varones homosexuales promiscuos;
Las personas internadas en campos de refugiados;
Los residentes en instituciones cerradas;
Los manipuladores de alimentos;
Las personas que trabajan con primates no humanos
Las personas con alteraciones en los factores de coagulacin.

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Prevencin
Los procedimientos de vigilancia y control de la hepatitis A deben incluir:

El proporcionar agua potable y dispositivos adecuados para el tratamiento de

los residuos humanos;
La investigacin de los fondos marinos donde se cultivan crustceos;
El control de la incidencia de la enfermedad;
La determinacin de la causa de la infeccin;
La identificacin de los contactos del caso ndice para la profilaxis
postexposicin;
La deteccin de los brotes epidmicos
La contencin de la propagacin.

Signos y sntomas
La hepatitis A es muy frecuentemente una infeccion subclnica del hgado, usualmente
con un curso anictrico, particularmente en nios. La probabilidad de tener sntomas
con la infeccin est relacionada a la edad de la persona; en los nios menores de 6
aos ms del 70% de infecciones son asintomticas, mientras que en adultos ocurre lo
contrario.
La mayora de casos ocurren 2 a 6 semanas despues de la exposicion al virus
(perodo de incubacin).
El curso de la enfermedad es usualmente benigno, con una fase prodrmica entre 1 y
7 das antes del inicio de la orina oscura (coluria), que incluye sntomas tipo resfro
comn, fiebre, malestar, anorexia y nuseas inducidad por grasa o humo del cigarrillo.
Muchos de los pacientes acuden al mdico al experimentar coluria y/o ictericia. En el
exmen clnico se puede apreciar hepatomegalia dolorosa y puede verse
esplenomegalia hasta en un 15% de casos. En la mayora de pacientes la ictericia se
asocia a una rpida resolucin de sntomas. La duracin de la enfermedad es variable
pero usualmente dura alrededor de 3 semanas. La hepatitis A puede sin embargo
tener un curso prolongado, y en algunos casos la ictericia puede durar 12 a 18
semanas, con marcado prurito y fiebre (curso colestsico), pero pese a esto la
recuperacin es la regla y no hay secuelas crnicas en el hgado. Puede haber
recurrencia de la hepatitis, con exacerbacin de sntomas y elevacion de
aminotransferasas semanas a meses despus del inicio de la fase aguda, pero la
recuperacin completa tambien ocurre con este tipo de curso clnico.
Las manifestaciones extrahepticas de la hepatitis A son raras. Vasculitis cutnea con
depsitos de IgM, crioglobulinemia, colecistitis acalculosa, sndromes neurolgicos
como Guillan-Barr, mielopoata, mononeuritis, meningoencefalitis han sido descritos.
La infeccin en adultos mayores de 50 aos se asocia con mayor frecuencia a un
curso fulminante. La irritabilidad, cambios en patrn de sueo o confusin son signos
de alerta.
Las personas con hepatopatas crnicas de cualquier etiologa estn en mayor riesgo
de tener hepatitis A fulminante al ser expuestos al virus.

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Diagnstico
La elevacin de aminotransferasas (AST, ALT) son marcadores sensibles aunque no
especficos de dao heptico parenquimal. Sin embargo, no hay correlacin entre
severidad clnica y grado de transaminasemia.
La prolongacin del tiempo de protrombina est especialmente asociada a cambios en
el estado mental.
El diagnstico serolgico requiere la medicin de la inmunoglobulina M (IgM anti HAV)
que se presenta usualmente durante la fase aguda de la enfermedad, con disminucin
entre los 3 y 6 meses luego de la infeccin
La IgG anti HAV se detecta durante la fase aguda, llegando a ttulos altos durante al
convalescencia y persiste de por vida confiriendo inmunidad permanente. Se puede
detectar HAV RNA en heces y sangre de la mayora de las personas durante la fase
aguda, pero estos mtodos son considerados experimentales y disponibles slo como
herramienta de investigacin.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico para hepatitis viral A y el manejo es esencialmente de
soporte.
La hospitalizacin est indicada slo si el paciente tiene intolerancia a la va oral(para
hidratacin parenteral) o sospecha de hepatitis fulminante. Debe identificarse a los
pacientes que puedan requerir trasplante heptico cuando hay encefalopata, aunque
an en casos fulminantes la tasa de recuperacin espontnea es de ms del 80%.
No hay evidencia que apoye el reposo prolongado en cama o restricciones dietticas.
El paciente debe abstenerse de ingerir alcohol hasta la recuperacin bioqumica
completa y sostenida.
Hepatitis B
Etiopatogenia
En las zonas con alta endemicidad el virus se transmite generalmente de la madre
al nio en el parto, o por contacto interpersonal en la primera infancia.
La transmisin perinatal o en la primera infancia puede representar ms de una
tercera parte de las infecciones crnicas en zonas de baja endemicidad, aunque en
esos entornos las principales vas de contagio son la transmisin sexual y el uso de
agujas contaminadas, especialmente entre los consumidores de drogas por va
parental.

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El virus de la hepatitis B puede sobrevivir fuera del organismo por lo menos siete
das. En ese perodo todava puede causar infeccin si penetra en el organismo de
una persona no protegida por la vacuna.
El virus de la hepatitis B no se transmite por alimentos o agua contaminados, ni por
contactos ocasionales en el lugar de trabajo.
El perodo medio de incubacin de la hepatitis B es de 75 das, pero puede oscilar
entre 30 y 180 das. El virus, que se puede detectar entre los 30 y los 60 das de la
infeccin, persiste durante un perodo de tiempo variable.
La enfermedad crnica o aguda depende de la respuesta inmunitaria del anfitrin. El
virus empieza a replicarse en el hgado en un plazo de 3 das desde su adquisicin
pero puede que los sntomas no se observen hasta 45 das despus (depende de
dosis infectante, va de infeccin y la persona).
El virus se replica en los hepatocitos y da lugar a efectos citopticos mnimos. Un
efecto citoptico es cualquier cambio detectable en la clula husped provocado por
infeccin; pueden consistir en redondeamiento, desorientacin, edematizacin o
encogimiento, muerte, despegamiento de la superficie, etc.
La infeccin evoluciona durante un periodo relativamente prolongado sin provocar
lesiones hepticas o sntomas. Durante este tiempo las copias del genoma
se integran a la cromatina del hepatocitos y permanecen latentes.
La inmunidad celular y la inflamacin son responsables de la aparicin de los sntomas
y la resolucin eficaz de la infeccin por VHB tras la destruccin de los hepatocitos
infectados. Una respuesta insuficiente de LC T frente a sta infeccin provoca
sntomas moderados, la incapacidad de eliminar la infeccin y la incapacidad de
eliminar la infeccin y aparicin de hepatitis Crnica.
La interaccin entre HBsAg y anticuerpos anti-HBs (inmunoomplejos) contribuyen a la
aparicin de las reacciones de hipersensibilidad tipo III, lo que provoca problemas
como vasculitis, artralgias, exantema, y lesiones renales.

