Manual pentru ngrijirea

copilului infectat HIV

Programul Naional de Lupt Anti-SIDA

BUCURETI 2002

Editori:
Dr. Sorin Petrea

Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti

Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA

Dr. John S. Lambert

Universitatea Maryland, Institutul de Virologie Uman, SUA

Institutul pentru Sntatea Copilului, Londra, Marea Britanie

Dr. Susie Nogueira

Universitatea Federal Rio de Janeiro, Brazilia

Autori:
Dr. Ruxandra Drghicenoiu

Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti

Dr. Gheorghe Jugulete

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,

Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti

Dr. Luminia Luminos

Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,

Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti
Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA

Dr. Mariana Mrdrescu

Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti

Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA

Dr. Sorin Petrea

Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti

Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA

Dr. Angelica Vian

Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti

Psiholog Clinician Odette Chiril Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti
Tehnoredactare:
Marian Drgan

Romanian Angel Appeal

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Manual pentru ngrijirea copilului infectat HIV
(...; 2002; Bucureti)
Manual pentru ngrijirea copilului infectat HIV
2002 - Bucureti: Vanemonde, 2002
130 p; 150 cm.s
ISBN:
......................

Cuprins

Prefa

1.Introducere

2.Situaia infeciei HIV/SIDA n lume i n Romnia.

3.Infecia HIV - o problem pediatric special

Educaia.
Identificarea precoce
Cooperarea
Conducerea

8
8
8
8
9

4.Patogeneza

5.Transmitereavertical
Strategii pentru prevenirea transmiterii materno-fetale a HIV

10
11

6.Diagnosticul clinic al infeciei HIV la copil

Manifestri clinice n infecia HIV pediatric
Manifestri perinatale ale infeciei HIV
Manifestri clinice ale infeciei HIV la copilul mare
Factori clinici asociai cu progresia bolii HIV la copii
Copiii non-progresori pe termen lung

21
21
22
23
23
24

7.Diagnosticul de laborator al infeciei HIV

24

8.Definiia infeciei HIV la copil, CDC-Atlanta, 1994

Infecia HIV
Expunerea perinatal
Seroreverter (neinfectat)
Infecia tranzitorie

27
27
27
27
28

9.Clasificarea SIDA la copil

Clasificarea infeciei HIV la copilul mai mic de 13 ani, CDC-Atlanta, 1994
Copilul fr diagnostic stabilit de infecie HIV
La prima consultaie a unui copil cu infecie HIV
La urmtoarele consultaii

28
28
30
30
32

10.Tratamentul infeciei HIV la copil

Iniierea terapiei ARV
Scheme terapeutice recomandate
Algoritm de terapie ARV la copil
Schimbrile n terapia ARV la copil
Intolerana
Toxicitatea tratamentului ARV
Aderena la tratament
Eecul terapeutic
Consideraii asupra schimbrii terapiei ARV la copil
Impactul rezistenei la medicamentele antiretrovirale
Alegerea unui nou regim terapeutic
Intensificarea terapiei ARV
Potenarea inhibitorilor de proteaz
Tratamentul ntrerupt structurat (TIS)
Terapia de salvare
11.Tratamentul bolilor asociate infeciei cu HIV la copil
Afeciuni cutanate
Scabia
Dermatita seboreic
Prurigo
Molluscum contagiosum
Afeciuni determinate de virusurile herpetice
Varicela

32
33
36
37
43
43
43
46
47
48
48
49
57
57
59
59
60
60
60
60
61
61
62
62

Herpes zoster
Infeciile cu herpes simplex
Afeciuni ORL
Otita medie acut (OMA)
Otita medie cronic
Sinuzitele
Afeciuni pulmonare
Pneumonii
Pneumonia cu Pneumocystis carinii (PCP)
Pneumonia interstiial limfoid ( LIP )
Tuberculoza
Tratamentul formelor pulmonare i extrapulmonare (mai puin meningita)
Tratamentul meningitei tuberculoase
Vaccinarea BCG
Infecia cu Mycobacterium Avium Complex (MAC)
Afeciuni neurologice
Encefalopatia HIV
Meningita criptococozic
Meningite acute bacteriene
Afeciuni cardiace
Afeciuni digestive
Candidoza oral i esofagian
Diareea acut i cronic
Infeciile cu citomegalovirus (CMV)
Toxoplasmoza
Sifilisul congenital
Probleme hematologige
Leucopenia i neutropenia
Anemia
Trombocitopenia
Boli neoplazice la copilul HIV-pozitiv
Limfomul Non-Hodgkin (LNH)
Limfomul non-Hodgkin primar cu localizare SNC
Limfomul Hodgkin
Leiomiosarcomul i leiomiomul
Sarcomul Kaposi
12.Febra la copilul HIV-pozitiv
13.Alimentaia copilului HIV-spozitiv
14.Profilaxie
Imunizrile la copilul HIV-spozitiv
Utilizarea imunoglobulinelor i.v.
15.Chimioprofilaxii la copilul HIV-pozitiv
Chimioprofilaxia primar
Chimioprofilaxia secundar
16.Profilaxia post-expunere accidental cu risc de infecie
Care este statusul HIV al sursei de expunere?
Fia de nregistrare a expunerii accidentale cu risc de infecie HIV
17.Particulariti ale infeciei cu HIV la adolesceni
Epidemiologie
Stadiile dezvoltrii la adolesceni
Consilierea i testarea HIV
Prevenirea transmiterii infeciei cu HIV
ngrijirea adolescenilor infectai cu HIV
Diagnostic

62
63
63
63
64
64
65
65
66
67
68
68
69
71
71
73
74
75
76
78
80
80
81
83
85
87
89
89
90
92
93
94
94
95
95
9
97
99
103
103
105
107
107
107
108
111
113
114
114
115
117
118
119
120

Medicaie
Tratamentul ginecologic
Consilierea
Dezvluirea diagnosticului
Particulariti ale dezvluirii diagnosticului n pre-adolescen
Particulariti psihologice n dezvoltarea adolescenilor
Programe de ngrijire pentru adolescenii infectai cu HIV
18.Bibliografie

120
121
121
122
123
124
128
128

Prefa

SIDA la copii a fost raportat pentru prima dat n 1982, de ctre un grup de medici pediatri din SUA. Aceti pediatri
s-au confruntat cu provocarea de a-i convinge pe cei responsabili de ngrijirea medical a copiilor c aceast boal
devastatoare poate aprea i n populaia pediatric i, odat cu recunoaterea ei, specialitii trebuiau s ofere sprijin
astfel nct copiii s beneficieze de aceleai tratamente ca i adulii infectai cu HIV. Datorit acestor eforturi s-a
nregistrat o scdere a morbidi tii i a ratei mortalitii la copii. Cel puin n SUA i n alte ri bogate n resurse, infecia
cu HIV a fost astfel transformat ntr-o boal cronic care poate fi inut sub control, cu rate anuale ale mortalitii sub
1%. Totui, n multe ri srace n resurse, epidemia conti nu s se extind fr ncetare, nregistrnd statistici de milioane
de persoane infectate cu HIV, att femei, brbai, ct i copii. n aceste ri ntlnim i tragicele statistici legate de
morbiditate i rate ale mortalitii, care sunt mult mai alarmante la copii, considerai prin definiie gazde imature.
E interesant de semnalat c unele ri n tranziie sau srace n resurse au nregistrat un succes deosebit n
controlul epidemiei, una dintre ele fiind Brazilia. Aceasta s-a ntmplat datorit unei combinaii ntre voina politic local,
efortul individual i accesibilitatea terapiei. n 1996, un grup de pediatri de la Universitatea Federal din Rio de Janeiro,
afiliai Programului pentru ngrijire Integrat a Gravidelor HIV pozitive, mpreun cu medici de la alte centre din oraul
Rio de Janeiro, au scris un manual despre ngrijirea cazurilor HIV pediatrice.
Acest manual a fost realizat pentru a informa profesionitii din domeniul HIV pedi a tric brazilian i de a le aduce la
cunotin mesaje importante legate de prevenirea transmiterii materno-fetale a infeciei cu HIV, precum i diagnosticul i
tratamentul infeciei. n 1996, n Rio de Janeiro, foarte puini copii infectai cu HIV (sau poate nici unul) urmau una dintre terapiile
antiretrovirale. Odat cu realizarea acestui manual i a parteneriatului unui grup de persoane care s-au unit pentru a forma o reea
de specialiti interesai de ngrijirea copiilor cu HIV, au fost nfiinate mai multe centre me dicale. Ministerul Sntii asigur
acum antiretrovirale pentru copii i pentru prinii lor. Datorit implicrii unui grup mic de persoane, inclusiv a Dr. Susie Nogueira
de la Universitatea Federal din Rio de Janeiro, copiii infectai cu HIV triesc acum mai mult, ratele anuale ale mortalitii sunt
similare sau chiar mai bune dect cele din SUA, iar infecia cu HIVeste privit acum ca o boal cronic aflat sub control.
Prima mea cltorie n Romnia, n anul 2001, mi-a adus aminte de prima mea vi zit la Rio de Janeiro, n 1995, cnd
epidemia cu HIV la copii luase avnt, infrastructura medical era limitat, iar tratamentul, chiar i atunci cnd era la
ndemn, nu era accesibil copiilor datorit lipsei voinei politice i costului mare al medicamentelor. Acum, n Romnia,
condiiile sunt mult mai bune comparativ chiar i cu anul trecut, angajarea politic s-a mbuntit iar accesul la terapia
antiretroviral este n cretere. i, foarte important, un nucleu format din personal medical din ntreaga ar s-a dedicat
prevenirii i tratrii infeciei HIV pediatrice.
Prima versiune a acestui manual a fost n limba portughez i era destinat celor din Brazilia. Ulterior a fost tradus n
spaniol i englez, i actualizat de cteva ori n ultimii civa ani, mai ales c la vremea respectiv nu exista nici o carte
care s poat fi folosit pentru managementul practic al copiilor.
Acest lucru a fost posibil cu permisiunea autorilor originali din Rio de Janeiro, care au dorit s vad manualul lor
adaptat i modificat n toat lumea, astfel nct personalul medical de pretutindeni s grbeasc rezolvarea problemelor
legate de infecia HIV la copii i s aib marea satisfacie de a fi membri ai acestei echipe, toi fiind implicai n
ngrijirea copiilor infectai i afectai. Este o mare satisfacie pentru mine s vd versiunea n limba romn a acestui
manual deoarece acesta este nc un instrument care poate fi folosit pentru a ajuta la ceea ce va deveni n cele din urm, o
alt poveste de succes a cazurilor pediatrice de SIDA n ara dumneavoastr. Pretutindeni copiii sunt sperana pentru
viitor. Mult succes n aceast provocare, foarte important, dar i plin de satisfacii!
Dr. JOHN S. LAMBERT
Universitatea Maryland, Institutul de Virusologie Uman, SUA
Institutul pentru Sntatea Copilului, Londra, Marea Britanie

1.Introducere

Tratamentul antiretroviral este doar un aspect n cadrul unei strategii naionale de n grijire a infeciei HIV. O abordare corect a
persoanelor infectate i a celor afectate de infecia cu HIV trebuie s se adreseze unor direcii complexe de aciune care s aco pere att
aspectele medicale, ct i problemele, la fel de complexe i covritoare, cum sunt cele din plan psihologic, social, educaional, cultural,
religios, juridic, econo mic i politic.
Att politicienii, ct i pacienii trebuie s priveasc mai larg, mai elastic, cu mai mult implicare i cu mai mult
nelegere problemele persoanei infectate precum i cele ale societii din care facem toi parte.
n ultimii ani, n Romnia, s-au nregistrat progrese deosebite att n domeniul me di cal i al terapiei specifice antiretrovirale, ct i n
domeniul reglementrilor socio-politice.
Din punct de vedere medical, Romnia dispune de o reea de supraveghere a fe no me nului HIV i de monitorizare a
terapiei antiretrovirale. n prezent reeaua medi cal ro mneasc dispune de toate medicamentele antiretrovirale aflate n uz
i n tri le dezvoltate ale lumii. Crete numrul personalului medico-sanitar cu bun pregtire profesional n ngrijirea
pacientului seropozitiv. ncepe s se cristalizeze i o reea psi ho social pregtit s susin n acest sens persoana infectat,
dar i structurile sociale implicate, un rol important avndu-l reeaua medical pe a crei structur se suprapune, dar i al
organizaiilor neguvernamentale care se implic din ce n ce mai eficient n co laborarea cu structurile mult mai rigide i
greoaie ale statului.
Dei s-au reuit toate acestea, care au costat mult timp, multe eforturi, mult lupt i multe victime, planeaz n continuare asupra tuturor, a celor
bolnavi i a celor ce se implic n ajutarea lor, teama c nu se va putea asigura continuitatea terapiei anti retrovirale i moni to rizarea persoanelor
infectate datorit subfinanrii programului naional de profil.
Romnia este printre cele mai bine pregtite ari din zona n care este situat ge o grafic. Are o strategie naional, un
program i un plan de aplicare foarte clare i ceea ce este fundamental, funcionale. Este locul i momentul s aducem
mulumiri celor ce s-au dedicat acestei probleme, medici, asistente medicale, asisteni sociali, psihologi, re ea ua sanitar n
general, organizaii neguvernamentale internaionale i locale, Or ga ni zaia Naiunilor Unite pentru SIDA. Recent a
nceput s funcioneze Comisia Naional Multisectorial SIDA, de la care toi ateptm rezolvarea multor probleme r ma
se nc nerezolvate.
Apariia acestui Manual de ngrijire a copilului infectat cu HIV este rezultatul co la bo r rii dintre instituiile statului,
respectiv Institutul de Boli Infecioase "Prof. Dr. Matei Bal" i Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA, cu o organizaie
neguvernamental, respectiv fundaia Romanian Angel Appeal, o organizaie internaional, res pectiv UNICEF, care au
reuit s pun n comun experiena medical romneasc i bra zili a n, ambele avnd specificul lor, dar i puncte comune,
respectiv ambele aparin cate goriei de ri n curs de dezvoltare, dar ambele au dorina de a face ce este mai bun, alegnd ca
model sistemul american de management al infeciei cu HIV.

2. Situaia infeciei HIV/SIDA n lume i n Romnia

n urm cu aproximativ 20 de ani s-a discutat pentru prima oar, n lumea medi cal, despre o boal nou - infecia
HIV/SIDA. La acea vreme, nimeni nu bnuia ce con secine psihilogice, economice i sociale va avea aceasta asupra
omenirii.
Boala s-a rspndit nebnuit de repede pe toat suprafaa globului, fr diferene de vrst, sex, ras, naionalitate,
categorii sociale.
Prima recunoatere a sindromului de imunodeficien dobndit a fost n anul 1981 n SUA. Medicii din New York, Los
Angeles i San Francisco au semnalat un numr n cretere de mbolnviri printre brbaii homosexuali, care sugera o form de
imuno de ficien celular. Manifestrile cele mai comune au fost candidoza oral, in feciile re ci divante cu herpes simplex,
pneumonia cu Pneumocystis carinii i sarcomul Kaposi.
Studiile epidemiologice au artat la acea dat, c dei brbaii homosexuali formau grupul cel mai mare de persoane
afectate, noul sindrom a mai fost observat i la utili za torii de droguri, hemofilici,s i persoanele cu multiple transfuzii.

Informaiile oferite de studiile epidemiologice iniiale au condus la sfritul anului 1983 la izolarea, n Frana i n
Statele Unite ale Americii, n1984, a unui retrovirus cauzal, re denumit ca virusul imunodeficienei umane (HIV) n anul
1986.
Dei neapreciat iniial, HIV era prezent n cel puin alte 4 continente n momen tul descrierii originale a infeciei
HIV/SIDA. Recunoaterea cii sexuale ca cea mai co mun modalitate de transmitere a HIV a urmat identificrii epidemiei
heterosexuale, din rile n curs de dezvoltare i bazinul Caraibelor. S-a mai recunoscut, de asemenea, posibilitatea trecerii
virusului de la mamele infectate la feii sau la nou-nscuii lor, stabilind importana transmiterii verticale a infeciei HIV ca
o cale nou i impor tant.
n anul 1985, a fost identificat un al doilea retrovirus n Africa de Vest fiind de nu mit HIV 2. Acesta rmne n mare,
tributar Africii de Vest, n timp ce HIV 1, cel de pis tat primul n anul 1983, este cauzator al pandemiei SIDA.
Programul comun al Naiunilor Unite HIV/SIDA (ONU/SIDA) i OMS a estimat, la sfritul anului 2001, numrul
persoanelor infectate n via ca fiind de 40 mili oa ne din care, n Africa Subsaharian, 28,1 milioane.
Dup ultimele estimri ONU/SIDA, n cursul anului 2001, s-au nregistrat 5 mili oa ne cazuri noi infecii HIV/SIDA
i 3 milioane de decese SIDA.
Totodat, s-a stabilit numrul record de 14 000 cazuri noi infecii HIV pe zi n anul 2001, dintre care mai mult de 95%
n rile n curs de dezvoltare, 2 000 copii cu vrsta sub 15 ani, 12 000 persoane cu vrsta cuprins ntre 15-49 ani (peste
50% femei).
Aceleai statistici relev faptul c la sfritul anului 2001 erau n via 2,7 mili oa ne copii cu vrsta sub 15 ani, iar
numrul de decese la aceeai grup de vrst, tot n 2001, a fost de 580 000.
De la nceputul epidemiei, peste 54 milioane de persoane au fost infectate, dintre care au decedat 14 milioane.
Toate aceste aspecte, mai mult dect alarmante, ale ultimilor ani, au definit dezvol ta rea a 3 epidemii:
-epidemia infeciei cu virusul imunodeficienei umane (HIV);
-epidemia cazurilor SIDA, manifestare final a infeciei cu HIV;
-epidemia implicaiilor socio-economice ale infeciei cu HIV.
n Romnia, infecia HIV/SIDA a fost i este o problem major de sntate pu blic, cu un mare impact social i economic. De altfel,
Romnia a fost prima ar din Europa Central i de Est care a anunat Centrul de supraveghere a SIDA din Paris al Organizaiei Mondiale a
Sntii cu privire la diagnosticarea unui caz de SIDA n anul 1985. Apariia cazurilor de infecie HIV la copii a fost semnalat din anul
1989, cu notificare, ncepnd cu anul 1990. De atunci, au fost nregistrate i raportate la OMS peste 12 500 de cazuri HIV/SIDA din care
85,4% copii i 14,5% aduli. La data de 31 decembrie 2001 erau n via 10 012 persoane cu infecie HIV/SIDA, dintre care peste 8 000 erau
copii s
La o populaie de 22 458 022 (1 iulie 1999), rata cumulat a incidenei acestei boli a fost de 245 de cazuri la 100 000
locuitori.
Dei nu au fost fcute studii epidemiologice complexe, se evideniaz cteva as pec te particulare:
Meninerea numrului mare de cazuri noi, pediatrice (an de natere 1988-1989-1990), cu dispariia transmiterii
nozocomiale i creterea celei verticale dup anul 1994;
Creterea rapid a numrului de cazuri noi la aduli, pentru grupa de vrst cuprins ntre 14 i 29 de ani (transmitere
heterosexual);
Perspectiva creterii cazurilor de infecie cu HIV n rndul utilizatorilor de droguri;
O cretere global a numrului persoanelor HIV pozitive care solicit ngrijire medical i tratament.

3.Infecia HIV - o problem pediatric special

Infecia HIV pediatric reprezint o problem cu care se confrunt un numr mare de specialiti, incluznd
neonatologi, pediatri, medici de familie, specialiti n medicina adolescenilor, dar i obstetricieni, infecioniti pediatri,
farmaciti, oncologi. De oa re ce diagnosticul, managementul i prevenirea infeciei HIV impun concentrarea asu pra
mamelor, copiilor i familiilor, n cadrul disfunciilor sociale i a srciei, implica rea epidemiologilor, a asistentelor
medicale, a asistenilor sociali, a sociologilor i a gru purilor de suport, alturi de politicieni, este esenial.
rile n curs de dezvoltare i cele aflate n tranziie trebuie s nvee ce este bun i ce este ru despre epidemia SIDA
din SUA i Europa de Vest pentru a nu repeta greelile acestora i pentru a nu redescoperi ceea ce n prezent constituie
principii ge ne ral valabile.

Educaia
Educaia/instruirea sunt imperative pentru personalul medical privind teama nen te meiat de infectare cu HIV, prin
contactul profesional cu pacienii. Educaia i informarea sunt absolut necesare i pentru adolescenii activi sexual i pentru
aduli, astfel nct, acetia s poat fi n msur s-i ia sntatea n propriile mini i s ia decizii nelepte, avnd
informaii adecvate i precise despre epidemilogia infeciei cu HIV i mij loacele de protecie.

Identificarea precoce
Detectarea precoce a infeciei cu HIV la gravide reprezint posibilitatea de a institui terapia optim pentru a preveni
transmiterea HIV de la mam la copil. n acest scop a fost emis Ord. M.S. nr. 889/1998. Diagnosticul precoce al infeciei cu
HIV la copii are multe avantaje, incluznd capacitatea de a furniza terapia ARV, terapia antibiotic i vaccinurile, unui
organism cu un sistem imun nc neafectat, cnd beneficiile acestor terapii sunt maximale. Profilaxia chimioterapeutic
pentru infecia cu Pneumocystis carinii, o infecie oportunist n SIDA, comun i fatal pentru copiii aflai n primul an de
via, este ieftin i foarte eficient. Pentru a obine aceste rezultate, trebuie identificai precoce copiii infectai.
La fel de important este i anamneza amnunit i examinarea atent a copiilor nscui n perioada 1987-1990,
deoarece, majoritatea copiilor cu HIV/SIDA din Ro m nia au fost nscui n acest interval, provenind n majoritatea
cazurilor din mame neinfectate.

Cooperarea
HIV determin una dintre bolile cronice care afecteaz mai muli membrii ai unei familii. Necesitatea de a furniza
servicii medicale acestor brbai, femei i copii va ne ce sita o cooperare fr precedent ntre diverse discipline medicale.
Problemele sociale cu care se confrunt un copil infectat cu HIV sunt de cele mai multe ori covritoare (consumul de
droguri iv, discriminarea minoritii persoanelor infectate cu HIV, srcia, accesul dificil la servicii medicale adecvate,
dezbinarea familiei atunci cnd statusul HIV al unui membru este aflat i de ctre ceilali, violena domestic. Cooperarea
ntre diveri specialiti medicali i nemedicali, ntre organizaii guvernamentale i neguvernamentale este necesar pentru a
face s funcioneze sistemul pentru persoanele afectate de HIV.

Conducerea
n timp ce America de Nord i Europa de Vest au luat conducerea n primul val al epidemiei HIV, Romnia are
ocazia de a nva din experiena celor implicai n primul val i de a dezvolta direcii de aciune care pot fi aplicate
practic n rile aflate n tranziie i cele n curs de dezvoltare, n care HIV afecteaz sntatea i bunstarea populaiei.
Resursele unei ri n curs de dezvoltare trebuie utilizate cu nelepciune i, n funcie de prioriti, s fie alocate acolo unde
sunt valorificate la maxim. Cnd re sursele sunt limitate, prevenirea are o importan major. Trebuie fcute eforturi
suplimentare pentru limitarea HIV, care sunt foarte costisitoare i, de cele mai multe ori, cu efect pe termen lung. n plus,
este o ocazie unic de a caracteriza mai bine epidemia SIDA, prin cercetri clinice i epidemiologice conduse cu atenie, dat
fiind c pro ble mele cu care se confrunt Romnia pot fi semnificativ diferite fa de cele cu care s-au confruntat rile din
primul val al epidemiei. Numai prin investigarea atent a fe no menului HIV, a manifestrilor lui n rndul populaiei, este
posibil caracterizarea com pli caiilor medicale, psihologice i socio-economice. Alte ri n curs de dezvoltare pot
beneficia de experiena romneasc, ca i generaiile viitoare ale rii noastre.
Romnia are un program naional de lupt anti-SIDA care a devenit operaional n ultimii patru ani prin reorganizarea
sistemului de supraveghere, raportare, prevenire, monitorizare de ctre Comisia de specialitate a Ministerului Sntii i
Familiei.

Organizaia Naiunilor Unite recunoate eficiena strategiei naionale, a programului de prevenire a infeciei HIV i de
tratare/monitorizare a persoanelor infectate, precum i eforturile financiare, pentru a oferi acces egal i nediscriminatoriu la
terapia spe cific.

4.Patogeneza

Patogeneza HIV la copiii infectai perinatal are unele similariti, dar i unele diferene, fa de infecia la aduli. Nivele
foarte nalte ale replicrii HIV pot persista pentru o lung perioad de timp i, netratate, pot conduce la progresia rapid a
bolii. Persitena unor rate nalte ale replicrii HIV la copiii infectai perinatal, se presupune c reflect imaturitatea
sistemului imunitar infantil sau susceptibilitatea mai mare a unor tipuri de celule precursoare la infecia HIV.
Cu terapie ARV potent, datorit activitii timusului, se pot obine reveniri imu nologice mai mari dect la aduli.
Timusul fetal i neonatal este responsabil de po pu larea esuturilor limfoide periferice cu celule T. Rata recuperrii la copiii
mici tratai este mai mare la cei cu vrste sub trei ani, comparativ cu cei mai mari sau cu adulii. Fac torii care se iau n
considerare n decizia de a iniia terapia includ evidenierea unui numr mare de copii HIV-RNA (sau n cretere), declinul
rapid al numrului CD4 sau dezvoltarea simptomelor.

Nu tim exact cnd trebuie nceput terapia la copii, dar muli cred c tratamentul precoce va determina rezultate mai
bune. De aceea, este absolut necesar depistarea ct mai timpurie i monitorizarea acestor copii.

5.Transmiterea vertical

Nu se cunoate nc cu exactitate ct de extins este transmiterea materno-fetala a infeciei cu HIV n Romnia.

Posibilitile limitate de diagnostic al infeciei la nou-nscut, precum i lipsa unui program de identificare a femeilor
infectate n primii ani ai lui '90 au limitat mult statisticile n acest domeniu.
Fenomenul HIV specific la copil n Romnia, prin afectarea copiilor provenii n mare msur din mame neinfectate a
fcut ca abia n ultimii ani atenia profesionitilor s se ndrepte spre calea de transmitere vertical.
n prezent, prin creterea cazurilor de infecie HIV n rndul adulilor i tinerilor, se ntrevede creterea riscului de
transmitere vertical.
Statisticile Ministerului Sntii i Familiei au nregistrat n ultima decad o medie anual de 10 cazuri de transmitere
materno-fetal, cu tendin de cretere n ultimii ani. De aceea, MSF, prin comisia de specialitate a stabilit protocoale de
prevenire a transmiterii verticale n colaborare cu companiile de medicamente GlaxoSmithKline i Boehringer Ingelheim.

Momentul n care are loc transmiterea HIV la copil este variabil. Rezultatele studiilor asupra placentei i esuturilor
embrionare arat c HIV poate fi transmis n timpul gestaiei (20 - 30 %).
De asemenea, prezena HIV la natere n cordonul ombilical al nou-nscutului, sugereaz c, acesta poate fi transmis
nainte de natere. Totui, mai probabil, n majoritatea cazurilor, transmiterea are loc n timpul travaliului (70 - 80%).
Are loc o infectare a copilului n timpul travaliului i al naterii, prin contactul cu secreiile genitale i sngele matern
coninnd HIV. De asemenea, faptul c majoritatea cazurilor de infecie HIV la copii este detectat la 2-3 luni de la natere
sugereaz c transmiterea are loc n timpul travaliului i al naterii. HIV a fost identificat n colostru i n laptele matern, iar
alptarea este asociat cu un risc suplimentar de infecie a copilului cu 4 - 12 %.
Factorii de risc asociai cu transmiterea materno-fetal:
- Stadiul bolii materne;
- ncrctura viral mare a gravidei;
- Absena anticorpilor neutralizani;
- Infecia placentar sau a membranelor;
- Prezena BTS la gravid;
- Timpul scurs de la ruperea membranelor i pn la natere;
- Travaliul prelungit;
- Modul n care are loc naterea;
- Expunerea intern la sngele matern;
- Proceduri invazive n timpul travaliului i al naterii;
- Alptare la sn.

Strategii pentru prevenirea transmiterii materno-fetale a HIV

1.Identificarea n timpul ngrijirilor prenatale a femeilor gravide infectate HIV, prin testarea universal oferit n timpul
gestaiei, independent de prezena factorilor de risc materni pentru aceast infecie. Consilierea trebuie s precead aceast ofert.
Rezultatul testului trebuie dat de ctre aceeai persoan (cadru medical sau consilier), n cadrul consilierii post-testare. Pentru
femeile netestate n timpul sarcinii sau care nu au un rezultat disponibil, ar fi util un test rapid la prezentarea la maternitate sau n
timpul travaliului.
2.Odat identificat infecia HIV la femeia gravid (2 teste ELISA i un test Western Blot), aceasta va fi admis ntr-un
program specific n care un specialist infecionist i un specialist obstetician cu experien n tratarea pacientelor cu
HIV/SIDA o pot examina i urmri n timpul sarcinii. Pentru gravid, AZT ar trebui oferit din sptmna 14 de gestaie 500
- 600 mg/zi i 3TC 150 mg la 12 ore. n timpul travaliului: AZT = 2 mg/kg iv, n prima or, apoi 1 mg/kg/h pn la natere.
Pentru nou-nscut: 2 mg/kg la 6 ore, timp de 6 sptmni. Administrarea AZT la nou-nscut se ncepe dup 8-12 ore de la
natere. Dac mama are nevoie de tratament ARV combinat (n funcie de CD4 i VL), la AZT i 3TC se va aduga terapia
corespunztoare. n cazul n care femeia primete deja tratament ARV i evolueaz favorabil, se va aduga la schema ei
curent de tratament, AZT-intrapartum. Nu s-au evideniat efecte teratogene ale AZT la nou-nscut. Pot s apar ca reacii
adverse, anemia, scderea numrului de leucocite, trombocitopenia. De aceea, nou-nscutul trebuie monitorizat pentru
aceste efecte adverse dup 2 i 6 sptmni de tratament. Dac exist valori anormale, investigaiile vor fi repetate mai
frecvent. Pentru toxicitate hematologic semnificativ i anume Hb<8g/dl, plus/minus Neutrofile<750/mm3 i/sau
Trombocite<50.000/mm3, AZT ar trebui suspendat.