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Los lactantes y nios pequeos tienen una respuesta inmunitaria celular inmadura y su
capacidad de eliminar la infeccin es inferior, pero presentan un nmero menos de
lesiones tisulares, sntomas ms moderados. Un 90% de lactantes infectados se
convierten en portadores crnicos.
Durante la fase aguda de la infeccin el parnquima heptico sufre cambios
degenerativos consistentes en hinchazn celular y necrosis, el infiltrado celular est
compuesto por linfocitos. La resolucin de la infeccin hace posible la regeneracin del
parnquima. Las infecciones fulminantes, la activacin de infecciones crnicas y
confeccin por VHD puede ocasionar lesiones hepticas permanentes y cirrosis.

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Prevencin
La vacuna contra la hepatitis B es el principal pilar de la prevencin de esa
enfermedad.
La OMS recomienda que se administre a todos los lactantes lo antes posible tras el
nacimiento, preferentemente en las primeras 24 horas. La dosis inicial deber ir
seguida de dos o tres dosis para completar la serie primaria.
En la mayora de los casos se considera apropiada cualquiera de las dos opciones
siguientes:

Tres dosis de la vacuna; la primera (monovalente) al nacer, y las dos

subsiguientes (monovalentes o combinadas) al mismo tiempo que las dosis
primera y tercera de la vacuna DTP; o cuatro dosis de la vacuna; la primera
(monovalente) al nacer, y las tres subsiguientes (monovalentes o
combinadas) al mismo tiempo que las dosis primera y tercera de la vacuna
DTP

La serie completa de vacunas genera anticuerpos que alcanzan niveles de

proteccin superiores al 95% en lactantes, nios y adultos jvenes. La proteccin
dura por lo menos 20 aos, y posiblemente toda la vida.
Se debe vacunar a todos los nios y adolescentes de menos de 18 aos que no
hayan sido vacunados con anterioridad. Se debe vacunar tambin a las
poblaciones de alto riesgo, en particular a:
En los pases en que la endemicidad es baja o intermedia se debe vacunar a todos
los nios y adolescentes menores de 18 aos que no estn vacunados. En esos

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entornos es posible que ms personas de los grupos de alto riesgo adquieran la
infeccin, por lo que tambin se los debera vacunar. Esto incluye a:
pacientes que necesitan transfusiones frecuentes de sangre o productos
sanguneos, y receptores de trasplantes de rganos slidos; reclusos;
consumidores de drogas por va parenteral; parejas y contactos familiares de
pacientes con infeccin crnica por el virus de la hepatitis B; personas sexualmente
promiscuas, as como el personal sanitario y otras personas que por su trabajo
podran estar expuestas al contacto con sangre y productos sanguneos; y
personas que no hayan completado la serie de vacunacin contra la hepatitis B y
prevean viajar a zonas en las que la enfermedad es endmica.
La vacuna tiene un notable historial de seguridad y eficacia. Desde 1982 se han
administrado ms de mil millones de dosis en todo el mundo. En muchos pases en
los que entre un 8 y un 15% de los nios solan infectarse de forma crnica con el
virus de la hepatitis B, la vacunacin ha reducido esa tasa a menos del 1% entre
los nios vacunados.
Sntomas y signos
La mayor parte de los afectados no presentan sntomas durante la fase de infeccin
aguda. Sin embargo, algunas personas desarrollan un cuadro agudo con sntomas
que duran varias semanas e incluyen coloracin amarillenta de la piel y los ojos
(ictericia), orina oscura, fatiga extrema, nusea, vmitos y dolor abdominal.
En algunos casos la hepatitis B puede causar tambin una infeccin heptica
crnica, que ulteriormente puede dar lugar a cirrosis o cncer del hgado.
Ms del 90% de los adultos sanos infectados con el virus de la hepatitis B se
recuperarn y se librarn del virus en un plazo de seis meses.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas no permiten diferenciar la hepatitis B de la hepatitis
causada por otros agentes virales y, consiguientemente, es esencial la confirmacin
del diagnstico en laboratorio.
Se dispone de algunas pruebas de sangre para diagnosticar la hepatitis B y hacer
el seguimiento de las personas infectadas. Mediante esas pruebas se pueden
distinguir las infecciones agudas y las crnicas.
El diagnstico de laboratorio de la hepatitis B se centra en la deteccin del antgeno
superficial del virus de la hepatitis B (HBsAg). La OMS recomienda que se analice
la presencia de este marcador en todas las donaciones de sangre, a fin de evitar la
transmisin del virus a los receptores.
La infeccin aguda se caracteriza por la presencia del HBsAg y de inmunoglobulina
M (IgM) en el antgeno del ncleo HBcAg. En la fase inicial de la infeccin los
pacientes tambin son seropositivos para el HBeAg.

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La infeccin crnica se caracteriza por la persistencia (ms de seis meses) del
HBsAg (con o sin concurrencia de HBeAg). La persistencia de HBsAg es el
principal marcador del riesgo de ulterior desarrollo de hepatopata crnica y
carcinoma hepatocelular.
La presencia del HBeAg indica que la sangre y los lquidos corporales de la
persona infectada son muy contagiosos.
Secuencia de marcadores serolgicos de la hepatitis B vrica:

Infeccin aguda con resolucin

Progresin a la infeccin crnica.

Tratamiento
No hay un tratamiento especfico contra la hepatitis B aguda. Las medidas se
centran en mantener el bienestar y el equilibrio nutricional, que incluye la reposicin
de los lquidos perdidos por los vmitos y la diarrea.
Algunas personas con hepatitis B crnica pueden responder al tratamiento con
medicamentos como antivirales e interfern.

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Trasplante de hgado mediante operacin de ciruga (es necesario en ciertos casos
en que el hgado deja de funcionar correctamente a causa de este tipo de
hepatitis).

Pronostico
El tratamiento puede retardar la progresin de la cirrosis, reducir la incidencia del
carcinoma hepatocelular y mejorar la supervivencia a largo plazo. El tratamiento,
sin embargo, no es fcilmente accesible en muchos entornos con recursos
limitados.
El cncer heptico es casi siempre mortal, y suele aparece a edades en que los
pacientes son muy productivos y tienen cargas familiares. En los pases en
desarrollo, la mayora de los pacientes con cncer heptico mueren a los pocos
meses del diagnstico. En los pases de ingresos altos, la ciruga y la quimioterapia
pueden prolongar la vida unos cuantos aos.
Algunos pacientes con cirrosis reciben trasplantes hepticos, con diverso xito.
Hepatitis C
Etiopatogenia
Es un virus RNA de una sola hebra, de tamao ms grande que el virus B.
El genoma del virus C consiste en 2 regiones, una que codifica para protenas
estructurales (el core del virus) y otra que codifica para protenas no estructurales
(permiten la replicacin del virus).
El cuadro se presenta en la mayora de los casos como infeccin crnica (70 80%), a
diferencia del virus A en que casi nunca la infeccin comienza como crnica y, del virus
B en que excepcionalmente se inicia como un cuadro crnico.
Su perodo de incubacin va de 15 das a 4 -5 meses.
A diferencia de las otras hepatitis virales, esta es generalmente asintomtica.
Para que los anticuerpos antiHVC se hagan positivos, se requiere un perodo de
ventana que dura algunos meses.
El virus de la hepatitis C se transmite por va sangunea. Generalmente se
transmite:

al consumir drogas inyectables, mediante el uso compartido de material de

inyeccin;

en entornos sanitarios, debido a la reutilizacin o la esterilizacin

inadecuada de equipo mdico, especialmente jeringas y agujas;

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En algunos pases, la hepatitis C se transmite a travs de la transfusin de

sangre y sus derivados, que no hayan sido seleccionados;

el VHC se puede transmitir tambin por va sexual, y puede pasar de una

madre infectada, a su nio; sin embargo, esas formas de transmisin son
menos comunes.

La hepatitis C no se transmite a travs de la leche materna, los alimentos o el agua,

ni por contacto ocasional, por ejemplo, abrazos, besos y comidas o bebidas
compartidas con una persona infectada.
Prevencin
Prevencin primaria
No hay vacunas para prevenir la infeccin con el VHC, y por lo tanto la prevencin
consiste en reducir el riesgo de exposicin al virus en entornos de atencin
sanitaria; en los grupos de poblacin de alto riesgo, por ejemplo, las personas que
consumen drogas inyectables; y en los contactos sexuales.
A continuacin se enumeran algunos ejemplos de intervenciones de prevencin
primaria recomendadas por la OMS:

higiene de las manos: incluida la preparacin de las manos para cirugas, el

lavado de las manos y el uso de guantes;

manipulacin y eliminacin segura de objetos afilados y desechos;

limpieza segura del equipo;

anlisis de la sangre donada;

acceso mejorado a sangre segura;

capacitacin del personal sanitario.

Prevencin secundaria y terciaria

Para las personas infectadas por el virus de la hepatitis C la OMS recomienda:

informacin y asesoramiento sobre opciones de atencin y tratamiento;

inmunizacin con las vacunas contra las hepatitis A y B para prevenir la

coinfeccin de esos virus de hepatitis y proteger el hgado;

tratamiento mdico temprano y adecuado, incluida, si procede, la terapia

antivrica;

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seguimiento peridico para el diagnstico precoz de la enfermedad heptica

crnica.

Sntomas y signos
El perodo de incubacin de la hepatitis C puede variar de dos semanas a seis
meses.
Tras la infeccin inicial, aproximadamente un 80% de las personas no presentan
ningn sntoma. Los pacientes con sintomatologa aguda pueden presentar fiebre,
cansancio, inapetencia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, orinas oscuras, heces
claras, dolores articulares e ictericia (coloracin amarillenta de la piel y los ojos).
FORMA AGUDA

Periodo de incubacion: 6-8 semanas.

La infeccion aguda suele ser asintomatica.
En ocasiones puede manifestarse con:
o Malestar general, nauseas y dolor en hipocondrio derecho.
o Coluria e ictericia (solo en el 25 % de los casos).
o En estudios de laboratorio presenta aumentos de las transaminasas y
de la bilirrubina.

FORMA CRONICA

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Fatiga y Malestar General: los sntomas ms comunes.

Ictericia: signo poco frecuente.
Manifestaciones extrahepaticas relacionadas con inmunocomplejos:
o Artralgias y artritis.
o Lesiones purpricas: vasculitis leucocitoclstica.
o Glomerulonefritis membranoproliferativa.
o Vasculitis generalizada: poliarteritis nodosa.
o Crioglobulinemia mixta esencial de tipo II o Tipo III.
50 % tienen crioglobulinemias circulantes.
Solo un pequeo porcentaje desarrolla el sindrome vasculitico
de crioglobulinemia.
Manifestaciones extrahepaticas no relacionadas con inmunocomplejos:
o Sndrome de Sjgren.
o Liquen plano.
o Porfiria cutnea tarda.