Gravida

Nou-nscut

Sptmna 36 de
sarcin
COMBIVIR
1 tablet x 2 pe zi
(AZT 300 mg + 3TC
150 mg x 2 pe zi)

Travaliu
AZT capsule 300
mg la 3 ore +
3TC capsule 150
mg x 2 pe zi

Prima sptmn
(post-partum)
COMBIVIR
1 tablet x 2 pe zi
(AZT 300 mg + 3TC
150 mg x 2 pe zi)

Primele 6 sptmni
de via

AZT sirop
4 mg/KgC la 12 ore
sau
AZT sirop
2 mg/KgC la 6 ore
plus
3TC sirop
2 mg/KgC la 12 ore

Dac se ntrevede c nu exist anse de oferire a acestei scheme profilactice i nici de oferire a unei combinaii ARV n continuare, mamei i copilului (de
exemplu buget insuficient) se poate recurge la profilaxia transmiterii verticale prin administrare de NEVIRAPINA. Pentru femeia gravid: Nevirapina tablete 200 mg, o

singuradministrare,cu5-6 ore naintedenatere.Pentrunou-nscut:Nevirapinasirop2mg/KgC,ntr-osingurdozla48-72 de ore de la natere. Administrarea Nevirapinei n Africa

Sub-Saharian a dat rezultate ncurajatoare pentru extinderea acestei formule ieftine n aceast zon srac a lumii.
3.Msuri pentru prevenirea/evitarea contaminrii i infectrii n timpul travaliului i naterii cu secreii genitale i
snge: evitarea ruperii artificiale a membranelor, a manevrelor agresive n timpul travaliului (scalp fetal pentru monitorizare,
forceps, extracie cu vacuum, episiotomie). Trebuie executat rapid clamparea cordonului ombilical dup natere i nounscutul splat ct mai repede posibil, pentru a ndeprta toate secreiile genitale i sngele de pe piele i mucoase. Se va
face aspirarea blnd a secreiilor gastrice i respiratorii.
4.Unele studii recente arat transmitere mai redus a HIV n timpul travaliului prin operaie cezarian selectiv (nainte de nceperea travaliului).
Beneficiul operaiei cezariene a fost demonstrat cu i fr utilizarea profilactic a AZT, dar nu i cu terapie ARV combinat. Deoarece operaia cezarian
poate fi grevat de o morbiditate i mortalitate crescut, att pentru mame ct i pentru nou-nscui, indicaia pentru aceasta se va da de la caz la caz, n
urma discuiei ntre specialiti precum i ntre pacient i obstetrician. Totui, pentru gravidele identificate trziu n timpul gestaiei, fr msurarea VL
sau cu nivel crescut al VL, unii specialiti recomand operaia cezarian - dup 37 sptmni de gestaie.
5.Evitarea absolut a alimentaiei naturale, deoarece HIV poate fi transmis dup natere i n timpul primului an de
via, atta timp ct este alptat la sn. Studii largi au artat c alimentarea mixt este mai plin de risc de transmitere a
infeciei la copil, dect alimentarea exclusiv la sn, n Africa. ntr-o ar n care se poate asigura alimentaia exclusiv
artificial, se recomand aceasta. n timpul perioadei prenatale i/sau n perioada postpartum, medicul i/sau asistentele vor
nva mama cum se prepar laptele artificial, n sensul de a evita contaminarea cu enteropatogeni, dar i pentru a pstra
proprietile nutriionale cu scheme de diluie adecvate.
6.Prezentm n continuare recomandrile Ghidului Terapeutic n Infecia HIV, emis de Comisia Naional de Lupt
Anti-SIDA a Ministerului Sntii i Familiei privind profilaxia transmiterii verticale:

Terapia antiretroviral n sarcin

Dei experiena cu antiretroviralele n sarcin este limitat, terapia pentru gravida HIV-pozitiv trebuie s fie n mod
esenial aceeai cu cea de la femeia negravid, att timp ct nu exist contraindicaii clare fetale sau materne. Ea asigur n
mod simultan profilaxia transmiterii materno-fetale a infeciei HIV, precum i tratamentul propriu-zis antiretroviral al
gravidei seropozitive (acolo unde exist indicaii de tratament).
Gravida care primete medicaie antiretroviral, cu folosire limitat anterioar n sarcin trebuie monitorizat n acelai
mod ca femeia gravid cu risc obstetrical mare.
n figura 2 este prezentat managementul gravidei HIV-pozitive. Monitorizarea gravidei seropozitive trebuie s
urmreasc cteva aspecte eseniale:
-Monitorizarea hematologic i biochimic (enzime hepatice, uree serica, ionograma sanguin etc.);
-Monitorizarea glicemiei, colesterolului i trigliceridelor la gravidele sub tratament cu IP i/sau INNRT;
-Urmrirea parametrilor materni (greutate, TA etc.);
-Echografie uterin la 32 - 36 sptmni de gestaie pentru aprecierea dezvoltarii fetale i a volumului lichidului
amniotic;
-RNA-HIV plasmatic trimestrial, pentru aprecierea eficacitii terapiei antiretrovirale;
-CD4 trimestrial, pentru aprecierea eficacitii terapiei ARV;
-Instruire pentru supravegherea micrilor fetale;
-n cazul apariiei unei anomalii se impune supravegherea sptmnal pn n momentul naterii.
n tabelul 2 sunt prezentate date privind utilizarea antiretroviralelor n sarcin.
Riscul de transmitere a infeciei HIV de la mam la nou-nscut a fost apreciat la 13 - 40%. Copilul poate fi infectat
intrauterin (6%), intra/post-partum precoce (18%) i postpartum trziu prin alptarea la sn (4%). Studiile clinice iniiale au
demonstrat c terapia cu ZDV scade transmiterea HIV la 8,3%; ulterior i alte antiretrovirale i-au demonstrat eficacitatea n
profilaxia transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.
n Romnia, creterea cazurilor de infecie HIV la adulii tineri atrage dup sine i o cretere a riscului de apariie a
infeciei prin transmitere vertical, fapt care impune aplicarea profilaxiei specifice (figurile 3, 4, 5 i 6). Deoarece cezariana
programat, efectuat nainte de declanarea travaliului i pe membrane intacte, poate contribui la reducerea riscului de
transmitere materno-fetal a infeciei (cu aproximativ 50%) se va ine cont de raportul beneficiu (copil)/risc (matern) ori de
cte ori se va ridica problema efecturii unei cezariene. Cezariana efectuat dup declanarea travaliului sau pe membrane
rupte, precum i cezariana efectuat la gravida tratat cu asocieri de antiretrovirale nu aduce nici un beneficiu. Factorii de
risc relativ (RR) asociai cu o transmitere crescut a infeciei HIV sunt:
-ruptura membranelor de peste 4 ore (RR=3,83);
-infeciile urinare (RR=5,85);
-infeciile vaginale (RR=13,5);
-amniotomia (RR=5,4);
-episiotomia (RR=5,63).
Nou-nscutul nu va fi alptat la sn, va primi profilaxie specific i va fi evalu at asupra statusului su HIV.

.Diagnosticul clinic al infeciei HIV la copil

n prezena unui copil expus la HIV, cu sau fr teste de laborator care s permit diagnosticul precoce, este
fundamental a se urmri semne i simptome care pot indica aceast boal. Trebuie subliniat c nu exist semne i simptome
specifice pentru a identifica infecia HIV i SIDA, dar este foarte important de tiut c asocierea mai multor manifestri
clinice diverse (cu sau fr factori de risc cunoscui) pot conduce clinicianul la suspiciunea expunerii sau a infeciei posibile
cu HIV.
Alturi de HIV/SIDA, malnutriia protein-caloric este cauza major de imunodepresie la copii, iar manifestrile
amndurora se pot suprapune i nsuma.
Combinarea factorilor virusologici, epidemiologici, genetici etc., va determina evoluia infeciei HIV. Exist cazuri
raportate, la care boala clinic a aprut chiar dup perioada de nou-nscut (rar), iar la alte cazuri, de adolesceni expui la
infecia HIV matern, fr nici un semn sau simptom de boal (rar).

Manifestri clinice n infecia HIV pediatric

Se tie c majoritatea copiilor infectai, expui la HIV prin transmitere vertical, vor dezvolta anumite semne i
simptome de boal dup 2-4 ani de via. Copiii cu debut precoce (20 % din cei infectai) au prognostic prost i vor prezenta
simptomele bolii n primul an de via, reprezentate de manifestri neurologice i infecii oportuniste, n principal
pneumonie cu Pneumocystis carinii (PCP) i candidoz sever. Al doilea mod de debut, debut tardiv", care reprezint
apoximativ 80% din cazuri, vor avea o perioad mai lung pn la debut (i progresia bolii) i o supravieuire mai lung.
Prezena unor limfadenopatii difuze, generalizate, fr semne inflamatorii, de obicei asociat cu hepatosplenomegalie
neexplicat, la un copil cu risc de infecie HIV, pot fi indicatori precoce ai acestei infecii.
Majoritatea copiilor vor prezenta infecii bacteriene recurente, infecii respiratorii: pneumonii, otite, sinuzite. Infeciile
cutanate i diareea sunt, de asemenea, frecvente i recurente. Muli copii vor dezvolta parotidit cronic bilateral, frecvent
asociat cu pneumonie interstiial limfoid, care, n stadii avansate, se nsoete, deseori, de degete de toboar".
Trombocitopenia, asociat cu purpur sau peteii, poate fi una din manifestrile bolii HIV. ntrzierea n cretere
(nlime, greutate), mai sever la copiii cu debut precoce al bolii, care poate fi asociat sau nu cu diaree cronic sau
recurent, trebuie ntotdeauna investigat. n evaluarea unui copil cu ntrziere a creterii i afectare neurologic, infecia
HIV trebuie luat ntotdeauna n considerare. Urmrirea copiilor trebuie s includ msurarea circumferinei craniene (la cei
cu/fr atrofie cerebral). Aceasta poate fi un indicator precoce de disfuncie SNC.
Apariia herpesului Zoster la un copil fr alt cauz de deficien imunologic ar trebui s indice necesitatea testrii
HIV. Alte afeciuni cutanate, incluznd dermatite eczematoase cronice, localizate sau sistemice sau leziuni cutanate
populoveziculoase, micoze superficiale persistente pot sugera infecia HIV.

Manifestri perinatale ale infeciei HIV

Se consider n prezent c nu exist manifestri clinice, care s deosebeasc copilul infectat de cel neinfectat.
Totui, au existat comunicri mai vechi care au sugerat o legtur ntre sindromul dismorfic i infecia HIV pe cale
vertical (congenital).
Majoritatea copiilor dezvolt simptome uoare, nespecifice, i semne de infecie din primele luni, care devin sugestive
n primii doi ani de via, dar fr a putea fi considerate specifice.
Cea mai important manifestare clinic definitorie pentru SIDA rmne PCP, cu frecvena cea mai mare la vrsta de 4 6 luni. Apare tot mai rar, prin administrarea profilactic a cotrimoxazolului. n Romnia, este puin diagnosticat, n general.
Alte manifestri, destul de des ntlnite, sunt infeciile bacteriene recurente, LIP, hipertrofia parotidian, adenomegalia,
hepato-splenomegalia, ntrzierea n cretere, diareea cronic, intermitent i esofagita candidozic.

Manifestri clinice ale infeciei HIV la copilul mare

Dup primii ani de via, majoritatea copiilor infectai cu HIV se menin n sta diul B. Spectrul bolii HIV, la copilul
mare, este similar adultului, cu mici excepii. La copil ,diversele infecii sunt contactate pentru prima dat, spre deosebire de
aduli, la care, cel mai adesea, sunt infecii vechi, reactivate. Sarcomul Kaposi, cauzat, foarte posibil, de HHV-8 (human
herpes virus 8), este excepional ntlnit la copil n lume.
Cu toate acestea, n Romnia au fost semnalate numeroase cazuri la copii, chiar i la fetie. Copiii au, n general, probleme cu
infeciile bacteriene, LIP, hipertrofia parotidian, afectarea SNC i, uneori, toxoplasmoza. Malignitile corelate cu HIV nu sunt att
de frecvente ca la adult, dar nu sunt neglijabile, mai ales datorit prelungirii supravieuirii datorate terapiei ARV, care ofer astfel
timp pentru apariia acestora.

Alte manifestri posibile, n special la copilul mare i la adolescent, sunt afectarea cardiac i sindromul nefrotic.

Factori clinici asociai cu progresia bolii HIV la copii

Vrsta, la momentul infeciei, pare s fie o variabil semnificativ. Copiii, infectai la o vrst foarte mic, la sugar, au n general o
progresie mai rapid. Copiii (nou-nscui, sugari), nscui din mame HIV-pozitive, cu boal avansat i ncrctur viral mare, au, de
asemenea, risc de infecie mai mare i, totodat, cei infectai, au, n proporie mai mare, o progresie mai rapid. Aceasta poate fi, att din cauza
unor tulpini extrem de virulente, provenite de la mama aflat n stare avansat a bolii, ct i din cauza factori imunogenetici.
Exist manifestri clinice, care pot sugera un prognostic prost al infeciei cu HIV, transmise perinatal. Pneumonia cu
Pneumocystis carinii (PCP) sau encefalopatia marcheaz un prognostic mai nefast, comparativ cu pneumonia limfocitar
interstiial (LIP) sau cu infeciile bacteriene.
Nou-nscuii cu adeno i/sau hepato i/sau splenomegalie evolueaz, n proporie de 40%, spre stadiul C al bolii, n primul an
de via, comparativ cu un risc de doar 15%, pentru cei care nu prezint aceste manifestri.
ntrzierea n cretere este, de asemenea, un factor de prognostic nefavorabil.
Oricum, nici unul din aceti factori clinici nu s-a dovedit a avea un caracter prognostic mai bun dect markerii specifici
coroborai, respectiv CD4 i ncrctura viral.

Copiii non-progresori pe termen lung

Puini dintre adulii cu infecie HIV (5%) prezint valori normale ale limfocitelor CD4 i nivele sczute ale VL pe o durat mai
mare de 12 - 15 ani, fr terapie antiretroviral. Acetia au fost numii supravieuitori pe termen lung" sau non-progresori pe
termen lung".
Nu sunt cuprini n aceast categorie dect cei care au sistemul imun intact. Puini dintre acetia par s fie infectai cu sue
virale mai puin patogene. La majoritatea, ns, se consider c un rol important l constituie factorii individuali.
Definiia de non-progresori, pe termen lung, la copii, i include pe aceia, care au supravieuit peste 8 ani, chiar dac sunt
moderat simptomatici. Referirea se face, ns, la copiii cu infecie HIV, transmis perinatal. Valorile CD4, la aceast categorie de
copii, rar depesc 500/ml.

NOT
Orice infecie oportunist diagnosticat la un copil expus la HIV n timpul gestaiei, reprezint provizoriu SIDA i
trebuie tratat ca atare, chiar nainte de confirmarea diagnosticului prin teste de laborator.

7.Diagnosticul de laborator al infeciei HIV

Diagnosticul infeciei HIV la copii include date epidemiologice, clinice i de la borator. La copilul cu vrsta mai mare
de 18 luni, a crui mam este seropozitiv, pentru HIV, sau la copiii de orice vrst, care au fost infectai cu HIV prin orice
alt cale, n afara celei verticale, diagnosticul este simplu i poate fi confirmat prin dou examene serologice pozitive, prin
metode ELISA diferite i WESTERN BLOT.
Totui, SIDA, la copil, tinde s devin, n special, rezultatul transmiterii verticale i n Romnia. Detectarea precoce a
infeciei HIV este esenial, deoarece msurile profilactice i terapeutice pot fi benefice pentru copil. Aproximativ 25%
dintre copiii expui la HIV vor dezvolta infecia, dac nici o intervenie pentru scderea transmiterii materno-fetale (TMF) a
HIV nu va fi implementat. La natere, datele clinice i imunologice nu vor fi capabile s diferenieze un copil infectat de
unul neinfectat. Deci, trebuie adugate examene specifice pentru aceast infecie.

Evaluarea
funciei
imune.
Anumite
argumente, atunci cnd sunt prezente, pot su
gera infecia cu HIV, dei exist i alte boli cu
imunodeficien, care au manifestri si mi
lare: leucopenia i limfopenia, scderea valorii
CD4, hipergamaglobulinemia.
Teste
serologice
pentru
detectarea
anticorpilor anti-HIV. Diagnosticul serolo
gic al infeciei HIV, la copilul mai mic de 18
luni, este complicat de transferul pasiv al
anticorpilor materni prin placent. Nu este
posibil diferenierea Ac-HIV, provenii de la
mam, fa de cei proprii copilului. Deci, dup
natere, trebuie luate n considerare testele
pentru detecia virusului sau a antigenelor
virale.
Elisa: este necesar ca test screening, datorit
sensibilitii nalte, costului redus, tehnicii de
executare simple. Evideniaz prezena
anticorpilor
anti-HIV,
ns,
necesit
confirmare printr-un test specific suplimentar
(Western Blot). Este un test indirect.
Western Blot: acest test separ proteinele specifice ale lizatului HIV, n funcie de greutatea lor molecular, formnd
benzi, ntr-un gel de electroforez, n care este plasat serul care trebuie testat. Rezultatul poate fi negativ, pozitiv (prezena a
cel puin dou benzi: p24, gp 41, gp120/160) sau nedeterminat (prezena unei singure benzi. i acesta este, aadar, un test
indirect, de evideniere a anticorpilor.

Teste IgM i IgA pentru HIV: ntruct aceti anticorpi nu traverseaz placenta, detecia lor ar trebui s fie util
pentru diagnosticul infeciei la copiii cu expunere perinatal, dar, testele disponibile momentan au sensibilitate redus la
copiii care au mai puin de 6 luni. Sunt teste indirecte.
Producerea de Ac pentru HIV n vitro: (IVAP i ELISPOT) - detecteaz limfocitele B, care elibereaz Ac specifici pentru
HIV. Ambele teste au sensibilitate redus la copi ii cu vrste mai mici de 3 luni i la cei cu disfuncii imune severe. Este test indirect.
Teste pentru detectarea Ag p24: Ag p24 reprezint proteina de baz pentru diagnosticul infeciei cu HIV. Cnd este
prezent, el permite diagnosticul precoce, dar are sensibilitate redus la copiii mai mici de trei luni. Modificarea acestui test,
realizat prin disocierea n mediu acid a complexelor imune, elibernd o cantitate crescut de Ag p24, conduce la creterea
sensibilitii. Este un test direct.
Cultivarea HIV confirm diagnosticul pozitiv, deoarece are specificitate nalt. La copiii mai mici de trei luni are
sensibilitate redus. Este foarte scump, necesitnd 7 - 28 zile pentru rezultatul definitiv. Utilizat n cercetare. Este un test
direct.
PCR pentru HIV. ADN-PCR: ADN proviral, prin amplificarea lanurilor ADN. Ca i culturile, PCR-DNA, peste
vrsta de trei luni, are mare sensibilitate (peste 95%) pentru detectarea infeciei HIV, dar poate fi realizat mult mai rapid (48
de ore). Este uor de realizat, dar nu este un test standardizat. Este un test direct.
ARN-PCR: mai recent se folosete msurarea ncrcturii virale pentru diagnosticarea precoce a infeciei HIV la copii.
Acesta este un test direct, care detecteaz virusul liber n ser; deci, este capabil s cuantifice viremia i, este, de asemenea,
util, alturi de CD4, pentru monitorizarea tratamentului i a rspunsului la tratament. Dei ARN-PCR nu este inclus n
definiia CDC utilizat n diagnosticarea infeciei HIV pediatrice, utilizarea lui la copiii cu expunere perinatal (2 msurtori
la 2 i la 4 luni, dac sunt po zitive cu minim 10.000 copii/ml, confirm infecia), poate fi util. Util n diagnosticarea
infeciei cu HIV la bolnavii cu agama-globulinemie, n infecia acut n perioada de fe reastr imunologic.
Toi copiii mamelor seropozitive ar trebui evaluai pentru stabilirea statusului HIV.

8.Definiia infeciei HIV la copil, CDC - Atlanta, 1994

Infecie HIV
a ) Mai mic de 18 luni, seropozitiv sau nou-nscut, al unei mame cunoscute cu infecie HIV, avnd:
2 rezultate pozitive prin cultur viral sau PCR-DNA sau
PCR-RNA sau
Ag p24 sau
ntrunete criteriile clinice pentru diagnostic SIDA.
b ) Mai mare de 18 luni:
seropozitiv ELISA pentru HIV confirmat prin Western Blot sau
ntrunete criteriile clinice pentru diagnostic SIDA.
Expunere perinatal
Nu ntrunete criteriile de mai sus A i B, i:
este mai mic de 18 luni i este seropozitiv ELISA pentru HIV sau
nscut din mam HIV pozitiv, cu serologia ignorat.

Seroreverter (neinfectat)
Copil de orice vrst al unei mame infectate HIV i:
seronegativ pentru Ac HIV la dou sau mai multe teste;
mai multe teste executate ntre 6 - 18 luni sau un test negativ la peste 18 luni i:
nu exist alt argument de laborator al infeciei cu HIV;
nu exist nici o condiie clinic din definiia cazului SIDA.

Infecia tranzitorie

Au fost semnalate cazuri de copii nscui din mame seropozitive, care au avut semne tranzitorii de infecie, inclusiv
PCR pentru ADN i ARN viral i culturi virale pozitive, n perioada imediat postpartum. Uneori, a aprut tentaia s se
considere erori de laborator. Studii pe Macaqus infectat cu SIV (virusul imunodeficienei simiene) su gereaz c infecia
tranzitorie este posibil. Aceasta ncurajeaz aplicarea profilaxiei transmiterii verticale i postexpunere cu risc de infecie.

.Clasificarea SIDA la copil

Infecia HIV, la copii, prezint variate semne i simptome. Clasificarea CDC 1994 este folosit curent i include
stadiile clinice i imunologice ale infeciei. Aceast clasificare a fost adoptat i de Ministerul Sntii i Familiei al
Romniei.

Clasificarea infeciei HIV, la copilul mai mic de 13 ani,

CDC - Atlanta, 1994
Categorii:
Categoria N (asimptomatic): copii fr simptome sau avnd doar una dintre condiiile categoriei A.
Categoria A (simptome minore): copii cu 2 sau mai multe dintre condiiile de mai jos, dar fr nici una dintre
condiiile categoriilor B i C:
Limfadenopatie;
Hepatomegalie;
Splenomegalie;
Dermatit;
Parotidit;
Infecii respiratorii superioare, otite medii, sinuzite (cronice, persistente)
Categoria B (simptome moderate): copii care au una dintre condiiile de mai jos, dar nici una din categoria C:
Anemie (sub 8 g/dl), neutropenie (sub 1000/mm 3), trombocitopenie (sub 100.000/mm3) persistnd mai mult
de 30 de zile;
Meningit bacterian, pneumonie, sepsis (1 singur episod);
Candidoz: orofaringian, persistent (mai mult de 2 luni), la un copil mai mare de 6 luni;
Cardiomiopatie;
Infecie CMV, cu debut la vrst mai mare de 1 lun;
Diaree recurent sau cronic;
Hepatit;
HSV, stomatit, recurente (mai mult de dou episoade pe an)
Herpes Zoster, implicnd mai mult de 2 episoade distincte sau mai mult de un dermatom;
Leiomiosarcom;
Pneumonie interstiial limfocitar sau hiperplazie limfoid pulmonar;
Nefropatie;
Febr persistent cu durat mai mare de 1 lun;
Toxoplasmoz (debut la vrst mai mic de 1 lun);
Varicel diseminat.
Categoria C (boal sever): toi copiii cu una dintre condiiile de mai jos:
Infecii bacteriene multiple sau recurente (sepsis, pneumonie, meningit, infecii osoase sau articulare sau abcese
ale organelor interne);
Candidoz esofagian sau pulmonar;
Coccidioidomicoz diseminat;
Criptococoz extrapulmonar;
Criptosporidioz sau isosporidioz cu diaree persistent, mai mult de o lun;
Boal CMV cu debut la vrst mai mic de 1 lun
Retinit CMV (cu pierderea vederii);
Encefalopatie n absena altei boli care ar putea explica manifestrile;
HSV: ulcer muco-cutanat persistnd mai mult de 1 lun, bronit, pneumonie, esofagit;
Histoplasmoz diseminat;
Sarcom Kaposi;
Limfom primar SNC;
Limfom Burkitt cu celule mari sau imunoblastic;
Tuberculoz - diseminat sau extrapulmonar;
Infecii cu Mycobacterii - altele dect tuberculoza, diseminate;

Pneumonie cu Pneumocystis carinii;

Leucoencefalopatie progresiv multifocal;
Toxoplasmoz cerebral cu debut la vrst mai mare de 1 lun;
Wasting sindrom n afara altei boli concurente.
Categorii imunologice: Infecia cu HIV, la copii, este clasificat n funcie de gradul supresiei imune; bazat pe
numrul de CD4 (absolut/relativ).
Astfel, n funcie de tabloul clinic i parametrii imunologici, infecia HIV la copil va fi inclus n una dintre cele 12
categorii (N1 - C3) de mai jos:
Evaluarea biologic a copiilor cu infecie HIV, n completarea testelor specifice de confirmare a infeciei, include teste
pentru detecia anomaliilor hematologice, imunologice i biochimice, precum i a eventualelor infecii asociate. Evaluarea
complet de laborator depinde de resursele fiecrui serviciu de sntate, iar eforturile trebuie depuse pentru a garanta
urmrirea corespunztoare a copiilor.

Copilul fr diagnostic stabilit de infecie HIV

Testul ELISA, dac este pozitiv, va fi repetat din alt prob de snge cu test ELISA diferit de primul i confirmat
ulterior prin alt metod: WESTERN BLOT sau imunofluorescen. Aceste teste ar trebui executate dup consilierea
prinilor i obinerea consimmntului scris de la unul dintre acetia.

La prima consultaie a unui copil cu infecie HIV

Evaluarea iniial a unui copil cu infecie HIV, recent diagnosticat, este influenat de vrsta copilului la momentul
diagnosticului (i a primei evaluri) i de specialitatea medicului care se afl n aceast situaie. Este de preferat ca
evaluarea s fie fcut i de specialistul infecionist, care va ngriji copilul n continuare. Acest fapt nu trebuie s mpiedice
medicul pediatru, neonatolog sau de familie s fac o evaluare ct mai complet, dac au posibilitatea.
Evaluarea iniial cuprinde:
culegerea ct mai amnunit a informaiilor anamnestice, pentru a cunoate ct mai bine istoricul, antecedentele
personale, fiziologice i patologice (inclusiv spitalizrile i tratamentele n ambulator), antecedentele heredo-colaterale
(pentru a afla dac mai sunt cazuri n familie), eventualele expuneri cu risc de infecie HIV, antecedentele vaccinale,
tratamente anterioare (inclusiv transfuzii);
examenul fizic pentru identificarea manifestrilor clinice de boal HIV, sau alte afeciuni concomitente;
evaluarea strii de nutriie, a creterii i dezvoltrii psiho-neuro-somatice;
identificarea unui posibil contact TBC n familie sau anturaj;
ocupaia/profesia prinilor;

condiiile de locuit;
identificarea unor componente cu risc de infecie n familie (utilizare sau distribuie de droguri, alcoolism, prostituie,
proxenetism etc.);
analizele de laborator specifice - att copilului, ct i mamei i celorlai membri ai familiei (dac este cazul);
O evaluare ct mai larg va permite medicului s poat stadializa boala, din punct de vedere clinic i imunologic, s
aprecieze riscul de apariie a infeciilor oportuniste, s identifice alte boli asociate infeciei HIV, care nu sunt n legtur
direct cu infecia de baz i, astfel, s poat stabili o strategie terapeutic ct mai adecvat.
Investigaiile necesare la prima evaluare a copilului cu infecie HIV:
Test HIV;
Cultur sau ARN-PCR sau Ag p24 pentru copil < 18 luni n cazul expunerii perinatale
Hemoleucogram cu:
numr hematii;
hemoglobin;
hematocrit;
formul leucocitar;
numr trombocite;
VSH.
CD4, CD8;
VL (ARN-PCR);
Imunoglobuline serice;
Serologii: sifilis, toxoplasmoz, CMV, HVB, HVC;
Examen urin;
Examen coproparazitologic, inclusiv pentru Cryptosporidium;
Examen radiologic pulmonar;
IDR/PPD;
Examen fund de ochi.

La urmtoarele consultaii
Evaluare clinic complet.
Educaie pentru sntate.
Suport psihologic i social.
AcHIV, la copiii < 18 luni, la fiecare 3 luni, pn devin negativi sau pn la 18 luni (cnd dispar anticorpii materni). La
copiii mai mari de 18 luni, nu este necesar repetarea testului, dac copilul are dou teste ELISA i un test WESTERN
BLOT po zitive (infecie confirmat);
Hemoleucograma i VSH la fiecare 3 - 4 luni. La copiii cu AZT n tratament, vor fi repetate mai des, n funcie de
toxicitatea asupra mduvei osoase.
CD4, CD8, si CD4/CD8 - la fiecare 3-4 luni, mpreun cu hemoleucograma, pentru evaluarea tratamentului ARV i
profilaxia infeciei cu Pneumocystis carinii la copiii mai mari de 12 luni;
VL: la fiecare 3 - 4 luni. Este important s se confirme valorile, atunci cnd exist discrepane, care pot conduce la
schimbarea terapiei;
Serologiile pentru sifilis, toxoplasmoza CMV, HSV, HBV, HCV, se vor repeta numai dac exist suspiciune clinic de
infecie acut sau dac exist dubii asupra exactitii examenelor anterioare.
Amilaze, lipaze - nainte i dup 6 luni de terapie cu ddI, ddC, 3TC sau cnd exist indicaii clinice;
Colesterol, glucoz, trigliceride - cnd copilul primete inhibitori de proteaz;
Coproparazitologie - inclusiv pentru Cryptosporidium - la 6 luni sau cnd exist indicaie clinic;
Echocardiogram - anual sau cnd exist indicaie clinic;
Rx pulmonar - la indicaie clinic;
IDR/PPD - la indicaie clinic;
Examen de fund de ochi - la 6 luni, la copilul simptomatic i la indicaie clinic.
Aceasta reprezint o propunere de evaluare de rutin la copiii cu infecie HIV. Examenele de laborator ar trebui
efectuate, ori de cte ori este necesar, ca i alte probe care pot fi indicate n situaii specifice.

10.Tratamentul infeciei HIV la copil

Recentele progrese fcute n cunoaterea dinamicii infeciei HIV i a relaiilor sale cu sistemul imunitar, alturi de descoperirea
noilor medicamente ARV, au fcut ca domeniul terapiei ARV s fie foarte dinamic, ceea ce impune o continu actualizare a datelor.
Multe studii se raporteaz anual, modificndu-se nelegerea bolii i modul de abordare a tratamentului. Aadar, modificrile trebuie
fcute i n ghidurile de terapie HIV. n plus, multe recomandri de tratament nu se bazeaz exact pe demonstraii tiinifice.
ntruct SIDA este o boal mortal, nu este timp de pierdut, iar unele intervenii au fost sugerate fr a fi beneficiat de
rezultatele unor studii clinice. Multe principii ale terapiei HIV la copii au fost bazate pe studii realizate la aduli. Poate c
cea mai controversat problem este ngrijorarea cu privire la tratamentul copilului cu infecie HIV n primul an de via,
cnd este asimptomatic, iar sistemul su imun se afl n dezvoltare i trebuie protejat. Motivaia tratamentului la copil n
primul an de via este bazat pe presupuneri teoretice.
Abordarea acestui tratament a fost luat n consideraie de americani, care au recomandat tripla terapie ARV la toi
copiii infectai n primul an de via, indiferent de semnele i simptomele clinice, VL sau parametrii imunologici.
Aceasta, pentru c la copilul infectat, provenit din mam seropozitiv se consider infecie HIV acut (primoinfecia),
care are indicaie de tratament antiretroviral. Americanii au recomandat, de asemenea, tratament tuturor copiilor, de
orice vrst, care prezint orice semn sau simptom asociat infeciei HIV, sau orice grad de supresie imunologic.
Recomandm celor care sunt direct implicai n tratamentul infeciei HIV la copii, s studieze ghidurile Comisiei
Naionale de Lupt Anti-SIDA a Ministerului Sntii i Familiei care, sunt reactualizate ritmic. Recomandrile americane
sunt agreate de majoritatea specialitilor inclusiv de ctre cei romni.
Mai presus de discuiile legate de momentul iniierii terapiei, problemele legate de medicamentele care trebuie folosite,
criteriile de succes sau de eec al terapiei i schimbrile care trebuie fcute n regimurile precedente, trebuie evaluat cu
atenie, folosind acest ghid sau /i alte ghiduri, atunci cnd se ia o decizie terapeutic.
Este important de subliniat c, n ciuda raionamentului pentru o anumit combinaie ARV, tratamentul trebuie
individualizat i, n plus, trebuie s luai n considerare att copilul, ct i prinii lui.
Trebuie acordat atenie deosebit factorilor care pot interfera cu aderena la schema de tratament aleas.
Este de dorit ca decizia n privina iniierii sau schimbrii terapiei ARV i combinaiile respective s se fac n colectiv
de specialiti.
Ministerul Sntii i Familiei din Romnia, utiliznd opiniile unui grup de experi, care se ocup de ngrijirea persoanelor
infectate cu HIV i de tratamentul acestora, a emis Ghidul de tratament al infeciei cu HIV i al bolilor asociate. Manualul acesta,
adresat celor care ngrijesc copii infectai cu HIV, vine s nuaneze prin spectrul pedia trului, principiile i recomandrile Ghidului
emis de Comisia de Lupt Anti-SIDA.

Iniierea terapiei ARV

Parametrii utilizai pentru a ncepe terapia ARV se bazeaz pe clasificarea infeciei HIV la copil, n funcie de criteriile
CDC Atlanta, 1994.
1. n categoriile N1 i A1 recomandarea este de a se urmri clinic i de a monitoriza biologic copilul, la intervale
regulate, fr tratament.
2. n categoriile N2 i B1, introducerea terapiei ARV trebuie luat n considerare i va depinde de evoluia bolii i a
modificrilor de laborator, n timp. Urmrirea ar trebui fcut la intervale mai mici de 3 luni.
3. n celelalte categorii se recomand tratamentul ARV.