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Patologa II
En estadios finales presentan:
Manifestaciones de hipertension portal:
o Ascitis, varices esofagicas y esplenomegalia.
Disminucion de la funcion de sintesis del higado.
o Hipoalbuminemia, trombocitopenia y coagulopatia.
Encefalopatia hepatica

Diagnstico
Dado que la infeccin aguda con el VHC es generalmente asintomtica, su
diagnstico precoz es muy infrecuente. En las personas que desarrollan la infeccin
crnica con el VHC, esta puede permanecer sin diagnstico hasta que se haya
producido un grave dao heptico.
La infeccin con el VHC se diagnostica en dos etapas:

La deteccin de anticuerpos anti-VHC mediante un examen serolgico

revela que la persona est infectada con el virus.

Si el examen es positivo se debe realizar una prueba de ARB del VHC para
confirmar la infeccin crnica, dado que entre el 15 y el 45% de las
personas infectadas con el VHC eliminan espontneamente la infeccin
mediante una respuesta inmunitaria fuerte, sin necesidad de tratamiento.
Aunque ya no estn infectadas, los anlisis serolgicos de esas personas
revelarn la presencia de anticuerpos anti-VHC.

Una vez que se haya diagnosticado la hepatitis C crnica a un paciente se deber

evaluar el grado de dao heptico (fibrosis o cirrosis). Esto puede hacerse por
biopsia heptica o por diversas pruebas no invasivas. Adems, se debera realizar
una prueba de laboratorio para identificar el genotipo de la cepa de hepatitis C de
esas personas. Hay seis genotipos del VHC que responden de manera diferente al
tratamiento. Por otra parte, una persona podra estar infectada con ms de un
genotipo. El grado de dao heptico y el genotipo viral se utilizan para determinar la
orientacin del tratamiento y la gestin de la enfermedad.
Secuencia de marcadores serolgicos de la hepatitis por el VHC

Infeccin aguda con resolucin

18

Progresin a la infeccin crnica.

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Patologa II

El diagnstico precoz puede prevenir problemas de salud derivados de la infeccin,

y tambin la transmisin del virus. Algunos pases recomiendan el examen de las
personas que pudieran correr alto riesgo de infeccin.
Los grupos de poblacin ms expuestos al riesgo de infeccin con el VHC son:

los consumidores de drogas inyectables

los receptores de productos sanguneos infectados, y los pacientes
sometidos a intervenciones invasivas en centros sanitarios cuyas
prcticas de control de la infeccin son inapropiadas
nios nacidos de madres infectadas con el VHC
personas cuyas parejas sexuales estn infectadas con el VHC
personas infectadas con el VIH
personas que han utilizado medicamentos por va intranasal
personas que hayan tenido tatuajes o perforaciones ornamentales
(piercings)
Tratamiento
La hepatitis C no siempre requiere tratamiento, porque en algunas personas la
respuesta inmunitaria eliminar la infeccin espontneamente. Cuando el
tratamiento es necesario, el objetivo es la curacin. La tasa de curacin depende
de algunos factores tales como la cepa del virus y el tipo de tratamiento que se
dispensa. Antes de comenzar el tratamiento se debe realizar un examen minucioso
a fin de determinar el enfoque ms apropiado para el paciente.
En la actualidad, el tratamiento habitual para la hepatitis C es una combinacin de
terapia antivrica con interfern y ribavirina, eficaz contra todos los genotipos de
virus de la hepatitis (pangenotpica). Lamentablemente, el interfern no est
fcilmente disponible en todo el mundo, y algunos pacientes tienen intolerancia a
ese frmaco. Esto significa que la gestin del tratamiento es compleja, y que
muchos pacientes no lo terminan. A pesar de esas limitaciones, el tratamiento con
interfern y ribavirina puede salvar vidas.

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Patologa II
Los progresos cientficos han dado lugar al desarrollo de nuevos frmacos
antivricos contra la hepatitis C mucho ms eficaces, seguros y mejor tolerados que
las terapias precedentes. Esos frmacos, conocidos como agentes antivricos
orales de accin directa simplifican el tratamiento de la hepatitis C, dado que
reducen considerablemente las necesidades de seguimiento y aumentan las tasas
de curacin. Aunque los costos de produccin de estos agentes antivricos son
bajos, los precios inicialmente fijados por los fabricantes son muy elevados y,
probablemente, dificultarn el acceso, incluso en pases de ingresos altos.
An queda mucho por hacer para asegurar que esos progresos den lugar a un
mayor acceso al tratamiento en todo el mundo.

Pronostico

Aproximadamente el 85 % de los casos de hepatitis C aguda evolucionan a la

cronicidad y se estima que el 10 % de los pacientes con hepatitis C
crnicaprogresan hacia la cirrosis luego de 20 aos de iniciada la enfermedad.

Los pacientes infectados por el VHC, especialmente los que tienen cirrosis,
presentan un riesgo mayor de padecer carcinoma hepatocelular (CHC).

Muchos casos de hepatitis C crnica ocurren en personas sin antecedentes de

hepatitis C aguda.

La tercera parte de los pacientes con Hepatitis C crnica tienen valores de

transaminasas normales o casi normales.

El pronostico de la Hepatitis C crnica a largo plazo es relativamente bueno y

el mejor indicador pronostico en la hepatitis C crnica sera la biopsia heptica:
o

Pacientes con leve inflamacin y necrosis y aquellos con fibrosis

limitada, tienen un excelente pronstico con baja frecuencia de
evolucin hacia la cirrosis.
Pacientes con moderada a severa actividad necroinflamatoria o
fibrosis (incluyendo fibrosis en puente o septal) tienen alta probabilidad
de evolucionar hacia la cirrosis en 10-20 aos.

Hepatitis D
Virus de ARN defectuoso que slo puede replicarse en presencia del VHB, pero nunca
slo. Aparece en forma de coinfeccin con el virus de la hepatitis B aguda o como una
sobreinfeccin en la hepatitis B crnica establecida.
La partcula Delta es un virin de 35 nanmetros de dimetro, con cido ribonucleico
de una hebra. En el virin se localiza una protena interna que es el antgeno del virus
Delta. Este virin est rodeado con envultura del virus de la hepatitis B, que desde
luego tiene el antgeno S del virus de la hepatitis B.

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Patologa II
Manifestaciones clnicas
La evolucin clnica es similiar al de la hepatitis B. Sin embargo, en algunos pacientes,
la coinfeccin con el VHD conduce a hepatitis grave, fulminante y en ocasiones mortal,
en especial en consumidores de drogas intravenosas.
Diagnstico
El antgeno del virus de la hepatitis D es el primer marcador que aparece durante una
infeccin delta aguda, sin embargo, es de corta vida y hay un periodo de espera de
dos a once semanas entre la desaparicin del antgeno VHD y la aparicin del
anticuerpo delta (anti-VHD).
La IgM anti-VHD persiste en la infeccin crnica por VHD y se correlaciona con la
presencia en el suero de antgeno delta.
Tratamiento
Se tratan reduciendo la replicacin de virus de la hepatitis B (p.ej., interfern a-2b,
lamivudina y adefovir dipivoxil). No hay inmunoglobulina o vacuna contra este virus.
Hepatitis E
El virus de la hepatitis E se transmite por va fecal-oral, a menudo a travs del agua
contaminada. Al igual que el virus de la hepatitis A, tiene un genoma de RNA
monocateriano de sentido positivo. Es un miembro de la familia Hepeviridae. La
infeccin por el virus de la hepatitis E es clnicamente indistinguible de la infeccin por
el virus de la hepatitis A, pero sus partculas son menos estables. El virus de la
hepatitis E mide aproximadamente 32 a 34 nm de dimetro, no es envuelto y tiene
forma icosahdrica. La longitud del genoma es de alrededor de 7,2 kb y contiene
regiones no codificantes cortas en los extremos 3` y 5`.
El virus entra al hospedador por va oral. El sitio primario de replicacin, es el tracto
digestivo, alcanza al hgado por la vena porta y finalmente se replica en el citoplasma
de los hepatocitos. El ARN genmico viral es traducido en el citosol para producir la
poliprotena de 1693 aminocidos no estructural a partir del ORF1 (marco de lectura
abierto que se se encuentra localizado hacia el extremo 5 del genoma y codifica a las
protenas no estructurales: metiltransferasa, proteasa, helicasa y replicasa, requeridas
en la replicacin del virus). Esta poliprotena contiene la replicasa viral que copia una
hebra de ARN intermediario de polaridad negativa, el cual acta como templado para
la sntesis de copias adicionales de ARN genmico y subgenmico de polaridad
positiva.
Se ha propuesto que los ARN subgenmicos pueden ser luego traducidos en protenas
estructurales de la cpside, en las etapas tardas de la replicacin. Posteriormente, la
protena estructural de la cpside empaqueta al genoma viral y los viriones
ensamblados son liberados en la bilis y la sangre. Las partculas del virus estn
presentes en la bilis y las heces de la persona infectada, desde el final de la
incubacin hasta 2 3 semanas luego del inicio de la enfermedad

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Manifestaciones clnicas
El periodo de incubacin flucta entre 2 y 9 semanas (6 semanas en promedio). Poco
antes de la aparicin de los sntomas clnicos, el VHE puede detectarse en el torrente
sanguneo por 1 a 2 semanas y es excretado en las heces por 3 a 4 semanas.
La fase ictrica dura de 12 a 15 das, comienza abruptamente con la aparicin de la
ictericia, orina oscura y heces de color de arcilla. Cerca de la mitad de los pacientes
desarrollan fiebre y 2/3 se quejan de artralgias. Las pruebas de funcin heptica son
indicativas de necrosis heptica. En la mayora de los casos, la disfuncin heptica no
es lo suficientemente importante como para desarrollar la ictericia, situacin que se
evidencia por un gran porcentaje de casos anictricos. Se observa un aumento en los
niveles de alanina aminotransferasa (ALT) aproximadamente 4 a 8 semanas luego de
la exposicin del individuo al VHE, alcanzando un pico nico, que coincide con el
comienzo de la ictericia. La hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina directa se
observa en grados variables. El aumento en los niveles de ALT y la ictericia se
correlaciona con deteccin del ARN del VHE por RT-PCR en sangre y la excrecin de
partculas virales en las heces. Al instaurarse los sntomas clnicos (ictericia, anorexia,
hepatomegalia, dolor abdominal, nauseas, vomito y fiebre) las partculas virales
desaparecen de la sangre pero continan excretndose en heces. Los anticuerpos
isotipos IgM e IgG contra el VHE, se detectan temprano durante el curso clnico de la
infeccin. Los anticuerpos anti-VHE isotipo IgM alcanzan un pico durante la fase
sintomtica y declina a valores por debajo del lmite de deteccin dentro de 3 a 6
meses de la enfermedad. Los anticuerpos anti-VHE isotipo IgG, permanecen
detectables por un periodo variable que oscila entre 2-14 aos, de acuerdo a lo
establecido en diversos estudios. No est claro si persiste durante perodos
prolongados, tampoco si confiere inmunidad porque es posible que se presenten
reinfecciones.

En raras ocasiones la hepatitis E aguda se convierte en una hepatitis fulminante

(insuficiencia heptica aguda) que conduce a la muerte. La hepatitis fulminante es ms
frecuente durante el embarazo. Las embarazadas presentan un mayor riesgo de