Comentarii:
a ) Tratamentul ARV precoce la copiii mai mici de 12 luni
Ghidul brazilian recomand ca, din cauza datelor insuficiente privind avantajele unui tratament precoce pentru toi
copiii mai mici de 12 luni, indicaia de iniiere a terapiei ARV la aceti copii, va urma aceleai criterii ca la copiii de orice
vrst. Studiile privind tratamentul ct mai precoce, pentru copiii foarte mici, sunt puine i nu totdeauna concordante, iar
unii autori evideniaz avantajele teoretice. Specialitii americani i italieni, consider util iniierea terapiei ARV, de la
nceput, la copilul infectat pe cale vertical, asimilnd-o cu infecia acut a adultului. Controlul foarte precoce al replicrii
virale la copiii cu infecie HIV transmis vertical ar putea, de exemplu, s conserve funcia imun, s scad diseminarea
viral i s determine evoluia favorabil. Dezavantajele poteniale sunt:
- Efectele adverse ale medicamentelor
- Dificultile de aderen;
- Apariia rezistenei virale;
- Scderea calitii vieii i scderea opiunilor pentru tratament n viitor.
b ) Parametrii imunologici
Deteriorarea imunologic este direct proporional cu evoluia bolii. Numrul absolut de limfocite T - CD4+ variaz la
diferite vrste, dar sunt variaii mai mici ale valorilor procentuale. Astfel, procentul limfocitelor T-CD4 ar trebui monitorizat
pre ferenial, fa de numrul absolut CD4 la copii. Interpretarea modificrilor numrului CD4 trebuie fcut la aduli,
deoarece, la copii, pot fi scderi tranzitorii, chiar n cursul unor boli intercurente sau la cei care au primit un vaccin. Schema
terapeutic nu trebuie modificat numai dup o singur determinare CD4. Se recomand a se repeta testarea la o lun de la o
boal intercurent sau de la o vaccinare, dac exist posibilitatea din punct de vedere tehnic i financiar.
c ) Parametrii virusologici
Dinamica infeciei HIV, la copii, este diferit fa de cea observat la aduli. Copiii prezint viremia primar la
nceputul vieii, cnd sistemul lor imun este relativ imatur. Astfel, ei pot prezenta ncrcturi virale mari, peste 10 6 copii/ml,
iar rata scderii/declinului infeciei acute este mai lent dect la aduli, astfel nct, este dificil a se utiliza nivelul VL ca

factor predictiv pentru progresia bolii. Deoarece la copil este mai mare riscul progresiunii bolii dect la aduli, este
important a se compara valorile VL ntre cei care prezint progresie rapid, lent sau cei care nu progreseaz.
Analiza datelor disponibile pn n prezent arat c predicia prognosticului ar trebui s nu se bazeze numai pe VL, ci
i pe valoarea CD4 i pe evoluia clinic a fiecrui pacient, n special cnd acesta are vrsta mai mic de 30 de luni. Copiii
mai mari de 30 de luni care prezint ncrcturi virale mai mari de 100.000 copii/ml i CD4 < 15%, au risc crescut de
progresie clinic spre categoria C sau spre deces.
Este important de menionat c, la pacienii aduli, cu stare clinic stabil, variaii ale VL de 3 ori (0,5 log), n timpul
unei zile sau n zile diferite, nu au relevan clinic. Aceste variaii biologice la copii pot fi de 0,7 log, la cei mai mici de 2
ani i de 0,5 log la cei peste 2 ani.
La copiii cu infecie HIV contractat prin transmitere vertical, VL poate avea scdere lent, chiar i fr terapie ARV.
Scderea este mai rapid n primele 12 - 24 luni de via, cu o medie a declinului de 0,6 log pe an i cu declin mai lent pna
la 4 sau 5 ani, cu o medie de 0,3 log pe an.
d ) Adolescenii infectai cu HIV
Adolescenii infectai cu HIV prin transfuzii, transmitere sexual sau prin utilizare de droguri iv dup pubertate, se pare
c au progresie clinic similar cu adulii. Cu ct momentul infeciei este mai departe de momentul naterii, cu att se pare
ca progresia bolii este mai asemntoare cu a adultului. Totui, exist un numr tot mai mare de copii infectai cu HIV n
perioada perinatal care ajung la adolescen i care prezint progresie clinic diferit de cea a adolescenilor infectai
postnatal.
Prescrierea tratamentului ARV i al infeciilor oportuniste trebuie s se bazeze pe stadiile pubertii descrise de Tanner
(vezi capitolul "Particulariti ale infeciei cu HIV la adolesceni") La adolescenii aflai n stadiile iniiale ale pubertii se
folosesc dozele pediatrice (stadiile Tanner I si II). n stadiile finale ale pubertii (studiul Tanner V) se folosesc dozele
adultului.
n fazele intermediare ale dezvoltrii puberale (Tanner III si IV), adolescenii ar trebui tratai conform evalurii medicului lor,
urmnd ghidurile de tratament pentru copii sau aduli. Se recomand monitorizarea acestui grup (ndeaproape) pentru a se observa
eficiena tratamentului i reaciile adverse. La nevoie, se modific dozele n plus, spre adult sau n minus, spre dozele pediatrice.
Adolescenii ar trebui atentionai asupra strii lor de purttori HIV i bine informai despre infecia HIV, pentru a putea nelege eva
luarea medical i pentru a urma corect tratamentul. De asemeni, trebuie s fie informai despre sexualitate i riscurile transmiterii
HIV la parteneri. n final, trebuie ncurajai s-i implice prinii i aparintorii legali n participarea la tratamentul lor.
Compliana adolescenilor la terapia antiretroviral este influenat de particula ritile acestei vrste: atitudinea
negativ, team, dezinformare, lipsa ncrederii n sine, ntrebrile despre sistemul de sntate, eficiena terapiei, dificultile
familiei i suportul social.
n scopul de a mbunti urmrirea clinic i aderena la tratament sugerm urmtoarele etape de management:
- Dezvoltarea unui plan de tratament mpreun cu adolescentul, cu implicarea i asentimentul lui;
- Implicarea familiei, prietenilor, psihologului unor eventuale organizaii neguvernamentale care desfoar
programe corespunztoare acestui aspect, pentru a oferi suport n timpul tratamentului;
- n alegerea regimurilor ARV, se vor lua n consideraie nu numai potena regimului dar i cele mai comode
combinaii i scheme;
- Informarea asupra potenialelor efecte adverse i a modului de rezolvare a acestora.

Scheme terapeutice recomandate

Pentru pacienii naivi, opiunile terapeutice sunt prezentate n algoritmul urmtor Criteriile de succes terapeutic sau de
eec, ca i urmrirea clinic i examenele de la borator (monitorizare) sunt descrise n continuare.

Algoritm de terapie ARV la copil

Comentarii:
a) Este important de luat n consideraie cu atenie ghidul pentru copilul mai mic de 12 luni, clasificat ca B2, deoarece
la aceast vrst, aceast categorie sugereaz progresie rapid i prognostic prost. La copiii mai mari, 4 - 5 ani, clasificarea
ca A1, A2 sau B1, care progreseaz la B2, nseamn c prezint progresie lent i nu e necesar iniierea unei terapii ARV
mai agresive.
b) n ceea ce privete regimurile alternative pentru dubla terapie, ar trebui ca unele medicamente s fie pstrate
deoarece vor fi utile n tripla terapie, cnd va fi necesar, n special 3TC, deoarece determin rapid rezistena la AZT.
Regimul iniial pentru dubla terapie este AZT + ddI. Regimurile alternative care ar trebui utilizate prefe renial includ
urmtoarele: d4T + ddI si AZT + ABC. AZT + 3TC i d4T + 3TC ar trebui pstrate pentru a fi incluse n regimurile de tripl
terapie.
c) Includerea unui nou medicament pentru a putea fi utilizat n dubla terapie, cum este Abacavirul, se bazeaz pe
caracteristicile acestuia, cum sunt: buna penetrare n SNC, potena antiviral, slaba inducere a rezistenei, administrare de 2
ori pe zi, disponibilitate ca sirop. Dei sunt puine studii n literatur, la fel ca multe alte medicamente descrise i indicate n
acest sens, rezultatele preliminare ale protocolului PENTA 5 au demonstrat eficiena terapiei cu Abacavir cnd este utilizat n
combinbaie cu alt inhibitor de reverstranscriptaz (de exemplu: AZT sau 3TC).

d) Regimul de prim alegere n tripl terapie este: AZT + ddI sau AZT + 3TC (INRT) asociate cu un inhibitor de
proteaz (IP) sau cu un inhibitor nonnucleozidic de reverstranscriptaz (INNRT).Optiunile de IP pentru terapia iniial sunt:
RTV sau NFV, iar opiunile pentru INNRT: NVP sau EFV.
e) Date despre EFV utilizat la copii sunt puine. i informaii despre biodisponibilitate i doze la copiii mai mici de 3
ani nu sunt disponibile.
f) IDV poate fi recomandat ca alternativ n cazuri selecionate, la copiii mai mari, care pot nghii capsule.

NOT:
- Monoterapia este indicat numai pentru reducerea transmiterii verticale a infeciei HIV;
- d4T ar trebui rezervat pentru situaiile unde AZT este contraindicat i 3TC cnd ddI este contraindicat.
Utilizarea iniial a 3TC implic restricii pentru urmtoarele schimbri de terapie;
- Regimurile terapeutice la copii includ AZT, d4T sau ABC, datorit bunei lor penetrri n SN.
nainte de nceperea tratamentului este obligatoriu s se precizeze dorina i posibilitile prinilor (sau ale tutorelui
legal) de a adera la acest tratament complex, potenial toxic i dificil de acceptat de ctre copil. Se va completa fia special
de acceptare a terapiei antiretrovirale. Este preferabil ca iniierea tratamentului la copil s se fac n condiiile unei scurte
spitalizri pentru ca medicul curant s poat aprecia corect tolerana i accesibilitatea manifestate de copil fa de tratament.
Toate principiile terapiei antiretrovirale enunate la adult sunt valabile i pentru copil. n tabelul de mai jos sunt prezentate
scheme ale terapiei antiretrovirale de prima intenie recomandate la copiii "naivi", cu infecie HIV. Monitorizarea terapiei
antiretrovirale se face ca la adult.

Schimbrile n terapia ARV la copil

Sunt indicate n situaii de intoleran, toxicitate, eec terapeutic i aderen sczut.

Intolerana
nainte de a face o modificare a regimului terapeutic, bazat pe semne i simptome de intoleran, ar trebui luat n
considerare c simptome generale cum ar fi: greaa, vrsturile, durerile abdominale i diareea sunt uoare i, de obicei,
dispar dup primele sptmni de tratament; de aceea, pacienii ar trebui pui la ncercare (s ncerce s le suporte) nainte
de schimbare, n special (dup primele simptome) la nceput.

Toxicitatea tratamentului ARV

Toxicitate metabolic:
Una din principalele probleme ale administrrii pe termen lung ale tratamentului HAART sunt modificrile metabolice
care pot aprea chiar dup ani de zile de la n ce perea tratamentului. La copil, caracteristicile clinice, frecvena i evoluia
unor asemenea manifestri sunt i mai puin cunoscute. Totui, considerm c este important s su marizm principalele
tablouri clinice prezente la aduli, cu scopul de a permite medicului nelegerea acestor situaii, atunci cnd este pus n faa
reaciilor adverse de severitate variabil, care pot compromite tratamentul copiilor HIV pozitivi.
-Acidoza lactic (AL). n ultima vreme au fost raportate cteva cazuri de acidoz lactic sever, asociat cu
splenomegalie i steatoz hepatic cu pronostic nefavorabil. AL este mai frecvent la femei i este asociat cu folosirea
INRT. Patogeneza acidozei i a afectrii hepatice o reprezint disfuncia mitocondrial, secundar inhibrii po li me razei
ADN, care determin AL, steatoz hepatic i, uneori, miopatie i polineuropatie periferic. Simptomele iniiale sunt
nespecifice i sunt caracterizate numai de creterea uoar a transaminazelor i simptome generale (uoar dispnee, grea,
vrsturi, dureri abdominale etc.) dei ele pot progresa rapid, cu evoluie nefavorabil.
Investigaiile pot arta creteri ale:
Acidului lactic (peste 3,0 mMol/L);
Anionilor (Na - Cl+CO2 > 16);
TGP, CPK, LDH, lipazelor i amilazelor.
-Hiperglicemia. La adulii tratai cu HAART (coninnd IP), dar i la copii, au aprut hiperglicemie, diabet i cetoacidoz, la
cteva sptmni dup nceperea tratamentului (n medie 60 de zile). Aceste probleme sunt asociate cu folosirea IP i, cu toate c
mecanismul patogenetic este necunoscut, se presupune afectarea celulelor beta de la nivelul pancreasului, care ar putea fi
responsabile de hiperglicemie. n prezena hiperglicemiei i a diabetului manifest, este de preferat s nu se ntrerup tratamentul
antiretoviral, dar s se controleze, chiar n cazul folosirii insulinei, nivelul glucozei n snge. Este recomandabil monitorizarea
nivelelor serice de glucoz la toi pacienii care primesc HAART cel puin o dat la 3 luni (dac nu apar: poliurie, polidipsie i
polifagie).
-Lipodistrofia i redistribuia grsimilor. Redistribuia grsimilor, numit i lipodistrofie sau pseudo-Cushing
este una din principalele probleme metabolice, care pot fi observate la copiii mari i la adolescenii tratai cu HAART.
Incidena varia z de la 6% la 80%, n funcie de criteriile de diagnostic folosite. Apare un complex de modi ficri n
distribuia esutului adipos i reducerea musculaturii, caracterizat de acumularea grsimii n regiunea doso-cervical (ceaf
de bizon), subierea obrajilor, acu mu larea grsimii la nivelul snilor i abdomenului, reducerea grsimii din fese i distro
fia musculaturii membrelor. Sindromul a fost asociat cu folosirea combinaiilor con innd IP n special, dar patogeneza nu
este nc clarificat. Strategiile de tratament in clud ntreruperea tratamentului i nlocuirea medicamentelor considerate
responsabile cu altele aparinnd altor clase farmacologice. Folosirea tratamentelor specifice, cu statine nu a dat rezultate
satisfctoare. n plus, acestea interacioneaz cu medicamentele ARV, n special cu IP. La copiii care au fost tratai o
perioad ndelungat cu IP, pot aprea semne de lipodistrofie, dar frecvena lor pare s fie mai sczut dect la aduli.
-Hiperlipidemia. n primele luni de tratament cu HAART pot aprea niveluri cres cute ale trigliceridelor i
colesterolului, mai ales n cazul folosirii combinaiilor te ra peutice cu Ritonavir, dar i ali IP. Mecanismul patogenic nu
este nc clarificat, dar s-ar putea datora interferenei IP cu proteinele celulare implicate n metabolismul li pi dic. Dei
consecinele pe termen lung ale acestor tulburri nu sunt cunoscute pe deplin, se pare c riscul apariiei pancreatitei i a
bolilor cardio-vasculare este semnificativ crescut. Trigliceridele post-prandial i nivelele de colesterol ar trebui msurate la
fiecare 2-3 luni pe parcursul tratamentului cu IP. Tratamentul hiperlipidemiei poate include fo lo sirea medicamentelor reductoare de
grsimi, modificri ale stilului de via (exerciii fizice). Dac se decide schimbarea tratamentului, atunci trebuie folosite
medicamente din clase terapeutice care au un efect hiperlipidemiant mai redus (INNRT) dect IP.
Toxicitatea ne-metabolic
n general, toxicitatea este similar la aduli i la copii, dei frecvena anumitor afec tri poate fi diferit. De exemplu,
hiperbilirubinemia secundar administrrii de Indinavir, este mult mai frecvent n primii ani de via (datorit
glucuronoconjugrii reduse), aceasta fiind monitorizat la copiii nenrcai, pentru a se observa apariia ic te rului nuclear.
Pe de alt parte, riscurile dezvoltrii pancreatitei, n urma folosirii ddI i a apariiei polineuropatiei periferice, dup
tratamentul cu ddC, sunt mai mici la copii dect la aduli.

Toxicitile anumitor medicamente la copii pot fi crescute de dificultile care pot aprea, mai ales n primii ani de
via, n ceea ce privete regulile de regim alimentar i aport de lichide impuse pentru a evita reaciile adverse. n special,
litiaza renal, asocia t folosirii IDV, poate aprea frecvent, din cauza dificultii pe care o au copiii de a in ge ra cantitile
necesare de lichide.
ntreruperea tratamentului cu ARV nu este deloc indicat, din cauza riscului de apa riie a tulpinilor virale rezistente
care pot compromite eficacitatea tratamentului. ntre ru perea administrrii sau nlocuirea unui medicament trebuie fcut
numai n cazul unor reacii adverse serioase, care nu pot fi controlate altfel.
Manifestri dermatologice i neuropatologice de toxicitate
care pot impune schimbarea terapiei:

Aderena la tratament
Eecul terapeutic, de obicei, este legat de aderena la tratament. Lipsa aderenei la tratament ar trebui ntotdeauna investigat.
Aderena la tratamentul antiretroviral este unul din cei mai importani factori care influeneaz eficacitatea tratamentului
antiretroviral. Aceasta mai ales n acele situaii n care concentraiile de medicament, care pot fi obinute, sunt apropiate de
concentraia mi nim inhibitorie (ICmin). Lipsa aderenei la tratament este, de fapt, una din principalele cauze de eec terapeutic,
indiferent de apariia tulpinilor virale rezistente. Cteva studii au artat c, pentru a menine un control optim al replicrii virale, este
necesar o administrare regulat a 90-95% din dozele prescrise.
Msurarea aderenei la tratament nu este uor de realizat. Au fost propuse i folosite diverse metode. Metodele directe sunt,
probabil, cele mai eficace, mai ales DOT (Direct Observation Treatment), care s-a dovedit a fi foarte util n mbuntirea
eficacitii tra ta mentului. Totui, acestea sunt metode complicate i necesit resurse importante.
Metodele indirecte de control al aderenei sunt cele mai folosite, dei au o va ria bilitate mare n ceea ce privete marja de
eroare. Trebuie subliniat, mai ales, lipsa de si gu ran pe care o d judecata medicului. Anumite aparate electrice s-au dovedit a fi
destul de eficace n ceea ce privete controlul deschiderii i utilizrii flacoanelor de pastile.
Diferii factori au fost asociai cu lipsa de aderen la tratament. Studiul italian Adicona, care se bazeaz pe un sistem de
autoraportare, a artat c principalii factori care determin aderen sczut la tratament sunt: numrul mare de medicamente, care
trebuie administrate, teama de reacii adverse i teama de a fi descoperit.
La copii, problema aderenei este deosebit i diverse studii au artat c cel puin 20% din copii ntmpin dificulti n
administrarea regulat a medicamentelor. Diveri factori au fost asociai cu scderea aderenei la tratamentul antiretroviral la copii.
ntr-un studiu multicentric italian, asupra aderenei la tratament, la copii, n 129 de cazuri au fost studiai factorii asociai aderenei
sczute la tratament. Rezultatele au artat nu numai importana semnificativ a aspectelor direct legate de tratament (formulri,
durat, numr de medicamente etc.), dar i a altor factori specifici cazurilor pediatrice, cum ar fi: situaia familial i vrsta copilului.
Adolescena este o perioad dificil pentru administrarea tratamentului.
Garantarea unei bune aderene la tratament este un proces care necesit implicarea familiei i a copilului n deciziile terapeutice legate de
nceperea tratamentului. Medicul trebuie s cad de acord, mpreun cu familia i pacientul (mai ales dac este preadolescent sau adolescent),
asupra metodei de administrare a tratamentului, care poate fi adaptat cel mai bine stilului de via i capacitii familiei, fr a influena
calitatea vieii. Relaia medic - pacient pe toat durata tratamentului este fundamental. Este necesar realizarea unui dialog continuu i
implicarea direct a pacienilor i familiilor n managementul tratamentului. Un sprijin deosebit l poate oferi psihologul clinician specializat
n acest domeniu.

Eecul terapeutic
Criteriile pentru definirea eecului terapeutic sunt urmtoarele:
-Clinice:
Deteriorarea neurologic;
Eecul creterii n greutate, nlime i/sau dezvoltarea neuropsihomotorie
Schimbarea categoriei clinice.
-Imunologice:
Schimbarea categoriei imunologice;
Pentru copiii din categoria imunologic 3 (CD4<15%) scderea continu spre 10% sau de la 10% la 5%;
Reducerea cu mai mult de 20% n numr absolut sau n procent a CD4 la dou determinri consecutive.
-Virusologice:
Variabilitatea intrinsec trebuie luat n considerare n interpretarea valorii VL. De aceea, numai modificri de
peste 5 ori (0,7 log), la copiii mai mici de 2 ani, i de cel puin trei ori (0,5 log), la copiii mai mari de 2 ani, dup confirmare,
la a doua determinare, va reflecta modificri cu semnificaie biologic i clinic.
Rspunsuri virusologice mai mici dect nivelul minim acceptat dup 8 - 12 sptmni de terapie:
a)Copii n tratament cu 2 INRT + 1 IP sau 2 INRT + 1 INNRT, reducerea cu mai puin de 1,0 log fa de nivelul
iniial;
b)Copii n tratament cu 2 INRT, reducerea cu mai puin de 0,7 log fa de nivelul iniial;

c)Persistena creterii VL dup nceperea tratamentului: mai mult de 0,7 log, la copii mai mici de 2 ani, i mai mare
de 0,5 log, la copii mai mari de 2 ani.
NOT:
1.Nivelul VL nedetectabil la copii nu este ntotdeauna obinut. De aceea, nu reprezint indicaie absolut de eec terapeutic.
Scderea persistent de 1,5 pn la 2 log, asociat cu o evoluie clinic bun i stabilitate n rspunsul imunologic sunt consi derate
un bun rspuns la tratament; deci, nu ar trebui fcute schimbri n tratament.
2.Copiii, care prezint iniial supresie virusologic i mai trziu dezvolt VL detectabil, care este mai mic dect valoarea de la nceputul
tratamentului, trebuie eva luai cu atenie, deoarece, nu ntotdeauna necesit schimbarea regimului terapeutic.

Consideraii asupra schimbrii terapiei ARV la copil

1.Concluzii privind eficiena i farmacocinetica nu sunt disponibile la copii;
2.n caz de toxicitate sau intoleran, dac e posibil, schimbarea medicamentului sau reducerea dozei pentru un timp, meninnd ns
doza n limitele eficienei terapeutice;
3.n caz de eec terapeutic:
-Copii cu dubl terapie => trecerea la tripla terapie, schimbnd cel puin un INRT;
-Copii cu tripl terapie => schimbarea a cel puin 2 medicamente, cte unul din fiecare clas.
4.La toate schimbrile de terapie, trebuie avut n vedere rezistena ncruciat.

Impactul rezistenei la medicamentele antiretrovirale

Apariia mutantelor rezistente este una din principalele cauze ale eecului tratamentului antiretroviral. Aceasta este n principal legat de persistena
replicrii HIV n prezena medicamentelor. Turnover-ul rapid al virusului, mpreun cu procentul mare de erori n revers-transcriptaza HIV favorizeaz
apariia unei extraordinare diversiti genetice ntre subspeciile virale. Supresia numai parial a replicrii virale de ctre un tratament la nivele inhibitorii
suboptimale conduce la dezvoltarea pronunat a tulpinilor rezistente.
Pn de curnd, managementul clinic al fenomenului de rezisten la medicamente se baza numai pe anamneza clinic
a pacientului i pe caracteristici presupuse, legate de rezistena ncruciat a medicamentelor antiretrovirale. Cu toate
acestea, n ultimii ani, a fost posibil evaluarea rezistenei n vitro prin:
-studiul mutaiilor (testarea genotipic arat c pot determina rezistena virusului la anumite medicamente);
-studiul rezistenei fenotipice, care presupune expunerea virusului pacientului la medicamente i observarea
capacitii lui de replicare.
De aceea, dezvoltarea testelor fenotipice i genotipice a reprezentat un important punct de cotitur n managementul pacienilor cu
infecie HIV. Aceasta a fost confirmat de cteva studii randomizate, prospective, conduse la pacienii pretratai. Studiul VIRADAPT a fost
primul care a demonstrat beneficiul folosirii testelor genotipice n ma na gementul pacienilor HIV pozitivi pretratai cu ARV. Realizat pe 108
pacieni tratai peste 6 luni, cei mai muli aflai la prima schimbare de tratament, studiul a comparat re zul tatele obinute n urma schimbrii
tratamentului conform regulilor de ngrijire standard.
Adugarea testelor genotipice a adus la reducerea nivelelor de ncrctur viral cu 1,1 log10 copii/ml n 12 luni, cu o
proporie semnificativ de pacieni cu nivele de HIV-ARN mai mici de 200 copii/ml n 12 luni.
Rspndirea folosirii tratamentului antiretroviral a dus la creterea considerabil a prevalenei tulpinilor virale rezistente, iar
riscul de infecie cu aceste virusuri variaz de la 4% la 10% n diferite ri vest europene. n ceea ce privete copiii, riscul de infecie
viral rezistent variaz de la 29% la 52%, n timp ce riscul de transmitere HIV de la mam la copil n prezena tulpinilor rezistente a
fost sugerat, dar nu a fost pe deplin dovedit.
Att la copii, ct i la aduli prezena virusurilor rezistente la unul sau mai multe me dicamente, prezente n diferite
combinaii terapeutice, poate fi responsabil de eecul virusologic, dar, exist puine date disponibile n legtur cu
dezvoltarea rezistenei la copii. Spre deosebire de aduli, la copii HAART pare mai puin eficient n reducerea ncrcturii
virale la valori mai mici de 50 copii/ml. Motivele ar putea fi att valorile mari ale VL la momentul infeciei (perinatal), ct
i aderena deseori nesatisf c toare la tratament a copiilor. n studiul Penta 4, n care 3TC a fost adugat tratamentului
antiretroviral curent, mutaia M184 (foarte frecvent n timpul tratamentului cu 3TC) apare mult mai ncet la copii n
comparaie cu adulii, indiferent de valorile crescute ale ncrcturii virale. De asemenea, se pare c nu exist o corelaie
semnificativ ntre apariia rezistenei genotipice i progresia bolii sau, dup cum s-a observat n studiul Penta 5, ntre
fenotip i eecul virusologic. De aceea, este probabil ca mecanis me nelegate direct de rezisten s fie responsabile de
eecul terapeutic.
Recomandrile europene pentru folosirea testelor de rezisten n timpul monito rizrii tratamentului sunt utile att
naintea nceperii tratamentului, ct i n momentul primului eec virusologic. Cu toate acestea, la copil, n parte din cauza
opiunilor limitate de tratament, se consider c nu exist suficiente date, care s recomande folosirea acestor teste de rutin.
Este n desfurare un studiu controlat (Penta 8), care evalueaz eficacitatea fenotiprii virale n managementul copiilor
aflai la primul eec virusolo gic.

Alegerea unui nou regim terapeutic

Dac se hotrte schimbarea tratamentului, nu exist reguli precise n alegerea noilor medicamente care vor trebui folosite. Alegerea depinde de
motivul schimbrii tratamentului i a medicamentelor disponibile. Totui se pot face cteva consideraii generale:
-Dac tratamentul este schimbat datorit toxicitilor, noul regim terapeutic trebuie s includ medicamente cu profile
de toxicitate diferite. Acest aspect este important mai ales n cazul tulburrilor metabolice care, n general, sunt legate de
folosirea INRT (acidoza lactic) sau a IP (Hiperlipidemia, lipodistrofia sau hiperglicemia);
-n general, este valabil regula schimbrii a cel puin dou medicamente, dei n cazul n care ncrctura viral este mai mic de 50
copii/ml i toxicitatea este, n mod evident, atribuit unui singur medicament, se poate nlocui numai medicamentul n cauz;
-Dac modificarea tratamentului se datoreaz eecului terapeutic sau apariiei rezistenei, aderena la noul tratament
este foarte important.
Combinaii nerecomandate:
AZT + d4T;
1 INRT + 1 IP n dubl terapie;
1 INRT + 1 INNRT n dubl terapie;
1 INNRT + 1 IP n dubl terapie;
3 sau mai multe INRT, cu excepia AZT + 3TC +ABC;
2 sau mai multe INNRT;
5 sau mai multe ARV.
Combinaii recomandate de terapie ARV pentru copiii cu eec terapeutic:
INRT = inhibitori nucleozidici de revertranscriptaz:
AZT;
ddI;
d4T;
3TC;
ABC.
INNRT = inhibitori nonnucleozidici de reverstranscriptaz:
NVP
EFV
IP = inhibitori de proteaz:
NFV;
RTV;
IDV;
- APV;
- KAL.

Intensificarea terapiei ARV

Const n adaugarea unui medicament ARV la combinaia ARV existent, care d semne de eec. Se ncearc atunci
cnd VL devine detectabil sau la copil, cnd VL crete peste platoul obinut sub combinaia respectiv. Astfel s-ar putea s
se obin un rspuns virusologic bun, care s constea n scderea nivelelor virale.

Potenarea inhibitorilor de proteaz

Potenarea (boosting n englez) se refer la adugarea unui IP, respectiv RTV, la un alt IP (IDV, SQV, APV, LPV). Prin adugarea RTV se obin
modificri importante n farmacocinetica celorlalte IP cu care se combin (nivel serice, concentraii minime inhibitorii, aria de sub curb) astfel
permindu-se spaierea administrrilor de la 3 la 2 pe zi.
Dozele optime de IP si RTV ca booster sunt bine stabilite la adult. La copilul mare i adolescent se pot folosi aceleai
doze sau doze asemntoare cu cele folosite la adult, doar prin analogie.
Tabelul 17 Doze de RTV recomandate n asocieri cu ali IP la adult
ARV = antiretrovirale; AUC = aria de sub curb; * = regim preferat

Tratamentul ntrerupt structurat (TIS)

TIS este tratamentul care se ntrerupe intenionat, planificat. Se ntrerupe i se reia, la anumite intervale de timp,
ntreaga combinaie ARV. Acest tip de tratament s-ar putea justifica astfel:
-s-ar putea oferi pacientului aa zisele vacane terapeutice, care l-ar proteja de stresul administrrilor greoaie i
neplcute, de efectele toxice;
- ar permite reimunizarea pacientului la HIV. Se presupune c prin creterea VL (rebound viral), crete i controlul
imunologic specific al pacientului. S-a ncercat acest lucru la pacienii care au avut nivele nedetectabile de virus pe perioade lungi,
de 1-3 ani.
Nu sunt ns argumente suficiente ca s se ncurajeze TIS.

Terapia de salvare
Se refer la combinaii ARV folosite la pacienii care au nregistrat eec terapeutic la cel puin dou combinaii
anterioare aparinnd terapiei HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy). Combinaiile care se aleg ar trebui s aib la
baz date privind rezistena fiecrui medicament ARV n parte i rezistena ncruciat.
O astfel de combinaie poate cuprinde peste 5-6 medicamente (mega-HAART). Conine, de obicei, i medicamente
ARV reciclate, adic medicamente ARV, care au fcut parte din combinaii anterioare.
Este absolut necesar ca o astfel de terapie de salvare s se stabileasc n colectiv de specialiti.
Problema care se pune este aceea a reaciilor adverse, a toleranei, a toxicitii, a interaciunilor medicamentoase i a
costului.

11.Tratamentul
cu HIV la copil

bolilor

asociate

infeciei

Afeciuni cutanate
Scabia
Etiologie: Scabia este o dermatozoonoz a crui agent etiologic este Sarcoptes scabiae var. hominis. Transmiterea se
realizeaz prin contact strns cu pacientul i mai rar prin contact cu haine recent purtate de indivizi infestai.
Manifestri clinice: Leziunile caracteristice sunt papulo-vezicule i cruste, excoriaii (leziuni de grataj), acoperite de cruste
hematice subiri, foarte pruriginoase. Ele sunt localizate n axile, periombilical, interdigital, la nivelul ncheieturilor, plicilor i
regiunii genitale. La sugari, ele sunt de obicei situate palmar i plantar, precum i la nivelul feei i scalpului. Frecvent, apar
suprainfecii bacteriene i/sau eczematizarea le zi unilor. La pacienii cu imunodepresie sunt comune leziunile cutanate extinse,
precum i tabloul de scabie norvegian. Acesta este caracterizat de cruste groase, stratificate, foarte aderente.
n leziuni, pot fi gsii numeroi parazii, n diferite stadii de dezvoltare, cu in fec i ozitate crescut.
Diagnostic diferenial: prurigo, urticarie, eczem.
Diagnostic: examen clinic i examenul microscopic direct.
Tratament: Toi contacii trebuie examinai i tratai n acelai timp. Pacienii trebuie retrai de la coal sau din
centrele de ngrijire, hainele trebuie schimbate i splate n fiecare zi, iar expunerea la soare este recomandat. Aplicarea
medicamentelor trebuie fcut noaptea, dup baie, fiind ndeprtate dimineaa prin baie generalizat.
Monosulfiram: Diluie 1/3, se aplic timp de 3 nopi i se repet dup 10 zile.
Benzoat de benzil: 20 - 30 % - se dilueaz 1:10 la sugar, 1:5 la pacienii ntre 1-3 ani. Pentru copiii mai mari se
utilizeaz aceeai diluie. Durata tratamentului trebuie s acopere tot ciclul parazitar care dureaz 12 - 15 zile. La sugari
trebuie aplicat pe tot corpul timp de 15 zile. Nu se aplic pe fa.
Permethrin: 5% crem sau Lindan: o aplicare complet urmat de nc una dup 1 sptmn.