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complicaciones obsttricas y mortalidad por hepatitis E, que puede dar lugar a una
tasa de mortalidad del 20% en esa poblacin en el tercer trimestre de la gestacin.
Se han notificado casos de hepatitis E crnica en personas inmunodeprimidas.
Tambin se han observado casos de reactivacin de la enfermedad en pacientes
inmunodeprimidos.
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin se realiza mediante la determinacin de anticuerpos
especficos anti-VHE isotipos IgM e IgG en el suero del paciente. El inmunoensayo
enzimtico es el mtodo ms conveniente para la deteccin de estos anticuerpos
especficos anti-VHE. Sin embargo, en la actualidad se disponen de escasos estuches
de inmunodiagnstico en el mercado para la deteccin de anticuerpos anti-VHE.
La presencia de anticuerpos anti-VHE isotipo IgM evidencia infeccin aguda por el
VHE, mientras que los anticuerpos anti-VHE isotipo IgG son un marcador de infeccin
presente o pasada por el VHE. No se dispone de estas pruebas para la prctica
clnica, siendo utilizadas nicamente en estudios seroepidemiolgicos. Se ha sugerido
que debido a que la fase aguda de la hepatitis E es de corta duracin, se investigue
slo los anticuerpos anti-VHE IgG a nivel diagnstico por ser este marcador de
aparicin precoz y mantenido en el tiempo.
Los inmunoensayos anti-VHE confirmatorios como el Western blot se han empleado
slo a nivel de investigacin de brotes y casos espordicos de hepatitis E, utilizando
protenas recombinantes del VHE derivadas de aislamientos de diferentes regiones
endmicas.
La deteccin del genoma viral mediante la tcnica de trascripcin reversa y reaccin
en cadena de la polimerasa (RT-PCR) ha contribuido al estudio del patrn de la
enfermedad y de las caractersticas moleculares del VHE. Esta prueba es til para
confirmar la infeccin del VHE. No se trata de un procedimiento rutinario. Es un
mtodo muy sensible y especfico que permite la deteccin de secuencias genmicas
amplificadas del VHE en la bilis, sangre, hgado y heces, considerando que la
liberacin del virus es transitoria. Segn informes de la OMS, el ARN del VHE puede
ser detectado en las heces, en fase aguda mediante PCR en aproximadamente 50%
de los casos.
El desarrollo y empleo de tcnicas de biologa molecular, han permitido esclarecer
muchos aspectos de la epidemiologa del VHE, pero dado su elevado costo, no
pueden ser empleadas para el diagnostico de rutina, sino como una herramienta de
investigacin.
La inmunomicroscopa electrnica permite detectar partculas virales del VHE (de 2734 nm), directamente de las heces de pacientes infectados. Es un mtodo muy
especifico y poco sensible, que requiere de un operador altamente entrenado,
suficiente tiempo y cantidades considerables de antgeno y anticuerpo.

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Tratamiento
No hay unmunoglobulina para laprofilaxis preexposicin o posexposicin. Las
infecciones por el virus de la hepatitis E generalmente son autolimitadas y no
requieren hospitalizacin. La prevencin es el enfoque ms efectivo contra la
enfermedad y el tratamiento es de sostn. No se dispone de vacuna contra el virus de
la hepatitis E.
Hepatitis TT
En 1997, por tcnicas de reaccin de la polimerasa en cadena, se identific un nuevo
virus asociado a hepatitis postransfuncional, y se le dio nombre de TT.
Hepatitis G
Es un virus RNA, con una organizacin genmica que lo sita en la familia de los
Flavivirus. Debido a que tiene menos de un 25% de similitud en la secuencia de
aminocidos con el virus de la hepatitis C (HCV) y otros miembros establecidos de la
familia Flavivirus, es considerado un nuevo gnero en esta creciente familia de virus.
Poco se conoce sobre la transmisin,epidemiologa, y capacidad para inducir
enfermedad de HGVB-C/HGV, pues los estudios se tornan difciles al no existir
ensayos serolgicos confiables; no obstante la va de trasmisin parenteral est
claramente establecida. Estudios prospectivos de infecciones asociadas a
transfusiones muestran que el RNA del virus puede aparecer en receptores de sangre
que eran negativos para el agente antes de la transfusin.
Wang y col. encontraron que 40 de sus 400 pacientes sometidos a ciruga cardiaca
haban adquirido el RNA del virus, incluyendo a 6 que ya lo posean antes de ser
transfundidos. En todos ellos la viremia se detect alrededor de una semana despus
de la primera transfusin.
Masuko y col. reportan una historia de transfusiones previas para 12 de sus 16
pacientes hemodializados que presentaban el RNA viral (75 %), una tasa similar a la
reportada para sus pacientes con RNA de HCV (81 %) y ms alta que la de aquellos
que no tenan ningn virus (62 %). HGBV-C/HGV tambin se encontr con mayor
frecuencia en pacientes con infec- cin crnica por HCV que abusaron ms de las
drogas por va endovenosa, que aquellos que no lo hicieron (12 de 49 para un 24 %,
contra 9 de 128 para un 7 %). No existen datos disponibles sobre la propagacin
sexual del virus, pero su frecuente asociacin con HCV de comprobada transmisin
sexual no permite descartar totalmente esta posibilidad. Por otro lado algunos
investigadores manifiestan que la trasmisin de paciente a paciente pudiera ser otra
posible va de diseminacin.
Moaven y col. describen el caso de una madre con pruebas positivas para HGV antes
y durante el parto, cuyo hijo era negativo en el momento del nacimiento, pero muestras
de suero tomadas en la cuarta y sexta semanas de edad mostraron resultados
positivos para el virus, lo cual sugiere la trasmisin de madre a hijo.

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Manifestaciones clnicas
Se plantea que en los pocos casos de hepatitis en los cuales HGBV-C/HGV es el nico
agente identificado no existen evidencias bioqumicas de enfermedad heptica.
La mayora no presenta elevaciones significativas de los niveles de transaminasa
glutmico pirvica (TGP) en suero y la relacin entre sta y los niveles de RNA viral es
a menudo asincrnica. Cuando existe coinfeccin de HCV con HGV como ocurre entre
el 10 y el 20 % de las personas con hepatitis C postransfusionales, HGV no tiene
influencia aparente en el curso clnico de la enfermedad y los niveles de TGP son
paralelos a los niveles de RNA de HCV, ms que a los niveles de RNA de HGV.
Diagnstico
Hasta el presente los estudios del genoma viral son los nicos mtodos que han
permitido la deteccin segura de HGV en los individuos examinados. Los cientficos
dedicados a la investigacin de este agente trabajan arduamente en la produccin de
un ensayo inmunoqumico sencillo que permita determinar su presencia en muestras
que se sabe con- tienen el RNA.