Dermatita seboreic
Etiologie: dermatit de origine necunoscut, apare n zonele cu concentraie mare de glande sebacee.
Manifestri clinice: leziuni eritematoase i descuamative, interesnd scalpul i aria scutecului la sugar; placarde
seboreice nazolabiale, sprncenoase sau la nivelul scalpului la copiii mai mari.
Pruritul este discret i poate fi secundar suprainfeciilor bacteriene. La pacienii imunodeprimai leziunile pot fi mai
severe. La copiii cu infecie HIV dermatita sebo reic nu este considerat marker al bolii.
Diagnostic diferenial: pediculoza, Tinea capitis, impetigo, Pityriasis alba, Pityriasis rosea, Pityriasis rubra pilaris,
erupiile alergice, boala Ritter.
Diagnostic: examen clinic, leziuni cu distribuie n ariile seboreice cu excluderea altor cauze de dermatit, n special Tinea capitis, prin
examen micologic direct i cultur.
Tratament: la nou-nscut substanele emoliente sunt utilizate pentru ndeprtarea scuamelor i substane keratolitice
ca acidul salicilic 3%. Alte opiuni: ampon cu sulf sau pitionat de zinc 1-2,5%. Corticosteroizii topici trebuie rezervai
pentru zonele de flexie.

Prurigo
Etiologie: necunoscut, asociat cu infecia HIV.
Manifestri clinice: Erupiile sunt extrem de pruriginoase, cu papule eritematose, adesea excoriate, acoperite de
cruste, distribuite pe zonele de extensie ale membrelor sau diseminate pe trunchi.
Diagnostic diferenial: prurit atopic (care poate fi concomitent), prurigo Hebra, scabie.
Diagnostic: bazat pe examenul clinic i microscopic pentru eliminarea diagnosticului.
Tratament: simptomatic - antihistaminice n doze uzuale i antipruriginoase topi ce (camfor 0,5-2%, mentol 0,10,5%). Examen coproparazitologic, urmat de tratamentul unei eventuale parazitoze intestinale (cel mai adesea giardioza).

Molluscum contagiosum
Etiologie: dermatit cauzat de POXVIRUS, boal infecto-contagioas.
Manifestri clinice: leziuni: papule de culoare roz sau de culoarea pielii cu om bilicare central. La pacienii cu
infecie HIV, leziunile sunt mai mari i mai numeroase. Leziunile pot fi localizate pe fa, trunchi, genital, perianal, membre.

Diagnostic diferenial: papilomatoza.

Diagnostic: examen clinic, eventual biopsie.
Tratament: Toate manevrele trebuie realizate cu autoprotecie pentru a preveni rspndirea virusului.
Pot fi utilizate: exprimarea manual sau electrocauterizarea (pentru leziunile mai ntinse). Leziunile sunt adesea
persistente i recurente. n cazul leziunilor tumorale de dimensiuni mari, mutilante este necesar cura chirurgical plastic i
reparatorie.

Afeciuni determinate de virusurile herpetice

Varicela
Varicela este infecia primar determinat de virusul varicelo- zosterian (VVZ) i este caracterizat de un rash
diseminat i leziuni maculo-papulo-veziculo-crustoase cu polimorfism regional, asociat cu prurit, febr i semne sistemice
discrete. Aceste semne pot fi intense i prelungite la gazdele imunocompromise. La copiii cu SIDA poate aprea infecie
cutanat cronic, dup un episod de varicel sau herpes zoster. Cele mai frecvente complicaii, n rile n curs de
dezvoltare, sunt infeciile secundare cu S. aureus i S. pyogenes, iar la imunodeprimai apare de asemenea diseminare
visceral ce determin pneumonie, encefalit, hepatit, pancreatit i glomerulonefrit.
Diagnostic: examen clinic, izolarea virusului (din vezicule, LCR, urin, secreii con junctivale, orofaringe), examen
serologic (ELISA).
Profilaxia: Dup expunerea la virus, din cauza morbiditii i mortalitii crescute a varicelei, la copiii cu SIDA, se
recomand VZIG (imunoglobuline anti VVZ) la cei care nu au avut boala. Doza: 125 uniti la 10 kg (1,25 ml), maxim 625
uniti, i.m., o singur doz. Pentru eficien maxim, VZIG trebuie administrate de la 48 - 96 de ore de la expunere.
Studiile preliminare au artat c administrarea oral de Acyclovir poate preveni varicela, dac se administreaz timp de 7-9
zile dup contact (40-50 mg/ kg/zi)- cnd VZIG nu sunt disponibile sau au trecut mai mult de 96 de ore de la contact.
Vaccinul poate fi administrat la copiii infectai HIV, stadiile N1 i A1.
Tratament: Acyclovir - toi copiii cu infecie HIV trebuie s primeasc tratament. Sugari: 30 mg/kg/zi n trei doze i.v,
diluat n 100 ml de glucoz 5%, n perfuzie de 1 or, timp de 7-10 zile. Copii peste 1 an: 500 mg/m2/doz la fiecare 8 ore
i.v, diluate n 100 ml glucoz 5%, n perfuzie de o or, 7-10 zile.
Efectele adverse ale acyclovirului: acest medicament trebuie administrat la copii bine hidratai, deoarece poate
precipita n rinichi, n caz de deshidratare. Rar, poate cauza retenie azotat, delir, convulsii. La copiii mari se poate
administra pe cale oral sub form de capsule sau sirop (siropul nu se import nc de rutin).

Herpes Zoster
VVZ, dup episodul de varicel, ramne n stare latent n ganglionii senzitivi pe riferici i la nivelul nervilor cranieni,
iar reactivarea sa determin herpes zoster (zona), care se manifest prin apariia de vezicule pe unul pn la trei
dermatoame. Uzual determin disconfort sever i pot rmne cicatrici.
La copiii cu HIV leziunile de zoster sunt diseminate n afara dermatoamelor, precum i visceral la nivelul plmnilor, sistemului
nervos, rinichilor, ficatului.
Tratament: Acyclovir - 20 mg/kg/doz PO la 6 ore (max. 800 mg/doz) - 5-7 zile. n herpesul oftalmic sau diseminat
acyclovirul trebuie administrat i.v. Valaciclovirul i famciclovirul sunt prodroguri ale acyclovirului i respectiv ale
pencilcovirului, dar eficacitatea i sigurana lor sunt puin studiate la copii.

Infeciile cu herpes simplex

Infecia primar cu virusul herpes simplex (HSV) apare uzual n zonele perioral, oftalmic sau genital. Leziunile pot
fi foarte mari i asociate cu febr i ulceraii ale mucoasei. Reactivarea poate aprea frecvent la pacienii imunodeprimai i
manifestrile pot fi frecvent severe.
Infecia cronic cu HSV la copiii cu infecie HIV poate fi sever, recurent i dificil de tratat. Cea mai comun
manifestare este apariia leziunilor persistente pe buze i limb. Totui, leziunile cu vezicule sau ulceraii pot fi gsite i n
alte zone (degete, trunchi etc.). Diseminarea HSV poate cauza esofagit, pneumonie, hepatit, encefalit, oc, IRA, CID etc.
Copiii cu leziuni herpetice n zona genital trebuie evaluai pentru abuz sexual.
Tratament: Herpes orolabial - acyclovir 250 mg/m2/doz i.v., la 8 ore sau 1200 mg/m2 p.o., mprtie n 3 doze pentru
5-7 zile.
Infecie diseminat: acyclovir 1500 mg/m2/zi i.v., divizat n 3 doze, timp de 10 zile.
Infecie recurent cutaneo-mucoas: acyclovir 1200 mg/m2/zi p.o., mprit n 4 doze, timp de 5-7 zile. n caz de
leziuni recurente, terapia supresiv cronic cu acyclovir poate fi necesar: 200-400 mg/zi, mprit n 2 doze, pe o perioad
variabil, care se poate ntinde pn la o lun.

Herpes neo-natal: acyclovir 10 mg/kg/doz, la 8 ore, timp de 10- 21 zile i.v., diluat n glucoz 5%, foarte lent.

Afeciuni ORL
Otita medie acut (OMA)
Manifestri: otalgie, febr sau iritabilitate. Otoscopic, hiperemia membranei timpanice (dar care poate fi alb sau
galben) cu scderea mobilitii. De asemenea, poate aprea otoree purulent.
Etiologie: Streptococcus pmeumoniae (30-40%), haemophilus influenzae (15-20%, din care 30-40% sunt productoare
de beta-lactamaze), Streptococcus pyogenes (4%), Staphilococcus aureus (2%) i anaerobi (5-6%).
Diagnostic:
1. otoscopie;
2. timpano-centez: utizat pentru diagnostic i tratament. Indicaii: durere se ver sau boal sever, rspuns incomplet
la tratamentul cu antibiotice, complicaii supurative, imunodepresie datorit riscului unei infecii cu ageni patogeni
neobinuii.
Tratament: trebuie dat timp de 10-14 zile:
1. Amoxicilina 40 - 50 mg/kg/zi, mprite n 3 doze p.o., max. 1500 mg/zi;
2. Cotrimoxazol (SMX/TMP) 5 mg/kg/zi pentru trimetroprim, mprit n dou doze p.o., max.1500 mg. Dac nu exist
nici o mbuntire n 48-72 ore, dac recurenele sunt frecvente sau dac secreia persist mai mult de 2-3 luni:
a. Amoxicilina + acid clavulanic 50mg/kg/zi p.o., mprit n 3 doze, max. 1500 mg/zi;
b. Cefuroxim: 30-40 mg/kg/zi, mprit n dou prize, max 1500 mg;
c. Cefaclor: 40 mg/zi, mprit n 3 doze p.o., max. 1500 mg/zi;
d. Cefixim: 8 mg/kg/zi, n priz unic p.o., max. 400 mg/zi;
e. Roxithromicin: 5-8 mg/kg/zi, n dou prize p.o., max. 300 mg/zi;
f. Clarthromycin: 15 mg/kg/zi, n dou prize p.o., max. 1g/zi;
g. Azithromicin: 10 mg/kg/zi, n prima zi i 5 mg/kg/zi din ziua a 2-a, a 5-a, priz unic, max. 500 mg/zi, n prima
zi, i 250 mg/zi, n zilele urmtoare.
n otita medie recurent (mai mult de 3 episoade n 6 luni sau cel puin 4 episoade ntr-un an) i n prezena unei
secreii persistente este recomandat chimioprofilaxie cu Amo xicilin 50 mg/kg seara, timp de cel puin un an. SMX/TMP
nu este eficient n profilaxia OMA cnd este utilizat n re gim 3/7 pentru profilaxia PCP. n cazul ineficienei
chimioprofilaxiei se indic miringotomie i timpanostomie cu cateter. Adenoidectomia nu este eficient.

Otita medie cronic

Manifestri: secreie otic, care persist mai mult de 3 luni i care poate fi se roas, mucoas sau purulent.
Etiologie: agenii otitei medii cronice (OMA) sunt n general Pseudomonas aeru ginosa, staphylococcus aureus. Mai
rar: P. carinii, fungi, CMV, neoplazii.
Diagnostic: Otoscopic: membrana timpanic poate fi perforat sau cicatriceal, opac sau translucid, cu nivele
hidroaerice sau cu secreii. Evaluarea altor complicaii, cum ar fi: mastoidita, colesteatom, obstrucii cauzate de tumori.
Tratament: Tratamentul standard iniial pentru OMA, trebuie administrat timp de 14 zile. n cazul ineficienei
acestuia: Ciprofloxacin 30 mg/kg/zi n 2 sau 3 prize p.o. sau i.v. sau Clarithrtomicin 15 mg/kg/zi, n 2 prize p.o., max. 1 g/zi.
Alternative: ce fo losporine + aminoglicozid.
Otita cronic trebuie ngrijit mpreun cu ORL-istul, pentru a obine culturi, biopsie i pentru a evalua i alte cauze n
afara imunosupresiei. Medicaia antihistaminic i decongestionant este controversat. Sunt importante aspirarea i
drenajul secreiilor din urechea medie.

Sinuzitele
Manifestri clinice: inflamaia sinusurilor paranazale, asociat cu o tuse persistent, n special noaptea, rinoree, febr,
halen fetid, secreii n cavum i, mai puin frecvent, cefalee, durere facial i edem paraorbital. Poate aprea la orice
vrst i poate fi la originea unei febre prelungite la copiii cu HIV.
Etiologie: Streptococcus pneumoniae (30-40), Haemphilus influenzae (20%) i Moraxella catarrhalis (20%). Mai puin
frecvent: Streptococ grup A i C, Pepto strep to coccus, Moraxella sp. i fungi.
Diagnostic: este bazat pe manifestrile clinice. Confirmarea de laborator poate fi necesar:
- examen radiologic: nivel de aer sau lichid (rar la copii), ngrori ale mucoasei de minimum 4-5 mm, opacifiere
difuz;
- aspirarea sinusurilor pentru cultur, biopsie i drenaj.
Indicaii:
- durere facial acut;
- pacient cu boal sever;
- lipsa de rspuns la terapia antibiotic;

- complicaii orbitale i intracraniale;

- riscul agenilor patogeni neobinuii la pacienii seropozitivi.
Tratament: acelai ca pentru otita medie. Remiterea simptomelor poate necesita, n unele cazuri, 4-8 sptmni.
Dac este o infecie fungic trebuie nceput terapia cu fluconazol. Utilizarea ketoconazolului i itraconazolului nu este
nc bine studiat. Este important s se utilizeze picturi saline pentru dezobstrucie. Nu exist experien n utilizarea
corticosteroizilor inhalatori la copiii seropozitivi.
n caz de sinuzit cronic, alterrile anatomice determin infecii paranazale. n aceste situaii, printre agenii patogeni
implicai, se afl Streptococcus sp., Pseu do monas aeruginosa, Staphylococcus aureus, anaerobi.
Manifestrile clinice sunt similare cu cele ale otitei acute, dar sunt mai severe. Tratamentul este acelai ca la otita
cronic, dar cu durata de cel puin 6 sptmni.
Chimioprofilaxia nu este foarte bine evaluat n cazul sinuzitei cronice. Intervenia chirurgical trebuie s se decid
mpreun cu ORL-istul, pentru cazurile care nu rs pund la antibioticoterapie.

Afeciuni pulmonare
Pneumonii
Infeciile respiratorii sunt comune copiilor infectai cu HIV. Chiar n cazul imu nodepresiei severe, pneumoniile sunt
cauzate de patogenii respiratori standard. Ex clu znd perioada neonatal, cel mai frecvent agent cauzal al pneumoniei la
copil este Pneu mo coccus. Terapia iniial, empiric, trebuie aleas ca i n cazul unui copil sero ne gativ.
Etiologie:
- 0 - 2 luni: germeni Gram - negativi, Streptococcus grup B, S.aureus;
- 2 luni - 5 ani: S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus;
- > 5 ani: S.pneumoniae, S.aureus.
Diagnostic:
- Manifestri clinice: sugestive prin istoric i examenul clinic. Febra i tahipneea trebuie evaluate;
- Radiologic: nespecific, putnd aprea infiltrate difuze, infiltrate, localizate lobar sau condensri lobare. Se pot
asocia broniectazii sau pleurezii. n aceste cazuri trebuie fcute aspiratul i biopsia pleural.
- Hemograma: leucocitoz sau leucopenie cu creterea numrului neutrofilelor.
- Hemoculturi: n ciuda sensibilitii sczute, cnd sunt pozitive sunt utile n stabilirea diagnosticului etiologic.
n anumite situaii, aspiratele traheale i lavajul bronhoalveolar pot fi utile.
Tratamentul iniial:
- 0 - 2 luni: Penicilina sau ampicilina + aminoglicozide timp de 14 - 21 zile, i.v.
- > 2 luni: Alegerea tratamentului oral sau parenteral se realizeaz n funcie de starea clinic a copilului. Dac
copilul nu are o boal sever, betalactamine pe cale oral (amoxicilin sau amxicilin + clavulanatul potasic). Dac se
suspecteaz o infecie stafilococic, se utilizeaz medicaie specific.
La sugari, Chlamydia sp. este, de asemenea, frecvent i se trateaz cu macrolide.

Pneumonia cu Pneumocystis carinii (PCP)

Reprezint o infecie oportunist frecvent la copiii infectai cu HIV, cu evoluie rapid i, de obicei, fatal la sugari.
Vrsta de risc se situeaz ntre 3 i 6 luni. De obicei, este prima manifestare a infeciei HIV cu pronostic sever i poate
aprea n orice stadiu al bolii. Este considerat una din bolile care definesc diagnosticul de SIDA. Incidena crescut PCP
este asociat cu testarea HIV sczut a femeilor gravide; apare astfel o ntrziere n diagnosticul sugarilor expui HIV n
cursul gestaiei, consecina fiind absena profilaxiei PCP n primul an de via. Alt diferen la copii este necorelarea ntre
numrul de CD 4 i riscul apariiei PCP.
Diagnostic clinic: Debutul bolii este frecvent brusc, cu febr (< 38 C), tuse neproductiv, dispnee i tahipnee, iar
auscultator apar puine modificri. Sugarii pot prezenta apnee. Fr tratament boala este fatal. Caracteristicile clinice nu
sunt specifice pentru PCP, putnd coexista i ali oportuniti (virusuri, fungi, parazii, bacterii). Prezenta tahipneei mpreun
cu saturaia scazut n oxigen sugereaz diagnosticul de PCP. Diagnosticul pozitiv este pus prin izolarea P. carinii n
secreiile respiratorii, dei, de multe ori, afirmm diagnosticul pe seama examenului clinic sau radiologic asociate cu msu
rarea gazelor sangvine sau LDH, datorit riscului ntrzierii tratamentului.
Radiologic: Cea mai comun imagine este aceea a unui infiltrat interstiial, iniial perihilar care evolueaz spre infiltrat
difuz, bilateral, i poate progresa ctre opacificri alveolare i bronhograma aerian. n evoluia bolii apare opacifierea
pulmonar bila teral. Rareori pot fi vzute infiltraii asimetrice, aspect de geam mat, geam ngheat, pleurezie, condensri
lobare, pneumotorax i pneumomediastin. Prezena limfa de no pa tiei hilare sau mediastinale sugereaz alte etiologii.
Diagnostic de laborator:
Indirect: Creterea LDH ( 320 - 2000 u/l ); hipoxie cu PO2 < 70 mm. Hg i un gradient de oxigen alveolo - arterial >
30 mm. Hg.
Direct: Secreiile pot fi obinute prin metodele de inducere ale sputei (la copiii mari);

Lavajul gastric i aspiratul traheal, la pacientii intubai, poate evidenia P. carinii, dar diagnosticul de PCP nu se
exclude dac acestea sunt negative. Cel mai sigur, i cu sensibilitatea cea mai nalt, este lavajul bronhoalveolar prin
bronhoscopie. Biopsia pulmonar trebuie rezervat cazurilor severe, cnd diagnosticul diferenial este indis pen sabil i nu
poate fi realizat prin alte metode.

Pneumonia interstiial limfoid ( LIP )

Pneumonia interstiial limfoid (LIP) apare mai ales la copiii cu infecie HIV, transmis vertical, care au mai mult de 1
an (n celelalte cazuri, apare dup vrsta de
1 an, pn la vrsta de 4 - 5 ani).
Histopatologic n leziunile de LIP nu se evideniaz fungi, bacterii sau parazii. Se pare c exist o legtur ntre
rspunsul imunologic la antigenii inhalai sau circulani i infeciile pulmonare primare, determinate de HIV, EBV sau
ambele, sau de ali ageni neidentificai.
LIP se prezint iniial ca un infiltrat cronic pulmonar fr semne sau simptome. Frecvent, apare o proliferare
limfocitar i hipertrofie ganglionar hilar, bilateral. Pacienii cu LIP pre zint, n general, limfadenopatie,
hepatosplenomegalie i hiper tro fie parotidian. Infeciile recurente determin progresia leziunilor pulmonare. De ase me
nea, pot fi urmate de insuficien cardiac dreapt. Tahipneea, tusea , wheezingul i hi poxemia sunt semne ale unui stadiu
avansat de LIP. Degetele hipocratice sunt cel mai specific semn de boal.
Evoluia este spre insuficien respiratorie cronic. Este inclus n categoria B a clasificrii CDC (Atlanta, 1994).
Diagnostic: Creterea nivelului LDH, dar nu la acaleai valori ca n PCP. Radiografia pulmonar este sugestiv pentru
LIP i const n patternul reticulo-nodular, cu sau fr adenopatie hilar, care persist mai mult de 2 luni i care nu rspunde
la antibioticoterapie. Lavajul bronhoalveolar arat creterea numrului de limfocite, n detrimentul neutrofilelor, aa cum
apare n PCP.
Biopsia pulmonar trebuie efectuat la copiii seropozitivi care prezint simptomatologie respiratorie, modificri
radiologice, n absena unei etiologii stabilite asociat cu deteriorarea strii clinice.
Tratament: utilizarea medicaiei ARV, terapie simptomatic respiratorie, adminis trarea de corticosteroizi, n cazurile
mai severe. Dei nu exist studii controlate privind eficacitatea corticoterapiei, exist un consens privind beneficiul acesteia
la pacienii cu LIP, la copii aprnd frecvent mbuntirea funciei respiratorii i scderea hipoxemiei. Se recomand
utilizarea Prednisonului: 2 mg/kg/zi timp de 4-12 sptmni, urmat de un tratament de ntreinere cu scderea treptat a
dozei n decurs de cteva luni. Urmrirea saturaiei n oxigen i examenul clinic sunt utile n urmrirea rspunsului la
tratament. Pacienii care primesc corticoterapie trebuie s primeasc i profilaxie PCP.
Dei la adult se descrie o component restrictiv, la copii predomin wheezingul i se evideniaz o component
obstructiv. n anumite cazuri, bronhodilatatoarele pot fi utile.
Important este ca aciunea intens a madicamentelor antiretrovirale, care menin ncrctura viral nedetectabil o
lung perioad, determin, n timp, scderea incidenei i morbiditii LIP.

Tuberculoza
Tuberculoza este a doua cauz de infecie oportunist la adulii cu SIDA. Incidena n rndul copiilor nu este bine
cunoscut. Este important de subliniat c coabitarea copiilor cu aduli infectai cu HIV este un factor de risc important
pentru acetia. De asemenea, o anamnez pozitiv privind infeciile respiratorii n rndul membrilor familiei trebuie s
alerteze pediatrul referitor la posibilitatea diagnosticrii infeciei tuberculoase la copil. n Romnia, tuberculoza la pacienii
cu HIV se ncadreaz n grupa B.
Manifestrile clinice pot fi cele clasice (febr, tuse, scdere ponderal, modificri radiologice, care nu rspund la
antibioticoterapice) sau pot exista manifestri atipice de diseminare extrapulmonar cu hepatomegalie, febr prelungit.
Limfadenopatie, anemie, scdere ponderal, mai ales n fazele avansate de imunosupresie. Diagnosticul diferenial trebuie
fcut cu pneumonia bacterian, PCP, limfom, micoze, infecia cu MAC.
Diagnostic:
- epidemiologic;
- radiologic;
- izolarea Mycobacterium tuberculosis din lavajul gastric la sugari i precolari sau din sput, la copiii mari, care pot
expectora sau lavaj bronho-alveolar la orice vrst;
- Hemoculturi pentru b.K., dac se suspecteaz o boal diseminat;
- Biopsia (ganglioni limfatici, mduv osoas, ficat).
Tratament: n cazul copiilor cu infecie HIV, se aplic tratamentul convenional ntruct s-a constatat c dispariia b.K.
din leziuni se produce n acelai timp ca i la copiii seronegativi.

Tratamentul formelor pulmonare i extrapulmonare (mai puin meningita)

FAZA 1 - 2 luni:
- Rifampicina:

- sub 20 kg - 10 mg/kg;
- 20 - 35 kg -300 mg/zi;
- 35-45 kg - 450 mg/zi;
- > 45 kg - 600 mg/zi.
- Izoniazida:
- sub 20 kg - 10 mg / kg/zi;
- 20-35 kg - 200 mg/zi;
- 35-45 kg - 300 mg/zi;
- > 45 kg- 600 mg/zi.
- Pirazinamida:
- sub 20 kg- 35 mg/kg/zi;
- 20-35 kg - 1000 mg/zi;
- 35-45 kg- 1500 mg/zi;
- > 45 kg- 2000 mg/zi.
FAZA 2 - 4 luni:
- Rifampicina:
- sub 20 kg - 10 mg/kg/zi;
- 20 - 35 kg - 300 mg/zi;
- 35 -45 kg - 450 mg/zi;
- > 45 kg - 600 mg/zi.
- Izoniazida:
- sub 20 kg - 10 mg/kg/zi;
- 20-35 kg- 200 mg/zi;
- 35-45 kg - 300 mg/zi;
- > 45 kg- 400 mg/zi.

Tratamentul meningitei tuberculoase

FAZA 1 - 2 luni:
- Rifampicina - 20 mg/kg/zi (doza maxim: 600 mg/zi);
- Isoniazida - 20 mg/kg/zi (doza maxim: 400 mg/zi );
- Pirazinamida - 35 mg/kg/zi (doza maxim: 2000 mg/zi ).
FAZA 2 - 4 luni:
- Rifampicina - 10 -20 mg/kg/zi (doza maxim: 600mg/zi )
- Isoniazida - 10-20 mg/kg/zi (doza maxim: 400 mg/zi )
NOT:
- n cazul asocierii meningitei TBC cu alte determinri, se utilizeaz al doilea regim terapeutic, respectiv al
meningitei;
- n cazul meningitei tuberculoase, la orice vrst, se recomand corticosteroizi pentru 1 -2 luni, de la nceputul
tratamentului;
- la copii, Prednisonul este administrat n doz de 1-2 mg/kg/zi;
- fizioterapia n meningita tuberculoas trebuie nceput ct mai curnd posibil.
Medicii trebuie s fie ateni la interaciunile medicamentoase. Ketoconazolul sau fluconazolul scad absorbia rifampicinei, iar
acest medicament scade concentraia medicaiei antifungice. De asemenea, aceasta accelereaz metabolismul inhibitorilor de
proteaz i le poate crete hepato- i hematotoxicitatea. n general, combinaia rifampicina + AZT este bine tolerat. DDI i DDC
cresc riscurile neuropatiei determinate de isoniazid. La copii, inhibitorii de proteaz pot fi suspendai n timpul tratamentului
tuberculostatic cu rifampicin sau se nlocuiete rifampicina cu rifabutin, etambutol sau streptomicin. n cazurile rare de eec al
tratamentului standard se folosete urmtoarea schem:
FAZA 1 - 3 luni:
- Streptomicina:
- sub 20 de kg - 20 mg/kg/zi;
- 20 - 35 mg - 500 mg/zi;
- 35 - 45 mg- 1000 mg/zi;
- > 45 kg- 1000 mg/zi.
- Ethionamida:
- sub 20 de kg - 12 mg/kg/zi;
- 20 - 35 kg - 250 mg/zi;
- 35 - 45 kg - 500 mg/zi;

- 45 kg - 750 mg/zi.
- Etambutol:
- sub 20 kg - 25 mg/kg/zi;
- 20 - 35 kg - 600 mg/zi;
- 35 - 45 kg-800 mg/zi;
- > 45 kg - 1200 mg/zi.
- Pirazinamida:
- sub 20 kg - 35 mg/kg/zi;
- 20 - 35 kg - 1000 mg/zi;
- 35 - 45 kg - 1500 mg/zi;
- 45 kg - 2000 mg/zi.
FAZA 2 - 9 luni:
- Etionamida:
- sub 20 kg - 12 mg/kg/zi;
- 20 - 35 kg - 250 mg/zi;
- 35 - 45 kg - 500 mg/zi;
- > 45 kg - 750 mg/zi.
- Etambutol:
- sub 20 kg - 25 mg/kg/zi;
- 20 - 35 kg - 600 mg/zi;
- 35 - 45 kg - 800 mg/zi;
- 45 kg - 1200 mg/zi.
n Romnia, nu se cunoate nc chimiorezistena, de aceea, utilizarea claritromicinei sau a quinolonelor nu a devenit
de rutin. n alte ri, tratamentul copiilor infectai de aduli cu chimiorezisten dovedit const n administrarea de
rifampicin, isoniazid, etambutol i pirazinamid, care este practicat, de regul, i n Romnia.
Chimioprofilaxie: are ca scop protejarea individului infectat de a nu dezvolta boala activ. Se utilizeaz isoniazid n
doze de 5-10 mg/kg/zi, timp de 6 luni, putndu-se repeta dup 2 ani, dac este necesar. La pacienii seropozitivi se indic
profila xie n urmtoarele situaii:
- contact familial sau instituional cu pacieni bK secretori, indiferent de rezulta tul intradermoreaciei;
- pacieni asimptomatici cu IDR pozitiv.

Exist regimuri de chimioprofilaxie care utilizeaz pirazinamid i etambutol pentru indivizii infectai cu bK
chimiorezisteni.

Vaccinarea BCG
n Romnia, se utilizeaz vaccinul BCG intradermic cu ac i siring, 0,1 ml n muchiul deltoid drept. Vaccinul este
preparat de Institutul Cantacuzino. El trebuie administrat ct mai repede, n timpul primelor luni de via, de obicei, n prima

lun. BCG trebuie administrat la nou-nscuii care sunt expusi HIV. El este contraindicat nou-nscuilor sub 2 kg. La copiii
seropozitivi este contraindicat.

Infecia cu Mycobacterium Avium Complex (MAC)

Complexul MAC cuprinde: Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare i Mycobacterium scrofulaceum.
nainte, aceast boal era foarte rar i se manifesta la nivelul plmnilor, ganglionilor limfatici, oase i esuturi moi. n
cadrul epidemiei SIDA, infeciile cauzate de MAC au devenit foarte frecvente la pacienii cu infecie HIV i
imunodeficien avansat. n SUA, 5,7-24% dintre copiii HIV-pozitivi dezvolt infecie cu MAC i la 5% dintre acetia a
fost prima manifestare de SIDA. Cel mai important factor de risc pentru infecia cu MAC o reprezint imunosupresia
sever. Dup folosirea terapiei combinate cu antiretrovirale puternice, n special cu inhibitori de proteaz, a sczut incidena
infeciilor cu germeni oportuniti i a infeciilor cu MAC. Totui, la fel ca i la pacienii cu supravieuire lung, MAC poate
fi ntlnit mai frecvent la copiii mari cu imunosupresie avansat.
Complexul MAC se gsete obinuit n natur. Sursa de infecie pentru aceast infecie este, adesea, direct prin
inhalare sau prin ingestia de ap sau alimente contaminate, rezultnd colonizarea tractului respirator sau digestiv. Infecia
disemineaz pe cale hematogen i, odat instalat, poate persista la infinit. Multe organe i sisteme pot fi afectate de
infecia cu MAC, predominnd n sistemul reticuloendotelial, care repre zint, de asemenea, un rezervor pentru
mycobacterii.
Manifestri clinice i de laborator:
Infecia diseminat, determinat de MAC, se caracterizeaz prin:
- febr prelungit;
- transpiraii nocturne;
- scderea n greutate sau creterea dificil n greutate;
- simptome gastro-intestinale (dureri abdominale, diaree cronic);
- limfoadenopatie;
- hepatosplenomegalie;
- anemie i leucopenie.
Cteva dintre aceste semne i simptome pot fi deja prezente la copilul cu infecie HIV n afara infeciei cu MAC, deci, examenele de laborator sunt
necesare pentru confirmarea acestui diagnostic. Anemia sever (hematocrit < 25%) este corelat cu pronosticul prost. Fosfataza alcalin este, de obicei,
crescut, dar nu i transaminazele hepatice.
Diagnostic:
Diagnosticul se bazeaz pe prezena MAC n snge sau culturi din mduva osoas. Dou probe de snge, recoltate n
zile diferite, sunt suficiente de obicei pentru de tec ta rea majoritii episodelelor de bacteriemie. Mai pot fi utilizate i alte
probe: aspirat din maduv osoas, biopsie hepatic, de mucoas intestinal i ganglion limfatic. Aceste probe trebuie
cultivate pe medii specifice. Sistemul automat i bifazic de culturi (BACTEC TB 460 sau BACTEC 9000) pentru detectarea
MAC poate arta rezultate pozitive ale culturilor dup 10 zile pn la 3 sptmni. Liza-centrifugare celular crete
sensibilitatea hemoculturilor, dar nu este o metod tehnic, utilizat de rutin. Testele biochimice sunt fcute n ordinea
identificrii speciei de micobacterie. Boala cauzat de MAC trebuie ntotdeauna suspectat la pacienii care nu rspund la
tratamentul antituberculos, diagnosticai prin prezena bacililor acid-alcoolorezisteni la examen microscopic direct,
deoarece aceast metod nu difereniaz tipurile de mycobacterii.
Tratament:
- Claritromicina combinat cu etambutol sau rifabutin;
- Azitromicina poate nlocui claritromicina;
- n cazul intoleranei sau instalrii rezistenei, reliefat prin antibiograma mycobacteriilor izolate, poate fi utilizat
combinaia Amikacin + etambutol + rifampi cina + Ciprofloxacin;
- Clofazimine nu este recomandat deoarece asocierea ei crete mortalitatea;
- Tratamentul este de lung durat;
- Criteriile de oprire a tratamentului nu sunt nc bine stabilite.
Doze pentru copii:
- Claritromicina: 15 mg/kgc/zi p.o., 2x/zi, max. 500 mg;
- Azitromicina: 20 mg/kgc/zi p.o., 2x/zi, max. 1200 mg;
- Etambutol: 15 mg/kgc/zi p.o., 1x/zi, max. 1000 mg;
- Ciprofloxacina: 20-30 mg/kgc/zi p.o., 2x/zi, max. 1500 mg;
- Rifabutin: 5 mg/kgc/zi p.o., 1x/zi, max. 300 mg;
- Amikacin: 15 mg/kgc/zi p.o., 1 sau 2x/zi, max. 1000 mg.
Efecte adverse:
- Claritromicina: tulburri gastrointestinale, disfuncii renale i interaciuni cu AZT;
- Azitromicina: tulburri gastrointestinale, ototoxicitate, disfuncii hepatice;

Etambutol: tulburri gastrointestinale, nevrit retrobulbar, artralgii, hipersensibilitate;

- Ciprofloxacina: tulburri gastrointestinale, neurotoxicitate, fotosensibilitate;

- Rifabutin: hepatotoxicitate, leucopenie, anemie, trombocitopenie, interaciuni cu AZT, inhibitori de proteaz i
fluconazolul;
- Amikacin: nefrotoxicitate, ototoxicitate i nevrit periferic.
Profilaxie:
Profilaxia secundar:
Claritromicina sau Azitromicina + Etambutol sau Rifabutin timp ndelungat, cel puin pn ce valorile CD4 depesc
pragul de risc (pe grupe de vrst) sau cnd procentajul acestuia depete 15%.

Afeciuni neurologice
Infecia HIV la copii poate cauza numeroase afeciuni ale sistemului nervos. Frecvena lor depinde de stadiul infeciei
HIV, de suspiciunea pediatrului i de competena examenelor neuropsihiatrice din centrul unde este tratat pacientul. n
general, mai mult de 40% din copii cu SIDA, prezint cel puin o manifestare neurologic.
nsui HIV determin majoritatea semnelor i simptomelor neurologice la copil. Tabloul clinic determinat de leziunile
encefalitice la copil se numete encefalopatie. Leziunile la nivelul sistemului nervos pot determina mielite, neuropatie
periferic i miopatie.
Din cauza imunosupresiei, determinat de HIV, apar manifestri nervoase determinate de infeciile oportuniste, de
accidentele vasculare cerebrale, neoplazii ale sistemului nervos, neuropatie periferic i miopatie, ultimele dou putnd fi
cauzate i de tratamentul ARV.

Encefalopatia HIV
Encefalopatia HIV poate aprea n stadiile incipiente ale bolii, dar cel mai frecvent incidena ei crete odat cu
progresia bolii. Evoluia este variabil. Poate fi progresiv sau nu. La copiii mai mari, manifestrile sunt mai discrete dect
la sugari.
Manifestri clinice:
- encefalopatia neprogresiv static:
- ntrziere n dezvoltarea psihomotorie;
- microcefalie;
- semne piramidale (parez, hipertonie, hiperreflexie);
- deteriorare cognitiv (ntrzierea vorbirii, retard psihic);
- encefalopatia progresiv:
- aceleai semne clinice descrise anterior, dar mai severe;
- regresie psihomotorie.
- neuropatia periferic:
- C1 - polineuropatie inflamatorie (n fazele incipiente de boal) - pareza distal cu areflexie;
- C2 - polineuropatia distal senzorial (n fazele de boal avansate, putndu-se
datora i medicamentelor
neurotoxice):
- parestezie sau durere, n special n zonele distale ale
membrelor
inferioare;

- alterarea reflexului ahilian (hipo sau areflexie) i scderea

sensibilitii
proprioceptive.
- miopatia (HIV sau AZT):
- pareze proximale i mialgie;
- CPK crescut;
- CMV poate determina manifestri similare ca n encefalopatia HIV progresiv:
- dureri;
- hipoestezie sau parestezie;
- areflexie.
- toxoplasmoza, abcese, accidente vasculo cerebrale, neoplazii:
- convulsii;
- semne neurologice focale;
- modificri de contien;
- sindrom de HIC.
- cryptococcus, candida i infeciile cu Mycobacterii - manifestri similare ca n cazul abceselor
- semne meningeale;
- semne de focar.
Diagnostic:
Examenul neurologic trebuie efectuat la toi copiii seropozitivi i trebuie completat cu teste neuropsihologice i
examen computer-tomografic. Atrofia cerebral i eventual calcificrile la nivelul ganglionilor bazali caracterizeaz
encefalopatia HIV. Evaluarea precoce la copiii asimptomatici i, la fiecare 6 luni, la cei simptomatici este recomandat.
Dac apar noi simptome mai ales altele dect cele menionate la encefalopatia HIV este recomandat evaluarea
pacientului i efectuarea altor investigaii: examenul LCR, CT i RMN.
Tratament:
- simptomatic - anticonvulsivant;
- depletiv;
- antialgic;
- encefalopatia, mielopatia, neuropatia asociat cu HIV: antiretrovirale, n special cele care depesc bariera
hematoencefalic: AZT, d4T, abacavir, indinavir, nelfinavir i efavirenz;
- neuropatia periferic - polineuropatia inflamatorie: plasmafereza sau imu no glo buline i.v.;
- neuropatia periferic toxic: ntreruperea medicaiei pentru 4-6 sptmni i apoi reintroducerea treptat;
- toxoplasmoza- sulfadiazin, pirimetamin i acid folinic plus dexametazon, dac apar efecte de mas;
- CMV - inducie i ntreinere cu ganciclovir;
- Fungi - inducerea terapiei cu amfotericina B sau fluconazol i ntreinerea cu fluconazol.

Meningita criptococozic
Etiologie: Cryptococcus neoformans, fung incapsulat.
Manifestri clinice: febr, cefalee, modificri de contien - pot avea o evoluie subacut i pot persista sptmni
sau luni. Unii pacieni pot prezenta semne me nin ge a le, convulsii i fotofobie. Este o cauz mai rar de meningit la copiii
cu HIV, dar nu trebuie ignorat totui n nici o situaie.
Diagnostic: poate fi stabilit prin examenul direct al LCR cu tu de India. Fungul apare prin contrast, cu fundalul
ntunecat, datorit capsulei caracteristice. Cultura pe medii speciale i reacia de aglutinare msoar titrul antigenic n snge
i LCR. Determinarea glicorahiei i proteinorahiei poate fi normal la pacienii seropozitivi, probabil datorit rspunsului
inflamator sczut. CT scan poate arta grad moderat de hidrocefalie sau rareori formaiune tumoral (cryptococoma);
leziunile pot aprea cu sau fr substan de contrast.
Tratament: Amfotericina B este medicamentul de elecie, administrat n doz de 0,7-1 mg/kg/zi, timp de 4-8
sptmni. Trebuie diluat n glucoz 5% i administrat n perfuzie lent de 4 ore. Se administreaz o premedicaie cu
acetaminofen i antihistaminice pentru scderea efectelor adverse imediate. Nefrotoxicitatea este cel mai sever efect advers
al acestui medicament. Hipokaliemia este frecvent i necesit, uneori, supliment de K pe cale oral sau parenteral. Poate
aprea cardiotoxicitate cu aritmie i chiar ICA.
Efectele adverse mai rare sunt: anemia, trombocitopenia i anafilaxia. n fiecare sptmn, trebuie efectuate:
hemograma, ionograma, ureea i creatinina. Flebita poate fi asociat cu administrarea parenteral a Amfotericinei B.
Anumite studii la adult arat c combinaia ntre Amfotericina B i flucitozina este superioar tratamentului numai cu
Amfotericina, datorit aciunii sinergice dintre cele dou medicamente. Depresia medular este cea care limiteaz utilizarea
acestei combinaii.
Este necesar realizarea unei profilaxii secundare pe termen nelimitat din cauza riscului recurentelor. Amfotericina
trebuie utilizat n doz de 1 mg/kg/sptmn. Fluconazolul (200 mg/zi) este o opiune n prevenia recurentelor. Copiii pot
utiliza Fluconazol (3-6 mg/kg/zi) ca tratament de ntreinere. Fluconazolul este bine absorbit i poate fi administrat o dat pe

zi. El trece bariera hamatoencefalic, dar este inferior amfotericinei ca terapie primar. Efectele adverse frecvente sunt
voma i durerile abdominale. Pot aprea creteri ale transaminazelor. Trombocitopenia este rar i reversibil la ntreruperea
medicamentului. Periodic trebuie efectuate hemograma i transaminazele. Profilaxia primar nu este n prezent
recomandat. n prezent, n Romnia, Amfotericina B se poate gsi sub form de mostre.

Meningite acute bacteriene

Meningita reprezint una dintre cele mai grave infecii bacteriene care apare la copiii seropozitivi. Fa de aduli, la
care infeciile oportuniste ale sistemului nervos central sunt mai frecvent ntlnite, meningitele ocup la copii primele locuri
n patolgia sistemului nervos. n cazul unui singur episod, meningita este inclus n categoria B (simptome moderate), dar,
n cazul recurentelor, se include n categoria C (simptome severe), conform clasificrii CDC (1994).
Etiologie:
- 0 - 3 luni - germeni enterici Gram negativi, Streptococcus grup B, H. influenzae, Pneumococcus, Listeria
monocytogenes;
- 3 - 5 ani - H.influenzae, Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis;
- 5 ani - Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis.
Manifestri clinice:
Sunt similare cu cele ale copiilor seronegativi. Dac exist o afectare anterioar, diagnosticul de meningit este mai
dificil. Mai ales la sugari i nou-nscui este prezent un tablou asemntor sepsisului cu semne i simptome nespecifice.
Debutul poate fi brusc sau insidios cu iritabilitate, letargie, refuzul alimentaiei, probleme de supt, icter, convulsii, hipo
sau hipertonie, hipo sau hipertermie, probleme respiratorii i/sau apnee, vom, distensie abdominal i bombarea fontanelei.
Semnele clasice de iritaie meningeal (redoarea cefei, semnele Kernig i Brudzinski) sunt rare la sugari. La copiii mai mari
apar cefalee, fotofobie, vom, anorexie, iritabilitate, altera rea strii de contien, letargie i semne meningeale.
Manifestrile cutanate ca purpura i petesiile sunt mai frecvente n meningococemie, dar pot aprea i n cazul oricrui
alt agent sau la orice vrst. Pot fi prezente con vulsii, semne neurologice de focar, confuzie, stupor, com i oc. Sechelele
neurolo gi ce, cum ar fi pierderea auzului, deficitul motor i cognitiv sunt aceleai ca i la copiii seronegativi.
Diagnostic:
Metoda sigur de diagnostic al meningitei este examenul LCR. Astfel, de cte ori exist suspiciunea de meningit,
trebuie practicate puncia lombar i examenul LCR.
Modificrile LCR n cazul meningitelor bacteriene:
- celule - pleiocitoz cu predominana polimorfonuclearelor neutrofile;
- glicorahie scazut (< 40 mg/dl);
- proteinorahie crescut (100 - 500 mg/dl);
- examenul microscopic pe frotiuri preparate cu albastru de metilen i Gram;
- antigen/cultur.
Tratament:
n afara tratamentului antimicrobian msurile terapeutice pentru meninerea balan ei hidroelectrolitice, hemodinamice,
controlul convulsiilor, scderea tensiunii intra cra niene sunt eseniale n supravieuirea copilului cu meningit.
Dexametazona este indicat n meningitele cauzate de H. influenzae, n doz de 0,15 mg/kg/zi, pentru 2 zile i.v., ad
ministrat la 6 ore i, dac este posibil, cu 15-20 de minute nainte de prima doz de antibiotice.
Antibioticoterapia empiric n meningite:
- nou-nscut:
- Cefotaxim ( 50mg/kg/doz la 12 sau la 8 ore ) + Ampicilina ( 50 - 100 mg / kg/doz la 12 ore);
- Ampicilina + amikacina ( 15 -20 mg/kg/zi n doz unic i.v.) sau Gentamicina (5 - 7.5 mg/kg/zi n doz unic sau
la 12 ore).
- 1-3 luni:
- Ceftriaxona ( 100 mg / kg/zi in 2 prize);
- Cefotaxime (75 -100 mg/kg la fiecare 8 ore) + Ampicilina ( 200-400 mg /kg/zi).
- 3 luni - 5 ani: Ceftriaxona sau ampicilina + cloramfenicol (75-100 mg/kg/zi n 4 prize).
- 5 ani: Ceftriaxona sau penicilina G (400 000 UI/kg/zi la 4 ore) sau ampicilina.
Terapia specific n meningite:
- Neisseria meningitidis - penicilina G, 7 zile;
- Streptococcus pneumoniae - penicilina G, 10 -14 zile;
- S. pneumoniae rezistent - vancomicina + ceftriaxona/cefotaxim, 10-14 zile;
- H. influenzae - ceftriaxona sau cefotaxime, 7-10 zile;
- Streptococcus grup B - penicilina G, 14 zile;
- Listeria monocytogenes - ampicilina, 14 zile;

- Salmonella sp. - ceftriaxona, 14 zile.

Profilaxie:
Imunizare activ: copiii infectai cu HIV trebuie vaccinai mpotriva H. influenzae i a S. pneumoniae. Vaccinarea
mpotriva N. meningitidis se face numai n cazul epidemiilor.
Imunizare pasiv: utilizarea imunoglobulinelor i.v., lunar, la copiii cu infecii bacteriene recurente.
Chimioprofilaxie dup expunere: H. influenzae: Rifampicina: 20 mg/kg/doz (max.600 mg/zi), o dat pe zi, timp de 4
zile, pentru toi membrii familiei dac n fami lie exist un copil mai mic de 5 ani.
N. meningitidis: Rifampicina: 20mg/kg n dou doze (max 600 mg), timp de 2 zile, pentru toi contacii. Pentru
femeile gravide: ceftriaxona 250 mg - o singur doz.

Afeciuni cardiace
Modificrile cardiovasculare sunt descrise la pacienii seropozitivi n special la cei cu simptomatologie sever i
imunodepresie marcat sau secundar bolilor sistemice care afecteaz inima.
Anumite manifestri sunt puternic sugestive pentru prinderea cardiac n infecia HIV:
- dispnee neexplicat prin patologia pulmonar;
- agravarea dispneei anterioare;
- cianoz;
- apariia unui suflu (cnd anemia sau alte cauze sunt excluse);
- aritmiile;
- semne i simptome de insuficien cardiac congestiv;
- cardiomegalia.
Cele mai frecvente manifestri cardiovasculare n SIDA sunt:
- cardiomiopatie dilatativ;
- miocardite - cauzate de HIV sau ali ageni;
- cord pulmonar - cauzat de LIP, PCP, sau alte infecii pulmonare recurente;
- aritmia - primar (rar) sau secundar ICC;
- pericardita - cauzat de bacterii (bK, S.aureus) sau ali ageni (Cryptococcus);
- endocardita infecioas.
Este important de tiut c factorii care cresc hiperkinezia pot precipita o insuficien cardiac congestiv sau pot agrava
o disfuncie cardiac incipient. Diagnosticul i tratamentul acestora trebuie realizat n primul rnd viznd:
- anemia;
- infecii (oportuniste sau nu): cauzate de virusuri, bacterii, fungi sau protozoare;
- tulburrile hidroelectrolitice sau metabolice;
- deficitele nutriionale inclusiv n oligoelemente;
- hipo sau hipervolemie.
La prima vizit la medic trebuie realizat un examen clinic amnunit, precum i un examen radiologic, EKG i
ecocardiografie bidimensional cu Doppler. n cazul unui examen normal la pacienii cu simptomatologie minor, acesta
trebuie repetat anual, iar n cazul celor aflai n stadii avansate de boal (ncrctur viral mare sau CD4 < 15%) la fiecare 6
luni. n cazul miocarditelor, cardiomiopatiilor, aritmiilor, reevaluarea pacientului se face la fiecare 3 luni, iar n cazul altor
afeciuni (cord pulmonar), la 6 luni. EKG poate arta:
- hipertrofie ventricular;
- tahicardie;
- modificri nespecifice de repolarizare;
- voltaj sczut a complexului QRS;
- bloc atrioventricular;
- creterea intervalului QT;
- sindromul sinusului bolnav;
Ecocardiograma poate da informaii privind:
Funcia ventricular:
- indexul disfunciei sistolice a VS i mai important este scderea
circumferin ei VS;
- contractilitatea global i segmentar;
- disfuncia diastolic a VS.
Anatomia cardiac:
- grosimea pereilor ventriculari i dimensiunile cavitale;
- detectarea i localizarea abceselor trombilor i vegetaiilor.
Pericard:
- lichid pericardic;
- semne de tamponad.

Valve cardiace:
- vegetaii;
- detectarea i msurarea regurgitaiei valvulare cu Doppler;
- detectarea hipertensiunii arteriale pulmonare cu Doppler.
Artere coronare:
- dilataie sau anevrism.
Tratament:
1. Identificarea i corectarea factorilor agravani: febra, anemia, infeciile, tulburrile hidroelectrolitice i
metabolice, bolile respiratorii;
2. Corectarea ICC:
a. digitalice: Digoxin 0,01 - 0,02 mg/kg/zi per os (doz max. 0,25 mg);
b. diuretice:
- Furosemid 1 - 6 mg/kg/zi per os im, iv;
- Aldactona 1 - 3 mg/kg/zi per os.
c. vasodilatatoare:
- Captopril 0,1 - 0,4 mg/kg/zi per os;
- Hidralazina 0,1 - 1 mg/kg/zi per os sau iv.
d. alte medicamente:
- Dopamina 3 - 10 mcg/kg/min iv;
- Dobutamina 5 - 15 mcg/kg/min iv.
3. mbuntirea nutriiei, inclusiv n oligoelemente (seleniu);
4. Utilizarea anticoagulantelor (coumadin) n prezena trombilor. Iniial, n embolii trebuie utilizat heparina, iar
pentru ntreinere coumadin.
5. Drenaj pericardic n caz de tamponad sau pericardite purulente
Aritmiile sunt, n general, reversibile dup corecia ICC i, n marea majoritate a cazurilor, nu necesit tratament
specific.

Afeciuni digestive
Candidoza oral i esofagian
Infecia cauzat de Candida este cea mai frecvent infecie oportunist la copiii seropozitivi. Ea poate fi cauzat de
specii variate de fungi, dar cel mai frecvent se ntalnete Candida albicans. n general, leziunile observate la pacienii cu
imunodeficien sunt mai ntinse i mai trenante dect la pacienii asimptomatici.
Stomatita: Se manifest ca depozite albe, care se detaeaz (pseudomembrane) i acoper o parte sau ntreaga
mucoas orofaringian. Dup ndeprtarea depozitelor, mucoasa rmne eritematoas, lucioas i hemoragic. Disconfortul
cauzat de candidoza oral poate interfera cu actul alimentaiei. Diagnosticul este clinic, dar, dac este necesar, poate fi
confirmat prin microscopie i cultur din leziuni.
Candidoza atrofic: Mucoasa oral apare extrem de roie i cu atrofierea papilelor linguale.
Cheilita angulara: La colurile gurii apar depozite albe i fisuri dureroase. Ele pot interfera cu alimentaia i vorbitul,
i pot aprea chiar n absena altor leziuni orale de candidoz.
Esofagita: Prezena disfagiei, anorexiei i a scderii ponderale cu sau fr prezen a candidozei orale sugereaz
diseminarea infeciei candidozice la nivelul esofagului. Esofagoscopia cu biopsia mucoasei esofagiene confirm
diagnosticul, dar nu este necesar de la nceput cnd este suficient iniierea terapiei antifungice. n cazul eecului
terapeutic, este necesar confirmarea de laborator deoarece ali ageni pot s determine manifestri similare (CMV, HSV).
Tratament:
- Nistatin: pentru candidoza oral: 400000 ui x 4 timp de 10 - 14 zile. Pot aprea efecte adverse gastrointestinale.
Are doar aciune local;
- Ketoconazol: util n cazul candidozei orale i esofagiene: 7 - 10 mg/kg/zi per os, n doz unic, 10 - 28 zile;
- Fluconazol: are eficien mare n tratamentul candidozei orale i esofagiene dar este foarte scump. Este indicat
pentru cazurile care nu rspund la ketoconazol. Doza: 3 - 6 mg/kg/zi per os, doz unic, 10 - 28 zile;
- Amfotericin B: datorit efectelor sale adverse acest medicament este rezervat cazurilor severe de candidoz
esofagian.
Doza: 1 mg/kg/zi, n doz unic n perfuzie cu glucoz 5%, cu durata de 4 - 6 ore. Durata tratamentului variaz de
obicei pn la o doz total de 30 mg/kg.

Diareea acut i cronic

Diareea acut (durata sub 15 zile): este foarte frecvent la copii cu infecie HIV. Este determinat de agenii ntlnii n
mod obinuit la copil i se trateaz la fel. Este important s se previn i s se trateze deshidratarea.

Diareea cronic (durata mai mare de 30 zile); este o manifestare clinic important a SIDA i contribuie la malnutriie
i la agravarea imunodepresiei. Se poate nsoi cu febr, vrsturi, dureri abdominale, scdere n greutate. Dup nceperea
tratamentului ARV, scade frecvena episoadelor diareice.
I. Etiologie/patogenie:
1. Patogeni digestivi:
- Sunt identificai n 50% din adulii HIV pozitivi cu diaree;
- Orice agent enteric poate determina diaree cronic;
- Pot fi implicai mai muli ageni etiologici;
- Bacterii: Campylobacter sp., Salmonella sp., Shigella sp., MAC, C.
difficile,
E.
coli,
Yersinia
enterocolitica, Aeromonas Hydrophilia;
- virusuri: CMV, Adenovirusuri, Rotavirusuri, Astrovirusuri, Calicivirusuri;
- parazii: Cryptosporidium parvum, Microsporidia, Isospora belli, Giardia
lamblia,
Entamoeba
histolitica, Cyclospora sp., Strongiloides stercoralis;
- fungi: Histoplasma sp.
2. Enteropatia determinat de HIV produce atrofia vilozitilor i hiperplazia
criptelor/diaree mediat
prin IgE.
3. Alte mecanisme:
- deficit de lactaz: intolerana la lactoz;
- suprapopularea microbian la nivelul intestinului subire;
- malabsorbie.
II. Diagnostic
Prima etap:
a) caracterizarea diareei si evaluarea statusului nutriional;
b) coprocultura stabilete etiologia. Metode speciale de detectare a E. coli, Aeromonas, MAC, Campylobacter i
Yersinia;
c) ELISA pentru Rotavirusuri, Adenovirusuri, toxinele C. difficile, Giardia i Amoeba;
d) examenul microscopic al scaunului poate evidenia:
- leucocite i hematii (colit);
-ou i parazii (metode speciale pentru Cryptosporidium, Isospora,
Microsporidia);
- bacili acid-alcoolorezistenti (b.K., MAC).
e) hemoculturi pentru bacterii i MAC, n caz de febr.
A doua etap, pentru pacienii fr diagnostic i fr rspuns la tratament simptomatic:
a ) esofago-duodenoscopie cu:
- biopsie pentru MAC, Cryptosporidium, Isospora etc.;
- aspirat duodenal pentru Cryptosporidium, Isospora, Giardia, larve de S. Stercoralis.
b ) colonoscopie: cu biopsie pentru CMV;
c ) altele: investigarea deficitului de lactaz i evaluarea altor funcii digestive.
III. Tratament:
1. corectarea i meninerea balanei hidroelectrolitice;
2. antidiareice (loperamid, trimebutin);
3. tratament nutriional. Ar putea fi necesar o diet fr lactoz, formule elementare sau nutriie parenteral n
diareea sever sau intratabil;
4. Tratament etiologic:
- Campylobacter jejuni - eritromicina, claritromicina sau ciprofloxacina 7-10 zile;
- C. difficile - metronidazol sau vancomicina 7-10 zile;
- Shigella sp. - TMP/SMZ, ac nalidixic, ciprofloxacina 5- 7zile;
- Salmonella sp. - TMP/SMZ, ceftriaxona, ciprofloxacina;
- Aeromonas sp. - TMP/SMZ;
- E. coli - TMP/SMZ, Colistin, acid malidixic, ciprofloxacin, ceftriaxon;
- CMV: ganciclovir;
- Giardia lamblia - metronidazol, alsendazol;
- Cryptosporidium - paromomicina, azytromicina, rifaximina. Este posibil ca nici unul s nu fie eficient;
- Isospora - TMP/SMZ, iar la alergici : metronidazol, pyrimetamina, rifaximina;
- Microsporidia n unele cazuri pot exista beneficii cu metronidazol/ albendazol.
Dac nu se identific nici un agent patogen, se va lua n considerare un tratament empiric cu TMP/SMZ i/sau
metronidazol, n cazul n care exist resurse sczute.

Infeciile cu citomegalovirus (CMV)

Sunt foarte frecvente la adultul HIV pozitiv i se pot manifesta ca infecii ale unui organ sau ca infecie diseminat.
Sngele, urina, saliva, lacrimile, laptele uman i secreiile orofaringiene, i genitale pot transmite virusul.
Retinita: cea mai frecvent leziune intraoftalmic la copiii cu SIDA, apare la 1,6% dintre pacieni, mai rar ca la aduli
( 7,5 - 30%). Incidena crete de 10 ori cnd valoarea absolut a CD4 scade sub 100 cel/mmc. Determin o scdere
progresiv a acuitii vizuale, de obicei unilateral i fr durere, i poate afecta i cellalt ochi dac nu este tratat. Nu sunt
semne sau simptome sistemice. Nu exist durere ocular sau semne externe ale afectrii oculare. Este greu de diagnosticat
precoce la copil. Cel mai frecvent se prezint cu afectare bilateral. Adesea afectarea este la nivelul centrului ochiului la cel
puin un ochi n momentul diagnosticrii.
Diagnosticul este iniial oftalmologic i se bazeaz pe semnele clinice. Examenul scopic al fundului de ochi arat
exudate retiniene albe i glbui, asociate cu hemoragii retiniene, edem i diminuarea umbrelor vasculare. Ariile retiniene
afectate prezint necroz, ceea ce duce la decolare de retin. Infecia nervului optic i necrozele retiniene duc la orbire.
Leziunile CMV iniiale apar la marginea ochiului cu progresie ulterioar ctre afectarea nervului optic. Acestea sunt
criteriile de diagnostic stabilite pentru retinita cu CMV. Un diagnostic precoce, totui, este foarte important i depinde de vigi
lena prinilor i a medicilor, impunnd examinare i evaluare la 6 luni. Diagnosticul diferenial include retinita determinat de
toxplasm, virusurile herpetice, neoplazii oculare. Nu exist nici o corelare ntre afectarea ocular i titrurile serologice pentru CMV.
Afectarea gastro-intestinal: CMV poate afecta esofagul, stomacul, ficatul, tractul biliar i colonul. Manifestrile cele
mai frecvente sunt: anorexia, scderea ponderal, durerea abdominal i diareea. Hepatomegalia i creterea
transaminazelor sunt frec ven te n boala CMV hepatic, dar, de obicei, este asimptomatic. Diagnosticul se ba zea z pe
biopsia zonei afectate, care arat incluzii intranucleare tipice. Culturile virale sau detecia Ag specific confirm diagnosticul
doar dac leziunile histopatolgice sunt tipice pentru CMV.
La pacienii cu disfagie i evideniere endoscopic a ulceraiilor la nivelul mu coa selor, diagnosticul diferenial include
infeciile cu Candida sp., VZV, ulcerul gastric i re fluxul gastro-esofagian.
Afectarea neurologic: nu este frecvent i cuprinde: encefalita, mielita, poliradiculonevrita, neuropatia periferic.
Manifestrile clinice sunt nespecifice i fac dificil diagnosticul infeciei CMV a sistemului nervos. Diagnosticul se bazeaz
pe exame nul histopatologic al probelor obinute prin biopsie.
Pneumonia: apare ca infitrat interstiial difuz caracterizat de tuse neproductiv, dispnee, cu mortalitate ridicat dac
apare i hipoxemia.
Diagnosticul este dificil deoarece CMV este frecvent prezent n lavajul bronho-alveolar i nu se coreleaz cu afectarea
pulmonar tisular. CMV poate fi considerat ca agent etiologic n pneumoniile interstiiale difuze n prezena hipoxemiei i
a evidenierii leziunilor citopatologice caracteristice n absena evidenierii unui alt agent infecios. Diagnosticul diferenial
include: pneumocistoza, LIP, TBC, alte virusuri respiratorii, Chlamydia, Mycobacterii atipice, infecii fungice.
Tratamentul: exist 2 antivirale care au artat eficacitate similar n tratamentul infeciei CMV: Ganciclovi (DHPG) i
Foscarnet. Iniial, se administreaz doze de inducie 14-21 zile i continu indefinit cu doze de ntreinere pentru prevenirea
recurentelor.
Ganciclovir: 5 mg/kg/la 12 ore pentru inducie (max. 250 mg 12/12h).
n retinit, examenul fund de ochi se va repeta dup 14 zile de tratament cnd se ia o decizie privind continuarea
terapiei de inducie sau schimbarea pe tratament de ntreinere.
Doza de ntreinere: 5mg/kg/zi 3 zile pe sptmn.
n formele refractare, inducia se poate face cu 7,5 mg/kg/12ore, cu un regim de meninere de 10 mg/kg/zi.
DHPG se va administra intravenos, diluat n soluie salin sau dextroz 5% ntr-o or. Recurentele se vor preveni prin
tratament de ntreinere. Dac nu se obin rezultate bune dup doze mari de ganciclovir, se va administra foscarnet.
Reacii adverse: neutropenie (este necesar hemograma la 3 zile n timpul tratamentului de inducie). La pacienii cu
antecedente de leucopenie la ganciclovir sau la cei cu neutrofile sub 1000 cel/mmc se va face frotiul de snge zilnic. Dac
neutrofilele scad sub 500 cel/mmc se oprete tratamentul pn la refacerea mduvei hematogene. Dup aceast pauz, se vor
administra doze crescnde progresiv. n neutropeniile severe se pot utiliza factori de stimulare a granulocitelor ( GM-CSF) :
5 mcg/kg o dat pe zi sc sau iv. Combinaia AZT+ganciclovir crete riscul neutropeniilor severe. Se recomand, dac este
posibil, evitarea asocierii lor n timpul tratamentului de inducie. Alte efecte adverse: trombocitopenie (19%), grea,
vrsturi, anorexie, diaree, cre te rea transaminazelor, creterea ureei, creterea creatininei, hipoglicemie. Tulburri
neurologice (5%): confuzie, depresie, parestezii, convulsii, com.
Foscarnet: 60 mg/kg iv, la 8 ore pentru inducie i 90-120 mg/kg/ o dat pe zi pentru ntreinere. Acest medicament
este livrat deja diluat i se va administra iv ntr-o or. Foscarnetul este nefrotoxic, poate determina grea, vrsturi,
anorexie, convulsii, scde rea: glicemiei, Kaliemiei, magnezemiei. Este foarte scump.

Toxoplasmoza
Definiie:
Toxoplasmoza este o infecie dat de Toxoplasma gondii, un parazit care poate infecta cteva animale i psri, dar se
nmulete numai la nivelul intestinului pisicii, de unde este eliminat sub form de oocisti, odat cu materiile fecale ale
acesteia.