Hepatitis vrica aguda Morfologa

Las caractersticas morfolgicas generales de la hepatitis vrica se presentan en forma

de esquema. Los virus hepatotropos comparten los cambios morfolgicos de la
hepatitis vrica aguda y crnica, cambios que son similares a los observados en las
reacciones medicamentosas o la hepatopata auto inmunitaria.

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Patologa II
En la hepatitis aguda la lesin del hepatocito
adopta la forma de tumefaccin difusa
(degeneracin por balonizacion), con lo que el
citoplasma parece vaco y contiene solamente
restos eosinofilos dispersos de los orgnulos
citoplasmticos. Un signo inconstante es la
colestasis, con tapones de bilis en los
canalculos y pigmentacin marrn en los
hepatocitos.
Los tapones biliares canaliculares se deben a
la interrupcin de la actividad contrctil de la
red de microfilamentos pericanaliculares de
actina en los hepatocitos.
Rotura de la membrana celular que provoca la
muerte celular y la perdida focal de los
hepatocitos. La red sinusoidal de reticulina de colgeno se colapsa en las zonas en las
que han desaparecido las clulas y los agregados de macrfagos que eliminan los
restos marcan las zonas de perdida de hepatocitos.
Apoptosis, causada por los linfocitos T citotxicos antivricos. Los hepatocitos
apoptosicos se encojen, se vuelven intensamente eosinofilos y contienen ncleos
fragmentados.
En los casos graves de hepatitis aguda, la necrosis confluente de los hepatocitos
pueden provocar necrosis en puentes que en conectan las regiones portal-portal,
central-central o portal-central de los lobulillos adyacentes.
La inflamacin es una caracterstica tpica y normalmente prominente de la hepatitis
aguda. Las clulas de Kupffer sufren hipertrofia e hiperplasia y aparecen cargadas de
pigmentos
lipofucsina como consecuencia de la fagocitosis de los restos
hepatocelulares. Los espacios porta estn infiltrados por una mezcla de clulas
inflamatorias. El infiltrado inflamatorio puede desbordarse sobre el parnquima
adyacente, causando la apoptosis de los hepatocitos periportales. Es lo que se conoce
como hepatitis periportal, que puede aparecer en la hepatitis aguda y crnica.
En la siguiente figura, se observa Hepatitis vrica aguda que muestra la
alteracin de la arquitectura lobulillar, clulas inflamatorias en los sinusoides y
apoptosis de los hepatocitos.

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Patologa II

Hepatitis vrica crnica Morfologa

Las caractersticas histolgicas de la hepatitis crnica varan desde una forma muy
leve a otra mucho ms intensa.
En la forma ms leve, la inflamacin se limita a los espacios porta y contiene linfocitos,
macrfagos, clulas plasmticas aisladas y unos pocos neutrfilos o eosinofilos. La
arquitectura del hgado est bien conservado en general, pero puede verse una
apoptosis sutil en todo el lobulillo en todas las formas de hepatitis crnica. En la
infeccin crnica por VHC los signos ms frecuentes (que aparece en el 55% de las
infecciones por el VHC) son los agregados linfoides y los cambios reactivos en los
conductos biliares en los espacios porta y la esteatosis macro vascular focal leve o
moderada.
En la siguiente figura tenemos Hepatitis viral crnica debida a VHC, que muestra la
expansin del espacio porta con clulas inflamatorias y tejido fibroso y hepatitis
periportal con extensin de la inflamacin hacia el parnquima adyacente. Tambin se
observa un agregado linfoide.

La esteatosis es ms prevalentes y prominente en las infecciones por el genotipo 3 del

VHC. En todas las formas de hepatitis crnica, la presencia continua de hepatitis

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Patologa II
periportal y necrosis en puentes entre los espacios porta y entre espacios porta y
venas hepticas terminales anuncian un dao heptico progresivo.
Infeccin crnica por VHB. En la figura A muestra el citoplasma granular difuso, los
denominados hepatocitos en vidrio esmerilado. En la figura B por medio de la tincin
con inmunoperoxidasa para el HsAg en el mismo caso, que muestra las inclusiones
citoplasmticas de partculas vricas.

La caracterstica del dao heptico crnico es el depsito del tejido fibroso. Al

principio, solo los espacios porta muestran el aumento de fibrosis, pero con el tiempo
se produce la fibrosis septal periportal seguida de la unin de los tabiques fibrosis.
La prdida continuada de los hepatocitos y la fibrosis de lugar a la cirrosis. Se
caracteriza por ndulos de tamao irregular separados por cicatrices de tamao
variable pero normalmente anchas, que en general se conoce como cirrosis
postnecrotica
En la siguiente figura se observa cirrosis secundaria a una hepatitis vrica crnica.
Notar que existe una existencia cicatrizacin y la superficie con ndulos groseros.

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Patologa II
o

Morfologa de la hepatitis fulminante.

La hepatitis vrica y todos los dems agentes causantes producen unos cambios
morfolgicos esencialmente idnticos que varan con la intensidad del proceso
necrotizante. La distribucin de la destruccin del hgado es muy caprichosa, ya que
se puede afectar todo el hgado o solo algunas zonas al azar.
Con la prdida masiva de su masa, el hgado se encoje hasta tan solo 500-700 g y se
convierte en un rgano rojo y flcido cubierto por una capsula arrugada y demasiado
grande. En el corte, las reas necrticas tienen un aspecto de papila fangosa roja con
hemorragia. Con el microscopio se aprecia la destruccin completa de los hepatocitos
en los lobulillos contiguos que deja solamente la red de reticulina colapsada y los
espacios porta preservados.
En la figura A se observa un hgado pequeo, teido de bilis y blando. La capsula esta
retrada. Y en la figura B, Se observa los espacios porta y las venas hepticas
terminales estn ms cerca de lo normal como consecuencia de la necrosis y el
colapso del parnquima intermedio. Se observa un infiltrado de clulas inflamatorias
mononucleares.