Mod de transmitere:
- Ingestie de carne insuficient preparat;
- Transfuzii de snge;
- Transplante de organe;
- Transmitere vertical, unde transmiterea este important n al treilea tri mes tru de sarcin, dar infecia este mai
sever dac se produce n primul trimestru.
Manifestri clinice:
1. Toxoplasmoza congenital: toxoplasmoza la nceputul sarcinii duce la severe leziuni oftalmice i neurologice. Dac
infecia survine n al doilea trimestru de sarcin, rezult forme subclinice de boal. Majoritatea pacienilor sunt
asimptomatici la natere, dar, mai trziu, dezvolt sechele: dificulti n vorbire, retard psihic i tulburri de vedere
secundare retinitei, aceastea putnd duce la orbire. Cnd manifestrile apar dup natere, la copiii HIV-pozitivi, evoluia
toxoplasmozei congenitale poate fi mai sever, cu hepatosplenomegalie, icter, trombocitopenie, calcificri intracraniene,
rash i microcefalie; poate evolua ctre deces.
2. Toxoplasmoza dobndit: se poate prezenta cu manifestri clinice ca ale unei gazde imunocompetente, cu febr,
limfadenopatie, hepatosplenomegalie i rash, dar poate fi i mai sever, cu corioretinit. n imunosupresiile severe ale
pacienilor cu infecie HIV, toxoplasmoza se poate manifesta ca o encefalit extins cu sau fr retini t, care este mai
obinuit. Manifestrile encefalitei includ: cefalee, febr i alterarea strii mentale, vrsturi, convulsii i semne de focar. La
copil, toxoplasmoza dobndit poate fi direct o infecie acut sau o reactivare a unei infecii latente.
Diagnostic:
Diagnosticul serologic al toxoplasmozei se bazeaz pe prezena anticorpilor de tip Ig M sau pe creterea n dinamic de
4 ori a titrului anticorpilor de tip Ig G. La pacienii cu imunosupresie testele serologice nu sunt suficiente pentru
confirmarea diagnosticului. Mult timp anticorpii Ig M sunt negativi sau foarte sczui, iar stabilirea diagnosticului se face cu
foarte mult dificultate prin diferenierea infeciei acute de cea cronic.
Teste serologice recomandate:
- ELISA;
- Aglutinare direct;
- Hemaglutinare indirect;
- ISAGA;
- Ig A - diagnosticul infeciei congenitale la nou-nscut;
- PCR:
- din lichidul amniotic - diagnosticul infeciei fetale;
- din ser - este mai puin utilizat.
Alte investigaii:
- examen fund de ochi;
- hemograma complet;
- LCR;
- Rg. craniu - pentru evidenierea calcificrilor n toxoplasmoza congenital;
- CT - n special pentru toxoplasmoza cerebral;
- RMN.
Tratament:
- Pirimetamina 1 mg/kgc/zi, max. 25 mg/zi, p.o. cu doz dubl n primele 2 zile.
- Sulfadiazina 85 - 100 mg/kgc/zi, 2 - 4x/zi, p.o., max. 3 g/zi, asociat cu:
- Acid folinic 5 mg/zi, p.o., 3 zile/sptmn.
Acest tratament trebuie urmat la toi copiii HIV-pozitivi cu toxoplasmoz, pe o perioad de 4 - 6 sptmni sau pn la
dispariia simptomelor. n infecia congenital, acest regim este alternat cu spiramicina (100 mg/kgc/zi, n 3 - 4 doze, 4
sptmni) i dureaz un an.
- Clindamicina este o alternativ la sulfadiazin, n caz de alergie la sulfamide.
- Prednison 1 mg/kgc/zi - n caz de retinit cu leziuni maculare, asociat la tratamentul de mai sus pe o perioad de o
lun.
Profilaxia primar:
- Prepararea corespunztoare a crnii;
- Splarea fructelor i legumelor;
- Splarea suprafeelor de manipulare a vegetalelor i preparatelor din carne;
- Evitarea contactului cu materii fecale de pisic;
- Prevenirea contaminrii alimentelor de ctre insecte;
- Grdinritul se va face cu mnui.
Profilaxia primar recomand pentru toi pacienii cu infecie HIV i cu CD4 < 100 cel./mmc, aceeai schem folosit
pentru profilaxia infeciei cu Pneumocistis carinii.
Profilaxia secundar dup tratamentul complet:

- Aceleai medicamente, dar n doze mai mici sau de 3x/sptmn;

- La pacienii care primesc HAART i au CD4 > 200 celule/mmc, se recomand suprimarea profilaxiei secundare
pentru toxoplasmoz.

Sifilisul congenital
Sifilisul este o boal cu transmitere sexual foarte important. Asocierea sifilisului cu infecia HIV este foarte frecvent
deoarece au aceeai cale de transmitere. La femeile HIV-pozitive gravide, prezena bolilor cu transmitere sexual crete
riscul de transmitere perinatal a infeciei HIV. Aadar, n sarcin, diagnosticul precoce i tratamentul acestora sunt
eseniale. De asemenea, semnele unei boli cu transmitere sexual la o femeie gravid sau nou-nscut necesit o evaluare
corespunztoare pentru infecia HIV. n ultimii ani, n Romnia sifilisul congenital a nregistrat o recrudescen alarmant.
Diagnostic clinic:
Urmtoarele semne sugereaz sifilisul congenital:
- Febra;
- Limfadenopatie;
- Hepatosplenomegalie;
- Anemie;
- Icter;
- Iritabilitate;
- Pseudo-paralizia Parrot;
- Rinita;
- Rash cutaneomucos, urmat de descuamare.
Alte semne:
- Proeminena frunii (frunte olimpian);
- Nas n sa;
- Keratita interstiial;
- Surditate;
- Modificri n dezvoltarea neurologic;
- Malformaii ale dinilor i ale oaselor.
Diagnostic de laborator:
Nu exist un test standard foarte bun care s pun diagnosticul n perioada neonatal. Este important utilizarea datelor
epidemiologice, clinice i de laborator. n perioada asimptomatic neonatal, va fi foarte greu de difereniat infecia de
prezena anticorpilor materni.
1. Radiografia oaselor lungi: arat periostita;
2. Diagnosticul serologic:
- Non-treponema test: VDRL, RPR - rezultate cantitative, corelate cu evolutia bolii
- Teste specifice: FTA-Abs, MHA-TP.
Prezena VDRL de 4x mai mult la nou-nscut fa de mam sau a FTA-Abs IgM sugereaz diagnosticul de sifilis
congenital.
3. Examenul LCR:
- Pleiocitoz;
- Creterea proteinelor;
- VDRL pozitiv;
Rezultatele sunt greu de interpretat n perioada neonatal.
Tratament:
Nou-nscuii din mame cu serologie pozitiv pentru sifilis, cu sau fr simptomatologie, trebuie evaluai cu radiografie
de oase lungi i teste serologice pentru definirea strategiei de tratament. Este foarte greu de diagnosticat neurosifilisul n
perioada neonatal. De aceea, se recomand s fie tratai toi copiii nscui din mame cu serogie de sifi lis pozitiv, pentru
eradicarea neurosifilisului (Tabelul 1). Evaluarea posttratament se face prin examen clinic i teste nespecifice la 3, 6 i 12
luni dup ncheierea tratamentului sau pn cnd testele devin negative. Copiii cu VDRL persistent peste 1/8 trebuie retratat.
Izolarea contacilor este indicat n primele 24 de ore de tratament.
Copii nscui din mame corect tratate nu trebuie inclui n categoria de sifilis congenital. Copiii mici nu fac niciodat
alergie la Penicilin. Snt considerai copii cu sifi lis cei care au leziuni de sifilis florid sau sunt nscui din mame cu sifilis
netratat i au serologie pozitiv. Sifilisul la copii nu se trateaz dect cu penicilin. Vor fi supui tratamentului de siguran
urmtoarele categorii de copii:
- copii nscui din mame cu sifilis florid sau cu serologia negativ care nu au fcut nici un tratament n cursul sarcinii, chiar dac
aceti copii snt la natere seronegativi;
- copii nscui din mame cu sifilis (clinic sau serologic) care au nceput tratamentul bolii dup luna a patra de sarcin
(peste 16 sptmni), chiar dac sunt serone gativi;

- copii nscui din mame cu sifilis care au fcut n timpul sarcinii tratament cu alt antibiotic dect penicilina;
- copii nscui din mame cu sifilis, corect tratate, dar la care dup tratament n-a sczut titrul anticorpilor serici
antitreponemici;
- copii nscui din mame cu serologie pozitiv care nu pot dovedi efectuarea unui tratament corect antisifilitic n
cursul sarcinii;
- copii nscui din mame cu sifilis corect tratat, dar care au rmas seropozitive (obligatoriu atunci cnd titrul
anticorpilor la mam crete);
- copii nscui din mame cu sifilis corect tratate, nscui cu serologie pozitiv care persist mai mult de 3 luni dup
natere.
Schemele tratamentului sifilisului la copii:
- Sifilis congenital recent. Penicilina G (cristalin) 50.000 U/kg corp, iv, n 2 prize pe zi, timp de 10 zile sau
Penicilina G (cristalin) 50.000 U/kg cor/zi, fracionat, o injecie la 4 ore, timp de 10 zile, pauz 2 sptmni, apoi se repet.
- Sifilis congenital tardiv. Copii pn la vrsta de un an: penicilina G (cristalin) 50.000 U/kg corp/zi, iv, o injecie la
4-6 ore, timp de 14 zile, pauz 2 sptmni, apoi se repet. Copii n vrst de peste un an: Penicilina G (cristalin) 50.000
U/kg corp/zi, iv, o injecie la 4-6 ore, timp de 21 de zile, pauz 2 sptmni, apoi se repet. Toi copiii cu sifilis congenital
tardiv fac n mod obligatoriu RBW i LCR, i examen neurologic. La cei cu atingeri neurologice se face tratament ca n
sifilisul nervos. La copii mai mari pot aprea sensibilizri la penicilin. La aceste cazuri, conform indicaiilor OMS, se fac
desensibilizri la penicilin, dup care se face tratament cu penicilin.

Probleme hematologice
Manifestrile hematologice sunt foarte frecvente la pacienii cu infecie HIV. Patogenia este de obicei multifactorial
datorat cauzelor iatrogene i infeciilor cu germeni oportuniti. Optimizarea terapiei antiretrovirale poate duce la scderea
mult a acestor citopenii i disfuncii de coagulare. Atunci cnd evalum i tratm aceste ma nifestri este recomandat s ne
consultm cu un hematolog deoarece, de obicei, sunt necesare evaluri i intervenii speciale.

Leucopenia i neutropenia
Leucopenia (leucocite<3000 celule/mmc) este prezent n proporie de 26-38% la copii HIV pozitiv care nu primesc
terapie antiretroviral. Poate fi o manifestare izolat sau asociat cu anemie i/sau trombocitopenie. Neutropenia este
definit atunci cnd pacientul are <1500 neutrofile/mmc i este prezent la 43% dintre cazurile de copii HIV pozitivi
netratai. Este un fapt cunoscut hipo-segmentarea neutrofilelor (Perger Huet like) i devierea la stnga a formulei
leucocitare cu apariia formelor tinere i promielocitelor. Monocitopenia poate fi prezent cu alterri nucleare i
intracitoplasmatice. Limfopenia este prezent la 70% dintre pacienii cu SIDA.
Etiologia:
Supresia mduvei osoase sau a infeciei oportuniste;
Toxicitatea iatrogen a mduvei osoase dat de medicamentele: AZT, TMP/SMZ, ACYCLOVIR,
GANCYCLOVIR, CEFALOSPORINE etc;
Imun: producie de autoanticorpi.
Investigaii:
Hemoleucograma cu numrtoarea trombocitelor i reticulocitelor;
Aspirat din mduva osoas;
Cultura din aspirat de mduv osoas pentru fungi i MAC.
Tratament:
Leucopenie i neutropenie fr evidenierea distruciei i mduv osoas cu semne de scdere sau absena
produciei de celule stem:
- Terapia adecvat antiretroviral cu scderea dozei de AZT sau schimbarea acestuia cu alt antiretroviral;
- Oprirea, dac este posibil, a medicamentului toxic pentru mduva osoas
- Tratarea infeciilor: CMV, MAC etc;
- Dac numrul neutrofile <500/mmc nsoit de febr: se ncepe tratamentul empiric cu antibiotice i G-CSF 5
mg/kg SC, dac este posibil;
- Dac numrul neutrofile <500/mmc fr febra: se ncepe tratamentul cu G-CSF 5 mg/kg SC, dac este posibil i
se urmrete vindecarea infeciilor;
- Dac numrul de neutrofile >500/mmc, urmrire clinic periodic i evalua re de laborator pentru identificarea
semnelor de infecie;
Leucopenia i neutropenia cu evidenierea creterii distruciei i prezena de anticorpi antineutrofili sau a altor
modificri autoimune (test Coombs pozitiv etc.) i mduva osoas arat o cretere a numrului de celule stem:
- Alturi de msurile anterior descrise, evaluarea utilizrii imunoglobulinelor i.v. i a corticoizilor;
- Tratamentul infeciilor: sepsis, MAC;
Dac mduva osoas are celularitate normal i semne de disfuncie ca i scderea opsonizrii i chemotactismului:

- Tratamentul deficienelor nutriionale (zinc);

- Administrare G-CSF i imunoglobuline i.v.

Anemia
Anemia este una dintre cele mai frecvente afeciuni hematologice la copilul cu infecie HIV. Ea este prezent n
proporie de 16-94% la copiii HIV pozitiv, fiind corelat cu severitatea bolii i utilizarea terapiei antiretrivirale. Anemia este
de obicei i microcitar, probabil asociat concomitent cu un deficit de fier. De obicei, macrocitoza este asociat cu
utilizarea de AZT. Organizarea hematiilor n rulouri" i creterea VSH sunt frecvent ntlnite.
Testul Coombs pozitiv este prezent la 18-100% dintre copii i nu este ntotdeauna asociat cu hemoliza, dar poate fi
determinat prezena anticorpilor anitfosfolipid sau crioglobuline cu specificitate anti-I. Aceti anticorpi pot pune n
dificultate posibilitatea efecturii transfuziei de snge.
Etiologie:
Scderea produciei: medicamente toxice (AZT, sulfonamide, acyclovir, gancyclovir), supresie viral (HIV,
parvovirus B19), infiltraia mduvei osoase cauzat de infecia cu MAC sau neoplasme, deficiene nutriionale (fier, folat,
vitamina B12), intoxicaia cu plumb;
Creterea distruciei: asociat cu anemie hemolitic congenital (siclemie, microsferocitoz, talasemie), deficit de
G6PD cu utilizare de sulfonamide, procese autoimune, anemie microangiopatic (sindrom hemolitic uremic), infecii,
coagulare intravascular diseminat cu sepsis;
Pierderi de snge: hemoragii oculte n tractul gastrointestinal, sindrom de malabsorbie, enterocolite dat de CMV,
ulcer gastric sau duodenal.
Investigaii:
Iniial:
- Hemograma cu indici microcitari;
- Numrarea trombocitelor i reticulocitelor;
Examene care ne orienteaz spre etiologia probabil:
- Determinarea de G6PD;
- Testul Coombs direct;
- LDH, Haptoglobina;
- Hemoragii oculte intestinale;
- Feritina seric;
- Sideremia;
- Indicele de saturaie al transferinei;
- Capacitatea de legare a transferinei;
- Deficitul de vitamina B12;
- Electroforeza hemoglobinei cu determinarea hemoglobinei A2 i a hemoglobinei fetale;
- Aspirat de mduv osoas cu culturi pentru fungi i micobacterii.
Tratament:
Anemia cu indici normali, reticulocite sczute, LDH normal, iar mduva osoas arat scderea sau absena
celulelor stem eritropoetice:
- Dac Hb<8g/dl: transfuzie de mas eritrocitar 10ml/kg;
- Dac a primit frecvente transfuzii de snge, se utilizeaz eritropoietina: 150-600 U/kg SC, de 3 ori pe sptmn,
dac este posibil; se suplimenteaz cu administrare de fier 5mg/kg/zi.
- Terapie antiretroviral adecvat;
- n caz de aplazie eritrocitar cauzat de Parvovirusul B19 se utilizeaz imunoglobuline i.v.: 400 mg/kg la fiecare
2-4 sptmni.
cu macrocitoz, reticulopenie, LDH normal, neutrofile hipersegmentate i mduv osoas arat maturaie
megaloblastic:
- Se reduce doza de AZT sau se schimb cu un alt antiretroviral;
- Tratamentul deficitului de folat, dac este prezent, cu 5 mg/zi;
- Tratamentul deficitului de vitamina B12, dac este prezent, cu 1000 ui/sptmn.
cu microcitoz, reticulopenie, feritin i siderimie sczut, capacitatea de legare a fierului crescut, scderea saturaiei
fierului i maduv osoas cu sideremie sczut i celularitate normal:
- Tratament cu fier PO: 5mg/kg/zi plus vitamina C, care crete absorbia intestinal, pe o perioad de pn la 3
luni;
- Evaluarea cauzelor de sngerare ocult n scaun.
cu indici normali, reticulocitoza, creterea LDH, descreterea haptoglubinei, test Coombs direct pozitiv, cu mduv
osoas normal i, ocasional, semne de hemofagocitoz:
- Terapie antiretroviral adecvat;

- Dac hemoliza este sever se administreaz imunoglobuline i.v., corticosteroizi, plasmaferez;

- Investigarea altor cauze de hemoliz (de ex.: hemoglobinopatii, modificri enzimatice etc.);
- Oprirea medicamentelor care produc hemoliz, cnd este cunoscut sau suspectat deficitul de G6PD.

Trombocitopenia
Trombocitopenia poate fi primul semn clinic manifest al infeciei HIV sau poate apare n cursul bolii. Ea este raportat
la 19% dintre copiii HIV pozitivi i poate fi, de asemenea, prezent la copii asimptomatici, n afara altor manifestri de
boal.
Etiologie:
Creterea distrugerii prin mecanism autoimun;
Descreterea producerii de plachete i megacariocite prin infecia HIV;
Consumul exagerat, cauzat de infecii severe, ori n stadii avansate de SIDA.
Investigaii:
Iniial:
- Hemograma complet;
- Numrtoare trombocite;
- Numrtoare reticulocite;
- Aspirat de mduv osoas;
- Cultur din aspirat pentru fungi i MAC;
diagnosticului prezumtiv n ordinea:
- Testul Coombs direct;
- Anticorpi antiplachetari;
- Determinarea funciei de coagulare (timpul de protombin, timpul de snge rare etc.).
Tratament:
cu numr normal de plachete i mduv osoas cu megacariocite absente, sczute sau dismorfice:
- Evaluarea toxicitii medicamentelor, de exemplu gancyclovir;
- Terapie antiretroviral adecvat, evaluarea schimbrii AZT cu ddI;
- Tratamentul infeciilor oprtuniste (CMV, MAC);
- n caz de hemoragie sau dac numrul de trombocite <10000/mmc: transfuzie de concentrat de trombocite: 1
unitate de concentrat/kg;
cu macroplachete, anticorpi antiplachetari i alte modificri autoimune, ca i testul Coombs direct pozitiv i
hiperplazie megacariocitar n mduva osoas:
- Terapie antiretroviral adecvat;
- Numrul plachetelor >50000/ml: monitorizare frecvent fr intervenii;
- Numrul plachetelor 20000-50000/ml: tratament conservator; dac se utilizeaz AZT acesta va fi schimbat, dac
este posibil, cu ddI. Monitorizare frecvent;
- Numrul plachetelor <20000/ml: tratament cu imunoglobuline i.v.: 400 mg/kg/zi pentru 1-5 zile sau
imunoglobuline anti D: 40-50 mg/kg sau prednison 1-2 mg/kg/zi pentru 3 sptmni;
- Dac are semne de coagulare intravascular diseminat cu creterea ureei i creatininei se consider diagnosticul
de purpur trombotic trombocitopenic; n acest caz, se efectueaz plasmafereza sau se administreaz plasma proaspat,
congelat.

Boli neoplazice la copilul HIV-pozitiv

Sindromul de imunodepresie sever se asociaz cu un risc crescut de neoplasme, limfoamele non-Hodgkin, fiind cele
mai frecvent ntlnite. Fiecare tip de neoplasm este specific pentru fiecare tip de imunodeficien; de exemplu, cancerul de
piele este mai frecvent dup transplant, iar adenocarcinomul gastric este asociat cu deficitul de Ig A.
n infecia HIV, imunodeficiena umoral i celular sunt factorii rspunztori de dezvoltarea malignitilor. Potenial
carcinogen are i expunerea cronic la infecia cu virusul Epstein Barr (EBV) i virusul hepatitic B (HBV), ca i tratamentul
ndelungat cu multiple medicamente, mai ales n perioada neo-natal.
Exist diferene ntre neoplasmele aprute la adult i cele aprute la copilul HIV-pozitiv. De exemplu, sarcomul Kaposi
este rar la copil n rile industrializate, dar foarte frecvent n Africa. n primii ani ai epidemiei SIDA din Romnia, au fost
semnalate relativ numeroase cazuri de sarcom Kaposi la copii de vrste foarte diferite. Exist, de asemenea, o inciden
crescut a cancerelor scheletice, mai ales leiomioame i leiosarcoame la copii fa de aduli.
Epidemiologie:
Riscul ca un copil cu infecie HIV s dezvolte un neoplasm este invers proporional cu numrul celulelor CD4. La o
serie de copii cu infecie HIV au fost diagnosticai cu diverse tumori; 65% au fost limfoame non-Hodgkin. Pe locul doi ca

frecven, au fost tumorile musculaturii netede (15%). Uurmeaz leucemia acut limfoblastic (6%), sarcomul Kaposi (5%),
limfomul Hodgkin (3%), leucemia acut mieloblastic i carcinomul in situ (cte 2%).
Riscul ca un copil cu infecie HIV s dezvolte un neoplasm este de 1200 de ori mai mare dect la un copil normal de
aceeai vrst, iar pentru un leiomiom acest risc este de 10.000 ori mai mare.
Diverse studii arat c aproximativ 10% dintre copii cu infecie HIV i tumori asociate au numrul celulelor CD4
foarte sczut, iar n 50% dintre cazurile cu limfoame non-Hodgkin asociate, copiii au prezentat imunodepresie moderat sau
minim.

Limfomul Non-Hodgkin (LNH)

Atunci cnd un copil cu infecie HIV dezvolt un limfom, acesta are o agresivitate mare, cu predominana celuleor B i
are localizare primar la nivelul tractului digestiv sau SNC. 10% dintre LNH descrise la copilul HIV-pozitiv se asociaz cu
proliferri ale esuturilor mucoase - (monoclonal associated lymphoid tissue - MALT). Sunt loca lizate la nivelul plmnilor,
stomacului i glandelor salivare. Leziunile benigne ale esutului limfati,c comparativ cu LIP i hiperplazia limfoid
pulmonar, pot evolua uneori spre MALT.
Manifestri clinice:
Localizarea tumorii, vrsta i numrul limfocitelor CD4 sunt variabile importante. Ele sunt frecvent localizate la
nivelul plmnilor, ficatului, oaselor i meningelui, rezultnd vagi simptome: refuzul mersului, durere pleuritic i
hepatomegalie. Oboseala, inapetena i transpiraiile nocturne includ diagnosticul diferenial cu: infecii cu germeni
oportuniti, bacteriemia cu MAC, TBC i infecia HIV, ca atare.
Stadializarea corespunzatoare trebuie s includ o tomografie coputerizat (CT) sau o rezonan magnetic, nuclear
(RMN), scintigrafie osoas, biopsie de mduv osoas i puncite lombar. Sunt importante de cunoscut funciile: renal,
hepatic i cardiac, a nervilor periferici i rezervele mduvei osoase, n vederea instituirii tratamentului citotoxic
chimioterapic.

Limfomul non-Hodgkin primar cu localizare SNC

Urmtoarele simptome: letargie, confuzie, scderea memoriei, convulsii, hemipareze, sunt descrise adesea cu cteva
sptmni naintea diagnosticului. CT cerebral arat leziuni hipodense sau isodense, de obicei, singulare. Uneori pot exista
leziuni multiple. RMN are sensibilitate egal n stabilirea diagnosticului.
Diagnosticul diferenial:
- tumori intracraniene;
- toxoplasmoz cerebrasl;
- hemoragia cerebral.
Examenul LCR poate arta:
- cretere uoara a numrului de celule;
- proteinorahie crescut;
- glicorahie sczut;
- celulele maligne prezente (25% din cazuri).
Tratament:
Chiar i cu tratament, prognosticul este rezervat. Majoritatea schemelor terapeutice asigur o supravieuire de 5-6 luni.
Decesul survine, de obicei, datorit unei infecii cu germeni oportuniti. Supravieuirea depinde de stadiul clinic al
pacientului nainte de diagnostic i de numrul limfocitelor CD4. Cnd CD4 <100/mmc i este afectat maduva osoas,
pronosticul este rezervat.
De obicei, pentru scderea infeciilor cu germeni oportuniti, se folosesc doze sczute de medicamente cititoxice: M BACOD (metotrexat, bleomicin, adriamicin, ciclofosfamid, vincristin i dexametazon) combinate cu profilaxia PCP i
antiretrovirale. Alta schem utiliazat la copil cu citoxan, metotrexat, vincristin si prednison, a avut o bun toleran i a
asigurat o supravieuire de aproximativ 2 ani. Alt protocol sub control are 3 serii de ciclofosfamid, metotrexat i
citarabinozid intratecal, mpreun cu GM-CSF n funcie de nivelul neuropeniei, n combinaie cu terapia antiretroviral.

Limfomul Hodgkin
Este rar la copilul mai mic de 15 ani. Datorit terapiei antiretrovirale care prelungete supravieuirea copilului cu
infecie HIV, incidena limfoamelor hodgkiniene poate crete. n 78 % dintre cazuri se asociaz cu infecie cu EBV tip 2.

Leiomiosarcomul i leiomiomul
Chiar dac prevalena leiomioamelor i leiomiosarcoamelor este n crestere la copilul cu infecie HIV, aceste tumori nu
sunt incluse n lista bolilor de grup B, din clasificarea revizuita a infectiei HIV la copil. La aduli nu este cunoscuta o
cretere si mi lar. La copilul HIV-pozitiv si, de asemenea, la copilul dup transplant, leiomiosarcomul aratapozitivarea
serologiei pentru EBV, n comparaie cu populaia general.

La pacienii neinfectai cu HIV ele pot fi localizate retroperitoneal sau cuprind tractul digestiv, n schimb la copilul
HIV-pozitiv, sunt localizate la niveluri mai putin obinuite: splin, pleur, glande suprarenale i plamni.
Progresia clinic a bolii este variabil. La examenul radiologic sau autopsie se poate evidenia o diseminare ntins a
leziunilor.
n general, aceste tumori nu rspund la tratament. La copilul fr infecie HIV se efectueaz excizia chirurgical plus
chimioterapie cu sau fr radioterapie. Oricum, la copilul HIV-pozitiv aceste tumori pot fi chiar mai agresive i tratamentul
este adesea inutilizabil.

Sarcomul Kaposi
Sarcomul Kaposi este rar la copil, cu excepia infeciei verticale ntlnit n rile africane. Incidena acestei boli dat n
definiia SIDA n SUA este <1 % la copiii, < 13 ani, 3 % la adolesceni (13 - 19 ani) i mare la aduli.
Dintre persoanele HIV-pozitive, sarcomul Kaposi este mai frecvent ntlnit la homosexuali i bisexuali, n comparaie cu barbaii i
femeile heterosexuale, utilizatorii de droguri i.v. sau cei care au primit transfuzii de snge. Exist o serie de studii care arat o inciden
semnificativ crescut a sarcomului Kaposi la copiii de origine african. Din punct de vedere al patogeniei, exist discuii n legtur cu rolul
oncogenetic al virusului herpetic uman 8 (HHV-8) i contribuia acestuia la dezvoltarea sarcomului Kaposi, dar sunt implicai i ali factori:
genetici (subtipul HLA), citokine (TNF-a, IL 1b, IL 6, IL 8, factorul de cretere al fibroblastului bazal, factorul de cretere al celulelor
endoteliale vasculare), HIV (prin afectarea functiei imune implicat n recunoaterea tumoral i prin perturbarea produciei de citokine),
obiceiuri sexuale.
Manifestri clinice:
Sunt descrise dou forme clinice de sarcom Kaposi: una cutaneo-mucoas i alta ganglionar. Distincia dintre ele nu
este absolut, prima poate fi stadiul iniial al celei de-a doua. Leziunile cutanate se prezint sub forma unor maculo-papule
sau noduli de culoare roie sau violacee, cu orice localizare la nivelul minilor, picioarelor, trunchiului, scalpului i
urechilor. Leziunile mucoase pot fi localizare la nivelul cavitii bucale, nsoit de dificultate n alimentaie, sau la nivelul
tractul digestiv, descoperite prin endoscopie, n formele asimptomatice sau nsoite de vrsturi, diaree, inapeten, dureri,
obstrucie n formele simptomatice. Mai sunt posibile i localizri la nivelul mucoaselor: conjunctival, nazal i a organelor
genitale externe. Forma ganglionar este predominant n Africa. Prin obstrucia limfatic se produce limfedem al extremi
tilor, al feei sau al organelor genitale. Mai pot fi ntlnite i alte localizri mai rare ale sarcomului Kaposi: pulmonar
(manifestat prin tuse, dispnee i hemoptizie), ficat, splin, glande suprarenale, pancreas, os i creier.
Diagnostic:
Clinic
- identificarea leziunilor cutaneo-mucoase roii sau violacee, maculo-papuloase, plane reliefate sau chiar tumorale la
persoanele din grupele de risc menionate mai sus;
Biopsia i examenul histopatologic al leziunilor;
Endoscopia digestiv;
Radiografia toracic i CT;
Bronhoscopia.
Tratament:
Regresia leziunilor sarcomului Kaposi poate fi observat dup terapia HAART. Exist puine informaii despre
tratamentul sarcomului Kaposi la copil. Totui exist i tratament cu beneficiu temporar, care nu duce la vindecare complet.
- Tratament local - recomandat n cazul leziunilor mai puin ntinse.
- Crioterapie cu azot lichid
- Vinblastina - intralezional
- Acid retinoic - aplicaii locale
- Excizie chirurgical n cazul tumorilor mari.
- Radioterapie - pentru leziunile cutanate i orale.
- Interferon ? 2a n doz de 30 MU/m , de 3 ori pe sptmn. Dozele se reduc n cazul asocierii cu terapie
antiretroviral.
- Alte medicamente n curs de investigare: thalidomida, retinoizi de sintez, inhibitori de metaloproteinaze,
antivirale (ganciclovir, foscarnet, cidofovir).
2

12.Febra la copilul HIV-pozitiv

Copiii HIV-pozitivi sunt susceptibili la infecii cu germeni obinuii dar i cu germeni mai rar ntlnii. Infeciile
bacteriene severe pot surveni la copiii aparent sntoi, n afara manifestrilor specifice bolii cauzate de HIV; pot reprezenta
prima manifestare a sindromului de imunodeficien. Supresia imun mediat umoral este ntlnit la majoritatea copiilor
HIV-pozitivi. La aceti copii se poate evidenia, de asemenea, n urma vaccinrii, un deficit de anticorpi.
Aceti copii prezint infecii bacteriene recurente: pneumonii, otite, sinuzite, sepsis, celulite, osteomielite, meningite etc. n
etiopatogenia acestor infecii sunt implicai urmtorii germeni: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influentzae, Staphilococcus
aureus, Salmonella spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa etc.
Cnd se evalueaz un copil HIV-pozitiv cu febr este important s se cunoasc:
paternul i progresia infeciei HIV;
complicaiile infeciei HIV;
stadiul clinic i imunologic al pacientului;
numrul celulelor CD4;
debutul i istoricul infeciei;
proveniena pacientului (familie, colectivitate sau spital);
dac pacientul are istoric recent de expunere la orice fel de ageni infecioi.
n funcie de perioada de timp de la debut, febra de cauz necunoscut poate fi:
febr de scurt durat: < 7 zile, fr semne de focar;
febr cu o durat mai lung de 7 zile, la care istoricul bolii i examenul fizic nu deceleaz o cauz determinant.
n cazul febrei de cauz necunoscut, infecia poate fi localizat la mai multe nivele:
infecie de tract urinar;
sinuzite;
infecii SNC;
infecii de ci respiratorii: traheobronit, pneumonie, bronhopneumonie;
endocardit;
osteomielit;
artrit;
tuberculoz;
infecii virale (ex. Mononucleoz infectioas).
Eseniale pentru evaluarea unui copil HIV-pozitiv cu febr de cauz necunoscut sunt datele anamnestice completate de
un examen clinic complet i coroborate cu modi ficrile probelor de laborator.
Probele de laborator pentru evaluarea iniial a unui episod febril de scurt durat:
hemogram;
VSH;
Examen de urin i urocultur;
Rg. pulmonar;
Rg. sinusuri;
Hemoculturi (2-3);
Coprocultur.
Probe de laborator pentru investigarea unui sindrom febril prelungit:
n acest caz, performana testelor trebuie pus n ordinea prioritilor. Alegerea acestora se face pe baza semnelor
clinice, evaluare iniial de laborator; orice date suportive incluznd gradul de imunosupresie i orice informaie
epidemiologic sunt folositoare n aceasta situaie.
Hemogram;
VSH;
Hemoculturi (pentru bacterii, micobacterii i fungi);
Teste funcionale renale i hepatice;
Ecografie abdominal;
Tomografie computerizat;
Serologie: toxoplasma, CMV, Epstein Barr, etc.;
Determinarea antigenului pentru Cryptococcus (ser i LCR);
Puncie i aspiraie medular cu efectuarea de culturi pentru bacterii, micobacterii i fungi;
Analiza LCR;

Examen fund de ochi;

IDR la PPD.
Alturi de evaluarea pentru infecii, la copilul HIV-pozitiv cu febr de origine necunoscut, trebuiesc eliminate
etiologiile de cauz non-infecioas:
Neoplasme: limfoame, leucemii, etc.;
Boli autoimune: artrit reumatoid juvenil, febr reumatic, lupus etc.;
Febr de medicamente.
Tratament:
Urmrind rezultatul hemoculturilor i evaluarea microbiologic, tratamentul antibiotic empiric trebuie iniiat datorit numrului
mare de infecii bacteriene. Se recomand amoxicilina sau amoxicilina + acid clavulanic pentru copiii cu stare clinic stabil.
Copilul cu simptomatologie moderat sau sever trebuie internat i se ncepe tratamentul cu ceftriaxon. Acest tratament se
continu, se modific sau este ntrerupe n funcie de rezultatele de laborator i paraclinice obinute i de evoluia clinic a cazului.
n caz de febr cu neutropenie (< 500/mmc), se administreaz inial ceftazidime (100 mg/kgc) + amikacin (15 mg/kgc) sau
cefepime, imipenem + cilastatin, meropenem.

13.Alimentaia copilului HIV pozitiv

Unul dintre avantajele terapiei ARV combinat pentru infecia HIV introdus n 1997 este mbuntirea strii
nutriionale a pacienilor cu SIDA. Obiectivul urmririi nutriiei copiilor HIV-pozitivi n ambulator este de a garanta
recuperarea nutriional, meninerea unei bune nutriii, creterea i o dezvoltare ct mai normal.
La un copil HIV-pozitiv se recomand:
1.Evaluare nutriional secvenial;
2.Corectarea deficitelor nutriionale;
3.Evitarea interaciunii medicamentelor cu alimentele;
4.Utilizarea suplimentelor i a tuburilor de alimentare atunci cnd este cazul;
5.Suport afectiv;
6.Suport din partea instituiilor private i de stat.
1.Evaluarea nutritional secvenial - const n urmrirea:
nlimii i a greutii;
Circumferinei capului (peste vrsta de 6 ani), a braului, a toracelui, a abdomenului i a suprafaei corporale;
Raporturilor: nlime - vrst, greutate - vrst i nlime - greutate, care vor fi comparate cu valorile standardizate
corespunztoare;
Examenului fizic amnunit, cu evidenierea modificrilor dentiiei, a mucoaselor ia unghiilor, necesare pentru
evidenierea deficitelor nutriionale.
Este important s se cunoasc dac pacientul are organomegalii (ex: hepato, sleno, adeno) i s se msoare fora
muscular: fora minii i evaluarea forei de strngere cu ajutorul dinamometrului atunci cnd este posibil.
Programul de consultaii nutriionale al copiilor depinde de statusul lor clinic. Poate fi sptmnal, n cazuri severe, dar
poate fi i o dat la 3 luni pentru cazurile cu evoluie clinic favorabil.
Pentru istoricul dietei, medicul ar trebui s ntrebe pacientul sau aparintorul legal ce alimente a mncat n ultima zi.
La vizitele urmtoare datele trebuie reactualizate. Acest chestionar are ca obiective:
-evaluarea unei diete corespunztoare;
-obinerea de date despre pierderea apetitului;
-evidenierea problemelor legate de alimentaie;
-propuneri de schimbare a dietei.
La analiza chestionarului trebuie utilizate tabele cu compoziia alimentelor. Este foarte bine s se fac o bun estimare
a caloriilor, a proteinelor, a mineralelor i a micronutrienilor consumai. Este important o evaluare a condiiilor socioeconomice i fami liale ale pacientului.
Analizele biochimice vor completa evaluarea nutriional: determinarea proteinelor serice, sideremiei, transferinei,
lipidelor, fosfatazei alcaline, a funciei hepatice, calcemiei, zincului i examenul coproparazitologic (vezi capitolul Diareea
i evaluarea pacientului cu diaree). Cu ocazia vizitelor se vor evita examenele de laborator frecvente, exagerate.
2.Corectarea deficitelor nutriionale i de alimentaie
Urmrind evaluarea nutriional este posibil astfel corectarea dietei cu privire la lipsa factorilor nutriionali.
Prescrierea dietei folosind tabele cu compoziia alimentelor i bazat pe fructele i legumele disponibile n funcie de
anotimp, este suficient pentru a suplini deficitul nutriional al pacientului cu un status nutriional relativ bun. Utilizarea
suplimentelor nutritive este necesar n situaiile de recuperare nutriional a copiilor convalesceni dup infecii.
Perturbarea aportului alimentar este datorat adesea anorexiei i ofertei limitate de meniuri n raport cu preferinele
copilului, n afara cauzelor de boal. Este cunoscut faptul c pacienii refuz carnea ca i n alte condiii hipermetabolice.
Oferta unei alimentaii atractive cu diverse feluri de mncare i prezentare apetisant poate contribui la o mai bun
acceptare a acesteia. Strategia de a oferi cu regularitate mese i gustri, este un important element pentru buna educaie i
poate facilita corectarea tulburrilor. Este important s se poarte discuii cu adulii responsabili de ngrijirea copilului i cu
copilul despre valoarea nutriional a mncrii. De asemenea este bine ca acetia s aib posibilitatea s aleag meniul i
s participe la crearea acestuia. Medicul trebuie s aib responsabilitatea de a propune opiuni alimentare n concordan cu
obiceiurile, cultura i resursele financiare ale familiei.
Este frecvent ntlnit situaia n care copiii ateapt ore n ir s fie consultai i s li se recolteze analize, ducnd astfel
la pierderea meselor. Prinii trebuie s previn aceast situaie prin provizii anticipate cu aceast ocazie. Este important s
se tie c alimentaia sntoas este o prioritate pentru meninerea sntii copilului.
3.Interaciunea medicamentelor cu alimentele
Majoritatea medicamentelor antiretrovirale administrate copilului HIV - pozitiv induc grea i vrsturi. Administrarea
acestora la ore regulate pot ntrzia micul dejun, devenind o problem pentru copiii care merg la coal dimineaa. n

aceast si tuaie trebuie avut n vedere posibilitatea unei compensaii alimentare suplimentare. Anumite medicamente pot
avea un impact negativ n absorbia alimentelor i de aceea este necesar suplimentarea adecvat n funcie de regimul
medicamentos.
4.Utilizarea suplimentelor i a tuburilor de alimentare atunci cnd este cazul
Preparatele medicamentoase care conin fier se vor administra numai atunci cnd copilul nu prezint
infecii acute. Pentru o mai bun absorbie este necesar ca pacientul s fie ntr-o stare anabolic, evitnd astfel
potenialul oxidant crescut al acestuia.
n perioada de recuperare nutriional sau convalescen se pot administra suplimente de multivitamine, utiliznd doze
duble, n funcie de vrst. Zincul este un mi neral a crui cerere este crescut n infeciile acute i n perioada de
convalescen a acestora. n aceste situaii se recomand creterea dozelor. Nu se recomand administrarea cronic a
polivitaminelor.
Sonda nazogastric (tub de hrnire) i gastrotomia sunt obligatorii atunci cnd pacientul nu se poate alimenta sau cnd hrnirea se face
cu dificultate. Atunci cnd copilul nu nelege aceast procedur, exist riscul s intre n panic. Este important s se discute cu copilul i el s
neleag importana utilizrii acestor metode de alimentaie.
Fiecare situaie trebuie evaluat individual dup criterii stabilite cu grij. Este recomandat ca aceast metod de
alimentaie s se fac de ctre medicul specialist deoarece tuburile i gastrostoma modific procesele de vorbire i nghiire.
Copilul i prinii trebuie informai despre localizarea tubului atunci cnd este folosit, igiena (curirea) i controlul
acestuia. Vizitele la medic trebuie programate sptmnal pentru a avea o evaluare adecvat a manipulrii acestei proteze.
Este necesar colaborarea infecionistului, pediatrului, chirurgului, nutriionistului.

Este necesar colaborarea familiei cu psihologul i cu asistenii sociali pentru a putea crea o atmosfer ct mai destins
prin explicarea oricrei atitudini medicale i pentru a oferi suport afectiv, psihologic i, atunci cnd este cazul, suport social.
Copiii au adesea nevoie de un aport mai mare de energie i pentru proteine: boli, n special boli infecioase, febrile,
eforturi fizice susinute, sportivi etc.
Nevoile calorice se estimeaz a fi crescute cu 12% pentru fiecare grad n plus, n cadrul febrei, 25% n diareea acut,
60% n sepsis.
Cauze de malnutriie
La copilul cu infecie HIV malnutriia se poate datora unui aport sczut, necesar nutritiv crescut, pierderii importante,
malabsorbiei etc. De obicei este multifuncional.
1.Aport oral sczut:
Leziuni ale tractului digestiv;
-Leziuni orofaringiene: gingivite, leziuni aftoase, stomatite, abcese dentare, faringite, glosite. Necesit tratament
etiologic specific HSV, CMV, Candida, antialgic, igiena oral;
-Esofagita (infecioas, prin reflux); necesit tratament antiacid, etiologic (HSV, CMV, Candida), diet lichid,
alimentaie parenteral sau gastrostomia;
-Gastrita, duodenita. Tratamentul infeciilor, antiacide, blocani H2.
Anorexie. Tratament suportiv, creterea valorii calorice i proteice a dietei, mese mici i frecvente, alimentaia pe

sond (la nevoie). Stimularea medicamentoas a apetitului. Meniuri apetisante.

Deficit nutriional. Se trateaz deficitele: carnitina, vit A, B6, zinc.
Depresie/disperare/durere. Se trateaz durerea acut i cronica cu droguri adecvate. Tratamentul suportiv psihologic,
antidepresive.
Indus de medicamente. Se ncearc nlocuirea medicamentelor incriminate.
Alterarea gustului (disgensie) prin disfuncii neurologice, indus de citokine, de medicamente, deficiene de zinc. Se
suplimenteaz zincul, se nlocuiesc medicamentele incriminate.
Deficienele de ngrijire prin carene n pregtire a familiei. Necesit suportul asistentului social i educaie din partea
personalului medical.
Acces limitat prin lipsuri materiale (bani), dificulti de transport i de integrare. Necesit suport social.
Refuzul alimentaiei (grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree, anorexie) indus de infecii, medicamente,
comportamental. Tratamentul infeciilor, nlocuirea medicamentelor incriminate, psihoterapie.
Afeciuni neurologice (retard psihic i/sau motor, disgensie, disfagie). Necesit ngrijiri speciale.
2.Pierderi importante
Vrsturi (gastrit, pancreatit, induse de medicamente ca ddI,ddC, d4T, RTV, pentamidin etc., infecii cu CMV,
MAC). Necesit simptomatice, nlocuirea medicamentelor, tratament etiologic.
Diaree (de etiologie infecioas, medicamentoas). Necesit tratament etiologic, nlocuirea medicamentelor
incriminate.
Malabsorbie. Necesit diet special, uneori, antibiotice.
3.Nevoi nutritive crescute
Febr. Tratamentul febrei i al cauzei acesteia.
Infecii asociate. Tratament etiologic.
Tumor necrosis factor, interleukinele 1 si 6. Terapie.
Endocrinopatii (tiroida, suprarenale, factor de cretere). Tratament endocrinologic.

Odat cu creterea accesului la terapia antiretroviral, infecia HIV a devenit o boal cronic cu o
supravieuire din ce n ce mai ndelungat. Aportul nutriional necesit un control i o ndrumare ct
mai atent, pentru a menine calitatea supravieuirii acestor copii. Pe de alt parte, o alimentaie
adecvat este un factor esenial n asigurarea unei supravieuiri de calitate.

14.Profilaxie

Imunizrile la copilul HIV - pozitiv

Copilul cu infecie HIV trebuie s primeasc vaccinrile de rutin, dar cteva puncte ar trebui subliniate:
n general, copilul cu infecie HIV simptomatic are un raspuns imun prost la vaccinare. Deci, imunizarea trebuie
nceput ct mai curnd posibil.
Copiii HIV-pozitivi, contaci de varicel ar trebui s primeasc Ig. specifice (Ig.V.Z.)
Utilizarea vaccinurilor la copilul HIV-pozitiv
1.Vaccinul antituberculos (BCG) - trebuie administrat la toi nou-nscuii cu o greutate mai mare de 2000 g. Nu se
administreaz la copilul cu infecie HIV simptomatic.
2.Vaccinul antipoliomielitic: ideal, ar trebui s se utilizeze vaccinul inactivat (Salk). Acest vaccin se administreaz la
vrsta de 2 luni, urmat de 2 doze i.m., la 60 de zile interval i la 6 luni - 1 an dup a doua doz. Tot cu vaccin inactivat se
vaccineaz i copiii din aceeai familie, chiar dac nu sunt infectai cu HIV. WHO recomand vaccinarea cu virus atenuat
(Sabin) deoarece, n rile unde este folosit numai acest vaccin, nu se raporteaz efecte adverse severe, la copii HIV-pozitivi
vaccinai.
3.Vaccinarea diftero-tetano-pertusis (DTP): de rutin schema conine 3 doze i.m., cu un interval de 2 luni, ncepnd
de la vrsta de 2 luni, apoi la 15 luni i la 18 luni. O alta doz se mai poate face la vrsta de 4 - 6 ani, dar fr componena
pertusis.
4.Vaccinarea rujeolic-oreion-rubeol (MMR): dat fiind severitatea rujeolei n primul an de via, se recomand n
rile dezvoltate o doz de vaccin antirujeolic la vrsta de 9 luni i triplul vaccin MMR la 15 luni, s.c. Se mai poate efectua
un rapel la vrsta de 10-12 ani. Copiii cu infecie HIV, dac au contact cu pacieni cu oreion, trebuie s primeasc Ig.i.m.
standard sau Ig.i.v., indiferent dac este sau nu vaccinat MMR.

5.Vaccinarea antihepatita B: trebuiesc administrate 3 doze, i.m., prima de prefe rat la natere, a doua la 1 lun i a
treia la 6 luni. Unii autori sugereaz c la copilul cu infecie HIV ar mai trebui administrat nc o doz dubl la 5-6 luni de
la a treia doz.
Copilul nscut din mam purttoare de VHB sau cu infecie cronic cu VHB va primi imediat dup natere Ig.
specifice antihepatita B, iar a doua zi se ncepe vaccinarea antihepatit B, schema rapid: 0, 1 lun i 2 luni.
6.Vaccinarea anti Haemophilus b: schema uzual conine 3 doze, i.m., cu nceperea vaccinrii la 2 luni, la intervale
de 60 de zile, n primul an de via, urmnd vaccinarea DTP. Cnd vaccinarea survine dup vrsta de un an, o singur doz
este suficient.
7.Vaccinarea anti Pneumococcus: o doz i.m., dup vrsta de 2 ani (vaccin polizaharidic) sau 3 doze, i.m., ncepnd
de la vrsta de 2 luni, la intervale de 60 de zile (vaccin conjugat= CP). A patra doz de vaccin se face la 12-15 luni. Dac
vaccinarea se face la o vrst mai mare de 2 ani, se administreaz 2 doze de CP, la interval de 2 luni.
8.Vaccinarea antigripal: o doz i.m. n fiecare an, dup vrsta de un an. Cnd se face pentru prima dat se pot
administra dou doze la interval de o luna fiecare.
9. Vaccinarea antivaricel: se face cu virus atenuat, dup vrsta de un an, o doz s.c. sau i.m., la copii cu vrsta ntre
1 - 12 ani i 2 doze la copiii mai mari de 12 ani, dar numai la copiii n stadiul A1 sau N1.
10. Vaccinarea antihepatita A: se administreaz 2 doze, s.c. sau i.m., dup vrsta de 1 an, la intervale de 6 luni.
Schema de vaccinare recomandat la copilul cu infecie HIV

Utilizarea imunoglobulinelor i.v.

Utilizarea imunoglobulinelor i.v. n profilaxia infeciilor bacteriene la copilul cu infecie HIV/SIDA a fost iniial
propus, deoarece tipul i frecvena infeciilor bacteriene prezentate de copilul cu infecie HIV au fost similare cu cele prezentate
de copiii cu deficien umoral imun primar, la care s-a dovedit eficiena profilaxiei cu imunoglobuline i.v.
De asemenea administrarea acestora aduce anticorpi i trateaz purpura trombocitopenic imun asociat infeciei HIV; acest efect este mediat de un efect
imunomodulator.
Profilaxia infeciilor bacteriene: dei studii care conin date bogate nu au definit crite riile optime de administrare a
imunoglobulinelor i.v., Pizzo i Wilfert sugereaz c la copiii cu infecie HIV i cu evidena deficitului umoral incluznd
hipogamaglobulinemia sau hipergamaglobulinemia, cu deficit funcional al sintezei de anticorpi (la vaccinare de exemplu)
i/sau infecii bacteriene recurente trebuie s primeasc de rutin Ig. i.v., n doz 400 mg/kgc la fiecare 28 de zile. Infeciile
bacteriene recurente sunt definite ca dou sau mai multe infecii severe ntr-o perioad de un an, ca i septicemia, meningita,
pneumonia, care nu rspund la tratamentul corespunztor. De asemenea, autorii mai susin c n zonele cu prevalen
crescut a rujeolei, aceti copii nu rspund dup dou doze de vaccin rujeolic, i de aceea trebuie s primeasc Ig.i.v.
Acestea mai sunt indicate, de asemenea, i la copiii cu broniectazii, n doze de 600 mg/kgc/lun, dar nu aplicat n mod
abuziv. Profilaxia cu cotrimoxazol rezolv n general situaia.

Efecte adverse: administrarea Ig.iv. este n general bine tolerat, dei efectele adverse pot s apar cu o frecven de 115 %, de obicei 5 %. Majoritatea acestor reacii adverse sunt moderate i autolimitante. Reaciile anafilactice severe sunt
rare.
Reaciile adverse mai importante sunt:
- sindrom febril;
- reacie sistemic minor cu: cefalee, febr, mialgii, ameeli, grea i vrsturi;
- manifestri cardiovasculare: tahicardie, creterea TA;
- meningit aseptic;
- reacii de hipersensibilitate.
Frecvena reaciilor adverse poate fi legat de volumul i viteza perfuziei. Pacienii sever compromii, cu afeciuni
cardiace, pot avea un risc crescut de complicaii vasomotorii i cardiace. n caz de reacie advers uoar sau moderat,
viteza perfuziei trebuie scazut sau oprit pentru 15-30 minute, pn la dispariia simptomelor. Administrarea poate fi
reluat, dar cu o vitez mai mic. n caz de reacie advers se ver, administrarea Ig.i.v. trebuie ntrerupt i se instituie
tratamentul simptomatic. Apariia reaciei anafilactice contraindic utilizarea Ig.i.v. pe viitor.
Aspecte practice: exist o mulime de preparate comerciale de IG.i.v. care se folo sesc. Conform cu OMS,
soluiile de Ig.i.v. trebuie s aib urmtoarele caracteristici: 90 % din soluie trebuie s conin molecule de Ig G i,
respectiv, polimerii i fragmentele s nu depeasc 5 -10%.
Activitatea anticorpilor ar trebui s includ neutralizarea virusurilor, toxinelor bacteriene, opsoninelor i inductorilor
patogenici.
Toate subclasele de Ig G trebuie sa fi prezente;
Fraciunea FC i capacitatea de legare trebuie s fie n funcie;
Timp de njumtire biologic corespunztor;
Curent, exist 3 tipuri de soluii care ndeplinesc aceste condiii (tabel 1).
Administrarea Ig.i.v. trebuie facut sub supravegherea medicului pe o perioad de 2-3 ore. Viteza perfuziei trebuie s
fie 0,5 ml/kgc/h i poate crete de 2 ori la intervale de 15 sau 30 minute, pn la un maxim de 4 ml/kg/h, dac nu apar efecte
adverse.
n Romnia se utilizeaz produsul Octagam, coninnd gamaglobulina de admi nistrare iv de ultim generaie. Se
prezint sub form de flacoane perfuzabile de 2,5 g, 5 g i 10 g.

15.Chimioprofilaxii la copilul HIV pozitiv

Chimioprofilaxia primar
Tabelul 21 Chimioprofilaxia primar

Chimioprofilaxia secundar
Tabelul 22 Chimioprofilaxia secundar

16.Profilaxia post-expunere accidental

cu risc de infecie

Expunerea cu risc de infecie HIV ca accident de munc a fost definit de Serviciul de Sntate Public al SUA astfel:
producerea unei leziuni transcutantate (ex: neptura cu ac, tietura cu bisturiu), contactul mucoaselor sau al pielii (n
special cnd aceasta prezint leziuni) cu snge, produse biologice (sperm, secreii vaginale etc.) esuturi, orice produs care
conine snge vizibil - pentru c toate acestea au fost incriminate n transmiterea HIV.
Riscul de infecie cu HIV:
-snge pe leziuni transcutanate: 0,3%;
-snge pe mucoase: 0,9%;
-snge sau alte produse pe tegumente: 0,04%
Factorii care influeneaz riscul de infecie cu HIV:
-volumul de snge sau de alte produse;
-ncrctura viral;
-profunzimea contactului;
-suprafaa de contact;
-natura suprafeei de contact (piele, mucoase);
-integritatea suprafeei de contact;
-durata contactului.
Atitudinea post expunere:
-raportarea evenimentului;
-evaluarea gravitii situaiei;
-acordarea ngrijirilor primare i consiliere;
-evaluare clinic i serologic pentru HIV, HBV i HCV;
-stabilirea unei scheme de profilaxie antiHIV, antiHBV i antiHCV;

1: Determinarea codului expunerii

Este sursa de infecie reprezentat de snge sau alte produse potenial infecioase?
Observaii:
Material potenial infecios: secreie vaginal sau seminal, LCR, lichid sinovial, lichid pleural, peritoneal sau
amniotic. Expunerea la aceste substane este considerat cu risc sczut de transmitere a infeciei HIV, dar n caz de accident
n interiorul unui laborator, trebuie efectuat profilaxia postexpunere (PEP).
2: Determinarea codului statusului HIV (SC-HIV)

Care este statusul HIV al sursei de expunere ?

Pasul 3: Tabelul 23. Recomandri pentru PEP
Regimul standard - pentru 4 sptmni:
-AZT - 200 mg la 8 ore sau 300 mg la 12 ore
-3TC - 150 mg la 12 ore.
Regimul extins - pentru 4 sptmni:
-AZT - 200 mg la 8 ore sau 300 mg la 12 ore
-3TC - 150 mg la 12 ore
-Indinavir - 800 mg la 8 ore (sau un alt inhibitor de proteaz).
Dac persoana expus nu este vaccinat antihepatita B i dac sursa de expunere este Ag HBs pozitiv, atunci se administreaz
imunoglobuline antihepatit B i se ncepe vaccinarea antihepatita B. Este important de cunoscut istoricul vaccinrii antitetanice, i dac
aceasta nu exist sau este incomplet se va efectua un rapel antitetanic (ATPA), dac se justific.

Urmrirea PEP const n efectuarea urmtoarelor teste: hemograma, glicemia, amilazemia, ureea i creatinina sanguin, transaminaze
hepatice, persoanei expuse i tratate la 15 zile de la nceperea profilaxiei. Testul HIV trebuie efectuat la 6, 12 sptmni i 6 luni de la
accident. Atunci cnd sursa expunerii are hepatita B i/sau C este indicat s se urm reasc i serologiile specifice pentru hepatit B sau C.
Pentru profilaxia hepatitei cu virusul C nu este nc acceptat un protocol universal.

Fia de nregistrare a expunerii accidentale cu risc de infecie HIV

Este absolut necesar ca toate unitile sanitare (de stat sau particulare) s cunoasc riscul de infecie i ce trebuie fcut
n caz de expunere.
Este absolut necesar ca mcar spitalele de boli infecioase judeene s poat asigura asisten de specialitate n caz de
expunere n orice moment.
Este absolut necesar s se tie c doar profilaxia instituit precoce (ngrijiri primare n primele minute, chimioprofilaxie
i vaccinare n primele 24 de ore) este eficace.
Este absolut necesar s se prevad riscul de expunere, ca s se previn i s se aplice n orice situaie precauiile
universale.

17.Particulariti ale infeciei cu HIV la adolesceni

Infecia cu HIV afecteaz diferite categorii de populaie, inclusiv adolescenii. Conform raportrilor CDC, adolescenii
reprezint mai putin de 1% din persoanele cu SIDA, n schimb, tinerii cu vrste cuprinse ntre 20 - 29 ani reprezint 18%
din totalul cazurilor de SIDA. ntruct au trecut, peste 10 ani de la momentul apariiei infeciei pn la prima definiie de
caz/clasificare SIDA, se presupune c majoritatea adulilor tineri au fost cu siguran infectai n perioada adolescenei.
Estimrile sugereaz c una din patru noi infectri s-a produs la persoanele sub 22 ani. Infecia cu HIV la adolesceni
reprezint o secven central a pandemiei HIV.

Epidemiologie
nelegerea modalitilor de transmitere a infeciei cu HIV la adolesceni, permite un cadru de intervenie, i anume
reducerea numrului de noi infectri i tratarea pacienilor infectai. n SUA, pentru brbaii diagnosticai cu SIDA n 1996,
transmiterea pe cale homosexual reprezenta 50% din cazuri. Urmtoarea surs de infectare, ca pondere, o reprezint
utilizatorii de droguri, respectiv 23%. Pentru persoanele cu vrste ntre 13 - 19 ani, 33% din cazurile raportate erau
brbaii care intreinuser relaii sexuale cu ali brbai (MSM). Acest procentaj crete la 63% pentru grupa de vrst
20 - 24 ani. Deci, n cazul brbailor tineri, transmiterea infeciei cu HIV prin relaii homosexuale reprezint o cale
principal de transmitere, creia ar trebui s i se acorde o atenie special, n sensul scderii ratei.
n plus, s-a nregistrat o cretere abrupt a cazurilor de infecie cu HIV n rndul femeilor. Din 1985 pn n 1996,
proporia cazurilor de SIDA la femei, raportate anual n Statele Unite a crescut de la 7% la 20%. Pentru femeile tinere,
principala cale de transmitere este calea heterosexual, att pentru grupa de vrsta 13 - 19 ani (54%), ct i pentru 20 - 24
ani (53%).
Rata seroprevalenei HIV la adolesceni variaz semnificativ, n funcie de zona testat. De exemplu, n adposturile
pentru persoane fr locuin, seroprevalena HIV poate ajunge pn la 16 - 17% n cazul MSM i are valori ntre 0 - 3,5%
pentru bolile cu transmitere sexual (STD). De asemenea, i alte categorii populaionale sunt disproporionat afectate. n
1996, afro-americanii reprezentau 40% din cazurile de SIDA raportate la CDC. Aceste statistici demonstrreaz impactul
epidemiei n comunitile de culoare, ct i n cazul femeilor tinere, prin transmitere heterosexual.
n Romnia nu se cunoate ponderea relaiilor homosexuale n rndul adolescenilor, dar se poate afirma c utilizarea
de droguri injectabile cuprinde i grupe de vrst mai coborte (9 - 10 ani). De asemenea, fenomenul prostituiei nu este
nc controlat, urmnd ca noile prevederi legislative s intre n vigoare ncepnd cu acest an.

Stadiile dezvoltrii la adolesceni

ngrijirea eficace a adolescenilor infectai cu HIV necesit o nelegere a acestui stadiu de vrst - unic din punct de
vedere fizic, psihologic i social. Adolescena se caracterizeaz pe 3 paliere: intelectual, social i emoional i cuprinde 3
etape: adolescena timpurie, de mijloc i adolescena trzie.
Tabelul 24 Stadiile dezvoltrii psiho-sociale la adolesceni

Tot n adolescen se face trecerea de la dependen - interdependen - independen, i anume:

Tabelul 25 Aria schimbrilor n adolescen

Eforturile de a face fa la o boal cronic i la tratamentul pe care l presupune reprezint o povar suplimentar
pentru aceast etap de vrst. n plus, mai exist incertitudinea cu privire la acurateea achiziiilor n plan cognitiv i
afectiv, influenate de evoluia bolii.
Pentru pre-adolesceni, numirea diagnosticului de infecie cu HIV reprezint numai o parte din procesul dezvluirii.
Studiile comparative au artat c adolescenii infectai primesc mai greu informaiile despre diagnosticul de HIV / SIDA,
dect cei diagnosticai cu cancer.
De exemplu, studii efectuate n SUA arat c 25 % din adolescenii infectai cu HIV nu-i cunosc diagnosticul, pe cnd
n Europa, 75 % sunt neinformai despre diagnosticul real. n Anglia, de exemplu, 26 % din tinerii monitorizai la Clinica
Saint Mary's au primit toate informaiile despre diagnostic, 30 % sunt n etapa explicaiilor intermediare, n timp ce 20 %

tiu foarte puin sau nimic despre propriul diagnostic. Oricum, lipsa comunicrii deschise cu privire la diagnostic conduce la
nenelegeri.
Un studiu efectuat pe populaia pediatric din Paris i Londra, avnd aceleai caracteristici etnice i culturale, a
demonstrat c nu exist diferene n reacia psihologic pentru tinerii la care dezvluirea s-a finalizat i cei crora li s-au dat
informaii pariale, n schimb s-a constatat o reacie slab adaptat la tinerii care au fost pclii n privina strii lor de
sntate. Acest lucru sugereaz ca explicaiile oferite trebuie s fie oneste, chiar dac nu sunt complete!
Referitor la maturizarea n plan sexual, Tanner menioneaz 5 stadii ale adolescenei.
Tabelul 26 Stadiile dezvoltrii sexuale la adolesceni, dup Tanner

Riscul transmiterii HIV pe cale sexual este crescut n adolescen datorit experienelor n plan sexual. Aa cum este
menionat n Studiul Comportamentelor cu Risc la Adolesceni, 70,2% dintre bieii i 66,3% dintre fetele din clasa a XII-a
au declarat implicarea n relaii sexuale, ceea ce nseamn c o mare parte din adolesceni sunt expui la infectarea pe cale
sexual.
ntruct transmiterea HIV n rndul homosexualilor tineri reprezint un risc crescut, este esenial pentru personalul
medical s neleag c formarea identitii sexuale este un proces stadializat. n prima etap (I), de senzitivitate,
adolescentul ncepe s se simt diferit fa de ceilali din grup i simte prima atracie pentru peroanele de acelai sex. n
urmtoarea etapa (II), identitatea sexual devine confuz, nu neaprat fa de atracia pe care o simte, ci n legtur cu
reconcilierea propriilor sentimente, n raport cu stereotipurile sociale, cu conotaii negative referitoare la homosexualitate. n
stadiul de asumare a identitii sexuale (III), adolescentul i exploreaz propria orientare ctre persoanele de acelai sex, i
consider opiunea homosexualitii un mod de via. Aceast etap dureaz de obicei civa ani i se poate prelungi pn la
adolescen trzie. n stadiul final (IV) identitatea sexual de orientare homosexual se transform ntr-o acceptare pozitiv.

Pe parcursul acestui ultim stadiu, adolescenii sunt gata nu numai s-i accepte homosexualitatea, dar sunt gata s o dicute i
cu altii. Unii nu ajung niciodat n acest stadiu, iar alii l ating doar n perioada adult. Cunoaterea acestei stadializri a
formrii identitii sexuale, permite personalului medical s neleag un adolescent care parcurge acest proces.