Biopsia Heptica
Las principales indicaciones de la biopsia heptica percutnea han cambiado en los
ltimos aos fundamentalmente con el desarrollo de test serolgicos diagnsticos en
hepatitis virales, autoinmunes y enfermedades genticas as como con el
advenimiento de nuevas tcnicas de imagen y el desarrollo de nuevas indicaciones
tras el desarrollo del trasplante heptico.
TIPOS DE BIOPSIA HEPATICA:
Transtoracica (Ms Frecuente)
Subcostal
MODALIDADES:
A ciegas

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Bajo control ecogrfico del punto de puncin
Guiada bajo control ecogrfico.
Transvenosa
Por laparoscopia
PAAF
1. Indicaciones Biopsia Heptica
o Estadiamiento y Gradacin de lesiones
o Hepatitis B o C. Valor predictivo de evolucin de la enfermedad y respuesta
al tratamiento
o Hemocromatosis
o Cirrosis en incremento de riesgo de carcinoma hepatocelular
o Enfermedad por depsito de grasa para distinguir esteatohepatitis no
alcohlica de esteatosis y excluir otras patologas existentes.

2. Diagnostico
o Test
de

de

funcin anormales
mltiples etiologa:

-Esteatohepatitis no alcohlica con anticuerpos antinucleares elevados

o resultados anormales de Fe, coinfeccin con HIV
-Hepatitis C con test anormales de funcin en pacientes con tratamiento
de frmacos hepatotxicos.
o

Sospecha de dao por nuevos frmacos o mltiples medicamentos, o

frmacos son conocida hepatotoxicidad.

Estudios anormales de Fe, con test

genticos

negativos

de

hemocromatosis.
El tamao de la muestra es vital, tamao 1,5 cm
con 6 a 8 espacios.
The smaller the sample, the milder the disease (Colloredo et

30

al, J Hepatol 2003)

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BIOPSIA HEPATICA EN EL TRASPLANTADO HEPATICO

DIA 0 Hepatopata del donante
Lesin de preservacin
Menores 3 meses
Congestin pasiva
Patologa biliar

> 3 meses
Recidiva enfermedad de base
Rechazo crnico
HAI de novo
Enfermedad linfoproliferativa
3. Evaluacin de las biopsias de hgado
El ndice de Actividad Histolgica (Histologic Activity
Index, HAI por su sigla en ingls) o "Puntaje de Knodell" ("Knodell Score") es el
mtodo que muchos mdicos utilizan para evaluar una muestra heptica.
Los mdicos utilizan este sistema de calificacin estandarizado para permitir una
comparacin consistente entre las biopsias de un mismo paciente que sean realizadas
e interpretadas por distintos mdicos y para las biopsias de grandes poblaciones
participantes en estudios clnicos.
La prueba evala la muestra con base en:
El grado de inflamacin.
Los indicios de "puentes" o crecimiento de tejido cicatricial.

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La lesin o muerte (necrosis) de clulas hepticas en diferentes sectores del hgado
incluido el foco portal donde fluye la vena porta.
Los cambios en la "arquitectura" o en la forma general del hgado.
Y el grado de fibrosis (cicatrizacin) presente en la muestra de tejido.
En los resultados de la prueba HAI, "grado" se refiere a inflamacin y "estadio" se
refiere a fibrosis o cicatrizacin. Estos trminos son aceptados universalmente.
Estas son las cuatro caractersticas que evala el ndice de Actividad Histolgica (HAI)
y los lmites de sus puntajes.
Cero indica no existente y los puntajes altos reflejan indicaciones graves:
Necrosis periportal y puentes 0 a 10
Degeneracin y necrosis intralobular 0 a 4
Inflamacin portal 0 a 4
Fibrosis (Cicatrizacin) 0 a 4
Los cuatro puntajes se suman y pueden ir de 0 a 22. Esta cuenta final se convierte en
el puntaje HAI de un paciente e indica la gravedad de la enfermedad heptica
4. Complicaciones
La Biopsia conlleva el riesgo de presentar complicaciones a pesar de una
correcta tcnica y de respetar las contraindicaciones. Dichas complicaciones
pueden clasificarse de acuerdo con su gravedad en complicaciones mayores y
menores, siendo estas ltimas as por no condicionar un riesgo vital para el
enfermo.
Dolor.- Es la complicacin menor ms frecuente. Se localiza habitualmente en
la zona de puncin o en el hombro derecho por irritacin diafragmtica.
Hemorragia.-Es la complicacin grave ms frecuente la cual ocurre en 1 de
cada 2500-1000 procedimientos siendo la principal causa de muerte.
Clnicamente

se

manifiesta

con

dolor,

taquicardia

hipotensin,

fundamentalmente en las 2-4 primeras horas tras la realizacin de la biopsia,

aunque a veces la hemorragia es tarda pudiendo aparecer hasta una semana
tras la realizacin de la misma.
Puncin de otros rganos.- Es una complicacin poco frecuente con una
incidencia estimada de 0,1%- 0,01%
Peritonitis biliar: Debida a la puncin de un conducto biliar intrahepatico, va
biliar extra heptica o vescula biliar, pudiendo ocasionar en este ltimo caso
una peritonitis biliar.

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Contraindicaciones
o

Absolutas
Paciente no cooperador
Obstruccin biliar extrahepatica
Colangitis bacteriana
Tendencia al sangramiento
Tiempo de protrombina
4 seg sobre el control
Conteo de plaquetas menos de 60 000 mm
Tiempo de sangramiento ms de 10 minutos
Uso de AINES 7 a 10 das antes de la prueba
Transfusin de sangre no disponible.
Tumor vascular o hemangioma
Lesin qustica de hgado

Relativas
Obesidad mrbida
Ascitis
Hemofilia
Infeccin en la cavidad pleural derecha o debajo del hemidiafragma derecho.

Bibliografa
1. Patologa estructural y funcional. Robbins y Cotran. 8ava edicin Elservier.2010
2. Harrison principios de medicina interna 18ava edicion, Mcgrawhill
3. Patologa fundamentos clnico patologicos en medicina Rubin 6ta edicion,
lippincott williams & wilkins
4. Farreras-Rozman: Medicina Interna, 14 Edicin. Ediciones Harcourt S.A. 2000
5. OMS - http://www.who.int/

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