Consilerea i testarea HIV

Datele epidemiologice arat c numai un mic procent din adolescenii infectai cu HIV sunt diagnosticai i inclusi n
supravegherea clinic, acest lucru datorndu-se ntr-o anumit msur i faptului c nu toi adolescenii cu comportamente
la risc sunt testai pentru HIV. Studiile efectuate arat c muli dintre adolescenii seropozitivi nu aparin n mod special unei
categorii cu risc crescut de infectare. D'Angelo i colaboratorii si au stabilit c dintr-un grup de adolesceni cu
comportamente la risc, numai 38% sunt infectai. ntr-un alt studiu, efectuat n Atlanta, pentru femeile gravide tinere, 59%
din cele infectate cu HIV raportaser c nu avuseser comportamente la risc.
n majoritatea statelor din SUA adolescenii sunt constant consiliai i testai HIV. Elementele cheie pe care trebuie s
le includ consilierea sunt:
1.Ce este HIV/SIDA?
2.Cum se transmite HIV?
3.Cum se diagnosticheaz HIV/SIDA?
4.Ce reprezint un test pozitiv, negativ sau incert.
5.Ce presupune un rezultat pozitiv.
6.Identificarea persoanelor de suport cu care adolescenii pot s discute despre seropozitivitatea HIV.
7.Ce conduit va alege adolescentul testat.
Profesionitii care efectueaz consilierea i testarea adolescenilor trebuie s-i dea seama c este important ca acetia
s fie ndrumai ctre servicii de specialitate: suport psiho-social, grupuri de suport, informaii despre managementul de caz.

Prevenirea transmiterii infeciei cu HIV

Prevenirea transmiterii infeciei cu HIV reprezint o prioritate n cazul adolescenilor, n special pentru cei activi
sexual, consumatori de droguri injectabile, persoane care se tatueaz. n aceeai msur, prevenirea transmiterii este la fel de
importanta i pentru adolescenii infectai, deoarece infectarea cu noi tulpini virale HIV genereaz probleme de rezisten.
Apoi, prevenirea altor boli cu transmitere sexual este important pentru o potenial imuno-supresie. n al treilea rnd, o
sarcin nepla nificat n cazul unei tinere infectate cu HIV, poate avea consecine negative n plan tera peutic, pentru tratarea
infeciei cu HIV i a infeciilor oportuniste i exist riscul transmiterii virusului la copil.
Informarea i consilierea pentru prevenirea transmiterii HIV la adolesceni trebuie s se realizeze ntr-o manier
suportiv i nicidecum autoritar. naintea nceperii consilierii propriu-zise, o evaluare a situaiilor de via este de ajutor.
Evaluarea SHADSSS este uoar, rapid i eficace:
S - coal
H - cas / familie
A - activiti
D - depresie, stim de sine
S - abuz de substane
S - sexualitate
S - siguran.
Evaluarea SHADSSS ofer un cadru larg de discuie, acoperind toate ariile vieii unui adolescent, ceea ce-i permite
clinicianului accesul n universul adolescentului. n plus, poate identifica situaiile problematice din viaa acestuia i s-l
refere ctre servicii de specialitate (de exemplu n cazul abuzului de substane, dependena de alcool sau droguri, situaiile
de abuz i maltratare, stim de sine sczut, eec scolar).
Deseori, tinerii care locuiesc pe strad (copiii strzii) ofer sex pentru hran, adpost, i/sau protecie. Aceast
supravieuire reprezint un mod de via pentru unii adolesceni. De cele mai multe ori, ei nu pot negocia cu partenerul
actul sexual protejat, de teama c ar fi refuzai. n cazul tinerilor homosexuali, acetia trebuie s-i asume i s-i accepte
orientarea sexual, naintea nceperii vieii sexuale. Este cunoscut faptul c tinerii homosexuali sunt implicai n relaii cu
parteneri mai n vrst, tocmai pentru c cei tineri accept relaiile sexuale neprotejate, solicitate de partenerii mai n vrst.
Protejarea prin abstinen reprezint un aspect care trebuie adus n discuie cu toi adolescenii, chiar i cu cei activi
sexual. O parte din adolescenii activi sexual pot ulterior s decid abinerea pn n momentul n care se vor simi
confortabil s discute cu partenerul despre sexul protejat. Cu aceti tineri este util s se discute despre alte gesturi cu
conotaie sexual, cum ar fi: srutul, atingerile, care nu prezint risc de transmitere. Chiar i n cazul adolescenilor,
consilierea ambilor parteneri ajut la o mai bun comunicare ntre cei doi i-i determin la o atitudine mult mai matur i
raional.

Peer consilierii (consilierii formai din rndul aceleiai categorii de beneficiari) pot ajuta i ei n cazul unei consilieri
referitoare la sexul protejat i cum se poate negocia acest lucru. n general, pentru consilier este important s discute i
aspectele practice, ca de exemplu: utilizarea corect a prezervativului pentru relaiile orale, vaginale sau anale, a
prezervativului pentru femei, bolile cu transmitere sexual i simptomatologia aferent, strategiile de negociere a utilizrii
prezervativului i consecinele sexului neprotejat.
Orice consiliere trebuie efectuat ntr-o manier suportiv, i n nici un caz judecnd lucrurile. De asemenea, este
important diferenierea dintre sexualitate i comportament sexual. Consilierea privind sexualitatea trebuie s ia n
considerare att aspectele emoionale, ct i cele fizice. Totodat trebuie s includ aspecte despre normele sociale cu privire
la sexualitate, dar i rspunsul adolescenilor ca fiine ncrcate cu sexualitate. Acest tip de consiliere poate s nu acopere
probleme ca: homofobia, sentimentele de nemplinire, abstinen, stima de sine. Aceste dialoguri dintre consilier i
adolescent pot s reprezinte un punct de plecare n relaia cu psihologul sau se xo logul. Pentru muli tineri, prima
discuie cu consilierul poate s fie primit cu oarecare reinere i de aceea, acesta trebuie s-i explice de ce este necesar s
discute aceste aspecte (pentru a-i nltura stresul), n condiii de confidenialitate. Repetarea strategiilor de negociere a
sexului protejat este important.

Ingrijirea adolescenilor infectai cu HIV

ngrijirea adolescenilor infectai cu HIV trebuie s urmeze aceleai principii te rapeutice ca pentru copii sau aduli. O
bun i eficient ngrijire a infeciei cu HIV include nu numai administrarea terapiei ARV, dar i alte elemente cheie:
ngrijirea sntii, n general, tratarea altor boli cu transmitere sexual, probleme de ordin ginecologic, planificare familial
i un continuu suport psiho-social.

Diagnostic
Pentru tratarea oricrui adolescent (cu un prim rezultat pozitiv la testul HIV) este esenial confirmarea infeciei cu
HIV. Retestarea pentru HIV este o oportunitate pentru adncirea discuiilor despre infecia cu HIV i SIDA, i nevoile pe
care le presupune tratarea HIV/SIDA. Dup confirmarea infeciei, urmeaz anamneza i consultul cli nic. Anamneza trebuie
s includ: istoria psiho-social a pacientului, utiliznd evaluarea SHADSSS, istoria familial i n special elemente despre
sntatea prinilor. Copiii infectai perinatal sunt rar diagnosticai n perioada adolescenei, ei fiind depistai dup natere
sau n primii ani de via. Copiii infectai dup natere, deci pe alt cale dect cea vertical pot deveni simptomatici abia la
vrsta adolescenei.
Unii adolesceni pot prezenta o seroconversie acut, i de aceea este foarte important ca diagnosticarea lor s se
produc ct mai devreme, deoarece iniierea timpurie a terapiei ARV poate s scad ncrctura viral i s aib efecte
benefice asupra sistemului imunitar. ntr-o form de infecie acut, ELISA i Western Blot pot s aib rezultate incerte,
ntruct poate dura mai mult de 6 luni din momentul infectrii, pn la producerea anticorpilor anti-HIV.
n aceast situaie, un test direct pentru HIV, cum ar fi cultura viral sau evaluarea RNA, ar fi mai performante pentru
diagnosticarea pacientului. Adolescenii sunt eva luai conform acelorai criterii aplicate copilului sau adultului, i anume pe
baza valorilor CD4 i a ncrcturii virale. Valorile normale pentru CD4 la adolesceni sunt apropiate de valorile adultului,
nefiind nc standardizate.
ngrijirea i tratarea altor boli cu transmitere sexual sunt eseniale pentru sntatea adolescentului. Clinicienii vor
trebui s ia n considerare i istoria sexual a tnrului, inclusiv ntrebri despre relaiile orale, vaginale i anale ntreinute,
readu cnd n discuie sexul anal, n cazul homosexualilor. Viaa sexual a tnrului reprezint un ghidaj important n
screening-ul bolilor cu transmitere sexual. Screening-ul pentru gonoree i chlamydia (zona uretral i cervical) se poate
realiza utiliznd noi tehnologii, ca de exemplu PCR, n aceeai msur cu tehnica culturii de rutin. n prezent, aceast
tehnologie de ultim or nu este acceptat pentru bolile sexuale cu transmitere anal i faringian. Astfel, pentru screeningul acestor infecii se recomand cultura de rutin.

Medicaie
Asigurarea aderenei pentru un tratament medicamentos dificil reprezint una din cele mai importante provocri n
ngrijirea i tratarea adolescenilor. Nu exist intervenii specifice publicate pn n prezent, despre modele de succes pentru
a mri aderena. nainte ca aceste studii s fie publicate, existau cteva principii terapeutice ce se aplicau n tratarea
adolescenilor. Mai nti, adolescenii trebuie s neleag ce nseamn i ce presupune infecia cu HIV, cum medicaia ARV
poate influena progresia bolii, care sunt consecinele unei terapii subdozate sau intermitente. n al doilea rnd, clinicianul
trebuie s discute cu adolescentul cum s-i potriveasc programul, corelat cu luarea medicamentelor ARV i vor stabili
mpreun strategiile de a depi barierele create de administrarea acestora. n al treilea rnd, clinicianul trebuie s pstreze o
schem terapeutic ct mai simpl, de exemplu prescrierea medicamentelor care se administreaz 1 - 2 ori / zi, n locul celor

care trebuie luate de 3 sau mai multe ori pe zi. n al patrulea rnd, este necesar s discute i despre efectele adverse
provocate de medicamentele ARV, ponderea efectelor pozitive, comparativ ce cele negative i ce nseamn ntreruperea
terapiei. Deseori adolescenii nu in cont de sfaturile clinicianului. n acest sens, consilierul (psiholog sau asistent social)
poate avea un rol esenial. Clinicienii care trateaz adolesceni infectai cu HIV trebuie permanent s-i consilieze pacienii
despre boala lor i tratamentul specific.
n prescrierea terapiei ARV, dozarea corect a medicamentelor este foarte important. Pentru adolescenii care, conform
scalei Tanner se afl n stadiul I sau II trebuie urmat dozarea pediatric. Pentru cei din stadiul III sau IV, acetia trebuie
mult mai ndeaproape monitorizai, iar dozarea se va efectua conform principiilor terapeutice pediatrice sau adulte.
Prescrierea medicaiei ARV trebuie s urmeze cele mai recente principii terapeutice (conform ghidurilor terapeutice), s se
utilizeze medicamentele ARV n dozele potrivite i s se respecte programul recomandat. n plus, este important ca, acolo
unde este cazul, s se urmeze principiile pentru aduli, pentru a preveni infeciile oportuniste.

Tratamentul ginecologic
Adolescentele infectate cu HIV au o problematic ginecologic specific. Ca i n cazul femeilor adulte infectate cu
HIV, adolescentele trebuie s primeasc o bun i eficace ngrijire ginecologic. Este cunoscut faptul c femeile seropozitive
sunt la risc crescut n dezvoltarea cancerului cervical, comparativ cu cele neinfectate. Se recomand efectuarea testului
Papanicolau la fiecare 6 luni, n cazul adolescentelor infectate cu HIV. Aceasta permite identificarea timpurie a unei posibile
displazii, prin colposcopie i biopsie. De tratamentul ginecologic este de dorit s beneficieze toate femeile seropozitive.
Planingul familial este un aspect important al ngrijirii tinerilor infectai cu HIV. Cei care decid s-i continue
activitatea sexual trebuie s fie consiliai asupra barierelor ce intervin n negocierea sexului protejat. Contracepia
reprezint, de asemenea, o msur de protecie contra unei sarcini nedorite. Cele mai uzitate metode sunt contraceptivele
orale i injeciile intramusculare cu medroxiprogesteron-acetat. Dispozitivele intrauterine (steriletul de exemplu) nu sunt
recomandate femeilor seropozitive, datorit riscurilor suplimentare de infecie. Prezervativul rmne ns singurul mijloc de
protecie care asigur att prevenirea unei sarcini nedorite, ct i prevenirea transmiterii, n ambele sensuri, a bolilor cu
transmitere sexuala. Igiena local este de asemenea de mare importan.

Consilierea
Consilierea continu i suportul psihologic sunt parte integrant din ngrijirea adolescentului infectat cu HIV; ngrijirea
acestor tineri este complex i necesit o echip de profesioniti, cu competene medicale, psihologice sau sociale. Trebuie
pornit de la premiza c fiecare tnr are propriile sale temeri i trece printr-o situaie unic. De aceea, consilierea trebuie s
fie individualizat; numai cteva din problemele generale se aplic la toi adolescenii.
Foarte multi tineri seropozitivi au serioase temeri cu privire la posibilitatea de a avea copii. De obicei, adolescenii
seropozitivi doresc s aib copii imediat ce au fost depistai, ntruct se gndesc c n momentul declanrii bolii nu vor mai
putea avea copii. Orice adolescent seropozitiv trebuie s cunoasc i s neleag riscurile pe care le presupune sarcina
asupra propriei snti, ct i riscul transmiterii HIV la copil. Chiar i n cazul adolescentelor infectate cu HIV sentimentul
de invulnerabilitate, atat de specific pentru aceasta vrst, poate s-i induc gnduri nerealiste despre sarcin. Tinerele femei
trebuie cunoasc i s urmeze chimioprofilaxia i medicaia ARV pe perioada sarcinii, dar, de asemenea, s neleag c pot
tri ani muli i sntoi, printr-un bun management de caz i c nu trebuie s ia o asemenea decizie presate de timp. Este
important ca ele s neleag riscul transmiterii infeciei cu HIV la parteneri, i de aceea este de dorit ca n consiliere s fie
inclui ambii parteneri.
Dezvluirea diagnosticului
Dezvluirea statusului de seropozitivitate HIV al unuia dintre parteneri este deseori unul din cele mai dificile momente
n viaa unui cuplu. Frecvent, partenerul sexual este singura persoan n msur s ofere dragoste i suport adolescentului
infectat. Dei, ulterior, teama de respingere este destul de mare. Unii tineri sunt foarte ngrijorai despre evoluia fizic i
emoional asociat infeciei cu HIV, i de aceea este bine de discutat aceste aspecte, pentru a-i ajuta s fac fa
experienelor cu care se vor confrunta. Este bine ca profesionitii care i ngrijesc s fie percepui ntr-o manier suportiv, i
nicidecum autoritar, n momentul comunicrii diagnosticului. Sunt adolesceni care doresc s-i aduc partenerul pentru a
cunoate echipa de ngrijire i pentru a-i rspunde acestuia la ntrebri despre infecie, transmitere etc. Alii prefer s-i
spun partenerului despre statusul de seropozitivitate n prezena clinicianului sau a altui membru din echipa de ngrijire.
Aceast opiune i ofer adolescentului oarecare protecie, n sensul c l protejeaz de o posibil reacie agresiv (fizic sau
verbal) a partenerului de cuplu i, de asemenea, este o bun ocazie de consiliere a cuplului. n plus, ca parteneri sexuali,
devin contieni de necesitatea testrii HIV.
n multe cazuri, infecia cu HIV este perceput de adolesceni ca o boal incura bil. De aceea este esenial s neleag
c un bun management, conducerea adecvat a tratamentului i suportul psiho-social permit s triasc decent, din punct de

vedere al sntii. Asistena oferit tinerilor infectai cu HIV trebuie s induc i s determine o atitudine suportiv i
optimist a acestora cu privire la problema de sntate pe care o au, iar clinicienii trebuie s transmit acest mesaj.
Particulariti ale dezvluirii diagnosticului n pre-adolescen
Tnrul, aflat la vrsta pre-adolescenei, este considerat din punct de vedere juridic copil. n aceast situaie, prinii
sunt persoanele cu putere de decizie privind orice aspect referitor la viaa acestuia. Deci, implicit i n cazul celor infectai
cu HIV, prinii hotrsc dezvluirea diagnosticului real, care de cele mai multe ori nu este cunoscut de copil. Dar, n mod
firesc, copilul este inclus n demersul clinic aferent bolii; i atunci, pentru a conta pe cooperarea lui n tot ce presupune
tratarea infeciei cu HIV este nevoie ca el s neleag ce se petrece cu el: de ce este important pentru sntatea lui s-i ia
corect medicaia ARV, care sunt efectele pozitive comparativ cu efectele secundare, ce nseamn ntreruperea tratamentului
ARV, cum s se protejeze i la rndul lui, cum s-i protejeze pe ceilali. Astfel, se prentmpin reaciile negative, care se pot
acutiza i conduce la tulburri de comportament, i se evit suprapunea reaciilor declanate de dezvluirea seropozitivitii
HIV cu modificrile (deseori furtunoase) ale altei etape de vrst, adolecena.
Deci:
-dispare bariera printe - copil, determinat de secretul bolii;
-din punct de vedere psihologic, copilul este pregtit s afle diagnosticul real n cel mai potrivit moment i n condiiile
cele mai securizante pentru el;
Adolescena este o etap a incertitudinilor, a noilor sentimente i anxieti, o nou percepie asupra propriei persoane
dar i asupra altora, reprezentnd n fapt un impuls ctre perioada adult, simultan cu renunarea la sigurana i dependena
copilriei.
Erickson privete adolescena ca un timp al dezvoltrii crizelor cu sarcini specifice n formarea identitii - n relaie cu
sine, cu familia i cu societatea. Este cunoscut faptul c n adolescen se face trecerea de la cei de acelai sex (grup format
n timpul copilriei) la grupul mixt.
Scopul activ al adolescenilor este maturizarea social, facilitat de creterea experienelor sociale i de o implicare mai
mare n relaiile cu ceilali. Identificarea la un grup este un element important n dezvoltarea adolescentului, deoarece:
-ajut n procesul emanciprii (iniiat n preadolescen i continuat pe tot parcursul adolescenei);
-orienteaz ctre competiie (anumite grade de competitivitate fiind eseniale n procesul dezvoltrii);
-dezvolt deprinderile interpersonale (grupurile mpart nu numai comportamente, ci i idei, probleme, similariti,
diferenieri, relaii empatice, etc.).
Indiferena, agresivitatea i ostilitatea social sunt asociate de ei cu respingerea. Dac la acest lucru se adaug i stigma
social determinat de statutul de bolnav, mergnd mai departe la statutul de seropozitiv HIV, respingerea este
acceptat ca fiind parte din schimburile sociale ale adolescentului. Acest lucru va determina o mai mare dependen de
familie, cutnd la acetia suportul social. Deci, adolescentul nu are loc s creasc, s se dezvolte. n multe situaii,
adolescenii infectai cu HIV relateaz c se simt mai bine, (mai confortabil) n compania persoanelor mai mari ca vrst
dect ei, aceste persoane fiind nvestite i asociate cu siguran afectiv. Este adevrat c, trecerea de la dependena infantil
la autonomia social i afectiv se negociaz n primul rnd n cadrul familial, dar, dup aceea negocierea se face n
contextul social.
Criza adolescenei aduce cu ea perturbri i inadaptri ale adolescentului, rezultate dintr-un conflict ntre un altul,
relativ puternic i un eu, relativ slab, perturbri care sunt normale i chiar necesare pentru o dezvoltare ulterioar
echilibrat. Ieirea din criz este semnalat de abandonarea vechilor identificri parentale, de elaborarea noilor mecanisme
de aprare i de ntrirea activitilor autonome, care duc i la diversificarea schimburilor psihologice cu ceilali. n
consecin, conduita prinilor trebuie s in cont i s se modifice att din punct de vedere al expresiei afectelor, ct i n
privina rolului lor de ageni de socializare. Desigur c aceast tranziie nu se face fr dezacorduri, confruntri i chiar
conflicte, dar nici nu trebuie dramatizate i astfel, ntrite de ctre prini.
Relaiile interpersonale ale adolescentului se pot identifica pe dou direcii:
-vertical - reaciile fa de persoanele cu putere social;
-orizontal - relaiile cu persoanele de acelai nivel (reciprocitate i expectaii egalitare).
Caracteristicile personalitii adolescentului i comportamentele sale sociale afecteaz modul n care el este acceptat de
ctre ceilali. Adolescenii considerai flexi bili, tolerani, cu simul umorului au un nivel rezonabil al respectului de sine i o
an xietate joas; cei lipsii de ncredere n forele proprii, care acioneaz cu timiditate, iritabilitate sau retragere sunt n
general neglijai, izolai sau respini de grup. n aceeai msur, cei care reacioneaz prin supra-agresivitate
(compensatorie), ngmfare sau dorina acut de acordare a ateniei sunt i ei respini.
La aceast vrst, grupul de prieteni funcioneaz ca un puternic factor de socializare, avnd funcii complementare i
nu opuse celor din grupul familial. Cloutier (1996) a stabilit trei tipuri de prietenie formate n perioada adolescenei:

1. prietenie - activitate (11 - 13 ani)

2. prietenie - solidaritate (14 - 16 ani)
3. prietenie - reciprocitate (17 - 18 ani).
Energia emoional mare este un puternic stimulent pentru multe din comportamentele adolescenilor, suprasolicitate
emoional din cauza lipsei de deprindere n a aciona n anumite situaii. Frecvent, la adolesceni, funcioneaz o anumit
raportare emoional fa de autoriti, care se poate transforma n comportamente aa zis rebele, de rzvrtire sau sfidarea
prinilor. Sigur c emoiile pozitive i procesele care le genereaz au un efect favorabil asupra dezvoltrii adolescentului, el
fiind tratat cu cldur, siguran, ncredere n sine, expansivitate social. Dar, emoiile - chiar negative, nu mpiedic, ci
dimpotriv pot facilita performana. De exemplu, vinovia (presupune un conflict intern ntre valorile adolescentului i
comportamentul acestuia) sau ruinea (teama de respingere i izolare social) sunt probabil relevante pentru performan,
individul dorind astfel s demonstreze c poate fi ca ceilali, sau chiar mai bun, statut care-i va permite accesul n grup. Este
un mecanism deseori ntlnit la adolescenii seropzitivi! Profilul psihologic al adolescenilor infectai cu HIV se prezint n
termeni de acceptare i interaciune cu colegii, chiar dac ei se percep mai inhibai, mai introvertii, mai puin adaptai
social. Atributele care definesc starea lor de sntate repre zint un factor de risc n relaiile cu colegii obinuii, iar
echilibrarea acestor relaii este condiionat de consonana normelor psihosociale de interaciune.
Un alt mod de raportare la dezvoltarea adolescentului l reprezint teoria ata a mentului, prin rolul prinilor n
dezvoltarea copilului, J. Bowlby.
Schema de ataament pe care un individ o dezvolt n copilrie, preadolescen i adolescen este profund influenat
de maniera prin care prinii sau alte figuri de tip parental l trateaz. John Bowlby identific trei scheme principale de
ataament, ct i condiiile familiale care le favorizeaz.
Schema de ataament sigur (i stabil): individul are ncredere n faptul c printele (sau figura parental) va fi
disponibil, i va rspunde i l va ajuta n cazul n care ar fi confruntat cu situaii care s-l sperie.
Cu aceast asigurare, el se simte ncurajat pentru a explora lumea. Aceast schem de ataament este favorizat n
primii ani de via de ctre un printe, de obicei mama care este disponibil cu usurin, sensibil la semnalele copilului, sau
care va reaciona cu dragoste atunci cnd copilul caut protecie i mngiere.
Ataamentul angoasat ambivalent (sau nesigur ambivalent): copilul nu este sigur c printele i va rspunde sau l va
ajuta dac apeleaz la el. Datorit acestei incertitudini, el este supus n permanen angoasei de separare (teama subiectului
c va fi pr sit, c va pierde obiectul iubirii), tinde s se agae i se arat angoasat fa de posibi litatea de a explora
lumea. Aceast schem este favorizat de printele care uneori este disponibil i gata s intervin la solicitrile copilului, sl ncurajeze i s-l spijine, iar alteori nu. De asemenea, mai este favorizat i de separrile suferite de copil, i n mod special
de ameninrile cu prsirea - ca metod disciplinar.
Ataamentul angoasat evitant (nesigur evitant): copilul nu are deloc ncredere c dac solicit ngrijiri, i se va rspunde
n mod adecvat, ci se ateapt ca dimpotriv, s fie respins. El ncearc s triasc fr iubire, i fr suport din partea
celorlali. ncearc s-i fie suficient lui nsui n plan afectiv, i poate fi diagnosticat ca fiind narcisic sau avnd un fals eu,
numit i eu-l artificial - o construcie, o difereniere prea timpurie a eu-lui copilului, determinat sau mai bine zis forat
de defectele mediului n care triete, n special de calitatea ngrijirilor, de relaia cu figura matern care l oblig pe
copil s accead la o autonomie afectiv nainte de a avea suficiente mijloace de a face fa mediului intern (propria
persoan) i extern. Aceast schem este i consecina faptului c mama l respinge atunci cnd se apropie de ea pentru a
cuta protecie i alinare.
Studiile prospective au artat c aceste scheme de ataament, o dat puse la punct, au tendina s persiste. Aceasta se
datoreaz faptului c maniera n care un printe i trateaz copilul, fie ea bun sau nu, tinde s se perpetueze. Astfel, un
copil care se simte singur este un copil mai gratifiant pentru cel care l ngrijete; este mai puin pretenios dect un copil
angoasat. Copilul angoasat ambivalent are tendina de a plnge cu uurin i de a se aga, n timp ce copilul angoasat
evitant pstreaz distana i are tendina s brutalizeze ceilali copii. n fiecare din aceste cazuri, comportamentul copilului
poate suscita o reacie defavorabil din partea prinilor, i atunci se nasc cercuri vicioase. Schema de ataament
caracteristic diadei mam - copil, aa cum este evaluat cnd copilul are 1 an, este nalt predictiv pentru comportamentul
copilului la grdini (trei ani i jumtate i mai trziu). Astfel, copiii care dovedesc o schem de ataament sigur cu mama
lor la 12 luni, vor fi descrii ca fiind cooperani, iubii de ceilali copii, plini de energie i resurse. Cei care dovedesc o
schem angoasant-evitant vor fi, dup toate probabilitile, descrii ca izolai afectiv, ostili sau antisociali, i cutnd prea
multa atenie. Cei care dovedesc o schem angoasat ambivalent vor fi descrii n general, ca fiind tensionai, ncordai,
cutnd, de asemenea, prea mult atenie, impulsivi, uor de frustrat, sau pasivi, cu sentimente de neputin.
Teoria ataamentului face apel la conceptul de modele, de reprezentri de sine (imagine de sine) ale copilului, preluate
n adolecen i ale prinilor, deja descrise. Copilul, n cursul primilor si ani de via, construiete modelul mental care o
repre zint pe mama i modul ei de a se purta cu el, ca i modelul analog pentru tat; formele pe care aceste modele le iau se
bazeaz pe experiena copilului cu printele, aa cum o triete n mod real. n mod analog, modelul despre el nsui

(imaginea de sine) pe care l construiete reflect n mare parte imaginile pe care prinii lui le au despre el, aa cum i sunt
indicate prin maniera n care vorbesc despre el sau l trateaz. Aceste mo dele determin ulterior, modul n care adolescentul
se simte n faa fiecruia dintre prinii si, i n care se simte fa de el nsui. Maniera n care se ateapt s fie tratat de
ctre prinii si i va organiza comportamentul fa de ei.
Deci, teoria ataamentului accentueaz statutul primar al legturilor importante n plan afectiv ntre indivizi i puternica
influen asupra dezvoltrii copilului (adultul n formare) a manierei n care este tratat de prinii si i n special de figura
matern.
Intervenia terapeutic n cazul tinerilor afectai de HIV / SIDA variaz de la o si tuaie la alta, n funcie de dinamica
cazului. De obicei, problemele cu care se confrunt adolescenii infectai cu HIV sunt dezvluite progresiv i n funcie de
relaia stabili t cu clinicianul, fie el medic, psiholog sau asistent social. Problema pe care ei o dezvluie iniial poate fi un
mod prin care testeaz nelegerea i atitudinea profesio nistului, nainte de a dezvlui problemele cu adevrat ngrijortoare.
Evaluarea interveniilor ntreprinse este o necesitate absolut, ntruct permite un feedback n raport cu eficiena
interveniei, dar permite i o clarificare a posibilitilor de aciune. Pe termen scurt, permite constatarea realist a
dificultilor problemelor identificate, dar ofer i posibilitatea modificrii interveniei n curs. Evaluarea pe termen mediu
permite aprecierea demersului terapeutic (n msura n care acesta i-a atins obiectivele) iar evaluarea pe termen lung
permite urmrirea n timp a evoluiei adolescentului, raportat la problemele identificate, modul su de adaptare i de a face
fa la experiene similare.
Programe de ingrijire pentru adolescenii infectai cu HIV
Ingrijirea adolescenilor infectai cu HIV necesit abiliti ale muncii n echip: expertiza medical, psihologic i
social privind dezvoltarea adolecenilor. Ideal ar fi ca aceti profesioniti care acord servicii medicale i psiho-sociale s
aib un minimum de formare privind aspectele ginecologice, sau s aib legturi cu specialitii n ginecologie. Practicienii
trebuie s accentueze educaia pentru sntate, i n special sexul protejat ntre parteneri. Consilierii, educatorii pe probleme
de sntate pot s ajute la eliminarea barierelor generate de utilizarea prezervativului. De asemenea, pot s su blinieze
importana aderenei terapeutice i s-i ajute n corectarea unei imagini de sine degradate. Peer-educatorii accentueaz
informaiile primite de la echipa psiho-me dical, discutnd n termeni de egalitate cu adolescenii (aceeai vrst, aceleai
percepii etc). Referirea i ctre alte servicii este deseori necesar.
Problemele de sntate mintal cu care se confrunt aceti tineri sunt: depresia, abuzul de substane, sau alte probleme
psihice severe. Deseori, adolescenii seropozitivi sunt exclui din coal sau de la locul de munc. Cursurile de formare
profesional pot s-i ajute n pstrarea locului de munc.
Lucrtorii n outreach (cei care lucreaz n comunitile de beneficiari, de obicei n programe stradale) trebuie s fie
contieni asupra propriului risc de infectare i s tie c se pot adresa pentru profilaxia post-expunere, care cu ct este mai
rapid i mai prompt, cu att este mai eficient. ngrijirea adolescenilor infectai cu HIV necesit nu numai experien n
domeniu, ci i o nelegere a problemelor de ordin fiziologic, psihologic i social cu care acetia se confrunt. Printr-un
ajutor specializat, vor nva s triasc cu HIV!

18.Bibliografie

1. Manual for the Care of HIV Infected Children, J. S. Lambert, S. A. Nogueira, Rio de Janeiro, Program for the integrated care for
the HIV infected pregnant women, 2001
2. AIDS - La Sindrom da Immunodeficienza Acquisita: Conoscerla per Prevenirla, Seconda edizione, Regione Lombardia, Officine
Grafiche A. Montadore, 1991
3. Handbook of Pediatric HIV Care, S. L. Zeichner, J. S. Read, London, Lippincott, Williams & Wilkins, 1999
4. Prevenirea transmiterii HIV n practica medicala, S. Petrea, Bucureti, Editura ALL, 1999
5. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV - Infected Adults and Adolescents, Department of Health and Human
Services, Washington D. C., 2001
6. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, Working Group on ARV Therapy and Medical
Management of HIV-infected Children, Department of Health and Human Services, Washington D. C., 2001
7. Updated U. S. Public Health Service - Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HCV, HBV and HIV and
Recommendations for Postexposure Prophylaxis - MMWR, CDC Atlanta, 2001
8. Medical Management of HIV Infecion 2001 - 2002, J. G. Bartlett, J. E. Gallant, Baltimore, John Hopkins University, 2001
9. Childcare and Pediatrics - C.M.E. Continuing Medical Education, C. Giaquinto, O. Rampon, S. Petrea, MEDKEIK & RAA,
Padova, 2001
10. Ghid terapeutic n infecia cu HIV, Ministerul Sntii i Familiei - Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA, Bucureti, 2001
11. Managementul bolnavului cu infecie HIV, E. O. Benea, A. Streinu Cercel, Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal,
Bucureti, 2001
12. Ghid de Consiliere n Infecia cu HIV/SIDA - Practici i Proceduri, S. Petrea, O. Chiril, Ministerul Sntii i Familiei - Comisia
Naional de Lupt Anti-SIDA, Bucureti, 2001
13. Noiuni Medicale despre Infecia cu Virusul Imunodeficienei Umane, S. Petrea, O. Chirila, Program UNESCO, Bucuresti, 2002
14. Boli dermato-venerice, Enciclopedie, Ediia a II-a, G. Bucur, D.A. Opris, Editura Medical Naional, Bucureti, 2002.